환자에게 인슐린을 투여할 때 단위(유닛, unit) 혼동으로 과용량 투여되는 안전 사고가 발생, 의료기관평가인증원이 주의를 당부했다.

의료기관평가인증원 환자안전본부는 최근 인슐린 단위 안내가 들어간 환자안전정보 제공 공문을 일선 의료기관에 공지했다.

의료기관평가인증원에 들어온 환자안전 사고 내용을 보면, 오전 6시경 환자 혈당검사 결과가 484mg/dL로 나오자 주치의는 란투스 주 7유닛(0.07mL)을 피하주사 하고 종합영양수액제(TPN)에 휴물린 알 주 10유닛(0.1mL)을 혼합 처방했다.

간호사는 mL 단위가 표기된 1mL 주사기로 투약 준비를 하던 중 유닛을 혼동해 란투스 70유닛(0.7mL)을 피하주사하고 휴물린 알 주 100유닛(1mL)을 혼합해 과용량 투여했다.

결국 환자에게 저혈당 증상이 발생했다. 혈당은 40mg/dL까지 떨어지고 식은땀, 어지러움 등의 증상을 호소했다. 50% 포도당 주입 및 지속적인 모니터링 후에야 회복됐다.

의료기관평가인증원은 "바이알 형태의 인슐린은 1000단위는 10mL, 100단위는 1mL, 1유닛은 0.01mL"라고 설명하며 "바이알 형태의 인슐린을 사용할 때는 유닛 단위가 표기된 전용 주사기 사용을 권장한다"고 밝혔다.

동시에 저혈당 대처 방법도 안내했다.

저혈당이 생겼을 때는 환자에게 의식이 있으면 15~20g의 포도당 섭취를 고려하고 의식이 없는 중증 저혈당 환자는 가능한 빨리 의사의 진료를 받도록 해야 한다.

저혈당 치료 후 혈당 회복은 일시적일 수 있기 때문에 치료 15분 후 혈당 재검사를 하고 중증 저혈당이 한 번 이상 반복되면 최소 몇 주 동안이라도 환자의 혈당 목표치를 상향 조정해야 한다.