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"업무용 승용차 운행일지 없다면 1천만원 한도 비용처리" 2019-02-20 12:00:25
|세무칼럼|세무그룹나은 박형렬 대표/세무사 2016년 세무와 관련해서 파격적으로 바뀐 부분이 ‘업무용 소형승용차’다. 과세관청은 고급 수입차의 무분별한 사적 사용과 이로 인한 경비의 과다 산입으로 인한 폐해를 방지하기 위해 업무용승용차의 유지관련 비용을 규제하는 세법개정안을 적용하기 시작했다. 1. 2016년 전 업무용승용차 법이 도입되기 전에는 병원 뿐 아닌 일반 사업체들도 차량을 가지고 소위 말하는 비용털기를 많이 했다 . 왜냐하면 고가의 차량을 리스 등으로 매입 후 정률법으로 비용처리 해버리면 연초에 샀다는 전제하에 대략 차값의 50% 정도의 비용처리가 가능했기 때문이다. 기본적으로 억소리 나는 고가의 차량을 구입한 후 짧은 주기로 교체하는 방법이 알게 모르게 애용 되던 시절이었다 . 2. 2016년 후 법 개정 후에는 차량으로 많은 경비를 처리할 수 없게 되었다 . 단편적인 예로 이전에는 4년, 정률법으로 고정자산인 차량을 비용처리 할 경우 52% 정도 한번에 비용처리를 할 수 있었지만 개정 후에는 의무적으로 5년, 정액법으로 차량을 비용처리 하게 되어 차량 비용의 연간 최대는 차량가액의 20%로 한정 되었다. 이마저도 연간 차량감가는 800만원이라는 한도를 두어 그 이상의 비용들은 이후년도로 이월해 고가 차량을 구입해 비정상적인 비용을 만드는 방법은 시행되기 힘들어 졌다. 대표적인 개정 사항들을 열거해 보면, (1) 업무용 승용차라는 범주가 생겼다. 업무용 승용차란 개별소비세 과세 대상인 자동차로 자동차 매입 시 부가가치세 매입세액 불공제 대상 승용차라 볼 수 있다. 적용 제외 대상으로는 ① 승용차가 아닌 9인승 이상의 버스, 승합차, 트럭 (예, 카니발 9인승) ② 부가가치세 매입세액 공제대상인 경차(배기량이 1000cc 이하의 것으로 길이가 3.6m이하고, 폭이 1.6이하) ③ 운수업, 자동차판매업, 자동차임대업, 운전학원업, 경비업법, 시설대여업에서 영업을 위해 사용하는 차량(일명 영업용 차량) (2) 차량관련 감가상각은 5년, 정액법이고 차량감가 한도 연 800만원 (3) 업무사용 비율의 도입 관련경비인 '감가상각비+유류비+임차료+보험료+수선비+자동차세+보험료 등' 제외대상은 운전기사인건비, 대리운전비, 교통범칙금, 손해배상금 등이다. 차량 관련 경비를 전액 인정 하지 않고, 병원사업 관련 비율만 인정하게 되었다. (4) 운행기록부의 작성 위 관련경비를 병의원 사업용으로만 경비로 인정하기에 그에따른 증빙을 위해 업무용 운행일지 서식이 생겼고 영업비율을 기입하게 되었다. 만약 운행일지를 작성하지 않는다면 연간 1000만원(감가상각비 800만원+기타경비 200만원)을 한도로 비용처리 할 수 있다 . 해가 거듭할수록 현재의 개원가 병원 경영과 세무적인 측면, 특히 병원사업 관련 비용처리들이 더욱 힘들어 지고 있다. 병의원 성실신고기준 매출감소(2014년), 차량법개정(2016년), 중고자산매각시 차익 매출산입(2018년), 현금영수증 가산세 전환(2019년) 등의 세법 개정과 시스템의 진보, 누적된 병의원 데이터로 점점 더 촘촘해지는 국세전산시스템 때문이다. 업무용승용차 같은 제도 도입 등은 사회가 정(正)방향으로 나아가고 부의 편차를 줄이며 세(稅)의 정당성을 확보하는데 좋은 취지의 입법이다. 하지만 일선에서 병원을 경영하는 원장 입장에서는 앞서 말했듯 하나하나가 큰 부담으로 느껴질 수 있다. 세무사 입장에서는 입법취지가 좋은 제도임은 맞지만 도입당시 조금 더 보완해 개정했다면 어떠했을까 라는 생각이 든다. 시간이 지날수록 개원가에서는 재량으로 들어갈 수 있는 부분이 줄어들기 때문에 추후 문제가 되지 않도록 더욱더 꼼꼼하게 병원세무를 진행해야 할 것으로 보인다 .
|칼럼|현지조사 후 의견제출 요양기관 주의 사항 2019-02-20 12:00:00
현지조사는 부당청구에 대한 행정처분이 따르기 때문에 요양기관에는 상당한 부담의 대상이 된다. 요양기관이 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받거나 수진자로부터 본인부담금을 부당하게 징수한 사실이 확인된 경우 부당금액에 대한 부당비율 및 부당종류에 따라 부당이득금의 환수뿐 아니라 업무정지처분(과징금 부과처분), 면허자격정지처분 및 형사고발까지 이루어질 수 있다. 건강보험심사평가원이 공개한 자료에 의하면 2013년도부터 2017년도 5년간 현지조사를 실시한 기관에 대한 부당기관수 비율은 85.2%에서 92.9%이며, 이 기간 중 형사고발 조치된 기관은 총 494개소이며, 고발 사유는 거짓청구가 69.8%인 345개소로 대부분을 차지했다. 행정처분의 내용 및 관련근거를 살펴보면. &10061; 부당이득금 환수(국민건강보험법 제57조) 처분의 원인이 되는 부당사항에 대하여 기 지급된 부당금액에 대한 진료비를 환수하며, 본인부담 과다징수로 인한 수진자 부담금은 공단이 환수하여 수진자에게 환급힌다. &10061; 업무정지처분 또는 과징금 부과처분(국민건강보험법 제98조 및 동법 시행령 제70조 별표5) 업무정지처분은 1년의 범위내에서 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 업무정지처분이 이루어지며, 현지조사를 거부&8228;방해한 경우 또는 진료기록부, 본인부담수납대장 등 관련서류를 제출하지 않는 경우에도 1년 이내의 업무정지처분을 적용한다. 아울러 5년 이내에 업무정지처분을 받은 경우에는 1년 이내에서 업무정지기간의 2배에 해당되는 처분을 적용받을 수 있다. 과징금 부과처분은 복지부에서 정한‘요양기관 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용지침’에 따라 업무정지기간을 대신하여 금전으로 대체하는 것이다. 업무정지기간이 10일인 경우 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배에 해당하는 금액으로 한다. &10061; 면허자격정지처분(의료법 제66조제1항, 제68조 및 의료관계행정처분규칙 제4조, 약사법 제79조제2항제2호 및 동법 시행규칙 제96조(별표8)) 부정한 방법으로 진료비 또는 약제비를 거짓으로 청구(거짓청구 및 비급여이중청구 등)한 경우에는 1년 이내의 범위 안에서 업무정지처분과 별개로 면허자격정지처분을 받게 된다. &10061; 형사고발(국민건강보험법 제115조 및 116조) 현지조사를 거부&8228;방해 또는 기피하거나 진료비 거짓청구 금액이 750만원 또는 거짓청구비율이 10% 이상인 기관, 업무정지기간 중에 요양급여를 행한 경우 업무정지 등 행정처분과 별도로 형사고발 한다. &10061; 위반사실의 공표(국민건강보험법 제100조 및 동법 시행령 제72조) 거짓청구한 금액이 1,500만원이상 이거나 거짓청구으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 기관 중에서 공표심의위원회의 회의를 거쳐 공표대상자로 선정된 요양기관에 대해 위반내용, 처분내용, 요양기관의 명칭, 주소, 대표자성명 등을 6개월 동안 보건복지부, 공단, 심사평가원, 관할 특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도와 시ㆍ군ㆍ자치구 및 보건소의 홈페이지에 공표한다. 최종 처분을 하기 전에 처분사유, 근거 법령을 사전에 서면으로 통지하고 의견진술의 기회를 부여하도록 규정하고 있으므로 조사가 마무리 되어 확인서에 서명을 하였다하더라도 의견진술 기간 동안에 부당청구 명단 등에 대한 모든 입증책임은 요양기관으로 넘어오므로 오류여부에 대하여 반드시 확인할 필요가 있겠다. 아울러, 행정처분 사전통지서에는 처분의 제목, 과징금 액수 또는 업무 정지기간 등 예정된 처분의 내용이 통보 되므로 행정처분 정도를 예측할 수 있다. 따라서, 업무정지 처분에 해당되는 경우라면 업무 정지 처분 시기 및 업무정지 처분 대신 과징금 처분(12개월의 범위 안에서 분할 납부가능)으로 받을 것인지 등에 대하여 요양기관 경영에 도움되는 최선의 선택을 위해 경우에 따라서는 관련 전문가 도움을 받을 것을 권장한다.
