내년 1월 1일부터 의료급여수가의 기준 및 일반기준이 일부 개정됩니다. 보건당국에 따르면 이번 일부 개정은 건강보험에서 희귀난치성질환 산정특례 관리방안을 개선함에 따라 의료급여도 '희귀난치성질환'을 '희귀질환'과 '중증난치질환'으로 분리해 산정특례 등록&8228;관리하고, 희귀질환 산정특례 대상을 확대하는 등 수급자의 의료비 부담을 완화하려는 목적입니다. 주요내용은 '희귀난치성질환'을 '희귀질환'과 '중증난치질환'으로 분리해 산정특례 등록&8228;관리하고, 희귀질환 상병을 확대하며, 희귀질환자에 종전 극희귀질환자 및 상세불명희귀질환자 외에 기타염색체이상질환자를 추가하는 것을 골자로 하고 있습니다. 이에 따라 보장기관은 산정특례 등록을 위해 필요한 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 또 산정특례 관리방안 개선에 따라 ‘의료급여 산정특례 등록 신청서’ 서식을 3개 서식(암/희귀,중증난치/결핵,중증화상)으로 구분해 관리토록 했습니다. ▼아래는 개정안 전문 의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정 의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다. 제17조의2제5항 중 “희귀난치성질환”을 “희귀질환, 중증난치질환”으로, “별지 제20호서식의 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서”를 “별지 제20호 의료급여(암) 산정특례 등록 신청서, 별지 제20-1호 의료급여(희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서 및 별지 제20-2호 의료급여(결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서”로, “의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서”를 “별지 제20-1호 의료급여(희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서”로, “희귀난치성 질환을 가진 자 중 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자”를 “희귀질환을 가진 자 중 극희귀질환자, 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자”로, “제7조제5항”을 “제7조제6항, 제9항 및 제10항”으로 한다. 같은 조 제6항부터 제11항까지를 각각 제7항부터 제12항까지로 하며, 같은 조에 제6항을 다음과 같이 신설한다. ⑥ 보장기관은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있으며, 자료 제공을 요청받은 사람은 성실히 이에 응하여야 한다. 같은 조 제6항제2호 중 “상세불명 희귀질환”을 “상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 희귀질환자의 산정특례”로, “질병관리본부 희귀질환 관련 위원회에서 상세불명 희귀질환”을 “질병관리본부 희귀질환 전문위원회에서 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환”으로 한다. 같은 조 제7항 중 “제6항”을 “제7항”으로 한다. 같은 조 제8항제1호 중 “희귀난치성질환”을 “희귀질환 및 중증난치질환”으로 한다. 같은 조 제9항 각 호 외의 본문 중 “제4항”을 각각 “제5항”으로, “제6항”을 “제9항”으로 하고, 같은 항 제2호 중 “희귀난치성질환자”를 “희귀질환자 및 중증난치질환자”로, “희귀난치성질환”을 “희귀질환 및 중증난치질환”으로 하고, 같은 항제3호 중 “상세불명 희귀질환자”를 “상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자”로, “질병관리본부 희귀질환 관련 위원회”를 “질병관리본부 희귀질환 전문위원회”로 한다. 같은 조 제10항 전단 중 “제4항”을 “제5항”으로 하고, 같은 항 후단 중 “희귀난치성질환자”를 각각 “중증난치질환자”로 한다. 제22조 각 호 외의 부분 단서 중 “별표 2에서 정한 희귀난치성 질환”을 “별표 2에서 정한 희귀질환 및 중증난치질환”으로 한다. 별표1 제4장 제1호(7)〔특정기호〕중 “희귀난치성질환자”를 “희귀질환자 및 중증난치질환자”로, “희귀난치성질환자가 해당 희귀난치성질환으로 진료한 경우 건강보험의 &65378;본인일부부담금 산정특례에 관한 기준&65379; [별표4] “희귀난치성질환자 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재”를 “희귀질환자 및 중증난치질환자가 해당 희귀질환 및 중증난치질환으로 진료한 경우 건강보험의 &65378;본인일부부담금 산정특례에 관한 기준&65379; [별표4] “희귀질환자 산정특례 대상” 및 [별표4의2] “중증난치질환자 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재”로, 같은 (7) 표의 일련번호 22. 및 23.의 대상란을 다음과 같이 한다. 같은 장 제1호(8)〔본인부담구분〕을 다음과 같이 한다. (8)〔본인부담구분〕영 별표 제1호다목 및 규칙 제19조의4에 따라 의료급여기금에서 급여비용의 전부 또는 일부를 부담하는 경우 일련번호 1～19까지, 24～25 또는 27～28까지의 본인부담구분 코드를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호자목 및 차목의 경우 일련번호 29～30까지의 본인부담구분 코드를 기재하고, 규칙 제8조의3에 따라 2종수급권자 중 선택의료급여기관을 이용하는 경우에는 일련번호 20～25 또는 27～28까지의 본인부담구분 코드를 기재하며, 선택의료급여기관 적용 대상자 중 의료급여수가기준 제15조제1항제5호에 따라 시설내 처방료가 발생한 경우 일련번호 26의 본인부담구분 코드를 기재하고, 영〔별표1〕제2호 타목2)의 1)(F20-29)외의 정신질환 관련 진료를 받은 경우에는 일련번호 31의 본인부담구분 코드를 기재하고, 영 별표1 제2호 하목의 치매질환으로 진료받은 경우에는 일련번호 32의 본인부담코드를 기재하고, 원외처방전을 발행하는 경우 처방전의 &65378;조제시 참고사항&65379;란에 해당 본인부담구분 코드를 반드시 기재하여야 한다. 같은 장 제1호(13)〔등록번호〕중 “희귀난치성질환자”를 “희귀질환자, 중증난치질환자”로 한다. 별표 2를 별지1과 같이 하고, 별지 제20호서식을 별지2와 같이 하며, 별지 제20-1호서식 및 별지 제20-2호서식을 각각 별지와 같이 신설한다. 부칙 제1조(시행일) 이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다. 제2조(희귀난치질환자에 관한 경과조치) 이 고시 시행 당시 종전의 제17조의2에 따라 희귀난치질환을 가진 자로 인정된 자는 이 고시에 의한 희귀난치질환을 가진 자로 본다. 단, 해당 희귀난치질환을 가진 자가 이 고시 시행 후 종전의 규정에 따른 희귀난치질환을 가진 사람에 해당하지 아니하게 되거나 시행령 제6조의3제2호 또는 제4호의 사유로 인해 수급 자격을 상실한 이후부터는 해당 수급권자에게 제17조의2의 개정규정을 적용한다. 제3조(서식 이용에 관한 경과조치) 암, 결핵 또는 중증화상에 대한 산정특례 적용 신청은 부칙 제1호의 개정규정에도 불구하고 2019년 2월 28일까지 종전 서식을 이용한다.

