난공불락 HFpEF 치료제 개발…베리시구앗 '쓴 맛' 2020-10-23 12:03:14
|메디칼타임즈=최선 기자| 수 십년간 이어진 박출률 보존 심부전 심부전(HFpEF) 치료제 개발이 물거품이 되고 있다. 기대를 모았던 베리시구앗(vericiguat)도 위약 대비 유의미한 효과 확인에 실패했다. 22일 국제학술지 JAMA에는 HFpEF 환자에서 베리시구앗과 위약간 효과 차이를 비교한 연구 결과가 공개됐다(doi:10.1001/jama.2020.15922). 경구용 sGC 자극제(soluble guanylate cyclase stimulator)로 불리는 베리시구앗은 HFpEF 환자 대상 차세대 심부전 치료제로 기대를 모으는 성분이다. VITALITY-HFpEF 임상은 HFpEF 환자에서 베리시구앗 10/15mg 또는 위약을 투약해 24주 후 신체제한스코어(physical limitation score, PLS) 및 캔자스 대학 심근병증 설문지(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ) 점수로 변화를 측정했다. 789명을 대상으로 한 임상 결과를 보면 투약 24주째 일일 베리시구앗 15mg 복용군 및 10mg 복용군의 KCCQ 점수는 각각 5.5점, 6.5점으로 나타났다. KCCQ 점수는 높을 수록 기능이 원활함을 뜻한다. 반면 위약군은 6.9점으로 나타났다. 용량에 다른 차별점 및 위약 대비 통계적으로 유의미한 변화가 관찰되지 않았다. 6분 보행거리 변화도 비슷했다. 15mg 투약군이 295m에서 311.8m 증가했고, 10mg 투약군이 292.1m에서 318.3m로 증가했지만 위약군 역시 295.8m에서 311.4m로 늘었다. 연구진은 "HFpEF 환자에 있어 베리시구앗은 위약 대비는 물론 용량별 효과 차이 확인에 실패했다"고 결론내렸다.
대한성형외과학회 국제학술대회 온라인 개최 2020-10-21 09:54:39
|메디칼타임즈=박상준 기자| 대한성형외과학회(이사장 김광석)가 주관하는 국제학회인 'PRS KOREA 2020'이 11월 13일(금)부터 15일(일)까지 사흘 동안 온라인으로 개최된다. 학회 기간에는 제23차 대한두개안면성형외과학회 학술대회, Seoul Rhinoplasty Forum 2020, 제4차 아시안 지방성형&8729;지방줄기세포포럼, Seoul Breast Meeting 2020, 보툴리눔 필러 실리프팅 연구회, 기초의학연구회도 진행된다. 올해는 ‘Way to Innovation’ 라는 대주제를 놓고 100개 이상의 세션이 열린다. 각 세션은 대한두개안면성형외과학회 및 대한성형외과학회 산하 15개 연구회 중 5개의 연구회가 동반 참여한다. 특히 해외연자들이 일과시간에 화상회의를 통해 발표할 수 있도록 시차를 고려한 세션도 배치했다. 또한 ‘코로나 상황에 따른 진료와 안전’이라는 특별 세션을 통해 현 상황에 성형외과 의사로서 반드시 숙지해야 할 고려사항들을 점검하고, 소셜미디어를 통한 비대면 시대의 소통에 대해서도 강의가 이루어지는 점이 주목을 끈다. 한편 대한성형외과학회는 국제학술행사를 통해서 대한민국 성형외과의 학술적 성과와 성형외과 영역의 국제적인 최신 동향에 대해 국내외 성형외과 의사들이 정보를 교환하는 기회를 제공하고 있다. 이러한 노력의 일환으로 미국, 일본, 대만, 캐나다, 태국, 인도네시아 성형외과학회 등과 MOU를 체결하였으며, ‘PRS KOREA 2020’에서는 터키 성형외과학회와 MOU를 체결하고 협력 관계를 강화할 예정이다.
백신 부작용 '아나필락시스' 영유아 식품‧성인 약물 원인 2020-10-21 09:53:21
|메디칼타임즈=문성호 기자| 생명을 잃을 수 있는 알레르기 쇼크인 중증 아나필락시스의 경우 연령이 높을수록 많이 나타났다. 곤충독, 약물, 식품 등에 의해 주로 발생했는데, 소아청소년의 경우 식품이 원인이 된 경우가 많았다. 아주대병원 이수영·정경욱 교수(소아청소년과)와 예영민 교수(알레르기내과) 연구팀은 21일 2016년 11월부터 2018년 12월까지 16개 병원에 등록된 아나필락시스 환자 558명의 데이터를 분석했다. 대상자 558명의 연령 범위는 2개월부터 84세로 이 중 60%는 18세 미만 소아청소년이었다. 가장 주요한 원인은 소아청소년에서는 식품(84.8%), 성인에서는 약물(58.3%), 식품(28.3%) 순였고, 이외 원인은 곤충독, 운동, 원인 불명 등이었다. 구체적으로 어린 영유아는 대부분 식품에 의해 경험했다. 청소년 연령대로 갈수록 식품에 의한 비율은 감소하고 약물에 의한 아나필락시스가 점차 늘었다. 또 성인 중 특히 고령에서 곤충독에 의해 많이 발생했다. 연령대에 따라 주요 원인 식품의 분포가 서로 매우 달라, 소아청소년에서는 계란, 우유, 호두, 밀, 땅콩, 키위, 잣, 메밀, 대두 등의 순이고, 성인에서는 새우, 밀, 게, 대두, 땅콩, 소고기, 돼지고기 순이었다. 아나필락시스의 주요 원인 약물은 소아청소년에서는 해열진통제, 항생제 순이었고, 성인에서는 항생제, 해열진통제, H2 수용체길항제(위산분비억제제) 순으로 조사됐다. 질환의 증상 중 두드러기, 혈관부종 등의 피부 증상은 90% 이상에서 나타났으며, 이 외 호흡기 증상(호흡곤란, 기침, 콧물 등), 위장관계 증상(구토, 복통 등), 신경계 증상(어지러움, 마비 등), 심혈관계 증상(저혈압, 창백, 흉통 등) 순으로 나타났다. 특히 성인에서는 소아청소년에 비해 심혈관계 증상과 신경계 증상이 현저하게 많았다. 원인물질에 노출된 후 증상이 나타나는데 걸린 시간은 10분 이내가 41.4%, 10~30분 사이가 30.6%로, 전체의 72%가 30분 이내 비교적 빠른 시간에 증상이 나타난 것으로 확인됐다. 대상자 558명 중 급성 증상으로 응급실을 찾은 환자 351명의 치료내역을 보면, 224명(63.8%)이 에피네프린을 투여받았으며, 이 중 소아청소년의 13.5%, 성인의 25.5%는 2회 이상의 에피네프린을 투여받았다. 에피네프린은 아나필락시스 급성기 치료에서 가장 우선적으로 투여가 권고되는 약물로, 이번 연구에서 나타난 투여율 63.8%는 북미, 유럽 등의 치료현황과 비슷하거나 다소 높은 수준이다. 이수영 교수는 "이번 연구는 다기관 전향적 web-기반 리지스트리를 통해 국내 아나필락시스에 대해 연령대별 원인, 증상 등부터 중증 아나필락스의 발생 비율, 위험 인자까지 확인한 것"이라고 의미를 부여했다. 한편, 이번 연구는 2020년 8월 세계알레르기협회저널(World Allergy Organization Journal) ‘A multicenter anaphylaxis registry in Korea: Clinical characteristics and acute treatment details from infants to older adults(국내 다기관 아나필락시스 리지스트리: 전연령 아나필락시스의 임상적 특성 및 치료 현황)란 제목으로 게재됐다.
