1년 시한부 선고 받은 수은혈압계…혼란과 과제 여전 2020-01-20 05:45:58
|메디칼타임즈=최선, 원종혁 기자|수십년간 진료실을 지켜온 수은 혈압계와 체온계가 마침내 역사속으로 사라진다. 당초 예정된 시간보다 1년여 시간을 벌기는 했지만 시한부 판정을 받은 채 남겨진 과제들을 해결해야 하는 상황. 이로 인해 정부는 물론 의료계와 의학계는 이에 대한 문제점과 해결 방안을 마련하기 위해 걸음을 재촉하고 있지만 난제는 여전하다는 점에서 혼선은 불가피할 것으로 전망된다. 수은혈압계 퇴출 가시화…의료계 대응책 마련 총력전 식품의약품안전처는 올해 2월로 예정됐던 수은 제품을 함유한 체온계와 혈압계 사용의 금지 조치를 2021년 4월까지로 유예했다. 2013년 당시 수은 첨가 제품에서 인간과 환경을 보호하고자 채택한 국제조약인 '미나마타협약(국제수은협약)'에 따라 국내 발효 시기가 오는 2월 20일로 예정됐으나, 정작 의료현장에서의 폐기물 처리 문제부터 장비 마련에 일대 혼선이 야기됐기 때문이다. 비수은 혈압계로의 사용 전환이라는 '입구'는 분명했지만, 폐기물 처리와 기기 인증 방안에 있어 이렇다할 '출구'가 마련돼 있지 않았다는게 이번 사태의 핵심 이슈로 분석된다. 결과적으로 정부는 미나마타협약을 근거로 2014년 8월 수은 혈압·온도계 등의 사용 금지를 규정한 '의료기기 허가·신고·심사 등에 관한 규정' 개정안을 당분간 미뤄둔 셈이다. 시행일이 코앞까지 왔지만 수은 제품의 폐기물 처리 등에 구체적인 안내와 명확한 대책이 빠져있던 이유다. 더불어 청진기와 함께 약 100년간을 진료실 필수품으로 자리잡아온 수은 혈압계를 전자식 자동 혈압계로 전환하는데 있어, 진단 정확성의 이슈가 끊이질 않고 따라 다닌 것도 패착 중 하나로 풀이된다. 실제로 병원계와 개원가는 지금의 혼란이 이미 예상됐다는데 입을 모으고 있다. 퇴출 시기는 정해졌는데도 이에 대해 정부가 해야할 일은 답보 상태에 머물렀다는 지적이다. 서울아산병원 김준환 교수는 "대학병원급은 이미 준비를 끝냈다고 본다. 시행일에 맞춰 수은 혈압계를 비수은 혈압계, 자동혈압계 등의 전자 혈압계로 다 전환한 상태다. 병원별로 다르기는 하지만 대학병원들은 대규모 구매가 불가피하다는 점에서 대부분 입찰 진행을 마치고 교체 작업에 들어갔다"면서 "전체 의원급까지 확실히 변경됐는지는 파악이 어렵다"고 설명했다. 이러한 상황에서 남은 기간 폐기물 처리 방안 마련이 시급한 문제라는 점을 분명히 한 셈이다. 김 교수는 "단순히 수은 혈압계를 교체하는 것만으로 끝나는 문제는 아니다. 폐기물을 어떻게 처리할지가 관건"이라면서 "최근 전자 혈압계 공급 업체들이 무료 수거를 전면으로 내세우고는 있다. 마치 냉장고를 사면 기존에 쓰던 가전 제품을 무료 수거해주는 방식인데, 일부 병원급에서는 이들 업체들이 기존 수은 혈압계를 수거해 간 상황"이라고 전했다. 이슈1. "병원 창고에 쌓인 수은 폐기물 어떻게 처리하죠?" 익명을 요구한 서울 A의료원 원장도 같은 문제를 지적했다. 일방적인 금지 조치만을 내놓았지, 정작 중요한 폐기물 관리에는 정부가 뒷짐을 지고 있다는 얘기였다. 그는 "이미 지난해 가을쯤 싹 다 바꿨다. 상황에 따라 중소병원들이야 조금 늦을 수 있겠지만 대학병원들은 이미 99% 수준이 교체했다고 봐야 한다"면서 "문제는 이렇게 모아진 폐기물에 대해, 바꾸라고만 하지 정부에서 어떻게 처리할지 방안을 제시하지 않는다는 것"이라고 꼬집었다. 그러면서 "병원에서 공간은 중요하다. 언제까지 폐기 제품을 보관해야할지 걱정들이 많이 나온다"면서 "쓰지도 버리지도 못하게 하는 현 상황이 탁상행정의 결과 아니겠나. 다른 병원 얘기를 들어봐도 분위기는 비슷할 것"이라고 지적했다. 일단 식품의약품안전처는 이번 유예 결정을 발표하면서 병원계의 폐기물 처리에 대한 문제점 만큼은 인지한 상태다. 다만 아직까지 뾰족한 대책은 내놓지 못하면서 결국 시행 시기를 미뤄둘 수 밖에 없는 상황에 놓였다. 식약처 관계자는 "국내 비준 절차가 완료되면서 국제수은협약 발효일로부터 수은이 함유된 체온계, 혈압계의 사용을 금지할 예정이었다"며 "하지만 예상치 못하게 폐기 작업 대책을 세우지 못했고 이에 따라 소관 부처를 통해 수은폐기물 안전처리를 위한 분류 및 처리기준 신설 등 관련 규정 정비를 진행 중에 있는 상황"이라고 설명했다. 그러면서 "당장 2월부터 수은 함유 체온계, 혈압계가 금지될 경우 수은폐기물 처리업체가 갖춰야 할 시설, 장비 등이 마련되지 못해 수은함유 체온계, 혈압계의 보관 및 운반, 폐기 등 처리에 애로사항이 발생할 것으로 예상된다"며 "따라서 의료기관 등의 혼란 방지를 위해 폐기물관리법 시행령 및 폐기물관리법 시행규칙의 관련 법령의 개정, 시행 일정을 고려해 유예 조치 방안을 마련했다"고 밝혔다. 이에 따라 식약처는 서둘러 의료기관들에게 공문을 보내 "이에 폐기물관리법 하위 법령 개정 후 시행일인 2021년 4월가지 수은 함유 체온계, 혈압계의 사용금지를 유예한다"며 "다만 사용금지 유예조치 기간중이더라도 국민 보건 위해 요소를 사전에 방지하기 위해 무수은 체온계, 혈압계로 교체해 사용할 수 있도록 협조해 줄 것"을 당부했다. 이슈2. "전자혈압계 정확할까? 계측비용 부담 어쩌라고요" 이렇듯 퇴출 시기는 연장됐지만 일선 의료계의 우려는 여전하다. 전자혈압계에 대한 신뢰도에 대한 우려가 여전히 해결되지 않고 있는 이유다. 또한 비수은 혈압계 즉, 전자식 혈압계의 정확성과 함께 기기 특성상 일정 기간 마다 계측(캘리브레이션) 보수작업이 필요하다는 점에서 비용 부담도 호소하고 있다. 