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헷갈리는 만성질환관리료 비용 청구…삭감 다반사

박양명 기자
발행날짜: 2013-06-11 12:10:41
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심평원, 심사사례집 발간…당뇨병약 청구착오 주의 요망

#. A의원은 고혈압, 뇌경색 등의 상병으로 한달에 3번 내원한 환자에 대한 만성질환관리료를 3회 청구했다가 1회분을 삭감당했다.

만성질환관리료는 한 환자에 대해 연간 12회, 월 2회 이내로 산정토록 하고 있기 때문이다.

#. 한 환자는 복통으로 오전 8시 50분에 B의원에 내원했다. 담당의사는 오전 9시 8분에 진료를 하고, 진찰료 야간가산비용를 청구했지만 받아들여지지 않았다.

진찰료 야간가산은 평일 오전 9시부터 오후 6시(토요일은 오후 1시) 이외의 시간에 진료했을 때 청구할 수 있다.

환자가 요양기관에 도착한 시점이 아닌 담당의사가 진료를 시작한 시점을 기준으로 야간가산이 적용된다.

건강보험심사평가원은 11일 '고혈압 및 당뇨병 급여기준 및 심사 사례집'을 발표했다. 여기에는 고혈압, 당뇨병과 관련해 자주 발생하는 청구 착오사례 등이 실렸다.

만성질환관리료, 환자 대신 보호자가 내원했을 때 진찰료, 당뇨병약에 대해 많이 헷갈리고 있는 것으로 나타났다.

구체적으로 보면 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 초진 내원했을 때는 만성질환관리료를 청구하면 안된다.

환자가 직접 오지 않고 환자 가족이 내원해 담당의사와 상담한 후 약 또는 처방전을 받을 때도 만성질환관리료를 청구하면 삭감된다.

만성질환관리료는 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대해 교육, 상담 등을 통해 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 하는 경우에 산정할 수 있다.

같은 상황에서 진찰료는 재진진찰료의 50%를 받을 수 있다. 재진진찰료 100%를 청구하면 초과된 부분에 대해서는 삭감조치된다.

당뇨병약 메트포민(Metformin) 성분에 대한 급여청구도 착오가 많은 항목이다.

메트포민 성분이 포함된 복합제에 메트포민 단일제를 추가로 투여할 때는 복합제와 같은 제형으로 추가할 때만 급여가 인정된다.

예를 들어 메트포민 성분이 포함된 복합제 일반형과, 단일제 서방형을 추가 투여하면 단일제 서방형 약제는 삭감된다.

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