대한간학회 ”2030년까지 국내 C형간염 종식“ 2020-10-21 09:07:24
|메디칼타임즈=박상준 기자| ”앞으로 10년 후에는 C형간염 바이러스로 고통받는 환자가 없도록 하겠다.“ 한국간재단 서동진 이사장과 대한간학회 이한주 이사장이 20일 더플라자에서 열린 제21회 ‘간(肝)의 날’ 기념식에서 한 목소리로 2030년까지 C형간염을 종식하겠다고 선언했다. 이번 선언에는 더 이상 C형간염을 늦춰서는 안된다는 경고가 담겨있다. 그 동안 한국간재단과 대한간학회는 C형간염의 위험성과 질병부담을 알리고 국가적인 광범위한 감시검사 체계 확립과 적극적인 치료를 강조해 왔다. 그러나 최근 국내 C형간염 환자의 진단과 치료 성적은 좀처럼 개선되지 않고 있다. 이에 따라 학회는 "치료가 늦어질수록 신규 감염자 발생과 함께 기존 환자들이 간경변증, 간암 진행 가능성이 커져 학회는 서둘러 C형간염 퇴치를 위한 비전과 행동계획을 선언하기에 이르렀다"고 설명했다. C형간염 바이러스는 유전자 변이가 심하여 아직 백신이 개발되지는 않았으나 2~3달만 복용하면 98% 이상 완치가 가능한 경구 약제가 이미 개발되어 있다. 이제는 진단만 되면 쉽게 완치가 가능한 질환이 되어 세계보건기구(WHO)에서는 천연두 바이러스에 이어 C형간염 바이러스를 퇴치 가능한 질환으로 규정하였고 이를 위한 각국의 관심과 행동을 촉구하고 있다. 대한간학회 이사장 울산의대 이한주 교수는 ”장기간 지속되는 COVID-19의 세계적 유행 속에서 C형간염 바이러스를 발견한 과학자들이 노벨 생리의학상을 수상한 것은 인류의 노력으로 바이러스 퇴치가 가능하다는 희망을 보여준 사례“라며 더 늦기 전에 정부를 비롯해 학계, 사회 각계각층이 C형간염 퇴치를 위한 행동에 나설 것을 촉구했다. 이어 진행된 토론회에서는 대한간학회 총무이사인 울산의대 임영석 교수가 국내에서 만성 간질환(간경변증 및 간암)에 의한 사망 위험성을 소개했다. 2014년 발표된 자료에 따르면 한국인 남성 10만명당 연간 간암 사망이 22.9명인 것에 비하여 홍콩은 11.4명, 일본은 9.5명, 유럽은 3.6명, 미국은 3.1명 수준이었다. 특히 생산 활동 연령인 40~60대에서 간질환에 의한 사망률이 가장 높아 직접 의료 비용뿐만 아니라 간접적인 사회비용도 매우 높은 실정이다. 다행히 C형간염은 단기간 치료로 완치가 가능해 집중적으로 최대한 많은 환자를 치료한다면 전염 가능성을 낮추고 장기적으로 간경변증, 간암을 예방하여 많은 사회적 비용을 절감할 수 있는 것으로 보고되고 있다. 임영석 교수는 ”C형간염은 사회적으로 국가가 국민의 가장 중요한 건강문제를 완전히 해결하는 최초의 사례가 될 것“이라고 강조했다. 이날 행사에서 한국간재단과 대한간학회는 2030년까지 C형간염 퇴치를 위한 구체적인 비전과 전략도 선포했다. 현재 약 30%대에 머물러 있는 일반인들의 C형간염 인지율을 2030년까지 90%까지 향상시키고, 10%에도 미치지 못하는 C형간염 검사 및 진단율을 90% 이상으로 높이겠다고 발표한 것. 또 현재 C형간염으로 진단 받고 치료를 받는 비율도 60%에서 2028년까지 90% 이상으로 향상시키겠다는 비전을 제시했다. 이를 위해 다양한 홍보 활동과 함께 학회 차원에서 C형간염 교육과 연구를 장려해 나가겠다고 강조했다. C형간염 환자 조기발견 시범사업 현황에 대해 대한간학회 정책이사인 순천향의대 장재영 교수는 시범사업 경과를 보고했다. 올해 9월부터 10월까지 대한간학회와 질병관리청이 함께 1964년생 국민들에게 무료로 C형간염 항체 검사를 실시하는 이 시범사업은 국내 C형간염의 유병률, 위험인자, 그리고 조기 발견의 비용 효과성을 확인하기 위해 진행되고 있다. 이 사업의 향후 결과에 따라 국가건강검진 항목 도입을 위한 기초 자료로 활용하는 한편 국내 C형간염 환자 관리사업과 향후 대상 연령 다양화를 통한 추가 연구 설계에 도움이 될 것으로 기대하고 있다. 현재 진행 중인 사업과 관련하여 장 교수는 전산 집계가 가능한 기관과 그렇지 않은 기관이 혼재하여 정확한 검진자수는 12월 20일 청구 마감일에 확인이 가능할 것이라고 밝혔다. 무엇보다 올해 사업 예산이 충분하지 못해 대상자 약 80만 명 중 6만 명 정도만 검사가 가능하다는 점과 COVID-19 영향으로 인한 수검률 저하가 사업에 어려움으로 작용할 것으로 우려했다. 연말에 검진 사업 결과에 따라 진행될 경제성 평가가 직접 의료비용뿐만 아니라 간접 비용까지 고려하여 합리적으로 진행되고, 2차년도 시범사업은 충분한 예산 증액(약 35억원)이 뒷받침 되어야 한다고 강조했다. 또한 내년 시범사업의 대상과 범위도 현재 질병관리청과 논의 중이라고 덧붙였다. 이날 기념식에서는 대한간학회 자문위원인 전 전남의대 김세종 교수와 질병관리청 이상혁 역학조사관이 보건복지부 장관상을 수상했다. 김세종 교수는 평생 간질환 연구에 힘쓰고 간학회 활동에 헌신하였으며, 이상혁 역학조사관은 2019년 급성 A형간염 유행 시 조개젓갈류에 의한 전염 사실을 밝혀내고 적극적인 대처로 대유행을 차단한 공로가 인정됐다.
