복지부 공무원 없는 현지조사의 절차적 위법성 문제 2020-08-27 05:45:50
우리 국민건강보험 제도는 모든 의료기관을 “요양기관”으로 당연 지정하면서 “요양급여”를 지급 받기 위한 각종의 까다로운 기준을 마련하고 있다. 심지어 국민건강보험의 적용을 받지 않는 비급여진료까지도 그 적응 기준을 국가가 정하고 있다. 의사가 “나는 보험 필요 없으니 비급여로 진료하고 알아서 진료비 받을게” 라고 선언해도 아무 소용이 없다. 법과 제도가 이를 금지하고 있기 때문이다. 의사들은 늘 “삭감”, “환수”, “부당청구” 등의 말에 민감하다. 이런 엄격한 국민건강보험 제도를 지탱하는 각종 장치 중 소위 끝판왕 이라고 부를 만한 것이 있다면 “현지조사”를 꼽을 수 있다. 자문변호사로서 현장에 있다가 우연히 조사 과정에 참여한 경험이 있는데, 진심으로 검찰 압수·수색보다 위압적인 느낌이었다. 사실상 강제로 자료를 제출받은 후 청구내역과 대조하고, 관계자에 대한 인터뷰 등으로 조사가 진행되는데, 그 과정에서 의료인들은 심한 모멸감을 느끼기도 한다. 특히 “이미 알고 나왔다”는 느낌의 기획조사를 받게 되면 사실상 범죄자 취급을 받게 된다. 마지막에 서명을 요구하는 확인서는 화룡정점이다. 서명을 하면 좋지 않다는 것을 뻔히 알고 있는데, 안하겠다는 명분도 딱히 없고, 서명하지 않으면 불이익이 있을 거라는 은근한 압박이 들어온다. 현지조사의 법적 근거와 관행 등 의료법 제61조는 “보건복지부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 관계 공무원을 시켜 그 업무 상황, 시설 또는 진료기록부ㆍ조산기록부ㆍ간호기록부 등 관계 서류를 검사하게 하거나 관계인에게서 진술을 들어 사실을 확인받게 할 수 있다. 이 경우 의료기관 개설자 또는 의료인은 정당한 사유 없이 이를 거부하지 못한다.” 라고 규정하여 복지부와 보건소에 조사 권한을 부여하고 있다. 그리고 조사 업무를 수행하기 위하여 필요한 경우에는 의료인, 의료기관의 장 등에 대하여 필요한 자료의 제출이나 의견의 진술 등을 요청할 수 있다고 규정한다. 한편, 복지부 고시 ‘요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준’에 따르면 심평원은 요양기관에 대하여 필요한 최소한의 범위에서 자료 제출을 요구할 수 있으며, 이 경우 요양기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다. 여기서 중요한 사실은, 현지조사, 행정조사에 관한 권한을 가지고 있는 곳은 심평원이 아니라 보건복지부라는 점이다. 행정조사기본법에 따르면 행정조사는 “행정기관이 정책을 결정하거나 직무를 수행하는데 필요한 정보나 자료를 수집하기 위하여 현장조사, 문서열람, 시료채취 등을 하거나 조사대상자에게 보고요구, 자료제출요구 및 출석, 진술요구를 행하는 활동”을 말하는데, 심평원은 행정기관이 아니기 때문이다. 즉, 심평원이 요양급여의 적정성 평가를 위해 병원에 자료제출을 요청할 수는 있지만, 그것이 독자적인 현지조사 권한을 의미하는 것은 아니다. 따라서 보건복지부 지침에 따르면, 보건복지부장관은 심평원 및 국민건강보험공단으로부터 전문인력을 지원받아 현지조사반을 구성하되, 조사반은 보건복지부 조사담당자를 반장으로 지정하도록 하고 있다. 그리고 실질적으로도 현지조사반을 구성할 때에는 보건복지부 공무원이 형식적으로 포함되어 있는 경우가 대부분이다. 위법한 관행과 하급심 판례의 제동 런데 모두가 알고 있다시피 현장에 보건복지부 공무원이 상주하는 경우는 많지 않다. 뒤늦게 서류를 확인해 보면 ‘현지조사 명령서’, ‘현장조사서’ 등의 서류에 공무원 이름이 기재되어 있는 경우가 대부분이지만, 현장에서 보건복지부의 조사를 받았다는 경우는 손에 꼽을 정도다. 현지조사 과정에서 행정조사기본법의 요건을 충족하기 위해 보건복지부의 이름만 끼워 넣었다는 느낌이다. 영업정지 처분 등 관련 사건을 수임했을 때, 이런 절차적인 문제점, 영장주의 위배, 강요된 확인서, 조사 기간의 부당성 등을 주장하고 있지만 잘 받아들여지지 않았고, 법원은 기계적으로 사실관계 판단에 치중해 왔다. 예를 들어서 이 환자가 실제 이 치료를 받았는지 그렇지 않은지, 간호사가 실제 어떤 업무를 수행했는지 이런 쟁점 말이다. 그런데 최근 선고된 서울행정법원 하급심에서 유의미한 판결 선고가 있었다. 현지조사의 주체는 보건복지부 공무원이 되어야 하고 건강보험 심사평가원이나 국민건강보험공단의 직원은 그 조사를 지원하는 정도의 지위에 있다는 기본적인 원칙을 확인해준 것이다(서울행정법원 2019구합70520 업무정지처분 취소 등 청구 사건). 위 판결 이유를 요약하자면, 다음과 같다. i) 의료급여 기관에 대한 현지조사 권한은 보건복지부에 있고, 소속공무원이 실제로 현지조사를 집행해야 한다. ii) 보건복지부는 현지조사 권한을 심평원에 위탁하였다고 주장하지만, 법률적 근거가 없는 주장이다. iii) 의료급여법은 심평원이 검사업무를 지원할 수 있다고 규정하지만, 독자적인 조사권한이 있다는 의미는 아니다. iv) 보건복지부가 특정 현장조사에 관하여 업무를 개별적으로 위탁하는 것도 법률적 근거가 없다. 위와 같은 판단 하에 서울행정법원 제12부는, 복건복지부 공무원이 전혀 참여하지 않고 심평원 과장, 대리로 이루어진 조사원들이 시행한 조사는 위법하고, 그 과정에서 수집한 자료도 증거로 쓸 수 없다고 판시했다. 이에 따라 병원에 했던 영업정지처분을 취소했다. 시사점 및 대응 방안 이번 하급심 판례가 앞으로의 사건에 어느 정도 영향을 미칠지는 예측할 수 없으나, 적어도 위법한 관행에 경종을 울릴 정도의 효과는 있을 것으로 기대한다. 이런 판결이 가능하다는 것을 인지한 이상, 보건복지부가 현지조사 명령서에 이름만 들어가는 수준에서 탈피하여 법률상 조사주체로서 현지조사에 실질적으로 임할 것으로 기대된다. 조사를 받는 입장에서는 공무원이 제시하는 현지조사 명령서에 기재되어 있는 조사범위와 기간, 제출 자료 등을 신중하게 체크할 필요가 있다. 그리고 불필요한 수준에서 과도한 자료를 제공하거나 조사 범위가 확대되는 것을 경계할 필요가 있다. 갑작스러운 조사에 당황하여 침착하게 행동하기 어렵겠지만, 조사명령서를 꼼꼼히 읽어보면 대략적인 흐름을 예측해볼 수 있다. 