연착륙 vs 반짝효과…대장암 진단 키트 갈림길 2020-09-07 12:20:00
|메디칼타임즈=이인복 기자| 대장암 바이오마커를 활용한 조기 진단 키트가 출시 1년만에 순응도를 앞세워 빠르게 검진 기관으로 확산되고 있다. 민감도와 특이도를 기반으로 대장내시경에 대한 부담감을 줄일 수 있다는 점에서 이를 도입하는 기관이 늘고 있는 것. 하지만 의원급 기관과 일부 학계에서는 회의적인 시각도 나오고 있다는 점에서 성장세를 이어갈 수 있을지 주목된다. 지노믹트리 얼리텍 출시 1년만에 검진 기관 등 빠르게 잠식 4일 의료계에 따르면 대장암 조기 진단 키트인 얼리텍(EarlyTect-C)이 검진 기관을 기반으로 빠르게 확산되고 있는 것으로 확인됐다. 지난해 4월 식품의약품안전처의 허가를 받고 시장에 나온지 1년 만에 상당수 검진 기관에 랜딩하며 자리를 잡아가고 있는 것. 실제로 얼리텍은 출시 당시인 4월 약 50여개 기관에서만 제한적으로 랜딩됐지만 5월말 100개로 두배 이상 늘어난 뒤 8월 340곳, 10월 55곳 12월 800곳을 돌파하며 빠르게 시장을 잠식한 것으로 조사됐다. 이후 올해에도 지속적으로 도입하는 기관이 늘어나면서 9월 현재 1000곳을 돌파하며 점유율을 늘려가는 중이다. 현재 대장암 검진을 진행하는 의료기관 수가 2700여곳이라는 점에서 이미 전체 기관의 40%는 얼리텍을 도입했다는 의미가 된다. 이처럼 얼리텍이 빠르게 시장에 확산되고 있는 배경은 역시 순응도다. 키트를 통해 말 그대로 선행 검사를 진행할 수 있다는 장점이 부각되고 있는 것이다. 대장내시경의 특성상 전날부터 금식을 진행하는 것은 물론 다량의 정결제를 복용하는 등의 불편함과 수면내시경에 대한 거부감 등을 일정 부분 해소할 수 있는 이유다. 특히 수면내시경을 진행하기 힘들고 천공 등의 위험성이 있는 고령의 노인 인구 등에서는 이러한 장점이 부각되며 수검자가 먼저 이를 제안하는 경우도 늘고 있다. 기업형 건강검진기관 A이사장은 "내시경에 부담을 느끼는 고령의 환자들을 중심으로 얼리텍에 대한 수요가 있는 편"이라며 "TV 광고의 영향도 있는 듯 하다"고 귀띔했다. 민감도와 특이도 상당 수준…임상시험 등 연구에서도 안정적 그렇다면 얼리텍의 확산은 어느 부분에서 이유를 찾아볼 수 있을까. 일단 최근 급성장하는 체외 진단 키트의 장점에서 그 배경을 찾아볼 수 있다. 최근 암 진단에는 다양한 바이오마커들이 활용되고 있다. 비정상적인 DNA 메틸화, 즉 DNA 서열은 변하지 않고 메틸기가 달라 붙는 화학적 변화를 감지해 암을 선별적으로 진단하는 방식이다. 메틸화가 일어나면 유전자 발현이 차단돼 암으로 진행하고 이러한 기전은 암이 진행되더라도 지속적으로 유지되는 만큼 이를 바이오마커로 삼는다면 내시경 등을 진행하지 않고도 조기 진단이 가능해지는 셈이다. 대장암 분야에서는 지난 2013년 Vincenteet 연구가 큰 영향을 미쳤다. 320례의 대장 조직을 대상으로 신데칸-2 메틸화를 분석한 결과 대장암 병기와 관계없이 95% 이상 메틸화 양성이 나타난다는 점이 규명되며 조기 진단을 위한 강력한 바이오마커로 떠오른 것이다. 얼리텍도 이러한 신데칸-2 메틸화를 이용한 국내 첫 대장암 조기 진단 키트다. 지노믹트리가 이 바이오마커를 활용해 식약처 제조 승인을 획득했으며 이후 세브란스병원과의 협업으로 대규모 임상 연구를 통해 그 가능성을 입증했다. 당시 세브란스병원 건강검진센터인 체크업을 통해 636명의 대장암 샘플을 대상으로 진행한 임상시험에서 얼리텍은 민감도 및 특이도가 각각 90%를 기록했다. 특히 조기 대장암인 0-2기 환자에 대해서도 민감도가 89%를 기록하며 조기 진단에 대한 유효성을 확인하며 시장성을 확인했다. 이렇듯 DNA 메틸화를 이용한 대장암 조기 진단 키트는 얼리텍이 최초는 아니다. 현재 가장 시장 점유율이 높은 키트는 미국의 이그잭트 사이언스사의 콜로가드로 연간 3000억원 이상의 수익을 가져가고 있다. 지노믹트리가 미국 식품의약국(FDA) 승인에 목을 매고 있는 것도 이러한 이유 때문이다. 얼리텍이 콜로가드와 대등한 민감도를 가진데 반해 소량의 대변과 짧은 반응 시간만으로 진단이 내려진다는 점에서 시장성을 가질 수 있다는 기대감이다. 대형 검진 기관 및 의료기관에서도 얼리텍은 긍정적으로 받아들여지고 있다. 상당수 검진 기관에 랜딩되며 빠르게 도입 기관이 늘고 있는 이유도 여기에 있다. 원주세브란스기독병원 가정의학과 정태하 교수는 "현재 분변 잠혈 검사가 민감도 면에서 한계가 있다는 점에서 유효성과 순응도가 입증된 얼리텍이 조기 진단에 새로운 기회가 될 수 있을 것으로 보고 있다"고 설명했다. 이어 그는 "높은 검사 신뢰도를 가진 만큼 양성 환자 확진을 위한 대장내시경 순응도를 늘리는 역할도 하게 될 것"이라며 "이렇듯 순응도가 높아진다는 것은 대장암 및 용종의 조기 발견 가능성이 증가한다는 것을 의미하는 만큼 생존률 향상에도 도움이 될 것으로 기대된다"고 덧붙였다. 일부에서는 가격 경쟁력 한계론…의원급 기관들 회의적 하지만 이러한 기대감에 비해 일부에서는 국내에서 확산에는 한계가 있을 것이라는 전망도 내놓고 있다. 검진기관의 대부분을 차지하고 있는 의원급에서 외면받고 있기 때문이다. 분명 분별 잠혈 검사에 비해 민감도가 높다는 장점이 있고 대장내시경에 대한 거부감을 줄일 수 있는 이점은 분명하지만 가격적인 면에서 메리트를 갖기 힘들다는 분석이 나오고 있는 것. 강동구의 B내과의원 원장은 "TV 광고 등의 영향으로 얼리텍에 대한 문의는 제법 있는 편이지만 실제적 수요는 그리 크지 않다"며 "도입 초기에는 제법 수요가 있었지만 지금은 한달에 한두건 정도 진행하는 것이 전부"라고 귀띔했다. 그는 이어 "우리나라 대장내시경 수가가 워낙에 낮다는 점에서 20만원이 넘어가는 비용은 그리 매력적이지 않다"며 "더욱이 전 국민 건강검진을 시행하고 있다는 점도 수요가 제한되는데 영향이 있을 것"이라고 전했다. 현재 얼리텍은 비급여라는 점에서 기관마다 가격이 상이하지만 개략적으로 20만원에서 25만원 선에서 가격대를 형성하고 있다. 얼리텍 자체가 자체 진단식 키트가 아닌 것이 가격적인 면에서 불리하게 작용하고 있는 것. 실제로 얼리텍은 사실상의 B2B 형식이다. 의료기관에서 키트를 활용해 분면을 수집하면 이 키트를 지노믹트리 본사에 보내고 지노믹트리는 DNA 분석을 진행한 뒤 진단 결과를 다시 의원에 전달하는 방식이다. 이러한 B2B간 실비 정산은 15만원 선에서 정해지고 있는 것으로 파악됐다. 환자에게 20만원의 검사비를 받게 되면 지노믹트리에 15만원을 정산하고 5만원이 남는 구조다. 문제는 이러한 비용이 사실상 확진 및 즉각적 시술이 가능한 대장내시경 비용에 비해 크게 높다는 점이다. 대장내시경은 비수면일 경우 비용이 4만원에 불과하며 수면으로 진행해도 9만원대에서 검사가 가능하다. 얼리텍과 많게는 5배 이상 비용 차이가 있는 셈이다. 이 원장은 "얼리텍으로 대장암 의심 진단이 나오면 또 다시 대장내시경을 할 수 밖에 없는 것이 조기 진단 키트의 한계"라며 "노약자 등 극히 일부를 제외하면 수요층이 제한될 수 밖에 없는 이유"라고 지적했다. 일각에서는 미국 시장 진출에만 초점을 맞춘 나머지 검진의 주축을 이루고 있는 의원급 검진기관을 소홀히 하고 있다는 지적도 있다. 단순히 테스트 베드로만 여기고 있다는 것. 내과 계열 의사회 임원인 B내과 원장은 "출시 초기 의원급 확산을 위해 노력했던 것과 달리 1년만에 아예 의원급 영업과 관리를 다른 회사에 넘겨버리는 등 외면하는 것이 눈에 보일 정도"라며 "대형 기관 몇 곳에 타켓팅을 해서 FDA 승인을 받기 위한 최소 조건만 맞추려는 듯 하다"고 귀띔했다. 아울러 그는 "의원급 검진기관을 이렇게 취급하며 의사회 마저 무시하는데 이 제품을 써줄 이유가 없다"며 "의원급에서는 이미 사라지는 추세"라고 전했다. 대학병원급 대형 검진기관과 의원급 검진기관과의 온도차를 느낄 수 있는 부분이다. 이에 대해 전문가들은 대장내시경의 부담감을 해소하는 순응도와 가격 부담 사이에서 얼리텍이 갈림길에 섰다고 분석하고 있다. 대한종합건강관리학회 동석호 이사장(경희의대)은 "전문가들로 이뤄진 학회 이사회에서 충분히 안전성과 효과성을 분석했다는 점에서 이는 논란의 여지가 없다"며 "일부 비용적 측면에 대해서는 논란이 있을 수 있겠지만 이는 수검자와 검진기관의 선택 범주 아니겠냐"고 말했다.
