9분능선 넘은 코로나 백신들…비용효과성 관심 커져 2020-12-02 05:45:59
|메디칼타임즈=최선 기자| 글로벌 제약사들이 개발하고 있는 코로나 백신들이 속속 임상에 성공하면서 기대감이 급상승하고 있다. 특히 효과, 안전성, 합리적 가격 등 삼박자를 갖춘 백신인지 여부가 향후 보건당국 및 일반대중의 관심사로 떠오를 전망이다.. 현재까지 나온 각 백신의 임상 결과 및 접종간격 등을 토대로 비용-효과성을 살펴봤다. ▲3상 임상 돌입한 코로나19 후보 백신은? 해외에서 임상 3상에 진입한 후보군은 총 11개. 코로나19 백신은 형태에 따라 크게 mRNA, 바이러스 벡터, 불활성화(사백신)로 나뉜다. 화이자&바이오엔텍이 공동 개발한 BNT162 및 모더나가 개발한 mRNA-1273은 mRNA 방식이다. mRNA는 바이러스 배양 및 이를 약화시켜 주입하는 기존 백신과 달리 바이러스 유전자 정보를 이용해 생산하기 때문에 제조가 빠르다. 아스트라제네카와 얀센, 가말레야(러시아), 캔시노(중국) 백신은 바이러스 벡터 방식을 사용한다. 벡터 방식은 운반체(벡터)에 바이러스 유전자를 실어 인체에 주입한다. 아스트라제네카 백신의 경우 침팬지의 아데노 바이러스를 벡터로 사용해 코로나19 바이러스의 유전자(스파이크 돌기)를 조합했다. 코로나19 바이러스를 약화시키거나 죽은 상태로 소량 포함한 불활성화 백신은 시노백(중국), 시노팜(중국), 바라드(인도)가 개발하고 있다. 이중 상용화에 가장 근접한 것은 화이자&바이오엔텍 백신이 꼽힌다. 화이자는 이달 18일 미국 FDA에 긴급사용승인(EUA)을 신청했다. 모더나도 30일 중증 예방률 100% 3상 결과를 바탕으로 미국과 유럽에서 사용승인을 신청했다. 화이자에 대한 FDA 승인 심사는 11일, 모더나는 17일로 예정돼 있다. ▲백신별 임상 결과는? 아스트라제네카 효능 '미스터리' 아스트라제네카의 AZD1222 백신 2/3상 결과는 지난달 23일 발표됐다. 임상 디자인은 18세 이상 성인 1만 여명 등록자를 대상으로 1개월 간격으로 백신 2회 접종 후 2주 뒤 코로나19 예방 효과를 살폈다. 결과를 보면 중간 도즈를 맞은 2741명에서 90%, 풀 도즈를 맞은 8895명에서 62%의 예방 효과가 관찰됐다. 바이러스 감염자는 총 131명 발생했다. 아스트라제네카는 두 연구를 합쳐 1만 1636명을 대상으로 평균 효능이 70%라고 주장했다. 중증 부작용은 나타나지 않았다. 아스트라제네카의 경우 백신을 두고 전문가들의 의견이 엇갈린다. 무엇보다 중간 용량이 풀 도즈보다 효과가 더 좋게 나타났다는 점, 각각 용량별 결과를 합쳐 평균 예방률로 표기할 수 있냐는 데 이견이 있다. 임상에서 저용량 사용이 의도치 않은 실수인지 여부도 석연치 않다는 게 전문가들의 평이다. 감염학회 관계자는 "서로 다른 용량을 합쳐서 평균을 내는 것도 이상하지만 2741명을 유효성 판별의 데이터로 신뢰할 수 있냐는 문제도 있다"며 "FDA에서는 최소 3만명의 데이터 분석을 제시한다"고 말했다. 그는 "저용량이 고용량보다 효과가 더 좋게 나온 것에도 적절한 근거를 대지 못하고 있다"며 "실제 저용량이 90%의 예방률을 기록하는지 확인하기 위해서는 대규모 임상이 뒷받침돼야 한다"고 덧붙였다. 이와 관련 김우주 고대구로병원 감염내과 교수는 "적은 용량으로 더 효과가 좋다는 것은 의외의 결과"라며 "많은 언론에서 이를 실수로 언급하고 있지만 결코 임상에서 이런 실수는 있을 수 없다"고 말했다. 그는 "많은 의료기관에서 백신 임상 시험을 많이 하는데 2784명이나 되는 많은 인원에 대해 실수로 절반 용량으로 투여하는 것은 있을 수가 없는 일"이라며 "항원 절약, 부작용 감소 등을 이유로 저용량 투약을 기획한 것 같다"고 언급했다. 실제로 아스트라제네카의 바이오의약품 연구 책임자인 메네 팡갈로스(Mene Pangalos) 박사는 외신 인터뷰에서 이런 결과를 두고 실수라는 표현 대신 '우연적 발견(serendipity)'이라고 표현했다. ▲mRNA 백신 자웅…모더나 94.5% vs 화이자 95% 모더나 백신의 임상 3상 중간결과(COVE STUDY)는 지난달 16일 발표됐다. 임상 디자인은 3만 여명을 대상으로 4주 간격으로 백신을 2회 접종 후 2주 이후 코로나19 감염 여부를 확인하는 방식으로 이뤄졌다. 1차 중간분석에서는 총 95명의 확진자가 발생했는데 이중 위약을 맞은 대상자가 90명, mRNA 백신을 맞은 대상자가 5명으로 예방률은 94.5%로 집계됐다. 이상 반응은 주로 경증으로 접종부위 통증이나 피로감 정도에 그쳤다. 2차 평가지표는 중증 코로나19 감염자 발생 여부다. 위약 접종군에서는 11명이 중증 감염자가 나왔지만 mRNA 접종군에서는 발생하지 않았다. 이를 두고 모더나는 중증 코로나19 바이러스 감염 예방에 대해선 100%의 효과를 보인다고 주장하고 있다. 화이자는 4만 3661명을 대상으로 21일 간격 2회 접종 후 감염 여부를 살폈다. 총 10명의 감염자가 발생했는데 9명은 위약군이었고 1명은 화이자 백신 접종자로 업체는 최종분석 결과 95%의 예방율을 가진다고 말했다. 중증 부작용은 발생하지 않았다. 김우주 교수는 "효능 면에서 모더나와 화이자의 94.5%, 95%의 예방률은 아주 좋은 결과"라며 "관건은 보관 유통에 달려있다"고 언급했다. 화이자와 모더나의 임상 결과가 판박이처럼 효능, 안전성, 접종 일정 면에서 부합하기 때문에 이 둘의 선택 요건 및 시장에서의 성공 가능성은 보관 유통의 용이성 및 가격에서 좌우된다는 뜻이다. ▲백신별 비용-효과성 따져보니…국내 도입 유망 백신은? 아스트라제네카 백신의 90% 예방률 결과를 그대로 수용한다면 효능면에서는 세 백신 모두 90% 이상으로 엇비슷하다는 게 전문가들의 평. 다만 보관 유통 및 가격 체계는 상이한 편이다. 먼저 화이자 백신은 영하 70도 보관이 필요하다. 가격은 도스당 19.5달러(약 2만 1600원)선. 2회 접종이 필요하다는 점, 영하 70도 콜드체인 유통망을 구축해야 한다는 점에서 실제 접종 가격은 더 상승할 것이란 전망이 나온다. 무엇보다 국내 독감 백신 유통과정에서 2~8도 유지에서도 헛점이 드러난 전력에 비춰보면 단기간내 국내 대량 유통은 쉽지 않은 것으로 관측된다. 식약처 관계자는 "화이자 코로나19 백신은 영하 70도에서 배송해야 하기 때문에 특별한 배송 콜드체인 시스템이 필요하다"며 "이에 따라 질병청과 함께 각 업체별 기술력, 유통망 구축 가능성 등을 검토하고 있다"고 말했다. 그는 "만일 화이자 백신을 들여온다면 수백만 도즈에 달하는 대량 유통이 필요할 텐데 이 규모를 감당할 업체가 있을지는 의문이 든다"며 "가이드라인만 만든다고 업체들이 바로 따라올 수 있는 부분이 아니기 때문에 여러 협의 단계가 남아있다"고 내다봤다. 모더나 백신은 영하 20도 보관이 필요하다. 보통 냉장 온도가 영하 20도 전후이기 때문에 이는 민간에서 당장 유통이 가능한 것으로 관측된다. 문제는 가격이다. 모더나가 내세운 도즈당 가격은 32~37달러로 한화로 계산하면 약 3만 5500원에서 4만 1천원이 소요된다. 2회 접종 기준으로 약 8만원 전후 비용을 부담해야 한다. 비용, 보관 유통 면에서 강점을 지닌 건 아스트라제네카 백신이다. AZD1222 백신은 독감 백신과 같은 2~8도 저온 유통이 가능하고 도즈당 가격은 4달러(약 4400원)에 불과하다. 2회 접종에 총 1만원 안팎이 소요되기 때문에 가격 경쟁력 면에서는 가장 매력적인 제품이라는 게 전문가들의 평이다. 다만 해외에서의 긴급사용승인 이후에도 국내에서 사용까지는 식약처의 승인 과정 및 백신 물량 확보, 생산 과정이 필요하기 때문에 빨라야 내년 1분기 쯤에서야 실제 유통이 가능하다. 식약처 관계자는 "해외에서 긴급사용승인 신청이 들어간 만큼 향후 백신 접종 결과가 임상과 유사하게 이어질지 일단 지켜봐야 한다"며 "아스트라제네카가 추가 임상을 통해 저용량에서 예방률 90%에 달한다는 결과를 내놓는다면 국내 현황에서 가장 적절한 백신이 될 것으로 본다"고 덧붙였다.