근골격계 초음파검사, 류마티스 환자에 혜택 많아 2020-10-20 15:06:58
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 류마티스 환자에 치료예후를 관리할 수 있는 유용한 옵션으로 '근골격계 초음파검사'가 꼽혔다. 류마티스관절염 환자에 관리전략으로 근골격계 초음파 사용에 대한 실효성을 저울질한 최신 전향적 분석결과가, 국제학술지인 류마티스학회지(Rheumatology) 10월19일자 온라인판에 게재됐다(Rheumatology. 2020;59(10):2746-2753). 해당 ECHO 연구 결과의 핵심은, 중등증 이상의 류마티스관절염 환자에서 근골격계 초음파를 적극적으로 사용하는 것은 염증정도를 파악하거나 관절의 퇴화를 확인하는데 충분히 유용한 옵션이란 점을 강조했다. 최근 캐나다류마티스초음파학회(Canadian Rheumatology Ultrasonography Society)가 류마티스 환자에서 근골격계 초음파 사용에 대한 권고 입장을 유지하면서 치료불응 환자에서 치료제 전환을 고려할때 적극적인 초음파 사용을 추천하는 상황이다. 이에 연구는 중등증 이상의 환자에서 관리방안으로, 근골격계 초음파의 실효성을 분석한 것. 연구를 살펴보면, 최대 1년까지 근골격계 초음파를 사용해 류마티스 환자의 치료성적을 파악하는 CDAI 지표 및 DAS28, 근골격계 초음파점수(MSUS scores), 환자 만족도 등을 평가했다. 그 결과, 총 383명의 환자에서 근골격계 초음파를 실시한 환자 171명에서는 스테로이드를 비롯한 비생물학적 DMARD 및 생물학적제제 등을 포함한 치료제 변경 비율이 유의하게 높았다. 더불어 임상적 증상 평가나 환자 만족도 지표에서도 일반적인 관리를 진행한 것과는 차이가 없었으며, 임상적 관해를 보인 근골격계 초음파 실시군의 50~80%는 관찰결과에서 근골격계 활액막염 지표가 1점 이상인 경우에 해당됐다. 연구팀은 논문을 통해 "근골격계 초음파가 류마티스환자에 염증반응이나 관절 퇴화를 예측할 수 있는 유용한 옵션으로 고려해볼 수 있을 것"이라고 평가했다.
11월 첩약 급여화 앞두고 전문학회들 "안전성 우려돼" 2020-10-20 14:54:17
|메디칼타임즈=이인복 기자| 정부가 11월 뇌혈관 질환 후유증 등에 첩약 급여화 시범사업을 예고하자 대한신경과학회 등 전문가 단체들이 안전성을 우려하며 철회를 촉구하고 나섰다. 뇌질환 후유증 환자들에게 투여되는 첩약의 안전성이 담보되지 않은데다 이에 대한 추적 모니터링과 이상 반응에 대한 대비책이 전혀 없다는 점에서 심각한 상황을 초래할 수 있다는 지적이다. 대한신경과학회와 신경외과학회, 재활의학회, 뇌졸중학회, 신경중재치료의학회, 뇌혈관외과학회, 뇌신경재활의학회, 뇌혈관내치료의학회 등 8개 학회는 20일 공동 성명을 통해 이같이 주장했다. 현재 보건복지부는 오는 11월부터 뇌혈관질환 후유증과 월경통, 안면마비 3개 질환에 대해 첩약 급여화 시범 사업 시행을 예고한 상태다. 이에 대해 이들 학회들은 이번 시범사업이 국민 건강에 심각한 위해를 초래할 수 있으며 건강보험재정의 합리적인 운영을 위한 재정 지원의 결정 원칙에 위배된다고 지적했다. 과거 탈리도마이드 사건을 보더라도 약물에 대한 유효성과 안전성 심사와 승인은 필수적인 절차인데도 이를 무시한 채 뇌혈관 질환 후유증 환자에게 투여하는 것은 문제가 있다는 것. 학회들은 "60년전 임산부들에게 흔히 사용했던 탈리도마이드로 태아의 팔다리가 없이 태어나는 선천성 기형이 대규모로 발생하면서 환자에게 사용되는 모든 약들은 엄격한 임상 시험을 통해 약의 효능뿐 아니라 안전성을 심사하여 승인하는 절차를 거친다"고 지적했다. 이어 "또한 사용 승인된 약물이라 하더라도 장기 투여의 안전성을 지속적으로 모니터링하고 과학적으로 검증해 안정성에 문제가 있다고 판단되면 사용 승인을 취소하기도 한다"며 "하지만 한방 첩약은 성분이 제대로 분석되어 있지 않아 약의 일관된 효능을 평가하기 어렵고 장기적 관찰을 바탕으로 한 안전성 자료를 수집할 수 없다"고 못박았다. 특히 이들 학회들은 뇌혈관 질환의 특성상 후유증으로 어려움을 겪는 환자들에 대한 투약은 지속적인 안전성 모니터링이 필수라고 강조했다. 현재 한방 첩약에 대해 예상되는 부작용에 대한 정보가 전혀 없는 상황에서 과연 누가 안전성 모니터링을 담당하고 이상 반응에 대응할 수 있느냐는 반문이다. 학회들은 "현재 의료진은 시범사업에서 환자에게 투여 되는 첩약의 성분은 물론 예상되는 부작용에 대한 정보가 전무한 상태"라며 "이러한 상황은 추후 담당 의료진이 환자들에게 발생하는 이상반응을 적절히 대처하는데 막대한 지장을 초래할 수 있다"고 꼬집었다. 