|칼럼| 방역정부의 코로나 접종 속도전 우려하는 이유 2021-09-18 05:45:50
우리나라에서 20세 미만은 코로나 질환으로 한 사람도 죽지 않았다. 한 사람도 죽인 일이 없는데, 준 강제적인 코로나 백신으로 젊은이들의 생명을 위태롭게 하고 불안하게 하는 것은 의도적인 살인 행위이며 위해 행위이다. 지금도 코로나 백신을 접종한 고3 교실에 결석생과 조퇴생 들이 많이 있고, 이 병원 저 병원으로 가슴의 통증과 온 몸의 통증, 두통, 어지러움증, 무기력함 등을 호소하며 이 병원 저 병원으로 진료 받으러 다니는 학생들이 많고 심지어 정신병, 공황 장애라는 전혀 도움이 되지 못하는 치료를 받기도 한다. 더구나 2021.6.17. NEJM 의 임신 20주 미만의 임신부들에 시행한 코로나 백신이 82%의 유산율을 가져왔다는 보고에 접하면, 임신부들에게 백신을 도저히 권할 수가 없다. 또한 50세 미만의 사람들에게 있어서 코로나 질병으로 사망할 확률이 100만 명 당 1명으로 50세 미만 사람들은 코-질환에서 안전한데 이는 수유부도 해당된다. 수유부의 경우에, 수유하는 모친이 코-백신 접종 후에 수유 받은 애기가 중화항체가 가지므로 도움이 된다고 주장하지만, 만 20세 까지는 코-질환으로 한 사람도 죽은 일이 없는데, 애기가 중화항체를 왜 필요로 하는가? 그것 없이도 유아들은 이미 코-질환으로부터 안전하며, 유아들에게 코-질병의 중화항체는 오히려 불필요한 사족(蛇足)이고 그것 때문에 면역체계의 뷸균형이 올 수 있어서 유아를 다른 감염으로부터 더 위험하게 만드는 역할을 할 뿐으로 오히려 더 해로울 수 있다. 따라서 수유부에게도 코-백신은 불필요하다. 정은경 질병관리청장과 최원석 감염내과 교수는 자연면역보다 백신 면역이 더 우수하고, 자연 면역이 떨어지는 시점이 오기 때문에 백신을 접종해야 하고, 이미 2번씩 백신을 맞은 분들도 3번째의 백신을 접종하고, 이미 코로나 질병으로 확진 받았다가 회복되어 자연 면역력을 가진 사람들도 코-백신을 접종해야 한다는 식으로 노인 인구의 90%, 전 국민의 80%가 코로나 백신을 접종하면 코로나 질환과 같이 살아갈 수 있다고 주장하고 국민들을 이 길로 강요하듯이 끌고 가고 있다. 그러나 정은경 청장과 최원석 감염 내과 교수가 생각하듯이 코로나 백신이 코로나 질병의 예방이나 치료에 효율적이지도 않고, 코로나 백신을 강요할 만큼 안전하지도 않으며, 요즘 득세하고 있는 델타 코로나 바이러스가 우리들과 이웃으로서 안심하고 같이 살 수 있을 정도로 만만한 병이 아니다. 본인이 치료한 경험에 의하면 중공 우한 코로나 바이러스보다 변이종인 델타형 코로나 바이러스가 감염력이 강할 뿐만 아니라 독성도 더 강하여, 델타 코로나로 인한 폐염과 심근염 등의 발생이 더 많고 가래, 기침, 가슴의 통증 등을 호소하는 비율도 많고 열이 나고 증상을 호소하는 기간도 더 길다. 따라서 본인은 이렇게 위험한 코로나 질병과 같이 사는 위드 코로나보다 코로나를 이겨내고 ‘코로나를 넘어서 함께 갑시다’(Over the COVID, we go together)를 유튜브와 뉴스타운 신문, 파이낸스 투데이 등의 신문 등을 통해 이미 여러 차례 주장한 바 있다. 위드 코로나라는 잘못된 정책을 펴고 있는 정은경 청장과 국민들이 코로나 백신에 대해서 바르게 알 권리를 박탈하고 거짓된 길을 제시한 최원석 감염내과 교수에게 국민 앞에서 실시간으로 방영하는 공개 토론을 제안한다. 국민들 앞에서 어느 쪽이 바른 길인지 선택 받을 것을 요구한다. “어이, 김 대리, 백신 맞은 후에나 저녁 같이 하세!”와 같은 말로 백신 맞은 분들과 맞지 않은 분들을 이간질 시키고 반목을 조성하며, 반강제적으로 코로나 백신 접종을 유도하고, 강제적인 마스크 착용과 lock down (사회 거리 두기)를 시행하는 위드 코로나를 택할 것인가. 코-백신 접종한 분들을 우리의 부모요 자녀요 부부요 형제자매요 따뜻한 이웃으로 대하고 이들의 아픔과 고통을, 백신 안 맞은 분들이 안아주고 감싸주며, 코로나 치료 및 예방 칵테일, 글루타치온, 이버멕틴(ivermectin), NAC(아세틸 시스타인), 페노파이브레이트 (Fenofibrate), 솔잎차(suramin) 등을 투약하여 백신의 부작용을 최소화하면서 코로나 감염 등을 예방하고, 야외에서나 감염 우려가 없는 경우에는 마스크를 착용하지 않고, 불필요한 사회적 거리두기 lock down을 풀며, 코로나 질환을 퇴치하고 이기고 나가는 오버 더 코로나를 택할 것인지를 국민들 앞에서 판가름 해 보기를 두 분께 요구한다. WHO는 많은 의사들의 올바른 의견 제시로 2021년 1월 23일에 PCR을 통한 코로나의 새로운 진단 기준을 발표하였다. 우리나라 질병관리본부도 이러한 WHO 의 기준대로 PCR 확진자 진단 기준을 바꾸어야 한다. 기존의 PCR 40회 증폭에서 30회 증폭으로 바꾸고, 증상이 없는 PCR 양성자는 위양성자로, 증상이 있는 PCR 양성자만을 확진자로 분류하고 이들 확진자 및 증상이 있는 이들과의 밀착 접촉자만을 생활 격리하고 치료해야 한다. 현재 정부는 생활격리시설에서 PCR 양성자들을 보호하면서 해열 진통제 이상의 치료를 하고 있지 않다. 이것은 코로나 환자는 조기 치료를 하면 좋은 치료 효과를 보았다는 과학적 치료 방법에 180도 위배되는 방법이다. 코로나 치료 및 예방이 필요한 분들에게 격리시설에서부터 치료의 효과가 입증된 코로나 치료 칵테일 및 예방 칵테일과 더불어 필요한 경우에는 글루타치온, 이버멕틴, 페노파이브레이트, 솔잎차 등을 투약하면 2주 안에 현재의 코로나 발생률 및 사망률을 절반으로 줄일 수 있다. 또한 병원들에서도, 효과 없는 목시플록사신과 중환자실의 입원 기간을 단지 4일간 줄이는 대신 수 천 만원하는 비싼 가격으로 효율성 떨어지는 고가의 렘데시비르 주사약 대신에 이스라엘에서 소개한 EXO CD24, 칠레와 인도 등에서 치료 효과를 보인 이버멕틴, 많은 나라들에서 치료 유용성을 인정한 코로나 치료 칵테일을 사용할 것을 권한다. 코로나 치료제라고 떠들썩한 리제네론이나 로나 프레브 등은, 치료약가가 90만원대로 이미 기존에 치료 효과를 본 EXO CD24, 이버멕틴, 코로나 치료 칵테일 보다 비싼 것은 확실하지만, 그 치료 능력이 더 뛰어나지는 못하다. 위험하고 불안한 코-백신을 접종하며 코로나 질병과 같이 사는 위드 코로나가 아니라, 허상을 버리고 현재 우리에게 주어진 축복을 알아보고 그 축복을 우리 모두가 같이 경험하는 생활로, 코로나 질병을 물리치고 우리들의 이웃들과 친구들과 가족들과 함께 따뜻하게 서로 사랑하고 나누며 살아가는 선하고 아름다운 생활, 코로나를 넘어 함께 갑시다. [본 칼럼은 메디칼타임즈 편집 방향과 일치하지 않을 수 있습니다]
|칼럼|사법부가 바라본 마취전문간호사의 업무범위는? 2021-09-13 12:59:54
보건복지부 장관이 2021. 8. 3. 「전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙」 일부 개정령안(이하 ‘개정안’이라고 함)을 입법 예고하였다. 개정안은 2018년 개정된 「의료법」 제78조에 따라, 전문간호사의 분야별 업무 범위를 규정함으로써 전문간호사 자격 제도를 활성화하고 전문의료인력을 효율적으로 활용하려는데 입법 목적이 있다고 한다. 2018년 개정 이전의 의료법 제78조는 전문간호사에 관하여 ①보건복지부장관은 간호사에게 간호사 면허 외에 전문간호사 자격을 인정할 수 있다. ②제1항에 따른 전문간호사의 자격 구분, 자격 기준, 자격증, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있었다. 그에 따라 보건복지부령인 「전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙」에서도 전문간호사의 자격 구분, 자격 기준, 자격증 등 주로 자격인정에 관하여 필요한 사항만을 규정하고 있었을 뿐, 전문간호사의 분야별 업무범위에 관한 사항은 규정하고 있지 아니하였다. 이후 2018년 개정된 의료법 제78조 제4항이 전문간호사의 자격에 관한 사항뿐만 아니라 그 업무범위에 관한 사항도 보건복지부령으로 정하도록 규정함에 따라, 이번 개정안이 마련된 것이다. 개정안 제3조는 전문간호사를 보건, 마취, 정신 등 13개 분야로 구분하고, 각 분야별 업무범위를 규정하고 있다. 그 중에서 특히 논란이 되고 있는 부분이 제2호의 마취전문 간호사의 업무에 관한 것이다. 즉, 개정안 제3조 제2호는 마취전문 간호사의 업무범위를 규정하고 있는데, 그 중 '가. 의사, 치과의사의 지도 하에 시행하는 처치, 주사 등 그 밖에 이에 준하는 마취환자 진료에 필요한 업무'라는 내용이 간호사의 업무범위에 관한 다른 의료법 규정 및 기존의 대법원 판례와 저촉될 가능성이 있다는 점이다. 현행 의료법 제2조 제2항에서는 각 의료인의 업무범위를 정하고 있다. 의사는 '의료와 보건지도'를 임무로 하고(제2조 제2항 제1호), 간호사는 '의사, 치과의사, 한의사의 지도하에 시행하는 진료의 보조' 등을 임무로 한다(제2조 제2항 제5호). 여기서 '진료의 보조'라고 규정한 이유는, 진료행위는 의사가 직접 해야 하는 것이 원칙이기 때문이다. 그에 따라 대법원 2007. 9. 6. 선고 2006도2306 판결 등은 “의사가 간호사에게 진료의 보조행위를 하도록 지시하거나 위임할 수는 있으나, 고도의 지식과 기술을 요하여 반드시 의사만이 할 수 있는 의료행위 자체를 하도록 지시하거나 위임하는 것은 허용될 수 없으므로, 간호사가 의사의 지시나 위임을 받고 그와 같은 행위를 하였다고 하더라도 이는 구 의료법 제25조 제1항에서 금지하는 무면허 의료행위에 해당한다"라고 일관되게 판시하고 있다. 또한, 대법원 2010. 3. 25 선고 2008도590 판결은 "마취전문 간호사라고 하더라도 마취분야에 전문성을 가지는 간호사인 자격을 인정받은 것뿐이어서 비록 의사의 지시가 있었다고 하더라도 의사만이 할 수 있는 의료행위를 직접 할 수 없는 것은 다른 간호사와 마찬가지이다"라고 하면서, 마취전문 간호사가 마취액을 직접 주사하여 척수마취를 시행하는 행위는 마취전문 간호사가 할 수 있는 진료 보조행위의 범위를 넘어서는 것으로서, 의료법에서 금지하는 무면허 의료행위에 해당한다고 판시하였다. 즉, 마취 약제의 선택이나 용법, 투약 부위, 환자의 체질이나 투약 당시의 신체 상태, 응급상황이 발생할 경우 대처능력 등에 따라 환자의 생명이나 신체에 중대한 영향을 미칠 수 있으므로 이러한 행위는 고도의 전문적인 지식과 경험을 갖춘 의사만이 할 수 있고, 비록 의사의 지시가 있다고 하더라도 마취전문 간호사가 이러한 행위를 직접 할 수는 없다는 것이 대법원의 판단이다. 그런데, 앞의 개정안 제3조 제2호의 가.목 내용은, 마치 의사나 치과의사의 지도만 있으면 마취전문 간호사도 마취에 관한 처치, 주사 등을 직접 할 수 있는 것으로 오인될 여지가 있다. 2018년에 개정된 의료법 제78조 제4항은 전문간호사의 분야별 업무범위를 구체적으로 규정하라는 것이지, 의료법 제2조 제2항에서 규정한 각 의료인의 업무범위를 벗어나서(또는 무시하고) 전문간호사의 업무범위를 새로이 규정하도록 한 것은 아니다. 만약, 전문간호사의 업무범위를 의료법 제2조 제2항과 무관하게 정하고자 한다면 이는 「전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙」에서 규정할 것이 아니라 의료법에 특칙을 두어야 한다. 결과적으로 이번 개정안 중 마취전문 간호사의 업무범위에 관한 사항은 의료법 제2조 제2항의 규정과 저촉될 뿐만 아니라, 기존의 대법원 판결의 취지에도 반한다고 할 수 있다. 개정안의 내용대로 시행될 경우 법리적으로 뿐만 아니라 실무적으로 상당한 혼란이 초래될 수 있으므로, 재검토가 필요하다고 생각한다.
