한국형 응급환자 분류도구 "신뢰 높지만 변수 많다" 평가 2019-07-23 11:47:36
|메디칼타임즈 이인복 기자|대한응급의학회의 한국형 응급환자 분류도구(Korean Triage and Acuity Scale, KTAS)가 신뢰도는 높지만 영향을 주는 변수가 너무 많다는 지적이 나왔다. 의료진간 서로 같은 주 증상을 선택할 경우 신뢰도가 크게 올라가지만 그렇지 않을 경우 대응 자체가 달라지는 만큼 교육과 개정을 통해 이를 보정해야 한다는 것이 연구진의 제언이다. 순천향의대 응급의학교실 박준범 교수팀은 KTAS의 신뢰도와 불일치 요인에 대한 전향적 비교 대조 연구를 진행하고 22일 대한의학회가 발행하는 국제 학술지 Journal of Korean Medicine Science에 그 결과를 게재했다(10.3346/jkms.2019.34.e189) 연구진은 우선 네명의 의료진을 두 그룹으로 나눠 각 두명씩 배치한 뒤 2018년 6월부터 8월까지 응급실을 방문한 1998명의 응급실 방문 환자를 분류한 결과를 비교 분석했다. 과연 두 그룹이 각자 KTAS에 따라 환자를 분류해 치료할때 얼마나 과정이 일치하는지를 보기 위한 전향적 연구다. 그 결과 같은 환자를 분류한 두 그룹간의 가중 카파(Weighted-kappa)는 0.772로 상당히 높은 수준을 기록했다. 가중 카파는 대조 그룹간에 일치율을 평가하는 통계 지표로 1에 가까울수록 두 그룹이 같은 답변을 낸다는 의미가 된다. 즉 두 그룹의 의료진이 KTAS를 통해 같은 결론을 냈다는 의미다. 연구진은 "가중 카파가 0.772가 나온 것은 KTAS가 임상적으로 사용할 수 있는 신뢰도 높은 도구라는 의미"라고 설명했다. 하지만 이러한 신뢰도에도 불구하고 그룹간에 차이를 보이는 부분들도 많았다. 같은 KTAS를 놓고도 의료진의 첫 선택에 따라 프로세스가 전혀 다르게 나타났기 때문이다. 실제로 3년간 KTAS를 훈련받은 두 그룹간에 같은 주증상이나 KTAS레벨을 선택한 경우는 89.1%로 매우 높았다. KTAS에 대한 체계적인 교육을 받았다면 10건에 9건은 대부분 표준화된 진료를 진행할 수 있다는 의미다. 하지만 나머지의 경우는 상황이 조금 달랐다. 서로 다른 주 증상을 선택했을 경우 KTAS 레벨이 불일치하는 비율이 38%까지 올라갔다. 또한 서로 같은 주 증상을 진단해 KTAS에 맞춘 치료에 들어갔더라도 서로 다른 고려 사항을 선택한 경우 불일치 비율이 50.5%까지 상승했다. 10건 중 5건이 서로 다르게 적용된다는 의미가 된다. 실제로 이러한 사례를 분석한 결과 두 그룹간에 같은 KTAS를 놓고도 심인성 흉통과 비 심인성 흉통으로, 수술 합병증과 단순 현기증 등으로 주 증상도, 고려 사항도 전혀 다르게 선택하는 경우가 있었다. 연구진은 "지난 2012년 대한응급의학회가 내놓은 KTAS는 상당히 유효하고 신뢰할 수 있는 척도이지만 지금까지는 이러한 검증 절차가 부족했다"며 "이번 연구는 이러한 검증을 위한 전향적 연구라는 점에서 의미가 있다"고 설명했다. 이어 "높은 가중 카파를 기록할 만큼 KTAS가 신뢰할만한 도구임은 증명이 됐지만 주 증상과 고려 사항에 따라 결과가 완전히 달라진다는 한계도 보여줬다"며 "따라서 KTAS에 대한 지속적인 교육과 더불어 고려 사항에 대한 목록을 검토해 신뢰성을 높이는 노력이 필요하다"고 제언했다.