개원내과의사회 김종웅 회장은 "이미 개원내과 차원에서도 지난해 상반기부터 준비를 해왔다. 수은 혈압계가 굉장히 단순한 듯 하지만 이를 퇴출시키는 것은 상당히 복잡한 일"이라며 "수은 혈압계는 상당히 정확한데 전자식 혈압계는 오차 범위가 생각보다 크다. 이런 문제를 어떻게 해결할 것인가가 최대 관건"이라고 말했다. 이어 "전자식 혈압계는 구매 가격이 이미 수은 혈압계보다 월등하게 비싼데다 1~2년에 한번씩 진행해야 하는 계측 비용도 만만치 않을 것으로 파악된다며 "개인적으로 자동 혈압계를 사용하다가 어느샌가 혈압 측정이 틀어지는 경우가 있는데 캘리브레인션에 몇 십만원은 금방 깨진다"고 토로했다. 이에 따라 개원내과의사회는 의사회 차원에서 공동구매를 시작한 상황이다. 피치 못하게 교환을 진행해야 한다면 최소한 비용 부담이라도 줄여보자는 취지다. 김종웅 회장은 "의사회 차원에서 공동구매를 시작했다. 사후 서비스와 계측 비용을 계약서에 포함시켜 회원들에 상당히 메리트가 있을 것으로 본다"고 상황을 전했다. 실제로 의사 단체들은 공동구매 형식으로 이러한 부담을 줄이려는 노력을 진행하고 있다. 대학병원과 같은 입찰 방식으로 구매비와 계측비용을 줄이자는 것이 바로 그 취지다. 김 회장은 "구매비용도 문제지만 계측비가 상당한 만큼 단체 계약을 통해 금액을 낮추고 주기적 계측 보정을 받는 것이 주목적"이라고 밝혔다. 전자혈압계의 정확도에 대한 부분도 많은 우려가 쏟아지는 부분이다. 퇴출이 결정된 이후에도 수은혈악계를 고집할 수 밖에 없는 이유가 있다는 것. 서울시개원내과의사회 박근태 회장은 "혈압은 아주 작은 오차로도 진단과 처방이 완전히 달라진다는 점에서 정확한 측정이 무엇보다 중요하다. 내과 개원의들에게 혈압계가 청진기와 마찬가지로 필수품인 이유"라면서 "이미 전자식으로 바꾼 곳도 꽤 있지만 수은 혈압계를 버리지 못하는 것은 정확도 때문일 것"이라고 강조했다. 박 회장은 "어쩔 수 없이 퇴출이야 되겠지만, 회원들 가운데 아직 이를 인지를 못하는 경우도 적지 않다. 의사회 차원에서 적극적으로 홍보하고 있고 회원들 애로점 등도 지속적으로 파악하려 한다"며 "오차가 최소화되는 시간까지 당분간은 일정 부분 혼란이 있을 수 밖에 없다"고 내다봤다. 이슈3. "진료실, 가정혈압 진단 기준 다시 만드나요?" 한편 학계에서도 이번 이슈를 놓고, 수은 혈압계 퇴출에 대한 후속 작업으로 가이드라인 관련 전문가 논의와 더불어 혈압계 인증에 대한 분명한 입장을 내놓고 있다. 대표 학회인 대한고혈압학회는 수은 혈압계를 대체하는 혈압계 사용과 관련해 국내 연구를 다수 진행해 온 상황이기도 하다. 자동 혈압계의 정확도를 놓고 일부 걱정이 나오는 것은 사실이지만, 학회 차원에서도 인증기관을 통한 검증 작업을 어느정도 완료한 만큼 우려할만한 사태는 없을 것이라는 의견이다. 실제 다양한 자동 혈압계가 나와있는데, 하이브리드 혈압계의 경우 기존 수은주 압력계를 대신해 전자식 압력계를 활용하며 수은 혈압계와 마찬가지로 청진기로 혈압 측정이 가능하다는 특징을 가지기도 한다. 대한고혈압학회 정책연구소장인 성기철 교수(강북삼성병원)는 "세계 모든 나라에서 진동법 전자혈압계를 수은 혈압계 대신 사용하는데 별 문제를 제기하지 않는다"면서 "수은 혈압계가 퇴출돼도 사용가능한 검증된 청진법을 이용한 혈압계가 여전히 상존하는 이유일 것"이라고 입장을 분명히 밝혔다. 성 교수는 "수은 혈압계가 통용되던 시절에도 전자 혈압계는 광범위하게 사용되었고, 전자혈압계는 미국 유럽 영국등의 검증방법에 의해 수은혈압계와 비교 검증되 사용되고 있다"면서 "검증된 전자 혈압계의 정확성에 의문을 제기하는 고혈압전문가는 거의 없고 실제로 미국 유럽에서 수행됬던 대규모 임상시험은 이미 오래전부터 수은 혈압계가 아닌 전자혈압계를 이용해서 수행됐다"고 강조했다. 이렇게 생성된 근거를 바탕으로 고혈압 진료지침서를 만들어왔는데, '혈압을 어느정도까지 조절해야 한다'라는 근거의 대분분이 이미 전자 혈압계로 측정한 혈압을 이용해 만들어져 있다는 것이다. 성 교수는 "한국에서도 식약처에서 고혈압 약물허가를 위한 신약 임상시험에서도 수은 혈압계를 이용한 청진법을 이용하지않고 진동법을 이용한 전자혈압계를 사용해왔다"며 "청진법의 측정자의 숙련도 성실성에 따라 측정값이 달라질수 있기 때문일 것"이라고 말했다. 현재 혈압계 인증과 관련한 입장도 분명히 전했다. 성 교수는 "대한고혈압학회는 수은 혈압계 퇴출 이후에 대한 대비를 오래 전부터 해왔고 2017년부터는 수은 혈압계 퇴출 이후에 대비해 공식적인 학회 차원의 TF를 구성해 국내외 연구자들과 토의하고 준비해왔다"고 상황을 설명했다. 그러면서 "학회가 특정 혈압계를 검증하고 인증하는것은 이해충돌의 여지가 있어 하지 않기로 했지만 현재 해당 업무를 담당하는 식약처의 업무가 적정하게 이루어지는지, 시장에 유통되는 전자 혈압계가 적정한지 면밀히 관찰해 학회가 취할수 있는 필요한 조치를 취할 것"이라고 말했다. 더불어 진단 기준에 대한 전문가 논의도 한창 진행 중이다. 현재 고혈압 진단기준으로 잡고 있는 '140/90mmHg'이 수은 혈압계로 측정한 수치인 만큼, 이에 대한 변화도 불가피하기 때문이다. 대한고혈압학회 성기철 이사는 "진료지침에는 수은 혈압계로 측정한 진료실 혈압이 140/90mmHg, 가정혈압계 측정 135/85mmHg이면 고혈압으로 진단토록 한만큼 수은 혈압계 사용이 금지된다면 이러한 진단 기준에 한 가지 기준을 더 잡아줘야 할 것으로 생각한다"면서 "진단 기준과 관련해 지침 개정을 위해서는 진료지침위원회와 논의가 필요할 것"이라고 입장을 전했다.