FDA 허가로 주목받는 혈장치료...미국과 국산의 차이는? 2020-08-25 05:45:58
|메디칼타임즈=최선 기자| "효과 있다." "효과를 언급하기 이르다." 바이러스 완치자의 혈장을 수혈, 감염자의 면역력을 증가시키는 '혈장치료(혈장요법)'를 보는 전문가의 견해는 양극단을 달린다. 이런 견해를 뒷받침하듯 상반된 결론의 연구들이 현재 시점에도 이어져 나오고 있다. 사스 및 메르스 당시 시도된 혈장치료는 코로나19 바이러스 확산 사태에서도 분명한 결론을 내리지 못하고 있다. 다만 미국 FDA가 혈장치료를 긴급 승인하면서 이제 효과 논란을 잠재울 수 있는 것이 아니냐는 의견이 나온다. 특히 국내에서 진행되고 있는 임상은 '치료제'로서 승인을 받기 위해 면밀한 임상 설계를 거쳤다는 점이 그렇다. 혈장치료와 혈장치료제의 차이는 무엇일까. 최근 진행되고 있는 혈장치료제 관련 임상이 효용성 논란에 종지부를 찍을 수 있을까. ▲FDA의 긴급 승인의 의미는? "안 쓰는 것보다는 낫다" 23일 FDA가 혈장치료를 코로나19 치료 방식으로 긴급 승인(emergency use authorization)했다. 혈장치료는 바이러스 감염 후 완치된 사람의 면역력을 사용하는 방식이다. 완치자의 혈장에는 바이러스 감염후 회복 과정에서 형성된 항체가 존재하는데 이를 수혈을 통해 감염자에 주입해 완치자와 비슷한 항체 활성화를 목표로 한다. 이론상으로는 이미 동종의 바이러스를 경험한 항체는 항원을 쉽게 인식하거나 대량의 대항 물질을 생성할 수 있다. 완치자의 항체가 감염자에게 주입되면 바이러스로 인한 증상 완화 및 치료 기간 단축을 기대할 수 있다. 문제는 혈장요법에 대해선 아직 의학적으로 명확한 근거가 없다는 점. 원인은 병의 위중에 따라 대조군/시험군 설정이 완벽할 수 없다는 데서 기인한다. 시험군에는 혈장치료를, 대조군에는 위약을 투여해야 명확한 시험약의 효과와 안전성을 확인할 수 있지만 코로나19 치료에선 스테로이드부터 항바이러스제까지 다양한 약물이 함께 투약된다. 혈장치료를 바라보는 전문가의 견해는 양극단을 달리는 것도 비슷한 이유다. 임상 설계가 완벽하지 않기 때문에 해석에 따라 "효과 있다"와 "없다"는 상반된 결론으로 이어지기 때문이다. . 실제로 FDA는 이번 승인을 두고 투약자 7만명 중 2만명을 대상으로 효용성을 확인했다고 했지만 이는 어디까지나 대체 치료제가 없는 상황에서의 '긴급 승인'에 그친다. "잠재적 이익이 잠재 위험을 상회"하기 때문에 FDA 승인은 굳이 치료를 안하는 것보다는 낫지 않겠냐는 논리다. 그렇다면 혈장치료제는 어떻게 될까. 의료 행위인 '치료'가 아닌 '치료제'라면 보다 엄격한 임상 과정 및 평가 기준이 존재하지 않을까. 식약처 관계자는 "FDA가 임상 평가가 완벽하지 않은데도 혈장치료를 승인한 것은 말 그대로 코로나19 사태의 긴급성을 더 중대하게 평가한 결과"라며 "국내에서도 비슷한 이유로 혈장치료가 활용되고 있다"고 말했다. 그는 "다만 치료제는 의료기술인 치료와 다르기 때문에 현재 진행되고 있는 혈장치료제는 임상에서 분명한 결과로 증명돼야 한다"며 "치료제가 없는 상황을 감안하면 회복까지의 기간 단축까지 포괄적으로 효과로 인정할 가능성이 있다"고 설명했다. ▲국내 혈장치료제 임상 2상 진입…"논란 종지부 찍는다" 국내에서는 혈장을 수혈하는 방식에서 더 나아가 정교하게 설계된 임상이 진행되고 있는 만큼 조만간 가시적인 성과가 나올 수 있다는 의견이 나온다. 국내에서 진행되는 혈장치료제는 녹십자의 'GC5131' 임상 2단계에 접어들었다. 수혈된 피를 그대로 사용하는 혈장치료와 달리 정제된 항체 단백질만 사용한다는 점에서 제약사는 효용성 논란은 기우라고 자신하고 있다. 녹십자 관계자는 "혈정치료제는 코로나19 완치자 혈장 속 항체 단백질인 면역글로불린을 따로 분리해 고농도로 농축시켜 만든다"며 "면역 기능 단백질만 농축하기 때문에 이론상 효과가 없을 수 없다"고 강조했다. 그는 "완치자가 제공한 공여 혈장이 모두 균질한 것은 아니"라며 "그간 혈장치료 요법에서 논란이 됐던 부분은 공여자의 혈장이 개인마다 다를 수 있다는 데서 기인한 부분도 있다"고 설명했다. 젊은 성인부터 고령 완치자이며 개인 기저 질환 여부, 생활 습관에 따라 혈장의 상태, 면역 단백질의 활동성 차이 등이 존재하기 때문에, 이를 균질화한 치료제는 치료(요법)와 달리 볼 필요가 있다는 것. 녹십자는 혈장치료의 효용성 논란을 이번 임상으로 종지부를 찍는다는 계획이다. 그간 논란의 시발이 투여 약물이 균등하지 않았다는 점에 있다는 점을 의식, 시험군과 대조군의 투여 약물을 통일했다. 2상의 유효성 평가는 ▲투여 전 기저치 대비 임상시험용 의약품 투여 후 7, 14, 21, 28 일째 9 단계 순위척도점수가 2 점 이상 감소 ▲1 또는 2 단계에 도달한 대상자의 비율로 설정됐다. 시험군은 세 그룹이다. 각각 면역글로불린 2,500mg(50ml), 5,000mg(100ml), 10,000mg(200ml)을 투약받는다. 대조군은 생리식염수 50mL로 설정됐다. 녹십자 관계자는 "중증 환자를 대상으로 하기 때문에 한쪽은 면역글로불린만 투약하고 다른 한쪽은 생리식염수만 투약하는 것은 비윤리적"이라며 "다만 효용성 논란을 잠재우기 위해 두 투약군 모두 투입 약제는 통일했다"고 말했다. 그는 "투약군 모두 같은 약제, 용량을 투약받고 면역글로불린 투약 여부만 다르기 때문에 확실한 효용성을 임상을 통해 밝혀낼 수 있을 것으로 기대한다"며 "임상을 위한 충분한 공여 혈장은 확보한 상태"라고 덧붙였다. 그간 시행된 혈장치료 효과를 살핀 연구들은 엄밀한 의미에서 시험군과 대조군의 명확한 구분이 없었다. 한 환자는 램데시비르와 혈장을 다른 한쪽은 스테로이드와 위약을 받는 등 변인 통제가 제대로 이뤄지지 않았다는 한계가 있었지만 이번 임상은 다르다는 것. 최준용 세브란스병원 감염내과 교수는 "과거 혈장 관련 연구는 코로나19의 위중성 때문에 여러 약제가 동시 투여되는 경우가 많아 정확히 어떤 치료의 효과로 이런 결과가 나타났는지 알 수 없는 경우가 많았다"고 설명했다. 그는 "게다가 채취자의 건강 상태 등에 따라 혈장요법의 효용이나 결과가 달라질 가능성도 있다"며 "특정 채취자와 수여자의 적합도 등에 대해서도 연구가 필요하다"고 말했다. ▲치료 기한 단축도 인정…혈장 치료제 성공 가능성은? 과거를 살펴보면 치료 기한의 단축을 치료제의 효과로 인정해 승인된 사례가 존재한다. 식약처의 언급대로 치료 기한 단축을 포괄적으로 인정한다면 녹십자의 혈장치료제 역시 임상 3상 통과 가능성은 낮지 않다. 무엇보다 유효성 평가 2차 변수가 다양하게 설정된 까닭이다. 특히 평가 지표에는 치료 기한 단축에 관련된 부분들이 대거 포함됐다. 치료 기한 관련 지표들을 살펴보면 ▲투여 전 기저치 대비 임상시험용 의약품 투여 후 9 단계 순위척도 점수가 2 점 이상감소하거나 1 또는 2 단계에 도달할 때까지의 기간 ▲임상시험용 의약품 투여 후 28 일째 되는 날까지의 산소 치료 일수 ▲임상시험 기간 중 산소 치료 개시한 대상자의 비율 및 산소 치료 일수 ▲임상시험 기간 중 Ventilation 개시한 대상자의 비율 및 Ventilation 일수 ▲임상시험용 의약품 투여 후 28 일째 되는 날까지의 입원 일수가 있다. 감염학회 관계자는 "항바이러스제 램데시비르 특례수입 결정 당시 정부가 언급한 효용성은 회복 시간 단축이었다"며 "회복 기간 단축을 치료제의 1차 효과로 볼 수 있냐는 부분에 대해선 논란이 있지만 코로나19에 대한 적절한 치료제가 없다는 점을 감안하면 포괄적으로 인정할 수 있지 않을까 한다"고 언급했다. 그는 "정제된 고농도 면역글로불린을 주입한다면 이론상 다양한 지표에서 치료 일수 감소가 관찰될 수 있다"며 "평가 지표가 많기 때문에 오히려 효용성을 확인하지 못한다면 그게 더 이상할 것 같다"고 덧붙였다. 이외 녹십자는 평가 지표로 ▲임상시험용 의약품 투여 후 28 일째 되는 날까지의 사망률 ▲임상시험용 의약품 투여 후 1, 3, 5, 7, 10, 14, 21, 28 일째 바이러스 음전, CT Value및 titer ▲임상시험용 의약품 투여 후 7, 14, 21, 28 일째 9 단계 순위척도 점수 및 투여 전 기저치 대비 변화량 등 항체 활성화시 변화하는 바이러스 지표값을 총망라했다. 식약처 관계자는 "평가 지표라는 것이 위약과의 비교이기 때문에 임상 통계적인 유의성을 확인하면 임상 통과 가능성이 있다"며 "렘데시비르의 경우 치료 시간 단축도 치료제의 효과로 폭넓게 인정된 사례가 있다"고 덧붙였다.
세계가 호평하는 덱사메타손…국내에선 찬밥인 이유는? 2020-07-27 05:45:58
|메디칼타임즈=이인복 기자| 다처방 스테로이드 약물인 덱사메타손이 렘데시비르에 이어 코로나19 바이러스 감염증 공식 치료제로 각광받고 있지만 국내에서는 인정받지 못하고 있어 배경에 관심이 쏠리고 있다. 대규모 임상시험인 RECOVERY를 통해 효과가 입증되면서 영국과 일본 등 주요 국가들이 잇따라 공식 치료제로 지정하고 세계보건기구(WHO)도 이에 대해 호평을 보내고 있지만 우리나라에서는 보수적인 입장을 견지하고 있기 때문이다. 덱사메타손 잇따라 공식 치료제 지정…RECOVERY 임상 주효 덱사메타손은 무려 1957년에 개발된 코르티코스테로이드 약물로 수많은 제네릭이 나올 정도로 오랜 역사를 지닌 다빈도 염증약이다. 대부분이 정제로 처방되지만 주사제와 점안액 등으로도 출시되고 있으며 구강 연고나 비강분무제 등으로도 널리 활용되고 있다. 이렇듯 이미 광범위하게 활용되던 덱사메타손이 최근 각광받기 시작한 것은 바로 코로나 치료제로의 효과가 제시됐기 때문이다. 코로나 초기 일부 가능성으로만 머물렀던 덱사메타손은 대규모 임상시험을 통해 그 효과를 증명했고 상당수 국가에서 공식 치료제로 이름을 올리고 있는 렘데시비르와 어깨를 나란히 하게 됐다. 이 임상시험은 RECOVERY로 명명된 대규모 공개 라벨 연구로 현지시각으로 17일 뉴 잉글랜드 저널 오브 메디슨(NEJM)을 통해 베일을 벗었다(10.1056/NEJMoa2021436). 총 2104명에게 덱사메타손을 처방하고 4321명은 표준 치료를 제공하는 대조 임상으로 진행된 이번 연구는 28일 사망률을 평가 지표로 삼았다. 결과는 성공적이었다. 