[메디칼타임즈=유승돈 교수] 고령사회가 가속화되면서 주목받는 질환 중 하나로 근감소증(Sarcopenia)이 있다. 근감소증은 말 그대로 근육량이 감소하는 것이다. 나이가 들면 자신도 모르는 사이 체지방은 증가하고 근육량이 감소하는 신체의 변화가 생긴다. 근골격계의 퇴행성 변화, 신경계와 호르몬의 변화, 활동량 감소, 영양 상태 불균형, 지속되는 만성질환 등이 주요 원인으로 거론된다. 80세 이상에서는 50% 이상에서 근감소증을 가질 정도로 흔하며, 낙상, 골다공증, 기능장애 등이 생기면서 삶의 질을 저하시킬 우려가 있어 주의가 필요하다. 강동경희대학교병원 재활의학과 유승돈 교수와 함께 근감소증의 진단과 예방법에 대해 자세히 알아본다. 근감소증 보행속도와 악력 저하로 진단 근육량이 적다고 해서 근감소증으로 진단되지는 않는다. BIA(인바디 등)으로 근육량이 감소된 환자에서 2019년 아시아 기준으로 걷는 속도가 6미터 보행에서 1.0 m/s로 떨어져 있고 손의 악력이 남자는 28kg, 여자는 18kg 미만으로 감소되면 근감소증으로 진단한다. 하지만 일반인들은 정확한 손의 악력 측정이나 걷는 속도, 근육량 측정이 쉽지 않아서 근감소증을 인식하기가 어렵다. 최근에는 장딴지 둘레나 근감소증 자가진단 설문지(SARC-F)로 우선 구분해 내고, 손의 악력이나 의자에서 5회 일어나기(12초 이상)를 해본 후 병원 등에서 정확한 근감소증을 진단하도록 권고하고 있다. 장딴지 줄면서, 체중감소, 우울감, 낙상 생기면 전문 진단 필요 근감소증은 보통 노화로 인해 발생되거나 뇌졸중, 골다공증, 치매 등의 질환 때문에도 발생하게 된다. 노화로 인한 경우는 환자 스스로 인지하고 못하고 심해지기 때문에 더욱 주의가 필요하다. 심부전, 만성폐질환, 당뇨, 콩팥병 등 만성질환이 있는 노년층에서 신체기능이 떨어지고, 체중이 줄며, 우울감, 집중력 저하가 생기거나, 자주 넘어지면 의심해 봐야 한다. 특히 장딴지 둘레가 남자 34cm, 여자 33cm 미만일 경우와 근감소증 자가진단 설문(SARC-F)에서 이상이 있는 경우, 병원에서 근감소증 평가를 받아 보는 것이 좋다. 근감소증으로 낙상, 영양장애, 우울증 위험 높아져 노년기 근감소증이 위험한 이유는 근감소증은 단순히 근육량의 감소를 의미하는 것이 아니라 이로 인해 낙상, 골절 발생을 증가시키고, 비만, 당뇨, 고혈압, 골다공증과 같은 만성 질환, 인지기능 저하, 뇌졸중, 치매까지 다양한 질환 발생에 중요한 요인이 될 수 있기 때문이다. 실제로 골격근육량 및 근력과 신체장애 발생의 관계는 연속적이어서, 골격 근육량이 적을수록, 또한 근력이 낮을수록, 장애의 발생은 많아질 수 있으며, 그 결과 사망의 위험을 증가시킬 수 있다. 근감소증 자체를 단순한 노화로 받아들이기보다는 다양한 질환을 예방할 수 있는 질병 개념으로 생각해야 한다. “저항성 근력증진 재활 등” 전문적 운동치료와 영양관리 병행해야 치료와 예방 신체활동으로는 저항성 근력증진 재활훈련 등이 근육량을 증가시킨다고 알려져 있으며 특히 스쿼트나 팔굽혀 펴기, 아령 들기, 밴드 운동을 꾸준히 하는 것이 좋다. 큰 근육을 위주로 대퇴근육, 종아리근육, 등근육, 복부근육을 단련해야 하며 걷기 운동, 실내자전거 같은 유산소 운동도 병행해 주는 것이 좋다. 다만 잘못된 운동이 오히려 근골격질환이나 통증을 유발해 활동량을 감소시키는 부작용이 있으므로, 노인이나 근골격계질환자는 반드시 적절한 운동 처방을 통해 근육량을 증가하는 것이 좋다. 영양도 중요한 요소이지만 운동이 없는 영양 관리의 효과는 불명확하다. 단백질 섭취, 비타민 D, 불포화 지방산, 항산화 영양제는 도움이 되며 근감소증 예방을 위해서는 영양상태, 운동량, 활동량 등을 근육 생성에 최적의 상태로 만들어야 한다. 단백질은 검정콩, 육류, 생선, 두부, 달걀 등의 충분한 단백질 섭취가 필요하다. 일반 성인은 체중 1kg당 하루 0.9g의 단백질 섭취를 권장하는데, 노쇠 및 근감소증 예방을 위해 제시하는 단백질 권장 섭취량은 체중 1kg당 1.2g이다.

약사법은, 약국개설자 및 의약품판매자는 원칙적으로 그 약국 외의 장소에서 의약품을 판매해서는 아니된다고 규정하고 있다. 이와 같이 의약품을 약국 내에서 판매하도록 규정한 취지는, 의약품은 그 특성상 철저한 관리가 요구되므로 약국에서 약사의 관리·지도하에 환자에게 의약품이 안전하게 투약될 수 있도록 하기 위한 것이다. 구체적으로는 약사가 환자를 직접 대면하여 충실한 복약지도를 할 수 있게 하고, 보관 및 유통되는 과정에서 의약품이 변질·오염될 가능성을 차단하여 약화사고 발생시 책임소재를 분명히 하기 위한 것이다. 그렇다면 이러한 현행 약사법령 하에서 약국에서 조제한 의약품을 인편(人便) 등을 통하여 배달하는 것이 적법하다고 볼 수 있는지 관련 판례의 입장을 통하여 살펴보고자 한다. 해당 사례는, 촉탁의가 요양원을 방문하여 진단하고 처방전을 발행하면, 요양원에서 팩스로 약국에 처방전을 발송했고, 약국은 처방전에 따라 의약품을 조제한 후 약국직원이나 퀵서비스를 이용하여 요양원에 배달했던 사안이다. 이에 대하여, 해당 약국은 업무정지처분을 받았고, 해당 사건을 맡은 법원은 다음과 같이 판단했다. 첫째, 약국이 요양원으로부터 처방전을 팩스로 받은 부분과 관련하여, 원칙적으로 약사는 약국 내에서 환자들을 대면하여 처방전을 받고 주문을 받아야 한다고 판단했다. 구체적으로 약사법의 입법목적에 비추어 볼 때 복약지도 등을 위하여 의약품의 주문과정도 약사가 약국 내에서 환자를 대면한 상태에서 이루어져야 한다고 보았다. 둘째, 복약지도와 관련하여, 약사법의 취지에 비추어 볼 때 약사는 필수적으로 약국 내에서 환자와 대면한 상태에서 복약지도를 하여야 한다고 보면서, 특히 마약류 약제들이 들어 있는 경우 더욱더 대면 복약지도가 절실히 요구된다고 보았다. 따라서 대면 복약지도 없이 복약지도서를 의약품과 함께 배달한 행위만으로는 약사법을 준수했다고 볼 수 없다고 판단했다. 셋째, 의약품의 전달과 관련하여, 의약품의 변질·오염의 위험을 방지하고, 약화사고의 책임소재를 분명하게 하기 위한 약사법의 취지에 비추어 볼 때 의약품은 약사가 직접 전달해야 한다고 판단하였다. 또한 해당 의약품은 제형을 깨뜨려 산제로 조제된 것이었는데 유통과정에서 수분이나 열에 의해 변질·오염될 가능성도 배제할 수 없으며, 특히 해당 의약품은 마약류 약제들이 들어 있어서, 약사가 약국 내에서 환자를 대면한 상태에서 직접 전달해야 한다고 판단하였다. 위 판결을 통해, 법원은 약사가 처방전을 받는 방법과 주문을 받는 방법, 나아가 의약품의 복약지도와 전달방법 등에 대하여 구체적으로 판단하였다. 현행법령의 명시적인 규정과 그 입법취지에 비추어 본다면 법원의 판단이 일응 수긍된다. 그러나 요양원의 경우 입소해 있는 수급자들은 대부분 거동이 불편한 경우가 많고, 보호자들이 수시로 의약품을 대리수령하기도 어려우며, 의식이 명료하지 않은 수급자들의 경우 위임장 작성의 의사표시조차 할 수 없는 경우도 많다. 또한 만성질환자들의 경우 대부분 종전과 동일한 내용의 처방전을 받는 것이 현실이다. 더군다나 코로나(COVID-19) 현 상황에서 대면 조제와 직접 수령만을 강제하는 것이 바람직하다고만 볼 수는 없는 일이다. 입법자는 이와 같은 현실적인 어려움들을 깊이 고려하여 약사법 개정을 고민해야 할 때가 되었다고 보인다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 지난 6일부터 진행된 국회 보건복지위원회 국정감사에서는 코로나 관련 주제가 주요안건으로 다뤄졌다. 코로나 백신과 치료제도 그 중 하나. 국회는 코로나 백신 치료제 개발에 정부의 적극적인 지원이 필요하다고 질타했다. 세부적인 내용을 보면 보건복지위원회 전봉민 의원(무소속, 부산 수영구)은 "정부 심사가 복잡한건가, 기업체 기술이 부족한 것인가"며 "정부가 치료제 등을 개발하려는 의지를 보여야 하는데도 내년 예산마저 삭감했다"고 지적했다. 또 최연숙 의원(국민의당, 비례대표) 역시 국내 제약사의 백신 개발 및 정부 지원 미흡 상황을 언급했다. 