가능하다면 이런 절차를 잘 알고 있는 사람에게 연락하여 조언을 구하는 것도 좋다. 그리고 여기저기서 많이 강조하는 말이라 다들 알고 있겠지만, 확인서에 서명은 정말 신중하게 결정해야 한다. 사실 변호사로서 생각하기에 확인서 서명 요구는 현장에서 조사대상자가 혼비백산해 있는 틈을 타 사실상 자백을 강요하는 것이기에 없어져야 할 관행이다. 하지만 사실 대부분의 조사에서는 말미에 확인서 날인을 요구하고 있으니, 만약 본인이 전혀 인정할 수 없는 사실까지 확인서에 기재되어 있다면 서로 기분이 상하지 않은 한도에서 서명을 거절하고 필요최소한의 한도에서 사실관계를 인정하는 지혜가 필요하다. 그 다음부터는 전문가의 영역이다. 실체적인 처분사유들, 즉 환자의 실제 내원 일수는 언제인지, 특정 진료가 실제로 이루어졌는지, 비급여진료를 하고 이중청구한 것은 아닌지 등의 위반 사실관계를 다투고 입증하는 전략 수립을 비롯하여, 위 판례가 언급한 행정조사 권한 등 현지조사 과정에서 발생할 수 있는 절차적인 위법성을 따지는 것은 전문가가 해야 할 일이다. 관련 자료들을 얼마나 담당변호사에게 잘 공유하고 협조하느냐에 따라 환수 금액 등에서 큰 차이가 발생할 수 있다. 법률과 규칙에 따라 의료기관을 운영하는 것이 가장 중요하겠지만, 불가피하게 조사를 받게 되었을 때에는 본인이 저지른 잘못 이상으로 처벌을 받지 않도록 똑똑한 전략을 세울 필요가 있다. 오승준 변호사 블로그 https://blog.naver.com/perro_law
CCTV 설치와 관련한 분쟁 사례 2020-08-02 12:00:00
수술실에 CCTV를 설치해야 한다는 여론과 정치권의 압박이 거세다. 어쩌면 몇 년 안에는의료기관의 수술실에는 의무적으로 CCTV를 설치해야 한다는 등으로 개정된 의료법이 시행될 수도 있겠다. 의료사고가 발생했음이 강하게 의심되는 상황에서 CCTV나 녹취록 없이 진료기록부에만 의존하여 과실을 입증해야 하는 환자의 입장에서 본다면 타당한 요구사항으로 보이기도 하지만, 민감한 환자 개인정보의 보호, 의료 술기의 노출 방지 등은 입법 전에 반드시 해결해야 할 문제로 보인다. 오늘은 CCTV와 관련하여 기억에 남는 케이스가 있어 소개해 해보고자 한다. 의사의 설명의무와 관련하여, 진료실의 CCTV를 통해 상황을 유리하게 이끌었던 사례이다. A원장은 하체 통증을 호소하는 환자에 대해 하지정맥류의 수술에 앞서서 수술이 꼭 필요하지 않고 주사 치료도 가능하다는 점을 명확히 설명하였다. 환자는 이런 설명을 듣고 가족들과 상의한 후 수술을 선택했다. 하지만 예후가 좋지 않자 환자는 “수술이 꼭 필요하다고 들었다”며 의사가 잘못된 정보를 제공했다고 이의를 제기했다. 그리고 환자의 자기결정권을 침해했다며 거액의 합의금을 요구했다. 설명의무 위반에 관한 판례의 태도 이처럼 의사의 설명의무 위반으로 인한 손해배상사건에서 환자가 의료행위로 인한 부작용의 가능성에 관하여 설명을 듣지 못하였다는 취지로 주장할 경우, 대법원은 병원이 환자의 수술승낙서를 제출하지 않고 의사가 환자에게 의료행위를 하였을 경우 발생할 수 있는 부작용의 내용, 그 발생가능성, 그러한 부작용으로 인하여 생길 수 있는 구체적인 위험의 내용, 환자의 경우에 해당하는 특이사항, 의료행위의 선택과 관련된 정보 등에 관하여 사전에 상세히 설명하였다는 점에 관하여 증거를 제출하지 않은 이상, 의사가 환자에게 설명의무를 다하였다고 볼 수 없다는 태도를 견지하고 있다(인천지법 2006.11.1. 선고 2005가합15235 판결). 쉽게 말해서, 의사가 설명의무를 이행했는지 여부는 의사가 알아서 입증하라는 것이다. 아무리 의사나 간호인력 등이 치료 방법과 부작용 발생 가능성 등을 열심히 설명했어도 환자가 듣지 못했다고 하고, 동의서 등 증거가 없으면 곤란해 질 수 있는 것이다. 법원은 되도록 “서류”를 통해 입증할 것을 요구한다. 이에 따라 의료 분쟁 실무에서는 환자의 “동의서”를 가장 유력한 증거로 사용하고 있고, 동의서에 기재된 친필 사인이나 메모, 설명의 흔적들을 중요한 단서로 취급한다. 동의서를 작성할 때 가장 중요한 사항은 질병의 증상, 수술방법의 내용 및 필요성, 수술 후 발생가능한 위험 등을 환자의 상황에 맞게 설명하고 동의를 구하는 것이다. 하지만 동의서에 친필 메모와 밑줄 등 “우리가 이렇게 자세히 설명했다”라는 증거를 남기는 것도 그에 못지 않게 중요하다. 동의서에 인쇄된 부동문자만으로는 의사가 모든 설명을 자세히 했다는 증거가 되지 못한다는 하급심 판례도 존재하기 때문이다. 그런데 하필 A원장은 뭔가에 홀린 듯 그 환자에 대해서만 동의서를 받지 않았다. 분명히 설명한 기억은 있는데, 증거가 없는 것이다. 이에 어떻게 분쟁에 대응해야 할지 난감한 상황이었다. CCTV 영상을 통한 상황 반전 이럴 때 CCTV 영상을 보조적인 입증자료로 활용할 수 있다. 진료실이나 상담실에 설치된 CCTV 화면에 의사가 환자에게 동의서를 놓고 설명하는 장면이 녹화되어 있다면, 환자 측에서도 “아무런 설명을 듣지 못했고 사인만 했다”는 주장을 고집하지는 못할 것이기 때문이다. A원장의 경우에도 혹시나 싶어 병원을 체크해보니 상담실에 CCTV가 설치되어 있었다. 그리고 녹화된 파일을 돌려보니 환자에게 3분 정도 증상과 수술 필요성 등을 설명하는 장면이 고스란히 녹화되어 있었다. 이에 CCTV를 증거로 제시하며 쉽게 합의에 이를 수 있었다. 그런 맥락에서 보자면, CCTV 설치가 꼭 병원이나 의료진에게 불리한 것만은 아니라는 생각이 든다. 앞서 설명한 바와 같이 설명의무 이행을 입증하기 위한 보조적인 자료가 될 수 있고, 더 나아가 시술이나 수술 과정에서 의료진이 적절한 처치를 다 하였음을 확인할 수 있는 확실한 증거가 될 수도 있기 때문이다. 따라서 CCTV 의무화 추진과는 별개로, 병원에 유리한 증거 수집 목적에서 CCTV 설치와 활용을 검토해볼 수 있을 것이다. 다만, CCTV를 설치할 때에는 진료실 등은 비공개된 공간이므로 환자에게 미리 동의를 구해야 하고(개인정보보호법), 영상 녹화 파일에 음성은 녹음되지 않도록 해야 한다(통신비밀보호에관한법률). 그리도 탈의를 해야 하는 등 신체가 노출되는 시술은 녹화되지 않도록 장소를 잘 선정할 필요가 있다. 이런 점들을 간과하여 행정처분을 받은 사례도 많으니 주의하도록 하자.