기계적 환기 등을 제공받고 있는 중증 코로나 환자의 사망률을 최대 40%까지 낮췄기 때문이다. 구체적으로 인공호흡기를 달고 있는 코로나 환자의 경우 덱사메타손을 투여했을때 사망률은 29.3%로 대조군이 41.4%에 달했다는 것과 비교하면 상당한 효과를 보였다. 그나마 상태가 양호한 산소호흡기 치료군도 상황은 마찬가지였다. 산소호흡기를 달고 있는 환자에게 덱사메타손을 투여한 결과 사망률이 23.2%로 대조군 26.2%에 비해 양호했다. 이러한 결과들과 다양한 변수를 조정해 의학적 통계로 분석한 결과 중증 코로나 환자의 경우 덱사메타손 투여로 사망률을 17%까지 낮출 수 있는 것으로 분석됐다. 이러한 결과를 바탕으로 이미 덱사메타손은 사실상 코로나 공식 치료제로 인정받고 있다. NEJM에 연구 결과가 나온 날 영국은 곧바로 이를 공식 치료제로 지정하고 24만명 분량을 선 확보했다. 일본도 마찬가지 상황이다. 지금까지 렘데시비르와 아비간 외에는 치료제 지정에 보수적이던 일본도 23일 마침내 덱사메타손을 공식 치료제로 선정하고 물량 확보를 공언했다. 클로로퀸 사태 등으로 치료제에 대한 논평을 자제하던 WHO도 호평을 이어가고 있다. 테워드로스 아드하놈 거브러여수스 WHO 사무총장은 언론 브리핑을 통해 "덱사메타손의 효과는 너무나 환영할만한 일"이라며 "코로나 극복에 과학적 돌파구가 됐다"고 평가했다. 국내에선 여전히 보수적 시각…"득보다 실이 클 수 있다" 이렇듯 대규모 임상시험 결과에 따라 세계 주요 국가들과 WHO 등은 덱사메타손에 대한 호평을 이어가고 있지만 아직까지 국내에서는 보수적인 시각이 지배적이다. 영국과 일본 등이 공식 치료제로 지정한 가운데서도 여전히 보조 치료제라며 선을 긋고 있는 것. 일부에서는 활용 방안을 고민해야 한다는 목소리도 있지만 보수적으로 접근해야 한다는 것이 중론이다. 일단 학계에서는 신중론이 지배적이다. 스테로이드라는 덱사메타손의 특성상 염증을 조절할 뿐 근본적인 치료제는 아니라는 것. 대한내분비학회가 이례적으로 입장문을 낸 것도 같은 이유다. 덱사메타손이 전문 의약품이기는 하지만 다방면에 쓰이고 있다는 점에서 혹여 남용 등을 우려하는 분위기다. 내분비학회는 "덱사메타손은 과거부터 심각한 폐질환에 염증 조절을 위해 사용하던 약물"이라며 "코로나에서도 염증 반응을 완화하는 보조치료제일 뿐이지 근본적 치료제는 아니다"고 못박았다. 이어 "특히 다량의 덱사메타손을 사용할 경우 당뇨병을 비롯해 골다공증, 고혈압 등 심각한 부작용을 일으킬 수 있다"며 "중증 폐질환을 동반한 코로나 환자에게는 일정 부분 사용해 볼 수 있겠지만 나머지 환자에게는 효과가 입증되지 않았다"고 강조했다. 의학자들 사이에서도 신중론이 우세하다. 일부 중증 환자에게 도움이 될 수 있겠지만 대부분 경증 환자가 지배적인 우리나라에서는 큰 기대감을 갖기 힘들다는 설명이다. 렘데시비르 등이 항바이러스 제제로 코로나 바이러스에 직접적 작용을 하는 것과 달리 덱사메타손은 항염증제인 만큼 중증 환자의 증상 완화 이외의 효과를 기대하기는 어렵다는 시각. 특히 RECOVERY 임상에서도 기계적 환기를 받고 있는 중증 환자들에게만 효과가 검증됐을 뿐 경증 환자에게는 도움이 되지 않는다는 점을 강조하고 있다. 최재욱 대한의사협회 과학검증위원장(고려의대 예방의학과)은 "일부 중증 환자에게 도움이 될 수 있겠지만 근본적으로 덱사메타손은 치명적 증상을 완화하는 기전"이라며 "경증 환자에게는 오히려 전체적인 면역체계 저하로 득보다는 해가 될 확률이 있는 만큼 큰 기대감을 갖기는 힘들어 보인다"고 전했다. 일부 학자들은 임상시험의 설계 부분에 문제를 제기하기도 한다. 대부분의 코로나 치료제 임상이 마찬가지지만 통제가 쉽지 않은 문제가 신뢰도를 담보하지 못한다는 지적이다. 이번 RECOVERY 임상도 대규모 환자를 대상으로 했다는 점에서 의미는 있지만 오픈 라벨로 이뤄졌고 환자 분류 등에서도 세밀하지 못한 것이 아쉽다는 의견. 대한감염학회 임원인 A교수는 "지금과 같은 펜데믹 상황에서 코로나 치료제 연구에 대해 보수적 의견을 내는 것이 매우 조심스럽다"면서도 "다만 RECOVERY의 가치를 충분히 인정한다 해도 구조적인 한계는 분명한 연구라고 본다"고 지적했다. 그는 이어 "일단 오픈 라벨로 진행되면서 우연이나 플라시보(위약 효과)의 가능성을 배제할 수 없는데다 동정적 처방으로 시험, 대조 환자군을 설정해 명확한 환자군 관리와 통제가 모호한 것이 사실"이라며 "동정적 처방 결과 큰 주목을 받았던 클로로퀸이 막상 통제된 이중맹검 무작위 임상 시험에 들어가자 곧바로 탈락한 것처럼 사실 지금과 같은 판데믹 상황에서는 어쩔 수 없는 한계이기도 하다"고 꼬집었다. 의학계에서 이처럼 비관론이 나오면서 정부 또한 마찬가지 입장을 보이고 있다. 덱사메타손 자체가 염증 반응을 줄이는 보조 치료제일 뿐 공식 치료제는 아니라는 것을 분명히 하고 있다. 당분간 덱사메타손이 우리나라에서 공식적인 코로나 치료제로 이름을 올리기 쉽지 않은 배경이기도 하다. 정은경 중앙방역대책본부장은 "많은 전문가들이 덱사메타손이 염증 반응을 줄일수도 있지만 면역을 같이 떨어트려 다른 부작용이 올 수 있다는 의견을 주고 있다"며 "코로나 치료제라기 보다는 염증을 줄이는 보조 약물 정도로 활용이 가능할 듯 하다"고 선을 그었다.
SK바이오팜 ‘엑스코프리’…의료진이 평가한 시장성은? 2020-07-23 05:45:58
|메디칼타임즈=최선 기자| SK바이오팜이 상장과 동시에 대어로 등극했다. 3거래일 연속 상한가를 기록한 이후에도 22일 기준 공모가(4만 9천원) 대비 약 4배에 달하는 성적표를 기록하고 있기 때문이다. 신규 상장 업체라는 점에서 주가를 바라보는 시선은 엇갈린다. 주가는 회사의 발전 가능성 및 개발 신약의 시장성 등 가치가 반영된다. 지금의 '과열'은 그 선반영의 결과라는 것이다. 다른 한쪽의 이야기는 다르다. 이미 다양한 3세대 뇌전증 치료제가 나온 마당에 보수적인 의료진의 처방 패턴을 급작스레 변화시키기란 불가능에 가깝다는 평. 희귀질환에 집중한다는 점에서 기대한 만큼의 시장성 확보도 어렵다는 이야기가 뒤따른다. SK바이오팜의 본래 가치인 신약 파이프라인 및 기전, 기존 치료제 대비 장단점 분석을 통해 향후 게임체인저 가능성 여부를 짚었다. ▲다크호스로 떠오른 SK바이오팜, 간판 품목은? SK파이오팜은 글로벌 신약 시장을 타겟으로 중추신경계(CNS) 분야 신약 개발에 집중하고 있다. 5월 미국에 출시된 세노바메이트(제품명 엑스코프리)는 성인 대상 부분 발작 치료제로 지난 해 11월 미국 FDA의 신약 판매 허가를 받았다. 이후 유럽 지역 파트너사 아벨테라퓨틱스를 통해 유럽 신약 판매 심사 절차에 돌입한 상태다. 특히 신약 개발 경험이 전무한 신생 업체가 후보물질 발굴부터 임상 개발, 판매 허가까지 전 과정을 독자적으로 진행해 FDA 승인을 받았다는 점은 매우 이례적이라는 게 업계의 평. 수면장애 치료제 솔리암페톨(제품명 수노시) 성분도 미국 FDA 및 유럽 EMA의 관문을 뚫었다. 솔리암페톨은 기면증 또는 수면무호흡증으로 인한 과도한 주간 졸림증 치료에 사용된다. 한국에서 FDA 승인을 받은 혁신 신약 2개를 보유한 업체는 SK바이오팜이 유일하다. CNS 질환 의약품 시장은 전체 치료영역 중 3위 규모의 큰 시장에 속한다. SK바이오팜은 주력 파이프라인인 세노바메이트 외에도, FDA가 희귀의약품으로 지정한 카리스바메이트(레녹스-가스토증후군 치료제), 희귀 신경계 질환 치료제 렐레노프라이드 성분 등 다수의 CNS 파이프라인을 확보하고 있다. 카리스바메이트는 미국 임상1b/2상, 렐레노프라이드는 유럽 임상 2상을 준비중인데 이들을 제외한 4개 파이프라인은 1상을 완료하거나 준비중인 상태다. SK바이오팜이 신경계 희귀 질환에 집중하는 이유는 플랫폼 기술에서 그 이유를 찾을 수 있다. SK바이오팜은 뇌혈관장벽을 통과할 수 있는 기술을 핵심 역량으로 보유하고 있다. 뇌혈관을 통과해 직접적으로 뇌에 작용하기 대문에 집중력 장애 및 조현병, 조울증, 뇌전증과 같은 치료 효과 기대 약물을 주요 파이프라인으로 확보하고 있다. ▲세노바메이트의 고유 효과? 다른 약물도 공유 뇌전증은 전해질 불균형, 산-염기 이상, 요독증 등으로 인해 신경 세포 과흥분 상태가 일어나는 증상을 말한다. 뇌전증 환자는 전세계적으로 약 5천 만명, 치료제는 2018년 기준 약 7조원 규모를 형성한 것으로 알려졌다. IQVIA 데이터에 따르면 2019년 국내 뇌전증치료제 처방액 규모는 약 2700억원 규모다. 신약 세노바메이트의 가치는 어떻게 평가해야 할까. 우선 뇌전증은 이미 치료 옵션이 풍부하다는 점을 고려해야 한다. 1세대, 2세대에 거쳐 안전성과 효능을 강화한 3세대 약물까지 속속 급여권에 등장했다. 세노바메이트는 기존 치료제에 반응하지 않는 환자군에도 반응한다는 점과 발작 소실을 주요 효과로 내세운다. 뇌전증 치료제를 복용해도 효과를 보지 못하는 환자는 약 40%로 추산된다. 실제로 세노바메이트 임상은 1~3개 이상의 뇌전증 치료제를 복용하면서도 부분 발작이 멈추지 않는 성인을 대상으로 했다. 발작완전소실 효과(seizure freedom)도 주요한 특징이다. 일정 기간 약물 치료 후 발작의 완전 소실 또는 유사 완전 소실 사례 세노바메이트 투약군에서 최대 21%(400mg)에 달하는 것으로 나타났다. 세노바메이트는 약물 불응 환자군을 주요 타겟군으로 설정했지만 문제는 이런 특성이 타 약제에서도 나타난다는 점. 뇌전증 치료제 중 선두는 UCB사의 빔팻이 차지하고 있다. 차세대 뇌전증 치료제인 빔팻은 2018년을 기준 세계적으로 1조 5천억원대의 매출액을 기록했다. 2019년 대한뇌전증학회 학술대회에서는 나트륨 통로 차단제 계열 약에서 효과를 보지 못한 75명 중 40명이 빔팻으로 교체 투약후 효과를 봤다는 연구 결과가 공개되기도 했다. 75명중 29명은 발작 소실을 기록했다. 신원철 강동경희대병원 신경과 교수는 "임상 결과만 놓고 봤을 때 세노바메이트는 꽤 괜찮은 약임에 틀림없다"며 "다만 기존 치료제들과 선을 그을 정도로 획기적이라고 평가하긴 어렵다"고 말했다. 그는 "유사한 기전의 치료제도 이미 나와있고, 무엇보다 환자 수 대비 각종 치료제가 풍부하다"며 "전면에 내세우는 발작완전소실 및 약물 불응군에 대한 효과는 세노바메이트의 고유 성질이 아닌 일반적인 뇌전증 신약의 공통된 효과"라고 설명했다. 