해외에서는 10개국에서 22개의 백신을 개발했는데, 우리나라는 현재 하나도 개발을 못하고 있는데 국내는 SK바이오사이언스의 임상 3상만 바라보고 있다는 비판이다. 하지만 다른 면에서 봤을 때 이러한 국회의 지적은 제약바이오업계로서는 씁쓸한 미소를 지을 수밖에 없는 대목이다. 코로나 대유행 이후 백신개발이 본격화 되면서 여러 협의체와 심포지엄 등을 통해 논의된 공통적인 시각은 코로나 백신을 단시간 내에 개발하기 쉽지않다는 것. mRNA 백신 역시 이제야 2개의 컨소시엄이 가동되면서 개발에 본격적인 시동을 걸고 있다는 점을 고려했을 때 단기적인 성과를 기대하기는 어렵다는 입장이다. 현재 정부 차원에서 백신 개발지원, 글로벌 백신 허브 등 백신과 관련된 정책들이 나오고 있지만 다른 한편에서는 의문부호를 붙이고 있는 상태다. 실제 한 바이오기업 관계자는 "백신 전문가로서 정부의 지원책은 당연히 찬성하지만 그간 일관성 있게 대응한 사례가 없었기 때문에 얼마나 실현될지는 미지수다"며 "백신 개발이라는 게 기초 연구부터 많은 부분이 이뤄져야 한다는 점을 고려했을 때 기간이 길어질 경우 문제가 생길 여지도 다분하다"고 밝혔다. 즉, 당장 백신 개발이나 산업 육성의지가 있지만 단기간에 성과를 내기 어려운 바이오분야에서 얼마만큼의 '인내심'을 보일지는 여전히 미지수라는 의미. 이런 상황에서 "왜 우린 아직까지"라는 지적은 산업에 대한 이해도가 떨어진 지적이라고 밖에 볼 수 없다. 물론 최 의원이 바이오 제약 기업 백신개발 역량을 진작 끌어올렸어야 한다는 지적은 타당한 부분이 있다. 하지만 이에 대한 근거로 제시한 복지부의 혁신형제약기업 지원이 9년간 62곳에 1조110억원의 지원에도 코로나 백신 임상을 진행 중인 기업은 2곳에 불과하다는 지적은 산업의 상황을 모른 채 비판을 위한 비판이라는 생각이 들 수밖에 없는 대목이다. 결국 이런 상황이다 보니 "내년에는 글로벌 백신 허브와 관련해 국감에서 지적이 나올지도 모른다"는 지나가는 농담도 마냥 웃어넘길 수 없는 말이 되는 모습이다. 다만, 국회가 언급한 것처럼 정부가 코로나 백신 치료제 개발에 적극적인 지원을 언급해 놓고 내년예산 삭감을 했다면 국회뿐만 아니라 정부의 '인내심'도 벌써 바닥난 게 아니냐는 의심을 해볼 여지가 있는 부분이다. 업계는 제약바이오산업이 정말 미래의 먹거리라면 당장의 성과에 매몰돼선 안 된다고 항상 강조하고 있다. 글로벌 백신 허브와 같이 최소 5년 그리고 그 이상을 바라보는 긴 호흡을 가져가야 하고 이에 대한 꾸준한 지원이 필요하다고 강조하고 있다. 신약이든 백신이든 당장 돋을 쏟아붓는다고 만들어지는 것은 아니다. 긴안목과 투자를 병행해야 가능한 일이다. 굴지의 글로벌 제약사들이 지금 우리가 맞고 있는 mRNA 백신을 만들어낼 수 있었던 것도 투자의 산물이다. 결국 앞으로 나아가기 위해 현재에 대한 반성과 비판은 필수적이다. 하지만 앞으로 나아가기로 했다면 '왜 지금까지'라는 조급한 보다는 '앞으로 어떻게'라는 인내심을 발휘해야할 때가 아닐까?

2학기가 개강한지 한 달여가 지나갔다. 2학년 2학기는 처음 기초의학을 공부하기 시작하는 때이므로 의대생에겐 너무나도 소중한 시기이다. 본과 과정을 시작하는 시기라 예과 1학년, 2학년 1학기때와는 사뭇 다른 분위기로 수업들이 진행되었다. 낯선 이 느낌에 많이 긴장되기도 하고 잘 해낼 수 있을까라는 걱정도 앞섰다. 해부학, 생화학, 생리학, 조직학을 배우는데 가장 힘들 것 같은 과목을 꼽으라면 당연히 해부학이다. 여름 방학 동안 비대면으로 골학이 진행됐다. 비대면 골학의 마지막날에 두개골(skull)파트가 배정되었고, 마지막 날 전까지는 탈없이 잘 버텨왔다. 마지막 날 skull 파트 수업이 시작되었는데, 상지 하지를 암기할 때와는 다르게 skull 부분을 암기하는 것이 너무 힘들었다. 그 많은 구멍들과 뇌신경들을 외우고 있노라면, 지금 생각해도 정신이 아찔해져 눈이 감기는 것만 같다. 시험 전까지 제대로 다 못 외울 것만 같은 불안감이 들었다. 나의 불안한 감은 틀리지 않았고, 제대로 암기하지 못하여 조별로 진행된 시험에서 우리 조가 꼴찌로 골학을 끝마쳐야 했다. 조원들에겐 너무 미안함과 동시에 나 스스로에게 큰 실망을 했었다. 이렇게 나를 힘들게 했던 골학을 베이스로 진행되는 해부학이기에 기초의학 중에서 가장 많이 걱정될 수밖에 없었다. 코로나 여파로 해부 실습은 연말로 미뤄졌고, 우선 비대면으로 이론과 실습을 병행했다. 이론 수업이 끝나고 나면 수업한 부위를 e-anatomy를 활용해 영상을 보고 리포트를 제출하는 방법이다. 레포트는 영상 중에서 반드시 찾아야 하는 구조물들을 찾고, 해당 구조물을 찾는 과정을 정리하는 식이다. 아마 실제 카데바를 보기 전에 많은 의대생들이 하는 생각은 '과연 내가 카데바 해부를 볼 수 있을까?'가 아닐까 싶다. 영상으로 카데바를 보게될 나도 걱정되기는 마찬가지였다. 하지만 그런 걱정을 하기에는 이론 수업 때 암기해야 하는 부분들이 너무 많아서 '이걸 다 외울 수 있을까?'라는 걱정이 더 커져버려, 앞서 생각한 걱정은 쉽게 묻혀버렸다. 우리 학교는 하지, 상지, 머리, 몸통 순으로 수업을 진행해서 가장 먼저 봐야할 카데바의 부위는 다리였다. 이론을 어느 정도 듣고 나서 실습 영상을 봐야 이해가 되겠지만 나는 미리 한 번 봐두면 좋을 것 같다라는 생각이 들었다. E-anatomy 홈페이지에서 시신해부 윤리지침을 우선적으로 읽었다. 이 때에는 당연한 윤리의식인 것 같았다. 얼굴 파트는 아직 수업을 하지 않았기에, 아무런 사전 지식 없이 얼굴 파트의 실습 영상을 보았다. 카데바를 처음 보는 순간이었다. 몇 주전에 영상으로 본 것이지만 그때의 그 강렬한 인상이 아직까지도 남아있다. 검은 천으로 상체가 덮혀 있고, 얼굴만 보이는 시신 한 구가 카메라의 빛을 받으며 누워있었다. 눈은 검은색 선으로 모자이크 되어있었고, 피부는 거뭇거뭇하였다. 나이가 많은 남성의 시신이었다. 미쳤다고 생각했다. 처음에는. 무서웠다. 정말 오만가지 생각이 들었다. '이거 인형아닐까?', '이걸 내가 직접 본다고?', '얼굴 피부를 벗겨낸다고?'… 23년 인생을 살아가며 만나고 접한 사건들 중 가장 미쳤다는 생각이 드는 순간이었다. 빠르게 이 순간을 벗어나 탈출하고 싶다는 생각이 들었다. 다행인지 불행인지 해부가 진행돼감에 따라, 카데바는 내가 알고 있는 인간의 탈을 벗어내고, 해부학적 대상으로 변모해갔다. 피는 나지 않고, 근육들과 뼈만 남아있는 모습을 보면 교과서에서 보던 익숙한 그 모습들이었다. 처음에 들던 오만가지 생각은 온데 간데 없이 싹 사라진채, 이론수업 때 말한 구조물들을 찾는데 열중하는 나의 모습만이 모니터 속에 비춰졌다. 처음 해부영상을 보기 전에 보았던 시신해부 윤리지침을 다시 보았다. 당연하게 여겼던 윤리지침들이, 실제 해부의 무게감을 알고 난 뒤에는 해부가 얼마나 엄숙하고 경건한 행위인지 알 수 있었다. 그것 말고 또 느낀 점이 있었다. '시신해부의 목적은 오로지 귀중한 생명을 살리는 지식과 의사로서의 윤리적 의식을 함양하기 위한 것임을 명심하고 좋은 의사로서의 자질을 함양하기 위해 최선을 다한다'라는 윤리지침서의 마지막 지침인데, 이 문장 속의 좋은 의사라는 단어가 마음에 걸렸다. 여기서 말하는 좋은 의사는 무엇일까. 공부를 열심히 해 의학적 지식을 적재적소에 활용하여 사람을 살리는 의사일까. 그렇다면 나는 정말, 정말 열심히 해야겠다고 느꼈다. 골학 수업 때 겪은 불상사가 일어나지 않기를 바라며, 앞으로 더 정진하겠노라고 다짐하게 되었다. 시신기증에 대해서 좀 더 찾아보았다. 시신기증은 사망 후 의학연구 및 해부학 교육을 위하여 본인의 유언과 유가족의 뜻에 따라 아무런 조건과 보수없이 자신의 몸을 의과대학에 기증하는 것이다. 과거에는 기증이 많이 부족한 탓에 무연고자를 연구목적으로 해부하는 경우가 많았지만, 최근에는 기증자가 많이 늘었다고 한다. 아마 내가 본 분도 고귀한 뜻을 가지고 자신의 시신을 기증한 한 분이라 생각된다. 정말 감사한 일임이 틀림없다. 이제 이 글을 다시 한 번 감사드린다는 말로 끝맺음 하려 한다. 좋은 의사가 될 기회를 주셔서 너무 감사합니다.

