제세동기의 미래는 'S-ICD'…안전성·편의성 '다잡았다' 2020-07-02 05:45:50
|메디칼타임즈=최선 기자| 의학과 기술은 서로가 서로의 발전을 견인한다. 의학에서의 미충족 욕구가 새로운 술기(기술) 개발의 원동력이 되기도 하고, 새로운 기술의 발견이 의학의 발전을 이끌기도 한다. 지난 5년간 빅데이터, 인공지능으로 대표되는 기술의 발전이 의료계의 화두로 떠오른 것도 비슷한 맥락. 제세동기 분야도 흐름을 탔다. 혈관과 심장 안에 전극선을 꽂아야 하는 기존 경정맥형 제세동기(ICD)의 단점을 보완한 S-ICD(피하 삽입형 제세동기)가 나오면서 국내 대형병원을 중심으로 도입 움직임이 속속 포착되고 있다. 전극선을 혈관과 심장에 꽂아야 하는 ICD는 태생적으로 혈관 감염 및 유착 발생 시 제거에 위험성이 뒤따르지만 S-ICD는 전극선이 피부 밑에 삽입돼 합병증 위험에서 상대적으로 자유롭다. 기존 ICD 대비 효과는 비슷하면서 편의성과 안전성 면을 크게 강화한 것이 의료진과 환자 모두의 만족도로 이어진다는 뜻. 유일한 S-ICD 옵션인 보스톤사이언티픽의 '엠블럼(EMBLEM)'이 작년 3월 건강보험이 적용된 후부터 시술을 이어온 박승정 삼성서울병원 순환기내과 교수를 만나 기존 시술 대비 S-ICD의 장단점 및 향후 시술의 패턴 변화 가능성에 대해 들었다. ▲부정맥의 경우 조용한 살인자라는 표현이 있을 만큼 갑작스럽게 다가온다. 환자가 사전에 인식해 진단받고 적기에 치료할 수 있는 방법이 있는가? 증상 발현 후 한시간 이내에 사망하는 심장돌연사는 몇가지 위험요인이 있다. 그런 요인을 사전에 발견하기 위해 의료진들의 노력하고 있다. 대표적인 것이 심장기능의 저하(수축력 저하)인데 기능이 저하될수록 돌연사의 가능성이 커진다. 환자가 심장 기능 저하를 느끼지 못할 수도 있어 평상시 주기적인 검진이 중요하다. 그 외에도 심장 MRI, 심전도 등에서의 특정 이상 소견이 있다. 이상 소견이 있는 경우 돌연사할 가능성이 높아진다. 요인이 얼마나 많은지 평가해 위험도를 평가한다. 위험도가 높은 경우에는 제세동기 같은 삽입술이 필요하다. 심근경색 환자들의 경우 치료가 마무리돼도 심기능이 원래대로 회복되지 않을 수 있다. 일정 수준 이상으로 심장 기능 회복이 안되면, 부정맥 발생 위험도가 증가한다. 그런 환자를 대상으로 제세동기를 삽입하는 경우에 단일 약물 치료할 때보다 돌연사 사망 위험이 약 30% 이상 감소한다는 연구가 있다. 약물 치료로 부정맥 발생 확률을 줄일 수 있지만 만에 하나 발생할 수 있는 치명적인 부정맥 발생까지 다 막지는 못한다. 급작스런 부정맥이 발생하면 돌연사에 이를 수 있다. 따라서 약물과 병행하는 제세동기 삽입이 생존율 향상에 유리하다. ▲S-ICD는 최근에 나온 삽입형 제세동기 중 가장 최신의 신기술이다. 환자에게 가장 큰 특장점은 무엇인가? 편의성과 안전성 두 가지로 요약할 수 있다. 편리하면서 기기 관련 합병증 부작용이 적다. 예를 들면 ICD는 전극선이 혈관 통해서 심장까지 들어가야 한다. 태생적으로 감염 등의 합병증이 존재할 수 밖에 없다. 대표적 부작용이 출혈 및 혈관 손상, 심장 벽에 고정할 때의 심근 천공이다. 그중 가장 심각한 합병증은 제세동기 시스템의 감염이다. 이런 경우 제세동기 등 관련 기기를 모두 제거해야 하는데 제거술이 상당한 고난이도이며 위험하다. 제세동기는 삽입 후 4년 이상 오래될 수록 전극선이 심장, 혈관 조직에 들러붙는 유착 현상이 나타난다. 제거할 때 억지로 잡아당기면 심장이나 혈관이 찢어지거나 심할 경우 사망을 초래할 수 있다. 반면 S-ICD는 전극선이 직접 심장으로 들어가지 않기 때문에 ICD에 수반되는 전신 감염증(패혈증) 등의 심각한 감염증은 일어나지 않는다. 혹시라도 제세동기를 제거해야 할 경우에도 빼기 쉬워 안전하게 제거할 수 있다. 혈관과 심장의 손상없이 제거가 가능하다는 점이 큰 장점이다. 드물게는 심장 부근 혈관이 막힌 분들이 있다. 그런 분들은 혈관에 ICD를 삽입할 수 없었지만 S-ICD는 사용이 가능하다. 지난 주에 비슷한 환자를 시술한 바 있다. 왼쪽 혈관은 투석을 위해 남겨둬야 했고 오른쪽 쇄골하 정맥은 감염이 발생한 적이 있어 사용할 수 없었다. 