RT-PCR도 만능 아냐…재확산 주범 '위음성' 경고 목소리 2020-04-10 12:00:58
|메디칼타임즈=최선 기자| 최근 이탈리아 코로나 감염자가 재확산되는 양상을 보이는 가운데 코로나19 진단의 위음성(가짜 음성) 판독에 대한 경고 목소리가 나오고 있다. 검사 정확도가 상대적으로 높은 것으로 알려진 RT-PCR(유전자증폭)검사에 전적으로 의존할 때 오히려 위음성으로 인한 감염 재확산 위험이 상승할 수 있다는 우려다. 9일 미국 메이요클리닉은 공식 자료(doi.org/10.1016 / j.mayocp.2020.04.004)를 내고 RT-PCR 검사의 민감도 및 전반적인 시험 성능 특성이 일관되지 않는다며 주의를 당부했다. 국내뿐 아니라 전세계적으로 코로나19의 확진용으로 유전자 증폭 검사 방식이 사용된다. 결과까지 6시간 내외가 소요되고 고가의 장비가 필요하지만 바이러스 염기 서열을 직접 확인하는 만큼 정확도에서는 가장 앞선다는 평이다. 문제는 이같은 '정확도'가 검체의 완전한 샘플링 이후 가능하다는 점. 감염자가 가래, 콧물 등 특정 증상이 나타나지 않는 경우 검체의 샘플링이 부족하거나 불완전해 위음성 판정 결과로 이어질 가능성이 있다. 특히 코로나19는 무증상 감염 증상이 주로 보고되고 있어 RT-PCR에 의존하는 경우 위음성 판정에 따른 격리 조치 해체 및 이를 통한 재확산 우려가 있다. 메이요클리닉의 Priya Sampathkumar 박사는 "RT-PCR 검사의 민감도 및 전반적인 시험 성능 특성은 의학 문헌에서 명확하거나 일관되게 보고되지 않았다"며 "음성 검사 결과를 가진 사람들로부터 2차 감염이 발생할 것이라고 예상해야한다"고 경고했다. 그는 "RT-PCR 검사는 양성으로 나올 때 유용하지만 (음성으로 인해)코로나19를 배제하는 데는 그다지 유용하지 않다"며 "음성 결과가 종종 환자에게 질병이 없다는 것을 의미하지는 않으며, 환자의 특성과 노출의 맥락에서 검사 결과를 고려해야한다"고 제시했다. 판독 민감도 값이 90%로 높아도 검사 대상 인원이 증가함에 따라 위음성 결과로 인한 위험도 역시 상당하는 것이 그의 판단. Priya Sampathkumar 박사는 "캘리포니아에서는 2020년 5월 중순까지 감염률이 50%를 초과 할 수 있다고 추정한다"며 "4천만 명의 인구가 있는 캘리포니아에서는 PCR 테스트를 통해 2백만 건의 위음성 결과가 예상된다"고 경고했다. 이어 "캘리포니아 인구의 1%만 테스트하더라도 2만 건의 위음성이 예상된다"며 "코로나19와 관련 의료서비스를 제공하는 400만명의 의료진을 대상으로 검사하면 4만명의 위음성이 예상된다"고 덧붙였다. 위음성 결과에 대비해 물리적인 거리두기, 손 씻기, 표면 소독 및 기타 예방 수칙의 철저한 준수가 필요하다. Priya Sampathkumar 박사는 "위음성 결과를 최소화하려면 예방 수칙의 철저한 준수와 함께 여러 검사의 조합이 시급하다'며 "감염에 반응할 때 존재하는 항체 또는 단백질을 식별하는 면역항체 진단도 필요하다"고 강조했다. 그는 "RT-PCR 검사는 코로나19 확진을 위한 고려해야하는 많은 요소 중 하나에 불과하다"며 "RT-PCR 검사가 음성이지만 흉부 X-레이 또는 CT 스캔 결과가 비정상이거나 COVID-19를 확인한 사람과 밀접한 접촉이있는 경우 밀접하게 모니터링해야 한다"고 조언했다.
심혈관질환으로 사망위험 예측해주는 인공지능 개발 2020-04-10 11:21:39
|메디칼타임즈=이지현 기자| 국내 연구진이 심혈관질환의 사망 위험을 예측할 수 있는 인공지능을 세계 최초로 개발하는데 성공했다. 서울대병원은 박상민 교수팀이 건강증진센터에서 12년간 축적된 빅데이터를 활용해 1만5408개의 안저사진을 기반으로 죽상동맥경화를 찾아내는 인공지능 모형을 개발했다고 10일 밝혔다. 죽상동맥경화증은 혈관 내막에 콜레스테롤이 침착하고 세포증식이 일어나서 '죽종'이 생겨 혈관이 좁아지는 질환으로 뇌졸증, 심근경색증, 말초혈관질환 등 합병증을 유발한다. 문제는 이 질병은 자각 증상이 거의 없어 조기에 발견하는 것이 중요하지만 이전에는 발병여부를 진단하기 위해서 고가의 영상검사법이 필요했다. 이를 개선하고자 연구팀은 독립된 3만2227명의 환자 코호트를 대상으로 인공지능 안저 동맥경화 점수가 향후 심혈관 사망 위험도에 미치는 영향을 분석했다. 그 결과, 심혈관질환 위험도를 평가하는 심혈관 프래밍험 위험 점수(Framingham Risk Score)를 보정해 비교해도 이 점수는 독립적으로 심혈관 사망 위험도와 연관성이 큰 것으로 나타났다. 인공지능 안저 동맥경화 점수가 고위험인 경우 심혈관 질환 사망률이 8배 증가했다. 특히 추가적인 검사를 시행해 적극적인 치료 여부를 결정해야 하는 중등도 심혈관 위험을 가진 환자의 심혈관 사망 위험을 구분·예측할 수 있어 높은 임상적인 가치를 증명했다. 또한, 국내·외에서 흔히 사용하는 심혈관 프래밍험 위험 점수에 대비해 환자의 심혈관 사망 위험을 더 잘 예측하는 것으로 나타났다. 박상민 교수(가정의학과)는 "눈은 혈관 건강을 직접 볼 수 있는 유일한 장기"라며 "기존에는 경동맥 초음파를 통해서만 알 수 있는 경동맥경화를 연구팀이 개발한 인공지능 진단법를 통해 안저영상으로 정확하게 평가할 수 있게 됐다"고 강조했다. 장주영 연구원(1저자)은 "인공지능 안저 동맥경화 진단법은 망막 혈관 등의 해부학적 요소를 이용해 동맥경화를 예측한다"며 "기존 인공지능 연구는 안저사진 촬영 시점만을 분석해 임상적인 의미가 크지 않았으나 후향적 코호트를 구성해 추후 발생하는 심혈관 사망을 예측했다는 점에서 임상적 의미를 찾을 수 있다"고 설명했다. 박상민 교수는 이번 연구를 기반으로 동맥경화를 빠르고 정확하게 진단할 수 있는 인공지능이 탑재된 새로운 안저영상 진단기기를 개발할 예정이라고 향후 계획을 밝혔다. 한편, 이 논문은 미국안과학회지(American Journal of Ophthalmology)에 최근호에 게재됐다.
