정중동 진해거담제 시장…시네츄라 경쟁력은 '근거' 2019-07-18 06:00:50
|메디칼타임즈 최선 기자| 진해거담제 시장은 소위 '정중동'으로 통한다. 신약의 진입도 거의 없고, 기침과 가래를 완화시키는 대증요법에 초점을 맞추기 때문에 완치나 치료 기전의 약물 등장도 어렵다. 쉽게 말해 겨울철과 독감이 유행할 때 잠깐 반짝하다가 다시 정체기에 접어드는 게 진해거담제 품목의 숙명이라는 뜻. 하지만 그런 이유만으로 이 약의 오랜 선두 유지를 설명하기는 부족하다. 최근 디히드로코데인 성분 진해거담제의 12세 미만 처방 금지 결정으로 천연물신약으로서의 가치가 재부각되고 있는 약은 바로 안국약품의 '시네츄라'. 임현수 호흡기 PM을 만나 시네츄라의 마케팅 전략과 1위 수성의 원동력 등에 대해 들었다. ▲시네츄라는 어떤 약인가? 시네츄라는 안국약품에서 2011년 개발한 아이비엽과 황련의 천연물의약품이다. 아이비엽의 α-hederin이 β2-아드레날린 작용을 촉진하고 황련의 berberine이 PDE4와 5-lipoxygenase를 억제해 기관지 확장과 가래 배출을 도와주며 항염증 효과를 나타낸다. 의약품 시장조사 기관 유비스트 자료에 따르면 시네츄라는 2017년 기준 306억원 매출을, 2018년는 319억원의 매출로 품목별 1위를 기록했다. 시네츄라는 전국 400병상 이상 종합병원, 대학병원에 모두 랜딩 돼 있다. ▲진해거담제 시장 상황은? 사실 진해거담제 시장은 플랫하다. 독감이 돌면 독감 치료제와의 병용으로 처방이 크게 늘지만 결국 또 빠지고 이런 과정을 반복한다. 크게 매출이 늘거나 줄지도 않는다. 새로운 기전의 약물의 진입도 드물어 정중동 상태라고 볼 수 있다. 2018년 진해거담제 시럽의 전체 처방액은 1156억원으로 이중 시네츄라가 약 28%의 비중을 차지하고 있다. 겨울철에 반짝하는 진해거담제 품목으로 300억원 이상의 매출을 올린 건 그만큼 경쟁력을 입증한 것으로 해석할 수 있다. ▲디히드로코데인의 소아 처방 금지 관련 반사이익은? 디히드로코데인 성분 진해거담제에 대해 12세 미만 소아에 대해 처방이 금지됐다. 시네츄라는 천연물성분이라 해당 이슈에 영향을 받지 않았다. 그간 12세 미만에서 디히드로코데인 성분의 처방이 많지 않았기 때문에 사실 수혜도 크다고 할 수 없다. 다만 이번 이슈를 통해 '안전한 약'이라는 이미지를 더욱 확고히 할 수 있었다. 실제로 학회나 클리닉에서 디테일을 할 때도 천연물 성분이라는 점을 중점 강조한다. 안전한 약이 대안이라는 메세지를 핵심으로 하고 있다. ▲경쟁력을 확보하기 위한 차별화 전략은? 과거처럼 친분으로 마케팅을 하는 시대는 지났다. 지금은 '데이터'와 '근거'로 말하는 시대다. 그런 의미에서 시네츄라도 꾸준한 근거 쌓기가 계속되고 있다. 독감 치료제와의 병용 효과 임상, 시네츄라의 만성폐쇄성폐질환(COPD) 증상 염증 반응 개선 효과에 대한 임상, 동물모델에서 미세먼지로 인한 폐염증 개선 효과 임상을 진행한 것들이 다 그런 근거 쌓기의 일환이었다. 미세먼지가 해가 갈수록 심해지고 있기 때문에 '임상 자료'의 유무에 따라 의료진의 선택도 달라질 것으로 본다. 실제 미세먼지로 호흡기질환자가 늘고 있는 만큼 진해거담제 시장이 덩달아 커질 가능성도 있다. 미세먼지가 심한 날 호흡기 계통 환자가 20% 늘어난다는 말이있다. 2017년 12월 발매된 알레르기성 비염 및 두드러기 증상 치료 신약 루파핀과 병용 옵션도 강점이다. 이외 자사의 기침·비염 완환제 애니코프, 거담제 에르덱스와의 병용이 가능한 것도 의료진의 선택 폭을 넓혀준다. ▲향후 계획은? 진해거담제는 주로 감기 환자를 주 적응증으로 한다. 그런 의미에서 시네츄라의 항염증 분야로의 적응증 확대를 지속적으로 꾀하고 있다. COPD 흡입기 사용 환자에서의 시네츄라 병용 결과도 괜찮게 나왔다. 앞으로도 염증 쪽으로 시장을 확대하려고 한다. 우리는 환자의 삶의 질 향상, 확대에 관심을 갖고 있다. 단순히 '진해거담제'가 아니라, 진해거담제를 통해 환자의 전반적인 삶의 질 향상을 꾀할 수 있으면 한다. 인플루엔자 바이러스 감염 쥐 모델에서 오셀타미르 단독 투여 대비 시네츄라 병용에서 생존율이 40% 증가한 연구도 있다. 향후에는 만성질환자를 대상으로 시네츄라 병용요법의 효용성을 주제로 임상을 진행할 계획이다. 시네츄라는 현재 이란과 아프리카 2개국, 에콰도르, 베트남, 과테말라에 허가 등록이 완료됐다. 이외 중미 6개국, 콜롬비아, 쿠에이트, 칠레, 페루 등에서 허가 등록을 진행하고 있다. 유럽 등 해외에서 경쟁력을 입증하는 것도 큰 목표다.
"줄기세포 이용 국산 아토피 치료제 기대해도 좋을 것" 2019-07-13 06:00:58
|메디칼타임즈 최선 기자| 줄기세포를 통한 아토피 피부염 치료제를 개발 중인 강스템바이오텍이 지난달 말 국내 임상 3상 시험을 종료했다. 세계 최초로 시도되는 줄기세포를 활용한 치료제라는 점에서 임상 일정뿐 아니라 병용 요법과 적응증 추가 계획에 대해서도 관심이 뜨겁다. 특히 줄기세포 치료제로서는 이례적으로 200명 가까운 환자를 대상으로 불과 1년 7개월만에 3상을 마무리 한 부분도 기대감을 키운다. 아직 맹검을 유지하고 있어 결과를 예측하기는 어렵지만 통계적 유의성은 확인한 것으로 알려졌다. 강스템바이오텍 최창규 임상개발본부장을 만나 '퓨어스템 AD주'의 개발 현황과 라이센싱 아웃 가능성 등에 대해 물었다. ▲퓨어스템 AD주는 어떤 약인가 다분화능을 가진 고순도의 비 조혈계 줄기세포를 제대혈에서 분리, 대량으로 배양하는 기술을 통해 중등도 이상의 아급성 및 만성 아토피 피부염 치료제로 개발중이다. 간엽줄기세포(Mesenchymal stem cell, MSCs)는 전임상 연구에서 아토피 성 피부염에 대해 치료 효과가 있는 것으로 입증된 바 있다. 줄기세포가 신체의 방어체계를 제어하고 자극하는 신호물질 사이토카인을 분비하는데 이 물질이 몸 안에서 전신에 작용한다. 약을 끊으면 약효가 사라지는 개념이 아니라 항상성이 있도록 아토피를 생성하는 통로 두 가지를 차단하는 기전을 갖는다. 개발이 성공만 한다면 퍼스트 인 클래스다. 전세계적으로 줄기세포로 아토피 치료를 시도하는 것은 처음이다. ▲임상 2상 결과는 중등도 이상의 아토피 피부염에 대한 안전성 및 유효성을 평가하기 위해 26명을 대상으로 2013년부터 2015년까지 18개월 간 진행했다. 