|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈선별집중심사 추가 지역(광주/부산) '선별집중심사'는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정, 예고해 요양기관 스스로 진료행태를 개선 할 수 있도록 함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도입니다. 본원, 서울, 인천, 창원, 대전 지원에 이어 광주와 부산 지원이 선별집중심사 대상 항목을 선정했습니다. 먼저 광주지원의 병의원 선별집중심사 중 신규 항목은 다음과 같습니다. -견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ○ 심사대상: 입원·외래 자-93-1 견봉성형술 및 회전근개파열 복원술 청구 명세서 ○ 심사기준: 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함. - 아 래 - 가. 자93-1-가 견봉성형술을 산정하는 경우 1) 상부관절와순 병변 복원술 (SLAP, superior labru○ fro○ anterior to posterior repair) 2) 유착박리술 (심한 구축 시) 나. 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 일차봉합술을 산정하는 경우 1) 회전근개파열 (RCT, Rotator Cuff Tear) 복원술 1개 (방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함) 2) 방카트병변 복원술 3) 관절낭 이동술 다. 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 근 및 건성형이 동반된 경우을 산정하는 경우 1) 회전근개파열 복원술 2개 이상 ( 방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함) 2) 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3c○ 이상인 경우 라. 회전근개파열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 "자93-1-나 (1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1-나(2) 견봉성형 술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함 (심사지침, 2011.3.1시행) ○ 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개파열복원술 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음 - 아 래 - - 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우 - 회전근 개가 재파열되어 재봉합하는 경우 - 회전근 개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우 - 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우 (2014.8.1 시행) -갑상선 검사(4종 이상)(2014년 이후 재선정 항목) ○ 심사대상: 의과 외래 갑상선 검사(26종 검사 중 4종 이상) 청구명세서 ※ 갑상선 검사 ① 누-321: 갑상선관련항체 ② 누-323: 갑상선호르몬 등 ③ 누-324: 항갑상선글로불린항체 ④ 누-325: 갑상선자극호르몬 (* D325002, D325102 제외) ⑤ 누-425: 싸이로글로불린 ○ 심사기준: 갑상선 기능검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호, 2018.1.1. 시행) 등 부산지원의 병의원 선별집중심사 항목 중 신규 항목은 다음과 같습니다. -한방병원 입원(근골격계 질환) ○ 심사대상:한방병원 한방입원&65381;의과입원(근골격계 질환) 청구 명세서 ○ 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조 제1항 관련) 6. 입원 가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다. 나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다. -견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ○ 심사기준: 상동 광주·부산 지원 모두 종합병원 선별집중심사 항목은 신규 항목 없이 기존 항목이 유지됩니다. ◈C형 간염치료제 고시 개정 이달부터 하보니정, 소발디정 등의 주요 고가 약제에 속하는 약제의 고시가 변경됐습니다. 다클린자정은 유전자형 1b형 중 'NS5A L31/Y93 유전자 돌연변이 검사 결과 L31 또는 Y93 위치에 내성관련 돌연변이가 있는 경우'를 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우로 추가했습니다. 이같은 기준은 Ledipasvir + Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)와 Sofosbuvir 경구제(품명: 소발디정)에도 동일 적용됐습니다. 하보니정의 급여 기준인 유전자형 1b형 중 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우에 '비대상성 간경변, 간이식 후 재발, 부작용, NS5A L31/Y93 유전자 돌연변이 검사 결과 L31 또는 Y93 위치에 내성관련 돌연변이가 있는 경우'라는 내용이 추가됐습니다. ◈ 체외충격파쇄석술 인정여부 등 심의 사례 다음은 비뇨기과의원에서 다빈도로 이뤄지는 체외충격파쇄석술 관련 심의 사례입니다. A의료기관과 심사평가원은 치료계획에 따라 연성신요관경하 결석제거술 하루 전 시행한 체외충격파쇄석술의 인정 여부를 두고 이견을 보였습니다. A의료기관은 53세의 여자 환자는 신장의 결석, 요관의 결석 상병명으로 치료하며 ▲체외충격파쇄석술 연성신요관경하 결석제거술-신장 ▲연성신요관경하 결석제거술-레이저 이용 ▲연성신요관경하 결석제거술-상부요관이상 부위의 병변에 연성신요관경으로 접근이 곤란한 경우 ▲ZERO TIP NITINOL STONE RETRIEVAL BASKETS 전규격 내역을 실시했습니다. 문제는 연성신요관경하 결석제거술(RIRS) 하루 전 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행했다는 것인데요. 물론 체외충격파쇄석술[신,요관,방광결석 또는 담석,췌석]」시행 후 결석이 배출되지 않아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 병용한 경우에 대해서는 보건복지부 고시 제2016-30호에서 수가산정방법을 정하고 있습니다. 관련 교과서 역시 체외충격파쇄석술(ESWL)과 수술적치료(RIRS 또는 경피적 신절석술; PNL)를 병행하는 치료법은 한가지 방법으로 충분한 효과를 얻을 수 없는 신결석에 시행할 수 있는 치료법으로 명시돼 있습니다. A의료기관은 체외충격파쇄석술(ESWL) 시행 후 약 2주간 경과를 관찰하고 배출되지 않은 잔존결석에 연성신요관경하 결석제거술(RIRS)을 시행한 환자를 대조군으로 해 그 효과를 연성신요관경하 결석제거술(RIRS)을 단독으로 시행한 환자와 비교·분석한 논문을 제출하기도 했지만 심평원은 받아들이지 않았습니다. 반려 사유는 체외충격파쇄석술 후 일정기간의 경과 관찰이 필요하다는 게 주요 이유가 됐습니다. 관련학회에 따르면 체외충격파쇄석술(ESWL) 시행 후 요로감염, 신부전, 극심한 통증 등 특별한 사유가 없는 경우에는 충격파로 인한 조직의 미세손상 회복 및 시술 효과의 판단을 위해 일정기간(3~7일) 경과 관찰이 필요하고 이후 결석이 배출되지 않은 경우 추가적인 시술(ESWL) 또는 수술적치료(RIRS, PNL)를 고려하는 것이 통상적인 진료방법이라는 의견입니다. 심평원은 "의료기관이 제출한 논문은 수술적치료(RIRS) 하루 전 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행한 본 심의사례와는 차이가 있다"며 "이 사례는 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행하고 요로감염, 신부전, 극심한 통증 등 특별한 사유가 없음에도 시술효과에 대한 충분한 경과관찰 없이 외래진료 시 수립된 치료계획에 따라 하루의 간격을 두고 연성신요관경하 결석제거술(RIRS)을 시행한 경우"라고 설명했습니다. 심평원은 "임상논문 등 검토 결과 하루 전 시행한 체외충격파쇄석술(ESWL)이 수술적치료(RIRS, PNL)의 효능·효과를 향상시킬 수 있다는 내용은 확인할 수 없다"며 "교과서, 임상문헌 및 학회의견 등을 종합적으로 고려할 때 수술 전일 또는 당일 오전에 시행한 체외충격파쇄석술의 충분한 임상적 유용성 및 타당성을 입증할 수 없다"고 급여를 인정하지 않았습니다.

|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈부항술 산정 위반 관련 자율점검제 시행 건강보험심사평가원이 부항술 산정 기준 위반 사항과 관련해 자율점검제를 시행합니다. 자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당청구 개연성이 감지된 내역을 요양기관에 통보해 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출토록 하는 제도입니다. 심평원은 최근 건식부항-유관법 실시 후 건식부항-주관법으로 청구하는 등 유사 사례가 발생되고 있어, 동 항목에 대한 자율점검제를 시범운영한다고 해당하는 요양기관에 통보했습니다. 통보를 받은 기관은 청구내역을 바탕으로 2015년 1월 1일부터 현재 시점까지 부항술 청구내역을 면밀히 검토하신 후 확인된 내역에 대한 관계서류를 작성하시고 소명자료와 함께 정확하고 성실하게 제출하면 현지조사 면제 및 행정처분에서 제외됩니다. 심평원은 이번 운영 결과를 토대로 사전예방적 현지조사체계 전환을 위한 요양(의료)급여비용 자율점검제 도입을 추진한다는 방침입니다. ◈ 혈우병 치료제 관련 급여 신설·연령 제한 완화 6월 다양한 신규 혈우병 치료제의 급여 등재뿐 아니라 기존 치료제의 급여 기준 변경이 잇달았습니다. 먼저 한국유씨비제약의 A형·B형 혈우병 치료제가 신속등재를 거쳐 이달부터 급여 적용됩니다. 엘록테이트주는 동일 계열 약제의 급여기준을 참고해 기 인정되는 factor VIII의 농도와 동일하도록 회복률과 반감기를 고려해 1회 투여용량과 투여횟수가 설정됐습니다. 급여기준은 다음과 같습니다. 가. 1회 투여용량(1회분) : 20-25 IU/kg 다만, 중등도(moderate) 이상 출혈의 경우 의사의 의학적 판단에 따라서 최대 30 IU/kg 나. 투여횟수 1) 매월 첫 번째 내원시는 4회분까지, 두 번째 내원시는 3회분(중증 환자*는 4회분)까지 인정하여 매월 총 7회분(중증 환자*는 8회분)까지 인정 2) 다만, 매월 7회분(중증 환자*는 8회분)을 투여한 이후에 출혈이 발생하여 내원한 경우에는 1회 내원 당 2회분까지 인정하며, 의사소견서를 첨부하여야 함. 3) 원내투여한 경우에는 급여인정 투여횟수 산정 시 원내투여분을 포함 * 중증(severe) 환자: 응고인자 활성도가 1% 미만인 환자 이어 B형 혈우병 치료제 알프로릭스주도 급여 등재됐습니다. 