|메디칼타임즈=박양명 기자| "적정수가 산출을 위해 원가분석은 꼭 필요하다. 현재 건강보험공단이 제공하는 원가분석은 객관적이지 않다." 건강보험공단 이해종 건강보험연구원장의 지적이다. 그의 지적은 곧 앞으로 이 연구원장이 해야 하는 과제일 수 있다. 병원경영 전문가 이해종 연구원장(64)은 지난 4월 건보공단의 싱크탱크인 건강보험연구원에서 3년의 임기를 시작했다. 이 연구원장은 1981년 연세대 경영학과를 졸업하고 동대학원 박사학위까지 취득한 경영학도다. 기업의 활동이 영리만 추구하는 게 아니라 '비영리' 영역도 있다는 데 대한 생각이 병원경영에 대한 관심으로 이어졌고, 연세대 보건행정학부에서 관련 연구를 해왔다. 학자 시절 그는 '원가분석'을 하는 기관을 독립적으로 둬야 한다고 주장할 만큼 그 중요성을 특히 강조했다. 병원경영의 출발점은 원가가 얼마인가에서부터 시작하기 때문이다. 현재 원가분석은 건보공단의 주요 업무다. 건보공단은 의료기관의 원가를 계산하기 위해 139곳의 패널 병의원을 통해 원가조사를 하고 있다. 문재인 정부 들어 '적정수가'가 주요 화두로 떠오르면서 원가분석의 중요성은 더 커졌다. 원가가 제대로 산출돼야 적정수가가 얼마인지에 대해서도 합의가 가능하다는 이유에서다. 건강보험정책심의위원회도 원가분석의 중요성을 인지하고 의료비용분석위원회를 구성하기도 했다. 이해종 연구원장은 해당 위원회에 자처해서 합류했다. 그는 현재 건보공단이 내놓는 원가분석은 정확성과 대표성이 떨어진다고 봤다. 건보공단이 제시하는 원가분석 결과와 의료단체가 내놓는 결괏값의 차이가 합의점을 찾을 수 없을 정도로 너무 크다는 이유에서다. 그는 "원가 분석을 할 수 있는 패널 의료기관 숫자가 제한적이다 보니 의료단체가 내는 원가와 건보공단이 내는 원가의 갭이 너무 크다"라며 "패널을 확대하면서 계산 방법을 공급자와 협상하면 충분히 정확성과 대표성을 확보할 수 있을 것"이라고 말했다. 이처럼 건보공단은 원가 자료를 제출하는 패널 의료기관 확대를 꾀하고 있지만 의료기관의 협조를 얻어내기가 쉽지만은 않은 상황. 건보공단에 자료를 제출하면 의료기관을 '통제'할 것이라는 불신이 팽배하기 때문이다. 이해종 연구원장은 원가자료 제출을 건보공단에 대한 거부감보다는 '적정수가' 관점에서 바라봐야 한다고 의료기관에 당부했다. 이 연구원장은 "의료기관은 수가가 부족하다고 말만 하지 얼마나 부족한지에 대한 근거를 내지 않고 있다"라며 "저수가를 주장하려면 객관적 자료가 필요한데 이를 내놓지 않은 상태에서 주장하면 어디까지 수가를 설정해야 할지 모른다"라고 꼬집었다. 그러면서 "현재 운영 자료를 보여줘야 수가가 많다, 적다라는 말을 할 수 있다"라며 "보험자가 한다고 해서 꼭 통제를 하려는 게 아니다. 효율적인 수가 결정의 자료를 구축하려고 하는 것이다. 투명한 자료를 갖고 토의하는 게 적정수가의 출발점"이라고 강조했다. 그는 '적정수가' 산출이라는 큰 명제 하에서 정부가 추진하고 있는 비급여 보고 의무화는 원가조사의 객관성을 높일 수 있을 것이라는 기대감을 보였다. 건보공단은 이해종 연구원장을 단장으로 하고 '비급여 보고 추진단'을 별도로 꾸려 비급여 보고 의무화를 위한 시스템 구축 작업을 하고 있다. 이 연구원장은 "비급여 보고 의무화 고시가 확정되지 않은 상황에서 보고를 원활하게 할 수 있는 시스템 구축 작업만 진행하고 있다"라며 "비급여 보고 범위 등이 확정되면 내부 시뮬레이션을 거쳐 내년 하반기는 돼야 본격적으로 자료를 받을 수 있지 않을까 한다"라고 추측했다. 그러면서 "병원 수익은 크게 비급여와 급여로 나뉘는데 현재는 급여 수익만 알 수 있다"라며 "비급여 비용까지 알게 되면 의료기관의 수익구조, 비용구조를 모두 알 수 있게 되고, 이는 적정수가 결정에 큰 역할을 할 것"이라고 밝혔다. 그는 3년의 임기 동안 수가를 결정하는 메커니즘을 구축하기 위한 발판이라도 만들겠다는 포부를 전했다. 그는 "건강보험연구원은 건보공단이 수행하는 정책에 대한 참모 기능을 한다"라며 "원가분석 역시 전문화할 필요가 있다. 현재는 외부에 연구용역을 맡겨서 원가분석을 하는 구조인데 자체적으로 원가계산을 할 수 있는 노하우를 축적하고 전문성을 확대해야 한다"라고 말했다. 이어 "원가분석의 객관성 확보를 위해서는 독립성이 중요하다"라며 "건강보험연구원처럼 상대적으로 독립성을 가진 조직이 원가분석 결과를 내놓으면 정부는 그 내용을 바탕으로 정책을 만드는 구조로 가야 한다. 의료기관의 신뢰도 더 높아질 것"이라고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=대한안과학회 이종수 이사장] 오는 10월 14일은 대한안과학회가 정한 눈의날이다. 이날은 자칫 소홀히 할 수 있는 실명질환의 예방과 조기 발견을 위해 안저검사의 중요성을 강조하기 위해서 만들었다. ‘안저검사’는 녹내장, 당뇨망막병증, 황반변성 등 실명을 초래하는 3대 실명 질환을 진단할 수 있는 눈검사이다. 안저는 시력에 중요한 기능을 하는 신경부분인 망막, 망막혈관, 시신경유두 등을 종합하여 말하는 것이며, 안저검사는 이런 망막이나 시신경의 이상 여부를 알 수 있는 기본 정밀 검사다. 3대 실명질환 녹내장, 당뇨망막병증 황반변성 3대 실명질환인 녹내장, 당뇨망막병증, 황반변성은 초기 증상을 자각하기 어렵고, 치료 시기를 놓치면 실명될 수 있어 증상이 없더라도 정기적인 안저검사를 통해 사전에 예방해야 한다. ‘녹내장’은 시신경이 점진적으로 위축돼 주변 시야부터 좁아지는 질환이다. 말기까지 중심 시야가 보존돼 발견이 늦는 경우가 많다. 고혈압, 심혈관질환 등의 기저질환을 앓는 사람에게서 발병률이 높은데, 악화 속도를 늦추기 위해선 약물, 레이저, 수술적 처치가 필요하다. ‘당뇨망막병증’은 당뇨병으로 인해 산소와 영양분을 공급하는 망막 미세혈관의 혈액순환 장애로 인해 시력이 떨어지는 당뇨 합병증이다. 2017년 질병관리본부의 조사 결과, 당뇨 환자 중 당뇨망막병증을 가진 환자는 19.6%이고, 당뇨 투병기간이 11년 이상일 때 약 40%의 유병률을 보였다. 당뇨망막병증을 앓으면 비문증(눈 앞에 먼지나 벌레 같은 것들이 떠다니는 것처럼 느끼는 증상), 변시증(사물이 비뚤어져 보이는 증상), 시야 흐림, 야간 시력 저하 등을 느낄 수 있다. 그러나, 상당히 진행할 때까지 무증상인 경우가 많아 철저한 혈당조절과 함께 정기적인 안저검사가 필수적이다. 일정 단계 이상 진행 시 추가적인 악화를 방지하기 위해 약물, 레이저, 수술적 치료를 할 수 있지만, 진단이 늦어져 병이 많이 진행된 경우에는 적절한 치료에도 불구하고 시력 회복을 기대하기는 힘들다. ‘황반변성’은 망막의 중심부인 황반부에 변성이 일어나 시력저하를 일으키는 질환이다. 시야 한가운데가 검게 가려 보이거나, 계단이나 바둑판 같이 직선으로 돼 있는 사물이 휘거나 찌그러져 보이는 증상이 나타난다. 고령, 흡연, 유전인자 등이 원인으로 체지방지수, 고지혈증, 심혈관계 질환, 자외선 노출 등이 발병 위험을 높일 수 있다. 황반변성은 항산화 효과가 있는 루테인, 비타민, 미네랄 포함제재 복용, 유리체 내 항체주사 등의 치료로 병의 진행을 억제할 수 있다. 유병률 증가하지만 안과검진 인식 낮아 질병관리본부와 대한안과학회가 공동으로 진행한 2017, 2018년 국민건강영양조사에 따르면 40세이상 국민의 주요 눈질환 유병률은 나이관련황반변성 13.4%, 녹내장 4.3%, 당뇨망막병증 18.7%인 것으로 나타났다. 특히 70세 이상에서는 3.2명당 1명이 황반변성을 앓다. 