그는 "비교적 최신 신약인 파이콤파도 병용을 시작으로, 소아 등으로 적응증을 넓혀가는 수순을 밟게 된다"며 "기전이 조금이라도 달라지면 기존 치료제에 반응하지 않던 환자도 반응하는 것도 일반적인 특성"이라고 덧붙였다. 기존 약제와 병용을 통해 약효과 유효성 검증을 진행하면서 단독 요법 등으로 적응증을 넓혀가는 것이 일반적이기 때문에 이를 세노바메이트의 고유 효과로 해석하기는 어렵다는 뜻이다. ▲뇌전증 신약 세노바메이트의 가치는? 실제로 라세탐 계열의 3세대 뇌전증 치료제 브리바라세탐(제품명 브리비액트) 역시 '16세 이상의 뇌전증 환자에서 2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않은 부분 발작치료의 부가요법'으로 국내 식품의약품안전처에 허가를 받았다. 임상에 참여했던 A 신경과 교수도 비슷한 의견이다. 그는 "기존 약에 불응한 환자가 약 30%라고 하면 기전이 바뀐 약에 조금은 환자들이 더 반응할 수밖에 없다"며 "특히 신경계열 약은 부작용으로 퇴출되는 경우도 있기 때문에 시장에 나와서 실제 임상 적용 결과를 지켜봐야 한다"고 말했다. 그는 "이미 다양한 3세대 뇌전증 치료제가 시판된 데다가 동일하진 않겠지만 가바(GABA)에 작용하는 세노바메이트의 기전과 유사한 치료제들도 이미 있다"며 "환자 인구나 전세계 시장 규모, 대체 약제와의 경쟁 등 미래가치를 고려하면 지금 주가는 다분히 과도하다는 생각이 든다"고 지적했다. 약가 산정도 걸림돌이다. 빔팻의 특허 만료로 후발주자들이 급여 영역으로 진입한 상황도 우호적이지 않다. 비급여로 판매될 당시 빔팻정 50mg 함량이 한정에 2000원 안팎이었지만 현재 동일 함량 약가는 215원까지 떨어진 상태다. 후발주자가 시장에 진입한지 불과 2~3년새 1/10 토막으로 몸값이 떨어졌다. 빔팻정 제네릭이라는 대체 옵션으로 버티고 있는 만큼 세노바메이트가 신약의 가치를 온전히 보전받고 급여 출시되기란 어렵다는 게 의료진의 중론이다. 다양한 3세대 뇌전증 약이 등장하고 있지만 치료 패턴은 여전히 보수적이다. 신경계에 직접 작용하는 약물이기 때문에 부작용 이슈가 지속적으로 발생한 데다가 근거의 축적까지는 시간이 소요되기 때문이다. 2018년 미국신경과학회 등도 뇌전증치료 가이드라인 개정을 통해 3세대 뇌전증 치료제를 신규 진단 환자의 1차 약제로 권고하지 않았다. 연구 및 실제 임상 적용이 활발하지 않다는 점에서 확실한 근거의 축적까지 '검증의 시간'이 필요하기 때문이다. 3세대 약물이 시장으로 진입해도 게임체인저 수준의 처방 패턴 변화를 기대하는 것은 지나치다는 뜻이다. ▲희귀질환 기면증, 과한 기대 금물…"시장성 한정적" 솔리암페톨은 기면증이나 수면무호흡증으로 인한 주간 졸림증 치료제로 허가됐다. 기전은 도파민과 노르에피네프린 재흡수 억제 기전이다. 역시 도파민/노르에피네프린 재흡수 억제 기전 약제가 다양하다는 점에서 솔리암페톨도 획기적이지는 않다. 따라서 임상 현장의 검증이 필요하다는 분위기다. 최준호 신경정신의학회 총무이사는 "기면증은 희귀질환이고 보통은 중추신경계를 자극시키는 기전의 약들이 나온다"며 "기면증 역시 다양한 약제들이 나와 있다"고 말했다. 그는 "모다피닐은 각성 효과의 조절이 어렵다는 단점이 있고, 이의 이성질체로 반감기가 긴 아모다피닐이 나왔다"며 "메틸페니데이트와 같은 약물 역시 구조상 암페타민과 비슷해 중독 이슈에서 자유롭지 않다"고 말했다. 이어 "기면증은 주로 세부전공 의료진들이 따로 있고 처방도 되도록 보수적으로 한다"며 "신약이 나왔다고 바로 처방 패턴을 바꾸기보다는 검증된 약을 쓰려는 분위기가 강하다"고 귀띔했다. A 신경과 교수는 "솔리암페톨은 도파민과 노르에프네프린 재흡수를 억제하는 기전으로 알려져 있다"며 "실제 임상 현장에서 써보지 않았지만 비슷한 기전의 약물은 이미 있다"고 말했다. 그는 "ADHD 치료제로 사용되는 메틸페니데이트도 도파민과 노르에피네프린 재흡수를 억제하는 작용을 한다"며 "보통 기면증 환자를 0.02%로 추산하는데 이렇게 보면 국내 기면증 환자 수는 많아봐야 2만명 안팎에 불과하다"고 지적했다. 그는 "비슷한 기전의 약물이 있다는 점, 희귀질환이라 환자수가 극히 제한된다는 점에 비춰보면 과도한 기대보다는 새로운 치료 옵션이 등장한다는 생각으로 기다려야 하지 않을까 한다"며 "중독 부작용 이슈만 줄여도 괜찮은 처방 옵션이 될 것으로 생각한다"고 덧붙였다.
표적항암제 쓰려고 난소절제 권고받는 유방암 환자들 2020-07-11 05:50:59
|메디칼타임즈=원종혁 기자|A씨(31세, 여)는 전이가 진행된 4기 유방암 환자로 HR 양성(+)/HER2 음성(-) 전이성 유방암 진단을 받았다. 이제막 회사에서는 업무에 대한 인정을 받고 있었고, 결혼을 준비하며 새로운 인생을 꿈꾸는 중이었다. 하지만 유방암 진단과 함께 치료를 위해 다니던 직장을 그만두면서 당장 현실적으로 경제적인 부담과 함께, 병원으로부터 치료를 위한 난소절제술을 받아야 한다는 권고를 듣고 심리적인 고통도 이만저만이 아니었다. 그동안 준비해왔던 결혼과 자녀계획, 직장 등 삶 전체를 포기해야할지도 모른다는 불안감을 참아내기가 어려웠기 때문이다. 국내 폐경전 발병 빈번 "서구 대비 2배 이상 높아" 보건복지부가 2019년도에 발간한 암등록통계에 따르면, 유방암은 국내 여성암 발생률 1위 암종으로 2017년 기준 2만2300명의 환자가 발생했다. 이중 약 절반이 폐경전 유방암 환자이다. 앞서 소개한 A씨의 이야기처럼 폐경전 유방암 환자들은 자신의 건강과 함께 사회적, 경제적인 손실까지 감당해야 한다. 한창 직장에서, 가정에서 중추적인 역할을 해야 하지만 암이라는 장애물을 만나 모든 것을 잃을 수도 있는 상황에 놓인다. 실제 국내 유방암 환자현황을 살펴보면, 40대 환자에서 높은 발생률을 보인다. 40대 이하의 환자도 약 10.5%로 서구에 비해 2배 이상 높게 나타나며 폐경전 환자의 비율이 월등히 높다. 이러한 폐경전 유방암은 폐경후 유방암 대비 암세포가 공격적이며 예후가 나쁜 것으로 알려졌다. 또한 암세포가 전이된 경우 예후가 더욱 좋지 않다. 한국유방암학회 유방암백서를 보면, 국내유방암의 5년 상대생존율은 93.2%로 높게 나타나지만 진행성 및 전이성 유방암으로 진단받을 경우 5년 상대생존율은 27%로 급격하게 감소한다. 전이성 유방암은 4기 유방암 중 암세포가 뇌, 폐, 뼈, 간 등 인체의 다른 장기로 전이된 상태를 말한다. 치료 예후가 좋지 않고 증상이 심각한 전이성 유방암의 치료 목표는 완치가 아닌 무진행생존기간(PFS)과 전체 생존기간(OS)을 연장시키고, 이와 동시에 치료의 부작용은 최소화하는 것이다. 유방암 환자가 처음 전이성 유방암으로 진단받는 비율은 5% 미만으로 낮게 나타나지만, 초기 진단 및 조기치료를 받은 국내 여성의 40%는 전이성 유방암으로 진행된다. 표적신약 급여 처방위해선 난소절제술 시행? "여성성 상실 문제 크다" 먼저 폐경후 환자의 경우엔 풀베스트란트와 CDK4/6 억제제 병용요법이 급여권에 진입하는 등 치료환경에 개선이 이뤄지고 있다. 선발품목인 '입랜스(팔보시클립)'와 '버제니오(아베마시클립)'의 경우는 지난 6월 1일 HR+/HER- 전이성&8729;재발성 유방암 환자를 대상으로 이전에 내분비요법 후 질환이 진행됐거나 이전에 CDK4/6 억제제 또는 풀베스트란트를 투여 받은 적이 없는 환자(폐경 전 여성의 경우 4주 간격의 고세렐린(goserelin) 혹은 류프롤라이드(leuprolide)를 함께 투여해야 함)의 2차 치료 이상에서 급여가 적용됐다. 하지만 국내 환자를 포함해 폐경전 환자를 대상으로 1차 치료에서 부터 임상적 유용성 데이터를 확보하고 있는 '키스칼리(리보시클립)'는 여전히 급여권에 진입하지 못했으며, 현재 암질환심의위원회를 통과해 심평원의 경제성평가 결과를 기다리고 있는 상황이기도 하다. 지난 3월 국내 출시된 후발품목인 키스칼리는, 일단 폐경여부와 상관없이 아로마타제 억제제 및 풀베스트란트 병용 모두에서 전체 생존기간을 연장한 CDK4/6 억제제 계열약으로 기대를 모으고 있다. 무엇보다 지난 20년동안 폐경전 여성에서 진행성 및 전이성 유방암에 초점을 잡은 임상연구는 거의 진행되지 않았을 정도로 새로운 치료 옵션에 대한 관심이 저조했던 탓도 있다. 이와 관련해 'MONALEESA-7 연구'를 살펴보면, CDK4/6 억제제에서는 처음으로 폐경전 HR+/HER2- 진행성 및 전이성 유방암 환자에서 삶의질을 유지하면서 내분비요법 단독요법 대비 사망 위험을 약 30% 감소시켰다. 특히 해당 임상의 경우, 한국인 포함 아시아 환자가 30% 가량 대거 등록된 결과라는데 주목할만 하다는 평가도 나온다. 국립암센터 혈액종양내과 이근석 교수는 "폐경전 유방암은 폐경후보다 암의 진행속도가 빠르고 재발 및 전이 위험이 높다. 그만큼 치료기간도 길어지기 때문에 환자들의 몸과 마음이 지쳐갈 수밖에 없다"면서 "전이성 유방암 진단 후 빠르게 효과가 좋은 치료제로 치료를 받는 것이 무엇보다 중요하고, 젊은 여성인 만큼 삶의질에 대한 고려도 함께 돼야 한다"고 강조했다. 그러면서 "다행히도 국내 연구자주도의 폐경전 여성을 대상으로하는 임상 결과가 발표되면서 효과 좋은 치료제를 폐경여부에 관계없이 쓸 수있다는 사실은 그간 치료 옵션이 부족했던 폐경전 환자들에 굉장히 희망적이다"고 밝혔다. 이러한 상황에서 키스칼리는 대규모 임상을 통해 침습적인 난소절제술 대신 난소기능억제제와 아로마타아제 억제제를 병용한 내분비요법에 키스칼리를 추가해 치료효과를 입증했다. A씨 사례와 같은 폐경전 유방암 환자에 고민없이 치료를 선택할수 있는 옵션이 생긴 셈이다. 국립암센터 혈액종양내과 심성훈 교수는 "폐경전 환자의 경우 CDK4/6 억제제를 급여 처방받기 위해서는 난소절제술을 받아야 한다"며 "이로인해 환자들은 수술에 대한 부담감과 동시에 여성성의 상실이라는 큰 심리적 스트레스에 직면하게 된다"고 지적했다. 이어 "난소절제술없이 전체 생존기간을 연장하면서 삶의질을 유지하는 등 임상적 유용성을 확인한 치료제가 진입한 만큼, 젊은 환자들이 전이성 유방암 치료과정에서 겪게 되는 어려움을 고려해 조속히 검토되길 바란다"고 덧붙였다.