원내의 살림꾼, 액팅 치프 2019-02-20 10:47:16
원내의 살림꾼, 액팅 치프 레지던트는 연차로 구별하기도 하지만 저연차는 주치의, 고연차는 치프(chief)로 구분하기도 한다. 영어로는 '치프 레지던트', 우리말로 '수석 전공의'는 레지던트 중 경력이 가장 높은 의사를 칭한다. 이런 수련제도는 역사도 제법 깊다. 1892년 존스 홉킨스 병원의 외과 과장을 역임했던 윌리엄 홀스테드 박사가 이 수련체계를 확립시켰다. 당시 수련의들의 연차가 올라가면서 더 많은 책임을 지고 고연차가 될수록 수가 적어지는 경쟁적인 외과의사 체계를 만들어서 치프 레지던트는 그해 한 명만 맡았다고 한다. 현재는 4년차를 '치프 레지던트'라 부르고 3년차는 '바이스 치프(Vice chief)'라 칭한다. 의과대학 실습 중에 만났던 4년차 치프 선생님들은 모르는 게 없다는 생각이 들어 나는 언제 저렇게 치프가 되나 싶었다. 그만큼 3년의 수련 기간 동안 많은 경험과 지식을 쌓는 영예로운 자격이다. 그래서 '수석 전공의'라는 직책에서 오는 무게감은 묵직했다. 저연차 때는 정해진 일정만 소화하기도 바쁜 날들이지만 고연차 치프가 되면 모든 것이 달라진다. 처방이나 기록 업무에서 해방되고 수술이나 진료에 집중할 수 있다. 수술실에서도 첫 번째 어시스턴트로 집도의 교수님과 가장 중요한 역할을 하고 때로는 집도의 자리에 서기도 한다. 그만큼 치프의 의견은 의국 내에서 존중받는다. 한마디로 레지던트들의 대표자다. 하지만 그만큼의 책임이 따른다. 레지던트 사이의 업무를 조율하고 후배 레지던트 교육에도 책임이 있다. 4년차 수련 때는 4년차 레지던트가 4명이었다. 그래서 모두 '치프'라고 불렸지만 그중에서도 가장 대표격인 치프를 '메인 치프(main chief)'또는 '액팅 치프(acting chief)'로 뽑아서 번갈아가면서 수행했다. '액팅 치프'가 역사적인 초창기 치프에 해당한다고 봐야 하는데 의국의 살림꾼이나 다름없기 때문이다. 일반 회사들도 그렇지만 종합병원 의국 역시 각종 행사가 많다. 학술대회, 원내 교육일정, 회식, 인턴이나 의과대생 관리 등. 의국 행사 때마다 액팅 치프가 나서서 조율한다. 회식 장소를 섭외하거나 지방 학술대회 시 묵을 숙소를 정하고 원서를 구입하거나 회식할 때 필요한 비용을 관리한다. 권한이 많아지는 만큼 귀찮은 일도 많지만 의국을 이끌어나가는 데 업무만큼이나 살림살이가 중요하다. 4년차 막바지에 이르러 액팅 치프가 되었다. 서는 위치가 달라지면 보이는 풍경도 달라진다는 말이 실감났다. 액팅 치프가 힘든 건 삐뚤어지기 쉬운 1년차들을 다독이면서 레지던트들을 이끌어나가는 일이다. 1년차가 삐뚤어지면 그 선생이 맡은 일만 구멍나는 것이 아니라 연쇄작용처럼 모두가 힘들어진다. 수술실에서는 칼같이 업무가 구분되지 않 아서 일손이 필요하면 1년차는 부림을 당했기에 늘 불만이 많아 삐뚤어지기 쉽다. 같은 고연차끼리는 아무리 액팅 치프여도 일방적으로 내 지시에 따르게 할 수는 없다. 의국 운영과 업무에 대한 생각이 각자 다르니 이를 잘 따르게 하는 것도 고역이다. "아랫 연차는 빡세게 굴려야 일이 잘 돌아간다"고 얘기하며 자고로 아랫 사람은 윗사람을 편하게 잘 모셔야 된다는 전통적인 사고방식을 가진 레지던트들도 있다. 반대로 지금 사회 에서 연차 구분은 업무 구분이지 1년차나 4년차나 모두 평등하게 자기 맡은 일을 해야 한다고 생각하는 레지던트들도 있다. 생각이 다른 만큼 사건 사고가 일어나면 잡음이 끊이지 않았고 1년 내내 의국이 시끄러울 수밖에 없었다. 한국에서 사건 사고가 일어나면 일이 비효율적으로 진행되는 것을 자주 볼 수 있다. 이는 가장 큰 책임을 진 윗사람이 가장 늦게 보고받는 풍토 때문이다. 종합병원도 마찬가지여서 1년차가 문제를 확인하면, 2년차에게 알리고 그러면 2년차가 3년차와 상의하고 마지막에 치프가 보고 받는다. 보고받은 치프는 상황에 따라 교수님께 보고하는데 간혹 결정을 늦추면 이미 제 때 해결하기엔 시간이 지나버리는 경우가 생긴다. "야! 그런 것까지 나한테 직접 보고하냐? 너는 보고체계도 없어? 나한테 이런 소리하기 전에 밑에서 좀 알아서 해결하란 말이야!" 이런 짜증을 한 번 듣고 나면 보고하고 싶은 마음조차 사라진다. 해결되어야 할 일들이 해결되지 않은 채 남는 이유도 그렇다. 그래서 하찮은 일일지라도 아랫 연차와 윗연차의 딱딱한 소통의 벽을 허물고 싶었다. 바뀌지 않는 원내 문화 동기들과 고연차가 되면 바꾸고자 했던 노력은 이런 부분이 많았다. 우리 사회에서 가장 늦게 변화하는 곳은 학교와 군대, 병원이라고 얘기한다. 변화를 빨리 수용하다가는 교육, 국방 그리고 의료에 문제가 발생할 수 있기 때문에 충분한 검토시간을 갖고 늦게 변화한다. 그래서 병원 역시 상명하복의 철저한 위계질서가 지금까지 내려온다. 드라마 '하얀거탑'은 이런 병원 문화를 여실히 보여준다. 