사무장병원, 네트워크 병원과 요양급여 환수의 문제 2020-06-29 10:41:29
국민건강보험법은 질병의 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시하고 있는데, 의료법에 따라 개설된 의료기관 등은 요양기관으로 당연 지정된다. 그리고 요양기관에서 실시한 요양급여에 대한 비용을 국민건강보험공단에서 보험금으로 지급하고 있다(국민건강보헙법 제41조, 제47조). 다만, 의사, 한의사, 치과의사 등 면허를 가진 사람에게만 의료기관 개설을 허용함으로써 엄격한 자격주의를 택하고 있고, 학교법인, 의료법인 등 비영리법인이 아니면 의료기관을 설립할 수 없으며, 의료인이라 하더라도 두 개 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없는 등 무거운 수준의 규제가 이루어지고 있다. 위와 같은 엄격한 자격주의로 인해, 비의료인들이나 영리법인이 병원을 소유하기 위해서는 탈법적인 수단을 이용할 수밖에 없는데, 보건 당국은 이런 병원을 사무장병원이라 부르며 지속적인 감시와 처벌의 대상으로 삼아 왔다. 다만, 과거에는 사무장 병원의 제재와 관련하여 고용된 의료인의 자격 정지, 의료법에 따른 관련자들의 형사처벌 등이 주로 이슈가 되어 왔다면, 최근에는 병원에서 수령한 요양급여의 사기죄 성부, 요양급여 환수 문제가 더 큰 이슈로 다뤄지고 있다. 이 문제를 이해하기 위해서는 이런 논의가 있게 된 히스토리를 살펴볼 필요가 있다. 시작은 의료생활협동조합(이하 ‘의료생협’) 이었다. 2000년대부터 주로 식품분야에 중점적으로 형성되기 시작한 ‘생활협동조합’이 어느 순간부터 의료 서비스를 하겠다고 설립인가를 받기 시작했는데, 의료생협이 표면상으로는 비영리법인이기에 요건만 갖추면 병원 설립 허가를 받을 수 있었다. 다만, 실제 지역 사회에 이바지하기 위한 목적보다는 비의료인이 의료기관을 개설하기 위한 우회수단으로 많이 사용되어 왔던바, 당국에서는 그 문제점을 인지하면서도 이를 단속할 수단이 없어 허위·부당 청구에 대한 감시 등 간접적인 제재만을 해왔다. 그러던 중 검찰에서 일부 의료생협의 자본조달, 지배구조 등에 문제가 있음을 확인한 후 의료법 위반으로 기소하면서 본격적인 단속이 이루어지게 되었고, 설립 과정이 불투명한 많은 의료생협들이 일종의 사무장병원으로 처벌의 도마 위에 오르게 되었다. 그리고 그 과정에서 유명한 대법원 판결이 선고되기에 이른다. 대법원 판례의 취지는, 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관이 마치 의료법에 의하여 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구하여 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 경우, 사기죄가 성립한다는 것이다. 이 판결에 따르면 소위 사무장 병원을 운영하는 동안 수령한 국민건강보험금은 모두 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로’ 청구한 것이 되어 환수 대상이 되는 것으로 해석된다. 단순히 명의대여로 인한 자격정지, 의료법상 가벼운 형사 처벌을 받는데 그치는 것이 아니라, 병원을 운영하는 동안 얻은 수익금을 모두 반환해야 하는 무거운 제재를 받게 된 것이다. 이에 대해 “실제 의사가 진료를 한 것은 사실인데 너무 과도한 것 아니냐”는 의견이 있었고, 지금까지도 그 타당성에 대해 많은 논란이 있다. 이후 단속의 시각은 자연스럽게 ‘네트워크 병원’ 으로 옮겨졌다. 사무장병원과 동일하게 볼 수는 없지만, 의료법이 금지하는 방법으로 개설된 의료기관이 대거 운영 중이었기 때문이다. 네트워크 의료기관은 1명의 의료인이 MSO, 컨설팅 계약의 형태를 통해 사실상 여러 개의 의료기관을 지배하는 형태가 주된 단속의 대상인데, 이들 또한 ‘속임수 기타 부정한 방법’으로 요양급여를 수령하고 있다는 논리에 따라 공단의 부당이득금 환수 처분이 이루어졌다. 물론 이에 대해서도 전문가들은 다양한 의견을 내놓았다. 그런데 결과적으로 대법원은 네트워크 병원에 대해 사무장 병원과 다른 판결을 내놓았다. 비록 의료법 제33조 제8항 본문(중복개설금지 조항), 제4조 제2항(명의차용개설금지 조항)은 의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영하는 것 및 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영하는 행위를 제한하고 있으나, 그 의료기관도 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의하여 개설되었다는 점에서는 본질적인 차이가 없고, 또한 그 의료기관의 개설 명의자인 의료인이 한 진료행위도 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 정상적인 의료기관의 개설자로서 하는 진료행위와 비교하여 질병의 치료 등을 위한 요양급여로서 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다는 것이다. 여러 사정들을 종합하면, 의료인으로서 자격과 면허를 보유한 사람이 의료법에 따라 의료기관을 개설하여 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하였다면, 설령 이미 다른 의료기관을 개설·운영하고 있는 의료인이 위 의료기관을 실질적으로 개설·운영하였거나, 의료인이 다른 의료인의 명의로 위 의료기관을 개설·운영한 것이어서 의료법을 위반한 경우라 할지라도, 그 사정만을 가지고 요양급여비용 상당액을 환수할 수는 없다고 판결했다(대법원 2018. 9. 13. 선고 2018도10183 판결). 결국, 사무장 병원과는 달리 1인 1개소 원칙에 위반한 네트워크 의료기관은 요양급여 환수처분까지는 이르지 않는 것으로 정리가 되고 있는 분위기다. 다만, 사무장 병원의 요양급여 환수의 타당성, 그 범위 등에 대해 크고 작은 분쟁이 잇따르며 변화의 조짐은 보이고 있었다. 그런데 최근 또 한 번의 의미 있는 대법원 판결이 선고되어 다시금 화제가 되고 있다(2020년 6월). 비의료인이 개설한 사무장 병원이라고 하더라도 무조건 요양급여를 전액 환수하는 것은 부당하다고 판결한 것이다. 대법원은, 요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설ㆍ운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 요양급여를 전액 징수할지, 아니면 일부를 징수할지 결정해야 한다고 판시했다. 그리고 이러한 고민 없이 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈ㆍ남용한 때에 해당한다고 했다(대법원 2020. 6. 4 선고 2015두39996 판결). 결국 다시 원점으로 돌아와서, 사무장 병원의 경우 그 불법성이 어느 정도인지를 다양한 조건들을 검토하여 판단해 보아야 하고, 그 불법성의 정도에 따라 개별 사건별로 환수 비율과 금액이 결정된다는 의미로 해석할 수 있겠다. 현재도 요양급여의 환수와 관련한 다양한 소송이 진행 중이다. 현재로서는 법원의 판결이 어느 방향으로 확정될지 확신할 수는 없으나, 최소한 진료에 최선을 다한 원장이 불의의 피해를 입게 될 가능성은 점차 줄어들 것으로 예상된다.