키트루다 활용 스위치 유지 요법, 전이 요도암도 효과 2020-04-10 10:46:38
|메디칼타임즈=이인복 기자| 면역항암제 키트루다(펨브롤리주맙, MSD)을 활용한 스위치 유지 요법이 전이성 요도암 환자에게도 큰 효과를 보인다는 연구 결과가 나왔다. 지금까지 전이성 요도암의 경우 백금 기반 화학요법 후에는 마땅한 추가 치료법이 없었다는 점에서 유용한 옵션이 될 수 있다는 것이 연구진의 설명이다. 미국 시나이산 의과대학 매튜 갈 스키 (Matthew Galsky) 교수가 이끄는 연구진은 전이성 요도암 환자에 대한 키트루다 스위치 유지 요법의 효과에 대한 임상시험을 진행하고 현지시각으로 9일 미국임상종양학회지(Journal of Clinical Oncology)에 결과를 게재했다(doi.org/10.1200/JCO.19.03091). 연구진은 전이성 요도암의 1차 치료를 위해 백금 기반 화학요법을 받은 환자 108명을 대상으로 2015년 12월부터 2018년 11월까지 무작위 이중맹검 대조 임상을 진행했다. 키트루다를 처방한 그룹 55명과 위약군 53명으로 나눠 3주마다 한번씩 키트루다 200mg을 처방하는 방식이다. 그 결과 키트루다를 처방받은 그룹은 5.4개월의 무진행 생존기간을 기록했다. 위약군이 3개월에 불과했다는 점을 감안하면 1.6배 가량 더 건강한 상태를 유지시켰다는 의미다. 전체 생존 기간도 마찬가지였다. 중앙값으로 분석했을때 키트루다를 처방한 환자들은 22개월간 생존했지만 위약군은 18.7개월밖에 되지 않았다. 부작용은 키트루다 군이 조금 높았다. 유의한 부작용을 조사한 결과 키트루다군은 59%의 환자가 부작용을 겪었고 위약군은 38%에 그쳤다. 현재 백금 기반 화학요법 후에 환자의 생존기간과 생존율을 높일 수 있는 추가적인 치료법이 마땅하지 않다는 점에서 이러한 결과는 큰 희망이 될 수 있다는 것이 연구진의 설명이다. 환자의 면역을 기반으로 이를 활성화시키는 이른바 면역 스위치 유지 유지 요법이 유망한 옵션이 될 수 있다는 것. 매튜 갈 스키 교수는 "일명 면역 스위치 유지 요법이라고 불리는 이러한 접근법이 요도암의 악화를 현저하게 늦춘다는 것을 보여준 첫 연구"라며 "추가 연구가 더해진다면 전이성 요도암 치료에 새로운 표준이 될 것"이라고 밝혔다.