이런 환자에게는 S-ICD가 훌륭한 대안이다. 과거에 이런 환자들은 약물 처방이 유일한 옵션이었다. ▲ICD 대비 효과 측면에선 어떤 편인가? S-ICD의 임상적 가치에 대해 설명해달라. 시술이 편하기만 하고 효과가 떨어지면 문제다. 편리하더라도 일정 수준의 효과가 담보돼야 한다는 뜻이다. 그런 측면에서 S-ICD는 효과와 편의성 둘 다 충족했다. 지난 5월 미국부정맥학회에서 이를 뒷받침하는 연구가 나왔다. PRAETORIAN은 ICD와 S-ICD 두 환자군으로 나눠 부적절한 쇼크 발생률을 약 2년간 관찰한 연구다. 분석 결과 둘 다 비슷한 수준의 발생률을 보여줬다. 반면 전극선 관련 합병증의 빈도는 S-ICD가 약 두 배 가량 낮았다. S-ICD가 기존 ICD 대비 효과면에서 엇비슷하면서 안전성은 더 강화됐다는 뜻이다. ▲우리나라 정서상 의료기기 삽입에 대한 거부감이 크다. 예전보다는 많이 개선되고 있다. 약물 치료외에 제세동기의 삽입이 꼭 필요하다고 설명하면 대부분 수긍하는 분위기다. 몸에 삽입하는 것에 거부감을 가져 미루거나 아예 시술을 포기하는 분들도 꽤 있다. 특히 기존 ICD 방식은 혈관을 통해서 전극선이 심장까지 들어가기 때문에 거부감이 적지 않았다. S-ICD는 이런 점에서 거부감이 덜하다. 심리적인 부담감 측면에서 S-ICD가 좀 더 유리한 측면이 있다. ▲최근 제세동기로 수집한 데이터를 통해 수면무호흡증과 부정맥의 연관성을 관찰한 최초의 연구를 진행한 것으로 안다. 어떤 연구인가? 수면무호흡증후군이 있으면 다양한 합병증이 유발할 수 있다. 대표적인 것이 뇌경색과 뇌출혈, 중풍, 심장마비, 심근경색, 심부전 등 심뇌혈관 질환이다. 수면무호흡증 진단하기 위해서 수면다원검사가 필요한데 하루 입원이 필요하고 이후 변화량을 측정하려면 같은 입원이 계속 반복돼야 한다. 본인이 진행한 연구는 제세동기에서의 생체 신호를 수집, 분석해 호흡의 일관성 여부 등을 측정했다. 수면다원검사처럼 입원이 필요치 않고 매일 측정이 가능하다는 점, 변화량 확인이 용이하다는 점이 기존 연구와 차이다. 수면무호흡증과 부정맥의 연관성을 찾기위해 제세동기로 측정한 데이터를 활용한 사례는 최초인 것으로 안다. 600여 명을 대상자로 했기 때문에 규모면에서도 세계 최대가 아닐까 한다. 5월 환자 등록을 마쳤고 이제 2년 동안 추적 관찰해서 자료를 분석할 예정이다. ▲삼성서울병원에서 심장 치료와 관련 여러 신기술 도입에서 앞서 나가고 있다. S-ICD 도입도 그 일환인지? 심장 관련 시술이나 다양한 부정맥 시술에서 본원이 두각을 내고 있다고 들었다. 큰 요인은 10여년 전부터 시행된 전문화, 특성화 때문이다. 부정맥도 다양하다. 심장 의료기기 관련 삽입술 및 전극도자절제술, 심방부정맥, 심실부정맥 등으로 전문의를 세분화했다. 과거엔 의료진 한명이 다 보던 분야를 세부 파트별로 의료진을 전담시켰다. 선택과 집중을 통해 좀 더 빠르게 기술을 습득하게 되고, 점점 고난도의 시술도 하게 됐다. 또 새로운 기술이 나올 때마다 교육을 받을 수 있는 기회를 준 것도 주효했다고 생각한다. S-ICD가 급여화된지 약 1년 여가 지났는데 대학병원급에서도 시행하는 곳이 절반에 못미치는 것으로 안다. 기술적으로는 어렵지 않기 때문에 향후엔 다른 의료기관에서도 S-ICD 도입 사례 및 시술 건수가 급격히 늘지 않을까 한다. ▲이식형 의료기기들이 계속해서 발전하고 있다. 보완점 및 앞으로 어떤 방향으로 발전해야 하는지? S-ICD를 예로 들면 아무래도 이물감을 줄이기 위해 더 작아질 필요가 있다. 전극선이 심장 밖에 위치하기 때문에 더 많은 전기 에너지가 소모된다. 따라서 배터리가 커질 수밖에 없고 수명이 조금 더 짧은데 이는 향후 개선될 부분이다. 또 ICD는 전극선이 심장에 위치하고 있어 빈맥이 발생할 경우 박동기 역할을 할 수 있지만 S-ICD는 구조상 박동기 역할이 안 된다. 해외에서는 심장 안에 콩알만한 크기의 박동기를 삽입하고 심장 외부에는 S-ICD를 위치해 박동기와 S-ICD가 서로 신호를 주고 받게 하는 형태의 기기 개발 움직임이 있다. 이런 기기가 개발되면 더 많은 환자에게 혜택이 되지 않을까 한다.