저용량군과 고용량군으로 나눠 투약 12주 후 결과를 관찰했다. 그 결과 아토피피부염의 4가지 징후의 중증도를 점수화한 지수(EASI)에서 EASI 감소율은 고용량군에서 55%, 저용량군에서 36%를 기록했다. 모든 용량군에서 아토피 피부염 증상 지수(SCORAD INDEX) 및 가려움증 감소율 등 관련 평가 지표에서 유의한 감소를 확인했다. 특히 고용량군에서 상대적으로 높은 감소율을 기록해 용량 상관성을 확인했다. ▲임상 3상의 설계 전반과 진행 상황은 '퓨어스템 AD주' 3상 임상시험은 유의한 결과를 도출할 수 있는 적절한 대상자 수를 통계학적으로 산출해 대상자 수를 결정했으며, 시험군과 대조군(위약군)으로 나눠 투여한 후 두 군간 비교를 통해 유효성과 안전성을 확인하는 목적으로 수행됐다. 시험대상자인 환자와 평가자인 의사 모두 어떤 약을 투여 받았는지 알 수 없도록 '이중맹검(Double bilind)' 방식을 통해 객관적인 평가가 이뤄질 수 있도록 했다. 현재 197명 대상자의 최종 추적 관찰까지 완료한 상황이며, 통계 분석을 통한 결과 도출을 앞두고 있다. ▲임상에서 만족스러운 점과 아쉬운 점은 의료진과 환자의 높은 기대와 관심 때문에 대상자가 빠르게 모집돼 이후 일정도 순조롭게 진행할 수 있었다. 예상보다 탈락률이 높지 않았던 것 역시 매우 만족스럽다. 아쉬운 점은 시험군과 대조군이 1:1 배정이기 때문에 3년 이상 중등도 이상의 만성 아토피피부염을 경험한 환자들에게 위약을 투여함으로써 적절한 치료 기회를 제공하지 못한 점이다. 그러한 부분을 고려해 3상 임상시험의 연장연구로 위약군 대상자에게 '퓨어스템 AD주'를 투여하는 임상시험을 승인 받아 맹검이 해제되는 9월 이후부터 위약군 대상자들에게 '퓨어스템 AD주' 투여를 계획하고 있다. ▲어떤 결과를 기대하고 있나 3상 임상시험은 종료됐으나, 현재 맹검이 유지되고 있는 상태이기 때문에 결과를 확정적으로 말씀드리기는 어렵다. 다만 임상시험에 참여한 대상자들 중 상당한 증상 개선 효과를 보인 대상자들이 있기 때문에, 통계적인 유의성을 입증할 수 있으리라 기대하고 있다. 맹검이 해제되고 통계분석이 완료되기 전까지는 결과를 확정할 수는 없지만 효과를 본 그룹과 그렇지 않은 그룹이 확실히 나눠졌기 때문에 자신감이 있다. ▲향후 진행 상황은 결과가 성공적으로 나온다면, 앞서 밝힌 바와 같이 내년 3월경 식약처에 품목허가 승인 신청을 할 계획이다. 유럽 등 세계 공략을 위한 라이센싱 아웃 계획도 갖고 있다. 2016년 하반기 유럽 임상 진행을 결정했고, 2017년 9월에 임상 수행 업체(CRO), 위탁생산업체(CMO)와도 계약을 해뒀다. 글로벌 빅 파마도 임상 결과에 큰 관심을 나타내는 상황이다. ▲상업화 이후 추가 임상시험 계획은 시장경쟁력을 갖추기 위해 기존 약제와의 병용요법, 청소년 및 소아 등에 대한 임상시험 등을 허가 이후에도 계획하고 있으며, 최근 그 일환으로 4주 간격으로 3회 반복투여 하는 용법에 대한 안전성 및 유효성을 탐색하는 1/2a임상시험을 최근 식약처로부터 승인 받았다. 나아가 줄기세포치료제 분야에서 기초 의학연구뿐 아니라 다양한 적응증의 임상시험을 수행해 희귀 난치 질환 환자들에게 새로운 희망이 돼줄 수 있기를 기대한다.
질본 출신 1호 대변인 "의약단체와 소통 강화하겠다" 2019-07-11 06:00:56
|메디칼타임즈 이창진 기자| "국민건강을 위해 함께 일하는 파트너로 의약단체와 협력하고 서로의 입장을 이해하고 교류하는 자리를 더 많이 만들겠습니다." 질병관리본부 고재영 위기소통담당관(45)은 10일 전문기자협의회와 만나 방역체계 홍보 책임자로서 보건의료계와 소통 강화 의지를 이 같이 밝혔다. 질병관리본부 입사 15년차 공무원인 그는 위기소통담당관(4급) 개방직 공개모집에서 치열한 경쟁률을 뚫고 토종 1호 대변인으로 지난 8일자로 임명됐다. 3년 임기. 고재영 위기소통담당관은 영남대 철학과와 졸업과 한양대 홍보학 박사 학위 취득 후 지난 2004년 사스 발생 시 질병관리본부 전신인 국립보건원에 홍보 전문가로 입사해 15년간 예방접종관리과 책임연구원과 위기소통담당관 사무관으로 근무했다. 그는 "인사혁신처의 면접에서 공중보건위기 발생 시 대국민과 대언론 등 소통 관련 질문을 많이 받았다"면서 "위기소통담당관실은 언론팀과 위기소통팀, 디지털소통팀, 1339 콜센터 등 4개 부서를 총괄하고 있다"며 메르스 사태 이후 확대된 질병관리본부 홍보 역할을 설명했다. 고재영 담당관은 "지난해 WHO(세계보건기구)에서 한국 질병관리본부는 메르스 사태 이후 언론 홍보에 높은 평가를 받았다. 다만, 내부와 지역현장 소통이 부족하다고 지적됐다"면서 "정은경 본부장 역시 위기대응을 위한 내부 역량과 소통에 집중해달라고 당부했다"고 말했다. 이를 위해 그는 "보건과 예방의학, 감염, 언론, 광고 등 각 분야 전문가로 구성된 소통 자문단을 활성화시켜 지역 보건의료계와 협력을 강화하고 있다"면서 "지역 보건소로 감염병 대응 담당자 교육을 통해 질병과 감염 관련 정보를 공유해 위기상화에 대처할 수 있는 능력을 제고해 나가겠다"고 강조했다. 질병관리본부 업무 중 중점사업인 국가예방접종(NIP)과 의료기관 감염관리, 만성질환 관리 등은 의료계의 협조가 필수적이다. 고재영 담당관은 "가장 중요한 것은 정보를 서로 알고, 협의를 통해 서로의 관심을 이해하는 것이다. 중요한 결정일수록 국민건강에 초점을 맞춰 합리적인 의료현장 의견을 반영해 나가겠다"고 답변했다. 1339 콜센터는 간호사와 응급구조사 등 전문 직종을 대거 투입해 국내외에서 24시간 답변하는 체계를 구축한 상태다. 그는 "메르스 사태 이후 소통 시스템을 대폭 개선됐다 국민들의 사소한 물음이라도 언제든 답변해 줄 수 있어야 한다"면서 "대언론 홍보에서 소통과 신뢰가 핵심이라고 생각한다. 보건의료 분야 전문언론과 신뢰도 더욱 쌓아 가겠다"고 말했다. 고재영 위기소통담당관은 "첫 번째 내부에서 승진한 대변인이라는 점에서 부담감도 적지 않으나 위기소통과 질병관리 경험자에게 기회를 줬다고 생각한다"고 전하고 "신종 감염병 위기는 언제든 다시 올 수 있기 때문에 내부와 보건의료계 소통 강화로 국가 방역체계 대응력을 높여 가겠다"고 강조했다.