불가능했던 줄기세포 배양시술 첨바법으로 열리나? 2020-06-22 10:20:49
최근 모 학회에 의료법 특강에서 학회원들 사이에 갑론을박 논쟁이 벌어졌다. 재생의료, 자가골수 줄기세포 시술 등의 단어를 사용하여 광고하는 의료기관이 종종 눈에 띄는데, 이런 시술이 어디까지 허용되는지 각자의 의견이 달랐던 것이다. 예를 들어, 한 회원은 “국내에서의 줄기치료 배양이 불법이라 일본에 가서 하는 것 아니냐”며 선을 그었고, 또 다른 회원은 “허용된 범위 내의 시술은 괜찮다”라고 맞섰다. 결론적으로는 다들 맞는 이야기를 하고 있지만, 구체적으로 어느 경우가 허용되는 시술인지, 광고는 어디까지 가능한자 답을 해주려니 녹록지가 않았다. 이에 이하에서는 현행 국내법상 허용되는 재생의료의 범위에 대해 설명하고자 한다. 먼저, 이 문제를 이해하기 위해서는 약사법 규정상 의약품의 개념부터 짚고 넘어가야 한다. 대법원은 “사람의 신체에서 분리된 세포가 사람의 질병 치료를 목적으로 인체조직이 아닌 세포단위로 사용되는 경우에는 의약품에 해당하므로 약사법의 규제대상이 된다고 전제한 후, 중간엽 줄기세포는 저온보관 중인 제대혈의 백혈구(단핵구)에서 조혈모세포 등과 구분하여 선별한 다음 성장인자 등을 첨가하여 체외에서 증식ㆍ배양한 후 사람의 질병 치료를 목적으로 세포단위로 인체에 투여되는 것이므로 약사법의 규제를 받는 의약품에 해당한다(2010. 10. 14. 선고 2007다3162 판결).”고 판시한바 있다. 그리고 식품의약품안전처는 줄기세포를 증식ㆍ배양하여 생산되는 제품은 약사법상 의약품에 해당하지만, 다만 단순한 분리 과정만을 거쳐 의사가 이를 환자에게 시술하는 경우에는 약사법의 규제를 받지 않는다는 해석하고 있다. 식품의약품안전처 고시 ‘생물학적제제 등의 품목허가·심사 규정’은 다른 생물체에서 유래된 것을 원료 또는 재료로 하여 제조한 의약품으로서 보건위생상 특별한 주의가 필요한 것을 ‘생물의약품’으로 정의하고, 그 종류로 ‘세포배양의약품’ 및 ‘세포치료제’를 제시하고 있다. 사실 가장 기본적인 판례, 식약처 고시 등을 소개했을 뿐인데, 벌써부터 이해가 쉽지 않다. 가장 단순하게 설명하자면, 줄기세포를 “배양”한 주사제는 의약품에 해당하므로 의약품 제조 및 품목허가를 받지 않고 사용하면 불법이라는 것이다. 반면에 일본에서는 해외 줄기세포 제조시설에 대해 특정세포 가공물 제조를 허가하면 줄기세포를 일본 의료기관에 공급하는 것이 후생노동성에 의해 허용되고 있기에, 일부 학회원들이 언급한 ‘일본에서의 시술’이 공공연하게 이루어지고 있는 것이다. 그리고 약사법 및 그 하위법규에서는 의사가 자가 또는 동종세포를 안전성에 문제가 없는 최소한의 조작(단순분리, 세척, 냉동, 해동 등)만을 하는 경우는 세포치료제에서 제외하고 있다. 따라서 국내 성형외과 등에서 “줄기세포 시술”이라는 미명하에 (배양하지 않은) 자가세포를 단순 주사하는 것은 위법하지 않은 행위로 해석된다. 다만, 우리는 2020. 8. 28. 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률의 시행을 앞두고 있는데, 기존 법률과 다른 내용이 많아 큰 변화가 예상된다. 예를 들어, 기존의 합성의약품과 다른 첨단바이오의약품의 특성에 맞도록 세포의 채취·검사·처리를 전문적으로 할 수 있도록 별도의 허가 제도가 마련되고, 첨단재생의료 임상연구 실시기관 지정, 임상연구 동의, 연구계획에 대한 심의 및 승인, 인체세포 채취에 관한 방법과 동의의무, 첨단바이오의약품 제조업자·제조판매품목 허가 등이 새롭게 규정된다. 이에 앞으로는 허가를 통해 줄기세포를 배양하는 것이 가능해지고, 임상연구 실시기관과 병원이 함께 연구를 한다거나, 의사의 감독 하에 인체세포를 채취하는 것도 허용될 전망이다. 요약하자면, 국내법상 재생의료는 아직까지는 아주 엄격한 조건 하에서만 허용되고 있고, 의료기관에서 직접 줄기세포를 배양하여 약제로 만든 후 사용하는 것은 금지되는 것으로 해석된다. 하지만 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률이 시행을 앞둠에 따라 기존에 법률 규제로 인해 허용되지 않던 행위들이 일정 조건 하에서 허용될 것으로 보인다. 관심 있는 의료인들은 현재 허용되는 시술의 범위, 앞으로 바뀌는 내용 등을 꼭 한 번 확인해 보시기 바란다. ◇ 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률 주요내용 가. 정부는 5년마다 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 기본계획을 수립하도록 하고, 보건복지부장관, 식품의약품안전처장 및 관계 중앙행정기관의 장은 매년 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 지원 및 관리에 관한 시행계획을 수립ㆍ시행하도록 함(제5조 및 제6조). 나. 보건복지부장관은 첨단재생의료기술 진흥을 위한 사업을 효율적ㆍ체계적으로 추진하고 안전성 확보를 위한 정책 개발을 지원하기 위하여 첨단재생의료지원기관을 설립하거나 관련 기관 등을 첨단재생의료지원기관으로 지정할 수 있도록 함(제9조). 다. 첨단재생의료 임상연구를 하려는 의료기관은 필요한 시설, 장비 및 인력 등을 갖추어 첨단재생의료실시기관으로 지정을 받도록 하고, 첨단재생의료실시기관이 첨단재생의료 임상연구를 하는 경우 첨단재생의료세포처리시설로부터 공급받은 인체세포 등으로 첨단재생의료 임상연구를 하도록 함(제10조). 라. 재생의료기관은 첨단재생의료 임상연구를 하기 전에 연구대상자로부터 연구의 목적 및 내용, 예측되는 결과 및 이상반응, 연구 참여에 따른 손실에 대한 보상 등이 포함된 동의서에 서명을 받도록 함(제11조). 마. 재생의료기관이 첨단재생의료 임상연구를 하기 위해서는 첨단재생의료 연구계획을 작성하여 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 심의위원회의 심의를 받도록 하고, 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 심의위원회의 설치, 구성 및 운영 등에 관한 사항을 정함(제12조부터 제14조까지). 바. 인체세포 등을 채취하고 이를 검사ㆍ처리하여 재생의료기관에 공급하는 세포처리업무를 하려는 자는 식품의약품안전처장으로부터 첨단재생의료세포처리시설로 허가를 받도록 하고, 인체세포 등의 채취 절차 등과 첨단재생의료세포처리시설의 장이 지켜야 할 준수사항 등을 정함(제15조부터 제18조까지). 사. 보건복지부장관은 보건복지부 소속기관 중에서 첨단재생의료안전관리기관을 지정하여 첨단재생의료기관에 대한 관리ㆍ감독, 안전성 모니터링과 이상반응 보고, 첨단재생의료 임상연구 장기추적조사 등의 업무를 수행하도록 함(제19조부터 제21조까지). 아. 첨단바이오의약품 제조를 업(業)으로 하려는 자는 식품의약품안전처장의 제조업허가를 받도록 하고, 제조업자가 제조한 첨단바이오의약품을 판매하려는 경우에는 품목별로 식품의약품안전처장의 제조판매품목허가를 받도록 하며, 제조업자 및 제조관리자의 제조 관리에 필요한 의무 등을 정함(제23조부터 제26조까지). 자. 첨단바이오의약품의 수입을 업으로 하려는 자는 식품의약품안전처장에게 수입업신고를 하도록 하고, 품목마다 식품의약품안전처장의 허가를 받도록 함(제27조). 차. 인체세포 등을 채취ㆍ수입하거나 검사ㆍ처리하여 첨단바이오의약품의 원료로 공급하는 업무를 업으로 하려는 자는 식품의약품안전처장의 허가를 받도록 하고, 인체세포 등 관리업자의 준수사항을 정함(제28조 및 제29조). 카. 식품의약품안전처장은 줄기세포 또는 동물의 조직ㆍ세포를 포함하는 첨단바이오의약품이나 투여 후 일정기간 동안 이상사례의 발생 여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 첨단바이오의약품을 장기추적조사 대상으로 지정할 수 있도록 함(제30조). 타. 식품의약품안전처장은 첨단바이오의약품 장기추적조사와 첨단바이오의약품에 대한 종합적인 정보ㆍ기술의 지원을 위하여 첨단바이오의약품 규제과학센터를 설립하거나 관계 전문기관 등을 규제과학센터로 지정할 수 있도록 하고, 규제과학센터의 자료 요청 권한 및 식품의약품안전처장의 규제과학센터에 대한 지도ㆍ감독 권한 등을 정함(제32조부터 제34조까지). 파. 대체치료제가 없고 생명을 위협하는 중대한 질환의 치료를 목적으로 하는 등의 첨단바이오의약품을 개발하려는 자는 식품의약품안전처장에게 개발 중인 첨단바이오의약품을 허가ㆍ심사의 신속처리 대상으로 지정하여 줄 것을 요청할 수 있도록 하고, 식품의약품안전처장은 신속처리 대상으로 지정된 첨단바이오의약품에 대하여 맞춤형 심사, 우선 심사, 조건부 허가를 할 수 있도록 함(제36조 및 제37조). 하. 보건복지부장관 및 식품의약품안전처장의 보고와 검사 등에 필요한 지시 권한, 국민보건에 위해를 주었거나 줄 염려가 있는 인체세포 등에 대한 회수ㆍ폐기 명령 권한, 시정명령 및 허가 등의 취소와 업무정지 권한, 업무정지 처분에 갈음하여 부과하는 과징금처분 권한 등 감독 등에 필요한 권한을 정함(제39조부터 제46조까지).