LDL-C 낮을수록 좋다…비용-효과성 따진다면 해답은? 2020-06-29 05:45:50
"이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다.(The Lower The Better)" 이 명제에 반기를 들 사람이 있을까. LDL-C 수치 저하가 심혈관 혜택으로 작용한다는 근거가 쌓이면서 각종 가이드라인이 제시하는 LDL 콜레스테롤 권고 수치도 점차 낮아지고 있다. 콜레스테롤 저하 기전을 가진 각종 성분들이 이종교합, 상승된 효과를 내세우면서 처방약 선택의 폭도 넓어졌다. PCSK-9 억제제와 같은 새로운 기전 및 강력한 효과를 내세운 품목까지 나온 상황. 오히려 선택지가 늘어나면서 최근의 화두는 무엇이 비용 효과적으로 LDL-C를 낮출 수 있는 방안이냐는 데 초점이 모인다. 비용을 따지지 않는다면 최신 기전의 PCSK-9 억제제가 최선일 수 있지만 그에 준하는 대안도 '조용한 돌풍'을 일으키고 있기 때문이다. 김병극 신촌세브란스 심장내과 교수를 만나 LDL-C 저하 전략과 처방약 선택의 기준에 대해 들었다. ▲2019년 유럽심장학회 가이드라인 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 70mg/dl에서 55mg/dl(이하 단위 생략)로 낮췄다. 이후 국내에서 처방 패턴의 변화가 있는지? 예전에는 LDL-C 기준이 100이던 적도 있었다. 당시엔 100 밑으로만 떨어뜨리면 괜찮다는 인식이었다. 심지어 일부 의료진들은 굳이 100 이하로 떨어뜨려야 하냐는 그런 분위기도 있었다. 그러다가 기준이 더 낮아지면서 70까지 나왔는데 의료진의 저항감이 엄청났다. 이상지질혈증 약을 복용하고 콜레스테롤 수치가 80~90으로 조절되는 환자들을 왜 더 낮게 유지, 관리해야 하는지 납득하기 어려웠지만 낮은 수치에서 혜택이 크다는 연구 결과가 쌓이면서 이제는 상식이 됐다. 55 기준은 사실 국내 데이터가 아니라서 예전처럼 반신반의하는 분위기다. 하지만 더 낮은 기준으로 관리했을 때 심혈관 이슈 등에서 더 유익하다는 컨센서스는 누구나 다 가지고 있는 것 같다. 55 기준이 너무 낮다고 생각할 수 있지만 기준이 강화됐기 때문에 의료진들도 "콜레스테롤 70 기준은 꼭 맞춰야한다"는 인식이 생겼다. 개원가에서도 70까지 꼭 낮춰야 하냐고 의문을 가진 의료진들을 보기 어려워졌다. 해당 기준은 옵션이 아니라 의무처럼 느끼는 것이다. 처방 패턴도 물론 변했다. 고용량 스타틴으로 시작하거나 병용 옵션을 사용한다. 한국인의 경우 체구, 식습관이 서구화됐기 때문에 서구인을 대상으로 한 가이드라인을 무시할 만큼의 인종적 차이가 두드러진다고 보기도 어렵다. ▲LDL-C를 낮추기 위해선 고용량 스타틴만으로 한계가 있다. 전문과목이 심장내과이고 중재시술을 많이 하기 때문에 혈관 안정이나 항염증의 효과가 필요한 환자가 많다. 이들에게는 주로 스타틴 고용량을 처방한다. 하지만 고용량 스타틴 요법은 지질 농도 저하에는 한계가 있다. 흡연이나 가족력 등 중복된 위험 요소를 가진 환자들도 꽤 있다. 이런 분들에서 기저치 대비 50% 이상 수치를 떨어뜨려야 하는데 스타틴만으로는 사실 부담감이 있다. 스타틴만으로는 콜레스테롤 70 이하를 목표로 했을 때 20%는 달성에 실패한다는 연구 결과도 있다. 그럴 땐 병용요법을 사용해야 한다. 가이드라인도 스타틴과 에제티미브와의 병용을 권고한다. 본인도 고용량 스타틴을 사용해보고 조절에 어려움이 있다면 에제티미브를 함께 쓴다. 병용 시 초회 용량으로도 스타틴 단일제 최고 용량과 비슷한 수준의 효과도 나타난다. ▲보통 복합제를 사용하면 용량 조절의 어려움을 호소한다. 로수바스타틴+에제티미브 복합제를 예로 들면 에제티미브는 10mg 고정 용량이고 로수바스타틴은 5/10/20mg으로 세분화돼 있다. 