또한 "시범 사업 진행 과정을 모니터링하거나 그 결과를 평가하는데 있어서도 전문학회의 참여가 배제되어 있는 상태"라며 "이렇게 진행되는 시범 사업을 누가 객관적으로 검증할 수 있으며 누가 안전성 모니터링을 할 수 있겠느냐"고 되물었다. 특히 이들 학회들은 첩약 급여화가 현재 의약품 등재 및 급여 정책의 원칙에도 위배된다고 비판했다. 이미 뇌혈관 질환 후유증으로 오는 신경통증, 구역, 구토, 식욕 부진 등에 충분히 효과과 안전성이 입증된 약제조차 급여가 적용되지 않는 상황에서 경제성 검증조차 없이 첩약을 급여화하는 것은 이치에 맞지 않는다는 것이다. 학회들은 "많은 뇌졸중 환자들이 이미 유효성과 안전성이 검증된 약물도 건강보험 재정상의 문제로 급여 혜택을 받지 못하고 있다"며 "이러한 상황에 중풍과 뇌혈관 질환의 정의도 다른데다 표준화도 되지 않은 첩약부터 급여를 적용하는 것은 누구를 위한 것인지 모르겠다"고 주장했다. 아울러 "유효성과 안전성 검증 절차와 이상 반응 대응 및 모니터링 절차조차 무시된 첩약 급여화 사업을 무리해서 진행해서는 안된다"며 "국민 건강과 건강보험 재정 보호 차원에서라도 안전성과 유효성을 검증할 수 있는 제도적 기반부터 마련해야 할 것"이라고 밝혔다.
코로나 장기화에 병원 종사자 우울증 심각 "환자 수준" 2020-10-20 05:45:56
|메디칼타임즈=이인복 기자| 올해 초 시작된 코로나 대유행이 연말까지 이어지는 등 장기화되면서 의사와 간호사 등 의료기관 종사자들의 우울증이 심각한 단계에 이르고 있어 대책이 시급하다는 지적이 나왔다. 우울과 불안 척도가 중등 이상으로 치솟으며 정신 건강에 심각한 문제가 생기고 있다는 것. 심리 방역 등 적극적인 개입이 필요하다는 것이 전문가들의 의견이다. 국내 첫 의료기관 종사자 우울 및 불안 척도 심층 조사 19일 Journal of korean medical science에는 코로나 대유행 사태 이후 의료기관 종사자들의 우울과 불안 척도를 분석한 연구 결과가 게재됐다. 코로나가 장기화되면서 의료기관 종사자들이 극심한 신체적 업무와 심리적 불안에 노출됐다는 점에서 이를 객관화된 수치로 분석해 얼마나 심각한지를 식별하기 위한 연구다. 이에 따라 경북대병원 예방의학과 사공준 교수가 이끄는 다기관 연구진은 의료기관 종사자 1003명을 대상으로 환자 건강 설문지를 통해 우울증과 불안에 대한 위험 척도를 분석했다. 또한 이러한 결과를 연령과 성별, 학력과 직종, 결혼 여부, 취업 기간 등을 조정해 우울증에 대한 승산비(OR)를 도출했다. 코로나에 실제로 노출된 수준과 검사 유무, 사회적 거부 및 부정적 경험 등을 통해 정신건강 척도(PHQ-9)와 불안 장애 척도(GAD-7), 주관적 위험 점수(VAS)로 우울증 여부를 조사한 것이다. 일반적으로 PHQ-9는 0점에서 27점까지 평가되며 점수가 높을 수록 우울증이 깊다는 것을 의미하고 10점을 중증도 컷 오프로 본다. GAD-7은 0점에서 21점으로 구성되며 이 또한 10점 이상이면 중증도의 불안 상태로 평가한다. VAS는 위험을 느끼는 주관적 척도로 10점으로 구성된다. 분석 결과 이들의 상당수는 이미 우울증 환자와 유사한 수준까지 우울 및 불안감이 상승해 있었다. 조사 대상 중 15.2%만이 코로나 환자와 직접 접촉하는 업무를 맡고 있었지만 대다수 의료기관 종사자들이 우울감을 호소하고 있었던 것이다. 간호사 직종이 우울감 가장 심각…검체 검사 의사도 상당 결과적으로 대상의 38%가 사회적 거부를 경험했더나 직업 때문에 사회에서 부정적인 시선을 경험했다고 답했다. 개인보호장비에 만족하는 가에 대해서는 44.4%만이 만족한다는 응답을 내놨다. 직종에 따라서는 간호사들이 가장 우울과 불안에 노출돼 있었다. 직종별로 PHQ-9, GAD-7, VAS를 분석하자 시니어와 관리직 간호사가 PHQ-9이 평균 9.51, GAD-7이 평균 6.08로 가장 높았다. PHQ-9 척도를 보면 사실상 중증 환자 수준이다. 우울증과 불안을 느끼는 비율도 역시 이들 직종이 가장 높았다. 관리직 간호사의 경우 45.9%가 우울증과 불안감을 느끼고 있었고 시니어 간호사들도 21.6%에 달했다. 이어서는 병원 행정직이 두번째로 심각한 우울 및 불안을 느끼고 있었다. 이들은 평균 PHq-9 척도가 8.95로 역시 상당한 중증도를 보였으며 주니어 간호사가 8.25, 약사가 7.75로 뒤를 이었다. 의사직은 오히려 인턴과 레지던트보다 교수 인력의 우울과 불안감이 높았다. 인턴과 레지던트들은 PHQ-9이 평균 4.94를 기록했지만 교수 인력은 6.97로 훨씬 더 중증도가 높았다. 우울증을 호소하는 비율도 시니어 간호사가 45.9%, 약사가 41.7%, 교수가 27%인데 반해 인턴과 레지던트는 14.7%에 불과했다. 