새로운 암 유전자 우리가 먼저 찾을 수 있을까? 2019-07-23 11:35:08
|메디칼타임즈 박상준 기자| 새로운 돌연변이 유전자를 찾기 위해 출범한 K-MASTER 사업단이 올해로 3년차를 맞은 가운데 그동안 성과에 대한 관심이 커지고 있다. 일례로 비소세포폐암환자의 비약적인 생존율 개선은 EGFR 돌연변이 발견과 더불어 맞춤형 치료제 개발이 결정적이었다. 현재 EGFR TKI 제제의 등장으로 현재 EFGR 돌연변이가 나타난 폐암 환자들의 평균 생존율은 2년이다. 여기에 내성 돌연변이를 위한 2차 치료제까지 나와 있어 일부는 4년 이상도 생존한다. 폐암을 진단받으면 얼마 못산다고 알려진 것과 다른 부분이다. EGFR 돌연변이가 나타난 폐암의 사례에서 확인한 것처럼 모든 암종에서 유전자만 찾으면 그 가능성은 더 높아질 수 있다. 그런 면에서 아직도 발굴하지 못한 유전자 돌연변이가 많다. 때문에 전문가들은 암종에 따라 수 많은 유전자 돌연변이가 있다고 보고 유전자 개발과 타깃치료제를 개발하면 암환자의 생존율을 더 높일 수 있을 것으로 보고 있다. 이러한 복안에 따라서 국내에서도 정밀의료 암진단 및 치료법 개발을 하고 있으며 동시에 유전자 검사와 이를 매칭해 실시하는 국가 단위의 암 정밀의학 임상시험도 속속 시행하고 있다. 미국은 ECOG-ACRIN이라는 연구그룹에서 2015년부터 NCI-MATCH 연구를 진행하고 있다. 일본도 NCC-EPOC 연구 그룹에서 2013년부터 SCRUM-Japan을 운영하다. 우리나라도 2017년 6월부터 보건복지부와 과학기술정보통신부의 지원으로 정밀의료 기반 암 진단·치료법 개발(K-MASTER) 사업단이 출범해 운영 중이다. 이름은 다르지만 모두 정밀의료 기반 암 진단·치료 플랫폼 구축 및 활성화를 통한 맞춤형 의료 확대를 목표로 하고 있다. 현재 K-MASTER 사업단에서는 5년 동안 1만명의 한국인 재발성, 전이성 암환자의 유전체 스크리닝을 진행하는 것이 목표다. 2017년 10월 고려대학교 안암병원을 시작으로 2019년 4월 현재, 전국적으로 총 52개 기관이 참여하고 있다. 등록 환자도 3000명이 넘어섰다. 암종으로는 직결장암이 703명으로 가장 많고, 유방암, 폐암, 위암, 육종 순이다. 이러한 유전자 스크리닝 결과를 바탕으로 20개의 개별 임상시험 수행 및 2,000명(10%)의 대상자 등록을 목표로 하고 있다. 대부분의 임상시험은 암 임상시험을 개발 및 진행하는 대한항암요법연구회(Korea Cancer Study Group)와 협력하여 프로토콜 개발, 참여기관 모집 및 연구를 진행하고 있다. 현재 진행되고 있는 연구는 모두 15개(KM-00~15)다. 타깃 유전자만도 MSI, PIK, EGFR, dDDR, HER-2, c-MET, TMB 등 다양하다. 모아진 모든 데이터들은 온라인 포털을 통해 공개하고 있다. 사업단에서는 유전체 분석 정보를 연구자들이 이해할 수 있도록 쉽게 분석, 정리하여 결과를 제공하고 이는 임상정보와 연계하여 공개할 예정이다. 유전자 변이별로 검색이 가능하며, 다른 검색 엔진에서의 결과도 링크로 연결되어 쉽게 검색이 가능하다. 이를 이용하면 새로운 생물학적 통찰력, 치료나 임상시험에 대한 단서를 얻을 수 있다. 사업단을 이끌고 있는 고려의대 김열홍 교수는 "암환자는 적합한 맞춤 치료를 받기를 원하고, 연구자는 암세포 특이 유전자 변이 임상시험 수행을 원한다. 제약사들은 효율적인 신약 개발을 하고자 하며, 정부는 국민에게 가장 효과적이고 우수한 의료 시스템을 제공하기를 원한다"면서 "이러한 공동의 목표를 달성하기 위하여 암 정밀의료의 성공은 필수적"이라고 말했다. 다만 몇가지 한계점도 있다. 유전자를 검출했다고 하더라도 임상적으로 의미가 있는지 해석하는데 어려움이 있다. 또 결정적인 유전자를 발굴해도 아직 해당 유전자 맞춤형 치료제가 없어 치료받지 못하는 경우도 많다. 기존에 만들어진 데이터를 활용하지 못하는 것도 한계다. 김 교수는 "쉽지는 않지만 암환자에서 NGS 기반 유전자 검사를 활용한 정밀의료가 자리를 잡아가고 있는 만큼 K-MASTER 사업을 통해 한국인 암환자의 유전적 특징 규명과 새로운 암 치료 적용법 개발이라는 성과를 달성해야할 것"이라며 "데이터가 쌓이고 결과적으로 새로운 암 치료가 가능해질 것"이라고 전망했다.
췌‧십이지장 절제 복강경·개복술 차이 없다 2019-07-23 11:08:57
|메디칼타임즈 황병우 기자|국내의료진이 복강경을 이용한 췌&8231;십이지장 절제술이 기존 개복 수술과 동등한 수술 효과를 보인다는 내용을 발표했다. 전 세계적으로도 복강경 췌-십이지장 절제술에 대한 대규모 임상 경험을 발표한 의료 기관은 많지 않다는 점에서 주목된다. 연세암병원 췌장담도암센터 강창무 교수팀은 복강경을 이용한 췌&8231;십이지장 절제술과 개복수술을 비교분석한 내용을 밝혔다. 췌&8231;십이지장 절제술은 우리 몸의 담도와 췌장관이 십이지장에서 만나는 팽대부 주변에 생기는 악성 및 경계성 종양에서 시행되는 표준 술식이다. 다만, 이 수술은 췌장과 십이지장 주변의 복잡한 해부학 구조로 수술이 까다로우며, 종양 절제 후 남아 있는 잔존 췌장과 담도 그리고 소화기관을 다시 정교하게 재건해야 하는 점에서 고난도 수술로 분류된다. 이번 임상경험 비교는 2012년 9월부터 2017년 6월까지 연세암병원에서 췌-십이지장 절제술을 받은 217명의 환자(기존 개복 수술 113명, 복강경을 이용해 수술 104명)를 분석하는 방식으로 복강경을 이용한 췌-십이지장 절제술의 안전성과 타당성을 비교했다. 이와 함께 1:1 성향 점수 매칭 분석(1:1 propensity score-matched analysis)을 통해, 인구통계학적 자료와 수술 결과를 후향적으로 분석이 이뤄졌으며. 100건 이상의 이전 연구 결과도 검토했다. 먼저 출혈(Blood loss) 부분에서는 복강경 수술은 244.7mL, 개복 수술은 548.1mL로, 복강경 수술은 작은 상처만으로도 출혈이 적은 수술이 가능했다. 이밖에 다른 부분에서는 동등한 효과를 보였다. 수술적 완치 정도를 판단하는 근치적 치료율은 복강경 96.2%, 개복 99.1%를 나타냈다. 수술 후 췌장 누공 합병증(Postoperative Pancreatic Fistula)은 복강경 13.5%, 개복 18.8%를 분석됐다. 또한 재입원율은 복강경 5.8%, 개복 8%, 수술 후 입원 기간은 복강경 18.3일, 개복 17.9일로 비슷한 수치를 나타냈다. 두 그룹 간에 30일과 90일 사망률에는 차이가 없었다. 즉, 이번 분석을 통해 복강경을 이용한 췌-십이지장 절제술이 기존 개복 수술과 동등한 수술 효과를 보이는 것을 확인했다는 게 연구팀의 설명이다. 강창무 교수는 "복강경 췌-십이지장 절제술에 적합한 환자들에 있어서 이 수술은 기존 개복수술과 동등한 수술 효과를 보이면서, 미세침습적 수술의 장점인 작은 흉터, 통증 경감, 빠른 회복, 출혈량의 감소 등의 효과를 살릴 수 있다"라며 "복강경을 이용한 수술은 팽대부 주위에 악성 및 경계성 종양 병변을 가진 환자들에게 좋은 대안이 될 것"이라고 강조했다. 한편, 이번 강창무 교수팀이 임상경험은 지난 8일 국제학술지 'Surgical Endoscopy' 온라인판에 게재됐다. 미세침습적 수술 관련 연구를 전문으로 다루는 'Surgical Endoscopy'는 외과계 국제 학술지 순위 상위 10% 안에 드는 유명학술지이다.