"에이즈 예방요법 급여 환영..대상군 더 넓혀야" 2019-07-04 06:00:50
|메디칼타임즈 박상준 기자|보건복지부가 지난달(6월) 7일부터 에이즈 감염 환자의 파트너를 둔 비감염자를 대상으로 감염 예방약인 트루바다를 전액 지원하고 있다. 그동안 에이즈 치료는 모두 보험이 적용되지만 예방까지 확대한 것은 이번이 처음이다. 따라서 에이즈 치료와 예방 시대를 열었다는 평가를 받는다. 이제부터 에이즈 고위험군의 감염 노력도 이어질 전망이다. 국내 보험을 계기로 대한에이즈학회 국제이사를 역임하고 지난 2016년 프렙(PrEP, 노출전 예방) 요법 가이드라인을 발표한 연세의대 최준용 교수를 만나 프렙의 대상, 투약법, 기대효과 등에 대해 들어봤다. Q. 국내에서 프렙 요법이 급여가 됐다. 구체적으로 대상은 어떻게 되나? 이번에 급여가 지원되는 대상은 모든 에이즈 노출 고위험군이 아니라 HIV 양성 감염자의 파트너다. 하지만 국내에서 제정한 프렙 가이드라인에서 언급했듯 고위험군은 동성애자 중 남성군이다. 급여 대상이 조금 더 넓게 적용되지 못한 점은 아쉬운 부분이다. Q. 이미 잘 치료받고 있는 에이즈 환자들의 경우 파트너 전파력은 없지 않나? 그점에서 보면 프렙 도입의 취지를 잘 살리지 못했다고 볼 수 있다. 하지만 재정부분을 고려해 처음부터 모든 대상으로 급여하지 못한 것으로 보인다. 정부지원은 못받지만 적응증에는 해당되기 때문에 처방은 받을 수 있다. Q. 전체 고위험군으로 확대하면 비용은 얼마나 많이 드나? 세부적인 재정 추계 데이터는 본적이 없다. 그러나 임상의가 판단할때 그렇게 많이 들지 않을 것 같다. 개인적으로 수행한 수학적 모델링 연구에서도 프렙은 비용효과적으로 나온다. 감염자 한명이 치료받는 비용을 감안하면 감염되기 전에 도입해서 막는게 훨씬 효과적이다. 향후 추가 논의가 필요한 부분이다. Q. 보험급여 이후로 처방받은 환자가 있나? 지금은 무료 지원 프로그램이 진행중이라서 아직 보험처방으로 오는 환자는 없다. 전국단위로 약 200명의 비감염자를 모집중인데 아직 많이 남아있다. 모집기간은 올해 가을까지다. 아마도 끝나면 처방이 나올 것으로 보인다. Q. 처방기간은 어떻게 되나? 통상 3개월간 기본 처방을 하고 3개월마다 검사를 통해 감염 음성을 확인한다. 이후 재처방으로 이뤄질 것으로 보인다. 만약 중간에 에이즈 양성으로 나타나면 예방에서 치료로 전환이 된다. Q. 국제사회에서는 프렙 복용법을 다양하게 제시하고 있는데 우리나라 지침에서는 무엇을 권고하나? 공식적으로 매일 복용법을 권장한다. 대한에이즈학회 지침상으로도 온디멘드(필요시 복용법)도 근거가 있어서 지침에 포함돼 있지만 기본적으로 매일 복용법을 권한다. Q. 매일 복용하면 약물 부작용 우려는 없나? 신독성 골독성 문제를 우려하고 있지만 프렙 요법에서는 우려할 만한 사항이 아니다. 이는 여러 연구에서도 확인되고 있다. 부작용을 막고자 성관계시에만 복용하는 온디멘드 요법을 논하는데 사실 성관계를 언제할 것이라고 예측하기는 매우 어려워 실제 현실에서는 적용 대상이 제한적이다. Q. 프렙 요법의 효과가 100%는 아니라는 점도 알릴 필요가 있다고 생각된다. 그렇다. 프렙이 에이즈 감염을 예방하지만 100% 감염 예방은 아니다. 다만 감염 사실을 초기에 발견할 수 있고 빨리 치료하면 그만큼 큰 영향없이 생활할 수 있다. Q. 테노포비르 신제형(TAF)도 이론적으로 프렙이 가능한가? 현재 임상이 거의 끝난 것으로 아는데 트루바다와 마찬가지로 좋게 나올 것으로 예상하고 있다. 아직 미국 등 허가는 받지 않았다. Q. 프렙 보험을 계기로 학회 차원에서도 에이즈 예방 홍보가 필요할 것으로 보인다. 최근 10년간 젊은 에이즈 환자가 늘어나고 있다. 특히 양성애자의 증가가 빠르다. 따라서 국내에서도 이부분에 대한 노력도 해야할 것으로 보인다. 현재 에이즈학회에서는 프렙과 관련해서 학술적으로는 연구도 하고 논의도 많이 하고 있다. 급여도 이뤄졌으니 홍보활동도 모색해 보겠다.
"CAROLINA 연구 항당뇨병 연구사 새로 썼다" 2019-07-02 11:35:50
|메디칼 타임즈 박상준 기자| 올해 미국당뇨병학회(ADA)에서 발표된 몇몇 연구가 국내 당뇨병학계에 큰 반향을 일으키고 있다. 이번 학회에서 CAROLINA, REWIND, PIONEER 7 등이 발표됐는데 상업적 연구의 의미를 뛰어넘어 당뇨병 역사적 의미를 갖고 있다는게 공통된 목소리다. 이런 점때문에 일부 전문가들은 처방에도 변화가 나타날 수 있을 것으로 조심스럽게 전망하고 있다. 제약사 상업적 연구를 어떻게 해석하고 임상에 적용해야하는지 인제의대 박정현 교수(부산백병원)와 함께 이야기를 문답형태로 나눠봤다. Q. 우선 리나글립틴과 SU제제의 비교 연구인 CAROLINA 연구가 화제다. 어떤 연구인가? DPP-4 억제제인 리나글립틴의 심혈관 발생률을 평가한 안전성 연구이다. 기존의 대부분의 연구들이 위약과 비교한 것과 달리 이 연구에서는 SU제제와 비교해 주목을 끌었다. 결론적으로 심혈관 발생률은 두 약제간 차이가 없었다. Q. 구약제인 SU제제와 비열등으로 나왔다는 점을 어떻게 해석해야 하나? 사실 이연구의 목적은 리나글립틴이 SU제제보다 우수할 것으로 보고 진행된 연구이다. 그런 의미에서 이 연구를 후원한 베링거인겔하임은 다소 아쉽겠지만 의사들이 실제 필요한 정보를 제공해줬다는 측면에서 당뇨병 연구 역사에 큰 평가를 받는 연구다. 즉 의도치 않았지만 새로운 내용이 밝혀지면서 젤 큰 가치를 부여할 수 있는 연구라고 본다. Q. 구체적으로 어떤 가치를 부여할 수 있나 ? SU제제는 지난 한 20년 동안 안좋은 약제라는 인식이 높았다. 심혈관 사건이 발생하고 부작용이 높은 약제라는 이미지를 갖고 있다. 그럴수 밖에 없었던 이유는 후향적 연구에서 안좋은 결과가 계속 나타났기 때문이다. 그러나 실제로 당뇨병을 연구하는 의사들이 이러한 의견에 동의하지 않는다. 나쁜 약이 아니라는 것을 잘알고 있었지만 반박할만한 근거를 찾기 못했다가 이번에 그 첫 RCT가 나온 것이다. Q. 연구를 계기로 메트포르민 다음에 쓰는 약물에 대한 기준을 제시했다고 해석할수도 있나? 그렇지 않다. 메트포르민 다음에 쓸 수 있는 약제는 대한당뇨병학회 개정 진료지침에서 제시하고 있는 것처럼 이미 모든 약을 다 쓸 수 있다. 다만 심혈관 질환이나 신장이나 심장이 안좋은 환자들은 SGLT-2 억제제 GLP-1 제제를 쓰라고 강조했을 뿐이다. 이 연구가 중요하지만 두번째 약제를 정의했다고 말할 정도는 아니다. 좀 더 시각을 넓히면 의미는 달라질 수 있다. 동남아지역 국가의 경우 DPP-4 억제제는 여전히 비싼약이다. 이점에서 SU제제를 쓸 수 있는 근거를 마련한 셈이다. Q. 연구가 갖는 한계점은 없나? SU제제 치료군에서 4mg 이상을 쓰지 않았다는 것인데 그럼에도 불구하고 심혈관 안전성을 입증했기 때문에 큰 문제는 아니라고 본다. 일단 SU 제제가 심혈관위험을 높이고, 심장 급사를 증가시킨다는 위험성은 더 이상 언급되지 않을 것으로 본다. 또 저혈당문제는 당연히 SU제제 치료군에서 많이 생겼다. 그렇지만 이번 연구의 의미는 심혈관 사건 발생률을 본 것이고, 결과적으로 차이가 없었기 때문에 감안할 수 있는 문제다. Q. 국내에서는 DPP-4 억제제가 많이 처방된다. 