고혈압 약 같은 경우는 세부적인 용량 조절이 어려워 복합제 대신 단일제를 사용하는 경우도 있는데 이상지질혈증 복합제는 그런 경우가 거의 없다. 특히 임상적으로 에제티미브 용량을 추가했을 때의 이점이 있는지 밝힌 임상 결과가 없는 게 가장 큰 이유인 것 같다. ▲최근 이종교합이라는 말이 어울릴 정도로 각종 이상지질혈증 복합제가 쏟아지고 있다. 가이드라인에서 '스타틴+에제티미브' 조합을 권고한 까닭은? 심바스타틴+페노피브레이트, 로수바스타틴+페노피브레이트, 오메가3+스타틴 등 각종 콜레스테롤 저하 기전을 가진 성분들끼리 복합제로 구성하는 노력이 이어지고 있다. 하지만 가이드라인이 제시하는 복합제는 제한적이다. 이중 스타틴+에제티미브가 권고되는 이유는 기본적으로 제일 안전하기 때문이다. 두 조합은 중대 이상반응 없이 안전하다. 스타틴 용량을 올릴 때 부작용의 위험도 증가하기 때문에 두 약물의 조합이 더 안전하다는 의견이 있다. 페노피브레이트는 복통이나 피부 발진 등의 안전성 이슈가 좀 있었다. 스타틴+에제티미브 이외의 각종 조합들이 콜레스테롤 저하에 효과적이라는 결과가 여러 연구에서 일관되지 않은 점도 한계다. 안전하고 일관된 결과 때문에 가이드라인은 스타틴+에제티미브 조합을 권고한 것으로 풀이된다. ▲스타틴+에제티미브 병용을 반드시 써야 할 환자군이 있는지? 기본적으로 LDL-C를 50%로 낮추기 위해서는 여러 전략을 고려해야 한다. 단순히 스타틴 용량을 두 배 올린다고 콜레스테롤 수치가 선형적으로 낮아지지 않기 때문이다. 스타틴 용량을 두 배로 올리면 일반적으로 혈중 LDL 콜레스테롤 수치는 고작 6~7% 추가로 낮아질 뿐이다. 심바스타틴이나 프라바스타틴같이 용량 증가 대비 콜레스테롤 저하율이 낮은 성분은 세번 정도 증량을 해도 50% 저하 목표에 도달하지 못한다. 반면 효과가 좋은 로수바스타틴은 두 번 정도 증량하면 50% 절감 목표치에 도달할 수 있다. 같은 스타틴 계열이라고 해도 특정 성분 단일제는 증량을 해도 50% 저하 목표치에 실패할 수 있다는 뜻이다. 반면 에제티미브 병용 시는 초회 용량으로도 15~20% 저하가 가능하다. LDL 콜레스테롤 수치를 55 이하로 꼭 떨어뜨려야 하는 고위험 환자군에는 스타틴 병용이 필요하다. ▲스타틴도 여러 성분이 있다. 성분 선택 기준은? 스타틴은 로수바스타틴을 비롯해 아토르바스타틴, 프라바스타틴, 심바스타틴 등으로 나뉜다. 에제티미브와 병용할 정도면 우선 목표는 LDL-C의 저하에 초점이 맞춰져 있다고 볼 수 있다. 이럴 땐 효과가 강력한 성분이 선호된다. 아토르바스타틴과 로수바스타틴이 효과가 강한 편이다. 용량 대비로 효과로 보면 로수바스타틴이 더 강하다. 국내 제약사에서 로수바스타틴과 에제티미브를 조합한 다양한 복합제를 생산하고 있는데 처방량이 지속해서 늘고 있다. 이런 처방량 증가는 그만큼 비용 효과적이라는 뜻으로 풀이된다. ▲스타틴+에제티미브를 1차 약제로 사용하는 경우도 있는지? 정확한 가이드라인은 없다. 고용량 스타틴과 병용 처방의 효과, 부작용을 따지는 국내 임상이 현재 진행중이다. 내후년 정도 도출될 것 같다. 항염증 작용을 살핀다면 고용량 스타틴이 좀 더 유리할 수 있는데, 어쨌든 결과를 봐야 추후 논의가 가능할 것 같다. ▲콜레스테롤 저하에는 PCSK-9 억제제라는 대안이 있다. 실제 처방해 본 결과 PCSK-9 억제제의 효과는 드라마틱하다. 어떤 약제든 쓸 수 있다면 이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다는 명제에는 누구나 다 동의할 것이다. 하지만 임상현장에서는 비용-효과성을 따질 수밖에 없다. 최선의 진료는 이상적이지만 의료자원은 한정적이기 때문이다. 국내에서는 PCSK-9 억제제 사용에 대한 명확한 기준이 없다. 비용-효과를 따졌을 때 최대 내약성을 가진 스타틴과 에제티미브 병용을 시도해보고 그래도 조절이 어렵다면 PCSK-9을 써볼 수 있지 않을까 한다.