업무별로는 역시 코로나 확진자를 직접 접촉하는 의료 부서에서 우울과 불안 척도가 눈에 띄게 높았다. 코로나 환진 병동에 근무중인 의료진의 평균 PHQ-9는 10.03으로 이미 중증 수준을 넘어서쓰며 우울증을 호소하는 비율도 46.9%로 거의 절반에 달했다. 이어서는 드라이브 스루 등 코로나 검체 검사를 담당하는 의료진이 차지했다. 이들은 평균 PHQ-9가 8.15를 기록했으며 우울증을 호소하는 비율도 34.9%나 됐다. 노출 경로와 관련해서는 치료 과정에서 코로나 환자와 직접 접촉 한 의료인이 PHQ-9 10.18, GAD-7 5.58 및 VAS 8.31로 가장 높은 평균 점수를 받았습니다. 이러한 결과들을 승산비로 조정하면 역시 간호사 조직이 다른 직종에 비해 우울증에 걸릴 위험이 무려 3배나 높았다. 이어 행정직이 2.73배로 뒤를 이었으며 의료기사가 1.9배 순이었다. 이처럼 의료기관 종사자들의 우울증과 불안이 크게 높아지고 있다는 점에서 적극적인 개입이 필요하다는 것이 전문가들의 의견이다. 실제로 2014년 사회 심리 건강에 대한 대규모 조사에서 일반인의 경우 우울과 불안 위험이 높은 비율은 4.3%에 불과했다. 하지만 이번 연구를 통해 의료기관 종사자들 경우 우울과 불안 위험이 높은 비율이 33%나 됐다는 점에서 매우 심각한 수준까지 올라왔다는 지적이다. 연구진은 "실제로 코로나 관련 업무에 직접 관여하지 않은 직종조차도 일반인에 비해 심각할 정도로 우울증과 불안 수준이 더 높았다는 점은 시사하는 바가 크다"며 "코로나 노출에 대한 불안을 넘어 사회적 거부나 부정적 시선 등으로 인한 정서적 스트레스가 심각하다는 의미"라고 지적했다. 이어 "이렇듯 낙인을 통한 심리적 고통을 장기화될 위험이 높다는 점에서 시기 적절한 관리가 필요하다"며 "이들을 대상으로 하는 적극적인 심리 방역이 제공돼야 한다"고 제언했다.
아일리아 등 항VEGF 치료 조기 치료 유용성 나와 2020-10-19 12:14:26
|메디칼타임즈=최선 기자| 황반변성 증상에 아일리아와 같은 항혈관 내피세포성장인자항체(anti-VEFG)를 주사할 경우 약 20% 환자가 평생 시력을 유지하는 것으로 나타났다. 일부에서 확실한 효과를 나타낸 만큼 초기 적극적인 치료가 필요하다는 게 연구진들의 결론이다. 독일 본대학교 안과 로버트 핑거(Robert P. Finger) 교수 등이 진행한 항혈관 내피세포성장인자항체 주사와 시력의 유지 연구 결과가 15일 국제학술지 JAMA에 게재됐다(doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.3989). 눈의 안쪽 망막 중심부 신경조직인 황반은 노화 및 유전적인 요인, 독성, 염증 등에 의해 손상받거나 변화가 생긴다. 이런 경우 저산소증이 발생해 황반 부위에 비정상적인 혈관이 생기는데 이에 관여하는 VEGF를 차단하는 방식으로 치료를 한다. 연구진은 항VEGF 치료가 습성 연령유관 황반변성(nAMD) 진행에 미치는장기적인 영향을 파악하기 위해 질환을 앓고 있는 각 환자들의 임상 데이터 레지스트리인 'Fight Retinal Blindness 데이터베이스'를 분석했다. 대상자는 호주, 뉴질랜드 또는 스위스에 거주하는 3192명의 환자로 2007~2015년 사이에 항 VEGF로 치료를 받은 적이 있으며 양쪽 눈에 대한 시력 데이터와 적어도 하나의 추적검사 데이터를 가지고 있었다. 환자의 39%는 양쪽 눈에 치료를 받았고 평균 18 차례 항VEGF 주사를 맞았고 3년동안 추적 관찰됐다. 연구진은 주사 후 환자 증상 호전 양상을 ▲시력 장애 없음 ▲양호한 시력 장애 ▲중등도 이상 시력 장애 가지 범주로 판별했다. 분석 결과, 양안 시력이 좋은 환자는 5년 후 13%, 10년 후 5%를 기록했다. 반면 5년 후 한쪽 눈이 실명될 확률은 17%, 양쪽 눈이 실명될 확률은 13%이었고 10년 후는 각각 8%, 6% 확률을 나타냈다. 5년 동안 항VEGF 치료를 받은 결과 26%는 적어도 한 눈에 충분한 시력을 유지해 운전을 계속할 수 있었고, 32%는 적어도 한 눈에 시각적 정확성을 유지했다. 또 환자의 12%는 운전을 계속할 수 있을 만큼 시력을 유지했고 15%는 적어도 한쪽 눈이 읽을 수 있을 만큼 시력이 좋았다. 연구진은 "항VEGF 치료는 환자의 약 20%에서 시각적 정확성이 유지됐다"며 "이는 가능한 한 조기에 도움이 필요한 사람에게 항VEGF 치료를 제공하는 공공보건 정책의 필요성을 뒷받침한다"고 결론내렸다. 이어 "nAMD로 진단받은 환자 중 40%가 첫 해에 5회 미만의 치료를 받았다"며 "조기에 일관된 기준으로 충분한 주사를 놓으면 혈관이 새는 것을 멈추고 퇴행할 수도 있다"고 초기 적극적인 치료의 중요성을 환기시켰다.