안와림프종 젊은층 항암치료, 중·장년층 방사선치료 권장 2019-07-23 08:56:58
|메디칼타임즈 문성호 기자|국내 연구진이 안와림프종 질환에 대해 체계적이고 표준환 된 치료 전략을 제시했다. 결과적으로 안와림프종 1차 치료에 있어 젊은층은 항암치료를, 중&8231;장년층은 방사선 치료를 권장한다는 것이다. 가톨릭대학교 여의도성모병원 림프종센터 조석구·전영우 교수(혈액내과) 연구팀은 23일 안와 변연부 림프종 환자를 대상을 장기간의 추적조사를 바탕으로 진행한 연구성과를 공개했다. 안와 변연부 림프종(ocular adnexal MALT lymphoma)은 안구 주변 조직에 생긴 종양의 하나로서 50~70대 성인에게, 특히 여성에서 많이 나타난다. 안와 림프종은 염증성 징후와 증상이 없이 서서히 진행하는 안구 돌출이 특징적이고, 시력 저하는 거의 없어 조기발견이 어렵다. 안와 변연부 림프종은 발생빈도는 낮지만, 비교적 치료가 잘되는 림프종이다. 반면 림프종 첫 진단 후 방사선 치료, 항암치료, 치료없이 경과관찰, 수술적 제거 등 1차 치료방법에 대해 명확하게 결정된 표준화된 치료지침이 없는 실정이다. 이에 연구팀은 2004년~2015년까지 10년간, 여의도성모병원을 포함한 가톨릭 림프종그룹(Catholic University Lymphoma Group)에서 1차성 안와 변연부 림프종으로 진단 후 치료를 받은 총 208명의 환자를 대상으로 해 1차 치료법인 ▲방사선치료와 ▲항암치료를 각각 시행 후 부작용과 생존율 등 예후 분석을 실시했다. 그 결과, 안와 변연부 림프종은 주로 여성이 60.1%로 남성에 비해 많이 발생했고, 평균 발병연령은 46세였다. 10년 생존율 및 무병생존율이 각각 92.7%, 69.7%로 우수한 것으로 나타났다. 1차 방사선치료를 받은 환자군은 1차 항암치료를 받았던 환자군에 비해 훨씬 국소화된 병변을 가지고 있었고, 1차 항암치료 환자군은 골수침범이나 다른 부위의 림프절 침범을 동반했던 환자가 주를 이루고 있었지만 두 그룹간의 생존율 차이는 거의 없는 것으로 나타났다. 이에 연구팀은 안와림프종 치료 후의 부작용을 최소화해 삶의 질을 높이는 데 초점을 맞춰 표준화된 치료법을 제시했다. 즉, 방사선 치료와 항암치료의 효과는 비슷하나 방사선 치료가 삶의 질을 감소시키는 장기간의 안구관련 합병증이나 수술이 필요한 백내장 등의 발생률 높은 점을 고려해 ▲젊은 연령층에서는 주로 병기가 낮더라도 방사선 치료와 관련된 합병증과 삶의 질 향상측면을 고려해서 항암치료를 권장하고, ▲중·장년층에서는 항암치료보다는 방사선치료를 1차 치료로 도입하는 것이 더 유리할 수 있다. 조석구 교수는 "안와림프종은 다른 림프종질환과 비교해볼 때 치료 경과가 아주 우수하고 장기간 생존율이 월등히 높은 질환"이라면서 "50대 후반 연령층에 주로 나타나는 서구에 비해 국내에는 30~40대의 젊은 연령층에서 발병빈도가 높기에, 치료법을 결정함에 있어서 삶의 질을 향상시키고 부작용을 최소화하는 것을 최우선으로 하는 맞춤형 치료를 시행하는 것이 중요하다"고 밝혔다. 전영우 교수는 "안와림프종은 생존율이 아주 우수한 암종이며 치료효율과 더불어서 삶의 질적인 측면도 고려해야만 하는 암이기에 치료방법 선택에 있어서 이러한 측면을 충분히 고려해야 할 것"이라고 밝혔다. 한편, 이번 연구는 한국연구재단 지원으로 수행돼 영국 의학전문지 '란셋(Lancet)'의 온라인 학술지 '이클리니컬메디신(EClinicalMedicine)' 2018년 10월호에 게재됐다.