이 약은 다르다…펠루비CR '진통 적응증' 획득 의미는? 2020-06-22 05:45:50
|메디칼타임즈=최선 기자| 대원제약이 개발한 국산 신약 펠루비서방정(펠루비CR)이 '외상 후 동통' 적응증을 획득했다. 많은 신약들이 허가 후 추가로 적응증을 획득한다. 게다가 이미 외상 후 동통에 대한 치료 옵션도 있다. 그런데도 많은 전문가들은 이번 적응증 추가에 의미를 부여한다. 그간 NSAIDs 계열에서 임상을 통해 급성 진통효과를 증명한 약제가 없었다는 점에서 펠루비서방정은 급성 통증 환자들에게 부작용 우려를 줄인 새로운 치료 옵션을 제공하기 때문이다. 펠루비서방정의 임상 참여자인 한승환 강남세브란스 정형외과 교수와 김학준 고대구로병원 정형외과 교수를 만나 적응증 추가의 의미에 대해 물었다. ▲NSAIDs의 '외상 후 동통' 적응증 획득이 의미하는 바는? 한승환 교수 = 소염진통제는 말 그대로 소염과 진통 작용을 한다. 대표적인 소염진통제로는 우리가 흔히 아는 쎄레콕시브나 아세클로페낙 성분 등이 있다. 비스테로이드성 소염진통제를 일컫는 NSAIDs는 일반적으로 통증과 염증이 있는 만성 질환에 사용된다. NSAIDs는 통증을 줄이고, 증가된 체온을 낮추며, 고용량에서는 염증을 줄여준다. 진통 효과가 있지만 일반적으로 NSAIDs 계열은 관절염, 소염 작용에 많이 처방한다. 실제 국내에서 임상을 통해 급성 통증의 완화를 증명한 NSAIDs는 없었기 때문이다. 펠루비서방정은 급성 통증 환자를 대상으로 국내 최초로 통증 완화를 증명한 NSAIDs로 올해 6월 외상후 동통 적응증이 추가되면서 관절염 및 만성 통증을 관리하는 약물에서 급성 통증까지 처방 가능한 약물로 의료진들의 NSAIDs의 처방시 치료 옵션을 확장시켜 줬다. ▲외상 후 동통 임상 설계 및 결과가 궁금하다 김학준 교수 = 외상후 동통 환자를 대상으로 펠루비프로펜서방정의 유효성 및 안전성을 비교 평가하기 위한 무작위배정 , 이중 눈가림 , 위약 대조 , 평행 , 다기관 , 제 3 상 임상시험으로 진행됐다. 임상시험 시작일은 2019년 2월 25일부터 12월 9일까지다. 외상 후 동통 환자를 대상으로 펠루비서방정 또는 위약을 3일간 투여한 후 통증 완화효과 및 안전성을 평가해 펠루비서방정의 위약대비 통증 완화 효과가 임상적으로 우월함을 입증하고자 했다. 결과를 보면 외상 후 동통 환자를 대상으로 펠루비서방정 또는 위약을 3일간 투여한 결과 1차 유효성 평가변수인 3 일간 통증 VAS 차이에 대한 총합(SPID D3)이 위약은 27.9에 머무른 반면 펠루비서방정은 52.02를 기록해 우월성을 입증했다. 또 안전성 측면에서도 기존 펠루비서방정의 이상반응 대비 특별히 유의해야 할 이상반응은 관찰되지 않았다 결론적으로, 펠루비서방정 은 외상 후 동통의 치료 개선에 효과적이며, 안전하게 투여 가능한 약제라고 생각된다. ▲NSAIDs의 종류가 다양한데, 어떤 경우 주로 처방하는가 한승환 교수 = 통증은 주관적인 부분이지만 초기 급성 통증 환자에게는 통증을 감소 시켜주는 치료가 중요하다. 남용 소지가 없는 그런 약을 쓰는 것이 의사, 환자 입장에서 모두 좋다. 마약성 진통제는 진통 작용만 있고 염증을 가라 앉히는 소염 효과는 없다. 보통은 통증 환자에서 통증과 염증이 함께 동반되기 때문에 이 두 가지 모두에 작용하는 약물을 처방한다면 좋은 효과를 기대할 수 있다. 소염 작용이 있는 약들은 특히 환자의 순응도가 중요하다. 속쓰림이 덜하고 먹기 편해야한다. 특히 속쓰림은 소염제의 대표적인 부작용이기 때문에 주의해서 봐야한다. NSAIDs는 위장관을 보호 효과를 갖는 'Prostaglandin' 형성을 막기 때문에 소화불량, 속 쓰림, 위 궤양 같은 위장관 부작용 증상을 동반한다. 펠루비서방정은 국내 보험 체계에서 속쓰림 부작용 우려에서 자유롭고 통증에 쓸 수 있는 치료 옵션이라고 생각한다. 김학준 교수 = 펠루비서방정의 경우에는 위장관 장애를 낮췄고 전임상 자료를 살펴보면 해열, 소염, 진통에 모두 효과가 뛰어나 밸런스가 잘 이뤄진 약물이라고 생각한다. NSAIDs 처방 시 장기적 관점에서 통증 조절이 잘 되면서 부작용이 낮은 약물이 선호되는데 펠루비서방정은 이런 부분에서 강점이 있다. 펠루비서방정은 심혈관 및 위장관 부작용 위험을 균형적으로 관리할 수 있는 안전한 약물이다. 실제 임상을 진행하면서 100명 중 단 2명의 부작용을 봤고 위약군과의 차이도 거의 없었다. 그 부작용마저도 펠루비서방정에서 기인했다기 보다는 환자의 특성이 더 반영된 것으로 보일 만큼 부작용 우려에서 다른 NSAIDs 보다 강점이 있다. ▲펠루비서방정 적응증 획득으로 통증에 대한 처방 패턴 변화 가능성은? 한승환 교수 = 당연히 처방 패턴이 변할 것으로 본다. 아세클로페낙, 록소프로펜 등의 NSAIDs 계열은 얼굴이 붓거나 속이 쓰리다는 환자의 피드백을 많이 경험했다. 개인적 경험으로는 펠루비서방정에서 그런 부작용이 적다. 김학준 교수 = 지금까지는 펠루비서방정 처방이 가능한 부분이 관절염 쪽이 중심이었다. 하지만 이번 외상후 동통 임상을 통해 급성 통증까지 관리가 가능한 약물 임을 증명해 적응증을 획득했다. 다시 말하면, 펠루비서방정 하나로 급성, 만성통증 관리가 가능하다는 얘기다. 기존 NSAIDs의 부작용을 호소하는 환자들에게 새로운 치료 옵션이 될 것으로 생각한다. 펠루비는 국산 신약으로 8번의 대규모의 임상을 통해 현대 기준에 맞춘 임상 설계를 거쳐 제대로 통증에 대한 효과와 안전성을 입증해 철저한 검증을 거쳤다고 볼 수 있다. 근거 중심 약제라는 것이 펠루비서방정이 주목 받는 이유다. 적응증 추가를 통해 급성 염좌 환자들에게 펠루비서방정이 새로운 치료 옵션이자 기존 치료의 대안이 될 것으로 생각한다.