의료기관 시설 공동이용 미신고 대법원 판결 의미 2021-09-13 05:45:50
의료법은 환자에 대한 최적의 진료를 위하여 필요한 경우 다른 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 공동으로 이용하여 진료할 수 있는 제도를 두고 있다(의료법 제39조). 이와 관련하여 복지부고시(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항)는 시설 장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류들을 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’ 이라고 함)에 사전에 제출하고 공동이용하여야 한다고 규정하고 있다. 이와 같은 의료기관 간의 시설의 공동이용과 관련하여 최근 대법원에서 중요한 판결이 선고되었는바, 그 의미에 대하여 혼동하지 않도록 유의하여야 한다. 아래에서는 대법원 판결이 제시하고 있는 쟁점별로 살펴보고자 한다. 첫째, 의료기관의 시설의 공동이용에 관하여 규정하고 있는 복지부고시(세부사항)의 법적 성질을 ‘법령보충규칙’으로 보았다. 법령보충규칙이란 상위 법령을 보충하는 역할을 하는 규범으로서 상위 법령과 결합하여 대외적인 구속력이 인정되는 규범이다. 즉 대법원 판결은 위 세부사항을 요양기관 등이 반드시 준수해야 하는 규정으로 보고 있는 것이다. 둘째, 건보법상 부당이득징수 사유에 해당하는지 여부에 관한 판단을 하였다. 구체적으로 시설의 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 미리 제출하지 않아 복지부고시(세부사항)가 정하고 있는 절차와 요건을 위반하는 경우, 건강보험공단의 부당이득징수처분의 대상이라고 판단하였다. 이와 관련하여 유념해야 할 것은 ‘금번 대법원판결에서 건강보험공단의 부당이득징수처분이 위법하다는 판단을 하였으니 향후 심평원에 관련 서류를 사전에 제출하지 않고 시설을 공동이용해도 적법한 것 아니냐’고 법리를 오해해서는 아니 된다. 대법원은 의료기관이 사전에 공동이용을 확인할 수 있는 서류를 제출하지 않은 경우 건보법상의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하여 부당이득징수처분의 대상이라고 판시하였다. 셋째, 건보법상 부당이득징수의 범위에 관한 판단을 하였다. 해당 의원(A의원)은 입원실이 부족하여 다른 의원(B의원)의 입원실을 이용하였다. 그런데 ‘A의원의 환자이면서 B의원의 입원실에 있던 환자들’은 관련 치료들을 A의원에 와서 받았다. 이러한 사실관계 하에, 건강보험공단은 ‘입원료 부분의 요양급여비용’을 포함하여 ‘해당 환자와 관련된 일체의 요양급여비용’을 환수했던 것이다. 이에 대하여 대법원은 ‘입원료 부분’을 환수하는 처분은 적법하지만 입원료 이외에 ‘A의원에서 와서 제공받은 요양급여의 비용’까지도 모두 환수하는 것은 위법하다고 판단한 것이다. 요컨대, 금번 대법원 판결의 선고로 의료기관 간에 자유로운 시설의 공동이용의 길이 열렸다고 오해해서는 아니 된다. 대법원은 의료기관 간 시설을 공동으로 이용하려면 사전에 심평원에 관련 서류를 제출하라고 요구하고 있고, 이를 위반 시 건강보험공단의 부당이득징수처분의 대상이 된다는 점을 명확히 하고 있으며, 다만 부당이득징수를 하긴 하되 절차를 위반한 시설과 관련된 요양급여비용만을 환수하라고 요구한 것이라는 점을 유념해야 한다.
코로나19 짧고 굵게는 불가능…접종 간격 늘려야 2021-09-06 05:45:50
지난 칼럼에서 예전 코로나 상황에서는 틀렸는데 지금 델타변이 상황에서는 맞는 것으로서 신속항원검사가 델타변이 검출에는 유용할 수 있음을 언급했다. 또 하나, 예전에는 틀렸는데 지금은 맞는 것으로서 백신접종 간격에 대해서 말하고자 한다. 아스트라제네카, 화이자, 모더나 코로나 백신의 임상시험은 3~4주 간격으로 2회 접종하는 디자인으로 수행됐다. 왜 접종간격을 3~4주로 했을까? 1차 접종만으로 충분한 면역반응이 유도되지 않는 상황에서 2차 접종을 위한 3~4주의 간격은 아마도 개발자에게는 최소한의 간격, 즉 효과를 높이면서도 개발 기간에는 크게 영향을 주지 않을 수 있는 간격이었을 것이다. 만약 접종간격을 8~16주로 했다면 코로나 백신은 지금도 안나왔을 가능성이 높고, 결과 해석도 매우 어려웠을 것이다. 왜냐하면 접종간격이 한두달 늘어나는 것은 임상시험이 단순히 한두달 늘어나는 것이 아니라 반년 이상 늘어날 수 있는 것이며, 코로나 백신의 임상시험과 같이 환자가 주관적으로 호소하는 증상이 유효성 지표에 들어가 있는 경우 관찰기간이 길어질수록 교란인자의 영향이 커져서 해석이 어려워질 수 있다. 즉, 코로나 백신은 면역을 끌어올릴 수 있는 최소한의 접종간격으로 수행된 것이다. 그럼 접종간격을 좀 늘리면 어떻게 될까? 우연찮게(아스트라제네카에는 악재였지만 결과적으로는 크게 도움이 되는 데이터) 아스트라제네카 임상 중에 발생한 투여량 오류로 1차 접종에 1/2 용량이 투여되고, 2차 접종까지 12주 이상 지연되는 상황이 발생한 것이다. 그 결과는 놀랍게도 1/2 투여용량군이 더 효과가 좋았고, 4주→8주→12주로 접종간격이 길수록 효과가 좋았다. 그러나 이 데이터는 임상시험을 디자인할 때 의도했던 것이 아니기 때문에 간과됐고 최종 데이터는 본래 디자인했던 full dose, 4주 간격으로 발표됐다. 그 효과는 약 70%로, 화이자(3주 간격), 모더나(4주 간격)의 90% 이상에 뒤쳐졌다. 위 세가지 백신이 유사한 시기 긴급사용승인을 받으면서 각국은 백신을 활용한 다양한 방역정책을 구사했다. 이스라엘, 미국은 대표적으로 신속하게 백신접종을 완료해 짧고 굵게 끝내자는 정책이었다. 물론 미국은 맘대로 되지는 않았지만. 효과가 상대적으로 좋고, 접종간격이 짧은 화이자 백신(미국은 모더나 포함)이 주로 이용됐다. 그런데 이 두 나라의 작금의 상황이 어떠한가? 2차 접종 후 시간이 지나 백신효과가 떨어지면서 돌파감염이 급증하고 있다. 이스라엘의 경우 코로나 위중증의 2/3는 백신접종을 2차까지 완료한 사람들이다. 짧고 굵게 끝내자는 전략이 델타 변이 앞에 무너진 것이다. 이 두 나라는 가장 먼저 부스터샷을 접종하는 국가가 됐다. 부스터샷은 임상시험도 거치지 않아 안전성/유효성 자료도 없는데 실시간 임상2/3상을 하는 셈이다. 백신 개발이 워낙 초스피드로 됐기 때문에 필자는 real world data 를 유심히 보게 됐다. 세가지 백신 모두 안전성 면에서 중대한 위험을 가지고 있었는데 이는 필자의 이전 칼럼(2021.4.23. 백신부작용 인과관계 저평가, 피가 거꾸로 솟는다)을 참고하기 바란다. 그런데 유효성 측면에서 재미있는 현상이 나타났다. 즉, 화이자, 모더나는 real world data 가 임상시험 결과보다 조금 안좋게(큰 차이는 없음) 나왔는데 이게 real world data 에서 흔하게 보는 현상이다. 즉, real world data 가 일반적으로 잘 관리된 임상시험보다는 효과가 낮게 나온다. 그런데 아스트라제네카는 real world data 가 더 좋게 나오는 것이 아닌가! 심지어 최근에는 백신접종 완료 후 수개월이 지나면 오히려 아스트라제네카가 화이자/모더나를 앞지를 수도 있다는 연구결과도 나왔다. 아스트라제네카 백신을 주로 활용한 국가는 영국과 EU이다. 이들은 백신접종 간격을 대부분 8주를 적용했다. 캐나다의 경우 세가지 백신을 모두 활용했는데 특이하게 세가지 백신 모두 접종간격을 16주까지 허용했다. 캐나다에 사는 이모에게 전화해보니 화이자 백신을 12주 간격으로 맞았더라. 델타변이로 코로나 방역이 말짱 도루묵이 되고 있는 상황에서 영국, EU, 캐나다 등이 비교적 차분한 상황, 즉 비교적 백신의 효과를 유지하고 있는 상황은 접종 간격을 늘린 것, 아스트라제네카 백신의 타백신 대비 강한 세포면역 유도(세포면역은 백신의 장기 유효성에 중요함)가 영향을 준 것으로 추정된다. 우리나라는 백신접종을 늦게 했고 진행도 느리다. 정부가 좋아라 하는 OECD 지표 중 백신접종률은 우리나라가 꼴찌를 다투는 모양이다. 그러나 필자는 이 꼴찌 자체가 부끄럽지는 않다. 누구나 큰 실수를 할 수 있지만 만회가 가능하기 때문이다. 필자가 부끄러운 것은 백신접종이 늦어진 만큼 타 국가들의 상황, real world data, 추가된 과학적 근거들을 충분히 검토해서 이순신 장군처럼 지혜로운 전략을 짜야 되는데 그렇지 못한 점이다. 참고로 필자가 가장 존경하는 인물이 이순신 장군이다. 짧고 굵게는 이제 불가능하다는 것을 알아야 한댜. 어떻게 하면 백신 효과를 좀 더 길게 가져갈 수 있는가를 고민해야 한다. 우리나라는 아직 2차 접종 완료자가 30%가 되지 못한다. 접종간격을 좀 더 넓혀서 유효한 기간을 늘리는 것이 안전성/유효성 근거가 불투명한 부스터샷을 줄이는데 도움이 될 것이라고 생각한다. 이쯤 되면 용량에 대해서도 고민할 필요가 있다. 아스트라제네카의 1/2 용량군이 더 효과가 좋았던 점, 화이자/모더나 중화항체 생성량이 회복기 혈청 대비 지나치게 높은 점(면역반응은 balance 가 중요하지, 많을수록 좋은 것이 결코 아니며 부작용만 늘어남) 등을 고려하면 용량을 줄이는 것도 충분히 고려할 만하다. 접종간격 등을 유연하게 조절해 유효한 기간을 늘린다면 부스터샷으로 인한 부작용을 줄일 수 있고, 남는 백신은 돈이 없거나 또는 돈이 있어도 백신을 구하지 못하고 있는 국가에 공여할 수 있을 것이다. 그럴 때 비로소 이 판데믹이 끝나지 않을까. ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.