전립선암 환자 채소위주 식단...암억제 도움 안돼 2020-01-17 12:04:52
|메디칼타임즈=최선 기자| 채식이 항암에 효과적이라는 일반적인 믿음과 달리 초기 전립선 암에는 식물성 음식 섭취가 효과를 미치지 못한다는 연구 결과가 나왔다. 미국 UC샌디에고 무어 종합 암센터 켈로그 팔슨스(Kellogg Parsons) 교수 등이 진행한 채소 섭취와 초기 전립선 암 환자의 암 진행과의 연관성 연구가 14일 자마에 게재됐다(doi:10.1001/jama.2019.20207). 연구진은 채식 섭취가 초기 단계의 전립선 암 환자의 암 진행을 감소시키는지에 확인하기 위해 초기 전립선 암을 가진 50~80세의 478명의 남성을 등록했다. 2011년 1월부터 2015년 8월까지 등록이 이뤄졌고 2013년 1월부터 2017년 8월까지 24개월간의 추적 관찰이 이뤄졌다. 환자는 매일 7회 이상의 채소 섭취(n=237)를 하고 행동 교정을 위한 전화 모니터링을 진행했다. 주요 확인 목표는 전립선 암으로의 진행 시간 및 PSA(prostate-specific antigen, 전립선특이항원)으로 측정했다. PSA는 전립선에서 분비되며 정액이나 혈액 속에 들어있는 당단백의 하나로, 전립선암 종양표지자(tumor marker)로 작용한다. 연구진은 무작위 배정된 478명 중 443명을 1차 분석에 포함해 확인했지만 채식 그룹에서 어떤 유의한 차이를 확인하지 못했다. 연구진은 "초기 단계의 전립선 암 환자는 적극적 감시를 통해 채소 소비를 증가시키는 행동 중재가 전립선 암 진행의 위험을 감소 시키지는 않았다"고 결론내렸다.
TRK 돌연변이 표적약 '비트락비'...효능 평가 아직 일러 2020-01-17 10:58:47
|메디칼타임즈=이인복 기자| 세계 최초로 TRK 돌연변이 표적항암제로 출시된 비트락비(바이엘, larotrectinib)이 아직 혜택을 논하기는 이르다는 지적이 나왔다. 바스켓 방식(basket design)의 임상으로 승인을 받은 만큼 비교 약물이나 기전이 없어 추가 혜택 등을 논하기는 아직 이르다는 것이다. 세계적 권위를 자랑하는 독일 건강 관리 품질 및 효율성 연구소(INSTITUTE FOR QUALITY AND EFFICIENCY IN HEALTH CARE, IQWIG)는 17일 비트락비에 대한 보고서를 내고 추가 임상의 필요성을 지적했다. 비트락비는 종양 조직이 NTRK 유전자 융합을 보이는 환자를 대상으로 출시된 최초의 표적 항암제로 지난해 미국과 유럽에 판매가 승인된 약물이다. NTRK(Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase)가 다른 유전자와 결합할 경우 암 세포의 증식을 유도하기 때문에 이를 억제하는 기전을 가지고 있다. 그러나 IQWIG는 이러한 신약에 대해 아직까지 평가를 내리기는 이르다는 의견을 내놨다. 비트락비가 바스켓 연구로 진행된 만큼 비교 자체가 힘든 한계가 있다는 것이다. 바스켓 연구란 암발현 위치와 관계없이 특정 유전자 변이를 가진 환자를 대상으로만 진행하는 임상시험이다. 폐암, 간암 등을 표적으로 대조군과 무작위 비교 임상을 진행하는 것과 달리 특정 유전자를 타깃으로 반응률만을 분석하기 때문에 적응증 확대에는 유리하지만 대조 연구에 비해 임상적 유의성을 증명하기에는 부족한 면이 있다. IQWIG은 "비트락비가 유럽에서 최초의 약물로 승인되기는 했지만 1상부터 3상까지 모두 바스켓 연구로 진행된 만큼 초기 이익을 평가하기가 매우 힘들다"며 "어느 것도 비교할 수 없는 데이터이기 때문"이라고 설명했다. 이어 "IQWIG도 다양한 데이터를 분석하며 다른 요법과 비교를 시도했지만 그 어떤 방식으로도 추가적 혜택에 대한 결론을 도출할 수 없었다"고 덧붙였다. 비트락비가 TRK유전자 억제 효과는 분명하게 입증했지만 이러한 기전이 다른 항암제와 비교해 혜택이 있는지는 아직까지 평가할 수 없다는 결론이다. IQWIG은 "특정 유전자를 타깃으로 하는 경우 비교 데이터 없이도 판매 승인까지는 충분할 수 있다"며 "하지만 실제적으로 환자에게 혜택이 있는지를 평가받기 위해서는 대조 임상 등의 데이터가 필수적이다"고 지적했다. 또한 IQWIG은 "임상에서 시도한 15가지 유형의 암 데이터를 모두 분석해도 지금까지 비트락비가 다른 치료법이나 약물에 비해 우월하다는 결과를 얻을 수 없었다"며 "또한 바이엘이 제시한 임상 분석도 치밀하게 설계되지 않았다"고 강조했다. 따라서 IQWIG은 비트락비가 추가적으로 대조 임상 시험을 진행하기 전까지는 이에 대한 평가 자체가 불가능하다는 결론을 내놨다. IQWIG Stefan Lange 부국장은 "비트락비가 큰 잠재력을 가지고 있다는 추정은 가능하지만 지금까지는 초기 혜택에 대한 평가도 불가능한 상황"이라며 "현재로서는 적합한 데이터가 크게 부족한 만큼 독립적인 치료 혜택을 증명할 수 있는 강력한 대조 임상 시험이 필요하다"고 제언했다.