급여 기준은 다음과 같습니다. 가. 1회 투여용량(1회분) - 30 IU/kg(소아는 42 IU/kg) 다만, 중등도(moderate) 이상 출혈의 경우 의사의 의학적 판단에 따라서 최대 40 IU/kg(소아는 최대 56 IU/kg) 나. 투여횟수 1) 매월 첫 번째 내원시는 2회분까지, 두 번째 내원시는 1회분(중증 환자*는 2회분)까지 인정하여 매월 총 3회분 (중증 환자*는 4회분)까지 인정 2) 다만, 매월 3회분(중증 환자*는 4회분)을 투여한 이후에 출혈이 발생하여 내원한 경우에는 1회 내원 당 1회분까지 인정하며, 의사소견서를 첨부하여야 함. 3) 원내투여한 경우에는 급여인정 투여횟수 산정 시 원내투여분을 포함 * 중증(severe) 환자: 응고인자 활성도가 1% 미만인 환자 다음으로 혈액응고제복합체(Recombinant blood coagulation factor) VIII 주사제, 사람혈액응고제(Human blood coagulation factor) Ⅷ 주사제, Beroctocog alfa, Moroctocog alfa와 같은 혈우병 치료제의 연령 제한 기준이 완화됐습니다. 심평원은 A형 중증혈우병 환자에 대해 연령에 따라 제한하지 않는 점을 반영해, 이들 약제의 투여횟수에 연령 기준을 삭제(만 19세 이상 중증환자의 급여 인정 투약 횟수를 확대)했습니다. 또 허가사항을 초과해 면역관용요법에 투여하고자 심평원의 사전승인을 받은 경우에도 요양급여를 인정합니다. 이 경우 사전승인을 위한 위원회 구성, 사전승인의 기준, 절차 및 방법 등 필요한 사항은 건강보험심사평가원장이 정합니다. ◈ 임산부 혈전 방지제 급여권 이달부터 아스피린과 프라그민주, 크렉산주 등 다양한 혈전방지 제제가 임산부와 관련해 급여권으로 들어왔습니다. 심평원은 아스피린 프로텍트정 100밀리그람 등 Aspirin 경구제가 교과서, 가이드라인, 임상문헌 등에서 언급된 전자간증(임신중독증)의 예방효과와 고위험군 임산부에서 필요성을 고려해 급여를 인정키로 했습니다. 프라그민주와 같은 달테파린나트륨 성분 역시 고위험군 임산부에서 필요성을 고려해 급여를 인정합니다. 허가사항 범위 내에서 급여가 인정되지만 허가사항을 초과하더라도 아래의 경우는 급여를 인정합니다. 가. 뇌졸중 증상 발현 후 2∼3일 이내의 급성기 또는 진행성 뇌경색증에 투여 시, 투여용량과 기간은 1일 1바이알(2500 IU)을 2회씩 10일로 함. 나. 가임기 여성 및 임산부 중 다음과 같은 기준으로 투여한 경우 - 다 음 - 1) 투여대상 가) 항인지질항체증후군 나) 선천성 안티트롬빈 결핍 다) 임신전 2회 이상 정맥혈전색전증을 경험 2) 투여방법 - 단독 또는 아스피린 경구제 100mg와 병용 투여함. 3) 투여기간 - 임신 기간(또는 보조생식술 시행일)로부터 분만 후 6주 까지 정맥의 혈전색전증 예방에 사용되는 에녹사파린나트륨 성분도 급여등재됐습니다. 허가사항 범위를 초과하더라도 아래와 같은 기준으로 투여한 경우는 급여를 인정합니다. 가. 투여대상: 가임기 여성 및 임산부 중 1) 항인지질항체증후군 2) 선천성 안티트롬빈 결핍 3) 임신전 2회 이상 정맥혈전색전증을 경험 나. 투여방법 - 단독 또는 아스피린 경구제 100mg와 병용 투여함. 다. 투여기간 - 임신 기간(또는 보조생식술 시행일)로부터 분만 후 6주 까지 사람면역글로불린(Human immunoglobulin G) 주사제는 반복 유산 또는 착상 실패를 경험한 세포 면역 이상 임산부 대상 임신 유지 목적의 경우 급여 기준이 확대됐습니다. ◈ Modafinil 200mg 경구제(품명: 프로비질정 등) 급여등재 기면증 치료제인 누비질정(armodafinil) 2품목(150㎎, 250㎎) 등재에 따라, 효능·효과가 동일한 관련 고시에 성분명과 품명이 추가됐습니다. 급여 기준은 다음과 같습니다. 1. 허가사항 범위 내에서 진단통계매뉴얼(DSM; Diagnostic and Statistical Manual) 및 국제질병분류(ICD; International Classification of Disease: G47.4)의 진단분류에 적합한 기면증으로 확진된 환자에게 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 2. 만 18세 미만 소아청소년 환자는 진료의사가 반드시 필요하다고 판단한 경우에 인정함. ※ DSM-IV 진단기준(기면증)아래 A, B, C항목에 모두 해당되어야 함. A. 최소 3개월 동안 매일 반복되는 저항할 수 없는 졸음과 함께 수면 후 상쾌함을 느끼는 수면발작 B. 아래 중 하나 혹은 두 가지 증상이 동시에 나타남. 1) 졸도발작(즉, 짧은 기간 동안의 강한 감정과 연관된 갑작스런 양측성 근력의 상실) 2) 수면과 각성사이에 급속안구수면운동(REM 수면)의 요소가 반복적으로 갑자기 뛰쳐나오는 수가 있으며, 이는 각성 시 환각이나 입면 시 환각 또는 수면을 시작하거나 끝날 때 나타나는 수면마비로 나타남 C. 약물(예를 들면 남용된 약, 처방된 약)에 의한 직접적인 생리작용이나 일반적 의학적 상태에 의한 것이 아니어야 함.

|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈프로톤 펌프 억제 경구제 급여 범위 변경 이달 프로톤 펌프 억제제(PPI)의 급여 기준이 확대됐습니다. 경구제뿐 아니라 주사제까지 의인성 위궤양에 대해 인정 범위가 확대된 만큼 급여 원칙의 숙지가 필요합니다. 먼저 Omeprazole(품명: 유한로섹캡슐 등), Lansoprazole(품명: 란스톤캡슐 등), Pantoprazole(품명: 판토록정 등), Rabeprazole(품명: 파리에트정 등), Esomeprazol(품명: 넥시움정 등) 등 다양한 프로톤 펌프 억제 경구제의 급여 확대입니다. 위 약제들의 허가사항 범위를 초과할 경우 다음과 같은 경우에 항생제(Clarithromycin, Amoxicillin, Tetracycline) 및 항원충제(metronidazole) 투여 시 요양급여를 인정합니다. 기준은 헬리코박터 파일로리(H.pylori) 감염이 확인된 환자 중 가. 소화성궤양 나. 저등급 MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종 다. 조기 위암 절제술 후 라. 특발성 혈소판 감소성 자반증(idiopathic thrombopenic purpura)의 경우 제균요법으로 투여시 인정됩니다. 반면 헬리코박터 파일로리(H.pylori) 감염이 확인된 환자라고 해도 1) 위선종의 내시경절제술 후 2) 위암 가족력[부모, 형제, 자매(first degree)의 위암까지] 3) 위축성 위염 4) 기타 진료상 제균요법이 필요해 환자가 투여에 동의한 경우의 제균 요법에는 환자가 약값을 전액 부담해야 합니다. 다만 허가사항 범위를 초과하더라도 의인성 위궤양(Iatrogenic Ulcer)에 경구 섭취 개시 이후 각 약제의 위궤양 치료의 허가 용법·용량으로 투여를 원칙으로 하되, 최대 8주 급여까지 급여 인정합니다. ◈주사제(오메프라졸/판토프라졸/에소메프라졸) 급여 범위 -오메프라졸과 판토프라졸은 1) 소화성 궤양으로 인한 위장관 출혈일 경우 경구투여가 불가능한 경우에 1일 80mg씩 3일 이내 인정 2) 십이지장궤양, 위궤양, 역류성 식도염, 졸링거-엘리슨 증후군일 경우 경구투여가 불가능하고 H2 수용체 길항 주사제(H2 receptor antagonist) 투여에도 효과가 없는 경우에 1일 40mg씩 3일 이내 인정됩니다. 허가사항 범위를 초과하더라도 조혈모세포이식시 시행되는 고용량의 항암방사선치료(Chemoradiation therapy) 후 경구제 투여가 불가능하고 심한 속쓰림 등의 소화성 궤양 및 역류성 식도염 증상이 있는 경우, 1일 투여 용량은 허가사항 범위 내에서 투여 시 인정되고, 투여기간은 H2 수용체 길항 주사제 또는 PPI 주사제를 2주 이내 투여 시 인정됩니다. 이어 소화성 궤양으로 인한 위장관 출혈환자 중 활동성 출혈(Active bleeding) 또는 재출혈(Rebleeding) 고위험군인 경우에 초회 80mg을 일시(Bolus) 주입 후 8mg/hr 3일간 지속점적(Continuous infusion) 투여한 경우도 인정됩니다. 의인성 위궤양(Iatrogenic Ulcer)에 경구 섭취가 제한되는 기간 동안 40∼80㎎/day 용량으로 투여 시 최대 3일간 급여도 인정합니다. -에소메프라졸은 허가사항 중 '식도염이 있는 역류성 식도질환 및 식도역류에 따른 증상이 심한 경우', 경구투여가 불가능하고 H2 수용체 길항 주사제(H2 receptor antagonist) 투여에도 효과가 없으면 1일 40mg씩 3일 이내 인정됩니다. 허가사항 범위를 초과하더라도 1) 조혈모세포이식시 시행되는 고용량의 항암방사선치료(Chemoradiation therapy) 후 경구제 투여가 불가능하고 심한 속쓰림 등의 소화성 궤양 및 역류성 식도염 증상이 있는 경우, 1일 투여용량은 허가사항 범위내에서 투여시 인정하고, 투여기간은 H2 수용체 길항 주사제 또는 PPI 주사제를 2주 이내 투여시 인정합니다. 또 소화성 궤양으로 인한 위장관 출혈환자 중 활동성 출혈(Active bleeding) 또는 재출혈(Rebleeding) 고위험군인 경우에 초회 80mg을 일시(Bolus) 주입 후 8mg/hr 3일간 지속점적(Continuous infusion) 투여 시 인정됩니다. 의인성 위궤양(Iatrogenic Ulcer)에 경구 섭취가 제한되는 기간 동안 40∼80㎎/day 용량으로 투여 시 최대 3일 급여 인정합니다. ◈에소메졸캡슐/놀텍정/레토프라정 급여 확대-의인성 위궤양 추가 이달부터 에소메졸캡슐의 급여 범위에 의인성 위궤양이 추가됐습니다. 에소메졸캡슐은 위식도 역류질환(GERD) 중 미란성 역류성 식도염의 치료, 식도염 환자의 재발방지를 위한 장기간 유지요법, 식도염이 없는 위식도 역류질환의 증상치료요법시 급여 인정됩니다. 또 헬리코박터파일로리(Helicobacter pylori) 박멸을 위한 항생제 병용요법 중 Helicobacter pylori 양성인 십이지장궤양의 치료, Helicobacter pylori 양성인 소화성궤양 환자의 재발방지에도 급여 인정됩니다. 비스테로이드항염제(NSAID) (COX-2 비선택성, 선택성) 투여와 관련된 상부 위장관 증상(통증, 불편감, 작열감) 치료의 단기요법, 지속적인 NSAID 투여가 필요한 환자, 졸링거-엘리슨 증후군의 치료시 급여인정됩니다. 복지부는 허가사항 범위를 초과하더라도 의인성 위궤양(Iatrogenic Ulcer)에 경구 섭취 개시 이후 각 약제의 위궤양 치료의 허가 용법·용량으로 투여를 원칙으로 하되, 최대 8주 급여까지 급여 인정하도록 고시를 개정했습니다. 놀텍정과 레토프라정도 허가사항 범위를 초과하더라도 의인성 위궤양(Iatrogenic Ulcer)에 경구 섭취 개시 이후 각 약제의 위궤양 치료의 허가 용법·용량으로 투여를 원칙으로 하되, 최대 8주 급여까지 급여 인정합니다. ◈상복부 초음파검사 급여기준 4월부터 상복부 초음파검사의 급여기준이 개정, 시행됩니다. 상복부 초음파검사의 산정요건과 급여대상, 급여 범위에 걸쳐 20여가지 항목이 신설된 만큼 기준 숙지가 필요합니다. 급여화 관련 기준과 다빈도 질의는 하단에 첨부했습니다.

