|메디칼타임즈=박상준 기자| 경피적 대동맥판막 치환술(Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR 또는 TAVI)을 받은 환자에서 항응고제(NOAC)의 투여는 아직까지 위험한 것으로 판명났다. 심장치료를 받은 환자에서 항응고제가 와파린을 대체하며 빠르게 자리잡고 있지만 여전히 판막과 같은 고위험군에서는 색전증 예방 효과도 없었고 오히려 출혈 위험성이 더 컸다. 18일 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서 공개된 GALILEO 연구 최종 결과에 따르면, TAVR 환자에서 리바록사반 10mg을 투여했을 때 사망 또는 혈전색전증 발생위험이 아스피린 기반의 항혈소판요법 대비 35% 더 높게 발생한 것으로 나타났다. 17개월(중간값) 치료 후 사망 또는 첫 혈전색전증 발생건수는 리바록사반군에서 105명이었고, 아스피린군에서는 78명이었다. 100환자-년당으로 환산했을때 각각 9.8명과 7.2명으로 통계적으로 혜택 입증에 실패했다(HR 1.35; 95% CI, 1.01 to 1.81; P=0.04). 이와 함께 주요 출혈 등 안전성 평가도 사실상 낙제점으로 나왔다. 각 치료군에서 주요 출혈, 심각한 출혈, 생명을 위협하는 출혈 등 모든 부분을 평가했는데 아스피린 대비 리바록사반 군에서 50% 더 많이 발생했다(HR 1.50; 95% CI, 0.95 to 2.37; P=0.08). 사망발생건수도 각각 64명과 38명으로 69% 더 많았다. 주연구자인 미국 마운트 시나이병원 조지 단가스(George D. Dangas) 교수는 "TAVR 치료 후 리바록사반의 치료 혜택은 전통적인 항혈소판 치료법을 뛰어넘지 못한다"고 평가하면서 "아직까지는 이중항혈소판요법(DAPT)이 유용하다"고 의견을 제시했다. 한편 GALILEO 연구는 전세계 16개 국가 136곳에서 진행된 글로벌 임상으로 TAVR 치료 후 항응고제 또는 이중항혈소판 요법을 비교한 연구이다. 제약사는 연구 결과에 따라 적응증 추가를 예상하고 있었지만 실패로 끝남에 따라 TAVR 환자 처방은 어렵게 됐다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 여성이 조기에 폐경 증상을 겪을 경우 심부전과 심방세동 등 심혈관 질환과 허혈성 뇌졸중 등에 걸릴 위험이 매우 높아진다는 연구 결과가 나왔다. 특히 자연적인 조기 폐경보다 수술 등으로 인한 인위적 폐경이 나타난 여성이 더욱 위험도가 높아졌다는 점에서 이들을 대상으로 하는 스타틴 처방 가이드라인을 조정해야 한다는 의견이다. 미국 하버드 의과대학 심장내과 Michael C. Honigberg 교수팀은 조기 폐경과 심뇌혈관 질환 사이의 연관성을 파악하기 위한 대규모 코호트 연구를 진행하고 현지시각으로 18일 미국의사협회지(JAMA)에 그 결과를 게재했다(doi.org/10.1001/jama.2019.19191). 연구진은 영국 바이오뱅크 등을 통해 2006년부터 2010년까지 조기 폐경 여성 14만 4260명을 모집하고 평균 8년간 추적 관찰했다. 또한 모집군을 자연적 조기 폐경군과 외과적 수술로 인한 조기 폐경, 일반인 등 세그룹으로 나눠 콕스(COX) 회귀 분석을 통해 심뇌혈관 질환 위험도를 분석했다. 그 결과 자연적 조기 폐경 여성은 일반인에 비해 심부전, 심방세동, 허혈성 뇌졸중 등 심뇌혈관 질환에 대한 위험도가 1.36배에 달했다. 수술로 인한 조기 폐경 여성의 경우 더욱 위험이 높아졌다. 마찬가지로 심뇌혈관 질환에 걸릴 위험이 1.87배나 높아진 것. 구체적으로 자연적 조기 폐경 여성은 대조군에 비해 대동맥 협착증에 걸릴 위험이 2.3배에 달했으며 정맥 혈전 색전증 위험도 1.7배가 높아졌다. 또한 허혈성 뇌졸중 등 뇌질환에 걸릴 위험도 1.5배가 높아졌고 심방세동(1.2배), 심부전(1.2배), 말초 동맥 질환(1.3배) 등 사실상 대부분의 심뇌혈관 질환 위험에 노출됐다. 수술로 인해 폐경이 온 여성들도 마찬가지였다. 이들도 대부분의 심뇌혈관 질환 위험이 높아지는 것으로 조사됐다. 수술로 인해 폐경이 온 경우 승모판 역류 위험이 무려 4.1배나 높아졌으며 정맥 혈전 색전증도 2.7배나 위험한 상황에 놓였다. 