안전성 베일 벗은 ‘에르투글리플로진’ 심부전 개선 빛나 2020-06-17 05:45:59
|메디칼타임즈=원종혁 기자| SGLT-2 억제제 신약 '에르투글리플로진(제품명 스테글라트로)'의 대규모 심혈관 안전성평가 임상(CVOT)인 'VERTIS-CV'의 풀데이터가 마침내 베일을 벗었다. 앞서 4월말 공개된 주요 톱라인 결과에 일부 부정적인 해석이 나오면서 차질을 빚는듯 했지만, 정작 뚜껑을 열자 SGLT-2 억제제 계열약들에서 두드러지는 심부전 개선효과는 그대로 이어졌다. 더욱이 관련 CVOT 가운데 심혈관질환자와 심부전 과거력을 가진 환자들의 임상 참여비율이 가장 높았던 상황에서 이러한 혜택을 확인한 것은, 추후 해당 치료제의 계열효과(class effect) 파악에도 주요한 단초가 될 것이란 평가가 나온다. 코로나19 대유행 여파로 인해 온라인 회의로 진행 중인 제80차 미국당뇨병학회(ADA) 연례학술대회에서는 마지막날인 16일(현지시간), 심혈관질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자 8238명(34개국)을 대상으로 잡은 SGLT-2 억제제 에르투글리플로진의 VERTIS-CV 연구 전체 결과가 최초 공개됐다. 무엇보다 에르투글리플로진의 VERTIS-CV 연구에서 주목할 점은, 여타 SGLT-2 억제제 계열약의 대규모 심혈관임상(CVOT)들과 비교해 '심혈관질환' 동반환자들의 참여율이 100%였다는 대목이다. 특히, SGLT-2 억제제 계열약에서 부각되는 '심부전' 환자의 등록 비중은 타 CVOT에 비해 두 배 이상 큰 규모를 보인 것. 실제, 심부전 과거력을 가진 환자들의 임상참여율을 놓고 다파글리플로진의 경우 10.0%(DECLARE-TIMI 58 연구), 엠파글리플로진 10.1%(EMPA-REG OUTCOME 연구), 카나글리플로진 14.4%(CANVAS 연구)인데 반해 이번 VERTIS-CV 연구에는 23.7%의 심부전 환자들이 등록되면서 최대치를 기록한 것이다. 그 결과는 어땠을까. 위약 대비 비열등성 검증을 위한 주요 심혈관사건(MACE) 비교(일차 평가지표)에서는 안전성을 검증받은 동시에, 우월성 검증을 위한 이차 평가지표 분석의 경우엔 심부전 입원 위험을 30%까지 감소시키며 우월한 개선혜택에 방점을 찍었다. 이차 평가지표인 인심혈관 사망 또는 심부전으로 인한 입원 지표의 경우엔 통계적으로 유의한 개선효과까지는 확인하지 못했으나, SGLT-2 억제제 계열약들에서 공통적으로 제시되는 심부전 개선 및 신장 보호효과 만큼은 일관된 흐름을 재확인시켜줬다는 평가다. 이슈1. 심부전 23.7% 참여 관련 CVOT 연구 중 최대 "혜택 돋보여" 세부 데이터를 살펴보면, 이중맹검방식으로 진행된 이번 위약대조군임상은 평균 3.5년간의 추적관찰이 진행됐다. 전향적 분석 연구(ITT)에는 총 8246명의 제2형 당뇨병과 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반한 환자들이 임상에 100% 등록됐다. 이들을 위약군(2747명)과 에르투글리플로진5mg 투약군(2752명), 에르투글리플로진15mg 투약군(2747명)으로 각각 구분해 효과와 안전성을 평가했다. 연구시작시 임상 등록환자들은 연령대가 64.4세로 남성 환자의 비율이 70.3%로 높았다. 인종과 관련해서는 백인(87.8%)이 가장 많았고 뒤이어 아시아인이 6.1%로 많은 분포를 보였다. 특징적으로 이들은 제2형 당뇨병에 더해 심혈관질환 과거력을 다양하게 동반하고 있었다. 에르투글리플로진 투약군의 경우 관상동맥질환(CAD) 75.4%를 비롯한 심근경색 47.7%, 관상동맥재개통술(coronary revascularization) 57.8%, 심부전 23.4%, 말초동맥질환(PAD) 18.7%, 뇌혈관질환 23.2%, 뇌졸중 21.5% 등을 차지했던 것. 결과적으로, 심혈관질환 고위험군에서 에르투글리플로진이 가진 심혈관 이차예방효과를 파악하는데 초점을 잡은 것으로 풀이된다. 일단 앞선 결과와 마찬가지로 에르투글리플로진의 혈당강하(당화혈색소 개선) 및 체중과 수축기혈압 감소효과에는 일관된 혜택을 보고했다. 관건은, VERTIS-CV 연구가 집중한 심혈관 혜택과 신장 보호효과. 그 결과, 일차 평가지표였던 심혈관 사망 및 비치명적 심근경색 또는 비치명적 뇌졸중 등 주요심혈관사건(MACE) 발생률의 비열등성 평가는 위약과 유사한 것으로 나오면서 목표 달성에 성공했다(HR 0.97). 우월성 검증을 위한 이차 평가지표였던 심혈관 사망 또는 심부전으로 인한 입원 지표의 경우엔 에르투글리플로진 투약군에서 8.1%로 위약군 9.1% 대비 위험도가 12% 낮았지만 통계적으로 유의한 수준에는 들지 못했다. 