코로나-고혈압약 안전성 논란 국내 학자들이 결론 낸다 2020-04-10 05:45:56
|메디칼타임즈=이인복 기자| 코로나19 바이러스와 안지오텐신변환효소(ACE)를 기반으로 하는 고혈압 약제의 연관성을 파악하기 위한 국내에서 임상 연구가 시작될 것으로 전망된다. 전 세계적으로 논란이 되고 있는 문제라는 점에서 과연 국내 고혈압 환자들에게 위협이 될 수 있는지를 범 국가적 차원에서 밝혀내겠다는 의지다. 보건복지부 등 범 정부 부처와 대한감염학회 등 의학계가 함께 구성한 코로나 대응 민관협의체는 최근 논의를 통해 이같은 임상 연구 추진 계획을 협의한 것으로 확인됐다. 협의체에 참여하는 A의학회 관계자는 9일 "코로나로 인해 고혈압 약제에 대한 위험성 논란이 전 세계적으로 확산되고 있다는 점에서 이에 대한 연구가 필요하다는 지적이 많았다"며 "구체적 추진 방향에 대해 논의가 이뤄지고 있다"고 귀띔했다. 실제로 학계에서는 코로나 바이러스가 ACE2를 수용체로 확산된다는 점에서 이를 조절하는 기전을 가진 안지오텐신수용체 차단제(ARB)와 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI)에 대한 논란이 이어지고 있다. 이에 대해 세계심장학회를 비롯해 미국심장학회, 유럽심장학회 등 세계 주요 의학회들이 나서 득보다 실이 더 크다며 ARB나 ACEI 등 고혈악 약제를 중단하거나 변경하지 말라고 당부하고 있지만 뚜렷한 임상 근거가 없다는 점에서 혼란은 여전한 상태다. 결국 이러한 논란속에서 국내 고혈압 환자들의 불안감을 해소하기 위해 정부와 의학계가 함께 팔을 걷어붙인 셈이다. 이에 따라 이번 연구는 민관협의체의 취지에 맞춰 정부와 의학계간의 공조로 이뤄질 것으로 보인다. 의학회들이 모여 연구진을 구성하면 정부가 이에 필요한 자금과 자료를 제공하는 일종의 정부 용역 방식이 유력하다. 문제는 이러한 연구에 필요한 환자 데이터다. 코로나 확진자 정보와 더불어 국내에서 ARB, ACEI를 처방받는 환자들의 데이터가 필수적이기 때문이다. 이에 대해 의학회들은 심평원 자료를 활용할 수 있도록 한시적으로 개인정보 등 규제를 완화해줄 것을 요구하고 있지만 아직까지 결론은 나지 않은 것으로 파악됐다. 협의체 관계자는 "현재 코로나 확진자를 대상으로 하는 대조 임상이 쉽지 않다는 점에서 결국 관련 연구에는 심평원 데이터가 필수적이다"며 "여러 학회와 연구자들이 이를 강조하고 있는 만큼 조만간 구체적인 방법들이 나오지 않을까 생각한다"고 전했다. 이와 함께 최근 세브란스병원에서 시도해 좋은 성과를 거둔 혈장 치료제 개발 연구도 시작될 것으로 보인다. 현재 정부와 의학계가 모두 필요성에 대해 공감하고 이에 대한 논의를 시작했기 때문이다. 회복기 환자 혈장 확보와 이에 대한 분리 기술 등이 아직까지는 난제다. 협의체 관계자는 "혈장 치료에 대해서는 의견이 많았지만 최우선적 과제가 치료제라는 점에서 정부와 의학계가 함께 연구와 개발에 나서기로 했다"며 "질병관리본부 쪽으로 과제가 내려진 뒤 중앙임상위원회 등을 통해 구체적인 계획이 나올 것"이라고 말했다.
유산균제의 반전…살균 처리해도 위장 질환 개선 효과 2020-04-09 10:46:10
|메디칼타임즈=이인복 기자| 최근 위장 질환 개선 효과로 주목받고 있는 프로바이오틱스 등 유산균 제제가 굳이 생균제(biobiotics) 형태가 아니라도 효과에는 영향을 주지 않는다는 연구 결과가 나와 주목된다. 유산균제의 경우 지금까지 생균으로 어떻게든 더 신선한 상태에서 복용해야 한다는 점에 초점이 맞춰져 있었다는 점에서 생산과 유통, 처방 및 복용에 변화가 예상된다. 독일 함부르크 의과대학 피터 레이어(Peter Layer) 교수가 이끄는 연구진은 프로바이오틱스 유산균 제제의 처리 방법이 실제 효과에 주는 영향에 대한 임상 시험을 진행하고 현지시각으로 8일 란셋(Lancet)에 그 결과를 게재했다(doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30056-X). 연구진은 최근 프로바이오틱스 제제의 효과가 주목받으며 다양한 연구들이 나오고 있지만 생균을 어떻게 복용하는 것이 효과적인지에 대해서만 초점이 맞춰져 있다는 점에 주목했다. 과연 유통 등에 한계가 있는데다 면역 체계가 손상된 환자의 경우 심각한 부작용이 있는 생균 형태로만 프로바디오틱스 제제를 복용해야 하는지에 대한 근본적인 의문이다. 이에 따라 연구진은 과민성 대장 증후군(IBS) 환자 433명을 대상으로 12주간 살균 프로바이오틱스대 위약으로 나눠 무작위 이중 맹검 대조 임상 시험을 실시했다. 그 결과 살균된 프로바이오틱스 제제를 처방한 221명의 환자 중 74명(34%)이 30% 이상 복통 증상이 개선된 것으로 확인됐다. 위약을 처방한 222명 중에는 불과 43명(19%)만이 일부 개선 증상을 보였던 것과 비교하면 통계적으로 1.7배 치료 효과가 있었다는 의미다. 부작용도 매우 미미했다. 보고된 가장 흔한 부작용은 복부 통증으로 두 그룹 모두 1% 미만에 불과했다. 하지만 90.1%의 환자가 살균괸 프로바이오틱스 제제의 내약성이 매우 우수하다고 답했다. 특히 기간을 연장해 추적 관찰한 결과 살균 프로바이오틱스 제제를 처방받은 환자들은 8주 이후 50% 이상 유의하게 증상이 줄었다는 점에서 생균제와 차이가 없다는 것이 연구진의 설명이다. 피터 레이어 교수는 "살균 프로바이오틱스 제제가 생균제와 같은 효과를 내면서도 부작용을 줄이고 유통 기한을 늘릴 수 있다는 획기적인 연구 결과"라며 "다른 유산균 제제에도 동일한 효과를 기대할 수 있을 것"이라고 설명했다. 이어 그는 "비록 살균 처리가 됐더라도 생균제와 같은 방식으로 위장에 달라붙어 유해균과 독소를 방어하는 것으로 보여진다"며 "첫 연구에서 상당한 성과를 거둔 만큼 추가적인 임상 시험이 이어지길 기대한다"고 밝혔다.