항정신병약 세대간 효과 대동소이...부작용은 뚜렷 2019-07-23 06:00:57
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 조현병 등 정신질환 분야에 처방하는 경구용 항정신병 약물 옵션들에서, 증상 개선효과보다는 약물별 부작용 차이가 뚜렷하다는 대규모 분석 결과가 나왔다. 지금껏 나온 1세대와 2세대 경구제를 비교 분석한 결과, 주요 증상 개선효과에는 차이가 크지 않았지만 안전성을 두고는 운동신경 부작용이나 체중증가, 프로락틴 호르몬 상승, 심전도 이상 등의 다양한 약물 이상반응이 보고된 것이다. 때문에 학계 전문가들은 이들 치료제의 유효성을 고려한 처방보다는, 약물 안전성을 우선순위에 넣고 환자별 기저질환이나 위험도를 적극 고려해야 한다는 입장이다. 임상적 근거수준이 가장 높은 것으로 평가되는 무작위대조군임상(RCT) 402건을 메타분석한 결과가 최근 국제학술지인 '란셋(Lancet)' 7월11일자 온라인판에 게재됐다. 주목할 점은, 해당 문헌 비교분석 결과가 32개 항정신병약들을 비교분석한 첫 자료였다는 것. 여기엔 기존 표준치료제들을 비롯한 신규 치료 옵션 모두가 포함됐다. 그 결과 '클로자핀' 및 '아미설프라이드' '조테핀' '올란자핀' '리스페리돈' 등이 기타 약물에 비해 증상 개선에 다소 효과적이라는 평가가 내려졌다. 더불어 기존 치료제들의 경우, 추체외로 운동신경 부작용(extrapyramidal motor side effects, 이하 EPS)의 발생이 보다 빈번했으며 혈중 젖분비호르몬(프로락틴)의 상승이 잦은 것으로 나타났다. 반면 신규 항정신병제들은 체중 증가와 과도한 진정작용이 많이 보고됐다. 주저자인 독일뮌헨의대 신경정신과 막시밀리안 훈(Maximilian Huhn) 교수는 "환자에 약물마다 가진 유효성과 부작용을 고려해 맞춤형 처방 전략을 세울 필요가 있다"며 "특히 이들 치료 옵션의 유효성에 큰 차이가 없는 만큼 안전성 프로파일을 적극 고려한 처방에 무게를 둬야할 것"이라고 밝혔다. 항정신병약 1세대 vs 2세대 "조현병 주요 증상개선 큰 차이 없어" 현재 조현병(schizophrenia) 등 경구용 항정신병 약물 옵션은, 크게 1세대(Typical, 정형)와 2세대(Atypical,비정형)로 구분된다. 정형 항정신병약제에는 '클로르프로마진' 및 '플루페나진' '할로페리돌' '치오리다진' 등이 속하고 비정형 항정신병약제에는 '아리피프라졸' '클로자핀' '올란자핀' '리스페리돈' '쿠에티아핀' 등이 대표적으로 꼽힌다. 연구팀은 논문을 통해 "신규 약물 치료제들의 유효성이 주목받고 있지만, 여전히 기존 약물들에는 비용효과적인 부분이 강점으로 꼽히며 저소득 국가에서는 광범위한 처방이 이뤄지는 상황"이라고 소개했다. 이어 "조현병의 급성기 치료옵션은 많지만 대부분이 부작용 문제를 가진다"면서 "치료제의 올바른 선택을 위해서라도 임상적 비교를 통한 정량적(quantitative) 분석이 필요한 이유"라고 전했다. 이번 연구를 보면 전체 5만4417건의 항정신병약제 임상 가운데 임상적으로 근거 수준이 높은 402건의 RCT 연구만을 집중적으로 비교분석했다. 연구에서는 약물이 가진 특성을 알아보기 위해 항정신병약제를 보조요법이나 병용요법으로 쓴 경우는 제외됐다. 여기엔 조현병의 급성 증상을 보인 환자뿐만이 아닌 관련 정신장애를 가진 환자가 포함됐고 평균 연령은 37.4세, 유병기간은 11.9년이었다. 분석에 대상이된 임상 데이터들 대부분은 이중맹검방식과 약물간 임상데이터를 직접비교(헤드투헤드)한 것이다. 일차 평가변수는 국제 평가점수를 기준으로 한 조현병의 전체 증상 변화로 잡혔다. 이차 평가변수는 모든 원인에 기인한 약물 치료 중단 및 비효과성으로 인한 약물 중단, 치료반응률 등이었다. 이외 조현병 환자에서 보고되는 '양성증후(positive symptoms)' 및 '음성증후(negative symptoms)' '우울증상(depressive symptoms)'과 사회기능 개선 등이었다. 주요 부작용 평가에는 정좌불능증(akathisia), 체중증가, 젖분비호르몬 수치, 졸음(somnolence) 심전도상 QTc 연장 등 항정신병 약물 사용에 따른 이상반응이 비교됐다. 그 결과, 일단 모든 항정신병 약제들에서는 위약대비 전반적인 증상개선 효과와 치료 반응률이 뚜렷하게 올라갔다. 특히 클로자핀, 아미설프라이드, 조테핀, 올란자핀, 리스페리돈 등의 전반적 증상 개선효과가 여타 약물에 비해 근소하게 앞섰다. 세부 결과를 보면, 아미설프라이드와 리스페리돈, 올란자핀, 팔리페리돈, 할로페리돌 등이 양성증후 개선에 유효성이 앞섰다(117건 임상). 이외 클로자핀과 아미설프라이드, 올란자핀, 조테핀, 리스페리돈이 음성증후 개선에 우월한 결과지를 보였다(132건 임상). 또한 설피라이드 및 클로자핀, 아미설프라이드, 올란자핀 등이 우울증상 개선에 앞선 결과(89건 임상)를 보였으며 아리피프라졸은 환자 삶의 질 개선에 뛰어난 결과(10건 임상)를 나타냈다. 리스페리돈 및 할로페리돌 등 부작용 차이 뚜렷 "맞춤 처방 고려해야" 다만 이번 비교분석 결과에서, 약물치료와 관련한 안전성에는 뚜렷한 차이를 보였다는 대목이다. 약물중단 비율은 클로펜틱졸(clopenthixol)이 가장 낮았으며, 할로페리돌이 가장 높았다. 