관전 포인트는 심부전 입원 지표를 단독으로 비교한 부분이었다. 여기서 에르투글리플로진 투약군은 심부전 입원이 2.5%로 위약군 3.6%에 비해 위험도를 30% 감소시키며 통계적으로도 두드러지는 개선효과를 제시한 것이다. 이 밖에 신장관련 사망 및 투석/이식 또는 혈청 크레아티닌이 두배가 되는 경우 등 신장 복합 평가지표도 에르투글리플로진 투약군에서 위약 대비 위험도를 19% 줄였으나 통계적 유의성으로 이어지지 못하면서 경향성을 확인하는 것으로 만족해야 했다(P=0.08) 전체 임상 중 'Cardiovascular and Renal Outcome' 파트의 발표를 맡은 하버드의대 심혈관센터 크리스토퍼 캐논(Christopher Cannon) 박사는 "일단 제2형 당뇨병과 죽상경화성 심혈관질환을 동반한 환자에서 에르투글리플로진을 병용 사용하는 이차예방 전략은 MACE 개선에 비열등성을 확인했다"면서 "주요 이차평가변수였던 심혈관 사망 또는 심부전 입원에는 유의한 차이를 나타내지 않았지만, 단독지표인 심부전 입원 위험의 경우엔 30%까지 줄이며 개선혜택을 입증했다”고 강조했다. 이슈2. SGLT2 계열효과 마무리 투수, 에르투글리플로진 가능할까? 에르투글리플로진의 안전성과 관련해서는 치료를 중단할 정도의 이상반응이 발생한 경우가 에르투글리플로진5mg 투약군 7.5%, 에르투글리플로진15mg 투약군 7.3%, 위약군 6.8%로 유의한 차이를 보이지는 않았다. 오히려 중증 이상반응 발생은 에르투글리플로진 투약군에서 각각 34.9%와 34.1%로 위약군 36.1%보다 낮게 나왔다. 다만, 특정 이상반응으로 계열약들에서 언급된 요로감염이 에르투글리플로진5mg 및 15mg 투약군에서 각각 12.2%와 12.0%로 위약군 10.2% 대비 높았으며 생식기 진균감염(genital mycotic infection)이 남성과 여성 모두에서 다소 높은 빈도로 보고됐다. 에르투글리플로진의 안전성과 함께 전체 계열약의 심혈관 메타분석을 업데이트한 텍사스대 남서부메디칼센터 다랜 맥과이어(Darren K. McGuire) 박사는 "전체 분석결과 에르투글리플로진의 안전성과 내약성은 여타 동일 SGLT-2 억제제 계열약물과 일관된 경향성을 보였다"고 평가했다. 이어 "해당 계열약들은 기본 혈당강하효과에 더해 심혈관 및 신장 보호효과를 두고서도 상당히 긍정적인 스팩트럼을 보여준다"며 "최근 내분비 및 심장학계에서도 죽상경화성 심혈관질환과 심부전, 만성신장질환 동반 환자에서 SGLT-2 억제제 옵션을 우선 권고하는 분위기도 주목할만한 변화"라고 설명했다. 이와 관련해 최신 메타분석 업데이트에서는 이날 학회에 발표된 VERTIS-CV 연구를 추가해, 엠파글리플로진의 'EMPA-REG OUTCOME 연구'와 다파글리플로진의 'DECLARE-TIMI 58 연구' 카나글리플로진 'CANVAS 연구' 및 'CREDENCE 연구' 등 총 6편의 계열약들에 심혈관 결과를 종합적으로 평가했다. 일단 SGLT-2 억제제 계열 CVOT 임상들 가운데 에르투글리플로진 연구에 등록된 환자들은, 심혈관질환을 동반한 경우가 100%로 카나글리플로진 65.6%, 다파글리플로진 40.6%에 비해 가장 높았다는 점이다. 맥과이어 교수는 발표를 통해 "SGLT-2 억제제 계열약에서 보여지는 심혈관 및 신장 보호효과는 이번 VERTIS-CV 연구를 통해 일관된 경향성을 재확인했다"며 "특히 심부전 위험과 신장질환 진행을 감소시키는 혜택은 계열약을 관통하는 커다란 키워드"라고 분석했다. 두 시간 가량 진행된 논의에서 최종 결론을 전한 토론토의대 데이비드 체르니(David Cherney) 교수는 "VERTIS-CV 연구에서도 동일 계열약들과 마찬가지로 심혈관 및 신장 개선효과에 일관된 혜택을 보여주고 있다"면서 "특히 심부전 입원 위험을 줄이는 효과가 두드러졌기 때문에 추후 계열약들의 심부전 개선 혜택을 주목해볼 필요가 있고, 안전성에서도 특별한 이슈가 없었다는 것은 시사하는 바가 크다"고 정리했다. 한편 현재 경구용 혈당강하제 시장에서 SGLT-2 억제제를 주목하는 이유는 간단하다. 2010년 심장병 안전성 문제로 시장 퇴출 파장을 일으킨 TZD 계열약 '아반디아(-글리타존)' 사태를 통해 처방권에 진입하는 모든 혈당강하제들에 심혈관 안전성 평가자료가 요구됐는데, 신규 경구제인 SGLT-2 억제제에서는 이러한 안전성을 넘어 심혈관 사망 및 심부전 입원 위험 개선, 신장 보호효과 등에 두드러지는 혜택이 확인되면서 국내외 진료지침 변화를 주도하는 상황이다(Can J Diabetes. 2020 Feb;44[1]:61-7).