과장된 부분이 아예 없지는 않지만 때로 더 심한 일들도 비일비재하게 일어난다. 2014년 11월에 한국의료정책 연구소에서 나온 '전공의 근무 환경 및 건 강실태조사' 보고서에 따르면, 수련 중 신체적 폭행을 당한 경험은 22.0%로서, 폭행을 행한 대상으로는 환자가 36.9%로 가장 많았고 상급전공의 28.4%, 교수가 21.9%로 뒤를 이었다. 저연차 시절, 나 역시 맞으면서 수련했다. 의사들이 맞으면서 성장한다는 현실은 이름 모를 변방에서 일어나는 것이 아니라 서울의 대형종합병원에도 버젓이 일어난다. 폭행을 경험하니 병원에서는 세계 일류 의료 수준이라고 하면서 선진국 병원들과 비교하지만 병원 문화는 그보다 뒤떨어진 것이 우습고 위선적이라 생각했다. 선진국 수준의 의료 수준을 뽐내고 싶으면 그만큼의 병원 내 의료 문화를 개선하려는 노력도 뒤따라야 한다. 살림꾼으로 일했던 액팅 치프 기간 동안 마음이 편하지 못했다. 아랫 연차가 잘못하면 내가 잘못 관리하고 지도해서 그런 것 같았다. 한 친구가 더 이상 힘들어서 못하겠다고, 연락을 두절한 채 도망간 적이 있었다. 도망간 1년차 선생을 찾는다고 레지던트들이 경의실, 주차장, 치료실 등 숨을 만한 곳을 다 뒤지며 다녔었다. 좋은 문화를 만들려고 노력했는데 혼자만의 착각은 아니었는지 반성하게 되는 기회였다. 나 역시 고연차가 되니 올챙이 적 생각 못하고 저연차 마음을 이해하지 못한 것일까란 생각도 들었다. 다행히 그 친구는 돌아왔고 무사히 수련을 하고 있다. 내가 치프일 적 아랫 연차 선생들이 수련을 마치고 졸업하면 내가 훌륭한 치프였는지 나쁜 치프였는지 진솔한 평가를 듣고 싶다. ※본문에 나오는 의학 용어들은 현장감을 살리기 위해 실제 에이티피컬 병원에서 사용되는 외래어 발음 그대로 사용했습니다. 이 글은 박성우 의사의 동의를 통해 그의 저서 '성형외과 노트'에서 발췌했으며 해당 도서에서 전문을 볼 수 있습니다.
|칼럼|임대 사업도 사업장 현황신고 대상, 세금은 어떻게 2019-02-08 12:00:45
|칼럼|연세교토 세무회계 조인정 세무사 면세사업자는 한해 동안 사업실적에 대해서 매년 다음해 2월 10일까지 면세사업자 현황신고를 해야 한다. 면세사업자에는 학원, 병의원 등 다양한 업종의 사업자가 있는데 주택임대사업자도 부가가치세가 면제되는 면세사업자에 해당하므로 사업장 현황신고를 해야 한다. 다만 주택이 아닌 상가 임대는 과세사업자로써 부가세를 부담하며, 상가임대와 주택임대를 같이 하는 과면세 겸업사업자는 부가세 신고때 과세 면세사업 실적을 한꺼번에 신고하므로 사업장 현황신고를 하지 않아도 된다. 요즘 주택임대가 활성화 되고 각종 규제와 세금 떄문에 주택임대사업자 등록을 하는 사업주가 증가했다. 국세청에서도 주택임대소득에 대해 소득세 과세를 추진하면서 주택임대사업자의 세금에 대해서 문의가 많아졌다. 주택임대는 면세라 부가세는 내지 않지만 소득세는 임대규모에 따라 내야 한다. 가. 소득세 비과세 대상 -1주택 소유자의 주택임대소득(기준시간 9억원을 초과하는 고가 주택 제외) -주택임대 수입금액의 합계액이 2000만원 이하인 경우 나. 월세의 경우 임대료 과세대상 1. 2주택 이상 소유자 2. 1주택 소유자로 고가주택 고가주택이란 12월 31일 혹은 양도일 현재 기준시가 9억원을 초과하는 주택을 말한다. 다. 보증금의 경우 과세대상 1. 3주택 이상 소유자로서 2. 보증금 합계 3억원 초과분 계산방법 (보증금 합계-3억원)*60%*1.8%-수입이자, 배당금 합계액(기장시에만 차감 가능, 추계의 경우는 제외) 예를 들어 보증금이 10억원인 경우 간주임대료로 (10억-3억원)*60%*1.8%=756만원이 과세대상 소득이다. 이떄 3주택 계산시 부부합산해 주택수를 계산해야 한다. 다만 소득세 신고는 각자 한다. 단, 60제곱미터 이하 + 기준시가 3억원 이하 소형주택은 주택수에서 제외되며 보증금 수입에서도 제외된다. (2019년부터는 40제곱미터 이하+기준시가 2억원 이하로 하향조정됨) 라. 경비 부동산 중개 수수료, 임대건물 수선비, 건물 화재보험, 재산세, 건물 청소비, 각종 공과금 등이 포함되며 대출로 건물로 구입하였다면 대출이자도 경비에 포함된다. 또한 건물을 구입한 경우 구입금액에 대한 감가상각비도 경비내역에 포함될 수 있다. 마. 임대소득이 2000만원 이하인 경우에도 사업장 현황신고를 해야 하나? 2018년까지 2000만원 이하 임대소득이 있는 경우는 한시적으로 소득세가 비과세된다. 이에 따라 임대소득이 2000만원 이하인 경우에도 사업장 현황신고를 해야 하는지에 대한 질문이 많다. 원칙적으로 주택임대사업자로 사업자 등록을 한 경우에는 사업장 현황신고를 해야 하며 주택임대업자 수입금액 검토표를 제출해야 한다. 다만 사업장 현황신고를 하지 않은 경우에도 가산세는 없다. 그렇지만 주택임대사업자 수입금액 검토표를 불성실하게 작성하거나 제출하지 않는 경우에는 현장확인 대상자로 선정될 수 있으므로 성실하게 작성하는 것이 좋다. 월세 임대수입이 없고 전세금(또는 보증금)만 받고 주택을 임대하는 경우에도 주택임대사업자 수입금액 검토표를 반드시 작성해 제출해야 한다.