표적항암제 '실툭시맙' 다발성 캐슬만병 근거 확보 2020-04-09 10:29:22
|메디칼타임즈=문성호 기자| 국내 연구진이 항암치료에 실패한 '다발성 캐슬만병' 환자를 대상으로 표적항체치료제 '실툭시맙(siltuximab)'을 적용해 좋은 치료성적을 보인 연구 결과가 나왔다. 가톨릭대 서울성모병원 혈액병원 림프·골수종센터 조석구·민기준 교수팀은 9일 단일기관에서 2010년부터 11년 간 고식적인 항암치료(CHOP) 혹은 스테로이드 치료에 실패한 다발성 캐슬만병 환자 15명을 대상으로 실툭시맙 치료반응을 분석했다. 다발성 캐슬만병은 림프종 전 단계 질환으로 림프절 증식을 특징으로 하는 희귀질환이며, 체내 림프절이 있는 곳은 어디든 발생할 수 있다. 증상은 림프절 비대와 함께 전신권태감, 체중감소, 발열, 야간발한증, 전신부종과 간·비장 등 장기 비대·피부변화, 신경병증 등이다. 빈혈, 혈소판감소증, 단백뇨, 신증후군을 동반하기도 한다. 하지만 분석 결과, 실툭시맙을 투약한 치료 불응성, 재발성 캐슬만병 환자는 치료 시작시점부터 증상 호전까지 평균 22일 소요됐고 대부분 뚜렷한 증상 호전 효과를 보였다. 혈액검사 상 헤모글로빈, 알부민, 적혈구침강계수 등의 지표가 유의하게 정상수준으로 회복되는데 약 3개월이 소요됐다. 림프결절 또는 장기침범 병변의 뚜렷한 호전은 영상검사(경부, 흉부, 복부의 컴퓨터단층촬영)를 통해 치료 시작 6개월 이후 확인됐으며, 완전관해 3명, 부분관해 7명으로 나타나 15명 중 10명의 환자가 실툭시맙 치료에 뚜렷한 반응을 보였다. 또한 조 교수팀은 장기적인 실툭시맙 치료 유지에도 불구하고 약제에 의해 유발될 수 있는 생명에 치명적일 수 있는 위중한 부작용이 거의 없는 안전한 약인 점을 증명했다. 다발성 캐슬만병은 생존기간 중앙값이 14~30개월에 불과할 정도로 무서운 질병이지만 매우 희귀한 질환이고 국내 환자수도 드물어 실툭시맙 치료 반응에 대한 적절한 임상경험과 치료성적을 보여주는 연구결과가 거의 없었다. 이 때문에 조 교수팀은 치료제의 치료 효과와 임상경과, 안정성을 증명한 이번 연구 결과가 국내에서 다발성 캐슬만병 환자를 돌보는 의료진들 사이에 주목을 받을 것이라고 기대했다. 이번 연구 논문의 교신저자인 조석구 교수는 "캐슬만병은 발병 빈도가 낮고, 1차 표준치료가 최근까지 정립되지 못했던 희귀 질환으로, 그간 재발하거나 고식적인 치료에 불응하는 환자에 대한 치료법이 마땅치 않았다"며 "이번 연구는 희귀질환에 대해 단일기관에서 비교적 많은 수의 환자를 대상으로 실툭시맙 치료를 지속하며 얻은 임상경험에 대한 내용이라는 점에서 의의가 있다"고 설명했다. 그러면서 조 교수팀은 실툭시맙이 국내에서 2018년 2월부터 의료보험 대상으로 지정됐다는 점을 지목하며 향후 더욱 많은 국내 환자들이 치료 효과를 볼 수 있을 것으로 예상했다. 함께 연구를 진행한 민기준 교수는 "다발성 캐슬만병은 극심한 피로감을 느끼며 시름시름 앓다가 사망하는 병으로, 생존기간 중앙값이 14~30개월에 불과하다"면서 "실툭시맙의 치료효과를 보여준 이번 연구는 국내 다발성 캐슬만병 환자에게 좋은 소식이 될 것"이라고 말했다. 한편, 이번 연구 결과는 ‘대한내과학회지(Korean Journal of Internal Medicine, IF 2.714)’ 온라인판에 2월 24일자로 게재됐다.
불안한 고혈압 환자들...안심시키는 한·미 심장학계 2020-04-09 05:45:59
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 미국심장협회(AHA)가 신종 코로나바이러스 감염(코로나19) 대유행 사태에서 고혈압 관리지침을 새롭게 정비했다. 핵심은 레닌안지오텐신시스템(RAS) 억제제 계열로 분류되는 항고혈압 1차약제 '안지오텐신전환효소(ACE) 억제제'와 '안지오텐신수용체차단제(ARB)'의 처방을 중단해서는 안 된다는 입장을 강조한 것인데, 불안해하는 환자와 의료진을 위해 다시한번 치료 중요성을 환기시겠다는 의지로 풀이된다. 8일 기준 전세계적으로 코로나19 확진자가 140만명을 넘긴 상황에서, 미국심장협회는 최근 고혈압을 기저질환으로 가진 코로나 감염자에 사망률이 높게 나타나는 것과 관련해 고혈압 약제의 사용지침에 최신 입장을 발표했다. 일단 AHA는 가이드라인을 통해 "고혈압 환자에서는 코로나19 감염질환에 대한 정확한 이해가 필요하다"는 입장을 명확히 했다. 얘기인 즉슨, 신종 코로나바이러스에 감염된 고혈압 환자에서는 심각한 합병증 발생 위험이 증가할 수도 있다는 가능성에 무게를 둔 것으로 풀이된다. 실제 지금껏 공개된 조사자료들에서도 이러한 점이 분명히 드러나는 상황. 중국 우한 지역에서 촉발된 코로나19 사태에서, 특히 심혈관질환을 가진 환자들이 코로나바이러스에 감염된 경우 사망률이 10.5% 수준으로 가장 높게 보고된 이유다. 뒤이어 당뇨병 7.3%, 호흡기질환 6.3%, 고혈압 6%, 암환자들에서 5.6%의 사망률 순으로 집계됐다. AHA는 지침에서 RAS 계열 약제들의 안전성과 관련해서도 분명한 입장을 밝혔다. 