ITC, 대웅제약 '도용' 명시…국내 민사에 영향 미칠까 2020-07-08 05:45:57
|메디칼타임즈=최선 기자| 미국 국제무역위원회(ITC)가 6일(현지 시각) 보툴리눔 품목의 균주 출처 소송과 관련해 대웅제약의 영업비밀 도용을 명시하면서 국내 소송에도 영향을 미칠 전망이다. 국내에서 진행되는 민사에서 재판부는 ITC에 제출된 전문가 보고서를 참고하겠다는 의향을 보인 만큼 ITC의 결론이 국내에서도 인용될 가능성이 높기 때문. ITC 예비결정은 그 자체로 효력을 가지지 않는 권고사항에 불과해 최종 판정은 11월까지 기다려야 하지만 보통 예비결정이 최종까지 이어진다는 점에서 업계는 대웅제약의 막판 뒤집기는 어려울 것이란 관측을 내놓고 있다. ITC 예비 판정 결과에 따른 국내 소송 영향 및 대웅제약의 최종 패소 시 나보타 매출 영향 관계를 짚었다. ▲ITC의 예비 판정, 영업비밀 도용 명시 메디톡스와 대웅제약의 악연은 2016년으로 거슬러 올라간다. 메디톡스는 자사 전 직원이 보툴리눔 균주와 보툴리눔 톡신 제제의 전체 제조공정 기술문서를 절취해 대웅제약에 제공했다는 내용으로 2016년 국내에서 민·형사 소송을 제기했다. 이어 메디톡스는 2019년 2월 미국 앨러간 사와 함께 같은 내용으로 대웅제약과 에볼루스를 ITC에 제소한 바 있다. ITC는 같은해 3월부터 공식 조사에 착수했다. 에볼루스는 대웅제약의 보툴리눔 제제 나보타 판매와 관련한 협력사다. 메디톡스의 보툴리눔 균주는 A 홀 하이퍼(type A Hall hyper) 타입이다. 균주는 유전적 진화 과정을 거치기 때문에 공통의 유전적 변이들(SNPs)을 통해 균주의 기원을 확인할 수 있다. 대웅제약은 용인의 토양(마구간)에서 균주를 발견했다고 주장해왔지만 메디톡스는 균주 유전체 염기서열분석 등 다양한 검증 방식으로 균주 유래를 밝혀야 한다고 촉구했다. ITC 예비 판정의 주요 내용은 ▲메디톡스의 보툴리눔 균주와 제조 공정은 보호돼야 하는 영업 비밀임 ▲메디톡스와 엘러간은 각각 영업비밀에 대해 보호되는 상업적 이익임 ▲대웅제약은 메디톡스의 영업비밀을 도용했음으로 요약할 수 있다. 그간 ITC는 대웅과 에볼루스, 메디톡스와 앨러간, ITC 소속변호사의 참여 아래 1년 이상의 광범위한 증거개시 절차와 전체 유전체 염기서열 분석을 포함한 전문가 검증을 거쳤다. 염기서열 분석을 통해 ITC가 '도용'을 판단한 만큼 유전적 변이들에서 상당한 유사성을 인정한 것으로 풀이된다. 메디톡스 관계자는 "이번 ITC 행정판사의 판결로 경기도 용인의 토양에서 보툴리눔 균주를 발견했다는 대웅제약의 주장은 명백한 거짓임이 입증됐다"며 "메디톡스의 보툴리눔 균주와 제조공정을 도용해 나보타를 개발한 것이 밝혀졌다"고 말했다. ▲국내 민사에 영향 미칠까 ITC는 예비 판결에서 대웅제약의 보툴리눔 톡신 나보타가 관세법 337조를 위반한 불공정경쟁의 결과물이며 미국시장에서 배척하기 위해 10년간 수입을 금지한다고 판결했다. 예비 판결은 오는 11월까지 ITC 전체위원회의 검토를 거치게 되며 미국 대통령이 승인하면 최종 확정된다. 다만 최종 판정에서는 예비결정의 전체 또는 일부에 대해 파기 및 수정, 인용 등이 가능하다. 예비결정은 그 자체로는 효력이 없는 권고사항에 불과하지만 기존 사례들을 참고해 보면 보통은 최종 판결까지 결과가 이어진다. 전문가 검증 및 올해 2월 4일부터 7일까지 증거심리를 위한 청문회를 진행해 판단을 내린 만큼 이를 뒤집을 만한 '결정적 한방'이 없는 경우 결론은 그대로 유지될 수밖에 없기 때문이다. 실제로 ITC가 진행한 영업비밀 침해 소송을 보면 2010년부터 2018까지 예비 결정 재검토에 따라 결과가 뒤집어진 사례는 없었다. 따라서 이번 판단의 근거가된 자료들이 국내 소송에서도 인용될 가능성이 높다는 관측도 나오고 있다. 국내 민사 재판부는 ITC 제출 증거를 참고하겠다는 입장. 재판부는 미국에 제시한 증거 자료 및 전문가 보고서를 제출할 것을 요구했다. 다만 이 경우 메디톡스와 대웅제약 양측이 협의해야 관련 자료를 제출할 수 있다. 메디톡스 관계자는 "미국에 증거 제출한 자료 및 이번 ITC 예비 판결문조차 ITC가 공개하기 전까지 당사자는 볼 수 없다"며 "국내 재판부에도 양측이 협의해야만 관련 자료를 제출할 수 있다"고 말했다. 그는 "협의 의향을 두고 논의를 진행중에 있다"며 "대웅제약이 균주 출처에 대해 당당하다면 자료 제출을 거부할 이유가 없으므로 제출을 기대한다"고 덧붙였다. 대웅제약은 억울하다는 입장이다. ITC는 행정기관으로 형사적인 사실관계를 따지는 기능 없어 미국 내 산업 피해를 따져 수입 금지 결정을 내린 것이 아니냐는 의혹을 제기하고 있다. 사실관계보다는 '정치적 입김'이 이번 판단에 영향을 미쳤을 수 있다는 주장이다. ITC는 미국 정부의 행정기관으로 범죄혐의 사실관계를 확정하는 법원이나 검찰과 같은 사법기관과는 그 성격이 다르고 무역과 관련된 사안에 대해 폭넓은 조사책임을 가지고 있으나 이는 미국 관세법에 규정되는 절차에 따라 운영될 뿐이라는 게 대웅제약 측 입장이다. 설립취지에 따라 ITC의 조사는 대상 물품 관련 미국 산업의 보호가 주요 쟁점이지 일반 형사나 민사의 까다로운 절차법, 증거법이 ITC에서는 적용되지 않는다는 뜻이다. 대웅제약은 "행정판사 스스로도 메디톡스가 주장하는 균주 절취에 대한 확실한 증거는 없다고 명백히 밝혔다"며 "그럼에도 불구하고 16s rRNA 차이 등 논란이 있는 과학적 감정 결과에 대해 메디톡스측 전문가 주장만을 일방적으로 인용했다"고 주장했다. 이어 "메디톡스가 제출한 허위자료 및 허위 증언을 진실이라고 잘못 판단한 것으로 보인다"며 "특히 메디톡스의 제조기술 도용, 관할권 및 영업비밀 인정은 명백한 오판임이 분명하므로 이 부분을 적극 소명해 최종판결에서 반드시 승리하겠다"고 밝혔다. ▲민사 패소 시 대웅제약 타격…매출 감소액은? 대웅제약이 "끝까지 간다"고 언급했지만 ITC의 최종 판단 이전에 합의할 가능성은 충분하다. 보툴리눔 시장의 큰손인 미국에 10년간 진출 금지는 여타 후발주자들의 시장 진입이 가시화되고 있는 마당에 '사형 선고'와 마찬가지기 때문이다. 예비 결정 재검토 결과가 그대로 유지됐다는 과거 선례도 부담감으로 작용한다. LG화학과 SK이노베이션이 진행한 전기차 배터리 영업비밀 침해 ITC 소송에선 SK이노베이션이 패소 직후 이의를 제기, 재검토를 이끌어 냈지만 업계는 의례적인 절차로 분석한다. 하나금융 선민정 연구원은 "ITC에서의 패소는 기업에게 있어서는 매우 치명적인 결과라 사실 ITC 소송의 경우 중간에 합의를 하기 때문에 끝까지 진행되는 경우가 많지않다"며 "합의 결과 ITC 행정판사가 동의명령을 내리면 이는 구속력이 강하기 때문에 지식재산권을 갖고 있는 기업의 경우 매우 유리해진다"고 밝혔다. 작년 기준 나보타의 매출액은 약 380억원 정도로 추산된다. 이중 미국향 수출액의 비중은 약 절반에 해당하는 180억원을 차지한다. 미국 시장의 규모는 연간 5조원 규모로 대웅제약은 나보타의 매출액을 5~7년 내 5000억원 수준으로 성장시킬 계획이었다. 올해 초 대웅제약은 나보타 매출 목표액을 전년 동기 대비 두 배인 800억원으로 높였지만 ITC 판결로 제동이 걸렸다. 특히 발암추정 물질 검출과 관련해 효자 품목인 알비스 회수 및 균주 출처 소송비, 해외법인 구조조정 등이 겹치며 대웅제약의 성장성은 발목을 잡힌 상태다. 당장 수입금지가 시행되면 작년 기준 180억원, 올해 목표치 기준 약 360억원의 매출액 감소가 불가피하다. 대웅제약은 작년 3분기 어닝쇼크를 기점으로 당기순이익이 54억원, 4분기 49억원, 올해 1분기 30억원 규모로 줄어들었다. 나보타의 수출 금지가 적용되는 시점부터는 적자 전환까지 고려해야 한다는 뜻이다. 게다가 11월까지 항전 입장을 나타냈기 때문에 분기별 수십 억원 수준에 달하는 균주 출처 소송비도 부담감을 작용할 전망이다. 대웅제약은 올해 1분기에만 소송비용으로 137억원을 지출했다. 대웅제약에 있어 나보타는 성장을 견인할 핵심 캐시카우이기 때문에 현재가 아닌 미래 가치 및 최종 패소를 가정하면 합의의 가능성은 충분하다. 이런 경우 메디톡스에 일정 로열티를 지급하는 조건이나 판매액의 일정액을 지급하는 조건 등을 고려할 수 있다. 예비판정 후 12일 이내에 위원회에 재검토를 요청할 수 있다. 대웅제약은 ITC로부터 공식적인 결정문을 받는 대로 이를 검토한 후 이의 절차를 진행해 나갈 방침이다. 최종 판정 이후에도 이의재기가 가능하다. 당사자는 14일 이내에 위원회에 재심을 신청할 수 있지만 앞서 언급한 대로 결정적인 추가 증거없이는 결론이 그대로 유지될 가능성이 높다. 이번 판정에 따른 가장 큰 타격은 업체 위상 및 신뢰도 하락이다. 대웅제약은 2019년 매출액 기준(바이오 제외) 1조 1134억원으로 5위 규모, 국내 제약사를 대표하는 업체다. 업계 관계자는 "메디톡스의 서류 조작 사태, 대웅제약의 균주 도용이 사실로 확정된다면 이는 해외에서 국내 제약, 바이오산업 신뢰도에 찬물을 끼얹는 일"이라며 "대웅제약의 경우 매출액 1조가 넘는 대기업인데 이런 일에 휘말렸다는 것 자체가 납득이 안 간다"고 지적했다. 그는 "국내 보툴리눔 시장에 진출한 업체만 메디톡스, 대웅제약, 휴젤, 휴온스, 종근당이 있고 임상에 들어간 업체들도 있다"며 "프로톡스, 파마리서치프로덕트, 유바이오로직스 등 5개 업체가 시장에 나오면 총 9개 업체가 경쟁하는 구조가 된다"고 말했다. 이어 "해외에선 앨러간, 멀츠와 같이 3개 회사만 보툴리눔 상용화에 성공할 정도로 균주의 발견, 배양이 어려워 보툴리눔 시장의 진입 장벽은 높다"며 "국내에서만 9개 업체가 경쟁에 뛰어든다는 것 역시 이해하기 어렵다"고 또다른 균주 출처 논란의 가능성을 열어뒀다.