상술 의심받던 파킨슨 보톡스 치료 의학적 근거 쌓이나 2020-01-17 05:45:57
|메디칼타임즈=이인복 기자| 파킨슨병의 대표적 동반 증상인 침 흘림에 대한 보톡스 치료가 대규모 임상을 통해 근거를 쌓아가고 있다. 국내에서도 일부에서 시행되고 있지만 일각에서 상술이라는 지적을 받고 있다는 점에서 근거가 절실했던 상황. 하지만 전문가들은 아직까지는 실험적 단계라며 비용효과성 등에 대한 논의가 필요하다는 의견이다. 16일 의학계에 따르면 보톡스(RimabotulinumtoxinB, RIMA)를 활용해 침 흘림 증상(Sialorrhea)을 완화하는 방법은 보톡스를 주로 취급하는 피부과나 성형외과 등이 아닌 정신과에서 시작했다. 2000년 파킨슨병 치료를 위한 보톡스의 효과에 대해 주목한 이래 지난 2018년 1월 정신약리학(Psychopharmacology) 저널에 실린 침 흘림에 대한 보톡스 치료의 무작위 임상이 불을 지핀 것(doi.org/10.1007/s00213-017-4795-2). 당시 인도의 뉴델리 의과대학 Rohit Verma 교수팀은 이 논문을 통해 파킨슨병 치료를 위한 클로자핀 처방으로 침 흘림 증상이 나타났을때 보톡스로 이를 조절할 수 있는 가능성을 제시했다. 이에 따라 미국 식품의약국(FDA)가 2018년 7월 일부 침 흘림에 대해 보톡스(abobotulinumtoxinA)의 사용을 승인했고 2019년 8월에는 침 흘림 증상 전반에 대해 수정 승인도 진행됐다. 이후 국내에서도 일부 피부과나 성형외과 등을 중심으로 이러한 치료가 도입되기 시작했다. 하지만 일각에서는 상술이라는 지적을 받았던 것도 사실. 주로 사용하는 보톡스(RIMA)가 비급여라는 점이 한계로 작용했다. 하지만 지난 13일 미국의사협회지(JAMA)에 침 흘림 증상에 있어 보톡스의 효능에 대해 대규모의 무작위 이중맹검 대조 임상 시험 결과(10.1001/jamaneurol.2019.4565)가 실리면서 이 치료법은 근거를 쌓게 됐다. 미국 플로리다 보카렌턴 파킨슨센터의 Stuart H. Isaacson 박사팀이 이끄는 연구진은 파킨슨병으로 인해 침 흘림 증상을 겪고 있는 187명의 환자를 대상으로 4년간 임상시험을 시행했다. 과연 보톡스가 실제로 침 흘림 증상을 완화할 수 있는지를 확인하기 위한 무작위 이중맹검 위약 대조 임상시험이다. 결과적으로 보톡스는 침 흘린 증상 완화에 상당한 효과를 보였다. 과거 표준 치료법인 항 콜린제를 사용한 것보다 우수한 효능을 증명했기 때문이다. 실제로 2013년 11월부터 2017년 1월까지 진행한 임상시험에서 침 흘림의 완화를 보여주는 타액 유속(USFR)이 분당 0.3g씩 낮아졌다. 치매 등의 질환에 사용되는 전반적 임상 인상척도(CGI-C)도 마찬가지였다. 보톡스 2500U를 주사한 그룹의 경우 CGI-C 점수가 -1.12점을 기록한 것. 또한 3500U를 주사한 그룹도 위약군에 비해 CGI-C 점수가 -1.14점이나 낮아지는 결과를 보였다. 특히 이러한 결과는 보톡스 주사 후 1주일만에 나타나기 시작해 평균 13주간이나 지속됐고 위약과 비교해 내약성도 우수했다. Stuart H. Isaacson 박사는 "지금까지 신경계 질환으로 인한 침 흘림의 표준 요법으로 항콜린제가 활용됐지만 보톡스(RIMA)가 이에 대비해 상당히 우수한 효능과 내약성을 가진다는 것이 규명됐다"며 "이미 FDA로부터 B레벨을 받은 보톡스(abobotulinumtoxinA)에 비해서도 우위를 점했다는 점에서 향후 유망한 옵션이 될 것"이라고 설명했다. 이에 대해 국내 전문가들은 다소 신중한 반응이다. 보톡스 자체가 비급여 항목인만큼 근거만으로 널리 쓰이기 위해서는 비용효과성 등 검토해야할 부분들이 있다는 의견. 익명을 요구한 대한피부과학회 이사는 "파킨슨 등 신경계 질환에 있어 클로자핀 처방으로 인한 침 흘림에 보톡스를 활용하는 사례가 일부 있기는 하다"며 "하지만 보톡스 자체가 비급여인데다 고가라는 점에서 바라보는 시각에 따라 견해차가 있을 수 있다"고 귀띔했다. 이어 그는 "약제라는 것이 의학적 근거가 있다 해도 결국 비용효과성을 빼고는 생각하기 힘든 부분"이라며 "의견차는 있겠지만 지금으로서는 경구용 등 기타 약제에 반응하지 않는 환자에게 쓸 수 있는 또 다른 옵션 정도로 생각하는 것이 맞지 않나 생각한다"고 밝혔다.