학회는 "코로나19 사태로 인해 기존 고혈압약제를 복용 중인 환자들에 우려가 많은게 사실이지만 고혈압 및 심부전, 심장질환 등에 ACE 억제제나 ARB의 처방이나 복용을 결코 중단해서는 안 된다"는 점을 강조한 것이다. 그러면서 "해당 계열 약제들이 코로나19 합병증 위험도를 늘린다는 임상적 결과는 없다. 혈압을 정상범위로 잘 조절해나가는 것이 심근경색이나 뇌졸중, 각종 심장질환의 악화를 줄일 수 있는 방편이기에 중요하다"고 정리했다. 다만, 이번 가이드라인에서는 혈압약제 외에도 안전성을 이유로 처방 자제를 주문한 약물이 추가됐다. 여기엔 처방빈도가 높은 '비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)'와 콧물, 코막힘, 비염, 감기 등의 증상에 쓰이는 '비충혈제거제(Decongestants)'를 언급한 것. 이들의 경우 고혈압 환자에서 혈압조절에 영향을 미칠 수 있기에, 제한적인 처방과 함께 병용 사용을 피해야 한다는 입장을 달았다. 이밖에도 '신경정신과 약제'를 비롯한 '경구용 피임약' '면역억제제' '코르티코스테로이드' '항암제' 등을 복용 중인 환자들에서도 혈압관리 모니터링을 적극적으로 시행할 필요가 있다는 점을 추가했다. AHA는 "이번 감염사태에서 과도한 음주와 카페인 섭취는 혈압을 올릴 수 있기 때문에 지양해야 한다"면서 "카페인의 경우 하루 세 잔 이하로 제한하고, 대부분의 고혈압 환자에서는 이를 지켜야 할 것"이라고 당부했다. 더불어 감초과 허브 식물인 '리커리시(licorice)'의 섭취도 혈압 상승을 유발할 가능성이 있어, 제한이 필요하다는 입장이다. "RAS 조절 불량, 코로나19 감염 관련 급성 폐손상에 중추 역할" 최근 고혈압약제인 RAS 계열약과 코로나19 감염에 연관성을 파헤친 임상근거들이 속속 공개되고 있다. 지난 한달간 대표적 학술지인 NEJM을 비롯한 란셋 호흡기저널(Lancet Respiratory Medicine), 메이요클리닉 프로시딩(Mayo Clinic Proceedings) 등에 다양하게 논문 초록이 발표된 것이다(DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30153-3). 이번 코로나19 사태에서 ACE 억제제와 ARB 계열 고혈압약제를 복용하는데 우려가 나온 것은 해당 바이러스가 작용하는 기전이 나오면서 부터다. 코로나바이러스의 수용체로 알려진 안지오텐신변환효소(ACE)와 관련한 약물들의 경우 예외없이 안전성 논란에 휩쌓인 것이다. 실제로 코로나바이러스는 인체에 들어오게 되면 스파이크 단백질을 통해 세포막에 있는 수용체와 흡착해 자신의 영역을 넓혀가게 된다. 그런데 이 수용체가 바로 ACE-2 효소라는 점. 코로나바이러스가 ACE-2와 만나 인체에 기생하게 되면 세포내로 급속하게 증폭된다는 점에서 결국 ACE2가 많은 환자들이 그렇지 않은 환자들보다 더욱 위험할 수 있다는 가정이 가능한 이유다. 하지만, 이러한 이슈를 두고 전문가들은 "어느정도 가능성이 있는 수준" 정도의 합리적인 추론을 내놓는 분위기다. ACE 억제제나 ARB 계열 고혈압 약제들이 ACE-2의 발현을 끌어올려 바이러스 활동의 민감성을 증가시킬 수 있다는 내용을 담은 보고서들 대부분이 인체가 아닌, 전임상 즉 동물실험에서 나온 결과들이라는 이유 때문이다. 또한 일부 연구들에서는, 이와 반대되는 의견으로 해당 약제들이 ACE-2 수치를 줄여 코로나19 감염 환자들에서 폐손상을 예방하는 효과를 보이기도 한다는 주장들을 동시에 내놓고 있다. 실제 최신 임상연구에서도 ACE 억제제나 ARB 계열 고혈압약을 사용하는데 잠재적인 혜택이 더 많다는 결과들을 제시하고 있다. 국내외 심장학계에서도 이같은 의견을 받아들여 해당 약제의 복용을 중단해서는 안 된다는데 중지를 모으고 있다. 이와 관련해 란셋 호흡기저널(Lancet Respiratory Medicine) 3월26일자에 게재된 연구는, 해당 약제들의 잠재적인 위험성을 평가한 첫 보고서로도 주목을 받았다(DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30153-3). 책임저자인 미국 미네소타의대 크리스토퍼 티그나넬리(Christopher Tignanelli) 교수는 논문을 통해 "고혈압 환자들이 신종 코로나바이러스에 감염될 경우 급성 폐손상을 매개하는 것으로 추정되는 RAS의 과잉 활성을 가질수 있다는 의견은 어느정도 타당해 보인다"고 설명했다. 통상 ACE-2가 폐 염증반응 및 섬유화, 부종을 유발하는 것으로 보고되는데, ACE-2 활성화는 적은 양의 안지오텐신-2를 유발하고 ACE-2 활동장애는 과도한 양의 안지오텐신-2를 촉발시킨다는 것이다. 이에 따라 "중국 데이터에서도 나왔듯이 코로나19 감염 환자에서는 일반 환자들 대비 혈청 안지오텐신-2 비율이 유의하게 높게 나왔다. 