비대면진료와 관련해 향후 벌어질 법률적 쟁점 2020-05-25 05:45:50
2002년 의료법이 개정되며 원격의료 허용에 관한 제34조가 도입될 때만 해도 세상이 크게 바뀔 줄만 알았다. 원격의료를 시작으로 비대면 진료가 허용되기 시작하면 수도권 대형종합병원에 모든 처방권이 집중될 것이라는 전망 등 많은 우려와 기대가 있었다. 하지만 이후 2010년 18대 국회에 원격 진료와 원격 처방 허용을 골자로 하는 의료법 개정안이 제출되었지만 법안심사소위원회에 상정조차 되지 못했고, 박근혜 정부에서 시도되었던 개정안도 자동 폐기되었다. 원격의료의 개념과 필요성에 대해 진지한 국민적 논의가 이루어진 사실이 없고, 사실 대부분의 의사와 국민들은 막연히 “영리병원은 나쁘다”, “뭔가 꼼수가 있는 것 같다”라는 부정적인 인식을 가지고 있었다. 코로나가 가져온 비대면진료 필요성 그런데 2020년에 이르러 사회적 거리두기가 하나의 패러다임으로 자리잡으면서 비대면진료 제도화가 다시금 급물살을 타고 있는 분위기다. 코로나19로 인해 바뀌게 될 새로운 세상에 대해 많은 예측이 있지만, 가장 많은 사람들이 공감하는 점은 사람들끼리의 대면접촉이 없이 경제활동이 가능한 ‘언택트(Untact · 비대면) 산업’의 발전일 것이다. 그러다보니 기존에 비대면진료에 대해 부정적인 시각을 가지고 있던 사람들, 심지어 일부 개원의들도 비대면진료의 필요성에 공감하고 시대적 흐름을 인정하려 하고 있다. 그렇다면 비대면진료와 관련하여 법률적으로는 어떤 것들이 쟁점이 될 수 있을까? 먼저 우리 의료법 제17조의 2는 “의료업에 종사하고 직접 진찰한 의사가 아니면 처방전을 작성하여 환자에게 교부하거나 발송하지 못한다”고 규정하여 대면진료의 원칙을 천명하고 있다. 그리고 이 직접 진찰의 의미에 대하여 대법원은 “위 조항은 스스로 진찰을 하지 않고 처방전을 발급하는 행위를 금지하는 규정일 뿐 대면진찰을 하지 않았거나 충분한 진찰을 하지 않은 상태에서 처방전을 발급하는 행위 일반을 금지하는 조항은 아니다(대법원 2020. 1. 9. 선고 2019두50014 판결)” 라거나, “죄형법정주의 원칙, 특히 유추해석금지의 원칙상 전화 진찰을 하였다는 사정만으로 ‘자신이 진찰’하거나 ‘직접 진찰’을 한 것이 아니라고 볼 수는 없다(대법원 2013. 4. 11. 선고 판결)”고 하여 그 기준을 제시해 왔다. 원격의료 본격화 시 언택트 관련된 이웃법도 정비해야 하지만 원격의료가 본격적으로 도입되면, 의료인이 먼 곳에 있는 환자에 대하여 직접 진료할 수 있는 비대면진료가 혀용되고, 응급환자나 도서ㆍ벽지에 있는 환자에 대하여 의사가 영상통신 등을 활용하여 직접 진찰ㆍ처방 등의 의료행위가 허용될 것으로 예상된다(18대 국회에서 폐기된 의료법 개정안, 의안번호 1808132호 참고). 즉, 직접 진찰의 의미가 컴퓨터ㆍ영상통신 등 정보통신기술을 활용한 영상진단, 즉 사실상 비대면진료를 포함하는 개념으로 확장되는 것이다. 하지만 진료는 원격으로 받더라도, 환자는 약을 받기 위해 약국에 가서 약사를 만나야 할 것으로 예상된다. 약사법상 외래진료의 의약품의 조제는 약사가 해야 하기 때문이다. 언택트(Untact · 비대면) 산업 발전을 1차적인 목적으로 둔다면, 원격진료를 전면 도입하면서 약사법 규정도 함께 정비되어야 할 것인데, 이 문제는 어떤 방식으로 풀어갈 수 있을지 아직은 논의가 부족하다. 다음으로 의료사고 등 문제가 발생했을 때 누가 어느 정도의 책임을 져야 할지 문제가 될 수 있다. 예를 들어, 원격지 의사가 실수를 했고, 통신 장비에도 문제가 있었으며, 현지 의사는 이를 시정할 기회가 있었음에도 적극적으로 조치하지 않았고, 환자는 원격지 의사의 지시사항을 위반하여 증상이 악화된 경우를 가정해 본다면, 누가 어느 정도의 책임을 부담해야 할지 정하기가 어려울 것이다. 현행법에서는 원격의료를 하는 자가 환자를 직접 대면하여 진료하는 경우와 같은 책임을 지되, 현지의 의사가 우선적인 책임을 부담한다고 규정하고 있으나(의료법 제34조 제3항, 제4항), 비대면 진료가 본격화된다면 이는 뒤바뀔 가능성이 크다. 따라서 원격지 의사의 책임범위에 대한 진지한 논의와 법적 안전장치가 마련되어야 할 것이다. 대면진료가 꼭 필요치 않는 진료선에서 원격의료 추진 Teladoc이 태동한 미국과 우리나라의 의료 환경이 다르다는 점도 고려되어야 할 것이다. 미국과 우리나라의 1차 의료서비스 공급량을 감안한다면, 우리나라에서 미국처럼 급격한 비대면 의료 산업 발전을 기대하기는 어려울 수 있다. 그리고 적절히 분업되어 있는 1, 2, 3차 의료기관의 각 기능이 뒤바뀌거나 산업에 혼란을 주지 않도록 수가 산정 등에 있어서도 적정을 기해야 할 것이다. 이 부분은 법률적인 문제라기보다는 정책적인 결정과 협상의 분야일 것이지만, 원격의료의 본격 도입을 위해 넘어야 할 가능 큰 산이기도 하다. 다만, 당장 나에게 큰 병이 생긴다면 의사를 직접 만나지 않고 중요한 결정을 내리거나 원격지에서 관리하는 수술도구로 수술을 받고 싶지는 않다는 것이 일반적인 환자들의 생각일 것이다. 일단 첫 번째는 의사를 만나서 내 증상을 보여주고 직접 치료를 받은 후, 그 이후로 대면진료가 꼭 필요치 않은 의약품 처방 등에서 원격진료를 고려해볼 수 있을 뿐이다. 그런 측면에서 보자면, 아주 급격하고 갑작스러운 제도 변경 보다는, 사회적 거리두기를 강화한다는 정도의 의미에서 법안이 만들어지지 않을까 조심스럽게 예측해 본다. 어떤 방향이 되었건, 제도의 변경에는 법해석상의 혼란이 뒤따르기 마련이므로 위 몇 가지 쟁점 정도는 염두에 두고 미래에 대비하길 바란다.