이번 연구를 계기로 SU제제를 필요성을 주장할 수 있는 부분은 무엇인가? 두가지 약의 가치를 재정립했다는 점에서 의학사적에서 큰 의미를 갖는다. 그런점에서 보면 리나글립틴도 SU제제도 모두 좋은 약이다. 문제는 SU제제를 반드시 써야하는 환자가 있다. 하지만 그동안 SU제제의 누명때문에 쓰지 못했던 환자들이 많았다. 따라서 필요한 환자들에게 써도 된다는 근거를 제시한 것이다. 다만 저혈당은 조심해야 한다. Q. 더불어 GLP-1 제제 연구도 새로 나왔다. REWIND 연구는 어떤가? REWIND 연구는 제2형 당뇨병환자들에게 GLP-1 제제인 둘라글루타이드와 위약을 투여하고 심혈관 발생률을 평가한 연구이다. 최종 결과 GLP-1 제제는 심혈관 위험을 12% 가량 줄였다. Q. REWIND 연구에 주목해야 하는 이유가 있다면 무엇인가? 국내에서 보험급여되는 유일한 GLP-1 제제라는 점에서 향후 리얼월드에서 REWIND 연구가 재현될지 주목을 할 필요가 있다. 이 연구는 지금까지 진행된 심혈관 안전성 연구 중 가장 추적 관찰기간이 길다. 따라서 장기간 안전성도 입증했다고 볼 수 있다. Q. GLP-1 제제 성분의 심혈관 연구의 결과가 서로 달랐는데 이번 연구로 어떤 결론을 내릴 수 있나? 릭시세나타이드와 엑세나타이드는 GLP-1 제제지만 속효성이다. 즉 작용시간이 짧았고 심혈관 안전성 연구에서도 비열등성만 입증했었다. 반면 장시간 지속형인 리라글루타이드와 둘라글루타이드는 모두 심혈관 안전성 연구에서 비열등성은 물론 추가 심혈관 예방효과도 입증했다. 많은 의사들이 기전상 장시간 지속형 제제에서 혜택이 있을 것으로 생각했는데 실제 연구에서 입증됐다. 장시간 지속형 제제의 계열효과를 주장할 수 있는 부분이다. Q. GLP-1 제제의 우수성에도 불구하고 여전히 위장관계 부작용이 높다. 때문에 임상에서도 중단율이 꽤 높은 편이다. 이는 어떻게 보나? 경구용이 아닌 주세제다 보니 약물중단률이 높은 것은 사실이다. 특히 구역 구토 등 위장관 부작용이 많다. 그러나 이런 문제는 현실적으로 처방하는 의료진이 감당해야하는 문제다. 환자에게 충분히 설명하고, 극복할 수 있는 법을 알려줘야 한다. Q. VADT 연구도 나왔다. 어떤 의미를 부여할 수 있나? VADT 연구는 당뇨병이 진행된 환자들을 15년간 관찰한 연구인데 UKPDS에서 나왔던 레거시 효과가 이미 진행된 당뇨병에서는 나타나지 않는다는 결론이다. 이 연구는 임상의들이 당뇨병을 이해할 수 있는 중요한 연구다. 결론을 내보면 새로운 환자들은 초반부터 열심히 혈당치료를 하면 나중에 시간이 지나도 심혈관 사건발생을 막는데 이미 당뇨병이 상당히 진행된 환자들은 죽는 순간까지 열심히 치료를 해야 한다는 의미로 정리할 수 있다. Q. 당뇨병과 비타민 D연구도 나왔다 당뇨병 환자에게 비타민 D를 투여해도 당뇨병 예방을 막을 수 없다는 결론이다. 이 연구가 시사하는 바는 비타민 D결립 기준의 재설정이다. 우리나라 환자들의 70~80% 결핍으로 보고되고 있고, 이경우 비타민 D를 투여하면 유용성이 입증돼야 하는데 그렇지 않게 나오는 것을 보면 결국 기준에 대한 오류가 있다고 볼 수 밖에 없다. Q. 그외에 TZD 연구도 나왔다. 메인 연구는 아니었지만 TZD(글라타존) 계열 약물의 우수성도 계속 보고 되고 있다. TZD의 베타세포의 개선과 관련된 연구가 많이 나온다. 마침 저 TZD가 베타세포 개선에 도움이 된다라는 연구를 발표를 앞두고 있다. 이런 연구들이 모이면서 다시한번 주목을 받을 것같다. Q. 좋은 연구가 계속 나오는 것은 좋은 현상인데 한편으로는 기존약들이 너무 저평가된다는 우려가 있다. 공감한다. 조심스럽지만 상업적 연구가 좋게 나온 것은 환영하지만 한편으로 강력한 마케팅으로 들어가는 도구로 활용되면서 점점 진료비는 올라갈 수 밖에 없다. 하지만 객관적인 증거이기 논리적으로 반박할 수 없다. 고가약들에 대한 의료비 증가는 문제점이지만 한편으로는 좋은약이 팔려야 재투자가 된다는 순기능도 고려해봐야 한다. 신약들의 등장으로 기존 약들이 저평가되고 이들의 사용이 줄어드는 것은 치료 트랜드에서 막을수는 없다고 생각한다.
"B형간염 간암발생률 논문 철회되는줄 알고 깜짝 놀랐죠" 2019-06-27 06:00:50
|메디칼타임즈 박상준 기자| 지난해 8월 미국의사협회가 발간하는 저널인 JAMA Oncology(자매지)에 만성 B형간염 치료제간 간암 발생률이 다르다는 내용의 국내 코호트 연구가 실렸다. 국내 대규모 코호트로는 첫 쾌거다. 이 연구는 건강보험공단 코호트와 서울아산병원 코호트 등 총 100만명 이상을 대상으로 테노포비르와 엔테카비르의 간암 발생률을 비교한 연구로 주목을 끌었다. 연구의 결론은 테노포비르가 엔테카비르 대비 간암발생이 38% 더 낮게 나온 것. 당연히 치료제 선택의 중요성이 뜨거운 화두로 올라섰다. 그러나 올 초 한편의 레터를 받으면서 논문 철회 위기를 맞았다. 연구에 수치 오류가 있다 지적을 받은 것. 하지만 최종적으로는 논문은 완전 철회되지 않았고, 수정을 거쳐 우수성은 그대로 인정받았다. 교신저자인 울산의대 임영석 교수(서울아산병원 소화기내과)를 지난 대한간학회 학술대회장에서 만나 뒷이야기를 들어봤다. Q. JAMA Oncology에 논문이 발표된 이후 어떤 일이 있었던 것인가? 해당 논문이 2018년 9월에 온라인에 먼저 실렸다. 통상 온라인에 등재되면 짧은 시간에 많은 연구자들이 페이퍼를 본다. 해당 논문은 한달 만에 7000여건이 읽혔다. 동시에 다른 연구자들이 논문의 무결성 또는 완결성도 평가한다. 이 과정에서 일부 오류가 있을 수 있다는 레터를 받았다. Q. 구체적으로 어떤 레터인가? 총 3개의 레터를 받았다. 모두 전 세계 전문가들로 부터 온 것이다. 이 중 두개는 이해부족에 따른 지적 레터로 큰 문제가 없었지만, 남은 한 개의 레터가 문제였다. 주요 내용은 통계 오류를 지적한 것이다. 이 문제를 놓고 중국 베이징대학 지아지동 교수, 대만의 양화이 교수 등 비롯한 많은 데이터 분석 전문가들이 이상하다고 판단했고 이를 저널 에디터에 보낸 것이다. Q. 무엇이 잘못된 것인가? 이번 논문은 두개의 베이스다. 하나는 건보공단 데이터고 다른 하나는 서울아산병원 데이타다. 공단 데이터는 연구자들의 접근권한이 없어 NECA에서 담당했다. NECA 연구팀이 건보공단에 접근해서 만든 자료를 자문해주는 방식이다. 이번에 문제가 된 부분은 바로 건보공단 데이터였다. 연도별로 간암 등 사건이 진행되면서 간암 발생률 차이를 보는 원리라서 이벤트가 생기거나, 특수한 경우로 추적 관찰이 어려워지면 제외돼야 한다. 예를 들어 간암발생된 환자, 사망한 환자, 환자가 급여자격을 상실한 경우, 이민가는 경우, 추적기간을 채우지 못한 환자들이 발생하면 전체 환자군에 해당하는 분모는 계속 줄어야 하는데 이것이 반영이 안됐다. Q. 프로그램의 문제인가? 그렇다. 100만명에 해당하는 대규모 데이터라서 프로그램으로 밖에 할 수 없는데 나중에 확인해보니 코딩 에러가 있었다는 점을 확인했다. 연구 종료 시점이 2016년 12월로 돼 있어야 했는데 2018년 12월로 범위가 잘못됐다. 실제 분석은 2017년 초반에 시작을 했기 때문에 이미 발생하지 않는 시점까지 미리 분석하게 것이다. 그러나 사건이 발생하지 않으니까 분자는 달라지지 않아서 문제는 없는데 분모(모집단)가 달라지는 문제가 생긴다. Q. 