토종 보톡스의 몰락...5년간 시장진입 불가 '사형선고' 2020-06-19 05:45:58
|메디칼타임즈=최선 기자| 허위 자료 사용 등을 이유로 메디톡스가 생산하는 '메디톡신주' 등 3개 품목이 오는 6월 25일자로 허가가 취소된다. 사실상 시장 퇴출이 결정된 셈. 국내에서의 처분은 해외 수출 및 내달로 다가온 미국 국제무역위원회(ITC) 소송에도 영향을 미칠 것으로 보인다. 우선 보툴리눔 톡신 제제의 국내 생산 길이 막혀 해외로의 수출 활로가 차단돼 만성 적자가 가시화될 것으로 분석된다. 특히 허가·승인 신청 자료의 조작이 적발된 업체에 대해 허가·승인 신청 제한기간을 확대하는 법령 개정이 소급 적용될 경우 최대 5년간 시장 진입이 제한될 전망이다. 품목 허가 취소 이후 메디톡스의 대응 방향 및 재무적인 영향에 대해 짚었다. ▲메디톡신 3품목, 868억원 허공으로 메디톡스는 치료용 항체부터 골관절염 치료제, 유착방지제까지 개발 및 승인을 받았지만 사업 구조는 크게 보툴리눔 제제와 히알루론산 필러로 양분된다. 메디톡스의 보툴리눔 제제는 ▲메디톡신주 클로스트리디움 보툴리눔 독소 A형 (Hall 균주) ▲이노톡스주 클로스트리디움 보툴리눔 독소 A형 (Hall 균주) ▲코어톡스주(클로스트리디움보툴리눔독소A형 세 가지다. 메디톡신은 총 50/100/150/200 단위로 판매되는데 이중 200을 제외한 50/100/150 단위가 허가 취소됐다. 2019년 메디톡스의 전체 매출액은 2059억원이다. 이중 취소된 세 품목이 차지하는 매출액은 868억으로 전체의 42%를 차지한다. 국내 매출액만 따지면 416억원(20.2%)이다. 이노톡스와 코어톡스가 차지하는 매출 비중은 10% 안팎으로 추산된다. 메디톡신주는 현재 49개 나라에 수출되고 있다. 허가 취소 처분이 국내에만 적용되는지는 이견이 있지만 해외로의 판매 활로가 차단될 것이란 관측이 우세하다. 메디톡스 관계자는 "해외 규제기관에서는 별도의 허가 절차를 거쳐 승인을 얻었기 때문에 국내 처분이 해외에서 100% 그대로 적용된다고 볼 수는 없다"며 "국내 행정처분을 해외 규제기관이 어떻게 인용할지가 관건"이라고 말했다. 메디톡신은 해외 생산기지없이 국내에서만 생산된다. 해외 규제기관이 메디톡신의 허가 사항을 그대로 유지한다고 해도 국내에서 생산이 중단됐기 때문에 공급 물량을 제공할 수 없다. 사실상 868억원 전액이 허공으로 날라간다고 봐야 한다. 의약품실사상호협력기구(PICS) 가입국들의 규제 동향 공유도 메디톡신의 발목을 잡을 전망이다. 식약처 관계자는 "규제 동향, 처분과 관련해 PICS 가입국이 해당 내용을 공유하고 이를 각국 허가사항에 반영한다"며 "메디톡신의 행정처분 내용을 PICS 가입국과 공유하겠다"고 밝혔다. ▲매출 42% 사라진다…만성 적자 가시화 2019년도 기준 메디톡스의 매출액은 2059억원, 영업이익은 257억원, 당기순이익은 256억원이었다. 메디톡신의 시장 퇴출로 42%의 매출액 감소는 불가피해졌다. 처분 시점이 6월 25일이기 때문에 올해 예상 매출액은 1500억원 언저리로 곤두박질 칠 것으로 전망된다. 작년 영업이익률이 12.5%에 불과했다는 점을 감안하면 인건비와 경상연구개발비, 판관비 등 고정비용 지출 및 ITC와의 소송비로 인해 만성 적자가 가시화될 것으로 보인다. 작년 4분기에만 약 163억원을 ITC 소송 비용으로 충당하며 46억원의 적자를 기록한데다가 올해 1분기 역시 27억원의 반품 비용이 발생하며 99억원의 적자를 기록했다. ITC 예비판정이 7월, 최종판정이 11월까지 이어지기 때문에 해당 기간동안은 지속적인 소송비용이 소요된다. 보통 보툴리눔 제제의 성수기는 여름전 2분기와 겨울철 4분기가 꼽힌다. 이번 처분이 성수기 돌입 직전에 이뤄진다는 점에서 바캉스 특수는 기대하기 어렵게 됐다. 가장 큰 문제는 신용도 하락과 재고 자산의 처분 문제다. 올해 1분기 기준 재고 자산은 393억원으로 품목 허가 취소 및 판매 정지 여파로 재고 자산의 소진 및 현금화가 쉽지 않아 보인다. 폼목허가 취소 대상 세 품목은 전 제조번호가 회수 및 폐기 대상이다. 게다가 생산시설, R&D 비용 등에 들어갔던 차입금이 만성 적자의 부메랑이 될 조짐이다. 1분기 기준 매입채무는 377억원, 단기차입금은 1214억원이 있다. 이중 만기일시상환이 도래하는 금액을 따지면 당장 7월부터 360억, 8월 150억, 9월 193억 등 하반기에만 965억원의 상환금액이 발생한다. 이자율은 보통 2% 대 안팎이지만 신용도 하락에 따른 금리 인상도 대비해야 한다. 정부 규제당국이 고의 조작을 인정했다는 점에서 주주들의 손해배상청구 소송도 줄이을 전망이다. ▲메디톡스의 대응 '소송전'…가시밭길 예고 메디톡스의 대응은 행정소송이다. 식약처의 품목허가 취소 등 처분에 대해 효력정지 가처분 신청 및 처분취소 청구소송 등을 통해 대응할 예정이다. 메디톡스 관계자는 "식약처의 보도자료에서도 해당 보툴리눔 제제와 관련 안전상 위해 가능성이 낮다고 언급했다"며 "안전상 위해가 거의 없는 것에 비해 처분의 수위가 너무 높은 것이 아니냐"고 항변했다. 그는 "잘못을 인정하지만 처분의 적절성에 대해서는 의문을 갖고 있기 때문에 행정소송으로 다투겠다"며 "식약처 처분에 법원의 합당하고 공정한 판단을 받고자 18일 저녁 대전지방법원에 효력정지가처분 및 처분 취소 청구 소송을 제기했다"고 덧붙였다. 업계는 행정소송에 따른 실익이 거의 없다는 판단이다. 행정소송은 행정 처분의 정당성, 절차적 적법성을 주로 따지는데 메디톡스의 경우 명확한 위법 행위가 밝혀졌기 때문이다. 메디톡스는 2012년부터 2015년까지 지속·반복적으로 원액을 바꿔치기하고 원액 및 제품의 시험성적서 등을 고의로 조작했는데, 특히 서류 조작행위가 조직적으로 은폐됐다는 점이 검찰 수사에서 드러났다. 정당한 행위에도 불구하고 행정 착오로 인한 잘못된 처분이 나올 경우 행정소송을 통해 법리적으로 다퉈볼 수 있지만 이번 사례는 고의적인 서류 조작이 밝혀진 이상 행정소송에 따른 실익이 없다는 게 업계 전반의 분석이다. ▲1년 후 품목허가 신청 가능할까? 최대 5년+α 공백 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제11조는 의약품등 제조판매·수입 품목허가 또는 품목신고의 제한대상을 규정해 놓고 있다. 제1항 5호를 보면 "해당 업소의 허가취소된 품목과 동일한 품목으로서 취소된 날부터 1년이 지나지 아니한 것"은 허가 신고를 받지 않도록 했다. 즉 1년이 지나야 품목 허가 재신청이 가능하다는 뜻. 메디톡신의 품목 승인 신청은 행정처분이 시행되는 6월 25일부터 1년이 지난 시점인 2021년 6월 24일 신청가능하다. 문제는 식약처의 약사법령 개정 의지다. 식약처는 이번 사안을 고의적인 데이터 조작과 허위 기록 등이 들어간 비윤리적인 범죄행위로 보고 있다. 식약처는 이와 같은 행위를 방지코자 처벌 수위를 높인다는 계획이다. 식약처는 "현행 법령은 자료 조작이라는 범죄행위에 비해 기업이 받는 처벌은 과소하거나 불확실한 측면이 있다"며 "허가·승인 신청 자료의 조작이 적발된 업체에 대해 허가·승인 신청 제한기간을 1년에서 5년으로 상향하겠다"고 공표했다. 법령 개정 시 적용 시점 및 소급 적용 여부는 사안마다 다르다. 지난 3월 국회 본회의에서 의결된 식약처 소관 8개 법률안은 허위자료 제출로 허가가 취소된 골관절염 치료제 '인보사'를 겨냥, 거짓이나 부정한 방법으로 허가 등을 받은 경우 허가 취소 및 벌칙 부과 근거를 마련했다. 해당 법률안은 소급 적용이 된다. 식약처 관계자는 "법령 개정 과정에서 소급 적용 여부를 같이 논의하게 된다"며 "3월 통과된 거짓이나 부정한 방법으로 허가받은 경우 품목허가 취소 관련 약사법은 소급 적용된다"고 설명했다. 인보사와 메디톡스 모두 거짓 및 부정한 방법으로 허가를 받았다고 식약처가 판단한 만큼 승인 신청 제한기간 확대 방침 역시 소급 적용 쪽에 무게가 실린다. 이 경우 메디톡신의 재진입 시점은 최소 5년+승인까지의 시간이 더 소요된다. 국내 보툴리눔 시장에 명함을 내민 업체는 대웅제약과 휴젤, 종근당 등 총 9개에 달한다. 국내 보툴리눔 시장이 레드오션으로 변하고 있다는 점, 신뢰 문제가 전적으로 제기돼 소비자 및 의료진이 외면할 수 있다는 점 등을 감안하면 메디톡신의 5년 후 재진입은 사실상 사형 선고로 읽힌다. 해외 시장 공략 역시 장기간 공회전할 가능성이 점쳐진다. 다만 기사회생의 기회는 있다. 메디톡신의 비중이 차세대 품목 이노톡스, 코어톡스로의 품목 전환이 순조롭게 진행된다면 위기가 기회로 작용할 수 있다. 하지만 이런 경우에도 소비자 불신은 넘어야할 산이다.