조테핀 및 올란자핀, 서틴돌(sertindole) 등 12개 약물의 경우 위약에 비해 체중증가 이슈가 많았다(116건 임상). 클로자핀은 할로페리돌과 비교해 항파킨슨약물로 사용에 위험도가 낮았으며, 클로프로마진이 위험도가 가장 높았다(임상 136건). 더불어 젖분비호르몬의 상승은 올란자핀, 아센나핀, 루라시돈, 서틴돌, 할로페리돌, 아미설프라이드, 리스페리돈, 팔리페리돈이 영향을 많이 받았다(90건 임상). 심전도상 QTc 연장 소견은 올란자핀과 리스페리돈 등에서 가장 낮았지만, 항콜린작용약물과 관련해 부작용 위험도는 리스페리돈과 할로페리돌에서 가장 두드러졌다. 연구팀은 논문을 통해 "유효성과 부작용에 차이가 비슷한 항전신병약제들에서 가장 이상적인 약물을 꼽는데는 어려움이 있다"며 "약물 처방시 이러한 안전성과 유효성을 개별적으로 따져보고 고려하는 것이 중요할 것"이라고 언급했다. 그러면서 "이를테면 대사적인 문제를 가진 환자에서는 대사성부작용 위험이 낮은 안전한 약제를 우선순위에 두거나 반대로 심장질환 이슈가 있는 환자에서는 QTc 연장 위험이 적은 약물을 선택하는 것"으로 정리했다. 한편 이번 논문과 함께 편집자 논평을 실은 컬럼비아의대 엘리자베스 달라드(Elizabeth K. Dollard) 교수는 "이번 결과가 유효성 차이보다는 부작용에 차이를 명확하게 보여준 만큼 환자별 이상반응 위험과 반응률을 고려해 약물 치료전략을 짤 필요가 있다"고 평가했다.
고령자 다약제 투여가 콩팥 망친다...국내 코호트서 확인 2019-07-23 06:00:56
|메디칼타임즈 최선 기자| 고령환자의 다약제 투여로 인한 신장 기능 부전(신부전 또는 콩팥병)이 한국인을 대상으로 한 코호트 연구에서 확인됐다. 특히 신장 보호 효과가 있는 것으로 알려진 ACEI/ARB의 고혈압 약제도 타 약물과 병용 처방시 신기능 저하에 연관된 것으로 나타나 주의가 요구된다. 서울대 강현진 교수 등이 진행한 다약제와 신부전 발생 위험의 상관성 연구가 국제학술지 사이언티픽리포츠(Scientific Reports)에 18일 게재됐다(DOI : 10.1038 / s41598-019-46849-7 ). 신부전은 신장이 제 기능을 못하는 상태를 뜻한다. 기능 이상이 생기면 신장에서 일차 여과를 담당하는 사구체의 사구체여과율(glomerular filtration rate)가 떨어지는데 이는 혈청 크레아티닌 농도 증가로 확인할 수 있다. 신기능 저하 고령자의 경우 여러 의약품과 그 대사 산물의 배설이 신장에 부담으로 작용하기 때문에 다 약제 사용 시 신기능 장애 위험을 고려해야 한다. 연구진은 상관성을 알아보기 위해 국민건강보험서비스 노인 코호트(NHIS-SC)에 등록된 2002년 12월 기준 60세 이상 55만8147명을 대상으로 2013년까지 11년간 추적 관찰됐다. 신부전 및 신부전 환자는 eGFR이 60㎖/min/1.73㎡ 미만, 기준 eGFR 대비 10% 이상의 감소율을 보인 것으로 정의됐다. 또 약제는 일일 투약 개수에 따라 ▲정상군=5개 미만 ▲다 약제군=5개 이상~10개 미만 ▲과다 약제군=10개 이상으로 분류했다. 결과를 보면 다약제 사용과 신부전은 상당한 연관성이 나타났다. 하루 5~10개 미만을 사용한 투약군에서의 신부전 발생 위험은 정상 투약군 대비 57% 증가(OR=1.57)했고, 10개 이상 투약군에서는 2배에 달했다(OR=2.07). 기존 질병 여부 및 생활습관 등에 따른 하위 분석에서도 다 약제군의 위험도는 21% 상승(aOR=1.21)했고, 과다 약제군 역시 46% 상승(aOR=1.46)한 것으로 나타났다. 특히 만성신부전을 동반한 고혈압 환자에게 권고되는 ACEI/ARB 약제 역시 총 복용 약물 개수를 감안한 처방 디자인에 중요 요소로 고려돼야 한다는 설명도 뒤따랐다. 실제로 하위분석에서 ACEI의 신부전 발생 위험도는 35~44%, ARB는 45~59%까지 상승한 것으로 나타났다. 연구진은 "만성신부전을 동반한 환자는 주로 ACEI나 ARB 계열 약물이 1차 치료제로 권장된다"며 "고혈압 환자는 고혈압뿐 아니라 당뇨병을 가지고 있는 경우가 많아 질환에 의해 신기능 저하가 발생하는 것으로 알려졌다"고 말했다. 이어 "이를 확인하기 위해 당뇨병, 고혈압 환자를 제외한 하위 분석을 실시했다"며 "흥미롭게도 ACEI나 ARB 역시 (타 약물 개수에 따라) 신부전 유발과 유의한 관련이 있다"고 덧붙였다. 이와 관련 아주대 의대 내분비대사내과 김대중 교수는 "당뇨병 약은 크게 세 가지 계열이 있고, 인슐린을 쓰지 못하는 환자의 경우 최대 네 개의 약물을 처방받는다"며 "당뇨 합병증, 고혈압, 소화 불량, 콜레스테롤 여부에 따라 일일 10개 이상의 약제를 처방받을 수도 있다"고 밝혔다. 그는 "한 진료과에서 10개 이상을 처방하기는 쉽지 않지만 보통 고령환자들은 통증 등 다양한 질환으로 여러 과에서 약을 처방받는다"며 "다 약제의 경우 신기능 저하를 유발할 수 있어 이런 저간 사정을 고려해서 처방 약물 개수에 신경을 쓰는 편"이라고 설명했다. 그는 "복합제로 약물 개수를 줄일 수 있지만 이는 복약순응도 향상에 기여할 뿐 복합제에는 여러 성분이 들어가 있다"며 "신기능 저하에 따라 약물 개수를 조절해야 할 때는 기계적으로 복합제로 대체하는 방식을 쓸 순 없다"고 덧붙였다.