|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈선별집중심사 총 정리(적용 항목) '선별집중심사'는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정, 예고해 요양기관 스스로 진료행태를 개선 할 수 있도록 함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도입니다. 새해 첫달이니 만큼 '선별집중심사' 대상과 심사 기준이 새롭게 적용됐습니다. 지원별, 기관별 적용 지침을 숙지할 필요가 있습니다. 먼저 본·지원은 병의원 총 5항목을 공통 항목으로 선정, 선별집중심사를 실시합니다. 항목은 ▲척추수술 ▲Cone Beam CT(치과분야) ▲향정신성의약품 장기처방(31일 이상) ▲견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ▲한방병원 입원(근골격계 질환)입니다. 종합병원은 ▲척추수술 ▲Cone Beam CT(치과분야) ▲향정신성의약품 장기처방(31일 이상) ▲견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ▲의료급여 장기입원 ▲종양표지자검사(3종 이상) ▲약제다품목처방 ▲전산화단층영상진단(CT, 2회 이상)이 공통 항목이며, ▲삼차원 전산화단층영상진단(CT, 흉부&복부)은 서울지원 자체 항목입니다. 인천, 창원, 대전지원 역시 이같은 기준을 적용합니다. ◈선별집중심사 총 정리(심사 대상 / 심사 기준) 1. 척추수술 -선정사유 : 척추수술은 응급상황이 아닌 경우, 급여기준에 정한 기간 동안 보존적 치료를 우선 실시 후 수술을 고려해야 하는 점 등 급여기준에 따라 적정진료 유도 필요. -심사대상 : 척추수술(자-44 ~ 자-49-2) 청구명세서. -심사 기준은 다음과 같습니다. &8227; 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행) &8227; 경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행) &8227; 요추부의 최소침습추간판제거술의 급여기준 (고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행) &8227; 경추부의 최소침습성 추간판제거술의 인정기준 (고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행) &8227; 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준 (고시 제2016-69호, 2016.5.15. 시행) &8227; 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행) 2. Cone Beam 전산화단층영상진단 -선정사유 : 치과분야 Cone Beam CT는 청구건수의 지속적 증가로 사전예고 및 심사를 통한 적정진료 유도가 필요. 심사대상 : 치과분야 입원&8228;외래 Cone Beam CT(다-245-1) 청구명세서. 3. 향정신성의약품 장기처방(31일 이상) -선정사유 : 향정신성의약품 장기처방에 의한 약물의 오남용 방지와 부작용 예방을 위해 적절한 약물투여가 이루어지도록 지속적인 관리 필요가 제기된다는 점에서 선정됐습니다. -심사대상 : 향정신성의약품 고시의 대상성분 원외처방내역(31일 이상 건). -심사기준은 다음과 같습니다. &8227; [일반원칙] 향정신성약물 (고시 제2017-180호, 2017.10.1. 시행) 1. 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정함. 2. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며, 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능함. - 아 래 - 가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자 나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우 3. 2항에도 불구하고, 허가사항 등에서 치료기간을 제한하고 있는 약제는 아래와 같이 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. Triazolam(품명:할시온정 등) : 1회 처방시 3주이내 나. Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회 처방시 2주 이내 다. Zolpidem 5mg 및 10mg(품명: 스틸녹스정10밀리그람 등) : 1회 처방 시 4주 이내 4. 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우 6∼12개월마다 혈액검사(간ㆍ신기능검사 포함) 및 환자상태를 추적ㆍ관찰하여 부작용 및 의존성여부 등을 평가하도록 권고함. 5. Benzodiazepine계열 등은 투여를 중지할 경우 금단 증후군(Withdrawal syndrome)을 일으킬 수 있어 환자상태에 따라 4∼16주 기간 동안 1∼2주마다 10∼25%를 감량하면서 투여하도록 권고함. ※ 대상성분: Alprazolam, Bromazepam, Brotizolam, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate, Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Pinazepam, Triazolam, Zolpidem. 4. 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 -선정사유 : 인구고령화와 치료재료의 발달로 청구건수의 증가 및 복잡수가 신설로 인한 적정진료 유도 필요. -심사대상 : 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(자-93-1) 청구명. -심사기준은 다음과 같습니다. &8227; 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개파열복원술 (행정해석 보험급여과-2502, 2014.8.1. 시행) 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음 - 아 래 - - 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우 - 회전근 개가 재파열되어 재봉합하는 경우 - 회전근 개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우 - 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우 &8227; Suture Anchor의 급여기준 (고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행) 1. 관절부위 인대 등을 재건 시 사용하는 Suture Anchor(봉합 나사못)는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 견관절(shoulder) 1) 단독병변일 경우 : 6개 이내 2) 복합병변일 경우 : 8개 이내 나. 주관절(elbow), 슬관절(knee), 완관절(wrist), 족관절(ankle), 고관절(hip) : 2개 단, 족관절에 Suture Anchor(봉합나사못)를 Biotenodesis Screw와 같이 사용시에는 Biotenodesis Screw개수를 포함하여 최대 2개 까지 인정함. 다. 지관절(finger, toe) : 1개 2. 상기 1항 급여대상의 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 5. 의료급여 장기입원 -선정사유 : 본인일부부담금이 없거나 본인부담률이 낮은 의료급여의 특성상 불필요한 장기입원 사례가 계속 확인되어 지속적인 관리 필요. -심사대상 : 의료급여 의과입원 청구명세서. -심사기준은 다음과 같습니다. &8227;국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조 제1항 관련) 6. 입원 가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복 &8228; 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다. 나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다. 6. 종양표지자검사(3종 이상) -선정사유 : 암환자 증가 추세로 스크리닝 검사 등 실시빈도가 높으며 종합병원의 청구가 증가하고 있어 적정진료 유도 필요 -심사대상 : 전체 진료분야 의과 입원&8228;외래 종양표지자검사 (3종 이상) 청구명세서 -심사기준은 다음과 같습니다. &8227; 종양검사의 급여기준 (고시 제2017-265호, 2018.1.1. 시행) 누421, 누422, 누428~누432, 누434~누441 및 누372를 종양검사로서 시행할 경우의 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 악성종양이 원발장기에 있는 경우 : 최대 2종 인정 나. 악성종양이 원발장기와 속발(전이)장기에 있거나 악성종양이 의심되는 경우 : 원발장기 2종을 포함하여 최대 3종 인정 다. 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심되어 실시하는 경우 : 장기별로 1종씩 인정하되, 최대 3종까지 인정. 다만, 난소암이 의심되는 경우는 치료 전 검사 1회에 한하여 최대 5종까지 인정함. 라. 종양검사 중 ‘누437 인간부고환 단백4[정밀면역검사]’는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함 7. 약제다품목처방 -선정사유 : 약제 다품목처방으로 인한 약물의 오남용 방지와 부작용 예방을 위하여 적절한 약물투여가 이루어지도록 지속적인 관리 필요. -심사대상 : 전체 진료분야 의과외래 원외처방약제 &8228; (19세 이상) 12품목 이상 원외처방 &8228; (18세 이하) 9품목 이상 원외처방 -심사기준은 다음과 같습니다. &8227; 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 3. 약제의 지급 가. 처방 &8228; 조제 (2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능&8228;효과 및 용법&8228;용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요&8228;적절하게 처방&8228;투여하여야 한다. (6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방&8228;투여하는 경우에는 1품목의 처방&8228;투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다. 8. 전산화단층영상진단(CT, 2회 이상) -선정사유 : CT 촬영 건의 지속적인 증가는 피폭의 위험 등 환자안전 문제와도 직결되므로 이에 대한 집중관리 필요. -심사대상 : 전체 진료분야 의과입원&8228;외래 CT(다-245, 2회 이상) 청구명세서. -심사기준은 다음과 같습니다. &8227; 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (고시 제2015-99호, 2015.6.15. 시행) < 일반기준 > 1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단 2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사 3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등) 4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌,안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부) 6. 대동맥질환, 동맥류 < 두부 Brain CT > 1. 뇌혈관질환.(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색) 2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환.(진균 및 기생충질환 포함) 3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단. 4. 뇌전증 5. 수두증의 진단, 감별진단. 6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우. < 안면 및 두개기저 Face CT or Skull Base CT > 1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.(갑상선 기능항진증 등) 2. 타액선 결석. 3. 임상소견상 수술을 요할 정도의 부비동염. 4.터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상시, Empty Sella. 5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때. 6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때.(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)(이하생략) ◈1월 건강보험 요양기관 정기 현지조사 계획입니다. 조사기간은 15일(월)부터 27일(토)까지 12일이며, 상황에 따라 조사기간 연장될 수 있습니다. 조사 대상 기관 수는 총 72개소로 ▲현장조사는 병원 7개소, 요양병원 6개소, 의원 37개소, 한의원 6개소, 약국 2개소, 치과의원 2개소 ▲서면조사 의원 12개소입니다. 조사방향은 ▲현장조사의 경우 비급여 이중청구, 산정기준위반청구, 기타 부당청구 등을 살피고, ▲서면조사는 방사선 단순촬영 증량청구 여부를 확인합니다.