|칼럼|수술실 마취과 교수가 바라본 CCTV법의 후폭풍 2021-09-02 11:52:59
최근 의료계 내에서 논란이 많았던 수술방 CCTV문제가 국회 본회의를 통과하였다. 필자는 수술방에서 근무하는 마취통증의학과 의사로서 몇가지 우려사항에 대해 이야기 하고자 한다. 환자단체에서는 유령수술, 무자격자 대리수술, 성범죄, 의료사고 은폐 등을 예방해 수술실 안전과 인권을 지켜줄 수술실 CCTV 법안을 통과를 주장하였다. 의료계에서는 이미 다른법에서도 불법으로 규정한 극히 일부의 일탈을 잡고자 전체 의료계를 잠재적 범죄대상으로 삼고 최선의 진료를 위축시키는 법에 대해 반대해왔다. 필수의료의 위축, 전공의 수련, 환자의 사생활침해, 환자-의료진 신뢰저하 등의 사유는 이미 여러 의료단체에서 주장했기 때문에 상세히 기술하지는 않는다. 다만 CCTV설치를 요구한 문제를 근본적으로 해결할 수 있느냐 라는 질문에는 확신있게 '아니요'라고 답할 것이다. 의료진은 상황에 대해 최선을 다하지만, 환자나 보호자는 결과에 대한 요구도가 높다. 특히 질병 상해 등은 불가항력적으로 갑자기 다가오는 일이라 의료진 환자 모두 예민할 수 밖에 없는 상황이다. 수술방은 전쟁터와 같다. 그런 상황에 최고의 의료진에게 최선의 진료를 받기 원하며 중증이고 응급일수록 수술방에서는 예측하기 어려운 일들이 발생할 수 있고 그런 경우 의료진은 대응해야 한다. 수술방에서 불확실성에 대한 통제는 쉽지 않은데 아무리 안정된 환자라 하더라도 수술중 컨디션은 언제든 변화할 수 있다. 전쟁터의 모습이 아름다울 수 없다. 응급상황에 적극적으로 치료하는 모습이 누구에게는 최선의 모습으로, 누군가에게는 허둥지둥 하는 모습을 보일 수 있다. 이런 일이 누적되고 오해로 인한 문제기 될수록 환자-의료진 간의 간극은 벌어지고 방어진료 등 불필요한 사회비용만 증가할 가능성이 크다. 또 중증환자처럼 불확실성이 많은 수술은 기피하게 되고 해당분야 의사들의 부담도 커질 것이다. 마지막으로 민감한 개인정보 유출에 대한 우려도 크다. 은행도 해킹되는 세상에 완벽한 정보 보안은 없다. 지금도 구글 이미지에서 'naked operating room'이라 검색하면 유출된 사진을 쉽게 찾아볼 수 있다. 정보 저장 및 유출에 문제를 처벌한다고 하지만 만에 하나 발생한 영상으로 인한 상처는 크다. 이미 본회의를 통과한 상황이라 안타깝지만, 소수의 일탈의료진으로 인해 전체 의료제도를 바꾸는 상황이 안타깝고 지금도 구인난에 허덕이는 필수의료진의 인력난이 심화될까 걱정이다. 아직 시행령 시행규칙에서 세부적으로 정할 일들이 남아 있고 시행까지 2년이 남아있다. 그간 의료계에서 제기한 우려사항를 조금이라도 살펴봐주시고 충분히 의견을 수렴해주길 바래본다.
의학과 의료 퇴보시키는 수술실 CCTV 설치법 2021-08-30 05:45:50
수술실 CCTV 설치 의무화를 담은 의료법 개정안이 8월 23일 국회 복지위원회 법안소위를 통과했고 이제 국회 본회의 통과를 눈앞에 두고 있다. 국회 본회를 통과하면 OECD 국가 중 최초로 전국 수술실 CCTV 강제화가 시행되어진다. 수술실내 CCTV 설치는 환자들의 찬성과 의료진의 반대가 명확하게 갈리는 내용이다. 시민단체와 환자들은 폐쇄적인 수술실에서 벌어지는 범죄와 의료분쟁을 신속·공정하게 해결하고 예방하기 위해서 의료현장을 상세히 기록하는 디지털 장치가 필요하므로 수술실내 CCTV 설치는 당연하다고 주장한다. 상당히 그럴듯하고 논리적으로 느껴지지만, 그 이면을 들여다본다면 심각한 문제점들이 많다. 의료는 의료진이 환자를 처치하는 진료의 영역이지만, 의학이라는 학문이 구체화되는 과정으로, 의학과 의료는 동전의 양면처럼 떼어낼 수 없으며 하나로 이어져 있다. 의학이 의료라는 현실로 나타나는 과정은 의료 시스템이라는 사회적 장치가 관여해 구체화된다. 질병의 발생과 치료를 다루는 학문적 의학과 실제적 의료는 매우 자연스러운 것인데 비해, 이 둘을 중재하는 의료 시스템은 부자연스러운 인위적인 과정으로 정치권력의 절대적 영향력 하에 놓여있다, 수술실내 CCTV 설치와 촬영은 환자들이 가져야하는 당연권이라 생각할 수 있으나, 발전하는 의학이라는 관점에서 일부 정치인, 시민단체의 주장처럼 바람직한 것만은 아니다. 의료진이 CCTV를 반대하는 수 많은 이유들이 있다. 수술실에서 근무하는 근로자들은 의사외에도 수 많은 간호사, 간호조무사 등이 근무하는데 이들의 사생활 침해, 인권유린은 물론이고 특히 부인과 수술등이나 처치등 환자의 알몸이 노출되는 영상이 인터넷에 떠도는, 결코 용납될 수 없는 일들이 벌어질 수 있다. 또한 CCTV 화면의 정보가 수술모자와 마스크를 착용한 의료진의 모습만 확인되는 등 아주 제한적이어 실제 환자 알권리 차원의 정보를 얻지못하여 소송에도 도움이 되지 않는다. 그러나 이런 주장들은 기본적 약자인 환자들의 알 권리라는 명분하에 너무 궁색한 변명처럼 느껴진다. 사실 더 큰 문제는 수술의 적극성을 훼손하는 데 있다. 최선과 차선, 평균과 기본 사이에서 선택이 필연적인 수술 현장에서 통계적으로 의료진의 최선은 대부분 환자의 최선이 될 수 있으나 당장 눈에 보이지 않아 환자나 보호자의 판단이 불가능하고, 의료진이 최선과 차선, 평균과 기본, 그리고 최악 중 어느 것을 선택해도 환자는 알 수 없다. 역설적으로 의료진의 최선은 CCTV 강제화의 결과로 외과의사 본인에게는 추후 악(惡)결과를 가져올 가능성이 가장 높다. 악결과는 소송의 대상이며, 의료진 입장에서 오히려 평균이나 기본적인 진료가 당장의 악결과를 피하는 최선의 방법이 된다. 결국 의료현장에서의 선과 악의 경계가 불분명해진다. 수술실내 CCTV 설치로 인해 위험성을 감수하는 적극적인 수술이 사라질 것이라는 것은 분명하다. 이것은 히포크라테스 선서나 의사의 양심을 자극한다고 해결되지 못하는 인간 본성의 문제이기 때문이다. 수술실 CCTV 설치법이 통과되고 시행되어도, 당장 바뀌는 것은 없다. 환자들도 만족하고 변호사들도 만족하고 의료진들은 더욱 조심스럽게 대처할 것이며, 법 시행이전과 이후가 별로 달라지는 것이 없는 것처럼 보일 것이다. 그리고 5~10년이 지나, 장기간의 수술결과 즉, OECD통계는 말해 줄 것이다. 한국의 의료의 수준이 점점 떨어지고 있음을... 의료인과 법조인 등은 대표적인 전문가 집단이다. 전문가 집단은 자신의 서비스와 활동을 규제하는 데 있어 시장과 국가로부터 상당한 직업적 자율성을 확보한 집단이라고 할 수 있다. 의료인들이 국가 공인 면허를 통해 획득한 '규범적 권위'는 당연한 것이지만, 그 권위는 특정 상황에서 비전문가와 비교해 뛰어난 통찰력과 해결책을 제시하는 '지적 권위'를 포함하는 것이다. 우리나라 인터넷 공간에서 전문가는 늘 집중적인 폄하와 모욕의 대상이 되지만, 실제로는 각 분야의 전문가 집단이 사실상 사회를 경영하고 있는 현실이 그 권위를 유지하는 힘이 된다. 수술실 CCTV 설치는 직업적 자율성을 침해하고 통찰력과 해결책을 제시하는 능력을 현저히 깎아먹을 것이고 전문가 자율권을 퇴보시킬 것이다. 권위의 추락은 전문가 집단의 명예를 떨어뜨리고, 퇴보하는 전문가 주의는 의료라는 생태계를 위축시켜 의학이라는 학문도 뒷걸음질 치게 할 것이다. 의학과 의료가 퇴보하는 상황에서 의료시스템이 제대로 작동한다는 것은 기대하기 어려운 일이다. 전문가 집단에게 정책의 개입은 무조건 나쁜 것이라고 할 수 없지만 특별한 가치를 부여하고 극단의 이념을 추구하는 정책은 전문가집단의 명예를 실추시키고, 고통과 좌절, 패배감에 빠져들게 한다. 수술실 CCTV 설치법은 의료인들을 좌절시키고 패배감에 빠져들게 한다. 아직 코로나 19가 유행중인 현재 의료인들이 소명의식을 발휘해 위기에 대처하고 있다는 사실을 인지해야 하며, 정부의 보편타당한 인식이 요구된다. 이제 국회와 정부는 "세계최초로 모든 수술실에 외과의사 감시장치를 달고 수술환자는 물론이며 수술실에 근무하는 모든 근로자들을 감독하고 있다"는 오명을 벗어야한다.