또한 심부전 위험도 2.5배나 올라갔고 대동맥 협착증도 2.9배, 심방세동도 1.6배나 위험해 지는 것으로 분석됐다. 이렇듯 젊은 여성들이 조기 폐경을 겪을 경우 심뇌혈관 질환 위험이 눈에 띄게 높아진다는 점에서 스타틴 등에 대한 처방 가이드라인에 대한 조정이 필요하다는 것이 연구진의 주장이다. Michael C. Honigberg 교수는 "조기 폐경 여성을 대상으로 하는 가장 크고 장기적인 연구라는 점에서 향후 심뇌혈관 질환 위험을 파악하는 중요한 지표가 될 것"이라고 내다봤다. 이어 그는 "최근 가이드라인에 따르면 40세 이전 조기 폐경이 온 여성들에게만 스타틴 처방을 고려하도록 권고하고 있다"며 "하지만 이번 연구에서 젊은 폐경 여성들의 심뇌혈관 질환 위험이 규명된 만큼 30세 미만 등 수술적 폐경이 온 여성들을 대상으로 하는 처방 가이드라인이 필요하다"고 제언했다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 이상지질혈증 치료제 스타틴이 인지기능의 저하 및 기억력 저하를 일으킨다는 연구를 정면 반박하는 연구가 나왔다. 오히려 연구 기간 동안 스타틴을 지속적으로 복용한 참가자는 비 투약군 대비 기억력과 인지력이 높아졌다. 가바의료연구소(Garvan Institute of Institute of Research)와 시드니 건강한 뇌 노화 센터(CHeBA)가 공동 진행한 스타틴 복용과 인지력 간의 상관관계 연구가 미국심장학회저널에 18일 게재됐다(DOI : 10.1016 / j.jacc.2019.09.041). 과거 스타틴 사용이 기억력 장애 및 인지 저하와 관련될 수 있다는 연구가 나오면서 치매 인자를 보유한 노인 환자의 스타틴 사용에 우려가 제기된 바 있다. 연구진들은 실제 스타틴이 인지력에 부정적 영향을 미치는지 알아보기 위해 6년의 관찰 기간과 2년 동안의 뇌량 연구를 통해 스타틴(심바스타틴, 프라바스타틴, 아토르바스타틴 포함) 사용 후 기억과 인식의 변화를 조사했다. 연구진은 총 1037명의 노인을 대상으로 13개의 검사와 MRI 스캔을 사용해 5개의 인지 영역을 측정했다. 이중 스타틴 투약군은 642명, 비 투약군은 395명이었다. 연구 결과 스타틴 투약군과 비 투약군은 기억과 세계 인지의 기준선이 비슷했으며 이 두 지표의 감소율에도 큰 차이가 없음을 발견했다. 두 집단 사이의 뇌 부피 변화에도 차이가 없었다. 오히려 연구 기간 동안 스타틴을 지속적으로 복용한 참가자는 사용하지 않는 사람에 비해 기억력과 세계 인지에서 개선도가 상당히 높아졌다. 전반적으로 기준선 대비 6년 간의 관찰에서 스타틴 사용과 인지 사이의 연관성이 발견되지 않았다. 연구자인 사마라스 교수는 "이번 발견은 건강한 신진 대사가 뇌 기능에 얼마나 중요한지, 그리고 치료법이 이를 조절해 어떻게 건강한 노화를 촉진 할 수 있는지를 보여 준다"고 말했다. 이어 "이 연구에서 콜레스테롤 수치를 낮추기 위해 스타틴을 사용하는 것이 기억 기능에 악영향을 미치지 않는다는 것을 확실하게 시사한다"며 "스타틴은 뇌 건강과 관련해 안전하기 때문에 낮은 콜레스테롤 수치로 혜택을 볼 수있는 개인의 사용을 방해해서는 안된다"고 결론내렸다.

|메디칼타임즈=박상준 기자| 미국의 소규모 바이오제약기업이 개발한 새로운 계열의 콜레스테롤 치료제가 미국심장학계를 뒤흔들고 있다. 최근 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서 공개된 인클리시란(inclisiran)이라는 약물이 주인공인데, 이상지질혈증 환자들의 LDL-콜레스테롤을 58%나 낮추며 지질치료 약물의 새로운 샛별로 떠오르고 있다. 이번에 등장한 인클리시란이라는 약물은 siRNA(small interfering RNA) 기전을 이용한 퍼스트인 클래스 계열이다. 콜레스테롤 상승과 연관돼 있는 특정 유전자를 끊음으로서 지질상승을 막는 약물인데 RNA 간섭이라는 자연 과정을 이용한다는 점이 특징이다. 더욱 놀라운 것은 일년에 딱 두 번 주사 치료로 끝난다는 점이다. 최근 AHA에서 공개된 3상임상인 ORION-10에 따르면, 인클리시란 300mg의 LDL-콜레스테롤 감소효과는 위약대비 58%였다. 이 연구에는 동맥경화성 심혈관질환자 1561명이 참여했는데, 95%의 환자들이 스타틴 등 지질치료제를 복용하고 있는 환자들이었다. 