|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈건강보험심사평가원 의료기관 평가 동향입니다. 심평원의 12월 건강보험 요양기관 정기 현지조사 계획입니다. 조사기간은 2017년 12월 11일(월)∼12월 23(토)까지 12일로 상황에 따라 조사기간 연장될 수 있습니다. 이번 조사 대상 기관수는 총 21개소로 ▲현장조사 요양병원 1개소, 의원 2개소, 치과의원 4개소 ▲서면조사) 의원 14개소입니다. 조사방향은 현장조사의 경우 비급여 이중청구, 산정기준위반청구, 기타 부당청구 등을 살피고 서면조사는 방사선, 단순촬영, 증량청구 여부를 살핀다고 합니다. ◈루센티스 아일리아주 심사시 참고 자료 제출 변경 안내입니다. 황반변성 치료제 시장의 쌍두 마차 루센티스, 아일리아주의 심사 참고 제출 자료가 변경됐습니다. 루센티스와 아일리아는 보험약가가 높아 지난해 삭감액도 상위권에 포진해있는 만큼 주의가 필요합니다. ▲연령 관련 황반변성 상병 투여시 루센티스·아일리아주의 심사참고자료는 다음과 같습니다. O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상 : 1차청구, 4차청구, 교체약제 1차청구, 교체약제 4차청구 O 제출자료 √ 1차청구 - (1차 투여전) ① FAG (or ICGA) ② OCT ③ 양안교정시력과 병력이기재된 기재된 진료기록 √ 4차청구 - (1차 투여전) ① FAG (or ICGA) ② OCT ③ 양안교정시력과 병력이기재된 기재된 진료기록 - (3차 투여후) ① OCT ② 양안교정시력 기재된 진료기록 √ 5차 이후 청구시(매번 주사시마다) -주사당일 양안 교정시력이 기재된 진료기록부 ※ 주) 5차 이후에는 시력자료 확인 후 추가 자료 요청. ▲망막분지정맥폐쇄(BRVO) , 병적근시로 인한 맥락박 신생혈관 형성에 투여시 심사 참고 자료 내역은 신설됐습니다. 내용은 다음과 같습니다. O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상 : 1차청구 O 제출자료 √ 망막분지정맥폐쇄(BRVO)에 투여시 ① 안저촬영사진 ② OCT ③ 양안교정시력 기재된 진료기록 √ 병적근시로 인한 맥락박 신생혈관 형성에 투여시 ① OCT ② 양안교정시력 기재된 진료기록 ◈심사적용 관련 안내입니다. -기관지유발시험검사 관련 안내 관련 교과서 및 임상 진료지침에서는 천식의 임상 진단 시 주로 호흡기능검사(기류용적폐곡선)와 기도가역성검사 또는 기관지유발시험(비특이적)을 시행하고, COPD의 임상 진단과 추적검사는 주로 호흡기능검사(기류용적폐곡선)와 기도가역성검사를 시행하는 것으로 언급하고 있습니다. 심평원은 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요한 경우 선별적으로 시행시 인정됨을 알려드립니다. -조직내 호르몬 검사 관련 안내 유방암환자, 자궁내막암이 확진된 환자에서 호르몬 치료여부를 결정하기 위해 필요한 검사로, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요한 경우 선별적으로 시행시 인정됩니다. -CK-MB. 트로포닌I, 트로포닌T 검사 관련 안내 심근경색 및 허혈성 심장질환, 심근염, 심근병증, 다발근염, 근디스트로피 등에 시행하는 검사로, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요한 경우 선별적으로 시행 시 인정됨을 알려드립니다. ◈만성 C형간염 상병에 사용한 하보니정 최신 심의 사례입니다. A의료기관은 만성 바이러스 C형간염, 상세불명의 염증성 간질환, 수면 개시 및 유지 장애, 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 상병으로 내원한 환자(여/72세)에 Daclatasvir(품명: 다클린자정 60밀리그램)와 Asunaprevir(품명: 순베프라캡슐 100밀리그램) 병합요법 실패 후 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)를 투여했습니다. B의료기관은 만성 바이러스 C형 간염으로 내원한 환자(여/69세)에 하보니정을 투여했습니다. 하보니정의 식품의약품안전처 허가사항 및 보건복지부고시에 의하면, 성인 만성 C형 간염환자 중 「유전자형 1b형 중 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우(예: 비대상성 간경변, 간이식 후 재발, 부작용 등)」로 명시돼 있어 비대상성 간경변, 간이식 후 재발, 부작용 외에 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우에 대한 여러 의견이 있습니다. 심평원은 이 건(2사례)의 유전자형 1b형인 만성 C형간염 환자로 Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 실패 후 투여한 하보니정의 급여 인정여부에 대해 심의했습니다. 식품의약품안전처 허가사항에 의하면, 성인의 유전자형 1, 4, 5, 6형 만성 C형 간염 치료로 유전자 1형 만성 C형 간염 환자[이전 치료 경험이 없는 환자 및 이전 치료경험에 실패한 환자(페그인터페론 알파/리바비린 또는 HCV 프로테아제 저해제+페그인터페론/리바비린 요법 포함)] 중 「이전에 치료 경험이 없는 환자」와 「이전에 치료 경험이 있는 환자」로 구분하여 간경변 유무에 따라 12주 투여를 권장하고 있습니다. 하보니정의 관련 급여기준에 의거, 허가사항 범위 내에서 성인 만성 C형 간염환자 중 「유전자형 1b형을 제외한 1형」 또는 「유전자형 1b형 중 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우(예: 비대상성 간경변, 간이식 후 재발, 부작용 등)」로 이전 치료 경험이 없는 환자 또는 이전 치료 경험에 실패한 환자(페그인터페론 알파/리바비린 또는 HCV 프로테아제 저해제+페그인터페론/리바비린 요법 포함)를 대상으로 요양급여를 인정합니다. Daclatasvir와 Asunaprevir 병용 요법은 성인 만성 C형 간염 환자 중 유전자형 1b형으로 「이전에 치료 받은 경험이 없는 환자」 또는 「다른 HCV 프로테아제 저해제 치료 경험이 없고 이전에 페그인터페론 알파 및 리바비린의 치료에 실패한 환자」를 대상으로 요양급여를 인정합니다. 심평원은 두 사례 모두 2016년 9월과 11월부터 하보니정을 투여했고, 치료시에는 Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 실패 시 하보니정 투여 후 치료효과에 대한 임상연구문헌 등 관련 근거가 부족하다고 봤습니다. A사례는 Daclatasvir, Asunaprevir 병합 치료 전에 필요한 검사인 RAS test가 시행되지 않았고, 환자는 간경변이 없는 간염 환자로 치료시기에 대한 고려가 필요했고 B사례는 복부초음파검사에서 간경변 소견이 있으나 다른 검사 소견에서는 신속한 약제 투여가 필요한 상태로 보이지 않는다는 게 주요 이유입니다. 2017년에 나온 임상연구문헌에서도 Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 실패 후 하보니정 사용 후 지속바이러스반응(sustained virological response, SVR)률이 70%에 지나지 않으며, 과거 DAA(direct acting antivirals) 치료 실패 경험이 있는 Genotype 1 HCV 환자에서 sofosbuvir-velpatasvir- voxilaprevir를 투여한 결과 95% 이상의 SVR을 보였다는 연구결과가 있습니다. 미국 간학회의 임상진료지침에 의하면 NS5A inhibitor 치료 실패 시 약을 써야하는 긴박한 상황이 아니라면 더 좋은 치료제의 개발을 기다리는 것도 하나의 방법으로 권유되고 있다고 제시했습니다. Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 치료 반응 평가에 따른 약제 투여기간에 대한 논의 2015 대한간학회 C형간염 임상진료지침에 따르면 치료 4주째에 HCV RNA가 검출되지 않더라도 치료 4-12주 사이에 바이러스 돌파반응이 생길 수 있으므로 약제에 따라 치료 8주째에 HCV RNA 검사를 시행하고 HCV RNA 검출 또는 상승이 확인되면 약제를 중단한다고 되어있습니다. 앞으로 DAA(direct acting antivirals) 투여에 대한 반응 평가와 임상적 적용에 대한 논의와 심의가 필요할 것으로 보입니다. 따라서 임상연구문헌 및 임상진료지침에 따라, 많은 자료와 근거를 축적하여 새로운 치료법이 나올 때까지 치료를 기다리는 것이 타당하다는 것이 다수 전문가의 의견이라는 점을 들어 심평원은 A사례(여/72세) 진료내역 및 전반적인 환자 상태 등을 참조할 때, C형 간염 치료 약제 투여가 당장 필요한 상태로 보기 어려워 다른 치료 방법에 대한 연구 및 치료시기에 대해 고려되어야하므로 하보니정 투여는 요양급여로 인정하지 않았습니다. B사례(여/69세)는 유전자형 1b형인 만성 C형간염 환자로 제출된 진료기록부 및 검사결과지 검토결과 약제 변경 당시 복부초음파검사에서 간경변 소견이 있으나 다른 검사 소견에서는 신속한 약제 투여가 필요한 상태로 보이지 않고 다른 치료 방법에 대한 연구 및 치료시기에 대해 고려되어야하므로 하보니정 투여는 요양급여로 인정하지 않았습니다.