|칼럼| 잘나가던 그 병원은 왜 회생절차를 밟게 됐을까 2019-02-07 12:00:33
회생절차 개시결정을 신청한 의료기관들의 재정적 파탄의 원인은 각 별로 매우 다양하다. 주요한 원인을 추려보자면 병원 부지매입비용 및 건물 신·증축 비용을 조달하기 위한 금융기관 차입금, 운영자금 확보를 위한 금융대출금 등 금융비용에 따른 부담과 압박이 있겠다. 요양병원의 경우 무리한 지점 확장에 따른 유동성 악화, 각종 민사 분쟁(건축공사 관련 지체상금, 하자문제, 공사비문제 등과 지점 매각, 매수 과정 중 손실, 근로기준법 위반 문제 등등)이 원인이다. 또 의료법 위반(비의료인의 의료기관 개설금지 이른바 사무장 병원 개설금지 위반과 기타 법 세무조항 위반)과 연계된 요양급여비용 환수조치 및 과징금 부과에 따른 병원 운영 파탄이 있다. 그 외 각 종 고가의 의료기계·기구 금융리스비용의 압박, 경영실패, 극히 개인적인 사유 등 등 파탄의 원인은 사례별로 매우 다양하다. 필요적인 부동산 확보를 위한 금융비용과 운영자금 조달을 위한 금융대출금 문제는 회생절차 개시 결정이 되면(긴급한 경우 포괄적 금지명령이 명해지면) 원리금 변제 압박과 경매 등 강제 집행을 면하면서도 채무자 본인의 채권은 회수하여 운영자금으로 사용하게 되므로 해소할 수 있게 된다(이 부분 타 업종 사업체들과 크게 다르지 않다). 지점 확장, 지점 양수도에 관련된 파탄원인도 회생절차 개시결정 이후 간이·신속한 조사확정재판을 통하거나 통상의 민사소송을 수계하여 진행한 후 확정된 회생채권을 탕감 내지 면제함으로써 해소시킬 수 있다. 의료법 위반에 있어서는 형사 절차가 별도로 진행되지만 환수금, 과징금 문제는 회생절차에 착수함으로써 일정 정도 해결할 수 있는데 구체적으로 보면 여타 세금이나 벌금, 과료 등은 탕감, 면책이 원칙상 금지되나 환수 청구금, 과징금은 회생 채권이라 탕감할 수 있고 경우에 따라 소멸되기도 한다. 의료기계·기구 금융리스 문제는 다소 특수한데 채권자가 환취권을 행사할 경우 별도 소송이나 별도의 합의 조정 과정을 거쳐야 할 필요가 생기지만 회생 절차 개시결정 신청 후나 동시에 진행하는 것이 바람직하다. 그 외 경영실패나 극히 개인적 사유 등은 각 별로 회생절차 속에서 구조조정, 적자 영업부문 정리를 하거나 개인적 파탄원인을 제거함으로써 해소할 수 있겠다. 의료인 본인의 재건, 의료 종사자들의 안정적 생존, 국민 생명과 건강을 위하여 재정적 파탄으로 위기에 처한 의료(법)인이 법이 보장하고 지원하는 회생절차를 적극 활용할 필요가 더욱 커지고 있는 현실이다.
여름마다 시작하는 카데바 실습 2019-02-07 09:51:23
여름 카데바 성형외과에 대한 첫 인상은 카데바 실습 때 만들어진다. 카데바는 해부 실습을 의미한다. 시체나 사체란 표현은 아직까지 거부감이 있어 시신 기증 혹은 시신 해부라고 일컫는다. 정서상 용어가 주는 께름칙함을 털어내기는 힘들다. 그래서 카데바 실습이라 부르는 것이 해부하는 입장에서도 마음이 편하다. 의과대학 시절에도 '의사가 되는구나'라는 느낌을 받는 유일한 수업이 해부학 수업이었다. 그런데 의사가 되어 마주하는 카데바 실습은 마음가짐이 다르다. 모든 의대생이 한 번은 거치는 이 실습은 말 그대로 머리끝부터 발끝까지 모두 실습의 대상이 된다. 피부, 근육, 혈관, 신경 뿐 아니라 심장, 폐, 소장, 대장, 콩팥 등을 모두 해부한다. 기간도 서너 달이 걸릴 뿐더러 술기도 부족하여 오래 걸린다. 수술장에서 쓰는 메스는 매우 날카롭다. 스윽 하고 피부를 한 번만 지나가도 두부가 잘리듯 피부가 갈라진다. 그래서 학생 때는 수술용 메스를 쓰지 못하고 실습용 메스를 갈아서 썼다. 다칠 위험도 있고 너무 날카로우면 관찰해야 할 해부학적 구조를 절단해버리는 상황이 생겨 이를 방지하기 위해서다. 수술용 메스는 환자 한 명에게 쓰이기 때문에 일회용이지만 실습용 메스는 1회용이 아니다. 그래서 포르말린에 부패 방지 처리가 된 단단한 카데바로 실습하다 보면 칼날이 무뎌져 숫돌에 갈아 썼던 추억도 있다. 전공의의 카데바 성형외과 전공의로서 카데바를 할 때는 상황이 달라진다. 전공에 기초한 항목들로 실습이 이루어졌다. 동일하게 머리끝부터 발끝까지 실습이 이루어지지만 피부와 근육에 보다 집중된다. 예를 들어, 심장, 폐, 간 등 내부 장기는 성형외과의 영역으로 보기 힘들다. 예전에는 장기 이식의 미세혈관 문합술 역시 성형외과 의사가 다루었지만 현재는 그렇지 않다. 주로 근육과 피부, 그리고 얼굴 전체가 주요 대상이다. 피판술이 주요 무기인 종합병원 성형외과이기 때문에 단순히 해부학적 구조를 찾는 것으로 한정되지 않는다. 술기를 미리 연습하는 중요한 훈련 장소이기도 하다. 그래서 세계 여러 의료센터에서는 성형외과나 신경외과, 정형외과 서젼을 위한 카데바 심화 실습 세미나도 매해 개최된다. 대표적인 세미나로는 안면이식을 하기 위한 술기를 연습하는 세미나가 있다. 그만큼 고난도의 기술과 인내심이 필요한 만큼 카데바를 대상으로 미리 연습하고 정보를 공유하는 것이다. 사람의 얼굴을 떼어내서 다른 사람에게 이식하는 것이 기술적으로 얼마나 어려울까. 이제는 수술을 전공하는 서젼이기 때문에 날카로운 메스를 쓸 수 있다. 도구가 날카롭고 섬세할수록 카데바 실습은 매우 편하다. 근무가 끝난 후의 실습이라 고통스러웠는데, 도구마저 잘 들지 않았더라면 더 지옥을 경험할 뻔했다. 종합병원, 특히 대형병원에서 짬을 낸다는 것은 불가능하다. 더군다나 모든 전공의가 한자리에 모이는 것은 주말에나 가능한 일이다. 그리고 응급실 당직은 병원에 상주해야 하기에 언제나 한 명씩 결원은 생긴다. 그래서 카데바 실습은 평일 저녁 9시는 되어야 시작할 수 있다. 또한 카데바 실습을 매주 항목마다 마치고 발표하는 시간은 토요일밖에 없다. 토요일 오전에 그 주의 해당 카데바 실습을 마치고 나면 어느덧 일주일이 훌쩍 지나간다. 건물 지하 2층에 있는 카데바실은 눈에 잘 띄지 않는다. 죽음을 금기시하는 문화에서 해부 실습실이 눈에 잘 띄는 곳에 위치하기는 힘들 것이다. 그래서 밤에 카데바실을 지나갈 때면 처음에는 서늘한 느낌도 있었다. 하지만 반복은 사람의 감각을 무뎌지게 하지 않던가. 나중에는 홀로 새벽 4시까지 카데바와 함께 있어도 아무렇지 않아진다. 표현하기 힘든 포르말린 냄새가 몸에 배기 시작하고 실습이 끝나면 온몸을 구석구석 문지르며 그 냄새가 빠지길 바랐다. 