미국내분비학회 지침 개정 PCSK9i '인기약’ 입증 2020-11-30 05:45:56
|메디칼타임즈=최선 기자| 이상지질혈증 치료 전략에서 PCSK-9 억제제의 활용도가 커지고 있다. 최근 미국내분비학회(Endocrine Society)가 제시한 새 내분비장애 환자 지질 관리 지침에서도 PCSK-9 억제제가 등장하면서 내분비 영역에서의 존재감을 드러내고 있다. 이달 미국내분비학회가 공개한 새 진료 지침(doi.org/10.1210/clinem/dgaa674)은 내분비장애를 가진 환자를 대상으로 심장마비 및 뇌졸중 위험을 평가하기 위해 콜레스테롤 수치와 중성지방(TG) 검사 의무화를 주요 골자로 한다. 그간 당뇨병과 관련해서는 콜레스테롤 관리 지침이 여러번 언급됐지만 기타 내분비 장애와 관련해서는 지질 관리 지침이 부족했다. 새 가이드라인은 ▲내분비계 질환자의 지질 이상과 이에 따른 심혈관 위험 설명 ▲내분비 장애 치료가 지질 프로파일을 개선하거나 심혈관질환 위험을 낮추는지 평가 ▲약제/운동의 콜레스테롤 및 중성지방 수치 저하 여부를 논의할 것을 제시했다. 지질 수치를 측정해 내분비 장애가 있는 성인의 심혈관 위험 요인을 평가하고, 제2형 당뇨병과 심혈관질환 위험인자를 가진 환자일 경우 스타틴 치료 조기를 권장했다. 또 비만이나 혈관 합병증, 당뇨병 이력이 오래된 환자의 경우 조기 스타틴 치료를 고려할 수 있다. 갑상선기능저하증이 있는 경우 지질 저하 약물 투여를 중단하고, 갑상선 호르몬 수치가 정상 범위에 있을 때 지질 수치를 다시 평가해야 한다. ▲스타틴 적용, 성분마다 달라…로수바스타틴·아토르바스타틴 효과 부각 제2형 당뇨병과 기타 심혈관질환 위험도가 있는 환자의 경우 위험을 줄이기 위해 생활습관 수정 외에 스타틴 투약이 권장된다. 학회는 해당 환자군의 경우 저밀도 지단백질 콜레스테롤(LDL-C) 70mg/dL(1.8mmol/L) 이하를 목표치로 제시했다. 70mg/dL 이상이면 생활습관 교정외에 스타틴을 추가해야 한다. 특히 심혈관 질환 고위험군 및 여러 위험 요인이 있는 환자의 경우 55mg/dL(1.4mmol/L) 이하를 제시했다. 목표치 도달에 실패할 경우 추가 저감 요법으로는 에제티미브와 PCSK9 억제제 추가가 필요할 수 있다고 권고했다. 또 중성지방 수치가 150mg/dL(1.7 mmol/L)를 넘긴 제2형 당뇨병 환자 및 두 가지 이상 위험 요소를 가진 환자에게는 아이코사펜타엔산(EPA) 복용을 권고했다. 스타틴의 선택에는 신장 기능이 고려돼야 한다. 학회는 "피타바스타틴, 프라바스타틴, 로수바스틴은 신장으로 대사되는 반면 아토르바스타틴, 플루바스타틴, 로바스타틴, 심바스타틴은 간을 통해 제거된다"고 설명했다. 이어 "특히 만성 콩팥병 환자에 대해 스타틴을 쓸 때 용량 조절이 필요하지만 아토르바스타틴과 플루바스타틴은 예외"라며 "제2형 당뇨병과 당뇨병성 망막병증을 가진 경우 망막병증 진행을 줄이기 위해 스타틴 외에 파이브레이트를 처방하라"고 제안했다. 학회는 제1형 당뇨병 환자 당뇨병 환자에게도 LDL-C 수치가 70mg/dL 이상인 경우 치료를 고려하라고 제시했다. LDL-C 저감률에 있어선 각 성분별 선택이 달라진다. 학회가 제시한 스타틴 성분은 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴, 프라바스타틴, 피타바스타틴, 로바스타틴, 플루바스타틴으로 나뉜다. 학회는 LDL-C를 50% 이상 낮춰야 하는 고강도 요법이 필요한 경우 아토르바스타틴 40/80mg을, 30~50% 저감이 필요한 경우 아토르바스타틴 10/20mg을 제시했다. 로수바스타틴은 더 낮은 용량으로도 같은 효과를 냈다. 50% 이상 고강도 저감이 필요한 경우 로수바스타틴 20/40mg을, 30~50% 저감이 필요한 경우 5/10mg 투약이 권고됐다. 아토르바스타틴/로수바스타틴 모두 30% 이하 저감의 저강도 요법에는 권고되지 않았고, 심바스타틴, 프라바스타틴, 피타바스타틴, 로바스타틴, 플루바스타틴은 고강도 요법을 제외한 저~중등도 요법에 권고됐다. 이중 피타바스타틴은 고강도 및 저강도 투약이 모두 권고되지 않았다. 피타바스타틴은 30~50% 저감이 필요한 경우에만 1/2/4mg을 투약하라고 제시됐다. ▲신세대 PCSK9 부각…효과면에서 강력 작년 유럽심장학회에 이어 미국내분비학회도 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 55mg/dl 이하로 설정하면서 목표치 달성을 위한 새로운 기전의 약물들이 지분을 확보하고 있다. 이번 지침에서도 알리로쿠맙과 에볼로쿠맙과 같은 PCSK-9 억제제가 LDL-C 저감을 위한 핵심 약물로 지목되며 향후 활용도가 높아질 것이란 전망에 힘을 실어줬다. 학회가 제시한 스타틴을 복용군의 추가 LDL-C 저감을 위한 병용 약물은 에제티미브와 알리로쿠맙, 에볼로쿠맙, 콜레스티라민, 콜레세벨람, 벰페도익 산까지 총 6개. 학회는 에제티미브는 LDL-C 저감이 15~20%에 불과하지만 PCSK-9 억제제 계열 알리로쿠맙은 56~61%, 에볼로쿠맙은 63~71%까지 추가 저감이 가능하다고 제시했다. 콜레스티라민이 12~25%, 콜레세벨람이 15~18%, 벰페도익 산이 18%에 그치는 것과 비교하면 LDL-C 저감 효과면에서 PCSK-9 억제제는 탁월한 효과를 보이는 셈. 이와 관련 김병극 신촌세브란스 심장내과 교수는 "새로운 기전의 치료제 PCSK9 억제제는 LDL-C 감소에서 강력한 효과를 보인다"며 "실제로 처방해 본 결과 효과는 드라마틱하다"고 평가했다. 그는 "이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다는 명제에는 누구나 다 동의할 것이다"며 "하지만 임상현장에서는 비용-효과성을 따질 수밖에 없다"고 아직 자유로운 처방은 제한적이라고 시사했다. ▲구세대 오메가3(EPA) 부각 "일일 4g 써야" 오메가3 성분은 크게 EPA와 DHA로 나뉜다. EPA는 심혈관계에, DHA는 뇌 영양에 영향을 미치는데 아이코사펜트 에틸은 오메가3 중 EPA만을 정제해 심혈관계 위험 저감 효과 증대를 노렸다. 작년 도출된 REDUCE-IT 연구는 4089명에게 일 4g의 오메가3 성분(아이코사펜트 에틸)을, 4090명은 위약을 투여해 최대 6.2년간 추적 관찰했다. 결과를 보면 1년 후 오메가3 투약군은 중성지방 수치가 216.5에서 175mg/dL로 줄어든 반면 위약군은 216에서 221mg/dL로 오히려 증가했고, CV 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 위험 발생 역시 각각 17.2%, 22%로 위험 저감이 확인됐다. REDUCE-IT 연구를 통해 오메가3의 효용이 성분과 용량에 좌우된다는 사실이 입증되면서 학회도 이를 반영해 지침을 만들었다. 학회는 "스타틴 치료를 받으면서 중성지방 수치가 높은 정상(1.7 mmol/L)이고 ASCVD 또는 당뇨병, 2개의 추가 위험 요인이 있는 성인의 경우 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 EPA 복용하라"고 권고했다. EPA 복용시 일일 4g을 복용해야 한다는 것이 학회 지침. EPA 복용이 어려운 경우 차선책으로 피브레이트 복용을 고려하라고 제시했다.
정보 안 나오는 '임상정보 확대 제도'…1년 평가는? 2020-11-23 12:00:59
|메디칼타임즈=최선 기자| "기존 임상에서는 이상반응 사례, 안전성 결과를 접할 수 없어 환자들이 임상 참여를 두고 마루타 알바라고 오해하기도 했다." -2019년 10월 식약처 식품의약품안전처가 환자의 알권리 강화 및 임상참여 확대를 위해 야심차게 추진한 임상정보 공개 확대 제도는 과연 안착했을까. 제도 확대 시행 1년이 지났지만 종료된 임상에 대한 구체적인 정보가 공개되지 않고 있을 뿐더러 코드명으로 진행된 임상은 여전히 어떤 성분인지 알 수 없는 '묻지마 임상'으로 진행되고 있다는 목소리가 나온다. 다만 이같은 지적들은 임상 진행사항에 대한 오해에서 비롯됐다는 시선도 나온다. 제도 성과는 내년부터 본격화된다는 게 보건당국의 입장. 제도에 대한 평가가 엇갈리고 있다는 점에서 지난 1년간 진행 및 종료된 임상 사례를 통해 향후 개선 방향과 제도 안착 여부를 짚었다. ▲미국 클리니컬트라이얼 벤치마킹, 결과는? 식약처는 미국을 벤치마킹했다. 클리니컬트라이얼(clinicaltrials.gov)은 미국뿐 아니라 전세계 임상시험 정보 등록·공개의 '보고'로 불린다. 모집 환자 대상군부터 약물 정보, 실시기관, 임상 연구 디자인까지 자세하게 공개하기 때문이다. 식약처는 클리니컬트라이얼을 참고해 임상시험 계획, 실시 상황, 임상시험 결과 요약 등의 정보를 알리는 '임상 정보 공개제도'를 10월 26일부터 본격 시행했다. 과거 임상정보가 임상시험 제목 및 실시 병원 등 단순 정보에 불과한 점을 개선, 임상시험 실시 병원 연락처, 참여자 모집 기준과 진행 현황 등 환자 및 환자 권리까지 세부 정보를 알리겠다는 게 당초 계획. 확대&8231;공개된 정보의 주요 내용은 ▲임상시험 제목 및 목적 ▲임상시험 실시 병원 ▲문의처(병원 전화번호 등) ▲임상시험 참여 기준 ▲진행 현황 ▲상세한 대상 질환 등이다. 임상이 종료된 이후엔 참여 대상자 수부터 약물 이상반응, 유효성·안전성 평가변수까지 공개해 환자들의 알권리를 충족한다는 목표를 세웠다. 실제로 개편된 '의약품안전나라(nedurg.mfds.go.kr)'에 접속해 보면 임상시험계획 섹션은 개요/임상시험용 의약품/연구설계/수행 및 평가방법/선정기준/제외기준/시험책임자까지 세분화된 것을 확인할 수 있다. 임상시험 결과 섹션 역시 임상시험결과 요약/시험대상자/유효성 평가 결과까지 파트를 나눠 놓았다. 이외 임상시험 의뢰자부터 원개발사, 최근 승인 수정일자, 임상시험 목적/용도, 대상 질환, 적응증까지 공개한다는 점에서 형식적인 기준에선 미국의 클리니컬트라이얼 이상의 정보를 제공한다는 것을 알 수 있다. ▲"1년 기다리세요" '백지 수표'된 임상 정보 의약품안전나라에 등록된 임상 정보를 분석한 결과 2019년 10월부터 2020년 11월까지 총 임상은 1245건이 진행됐다. 이중 임상 종료는 259건, 승인완료는 641건, 모집중 245건, 모집 완료 100건이다. 이들 임상에 대한 정보 획득은 과연 원활할까. 이달 19일 한국얀센은 코드명 JNJ-61186372에 대한 임상은 승인받았다. 내용은 진행성 고형 악성종양의 치료에서 사람 이중 특이성 EGFR 및 cMet 항체인 아미반타맙(Amivantamab) 피하 전달의 안전성 및 약동학을 평가하기 위한 다기관, 용량 증량 제1b상 임상시험이다. 문제는 이같은 정보외에 구체적인 정보 획득까지는 시차가 발생한는 점이다. 해당 임상 정보 페이지에 들어가면 "임상시험 정보 검검이 완료되는대로 공개할 예정입니다"라는 문구가 뜬다. 보통 정보가 올라간 후 세부 내역이 업데이트되기까지 한달이 소요된다. 10월 19일에 승인완료된 임상 정보는 여전히 정보 점검이 완료되지 않은 상태였다. 19일 이전 승인된 임상에서만 임상시험계획 정보를 확인할 수 있었다. 임상 승인이 완료된 이후 약 한달의 시간까지 기다려야 실제 원하는 정보를 얻을 수 있다는 뜻. 한달 동안은 사실상 '죽은 정보'만 환자들에게 노출된다는 말이다. 임상 종료 이후에도 기다림의 연속이다. 종료된 이후 내역을 종합해 부작용 및 이상사례 공개가 원칙이지만 1년동안 이와 관련해 실제 공개된 임상 정보는 없었다. 예를 들어 현재 시점에서 1년 전인 2019년 11월 20일 승인받아 임상이 종료된 유영제약의 YYC506 임상은 '시험 계획'만 공개됐을 뿐 결과는 확인할 수 없다. 임상시험결과란에 접속하면 "정보 점검이 완료되는 대로 공개하겠다"는 메세지만 뜬다. 왜 그럴까? 식약처 관계자는 "임상 승인일과 종료일은 엄격히 다르다"며 "2019년 11월 6일 승인받은 국제약품 임상을 예로 들면 임상 종료일은 올해 1월 18일이었다"고 설명했다. 그는 "임상 시험 결과에 필요한 정보의 취합 및 공개까지는 시간이 소요된다"며 "법적으로는 관찰 종료일로부터 1년 이내에 공개하기로 돼 있다"고 밝혔다. 1월 18일 종료된 국제약품 임상은 내년 1월 18일 이전까지 상세한 정보를 확인할 수 있다는 것. 식약처 관계자는 "오리지날과 제네릭을 비교하는 생동성시험의 경우 정보 공개가 더 빠를 수 있지만 일반적인 복합제, 신약 임상은 정보들을 취합하는데 시간이 더 소요된다"며 "특히 이런 정보는 임상수탁기관 등을 거쳐 정보의 검증이 필요하다"고 설명했다. 이어 "부작용 및 이상반응 사례 역시 의약품과의 직접적인 인과관계 판단에 시간이 필요하다"며 "제도 시행 후 종료된 임상이 올해 초중반에 몰려있기 때문에 해당 결과들은 내년 초, 중반에 공개될 예정"이라고 해명했다. ▲여전히 어려운 코드명 임상…지속 이유는? 환자들은 제약사 주도의 임상이 주로 코드명으로 진행된다는 데 불만을 터뜨린다. 대웅제약의 경우 임상 성분 노출 대신 'DW'+숫자 조합의 코드를 사용한다. 이와 유사하게 종근당은 CKD, 유영제약은 YYC, 화이자는 PF, 글락소스미스클라인은 GSK, 대원제약은 DW, 국제약품은 KJD 등에 숫자를 조합한다. 이달 17일 대웅제약은 DWP16001 A와 DWP16001 B의 안전성과 약동학적 특성을 비교 평가하기 위한 1상(DWP16001)을 승인받았다. 같은 날 대화제약은 DHP2805와 DHP2805R의 생물학적 동등성평가를 위한 건강한 성인 시험대상자에서의 공개, 무작위배정, 2군, 4기, 공복, 단회, 경구, 교차 시험을 승인받았지만 실제 어떤 성분으로 임상이 진행되는지 알 길이 없다. 환자단체 관계자는 "희귀질환자나 환자가 많은 질환을 대상으로 커뮤니티나 환자단체가 형성된다"며 "이들은 보통 담당 주치의나 커뮤니티에서 임상 정보를 획득하지 코드명을 보고 접근하지는 않는다"고 말했다. 그는 "과거 환자들이 수동적인 역할에 머물렀다면 지금 환자들은 능동적인 역할을 자처한다"며 "성분을 알면 해외 사이트에서 논문을 검색해 볼 정도로 스마트해졌는데 왜 성분 대신 코드명을 고집하는지 알 수 없다"고 지적했다. 임상시험 모집정보를 제공하는 올리브헬스케어 이정희 대표는 "코드명으로 진행될 경우 환자들이 답답할 수 있다"며 "회사 내에 임상전문간호사가 있어 이런 부분에서 상담 서비스를 제공한다"고 설명했다. 그는 "불친절한 정보 제공 때문에 임상 참여가 쉽지 않은 것으로 보인다"며 "회사에 임상 관련 문의가 쇄도하는 것도 이런 이유가 작용한 것이 아닐까 한다"고 말했다. 다만 이같은 논란도 오해에서 비롯됐다는 게 식약처의 입장. 식약처 관계자는 "코로나19 백신 개발과 관련 임상을 진행중인 제넥신을 예로 들면 GX-19라는 코드명을 사용한다"며 "구체적인 성분명은 개발에 성공하기 전까지 없는 경우가 있다"고 말했다. 그는 "이미 알려진 성분을 조합한 임상의 경우는 코드명 뒤에 성분을 공개한다"며 "하지만 신약 및 개량신약은 실제 상용화 단계에 접어들기 전까지 제약사도 성분명을 확립하지 않은 경우가 많다"고 반박했다. 그는 "게다가 개량신약은 성분 조합 자체가 영업기밀에 해당할 수 있어 공개를 꺼린다"며 "제약사가 이에 대해 구체적인 언급을 피할 경우 강제할 수 있는 권한이 있는 것도 아니"라고 말했다. 이어 "위에서 언급한 특이한 일부 사례를 제외하고는 대다수는 성분을 공개하고 있다"며 "제도 시행 1년이 지났고 내년 초중반부터 정보 공개 확대를 체감할 수 있으니 믿고 기다려 달라"고 덧붙였다.