앞서 지난 9월 유럽심장학회(ESC) 연례학술대회에서는 첫 3상임상 연구가 공개된 바 있다. 대상은 ORION-11 연구로 1671명의 동맥경화성 심혈관질환 환자가 참여했는데 대부분 LDL-콜레스테롤이 70mg/dL 이상이었다. 이 연구에서도 인클리시란의 콜레스테롤 개선효과는 위약대비 50%였다. 서로 다른 3상연구에서 일관된 연구 결과가 나오면서 인클리시란에 대한 확신은 커지고 있는 상황. 게다가 유전성질환인 선천성 고레스테롤혈증(familial hypercholesterolemia:FH) 환자에도 효과를 보이는 것으로 확인됐다. 추가로 공개된 ORION-9 연구에 따르면, 위약대비 인클리시란300mg의 LDL-콜레스테롤 감소 효과는 50% 였다. 이 연구에는 총 482명의 FH 환자들이 참여했으며, ORION-10 연구와 마찬가지로 허용가능한 최대 용량의 치료를 받고 있었다. 약물의 안전성도 아직까지는 큰 문제가 없다는 점에서 긍정적인 평가가 대다수다. 연구자들은 안전성과 관련해 주사부위 반응이 위약과 유사했으며, 특히 앞서 나온 PCSK9 억제제와 비교해도 더 적거나 비슷한 수준이며 발생해도 대부분은 경도 수준이라는 평가다. ORION-10 연구 데이터 상으로 나온 주사제형 특성상 주사부위 반응이 1.6배 가량 더 많았다. 이같은 효과가 나오면서 의사들의 기대감은 커지고 있다. 미국 캘리포니아 의대 카롤 왓슨(Karol E. Watson) 교수는 LDL-콜레스테롤 개선효과가 매우 인상적이라면서 세부적으로 세부적인 지질인 HDL-콜레스테롤, 중성지방, 리포프로테인a(Lp(a)) 등의 개선효과도 궁금하다고 평가했다. 긍정적인 신호가 잇따르고 있는 가운데 궁극적으로 심혈관 사망률을 낮출 수 있을지가 향후 관심사로 떠오를 전망이다. 다수의 전문가들은 심혈관 사망을 포함해, 모든 사망, 뇌졸중, 심근경색 등을 낮출 수 있어야 할 것이라며 또한 안전성도 좀 더 관찰이 필요하다고 밝혔다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| B형 간염 환자의 1차 치료제로 많이 쓰이는 비리어드와 바라쿠르드 간의 임상적 결과가 큰 차이가 없는 것으로 드러났다. 가톨릭대 서울성모병원 장정원 교수(소화기내과)팀은 19일 B형 간염 치료제로 사용되는 경구용 항바이러스제인 Tenofovir(테노포비르, TDF, 치료제명 비리어드)와 Entecavir(엔테카비르, ETV, 치료제명 바라쿠르드) 간의 간세포암 발생, 간이식, 사망률을 대규모로 비교분석한 결과, 두 약제 간의 차이가 거의 없는 것으로 나타났다고 밝혔다. B형 간염은 국내 간암 발생의 가장 중요한 위험인자이다. 우리나라는 전 인구의 약 3~4%가 B형간염 바이러스 보유자로 알려져 있는데, 간암 발생의 약 70%는 B형 간염 바이러스 감염이 원인이다. 6개월 이상 B형 간염 바이러스에 지속 감염된 만성 감염자의 20% 정도는 간경변으로 진행되는데, 이 중 매년 약 2~7%는 간암이 발생한다. B형 간염 치료의 목표는 바이러스 증식을 억제해 염증을 완화시키고 섬유화를 방지하는 것이다. 만성 B형 간염의 치료법으로서 항바이러스제의 사용이 간세포암 발생, 간이식, 사망률을 감소시킨다는 사실은 잘 알려져 있다. 하지만 비리어드와 바라쿠르드 간의 간세포암 발생, 간이식, 사망률에 차이가 있는지는 아직 명확하게 연구되지 않아 최근 이슈가 되고 있다. 이에 장 교수팀은 2007년부터 2018년까지 서울성모병원, 부천성모병원, 인천성모병원 소화기내과에 내원해 비리어드 혹은 바라쿠르드로 치료받은 7015명의 만성 B형 간염 환자를 대상으로 대규모 비교 분석 연구를 진행했다. 이중 분석 대상으로 적합한 3022명 환자의 항바이러스제 치료 후 5년 간 간세포암 발생, 간이식 시행, 사망 여부를 관찰했다. 그 결과, 간세포암은 4.4%에서 발생했으며 간이식과 사망은 1.9%에서 발생했지만, 비리어드 복용군과 바라쿠르드 복용군 간의 차이는 관찰되지 않았다. 전체 환자 그룹, 만성간염 그룹, 간경변증 그룹으로 나눠 분석한 결과에서도 두 약제 간의 차이는 관찰되지 않았다. 간세포암과 사망에 가장 큰 영향을 미치는 인자들로 알려져 있는 바이러스 억제와 간수치 정상화에 있어 두 약제 간 차이가 거의 없었기 때문으로 장 교수팀은 분석했다. 