해부 자체는 학생 때 마친 것이라 어렵지 않다. 단, 일주일이라는 짧은 시간 동안 많은 구조를 관찰하고 해부하는 게 혼자하기에는 힘이 든다. 저연차 때는 홀로 실습하는 것이 서러워 4년차가 되면 절대 후배들을 홀로 두지 말아야겠다는 생각을 했다. 선배들이 퇴근하면서 "오늘 안으로 여기 적혀있는 구조들 다 찾아놓고 표시해놔"하고 가버리면 막막했다. 간혹 도와주는 선배가 있으면 너무 고마웠다. 4년차가 되어서는 내가 퇴근하지 않으면 후임들이 아무도 못 가니 밤 12시까지 모두 함께했다. 카데바라 해도 한때 살아있던 이의 얼굴이다. 그래서 다른 팔 다리나 몸통을 해부하는 것에 비해 느낌이 좋지는 않다. 특히 성형외과처럼 쌍꺼풀이나 코 등 주요 수술 대상이 얼굴에 있는 경우 카데바의 눈과 마주치는 경우도 있다. 그래도 감수하고 쌍커풀에 붙어 있는 여러 근육들을 박리하고 어디까지 안전하고 어디부터 조심해야 하는지를 배운다. 책과 사진에서 보고 외워도 3차원적 구조를 이해하는 것은 실제로 만져봐야 가능하다. 그리고 수술 어시스트를 할 때와 달리 자신이 직접 박리하는 것은 느낌이 다르다. 모든 수술에서 가장 잘 보이는 위치는 집도의의 위치이다. 집도의의 위치에서 카데바를 통해 언젠가는 마주쳐야 하는 수술을 미리 연습한다. 그것이 성형외과 전공의가 되어 하는 카데바 실습이고 학생 때와 다른 점이다. 덕분에 일반적인 해부학 교과서에서 보기 힘든 구조들까지 다룬다. 과연 이런 것까지 우리가 알아야 하는 것일까란 의구심이 들지만 전문가를 구분 짓는 경계가 그곳에 있을 것이다. 수술의 모든 기초는 해부학으로부터 세워진다. 의학의 기초가 해부학에서 유래되었다고 봐도 과언은 아닐 것이다. 약초를 써서 치료하는 주술적인 단계의 의학과 현대 의학을 구분 짓는 경계가 해부학이기 때문이다. 해부학을 정통하지 않고는 수술 또한 겉핥기에 불과하다. 술기 자체는 반복적으로 습득하면 어느 정도 따라할 수 있지만 깊은 이해와 사고, 변이에 대응할 수 있는 것은 전문적인 교육과정이 필요하다. 전공을 정하고 10년 20년이 지난 종합병원 교수님들도 카데바 실습 을 통해 기초가 중요함을 깨닫는다. 30분도 채 걸리지 않는 쌍커풀 수술이지만 수술을 안전하고 빠르게 할 수 있기까지 많은 훈련이 있었다는 것을 알아주면 좋겠다. 100미터 육상 선수가 10초 이하의 기록을 내기 위해서는 얼마나 많은 훈련을 거쳐야 할까. 마찬가지로 수술 시간을 단축시키려면 많은 경험과 노력이 필요하다. 여름마다 시작하는 카데바 실습. 카데바실의 포르말린 냄새처럼 여름을 실감하게 하는 것은 없다. ※본문에 나오는 의학 용어들은 현장감을 살리기 위해 실제 에이티피컬 병원에서 사용되는 외래어 발음 그대로 사용했습니다. 이 글은 박성우 의사의 동의를 통해 그의 저서 '성형외과 노트'에서 발췌했으며 해당 도서에서 전문을 볼 수 있습니다.
독감약 타미플루에 항체 섞는다?…만능 독감백신 예고 2019-01-30 05:30:53
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 변종 독감 바이러스의 활동을 원천봉쇄하는 '만능 독감 백신'이 시험대에 올랐다. 매년 인플루엔자(독감) 바이러스 돌연변이 관리에 애를 먹는 가운데, 기존 독감 치료제인 타미플루(오셀타미비르)에 신규 항체 약물을 섞는 새로운 시도가 이뤄지고 있다. 이렇게 만들어진 항체 접합 독감 백신이 인플루엔자 A형 및 B형 모두를 커버하는 동시에 체내 면역반응을 끌어올린다는데 귀추가 주목된다. 최근 독감 백신에 저항성을 가지는 변종 인플루엔자 바이러스를 놓고 이른바 만능 독감 백신 관련 연구들이 속도를 내고 있다. 작년말 국제학술지인 '사이언스'에 항체 접합 약물이 전임상 결과를 보고한데 이어, 국립보건원(NIH) 산하 알레르기감염질환국립연구소(NIAID)의 최신 성과도 이러한 차세대 독감 백신의 진입 가능성을 제시했다. 이에 따르면, 기존 독감 치료제인 로슈 타미플루에 독감 항체 물질을 적용하는 작업이 진행 중이다. 국제 학술지 '실험의학 저널(Journal of Experimental Medicine)' 최근호에 발표된 이번 결과는, 일단 마우스 모델에서 독감 바이러스 표면 단백질인 헤마글루티닌(hemagglutinin)을 표적으로 하는 항체 물질을 평가했다. 현행 독감 치료제의 경우, 헤마글루티닌의 머리(head) 부위를 인식하고 정상 세포 내로 바이러스를 이동시키는 일련의 과정을 차단하는 작용을 한다. 여기서 문제는 감염된 인플루엔자 바이러스가 변이를 일으키면서 독감약의 치료 작용을 피할 수 있다는 것이다. 때문에 연구자들은 헤마글루티닌의 줄기(stem) 영역을 표적으로 하는 항체를 새롭게 적용했다. 이 항체는 바이러스 돌연변이에 훨씬 저항력이 강한 것으로 전했다. 결과를 보면, 타미플루에 항체를 섞었을 때 바이러스 외피 막에 있는 당단백질 효소인 뉴라미니다아제(neuraminidase)를 억제함으로써 중증 바이러스 감염에도 생존 가능성을 높였다. 연구팀은 "차세대 독감 백신의 개발 분야에는 헤마글루티닌의 줄기를 표적하는 항체 개발이 오랜기간 이어져 왔다"며 "추후 이러한 작용기전에 충분한 이해작업이 필요할 것"으로 설명했다. 타미플루 항체 접합 "바이러스 복제 차단 시너지"…얀센 등 항체 물질 전임상 완료 현재 진행 중인 연구들에서는 해당 항체가 헤마글루티닌 이외에도 뉴라미니다아제까지 억제하는 것으로 알려졌다. 뉴라미니다아제가 인플루엔자 바이러스의 복제를 증폭시키는 것과도 관련이 깊어, 이번 항체 백신 연구 결과가 주목받는 이유다. 의료계 관계자는 "타미플루에 해당 항체를 추가했을때, 독감에 노출된 면역세포들의 활성화가 촉진됐다는 것은 주목할 부분"이라고 평가했다. 현재 후기임상에 진입한 만능 독감 백신 사례도 있다. 올해 초 2b상 임상 결과가 발표된 'FLU-v'는, 증상 개선과 면역반응 모두가 증강되는 것으로 나타났다. 해당 백신은 3상임상을 준비하는 상황이다. 이외 다국적제약사인 얀센은 다국가 연구기관들과 협업해 만능 독감백신과 관련한 전임상을 끝마쳤다. 미국 스크립스연구소와 얀센은 작년 11월, 독감 백신에 새로운 항체를 접합시킨 후보물질 개발에 성공적인 결과를 보였다. 해당 항체는 인플루엔자 A형과 B형 모두에서 개선효과를 보였다. 사이언스 11월호에 게재된 결과는, 만능 독감 항체로 나노항체 유전자 네 개를 이어 붙여 아데노바이러스 관련 바이러스(AAV)를 게놈에 넣는 방식이다.