4차 혁명 눈돌린 병리학…디지털 전환 새 전기 맞나 2020-10-19 05:45:58
|메디칼타임즈=이인복 기자| 파라핀 블록과 슬라이드, 현미경으로 대표되는 병리학 교실의 풍경을 디지털로 바꾸고 빅데이터를 축적하기 위한 움직임이 본격화되고 있다. 의학회가 나서 권고안을 통해 기준을 만들고 수가 가산 등 정책 지원을 촉구하며 움직이기 시작했기 때문. 이에 대해 의료기기 기업들도 빅데이터에 대한 기대감을 드러내며 전방위 지원 사격에 나서는 모습이다. 디지털 병리학 사업 본격화…병리학회 등 권고안 마련 대한병리학회는 병리학을 디지털로 전환(digital transfomation)하기 위한 기본적인 가이드라인을 담은 '디지털 병리 권고안'을 마련하고 Journal of Pathology and Translational Medicine을 통해 공개할 계획이다. 내달 15일 출판을 앞둔 권고안은 일차적으로 디지털 병리의 필요성과 더불어 기본 용어와 수반되는 하드웨어와 소프트웨어에 대한 추천 내용이 담겼다. 또한 디지털 전환을 위해 선제돼야 하는 조건들과 지침, 디지털 전환 후 고려해야 하는 내용 등 사업을 진행하기 위한 구체적인 실행 조건들도 포함됐다. 특히 미국과 영국, 독일, 캐나다, 일본 등 이미 디지털 병리를 시작한 주요 국가들의 가이드라인의 주요 내용을 포함해 국내 환경에 맞는 구체적 추진 방향을 정리했다. 구체적인 내용을 보면 일단 첫번째로 모든 병리학 실험실을 단계적으로 슬라이드 이미지 기반의 병리학 시스템으로 전환할 것을 권고했다. 시대의 흐름에 맞춰 사실상 디지털로의 방향성을 분명히 한 셈이다. 디지털 병리 전환의 안전성과 유효성을 검증하기 위한 구체적인 방안들도 세세하게 정리됐다. 일단 검증 연구는 병리학 시스템 즉 의료기기업체에만 맡기지 말고 현재 임상 상황과 일치하는 조건에서 진행하라고 주문했고 일부 병리 진단만을 대상으로 해서는 안돼며 병리학 전체를 포함하라고 권고했다. 또한 이러한 검증 과정은 디지털 병리 시스템을 이미 갖춘 병리과 전문의가 무조건 한명 이상 포함돼야 하며 적어도 60개 이상의 샘플에 대해 유효성 검증을 진행한 후에 설계에 들어가도록 했다. 이 과정에서는 무작위 검증 방식을 사용해야 한다. 무작위로 슬라이드를 뽑아 현재 현미경 방식의 병리학 진단과 디지털 병리 시스템을 활용한 진단이 일치하는가를 우선적으로 검사하라는 취지다. 아울러 디지털 병리 시스템으로 병리학 교실을 전환할 경우 이러한 과정을 소상히 담은 검증 문서와 슬라이드 등을 반드시 유지할 것을 마지막으로 주문했다. 권고안 마련을 이끈 병리학회 정도관리위원회 정요셉 간사(여의도성모병원)는 "4차 산업혁명에 맞춰 디지털 병리는 피할 수 없는 시대 흐름이며 미래의 핵심 부가가치 기술"이라며 "이에 대한 정확한 이해를 돕고 정책적 지원 방안을 마련하기 위해 권고안을 만들었다"고 말했다. 병리과 전문의 부족·업무 증가 배경 "과부하 불가피 그렇다면 병리학회 등이 주장하는 디지털 병리로의 전환 이유는 뭘까. 일단 병리 검사의 중요성이 계속해서 강조되는 가운데 인력 부족과 업무 과중이 첫번째 이유로 꼽힌다. 매년 병리 검사 업무가 3~5%씩 증가하고 있지만 병리과 전문의 수는 계속해서 줄어가고 있는 이유다. 실제로 2020년 현재 대한병원협회 등에 따르면 병리과 전공의는 4년차가 31명, 3년차가 22명, 2년차가 21명, 1년차가 15명으로 전국을 모두 합해도 100명이 되지 않는다. 그나마도 연차가 거듭될 수록 전공의 숫자는 크게 줄어가고 있는 중이다. 2017년만 해도 병리과 전공의 수급율이 60%에 달했지만 2019년에는 35%로 크게 줄었기 때문. 결국 업무는 계속해서 늘어가는데 전공의는 줄고 있다는 의미다. 대한병리학회 장세진 이사장(서울아산병원)은 "현재 병리학은 과거 기본 검사 외에 면역조직화학과 분자, 유전체 검사까지 영역이 확장되고 있다"며 "병리 진단시 요구되는 필수적인 업무가 크게 늘었다는 것"이라고 지적했다. 이어 그는 "하지만 매년 전공의 수가 크게 줄어들며 병리과 전문의 수는 크게 감소하고 있다"며 "이 문제를 풀지 못하면 병리 검사 과부하는 피할 수 없는 수순"이라고 덧붙였다. 병리 검사가 고도로 숙련된 전문의들이 사실상 수작업으로 진행하고 있다는 점에서 지금과 같은 추세가 이어진다면 미래를 담보할 수 없다는 판단이다. 그러면 여기서 디지털 병리의 핵심 개념을 짚고 갈 필요가 있다. 현재 병리 검사는 검체를 채취한 뒤 육안 검사를 진행하고 파라핀 블록을 제작한 뒤 병리 슬라이드를 만든다. 이후 현미경으로 이를 판독하고 슬라이드 및 파라핀 블록을 창고에 보관하게 된다. 디지털 병리를 도입하게 되면 검체 채취 과정부터 고배율 디지털 영상을 전환해 현미경 대신 컴퓨터 화면으로 다각도로 검체를 돌려보며 진단하는 시스템이다. 수작업의 양이 반 이하로 주는 셈이다. 서울대병원 병리과 이경분 교수(병리학회 정보이사)는 "질병 분류가 초 세분화되고 다양함 검가 결과 해석이 필요해지면서 병리과 전문의의 업무는 지속적으로 증가하고 있다"며 "업무량 증가와 전문성 유지를 위해서는 디지털 병리 전환은 당연한 수순"이라고 전했다. 권고안 통해 심평원 등과 협의 진행 "정책적 지원 필요" 이에 따라 대한병리학회 등은 이러한 권고안을 들고 보건복지부 및 건강보험공단, 건강보험심사평가원과 디지털 병리 전환을 위한 논의를 이어간다는 방침이다. 4차 혁명 등에 대응하기 위해서는 하루 빨리 디지털 병리로의 전환이 시급하다는 판단. 