또 2015년 국민건강보험공단 표본 코호트를 분석한 결과에서는 노화와 관련이 깊은 녹내장, 황반변성의 유병률이 10년 전에 비해 각각 99.0%, 104.8% 급증한 것으로 집계되었다. 특히 녹내장은 70대 이상에서 147.1%로 가파른 증가세다. 그러나 질병의 증가 추세와 달리 아직 국민들의 안과검진에 대한 인식은 매우 낮은 상태이다. 2010년에서 2012년까지 국민건강영양조사에 따르면 전 국민의 25%는 생애 한번도 안과검진을 받지 않았다. 2017, 2018년 조사에서도 당뇨망막병증의 경우 합병증 확인을 위해 안저검사를 받아본 사람은 23.5%에 불과했다. ‘1초’ 안저검사로 실명질환 쉽고 빠르게 진단 100세 시대, 국민의 눈 건강을 지키기 위해서는 정기적인 안저검사가 반드시 필요하다. 안저검사는 안저 카메라로 동공을 통해 안구 내 구조물을 촬영하는 방법으로 약 1초면 검사가 끝난다. 무해한 빛으로 단시간 촬영하는 비침습적 검사이므로 후유증도 없다. 2018년 기준, 전국 안과의원 1500여 곳에서 안저검사가 가능하므로, 관심이 있다면 쉽고 빠르게 진단을 받을 수 있다. 3대 실명질환은 환자 본인도 모르는 사이에 악화돼 실명을 일으킬 수 있지만, 조기 진단으로 적절한 치료를 하면 실명을 막을 수 있기 때문에, 주기적인 안저검사를 통해 사전예방과 조기 발견을 하려는 노력이 필요하다. 대한안과학회는 몇 년 전부터 의료 형평성이나 보편적 건강보장 측면에서 국민의 눈 건강 증진을 위해 안저검사의 국가건강검진 도입을 주장해 오고 있다. 결론적으로 고령사회로 갈수록 유병률이 증가하는 3대 실명질환은 조기에 발견하면 진행을 늦출 수 있으므로 본격적인 노화가 시작되는 40대부터 안저검사가 필요하다. 안 증상이 없더라도 중년기에 들어서는 경우엔 눈의 날을 맞이하여 예방 차원에서 가족들과 함께 안과에 방문해 한 번씩 안저검사를 받아보기를 권고한다.

|메디칼타임즈= 이문규 교수]넷플릭스 오리지널 드라마 ‘오징어게임’이 전 세계에서 역대급 흥행 돌풍을 일으키고 있다. ‘오징어게임’은 각자 사연을 지닌 참가자들이 456억 원의 상금이 걸린 의문의 서바이벌에서 승자가 되기 위해 목숨을 걸고 극한의 게임에 도전하는 이야기를 담았다. 주인공 기훈(이정재 분)은 구조조정으로 실직한 후 사채와 도박을 전전하다 당뇨병으로 당장 병원에 입원해야 하는 어머니를 위해 큰돈이 필요해 ‘오징어게임’에 참가하게 된다. 당뇨병은 완치 개념 없이 평생 관리해야 하는 만성질환이다. 전신에 걸쳐 다양한 합병증이 나타날 확률이 높아 ‘질환보다 합병증이 더 무서운 병’으로 익히 알려져 있다. 합병증이 생기면 때에 따라 수술도 필요하므로 ‘오징어게임’ 속 기훈처럼 환자와 가족이 느끼는 치료 비용 부담도 적지 않은 편이다. 최근 공중위생학 분야 국제학술지(7월호)에 게재된 연구자료에 따르면 당뇨 환자가 의료수급권자에 해당하는 저소득층일수록 당뇨병성 족부병증 발생 시 5년 내 사망할 위험이 그렇지 않은 환자에 비해 약 2.65배 높은 것으로 나타났다. 당뇨병성 족부병증은 당뇨 환자 4명 중 1명이 앓는 대표적인 당뇨 합병증이다. 당뇨 환자 4명 중 1명 ‘당뇨발’ 대한당뇨병학회의 2020년 보고서에 따르면, 우리나라 30세 이상 성인 7명 중 1명이 앓고 있는 질환이 ‘당뇨병’이다. 65세 이상의 경우 3~4명 중 1명이 당뇨 환자로 진단받았으며, 최근에는 식습관 변화로 증가하는 추세다. 그러나 약한 고혈당에서는 별다른 증상이 없어 당뇨 환자임을 인지하지 못하거나 대수롭지 않게 생각하기 쉬워 주의가 필요하다. 당뇨병이 위험한 이유는 합병증 때문인데, 협심증과 뇌졸중 등 심혈관계 질환 위험은 물론, 신장기능 저하로 혈액투석을 요하거나 실명될 수도 있다. 일명 ‘당뇨발’로 불리는 당뇨병성 족부병증은 당뇨병으로 혈액순환에 문제가 생기면서 심장에서 가장 먼 발가락 끝이나 발뒤꿈치 피부가 검게 변하고 괴사하는 질환이다. 당뇨 환자의 발에 생기는 작은 상처부터 말초혈관질환, 신경병증, 궤양, 괴사까지 모든 족부 손상을 통칭한다. 당뇨병성 족부병증은 대부분 감각신경, 운동신경, 자율신경에 이상이 생기는 신경병증이 동반된다. 감각신경에 문제가 생기면 발의 통증이나 온도를 잘 느끼지 못한다. 상처가 생겨도 고통을 느끼지 못해 발견과 치료가 늦어지면서 병변이 악화되기 쉽다. 또 발의 움직임을 조절하는 운동신경에 이상이 생기면 두 번째와 세 번째 발가락이 움츠러들면서 갈퀴 모양으로 변한다. 발가락 모양이 변하면 걸을 때마다 압력이 가해지면서 굳은살과 출혈이 생겨 피부조직이 파괴될 수 있다. 자율신경에 이상이 생기면 땀이 잘 나지 않아 피부가 건조해지고 갈라진다. 이때 갈라진 피부 사이로 세균이 침투하면서 세균 감염에 의한 염증이 생길 수 있다. 따라서 ▲발이나 다리 피부색에 변화가 있을 때 ▲발이 비정상적으로 차거나 뜨거울 때 ▲발이 무감각해졌을 때 ▲발이 저리거나 경련이 나타났을 때 ▲굳은살에서 악취가 나거나 분비물이 나왔을 때 ▲발에 염증이나 궤양이 의심될 때에는 반드시 병원을 찾아야 한다. 당뇨병성 족부병증 초기에는 혈당 조절과 약물치료로 증상을 완화시킬 수 있다. 궤양이 발생했을지라도 초기라면 상처를 치료하고 깨끗이 소독한 후 석고붕대, 맞춤신발 등을 통해 발에 가해지는 외부 압력을 해소하면 증상이 완화된다. 하지만 피하조직이나 뼈처럼 깊은 부위까지 세균이 침투했다면 죽은 조직을 제거하는 수술이 필요하고, 조직 괴사가 심해지면 감염 부위를 절단해야 한다. 이처럼 당뇨 환자가 입원하는 원인의 약 40%가 당뇨병성 족부병증이다. 증상이 호전되더라도 재발할 확률이 30%에 달하고, 치료 시기를 놓치면 발가락이나 발목, 무릎 등 다리 일부를 절단할 수 있다. 혈당 수치 70 이하, 운동하면 안 돼 당뇨 환자는 혈액 속 포도당(혈당치)이 공복엔 126㎎/㎗, 식후엔 200㎎/㎗ 이상으로 정상인보다 2배가량 높다. 고혈당 상태가 오래 지속되면 합병증이 발생할 확률도 높아져 초기부터 꾸준한 관리와 혈당 조절이 필요하다. 혈당을 낮추기 위해선 식단 조절과 운동이 필수다. 하지만 장시간 격렬하게 운동하면 저혈당 상태에 빠질 위험이 있어 주의해야 한다. 공복 또는 식전이거나 운동 전 혈당 수치가 70㎎/dL 이하일 경우엔 운동하면 안 된다. 유산소운동은 최대 심박수의 50~70%를 유지하는 강도로 30분~1시간 미만으로 하는 것이 좋고, 근력운동은 15분 정도면 충분하다. 또, 혼자 운동하는 것보다 다른 사람과 함께 하는 것이 안전하다. 운동 직후에는 저혈당이 발생할 위험이 있으므로 혈당의 변화를 주의 깊게 관찰해야 한다. 청결을 유지하는 것도 중요하다. 매일 발을 깨끗이 씻고 잘 말린 후 발이 건조해지지 않도록 보습제를 발라준다. 발톱은 너무 짧게 깎거나 길지 않게 일자로 자른다. 티눈이나 굳은살은 직접 제거하면 상처가 생길 수 있으므로 전문의와 상의해야 한다. 실내에서도 통기성이 좋고 땀을 잘 흡수하는 면, 모 소재의 양말이나 부드러운 슬리퍼를 착용해 외부자극으로부터 발을 보호하고, 외출할 땐 발볼이 넓고 통풍이 잘되는 신발을 신는 것이 좋다. 만약 당뇨를 혼자 관리하기 어렵다면 병원에서 시행하는 당뇨 교육을 통해 당뇨의 기본 지식부터 혈당 관리를 위한 운동 및 식사요법 등을 배우는 것도 도움이 된다. 당뇨병성 족부병증은 작은 상처나 염증에서 시작하기 때문에 조기 발견과 예방이 중요하다. 핀셋, 손톱깎이, 손톱가위 등으로 상처를 건드리면 2차 감염을 유발할 수 있으므로 함부로 건드리지 말고 병원에 방문해 적절한 치료를 받아야 한다.