파브리병 경구제도 급여 완화될까? 학회 가이드라인 '이목' 2020-01-17 05:45:53
|메디칼타임즈=최선 기자| 최근 파브리병 치료제(레프라갈 주)의 급여기준이 완화됐지만 여전히 학계의 요구와는 거리감이 있다는 목소리가 나오고 있다. 특징적인 임상 증상이 있어야 가능했던 급여가 임상적으로 유의한 소견이 있어도 가능한 것으로 완화됐지만 해외와 달리 여전히 경구제를 1차 약제로 사용하기 어렵다는 게 주요 이유다. 16일 의료계에 따르면 최근 대한신장학회 산하 파브리연구회는 파브리병 치료 가이드라인 개정 작업에 착수, 조만간 새로운 가이드라인을 제시한다는 계획이다. 알파 갈락토시다제 A(alpha-galactosidase A)라는 효소의 결핍으로 발생하는 파브리병은 보통 손발의 통증을 시작으로 '신장, 심장, 뇌' 등 다양한 장기에 영향을 미친다. 파브리병 치료제의 급여 기준이 엄격해 질환이 장기에 영향을 미친 이후에 보험 적용이 가능하다는 문제가 제기되자 보건복지부는 고시 개정을 통해 이를 완화했다. 쉽게 말해 기존에는 생명을 위협할 만큼의 특징적인 임상 증상이 있어야지 급여가 가능했지만 고시 개정을 통해 '임상적으로 유의'할 경우 처방이 가능하도록 완화시킨 것. 문제는 여전히 경구제를 사용하기 위해서는 효소대체요법으로의 주사 요법을 12개월 이상 유지해야 한다는 점이다. 작년 3월에는 주사 방식의 치료제와 달리 경구형의 새로운 치료제 갈라폴드가 급여 목록에 이름을 올렸다. 갈라폴드는 순응 변이가 확인된 16세 이상의 환자에게 처방이 가능하다. 연세대 세브란스병원 심장내과 홍그루 교수는 "2주마다 주사를 맞아야 했던 환자들에게 경구형 약제는 좋은 대안"이라며 "순응변이가 확인된 환자인데도 무조건 주사제 치료를 1년간 유지한 후에야 갈라폴드를 사용할 수 있다는 기준은 납득하기 어렵다"고 밝혔다. 실제로 이번 고시 개정에선 투여 대상 및 평가 방법이 바뀌었을 뿐 기존의 주사제 12개월 유지 조항은 남아있다. 독일의 경우 1차 또는 2차 약제의 별도 구분없이 순응 변이를 가진 환자들은 바로 갈라폴드를 쓸 수 있다. 미국이나 유럽 역시 갈라폴드가 1차 약제라는 점에서 급여 기준 완화가 현실을 반영하지 못한다는 게 의료계 측 반응. 고려대 구로병원 신장내과 권영주 교수는 "해외 사례 등을 볼 때 경구제 사용이 가능한 환자라면 치료 시작 시점에서부터 쓸 수 있게 해야 한다"며 "이에 파브리병 1차 치료제로 경구제를 제시한 진료 가이드라인을 만들고 있다"고 말했다. 학회가 진료 가이드라인으로 갈라폴드를 지원사격하면서 추가 급여 기준 완화에도 힘이 실릴 전망이다. 심평원 관계자는 "학회에서 경구제에 대한 가이드라인을 만든다면 당연히 그런 부분을 종합적으로 고려해야 한다"며 "급여 기준 개선이 적절한 지 여부에 대해 회의 및 논의를 거쳐 최종 결정하겠다"고 덧붙였다.
남성이 여성보다 고혈압 위험 높다? 뒤집힌 연구 결과 2020-01-16 11:42:49
|메디칼타임즈=이인복 기자| 남성이 여성보다 심혈관 질환이나 뇌질환에 걸릴 위험이 높다는 그동안의 연구 결과가 완전히 뒤짚혔다. 반대로 여성이 고혈압 질환에 걸릴 위험이 높다는 것. 특히 이러한 결과가 생리학적 분석으로 도출됐다는 점에서 향후 심혈관 질환 검사 등에서 여성에 대한 세심한 관찰이 필요하다는 것이 전문가들의 의견이다. 하버드의과대학 브링험 여성병원 Hongwei Ji 교수팀은 심혈관 질환 위험에 대한 성별 차이를 비교 분석하고 현지시각으로 15일 미국의사협회지(JAMA)에 그 결과를 게재했다(10.1001/jamacardio.2019.5306). 연구진은 5세부터 98세 사이의 3만 2833명을 대상으로 43년간 추적 관찰하며 혈압 측정치를 비교 분석했다. 심장마비나 뇌졸중 등이 고혈압에서 시작되는 만큼 과연 혈압의 변화가 성별로 어떻게 다르게 나타나는지를 통해 위험성을 비교하기 위해서다. 우도비율검정(likelihood ratio test)으로 이를 분석한 결과 혈압이 높아지는 연령별 속도가 남성에 비해 여성이 3배 이상 월등히 높은 것으로 조사됐다. 남성의 경우 나이에 따라 일정한 그래프를 그리며 혈압이 높아지는 반면에 여성은 30세에 수축기 혈압 우도비율검정이 x² 531을 기록하며 남성 x² 314보다 급격하게 높아졌기 때문이다. 이후에도 40세, 50세로 지나가면서 남성보다는 여성의 혈압이 급격하게 높아지는 경향을 보였다(이완기 혈압=x² 123, 맥압=x² 572). 30세 이후부터 여성이 남성보다 고혈압으로 인한 질환에 노출될 위험이 높아진다는 의미다. 연구의 제1저자인 Hongwei Ji교수는 "혈압이 높아지는 속도가 남성보다 여성이 훨씬 높다는 사실을 최초로 규명한 연구"라며 "지금까지 남성이 여성보다 고혈압 질환에 노출된다는 그간의 연구를 뒤짚은 것"이라고 설명했다. 이어 그는 "의학 분야의 많은 연구자들은 여성들이 심혈관 위험 측면에서 남성보다 덜 위험하다고 오랫동안 믿어왔다"며 "하지만 이번 연구로 여성이 남성과 다른 생물학 및 생리학을 가지고 있으며 심혈관 질환괴 뇌질환에 취약하다는 것을 보여준다"고 덧붙였다. 이에 따라 연구진은 여성이 30세가 되는 시점부터 고혈압으로 인한 심혈관 질환과 뇌질환 위험성을 염두에 두고 진료해야 한다고 권고했다. Hongwei Ji교수는 "고혈압 임계값을 적용하면 30세 여성이 같은 나이의 남성보다 심혈관 질환 위험이 훨씬 높다는 것을 보여준다"며 "심혈관 질환 진단과 치료에 여성의 나이를 주요 지표로 넣어야 한다는 의미"라고 밝혔다.