이는 바이러스의 양(로드)이나 폐손상과도 선형적인 관련성을 가지는 것으로 생각된다"고 밝혔다. 결론적으로 "현재 코로나19 감염과 RAS 억제제 계열 고혈압약제를 사용하는데는 여러 우려가 있지만, 그렇다고 ACE 억제제나 ARB 계열 약제를 중단해야할 만한 어떠한 임상적 근거도 나와있지 않은 상황"이라며 "의료계가 환자들의 생명을 유지하는데 필요한 약제에 처방을 보류하기보다 코로나19 환자들에서 이러한 가설을 검증하기 위한 다기관임상 연구가 시급한 상황"이라고 지적했다. 이렇게 핵심 이슈로 거론되는 고혈압 환자들의 ACE-2 발현을 두고, 안전성에 무게를 실은 연구 결과는 더 있다. 메이요클리닉 프로시딩 저널에 실린 연구에서는 "고혈압이 코로나19의 나쁜 예후와 연관된 가장 흔한 질환이지만, 고혈압 환자에서 ACE-2 발현이 감소하는 것으로 나타난 데이터도 주목해볼 필요가 있다"고 언급했다. 이어 "코로나바이러스가 ACE-2에 결합하는 것이, 안지오텐신-2 수치를 증가시키는 잔류 ACE-2의 활성을 약화시킬 수도 있다"며 "ARB 약제가 '안지오텐신-2 제1형 수용체(AT1R)'에 결합하는 것은 AT1R-ACE-2 복합체를 안정화시키고 코로나바이러스와 ACE-2의 상호작용을 예방하는 효과도 가져올 수 있을 것"이란 평가를 내린 것이다. 무엇보다 RAS 조절 불량은, 코로나19 감염 관련 폐손상에서 중심적인 역할을 할 수 있을 것으로 내다보면서 "현시점에서는 이러한 RAS 조절이 코로나19 감염 중증 환자에서 급성 폐손상이나 급성 호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS) 고위험군에서 어떠한 혜택을 가질지 명확히 알려진 것은 없다"고 덧붙였다. 국내 전문가들의 입장도 다르지 않다. 고혈압 약제에 대한 의심은 인정하지만 약제 복용을 중단하거나 변경하는 것에는 이득보다 위험성이 더 크다는 지적이다. 대한고혈압학회는 "고혈압 환자들이 코로나 감염과 관련해 사망률이 높은 것도 사실이며 항고혈압 약제들이 ACE-2에 영향을 받는 것도 맞다"며 "하지만 이러한 기전이 어떠한 영향을 미치는지에 대한 임상적 근거가 부족한 상황에서 효과가 증명된 약물을 교체할 필요는 없다"고 못박았다. 한편 AHA는 가이드라인 업데이트를 통해 "심부전이 있거나 심근경색을 가진 고위험 환자군에서 갑작스레 RAS 억제제 사용를 중단하는 것은 더 큰 손해를 초래할 수도 있다"면서 "추가적인 안전성 데이터가 나올때까지는 RAS 억제제를 지속적으로 사용해야 한다"고 정리했다.
혈액이용 '신속진단키트' 한국은 ‘불가’ 미국은 ‘가능’ 왜? 2020-04-09 05:45:58
|메디칼타임즈=최선 기자| 미국 FDA가 신속진단키트를 두고 코로나19 방역에 핵심 역할(critical role)을 할 수 있다는 평가를 내리면서 그 배경에 관심이 쏠린다. 국내에서는 신속진단키트가 사용되지 않지만, 미국은 신속진단키트가 혈장요법을 가속화할 수 있다며 국내와 다른 접근법을 취했다. 7일(현지시각) FDA는 면역항체검사와 관련한 가이드라인 업데이트를 통해 신속진단키트에 대한 내용을 추가했다. 국내에서 코로나19 진단을 위해 사용되는 방식은 유전자 증폭 검사(RT-PCR)다. 결과까지 6시간 내외가 소요되고 고가의 장비가 필요하지만 유전자를 확인하는 만큼 정확도에서는 가장 앞선다. 반면 신속진단키트는 혈액 내 항원-항체 반응을 이용한다. 피 한방울이면 코로나19 감염 여부를 10분 내외로 신속하게 알 수 있지만 정확성(민감도)은 50~85% 수준에 그친다. 국내에서는 RT-PCR 대비 낮은 정확성을 이유로 코로나19 진단용의 신속진단키트 사용이 보류된 상태다. ▲FDA "신속진단키트, 방역의 핵심 역할" 반면 FDA는 다른 접근방식을 취하고 있다. 업데이트된 가이드라인에서 FDA는 "면역항체검사(serological tests)는 의료 전문가가 과거에 감염에서 회복하고 면역 반응을 가진 개인을 식별하게 한다"며 "이를 통해 코로나19와 싸움에서 결정적인 역할을 할 수 있다"고 평가했다. 이어 "다른 임상 데이터를 함께 참고해 개인이 면역력을 획득하고 다시 직장으로 복귀할 수 있는지 결정하는 데 도움을 줄 수 있다"며 "이런 검사 결과는 중증 감염자에게 가능한 치료법으로 적용할 수 있는 혈장요법 기증자를 결정하는 데 도움이 될 수 있다"고 강조했다. FDA는 혈장요법 선별을 위해 면역항체 기반 테스트 개발을 요청해 둔 상태다. 지금까지 신속진단키트의 도입 요부를 둘러싼 주요 근거는 민감도에 초점이 맞춰졌다. 민감도가 낮은 만큼 굳이 도입할 필요가 없다는 여론이 진단검사의학회를 중심으로 만들어진 반면, 다른 한쪽에서는 정밀 검사가 필요한 환자 선별, 즉 스크리닝용으로 신속진단키트가 필요하다는 입장을 펼쳤다. FDA는 여기서 더 나아가 면역항체 확인 기능이 면역항체진단키트로만 가능한 만큼 이를 혈장요법 기증자 선별에 사용하자는 논리를 내세운 것. PCR은 바이러스를 직접 검출하는 방식으로 면역 여부의 확인은 불가능하다. 