이 가운데 장 교수팀은 항바이러스제 치료를 받은 환자는 복수, 정맥류 출혈, 간기능 부전 등 간 관련 합병증으로 인해 사망할 확률이 0.3%로 매우 낮았다는 점이 주목할 만하다고 평가했다. 장정원 교수는 "항바이러스제 치료를 통해 간암 발생 확률이 확연히 감소하지만 만성간염, 간경변증 환자 모두에게 여전히 발생 가능성이 있다"며 "조기 발견을 위해 모든 B형 간염 환자들이 간암 정기검진을 꾸준히 받는 것이 매우 중요하다"고 강조했다. 한편, 이 연구 결과는 영국위장병학회가 발행하는 국제 학술지 거트(Gut, IF 17.943, 2018년 기준) 10월호에 실렸다. 이 연구는 한국연구재단이 지원하는 중견연구사업으로 진행됐다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 난치성 영역으로 손꼽히는 심부전 약물 치료 분야에 '엔트레스토'와 당뇨병약 '자디앙'이 새로운 임상 해석을 내놓은 가운데 차기 심부전약 자리를 놓고 치열한 경쟁을 보이는 모습이 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서 연출됐다. 앞서 9월 엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)는 기대와 달리 '심박출률이 보존된 심부전(HFpEF)' 환자의 개선효과에 통계적 유의성을 입증하지 못하며 임상 차질을 빚는가 했지만, 최근 '여성 및 심부전 입원 경험을 가진 환자'에서 뚜렷한 개선효과를 언급하며 분위기 반전을 꾀하고 있다. 더불어 제2형 당뇨병에 SGLT-2 억제제 계열약인 자디앙(엠파글리플로진)은, 경쟁 품목인 'DPP-4 억제제'와 'GLP-1 작용제' 옵션 대비 심부전 환자에 입원 위험을 최대 40%까지 줄이는 강력한 혜택을 선보이는 것이다. 이러한 결과는, 미국 필라델피아에서 16일부터 18일(현지시간)까지 열리는 미국심장협회(AHA) 연례학술대회 최신임상발표세션(late breaking session)에서 첫 공개가 됐다. 현재 심박출계수가 감소한 심부전(HFrEF) 환자에 1차 치료제로 적응증을 보유한 엔트레스토는, 글로벌 3상임상인 'PARAGON-HF 연구'를 통해 심박출률이 보존된 심부전(HFpEF) 적응증을 넘보고 있다. 그런데 올해 9월 유럽심장학회(ESC)에서 공개된 세부 결과를 보면, 일차 평가지표였던 심혈관 사망 및 전체 심부전 입원율(신환 및 재발 포함)을 13% 줄이기는 했지만, 통계적 유의성을 입증하지 못하며 아쉬움을 남긴 것이다. 이번 미국심장학회에서는 PARAGON-HF 연구 가운데서도 HFpEF를 진단받은 여성과 남성 환자에서 엔트레스토의 치료 효과를 비교, 재평가했다는데 주목할 부분이다. 또한 이차 분석작업으로, 다양한 심박출계수를 가지는 심부전 환자에서 엔트레스토의 유효성 평가를 업데이트했다. 먼저 17일(현지시간), 엔트레스토는 추가 분석을 통해 HFpEF 기준에 근접하는 환자에서도 심부전 개선 가능성을 확인했다. 기존 옵션인 발사르탄과의 직접 비교를 통해서다. 이에 따르면, 남성 환자에서보다 여성 환자의 경우 전반적인 심부전 입원율 및 심혈관 사망 위험이 뚜렷하게 감소했다는 평가가 나왔다. 또한 입원 경험을 가진 환자들 중 입원 30일 이내 환자들에서 엔트레스토의 치료 효과가 가장 극대화되는 것으로 보고했다. 발표를 통해 "PARAGON-HF 연구를 새롭게 분석한 결과, 일부 통계적인 유의성 확인에 실패하기는 했지만 전체 치료 효과에서는 분명한 혜택이 드러났다"며 "HFpEF를 진단받은 여성 심부전 환자와 HFpEF로 최근 한달 이내 입원 경험을 가진 환자들이 엔트레스토 혜택의 주요 대상으로 잡혔다"고 강조했다. 엔트레스토, HFpEF 적응증 실패? "여성 환자군 및 입원 과거력 효과 커" 이번 하위분석 결과를 보면, 전체 HFpEF 환자 4,796명 가운데 2,479명이 여성, 2,317명이 남성 환자군이었다. 여기서 여성 엔트레스토 치료군의 경우, 전체 심부전 입원율을 상대적으로 33%까지 줄였으며 절대적인 비교에서는 인구 100인년(person-years) 당 4례를 감소시켰다. 반면 남성 환자군에서는 발사르탄 치료군 대비 상대적 위험도가 7% 증가했고, 절대적인 위험도도 0.9례가 높았다. 