비급여의 급여화 그리고 건강한 의료제도(하) 2021-08-23 05:45:50
전세계의 흐름이 BC(before corona), AC(after corona)로 바뀔 정도로 코로나 이후 많은 변화가 올것으로 예측한다. 의료현장도 마찬가지이다. 상대적으로 규모가 작은 의료기관의 타격이 컸다. 10여년간 의료계가 반대해왔던 비대면 진료는 이제 자연스러워 졌다. 기존 대한민국 의료현장의 모습을 보고 건강보험 보장성 강화 정책과 AC이후 의료제도에 바라는 점에 대해 이야기 해보고자 한다. 첫째, 의료환경과 진료문화를 바꾸는 노력이 필요하다. OECD 국가 대비 대한민국은 진료량이 2배 이상 높다. 외래진료는 2.4배 많고 병상은 2.6배 많다. 많으면 많을수록 좋으면 모르겠지만 환자, 의료기관 그리고 정부(보험자)모두 만족하는 것 같지 않다. 많은 진료 량에 비해 상대적으로 적은 진료비와 부족한 의료인 수는 환자들은 치료는 받지만 의사에게 묻거나 충분한 설명을 들을 기회가 없어 의사-환자 관계는 멀어지고 의료진은 과노동에 지쳐간다. 더욱이 이번 코로나사태처럼 예측하지 못하게 자원소모량이 많아지는 시점에는 전체 의료체계 유지가 힘들어진다. Risk management에 중요한 요소는 buffer management가 중요한데 항상 최대치로 업무를 하다 보면 환자가 갑자기 중증으로 빠졌을 때 인력이나 자원이 투입될 여지가 부족해진다. 이는 환자 안전과 직결되는 문제이나 그간 의료진들이 충분한 휴식 없이 소위 ‘몸으로 때우는 식’이었다. 이런 개인의 헌신과 체력에 의존하는 시스템은 한 개인의 에러가 전체 시스템에 치명적인 실패를 가져올 수 있다. 그동안 계기가 없었다면 변화가 쉽지 않았겠으나 AC로 변화할 수 있는 기회가 왔다. 5대암 5년 생존율 최고인 나라에서 만성질환관리는 잘 안 된다고 하면 부족한 부분을 채울 수 있는 정책이 필요할 것이다. 둘째, 관련된 의료공급체계와 연계된 전달체계 대책이 필요하다. 이를 위해서는 선택과 집중을 통해 불필요한 비용을 줄여야 한다. 현재는 의원과 상급의료기관이 만성질환 환자를 경쟁하는 체계이다. 누가 잘못한 게 아니라 장벽 없이 환자를 보다 보니 발생한 결과이다. 이를 막기 위해서는 종별 공급체계에 맞는 차등화된 상대가치점수 체계가 필요하다. 중소 병의원에게 만성질환관리, 건강검진, 영유아 검진-예방접종에 대한 업무는 상시 업무이며 존재하는 것으로 의미가 있는 진료과들이다. 이렇게 공공의료를 담당하는 기관이 서로 과열경쟁을 하다 보면 높은 부동산-인테리어 비용, 고가 의료장비, 홍보비 등으로 경쟁을 위한 비용이 지출이 되고 진료시간을 늘려 의료진은 과노동을 한다. 그러다 보면 귀한 전문의들이 건강보험 영역에서 탈출하여 비급여(미용성형,도수치료,영양제 등) 영역으로 이동한다. 당연히 의료기관도 선택을 받기 위해 환자의 아픔을 들어주며 최신의학지식 습득을 위한 노력은 당연하나 과도한 경쟁은 불필요한 비용을 조장하고 필수의료의 공급실패를 가져온다. 이런 관점에서 경쟁의 요소를 줄이고 이를 필수진료공급체계에 어떻게 재정을 투입할지 고민이 필요하다. 상급종합병원도 중증질환 진료와 교육수련에 매진해야 할 고급 의료인력이 외래와 수술 등 진료압박이 상당하다. 한번에 모든걸 다 바꿀 수 없겠으나 양질의 교육수련에 대한 명확한 지원, DRG-A에 대한 가산을 위한 상대가치개편은 의료기관 기능재정립에 도움이 될 것이다. 셋째, 의료기관의 공급체계 뿐 아니라 필수의료인력의 지속적인 공급을 위한 대책도 필요하다. 영유아, 소아 관련 외과, 마취과, 소아심장, 흉부, 정형, 재활 등 기피과들은 분과전문의 지원이 뚝 끊겨간다고 한다. 이뿐 아니라 다발성외상, 절단과 관련된 진료과목도 마찬가지이다. 고도의 수련과 좋은 병원시설이 동시에 만족해야 하는 이런 필수 진료과목은 상급종합병원에서 조차 점점 사라지고 있다. 얼마 전 수지접합으로 유명한 원장님의 하소연은 수 년 후 대한민국 의료의 아쉬움이 될 것 같아 걱정이다. 심장소아과, 소아흉부외과도 마찬가지 이다 . 흉부외과도 안가는 데 소아 흉부외과는 어떨까? 아래는 의사가 아닌 환자 보호자의 목소리이다. 넷째, 중증환자를 위한 치료재료 공급 보완정책이 필요하다. 지난 6월 흉부심장혈관외과학회 정책토론회에서 심혈관 치료재료 공급 문제점이 지적되어 관련내용을 알아보았다. 심혈관질환 치료재료를 공급하는 A사의 경우 새로운 재질의 조직판막은 2016년 유럽 CE Mark 승인, 2017년 미국 식품의약국(FDA) 허가 이후 일본, 중국, 인도 등 아시아 국가 포함 전 세계적으로 이미 60여 개국 이상 사용되고 있다. 특히 일본에서는 2021년 상반기 조직판막 중 70% 이상을 최신 제품이 차지할 만큼 전환율이 빠르다고 하며 최신 조직판막 뿐 아니라 판막성형술 링 등 새로운 기술이 접목된 제품이 일본 해당 사업부서 판매의 45%이상을 차지한다고 한다. 이와는 달리 우리나라는 새로운 기술이 접목된 제품 판매 구성비가 한 자리 수에 불과하여 신제품 도입이 지연되고 있음을 나타내는 지표라고 할 수 있겠다. 이는 현행 치료재료 등재과정의 문제에 있다. 물론 행위료 이외 별도 산정되는 치료재료의 등재와 관리를 엄격히 해야 한다. 그러나 엄격한 재정관리 때문에 꼭 들어와야 하는 치료재료가 못 들어오는 일이 있어서는 안 된다. 특히 외국에 비해 시장이 작은 우리나라에서 소수 환자에게 사용되는 치료재료는 일반적인 가격결정과정으로는 공급이 쉽지 않다. 물론 ‘희소&8226;긴급도입 필요 의료기기 공급 등에 관한 규정’ 을 개정하였으나 아직 임상현장에는 체감되지 않는다. 대한민국 의료기술이 선진화된 만큼 꼭 필요한 치료재료에 대한 접근성을 높이는 정책이 필요하다. 다섯째, 보장성 강화 정책 이후 대안적 정책이 필요하다. 초음파, MRI및 관련 치료재료가 급여화 되면서 유관 의료행위 보상에 재정이 투입되었다. 그러나 의료기관 종별로, 규모별로 그 보상 규모는 다를 수 있으며, 또 비급여 보다는 급여 행위들은 심사대상이므로 적용대상이 줄어들 수 있다. 예를 들어 하반기 급여화 논의중인 척추MRI는 아무래도 그 횟수가 급여화 이후 현재보다 줄어들 가능성이 크다. 비급여가 줄어들면 주 진료도 변화할 수 있다. 전통적으로 선호하는 진료과는 수련과정때 배운 걸 개원해서 많이 활용하는 과가 좋다고 했다. 신경외과 정형외과 선생님들의 디양한 의료행위에 적정한 대우를 하면 서로 상생하는 대안이 될 것이다. 여섯째, 간병비 부담을 줄이기 위해 간호관리 차등제 및 간호간병통합서비스를 중기적으로 통합 운영해야 한다. 현재 간호간병통합서비스를 수년째 시범사업으로 운영하고 있다. 일반병동의 간호등급 차등제와 이원화되어 운영되고 있는데 원래 3대 비급여 때 제기된 간병비 급여화에는 부족하다. 현재 간호관리 차등제는 간호인력만 등급에 반영하며 간호조무사나 요양보호사는 고용하더라도 수가를 받을 수 있는 기전이 없다. 환자가 갑자기 병원에 입원을 하게 되면 간병인 비용이 9만원 전후이다. 본인부담 상한제에도 소득공제도 받을수 없는 지출이다. 간병보험을 들지 않은 간병인으로 인한 사고는 보상받기도 쉽지 않다. 환자의 중증도와 ADLs 필요도에 따라 국가자격을 가진 간호조무사와 요양보호사를 투입하고 이에 대한 적정한 수가 보상을 해주면 국민들의 간병비 부담을 크게 덜 수 있을 것이다. 이는 지역주민의 고용 창출에도 도움을 주어 병원-지역사회 공동발전에도 도움이 될 것이다. 이상으로 지난 보장성 강화 정책을 돌아보고 향후 필요한 정책들에 대해 고민해 보았다. 보건의료정책은 서로 얽혀 있어 하나만 수정한다고 문제가 해결되지 않는다. 전체적으로 폭넓게 의료현장을 살피면서 소수의 중증 환자들도 최선의 진료를 받을 수 있는 의료정책과 건강보험제도가 필요하다. 이제 곧 대선정국이며 보건의료정책에도 새로운 대안이 제시될 것이다. 전통적으로 보건의료정책은 10년 전이나 지금이나 비슷하다고 하였다. 그러나 이제 포스트코로나 시대에는 좀 다를지 모른다. 기존에 변화하기 어려운 문제들이 생각보다 쉽게 갈수도 있고 기존의 공급자들도 (살기 위해서라도)변화해야 할지 모른다. 또 하나의 큰 문제는 인구문제이며 초고령 사회에 관한 문제는 의료를 넘어 사회문제가 될 것이다. 산 넘어 산이지만 그래도 언젠가는 산 정상에 도달할 것이라 생각하며, 긴 글을 마무리 한다.