T세포 림프종 새옵션 기다리는 의료계...급여 열릴까? 2020-11-23 05:45:55
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 항암치료 성과는 날로 좋아지고 있다. 하지만, 암 치료분야 기술적 발전에도 불구하고 여전히 1970년대 개발된 항암치료제가 표준 치료법으로 사용되는 암종이 있다. 바로 말초 T세포 림프종(Peripheral T-Cell Lymphoma, 이하 PTCL)이다. 통상 PTCL은 T림프구에 생기는 비호치킨 림프종의 일종으로, 악성 림프종에 속하며 공격형 림프종으로도 분류된다. 간과 비장, 피부 등에 침범하는 경우가 비일비재하고 재발률 또한 높고 진행속도가 빠른 암종인 것이다. 국가암정보센터에 보고된 주요 증상을 보면 목이나 사타구니, 겨드랑이 등에 분포하고 있는 말초 림프절이 붓거나 원인을 알 수 없는 열과 야간 발한, 체중 감소가 관찰된다. 올해 10월 28일 업데이트된 보건의료빅데이터개방시스템 통계에 따르면, 말초 T세포 림프종을 진단받은 국내 환자수는 2019년 기준 약 900명 정도에 불과할 정도로 적은 수준이었다. 문제는, 현재 표준치료법인 1차 병용 화학요법을 진행함에도 질병이 완화되지 않는 경우가 많고, 특히 1차 치료에 실패하거나 재발한 PTCL 환자의 경우 생존기간이 약 5.8개월(중앙값)로 예후가 좋지 않다는 대목이다. 1970년대부터 정체된 희귀 혈액암 영역 "낮은 생존율, 화학요법 독성문제 빈번" 현재 PTCL 치료의 1차 표준치료법은 1970년대 부터 림프종 치료에 사용된 'CHOP(사이클로포스파마이드+염산 독소루비신+황산 빈크리스틴+프리드니솔론 병용화학요법)' 치료전략이다. 항암화학요법인 CHOP 기반 치료는 오랜기간 1차 표준치료법으로 사용돼 왔지만, 아직까지도 낮은 생존율과 독성문제로 학계 이견이 분분한 상황인 것이다. 실제 일본 임상연구 결과에 따르면, PTCL 환자들은 CHOP 기반 치료를 받았음에도 불구 3년 생존율이 52%로 낮게 나타났다. 또한 고용량 항암화학요법으로 인한 부작용 문제는 환자 치료에 가장 큰 문제로 거론된다. 골수억제에 따른 백혈구 감소증, 빈혈, 혈소판 감소증과 같은 혈액 독성이 나타날 수 있으며 탈모나 말초신경병증, 감염, 오심 등의 부작용도 빈번히 경험하기 때문이다. 이러한 어려움에도 항암화학요법이 표준치료법으로 사용되는 이유로는, 그동안 새로운 대체제가 없었다는 점이었다. 최근 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인에서는 PTCL 환자의 1차 치료에서 CHOP과 같은 병용화학요법(Multiagent chemotherapy)과 함께 임상연구(Clinical Trial)에 참여하는 것을 권고하고 있다. 그만큼 항암화학요법 외에는 사용할 수 있는 치료옵션이 부족하다는 점을 반영한 결과라는 평가. 국내의 상황도 별반 다르지 않다. 국가암정보센터는 PTCL을 포함한 비호지킨림프종 환자들이 표준항암치료로 충분한 치료효과를 얻지 못하는 경우, 신약을 이용한 임상시험에 참여하게 되는 경우도 있다고 설명한다. 삼성서울병원 혈액종양내과 김석진 교수는 "PTCL 발병 환자들은 대부분 50~60대 이상에서 발생하기 때문에 항암제에 의한 골수 억제로 합병증이 발생하는 위험도가 높다"며 "특히 70대 이상의 환자들에서는 부작용이 심한 항암치료를 견딜 수 없어 치료를 포기하는 경우도 있고, 치료를 하는 경우에도 부작용에 따른 위험도를 고려하여 용량을 줄이는데 이런 경우 치료효과가 떨어지는 경우가 많다"고 설명했다. 그러면서 "PTCL은 다양한 치료옵션이 존재하지 않기 때문에 1차 치료에서 효과 좋은 치료법을 사용하는 것이 무엇보다 중요하다"고 강조했다. CHOP 치료법 외에 다른 치료요법으로는 일단, 자가조혈모세포이식이 있다. 이 치료법으로 완전 관해(Complete Remission, CR)를 기대해 볼 수 있지만 여러 번 재발했거나 고령의 경우에는 해당 치료법을 시행하기 어려운 경우가 대부분이다. 국제 암치료지침 NCCN 가이드 업데이트 "PTCL 치료 접근성 개선 절실" 이렇듯 치료옵션이 부족했던 PTCL 치료 환경에서 지난해 12월 림프종 치료제 애드세트리스(브렌툭시맙베도틴)가 PTCL에서도 적응증을 추가하며 선택지를 늘린 상황이다. 애드세트리스는 항체약물 결합체(Antibody-Drug Conjugate, 이하 ACD)로 PTCL 종양 세포 표면에서 발현되는 CD30에 결합해 종양세포 내부로 들어가는 작용기전을 가진다. 이후 미세소관 저해제 MMAE(Monomethyl auristatin E)를 방출하며, 세포 주기 정지를 유도해 세포사멸을 진행한다. 이는 암세포만 찾아서 파괴하는 것으로, 화학항암치료와 표적치료제의 강점을 기대해볼 수 있는 옵션으로 평가받는 이유다. 이와 관련 임상적 혜택을 검증한 'ECHELON-2 연구'를 짚어볼 필요가 있다. CD30 양성 PTCL 환자의 1차 치료에서 기존 표준요법인 CHOP 대비 독성 문제를 늘리지 않고 전체 생존기간(OS) 개선을 확인한 것이다. 주요 임상 데이터를 살펴보면, 애드세트리스+CHP(시클로포스파미드+독소루비신+프리드니손) 병용요법 환자군은 CHOP 투여군 대비 사망 위험을 34% 감소시키며 환자의 전체 생존기간을 유의하게 개선시켰다. 또한 항암제 효과판정 척도에 주요 지표로 사용되는 무진행생존기간(PFS)이나 객관적 반응률(ORR), 완전관해율(CR)에서도 CHOP 대비 우월한 치료 효과를 나타냈다. 애드세트리스 병용군에서의 무진행생존기간 중앙값은 48.2개월로 CHOP 투여군 20.8개월에 비해 2배 이상 연장됐으며 질병의 진행 위험을 29% 감소시킨 것이다. 이러한 임상적 유용성을 근거로, 현재 NCCN 가이드라인에서는 CD30 양성 PTCL 환자의 1차 치료에서 애드세트리스+CHP(사이클로포스파마이드+염산 독소루비신+프리드니솔론) 병용요법을 '선호 약제(Preferred regimen)'로 추천하고 있다. 그런데, 국내에서는 아직 가야할 길이 남았다. 작년말 처방 적응증을 확대받았지만, 실제 원활한 처방을 위해서는 보험급여 적용 문제를 남겨놓고 있는 탓이다. 보험 급여의 첫 관문인 암질환심의위원회를 오는 25일 앞두고 있는 상황에서 김 교수는 "그동안 PTCL 환자에서 처방할 수 있는 치료 옵션이 제한적이던 상황에서 기존에 주로 사용하던 치료법 대비 우월한 효과를 보일 수 있는 치료제의 등장은 환자와 의료진 모두가 환영할 만한 일"이라며 "치료제가 없는 것과 있지만 쓸 수 없는 것은 큰 차이가 있다"고 평가했다. 이어 "독성을 줄이고 충분한 효과를 보이는 치료제가 있음에도 불구하고 경제적인 이유로 치료를 포기하는 상황이 발생하고 있어 안타깝다"면서 "국내 PTCL 환자 수가 많지 않은 만큼 비용효과성을 고려해 환자들이 더 오래 생존할 수 있도록 하루빨리 환자 접근성이 개선되길 바란다"고 덧붙였다.