심방세동 치료 뇌기능 향상에도 영향 '일석이조' 2019-07-22 14:18:04
|메디칼타임즈 황병우 기자| 국내 의료진이 심장질환 치료로 뇌졸중은 물론 치매를 예방할 수 있을 것이라는 연구결과를 발표했다. 연세대학교 세브란스병원 심장내과 박희남·김태훈·진무년 교수와 정신건강의학과 김어수 교수는 국내 심방세동 환자 중 '전극도자절제술'과 '약물치료'를 각각 받은 두 군의 인지기능 추이를 조사해 최근 결과를 발표했다. 이번 연구결과는 심장 내 심방세동을 일으키는 부위를 찾아 고주파 전류로 절제하는 전극도자절제술을 받은 환자 군에서 기억력과 인지력 등의 인지기능 향상이 확인돼 주목된다. 연구는 심방세동이 뇌졸중의 발병위험을 5배나 높이며 치매를 유발할 수 있다는 외국 연구가 이어지고 있는 상황에서 '심방세동 환자의 치매 예방과 치료프로세스 개발'을 위한 목적으로 이뤄졌다. 연구팀은 심방세동으로 진단받고 세브란스병원에서 전극도자절제술을 받은 환자 308명과 약물치료 환자 50명을 선정했다. 이후 세브란스병원은 치료 전, 치료 후 3개월, 치료 후 1년 등 총 3번 국제적으로 널리 쓰이는 경도인지장애 선별용 '몬트리올 인지기능 검사(MoCA)'를 실시했다. 그 결과 전극도자절제술 시행 환자 군은 3번의 검사에서 각각 25.4점, 26.6점, 26.5점을 나타냈고 약물치료 시행 환자 군은 각각 25.4점, 25.2점, 24.8점을 보였다. 즉, 전극도자절제술을 받은 환자 군이 약물치료 군보다 지속적인 인지기능 향상과 유지를 보인 것이다. 특히, 이번 연구에서 단기 기억력과 어휘력 분야에서 전극도자절제술 환자들의 인지기능 점수가 의미 있게 높아진 것이 확인됐다. 김태훈 교수는 "전극도자절제술을 받은 환자 군이 약물치료 군보다 정상적인 심장박동 리듬을 더 되찾으면서 혈전 생성을 효과적으로 억제, 원활한 뇌 혈류 흐름으로 뇌기능 활성화에 도움을 준 것으로 보인다"고 설명했다. 실제로 치료에 따라 나타날 수 있는 '인지기능장애'의 비율에서도 전극도자절제술을 받은 환자 군은 1년 후 악화 비율이 5.3%에 그쳤으나, 약물치료 군은 10%로 약 2배의 차이를 보였다. 또한 박희남 교수는 "인지기능 장애를 보였던 심방세동 환자에게서 전극도자절제술 후 뚜렷한 인지기능 향상을 확인했다"며 "향후 조기 치매 및 인지기능 저하 환자 중 심방세동이 주요 원인질환으로 판단될 경우 전극도자절제술을 우선 시행하는 표준 치료법이 자리매김할 것으로 기대된다"고 말했다. 한편, 이번 연구는 심장질환 분야 국제 학술지인 미국심장협회(AHA) '순환:부정맥 및 전기생리학지(Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology)' 7월호에 '편집자 선정'(Editor's pick) 주요 연구 논문으로 발표됐다.