신속항원검사, 델타변이에 도움될 수 있어 2021-08-23 05:45:50
과학적 근거가 뒤집히는 일은 사실 굉장히 드물다. 즉, 교과서에 적혀 있는 내용이 바뀌는 경우는 거의 없다, 새로운 내용이 추가될 뿐이지. 필자가 이런 경우가 있었나를 떠올려 보려고 했는데, 떠오르는게 없을 정도니까. 그런데 코로나 델타변이가 우세종이 되면서 그 때는 맞고 지금은 틀린 것들이 생겨나고 있다. 그럼에도 불구하고, 예전의 오리지널 코로나만 생각하면서 그 때 맞았던 것들이 지금도 맞다고 주장하는 것은 인간이 진화하는 바이러스만큼 유연하지도 똑똑하지도 않다는 의미일 것이다. 그 때는 맞고 지금은 틀린 것 중에서 이번 칼럼에서는 신속항원검사에 대해서 다루고자 한다. 필자가 예전 칼럼에서도 언급한 적이 있지만, 우리나라가 코로나 방역 초기에 가장 잘 한 부분은 검사 키트의 신속한 개발과 허가, 검사의 질에 대한 관리감독에 있고, 여기에는 대한진단검사의학회 전문가들에 의한 거버넌스가 크게 기여했다. 진단키트 개발사, 질병관리청, 식약처, 대한진단검사의학회의 협력 체계는 실로 놀랄만한 것이었다. 우리나라에서 이런 바람직한 협력 시스템이 작동할 줄이야! 최근 미국의 식품의약품안전처인 FDA는 한국의 코로나 대응에 대한 보고서를 발표했는데, 이 보고서에는 이런 내용이 상세하게 기술돼 있다. 여기까지는 아주 잘했다. 그런데 최근 논란이 되고 있는 신속항원검사에 대해서 대한진단검사의학회가 계속 부정적인 의견을 내놓고 있다. 그 이유는 민감도가 너무 낮다는 것이다. 코로나 검사의 민감도란 코로나 확진자에서의 검출율을 의미한다. 지난 4월 서울대 연구 발표에 따르면 국내 신속항원 진단키트의 전반적인 민감도는 17.5%에 불과했다. 이는 코로나 확진자 중 17.5%만이 신속항원 검사에서 양성이 나온다는 뜻이다. 그럼 82.5%의 확진자는 놓치는 것인데, PCR 검사를 어디서든 비교적 쉽게 할 수 있는 우리나라에서 이런 진단키트는 사실상 도움이 안된다. 얼마 전까지만 해도 이 의견이 맞았다. 문제는 델타변이의 유행으로 채 두 달도 되지 않는 사이 코로나 양상이 완전히 바뀐 것이다. 델타변이의 가장 큰 특성은 전파가 더 잘된다는 것인데, 왜 전파가 잘될까? 델타변이에 감염된 사람들은 훨씬 많은 바이러스를 가지고 있기 때문이다. 델타변이가 유행하면서 코로나 PCR 검사의 확진자에서의 ct값이 뚝 떨어졌다. PCR ct값이 낮다는 것은 검체 안에 들어있는 바이러스의 양이 많다는 것을 의미한다. 신속항원검사는 검체 안에 들어있는 바이러스의 양이 맞을수록 검출율이 올라간다. 즉, PCR 검사 ct값이 낮을수록 신속항원검사의 민감도는 올라갈 가능성이 매우 높다. 예를 들어 신속항원검사에 대한 이전 평가 내용을 보면 PCR ct값 20 미만에서는 대부분 검출을 했는데, 필자가 경험하고 있는 델타변이는 대부분 ct값이 20 미만이다. 이는 신속항원검사가 델타변이가 유행하고 있는 상황에서는 도움이 될 가능성이 있다는 것을 시사한다. 코로나 초기에 잘 작동했던 협력 시스템이 지금은 많이 무너져 있다. 예를 들어 질병관리청은 초기에 중앙임상위원회와 잘 협력했지만, 지금은 전혀 협력하지 않고 있다. 심지어 중앙임상위원회 위원장의 의견에 대해서도 '그건 그 사람의 의견일 뿐이다'라고 치부하고 있다. 논의와 협력이 실종된 상태에서 진화하고 있는 코로나 변이에 제대로 대처할 수 없다. 그런데 진단키트에 대해서도 초기에 잘 작동했던 협력시스템이 잘 작동하지 않고 있는게 아닌가 우려스럽다. 진단검사의학과는 근거중심의학의 최고봉으로서 진화하고 있는 코로나 변이에 가장 잘 대처할 수 있는 성격을 가지고 있는데 아무래도 신속항원의 이전 결과가 너무 안좋다 보니 선입견이 생긴 것은 아닌지 모르겠다. 그러나, 근거로만 얘기해야 하므로, 신속항원검사가 과연 델타변이에 대해서도 민감도가 낮은지 반드시 재평가할 필요가 있다. 더 나아가 필자가 느끼기에 델타변이의 유행으로 PCR 양성 패턴이 '모 아니면 도'가 되고 있다. 즉, 이전에는 강양성과 약양성 사이에 다양한 스펙트럼이 있었다면, 최근에는 매우 강한 확실한 양성과 매우 약한 양성 두가지 패턴이 거의 대부분이다. 그렇다면 증상이 없으면서 매우 약한 양성의 경우 과연 환자에게 미치는 영향이 무엇이며, 이런 약양성 확진자가 주위에 바이러스를 전파할 가능성이 있는지에 대해서도 매우 의구심이 든다. 그러므로 델타변이의 진단과 방역에 적절한 PCR 양성 기준 또한 재검토할 필요가 있다고 생각한다. 다음 칼럼에서는 예전에는 맞고 지금은 틀린 것 중의 다른 하나인 백신 접종 간격에 대해서 다뤄보고자 한다. 결론을 미리 얘기하자면 접종 간격을 늘려야 한다. ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.
비급여의 급여화 그리고 건강한 의료제도(중) 2021-08-17 05:45:50
지난 4년간 보건의료정책에 대해 돌아보고 향후 보다 발전하는 보건의료정책에 필요한 건 무엇일까? 공적 의료영역(public sector)에 있는 진료과목들의 지역별 수요를 파악하고 이에 대한 안정적인 운영대책을 마련해야 한다. 이번 코로나로 인해 공공병원의 요청이 많았으나 결국 전담병원 등은 공공의료공급체계만으로는 부족하다. 민간공급자(private provider)라 하더라도 공공의료 역할을 하고 있다면 이에 대한 가치를 인정하고 적극적인 역할 분담을 할 수 있도록 해야 한다 . 해당지역의 수요예측과 이에 대한 재정부담은 지자체와 중앙정부가 공동으로 부담해야 하며 2-3년마다 미충족 진료과에 대한 평가는 주기적으로 이루어져야 한다. 먼저 언급한 소아관련 심장, 흉부외과, 소아외과, 마취, 정형, 재활 등 숙련된 의료진과 첨단의료장비 모두 갖추어져야 유지되는 분과전문의는 지역별 거점의료기관에 수요에 따라 유지되어야 한다. 수지접합, 다발성외상 같은 3D과도 마찬가지이다. 하지만 일부에서 이들을 도덕적으로 비난하는 사람도 있다. 의사들이 사명을 가지고 취약층을 위해 3D업종에 종사해야 하는데 돈 때문에 지원하지 않는다는 등의 주장이다. 사회적으로 값어치 있는 일을 사명감에 기대어 운영되기 바라는 시스템은 반드시 무너지게 되어 있다. 2017년 8월 발표한 보장성 강화 정책은 이제 막바지에 이르고 있다. 그리고 곧 대선주자들의 보건의료 관련 정책들이 나올 시기이다. 이에 필자는 아래와 같은 제안을 하고자 한다. 첫째, 권역별 미충족 필수의료에 대한 진료량과 필요 의료진의 예측이 필요하다. 의료진 수는 휴일 야간 근무와 충분한 off를 포함하여야 한다. 운영과 관련된 지자체 부담을 높이고 이에 대한 예산이 정기적으로 책정되어야 한다. 이런 기능을 꼭 공공병원에서 해야 한다는 편견도 버려야 한다. 단일 공보험 요양기관 당연지정제 하에 모든 의료기관들은 공공의료(public sector)를 담당하고 있다. 미충족 필수의료에 대한 정기적 재평가에 따라 중앙정부와 지자체의 예산을 반영하고 안정되게 운영되도록 해야 한다. 둘째, 보장성강화 정책 이후 의료공급체계 전환이 필요하고 이에 대한 건강보험 정책 변화가 필요하다. 아직 척추관절 MRI가 마무리 되지 않았으나 내년까지 많은 부분의 비급여의 급여화 정책이 진행될 것이다. 비급여가 급여화 된 이후에도 의료기관이 순기능을 하며 잘 운영될 수 있는 대안적 방향이 제시되어야 한다. 셋째, 종별 특성에 맞는 차등화된 상대가치점수체계가 필요하다. 의원급부터 상급종합병원이 동일한 환자를 대상으로 경쟁하는 체계는 더 이상 지속 가능하지 않다. 수가역전현상은 이미 오래된 이야기이다. 이는 동일한 상대가치점수와 종별가산, 환산지수 계약으로 결정되는 수가체계가 너무 오래되었기 때문이다. 또 휴일 야간진료에 대한 충분한 가산체계가 필요하다. 이는 응급의료기관 환자밀집을 줄이고 의료기관별로 선택과 집중을 할 수 있게 할 것이다. 넷째, 건강보험 노인-만성의료와 장기요양보험 영역의 재정비가 필요하고 커뮤니티케어에 관한 대대적인 법률 개정이 필요하다. 의료법, 건강보험법, 노인복지법, 장기요양보험법 등 연관된 법들이 서로 다르게 정의되어 있다. 요양병원과 요양시설의 공동시설 이용 등을 허용하는 복합체 전환을 유도하고 요양병원 입원과 장기요양시설 입소에 관해 Medical/nursing/ADLs care영역 필요도에 따라 일관된 기준이 있어야 한다. 현재는 요양병원 환자와 요양시설 입소 환자가 서로 역전되어 있으며 요양시설에 대해 의료사각지대라는 인식 때문에 보호자들이 요양시설로 보내는 경우 guilty를 느끼고 요양병원 입원을 하게 된다. 결국 장기요양보험에서 지불해야 하는 재정을 건강보험에서 지불하고 있는 것이다. 요양시설 옆에 바로 의료기관이 있고 의료기관에서 정기적으로 상태를 확인하게 한다면 보호자나 요양시설의 부담이 줄어들 것이다. 이와 더불어 중소병원들이 지역특성에 맞게 community hospital기능을 할수 있도록 유도해야 한다. 그동안 대한민국 의료전달체계는 상급종합병원과 의원급 관계만을 주로 이야기 했다. 의료전달체계가 없다시피 한 대한민국에서 의원급과 중소병원의 기능연결은 쏠림현상을 점진적으로 완화시킬 수 있을 것이다. 또 급성기 병원(acute hospital)에서 퇴원하는 노인환자들은 2-3주만 bed ridden으로 누워있으면 근감소증(sarcopenia)으로 인해 보행장애가 오고 회복에 대한 재활이 필요하다. 고령화에 따른 인구구조의 변화는 더욱 community hospital의 역할이 필요해 질 것이다. 여기에는 간호간병 정책이 병행 되어야 한다. 현재 간호간병통합서비스는 간호에 방점이 있었다면, 향후 중소병원형 간병 정책은 간호등급 차등제에 간호조무사와 요양보호사 인력 비용 인정이 필요하다. 이번에는 최근 몇 년간의 보장성 강화 정책과, 의료계 입장에서 바라보는 향후 보완해야 할 보건의료정책에 대해 고민해 보았다. 물론 말처럼 쉽게 바꿀 수 있다면 현재의 대한민국 의료모습은 아닐 것이다. 변화에는 오랫 동한 체계를 유지해온 공급자들의 변화와 비용이 따를 것이다. 하지만 과거 패러다임으로 만들어진 현행 건강보험 체계는 인구구조 변화에 따른 대한민국 의료를 담아내기 쉽지 않아 보인다. 다음에는 마지막으로 보장성 강화 정책과 더불어 포스트코로나 시대에 보다 구체적인 대안에 대해 이야기 해보고자 한다.