당뇨병 이종교합 복합제 임상 폭발적 증가…원인은? 2020-11-16 05:45:57
|메디칼타임즈=최선 기자| 다양한 조합의 당뇨병 임상이 진행되면서 향후 약제의 처방 선택지가 더욱 넓어질 전망이다. 메트포르민과 DPP-4i를 섞은 전통적인 복합제에서 더 나아가 메트포르민+TZD+SGLT-2i/메트포르민+DPP-4i+TZD/DPP-4i+SGLT-2i 등 타 기전/계열 약 조합도 활발히 시도되고 있기 때문이다. 3제를 넘어 4제 복합제 개발까지 나서는 이유는 뭘까. 그만큼 임상 현장의 수요를 반영한 결과일까. 각 제약사들이 앞다퉈 당뇨병 복합제 개발에 뛰어든 이유 및 개발 현황, 향후 시장성 등을 점검했다. ▲"일단 시도해 보자" 국내 복합제 임상 급증 한독은 6월부터 테넬리글립틴(DPP-4i)과 엠파글리플로진(SGLT-2i) 간의 약동학적 약물상호작용을 평가하기 위한 임상에 착수했다. 테넬리글립틴을 베이스로 한 연구자 주도의 당뇨병약 4제 복합제 개발 임상도 6월부터 환자 모집에 들어갔다. 알보젠코리아는 제형을 들고 나왔다. 8월 메트포르민 단독요법으로 혈당 조절이 불충분한 제2형 당뇨병 환자에게 빌다글립틴을 병용투여 시 속방정 대비 서방정 빌다글립틴(AK-R216)의 유효성과 안전성을 임상 3상의 계획을 승인받았다. 대웅제약 10월부터 당뇨병 치료 신약으로 개발 중인 '이나보글리플로진'과 메트포르민, DPP-4i 3제 병용 요법에 대해 3상 임상시험을 승인받았다. 아주약품도 올해 중순부터 SGLT-2i 성분 다파글리플로진과 DPP-4i 성분 리나글립틴 복합제 개발에 착수했다. 엘지화학은 제미글립틴+메트포르민+다파글리플로진 조합을, 동아에스티 역시 에보글립틴+다파글리플로진 임상 3상에 이어 메트포르민+에보글립틴+다파글리플로진 임상에도 착수했다. 이외 연구자 주도 임상으로 DPP-4i+메트포르민 조합에 SGLT-2i를 섞는 복합제 개발이 7월 임상 승인을 얻었다. 여기에 DPP-4i 대신 TZD 성분인 로베글리타존을 사용하는 경우의 유효성과 안전성도 테스트한다. 다케다제약은 알로글립틴+메트포르민에 TZD 계열의 피오글리타존을 섞는 실험을 시도중이다. 올해에만 7개의 신종 조합이 시도되면서 올해를 기점으로 폭발적인 복합제 개발이 진행될 것이란 전망이 나온다. ▲기전/성분/제형까지 '변수'…각종 조합만 70+α 국내에서의 복합제 개발 및 사용은 드문 현상은 아니다. 하지만 기존의 복합제가 주로 고혈압과 이상지질혈증을 함께 치료하는 식으로 다질환을 한번에 관리하는 개념이었지만 당뇨병 약제는 다르다. DPP-4i+SGLT-2i, TZD+SLGT-2i, 메트포르민+DPP-4i+SLGT-2i 등 혈당 관리에 초점을 모으고 각각 성분을 섞기 때문이다. 경구용 당뇨병 약제는 소화효소 억제, 당 신생 억제, 인슐린 저항성 개선, 인슐린 분비 촉진과 같은 기전 차이에 따라 계열이 나뉜다. 당 신생을 억제하는 메트포르민에 인슐린저항성을 개선하는 TZD, 인슐린 분비를 촉진하는 DPP-4i/GLP-1 등 효과 극대화를 위한 각종 조합을 예상할 수 있다. DPP-4i로 한정해도 국내에서 사용 가능한 성분은 9종에 달한다. LG화학이 개발한 제미글립틴을 비롯해 알로글립틴, 아나글립틴, 에보글립틴, 리나글립틴, 삭사글립틴, 시타글립틴, 테네리글립틴, 빌다글립틴이 해당 성분이다. SLGT-2i 성분 또한 다파글리플로진부터 엠파글리플로진, 에르투글리플로진, 카나리글리플로진, 이프라글리플로진, 토포글리플로진 등 8개에 달한다. 이중 국내에 사용 가능한 성분은 다파/카나/엠파/이프글리플로진 4개로 압축된다. 메트포르민을 베이스로 한 DPP-4i+SGLT-2i 3제 복합제의 예상 가능 조합은 총 72종에 달한다. 국내 허가 사항으로 좁혀 계산해도 예상 조합은 36개(9x4)다. 여기에서 끝이 아니다. 3제를 넘어 4제 성분 추가, 아주약품이 개발중인 서방형 복합제제 등 제형 변화까지 고려하면 변수의 폭은 더 넓어진다. 당뇨병 약제는 기전별, 계열별로 수 많은 성분이 존재하기 때문에 당뇨병 복합제의 임상 폭증은 태생적으로 자연스러운 현상이라는 게 업계 및 전문가들의 평이다. 자사가 독자 보유한 DPP-4i 성분을 바탕으로 SGLT-2i 복합제 개발에 나선 A 제약사 관계자는 "임상 현장에서 혈당 관리가 어려운 환자를 대상으로 약제를 계속 추가하는 병용 요법이 빈번하다"며 "최근 트렌드는 DPP-4i와 SGLT-2i 복합제 개발에 초점이 맞춰지고 있다"고 말했다. 그는 "각 제약사마다 다른 제약사와 차별화되는 특정 DPP-4i 성분을 가지고 있기 때문에 이를 베이스로 다양한 조합을 시도해 볼 수 있다"며 "현재는 특허 무효화를 통해 다파글리플로진을 표적으로 삼고 있지만 나머지 SGLT-2i 성분도 특허가 풀린다면 임상 수는 더 급증할 것"으로 내다봤다. 그는 "올해 유독 당뇨병 복합제 조합 및 개발이 많이 추가됐지만 이는 시작에 불과하다고 생각한다"며 "당뇨병 약제의 급여화만 정리되면 각종 복합제가 쏟아져 나오리라 본다"고 덧붙였다. ▲각종 성분 조합, 처방 수요 있을까? 제약사의 개발 열기와는 달리 각 성분 조합에 대한 수요는 미지근하다는 게 전문가들의 평이다. 9종의 DPP-4i 성분이 있긴 하지만 그 차이가 미미하고, 4종의 SGLT-2i 역시 성분간 차이를 언급할 만큼 강력한 대별점이 없다는 게 주요한 이유다. 쉽게 말해 각 성분 조합에 따라 천차만별의 효과를 기대하는 것은 과욕이라는 것. 말그대로 조합이 다양할 뿐 각 환자마다 처방 가능한 약제가 크게 달라지지 않는다는 뜻이다. 조영민 서울대학교병원 내분비대사내과 교수는 "다양한 DPP-4i 성분이 있지만 약효는 대동소이하다"며 "본인의 경우 안전성을 위주로 많은 임상 데이터를 확보한 성분을 우선순위로 처방한다"고 말했다. 그는 "해외 약제는 데이터가 풍부하지만 국내 개발 성분은 한국인 대상 데이터가 풍부하다"며 "이런 걸 종합적으로 감안해 처방한다"고 말했다. 그는 "다만 환자별 콩팥 기능 및 심혈관 위험도에 따라 DPP-4 성분 선택에 신중할 필요가 있다"며 "엠파글리플로진의 선택성이 2000배에 달하는 등 각 SGLT-2i 성분은 선택성이 달라 약효의 차이 발생 가능성도 있다"고 덧붙였다. 신장 기능이 저하되거나 심혈관질환 위험이 높은 일부 환자를 제외하고는 굳이 특정 조합 당뇨병 약제를 사용해야 할 근거는 아직 충분치 않다는 것. 실제로 각종 복합제의 성공 여부는 차별화된 효과보다는 급여화에 있다는 게 조 교수의 판단이다. 조 교수는 "현재 각 성분 조합별로 보험 급여 여부를 결정하고 있는데 당뇨병 약제는 수십, 수백가지 조합이 가능해 인공지능이 아니라면 전문가도 외워서 처방하기 어렵다"며 "미국, 일본 사례처럼 '각 계열 약제를 제2형 당뇨병에 쓸 수 있다' 정도로 단순화해야 한다"고 제시했다. 그는 "이런 급여화 문제가 먼저 해결되지 않으면 당뇨병 복합제는 활성화는 커녕 사용도 쉽지 않을 것으로 본다"며 "임상 현장에서의 수요 창출은 복합제의 다양성이 아닌 급여화 선행 여부에 달려 있다"고 지적했다. 실제로 다파글리플로진+삭사글립틴 조합의 큐턴정은 2017년 3월 이미 허가를 얻었다. 엠파글리플로진+리나글립틴 복합제 글릭삼비정은 2017년 3월 31일 허가를, 에르투글리플로진+시타글립틴 복합제 스테글루잔정은 2018년 9월 허가를 얻었지만 시장에서 사용되지는 못하고 있다. 약가 협상 난항으로 급여화 문턱을 넘지 못했기 때문이다. B 제약사 관계자는 "언젠가는 타 계열 당뇨병 약제 병용에 대한 급여 기준이 정리될 것으로 본다"며 "현재 임상은 그 미래를 위한 준비"라고 설명했다. 그는 "각 제약사가 개발한 독자 성분은 특허로 보호되기 때문에 복합제를 만들면 두 가지 이상 성분을 한번에 팔 수 있어 제약사 입장에서는 이득"이라며 "요즘 제약사의 트렌드는 각 질환군에 단일제부터 복합제까지 다양한 용량의 포트폴리오를 구성해 의사에게 제시하는 것"이라고 말했다.
골절대란 우려에 골다공증 급여기준 개선책 나올까 관심 2020-11-13 10:42:59
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 골다공증 환자 관리체계에 대한 문제점이 학회를 중심으로 지속적으로 제기되고 있다. 무엇보다 지속 치료 환경이 조성되지 않는다면, 2025년경에는 초고령사회 진입과 함께 골절 대란까지 발생할 수 있다는게 전문가들의 공통된 입장이다. 대표단체인 대한골대사학회는 '초고령사회 건강 선순환 구축을 위한 골다공증 정책과제'를 발간한데 이어, 이달 12일 학회 주최 제32차 추계학술대회&8729;제8회 Seoul Symposium on Bone Health에 따로 마련한 정책토론회장에서 이러한 문제점을 한층 강조했다. 학회 김덕윤 이사장은 "한국사회가 오는 2025년경에 65세 이상 노인이 전체 인구의 20%를 넘는 초고령사회가 되면 대표적인 노인 만성질환인 골다공증으로 인한 사회경제적 부담이 크게 늘어나, 고령자의 취약성 골절이 사회적 문제로 대두할 수 있다"며 "국가차원에서 적극적인 골다공증 방역 대책을 세워야 한다"고 지적했다. 실제 조사결과에서도 이러한 취약점은 그대로 드러나고 있다. 우리나라의 골다공증 유병률은 50세 이상에서 22.4%, 골감소증은 47.9%로 나타나 이미 많은 숫자의 인구가 골다공증의 영향을 받고 있는 것으로 확인됐다. 골다공증 유병률은 노인인구에 집중돼 있어(70대 이상 여성 골다공증 유병률 68.5%) 인구가 가장 많이 집중된 연령층인 '베이비 부머 세대(1955년~1963년)'의 노인 인구 진입이 본격화될 경우 골다공증 환자수는 더 크게 증가할 가능성이 높다는 얘기다. 학회의 정책활동 결과 현재 우리나라 골다공증 환자 관리 체계에는 치료적 사각지대의 구멍이 컸다. 2019년을 기준으로 국내 골다공증 환자는 100만명에 육박한 상황이나, 대한골대사학회가 2018년 핵심 유병인구인 5070 여성 인구 1,000명을 대상으로 설문조사를 시행한 결과 응답자 3명 가운데 1명(28%)만이 골밀도검사를 받았으며, 골다공증검진을 받은 환자 가운데서도 치료를 꾸준히 받는 환자는 극소수로 확인된 것이다. 또한 골다공증의 저조한 치료율은 골다공증 발생 위험 증가로 이어지는데, 골다공증성 골절은 2008년 17만건에서 2016년에는 27만건으로 50% 증가했으며 가장 빈번하게 골절이 발생하는 부위인 척추골절은 2016년에서 향후 2025년까지 남성이 63%,여성이 51% 증가하여 각각 3만건 이상, 12만건 이상씩 발생할 것으로 내다봤다. &8195; 대한골대사학회 역학이사 김하영 교수가 세수(稅收) 연구 내용을 바탕으로 골다공증의 사회경제적 부담을 조사한 내용도 이를 뒷받침한다. 고령화연구패널조사(KLoSA) 데이터를 기반으로 한 연구에 따르면, 50~80세 인구에서 골다공증으로 인한 고관절 골절이 1건 발생할 때마다 골절이 발생하지 않은 경우와 비교해 정부의 연금지출은 평균 7,000만원이 증가하고 세금수익은 평균 5,300만원이 감소했다. 국민건강보험공단 청구데이터를 토대로 장애보정생존년수(DALY)를 산출한 결과에서도, 골다공증과 골다공증 골절은 주요 만성질환인 당뇨병 및 천식과 비교해 질병부담이 더 높은 것으로 나타났다. 이에 "골다공증을 방치하면 노인 인구의 취약성 골절로 이어져, 고령자의 기동력 상실로 부양 부담이 증가하고 이는 결국 한국사회 전체의 비용으로 돌아온다"며 "골다공증 골절이 발생하면 정부의 재정수익감소와 세수 손실에 까지도 영향이 생길뿐 아니라 골다공증의 이러한 질환 특성상, 질병부담(DALYs)의 측면으로 평가한 경우 골다공증이 당뇨병보다 건강수명을 더 단축시킨다"고 목소리를 냈다. 대한골대사학회 대외협력이사인 김상민 교수는 국내 골다공증 치료환경의 가장 큰 문제점으로, 지속치료를 어렵게 만드는 제한적인 약제 급여기준과, 골다공증 골절의 악화를 막지 못하는 통합적 관리시스템의 부재를 지목했다. "이러다간 골절대란 온다" 골다공증 핵심 "장기간 지속치료" 화두올라 골다공증 약물 치료분야에 핵심 쟁점은 추가 골절 예방을 위한 장기간 지속치료에 모아지고 있다. 지난달 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐는데 특히 초고위험군에는 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 찍혔다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 이들 가이드라인들의 공통점은 이렇다. "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 언급한 것이다. 