복합 줄기세포를 활용 '심근경색' 치료법 개발 2019-07-22 13:52:08
|메디칼타임즈 문성호 기자|국내 연구진이 서로 기능이 다른 두 가지 줄기세포를 이용해 심근경색을 치료하는 방법을 찾아내 주목된다. 22일 가톨릭대 서울성모병원에 따르면, 최근 박훈준 교수(순환기내과)와 반기원 홍콩시립대 의생명과학과 교수, 문성환 티앤알바이오팹 이사(전 건국대 의대 교수)는 복합 줄기세포를 활용해 심근경색을 치료하는 데 성공하고, 심장 기능이 회복되는 과정을 알아냈다. 심근경색은 심장근육과 혈관이 동시에 극심하게 망가지는 병이다. 심장은 한번 손상되면 자체적으로 재생이 되지 않아, 다른 사람의 심장이나 인공펌프를 이식해야 한다. 학계에서는 줄기세포를 이식해 심장을 재생하는 방법을 찾아왔지만, 이식 후 줄기세포의 생존율이 떨어진다는 한계가 있었다. 박 교수팀은 심장을 재생시키는 줄기세포(유도만능줄기세포)를 심장근육 세포로 분화시킨 다음 심근경색을 앓는 쥐의 심장에 이식했다. 이와 함께 이 줄기세포가 주변 조직에 잘 붙어 살아남을 수 있도록 돕는 다른 줄기세포를 넣었다. 세포를 보호하고 성장시키는 인자를 지속적으로 분비하는 중간엽줄기세포를 심장 외벽에 붙인 것이다. 그 결과, 이식한 지 8주 후 쥐의 손상됐던 심장 근육과 혈관이 상당 부분 재생됐고, 심장 기능이 크게 향상됐다는 결과를 얻었다. 순환기내과 박훈준 교수는 "특성과 기능이 다른 두 가지 줄기세포를 각각 다른 방법으로 심장에 이식하는 창의적이고 혁신적인 방법을 찾았다"며 "다만 이 방법은 과정이 복잡하고 외과적인 수술이 필요해 훨씬 간결하고 안전한 수술방법을 개발해야 할 것"이라고 설명했다. 한편, 이번 연구성과는 과학기술정보통신부&8231;한국연구재단 바이오의료기술개발사업과 기초연구사업(신진연구)의 지원으로 수행됐으며, 저명한 국제학술지 ‘네이처 커뮤니케이션즈(Nature Communications)’에 18일자로 게재됐다.
갱년기 남성 호르몬 요법, 뇌졸중·심장 마비 위험↑ 2019-07-22 12:13:34
|메디칼타임즈 최선 기자| 갱년기 남성에 주로 처방되는 호르몬 요법이 뇌졸중 및 심장 마비 위험을 증가시킬 수 있다는 연구 결과가 나왔다. 캐나다 주이시 종합병원(Jewish General Hospital) 로랑 아줄레(Laurent Azoulay) 박사 등이 연구한 테스토스테론 요법과 심혈관 질환 사이의 연관성 연구가 18일 미국의학저널(The American Journal of Medicine)에 게재됐다(doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.03.022). 테스토스테론(TRT)은 남성의 2차 성징 발현과 생식기 발달에 관여하는 남성 호르몬으로 40대 전후 남성의 갱년기 증상의 원인으로 테스토스테론 수치 감소가 지목되기도 한다. 연구진은 영국의 1995년~2017년까지 일차 진료 기록부에 등록된 TRT 수치가 낮은 45세 이상 남성 1만5401명을 대상으로 코호트 조사했다. 평가는 TRT의 사용 유무에 따른 허혈성 뇌졸중, 일시적 허혈 발작 및 심근 경색의 위험도 비교로 이뤄졌다. 7만1541인년(person-years) 추적 기간 동안 850명의 환자가 허혈성 뇌졸중/일시적 허혈 발작/심근 경색의 조기 발병률을 경험했다(crude incidence rate 1.19). 비 사용자와 비교했을 때 TRT 사용은 복합적 위험 증가와 관련이 있었다(HR 1.21). 위험 비율(HR)이 1.21이라는 것은 21% 위험도가 증가했다는 뜻이다. 기간으로 보면 심혈관 위험은 TRT 사용 6개월부터 2년까지 가장 높았고(HR 1.35), 연령으로는 45~59세 남성에서 가장 높았다(HR 1.44). 연구진은 "TRT 요법은 남성 호르몬 수치가 낮은 고령 남성들, 특히 첫 2년간의 사용 기간 동안 심혈관 질환의 위험을 증가시킬 수 있다"며 "TRT 요법을 사용하는데 있어서 주의가 필요하다"고 당부했다.
국내 첫 삽화성 편두통 가이드라인 꼼꼼히 들여다보니 2019-07-22 12:00:57
|한국형 삽화 편두통 예방 약제 치료 지침| |메디칼타임즈 이인복 기자|우리나라 삽화 편두통 환자들을 위한 예방 약제 1순위로 프로프라놀롤이 권고됐다. 기전별로는 베타차단제 상당수가 치료약제 우선 순위로 꼽혔고 최근 미국과 유럽 가이드라인에서 주요 약물로 이름을 올린 안지오텐신수용체 차단제는 기대보다 우선순위가 낮게 책정됐다. 프로프라놀롤 등 베타차단제 우선 순위…근거와 권고 모두 최상위 대한두통학회는 21일 삼성서울병원에서 열린 춘계학술대회를 통해 최초로 한국형 삽화 편두통 예방 치료지침을 발표했다. 이번 지침은 대한신경과학회와 공동으로 별도의 위원회를 거쳐 마련된 것으로 기전별, 약물별로 근거와 권고 수준을 모두 명시한 최초의 치료 지침이다. 우선 예방약 1순위로는 베타차단제인 프로프라놀롤이 꼽혔다. 