|메디칼타임즈=박양명 기자| 지난해 3월, 코로나19 환자 폭증으로 홍역을 치렀던 대구시. 지역 의사회는 1년하고도 반년이 더 지난 당시의 경험을 바탕으로 어느 전문가 단체보다도 코로나19 방역과 예방에 적극 나서고 있었다. 대구시의사회 정홍수 회장은 최근 대한의사협회 출입 기자단과 가진 인터뷰에서 코로나19 대유행을 겪고 난 경험을 반영해 선제적으로 추진하는 의사회 정책을 전했다. 지난해 3월 대구시는 신천지 대구교회 발 코로나19 확진자가 폭증하는 대유행을 겪었다. 한 달여 만에 확진자가 7600명 이상 발생했다. 당시 정부는 대구를 특별재난지역으로 선포하기도 했다. 대구시의사회는 우선 역사를 '기록'에 남기기로 했다. 코로나19 확산이 진정되기 시작한 지난해 3월 중반부터 코로나19 '백서' 발간 준비위원회를 구성하고 편집위원을 뽑아 백서 발간에 돌입, 지난해 12월 출간했다. 올해 초에는 영문판도 만들어 전 세계에 발송했다. 정홍수 회장은 "드라이브스루 검사시스템, 확진자 전화 상담, 생활치료센터 등 대구에서 처음으로 시행한 코로나 극복 경험을 기록에 남겼다"라며 "언젠가 다시 닥칠지 모르는 미지의 사태에 대비하고 우리나라 의료진, 나아가 전 세계와 공유하고자 백서를 발간했다"라고 취지를 밝혔다. 확진자 폭증을 겪어봤기에 '예방접종 지원단'을 결성해 코로나19 백신 접종도 독려하고 있다. 휴직 중인 의사회원을 백신접종센터와 연결해 주는가 하면 시간적으로 여유가 있는 의사회원도 백신접종센터로 안내했다. 접종 인력에 갑작스럽게 결원이 생기면 임원진이 긴급 투입하기도 했다. 예방접종에 대한 두려움 불식을 위해 유튜브 채널도 개설했다. 정 회장은 "코로나 백신 도입 초창기 백신 괴담이 돌면서 일부 시민은 백신 접종에 소극적이었다"라며 "올바른 정보를 제공하기 위해 유튜브 채널을 개설했다. 코로나19 백신을 맞아도 되는지를 첫 작품으로 만들었다"고 설명했다. 이토록 코로나19 방역에 의사회 차원에서 적극 협조하고 있지만 정부 지원에 아쉬움이 남는다고 토로했다. 정 회장은 "의사야말로 코로나19 감염 위험에 최우선으로 노출돼 있음에도 정부 지원은 사실 전무한 실정"이라며 "코로나19로 의료계가 부당한 피해를 입지 않도록 정부 당국에 요청하고 나아가 정당한 보상을 지속적으로 요구할 것"이라고 밝혔다. 지난해 여름 젊은의사 단체 행동의 주축이었던 의대생에 대한 관심과 지원도 아끼지 않았다. 대구시의사회는 일찌감치 젊은 의사의 의견을 더 많이 들어보기 위해 '청년위원회'를 구성해 수년째 운영하고 있다. 여기에다 의대생의 의사회 회무 참여도 늘렸다. 정 회장은 "지난해 총파업에서 대한의사협회와 의대생, 전공의 사이 유기적인 협력의 중요성을 절감했다"라며 "상임이사회 회의에 지역 의대생을 참관토록 하고 의사회보를 의대생에게도 발송하고 있다. 의대상과 상호 이해를 넓히고 유대를 강화하는 사업을 적극 시행하고 있다"라고 강조했다. 대화와 소통으로 회무를 해 나가고 있는 정 회장은 의료계가 투쟁보다는 대외협력 강화를 통해 정치력을 발휘해야 할 때라고 진단했다. 그는 "의사들이 정부만 탓하거나 비난해서는 안 되고 함께 노력해야 한다"라며 "그런 차원에서 대외협력을 강화한 현 의협 집행부의 방향은 바람직하다고 생각한다"라고 운을 뗐다. 그러면서 "힘이 없이는 평화가 없다는 말처럼 강력한 힘이 있음을 보여주는 게 중요하다"면서도 "투쟁의 주체는 의협과 16개 시도의사회다. 항상 투쟁의 준비를 해야겠지만 일각에서 말하는 상시투쟁체를 조직하는 것은 분열과 분란을 겪을 가능성이 있다"라고 선을 그었다. 이어 "투표로 정당하게 회무를 일임 받은 집행부를 믿고 응원하는 게 현재로서는 가장 현실적"이라고 덧붙였다.

코로나19가 중국에서 시작한지 이제 몇 달만 지나면 2년이 된다. 돌아보면 신생 감염병 질환에 대한 과학적 근거가 없는 상태에서 중국발 공포성 뉴스에 세계가 휘둘린 것은 아닌가 하는 생각이 든다. 막상 중국은 작년 9월 코로나 종식을 선언한 이후에는 코로나 확진자가 거의 없는데, 정말 없는 것인지, 위드 코로나로 일찌감치 간 것인지 그 내부 상황은 전혀 알 수가 없으니 말이다. 코로나 판데믹은 사회적 거리두기라는 역사적 유례가 없는 방역 정책이 시행되면서 돌이킬 수 없는 상황으로 치달았다. 왜냐하면 사회적 거리두기 정책이라는 것이 완화하는 순간 급격히 확진자가 증가할 위험이 있어서 한 번 시행하면 되돌아가기가 어렵기 때문이다. 그런데 '이건 아니지'라고 돌이킨 나라가 있었으니 영국이다. 비록 백신의 도움을 받았다고 하지만, 과학적 근거에 기반한 판단과 일상의 자유를 회복하려는 시민의 열망이 없었다면 불가능했을 것이다. 그래서 필자는 이 점에서 영국이 Great Britain이라 할 만하다고 생각한다. 그런데 사실 우리나라는 위드 코로나에 대한 전문가 의견이 훨씬 먼저 나왔다. 신종감염병 중앙임상위원장인 오명돈 교수님은 작년 6월경 일찌감치 집단면역의 불가능함과 위드 코로나에 대한 의견을 말했는데, 그 뒤로 갑자기 중앙임상위원회가 언론에서 사라지는 기이한 현상이 벌어졌다. 최근 이스라엘의 상황을 통해 집단면역이 불가능함을 알게 되자 오교수님이 잠시 다시 소환됐다가, 오교수님이 백신 부스터샷은 일반적으로 불필요하다는 의견을 제시하자 다시 언론에서 사라졌다. 이럴 때 'ㅋㅋㅋㅋ'를 써야 되는건가 싶다. 어쨌든 그나마 오명돈 교수님, 김윤 교수님 등 몇몇 전문가들의 꾸준한 문제제기로 우리나라도 이제 위드 코로나로 방역 정책을 전환하기로 결정한 점은 다행스러운 일이다. 그럼 위드 코로나로 가기 위한 준비에 있어서 가장 중요한 것은 무엇일까? 정부는 백신접종, 백신패스, 백신 부스터샷 등 백신 관련 정책에 올인하고 있는데, 참으로 어리석기 짝이 없다. 사회적거리두기와 백신접종에 올인한 나라들의 작금의 상황을 보면서도 아무런 생각이 안드나 보다. 백신의 감염전파 억제력은 델타변이로 실패했다. 백신의 유증상 감염 억제력도 델타변이로 실패했다. 백신의 입원/사망 감소율은 델타변이에 대해서 비록 좀 감소하기는 했지만 아직 유효하다. 그러므로 백신은 이제 입원/사망의 위험이 있는 고위험군에 집중돼야지 더 이상 방역의 핵심정책이 돼서는 안된다. 오히려 과학적 데이터는 코로나 감염 후 생긴 자연면역이 변이에 관계없이, 가장 장기간 효과가 있음을 드러내고 있다. 그러므로 위드 코로나 방역정책의 핵심은 코로나 감염자들이 자연면역이 생기고 회복되기까지의 기간 동안 초기 치료가 원활하게 되도록, 그래서 위중증으로 가는 비율을 줄이는데 집중돼야 한다. 이를 위해서 두가지 신중하게 검토해야 하는 데이터가 있다. 최근까지의 유행에서 위중증율이 증가하다가 감소했던 상황에 대한 분석으로서 두 시점에서 각각 주요 교란인자가 있었기 때문에 해석을 잘 해야 한다. 