결과는 달라졌나. 연구의 1차 종료점은 간암 발생률인데 두 치료제간의 발생률 차이는 여전히 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 최초 연구에서 위험비는 0.62로 테노포비르가 38% 더 낮았는데, 수치가 0.68로 낮아지면서 상대적 발생률도 32%로 바뀌었다. 이 수치는 아산병원 코호트에서 나타난 것과 동일하다. 하지만 2차 종료점으로 관찰한 간암사망률은 차이가 있었던 것이 없어졌다. Q. 철회 위기속에서 어떻게 유지가 된 것인가? 1차 종료점이 크게 바뀌지는 않았지만 각종 데이터 포인트들이 너무 달라져서 고칠게 많았다. 이런 점때문에 논문 철회가능성이 있다고 판단했다. 의도했던 의도하지 않았던 연구자 윤리상 모든 데이터를 숨김없이 알려야 한다고 판단하고, 판정을 기다리기로 했다. 그 결과 앞서도 유사한 수치 오류 사례가 몇 차례 있었다는 점을 들어 최종 적으로 단순코딩에러로 판단해 대체(리플레이스)로 결정된 것이다. Q. 이전 논문도 유지되는 것인가? 수정 이전 페이퍼는 서플리멘터리 형태(보조자료, 부록)로 유지가 된다. 이 논문이 있어야만 어떤 문제가 있었는지 또 무엇이 달라졌는지를 볼 수 있기 때문이다. 게다가 변화를 이끌었던 레터의 내용과 실수 항목, 어떻게 해결했는지도 JAMA Oncology에서 다 볼 수 있다. Q. 흔한 일은 아닌것 같은데 저널 평가가 매우 열려있다는 생각이 든다. 사실 이번과 같은 빅데이터 분석 오류는 이전 논문에서는 자주 볼 수 없는 경우다. 전자의무기록이 활성화된 시점이 2000년대 초반이라서 그 전까지는 없다가 빅데이터 분석 논문이 속속 투고되면서 발생하는 일이다. 때문에 JAMA도 변화에 맞게 논문 오류에 대한 대응방안을 논의했다. 총 4가지의 기준이 있는데 우선 의도적인 조작은 무조건 철회하고 조작 과정도 다 공개하고 있다. 또 아주 작은 실수는 철회하지 않고 다음호에 정정기사는 내는 식으로 기회를 주고 있다. 예를 들어 오타같은 작은 실수들이다. 고의성은 없지만 결론이 달라지는 것도 어쩔 수 없이 철회로 결정하고 있다. 의미는 달라지는 것은 문제가 있기 때문이다. 마지막으로 제 사례처럼 의미가 유지되는 것은 철회 및 대체로 결정하고 있다. Q. 사망률이 통계적 유의성이 없어졌지만 테노포비르가 우선 처방되야 한다는 의견에는 변함이 없나? 그렇다. 대만, 중국, 유럽 등 해외 연구들이 진행되고 있어서 중간 결과를 듣고 있는데 비교적 일치되게 나온다. 또한 중요한 것은 반대방향으로 나온 연구가 아직까지 없다는 것이다. 국내 연구를 비롯해 일부 해외 데이터에서 두 약제간 차이가 없다는 연구도 종종 볼 수 있는데, 차이없게 분석하는 것은 어렵지 않다. 모집단이 작아 아웃콤이 충분히 생기지 않으면 차이를 볼 수 없는게 당연하다. 그래서 차이가 없는게 그닥 중요한 것은 아니다. Q. 처방변화도 기대하고 있나? 사실 대학병원급에서는 테노포비르 처방이 압도적으로 많다. 약제 판매율이 그것을 증명한다. 의원에서는 반반인 것으로 아는데 초처방에서는 여전이 테노포비어가 많이 처방된다고 본다. 가장 중요한 점은 엔테카비르가 더 많이 간암을 발생시키는 것은 아니라는 점이다. 엔테카비르도 간암 발생을 많이 줄이는 약물로 우수한 약이지만 간암 발생에서는 차이가 있다는 점을 강조하고 싶다.
"늘어나는 AI 의료기기에 식약처도 대비해야죠" 2019-06-26 06:00:55
|메디칼타임즈 최선 기자| 식품의약품안전처의 허가 심사에 있어서 전문성 확보 및 인력확보가 이슈로 떠오른다. 인력 충원 문제와 더불어 '뛰어가는 기술'을 따라잡을 만한 전문성 확보가 절실하기 때문이다. 최근 인공지능(AI)을 장착한 기기들이 허가 절차에 돌입하면서 식약처도 세계 첫 AI 심사 가이드라인을 제작하는 등 심사 기술 고도화에 사활을 걸고 있다. 더불어 이름도 생소한 '디지털 헬스과'의 신설도 추진 중이다. 식품의약품안전평가원 오현주 의료기기심사부장을 만나 최근 심사의 경향과 향후 계획에 대해 들었다. -심사에 있어서 전문성 확보 및 인력확보가 이슈다. 기술이 발전하면서 심사부 역시 전문성 강화에 최선을 다하고 있다. 사실 의료기기처럼 라이프 사이클이 빠른 게 없다. 작년에 처음으로 골연령 측정하는 AI 의료기기를 허가했는데 요새는 대부분의 기기에 AI를 적용하고 있다. 따라서 그런 방향을 심사할 인력이 많이 부족하다. 새로운 분야의 전문성을 확보하기 위해서 외부 학회 등 전문가 집단과 협의체를 만들어서 뛰어가는 기술에 대응하고 있다. 세계 최초로 AI 가이드라인을 만들었고, 올해는 소프트웨어쪽에도 최신 기술 심사할 전문성을 갖추고자 한다. 평가원의 제한된 인력을 가지고 첨단 기기 허가를 위해서 고군분투한다는 점을 알아줬으면 한다. -AI 기기의 허가 신청 접수 건수는? 허가 진행 중은 3건 정도 있다. 골연령 측정하는 의료기기인데 보통 가장 쉽게 접할 수 있는 게 X-Ray다. 영상의학과에서 X-Ray 사진을 가지고 사람이 판독하던 것을 AI 기계를 통해 판독하면 훨씬 빠르게 정확도를 높여서 할 수 있기 때문에 많이 개발하고 있다. 임상계획 요청이 들어와서 검토하는 10건이 있다. 다른 나라도 이 분야에 굉장히 관심이 많다. 캐나다 같은 경우에는 디지털 헬스 디비전을 작년에 벌써 만들었다. 전문인력을 다 채용해서 적극적으로 대응하고 있는데, 한국은 디지털 쪽 심사 인력이 굉장히 적다. 겨우 2명이 담당자들이 하고 있어서 굉장히 밀린다. 외부 풀에서 전문가를 모시고 있지만 한계가 있다. 허가 심사 인력 확보를 위해서도 처장이나 원장이 많은 노력을 한다고 하니 내년에는 좀 인원이 늘지 않을까 한다. 앞으로 많은 의료기기가 AI 기술을 이용해서 소프트웨어를 개발하기 때문에 그에 맞춘 허가 체계에 집중적인 투자가 필요하다. 시장도 점차 커지면서 미래 가치에 대해서는 어느 나라나 인식하는 부분이다. 캐나다도 AI 분야에 많은 투자가 이뤄지고 있다. 특정 분야에 대해서 집중 투자할 필요가 있고, 그 쪽의 허가 심사 분야의 역량을 강화할 필요가 있다. -현재 인력 상황은? AI 가이드라인을 만들 때 각 분야의 전문가들을 영입했는데, 지금 현재 AI 기업들에 계신 분들이 실질적인 전문가들이다. 그런 분들과 대학 교수들, 연구소에 있는 분들을 합쳐도 인원이 그렇게 많지 않다. 한정적이다. 그런 까닭에 인원 충원계획과 함께 디지털 헬스과를 신설하려고 한다. 결재를 올려 놓았다. 이런 쪽은 특수한 분야고, 그 수요가 외부에서도 많고, 우리도 많기 때문에 얼마만큼 확보할 수 있을지 모르겠지만 과를 만들어서 그 분야에 집중해서 할 수 있도록 노력하고 한다. -디지털 헬스과가 어떤 과인가? AI 기반으로 허가를 요청하는 소프트웨어, VR(가상 현실) AR(증강 현실) 등의 기기가 있다. 그런 쪽을 집중적으로 처리하는 과다. 기존의 의료기기들이 용품이라고 한다면 용도라든지, 장비라든지 실체가 있어서 그 성능을 봐야 한다. 반면 AI는 좀 더 소프트웨어에 집중돼 있다. 그런 기업을 가면 생산, 제조 시설 등 공장이라 할 만한게 없다. 사무실에 컴퓨터 하나 있고, 연구 인력이 있는 정도다. 컴퓨터로 개발하는 것이기 때문에 그런 쪽만 집중적으로 하는 심사분야가 필요하고, 그런 분야는 일반 의료기기 허가심사자들이 접근하기 어려운 부분이다. 