이에 대해 정부 또한 정책적 지원이 필요하다는 주문이다. 이에 대한 근거로 병리학회는 전문의 부족과 업무 증가 등 외에 빅데이터 구축과 의료 인공지능(AI)의 기반의 필요성을 강조하고 있다. 디지털 병리 시스템이 전국적으로 확산된다면 병리과 업무 흐름이 매우 빨리지는 동시에 진단 효율이 높아지고 특히 병리 기반의 빅데이터가 생성될 수 있다는 것이다. 현재 각 병원에 흩어져 있는 수많은 병리 슬라이드와 진단 기록 등만 디지털로 전환하고 활용해도 AI 소프트웨어 개발의 토대가 된다는 것이다. 병리학회 장세진 이사장은 "내가 속해있는 아산병원만 해도 연간 100만개 이상의 조직 병리 슬라이드가 쌓이는데 이를 디지털로 전환한다면 매년 엄청난 규모의 빅데이터가 쌓이게 된다"며 "자동 병리결과 보고서가 만들어진다는 점에서 코드화된 진단 데이터도 가능하다"고 설명했다. 그는 이어 "결국 이러한 자료들은 진단 보조용이나 개량화를 위한 AI 소프트웨어의 기반이 된다"며 "정부의 정책적인 지원이 필요한 이유가 여기에 있다"고 강조했다. 그렇다면 과연 이러한 디지털 병리 전환에는 어느 정도의 예산과 인력, 정부의 지원이 필요할까. 일단 전문가들은 대형병원을 기준으로 100억원 정도의 예산이 필요한 것으로 보고 있다. 이미 시스템을 구축하기 시작한 서울대병원과 서울아산병원이 이 정도의 예산을 투입할 계획에 있는 이유다. 그렇기에 병리학회 등 전문가들은 이에 대한 가산 수가를 요구하고 있다. 각 의료기관의 힘으로 디지털 전환에 한계가 있는 만큼 이에 대한 정책적 지원이 필요하다는 호소다. 이에 따라 병리학회는 공단과 심평원 등에 이러한 정책적 요구를 바탕으로 논의를 이어간다는 방침이다. 병리학회 김동훈 총무이사(세브란스병원)는 "영상의학과에 PACS가 도입될때 수가 가산이 진행되면서 빠르게 전국화가 이뤄졌다"며 "현 수가의 10~15 정도만 수가를 가산하는 정책적 지원만으로 전국적 확대를 도모할 수 있다"고 말했다. 그는 이어 "10~15% 수가를 가산한다 해도 전체 건보 예산은 100억원 정도에 불과하다"며 "4차 산업 혁명의 기반을 만드는데 건강보험 의료비 전체 예산의 1%도 쓰지 못하느냐"고 반문했다. 디지털 병리에 눈 돌린 기업들 "산학연 시너지 기대" 이렇듯 학계가 나서 디지털 병리 시스템 전환에 속도를 내면서 의료기기 기업들도 전방위 지원사격에 나서고 있다. 의료 AI의 핵심이 결국 의료 빅데이터라는 점에서 진단의 근거가 되는 조직병리 검사 데이터가 빅데이터로 가공된다면 사업의 큰 기반이 될 수 있는 이유다. 병리학회 등 학계도 이러한 부분에 큰 기대를 가지고 있다. 병리 검사 업무 효율성과 더불어 학계와 산업계가 함께 도모할 수 있는 시너지가 충분하다는 판단이다. 서울대병원 병리과 이경분 교수는 "사실 그동안 잘 알려지지도 않았던 병리학이 새롭게 주목받게 된 것은 디지털화에 대한 기대감"이라며 "뷰노와 루닛 등이 좋은 성적을 내면서 조직병리검사 자료의 디지털화를 통한 빅데이터에 대한 기대감이 크게 높아졌다"고 귀띔했다. 그는 이어 "하지만 이들 기업들이 크게 성장하는데 걸림돌이 되는 것은 바로 제대로된 데이터베이스가 없다는 것"이라며 "결국 뷰어(view)는 크게 발전하고 있는데 데이터는 깡통이라는 의미"라고 지적했다. 따라서 전문가들은 4차 산업혁명의 핵심인 의료 AI 기술의 발전을 위해서라도 정부와 학계, 기업들이 힘을 모아야 한다고 강조한다. 이미 선진국들에서 본격적인 사업화를 시작한 가운데 우리나라의 뛰어난 IT 기술을 접목한다면 충분히 따라잡는 것을 넘어 시장을 지배할 수 있다는 것이다. 실제로 현재 MD앤더슨 등 유수 의료기관들은 디지털 병리 시스템을 통해 이미 200만장 이상의 병리 슬라이드를 디지털화하고 AI 기업들의 개발 과정에 협력하고 있는 상태다. 병리학회 장세진 이사장은 "결국 우리나라의 경우 엄청난 데이터와 뛰어난 IT 기술, 이러한 가능성을 알아본 선제적 기업들이 모두 존재하지만 이를 활용할 수 있는 생태계가 없는 셈"이라며 "이러한 생태계는 학회나 기관, 산업계가 아닌 정부만이 구축할 수 있다"고 호소했다. 기업들도 지원 사격에 나서며 학계의 이러한 호소를 뒷받침하고 있다. 학계가 기대하듯 이러한 시너지에 대한 기대감이다. 인피니트헬스케어 김동욱 대표이사는 "의료 AI 등을 실제 병원에 도입하기 위해서는 의료기관과 학계의 도움이 절실하다"며 "디지털 병리 권고안 등은 결국 이를 검증하기 위한 첫 단추라고 볼 수 있다"고 피력했다. 그는 이어 "결국 데이터만 구축되면 디지털 병리를 통한 기술들을 의료기관에 곧바로 도입할 수 있는 환경이 만들어졌다는 점에서 의미가 있다"고 강조했다. 다른 기업들도 디지털 병리를 통해 정부와 의학계, 산업계가 힘을 합쳐 4차 산업 혁명을 이끌 동력을 만들 수 있는 환경을 기대하고 있다. 필립스코리아 김동희 대표이사는 "병리학회 등에서 나서 준다면 디지털 병리를 통한 의료기술을 더욱 체계적으로 구축할 수 있을 것"이라며 "AI 기반의 정밀 진단 시스템은 물론 원격 병리 시스템 등으로 연구 개발에 시너지를 낼 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.