이와관련 신속진단키트를 제작하는 A업체 임원은 "RT-PCR은 면역 검사가 아니기 때문에 혈장요법에는 면역항체진단키트만 가능하다"며 "FDA의 이번 언급은 신속진단키트가 가진 다른 효용을 설명한 것"이라고 말했다. FDA는 "면역항체검사는 신체가 코로나19와 같은 특정 감염에 반응할 때 혈액에 존재하는 항체 또는 단백질의 양을 측정한다"며 "이 검사는 바이러스 자체를 감지하기보다는 바이러스에 의한 감염에 대한 신체의 면역 반응을 감지한다"고 설명했다. PCR과 신속진단키트는 정확성 이외의 부분, 면역 여부 확인에서 아예 지향점을 달리한다는 뜻이다. ▲미국, 한국도 혈장요법 승인…신속진단키트 부각될까 지난달 24일(현지시간) 미국 FDA와 이달 1일 한국도 코로나19 감염에서 회복된 사람들에서 채취한 혈액 제제를 치료용으로 사용하는 것을 승인한 바 있다. 이미 사스와 메르스, 에볼라 바이러스, 조류 독감 등 신종 바이러스 확산 사태에서 시행된 바 있기 때문에 안전성은 어느 정도 확보됐다는 게 전문가들의 평이다. 치료용도로 혈장요법이 승인된 만큼 관건은 '적합한 기증자'의 선별 및 테스트 방법에 초점이 모인다. 이에 대한 용도로 신속진단키트의 효용성이 부각될 수 있다는 것. 세브란스병원 감염내과 최준용 교수팀은 위중한 코로나19 환자 두 명을 대상으로 완치자의 혈장을 주입한 결과를 Journal of Korean Medical Science(대한의학회지)에 공개한 바 있다. 최 교수는 "무엇보다 한정된 혈장을 어떻게 효율적, 혹은 효과가 나타날 환자에게 투약할지 그런 우선순위를 정하는 기준이 필요하다"며 "채취자의 건강 상태 등에 따라 혈장요법의 효용이나 결과가 달라질 가능성도 있다"며 혈장의 테스트 및 연구 필요성을 설명했다. 그는 "특정 채취자와 수여자의 적합도 등에 대해서도 연구가 필요하다"며 "혈장요법의 효과에 관여하는 중화항체의 양에 대해서도 연구도 필요하다"고 덧붙였다. 현재 혈장요법의 효과에 직접적으로 영향을 미치는 중화항체의 양에 대한 연구 및 이를 어떻게 테스트할지에 대한 부분도 합의를 이룬바 없다. 최재욱 고려대 예방의학교실 교수는 "미국 FDA는 코로나19 진단과 관련해 가이드라인을 확대하면서 항체 기반의 진단키트에 보다 관대한 태도를 취했다"며 "이는 두 진단키트가 우위의 관계가 아니라 서로 보완적인 관계로 그 용도와 적용에 차이가 있다는 것을 의미한다"고 덧붙였다.
국내 의사 의료과실 트라우마 심각…14% "의업 포기" 2020-04-09 05:45:57
|메디칼타임즈=이인복 기자| 국내 의사들 중 상당수가 의료 과실 등 환자안전사고(Patient safety incidents, PSI)로 인한 우울감과 스트레스를 겪고 있는 것으로 조사됐다. 이로 인해 대부분이 수면 장애나 식욕 부진 등의 트라우마를 겪고 있었으며 14%는 의업을 포기하거나 다른 직업을 찾아 나서 이를 위한 극복 지원 프로그램이 시급하다는 지적이다. 895명 의사 대상 PTED, PTSD 조사…56.8% 오진 경험 울산대 의과대학 예방의학교실 이상일 교수가 이끄는 다기관 연구진은 환자 안전 사고가 의사들에게 미치는 영향에 대한 연구를 진행하고 8일 Journal of korean medical science에 그 결과를 게재했다(doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e118). 연구진은 세계적으로 의사들의 정신적 스트레스에 주목하고 있는데 반해 우리나라에서는 이에 대한 적절한 조사가 없다는 것에 주목했다. 곧바로 진료와 환자 건강에 영향을 미치는 요소인데도 이에 대한 분석이 없었기 때문이다. 이에 따라 연구진은 국내 895명의 의사를 대상으로 익명 설문조사를 통해 환자 안전 사고로 인한 PTED(외상 후 울분 장애), PTSD(외상 후 스트레스 장애)척도로 영향을 분석했다. 그 결과 환자 안전 사고가 결정적 영향을 준 시기는 보통 의사 면허를 취득하고 1년에서 5년 사이가 가장 많았다(60.8%). 또한 6개월에서 1년이 13%로 집계됐으며 5년 이상은 12.8%였다는 점에서 의사 생활을 시작하고 얼마 되지 않아 겪은 환자 안전 사고가 뇌리에 깊게 박혀 있다는 점을 방증했다. 가장 기억에 남는 환자 안전 사고로는 수액과 수혈과 관련한 사고를 꼽은 의사가 443명으로 가장 많았고 수술 사고 등이 374명, 환자 간호 관련 사고가 321건으로 뒤를 이었다. 이러한 환자 안전 사고가 일어난 원인으로는 오진 등 의료과실을 꼽았다. 의사의 절반이 넘는 56.8%가 의학적 판단 오류, 즉 의료 과실로 이러한 사고가 일어났다고 털어놨기 때문이다. 이러한 문제로 발생한 피해의 심각성을 묻는 질문에는 30.1%가 이러한 오류를 바로잡아 회복시키는데 한달 이상 걸렸다고 답했고 15.1%는 이로 인해 결국 환자가 사망에 이르렀다고 응답했다. 