4년차 레지던트 자리 비운 수술실 보릿고개 2019-01-15 12:00:10
3~4년차 치프-보릿고개 연말이면 병원에 보릿고개가 찾아온다. 최고참인 레지던트 4년차들이 전문의 국가고시 준비를 위해 잠시 현장을 떠나기 때문이다. 안 그래도 일손이 부족한데 최고참들이 빠지면 타격이 크다. 더군다나 외과계열은 4년차들이 수술에서 차지하는 비중이 제법 높아 연말 수술실은 분위기가 어수선하다. 성형외과의 경우 겨울 방학기간에 환자들이 많이 몰리고 수술 건수도 증가하기 때문에 연말 연초는 고통스러운 보릿고개가 시작된다. 보릿고개는 농가에서 가을 작물을 모두 소비하고 보리가 여물기 전 인 5월과 6월의 식량사정이 어려운 상황을 의미한다. 허리띠를 졸라매고 일하고 있었는데 연말에 갑자기 더 허리띠를 졸라매야 한다. 인원수 로 따지면 인력 중 25퍼센트만 빠지는 것이지만 수술실 상황은 손실이 무척 크게 느껴진다. 물론 보릿고개는 1년차가 2년차로, 2년차가 3년차로, 3년차가 4년차 로 성장하는 데 소중한 시간이기도 하다. 4년의 수련이 끝나고 전문의 시험을 통과한다고 해서 짠하고 전문의가 되는 것은 아니다. 한 계단 한 계단 밟아가는 것처럼 연차별로 성장하면서 기술을 습득하는 것이 다. 1년차 때 배워야 하는 술기가 있고 4년차가 되면 그에 걸맞은 술기, 수술실을 책임질 수 있을 정도로 성장하는 것이다. 간혹 환자에게 수술을 설명할 때면 이런 질문을 듣곤 했다. "처음부터 끝까지 교수님이 직접 다 하시는 건가요?" 최근 대리 수술이나 비의료인이 수술을 집도하는 문제들이 사회적으로 불거지면서 이런 의심이 생겼다. 심지어 강남의 성형외과 개원가에서는 수술하는 장면을 실시간으로 CCTV를 통해 보호자가 지켜볼 수도 있다는 마케팅도 한다. 의사와 환자간의 불신도 안타깝고 같은 질문을 하는 환자나 보호자의 마음도 이해가 간다. 하지만 질문 자체는 수술이 진행되는 과정을 한 번이라도 지켜본다면 그릇된 질문이라는 생각이 들 것이다. 수술을 집도의 혼자서 하는 것은 힘들다. 불가능한 것은 아니지만 시간도 오래 걸리고 수술도 힘들어진다. 당연히 수술 결과도 좋지 않다. 수술 어시스턴트가 있는 것과 없는 것은 큰 차이가 있다. 더군다나 종합병원에서 수행하는 많은 종류의 고난도 수술은 더욱 그러하다. 수술은 대개 2명에서 최대 5명까지 팀으로 이뤄진다. 그 팀원으로 레지던트가 참여하면서 수술을 배우고 직접 해보면서 성장한다. 수술은 다른 의학 분야와 달리 손에서 손으로 전해지는 기술이 매우 중요하다. 책 내용을 아무리 읽어본다 해도 눈앞에서 4차원으로 진행되는 수술을 금방 따라할 수는 없다. 1년차 때는 간단한 피부 봉합에서 시작하여 피부 이식술을 배운다. 해가 지날수록 근육을 박리하고 봉합하고 골절된 뼈를 수복하는 등의 복잡한 술기를 직접 수행한다. 4년차를 마칠 때면 수술을 처음부터 끝까지 도맡을 수 있을 정도로 성장한다. 그리고 국가고시를 통과해 전문의 자격을 취득하면 어엿한 전문의가 탄생한다. 물론 이후로도 많은 시행착오와 경험을 통해 보다 원숙한 단계로 성장할 것이다. 하지만 종합병원의 이런 생리에 불편함을 표하는 환자들을 본다. 많은 형태의 종합병원, 특히 교육을 책임지는 수련병원은 미래 의사들을 양성한다. 양성에 있어 손에서 손으로 전해지는 술기는 전통적인 교육 방법이자, 전 세계적으로 널리 수용되는 교육법이다. 그것은 때로 환자의 병상 옆에서 교수님과 레지던트가 나누는 토의로 나타나기도 하고, 응급실에서 위태로운 환자의 흉부를 번갈아 압박하면서 전해지기도 하며 수술실에서 교수님이 레지던트에게 메스를 넘기면서 전해지기도 한다. 그리고 그 과정이 가장 두드러지게 일어나는 시간이 보릿고개의 순간이다. 4년차 선배들의 공백을 메우기 위해 3년차는 빠르게 성장한다. 그렇게 신분 상승과 함께 처음 해보는 술기 앞에서 짜릿한 순간들을 맛본다. 어시스턴트 역시 서는 위치에 따라 수술대 위의 풍경이 달라진다. 저연차 때는 수술대 변방에서 어깨 넘어 힐끗힐끗 배운다면 고연차 때는 집도의 바로 옆에서 수술의 모든 과정을 방해 없이 눈에 담을 수 있다. 흔히 서젼은 센스가 좋아야 한다고 한다. 어시스턴트로서 집도의 교수님이 의도하는 바를 재빠르게 파악해서 매끄럽게 수술이 진행될 수 있도록 들어갈 때와 빠질 때를 정확히 알아야 한다. 처음 손발을 맞추는 팀은 서로 의사소통을 하면서 수술을 진행할 수밖에 없다. 하지만 수술이 반복되고 어시스턴트의 경험이 쌓일수록 언제부터인가 집도의와 팀원들 사이에 대화 없이도 수술이 술술 진행된다. 정해진 수순대로 진행된다 하더라도 기계 공정처럼 진행되는 것이 아니다. 정해진 수순 중간에 발생하는 개별적인 상황에 센스 있게 집도의를 따라가야 한다. "옳지. 바로 거기, 이제 잘 보이네." 집도의와 어느 순간 합이 맞았을 때 느껴지는 쾌감 역시 짜릿하다. 수술 센스는 타고 난다고 하지만 보릿고개를 버티는 동안 강제로 센스도 길러진다. 그래서 보릿고개 기간에는 수술실이 시끄럽다. 아무래도 졸업하기 직전의 4년차에 비해 3년차의 센스는 부족할 수밖에 없다. 1년의 차이가 하늘과 땅 차이라고 하지 않았던가. 손발을 맞춰가는 과정에서 수술실 분위기가 냉랭해지기도 하고 고함도 울려퍼진다. "아니 거기를 그렇게 당기면 안 되지. 아직도 수술을 이해 못하겠어?" 하지만 보릿고개를 거쳐야 연차가 올라갈 수 있다고 했듯 뿌듯한 첫 경험을 할 수 있다. 매일 봉합사 컷만 하던 위치에서 근막도 봉합하고 피부도 모양에 맞춰 깔끔하게 봉합한다. 골절된 뼈에 금속 플레이트 나사를 이용하여 단단하게 고정할 때 느껴지던 손맛도 보릿고개에 맛보았다. 무영등이 밝혀주는 피부 위에 조심스레 메스로 절개를 할 때, 미세한 혈관을 루뻬를 통해 보며 한 가닥 한 가닥 박리할 때의 쾌감과 뿌듯함 역시 보릿고개에 찾아왔다. 보릿고개가 지나가면 풍족함이 찾아온다던 어르신들 말씀은 틀림이 없다. ※본문에 나오는 의학 용어들은 현장감을 살리기 위해 실제 에이티피컬 병원에서 사용되는 외래어 발음 그대로 사용했습니다. 이 글은 박성우 의사의 동의를 통해 그의 저서 '성형외과 노트'에서 발췌했으며 해당 도서에서 전문을 볼 수 있습니다.