제2형 당뇨병 1차 치료제 선택 최우선 고려 옵션은? 2020-10-19 05:45:54
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 제2형 당뇨병 유병률이 꾸준히 증가하는 가운데, 동반 관리질환으로 심혈관위험도 평가를 우선시하는 분위기가 뚜렷해지고 있다. 단순히 혈당관리에 머무르는 것이 아닌, 심혈관 및 신장보호 그리고 제2형 당뇨병의 주요 합병증으로 나타나는 미세혈관질환을 예방관리하는 쪽으로 무게중심이 넓어지는 것이다. 최근 유럽심장학회(ESC)가 당뇨병 환자에서의 심혈관질환 관리전략에 최신 전문가 합의문을 내놓은데 이어, 전 세계 당뇨병학계의 양대축으로 꼽히는 미국당뇨병학회(ADA) 및 유럽당뇨병학회(EASD)도 올해 학회 진료지침 개정을 끝마친 상황이다. 특히, ADA와 EASD 양학회 업데이트 지침을 살펴보면, 당뇨병 가운데서도 제2형 당뇨병 환자의 혈당관리 전략에선 기존과 동일하게 약물 목록 최상단에 '메트포르민'의 사용을 우선 권고한 것에는 차이가 없었다. 죽상동맥경화성 심혈관질환(CVD)이나 만성신장질환(CKD), 심부전 등을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서는 금기이거나 내약성에 문제가 있지 않는한 메트포르민을 먼저 사용해야 한다는 전문가 입장을 그대로 유지한 것이다. 이후 메트포르민에 병용할 수 있는 2차 약물 선택지로, 최근들어 심혈관혜택과 신장 보호효과를 검증해내며 주목받고 있는 'SGLT-2 억제제' 또는 'GLP-1 수용체 작용제' 계열약을 추천한 상황이다. 치료 패러다임 변화는 진행중 "혈당 중심에서 CVD 동반관리로" 그러나, 대표 심장학계인 ESC 제2형 당뇨병 전문가 합의문은 상당히 공격적인 개정작업이 이뤄진 것으로 평가된다(https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/2/255/5556890). 업데이트 지침에 따르면, 제2형 당뇨병 환자에서는 치료 시작 이전에 전반적인 심혈관질환(CVD) 위험도 평가를 우선적으로 진행해야 한다. 이후 평과 결과에 따라 '고위험군'이나 '초고위험군'에 해당될 경우엔 기존 1차 치료제인 메트포르민이 아닌, SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제의 사용을 최우선시 하도록 명시한 것이다. 이러한 환자들 가운데 상황에 따라 추가적인 혈당조절이 필요하다면, 메트포르민의 병용사용을 선택할 수 있게 만들었다. 더욱이 이미 메트포르민을 사용중인 환자들에서도 얘기가 다르지 않았다. 심혈관질환 위험도 평가결과 고위험군이나 초고위험군에 속한다면 적어도 SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제 가운데 한 가지 약제를 메트포르민에 추가로 병용할 것을 권고한 것이 주목할 부분이었다. 다만, 중등도 수준의 CVD 위험인자를 가진 치료경험이 없는 환자들에서는 메트포르민의 사용을 우선 추천했다. 지침 개정위는 "계열약내에서도 환자군별로 심혈관 혜택 등에는 차이가 있으므로 개별적인 평가가 필요하다"고 조건을 달았다. 그러면서 "해당 두 가지 계열 약제들에서는 지금껏 다양한 대규모 심혈관혜택 평가임상(CVOT)들이 나오면서 심혈관을 비롯한 신장 보호효과, 심부전 입원율 감소, 모든 원인에 기인한 사망률 개선 등 혜택을 보고하고 있다"며 "주목해야 할 점은, 혈당조절 중심으로 보던 과거의 시각과 달리 이제는 심혈관질환 동반 관리로의 확실한 변화가 이뤄지고 있다"고 강조했다. 내분비VS심장학계, 일차적 관리 목표에는 온도차 여기서 흥미로운 평가도 나온다. ADA 및 EASD 개정 진료지침을 살펴보면, 제2형 당뇨병 환자에서 심혈관위험도 평가에는 모두가 동의하는 입장이었지만 어떤 것을 더 우선시하느냐엔, 심장학계와 다소 온도차를 보였기 때문이다. ESC 지료지침 개정위 역시 "ADA와 EASD 합의문을 보면, 일차적으로 혈당조절을 잡고 이차적으로 심혈관질환 관리를 추천하고 있다"며 "이는 심장학계 ESC 가이드라인의 경우 일차적으로 심혈관질환 위험도 평가를 잡고, 이후 혈당관리를 고려하는 것과는 상당한 차이가 있는 셈"이라고 설명했다. 이와 관련, 학회의 평가는 이렇다. 통상 당뇨병 환자에서는 대혈관질환(macrovascular disease)보다는 혈관병증이 보다 많이 발생하는 것으로 조사된다. 이렇게 대혈관 합병증이 없는 대다수의 제2형 당뇨병 환자들에서는 미세혈관질환(microvascular disease)을 가지는 것으로 나타나는데, 여기엔 대표적으로 망막병증(retinopathy)을 비롯한 신장병증(nephropathy), 신경병증(neuropathy) 등이 모두 해당된다. 때문에, 내분비학계 전문가들은 단순히 심혈관질환 위험도 평가를 우선시하기 보다는 혈당조절 목표아래 CVD 및 미세혈관질환 등 환자들의 치료 만족도에 영향을 줄 수 있는 다양한 지표를 고려에 넣는다는 것이다. 학회 관계자는 "혈당조절은 미세혈관질환을 예방하는데 혜택이 크기에 당연히 중요한 목표"라면서 "현행 일차 약제인 메트포르민은 안전성이나 내약성에서 오랜 처방경험을 가진데다 가격까지 저렴하다. 반면 비교적 새로운 계열약제라고 할 수 있는 SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제 계열약은 아직 사용경험이 길지 않고 가격이 상대적으로 비싼편이어서 비용효과성에 대해서는 충분한 고려가 필요할 것"이라고 평가했다. 한편 학회 가이드라인이 새롭게 권고됐지만, 치료법을 바꾸지 않는 의료진의 '임상적 타성(clinical inertia)'도 문제로 지적됐다. 신규 옵션에 혜택이 기대되지만 여전히 기존 치료법을 고수하는 분위기가 있는데 "가이드라인의 역할은 무조건적인 처방변화를 유도하는 것이 아닌 환자별 혜택 평가를 통한 최선의 약제 선택을 주문하는 것"이라고 정리했다.