다만 치료 혜택분석에서는 이차 평가지표에 포함된 'NYHA 분류' 변화와 치료 8개월차 임상평가점수인 KCCQ 분석에서 삶의 질 악화가 더 적은 것으로 나타나기는 했다. 책임저자인 하버드의대 브리검여성병원 심장내과 스콧 솔로몬(Scott Solomon) 교수는 학회장에서 "새로운 추가분석은 엔트레스토가 현재 HFrEF 기준보다 좌심실 박출률이 더 높은 환자에서(심박출률이 보존에 가까운)도 충분한 치료혜택이 있음을 제시하는 결과"라면서 "HFpEF 환자의 성별, 이종(heterogeneous)적인 특징을 고려했을때 잠재적인 치료 옵션으로 여전히 강조된다"고 설명했다. 이어 "심부전 입원을 경험한 HFpEF 환자의 경우 초기부터 치료를 시작하는 것이 추후 사건 예방을 위해서도 도움이 된다는 새로운 임상적 근거를 제시하는 결과"라고 밝혔다. 앞서 PARAGON-HF 연구에서는 HFrEF 적응증과 관련해 좌심실 심박출률(LVEF)이 약 60% 미만으로 감소한 환자에서 충분한 치료 혜택을 확인한 바 있다. 따라서 엔트레스토는 HFrEF 적응증 가운데서도 심박출률이 40% 미만으로 감소한 환자들이 주요 처방 대상으로 잡혔다. 이는 허가임상이었던 PARADIGM-HF 연구에서 심박출률이 감소한 환자군을 대상으로 현행 약물 치료 옵션인 ACE 억제제 계열 '에날라프릴(enalapril)'과의 직접 비교를 통해 심혈관 사망 및 심부전 입원율을 감소시키는 혜택에 우월성을 보였기 때문으로 풀이된다. 노바티스측은 "새로운 분석을 통해 엔트레스토가 HFrEF 환자를 넘어서 치료적 언멧니즈가 큰 HFpEF 환자에까지 유효 옵션이 될 수 있도록 다양한 임상프로그램을 가동 중인 상황"이라고 입장을 내놨다. 한편 학회에서 공개된 남녀 성별에 따른 치료효과 데이터는 국제 학술지인 'Circulation' 저널에, 입원경험에 따른 개선혜택 비교는 미국심장학회지(Journal of the American College of Cardiology)에 발표와 동시에 게재됐다. 자디앙 대규모 리얼월드 중간분석 "심부전 개선, DPP-4 및 GLP-1 대비 앞서" 학회기간에는 19만명의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 잡은 당뇨병약의 리얼월드 임상자료도 주목을 받았다. 주인공은 자디앙의 'EMPRISE 연구'의 3년차 중간분석 결과로, 최근 계열약에서 두드러진 심부전 치료 효과만을 주목해 심부전 치료제로의 적응증 확장 임상에 돌입하는 분위기와도 관련 깊다. 여기서 관전 포인트는, 자디앙이 비교 대상군으로 잡힌 DPP-4 억제제와 GLP-1 작용제 대비 심부전 환자에 입원 위험을 줄이는 개선효과를 재확인했다는 대목이다. 세부 결과를 보면, 자디앙 치료군에서는 심부전으로 인한 입원 위험도 감소에 분명한 개선효과가 드러났다. 특히 DPP-4 억제제 대비 41%, GLP-1 작용제에 비해서는 위험도가 17% 낮아졌다. 또한 비치명적인 심장발작이나 뇌졸중, 불안정 협심증(unstable angina), 관상동맥 재관류술(coronary revascularization)을 종합적으로 판단한 결과에서도 자디앙은 인구 1000인년(patient-years)당 14.6례로 DPP-4 억제제 17.6례, GLP-1 작용제 14.8례와 통계적으로 비슷한 수준을 유지했다. EMPRISE 연구의 두 번째 중간분석 결과도 주목할 데이터다. 4만5,000여 명 환자를 대상으로 모든 원인에 의한 입원율 및 응급실 방문, 진료실 방문 기록 등을 DPP-4 억제제와 비교한 결과 의미있는 개선효과를 확인했다. 베링거인겔하임과 릴리 본사측은 "엠파글리플로진의 심부전 임상은 다양하게 평가 중"이라며 "현재 당뇨병이 없는 9500명의 심부전 환자를 대상으로 EMPEROR-Reduced 및 EMPEROR-Preserved, EMPERIAL-Reduced, EMPERIAL-Preserved, EMPULSE와 EMPA-VISION 연구 프로그램을 가동하고 있다"고 입장을 밝혔다. 앞서 자디앙은 대규모 랜드마크 심혈관 임상연구(CVOT)인 'EMPA-REG OUTCOME 연구'에서 처음으로 심혈관 혜택을 공론화시킨 바 있다. 제2형 당뇨병 환자에서 위약 대비 심부전 입원율을 35% 감소시켰으며, 심혈관 사망 위험을 38% 줄였다. 