첫번째, 필자가 지난 칼럼(2021.7.13. 칼럼)에서 언급했듯이 작년 겨울 코로나 3차 유행 시기 위중증율이 올해 초 들어서면서 갑자기 감소하기 시작했다. 정부는 백신 접종하면서 감소했다고 말했지만, 데이터를 분석해 보면 백신 접종 이전부터 감소한 것이 분명하다. 그럼 백신 말고 무엇이 영향을 준 것일까? 한가지 추정되는 것이 렉키로나주의 허가인데 단순 추정이어서 필자는 렉키로나주의 real world data 가 나오기를 기다리고 있다. 그런데 도대체 왜 2만명 가까이 투여되고 있는 이 약의 real world data가 아직까지 안나오는 것인지 모르겠다. 렉키로나주가 만약 델타변이 확진자들의 초기 투여시 위중증율을 줄이는 효과가 확실히 있다면, 위드 코로나로 가면서 생활치료센터가 아니라 항체치료센터(확진되면 항체치료센터 방문해 주사 맞고 집으로 귀가)를 만드는 것이 가장 효과적일 것이다. 그러므로 질병관리청은 렉키로나주의 real world data를 조속히 발표하기 바란다. 두번째로 검토해야 하는 데이터가 최근 9월 위중증율의 감소다. 정부는 백신접종률이 올라가면서 위증증율이 감소했다고 발표했는데, 여기에도 큰 교란인자가 있다. 바로 정부의 전담 치료병상 확보 행정명령이다. 정부는 지난 8월13일 수도권 전담병상 동원령을 내렸다. 이 행정명령에 따라 9월 코로나 치료 병상이 급격하게 늘어났다. 그래서 이전에는 생활치료센터에서 코로나 치료 병원으로의 전원이 쉽지 않았지만 지금은 비교적 초기에 코로나 전담병원으로 전원이 가능해졌다. 필자는 9월 위중증률의 감소에 이 원인이 가장 크다고 생각한다. 즉, 초기 입원 치료가 가능해지면서 위중증률이 감소한 것이다. 그러므로 위드 코로나로 가기 위해서는 민간병원의 코로나 치료병상이 더욱 늘어나야 한다. 정부는 이 부분에서 잘 하고 있는데, 결과 해석도 잘 해서 너무 백신 접종에 목매지 않기를 바란다. 다시 말하지만 백신 접종은 고위험군 중심으로 자발적 동의에 의해서 이뤄져야 한다. 또 하나 정부의 준비는 중증 치료병상의 확보이다. 솔직히 코로나 판데믹 상황에서 우리나라 의료비의 20% 이상을 차지하고 있는 상급종합병원이 한 일이 무엇이 있는가? 중증환자 병상 몇 개 내주고 끝이었다. 코로나 상황에서 의원들은 더 많이 폐업했지만 상급종합병원은 더 많은 진료 수익을 얻었고, 너도나도 분원 만들기에 여념이 없다. 부끄러운 줄 알기 바란다. 상급종합병원은 위드 코로나로 가면서 더 많은 코로나 중증 병상을 확보하는데라도 협조해서 수치를 면해야 할 것이다. 다음 칼럼에서는 위드 코로나로 가기 위해 국민들이 준비해야 할 점은 무엇인지 정리해보고자 한다. ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.

|메디칼타임즈=박양명 기자| "답답하다." 새로운 심사평가체계인 분석심사를 바라보는 대한의사협회 한 임원의 말이다. 정책은 일정대로 가다 못해 확대되고 있는데, 개원가의 목소리를 낼 수 있는 통로는 수년째 제한적이기 때문이다. 건강보험심사평가원은 심사평가체계 개편 일환으로 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식 및 슬관절치환술 등 5개 주제로 분석심사를 도입, 추진하고 있다. 건당 심사에서 의료행위 경향을 파악해 심사를 한다는 게 분석심사의 큰 틀이다. 의협은 규격화된 진료를 강요하고 궁극적으로는 의료비를 통제하기 위한 제도라고 비판하며 제도 불참을 선언했고, 분석심사 관련 논의체에 참여할 위원 추천도 일절 하지 않았다. 의협의 반대가 무색하게도 2019년 8월부터 시행된 분석심사는 점차 확대되고 있다. 대형병원 7곳을 대상으로 자율형 분석심사를 시작하는가 하면 주제별 분석심사 대상도 신장질환, 폐렴으로 확대된다. 심평원은 분석심사 주제별로 협회, 학회 등에서 추천하는 인사를 중심으로 전문가심사위원회(PRC), 전문분과심의위원회(SRC)를 꾸려 운영하고 있다. 의협은 위원 추천을 제도 시작 단계부터 현재까지 하지 않고 있다. 덕분에 SRC, PRC는 대한병원협회, 의학회 등에서 추천한 위원으로만 운영되고 있다. 의협 이회 단체에서 개원의를 위원으로 추천해 일선 개원가 현장 목소리가 일정부분 반영되고 있기는 하다. 상황이 이렇자 대한내과의사회는 분석심사 관련 각종 회의체 참석을 상위 단체인 의협에 회의체 참여를 호소하기도 했다. 제도가 계속 가고 있는 상황에서 반대를 외치더라도 회의체에 참여해서 외쳐야 한다는 이유에서다. 같은 사안이라도 대형병원 의료진과 개원의의 시각은 차이가 날 수밖에 없다. 다행히(?)도 집행부 교체를 맞은 의협은 변화의 움직임을 보이고 있다. 정부를 대하는 움직임이 온건해지면서 무조건 적인 반대보다는 '대화와 타협'을 보다 중요시 하고 있다. 분석심사 논의체 참여의 길도 열려있다. 다만 걸림돌은 '분석심사 PRC, SRC 불참 지속'이 의협 대의원회 수임사항이라는 점이다. 반대를 하더라도 회의장에는 들어가서 반대 목소리를 내야 한다. 장외에서 아무리 반대를 외쳐도 분석심사를 비롯한 주요 정책은 계속 진행된다. 정작 제도 시행을 위해 필요한 논의는 회의체에서 모두 다뤄질 것이기 때문이다. 조금이라도 의료계에 유리하게 바꿀 수 있는 가능성 마저 차단하는 과오를 더이성 반복해서는 안된다.

4년간의 전공의 수련과정을 마치고 전문의 시험을 준비하던 시기가 어제 같은데, 벌써 1년하고도 6개월이라는 시간이 흘렀다. 전문의자격증을 손에 쥐면 무엇이 달라질까 라는 생각을 하고 시험을 마치고 나오니, 코로나 바이러스 때문에 정말로 이전과는 너무 나도 다른 세상이 되어가기 시작했고, 그렇게 2020년이 지나가 버렸다. 판데믹도 판데믹 이지만, 이와 별개로 본인 또한 5년 전 외과 전공의를 시작했을 때는 전혀 예상하지 못했던 형태로 2020년을 보내게 되었다. 그 당시만 하더라도 ‘입원전담전문의’라는 단어 및 개념조차 존재하지 않았기에, 이 직종에 내 커리어를 맡겨 볼 상상을 어찌할 수 있었을까? 아직까지도 입원전담전문의가 처음 도입되었던 시기가 떠올려진다. 처음 개념이 도입되었던 시기는 2016년부터 이지만, 본인이 속해있는 병원과 분과에서도 입원전담전문의 제도가 도입이 되었던 시기는 전공의로서의 기반을 어느 정도 다지고 있다고 스스로 생각을 할 수 있었던 2년차 시절인 2017년이었다. House Staff라는 단어 그대로 대부분의 시간을 병원, 그중에서도 병동에서 상주하는 것이 당연했던 전공의들 외에, 또 다른 의사들이 병동에 상주한다는 개념은 당시만 하더라도 생소하였으며 어색하기조차 하였다. 