보험사 "도수치료 15회만 인정"…근거는 금감원?
보험금 지급 제외 결정 근거 삼아…의협, 금감원에 시정 요구
박양명 기자 (news@medicaltimes.com)
기사입력 : 2016-06-23 05:00
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    |메디칼타임즈 박양명 기자| "도수치료는 주 3회, 4주까지 총 15회만 (보험) 인정합니다."

    경기도 일선 개원가는 최근 실손의료보험사 직원에게 이 같은 내용의 황당한 '안내' 전화를 받았다. 법정비급여인 도수치료에 대해 실손보험사가 임의로 급여기준을 자체 설정해 의료기관에 전화를 하는 것이다.

    민원을 받은 대한의사협회는 보험사의 이 같은 행태는 최근 금융감독원 분쟁조정위원회의 도수치료 실손의료보험 지급 거절 결정 이후 나타난 것으로 판단하고, 의학적 판단 근거 등을 묻는 공문을 발송했다.

    앞서 금감원 분쟁조정위는 목뼈(경추) 통증으로 약 3개월 동안 40여 차례 도수치료를 받은 환자가 보험사를 상대로 치료비 147만원을 달라며 제기한 분쟁청구안을 기각했다.

    금감원이 발표한 도수치료 분쟁조정위 결과
    기각한 이유는 환자의 진단 기초가 되는 객관적 검사 결과가 없고, 장기간의 도수치료에도 불구하고 질병의 호전 등 치료 효과에 대한 평가가 없었기 때문이다. 또 환자에게 필요한 적정 도수치료 횟수는 주 2~3회, 4주 정도라는 전문위원의 의학적 소견이 있었다.

    의협은 "환자 상태에 대한 의학적 진단과 판단 후 치료 방향을 환자에게 설명하고 경과에 따라 치료 기간, 방법, 횟수 등을 결정하는 데 이런 예후는 매우 다양하다"며 "분쟁조정위 판단 중 객관적 검사를 하지 않았다는 이유로 지급 거절한 사유는 부적절하다"고 지적했다.

    그러면서 "금감원은 보도자료를 통해 도수치료 횟수를 구체적으로 명시해 마치 급여기준인 것처럼 알려 보험 가입자와 의료기관에 혼란을 주고 있다"고 비판했다.

    의협이 금감원에 질의한 내용은 총 2가지.

    하나는 도수치료 비용 지급 거절에 대한 분쟁조정결정 내용 중 '체형교정 등 질병 치료 목적으로 보기 어려운 경우', '치료 효과 없이 반복적으로 시행된 경우'의 의학적 판단 근거다

    또 다른 하나는 이번 분쟁 조정 결정을 근거로 일부 보험사가 환자 상태와 관계없이 의료기관에 하고 있는 전화는 실손보험 표준약관에 위배되는지와 이런 행태에 대한 금감원의 입장이다.

    의협 관계자는 "하나의 사례를 모든 도수치료에 일률적으로 적용하려는 보험사의 행태는 즉각 시정돼야 한다"고 목소리를 높였다.

    그러면서 "도수치료 횟수를 제한하려는 보험사의 전화를 받는다면 해당 보험사에 정식 공문을 요청해 근거를 확보해야 한다"며 "의협에 해당 공문을 보내주면 확인 후 대응하려고 한다. 일선 의료기관에 공문으로 대처 방안을 배포할 예정"이라고 말했다.
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