환자 안전 사고 의료진에게도 직격탄…13% "의사 포기 고민" 환자 안전 사고는 환자들 뿐 아니라 의사들에게도 큰 타격을 주고 있었다. 사고 뒤 의사들의 상태를 조사하자 의업에 영향을 줄 만큼의 문제를 만들고 있었기 때문이다. 가장 흔한 트라우마는 진단과 치료에 자신감을 잃은 것으로 38.9%가 지나치게 신중해졌다는 응답을 내놨다. 환자 안전 사고를 겪은 의사들은 수면 장애 등의 문제도 겪고 있었다. 32.8%가 환자 안전 사고 뒤 잠을 자지 못한다고 답했기 때문이다. 또한 24%는 식사를 제대로 하지 못한다고 털어놨다. 특히 직접 환자 안전 사고를 겪은 의사들은 무려 14.2%가 의사를 그만두거나 다른 직업으로 전직한 것으로 조사됐다. 또한 간접적으로 이러한 사고를 겪은 의사도 10.8%가 같은 선택을 했다. 이에 따라 연구진은 의사들이 환자 안전 사고로 인한 두번째 희생자가 되지 않도록 이를 극복하기 위한 시스템이 시급하다고 지적했다. 더욱이 직접 환자 안전 사고를 경험한 의사들이 간접적으로 노출된 의사보다 무려 1.7배나 더 큰 어려움을 겪고 있다는 점에서 이에 대한 지원 조치가 필요하다는 의견. 미국의 존스홉킨스 등 선진국의 의료기관들은 환자 안전 사고로 의사를 잃지 않기 위해 정서적 지원 프로그램 등을 마련하고 있다는 점에서 국내에도 이같은 조치들이 필요하다는 것이다. 특히 선진국과 같이 환자 안전 사고를 즉각적으로 공개하는 프로그램 등도 이러한 트라우마를 줄이는데 큰 도움이 될 수 있다고 제언했다. 이상일 교수는 "환자 안전 사고 공개의 이점 중 하나는 의사들의 죄책감을 줄일 수 있다는 것"이라며 "이를 적극적으로 구현한다면 심리적 영향을 완화하는데 도움이 된다"고 설명했다. 이어 그는 "상당수 의사들이 환자 안전 사고로 발생한 신체적 증상과 행동 반응을 경험하고 있으며 사건에 따라 매우 심각하게 악화되고 있다는 것을 보여준 국내 첫 대규모 연구"라며 "이 연구가 의사 지원 프로그램에 대한 토론을 시작하는 계기가 되길 바란다"고 밝혔다.
위암수술 '로봇 대 복강경' 사실상 무승부...장기예후 동등 2020-04-08 11:17:37
|메디칼타임즈=문성호 기자| 로봇수술이 2기 이상의 위암에서 복강경수술보다 더 효과적이라는 연구결과가 발표됐다. 다만, 로봇수술과 복강경수술 간의 장기성적과 합병증의 발생은 별 차이가 없는 것으로 나타났다. 아주대병원 위장관외과팀(한상욱·허훈·손상용·노철규 교수)과 응급중환자외과(신호정 교수)는 8일 최근 9년(2009년 1월~2017년 12월) 동안 최소침습수술을 받은 위암환자 2087명을 대상으로 로봇수술과 복강경수술로 나눠 장기성적을 비교 분석했다. 이번 연구는 기존의 후향적 데이터를 단순하게 비교한 연구가 아닌, 데이터별 변수를 보정한 PSW(propensity score weighting, 성향가중모형) 기법을 이용했다는 것이 특징이다. 로봇수술, 복강경수술과 같은 수술방법을 제외한 측정 가능한 모든 인자 즉, ▲나이 ▲성별 ▲기저질환 ▲체질량지수 ▲술전 암의 임상적 병기 ▲혈색소 ▲알부민 등을 통계적으로 보정해 비교분석함으로써 데이터의 신뢰도를 높였다. 그 결과, 수술시간은 로봇수술이 180.47분, 복강경수술은 148.32분으로 로봇수술이 약 32분 더 길지만, 수술시작 초기부터 로봇수술이 출혈(로봇수술 90.44cc vs 복강경수술 106.14cc)이 적었다. 특히 진행성 위암에서 위를 절제하는 동시에 주위의 림프절까지 모두 절제하는 병기인 'D2 절제술'시, 로봇수술은 복강경수술에 비해 주요 부위인 췌장상부의 림프절 절제 개수가 유의하게 더 많이 나왔다. 이는 로봇수술이 복강경수술에 비해 D2 림프절 절제가 좀 더 가능한 수술방법이라 설명할 수 있는 연구결과다. 조기 위암이 아닌 2기 이상의 위암에서 위절제 뿐만 아니라 주위의 림프절 절제가 치료예후에 매우 중요한 인자인 점을 고려 볼 때 주목할 만한 결과다. 다만, 9년 간의 데이터를 비교한 결과, 로봇수술과 복강경수술 간에 장기성적과 합병증의 발생은 별 차이가 없는 것으로 나타났다. 위장관외과 한상욱 교수는 "로봇수술은 복강경수술에 비해 수술 중간에 개복으로 전환할 가능성이 좀더 낮고, 초기부터 출혈이 적으며, 췌장상부 림프절 절제에서 다소 우위의 성과가 있음을 확인했다"며 "로봇수술의 이러한 장점을 볼 때 조기 위암뿐 아니라 림프절 절제를 좀더 세밀하게 시행해야 하는 진행성 위암 환자를 대상으로 수술영역을 더욱 넓혀가게될 것"이라고 밝혔다. 한편, 이번 연구결과는 2020년 3월 외과 분야 SCI 학술지 가운데 하나인 'Annals of Surgery(IF=9.476)’ 온라인 판에 '복강경과 로봇의 위암 절제의 장기성적 비교(Long-term Comparison of Robotic and Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer-A Propensity Score-weighted Analysis of 2084 Consecutive Patients)’란 제목으로 소개됐다.