당시 전공의 입장에서 바라보는 입원전담전문의 역할은 전공의 스스로와 큰 차이를 느끼지 못했고, 일각에서는 입원전담전문의가 있어서 일이 덜어져 단지 편해지는 존재 정도로만 보는 시선도 있었다. 수련의로서 전공의보다는, 주치의로서 전공의였기에, 또 다른 주치의가 생긴다는 것은 오히려 혼란만 일으키지 않을까하는 의심조차 있을 정도였으니까. 그렇게 의구심과 함께 시작되었던 시범사업이었지만, 시간이 흐를수록 병원에서 입원전담의의 존재는 커져만 갔다. 전공의들로만 이루어졌던 병동에 꾸준히 상주하는 전문의가 생겨남으로서 전공의 신분으로 아직 본인의 판단에 아직 확신이 없을 경우 바로 조언을 구할 수 있었다. 하지만 가장 큰 차이점은 의사들보다는 병동과 환자들 측면에서 드러났다. 수술에 참여하느라 이유 등으로 담당 전공의에게 연락이 되지 않아서 해결되지 않았던 콜들이, 상주하는 전문의가 있음으로써 그 수가 확연히 줄어들었다. 환자들도 과도한 업무로 하루에 몇 번 보지 못하는 담당 의사들을 얼마든지 병동에서 마주할 수 있으니, 환자의 진료 만족도 또한 상승하였다. 하지만 전공의 입장으로서 당연히 느껴지는 ‘입원전담전문의’라는 존재의 순기능에도 불구하고, 이 사업의 필요성과 미래에 대해서는 어쩌면 본인 스스로가 전공의였기에 의구심이 들 수밖에 없었다. 우선, 외과가 다른 과와 차별성이 있는 부분은 바로 ‘수술’을 한다는 점인데, 수술을 하지 않는 외과의사는 전공의로서 상상할 수 없었다. 또한, 아무리 환자들이 만족한다고 하여도, 하는 업무적인 측면에서 과연 전공의들과 전문의들이 병동에서 담당하는 일이 어떤 차이가 있는지, 더 나아가서 차이가 있기는 하는지에 대해서 끊임없이 의문을 가질 수밖에 없었다. 그렇게 기대 반 걱정 반의 마음가짐을 갖고 입원전담전문의를 시작한지어 연 1년 이상이 흘렀다. 시간이 흐르고 나서 되돌아보았을 때, 전공의 때 느꼈던 많은 의구심들은 다소 해소되었다. 우선 동료의사에게나 환자에게나, 전문의라는 존재 자체가 전공의와는 당연히 같을 수가 없음이 결정적 이유이다. 또한 지식이나 경험의 차이도 있겠지만, 위에서 언급되었던 병동과 환자측면의 장점이 전공의가 아닌 입원전담전문의 입장에서 보니, 갈수록 의료의 질이 중요시되는 현 시점에서 너무나 크게 다가올 수밖에 없다. 긴 시범사업 기간을 지나고 이제 본 사업이 시작되었지만, 솔직한 마음으로는 과연 이사업이본인의 희망대로 지속될지는 아직까지 확신을 하지 못하겠다. 입원전담의사로서 순기능 이충분히 존재하지만, 본인 스스로와 같이 전공의를 마치고 바로 몸을 담을 만큼 매력적이냐 하는 문제와는 별개이기 때문이다. 또한 전공의 80시간과 외과전공의 3년제가 도입되면서 절대적인 수련시간 및 기회가 과거와는 차이가 생기기 시작하고 있다. 장기적으로 특별한 변화가 없는 상황에서는 절대적인 병동에서의 경험치가 차이가 나는 것은 눈에 보 듯 뻔하며 이는 곧 의료 질의 하락으로 갈 수도 있다. 미래의 외과 의사를 양성함에 있어서 수술을 집도하는 의사만큼이나 병동에서 환자를 관리하는 의사 또한 중요하지만, 현 분위기가 지속된다면 상대적으로 수술실보다 병동에 더 공백이 생기지 않을까 하는 두려움이 앞선다. 약 5년의 시범사업 기간을 거쳐 왔지만, 아직까지도 현장보다는 행정에 조금 더 사업의 진행이 맞춰진 느낌이 더 강해 보인다. 또한 미래의 전문의들에게는 아직까지도 입원전담전문의는 병원에 필수적이지만 생소한, 필요하지만 나는 가고 싶지 않은 그런 직종으로 인식하는 것이 느껴진다. 지금부터라도 정책적인 직종이기 보다는 환자에게 필수 불가결한, 그렇기에 더 존대 받을 수 있는 그런 직종이 되기를 기대해 본다.

"오늘은 2018년 2월 27일이지." 2021년 8월 말, 치매 검사라고 불리는 'MMSE(간이정신상태검사)' 진행 중 환자에게서 들은 대답이었다. 뇌출혈로 인지 능력 저하가 나타난 환자라는 정보를 미리 알고 왔기에, 어느 정도 예상된 답변이었으므로, 나는 크게 놀라지 않을 수 있었다. 그러나 검사자와 나, 피검사자인 환자 외에 옆에서 이 대답을 들은 다른 한 사람은 많이 놀랐던 것 같다. 환자의 침대 옆에서 그를 보살피고 있던 보호자였다. 이후로도 환자의 검사를 위한 질문은 계속되었고, 여기가 어디인지 묻는 질문에 집이라고 대답하는 등 '엉뚱한 대답'은 이어졌다. MMSE 검사를 위한 질문을 모두 마치고 옆을 보았을 때, 그제서야 고개를 푹 숙인 채 거의 울먹일 듯한 모습을 하고 있는 보호자의 모습을 자세히 볼 수 있었다. 보호자는 그러한 슬픈 태도를 금세 숨기고 그 후 운동 검사, 감각 검사 등의 신경학적 검사를 이어서 진행하는 동안 환자가 검사를 더 잘 받을 수 있도록 환자의 순응도를 높이는 격려를 해주는 등 많은 도움을 주셨다. 아마도 치료를 위한 보호자의 의지였던 것 같다. 많은 생각이 들었다. '만약 환자가 나의 가족이고, 내가 보호자로 병원에 와 있었다면 나는 어땠을까. 며칠 전까지 함께 식사도 하고 대화도 잘 하던, 사랑하는 나의 가족이 소위 엉뚱한 대답들을 하며 인지 기능이 저하된 모습을 직접 보게 된다면, 다른 사람이 그런 반응을 보였을 때처럼 놀라지 않고 넘어갈 수 있을까.' 분명 그렇지 않을 것이다. PK 실습을 돌다 보면 매주 한 명의 환자를 맡아 진단부터 치료, 그리고 그 질환에 대해 공부해보는 기회를 가진다. 그 과정에서 실제로 어떠한 증상이 나타났고, 어떻게 입원하게 되었는지 등의 많은 정보를 환자가 가지고 있기에 환자분께 많은 문진을 하며 정보를 얻곤 한다. 그렇게 20주 가량 실습을 돌았으니, 적어도 20명 이상의 환자와 직접 대화를 해 보았을 것이다. 어떻게 보면 적은 숫자라고 할 수 있지만, 작년까지 의자에 앉아 의학에 대하여 책과 ppt 파일로만 접하였던 나에게는 무엇보다 큰 경험이었다. 그 경험들 중, 가장 기억에 남는 환자를 떠올리면 바로 이 환자가 떠오른다. 그 검사를 진행하던 병동에서의 장면말이다. 모든 사람은 누군가의 소중한 가족이다. 이 당연한 사실은 너무나 당연하기에 떠올리기 어려운 것 같다. 환자 한 명 한 명이 나의 가족이라면 어떠한 마음가짐으로 그들을 대하게 될 것인지 생각해본다. 물론, 이성적으로 판단하고 대처해야 하는 의사가 항상 감성에 치우쳐 잘못된 판단을 내려서는 안된다. 그렇지만 이 당연한 생각을 이따금씩 떠올리는 정도는 괜찮을 것 같다는 생각이 든다. 이 경험을 잊지 않고 더 열심히, 그리고 게으르지 않게 공부해 환자와 보호자가 힘들 때 믿고 의지할 수 있는 의사가 되고 싶다. 최근 방영하고 있는 의학 드라마에서, 한 주인공이 했던 대사가 기억에 남는다. '저는 환자를 진료할 때, 만약 내 가족이었으면 어떻게 할지에 대해서 항상 떠올려 봐요. 제 가족이었다면 이 방법을 이용하여 치료할 것입니다.' 그런 의사가 되고 싶다.