한편 이번 중간 분석 결과는 미국내 심혈관 질환이 없는 제2형 당뇨병 환자 19만명이 등록된 대규모 임상연구로 참석자들의 주목을 받았다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 치매국가책임제 등 치매 정책의 효과에 대한 의료계의 지적에도 불구하고 국내 치매 유병률이 10년전에 비해 크게 줄어든 것으로 나타났다. 이에 대한 가장 큰 요인은 교육 수준 향상으로 특히 치매 예방 정책도 영향을 미쳤다는 점에서 향후 치매 극복을 위한 정책 추진에 탄력이 붙을 것이라는 것이 전문가들의 공통된 의견이다. 서울대 의과대학 정신과학교실 조맹제 교수팀은 지난 2008년부터 2018년까지 65세 이상 노인 1038명에 대한 치매 진단 평가를 실시하고 18일 대한의학회 국제학술지 Journal of korean medical science에 그 결과를 게재했다(doi.org/10.3346/jkms.2019.34.e293). 연구진은 1038명의 대상 환자 중 특이 소견이 발견된 인원을 제외한 751명을 대상으로 평균 5.4년간 추적 관찰했다. 우리나라에서 치매 유병율의 추이를 조사하기 위해 이뤄진 최초의 코호트다. 그 결과 모든 원인에 대한 치매 유병률은 1000명/년 당 16.2명으로 조사됐다. 또한 알츠하이머성 치매 발병률은 1000명/년 당 13명이었다. 이는 지난 12년전 같은 평가 도구를 통해 이뤄졌던 코호트 연구와 비교하면 상당히 감소된 수준이다. 실제로 12년전 같은 조건에서 966명을 대상으로 평균 5.4년간 추적 관찰한 코호트 연구에서는 모든 원인에 의한 치매 발병률이 1000명/년당 27.2명을 기록했다. 또한 알츠하이머성 치매는 1000명/년 당 21명으로 보고됐다. 12년만에 같은 조건, 같은 보정에도 치매 발병률이 약 40%까지 감소한 것이다. 이는 미국이나 유럽 등 강력한 치매 관리 정책을 쓰고 있는 선진국과 비교해도 큰 폭의 감소세다. 치매 유병률이 감소한 의 가장 큰 요인으로는 교육 수준의 향상이 꼽혔다. 실제로 12년전 코호트에서는 대상자의 61.8%가 정규 교육을 받지 못한 것으로 파악됐다. 하지만 이번 코호트에서는 대상자의 34.8%만이 정규 교육을 받지 못한 것으로 조사됐다. 그외 다른 사회인구학적 요인은 두 집단 사이에 비슷했다는 점에서 정규 교육 수준이 치매 유병률에 큰 요인이라는 점을 시사한다. 이에 대해 연구진은 국내 치매 발병의 주요 요인을 밝혀냈다는 점에서 의미를 부여하고 있다. 연구진은 "지금까지 우리나라에서 치매 발생률의 추세와 관련한 연구는 전무했다"며 "모든 원인에 있어 치매 발생률을 조사한 최초의 연구"라고 설명했다. 이어 "교육 수준이 치매 발병률을 낮추는데 주요 요인이라는 점을 밝혀냈다는 점에서 이에 대한 세밀한 재연구가 필요하다"며 "계획된 역학 연구를 추가로 진행할 계획"이라고 밝혔다. 국내 전문가들도 치매 예방을 위한 중요한 지표를 제시한데 이어 치매 정책에 대한 효과를 규명했다는 점에서 의미있는 연구라는 평가다. 치매예방을 위한 정책이 지역 사회의 치매 유병률 감소로 효과가 나타날 수 있다는 것을 보여줬다는 것이다. 가천대 의과대학 정신과학교실 조성진 교수는 "인지예비기능의 주요 지표가 되는 교육이 우리나라에서 치매 발병을 줄인다는 의미를 밝혀낸 중요한 연구"라며 "치매는 현재 치료제가 없다는 점에서 관련 요인 조절이 무엇보다 중요하기 때문"이라고 말했다. 그는 이어 "국가 주도로 진행되고 있는 치매 정책과 치매안심센터를 통한 다양한 치매 예방 정책이 본격화되고 있는 가운데 나온 연구라는 점에서 매우 고무적"이라며 "치매 예방을 위한 정책이 유병률 감소로 효과를 보이고 있다는 점을 규명했다는 점에서 앞으로도 정부의 지원과 학교, 기업, 단체의 노력이 이어질 수 있을 것"이라고 기대했다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 장내 세균 농도에 따라 비만의 정도가 다르다는 연구결과가 발표돼 주목된다. 가톨릭대 의정부성모병원 주상연 교수(가정의학과)팀은 18일 아주대병원, 베이징대병원과 함께 메타 분석방법으로 진행한 연구결과를 공개했다. 교수팀에 따르면, 현재까지 인간의 장내세균 및 장내 세균이 만들어내는 짧은 지방산의 농도와 비만과의 연관성은 국가와 인종 간에 서로 달라 일치된 의견이 없었다. 