딥러닝 방식에 대한 이해라든지, 소프트웨어 버전 관리 등에 대해서 같이 평가해야 하기 때문에 전문적인 다른 팀이 필요하다. 캐나다 등 다른 나라들은 따로 그런 팀을 운영한다. 우리도 늦은 감이 있지만 빨리 과를 만들어 그쪽에 집중하고자 한다. -진행 정도는? 내부결재 단계다. 이번에 알다시피 인보사 사태 때문에 허가 심사 역량을 강화해야한다는 분위기가 있고, 최종안을 만들고 있다. 종합적인 허가 심사 인력 확보 문제도 의료기기에 시급하다. 기존의 허가심사 인력으로는 대응하기 어렵기 때문에 하나의 과로 만들어서 집중적으로 해야지, 앞으로 많이 개발되는 소프트웨어에 대응할 수 있다. 디지털 헬스과는 12명 정도 예상하고 있다. 의료기기 산업이 낙후돼 있다고는 하지만 하드웨어 중심, 특히 의료기기 초음파나 임플란트 쪽은 우리나라가 세계 시장을 석권하고 있다. 이제 새로운 신개발, 최신 의료기기의 많은 부분이 소프트웨어 쪽이기 때문에 그쪽도 같이 해서 두 가지 축으로 나가야하지 않을까 생각다. -AI 관련 임상계획 승인 요청은? 국내 기업들로부터 임상계획이 요청이 들어와서 검토 중인 10건이 있다. 몇 건은 승인을 받아서 지금 임상을 하고 있다. 우리 기업들이 뛰어드는 이유는 체외진단 쪽에서 우리 기업들이 많이 성장하고 있기 때문이다. 체외진단도 사실은 실험실만 있으면 된다. 적은 투자로 많은 효과를 낼 수 있기 때문에 좋은 머리, 인력풀로 성장할 수 있다. 체외진단 시장이 성장했듯이 AI 분야도 초기 자본이 많이 안들면서 집중해서 할 수 있기 때문에 많은 벤처기업들이 나오고 있다. -임상 중인 기술이나 소프트웨어 종류는? 대부분의 것들은 영상의학과에서 하던 일을 대체하는, 즉 폐 사진을 찍으면 폐결절이라든지 그런 것을 AI를 통해서 빠르게 정확히 판독할 수 있는 쪽으로 가고 있다. 이게 성공하면 좀 더 분야가 넓어질 것으로 본다. 일단은 영상 판독 쪽이 가장 접근하기 쉽기 때문에 그쪽으로 하고 있는 것 같다. 딥러닝이라는 것은 많은 데이터를 확보해야 정확한 결과물을 얻는다. -공직자로 30년간 의료기기 산업을 바라보는 소감은? 처음 공무원 생활을 했을 땐 의료기기라는 개념 자체가 없었다. 1987년 입사했을 때는 방사선표준부에 있었다. 의료기기법은 2004년에, 의료기기 개념이 도입돼 부서가 만들어진 것은 1998년 정도이다. 단기간에 법체계를 갖추고 2017년 IMDR(국제의료기기규제당국자포럼) 회원국이 된 것은 장족의 발전이라고 본다. 그동안 어떤 분야보다 가장 빠르게 변화해 체계를 완성했기 때문에 나름대로 자부심이 있다. 빠른 시일내에 여기까지 왔다. 세계 10위 안에 들 정도의 규제기관이 됐다. 항상 미래의 먹거리로 의료기기를 이야기하지만 앞으로는 좀 더 인프라를 정교화해야한다. 인력이라든지, 심사쪽에서의 전문성도 확보해야한다. 세계에서 브랜드화할 수 있는 기업이 의료기기 쪽에서 나와야지 세계를 선도하고 다국적 기업으로 성장할 수 있다. 그렇게 할 수 있도록 제도 개선 등에 최선을 다해 노력하겠다.
"폐암 순차치료 중요한 이유...치료성적 차이 때문" 2019-06-20 05:30:59
|메디칼타임즈 원종혁 기자| "(실제 EGFR TKI 제제의 치료성적과 관련해) 단순히 해외의 데이터만을 믿고 따라갈 수는 없다." ALK 억제제를 포함해 우리나라에서 흔히 사용되는 기존 비소세포폐암 표적치료제들의 치료 성적이, 외국보다 훨씬 더 우수하게 나타나면서 차이를 보이고 있기 때문이다. 더욱이 3세대 EGFR TKI 제제인 '타그리소(오시머티닙)'를 1차 치료부터 사용하는 것에는 아직 명확한 전체 생존율 데이터와 함께 내성 문제를 풀어야 하고, 국내 리얼월드 결과도 기다려봐야 한다는 점을 분명히 했다. 최근 메디칼타임즈와 만난 서울아산병원 호흡기내과 최창민 교수는 1, 2세대 EGFR TKI 제제를 사용한 이후 T790M 변이 양성 발현 환자에 2차 치료로 타그리소를 진행하는 이른바 ‘순차치료’ 전략에 이 같은 생각을 밝혔다. 올해 미국임상종양학회(ASCO) 연례학술대회에서도 비소세포폐암 영역에 EGFR 유전자 돌연변이 환자의 경우에는, 순차치료 전략이 논의선상에 올랐다. 1차 표적항암제의 선택을 놓고 기존과 같이 1세대 TKI 제제부터 순차적으로 치료를 시작하느냐, 아니면 최근 처방권에 들어온 3세대 TKI 제제를 처음부터 사용하느냐의 문제였다. 특히 뇌전이에 혜택이 기대되는 타그리소라는 3세대 TKI 제제가 1차 치료제로 가능성을 엿보면서 이러한 이슈가 촉발된 것이다. 그런데 타그리소 1차 치료의 가능성을 강조한 'FLAURA 연구'를 보면 주요 평가지표 가운데 하나인 무진행생존기간(PFS)의 경우 해외와 국내 하위분석 결과가 다소 차이를 보인데다, 전체 생존율(OS) 결과도 나오지 않고 있다. 최 교수는 "타그리소는 조직검사를 통해 T790M 변이가 확인되어야만 사용할 수 있도록 허가를 받았다. 따라서 조직검사를 잘 시행해 T790M 변이를 잘 확인할 수 있는 의료기관들은 순차치료를 많이 시행하고 있다"고 국내 상황을 전했다. 그러면서 "우리나라의 경우 건강보험제도를 무시할 수 없는데, 의료진이 보다 재량권이 많을 경우 다양한 치료제들을 시도해볼 수 있겠지만 아무래도 현재의 건강보험제도에서는 환자들에게 보다 많은 치료 옵션을 제공할 수 있는 방향으로 치료를 하는 것이 좋기 때문에 순차치료를 시행하는 것"이라고 밝혔다. 다만 순차치료가 더 효과적인지, 타그리소를 1차 치료부터 사용하는 것이 효과적인지를 두고는 아직 명확한 데이터가 나와있지 않기 때문에 "기다려봐야 한다"는 입장을 분명히했다. 더욱이 결과를 논하기에는 아직 확실한 전체 생존기간 임상데이터가 부족하다고 평가했다. 해외 1, 2세대 TKI 제제 OS 1년 남짓, 국내 리얼월드 결과 약 40개월 '차이 극명' 실제로 EGFR TKI 제제의 치료성적이 외국과 한국이 많이 다르다는 점도 이러한 상황을 대변해준다고 지적했다. 최 교수는 "전체 생존기간을 직접비교한 임상자료가 아직 없기도 하고 우리나라는 아직 타그리소를 1차 치료제로 사용해본 경험과 자료가 많이 부족하다는 점을 생각해야 한다"면서 "EGFR TKI 제제의 치료성적은 외국과 한국이 많이 다른데 한국 환자들에 훨씬 더 약이 잘 듣고, 더 오래 치료를 이어간다. 이러한 상황에서 해외의 데이터만을 믿고 따라갈 수는 없다"고 못박았다. 이러한 상황에서 치료제를 어떻게 사용할지 고민하는 것은 또 다른 문제가 될 수 있다는 것이다. 그는 "외국과 한국에서의 치료 성적이 다르기 때문에 한국에서의 근거를 마련하라고 하는 것"이라며 "실제로 국내와 달리 해외의 데이터에 따르면 1세대, 2세대 EGFR TKI 제제들에서 확인되는 OS는 1년도 채 되지 않는다"고 말했다. 특히 "요즘에는 리얼월드 데이터의 중요성이 높아지고 있는데 국내 리얼월드 자료가 필요하다"며 "예를들어 한국에서 아파티닙(지오트립)의 리얼월드 데이터를 수집, 분석해보니 전체 생존기간(OS)이 약 40개월인 것으로 나타났다. 폐암 4기 환자들이 40개월을 넘게 생존해 있는 것"이라고 설명했다. 최 교수는 "결국 타그리소가 이 결과를 극복해야만 인정을 받을 수 있다고 본다. 하지만, 타그리소의 경우 국내 리얼월드 데이터 수집을 지원하지 않는다"는 점을 언급했다. 