친할수록 동업계약서는 필수...배분·역할 담아야 2020-04-27 05:45:50
의사들을 상대로 한 강의 의뢰를 받았을 때 가장 강조하는 내용은 “동업계약서를 반드시 작성하라” 는 점이다. 아무런 대비 없이 동업을 시작했다가 수익금 배분, 동업 탈퇴, 자산의 배분 등 문제가 발생했을 때 계약서가 없어 문제가 되는 경우를 자주 봐왔기 때문이다. 예를 들어, 한 명이 더 이상 동업관계를 유지하고 싶지 않을 때, 일방적인 통보만으로 탈퇴가 가능할지, 탈퇴한다면 오히려 위약금을 내야 하는지 정산을 받아야 하는지 등이 계약서에 명시되어 있지 않다면 서로의 입장만 내세우다 결국 법정에서 보게 될 수 있다. 분쟁을 예방하기 위한 가장 좋은 방법은 당사자들끼리 충분한 회의를 통해 동업약정을 만들고, 이를 정식 계약서로 목록화 하는 것이다. 당 법무법인에서 동업계약서 의뢰를 받으면 최소 2시간 이상 당사자들과 회의를 하고 초안을 주고받으며 10장이 넘어가는 계약서를 만든다. 모든 동업자들이 이렇게 대비하면 좋겠지만, 서로 믿는 사이인데다가 앞으로 공동 개원까지 하게 된 마당에 꼼꼼하게 이것저것 따져가며 계약서를 작성한다는 것이 어색하다고들 한다. 그리고 입지선정, 인테리어, 인력 채용 등에 정신없이 바빠서 동업계약서 만드는데 들일 시간이 없다고도 한다. 그래서 결국 정식 동업계약서 작성은 생략하고 개업을 추진하는 경우가 대다수인 것 같다. 따라서 정식 계약서 작성을 의뢰할 시간이 없다면, 개설신고, 사업자등록에 꼭 필요한 ‘형식적인 계약서’에라도 몇 가지 필수 조항들을 삽입하는 것이 좋다. 물론 신고용으로 만드는 간단한 계약서는 어디까지나 보충적인 수단, 최후의 보루 정도에 불과하다는 점은 염두에 둬야 할 것이다. 다만, 아래 조항들을 계약서에 기재한다면 기본적인 분쟁 예방은 가능할 것이다. 먼저, 제목은 자유롭게 정해도 된다. 일반적으로 “동업계약서” 라고 간단하게 기재해도 좋고, “병원공동운영약정”, “OO산부인과 공동경영을 위한 동업약정” 과 같이 거창하게 붙여도 좋다. 중요한 부분은 본문이다. 첫 번째 필수 조항은 수익배분 방법에 관한 내용이다. 수익배분 방식은 여러 가지를 떠올려볼 수 있겠지만, 크게 지분에 따라 똑같이 나누는 방법, 각자의 매출 및 기여도에 따라 배분하는 방법으로 나누어진다. ex) 수익 배분은 병원의 총 매출에서 월세, 직원 급여, 치료재료대 등 비용을 제하고 남은 수익에서 10%를 적립하고, 나머지 금액을 50:50 으로 배분하기로 한다. ex2) 수익 배분은 각 원장의 월 매출을 계산하여 그 비율에 따라 지급하기로 한다. ex3) A원장과 B원장에게 매월 1,500만원을 현금으로 지급하고, 각자의 예약 환자에 관한 매출 10%를 추가 인센티브로 지급한다. 만약 결정이 어렵다면, 법무부에서 제공하는 ‘찾기쉬운 생활법령정보’ 서비스의 “동업계약체결” 파트의 수익배분방법을 참조해 보는 것도 좋다. 그리고 병원 규모나 시장 상황이 변동됨에 따라 처음에 정한 방식에 변화를 줘야할 필요성도 있으므로, 동업자들간에 이를 다시 정할 수 있다는 규정을 넣어놓으면 상황에 더 유연하게 대처할 수 있다. ex) 단, 3명의 당사자들 중 2명이 동의하는 경우에는 수익배분 방식에 대해 다시 논의할 수 있다. 단, 만장일치가 아니면 기존의 수익배분 방식을 일방적으로 바꿀 수 없는 것으로 정한다. 두 번째로는 중요한 의사결정을 해야 할 때 의견이 일치되지 않으면 어떻게 해결할지 정해놓는 것이다. 만약 세 명 이상이 동업하는 경우라면 과반의 동의가 필요하겠고, 두 명이 동업하는 경우라면 casting vote를 가진 한 명을 선정하는 것을 추천한다. 각자의 역할을 정해 그 분야에서는 우선적인 결정권을 부여하는 것도 좋은 방식이다. 예를 들어, 인사 노무는 A원장에게 전결권을, 홍보, 마케팅은 B원장에게 전결권을 주는 식이다. 이런 내용이 계약서에 담겨 있지 않아서 A원장이 뽑은 코디네이터를 B원장이 해고하고, 다시 A원장이 채용하는 감정싸움을 반복하는 케이스도 있었다. ex) 인사관리, 홍보, 마케팅은 A가, 약품 및 치료재료의 구매, 관리는 B가, 회계, 재무는 C가 전담하되, 상호 협의 하에 진행하도록 한다. ex2) 임대차계약체결 및 연장, 투자 유치, 2호점 개설, 봉직의의 고용 등 중대한 사항이라 판단되는 경우, 만장일치 의사 결정을 원칙으로 한다. 다음으로는 아름다운 이별을 위해 동업 탈퇴, 지분 양도, 정산에 관한 규정을 반드시 삽입해야 한다. 당 법무법인에서 수행 중인 동업관계정산 분쟁 중에는 계약서상 오타 하나 때문에 발생한 사건도 있다. 탈퇴를 원할 때에는 어떻게 통지하면 되는지, 그럴 땐 탈퇴자에게 어떤 방식으로 지분 정산을 해줄지 분명히 해두는 것이 좋다. 병원을 크게 확장할 계획이 아니라면, 탈퇴시 초기 투자금을 반환하는 정도로 정산 방법을 규정할 것을 추천한다. 그렇지 않을 경우 지분가치평가를 하는데 많은 시간과 비용을 소비할 수 있다. 물론, 이 조항에도 수많은 경우의 수가 있다. ex) 원장 중 한 명이 탈퇴하기로 한 경우, 탈퇴를 선언한 동업자가 병원을 떠나야 하며 잔류 동업자는 상호, 시설, 환자에 대한 권리 등 기존 병원의 영업권을 그대로 유지한다. ex2) A, B, C 중 한 명 이상이 동업관계 탈퇴를 원할 경우, 탈퇴 시점의 병원 자산과 부채, 영업권 등을 평가하여 지분의 가치를 산정한 후, 남아 있는 사람이 탈퇴자에게 지분 가치의 70%를 지급하기로 한다. 이 때 가치평가는 A, B, C 모두가 동의한 회계법인에 의뢰하고, 비용은 탈퇴를 원하는 자가 지불하기로 한다. ex3) 동업계약 종료 시에는 모든 자산을 매각한 후 각각 지분율에 따라 자산매각금액을 배분하기로 한다. 단, 정산 과정에서 부채가 발생할 경우 그 또한 지분율에 따라 공동 책임 지기로 한다. 위와 같이 세 가지 정도의 핵심 조항만 계약서에 기재하더라도 동업 분쟁 발행 리스크를 상당히 줄일 수 있다. 다만, 이는 어디까지나 정식 계약서를 작성하지 않을 경우의 자구책임을 다시 한 번 기억하자. 가장 좋은 방법은 당사자들끼리 충분한 회의를 통해 동업약정을 만들고, 이를 정식 계약서로 목록화 하는 것이다. 앞서 예를 든 사례에서 병원을 함께 운영하기로 의기투합했던 세 친구는 한 명이 탈퇴를 선언하며 갈라서게 됐다. 나름 잘 되어 있는 양식을 인터넷에서 다운받아 계약을 체결했지만, 그 내용에 대한 진지한 고민은 없었다. 탈퇴 후 투자금 반환 과정에서 언쟁이 발생했는데, 하필 그 부분에 계약서상 오타가 있었다. 결국 이들은 1년째 반환금을 두고 소송 중이다. 이 모든 문제는 동업계약서만 꼼꼼했다면 발생하지 않았을 수 있어 아쉬움을 더한다. 동업을 시작할 때에는 항상 계약서 작성에 각별히 유의하자.