이에 교수팀은 미국, 유럽, 아프리카인을 대상으로 한 학계의 보고 자료를 이용해 비만군 및 정상체중인 사람들의 '대장의 짧은사슬 지방산 농도'와 '장내 세균 농도'를 메타 분석하는 방법으로 연구를 진행됐다. 그 결과, 뚱뚱 할수록 인간의 에너지원이 되는 짧은 지방산이 많았다. 동시에 비만의 정도가 심할수록 더 의미가 있었다. 비만한 사람의 장내 세균 농도가 통계적으로 유의하지는 않았으나 생물학적 분류인 ‘문’으로 분리해 분석했더니 박테로이디티스문과 퍼미큐티스문의 장내세균의 농도가 적었다. 특히 나이가 증가할수록 비만한 사람의 균 종류는 달라지는 것으로 나타났다. 37세 미만에서는 퍼뮤규티스 장내 세균이 비만할수록 많았다. 반면, 47세 미만에서는 비만군에서 박테로이디티스 장내 세균이 적었다. 교수팀은 해당 결과를 두고 성인의 외부 교란 환경이나 항생제 사용, 식이 패턴, 만성 스트레스의 노출로 인해 장내 세균 불균형과 대사물질과 신호들이 변화하기 때문이라고 설명했다. 즉 30대 후반과 40대 후반을 기점으로 해서 외부 환경에 따라 비만의 원인균이 달라진다는 것이다. 이를 두고 주상연 교수는 "향후 유익균을 이용해 비만, 당뇨, 쾌락적 섭식행동 질환이 있는 환자를 대상으로 질병 치료 효과가 있는지를 확인해 볼 필요가 있다"고 설명했다. 이어 "장내 세균의 농도가 달라지는 구간에서 식습관, 생활습관 분석을 통해 전문의와 함께 더 건강한 몸을 유지하는 방법을 완성하는 시간이 이제 머지 않았다"라고 덧붙였다. 한편, 이 연구는 스위스 영양소(Nutrients, IF 4.171)에 발표됐다.

|메디칼타임즈=이창진 기자| 국내 의학자가 대동맥판막협착 질환의 첫 가이드라인을 제시해 세계 의학계 주목을 받았다. 서울아산병원은 18일 "심장내과 강덕현 교수가 지난 17일 세계 최고 의과학 저널인 '뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨'(NEJM, IF=72.258)에 제1저자이자 교신저자로 연구논문을 게재했다"고 밝혔다. 강덕현 교수팀의 연구논문 제목은 '무증상 대동맥판막 협착증에서 조기수술과 보존적 치료의 비교'(Early Surgery Versus Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis)이다. 강 교수는 지난 2012년 '심내막염에서 조기수술과 약물치료의 비교' 연구논문에 이어 이번에 2번째로 NEJM에 논문을 게재했다. 이번 연구는 고령이 대표적 질환인 대동맥판막협착증 중 증상이 없는 중증 대동맥판막협착증 치료법을 제시한 것이다. 핵심은 증상이 없다고 관찰만 하기보다 조기 적극적 수술로 치료지침을 정립해야 한다는 내용이다. 그동안 전 세계 심장학계는 명확한 기준과 치료법이 없어 논쟁과 고민을 지속해왔다. 강덕현 교수팀은 2010년 7월부터 2015년 4월까지 판막 입구가 0.75㎠ 이하로 좁아져 있어 중상이 없는 무증상 대동맥판막협착증 환자 145명 중 보존적 치료를 받은 72명과 진단 후 2개월 조기 수술을 받은 73명을 추적 관찰했다. 연구결과, 2개월 내 적극적으로 조기 수술을 받은 환자의 1차 평가기준인 수술 사망률 또는 심혈관 사망률은 1.4%로 나타났으며, 보존적 치료를 받은 환자군 사망률은 15.3%를 보였다. 모든 원인에 대한 사망률은 평균 6년간 관찰 결과, 조기 수술 군에서 6.8%, 보존적 치료 군에서 20.8%로 나타나 보존적 치료를 받은 환자 군에서 유의 있는 높은 사망률을 보였다. 또한 보존적 치료를 받은 환자 군에서 급사 발생률은 진단받은 후 4년 내 4.2%, 8년 내 14.2%로 높아졌다. 연구책임자인 심장내과 강덕현 교수는 "판막 연구 0.75㎠ 이하로 좁아진 무증상 중증 대동맥판막협착증에서 보존적 치료보다 2달 내 조기 수술을 하는 것이 사망률을 현격히 줄일 수 있었다"며 연구 의미를 설명했다. 그의 연구결과는 최근 미국 필라델피아에서 열린 미국심장학회에서 '세계적인 임상연구'(Late Breaking Clinical Trial)로 선정 발표되면서 참석 의학자들의 주목을 받았다. 강덕현 교수는 "NEJM에 논문이 게재됨에 따라 그동안 불명확했던 치료방침으로 의학계에서 고민을 거듭했던 무증상 대동맥판막협착증 환자를 위한 최선의 치료법이 제시됐다"면서 "증상이 없다고 간과하지 말고, 심장초음파 등을 통해 중증 대동맥판막협착증을 진단받았다면 적극적으로 치료받는 것이 좋다"고 강조했다. 