물론 "기존 EGFR TKI 제제로 1차 치료를 시작할 경우 모든 환자들에서 T790M 변이가 확인되는 것이 아니기 때문에 모든 환자들이 타그리소로 2차 치료를 할 수 없다는 의견도 있다"며 "순차치료를 시행하면 타그리소를 사용할 수 있는 환자들이 대략 절반으로 줄어들고, 타그리소를 사용할 수 없는 환자들은 손해를 볼 것이라는 의견도 있지만 그 손해가 어느 정도일지 평가할 수 있는 데이터가 충분하지는 않다"고 정리했다. 폐생검 발현율 의료기관마다 상이 "순차치료 전략 필요한 이유" 3세대 타그리소 "우려하는 내성 소세포폐암 변형, 결과 지켜봐야" 돌연변이 진단과 관련해 약 2년전부터 액체생검(혈액검사)만으로도 변이 진단이 가능하다는 이야기가 나오고 있다. 최 교수는 "물론 액체생검도 도움은 될 수 있지만 전부는 아니다. 여전히 더 확률이 높은 조직검사를 선호한다. 내성기전도 파악해야 하고 환자들에게 맞춤형 치료를 해야 하기 때문이다. 환자가 힘만 들어하지 않는다면 조직검사를 시행하는게 맞다"고 강조했다. 그러면서 "환자들이 조직검사를 다시 받는 것도 쉽지 않고, 혈액검사만으로도 T790M 변이를 발견할 수 있다는 의견도 나온다. 하지만 혈액검사만으로는 T790M 변이를 잘 확인할 수는 없다"고 말했다. 지난 해 발표된 전국 단위의 병리조사 결과에 따르면, 전체 폐암의 약 40%가 선암이며 약 44%가 폐암 4기에 해당했다. 폐암 4기 환자 중 약 40%가 선암이었으며, 이 가운데 약 60%가 EGFR 변이 양성 환자로 보고됐다. 여기서 문제점은 조직검사의 종류, 시술자의 숙련도 등에 따라서 T790M 변이를 확인하는 비율도 의료기관마다 차이를 보인다는 대목이다. 연구 결과, 우리나라에서는 약 50%의 환자에서 T790M 변이가 발현되는 것으로 알려져 있으나 현실적으로는 T790M 변이 발현율이 30% 수준에 머무는 것도 지적된다. 최 교수는 "결국 환자가 손해를 볼 수 있는 부분인데, 기본적으로 T790M 변이는 확인하기가 어렵다. 암세포를 많이 얻어야 하고 정상세포가 섞여서도 안 된다"며 "조직을 잘 얻어야 하고 시술자의 숙련도도 영향을 미친다. 대개 경피적 폐생검, 내시경 등을 시행하는데 실제로 의료기관마다 T790M 변이를 확인하는 비율은 상이하다"고 설명했다. 이어 "본원의 경우 연간 폐생검을 약 2천 케이스 이상 시행하고 있고, T790M 발현율도 60%에 육박한다. 연구 환경에서의 결과가 실제 진료 환경에서의 결과가 비슷한 부분"이라며 "필요할 경우 조직검사도 다시 시행을 하고 T790M 변이가 확인되면 그에 맞는 치료제를 찾아줄 수 있기 때문에 순차적으로 치료제를 사용하는 이유"라고 전했다. 더불어 내성과 관련한 문제도 지켜봐야 할 대목으로 꼽았다. 타그리소를 먼저 쓰고 나서 복잡한 전이나 내성이 생겼을 때엔 어떻게 치료할 것이냐에 대한 고민도 생겨날 수 있기 때문이다. 현재 타그리소를 1차 치료제로 사용했을 때 발현되는 내성으로, 빈도는 크지 않지만 'C797S 변이'가 학계 보고되고 있다. 최 교수는 "기본적으로 1세대 또는 2세대 표적치료제로 1차 치료를 시행한 후 약 절반 정도는 T790M 변이가 확인되는 것으로 알려져 있지만, 타그리소를 사용했을 때 어떤 내성이 발생하는지에 대한 연구는 아직 부족한 것이 사실"이라면서 "타그리소 치료 후 어떤 경우에는 암의 성격이 완전히 변하는 경우도 있는데, 이 경우 다른 항암제를 사용해도 효과가 전혀 없는 경우도 있다"고 지적했다. 그러면서 "기존의 EGFR TKI 제제로 1차 치료를 진행할 때 어떤 내성이 발생하는지, 어떻게 치료해야 하는지 등에 대한 연구는 이미 많이 수행되는 반면, 타그리소의 내성 연구는 거의 진행된 바가 없기 때문에 걱정을 하는 것"이라고 말했다 무엇보다 "타그리소를 1차 치료제로 사용했을 때 가장 걱정하는 내성은 소세포폐암으로의 변형"이라면서 "단, 아직 분석을 하고 있는 단계이기 때문에 그 결과가 나와봐야 알 수 있을 것 같다"고 의견을 냈다. 끝으로 최 교수는 "EGFR 변이 양성 환자들이 워낙 많기 때문에 건강보험재정에 미치는 영향을 고려하지 않을 수 없을 것"이라며 "타그리소가 최근 1차 치료제로 허가 범위를 넓히기는 했지만, 정작 치료를 희망하는 환자 가운데 비용을 감당할 환자는 얼마나 되겠나"고 되물었다.
"고통받는 소아콩팥병 환자 보장성 취약...정부 지원 절실" 2019-06-19 05:45:59
|메디칼타임즈 정희석 기자| “소아 만성콩팥병(Chronic Kidney Disease·CKD) 환자가 의료접근성을 충분히 보장받고 의사 역시 환자 데이터를 적극 활용할 수 있을 때 의료 민주화가 실현될 수 있다.” 강희경 서울대 어린이병원 소아청소년과 교수는 지난 14일 주한미국상공회의소가 개최한 보건의료혁신세미나에서 소아 만성콩팥병 환자 사례를 통해 의료 민주화의 필요성과 당위성을 역설했다. 그는 “만성콩팥병의 경우 투석이나 이식이 필요한 성인은 약 9만8000명에 달하는 반면 소아 환자는 불과 300명이 채 안 된다”며 “환자 수가 적으면 의료접근성을 보장받기가 쉽지 않을뿐더러 그만큼 의료 민주화가 안 될 가능성이 크다는 것을 의미한다”고 말했다. 실제로 10kg 미만 소아 만성콩팥병 환자의 혈액투석(Hemodialysis)에 사용하는 혈액도관은 의료기기업체 단 2곳에서만 공급하고 있는 실정. 의료현장에서는 제품 공급이 원활하지 않아 소아용 혈액도관을 사용하고 싶어도 하지 못하는 경우가 있고, 또 소아에게 맞지 않는 카테터를 삽입하다 문제가 발생하기도 한다는 게 강 교수의 설명. 특히 10살 미만 또는 10kg 미만 소아 만성콩팥병 환자들의 혈액투석이 가능한 의료기관은 전국 6개 도시에만 있다. 그는 “전국 6개 도시에서만 소아 만성콩팥병 환자 혈액투석이 가능하다보니 의료접근성이 매우 떨어진다”며 “이 때문에 제주도와 전라도지역 환자·보호자들이 많은 시간을 들여 서울대 어린이병원을 찾는 등 어려움이 적지 않다”고 밝혔다. 소아 만성콩팥병 환자들의 이상적인 대체요법인 신장이식(Kidney Transplantation) 또한 요원하기는 마찬가지. 국내 소아 환자는 뇌사자 장기를 기증받는데 평균 46.2개월이 소요되는 것으로 알려져 있다. 미국 4.5개월·덴마크 2개월에 비해 한국은 약 3~4년의 긴 시간이 걸리는 만큼 신장이식이 제한적으로 이뤄지고 있는 현실이다. 소아 환자들의 낮은 의료접근성도 문제지만 지속적인 케어가 이뤄져야하는 만성콩팥병 특성상 부모들의 삶의 질 또한 떨어질 수밖에 없다. 강희경 교수는 “이제는 가정에서도 만성콩팥병 환자들이 자동복막투석기를 사용해 편하게 복막투석(Peritoneal Dialysis)을 받을 수 있게 됐다”고 설명했다. 이어 “하지만 성인과 달리 소아 환자는 부모가 직접 마스크와 장갑을 착용해 감염에 신경을 쓰면서 카테터와 복막액을 연결해 복막투석을 해줘야한다”며 “부모 입장에서는 아이를 키우는 것도 힘든데 매일 복막투석까지 하다보니 번 아웃(burn out) 될 수밖에 없다”고 말했다. 의료진 입장에서는 가정 내 복막투석이 부모에 의해 시행되지만 그렇다고 걱정이 없는 것도 아니다. 1주일에 3번 4시간씩 의료기관에서 이뤄지는 혈액투석은 의료진이 옆에 있는 만큼 안전하게 관리된다. 반면 가정에서 이뤄지는 복막투석은 자동복막투석기에서 복막액이 제대로 넣고 빠지는지 부모가 보더라도 정확히 알 수 없는 경우가 있다. 