전문가들 "투여기간 골밀도 수치 기준으로 제한하는 유일한 국가" 현재 투약기간이 1년으로 제한된 골다공증 치료제(골흡수억제제)의 국내 보험급여 기준이, 골다공증 환자들의 상태를 의미있게 개선시키지 못한다는 현장 지적이 계속해서 제기되고 있다. 골다공증 환자를 진료하는 의료진들은 골밀도를 골감소증 이상으로 향상시키기 위해서는 지속적인 치료가 꼭 필요하다는데 입을 모으고 있는 것이다. 이에 대해, 치료기간동안 지속적인 골밀도 개선효과를 제시한 주요 약물 옵션인 '데노수맙' 성분에 대해서는 현행 기준에 맞춰 치료중단을 하는 것은 "위험하다"는게 전문가들의 평가다. 실제 현장 얘기는 이렇다. A교수는 골다공증환자의 골밀도검사 결과를 볼때 안타까움이 앞설 때가 있다고 했다. 골다공증 환자들에게 데노수맙을 1년간 투여 후, 골밀도추적검사에서 골밀도수치(T-score)가 -2.5에서 아주 약간 초과되어 사용 중인 골다공증치료제의 보험급여 적용이 중단되기 때문이다. 여기서 우려되는 것은 치료 중단이였다. 충분한 골밀도증가를 위해 지속적인 치료가 더 필요한 상황임에도 보험이 적용되지 않기에 경제적인 비용부담으로 인해 약물치료가 결국 중단되는 상황이 벌어지고 있는 것이다. 골다공증 진단기준인 T-score 수치가 -2.5 이하를 벗어났다고 해도 정상 골밀도가 아닌 골감소증(Low bone density)상태에서는 여전히 골절 위험이 높다는게 학계 정설이다. 특히, 해당 환자의 경우 골다공증환자였기에 -2.5를 살짝넘겼다고 하더라도 골절 위험이 낮다고는 볼 수가 없는 이유에서다. 이와 관련, 임상결과에서도 중요성은 두드러진다. 프롤리아(데노수맙)는 파골세포의 분화와 기능을 억제해 골흡수를 감소시키고 골강도를 증가시키는 효과를 가지고 있다. 폐경후 골다공증 여성을 대상으로 3년간 관찰한 'FREEDOM 연구'에서 프롤리아는 연령, 체질량지수(BMI), 신기능상태, 기존 골절유무 및 골다공증 치료제 사용이력 등에 관계없이 골절 감소효과를 보였다. 더욱이 연장연구 결과에서도, 프롤리아를 10년간 장기간 사용한 경우도 모든 부위의 골밀도가 지속적으로 증가하는데 '비스포스포네이트'는 투여 3년 이후, 'SERM 제제'는 투여 1년 이후 부터 골밀도 증가를 보이지 못하는 소강상태를 나타낸 것과는 차별화됐다. 그럼에도, 현재 프롤리아의 급여적용기간은 T-score가 -2.5 이하인 경우 '최대 1년'으로 한정하고 있다. 급여기준을 살펴보면, 1년간 프롤리아 등 골흡수억제제 치료를 받은 골다공증 환자가 추적골밀도검사에서 골밀도 수치가 -2.5 이하이면 다음년도에 건강보험지원이 되지만, 골밀도수치가 -2.5 이상 골감소증 범주로 나오면 여전히 정상 골밀도가 아님에도 보험급여가 적용되지 않는다. 이에 대한골대사학회는 진료지침 개정안을 발표하며, 약제별 치료기간에 대한 임상적 가이드라인을 제시한 상태다. 대한골대사학회 '골다공증 진료지침 2020'에 따르면, 프롤리아는 골밀도가 골감소증이상으로 충분히 증가될 때까지 사용해야 하며, 프롤리아 치료 5~10년 후에 골절 위험성이 낮다고 평가되면 약제를 중단할 수 있다. 서울아산병원 김범준 교수(내분비내과)는 "미국 AACE 진료지침을 포함하여 전세계적으로 골절예방을 위해 장기간 지속치료가 강조되고 있다. 9월 발표된 국내(대한골대사학회) 진료지침 개정안에서도 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료의 필요성이 중요하게 반영되었다"고 강조했다. 그러면서 "국&8729;내외 골다공증 진료지침과 현재 국내 급여기준상의 투여기간 간극이 커지면서 발생하는 피해는 결국 환자들에게 돌아간다"며 "학회에서도 임상현장에서 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료 필요성을 바탕으로 신속한 급여적용기간 확대를 관계기관에 요청해왔던 만큼, 골다공증 환자들이 원치않는 치료중단을 겪지않고 안심하고 치료에 임하게 되기를 기대한다"고 밝혔다. 해외 상황도 마찬가지다. 지난 5월 발표된 AACE 진료지침의 주요 개정사항이 골다공증의 지속치료 관련 부분이었다. 진료지침에서도 '한번 골다공증으로 진단되면 골밀도 수치가 -2.5보다 올라가도 골다공증 진단 자체는 지속적으로 유지되며, 비스포스포네이트가 아닌 골흡수억제제는 약물 휴지기를 권장하지 않고 임상적으로 필요시 사용을 지속하도록 권고'한 것이 핵심이다. 김 교수는 "우리나라는 골다공증 치료제의 보험급여 투여기간을 골밀도 수치를 기준으로 제한하는 유일한 국가"라면서 "골다공증의 치료는 금새라도 부러지기 쉬운 골강도를 개선하여 궁극적으로 골절을 예방하기 위한 것"이라고 지적했다. 이어 "T-score -2.5 이하였던 골다공증 환자의 골밀도가 약간 높아졌다고 하더라도 골절의 위험성이 없어진 것은 아니기 때문에, 단순히 골밀도 수치가 -2.5 보다 높게 나왔다고 치료를 중단해서는 안된다"며 "골다공증 환자들에서 골절이 발생하지 않도록 향상된 골밀도를 유지하도록 치료를 지속할 수 있어야 한다"고 의견을 냈다.
내과 영역에 손뻗는 신포괄수가제…관련 학회 대응 분주 2020-11-09 05:45:58
|메디칼타임즈=최선 기자| 중증 골다공증 환자 A씨는 테리파라치드(teriparatide)를 외래 처방받았다. 발생한 약제비는 환자 본인부담 100%로 처리했다. 중증 골다공증 환자 B씨도 똑같은 약물을 투약받았지만 본인부담금은 없었다. 신포괄수가제 적용 병원에 입원했기 때문이다. 외과수술 위주였던 포괄수가제가 신포괄수가제로 진화하면서 내과 연관 학회의 관심도가 증가하고 있다. 복잡한 질환이 포함되고 병원급 시범사업 참여 의료기관이 증가하면서 적용 범위가 '외과' 한정에서 '내과' 영역으로 빠르게 확대되고 있기 때문. 위 예시처럼 같은 질환을 대상으로 치료했지만 환자/병원이 얻을 수 있는 장단기적인 기대수익은 다르다는 점에서 학회들도 환자 분류 체계 및 비용 지불 방식 적용을 두고 학술적 차원의 검토를 진행하고 있다. 제17회 아시아-오세아니아 내분비학술대회(AOCE-SICEM 2020)에서 신포괄수가제 세션을 마련해 이슈를 점검한 것도 신포괄수가제의 적용 범위가 외면할 수 없을 만큼 넓어지고 있다는 인식의 발로다. 전문가들의 의견을 통해 현행 신포괄수가제의 급여 산정의 문제점 및 개선점에 대해 정리했다. ▲당뇨병 걸린 환자는 모두 같다? '통짜' 질병코드 신포괄수가제는 기존의 포괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 혼합모형 지불제도다. 입원기간 동안 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 묶고, 의사의 수술, 시술 등은 행위별 수가로 별도 보상한다. 따라서 어떤 질환에 포괄/비포괄/비급여를 적용할지, 중증도별로 어떤 가중치를 부여할지에 따라 병원이 받게되는 요양급여는 차등화될 수밖에 없다. 박경혜 내분비학회 보험위원회 간사는 "내분비내과는 외래 진료 비중이 높은 특성상 입원환자를 대상으로 하는 신포괄수가제에 대한 이해가 부족한 상황"이라며 "행위 및 약제에 대한 비용을 포괄, 비포괄, 비급여로 어떻게 적용할 것인지 학회 차원의 검토가 부족하다"고 지적했다. 그는 "신포괄수가제는 달라진 진료환경에서 장점 및 개선해야 할 점을 모두 가지고 있다"며 "따라서 학회 차원의 환자 분류 체계에 대한 관심 및 질병분류 코드 개정에 대한 준비가 필요하다"고 강조했다. 내분비학회는 현재 신포괄수가제가 내분비질환군 분류에서 질환 특성 및 중증도를 반영하지 못하고 있다는 점을 지적한다. 환자들의 상태에 따른 분류가 세분화돼 있지 않기 때문에 중증도에 따른 보상이 제대로 작동하지 않는다. 근본 원인은 신포괄지불제도용 질병분류 체계(KDRG v3.5)가 현실과 동떨어져 있다는 점이 지목된다. 현재 상급종합병원은 KDRG는 v4.3버전을 사용하고 있지만 신포괄수가제 수가 지불에 있어선 환자 분류 체계가 구체적이지 못한 구버전이 사용되고 있다. 박 간사는 "3.5 버전에서는 당뇨병이 하나의 카테고리(K60)로 분류돼 있다"며 "당뇨병의 병형이나 특성에 상관없이 하나의 질병명으로 분류돼 있어서 당뇨병 병형과 상관없이 모두 K60 코드를 가지게 된다"고 지적했다. 그는 "합병증 중증도에 따른 수가 차이는 있지만 다양한 당뇨병을 모두 품기에는 질환군 분류가 너무 거칠다"며 "당뇨병 질병군 분류가 하나로 돼 있어 제1형, 제2형 당뇨병 병형과 상관없이 모두 K60 코드를 가지는 것은 문제"라고 밝혔다. 동반 상병에 따른 환자 분류도 검토가 필요하다. KDRG v4.3는 당뇨병 분류가 네 가지로 세분화됐지만 여전히 불명확하다는 게 학계의 지적. 당뇨병을 중심으로 질병군 분류코드를 보면 ▲K60000은 당뇨병, 심각하거나 중증 혹은 중등도 합병증이나 동반상병 미동반 ▲K60001은 당뇨병, 중등도의 합병증이나 동반상병 동반 ▲K60002는 당뇨병, 중증의 합병증이나 동반상병 동반 ▲K60003은 당뇨병, 심각한 합병증이나 동반상병 동반으로 구분된다. K60000/K60001의 기준수가는 150만7160원으로 설정됐다. K60002는 233만7510원, K60003은 282만7250원이다. 동반 상병 및 중증도에 따라 수가가 차등적용된 것처럼 보이지만 어떤 기준을 통해 수가가 결정됐는지에 대해선 의견이 분분하다. 박 간사는 "당뇨병성 신증으로 입원하면 당뇨병성 신장질환군으로 분류되고, 당뇨병과 방광염을 함께 치료를 받을 때는 당뇨병 동반상병으로 분류된다"며 "반면 당뇨병성 말초신경병증일 때는 기타 뇌신경 및 말초신경장애로 분류되는 등 분류 체계가 세밀하지 않다"고 말했다. 그는 "특히 당뇨병성 신증 입원 시 가장 높은 기준수가인 192만9730원을 받게 된다"며 "왜 당뇨병성 신증 입원에 가장 높은 수가가 책정됐는지 검토가 필요하다"고 덧붙였다. ▲무늬만 중증도 분류…"수가 차이 없어" 중증도별 수가 보상 체계가 제대로 작동하지 않는다는 점도 개선 사항이다. 내분비질환 질병군 분류코드표를 보면 뇌하수체 질환은 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증/동반상병 동반 여부에 따라 코드가 K64000~k64002로 구분돼 있다. 문제는 심각한 합병증이나 동반상병을 동반한 경우(K64002)에도 기준수가에는 차이가 없다는 점. 코드 구분은 있지만 뇌하수체 코드는 모두 109만3840원의 수가를 적용받는다. 부신질환 역시 중증 합병증/동반상병 여부에 따라 K66000~k66002까지 코드를 분류했지만 기준수가는 모두 130만7500원으로 동일하다. 당뇨병의 경우 입원 사유가 첫 진단후 교육 목적의 입원부터 급성합병증 및 중증의 만성합병증을 동반한 환자까지 중증도가 매우 다양하다. 진료비 편차가 환자의 상태에 따라 매우 다르다는 뜻이다. 김종화 내분비학회 보험이사는 "약 50개 병원에 달하는 내분비 관련 병원들이 신포괄수가제 시범사업에 참여하고 있다"며 "아직 많은 회원들이 신포괄수가제에 대해 잘 모르고 있다"고 밝혔다. 그는 "내분비질환은 외래가 대부분이라 입원하는 경우는 1~2%밖에 없지만 입원할 경우 중증도가 꽤 있다"며 "따라서 중증도를 반영할 수 있는 코드분류가 적절하게 돼야 하는데 그렇지 못하다"고 말했다. 그는 "코드 분류 체계에 환자 특성이 잘 반영되도록 해야 한다"며 "심평원, 복지부, 연관 학회가 함께 어떤 알고리즘이 최적인지 검토해서 코드 분류 지침을 만들었으면 한다"고 덧붙였다. 신포괄수가제의 성공은 잘 정비된 환자분류 체계 구축에 달려있다고 해도 과언이 아니라는 게 학회 측 판단. 보건당국은 6개 의료기관에서 표준비용 자료 구축을 위한 임상전문가패널을 구성중이다. 박경혜 내분비학회 보험위원회 간사는 "현재 내분비질환 입원환자의 분류 상태는 개선할 점이 많다"며 "입원환자의 대다수를 차지하는 당뇨병은 세분화가 반드시 필요하다"고 강조했다. 그는 "당뇨병 외에 부신, 뇌하수체, 신경내분비질환, 기타 내분비질환 등은 자원 소모량을 분석해 잘 분류해야한다"며 "표준비용자료 구축 대상질환에 당뇨병과 부신이 포함돼 있기 때문에 학회에서 서둘러 준비 작업을 해야 할 것으로 보인다"고 덧붙였다.