|삭감네비게이션| 처방과 떼려야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈ 2017년 9월 요양기관 정기 현지조사 계획입니다. -건강보험심사평가원은 이달 11일부터 오는 23일까지 13일 동안 현지조사를 진행할 계획입니다. 조사 대상 기관수는 총 22개소로 현장조사 치과의원 4개소, 서면조사 약국 18개소가 예정돼 있습니다. 현장조사의 경우 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 거짓청구, 기타 부당청구 등을 살피고, 서면조사는 약국 처방&8228;조제료 야간가산 불일치 사유를 살핍니다. -의료급여 조사도 이뤄집니다. 조사기간은 마찬가지로 11일부터 23일까지로 상황에 따라 조사기간은 연장될 수 있습니다. 조사 대상 기관수는 총 10개소로 병원 2곳, 요양병원 4곳, 의원 1곳, 한의원 1곳, 약국 2곳 모두 현장조사 대상으로 예정됐습니다. 현장조사는 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 약국 약제비 부당청구, 미근무 비상근 인력에 따른 부당청구 등을 중점적으로 살피니 사전 점검이 필요합니다. ◈ 파라멜·헤파겔액 허가 사항 변경 주의보 2016년도 식약처 의약품 재평가에 따라 식약처 허가사항(효능효과, 용법용량)이 변경됐죠. 심평원도 이를 반영해 16일부터 전산심사를 적용할 예정입니다. 변경 대상 약제는 간질환 치료제로 쓰이는 파라멜액, 헤파겔액(성분명 L-오르니틴탄수화물-L-아스파르트산 3g)입니다. 'L-오르니틴탄수화물-L-아스파르트산 3g'은 산제와 액제로 구분되는데 이번 문헌재평가 결과 효능효과 부분에서 액제가 삭제됐습니다. 16일부터 전산 심사가 시작되니 액제 처방시 주의가 필요합니다. ◈ 11월 당뇨병 약제 동일성분군 중복 처방 전산심사 심평원이 오는 11월부터 당뇨병용제 일반원칙에 따라 동일성분군 2종이상 투여(경구용 단일제)에 대해 전산심사를 실시할 예정입니다. 점검범위는 동일성분군에 해당하는 경구용 단일제의 중복 처방으로 자세한 내용은 기사 하단의 첨부 자료를 참고하세요. 연번 성분군 성분명(일반명) 1 Meglitinide계 mitiglinide 등 2 Sulfonylurea계 glibenclamide 등 3 α-glucosidase inhibitor계 acarbose 등 4 Thiazolidinedione계 pioglitazone 등 5 DPP-IV inhibitor계 sitagliptin 등 6 SGLT-2 inhibitor계 dapagliflozin등 ◈ 무료 청구오류 사전점검서비스 이용 안내 요즘 많이들 청구오류 점검 프로그램 사용하시죠? 유료 서비스가 부담되신다면 심평원의 '무료' 청구오류 사전점검서비스는 괜찮은 대안이 될 것입니다. 청구오류 사전점검서비스란 요양기관이 요양급여비용 청구 전 오류사항을 자가 점검 할 수 있는 서비스로 보완청구나 이의신청 방지로 요양기관의 행정력과 비용 절감 효과를 높일 수 있습니다. 청구오류 사전점검서비스는 요양기관의 필수 기재사항 누락&8228;착오, 증빙자료 미제출 등 청구오류가 자주 발생하는 항목을 포함 총 827개 항목을 점검합니다. 심평원 진료비청구 프로그램 접속 후 '청구오류 사전점검 송신' 버튼을 누르면 완료. 점검결과는 요양기관 업무포털 서비스(http://biz.hira.or.kr)에서 가능합니다. '청구오류 사전점검서비스'를 이용하신 경우에도 반드시 본 청구를 별도로 해야 한다는 점 잊지마세요. ◈ 9월 변경 고시 안내입니다. ▲Lamotrigine 경구제 (품명:라믹탈정 등)의 요양급여 기준이 개정됐습니다. 아래의 경우 급여를 인정합니다. 가. 간질 1) 단독요법 및 부가요법: 부분발작 및 전신 강직간대발작 2) 부가요법 : 레녹스-가스토 증후군에 의한 발작 나. 양극성 1형 장애 환자에서의 우울삽화의 재발 방지 ▲Naftopidil 경구제 (품명: 플리바스정 등) 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 2. 허가사항 범위(효능·효과 등)를 초과하여 신경인성방광에도 요양급여를 인정함. ▲Ramosetron HCl 2.5㎍, 5㎍ 경구제(품명:이리보정) 설사형 과민성 대장증후군에 최대 12주까지 인정 ▲Linezolid 경구제(품명:자이복스정 등), Linezolid 2㎎/㎖주사제(품명:자이복스주 등) 가. 혈액배양검사(Blood culture) 또는 무균적체액(CSF, Ascites, Pleural effusion 등)에서 반코마이신저항성 엔테로코커스 패슘(Enterococcus faecium)이 증명된 경우에 인정 나. 메티실린내성황색포도상구균(MRSA)에 투여 시에는 Vancomycin이나 Teicoplanin 투여 시 임상적 및 이학적 검사상 반응이 없는 것이 확인된 경우에 인정하고 두 약제에 알러지가 있는 경우에 투여 시에도 인정 허가사항 범위를 초과하더라도 관련 전문가(호흡기내과, 결핵과, 감염내과 전문의)에 의해 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여가 인정됩니다. 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 결핵 환자 1) 다음과 같이 '기본약제'(core drug, 2014년 WHO 지침에 의한 1-4군 약제)로 충분한 약제 구성을 할 수 없으면서, - 다 음 - 가) 광범위 약제내성 결핵인 경우 나) 다제내성 결핵 환자로서, 퀴놀론 또는 2차 주사제에 내성이거나 심각한 부작용으로 인하여 사용할 수 없는 경우 다) 다제내성 결핵 환자로서, pyrazinamide를 사용할 수 없는 경우 라) 다제내성 결핵 환자로서, prothionamide, cycloserine, p-amino salicylic acid(PAS) 중 2가지 이상을 사용할 수 없는 경우 2) 효과적일 것으로 예상되는 항결핵제(2014년 WHO 지침에 의한 1-5군 약제)가 최소 4가지 이상 병용이 가능한 경우 ◈ 다음은 최근의 심사 사례입니다. ▲당뇨병 상병 등으로 외래에 내원한 환자에게 시행한 유리지방산 검사(나245) 인정 여부입니다. 먼저 청구 및 진료내역은 다음과 같습니다. -A사례(여/69세) 청구 상병명: 당뇨병성 백내장을 동반한 2형 당뇨병 주요 청구내역: 나245 유리지방산검사(C2450) 1*1.1*1 진료내역: 6년 전 당뇨병 진단 하 당뇨약 복용 중 검사결과 HBA1c: 10.8, GLU: 390, FFA: 886, Insulin 12.2, C-Peptide 6.38, TG 122 -B사례(남/62세) 청구 상병명: 당뇨병성 다발신경병증을 동반한 2형 당뇨병 주요 청구내역: 나245 유리지방산검사(C2450) 1*1.1*1 진료내역: 4년 전 당뇨병 진단 하 의원에서 당뇨약 복용 중으로, 체중 감소(10Kg/3달), 다음, 다뇨 증상 있음. 검사결과 HBA1c: 13.9, GLU: 261, FFA: 420,Insulin 16.7, C-Peptide 4.29, TG 118 -C사례(여/45세) 청구 상병명: 당뇨병성 다발신경병증을 동반한 2형 당뇨병 주요 청구내역: 나245 유리지방산검사(C2450) 1*1.1*1 진료내역: 1년 전 당뇨병 진단 하 당뇨약 복용 중으로, Foamy Urine, 다음, 다뇨, 체중감소(5Kg/1달) 증상 있음. 검사결과 HBA1c: 9.3, FFA: 459,Insulin 4.7, C-Peptide 3.95, TG 162 유리지방산 검사는 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis)을 예측하기 위해 시행됩니다. 심평원은 외래에 내원한 환자에게 유리지방산 검사를 시행할 만한 임상적 타당성과 요양급여 인정여부에 대해 논의했지만 제출된 진료기록부 등을 참조한 결과 당뇨병성 케톤산증을 의심할 만한 객관적 소견이 없고, 당뇨병성 케톤산증이 의심되는 경우에는 혈중, 뇨중 케톤 검사로 확인이 가능하므로 이 사례에서 실시한 유리지방산 검사는 인정하지 않았습니다. ▲임신 예정인 류마티스 관절염 환자에게 메토트렉세이트 없이 단독 투여한 Golimumab 주사제(품명: 심퍼니주 등) 인정여부 A의료기관은 임신예정인 류마티스관절염 환자에게 메토트렉세이트 병용 없이 Golimumab 주사제를 단독 사용했습니다. Golimumab 주사제는 현행 인정기준에 의하면 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염의 경우, 각 약제별 허가사항 범위 내에서 "투여대상 ACR/EULAR 진단기준에 부합하는 성인 류마티스 관절염 환자 중 다음 한 가지에 해당하고 두 가지 종류 이상(MTX(Methotrexate) 포함)의 DMARDs(Disease Modifying AntiRheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료했으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)"의 경우 요양급여를 인정하며, 그 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 하고 있습니다. 또한 식품의약품안천처 허가사항에 의하면 류마티스 관절염에 Golimumab 주사제는 메토트렉세이트와 병용해 투여하도록 명시되어 있습니다. 심평원은 임신예정인 류마티스관절염 환자에게 메토트렉세이트 병용 없이 Golimumab 주사제를 단독사용한 경우로 임신 예정인 류마티스관절염 환자에게 메토트렉세이트 투약 중단은 타당하지만 Golimumab 주사제의 단독 투여는 식품의약품안전처 허가사항 외라는 점에서, 이 건에 산정된 Golimumab 주사제의 투여는 인정하지 않았습니다.