뿐만 아니라 만에 하나 잘못됐을 때 혈압이 오르는 등 단순한 증세만 인지하기 때문에 위험 대처 능력 또한 떨어지기 마련. 강 교수는 다행히도 디지털 헬스케어 솔루션을 활용한 가정 내 자동복막투석 환자의 원격모니터링을 통해 이 같은 문제점을 크게 개선할 수 있다고 강조했다. 그가 말한 솔루션은 원격 자동복막투석 관리 플랫폼 ‘셰어소스’(Sharesource). 국내에서는 박스터 자동복막투석기 '홈초이스 클라리아'에 탑재돼 지난 2월 공식 출시됐다. 현재 서울대병원을 비롯해 전국 11개 병원에서 사용 중이다. 그간 복막투석 환자는 수첩에 기록한 수기 데이터에 의존해 투석관리를 받아왔다. 과정은 이렇다. 복막투석 환자는 매일 재가 투석치료를 하고 보통 월 1회 병원 외래 방문을 통해 의료진에게 1개월 간 환자 스스로 수기로 기록한 투석 치료결과가 담긴 환자수첩을 의료진에게 제출한다. 의료진은 이를 보고 다른 검사와 함께 1개월 동안 투석 치료결과를 확인한다. 반면 클라우드 기반 환자 데이터 관리시스템 셰어소스는 가정에서 자동복막투석을 한 다음날 환자 치료정보가 자동으로 병원 의료진에게 전달된다. 의료진은 이를 통해 치료결과를 검토·분석·평가할 수 있다. 즉, 매일 투석 후 환자 체중과 투석을 통해 제거된 수분의 양(제수량=night cycle UF)과 각 사이클 당 복막액 주입과 배액 속도 및 용량, 알람 빈도 등을 의료진이 모니터링 할 수 있다. 의료진은 이를 통해 환자 투석 진행과정과 치료 중단, 임의 치료시간 및 용량을 줄였는지 등을 확인할 수 있고, 환자 상태에 맞게 병원에서 설정해 둔 데이터에 문제가 있다면 빨간색 깃발(flag)이 표시돼 문제를 파악할 수 있다. 이어 치료결과 모니터링 후 필요한 경우 환자에게 내원을 요청하고, 내원 시 대면진료를 통해 필요한 처방을 변경할 수 있다. 셰어소스는 환자들이 매일 수기로 치료결과를 기록할 필요 없이 자동으로 기록·저장돼 편리하고 언제든 의료진과 연결돼 있어 보다 안정적인 치료와 응급상황을 줄일 수 있다. 강희경 교수는 “병원 의료진은 아침에 셰어소스 시스템에 접속해 환자 데이터를 모니터링 할 수 있다”며 “만약 초록색 깃발이 뜨면 안심하되 빨간색이면 투석액이 잘 나왔는지 그래프를 살펴보는 등 문제가 있는지 확인해 필요 시 병원 내원 조치를 취한다”고 설명했다. 셰어소스를 통한 환자 모니터링은 스터디를 통해 환자의 투석치료 거부와 응급실 방문 횟수가 줄고, 의사의 처방 변경도 2배 증가하는 등 유효성을 입증했다. 하지만 이를 활용한 원격모니터링은 가능하지만 해당 시스템 상에서 의사가 처방 변경 등 직접적인 투석 방법을 바꿀 수 있는 치료는 할 수 없는 현실이다. 앞서 셰어소스를 도입한 미국 영국 호주 홍콩 일본과 달리 한국은 현행 의료법상 의사와 환자 간 원격진료가 금지돼 있기 때문. 강 교수는 “소아 만성콩팥병 환자들의 의료접근성이 떨어지는 현실에서 원격모니터링뿐만 아니라 의사가 직접 투석방법을 바꿀 수 있는 치료까지 가능한 시스템이 있지만 활용하지 못하고 있는 실정”이라고 말했다. 그러면서 “환자 수는 적지만 꼭 필요한 치료재료는 합당한 보상과 함께 병원 인력·시간이 소요되는 자동복막투석 원격모니터링에 대한 충분한 급여를 해주는 의료 민주화를 통해 환자들의 치료와 관리가 더 향상될 수 있다”고 강조했다.
"간무협 법정단체 인정받을 때까지 노력할 것" 2019-06-18 05:30:57
|메디칼타임즈 황병우 기자| "간무협 중앙회의 법정단체 인정이 계란으로 바위치기라고 볼 수도 있지만 계란이 바위를 끌고 올수 있다고도 생각한다. 제도나 시스템에서 간호조무사를 제대로 활용할 수 있는 방안을 고민하겠다." 대한간호조무사협회(이하 간무협) 홍옥녀 회장은 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 간무협 중앙회 법정단체 인정 의료법 개정안 불발을 두고 이같이 밝혔다. 간무협의 2019년 목표는 '보건의료인으로서 간호조무사 위상 강화'. 그 노력의 일환으로 상반기 중앙회의 법정단체 인정 의료법 개정안을 추진했지만 국회 보건복지위원회 법안소위에서 많은 논란 끝에 통과되지 못했다. 특히, 간무협 중앙회 법정단체 인정 법안 발의 당시 간호협회(이하 간협)가 강하게 반발해 간무협과 간협의 의견대립이 부각되기도 했다. 이에 대해 홍옥녀 회장은 중앙회 법정단체 인정과 관련해 "끝날 때까지 끝난 게 아니다"고 강조했다. "스포츠 해설 명언처럼 중앙회 법정단체 의료법 개정안은 아직 진행 중이라고 생각한다. 지난 3월 차기 국회에서 보건복지부가 대안을 제시하도록 했고 복지부가 과거부터 간무협 법정단체 인정에 공감했기 때문에 책임 있는 대안이 제시될 것이라고 전망한다. 현재 국회가 잠시 중단돼 있지만 법안통과를 위해 간무협 차원의 노력도 할 예정이다" 또한 홍옥녀 회장은 간호간병통합서비스 등 간협과 계속 의견이 갈리는 부분에 대해서는 '윈윈 전략'을 언급했다. "지금까지 외부에서 봤을 때 간무협이 간협과 의견이 대립되면 백전백패를 한다고 볼 수도 있지만 그렇게 생각하지 않는다. 국민적, 국가적으로 봤을 때 얼마나 간무협의 일이 타당한지가 중요하고 간협과는 언제든지 대화할 준비가 돼있지만 간호사와 간호조무사(이하 간무사)가 서로 윈윈 할 수 있는 정책 고민이 부족한 상황은 매우 아쉽다." 다만, 간무협 중앙회 법정단체 의료법 개정안 불발과 별개로 지난 3월 국회 법안소위에서 간무협을 보건의료인력정책심의위 위원으로 명시토록 의결하고, 지역보건법 시행규칙 일부개정령안에 방문건강관리 전담공무원에 간무사 인력을 명시하는 등 간무사 위상 강화를 위한 성과로 이루고 있는 상황. 홍옥녀 회장은 이런 성과 달성에 힘입어 오는 7월 내부적인 역량강화를 위한 학술대회를 개최할 계획을 전했다. "정부의 공공의료정책이 정교해지는 상황에서 간호사가 모든 간호인력 역할을 할 수 없다고 생각하고 보건의료인력으로서 간무사의 역할도 증대 될 것으로 전망된다. 결국 간무사가 자신의 역할을 정확히 인지하고 역량을 강화할 필요가 있고 이번 학술대회가 좋은 계기가 될 것이라고 보고 있다." 간무협 제1회 학술대회는 '우리나라 간호의 질 제고는 간호조무사 질 향상에 달려있습니다'라는 케치프레이즈로 매년 정기적으로 개최할 예정이다. 이번 학술대회에는 간무사 1200여명이 참여할 것으로 예상되고 있다. 또한 홍 회장은 정부가 진행하는 만관제나 커뮤니티케어 등에서 역할을 찾기 위해 시&8231;군 단위의 지역케어에 동참하는 전략을 실행하겠다고 언급했다. "협회가 지속적으로 커뮤니티추진단과 소통하면 간무사가 더욱 적극적으로 활용될 수 있도록 노력하고 있다. 특히, 전국 시도간무사회가 지역케어 회의에 참여해 지역사회에 맞는 간무사 자원 활용 창구로 역할을 기대하고 있고, 이를 활성화하기 위해 각 기초단체장과의 간담회를 추진하고 있는 상황이다." 끝으로 홍 회장은 정부정책 내에서 간무사의 역할론과 함께 내실 있는 관리 필요성을 강조했다. "간무사의 역할과 관련해 일부 긍정적인 성과가 있었지만 아직도 배고프다는 생각이다. 간무사들의 기본적인 현안들이 남아있게 때문에 숨을 돌릴만한 상황은 아니고 정부정책에 간무사를 효율적으로 활용하지 않는 것은 국가적 손해로 간무사 현안 해결에 최선을 다하겠다."