참고로, 2000년 이후 NEJM에 등재된 국내 연구자 논문은 총 10편으로 이중 서울아산병원 심장병원 의료진이 7편을 차지했다. 서울아산병원 심장내과 박승정 교수가 5편을 교신저자로 등재했으며, 강덕현 교수가 2편 교신저자로 이름을 올렸다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 항혈소판제 '티카그렐러'가 관상동맥증후군(ACS) 환자에서 장기간 출혈 안전성 데이터를 추가로 확보했다. 브릴린타(티카그렐러) 단독요법은, 스텐트 등 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 시행한 '비ST 분절 상승 ACS 환자(NSTE-ACS)'에서 기존 아스피린과 병용하는 이중항혈소판요법(DAPT)에 비해 출혈 위험도가 감소한 것이다. 항혈소판 치료전략에는 출혈 안전성이 늘상 꼬릿말처럼 따라다니던 상황에서, 이러한 안전성 데이터에 더해 모든 원인에 의한 사망 및 심근경색, 뇌졸중 복합 평가에서도 기존 이중항혈소판요법과 비슷하게 나온 대목은 주목할 점으로 꼽힌다. 티카그렐러의 대규모 무작위대조군 임상인 'TWILIGHT 연구'의 하위분석 결과는, 올해 미국심장협회(AHA) 연례학술대회의 최신임상세션(late breaking session)에서 17일(현지시간) 공개됐다. 이에 따르면, 사전 정의된 TWILIGHT 임상의 새로운 하위분석 결과에서는 NSTE-ACS 고위험군 환자를 대상으로 12개월간 티카그렐러 단독요법을 추가 시행한 환자의 경우 이중항혈소판요법 대비 임상적인 출혈 위험을 유의하게 줄인 것으로 나타났다. 이번 분석에는 해당 임상 참여자의 64%에 해당하는 총 5,739명의 환자를 대상으로 분석이 이뤄졌다. 이들은 NSTE-ACS를 진단받고 최소 1개 이상의 약물용출스텐트(drug eluting stent, 이하 DES)를 시행받은 환자들이었다. 여기서 이중항혈소판요법으로 티카그렐러90mg을 1일2회 용법으로 저용량 아스피린과 병용한 환자군과, 추가적으로 12개월간 티카그렐러를 위약과 병용한 환자군을 각각 비교했다. 그 결과, 티카그렐러 단독요법은 일차 평가지표였던 출혈 위험을 53%까지 감소시키는 결과를 보였다. 출혈 연구컨소시엄(Bleeding Academic Research Consortium, 이하 BARC) 유형 2, 3 또는 유형 5에 해당하는 환자들이 주요 대상이었다. 더욱이 절대적인 출혈 위험도 비교에서는, 티카그렐러와 아스피린 병용군에 비해 티카그렐러 단독요법군에서 위험도가 4%가 줄며 통계적으로도 의미있는 차이를 보였다. 이외 BARC 3 또는 유형 5에 해당 하는 출혈의 경우 치료 1년째 티카그렐러+아스피린 병용군 2.1%, 티카그렐러 단독요법군 0.8%로 차이를 나타냈다. '심근경색과 혈전용해(Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI)'와 관련해 주요 출혈 위험도를 평가한 결과, 치료 1년차 티카그렐러 단독요법은 0.5%로 티카그렐러+아스피린 1.0%에서도 차이를 확인했다. 이차 평가지표였던 모든 원인에 기인한 사망, 심근경색 또는 뇌졸중 등의 복합평가를 놓고는 티카그렐러 단독요법군과 이중항혈소판요법군에서 비슷한 결과가 관찰됐다. 발표를 맡은 책임저자인 마운트시나이병원 심장내과 우스만 바버(Usman Baber) 교수는 "이번 결과는 PCI를 시행한 고위험군 환자에 장기간 관리전략에 주요한 정보를 제공한다"면서 "DAPT 치료 3개월 이후 아스피린을 제외한 티카그렐러 단독요법에서는 12개월간 티카그렐러와 아스피린을 병용하는 이중항혈소판요법과 비교해 출혈 위험이 낮은 것과 관련이 깊었다"고 평가했다. 그러면서 "출혈 감소와 함께 모든 원인에 기인한 사망과 심근경색, 뇌졸중 위험을 올리지 않은 것도 주목해봐야 할 데이터"라고 강조했다. 한편 브릴린타는 급성 관상동맥증후군이나 심근경색 과거력을 가진 환자에서 심혈관 사망을 비롯한 심근경색, 뇌졸중 발생을 줄이는데 적응증을 가지고 있다. 앞서 해당 ACS 환자에서 첫 12개월간의 치료 결과 항혈소판제인 '클로피도그렐' 대비 우월성을 확인한 바 있다.