편두통 예방치료 등장한 첫 표적신약 경쟁, 성공 가능성은? 2020-10-12 05:45:58
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 통상 편두통 치료는 '급성기 치료'와 '예방치료'로 나눌 수 있다. 급성기 치료는 편두통이 발병했을 때 통증을 줄여주는 치료로, 환자가 느끼는 극심한 통증의 순간을 넘기기 위한 치료라고 볼 수 있다. 다만 이러한 급성기 치료는 한계가 존재한다. 약제에 대한 내성이 생겨 더이상 약효과를 볼 수 없게 되거나, 자칫 약물 남용 두통이 발생하면서 편두통 발생 빈도를 증가시켜 만성 편두통이 되는 경우도 있기 때문이다. 급성기 치료는 잘못 진행하면 편두통 환자의 상태에 더 나쁜 영향을 미칠 수 있기 때문에, 환자 상태에 맞는 적절한 시기와 수준이 필수적으로 꼽힌다. 급성기 치료를 사용하는 횟수가 한달에 8회인데, 만약 환자의 두통횟수가 한달 8회 이상이 된다면, 급성기 약제의 복용횟수를 늘리는 게 아니라 두통 빈도를 조절하는 예방치료를 시작하게 된다. 여기서 예방치료의 경우, 삽화편두통(한달에 4~14일 정도 편두통을 경험하는 환자)와 만성 편두통(한달 15일 이상 편두통을 경험하는 환자)에서 우선 선택하는 약제에는 차이가 있다. 경구 복용할 수 있는 예방약제로는 베타차단제인 '프로프라놀롤', 뇌전증약인 '토피라메이트', 항우울제인 '아미트립틸린' 등 다양하게 존재한다. 일반적으로 편두통 환자는 다른 질환을 동반하게 되는데, 동반 질환에 따라 환자상태에 알맞은 약을 선택한다. 이를테면, 편두통 환자가 혈압이 높다면 베타차단제나 칼슘통로차단제 등을 우선 처방하는 상황인 것이다. 여기서 작년 미국두통학회(AHS)가 발표한 편두통 진료지침에는 'CGRP 표적 항체의약품'이 권고 약제로 새롭게 이름을 올리며 학계 주목을 받았다. 이와 관련, '칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP)'는 말초 신경계와 중추 신경계에 분포하는 신경전달물질로 활성화가 되면 뇌막과 두피, 얼굴에서 시작되는 삼차신경을 연결하는 삼차신경절에서 방출되며, 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려졌다. CGRP가 유일한 편두통 발병 원인은 아니지만, 여러 신경전달물질 중 편두통 발병에 주요한 역할을 담당한다는 평가다. 신경이 흥분돼 CGRP 등 신경전달물질이 방출되면 혈관이 확장되면서 편두통이 발생하는데, CGRP를 차단할 수 있는 예방제가 등장한다면, 편두통의 빈도와 강도를 모두 줄일 수 있다는 개념인 것. 국내 시장에는 작년말 릴리의 '앰겔러티(갈카네주맙)'가 가장 먼저 진입한 상황이지만, CGRP 억제제 옵션의 진입이 빨랐던 미국의 경우 암젠 '에이모빅(에레뉴맙)'을 비롯한 테바 '아조비(프레마네주맙)'가 최대 3000억원이 넘는 시장 매출을 올리며 경쟁구도를 만들고 있다. 여기서 항체 신약들 간에는 작용기전과 투약 방법에 다소 차이점을 가지는데, CGRP 수용체에 작용하는 에레뉴맙 이외에 나머지 항체약들은 CGRP를 직접 차단하는 작용기전을 나타낸다. 이들 품목들의 공통점은, 이렇게 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려진 CGRP 분자에 결합하는 인간화 단일클론 항체 약물들로, 기존 편두통 약제들에서 문제로 지적된 치료 만족도나 이상반응 이슈들을 상당부분 개선했다는 것이 차별점으로 꼽히고 있다. 국내 전문가들 "고위험군 우선적 고려, 장기 안전성은 지켜볼 문제" 일단 편두통 예방 치료 분야에 첫 발을 내디딘 CGRP 표적 항체약물을 두고 국내 전문가들은, 이전 치료에 실패한 고위험군에 우선적으로 고려할 수 있는 옵션으로 긍정적인 평가를 내리고 있다. 기존 약물 옵션인 '토피라메이트'나 '프로프라놀롤' '아미트립틸린' 등에 비해 이상반응으로 인한 투여 중단율이 적게 나온 것은 강점으로 꼽히지만, 아직은 장기 안전성 평가가 진행 중인 상황으로 치료 실패를 경험한 고위험군에 대체 옵션으로서의 역할에 우선순위가 매겨졌다. 관전 포인트는, 지금껏 나온 CGRP 항체의약품의 실제 사후분석 결과에서도 삽화성 이나 만성 편두통 환자 모두에서 치료 반응률이 높았다는 대목이다. 또한 이러한 연구 결과들 모두가 이전 편두통 약물치료에 실패한 경험을 가진 환자들을 주요 대상으로 잡고 있다는데 항체 신약들의 포지셔닝을 가늠해볼 수 있다는 것. 연세의대 신경과 주민경 교수는 "약물치료와 관련해 이상반응과 관련한 중단비율을 보면 기존 옵션인 프로프라놀롤은 20%, 발프로에이트 8%, 토피라메이트 22%, 아미트립틸린 12% 등으로 나타났다"면서 "이에 반해 에레뉴맙, 프레마네주맙, 갈카네주맙 등의 항체 약물들은 용량에 따라 각각 2% 내외의 이상반응 중단율을 보인 것은 주목해볼 부분"이라고 평가했다. 무엇보다 "CGRP 옵션은 삽화 편두통, 만성 편두통에서 모두 효과가 있는데, 1달에 1회 또는 3달에 1회 주사로 효과가 지속된다는 점"이라며 "치료군의 25%는 CGRP 항체 치료에 반응하지 않았지만 반대로 나머지 75% 환자군이 반응한다는 것을 생각해봐야 한다. 부작용은 주사부위 통증을 비롯한 투여부위 발진, 변비, 탈모 등이 보고되는데 장기적인 안전성에 대한 평가는 현재 진행 중"이라고 말했다. 강북삼성병원 신경과 문희수 교수는 "편두통 예방치료가 실패하는 가장 큰 원인은 환자가 예방치료의 필요성을 정확하게 이해하지 못하고 치료를 시작하거나, 치료 시작시 목표치를 정할 때 목표 설정을 잘못하는 것"이라며 "의사와 환자의 목표 설정에서 간극이 크면 불만이 계속 발생하기 때문에 그 간극을 맞추는 것이 무엇보다 중요하다"고 강조했다. 그러면서 "편두통 환자가 내원했을 때 고려하는 치료 방법은 현재 경구제, 보톡스, 갈카네주맙과 같은 CGRP 표적항체 총 세 가지다. 알약을 복용해야 하는 경구제와는 다르게 보톡스와 갈카네주맙은 주사 제형으로 치료 방법이 다르다"고 말했다. 이어 "보톡스는 신경과 관계 있는 두부(머리 및 주변부)에 한 번에 총 31번, 3개월 마다 주사를 맞는데, 모든 편두통 환자가 아닌 만성 편두통 환자에서만 처방이 가능하다"면서 "보톡스는 주사 이후 효과가 나타나는데에 시간이 필요해, 일반적으로 주사 후 약 5~7일 부터 편두통 예방 효과가 점차 나타난다"고 소개했다. 몸집 불리는 편두통 표적치료제 시장, 경제성 평가자료 제출이 관건 이러한 분위기는, CGRP 표적 항체약들의 임상결과를 반영해 가이드라인 개정작업을 진행한 미국(AHS) 및 유럽두통학회(EHF)도 크게 다르지 않았다. 미국두통학회 개정 가이드라인을 보면, CGRP 항체 치료의 시작은, 18세 이상 성인의 경우 삽화 편두통의 경우(4~7일 두통/월) 토피라메이트/발프로에이트/베타차단제/TCA/SNRI 등으로 6주 이상의 치료에서 2가지 이상에서 효과가 없거나 부작용으로 실패한 경우에는 CGRP 항체 치료 시작을 권고했다. 만성 편두통의 경우, 상기 예방약물로 6주 이상 치료에서 2가지 이상 약물에서 효과가 없거나 부작용으로 치료 중단시 '보톡스'를 최소 2회(6개월) 이상 기간에서 효과가 없거나 부작용으로 실패한 경우에만 항체 치료를 추천했다. 주 교수는 "약물 과잉사용을 자제하는 유럽가이드라인에서도 분위기는 다르지 않다. 유럽두통학회(EHF)는 기존 약물의 추가를 놓고 삽화 편두통의 경우 예방치료 약물을 중단하고 CGRP 항체약 투여를 권고했고 만성 편투통의 경우도 기존 예방약물의 중단은 CGRP 항체약물에 대한 반응을 고려해 결정토록 추천했다"고 설명했다. 그는 "가격적인 부분에 있어 먼저 처방이 이뤄진 미국지역에서는 에레뉴맙은 한달에 608달러, 갈카네주맙 575달러, 프레마네주맙은 575달러 수준으로 형성돼 있다. 현재로서는 기존의 예방약물인 토피라메이트나 프로프라놀롤 대비 치료효과는 비슷하다고 볼 수 있다. 장기 안전성이 평가 중인 상황으로 다른 기존약물을 먼저 써보고, 증세가 심한 환자에 우선 고려를 해보자는 분위기로 정리할 수 가 있다"고 덧붙였다. 이러한 편두통 항체신약들은 올해 중순 처방 적응증 확대와 함께, 경제성 평가자료를 추가로 내놓으면서 시장 경쟁을 본격화하는 분위기다. 실제 올해 5월 편두통 예방 항체약품으로 시장에 첫 진입한 신규 표적약들은 시장 경쟁에 속도를 내고 있다. 첫 적응증인 성인 편두통 예방약에 이어 군발 두통으로 까지 처방 적응증을 넓히는가 하면, 허가 이후 사후분석 자료를 통해 경제성 추가 분석자료를 제시하고 있기 때문이다. 먼저 CGRP 표적 편두통 예방 치료제로 작년 9월 국내에 가장 먼저 진입한 앰겔러티는, 성인 편두통 예방약으로 첫 허가를 받은 이후 올해 5월 간헐적 군발 두통 성인 환자에도 신규 희귀의약품으로 승인을 받으며 처방 영역을 확대했다. 식품의약품안전처로부터 간헐적 군발 두통 성인 환자에서 군발 기간 동안 군발 두통 발작의 감소에 대한 신규 희귀의약품으로 앰겔러티100mg/mL 프리필드시린지주를 품목허가 승인을 받은 것. 또한 국내 도입을 타진 중인 아조비의 추가분석 자료는, 코로나19 대유행 여파로 온라인 가상회의로 진행된 올해 제6차 유럽신경과학회(EAN) 연례학술대회에서 공개가 됐다. 해당 사후분석 자료는 처방권 시판허가 작업이 빨랐던 프랑스, 스페인, 영국 등의 임상데이터를 토대로 하고 있다. 주목할 점은, 아조비의 시판허가에 결정적 역할을 한 3상임상들이 대거 포함됐다는 대목. 삽화성 편두통과 만성 편두통 임상인 'HALO-EM 연구'와 'HALO-CM 연구' 결과에 이어 'FOCUS 연구' 결과를 기반으로 한 것. 더욱이 현행 약물 옵션으로 치료가 어려운 편두통 환자들에서 삶의질을 개선하는 등의 약효와 안전성에서는 분명한 치료 혜택을 보이고 있다는 분석이다. 해당 임상에는 당뇨병을 비롯한 이상지질혈증, 비만, 피임약(호르몬제) 복용하는 등 심혈관질환 위험인자를 가진 환자들이 총 499명 포함됐다. 또한 연구시작시 심혈관 약물을 복용 중인 환자가 280명 '트립탄' 계열의 진통제를 사용하는 환자도 1123명이 등록됐다. 이달 3일 CGRP 표적 계열약으로는 미국FDA로부터 가장 먼저 시판허가 승인을 받은 암젠의 에이모빅은, 삽화성 편두통(episodic migraine) 환자를 대상으로 잡은 5년간의 최장기간 안전성 및 효과 평가 임상결과를 내놓기도 했다. 국제 편두통학회인 'Migraine Trust Virtual Symposium 2020' 학술회에서 공개된 해당 자료는, 삽화성 편두통 환자에 예방요법을 적응증으로 앞서 공개된 2상임상(NCT01952574) 결과를 추가 5년간 추적관찰한 것이라 주목을 받았다. 여기서 주요 결과를 보면 월간 편두통일수(monthly migraine days, 이하 MMD)를 유의하게 개선한데다, 급성 편두통 약물사용(acute migraine-specific medication, 이하 AMSM)을 줄이면서 유효성에서 긍정적인 결과를 제시한 것이다. 