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심평원, 의사 불만 큰 불합리한 급여기준 수술한다

박양명 기자
발행날짜: 2012-11-29 15:13:22
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위급상황 시 진료제한 항목 발굴…학회의견 수렴후 검토중

건강보험심사평가원이 불합리하고, 불분명한 급여기준 개선에 적극 나섰다.

또 요양급여비 및 요양급여대상 심의사례 공개에 대한 구체적인 로드맵도 나왔다.

심평원은 29일 '심사 평가의 참여와 공개'를 주제로 제 26회 심평포럼을 열고 이같은 계획을 밝혔다.

이기성 급여기준실장은 급여기준 개선 및 공개방향에 대해 발표했다.

심평원은 불합리한 급여기준 개선을 위해 올해 내로 위급상황 시에 진료 제한을 가져올 수 있는 항목을 발굴, 개선할 예정이다.

현재 응급의학과, 중환자의학회, 외상학회, 신생아학회에 의견을 수렴해 50여개의 항목을 검토하고 있다.

이와함께 보험급여에 제한을 두는 규제적 성격의 급여기준 279건 중 위급을 요하는 항목인 중환자실, 응급실 관련 급여기준 88건을 우선적으로 검토해 급여기준을 개선한다는 계획이다. 그리고 3년을 주기로 모니터링할 계획이다.

88건에는 행위부분이 35건, 치료재료 부분이 53건이다.

심평원은 또 불분명한 급여기준을 명확하게 하기위해 상병분류 기호와 연계해 적응증을 구체화 한다는 계획이다. 이의신청 및 민원 다발생 항목 중심으로 신규 급여기준도 발굴한다.

심평원은 급여기준 정보 및 진료심사평가위원회의 심의사례 공개도 적극적으로 해나갈 방침이다.

내부용으로만 사용하던 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침을 요양기관에도 배포한다는 것이다.

김학주 상근심사위원은 진료심사평가위원회 심의사항 공개 방법을 발표했다.

이는 지난 10월 국정감사시 민주통합당 김용익 의원의 적극적인 문제제기로 진행되는 것이다.

2012년 진료심사평가위원회는 322건을 심의했지만 99건만 공개했다.

심평원은 내년부터 요양급여비용 심의완료건을 전건 공개하고, 조혈모세포이식 사전승인건과 면역관용요법 사전승인건을 공개한다.

지역심사평가위원회 심의건 중 중앙심사평가위원회에 회부된 건도 공개된다.

2014년에는 전문 심사사례 유형 관리 정보시스템을 구축하고 7월부터 본격 공개한다. 하반기에는 의약계, 소비자 등으로 구성된 정보공개 고객평가단도 구성, 운영할 예정이다.

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