처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈요즘 고혈압과 고지혈증 약제 성분을 합친 복합제 시장이 뜨거워지고 있죠. 고혈압+고지혈증 복합제 처방이 빈번해 지면서 급여 인정 여부도 수면 위로 부상했는데요. 복지부는 고시를 개정, 허가사항 범위 및 [일반원칙] 고지혈증 치료제 '세부사항' 범위 내에서 요양급여를 인정하기로 결정했습니다. 각 단일제를 병용해서 사용하는 경우에는 급여 인정되나, 복합제 사용 시 문구에 기재되지 않아 인정 여부가 불분명해 문구를 수정한 것입니다. 대상 품목은 요즘 핫한 복합제가 대거 포함됐습니다. Olmesartan + Rosuvastatin calcium 경구제(품명: 올로스타정) Amlodipine + Atorvastatin 경구제(품명: 카듀엣정 등 Irbesartan+Atorvastatin 경구제(품명: 로벨리토정150/10mg, 로벨리토정150/20mg) Rosuvastatin calcium + Valsartan(품명: 로바티탄정) Telmisartan + Rosuvastatin calcium 경구제(품명: 듀오웰정 등) Valsartan + Pitavastatin 경구제(품명: 리바로브이정 등) ◈다음달 22일 타미플루의 특허가 만료, 백 여개 이상의 제네릭이 쏟아져 나올 전망입니다. 2016∼2017절기 인플루엔자 유행 주의보가 지난달 해제되면서 소아·청소년 대상 인플루엔자 유행이 광범위한 점을 고려한 한시적 급여기준 적용도 삭제됐다는 점에서 요양급여 인정 기준을 다시 정립했습니다. 요양급여 인정 기준은 인플루엔자(신종인플루엔자 포함)주의보(해외 유입 인플루엔자주의보 포함)가 발표된 이후나 검사에서 인플루엔자(신종인플루엔자 포함) 바이러스 감염이 확인된 경우입니다. 또 ▲만기 2주 이상 신생아를 포함한 9세(9세 364일) 이하 ▲임신부 ▲65세 이상 ▲면역저하자 ▲대사장애(Metabolic disorders) ▲심장질환(Cardiac disease) ▲폐질환(Pulmonary disease) ▲신장기능장애(Renal dysfunction) 등 고위험군 환자에게 초기증상(기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 증상 및 고열)이 발생한지 48시간 이내에 투여 시 요양급여를 인정합니다. 다만, 입원환자는 증상발생 48시간 이후라도 의사가 투약이 필요한 것으로 판단해 투여한 경우 요양급여를 인정합니다. 조류인플루엔자의 경우조류인플루엔자주의보가 발표된 이후나 검사상 조류인플루엔자 바이러스 감염이 확인된 경우에는 허가사항 범위 내(치료 및 예방) 투여 시 요양급여를 인정합니다. ◈건강보험심사평가원이 지난 5월부터 프레가발린(Pregabalin)성분 약제에 대해 효능·효과 및 용법·용량을 전산심사 대상항목으로 개발해 적용했는데요. 대상 약제 중 16개 품목의 식약처 허가사항이 변경돼 주의가 필요합니다. 변경 내용은 (변경 전) 간질에서 (변경 후) 1. 성인에서 말초와 중추 신경병증성 통증의 치료 2. 간질 3. 섬유 근육통의 치료입니다. -해당약제 및 허가변경일자는 다음과 같습니다. 라라카캡슐 75mg - 2017년 2월 14일 라라카캡슐 150mg - 2017년 2월 16일 리바린캡슐 75mg/150mg - 2017년 4월 17일 프가틴캡슐 75mg/150mg - 2017년 6월 15일 아나리카캡슐 75mg/150mg - 2017년 6월 20일 리리엔캡슐 75mg/150mg - 2017년 5월 18일 프레가캡슐 75mg/150mg - 2017년 6월 30일 프레발린캡슐 75mg/150mg - 2017년 7월 4일 리프레가캡슐 75mg - 2017년 6월 30일 리프레가캡슐 150mg - 2017년 7월 4일 ◈심평원 급여기준실 치료재료기준부는 현재 운영중인 311개의 급여기준을 반영한 '쉽게 풀어쓴 치료재료 급여기준' 개정판을 마련, 공개했습니다. 급여기준의 전문의학용어, 보험용어 등을 용어설명과 함께 고시 원문과 함께 수록해 이해도를 높였습니다. 기사 하단 첨부 자료에서 다운로드 가능합니다. ◈한편 이번달 소위 잘나가는 3개 약제에 대한 심사 사례가 추가됐습니다. 처방이 빈번한 품목이니 급여 인정 기준을 참고할 필요가 있겠죠. ▲원발성 고혈압 상병 등에 투여한 안플원서방정 심사 사례 출시 2년만에 100억원 대가 넘는 블록버스터로 성장한 품목이죠. 대웅제약 안플원서방정의 식약처 허가 사항은 만성 동맥폐색증(버거씨병, 폐색성동맥경화증, 당뇨병성말초혈관병증 등)에 의한 궤양, 통증 및 냉감 등의 허혈성 증상 개선입니다. A의료기관은 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 상세불명 기원의 위장염 및 결장염으로 찾아온 54세 환자에게 안플원서방정을 1×1×63(1회투약×일투×총투) 투여했다가 조정됐습니다. 심평원은 안플원서방정은 동맥폐색증에 의한 궤양, 허혈성 증상 개선 등 상병에 투여하는 약제로서, 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 급여를 인정하지 않았습니다. ▲위십이지장염 상병 등에 투여한 코대원포르테시럽 심사 사례 200억원대 매출을 바라보는 대원제약의 블록버스터 코대원포르테시럽입니다. B의료기관은 상세불명의 위십이지장염, 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병, 설사를 동반하지 않은 과민대장증후군으로 찾아온 49세 환자에게 코대원포르테시럽을 1×3×5(1회투약×일투×총투) 처방했다가 조정됐습니다. 코대원 포르테시럽 식약처 허가사항이 기침, 가래로 한정돼 있다는 점에서 심평원은 위 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 급여를 인정하지 않았습니다. ▲급성 기관지염 상병 등에 투여한 베포스타정 심사 사례 올해 블록버스터 등극이 예상되는 대원제약 베포스타입니다. C의료기관은 상세불명의 급성 기관지염, 위 및 십이지장의 상세불명 질환의 31세 환자 진료 후 아목틴정 1×3×3, 엘스테인캡슐 1×3×3, 베포스타정 1×2×3, 모사드린정 1×3×3을 청구했다가 베포스타정을 조정당했습니다. 베포스타정 식약처 허가사항은 다년성 알레르기성 비염, 만성 두드러기, 피부질환에 수반된 소양증(습진·피부염, 피부소양증, 양진)입니다. 심평원은 베포스타정은 알레르기성 비염, 피부질환 등에 투여하는 약제로서, 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 베포스타정을 인정하지 않았습니다.