학회는 프로파를놀롤이 근거수준 높음과 권고등급 강함의 성적을 매겨 최우선 순위로 사용을 권고했다. 프로프랄놀롤은 5072명을 대상으로 한 26개의 위약 대조 시험을 메타분석한 결과 위약군에 비해 편두통 빈도를 줄반 이하로 감소시킨 비율이 1.9배나 됐다. 또한 칼슘통로차잔제와 비교한 메타분석에서는 두 치료군 간의 반응률의 상대 위험도 평균 차이가 -0.02를 기록했다. 이렇듯 이미 연구를 통해 근거가 마련된데다 현재 우리나라 건강보험 급여 목록에 편두통 예방 약제로 이름을 올리고 있는 몇 안되는 약제라는 점이 1순위 권고에 영향을 미친 것으로 풀이된다. 이외 베타차단제인 메트프롤롤도 프로프라놀롤과 마찬가지로 근거수준 높음, 권고등급 강함으로 우선 순위 약제로 선정됐다. 하지만 현재 보험급여 인정 기준에 포함된 니들롤은 근거수준 보통, 권고등급 약함으로 의사의 판단에 따라 일부 고려할 수 있다는 정도로만 정리됐고 베타차단제 계열인 네비볼롤과 비소프롤롤, 핀돌롤은 근거수준 낮음, 권고등급 약함으로 예방약으로 사용하지 않을 것을 제안했다. 칼슘통로차단제 위험성 강조…안지오텐신수용체 차단제도 마찬가지 과거 미국과 유럽 진료지침을 따라 우선순위로 거론됐던 칼슘통로차단제들은 이번 진료 지침에서 모두 우선 순위가 크게 떨어졌다. 니카드리핀, 니페디핀, 니모디핀은 아예 예방 약제로 사용하지 말라고 제안했으며 베라파밀도 전문가 의견에 따라 사용할 수는 있지만 가능한 사용하지 않는 것이 좋다는 권고를 받았다. 특히 플루나리진과 신나리진은 고령환자에게 위험성이 지속적으로 보고되고 있는 만큼 가급적 투여를 피하라는 경고 문구까지 달렸다. 칸데사르탄으로 대표되는 안지오텐신수용체차단제도 마찬가지로 우선 순위에서 멀어졌다. 칸데사르탄은 근거수준은 보통을 받았지만 권고 등급은 약함을 받아 의사의 판단에 따라 사용을 고려할 수 있다는 판단을 받았고 리시노프릴과 텔미사트란은 근거수준과 권고 등급에서 모두 하위점을 받아 사실상 예방 약제로 평가받지 못했다. 뇌전증약 일부도 최우선 순위 평가…토미라메이트 1순위 추천 뇌전증 치료제 계열 중에서는 근거수준 높음, 권고등급 강함으로 토피라메이트가 최우선 처방 순위로 꼽혔다. 토피라메이트는 이미 미국 식품의약처(FDA)에서 공인한 삽화 편두통 약제인데다 9개의 무작위 대조시험에 대한 메타 분석 결과 28일 동안 1.2회 두통 빈도수를 감소시키는 효과를 보였다. 특히 462명의 환자를 대상으로 한 위약 대조 시험에서는 위약과 비교해 50% 이상 두통 빈도를 감소시킨 비율(OR)이 2.03으로 매우 높게 나타났다. 또한 828명을 대상으로 한 4개 연구에서는 50% 이상 두통 빈도 감소에 대한 비율(OR)이 3.27을 기록하며 매우 높은 수치를 보여준 것이 근거의 기준이 됐다. 이외 디발프로엑스나트륨도 같은 등급을 받아 1순위 예방 약제로 이름을 올렸고 발프로산은 근거는 많지만 부작용 면에서 권고등급에서 약함 판정을 받았다. 항우울제 계열도 기대 이하로 우선순위에서 밀렸다. 현재 전문약 중 편두통 예방 약제로 많이 처방되는 아미트리프틸린의 경우 근거 수준에서 보통, 권고등급에서 강함을 받았다. 이외 플루옥세틴과 노르트리프틸린 등은 근거 수준 매우 낮음, 권고등급 약함으로 사실상 사용하지 말아야 한다고 명시했다. 문제는 보험·허가 기준 "환자 위한 적극적 관심 필요" 하지만 역세 문제는 보험과 허가 기준이다. 실제로 이번에 치료 지침에 포함된 17개 약제 중 편두통 예방 치료제로 보험급여 인정기준에 포함된 약물은 프로프라놀롤 등 총 6종 뿐이다. 나머지 약제들은 모두 비급여로 처방을 해야 하거나 오프라벨 처방을 강행해야 한다는 의미가 된다. 대한두통학회 김병건 회장(을지의대)은 "편두통은 세계보건기구 조사에서 질병 부담이 큰 질환 2위에 랭크되는 등 심각하게 삶의 질을 떨어트리지만 보건 당국의 이해와 관심은 크게 부족한 실정"이라며 "이로 인해 우리나라도 편두통 환자의 10%밖에 치료를 받지 못하고 있다"고 지적했다. 두통학회 조수진 부회장(연세의대)도 "보건복지부와 건강보험심사평가원을 지속적으로 설득해 겨우 몇가지 약제에 급여를 적용하는데 성공했지만 여전히 많은 약제들이 들어오지 못하고 있는 실정"이라며 "환자별로 맞춤 처방이 강조되고 있는 시점에 매우 안타까운 일"이라고 털어놨다. 이에 따라 대한두통학회와 대한신경과학회는 아직 허가가 나지 않은 약물의 조속한 허가 절차와 급여 등재를 위해 지속적으로 정부를 설득하겠다는 방침이다. 환자들이 자신의 증상에 맞는 적절한 약물을 처방받을 수 있도록 선택의 폭을 넓혀야 한다는 판단에서다. 대한신경과학회 정진상 이사장(성균관의대)은 "진료지침에 들어갈 만큼 근거를 쌓았지만 우리나라에는 아직 처방할 수 없는 약제들이 여전히 많다"며 "한국형 치료지침이 만들어진 만큼 이를 더욱 다듬고 근거를 덧붙여 환자들이 더 많은 약물 혜택을 받을 수 있도록 노력할 것"이라고 밝혔다.