|칼럼|포괄수가제 청구 관련 요양기관 주의점 2019-01-11 05:30:55
질병군별 포괄수가제도는 DRG 분류체계를 이용하여 입원환자의 진료비를 보상하는 제도로 입원기간 동안 제공된 검사, 수술, 투약 등 의료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원 했었는가에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 보상하는 제도이다. 대상으로는 7개 질병군인 안과의 수정체수술(백내장수술), 이비인후과의 편도 및 아데노이드 수술, 외과의 충수절제술(맹장염수술), 항문수술(치질수술 등), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 산부인과에서의 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양 제외), 제왕절개분만으로 입원진료를 받은 환자에 대해 적용되고 있다. 질병군별 포괄수가제도 관련 부당 청구유형으로는 포괄수가에 포함된 행위료를 내원하지 않은 날짜에 시행한 것으로 별도 청구하거나, 같은 날 백내장 양안 수술 후 단안 수술을한 것으로 각각 청구하거나 또는 포괄수가에 포함되어 별도 산정할 수 없는 재료대를 본인부담금으로 징수하는 경우 등이다. [부당청구 적발 사례] &10061; 사례 1 -A의원은 실제로는 ‘기타 명시된 치핵(K648)’상병으로 입원하여 당일 치핵근치술(Q3013)과 결장경검사(E7660) 등을 실시하고 5일간 입원 진료한 수진자 ○○○에 대하여, 내원하지 않은 수술 전날 ‘설사를 동반하지 않은 과민대장증후군(K589)’등의 상병으로 외래 진료한 것처럼 진찰료(AA254)와 결장경검사(E7660) 등을 요양급여비용으로 청구함. &10061; 사례 2 - B의원은 수진자 ○○○에게 2012년 9월 26일에 백내장 및 수정체 수술 &8211;수정체 유화술(S5119)을 양안 모두 시행하고, 2012년 9월 27일에는 수술 후 경과 관찰을 위한 진료만 실시하였으나 요양급여비용 청구 시에는 2012년 9월 26일 (오른쪽)과 9월 27일(왼쪽)에 각각 백내장 수술을 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함. &10061; 사례 3 - C의원은 ‘상세불명의 백내장, 오른쪽(H2690)’등의 상병으로 2회 입원하여 백내장 및 수정체 수술(S5119)을 받은 수진자 ○○○에게 질병군별 포괄수가(DRG)에 포함되어 별도 산정할 수 없는 안대비용 10,000원을 별도 징수함. (관련근거) &10061; 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함. &10061; 에 따라 포괄수가제 (DRG) 적용 질병군으로 입원진료를 받는 경우 행위, 약제 및 치료재료를 포함하여 진료비용을 산정하고, 에 의하여 본인부담금은 정확히 산정해야 함. &10061; 질병군 포괄수가제 급여범위, 비급여, 별도 산정 항목 부당사례를 통해 알 수 있듯이 행위별이나 질병군 요양급여비용 모두 진료사실에 근거하여야하며 특히 질병군의 경우 관련기준에 따라 행위별 진료비 청구와 다르게 별도 산정할 수 없는 항목과 별도 산정 할 수 항목에 대하여 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 정확히 적용하여 본인부담금을 징수하고 청구하여야 할 것이다.
삶의 의지를 다시 이을 수 있다면 2019-01-03 05:30:20
삶의 의지를 다시 이을 수 있다면 레지던트 2년차는 일은 바쁘지만 마음은 텅 비어있던 날들이었다. 1년 차 때 심하게 부림을 당해서인지 2년차가 돼서는 도저히 의욕이 생기지 않았다. 병원 안이든 밖이든 어떠한 의미도 찾을 수 없었다. 성형외과 의사로 당찬 포부를 지녔던 것은 유통기한이 한 달도 가지 못했다. 쳇바퀴처럼 돌아가는 병원이라는 공장에서 나는 하나의 소모품이라고 스스로를 폄하했다. 힘든 수련과 고된 노동의 보상을 취미와 여가에서 찾는 것도 한계가 있었다. 무엇보다 내가 힘들게 버티는 이 순간들이 과연 나에게 득일까 하는 의구심이 도무지 떠나질 않았다. 환자를 대하던 초심도 희미해졌다. 2013년 겨울, 외래가 끝나갈 즈음 치프 선생님으로부터 전화가 왔다. 병동에 열상 환자가 있으니 연락 받으면 가보라는 것이다. 응급실에서도 찢어진 환자가 있으면 꿰매는 게 성형외과 주치의의 일이었다. 또 병원 내에서 낙상, 부딪혀서 상처를 입는 환자나 간호사, 의사를 꿰매는 것도 성형외과 주치의가 하게 되는 일이었다. 치프 선생님의 전화가 끊어진 지 몇 분 지나지 않아 종양내과 병동에서 전화가 왔다. "선생님, 저희 병동에 자해하다 팔목에 여러 군데 열상이 생긴 환자가 있는데, 빨리 좀 부탁드릴게요." "팔목이요?" "네. 오늘 새벽에 화장실에서 과일 깎는 칼로 손목을 막 그으셨어요. 상처는 깊지 않은 것 같은데, 일단 드레싱은 해놨어요." "환자는 괜찮나요?" "일단 처치실에 있는데, 지금은 많이 안정은 되셨어요." "알겠습니다. 성형외과 수쳐 세트랑 실은 일단 5 - 0 PDS랑 6 - 0 에칠론 모두 준비해주세요." "네. 감사합니다. 선생님." 웬일인지 병동 수간호사님이 직접 전화를 했다. 보통 담당 간호사가 노티하는 것과 달랐다. 아마도 새벽에 병동이 꽤나 시끄러웠던 것 같았다. 자해 환자라니, 낙상 환자나 부딪힌 환자는 종종 봤어도 자해 환자는 처음이었다. 혹시나 해서 윗연차 선배에게 전화를 걸었다. "형. 자살 시도로 팔목에 라세레이션 환자인데 어떻게 해야 돼요 ?" "아터리동맥&8201;터진 거 아니지?" "예. 지혈돼서 괜찮다고 하는 것 보니 그런 건 아닌 거 같아요. 내과 주치의도 그 정도는 구분하겠죠." "그럼, 가서 상처 깨끗이 세척하고 텐던힘줄이나 그래도 모르니 혈관 괜찮은지 한번 보고, 그냥 꿰매도 돼." "실은 5 - 0랑 6 - 0 쓰면 돼요 ?" "너무 깊지 않으면 6 - 0만 해서 피부만 꿰매." 통화를 마치고 우리 병동과 정 반대편에 있는 종양내과 병동으로 향했다. 단순 상처가 아니어서 그런지 양 내과 병동 간호사들이 나를 반겨 주었다. 