|초점|심사세부내역 제공 둘러싼 건보공단-심평원 갈등

심사세부내역 제공을 둘러싼 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 갈등이 새해에 들어서도 계속되고 있다. 의료계는 건보공단에 모든 심사세부내역이 제공된다면 이중심사가 될 수 있다는 우려를 하고 있다. <메디칼타임즈>는 심사세부내역 제공을 둘러싼 건보공단과 심평원의 주장을 들어보고, 유명무실화되고 있는 보험자이의신청제도의 향후 방향을 들어봤다.

<상>계속된 심사권 다툼…건보공단 "심사세부내역 제공하라"
<하>심사세부내역 제공, 우려커지는 이중심사

국민건강보험공단이 새해에 들어서도 건강보험심사평가원의 심사권을 이관해야 한다는 주장을 계속하는 모양새다.

보건복지부가 요양급여비 심사세부자료(줄 번호 조정내역)를 건보공단이 제공받도록 해당 지침을 개정했음에도, 건보공단은 여전히 제대로 된 심사세부자료를 받지 못하고 있다고 주장하고 있다.

그동안 심평원은 요양기관에는 심사결과 조정내역의 항목별, 사유별 세부내역을 통보하지만 건보공단에는 통보하지 않고 있었다.

때문에 건보공단은 이의신청과 부당이득 징수 시 업무가 비효율적일 수밖에 없었다고 주장해 왔다.

이에 따라 복지부는 지난해 5월 요양급여비용 심사·지급업무처리기준을 개정하고, 건보공단이 일부 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역을 심평원이 제공토록 했다.

감사원이 지난 2011년 복지부와 심평원을 감사하면서 심사세부내역을 건보공단에 제공해 보험자이의신청(이하 이의신청)이 제대로 작동되게 함으로써 심사착오·누락 등을 방지할 수 있는 방안을 마련하도록 요구함에 따라서다.

메디칼타임즈가 입수한 건보공단 '보험자이의신청' 현황에 따르면 2005년부터 2013년 5월까지 이의신청 건수는 56만 1000건으로 금액으로만 73억 6800만원에 이른다.

이중 이의신청이 받아들여진 36만 6000건으로 금액으로 환산하면 33억 7700만원이다. 즉 이의신청으로 심평원의 심사착오·누락을 40만 건 가까이 찾아냈다는 것이다.

특히 심평원의 전체 청구지급 건수 중 심사착오·누락 발생률이 높은 진료행위 0.01%만 발췌해 검토한 후 이의신청을 한다고 봤을 땐 심사착오·누락건수는 더 많을 것이라는 것이 건보공단의 주장이다.

건보공단 관계자는 "현재 심평원으로부터 별도로 요청한 경우는 제외하고 구체적인 사유를 통보받지 못해 이의신청 전체 발췌 건수 대비 70%에 해당하는 자료가 불필요하게 발췌되고 있는 실정"이라고 설명했다.

그는 "그나마 최근 들어 이의신청에 따른 인정율이 낮아지고 있다"며 "이는 심평원이 심사를 올바르게 하고 있다는 뜻이다. 하지만 여전히 심사착오 및 누락은 존재하고 있다"고 지적했다.

건보공단 "지침 개정해도 이의신청 유명무실"

하지만 건보공단은 복지부가 지침을 개정했음에도 '필요한 경우'에만 심사세부자료를 요구할 수 있도록 해 이의신청 제도가 여전히 제대로 운영되고 있지 못하다고 주장하고 있다.

이의신청은 요양기관이나 점검조건을 특정 하는 것이 아니라 동일유형을 전 요양기관에 적용하는 것으로 일부 연계로는 원활한 업무를 수행하기 곤란하다는 것이다.

건보공단 관계자는 "지침 해석 상 '필요한 경우' 판단 주체가 심평원일 경우 건보공단은 심사결과의 세부자료를 제공 받기 위해 사안별로 궤적인 사유와 대상을 선별해 심평원에 자료를 요청해야 한다"며 "이는 심사견제를 위해 제정된 이의신청 근본 취지에 어긋난다"고 주장했다.

그는 "이의신청은 법정 기한인 90일 이내에 신청해야 함으로 심사 세부내역을 기존 이의신청 발췌자료에 반영하는 절차가 추가되면 법정 기한 내 이의신청이 곤란하다"며 "건보공단과 심평원간 행정 비효율 및 다툼이 예상되는 만큼 개선이 필요하다"고 강조했다.