처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. 창원 지역 원장님이라면 다음의 선별집중 심사 항목을 꼭 신경 쓰셔야 합니다. 건강보험심사평가원 창원지원에서 병의원 집중 심사 항목으로 향정신성의약품 장기처방 (31일 이상, 경구투여 원외처방 약제)를 지목했습니다. 심평원은 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정합니다. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며 ▲말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자 ▲선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능합니다. (Triazolam, Chloral hydrate, Zolpidem 10mg은 별도 기준) 다음으로 척추수술도 주의가 요망됩니다. 대상은 척추수술 (자44~자49-2)까지로 ▲경피적척추성형술(Vertebroplasty) ▲경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) ▲인공디스크를 이용한 추간판전치환술(경추 추간판전치환술/요추 추간판전치환술) ▲척추경나사를 이용한 척추고정술이 포함됩니다. 이달부터 프로포폴 주사제가 전신마취의 유도 및 유지, 수술 및 진단시 의식하 진정 외에는 모두 전액 환자가 부담하는 것으로 복지부가 고시를 변경했으니 주의해 주세요. 전신마취의 유도 및 유지는 ▲30분 초과 2시간 이내의 마취를 요하는 수술 ▲마취유도 목적으로 150mg/ 15ml/Amp 1개 투여 시 ▲개심술의 마취시 Fentanyl citrate을 주마취제로, Propofol을 보조마취제로 병용 투여하는 경우에는 Propofol을 4mg/kg/hr 이내로 인정합니다. 또 뇌질환, 심장질환, 신장질환, 장기이식 시술환자, 간기능 이상환자, 간질환의 기왕력이 있는 환자에게 마취유도 및 유지목적으로 사용한 경우로서 ▲마취유지시 최초 10분간은 10mg/kg/hr ▲추가 10분간은 8mg/kg/hr ▲그 이후는 6mg/kg/hr 용량의 범위 내에서 투여 시 인정합니다. 수술 및 진단시 의식하 진정(1%만 해당)이나 내시경 검사 및 시술시 진정(단, 진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준의 급여인정 범위에 한함)도 포함됐습니다. 자 다음은 유전자형이 바뀐 환자와 관련한 최근 소발디정 심사 사례입니다. 67세 남성은 2009년 시행한 유전자형 검사결과 C형간염 유전자형을 1b로 진단받아 Peginteferon alfa-2a 1회 투여했으나 절대호중구수 저하로 치료 중단했습니다. 이후 2015년 11월, 2016년 6월 유전자형 재검사 결과 2a로 확인돼 2016년 7월부터 Sofosbuvir 경구제(품명: 소발디정)와 Ribavirin(품명: 바이라미드캅셀 등) 병용 투여를 시작했습니다. Sofosbuvir 경구제(품명: 소발디정)의 해당 청구 당시 급여기준은 성인의 유전자형 1b형을 제외한 1형 만성 C형 간염 환자는 Sofosbuvir, Ribavirin, Peginteferon alfa를 병용해 12주간 요양급여를 인정하고, 유전자형 2형 환자에서는 Sofosbuvir, Ribavirin을 병용하여 12주간 요양급여를 인정합니다. 교과서에 따르면 C형간염 유전자형은 항바이러스 치료반응을 예측하는 중요한 인자로 치료 전 반드시 검사해야 하고, 유전자형 오류(genotype error)는 5~8%, 유전자아형 오류(subgenotype error)는 15~20% 정도 발생합니다. 통상적으로 동일 환자에서 C형간염 유전자형은 재감염이 되지 않는 한 변하지 않으나 경미한 유전자변이(Quasispecies)는 일어날 수 있다고 알려져 있습니다. 관련 학회는 동 건의 경우 한 개 이상의 유전자형에 감염(mixed infection) 됐을 가능성이 있으며, 표준 유전자형 검사는 우세형(dominant strain)만을 검출하므로 2009년 당시 우세형인 1b 유전자형이 검출됐고, 1b에 대한 치료 후 2016년 재검사에서 잔존해있던 2a 유전자형이 우세형으로 검출됐을 것이라는 의견입니다. 또한 유전자형 중복감염은 전체 C형감염의 5~25.3%에서 보고되며, 이에 대한 표준 치료법은 현재 정해진 바가 없다고 합니다. 따라서 이와 같은 경우 2009년 시행한 유전자형 검사결과(1b)와 2015년 검사결과(2a)가 상이해 2016년 유전자형 재검사를 시행했고, 재검사결과 유전자형이 2a로 확인됨에 따라 Sofosbuvir 경구제와 Ribavirin 병용투여를 시행한 것은 적절한 진료 과정으로 판단되므로 급여를 인정했습니다.

처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. 부산 지역 원장님이라면 다음의 선별집중 심사 항목을 꼭 신경 쓰셔야 합니다. 건강보험심사평가원 부산지원에서 병의원 집중 심사 항목으로 투약료(향정신성의약품 31일 이상 장기처방)와 척추 수술, Cone Beam CT, 한방외래 장기 내원(월 12회 이상)을 지목했습니다. 향정신성의약품 장기 처방에 대해 알아볼까요? 향정약은 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정합니다. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며 ▲말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자 ▲선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능합니다. 허가사항 등에서 치료기간을 제한하고 있는 다음과 같은 약제는 별도의 요양급여 인정 기준이 있습니다. 1. Triazolam(품명:할시온정 등) : 1회 처방시 3주이내 2. Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회 처방시 2주 이내 3. Zolpidem 10mg(품명: 스틸녹스정10밀리그람 등) : 1회 처방 시 4주 이내 위 사항을 다 지켰다고 하더라도 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우는 6∼12개월마다 혈액검사(간ㆍ신기능검사 포함) 및 환자상태를 추적ㆍ관찰해 부작용 및 의존성여부 등을 평가하도록 권고하고 있다는 점 참고하세요. 또 벤조다이아제핀계열 등은 투여를 중지할 경우 금단 증후군을 일으킬 수 있어 환자상태에 따라 4∼16주 기간 동안 1∼2주마다 10∼25%를 감량하면서 투여하도록 권고되고 있어요. 벤조다이아제핀계 약물은 OECD 보다 3배 많은 처방률로 말이 많죠. 노인 환자가 벤조다이아제핀계 약물을 장기 복용할 경우, 인지장애, 낙상, 대퇴부 골정 등 부작용 발생 위험이 높아져 벤조다이아제핀계 약물은 질병에 관계없이 노인이 피해야 할 약물로 알려져 있다는 점도 참고 하세요. 자 다음은 최근 Infliximab(레미케이사 등) 심사 사례입니다. A병원은 소장의 크론병, 상세불명의 장폐색증, 앨러지성 두드러기, 부신의 상세불명 장애로 내원한 환자에게 439 레미케이드주사 100mg(인플릭시맵)을 처방했습니다. 해당 환자는 2005년 크론병 진단받고 2009년, 2011년 크론병으로 우측 결장절제술과 소장절제술을 시행 받았으며, 2014년 12월 증상 악화로 입원 치료해 Adalimumab(품명: 휴미라주 등) 4회 투여한 환자입니다. 이후 2016년 7월 복통, 구토로 내원해 복부 CT 검사상 소장의 다발성 활동성 염증 소견 및 크론병 활성도(CDAI) 223점으로 인플릭시맵을 0, 2주, 6주 300mg씩 관해 유도요법으로 투여했습니다. 크론병의 인플릭시맵 제제는 보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중증의 활성크론병(크론병활성도(CDAI) 220이상)의 경우 인정하고 있습니다. 문제는 수술 후 치료에 대해서는 언급이 없다는 점이죠. 심평원은 어떻게 판단했을까요? 관련 가이드라인에 따르면, 크론병 수술 후에는 재발율이 높기 때문에(수술 후 1년 경과시 60%이상 재발) 재발방지를 위한 예방 목적으로 thiopurine(azathiopurine 등), 6-MP(6-mercaptopurine), mesalamine(품명: 펜타사서방정 등)을 사용하거나, TNF-α inhibitor를 장기간 사용하도록 권고 하고 있습니다. 또 학회 및 전문가들은 크론병 수술 후 적절한 생물학적 제제(TNF-α inhibitor) 사용은, ① 크론병 수술 전 thiopurine 사용력이 없는 환자는 thiopurine 사용 후 6-12개월 내 내시경 재발이 확인될 때 ② 수술 전 사용한 thiopurine에 반응이 없는 경우 ③ 수술 전 고위험 인자[장 절제 수술력, 관통형 질환(누공, 농양, 장 천공), 광범위 소장절제 등]가 하나 이상 있을 때, TNF-α inhibitor를 시작하도록 권고하고 있죠. 심평원은 이들 의견에 따라 장 절제 수술력과 azathioprine(품명: 아자프린정 등), mesalamine(품명: 펜타사서방정 등) 사용한 과거력이 있는 환자로, 2016.7.13. 내원 후 복부 CT 검사 상 소장의 다발성 활동성 염증 소견과 크론병 활동성(CDAI) 223점으로 나타난 바, 0, 2주, 6주 300mg씩 관해 유도요법으로 투여한 TNF-α inhibitor 투여는 인정하기로 결정했습니다.