전 세계 의사 성비 같아졌지만 女 논문 실적은 30% 수준 2020-01-15 11:44:34
|메디칼타임즈=이인복 기자| 의사활동과 논문실적을 집계한 통계가 최근 한 논문에 실려 주목을 끌고 있다. 결론인즉, 수십년 동안 여성 의사의 비중이 크게 증가하며 성별 비중이 절반까지 이르렀지만 여전히 의학계에서는 소외되고 있다는 지적이다. 이에 대해 전문가들은 의학계에 있어 성별 불평등이 여전히 존재하고 있다는 방증으로 풀이하고 있다. 스위스 제네바 의과대학 Paul Sebo교수가 이끄는 연구팀은 의학 논문에 있어 성 불평등 사례를 비교 분석하고 현지시각으로 14일 가정의학저널(Family Practice)에 결과를 게재했다(doi.org/10.1093/fampra/cmz091). 연구진은 의학계에 있는 성 불평등을 데이터로 증명하기 위해 지난 2016년에 발표된 뉴잉글랜드저널오브메디슨(NEJM) 등 임팩트 팩터가 높은 저널 중 무작위로 767개의 논문을 추출해 비교 분석했다. 최초 저자의 소속과 성별, 저자수, 참가자 수부터 연구 설계에 이르기까지 다른 변수를 조정한 뒤 성별로 기사의 비율을 비교한 것. 그 결과 제1저자로 발표된 논문에서 여성의 비중은 48%를 차지했다. 하지만 이는 1차의료 즉 가정의학 등의 저널에만 집중되는 경향을 보였다. 가정의학 등의 저널에서 여성 의사의 제1저자 비율은 63%에 달했지만 내과학 저널들에서는 33%에 불과했기 때문이다. Paul Sebo교수는 "다변량 분석 결과 유명 저널 등 보다는 1차의료와 관련된 메타분석 논문 등에 대해서만 여성을 제1저자로 인정하는 경향이 강했다"고 풀이했다. 실제로 내과의 경우 여성 1저자의 비율이 33%밖에 되지 않는 것을 비롯해 상당수 저널에서도 비슷한 경향이 나타났다. 다만 과거에 비해서는 분명 비중이 늘어난 것은 분명했다. NEJM, LANCET 등 6개 주요 저널의 경우 여성 연구자의 논문은 1994년 27%에서 2014년 37%로 늘어났다. 소화기 계열 저널의 경우 1992년에는 9%에 불과했지만 2012년에는 29%로 늘었다. 피부과 저널의 경우도 1976년 12%에서 1989년 48%로 비중이 크게 늘었다. 그러나 소아과 저널의 경우 2001년 40%에서 2016년 58%로 늘며 오히려 성별 격차를 극복한 것으로 조사됐다. 특히 여성 의사의 경우 논문 대부분이 임상 등이 아닌 메타분석 논문 등에 치중된 경향도 나타났다. 메타분석 논문 비중을 보자 여성이 25%인데 반해 남성이 8%로 적었기 때문이다. 하지만 2, 3상 임상시험 등의 경우네는 남성이 13%, 여성이 7%로 크게 역전됐다. Paul Sebo교수는 "이는 여성 의사들 연구비 지원이나 보조에서 소외되고 있다는 것을 의미한다"며 "고가의 임상 연구의 경우 여성이 주요 연구자 및 제1저자가 될 확률이 크게 낮다는 의미"라고 지적했다. 이어 그는 "이러한 이유로 여성 의사들이 남성 의사들에 비해 급여가 낮고 연구비가 적으며 이로 인해 승진 등 경력에서도 불이익을 받고 있다"며 "특히 의학회의 주요 임원들이 남성이라는 점에서 이러한 성별 불평등이 나타나고 있는 만큼 이러한 문제에 대한 인식 개선이 필요하다"고 밝혔다.
100억원 지원받은 비뇨의학과…3차 수가개편 준비 박차 2020-01-15 05:45:58
|메디칼타임즈=이인복 기자| 3년간에 걸친 2차 상대가치개편 작업을 통해 100억여원의 급여 총액 인상을 받아든 비뇨의학과가 3차 상대가치 전면 개편을 위해 팔을 걷어붙이고 있다. 개원 시장의 몰락과 이로 인한 전공의 지원 기피가 가속화되는 상황에서 지금과 같은 저수가 구조를 획기적으로 개선하지 못한다면 더욱 큰 위기에 빠질 수 있다는 판단에서다. 14일 대한비뇨의학회에 따르면 올해 1월부터 2차 상대가치개편 작업의 4단계 점수가 행위별로 반영된다. 앞서 비뇨의학회는 전공의 지원 기피 현상의 가속화로 비뇨의학과가 심각한 위기에 빠져들고 있다며 특단의 대책을 수차례 요구해왔다. 이로 인해 체외충격파 쇄석술 등의 상대가치 점수는 일부 상향 조정됐지만 지원 기피를 회복할 만큼의 성과는 최종적으로 얻어내지 못했다. 전체적으로 보면 비뇨의학과는 11개 항목에서 상대가치점수 변동이 없었으며 39개 행위에 대해서는 오히려 점수가 최소 1%에서 최대 7%까지 하락한 것으로 분석됐다. 그러나 이외 176개에 달하는 행위 및 수술의 상대가치점수는 최소 1%에서 최대 28%까지 올리는데 성공했다. 평균 상승률은 5%다. 이를 통해 비뇨의학과는 2018년도 행위 빈도를 기준으로 의원급은 약 35억원의 수가 인상 효과를 거뒀다. 또한 병원급은 6억원, 종합병원 28억원, 상급종합병원 26억원 등 연간 총 98억원의 수가를 더 받을 수 있게 됐다. 일부 상대가치점수가 하락한 행위의 총액이 4억여원 정도라는 점을 감안하면 올해 약 95억원의 급여 총액이 증가될 것으로 전망된다. 항목별로 급여 총액이 가장 많이 늘어난 행위는 의원급의 경우 체외충격파 쇄석술이었다. 체외충격파 쇄석술은 상대가치점수가 10,389.22에서 10,661.30으로 상승했고 전립선 마사지가 뒤를 이었다. 병원급의 경우 1일당 요도 및 방광세척의 급여 총액이 가장 많이 올랐고 이어 체외충격파 쇄석술 순이었다. 종합병원급 역시 체외충격파 쇄석술 급여 총액이 가장 많이 상승했고 상급종합병원은 요도 및 방광 세척, DJ insertion 순이었다. 비뇨의학회는 2차 상대가치개편작업이 충분히 만족스럽지 못한 만큼 올해부터 진행되는 3차 상대가치개편에 총력을 다하겠다는 방침이다. 비뇨의학회 이규성 회장은 "이번 개편으로 2017년부터 진행된 2차 상대가치패전작업의 점수 반영이 마무리됐다"며 "정부에 수가 인상 지원책에 대해 강조했지만 부족한 것이 현실"이라고 말했다. 이어 그는 "올해 예정된 3차 상대가치 개편 작업에서 소기의 성과를 거둘 수 있도록 보험위원회와 학회 전체 역량을 집중해 최선을 다해 결과를 얻어낼 계획"이라고 밝혔다.