실손보험을 둘러싼 이해당사자간의 분쟁에 대하여 2020-04-06 05:45:50
국민건강보험법은 전 국민을 의료보험 또는 의료보호 대상자로, 모든 의료기관을 요양기관으로 당연 지정하여 사실상 전 국민이 모든 의료기관에서 의료보험 혜택을 받을 수 있도록 하고 있다. 이런 건강보험 제도는 미국 등 선진국과 비교해서 우수하다고 알려져 있는데, 일각에서는 병·의원들의 수가를 통제함으로써 의료인들의 희생 하에 의료보험제도가 간신히 유지되고 있다고 평가한다. 한편, 위 건강보험제도에서 가격을 통제하지 않는 ‘비급여진료’ 는 의료기관이 수익을 추구하기 위한 자구책으로 활용되기도 한다. 그리고 국민건강보험이 커버하지 못하는 고액의 비급여진료비는 환자들이 개별적으로 가입한 실손보험, 암보험 등이 부담한다. 이런 비급여진료비용이 환자나 보험사의 입장에서는 지나치게 고가인 경우가 많기 때문에, 통제받지 않는 비급여진료비의 적정성에 관해서는 오래 전부터 끊임없는 논란이 이어지고 있다. 이런 와중에 최근 일부 보험사에서 비급여진료비에 관하여(예를 들어 도수치료, 맘모톰, 정맥주사 등과 관련하여) 실손보험금 지급을 거부하거나 이미 지급한 보험금의 반환 청구를 하는 사례들이 있어 실무에서 다소 문제가 되고 있다. 보험사의 주장은 이렇다. 예를 들어, 도수치료는 의사의 진료 하에 필요하다고 판단할 경우 1회씩 시술을 할 수 있는 것인데, 실손보험이 적용된다고 하면 10회 분의 시술료를 한 번에 받는다는 것이다. 그리고 필요 이상의 고액의 시술료를 책정하여 병원이 이익을 취하고 있다는 것이다. 이는 도수치료 비용이 의료기관별로 최대 10배 이상 차이가 나는 현실을 보면 알 수 있다고 한다. 환자의 입장에서는 자부담금만 내면 고가의 치료를 받을 수 있기에, 실제 받아야 할 진료비용보다 비싼 가격에 도수치료 금액을 책정한다는 것이다. 그리고 일부 의료기관에서는 환자에게 페이백을 해주면서까지 과잉진료를 부추긴다는 의혹이 있다. 보험사들은, 이로 인해 실손보험의 손해율이 매년 높아지고 있다고 주장한다. 이런 논리 하에, 보험사에서는 일부 비급여진료에 관하여 몇 차례 보험금을 지급한 이후로는 더 이상 지급하지 않겠다고 환자에게 일방적인 통보를 하거나, 아니면 환자에게 확인서를 강요하며 “더 이상 실손보험금을 청구하지 않겠다”는 약속을 받아내는 경우가 있다. 심각한 경우에는 보험사가 환자로부터 위임을 받았다면서, 과다하게 받아간 진료비를 반환하라는 다소 이해할 수 없는 공문을 병원에 보내거나 소송을 제기하기도 한다. 환자에게 치료재료 원가 관련 자료를 받아오라고 요구하는 경우도 있고, 병원에 과도한 정보 공개를 요구하기도 한다. 백내장 시술 같은 경우에는 이미 여러 차례 분쟁이 발생한 바 있다. 그렇다면 의료기관의 입장에서는 어떻게 대응하는 것이 좋을까. 일단 기억해야 할 사실은 “비급여진료비용을 책정하는 것은 각 의료기관의 자유이고”, “실손보험 청구는 원칙적으로 의료기관과 직접 관련이 없다”는 점이다. 환자는 각 의료기관의 실력, 시설, 위치, 가격 등을 고려하여 본인이 진료 받고자 하는 의료기관을 선택하고, 병원이 정한 비급여진료비용을 납부한다. 지나치게 비싼 가격을 받는 의료기관은 환자가 선택하지 않을 수도 있다. 그리고 그 비급여진료비용 중 실손의료보험이 보장하는 항목이 있다면 보험사에 보험금 청구를 한다. 이 과정에서 의료기관의 역할은, 실손보험 적용 가능성에 대해 환자에게 설명하고, 환자의 요청에 따른 소견서, 진단서를 발급하는 정도이다. 즉, 의료기관은 환자가 보험사에 보험금을 청구하는 업무에는 관여할 필요도, 신경 쓸 필요도 없는 것이 원칙인 것이다. 환자가 보험금을 받지 못하더라도 의료기관이 할 수 있는 일은 없다. 그런 맥락에서 보자면 보험사의 협조 요청, 자료 공개 요청 등에 의료기관이 응해야 할 법적인 의무는 없고, 이 점을 첫 번째 원칙으로 기억할 필요가 있다. 다만, 현실적으로는 환자가 받았다는 공문, 보험사가 의료기관에 보낸 협조문을 무시하기는 쉽지 않을 것이다. 일부 특화된 진료의 경우, 환자가 가입한 실손의료보험에 병원 매출 상당 부분을 기대고 있기에, 이 문제가 완전히 해결되기 전까지는 불안한 마음으로 병원을 운영할 수밖에 없기 때문이다. 이럴 때에는 나의 진단과 처방을 한 번 돌아보고 점검할 필요가 있다. “의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식·경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속하고 반드시 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 모두 과실이 있는 것이라고 할 수 없다(대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379, 45386 판결).” 라는 대법원 판례를 참고하면, 의사가 선택한 치료방법은 존중되어야 하지만, 어디까지나 현재 통용되는 의학 상식에서 허용되는 범위 내에서만 가능한 이야기다. 적어도 나 이외의 다른 의사들이 동일한 증상에 대해 동일한 치료 방법을 선택하고 있어야 그 처방이 존중받을 수 있다는 말이다. 진료 비용 또한 마찬가지다. 원칙적으로 비급여진료비용에 대한 통제 장치가 없다지만, 다른 병원에 비해 몇 배나 비싸게 검사비, 시술비, 치료재료대 등이 책정되어 있다면 이는 누가 봐도 이상하다. 같은 컨셉으로 진료를 하고 있는 주변 병·의원들의 책정 가격을 참고하여 혼자만 너무 비싼 가격으로 보이지 않게 주의하도록 하자. 여기까지 검토가 이루어졌다면, 구체적인 분쟁 양상에 따른 대응 방법을 고민해 보아야 한다. 예를 들어, 단순하게 환자에 대한 보험금 지급이 거절되어 환자의 도움을 요청 받은 상황이라면, 환자의 증상과 필요한 치료 방법에 대해 자세한 소견서를 작성하여 환자에게 도움을 줄 수 있겠다. 반면에 보험사로부터 병원에 직접 소명 요청이 온 경우에는 소명을 해야 할지, 한다면 어떤 내용으로 진행할지 결정해야 한다. 그리고 패키지 상품, 가격 구성 등에서 바꿔야 할 부분이 있다면 과감하게 변경하여 분쟁 가능성을 줄여야 한다. 물론, 문서를 작성하거나 기타 의사 결정을 하는 과정에서 법률전문가의 도움을 받는다면 문제가 커지는 것을 예방할 수 있을 것이다. 가장 피해야 할 행동은 차트를 조작하거나 환자와 거짓말로 입을 맞추는 행위 등이다. 이런 행동은 당장 문제를 비껴갈 수 있을지언정, 근본적인 해결책이 될 수 없고 결과적으로 더 큰 피해로 돌아올 수 있다. 주변 동료들과 정보를 공유하고, 전문가의 의견을 참고하고, 과거 해결 사례들을 참고하여 자신의 병원의 케이스에 맞게 신중하게 대응한다면, 현재의 분쟁을 원만하게 해결할 수 있을 것이다.