골다공증 치료 사각지대 '재골절' 해법은 없나? 2020-06-15 12:10:59
|메디칼타임즈=원종혁 기자|골다공증환자인 A씨(여, 67세)는 최근 발을 헛디뎌 엉덩방아를 찧으면서 고관절 골절이 발생했다. 다행히 주치의로부터 심각한 골절은 아니라는 소견을 받았지만, 정작 문제는 A씨가 가진 과거력이었다. 이미 기존에 골다공증성 골절을 경험한 바 있었고, 고령인 만큼 뼈생성과 뼈흡수를 동시에 진행해야 하는 적극적인 치료가 필요하다는 주치의의 설명을 그냥 넘길 수가 없었던 탓이다. 현재 골형성과 골흡수를 억제하는 이중효과를 가진 혁신치료제는 국내 처방권에도 진입해 있는 상황. 무엇보다 골형성제 가운데 유일하게 고관절 골절에 효과를 입증한 치료제라는데 기대가 크지만, 보험급여 적용이 요원한 상황이라 이러지도 저러지도 못한채 제대로된 치료는 뒤로 미뤄지고 있다. 이와 관련 작년 12월 국내 진입한 암젠의 골다공증치료제 '이베니티(로모소주맙)'는 월 1회 투여하는 주사제로 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴을 억제해 골형성을 증가시키고, 동시에 골흡수를 억제하는 획기적 이중기전의 치료제로 학계 전문가들의 주목을 받고 있다. 다양한 대규모 임상연구에서 유효성과 안전성을 검증받으면서 '골절 위험이 높은 폐경후 여성 골다공증 환자의 치료' 및 '골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가'에 적응증을 받아 처방이 진행 중인 상황이다. 특히 3상임상인 'FRAME 연구'를 통해 골절 위험이 높은 폐경후 여성 환자에서 새로운 척추 골절 위험을 위약 대비 73% 감소시킨 것은 주목할 결과로 꼽힌다. 더불어 폐경후 골다공증 여성을 대상으로 진행된 'ARCH 연구'에서는, 치료 12개월차에 '알렌드로네이트' 대비 새로운 척추 골절 발생 위험을 37%까지 줄였다. 이외에도 남성 골다공증 환자를 대상으로 진행된 'BRIDGE 연구'에서 로모소주맙은 위약 대비 요추 골밀도를 12개월에 12.1% 증가시켜 유의미한 골밀도 증가효과까지 입증해낸 것이다. 골다공증 환자 재골절 위험 노출 "골절예방 치료 선택 아닌 필수인 시대" 대한골대사학회가 발표한 2018년 골다공증 진료지침을 보면, 골다공증 환자는 작은 충격에도 골절 위험이 높아 이차적인 피해 발생이 필연적으로 나타난다. 골다공증성 대퇴부 골절이 발생한 환자의 약 절반은 기동 능력과 독립성의 회복이 어렵고, 25%의 환자는 장기간 요양기관이나 집에서 보호가 필요하다. 따라서 자연스럽게 사회적, 경제적 부담이 가중될 수밖에 없는 상황인 것이다. 이미 골절을 겪은 환자에게는 골절 자체가 새로운 골절의 위험요인이 되기 때문에 재골절의 위험이 크게 증가한다는 점도 문제로 거론된다. 부위와 상관없이 이미 골절을 경험한 환자가 추가 골절을 경험할 확률은 1년 내에 10%, 2년 내에 18%, 5년 내에 31%에 달하는 것으로 조사된다. 특히 골다공증성 골절 가운데 고관절 골절은 사망과도 밀접한 관련을 보이는데, 고관절 골절 환자의 1년 내 치명률은15.6%로 6명 중 1명은 1년 내에 사망 가능하다는 통계지표도 이러한 사실을 뒷받침한다. 하지만, 경제적 부담을 이유로 치료를 미루는 환자가 국내에 상당한 분포를 보인다는 대목에서 이슈를 키우고 있다. 결과적으로 골다공증 환자가 적극적으로 치료할 수 있는 환경 조성이 필수적이며, 치료단계에는 골절 재발 예방에 대한 노력도 반드시 선행돼야 하기 때문이다. 실제 2018년 10월 대한골대사학회 발표자료에 따르면, 골다공증에 취약한 50~70세 여성 대상 조사결과 골다공증으로 진단받은 응답자 4명 중 1명은 경제적 부담으로 인해 치료를 받지않는 것으로 조사되기도 했다. 때문에, 최근 업데이트가 진행된 국내외 골다공증 관리지침들에서도 이러한 분위기는 적극적으로 반영되는 모양새다. 골다공증성 골절 고위험 환자군에는 이중억제기전을 가진 로모소주맙의 사용을 우선 고려하는 쪽으로 상향조정하고 있기 때문. 국내외 치료지침 어떻게 바꼈나? 골절 고위험군 변화 역력 국제골다공증재단(IOF)이 새롭게 발표한 권고안에서 골절을 동반한 고위험군에서 1차 치료제로 로모소주맙을 추천한데다, 올해 2월 업데이트된 미국내분비학회(Endocrine Society)의 '폐경후 여성의 골다공증 약물 관리 가이드라인'에서도 골절 위험이 높은 폐경후 골다공증 환자에게 골형성제 가운데 유일하게 고관절 골절을 포함한 모든 주요 부위의 골절 감소에 로모소주맙을 권고했다. 이외에도 올해 5월 새로 발표된 미국임상내분비학회 및 내분비학회(AACE/ACE) 공동 가이드라인에서도 로모소주맙을 골절 고위험군에 1차 치료제로 우선 권고하면서 확고한 치료 패러다임 변화를 예고했다. 국내에서도 고관절 골절 감소에 대한 효과를 입증한 유일한 옵션으로 평가받는 것은 크게 다르지 않은 상황이다. 학계 전문가들은 "적극적인 치료가 반드시 필요한 약제에 대해 경제적 부담 경감과 접근성 강화가 이뤄지지 않는다면, 경제적 활동이 어려운 고령인구에서 치료중단 비율이 계속해서 높아지게 되고, 결국 골절 또는 재골절 위험에 지속적으로 노출돼 골절로 인한 의료비 부담이 가중될 것"이라고 지적하고 있다. 2017년 발표된 건강보험공단 청구자료 분석연구에 따르면, 2011년 국내 골다공증성 골절로 인한 총의료비는 약 8,000억원으로 집계됐는데 2017년 한국의료질 보고서에서 국내 연평균 의료비 증가율이 6.8%인 점을 감안하면 지금은 더욱 증가했을 것이란 계산도 가능해진다. 무엇보다 직접의료비를 비롯한 간병비, 교통비 등의 간접의료비, 골절로 인한 노동력 상실까지 고려하면 사회적비용의 지출은 기하급수적으로 늘수 있다는 분석도 나온다. 분당서울대병원 정형외과 이영균 교수는 "골다공증성 골절 고위험군은 골다공증 치료와 동시에 골절을 예방하는 적극적인 치료가 필요하다"면서 "하지만 로모소주맙이 다양한 임상과 이를 통한 치료 가이드라인들에서 혜택을 인정하고 있지만, 국내 상황에서 현재로서는 비급여항목이라 환자에게 권하기는 쉽지 않은 것이 사실"이라고 말했다. 그러면서 "하루빨리 급여항목으로 인정이 되어 골다공증성 골절 위험에 놓인 많은 환자들이 혁신적인 혜택을 누릴 수 있길 바란다"고 전했다.
한달 고작 2만원↑ 콜린알포세레이트 처방 의구심 변수 2020-06-15 05:45:56
|메디칼타임즈=최선 기자| 뇌 기능 개선제 콜린알포세레이트 성분에 대해 치매 효능&8231;효과를 제외한 나머지 적응증의 선별급여가 결정되면서 처방 패턴의 변화가 불가피해졌다. 그간 소위 '끼워넣는 약'으로 처방액 매출 증가가 두드러졌지만 정서불안과 노인성 가성 우울증 등 다양한 증상에 환자 약제비가 80%까지 부담금이 올라간 상황. 한달 약제비의 증가액이 2만원 안팎에 불과하고 치매 치료제가 없다는 점을 감안하면 작년 혈관성 치매 적응증이 삭제된 도네페질과 마찬가지로 눈에 띄는 처방 변화 가능성은 크지 않다는 게 전문가들의 판단이다. 다만 이번 재평가의 도화선이 된 시민단체들이 지속적으로 근거 유무에 대해 의구심을 주장하고 있는 만큼 향후 처방 패턴의 변화에는 의런 의구심을 어떻게 해소할 것이냐가 관건이 될 것으로 보인다. 콜린알포세레이트의 적응증 관련 허가사항 변경 진행 추이 및 과거 적응증이 축소된 약제 사례를 통해 향후 처방 패턴의 변화 가능성을 짚었다. ▲콜린알포세레이트 급여 축소→처방 축소 이어지나 처방의 증가 및 축소는 급여와 밀접한 관련성이 있다. 보통 급여 기준이 강화되거나 보험 청구에 대한 건강보험심사평가원의 삭감률이 높아질 수록 처방이 감소하는 분위기가 나타난다. 처방 감소는 매출 및 시장 축소와 직결되는 것은 당연한 수순. 문제는 얼마만큼의 타격이 있을 것이냐는 것이다. 건강보험심사평가원은 11일 제6차 약제급여평가위원회 심의결과 공개, 콜린알포세레이트 성분의 치매에 대한 처방만 급여로 유지하기로 결정했다. 뇌혈관 결손에 의한 2차 증상, 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군에만 보험을 적용하고 그 외 나머지는 선별급여를 적용시켰다. 선별급여 대상은 정서불안과 노인성 가성 우울증 등이다. 치매를 제외한 증상에 처방받을 경우 환자는 약값의 80%를 본인이 부담해야 한다. 작년 콜린알포세레이트를 처방받은 환자는 총 32만 6천명, 처방액은 3500억원에 달한다. 이중 치매 관련 처방은 전체의 17.2%에 불과하다. 오히려 뇌 대사 관련 질환이 71.1%로 다수를 차지하고 그밖에 기태 질환이 11.2%를 차지하고 있다. 보험영역으로 남은 17.2%(약 600억원)는 그대로 유지되겠지만 나머지 82.8%(약 2900억원)의 처방은 말 그대로 받아도 그만, 안 받아도 그만인 '옵션' 영역에 불과해 처방 중단 및 시장 축소가 불가피할 전망이다. 양동원 인지중재치료학회 회장(가톨릭대학교 서울성모병원 신경과)은 "콜린알포세레이트 복용 환자를 100명으로 놓고 볼 때 60명은 실제 치매 환자이고 나머지 40명은 경도인지장애 환자"라며 "치매를 제외한 영역의 처방 변화는 불가피하다"고 말했다. 그는 "그간 30% 급여로 약을 복용하던 환자들에게 부담을 80%까지 올린다고 하면 반발이 심할 수밖에 없다"며 "작년 도네페질의 혈관성 치매 적응증 삭제 당시에도 환자들의 불만이 컸다"고 지적했다. 처방 및 매출 축소의 관건은 환자가 느끼는 효용성에 집중될 것으로 전망된다. 치매라는 필수 영역은 보험으로 남았지만 나머지는 자부담이 늘어나 환자가 직접 느끼는 약제의 효용성 여부가 처방 지속과 중단의 키 포인트이기 때문이다. 작년 600억원 대 콜린알포세레이트 품목 매출을 올린 A사 관계자는 "600억원 매출 대부분이 보험에서 나왔다"며 "치매가 차지하는 비중은 전체의 17%에 불과해 이번 급여 축소 영향을 예의주시하고 있다"고 말했다. 그는 "다만 지금도 복용 환자들이 약제비의 30%는 부담하고 있고, 향후 약제비가 80%로 늘어난다고 해도 한달 기준으로는 불과 2만원 차이에 불과해 큰 부담은 아니"라며 "따라서 급여를 제외한 82%의 매출이 축소된다는 논리는 맞지 않다"고 설명했다. ▲환자 부담 얼마나 늘어날까…2만원 안팎 증가 콜린알포세레이트의 1정당 약가는 490원부터 520원대를 형성하고 있다. 하루 복용은 2~3회 이뤄진다. 1정당 약가를 500원으로, 하루 3회 복용을 기준으로 계산하면 하루 약제비는 1500원, 한달 기준 4만 5천원이 필요하다. 지금까지 환자들이 약제비로 부담했던 비용은 약제비의 30%인 1만 3500원이지만 80%를 적용하면 3만 6천원으로 뛴다. 기존에 부담했던 약제비용 대비 2만 2500원 증가됐다는 점에서 실제 환자 부담은 크지 않은 편이다. 전문가들의 판단은 어떨까. 양동원 인지중재치료학회 회장은 "그동안 급여 혜택을 봤던 환자들은 자기 부담이 늘어나는 상황을 달가워할 이유가 없다"며 "대학병원 등 치매를 전문으로 하는 영역의 타격은 크지 않겠지만 개원가는 타격이 클 것같다"고 말했다. 그는 "한달 기준 약제비는 2만원 안팎이 늘어나겠지만 이런 분들은 한번에 세 달치를 정도를 받는 경우가 많다"며 "게다가 뇌 혈관 등 전체적으로 혈관이 안 좋고 고혈압 약 등 복용하는 약물도 많아 부담이 없지는 않다"고 지적했다. 