항당뇨병제의 반전...SGLT-2 억제제 통풍 개선 효과 첫 확인 2020-01-15 05:45:56
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 제2형 당뇨병 환자에서 통풍 발생 위험도를 비교한 대규모 임상결과, 'SGLT2 억제제'에서 GLP-1 제제 대비 40% 개선 혜택이 나타났다. 소변에서 요산을 배출시키는 SGLT2 억제제 자체의 작용기전이 통풍 조절에도 일부 도움이 될 것으로 생각됐지만, 직접적인 상관관계를 밝혀낸 임상결과들이 지금껏 나오지 않던 터라 이번 결과가 주목된다. 더불어, 비슷한 개선효과가 예상됐던 'GLP-1 제제'의 경우엔 이번 분석에서는 이렇다할 개선효과를 확인하지 못했다. 20만건 이상의 미국민간보험데이터베이스를 이용한 하버드의대 마이클 프렐릭(Michael Fralick) 교수팀이 진행한 첫 추적관찰 결과는, 내과학회지(Annals of Internal Medicine) 1월13일자 온라이판에 게재됐다(DOI: 10.7326/M19-2610). 이번 결과에 따르면, SGLT2 억제제를 처방받은 환자에서는 비교군으로 잡힌 GLP-1 작용제 치료군에 비해 통풍 위험도가 약 40% 감소한 것으로 집계했다. 또한 GLP-1 계열약을 처방받은 환자군에서는 '요산 수치가 감소하지 않은 점'을 주목할 부분으로 꼽았다. SGLT2 억제제 통풍 감소 효과 GLP-1 계열 앞서 "연령, 성별 영향 없어" 연구를 살펴보면, 과거 통풍 경험이 없는 제2형 당뇨병 환자 29만5907명의 보험기록을 분석했다. 2013년3월부터 2017년12월까지 진행된 분석에는, 신규 당뇨병 치료제로 처방권에 진입한 SGLT2 억제제와 GLP-1 작용제를 처방받은 각각 11만9530명의 환자들에서 통풍 감소 효과를 비교한 것이다. 다만, 분석과정에서의 차이라면 평균 추적관찰 기간이 SGLT2 억제제 치료군 302일과 GLP-1 작용제 치료군 261일로 차이를 보였다. 그 결과, SGLT2 억제제 치료군에서 통풍을 진단받은 경우는 486명으로 동기간 GLP-1 작용제 치료군 685명과는 유의한 차이를 나타냈다. 이러한 수치를 위험도 지수로 환산했을 때, SGLT2 억제제 치료군에서는 통풍 위험도 감소가 36%로 분석됐다. 주목할 점은, 이러한 혜택이 연령과 성별, 이뇨제 사용 경험이라는 변수를 모두 반영한 결과에서도 일관되게 확인됐다는 대목이었다. 더불어 치료 1년차까지의 성향 매칭(propensity-matched) 분석에서도, SGLT2 억제제 치료군의 통풍 위험도 감소는 DPP-4 억제제를 신규로 처방받은 인원에 비해 34% 줄인 것으로 보고됐다. 연구팀은 논문을 통해 "과거 통풍 과거력을 가진 환자들이 연구에서 배제된데 의문이 들 수는 있겠지만, 이번 추적관찰 분석에는 65세 이상이나 심혈관질환 동반 인원 등 통풍 고위험군이 포함됐다는데 잠재적인 혜택은 공감할 수 있을 것"이라며 "앞서 SGLT2 억제제에서는 성기감염 이슈를 비롯한 드물게 당뇨병성 케톤산증, 하지절단 문제 등이 보고되기는 했지만 이번 통풍 개선효과를 두고는 확실한 임상근거를 만들었다"고 강조했다. 분당서울대병원 내분비내과 임수 교수는 "SGLT2의 배뇨 기전상 요산을 떨어뜨릴 수 있다. 직접적으로 통풍에 영향을 미치는지 조사한 연구는 지금까지 없었지만 간접적으로 이와 유사한 효과를 유추할 수 있는 연구들이 나온 바 있다"고 말했다. 이어 "소변이 배출될 때 통풍의 주요 인자인 요산이 같이 배출되면 통풍이 완화될 수 있다. GLP1은 그 기전상 가능성이 약하지만 SGLT2는 기전상 가능성이 있어 더 연구해 볼 가치가 있다"고 설명했다. 통풍 치료제 페북소스타트 심혈관 안전성 이슈 끝내 발목 "신규 옵션 진입 환영" 책임저자인 미국하버드의대 브리검여성병원 마이클 프렐릭 교수는 "SGLT2 억제제는 당뇨병이나 대사장애를 가진 환자에 통풍 예방 용도로 분명한 유효성을 확인했다"면서 "페북소스타트 등의 기존 통풍 치료제들에서 일부 심혈관 사망 위험 등의 문제점이 지적되는 상황에서 새로운 옵션의 진입은 기대가 크다"고 평가했다. 이와 관련해, 최근에 통풍 환자를 대상으로 '알로푸리놀(Allopurinol)'과 '페북소스타트(Febuxostat)'의 심혈관 안전성을 비교한 무작위 임상인 'CARES 연구' 결과도 주목해볼 필요가 있다. 페북소스타트는 알로푸리놀과 비교해 심혈관 사망 및 모든 원인에 기인한 사망을 늘리는 결과지를 보였기 때문이다. 