"성실사업자, 병원확장 상관없이 자녀 교육비 공제 가능" 2020-01-27 05:45:50
|세무칼럼|세무법인 나은 박형렬 대표 세무사 올해도 어김없이 이슈가 되거나 불합리한 부분에 대한 세법개정이 이뤄졌다. 병의원과 관련된 개정세법을 몇가지 짚어보자. 1. 기부금 기부금 경비처리의 경우 이전까지는 그 해 기부금을 비용처리 한 후, 작년에 사용하다 남겨진 이월기부금을 비용 처리하는 방법이었다. 이월기부금을 일정 기간 동안 못쓰면 어쩔수 없이 소멸하는 방법이었지만 바뀐 세법에서는 이월기부금을 사용 후 현행기부금으로 사용할 수 있도록 바뀌었다. 법정기부금도 지정기부금과 같이 현물기부를 할 경우 Max(시가, 장부가액)로 바뀌어 법정기부금에 대한 형평성 재고를 했다. 2. 병의원 수입금액 산정기준 합리화 개정되기 전 병의원에서 의료장비 등을 팔때 장비 매각금액은 성실사업자를 판단하는 매출로 합산했다. 하지만 세법 개정으로 성실사업자 판단을 하는 수입금액 기준에서 제외됐다고 볼 수 있다. 참고로 병의원의 성실신고 판단기준은 올해도 여전히 3억5000만원이 아닌 5억원 기준이다. 3. 주택 양도소득세 관련 조정대상지역에서 등록임대사업자의 1세대 1주택 비과세 요건에 2년 거주는 해당하지 않았다. 2019년 12월 17일 이후부터 주택임대사업자 등록을 하면 적용 된다. 앞으로는 조정대상지역 등록임대사업자가 1세대 1주택 비과세 요건을 받기 위해서는 여러 요건들과 함께 2년이상 보유+2년이상 거주 요건을 충족해야 비과세 감면혜택을 받을 수 있다 . 기존에는 조정대상지역에서 주택을 가지고 있고 추가로 조정대상지역에서 주택을 취득해 한시적으로 1세대 2주택이 됐을 때, 기존 주택을 2년 안에 매각한다면 양도세 비과세 효과를 누릴 수 있었다. 올해부터는 추가로 조정대상지역에서 주택을 취득했을 때 1년 내 전입신고(기존임차계약이 있을시 2년까지 연장 가능, 단 계약 후 추가 임차계약은 해당없음) 및 1년 내 종전주택을 매각해야 양도세 비과세 효과를 누릴 수 있다. 올해 6월까지 조정대상지역 중과배제 대상이었던 주택 중 10년이상 보유 한 경우 일시적으로 양도세 중과를 배제 한다 . 4. 성실사업자 의료비, 교육비 등 세액공제 요건 완화 병의원을 운영하면서 성실사업자가 되면 일정요건 충족 후, 자녀에 대한 교육비, 의료비 등을 세액공제 받을 수 있었다. 단, 그 해 50% 이상 병원 확장을 했다면 해당세액공제는 받을 수 없다는 단서조항이 있었다. 이번 개정분부터 이 단서조항이 삭제돼 확장과 관계없이 해당 공제를 받을 수 있는 조건이 된다면 의료비, 교육비 세액공제를 받을 수 있다.
|법률칼럼|직원 정년이 만65세로 바뀌었다? "아니다" 2019-12-16 05:45:50
사업주는 정년 퇴직자에게 퇴직 예정 사실을 미리 통지하고 재고용 여부 등을 적극적으로 협의하는 것이 바람직하다. 직원 정년이 만 65세로 바뀐 것 아니냐는 병원장의 문의 전화를 최근 많이 받는다. 1. 2019년 2월 21일 대법원의 선고 2018다248909 전원합의체 판결 대법원은 지난 2월 일반육체노동을 하는 사람 또는 육체노동을 주로 생계활동으로 하는 사람(이하 육체노동)의 가동연한을 특별한 사정이 없는 한 만 65세로 보는 것이 경험칙에 합당하다고 판시했다. 그러나 위 판결은 사망 사고 손해배상 책임과 관련해 일실이익을 산정하기 위한 육체노동의 가동연한을 만 65세로 본다는 것으로, 근로관계가 종료되는 '정년'과는 무관하다. 2. 현행법상 정년 현행법상 근로자의 정년은 만 60세 이상으로 정해야 한다. 근로자 정년을 만 60세 미만으로 정한 경우에는 정년을 60세로 정한 것으로 본다(고용상 연령차별금지 및 고령자 고용촉진에 관한 법률 제19조). 3. 정년 퇴직 통지의무 유무 근로기준법 26조에 따르면 사용자가 근로자를 해고하려면 특별한 사정이 없는 한 적어도 30일 전에 예고를 해야 하고, 30일 전에 예고를 하지 않았을 때는 30일분 이상의 통상임금을 지급해야 한다. 또 사용자가 근로자를 해고하려면 해고 사유와 해고 시기를 서면으로 통지해야 한다(근로기준법 제27조). 최근 병원장이 직원의 정년 퇴직을 놓고 퇴직 30일 전에 근로자에게 예고를 해야 하는지, 서면으로 사유를 써서 퇴직 통지를 해야 하는지에 대한 문의가 있었다. 정년 퇴직은 근로계약에서 정한 기한의 도래로 근로관계가 자동 종료되는 것이므로 근로기준법상 해고에 해당하지 않는다. 정년 퇴직은 정년에 달했을 때 별도의 해고 의사표시를 해야 비로소 근로관계가 종료되는 제도인 '정년 해고'와 구별되는 것이다. 따라서 정년 퇴직은 사용자가 근로자에게 30일 전에 퇴직 예고를 하거나 퇴직 사유를 기재한 서면으로 퇴직 통지를 해야 할 의무가 있는 것은 아니다. 정년 퇴직 통지는 근로관계가 끝났다는 확인적 의미의 사실 통지에 불과하다. 다만 정년 후에도 근로관계가 계속되었다면 근로계약이 묵시적으로 갱신된 것으로 볼 수도 있다. 만일 근로계약이 묵시적 갱신된 것으로 인정되면 그 이후 이뤄진 정년 퇴직 통보는 근로기준법상 해고에 해당하게 되는 것이다. 나아가 사업주는 정년 퇴직자의 재고용을 위해 노력해야 한다. 또 근로자의 계속 근무에 대한 기대권도 보호받을 가치가 있기 때문에 사업주는 정년 퇴직자에게 퇴직 예정 사실을 미리 통지하고 재고용 여부 등을 적극적으로 협의하는 것이 바람직하다.
인테리어비 등 감가상각 자산은 어떻게 비용처리가 될까? 2019-08-17 06:00:00
1. 감가상각이란? 병의원 개원에는 많은 비용이 들어간다. 그 중 인테리어, 장비, 냉난방기, 간판 등의 비용들은 잔금을 그 해에 치른다고 해도 한번에 비용처리가 안되는 경우가 많다. 조금 더 자세히 말하면 그 해에 지출되면 비용으로 처리되는 임차료, 마케팅 비용 등과 달리 병원의 경제 자산인 건물, 장비, 인테리어 등 고정자산 대부분은 해를 나눠서 비용 처리를 한다. 시간이 지남에 따라 고정자산의 자본가치가 점점 소모되므로 소모된 부분만큼 매년 비용으로 계상(계산하여 올림)하려는 것이다. 고정자산에 들어간 자본 가치를 일정 기간 안에 회수하는 세무절차를 감가상각이라 한다 . 2. 감가상각 방법과 내용연수 감가상각 방법에는 정률법, 정액법, 연수합계법, 생산량비례법 등 여러 가지 방법이 있다. 대부분 병의원의 세무처리에 있어 사용되는 것은 정액법과 정률법이다. 정액법이란 감가총액을 각 연도에 균등하게 배당하는 방법으로 계산이 간편한 장점이 있다. 정률법은 고정자산의 잔존가액에 일정률을 곱해 계산하는데 정액법 보다 초반에 많은 상각을 할 수 있다. 내용연수란 한문장으로 요약하자면 자산을 비용처리하는 기간을 말한다. 내용연수가 4년이라면 4년 동안 그 자산의 원가를 비용처리 한다는 의미다. 하지만 미상각잔액(남아있는 자산가치)이 남아있다면 내용연수 이후에도 감가상각을 할 수 있다. 3. 병의원에 사용되는 자산종류별 감가상각 병의원에 사용되는 자산에는 분양받은 건물, 의료장비, 인테리어, 비품, 차량, 그리고 양수도시 영업권 정도가 있겠다. 완성된 건물의 경우 보통 20년 정액법으로 감가상각이 되어진다. 의료장비, 인테리어, 비품 등은 4~6년 동안 정액법과 정률법 중 선택이 가능하다. 차량은 2016년 세법이 개정 되고 나서 5년 정액법으로 감가상각이 되며 영업권도 마찬가지로 보통 5년 정액법으로 감가상각한다. 보통 몇몇 자산을 제외하고는 감가상각 한도에서 비용의 이월도 가능하기 때문에 감가상각을 초반에 많이 할 수 있는 높은 상각률로 정하는 것이 좋다 .