상부상조 '의료생협' 절차무시하면 위법단체로 전락 2021-08-11 05:45:50
의료법에 따르면 의사, 치과의사, 한의사나 조산사, 국가·지방자치단체, 의료법인, 비영리법인, 준정부기관, 지방의료원, 민법이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다(의료법 제33조 제2항). 개설된 의료기관은 국민건강보험법에 따라 요양기관으로 당연 지정되기 때문에, 미리 고시된 범위 내에서 환자를 치료하고 요양급여(보험금)를 청구해야 한다. 비의료인이 의료기관을 운영할 수 있는 수단들 한편, 과거부터 비의료인, 특히 영리법인(기업)이 의료기관을 개설·운영하고자 할 경우 여러 우회적인 수단들이 이용되어 왔다. 차라리 대기업이라면, 학교법인·재단법인 등을 사실상 인수하라는 조언을 드릴 것이고, 의과대학이 있는 학교를 인수할 수 있을 정도로 어마어마한 자본력이 있다면 의료기관의 개설과 운영에 합법적으로 관여할 수 있는 여지가 많다. 반면에 의과대학을 가진 학교법인을 인수할 만큼의 돈은 없지만, 병원을 운영하고 싶은 기업 또는 개인은 1차적으로 의료법인 설립을 검토해볼 수 있다. 의료법 제48조에서는 의료법인 제도를 규정하고 있는데, 어느 규정을 찾아봐도 꼭 의료인만 의료법인의 이사장이 되어야 한다는 법은 없기 때문이다. 하지만 조금만 공부를 해보면, 비의료인이 주축이 되어서 도심에 의료법인 허가를 받기란 하늘의 별따기라는 점을 알 수 있다. 탈법적으로 웃돈을 주고 의료법인을 인수하는 것 외에는 별다른 방법이 없다. 의료 생협의 등장 그래서 유행처럼 많이 이용된 탈법적 수단 중에 “의료생협” 이라는 단체가 있다. 소비자생활협동조합법에 따라 최소 500명의 조합원들이 조합원 1명당 50,000원 이상의 출자금을 납부하여 출자금 총액이 1억 원 이상이 되는 등의 요건만 충족하면 생활협동조합(생협)을 설립할 수 있고, 그 조합 명의로 의료기관을 개설할 수 있다. 원래 생협의 취지는 특정 지역이나 모임 등에서 자발적으로 모인 500명이 상부상조의 정신을 바탕으로 한 소비자들의 자주ㆍ자립ㆍ자치적인 생활협동조합활동을 하라는 것이고, 그 일환으로 의료사업이 있는 것이다. 이런 좋은 취지로 설립한 조합이라면 아무런 문제가 없겠으나, 그런 의료생협이 얼마나 있겠는가. 보통은 1~2명의 주도자가 주축이 되어 움직이면서 지인들 500명의 동의를 얻어 형식적인 서류만 갖추는 경우가 대부분이며, 그렇기에 늘 규제당국의 감시 대상이 되는 경우가 많았다. 하지만 소비자생활협동조합법 및 시행규칙 등이 정하는 서류를 모두 갖춘 경우에는 의료생협을 규제할 수 있는 특별한 수단이 없기에, 비정상적인 의료기관이 운영되는 모습을 눈뜨고 지켜볼 수밖에 없었다. 적어도 10년 전까지만 해도 말이다. 울산지방법원 2020고합129 판결 등 하지만 몇 년 전 서울서부지방법원에서 모 검사가 “의료생협이 조합원들 자발적으로 자본금을 납입하지 않았고, 설립총회 등을 제대로 개최하지 않고 서류만 꾸몄다면 그것은 의료법 제33조 제2항을 위반하여 탈법적으로 개설된 의료기관이다” 라는 취지로 모 의료생협 이사장을 기소하면서 생협의 개설 과정에 대한 단속 메카니즘이 정립되었다. 그리고 그런 취지의 조사·단속이 꾸준히 이루어지면서 최근에 선고된 울산지방법원 2020고합129 판결에서는 의료생협의 설립 과정에서 주의해야 할 점들이 일목요연하게 정리되었다. 판결문에 따르면, 위 사건의 피고인들은 조합의 설립 목적, 취지, 조합원의 의미 및 출자금 납부의무 등에 관하여 잘 알지 못하는 지인들이나 가족들에게 조합 설립동의서에 서명&65381;날인하게 하는 방법이나 기존에 다른 조합 명부에 기재되었던 사람들의 명의를 그대로 이용하는 방법으로 조합원 인원을 304명으로 맞추고, 출자금의 일부를 대납해 주기도 했다. 심지어 사실은 조합과 관련하여서는 발기인회가 구성된 적이 없음에도 총 30명의 발기인회가 구성되어 2012년 12월경부터 총 5회의 발기인회가 열렸다는 내용의 허위의 회의록을 작성하게 하고, 발기인 명부에는 조합 발기인이 되는 것에 동의한 적이 없는 사람들의 이름을 기재하기도 하였다(2012년경에는 500명이 아닌 300명의 조합원 만으로 개설이 가능했음). 위와 같이 거짓 또는 부정한 방법으로 작성된 발기인 명부, 조합 설립동의서, 출자금 납입 증명서, 발기인회 의사록 등을 울산시장에게 제출하여 조합 설립인가를 받고, 울산 남구에서 요양병원을 개원하였다. 결국 비의료인의 보건·의료사업을 하기 위한 탈법적인 수단으로 악용하는 방법으로 의료기관을 개설하였다고 인정되어 징역 5년의 형을 선고받았다. 판결의 시사점 및 의료생협 개설 과정에서 유의할 점 등 내가 의료 생활협동조합 설립 및 의료기관 개설 업무를 자문할 때 첫 번째로 중시하는 것은 “조합원의 모집 방식·과정” 이다. 생협의 설립을 추진하는 사람은 “병원 설립에 필요한 동의서를 받는다” 라는 개념보다는, “함께 병원의 주인이 될 조합원을 설득하여 참가자로 모집한다” 라는 개념으로 업무에 임해야 하며, 따라서 실질적으로 그 병원을 이용할 수요가 있는 사람들을 모아야 한다. 모 기독교단체에서 의료생협 설립을 추진하던 일을 자문한 적이 있는데, 그 생협은 추후 재활의학과, 정형외과 등을 운영할 계획이었기에 주로 운동선수들, 재활 치료가 필요한 교통사고 후유증 환자들을 대상으로 설립동의서를 받았고, 병원 이용에 편의를 제공할 수 있다는 조건으로 5 ~ 10만원의 출자금을 본인 명의로 입금 받았다. 이럴 경우 의료생협의 입법취지와 부합한다. 반면에 위 판결과 같이 조합원의 의미 및 출자금 납부의무 등에 관하여 잘 알지 못하는 지인들이나 가족들에게 조합 설립동의서에 서명&65381;날인하게 할 경우에는 반드시 문제가 될 수 있다. 출자금을 대납하는 것도 엄격히 금지되는 행위다. 다음으로 발기인회, 총회 등은 실제로 개최해야 히며, 모든 과정을 동영상으로 녹화할 것을 추천한다. 창립총회의 의사는 조합원 과반수의 출석과 출석자 3분의 2 이상의 찬성으로 의결하므로, 적어도 250명이 출석할 수 있는 공간은 마련되어야 한다는 의미다. 주로 대강당 등을 빌려서 진행하는데, 아예 처음부터 감시를 받으며 총회를 진행한다는 마음가짐으로 정관 승인, 예산 의결, 이사장 등 임원 선출 등을 정확히 의결해야 한다. 위 판결과 같이 발기인회가 구성된 적이 없음에도 발기인회가 구성되어 열렸다는 내용의 허위의 회의록을 작성하는 행위는 설립 과정에서 의료법을 위반하였다는 근거가 될 뿐만 아니라, 사문서위조죄 및 동행사죄를 구성할 수도 있기에 주의를 요한다. 그 밖에 대의원 총회, 임원 구성, 1인이 납부할 수 있는 출자금의 한도 등은 면밀한 검토가 필요한 부분이므로, 반드시 전문가와 상의하여 진행할 필요가 있겠다. 한편, 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관이 국민건강보험법상 요양급여를 실시하고 급여비용을 청구하는 경우, 국민건강보험법 제57조에 의한 부당이득징수처분의 대상이 된다는 것이 대법원 판례의 일관된 태도이다(대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결 등). 아무리 좋은 취지에서 시작한 사업이라도, 개설 절차에 문제가 있으면 위법한 의료생협으로 판단되어 그 동안의 요양급여까지 전부 환수될 우려가 있으니, 요즘의 분위기에서는 더욱 주의를 요한다 하겠다.
전문간호사 제도, 고 배직현 선생님을 추억하며 2021-08-11 05:45:50
작년 초 코로나가 터지면서 종합병원은 일사분란하게 코로나 환자가 병원 내 진입하지 못하도록, 또 의료진 감염이 안되도록 병원시스템을 정비했다. 이런 일들은 누가 하는걸까? 감염전문간호사가 하는 것이다. 물론 감염내과 전문의 또는 감염관리실장을 맡고 있는 의사가 의학적인 자문을 맡지만 실제 현장에서 발로 뛰는 사람들은 감염전문간호사들이다. 감염전문간호사는 전문간호사 제도 하에 비교적 잘 정착된 아니 어쩌면 유일하게 성공한 전문간호사 제도인 것 같다. 그럼 어떻게 이 분야에서는 성공적으로 전문간호사 제도가 정착할 수 있었을까? 이 시간 감염전문간호사 제도의 정착에 크게 공헌하신 고 배직현 선생님을 추억한다. 고 배직현 선생님은 캐나다 맥길 대학에서 병원감염관리 일을 하시다가 한국의 서울아산병원 진단검사의학과 교수로 오셨다. 당시 필자는 전공의였다. 선생님은 미생물 파트를 도는 전공의에게 그람양성균과 그람음성균을 감별하는 여러 고전적인 생화학적 테스트들을 직접 해보도록 하셨는데, 학창시절부터 미생물을 싫어하던 필자는 그야말로 성의없이 테스트를 했고, 그 결과 그람양성균과 그람음성균이 뒤바뀌는 결과가 나왔다. 선생님은 당신의 평생 이런 결과는 처음 본다고 웃으셨지만 진지하게 처음부터 다시 하라고 하셨다. 배직현 선생님은 대학원 과정에 병원감염관리 교과를 개설하셨고, 필자는 미생물이 싫었지만 달리 선택의 여지가 없었기 때문에 수업을 듣게 됐다. 만약 필자가 그 때 그 수업을 듣지 않았다면 병원감염관리가 뭔지 알 수 없었을 것이다. 선생님은 대부분 직접 강의를 해주셨고, 특히 병원감염관리의 태동이 된 Ignaz Philipp Semmelweis 의사에 대한 이야기는 내 뇌리에 평생 남았다. 그래서 필자는 병원에서 인턴선생들을 대상으로 병원감염관리 교육을 할 때 이 이야기를 꼭 해준다. 배직현 선생님은 1995년 대한병원감염관리학회(현 대한의료관련감염관리회)를 만드셨고, 1996년에는 병원감염관리지침을 만드셨다. 특이하게 이 학회는 회장은 의사, 부회장은 간호사였고, 감염내과, 진단검사의학과, 감염관리간호사가 동등하면서도 상호 존중과 협조 가운데 있었는데 그 중심에는 배직현 선생님이 계셨다. 솔직히 필자는 이렇게 의사와 간호사가 함께 그리고 동등하게 학회가 운영되는 학회를 그 이후로도 본 적이 없다. 제1회 병원감염관리학회에서 필자는 전공의 1년차였기 때문에 슬라이드 돌리는 일을 해야 했다(참고로 필자는 전공의가 이와 같은 소위 잡일을 하는 것에 찬성한다, 곁다리로 배우는게 많기 때문에). 필자의 기억에 거의 모든 발표 내용이 각 병원에서 손위생을 어떻게 실시하고 그 결과 어떻게 됐는가 였다. 발표연자는 각 병원의 감염관리 간호사들이었다. 병원 이름만 바뀌고 유사한 내용이 무한반복되자 필자는 나중에 좀 짜증이 났던 기억이 난다. 그러나 배직현 선생님은 하나하나 격려해주시고 도움이 될만한 코멘트를 해주셨다. 선생님은 병원감염관리에 있어서 전문간호사의 역할이 얼마나 중요한지 잘 아셨던 것이다. 그리고 솔직히 요즘은 감염전문간호사의 강의가 너무 어렵다. 좀 쉽게 해주시기를 부탁드린다. 고 배직현 선생님을 추억할 때 참으로 많은 따뜻한 에피소드들이 있지만 마지막으로 하나 더 추가하자면 배직현 선생님이 소천하셨을 때 가장 슬퍼한 사람들 중에는 채혈업무를 맡고 있던 간호조무사들이 있었다. 선생님들은 새벽에 나와서 채혈업무를 하는 이들에게 깊은 관심을 두셨고, 실제적인 지원을 받을 수 있도록 여러모로 애써주셨다. 선생님은 그야말로 함께 일하는 모든 사람들에게 큰 어른이셨던 것이다. 최근 전문간호사 제도에 대한 논란을 보면서 고 배직현 선생님이 떠오르는 것은 그런 의료계의 큰 어른이 없거나 안보이기 때문일 것이다. 그러나 필자는 단순히 배직현 선생님의 인격만을 언급하는 것이 결코 아니다. 선생님은 감염관리 전문간호사가 어떤 일을 해야 하는지 그 영역을 정확히 아셨고, 의사와 간호사가 병원감염관리에 있어서 고유의 전문성을 가지고 협력하지 않으면 안되게 만들었다는 점이다. 그리고 이런 의사-간호사의 전문적이면서도 동등한 협력이 우리나라 의료발전에 크게 도움이 됐다고 믿는다. ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.