이어 "인지 문제로 대학병원을 찾을 정도면 상황이 좋지 않은 분들이 많아 선택급여이거나 비급여로 전환해도 초기 반발은 있겠지만 처방이 크게 줄어들 것 같지는 않다"며 "초기 및 치매로의 진행이 예상되는 환자들은 불안한 마음에 약 처방에 더욱 의존하는 경향이 있다"고 덧붙였다. 실제로 작년 7월 도네페질 약제의 혈관성 치매에 대한 적응증이 삭제된 이후에도 큰 타격은 발생하지 않았다. 적응증이 삭제된 이후에도 대부분의 제약사 품목 약제비가 전년 동기 대비 소폭 증가하며 기우였다는 점을 입증했다. 전체 처방액 중 해당 적응증의 비중이 6~7% 불과하다는 점도 영향을 미쳤다. B 신경외과 관계자는 "비가역적인 질환 및 생명에 위협이 되는 질환에는 급여 문제가 크게 문제가 되지 않는다"며 "말기암 환자가 비검증된 약제에도 일말의 희망을 갖고 수천만원 씩 쓰는 현상도 그와 유사한 맥락"이라고 설명했다. 그는 "치매 치료제가 없는 상황에서 콜린알포세레이트의 효능, 효과를 검증한 다양한 연구가 나오고 있는데 굳이 몇 만원 때문에 처방을 포기할 사람은 없다고 본다"며 "급여 재평가는 찻잔 속에 태풍으로 지나갈 것"이라고 덧붙였다. ▲약제비보다 효용성 의구심이 관건 급여 축소만으로 당장 콜린알포세레이트 시장이 냉각될 것이라는 전망은 오히려 호들갑에 가깝다. 다만 장기적으로는 이번 재평가를 통해 콜린알포세이트에 대한 인식 변화가 변수가 될 수 있다. 해외처럼 콜린알포세레이트가 '전문약'이 아닌 '건강기능식품'으로 인식된다면 급여외 2900억원 시장이 흔들릴 가능성이 크다. 특히 시민단체를 중심으로 콜린알포세레이트의 효용성에 의문을 제기하는 분위기가 의료계 및 제약사 모두에 부담이다. 이동근 건강사회를 위한 약사회 정책팀장은 "효과가 불분명했던 나머지 영역에 대해 급여를 축소한 부분은 환영하지만 여전히 치매 급여 유지에 대해서는 의문이 남는다"며 "어떤 근거를 가지고 이런 결정이 나왔는지 밝혀야 한다"고 말했다. 그는 "콜린알포세레이트는 이미 30년이 된 올드드럭인 데다가 인용되는 자료도 그 당시 부실한 임상에 근거한다"며 "대규모 임상이라고 하는 아스코말바 역시 고작 113명을 대상으로 했다"고 지적했다. 그는 "게다가 아스코말바는 콜린알포세레이트의 단독 효과를 검증한 연구도 아니"라며 "도네페질과의 병용에 대한 효과를 살핀 연구이기 때문에 이를 근거로 적응증을 개편한다면 병용만으로 한정되거나 해야 하는데 도대체 무엇을 기준으로 치매 급여를 유지하는지 알 수 없다"고 비판했다. 심평원 약제급여평가위원회가 다수의 의료계 및 시민단체, 보건단체로 이뤄져있어 급여 축소는 과학적 사실에 근거했다기 보다는 사회적 합의에 가깝다는 게 그의 판단. 과학적 근거로 식약처가 효능효과를 재평가한다면 대부분의 적응증이 삭제 및 축소될 수밖에 없다는 주장이다. 이번 급여 재평가 및 허가사항 재평가는 시민단체들이 도화선이 됐다. 식약처의 재평가 이후에도 시민단체가 지속적으로 문제를 제기한다면 콜린알포세레이트 자체에 대한 불신이 팽배해질 수 있다는 뜻이다. 전문가들은 신중한 입장이다. 실제 효용보다는 건강기능식품과 같은 보험 차원에서 처방이 유지될 것으로 보는 시선이 있는 반면 다른 한쪽은 오메가3와 같은 지위로 전락할 수 있다는 전망이다. 최낙원 전 대한신경외과학회 회장은 "치매는 결과론적으로 판단하면 안 된다"며 "콜린의 분해를 억제하는 아세틸콜린에스터라제(AChE) 억제제 계열 치매 완화제와 함께 콜린의 원료인 콜린알포세레이트를 함께 주면 효과는 당연히 나타날 수밖에 없다"고 말했다. 그는 "보험이라는 것은 근거도 중요하지만 사회적 합의의 성격도 있다"며 "과연 어디까지를 효과로 인정할 것인가 하는 영역은 확실히 사회적 합의의 영역"이라고 강조했다. 현재 치매 치료제가 없는 한계를 감안하면 미미한 효과라도 급여 영역에서 인정해 최대한 치매 단계로의 진입을 늦추는 게 사회 전체적으로는 훨씬 더 비용 효과적일 수 있다는 것이다. C 내과 관계자는 "지속적으로 효과 논란이 나온다면 의구심이 생길 수밖에 없다"며 "오메가3처럼 콜린알포세레이트도 고용량은 전문약으로, 저용량은 건기식이나 일반약으로 분류될 수도 있을 것 같다"고 전망했다. 그는 "가장 큰 문제는 대규모의 임상으로 근거를 창출해야 하는데 오래된 약이고 특허도 만료돼 선뜻 나서는 업체가 없다는 것"이라며 "오메가3를 사용할 때 드라마틱한 효과를 기대하는 의료진이 없듯이 콜린알포세레이트도 굳이 빼는 것보다는 낫지 않겠나는 생각으로 처방하는 사례가 많은 것 같다"고 덧붙였다. 식약처는 제약사가 제출한 ▲유효성 입증 자료 ▲국내외 사용 현황 ▲품목 허가사항 변경에 대한 의견 및 필요시 허가사항 변경안 ▲상기 사항과 관련해 유효성에 대한 종합적 의견 및 향후 계획 등을 근거로 허가사항 재평가 작업을 진행중이다.
콜린알포세레이트 재평가 돌입…무게 실리는 적응증 축소 2020-06-08 05:45:56
|메디칼타임즈=최선 기자| 보건복지부 및 건강보험심사평가원이 뇌 기능 개선제 콜린알포세레이트 성분의 재평가에 돌입하면서 적응증이 일부 삭제되거나 조정될 전망이다. 치매와 관련된 효능 등 문헌을 근거로 급여 재평가가 진행되고 있는 만큼, 임상적 효과가 밝혀지지 않은 기타 적응증에 대해선 조정이 불가피하다는 게 식품의약품안전처의 입장이기 때문이다. 콜린알포세레이트와 관련한 각 부처별 평가 진행 사항 및 기준에 대해 짚었다. ▲복지부·심평원과 보폭 맞춘다…적응증 축소 '무게' 5일 식약처에 따르면 각 제약사가 제출한 콜린알포세레이트 유효성 입증 자료를 토대로 적응증 변경 여부가 검토되고 있다. 뇌기능개선제로 허가된 콜린알포세레이트는 작년 기준 3500억원의 시장 규모를 형성했지만 효능 논란이 지속적으로 제기되면서 복지부가 급여 적정성 재평가를, 식약처가 허가 사항 재평가에 착수한 상태다. 4일 건강보험심사평가원도 제약사 125곳이 제출한 임상 자료를 기반으로 약제급여평가위원회를 소집, 급여가 적절성을 평가했다. 논란은 크게 치매 및 기타 뇌 대사 질환과 관련한 급여 적용이 적절하냐는 것. 해외에선 건강기능식품으로 사용될 뿐 치매 치료제로 사용되는 곳이 없고, 미국 등 A8 국가 중 이탈리아를 제외하곤 허가되지 않았다. 식약처 관계자는 "복지부 재평가는 보험급여 범위와 기준 등 보험 영역을 다루지만 식약처는 약제의 효능, 효과 등 허가사항을 살핀다"며 "제약사가 제출한 유효성 입증 자료와 국내외 사용 현황, 품목 허가사항 변경에 대한 의견 등을 살피고 있다"고 밝혔다. 그는 "콜린알포세레이트와 관련해 제약사들이 제출한 근거 자료는 거의 같다"며 "따라서 복지부 및 심평원이 급여 사항을 조정하면 이에 맞춰 식약처도 비슷한 수준의 허가 사항 조정이 있지 않을까 한다"고 말했다. 올해 3월 기준 콜린알포세레이트는 오리지널 품목인 종근당 '글리아티린연질캡슐'을 포함해 총 229개 품목이 등재돼 있다. 228개 품목은 카피약인 제네릭으로, 오리지널이나 제네릭이나 같은 임상 근거를 공유한다. 따라서 적응증 변경 등이 이뤄질 경우 모두 동일선상에서 처리된다. 콜린알포세레이트의 허가사항은 기억력 저하와 착란, 의욕 및 자발성 저하로 인한 방향감각장애, 의욕 및 자발성 저하, 집중력 감소와 같은 뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군의 증상을 포함한다. 또 정서불안, 자극과민성, 주위에 무관심과 같은 감정 및 행동변화, 노인성 가성우울증에도 사용할 수 있다. 문제는 주관적인 부분인 정서불안, 자극과민성, 감정 및 행동변화까지 허가사항에 포함되면서 무분별한 처방이 나타난다는 점. 실제로 2019년 3525억원의 총 처방액을 치료 분야로 나누면 치매 관련 질환 603억원, 뇌 대사 관련 질환 2527억원 및 기태 질환 385억원에 달했다. 정서불안, 자극과민성, 주위에 무관심과 같은 감정변화에도 '묻지마 처방'이 이뤄졌다는 뜻이다. 복지부 역시 전체 효능 중 알츠하이머 치매에 관한 문헌만 존재할 뿐 기타 효능에 대한 근거는 부족하다는 입장이다. 식약처 관계자는 "치매만 급여 인정을 받게 된다면 현재 기재돼 있는 다양한 적응증은 축소 내지 삭제돼야 한다"며 "이와 관련 복지부, 심평원과 논의하며 보폭을 맞추고 있다"고 설명했다. 식약처는 약제급여평가위원회 결과 공표에 맞춰 허가사항 변경 내용을 공개한다는 계획이다. ▲치매 급여 유지…의료진 불만·재정 절감 두마리 토끼 잡을까 복지부가 지난달 15일 '의약품 급여 적정성 재평가 추진계획'을 통해 임상적 유용성을 우선 평가하되, 필요 시 비용효과성과 사회적 요구도 등을 종합적으로 검토한다는 '여지'를 남기면서 치매 영역은 급여로 남는다는 전망에 힘이 실린다. 복지부는 콜린알포세레이트의 연구 문헌중 총 6편이 알츠하이머 치매를 다룬 반면 기타 현행 허가사항에 기재된 내역은 근거가 부족하다는 입장을 밝혔다. 치매 치료제로는 급여를 유지하지만 나머지 뇌 대사 관련 질환 등은 선별 급여나 비급여로 전환시킬 수 있다고 예고한 셈. 콜린알포세레이트의 치매 관련 처방액은 전체의 17.2%에 불과하다. 오히려 뇌 대사 관련 질환이 71.1%로 다수를 차지하고 있고 그밖에 기태 질환이 11.2%를 차지하고 있다. A 신경과 교수는 "아직 정확한 치매와 관련된 약은 없다"며 "콜린알포세레이트는 다양한 적응증이 보여주듯 소위 끼워넣는 약"이라고 말했다. 그는 "환자들이 불안해 하는데 약이 없다는 이유로 처방하지 않을 수도 없어 이 약의 처방이 늘었다고 본다"며 "실제로 환자들이 먼저 원하는 경우가 있어 효과를 떠나 급작스레 비급여로 전환하면 불만이 고조될 것"으로 내다봤다. 치매에만 급여를 남겨둘 경우 의료진 및 환자의 불안을 누그러뜨리면서도 보험 재정은 80% 이상 절감할 수 있다는 점에서 최적의 절충안으로 꼽힌다. 그럼에도 불구하고 치매 영역의 보험 유지는 여전히 불씨로 남을 가능성이 높다. 콜린알포세레이트의 치매 효능 관련 연구가 쌓이고 있지만 확실한 의학적 근거로 인정받을 정도의 대규모, 장기간 연구는 아니기 때문이다. 식약처 관계자는 "대규모로 장기간 콜린알포세레이트의 효능, 효과를 입증한 임상이 아스코말바(ASCOMALVA)인데, 그마저도 콜린알포세레이트 단독의 효과를 살피진 않았다"며 "도네페질과 병용투여에서 알츠하이머 환자의 인지기능 개선 효과가 확인됐다"고 말했다. 아스코말바 연구 자료에 무게를 실어줄 경우 식약처는 도네페질과의 병용에만 치매 효과를 인정하는 쪽으로 적응증을 축소할 수 있다. 해외 기관과의 형평성도 부담이다. 미국 FDA는 콜린알포세레이트를 치매에 효과가 있다고 홍보한 업체에 경고서한을 보낸 바 있다. 게다가 다수의 나라에서 콜린알포세레이트가 의약품이 아닌 건강기능식품으로 사용되는 실정도 고려해야 한다. 건강사회를 위한 약사회는 "콜린알포세레이트의 치매관련 질환에 대한 급여를 유지하고, 나머지 질환은 선별급여로 전환하는 것으로 의견이 모여졌다고 한다"며 "정말 콜린알포세레이트가 치매에 효과 및 효과에 일관성 있고, 비용효과적이라 판단된다면, 심평원은 그 자료를 국민에게 모두 밝히라"고 요구했다. 이어 "한국은 주요 선진국 중 콜린알포세레이트를 치매 및 뇌대사질환에 대해 국가에서 보험급여를 적용해주는 유일한 나라"라며 "객관성, 투명성을 확보하기 위해 발언자 공개를 포함한 급여평가위원회 회의록 및 재평가로 검토된 자료와 평가기준을 모두 공개할 것을 요구한다"고 덧붙였다.