|메디칼타임즈=석상윤 교수| 건설현장에서 일하는 이모씨(35세, 남)는 공사 현장에서 작업 중 1.5m높이에서 낙상했다. 떨어지면서 목에 큰 충격을 느꼈으며, 이 후 양쪽 팔꿈치 아래에 힘이 들어가지 않았고, 하반신의 감각이 없었다. 119구급대를 통해 근처 대학병원 응급실로 이송돼 CT, MRI 등 각종 검사를 시행한 후 척수 신경 손상 소견을 받고 수술을 받았다. 수술 후 한쪽 팔의 움직임은 조금 호전됐으나 다른 운동 능력은 크게 나아지지 않아 신경회복을 위해 재활의학과로 전과를 하여 재활 치료를 받았다. 빠르게 회복 되지는 않았으나, 적극적인 치료로 혼자 걸을 수 있게 되어 퇴원했다. 3개월 후 외래 진료를 위해 병원을 찾은 이모씨는 증상이 많이 호전되어 마비가 되었던 손으로 식사를 하게 됐다고 이야기 한다. 척수 신경이란 뇌에서부터 내려와 말초 신경으로 이어지는 척추관 속에 있는 신경을 말한다. 총 길이는 45cm 정도이나, 직경은 1cm로 눈에 보기에는 아주 작다. 그러나 이 작은 신경은 우리의 생활과 밀접한 관련이 있으며, 팔다리 운동, 감각 기능, 소, 대변 기능, 성 기능, 심지어 호흡 기능까지도 연관이 있다. 척수 신경은 척추 뼈, 신경막(경막), 뇌척수액 등으로 보호되고 있지만, 목이나 등에 강한 충격을 받을 경우에 손상될 수 있어 주의해야 한다. 척수 신경 손상, 빠른 처치가 중요 척수 신경의 손상은 교통사고, 낙상에 의한 손상이 가장 많으며, 이 외에 스포츠 손상 등도 원인이 된다. 척수 신경이 손상될 때 가장 흔한 증상은 운동, 감각 신경의 손상으로 환자들은 사지 또는 하반신 운동 기능이 감소되며, 감각 기능이 예민해지거나 떨어질 수도 있다. 그 외에도 배뇨, 배변, 성기능의 장애가 올 수 있으며, 심한 경우 혈압, 맥박이 불안정하거나 호흡에도 영향을 미칠 수 있다. 이러한 척수 신경 손상이 발생할 경우, 우선적으로 손상 부위의 고정이 가장 중요하다. 사고 발생 시 부목 등을 이용해 가능하면 목과 등이 움직이지 않도록 현장에서 고정하는 것이 우선적으로 시행되어야한다. 이 후 구급차를 통해 의료기관으로 이송 후 빠른 처치가 필요하다. 척수 신경 손상은 예기치 않은 상황에 주로 발생하게 된다. 사고 발생 후 예후를 결정하는 요인들 중 손상 기전, 연령 등은 바꿀 수 없는 인자이나, 빠른 수술적 치료는 예후를 바꿀 수 있는 중요한 인자로 작용할 수 있어 필요시 신속하게 병원으로 이송하여 수술을 하는 것이 중요하다. 수술 후 적극적 재활치료가 빠른 신경회복에 도움 수술적 치료로는 신경에 가해지는 압력을 완화시켜 신경이 숨 쉴 수 있는 공간을 만들어 주는 신경 감압술이 가장 중요하다. 수술은 전방 또는 후방 감압술을 시행하며, 신경이 쉴 수 있도록 도와주기 위해서 고정술을 추가적으로 시행한다. 전방 또는 후방 수술의 결정은 방사선학적 검사를 통해 환자의 신경 손상이 발생한 부위와 손상 기전, 환자의 증상 등에 따라서 결정하게 된다. 그러나 모든 경우에 수술을 하는 것은 아니며, 환자의 증상과 손상 이 후 악화·완화 여부, 여러 가지 방사선 검사를 종합적으로 판단해 치료 방침을 정하게 된다. 추가적으로 손상된 척수 신경의 부종을 줄여주는 스테로이드 치료도 중요한 것으로 알려져 있다. 척수 손상 후 환자의 혈압, 맥박, 호흡 수 등 기본적인 생체 징후에 문제가 발생할 수 있는 경우, 기도 확보 등에 어려움이 생길 수 있어 중환자실 치료가 반드시 필요하다. 척수 손상의 치료 경과에는 크게 3가지가 가장 중요한데, 연령, 손상 기전, 가능한 빠른 신경 감압이다. 보통은 수술 후 운동 신경의 회복이 우선적으로 나타나며, 감각 신경의 회복은 그보다 조금 더 늦은 경우가 많다. 척수 신경의 손상 부위와 마비 정도에 따라 그 속도가 다를 수 있지만, 신경 감압술 후 약 1-2년간 신경 회복이 가능하다고 알려져 있다. 그러므로 수술 후에는 전문의의 도움을 받아 적극적인 재활 치료를 받아야 하며, 경우에 따라 외상전의 정상 수준까지 운동, 감각 기능이 회복되는 경우도 있다. 외상에 의해 척수 손상이 발생한 경우, 손상 부위를 잘 고정하여 적극적인 수술치료와 중환자실 치료, 재활 치료가 가능한 병원으로 즉각적으로 이송해 적절한 타이밍에 진단 및 치료를 받는 것이 중요하다.

|메디칼타임즈=이지현 기자| 심장초음파 검사가 급여화된 지 한 달이 흘렀다. 보건복지부가 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 심장 초음파 급여안을 심의, 의결한 지는 2개월이 흘렀다. 하지만 복지부는 지난 28일 열린 건정심에서 심초음파 검사 행위주체 논의 현황을 보고하는데 그쳤을 뿐 결론을 내리지 못했다. 급여화 결정이 된지 2개월이 흘렀지만 정작 의료현장에서 심장초음파 검사를 실시해야 하는 행위주체에 대한 기준을 정하는 것은 여전히 제자리걸음만 하는 셈이다. 복지부는 앞서 의사협회, 병원협회, 간호협회 이외 방사선사협회, 임상병리사협회 등 유관단체 입장을 수렴하는 등 과정을 거쳤다. 게다가 서울아산병원 등 의료현장에도 직접 방문해 의료현장의 의견도 수렴했지만 여전히 결론을 내리지 못하고 있다. 앞서 급여화된 초음파 검사와 달리 의원급과 병원급 의료기관의 입장 즉, 의협과 병협의 입장이 다르고 여기에 간호사 즉, 간호협회도 또 다른 목소리를 내면서 정부가 갈피를 잡지 못하고 있다. 게다가 방사선사과 임상병리사 등 의료기사 간에도 입장차가 첨예하게 엇갈리면서 쟁점이 이중 삼중으로 얽혀있다보니 결론을 내리기 어려운 측면이 없지 않다. 수년째 의료현장에서 고착화 된 간호사에 의한 검사도 문제의 실타래를 풀기 어렵게 하는 원인 중 하나다. 실제로 복지부는 서울아산병원 등 일부 대형병원에서 간호사에 의한 심초음파 검사를 중단할 경우 검사지연 등의 진료 차질이 예상된다고 파악했다. 복지부의 어려움을 백번 이해한다손 치더라도 심장초음파 검사의 급여화는 예고된 것이었다. 엄밀히 말하자면 지금의 논란도 예고된 것으로 사전에 충분한 시간과 노력을 들여 협의하는 과정을 거칠 수 있었던 셈이다. 특히 심장초음파 검사를 둘러싼 검사행위 논란은 수년 전 검·경찰에서 일선 의료기관을 고발하는 등 홍역을 겪은 터라 급여화 과정에서의 혼란은 충분히 예측 가능한 것이었다. 무엇보다 심초음파 검사의 행위주체에 대한 결론을 늦추면 늦출수록 의료현장의 혼란은 가중될 가능성이 높다. 당장 급여화 이후 일선 의료기관에선 심장초음파 검사 청구를 두고 고민에 빠졌다. 일부는 기존대로 청구하고 일부는 청구를 지연하고 있다고 한다. 또 일각에선 의료법상 불법인 간호사의 검사를 청구한 사례를 적발하면 고발 조치하겠다며 벼르고 있어 앞으로 더 큰 혼란을 예고하고 있다. 복지부가 신속하게 결론을 내려야 하는 이유다.

|메디칼타임즈=최선 기자| "(인과관계가 확립되지 않은) 이상반응 발생 건수를 중계하듯이 공개하는 것이 과연 옳은 것인지 의문이 듭니다." -백신학회 정부가 10월 말 '위드 코로나(with corona)'로의 방역체계 개편을 예고하면서 기대와 우려가 교차하고 있다. 의학계도 마찬가지. 최근 추계학술대회 시즌이 시작되면서 다양한 학회들이 코로나19 방역 지침의 효용성을 살피고 있다. 백신학회 학술대회에서도 위드 코로나를 앞두고 이를 우려하는 목소리가 나왔다. 현재 방역당국이 일일 브리핑을 통해 공개하는 확진자 수와 이상반응 발생 건수가 과연 접종률 향상에 도움이 되냐는 것. 최근 국내에서의 확진자 수가 일 3000명 대로 역대 최대를 기록하자 벌써부터 위드 코로나는 시기상조라는 우려섞인 목소리가 나온다. 정부가 고집하는 일일 확진자 수 공개는 방역체계 개편이라는 아젠다 공론화에 걸림돌이 될 수밖에 없다는 뜻. 접종률이 올라가며 치명률이 낮아진 만큼 이제 사망자와 중증 질환자 발생률에 우선순위를 둬야 한다는 주장이 힘을 얻는 이유다. 실제로 앞서 위드 코로나 실험에 나선 싱가폴, 영국, 덴마크, 싱가폴 등은 마스크 벗기, 거리두기 완화 등의 조치 이후 확진자 수 급증을 경험했지만 혼란은 적었다. 중증 발생 및 사망률에선 큰 차이가 없거나 감소하는 추세를 보였을 뿐 아니라 방역당국 역시 이들 지표를 중심으로 현황을 설명하기 때문이다. 허수에 불과한 확진자 수 공개는 무엇보다 국민들에게 잘못된 시그널을 줄 가능성이 크다. 백신 접종률 상향에도 불구하고 통제를 벗어난 감염자 급증은 곧 백신 무용론이라는 성급한 결론에 이를 수 있다. 이 역시 접종률을 떨어뜨리는 위험 요소다. 스포츠 중계하듯이 벌어지는 이상반응 사례 발생 건수 브리핑도 접종률 제고에 발목을 잡는다. 백신학회는 소아청소년에 집중된 이상사례 보고나 아스트라제네카의 부작용 발생이 그 자체로 백신으로 인한 인과관계를 뜻하는 것은 아니라고 선을 그은 바 있다. 소아청소년의 예민한 감수성 및 이들에게 친숙한 인터넷/모바일 이용 환경이 대량의 이상반응 사례 보고로 이어졌을 가능성이나 국내 최초 백신 접종이 아스트라제네카로 시작된 만큼 해당 품목에 대한 관심 및 우려가 쏟아지는 건 어쩌면 당연한 반응이라는 뜻이다. 같은 내용을 말한다고 해도 무엇에 비중을 두냐에 따라 해석의 범위는 달라진다. 기업의 부채 비율이 늘어났다는 말과 (경기 호황에 대비해) 부채를 늘려 공격적인 투자에 나선다는 말은 같고 또 다르다. 위드 코로나 전환을 생각한다면 방역당국은 무엇보다 정보 공개의 핵심 우선순위에 대한 고민을 해야한다. 지금과 같이 확진자 수에 초점이 맞춰진 브리핑 지침은 국민의 눈과 귀를 멀게 하는 '중계'에 불과하다. 방역체계에 필요한건 중계자가 아닌 설계자다.