비급여의 급여화 그리고 건강한 의료제도(상) 2021-08-09 05:30:11
보건복지부의 건강보험 정책 중 주요업무는 보장성 강화 정책이며 이는 비급여의 급여화가 핵심정책 중 하나이다. 일각에서는 대한민국은 의료제도 정책이 없고 건강보험정책이 의료기관과 의료인을 좌우한다라는 말이 있을 정도로 건강보험 정책은 중요하며 이중 급여화는 특히 의료기관에 미치는 영향이 크다. 2017년 8월 발표 그간 보장성강화 정책의 발표는 이전 정부와는 달랐다. 대통령이 “2022년까지 의료비 걱정서 자유로운 나라 만들겠다”라며 서울성모병원 현장 방문해 ‘건강보험 보장 강화 정책’ 직접 발표하였다. 돈 없어서 치료 못 받는 일 없도록 하며 간병도 건보 적용한다고 하였다. 5년간 30조 6000억원 필요한데 건보 흑자 21조원 중 절반 활용해 국가재정 감당한다고 하였다. 당시 의료계는 소위 급여화 대상 3800개에 포함되지 않은, 전반적인 저수가에 대한 근본적 대책 부재와 선택 비급여를 제외한 모든 의학적 비급여의 급여화에 대한 우려도 있었다. 4년이 지난 시점 정책은 어떠했을까? 지난 정부의 4대 중증 3대비 급여(14-18 보장성 강화 정책)과 현 정부의 보장성 강화 정책은 아래와 같은 보장률 결과를 가져왔다. 일반 보장률은 64%대 머물러 비판의 목소리가 있으나 중증고액진료비 상위 30위 내 질환 건강보험 보장률은 이미 19년도 81%를 넘었으며 22년 현정부의 보장성 강화 정책이 마무리 반영되면 중증질환 보장률은 85%에 근접할 것으로 예측한다. 법정본인부담금이 외래 30-50%, 입원 20%를 고려하면 최대치에 근접했다고 생각된다.여기에는 본인부담 상한제와 재난적 의료비 지원사업이 과도한 의료비에 대한 경제적 부담을 덜어준다. 모든 의학적 비급여를 급여화 한다고 하였으나 급여화에도 우선순위가 있기에, 중증 고액질환과 관련된 부담이 큰 비급여를 우선 급여화 하였다. 다만 기존에는 비급여의 관행가 가급여화 시 낮아지는 문제를 당연하게 생각하고 손실보상에 대해 논의할 기회가 없었다면, 최근 보장성 강화 정책에는 비급여 관행가격이 급여화 되면서 낮아지는 차액을 저평가된 의료행위에 보상해주기 위해 복지부가 의료계 의견을 반영하는 절차가 생겼다. 이로 인해 의료계 단체들도 기존의 급여화 과정보다 부담감이 줄어들었다. 상복부초음파로 시작한 보장성 강화 정책은 하복부/요로생식기,유방 및 심초음파 급여화를 진행했다. 뇌혈관 MRI는 한차례 급여기준 보완을 통해 운영되고 있으며 치매, 응급실, 중환자실, 암환자, 안과 관련 급여화도 의료계가 요구하는 저평가 항목 인상과 더불어 이루어졌다. 그러나 보장성 강화 속도를 내면서 동시에 개선할 의료제도들이 있었다. 당연히 추진해야 할 보장성 강화 정책이지만 병행해서 같이 보완 추진해야 하는 정책들이 같이 따라가지 못하니 종별,지역별 공급자간 불균형을 가속화 하였다. 소수의 중증질환을 보는 진료과목에 대한 대책 역시 부족하였다. 최근 외과학회 이우용 이사장은 “외과를 전공하고도 1/3은 요양병원으로 나머지 1/5은 미용 시술이나 점을 빼는 일을 하고 있다”며 “사명감을 가지고 외과에 들어온 젊은 수련의들이 현실에 절망하여 고난도 수술을 포기하고 있는 것”이라고 인터뷰한 것처럼 전문성을 가지고 stand by만으로 존재의 이유가 있는 진료과들이 정부가 약속한 수가정상화 만을 바라고 있기에는 구체적 대안이 없었다. 소아외과만이 아니다. 전문가들은 영아 신생아 소아를 전문의로 하는 소아마취, 선천성 심질환을 보는 소아심장, 소아흉부 이외에 소아정형, 장애아동의 발달과 회복을 돕는 소아재활 등은 이미 의료계에서 기피과가 되어 버렸고 다들 10년 후 이런 진료과목은 전문성이 사라지고 인프라가 무너질 것이라고 말한다. 또 취약층이 주로 다쳐 발생하는 절단으로 인한 수지접합 분야도 마찬가지이다. 이는 단순히 수가정책만으로 해결하기는 쉽지 않아 보인다. 야간 휴일 존재만으로 의미가 있고 응급실 부담을 완화시켜줄 진료과들은 기존과 다른 방식의 보상이 필요해 보인다. 지난 보건의료정책에 대해 생각해보았다. 무조건적인 비판보다는 정확한 진단과 대안이 필요한 시점이다. 보건의료제도는 다양한 요소들이 얽혀있어 제도개선에 여러 측면을 고려해야 하나 비급여의 급여화에 올인 한 나머지 의료전달체계, 필수의료에 관한 대책, 공급체계의 균형발전 등 미흡한 부분이 있었다. 다음에는 향후 필요한 보건의료정책에 대해 고민해보고자 한다. (다음 편에 계속)
|칼럼|누구를 위한, 무엇을 위한 PA 시범사업인가 2021-08-07 06:00:05
이용자중심&160;의료혁신협의체에&160;참여하고&160;있는&160;시민사회단체가&160;현행&160;의료법&160;상&160;의료인&160;면허범위에&160;적합한&160;진료지원인력(PA)&160;관련&160;지침&160;마련과&160;시범사업&160;추진이&160;필요하다고&160;강조하면서&160;진료지원인력&160;활용에&160;따르는&160;사회적&160;비용과&160;편익 등에 대한&160;평가도&160;병행해야&160;한다고&160;주문했다.&160; 이에 보건복지부가&160;PA(Physician&160;Assistant)&160;간호사&160;등의&160;양성화를&160;전제로 '진료지원인력&160;시범사업'을&160;추진하려는 사실이 확인되었다. 9월&160;중&160;열리는&160;이용자중심&160;의료혁신협의체,&160;보건의료발전협의체&160;연석회의에서&160;공청회 결과를&160;반영해&160;최종적으로&160;확정할 예정이다. &160; 복지부가 추진하려는 '진료지원인력&160;시범사업' 정책을 접하고서 의사로서 큰 충격과 놀라움 그리고 분노가 치밀어 오르는 것을 참기 힘들다. &160; 의료를 이용자 중심으로 편향하도록 왜곡하고, 의료 행위 주체가 아닌 제3자의 의료혁신 주장이 어디에 근거를 두고 있는지 알 수 없지만, 의료 공급자를 배제하고 이용자라 참칭하는 단체의 일방적인 목소리에 즉각적으로 화답하는 복지부의 행정에 개탄을 금할 수 없다. 정부가 현행 의료법에서 엄격히 금지하고 있는 무자격자의 의료행위를 시범사업을 이용해 용인하고 아예 합법화를 추진하려는 방침이 황당할 뿐이다. 국민 건강 증진과 생명보호에 앞장서야 할 주무부처가 현행 법률을 어기면서까지 정책 추진에 강한 의지를 보이는 것이 특정 직종의 압력에 굴복하고 시민단체의 눈치 보기라면, 국민 건강권을 내주고 아첨하는 꼴이다. 이용자 중심이라는 헛구호로 의료법을 노략질하고 국민의 법 준수를 방해하는 행동으로 직역 간 갈등을 조장하는 시민단체 눈치 보기에 급급한 복지부가 이해관계를 조정하는 역할을 포기하고 오히려 법 준수를 역행하고 있다. 의료 가치와 질의 하락에 아랑곳하지 않고 전문영역이 아닌 아무 곳에나 참견을 일삼아 사회 분열을 야기하는 시민단체의 행동과 이에 동조하는 정부는 비난받아 마땅하다. 의료의 전문성을 무시하고 면허가 없는 자에게 무리하게 역할 분담해 국민 건강에 위해가 발생하면 누가 책임질 것인가를 고민하고 따져본 다음 의사단체와 충분하게 검토해야 할 문제를 시민단체의 한마디에 시범사업을 계획하는 처사는 국민과 전문가는 안중에도 없는 복지부의 황당한 행정 전형을 보여주는 듯 해 매우 안타깝다. 코로나19로 인해 전 국민이 국가 역량을 최대한 한곳으로 결집해 국난 극복에 앞장서야 한다는 데 한목소리를 내고, 의료기관에서 예방백신 접종사업을 통해 국민을 지켜내기 위해 노력에 매진하고 있는 상황에서 시민단체와 작당하여 엉뚱한 정책 추진에 나선 복지부의 각성을 촉구한다. 국민의 생명 보호와 건강 증진을 위한 국가의 역할은 어떤 가치보다도 소중하다는 사실을 명심하고 복지부는 의료 현장에서 원칙과 법이 지켜지도록 신중하게 행동해야 한다.