더불어 5년간 안전성 평가에서도 새롭게 보고된 이상반응은 없었으며 이중맹검 임상들에서 확인된 부작용 사례들이 늘지도 않았다는 평가였다. 이중맹검 방식의 위약대조군 연구를 살펴보면, 총 383명의 삽화성 편두통 환자들이 등록됐다. 이들은 평균 MMD가 연구시작시 8.7일에서 5.3일로 감소했으며 AMSM 사용의 경우는 6.2일에서 4.4일까지로 줄인 것으로 보고했다. 추적관찰 5년간 가장 흔하게 관찰된 이상반응은 인후두염 및 상기도감염증, 인플루엔자 감염 등이었다. 이밖에도 삽화성 편두통 환자 가운데 기존 2~4개 예방적 치료에 실패한 환자를 대상으로 잡은 'LIBERTY 연구'의 2년 추적관찰 확장임상 결과와, 아시아 및 중동, 라틴 아메리카의 삽화성 환자들을 대거 포함시킨 3상임상 'EMPOwER 연구' 결과도 공개가 됐는데 지속적인 개선효과와 안전성에서는 좋은 평가를 받았다. 작년 최대 매출 3000억원 넘겨, 약가경쟁 비용효과성 입증이 관건 한편 CGRP 억제제 시장 매출은 점유도를 크게 키워가는 모양새다. 작년 미국 시장에서 선발품목인 암젠의 에이모빅은 3억 600만 달러(한화 3700억원), 릴리 앰겔러티 1억 6200만 달러(한화 2000억원), 아조비는 9300만 달러(한화 1150억원)의 매출을 각각 기록했다. 그러던 중 올해 3월, 계열약으로 후발품목에 속하는 아조비를 보유한 테바는 국내와 보험체계가 비슷한 영국에서 약가인하를 감행해 비용효과성을 입증받으면서 CGRP 표적 옵션을 보유한 제약사들간 약가인하 경쟁에도 이목이 쏠리고 있다. 영국 국립보건원(NICE)에 비용효과성 결정 과정을 살펴보면, 영국에서 아조비의 표시가격은 연간 5000파운드(한화 750만원)이었지만 테바는 NICE에 인하된 비밀약가를 제시한 것으로 알려졌다. 테바의 신청을 수용한 NICE는 최근 아조비에 대한 비용효과성을 인정했다. 일단 보툴리눔 톡신(보톡스)을 포함한 3가지 약물 옵션에 실패한 환자를 대상으로 보조요법으로 사용할 수 있다는 기준을 만들었으며, 우선적으로 보톡스 치료에 실패 환자들에 치료 혜택이 크다는 판단을 내린 것이다. 다만 아조비 12주 치료 후에도 편두통 빈도가 30% 이상 개선되지 않는다면, 아조비의 복용을 중단해야 한다는 조건도 추가됐다. 이와 달리 작년 9월 NICE는 암젠의 에이모빅에 대한 급여권고의 경우엔 거절 입장을 표한 바 있다. 암젠이 제출한 보툴리눔 톡신과의 비교 임상 데이터가 CGRP 억제제의 비싼 약가를 수용할 만큼 비용효과적이지 않다는 판단을 내린 이유였다. NICE 비용효과성 평가 절차에 들어가 있는 앰겔러티의 경우도, 결국 약가 책정이 통과 여부를 결정지을 것으로 보인다.
연착륙 vs 반짝효과…대장암 진단 키트 갈림길 2020-09-07 12:20:00
|메디칼타임즈=이인복 기자| 대장암 바이오마커를 활용한 조기 진단 키트가 출시 1년만에 순응도를 앞세워 빠르게 검진 기관으로 확산되고 있다. 민감도와 특이도를 기반으로 대장내시경에 대한 부담감을 줄일 수 있다는 점에서 이를 도입하는 기관이 늘고 있는 것. 하지만 의원급 기관과 일부 학계에서는 회의적인 시각도 나오고 있다는 점에서 성장세를 이어갈 수 있을지 주목된다. 지노믹트리 얼리텍 출시 1년만에 검진 기관 등 빠르게 잠식 4일 의료계에 따르면 대장암 조기 진단 키트인 얼리텍(EarlyTect-C)이 검진 기관을 기반으로 빠르게 확산되고 있는 것으로 확인됐다. 지난해 4월 식품의약품안전처의 허가를 받고 시장에 나온지 1년 만에 상당수 검진 기관에 랜딩하며 자리를 잡아가고 있는 것. 실제로 얼리텍은 출시 당시인 4월 약 50여개 기관에서만 제한적으로 랜딩됐지만 5월말 100개로 두배 이상 늘어난 뒤 8월 340곳, 10월 55곳 12월 800곳을 돌파하며 빠르게 시장을 잠식한 것으로 조사됐다. 이후 올해에도 지속적으로 도입하는 기관이 늘어나면서 9월 현재 1000곳을 돌파하며 점유율을 늘려가는 중이다. 현재 대장암 검진을 진행하는 의료기관 수가 2700여곳이라는 점에서 이미 전체 기관의 40%는 얼리텍을 도입했다는 의미가 된다. 이처럼 얼리텍이 빠르게 시장에 확산되고 있는 배경은 역시 순응도다. 키트를 통해 말 그대로 선행 검사를 진행할 수 있다는 장점이 부각되고 있는 것이다. 대장내시경의 특성상 전날부터 금식을 진행하는 것은 물론 다량의 정결제를 복용하는 등의 불편함과 수면내시경에 대한 거부감 등을 일정 부분 해소할 수 있는 이유다. 특히 수면내시경을 진행하기 힘들고 천공 등의 위험성이 있는 고령의 노인 인구 등에서는 이러한 장점이 부각되며 수검자가 먼저 이를 제안하는 경우도 늘고 있다. 기업형 건강검진기관 A이사장은 "내시경에 부담을 느끼는 고령의 환자들을 중심으로 얼리텍에 대한 수요가 있는 편"이라며 "TV 광고의 영향도 있는 듯 하다"고 귀띔했다. 민감도와 특이도 상당 수준…임상시험 등 연구에서도 안정적 그렇다면 얼리텍의 확산은 어느 부분에서 이유를 찾아볼 수 있을까. 일단 최근 급성장하는 체외 진단 키트의 장점에서 그 배경을 찾아볼 수 있다. 최근 암 진단에는 다양한 바이오마커들이 활용되고 있다. 비정상적인 DNA 메틸화, 즉 DNA 서열은 변하지 않고 메틸기가 달라 붙는 화학적 변화를 감지해 암을 선별적으로 진단하는 방식이다. 메틸화가 일어나면 유전자 발현이 차단돼 암으로 진행하고 이러한 기전은 암이 진행되더라도 지속적으로 유지되는 만큼 이를 바이오마커로 삼는다면 내시경 등을 진행하지 않고도 조기 진단이 가능해지는 셈이다. 대장암 분야에서는 지난 2013년 Vincenteet 연구가 큰 영향을 미쳤다. 320례의 대장 조직을 대상으로 신데칸-2 메틸화를 분석한 결과 대장암 병기와 관계없이 95% 이상 메틸화 양성이 나타난다는 점이 규명되며 조기 진단을 위한 강력한 바이오마커로 떠오른 것이다. 얼리텍도 이러한 신데칸-2 메틸화를 이용한 국내 첫 대장암 조기 진단 키트다. 지노믹트리가 이 바이오마커를 활용해 식약처 제조 승인을 획득했으며 이후 세브란스병원과의 협업으로 대규모 임상 연구를 통해 그 가능성을 입증했다. 당시 세브란스병원 건강검진센터인 체크업을 통해 636명의 대장암 샘플을 대상으로 진행한 임상시험에서 얼리텍은 민감도 및 특이도가 각각 90%를 기록했다. 특히 조기 대장암인 0-2기 환자에 대해서도 민감도가 89%를 기록하며 조기 진단에 대한 유효성을 확인하며 시장성을 확인했다. 이렇듯 DNA 메틸화를 이용한 대장암 조기 진단 키트는 얼리텍이 최초는 아니다. 현재 가장 시장 점유율이 높은 키트는 미국의 이그잭트 사이언스사의 콜로가드로 연간 3000억원 이상의 수익을 가져가고 있다. 지노믹트리가 미국 식품의약국(FDA) 승인에 목을 매고 있는 것도 이러한 이유 때문이다. 얼리텍이 콜로가드와 대등한 민감도를 가진데 반해 소량의 대변과 짧은 반응 시간만으로 진단이 내려진다는 점에서 시장성을 가질 수 있다는 기대감이다. 대형 검진 기관 및 의료기관에서도 얼리텍은 긍정적으로 받아들여지고 있다. 상당수 검진 기관에 랜딩되며 빠르게 도입 기관이 늘고 있는 이유도 여기에 있다. 원주세브란스기독병원 가정의학과 정태하 교수는 "현재 분변 잠혈 검사가 민감도 면에서 한계가 있다는 점에서 유효성과 순응도가 입증된 얼리텍이 조기 진단에 새로운 기회가 될 수 있을 것으로 보고 있다"고 설명했다. 이어 그는 "높은 검사 신뢰도를 가진 만큼 양성 환자 확진을 위한 대장내시경 순응도를 늘리는 역할도 하게 될 것"이라며 "이렇듯 순응도가 높아진다는 것은 대장암 및 용종의 조기 발견 가능성이 증가한다는 것을 의미하는 만큼 생존률 향상에도 도움이 될 것으로 기대된다"고 덧붙였다. 일부에서는 가격 경쟁력 한계론…의원급 기관들 회의적 하지만 이러한 기대감에 비해 일부에서는 국내에서 확산에는 한계가 있을 것이라는 전망도 내놓고 있다. 검진기관의 대부분을 차지하고 있는 의원급에서 외면받고 있기 때문이다. 분명 분별 잠혈 검사에 비해 민감도가 높다는 장점이 있고 대장내시경에 대한 거부감을 줄일 수 있는 이점은 분명하지만 가격적인 면에서 메리트를 갖기 힘들다는 분석이 나오고 있는 것. 강동구의 B내과의원 원장은 "TV 광고 등의 영향으로 얼리텍에 대한 문의는 제법 있는 편이지만 실제적 수요는 그리 크지 않다"며 "도입 초기에는 제법 수요가 있었지만 지금은 한달에 한두건 정도 진행하는 것이 전부"라고 귀띔했다. 그는 이어 "우리나라 대장내시경 수가가 워낙에 낮다는 점에서 20만원이 넘어가는 비용은 그리 매력적이지 않다"며 "더욱이 전 국민 건강검진을 시행하고 있다는 점도 수요가 제한되는데 영향이 있을 것"이라고 전했다. 현재 얼리텍은 비급여라는 점에서 기관마다 가격이 상이하지만 개략적으로 20만원에서 25만원 선에서 가격대를 형성하고 있다. 얼리텍 자체가 자체 진단식 키트가 아닌 것이 가격적인 면에서 불리하게 작용하고 있는 것. 실제로 얼리텍은 사실상의 B2B 형식이다. 의료기관에서 키트를 활용해 분면을 수집하면 이 키트를 지노믹트리 본사에 보내고 지노믹트리는 DNA 분석을 진행한 뒤 진단 결과를 다시 의원에 전달하는 방식이다. 이러한 B2B간 실비 정산은 15만원 선에서 정해지고 있는 것으로 파악됐다. 환자에게 20만원의 검사비를 받게 되면 지노믹트리에 15만원을 정산하고 5만원이 남는 구조다. 문제는 이러한 비용이 사실상 확진 및 즉각적 시술이 가능한 대장내시경 비용에 비해 크게 높다는 점이다. 대장내시경은 비수면일 경우 비용이 4만원에 불과하며 수면으로 진행해도 9만원대에서 검사가 가능하다. 얼리텍과 많게는 5배 이상 비용 차이가 있는 셈이다. 이 원장은 "얼리텍으로 대장암 의심 진단이 나오면 또 다시 대장내시경을 할 수 밖에 없는 것이 조기 진단 키트의 한계"라며 "노약자 등 극히 일부를 제외하면 수요층이 제한될 수 밖에 없는 이유"라고 지적했다. 일각에서는 미국 시장 진출에만 초점을 맞춘 나머지 검진의 주축을 이루고 있는 의원급 검진기관을 소홀히 하고 있다는 지적도 있다. 단순히 테스트 베드로만 여기고 있다는 것. 내과 계열 의사회 임원인 B내과 원장은 "출시 초기 의원급 확산을 위해 노력했던 것과 달리 1년만에 아예 의원급 영업과 관리를 다른 회사에 넘겨버리는 등 외면하는 것이 눈에 보일 정도"라며 "대형 기관 몇 곳에 타켓팅을 해서 FDA 승인을 받기 위한 최소 조건만 맞추려는 듯 하다"고 귀띔했다. 아울러 그는 "의원급 검진기관을 이렇게 취급하며 의사회 마저 무시하는데 이 제품을 써줄 이유가 없다"며 "의원급에서는 이미 사라지는 추세"라고 전했다. 대학병원급 대형 검진기관과 의원급 검진기관과의 온도차를 느낄 수 있는 부분이다. 이에 대해 전문가들은 대장내시경의 부담감을 해소하는 순응도와 가격 부담 사이에서 얼리텍이 갈림길에 섰다고 분석하고 있다. 대한종합건강관리학회 동석호 이사장(경희의대)은 "전문가들로 이뤄진 학회 이사회에서 충분히 안전성과 효과성을 분석했다는 점에서 이는 논란의 여지가 없다"며 "일부 비용적 측면에 대해서는 논란이 있을 수 있겠지만 이는 수검자와 검진기관의 선택 범주 아니겠냐"고 말했다.