이로 인해 현재 미국FDA는 페북소스타트 성분의 제품 라벨에 경고문구 삽입을 명령한 상황이다. 기존 통풍 치료제들에서 이러한 심혈관 안전성 이슈가 불어닥친 것은, 2005년 페북소스타트의 허가 신청 당시로 거슬러올라간다. FDA 첫 신약신청 당시부터 심혈관 위험도 증가 이슈가 수 차례 지적돼 왔던 것. 실제 다케다의 '유로릭(페북소스타트)'은 오리지널약으로, 지난 2009년 삼수 끝에 FDA 시판허가를 획득했지만 신약 신청 과정에서 2005년과 2006년 두 차례 심혈관 안전성과 관련한 잡음이 일며 허가 결정이 늦어진 바 있다. 허가 당시에도 심혈관 사망 등의 안전성 이슈에 대해선 추후 시판후조사를 통해 입증할 것을 명령한 상황이었다. 그러던 가운데 2017년부터 진행돼 온 대규모시판후조사(PMS) 최종 결과를 검토한 FDA는 작년 2월, 통풍 치료제 페북소스타트 성분 제제의 1차약 처방에 경고문구를 삽입했다. 이에 따라 통풍 치료제 분야 올드드럭인 알로푸리놀의 사용이 적합하지 않거나 치료 실패한 환자로 처방에 제동이 걸린 셈이다. FDA는 현재 "유로릭이 기존 통풍 치료 옵션인 알로푸리놀 대비 사망 위험이 증가한다는데 결론을 모았다"며 "이를 근거로 제품 라벨에 경고문구를 삽입하는 동시에 기존 1차약 사용에 제한을 둘 것"이라는 입장을 분명히 밝혔다.
급사위험 높은 폐동맥고혈압, 조기진단 길 열렸다 2020-01-14 11:21:58
|메디칼타임즈=이지현 기자| 고협압과 달리 진단이 매우 까다롭고 치료가 어려워 난치질환으로 분류하는 폐동맥고혈압을 조기진단할 수 있는 길이 열렸다. 서울대병원 순환기내과 이승표·박준빈 교수, 핵의학과 팽진철 교수는 폐동맥고혈압 염증반응을 평가할 수 있는 분자영상 분석기법을 개발했다고 14일 밝혔다. 이 분석기법은 폐동맥고혈압 조기진단과 치료반응확인에 활용될 가능성이 있다. 폐동맥고혈압은 특별한 이유 없이 폐세동맥이 좁아지는 질환으로 폐동맥 압력이 상승해 우심실 기능이 저하된다. 혈액이 심장에서 폐로 원활하게 전달되지 않아 호흡곤란, 심부전, 심한 경우 사망에 이를 수 있다. 이는 의학기술의 꾸준한 발전에도 폐동맥고혈압의 5년 생존율은 절반정도에 불과할 정도로 예후가 매우 나빠 적절한 조기진단과 치료가 중요한 질환으로 꼽혔다. 연구팀이 주목한 것은 폐동맥고혈압 환자의 폐혈관에 나타나는 염증반응이었다. 염증반응을 영상으로 시각화, 수치화한다면 폐동맥고혈압의 발병여부를 확인할 수 있다는 가설을 세웠고 이를 증명했다. 염증반응은 대식세포의 침윤정도로 판단했다. 연구팀은 68Ga-NOTA-MSA라는 합성물질을 표지자로 사용해 체내에 주입했다. 이후 PET를 촬영하면 대식세포의 침윤이 심할수록 이 표지자의 발현이 증가했다. 즉, 표지자를 활용해 폐동맥고혈압에 동반하는 염증반응(대식세포침윤)을 색으로 표시한 것이다. 실제 임상시험 결과, 폐동맥고혈압 환자는 건강한 대조군에 비해 색 발현이 확연히 높았다. 특히 이번 연구의 의의는 폐동맥고혈압 조기발견 가능성을 열었다는 점이다. 폐동맥고혈압의 주요 증상은 숨 가쁨, 어지러움 등이다. 일상에서 비교적 흔한 현상이라 그냥 넘어가거나 다른 질환이라 여기기 쉽고 이런 이유로 환자가 확진받기까지 시간이 지체되는 경우가 많았다. 실제로 질병관리본부 조사에 따르면 폐동맥고혈압을 정확히 진단받는데 걸리는 시간은 평균 1.5년인데다가 정확한 진단을 위해선 고비용에다가 몸속에 와이어를 집어넣는 심도자 검사가 필요했다. 반면 새로 개발한 영상기법은 비침습적 방식이다. 기존의 심도자검사에 비해 간단해, 진단 시기를 앞당기고 치료경과를 쉽게 확인할 수 있을 것으로 기대된다. 이에 대해 이승표 교수는 "폐동맥고혈압은 조기진단이 매우 중요해 질병의 초기단계에 진단하기 위한 노력이 꾸준히 이뤄져왔다"며 "이번 연구는 폐동맥고혈압의 영상평가 가능성을 제시해 조기진단과 예후개선에 기여할 것으로 기대된다"고 밝혔다. 연구를 함께 진행한 박준빈 교수는 "현행 폐동맥고혈압 치료반응평가는 복잡할 뿐 아니라 불확실한 경우가 있다"며 "분자영상기법을 활용한 치료반응평가가 새로운 대안으로 활용될 수 있기를 바란다"고 말했다. 한편, 이번 연구는 한국보건산업진흥원과 과학정보통신기술부의 지원을 받았으며 미국흉부학회 공식잡지 '미국 호흡기·중환자 의학 저널(American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Impact factor; 16.494)' 최근호에 게재됐다.