|칼럼|그럼에도 불구하고 입원전담의를 하는 이유 2021-08-02 05:45:50
그동안 입원전담전문의 제도의 현실에 대해 어렵거나 무거운 이야기들을 지면으로나마 풀어놓았습니다. 현실에 맞지 않는 규정, 영원히 해결되지 않을 것만 같은 낮은 수가, 현장에서의 불투명한 미래 등 이제 막 그 첫 발을 내딛은 입원전담전문의의 앞에는 수많은 장벽들이 둘러싸고 있는 것이 현실입니다. 그럼에도 불구하고 입원전담전문의의 끈을 놓을 수 없는 이유를 이번에는 조금은 가벼운 분위기로 풀어놓고자 합니다. 이 글을 보시는 많은 분들께 자그마한 울림이 되기를 바란다. 외과 환자의 예후는 수술실에서 결정된다고들 합니다. 늘 부족한 전공의에 비해 끊임없는 수술과 수많은 환자들로 인해 외과 병동은 늘 ‘무의촌’이라는 자조 섞인 별칭을 얻게 되었습니다만, 그럼에도 불구하고 집도의의 훌륭한 수술 덕에 외과의 환자들은 언제나 큰 어려움 없이 호전되어 퇴원하는 듯 보였습니다. 그러나 지금 수술을 받고 있는 환자 못지않게 병실에서 회복하고 있는 환자도 의사를 필요로 합니다. 수술 후 환자는 병실에서 통증, 발열, 창상, 배액관 등으로 끊임없이 호전과 악화의 신호를 보내고 있는데, 하루 한 번의 혈액검사와 회진만으로는 이러한 신호에 선제적으로 대응하기란 쉽지 않습니다. 수술 환자의 곁을 지키면서 환자가 보내는 신호를 감지하고 치료하는 전문의의 존재가 환자의 예후에 좋은 영향을 미치는 것은 너무나도 당연한 사실입니다. 또한 환자와 그 가족들은 수술과 입원이라는 낯선 이 상황에 대해 항상 의사의 설명을 듣기 원합니다. 수술은 잘 되었는지, 열은 왜 나는지, 배액관의 색깔은 왜 이런지, 입원전담전문의가 없던 시절에는 과연 누구에게 묻고 누가 설명하였을까 싶을 정도로 정말 많은 질문을 하곤 합니다. 환자들과 많은 시간을 보내며 알게된 놀라운 사실은, 생각보다 많은 환자와 가족들이 의학의 불완전성에 대해 이해하고 심지어는 심각한 합병증에도 불구하고 의료진을 신뢰한다는 것입니다. 환자-의사 간 신뢰 관계의 많은 부분은 의학적 결과가 아닌 치료 과정에서 형성되기 때문에, 환자 곁에 상주하며 끊임없이 살피고 설명하는 의사는 이에 있어 매우 중요한 존재입니다. 하루에 한 번만 환자를 만나도 바쁜 외과 의사가 회진을 온다며 환자들이 감격해하던 시대는 이제 지난 듯 보이며, 그들의 눈높이에 맞는 충실한 설명이 뒷받침되어야 환자와 그 가족들을 감동시킬 수 있습니다. 환자 뿐 아니라 전공의 수련에 있어서도 입원전담전문의의 역할은 매우 중요합니다. 수련과정 개편과 전공의 특별법 등으로 인해 전공의들의 수련 환경은 그야말로 대 격변기에 있다고 해도 과언이 아닙니다. 특히 저년차 전공의들에게 입원환자 진료에 대해 교육하던 상급 년차 전공의 부재의 문제는 생각보다 심각합니다. 미래의 외과 의사를 수술만 할 수 있는 테크니션으로 키워낼 것이 아니라면, 하루빨리 지금의 전공의들 곁에서 전문의가 함께 교육을 수행하여야 합니다. 상급 년차 전공의보다 풍부한 경험을 갖춘 전문의에 의한 교육의 질적 상승 효과 뿐만 아니라, 수련의의 환자에 대한 책임의 문제도 상당 부분 극복할 수 있는 대안이 될 것입니다. 2019년도 기준 국내에서 활동하고 있는 외과 전문의는 약 6200명인데 비해, 그 중 요양병원, 의원에서 활동하고 있는 외과 전문의는 약 3200명으로 절반 이상의 외과 전문의들이 수술 환자의 곁을 떠나 있습니다. 외과 의사가 부족한 것이 아니라 수술 환자의 곁을 떠나게 만드는 의료 시스템이 부족한 것입니다. 이 중 일부 전문의들을 수술 환자의 곁으로 돌아오게 할 수 있다면 환자들은 더욱 안전하고 수준 높은 진료를 통해 더욱 빠르게 일상으로 복귀할 수 있습니다. 입원전담전문의 제도가 모든 의료계 문제를 해결할 수 있는 만능열쇠가 될 수는 없습니다만, 환자 안전, 의료 질 향상, 전공의 수련 등 많은 분야에서 개선의 실마리가 될 수 있는 가능성은 충분합니다. 그리고 아직도 많은 곳에서 의사의 손길이 닿지 못하는 수술 환자와 가족들이 입원전담전문의를 필요로 합니다. 환자의 필요보다 더 중요한 비전이 있을까요? 외과 의사가 되기로 결심했던 그 날의 마음 속 울림처럼, 환자들이 보내는 울림이 ‘그럼에도 불구하고’ 입원전담전문의의 끈을 놓을 수 없게 만드는 이유입니다.
마스크, 손씻기로 충분할까 ○○도 주목해야 2021-07-26 05:45:50
이번 칼럼의 내용은 코로나가 발생했던 초기에 필자가 생각했고, 상식에 기초한 내용이라 당연히 지침에 포함될 것이라고 여겼으나 아직까지도 전혀 활용되지 않고 있어서 이전 칼럼(2021.3.29.)에서도 잠깐 언급했지만 최근 의미 있는 데이터들이 발표되고 있어 정리해 보고자 한다. 코로나 질환(disease)과 독감과의 차이 중 하나는 소아에서는 잘 발생하지 않고, 발생하더라도 경미하다는 점이다. 사스, 메르스도 유사한 양상, 즉 children-sparing pattern을 보였다. 이런 현상을 설명할 수 있는 가설으로서 1) 소아는 그 생활 동선상 코로나 확진자와 마주칠 가능성이 적다, 2) 소아는 선천성 면역이 강하다, 3) 소아 때 접종하는 백신의 비특이적인 보호 효과이다 등등이 있지만, 아직 명확히 규명되지 않았다. 소아에서의 극히 낮은 위험성과 더불어 필자가 유심하게 본 현상은 연령이 높을수록 위중증율과 사망률이 거의 정비례해 높아진다는 점이었다. 코로나처럼 연령과 위중증률/사망률이 1차 함수적으로 증가하는 다른 질환이 필자는 잘 떠오르지 않는다. 또 고연령의 경우에도 특히 요양원에서 집단 감염이 발생할 경우 사망률이 극히 높다는 점, 기저질환으로 다른 면역저하 질환보다 당뇨가 현저한 위험인자라는 점 등은 필자에게 뭔가 이 바이러스 질환의 독특한 점이 있지 않을까 하는 생각을 하게 해주었다. 어린이는 쌩쌩하지만 나이가 들면서 점점 나빠질 수밖에 없고, 요양원에 있으면 더 관리가 안되고, 당뇨가 있으면 더 나빠지는 것, 바로 구강의 건강이었다! 이런 추론은 지극히 상식에 기반한 것이어서 어떤 데이터 기반 근거가 없어도 생각할 수 있고, 또 바로 실생활에 쉽게 적용할 수 있는 부분이어서 전문가 집단에서 당연히 지침이 나올 줄 알았다. 그러나 아무런 얘기가 없었다. 때로는 근거중심의학이 가장 쉬운 접근을 방해할 때가 있다. 결국 구강 건강과 코로나 관련 연구 결과가 나오고 축적되면서 대한치주학회가 드디어 '코로나 시대의 구강건강 관리'에 대한 보도자료를 발표한 것은 코로나가 발생하고 1년 이상이 지난 올해 3월이었다. 그 자료에 따르면 잇몸이 건강한 사람은 코로나 감염증의 사망 가능성이 89%, 중환자실 입원은 72%, 호흡보조기 사용은 78% 감소한다고 돼 있다. 이 정도 효과는 그 어떤 코로나 치료제도 보일 수 없는 엄청난 효과가 아닌가? 그런데 이 보도자료를 본 사람이 과연 몇 명이나 될까? 솔직히 이 정도면 대한치주학회를 비롯한 치과전문의들은 국민 건강에 대해서 직무유기가 아닐까 생각한다. 구강 건강이 코로나에 감염됐을 때 중증 합병증을 방지한다는 과학적 근거에 필자가 또 하나의 상식적인 내용을 추가하고자 한다. 사실 누구나 생각할 수 있는 것이다. 즉, 구강 건강은 코로나 전파도 감소시킬 수 있다는 것이다. 우리는 코로나에 감염되지 않으려고 마스크를 착용하고 손을 씻는다. 마스크는 코로나 바이러스가 입으로 들어오는 것을 막기 위해서이고, 손을 씻는 이유는 손에 혹시나 묻어 있을 코로나 바이러스를 씻어내기 위해서이다. 즉, 코로나 바이러스는 손을 그저 씻는 물리적 행위로도 감소하거나 없어진다는 얘기이다. 그럼, 이는 구강에도 적용되지 않을까? 코로나 바이러스는 구강과 비강을 통해 사람의 몸에 들어온다. 결막도 가능하지만 당연히 주된 통로는 아니다. 코로나 확진자들을 대상으로 한 연구에서 코로나 바이러스가 가장 집중적으로 분포된 곳은 구강의 혀였다. 또 코로나 바이러스의 수용체인 ACE2 수용체는 혀와 함께 치아 사이사이의 잇몸에 분포돼 있다. 그러므로 우리가 이를 닦을 때 혀도 쓸어주고, 치아 사이사이의 잇몸도 쓸어준다면 거기에 혹시나 들어와서 붙어 있는 코로나 바이러스를 떨궈줄 수 있을 것이다. 그렇다면 당연히 전파될 수 있는 바이러스 양도 줄어들 것이다. 그리고 추가로 샤워할 때는 코도 잘 씻어주도록 하자. 최근 일본의 연구진은 코로나로 인한 뉴노멀 시대 구강관리의 중요성에 대해서 리뷰 논문을 발표했다. 물론 내용은 코로나 시대 구강 관리의 중요성에 대한 것인데, 필자는 내용보다는 제목이 아주 마음에 들었다. 그렇다. 언제까지 '앞으로 2주가 고비'의 무한루프를 돌 것인가. 영화 엣지오브투모로우에서 톰크루즈는 그나마 실력이라도 점점 일취월장했는데, 우리나라의 방역 정책은 전혀 진화를 하지 않고 있다. 그런데 답은 의외로 쉬운 곳에 있을 수 있다. 마스크, 손씻기에 구강 관리를 추가해 코로나 시대 뉴노멀을 살아가도록 하자. 대한치주학회는 직무유기를 깊이 반성하고 어떻게든 국가 지침에 이 내용이 들어가도록 해야 할 것이다. P.S. 그런데 대한치주학회에서는 구강관리에 치실을 언급했던데, 코로나 감염은 상피세포 손상과도 깊은 관련이 있으니, 치실보다는 구강세정기가 더 낫지 않을까! ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.