FDA 허가로 주목받는 혈장치료...미국과 국산의 차이는? 2020-08-25 05:45:58
|메디칼타임즈=최선 기자| "효과 있다." "효과를 언급하기 이르다." 바이러스 완치자의 혈장을 수혈, 감염자의 면역력을 증가시키는 '혈장치료(혈장요법)'를 보는 전문가의 견해는 양극단을 달린다. 이런 견해를 뒷받침하듯 상반된 결론의 연구들이 현재 시점에도 이어져 나오고 있다. 사스 및 메르스 당시 시도된 혈장치료는 코로나19 바이러스 확산 사태에서도 분명한 결론을 내리지 못하고 있다. 다만 미국 FDA가 혈장치료를 긴급 승인하면서 이제 효과 논란을 잠재울 수 있는 것이 아니냐는 의견이 나온다. 특히 국내에서 진행되고 있는 임상은 '치료제'로서 승인을 받기 위해 면밀한 임상 설계를 거쳤다는 점이 그렇다. 혈장치료와 혈장치료제의 차이는 무엇일까. 최근 진행되고 있는 혈장치료제 관련 임상이 효용성 논란에 종지부를 찍을 수 있을까. ▲FDA의 긴급 승인의 의미는? "안 쓰는 것보다는 낫다" 23일 FDA가 혈장치료를 코로나19 치료 방식으로 긴급 승인(emergency use authorization)했다. 혈장치료는 바이러스 감염 후 완치된 사람의 면역력을 사용하는 방식이다. 완치자의 혈장에는 바이러스 감염후 회복 과정에서 형성된 항체가 존재하는데 이를 수혈을 통해 감염자에 주입해 완치자와 비슷한 항체 활성화를 목표로 한다. 이론상으로는 이미 동종의 바이러스를 경험한 항체는 항원을 쉽게 인식하거나 대량의 대항 물질을 생성할 수 있다. 완치자의 항체가 감염자에게 주입되면 바이러스로 인한 증상 완화 및 치료 기간 단축을 기대할 수 있다. 문제는 혈장요법에 대해선 아직 의학적으로 명확한 근거가 없다는 점. 원인은 병의 위중에 따라 대조군/시험군 설정이 완벽할 수 없다는 데서 기인한다. 시험군에는 혈장치료를, 대조군에는 위약을 투여해야 명확한 시험약의 효과와 안전성을 확인할 수 있지만 코로나19 치료에선 스테로이드부터 항바이러스제까지 다양한 약물이 함께 투약된다. 혈장치료를 바라보는 전문가의 견해는 양극단을 달리는 것도 비슷한 이유다. 임상 설계가 완벽하지 않기 때문에 해석에 따라 "효과 있다"와 "없다"는 상반된 결론으로 이어지기 때문이다. . 실제로 FDA는 이번 승인을 두고 투약자 7만명 중 2만명을 대상으로 효용성을 확인했다고 했지만 이는 어디까지나 대체 치료제가 없는 상황에서의 '긴급 승인'에 그친다. "잠재적 이익이 잠재 위험을 상회"하기 때문에 FDA 승인은 굳이 치료를 안하는 것보다는 낫지 않겠냐는 논리다. 그렇다면 혈장치료제는 어떻게 될까. 의료 행위인 '치료'가 아닌 '치료제'라면 보다 엄격한 임상 과정 및 평가 기준이 존재하지 않을까. 식약처 관계자는 "FDA가 임상 평가가 완벽하지 않은데도 혈장치료를 승인한 것은 말 그대로 코로나19 사태의 긴급성을 더 중대하게 평가한 결과"라며 "국내에서도 비슷한 이유로 혈장치료가 활용되고 있다"고 말했다. 그는 "다만 치료제는 의료기술인 치료와 다르기 때문에 현재 진행되고 있는 혈장치료제는 임상에서 분명한 결과로 증명돼야 한다"며 "치료제가 없는 상황을 감안하면 회복까지의 기간 단축까지 포괄적으로 효과로 인정할 가능성이 있다"고 설명했다. ▲국내 혈장치료제 임상 2상 진입…"논란 종지부 찍는다" 국내에서는 혈장을 수혈하는 방식에서 더 나아가 정교하게 설계된 임상이 진행되고 있는 만큼 조만간 가시적인 성과가 나올 수 있다는 의견이 나온다. 국내에서 진행되는 혈장치료제는 녹십자의 'GC5131' 임상 2단계에 접어들었다. 수혈된 피를 그대로 사용하는 혈장치료와 달리 정제된 항체 단백질만 사용한다는 점에서 제약사는 효용성 논란은 기우라고 자신하고 있다. 녹십자 관계자는 "혈정치료제는 코로나19 완치자 혈장 속 항체 단백질인 면역글로불린을 따로 분리해 고농도로 농축시켜 만든다"며 "면역 기능 단백질만 농축하기 때문에 이론상 효과가 없을 수 없다"고 강조했다. 그는 "완치자가 제공한 공여 혈장이 모두 균질한 것은 아니"라며 "그간 혈장치료 요법에서 논란이 됐던 부분은 공여자의 혈장이 개인마다 다를 수 있다는 데서 기인한 부분도 있다"고 설명했다. 젊은 성인부터 고령 완치자이며 개인 기저 질환 여부, 생활 습관에 따라 혈장의 상태, 면역 단백질의 활동성 차이 등이 존재하기 때문에, 이를 균질화한 치료제는 치료(요법)와 달리 볼 필요가 있다는 것. 녹십자는 혈장치료의 효용성 논란을 이번 임상으로 종지부를 찍는다는 계획이다. 그간 논란의 시발이 투여 약물이 균등하지 않았다는 점에 있다는 점을 의식, 시험군과 대조군의 투여 약물을 통일했다. 2상의 유효성 평가는 ▲투여 전 기저치 대비 임상시험용 의약품 투여 후 7, 14, 21, 28 일째 9 단계 순위척도점수가 2 점 이상 감소 ▲1 또는 2 단계에 도달한 대상자의 비율로 설정됐다. 시험군은 세 그룹이다. 각각 면역글로불린 2,500mg(50ml), 5,000mg(100ml), 10,000mg(200ml)을 투약받는다. 대조군은 생리식염수 50mL로 설정됐다. 녹십자 관계자는 "중증 환자를 대상으로 하기 때문에 한쪽은 면역글로불린만 투약하고 다른 한쪽은 생리식염수만 투약하는 것은 비윤리적"이라며 "다만 효용성 논란을 잠재우기 위해 두 투약군 모두 투입 약제는 통일했다"고 말했다. 그는 "투약군 모두 같은 약제, 용량을 투약받고 면역글로불린 투약 여부만 다르기 때문에 확실한 효용성을 임상을 통해 밝혀낼 수 있을 것으로 기대한다"며 "임상을 위한 충분한 공여 혈장은 확보한 상태"라고 덧붙였다. 그간 시행된 혈장치료 효과를 살핀 연구들은 엄밀한 의미에서 시험군과 대조군의 명확한 구분이 없었다. 한 환자는 램데시비르와 혈장을 다른 한쪽은 스테로이드와 위약을 받는 등 변인 통제가 제대로 이뤄지지 않았다는 한계가 있었지만 이번 임상은 다르다는 것. 최준용 세브란스병원 감염내과 교수는 "과거 혈장 관련 연구는 코로나19의 위중성 때문에 여러 약제가 동시 투여되는 경우가 많아 정확히 어떤 치료의 효과로 이런 결과가 나타났는지 알 수 없는 경우가 많았다"고 설명했다. 그는 "게다가 채취자의 건강 상태 등에 따라 혈장요법의 효용이나 결과가 달라질 가능성도 있다"며 "특정 채취자와 수여자의 적합도 등에 대해서도 연구가 필요하다"고 말했다. ▲치료 기한 단축도 인정…혈장 치료제 성공 가능성은? 과거를 살펴보면 치료 기한의 단축을 치료제의 효과로 인정해 승인된 사례가 존재한다. 식약처의 언급대로 치료 기한 단축을 포괄적으로 인정한다면 녹십자의 혈장치료제 역시 임상 3상 통과 가능성은 낮지 않다. 무엇보다 유효성 평가 2차 변수가 다양하게 설정된 까닭이다. 특히 평가 지표에는 치료 기한 단축에 관련된 부분들이 대거 포함됐다. 치료 기한 관련 지표들을 살펴보면 ▲투여 전 기저치 대비 임상시험용 의약품 투여 후 9 단계 순위척도 점수가 2 점 이상감소하거나 1 또는 2 단계에 도달할 때까지의 기간 ▲임상시험용 의약품 투여 후 28 일째 되는 날까지의 산소 치료 일수 ▲임상시험 기간 중 산소 치료 개시한 대상자의 비율 및 산소 치료 일수 ▲임상시험 기간 중 Ventilation 개시한 대상자의 비율 및 Ventilation 일수 ▲임상시험용 의약품 투여 후 28 일째 되는 날까지의 입원 일수가 있다. 감염학회 관계자는 "항바이러스제 램데시비르 특례수입 결정 당시 정부가 언급한 효용성은 회복 시간 단축이었다"며 "회복 기간 단축을 치료제의 1차 효과로 볼 수 있냐는 부분에 대해선 논란이 있지만 코로나19에 대한 적절한 치료제가 없다는 점을 감안하면 포괄적으로 인정할 수 있지 않을까 한다"고 언급했다. 그는 "정제된 고농도 면역글로불린을 주입한다면 이론상 다양한 지표에서 치료 일수 감소가 관찰될 수 있다"며 "평가 지표가 많기 때문에 오히려 효용성을 확인하지 못한다면 그게 더 이상할 것 같다"고 덧붙였다. 이외 녹십자는 평가 지표로 ▲임상시험용 의약품 투여 후 28 일째 되는 날까지의 사망률 ▲임상시험용 의약품 투여 후 1, 3, 5, 7, 10, 14, 21, 28 일째 바이러스 음전, CT Value및 titer ▲임상시험용 의약품 투여 후 7, 14, 21, 28 일째 9 단계 순위척도 점수 및 투여 전 기저치 대비 변화량 등 항체 활성화시 변화하는 바이러스 지표값을 총망라했다. 식약처 관계자는 "평가 지표라는 것이 위약과의 비교이기 때문에 임상 통계적인 유의성을 확인하면 임상 통과 가능성이 있다"며 "렘데시비르의 경우 치료 시간 단축도 치료제의 효과로 폭넓게 인정된 사례가 있다"고 덧붙였다.