처치실에는 50대 후반의 환자가 침대에 힘없이 기대어 있었다. 서글서글한 인상의 아저씨가 수척한 모습으로 나를 보고 웃었다. 혹여 다시 자살 기도를 할까 봐 주치의가 처치실에서 보자고 했던 모양이다. 병실과 달리 처치실에는 간호사들과 의사들이 오가며 업무를 본다. 문을 닫으면 개인 방이나 다름없는 병실에 환자를 두기에는 걱정이 들 법했다. 환자 옆에 있던 부인이 같이 반겨주었다. "환자분, 성형외과 의사인데 상처 좀 볼 수 있을까요?" 압박 붕대와 거즈를 들쳐보니 도합 20개가 넘는 자해상이 있었다. 우선 드레싱을 보면서 출혈이 심하지 않은 것 같아 안도했는데 상처를 보니 상황이 달랐다. 종양내과에 입원하여 오랜 항암 치료로 힘이 없었는지 상처 자체는 깊지 않았다. 상처를 깊게 낼 힘이 없어서 목숨을 끊지 못한 상황을 보니 다행이다 싶으면서도 안쓰러웠다. 상처의 갯수로 봐도 단순히 난동을 피우기 위한 상처는 아니었다. 얘기를 들어보니, 진행된 폐암이 기도까지 전이되면서 기도를 압박하여 호흡곤란 때문에 입원 기간이 길어지고 있다고 했다. 기관절개술을 해서 임시방편으로 호흡을 유지하고 있었기 때문에 말도 하지 못했다. 숨 쉬는 것이 너무 힘들고 가족들에게 폐만 끼치는 것 같다고, 그래 서 새벽 1시에 간이 침대에서 자고 있던 부인 몰래 화장실로 나와 스스로 목숨을 끊으려 했던 것이다. 종합병원에 근무하다 보면 별의별 환자를 다 본다. 그중에는 꼭 죽겠다고 난동을 피우는 환자들이 있다. 그런 경우 병동이 떠나가라 소리를 지르면서 떼쓰는 아이처럼 모두의 이목을 집중시키지만 아저씨는 그러지 않았다. 힘들었을 결정과 아픈 가장의 모습이 그려졌다. 아저씨가 조금이라도 기력이 남아 있었다면 돌이킬 수 없는 상황이 벌어졌을 것이다. 아저씨에게는 어떠한 나무람도 비난의 눈길도 보내지 않았다. 대신 상처를 깨끗이 소독하고 마취하고 꿰맬 준비를 했다. "다행히 상처가 깊은 것 같지는 않아요. 손바닥 쥐었다 폈다 해보시고 움직여보세요. 힘줄이나 혈관 손상은 없는 것 같아요. 일단 봉합은 하는데 나중에라도 손가락 움직임이 부자연스럽거나 팔목 움직임이 이상하면 다시 상처를 열어봐야 할지도 모르겠어요." 아저씨는 괜찮다고 손사래 치며 연신 고개를 끄덕였다. "일단 깊은 상처들은 꿰매고요. 얕은 상처들은 저절로 낫게 하는 게나을 것 같아요. 실로 꿰매는 것도 다 실밥 자국 남을 수 있어서 꼭 꿰매야 하는 것만 꿰맬게요. 안 아프게 국소 마취할 건데 그때만 조금 아프실 거예요." 아저씨는 씨익 웃으시며 고개를 끄덕였다. 이 정도 아픈 것은 아무것도 아니라고 자신 있게 말하는 듯했다. 그렇게 1시간 동안 정성을 들여서 상처를 봉합했다. 혹여 내가 대충 꿰매는 모습을 보이면, 자신이 폐암 말기 환자라서 의사가 대충 한다고 생각할 것 같아 한 바늘 한 바늘 정성을 들였다. 응급실에서 얼굴 이외에 상처로 내원한 환자를 성형외과 의사가 봉합하는 경우는 거의 없다. 대부분 응급실 의사가 봉합한다. 아저씨의 상처도 응급실에 내원했다면 우리가 진료할 이유가 없는 환자였다. 하지만 여기서 되돌아가면 아저씨가 낙심할까 봐 두려웠다. "환자분, 여기 상처가 많아서 나중에 흉터는 남을 거예요. 아무리 성형외과 의사가 꿰매도 흉터 없이 꿰매기는 힘들어요. 그래도 나중에 다 낫고 퇴원하셔서 생활하실 때 팔에 상처 보이면 흉하잖아요. 최대한 흉터 안 나게 정성들여서 꿰맸어요." 왜 자살 시도를 하셨나고, 병은 치료하면 된다고 병원 의료진 믿고 따라오면 된다는 말들은 싫었다. 아저씨는 나를 보며 씩 웃으며 자신의 상처를 내려보았다. 몇몇 남은 얕은 상처들과 함께 드레싱을 했더니, 내 손을 꼭 잡으며 고맙다고 하셨다. 기관절개술 때문에 목소리는 나오지 않았지만 입 모양은 고맙다고 말하고 있었다. "암 치료 마무리 잘 하시고요. 여기 봉합한 것 실밥 제거하고 몇 개월 후에 레이져 치료도 필요하면 받으세요. 그러면 흉터는 훨씬 좋아질 거예요. 제가 아기 얼굴 꿰매듯 봉합했으니, 다시 또 상처 내면 안 돼요. 아셨죠?" "여보 들었지 ? 선생님이 흉터 안 남게 정말 이쁘게 꿰매주었잖아." 나는 그날 누군가 당신에게 정말 고마워한다면 비록 말은 못할지라도 그 마음이 절절하게 전해지는 것을 느꼈다. 담당 간호사에게 소독하는 법을 알려주며 인턴이나 주치의에게 챙겨달라고 했다. 아저씨와 아 주머니에게는 10일 후에 실밥 빼러 다시 오겠다고 인사했다. 그렇게 또 다시 쳇바퀴 돌듯 10일이 지나갔다. 그때부터 조금이나마 미묘한 변화가 일어났던 것 같다. 10일 후 찾아간 아저씨는 밝은 얼굴로 병동에서 기다리고 있었다. 여전히 기도를 압박하는 암 덩어리 때문에 말씀하시기는 힘들었지만 반가워하는 기색은 숨겨지지 않았다. 꿰맸던 상처는 다행히 잘 아물었고 손가락이나 팔목도 잘 움직일 수 있었지만 항암치료 때문에 힘들어하는 기색이 역력했다. 그날의 상처에서 실밥을 제거했다. 일부러 챙긴 샘플용 흉터 연고도 하나 드렸다. "환자분, 흉터는 남겠지만 이 연고 매일 빼먹지 말고 꾸준히 바르면 좋아질 거예요. 나중에 퇴원하시고 상처가 흉하면 성형외과 외래로 오세요. 보통 몇 개월 지나야 레이저 할 수 있지만, 그때까지는 이 흉터 연고 꾸준히 바르세요." "네. 선생님 감사합니다. 여보 나중에 레이저 치료도 받으러 갑시다." 아저씨는 자해했던 손으로 OK 사인을 보내며 알겠다고 하셨다. 얼마 후 아저씨가 퇴원했다는 소식을 들었다. 이미 폐암인데다 주변 장기로까지 전이되어 그리 오래 살 수 없다는 것을 알고 있어 약속대로 흉터 치료를 받으러 오시지는 못할 것이다. 하지만 아저씨의 삶을 조금이나마 연장할 수 있도록 도와드리고 싶었다. 자해한 상처가 나을수록 병마로 찢어졌던 아저씨의 마음도 같이 낫기를 바랐다. 나를 반기던 아저씨의 서글서글한 눈매가 방황하던 내 마음에 새로운 의지를 주었듯 말이다. ※본문에 나오는 의학 용어들은 현장감을 살리기 위해 실제 에이티피컬 병원에서 사용되는 외래어 발음 그대로 사용했습니다. 이 글은 박성우 의사의 동의를 통해 그의 저서 '성형외과 노트'에서 발췌했으며 해당 도서에서 전문을 볼 수 있습니다.