루푸스 60년만 신약 진입 벤리스타, 처방 변화 맞이할까 2020-06-11 05:50:58
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 루푸스 치료제 시장에 60년만에 진입한 신약으로 주목받은 '벤리스타'가, 대규모 루푸스신염 임상데이터까지 확보하게 됐다. 루푸스 발생과 연관성을 보이는 'BAFF'를 직접 타깃하는 작용으로, IgG1 람다 단클론항체 약물인 벤리스타를 기존 표준약물 치료와 병용했을때 신장 치료반응률을 10% 이상 끌어올리는 뚜렷한 개선효과를 검증해냈기 때문이다. 더욱이 약물 병용에 따른 안전성에서도, 심각한 부작용 발생률이 위약군보다 더 적게 나오면서 추후 처방 전략의 패러다임 변화에도 적잖은 영향을 미칠 전망이다. 코로나19 대유행 여파로 온라인 방식으로 치뤄진 올해 유럽류마티스학회(EULAR) 연례학술대회에서는 벤리스타(벨리무맙)의 대규모 3상임상들이 잇따라 공개됐다. 'BLISS-52 연구'와 'BLISS-76 연구' 결과로 기존 표준치료에 벤리스타를 추가로 병용했을때 루푸스신염 환자에 신장 치료 반응률을 유의하게 개선하는 효과를 제시했다는 것이다. 일단 루푸스신염(lupus nephritis)은 전신홍반루푸스(SLE)가 신장의 사구체를 침범해 염증을 일으키는 질환으로, SLE 환자에 약 60%에서 동반하는 것으로 조사되는 상황이다. 임상저자인 노스웰헬스 리차드 퓨리에(Richard Furie) 박사는 "두 건의 임상 모두에서 성공적인 혜택을 확인했다"며 "해당 3상임상들의 사후분석 결과 신장지표를 개선하는 효과가 두드러졌는데, 사구체 신염 환자에서 신장내 BAFF 생성을 강화하면서 루푸스신염 환자에도 혈청 BAFF 수치를 올리는 임상적 근거를 보여주고 있다"고 밝혔다. 결과적으로 BAFF 수치를 중화시키고, 신장에서 자가 반응성 면역 B세포의 하향조절작용을 일으키는 전략이 루푸스신염의 새 치료방안으로도 분명한 개선효과를 가진다는 분석이었다. 더불어 활동성 루푸스신염 환자를 대상으로 잡은 3상임상 'BLISS-LN 연구'의 세부 결과에서도 이러한 혜택은 일관된 결과를 보여주고 있다. 104주간 최장 추적관찰이 진행된 해당 임상에는, SLE와 함께 조직생검상 루푸스신염이 확진된 성인 448명이 등록됐다. 이들에 표준요법에 벤리스타 10mg/kg을 병용투약케 하거나, 위약을 병용토록해 효과와 안전성을 각각 평가했다. 여기서 일차 평가지표는 '소변내 단백질/크레아티닌 비율 0.7 미만'으로 정의된 주요효과-신장반응(PERR)이었으며 사구체여과율이 20% 이내이거나 60mL/min/1.73m2 또는 이상인 경우, 104주 추적관찰기간 응급치료가 필요치 않은 경우 등이 잡혔다. 이차 평가지표는 치료 104주차 완전신장반응(complete Renal Response)과 치료 52주차 PERR 및 신장과 관련한 사건 또는 사망 발생이었다. 주요 결과를 보면, 벤리스타 병용군에서 치료 104주차 PERR에 도달한 환자군은 43%로 표준요법에 위약을 병용한 환자군 32.3%와는 비교되는 효과차이를 보였다. 더불어 이차 평가지표와 관련해서도 벤리스타 병용군에서는 위약군 병용대비 유효성과 안전성을 각각 입증한 것이다. 한 가지 이상의 이상반응 발생률이 벤리스타 병용군에서 95.5%로 위약군 94.2%보다는 높았지만, 중증 이상반응 발생을 놓고는 오히려 벤리스타 병용군에서 25.9%로 위약 병용군 29.9%보다는 낮았다. 프레드니솔론 및 스테로이드 의존, 국내 벤리스타 퇴출 위기도 거론 학회는 "루푸스신염 환자에 대규모 임상분석에서 벤리스타 병용전략은 지속적인 개선효과와 더불어 수용할 수 있는 안전성 프로파일을 확보했다는데 주목할만하다"고 평가했다. 한편 국내에서는 사뭇 다른 분위기가 전개되고 있다. 2013년 6월 처음으로 전신홍반루푸스(SLE) 치료제로 국내 승인된 벤리스타(벨리무맙)의 재심사(Post Marketing Surveilance, 시판 후 조사)기간이 작년 중순경 만료되면서 국내 시장 퇴출 위기론까지 거론된 바 있다. 표준요법으로 치료중인 자가 항체 양성인 활동성 전신홍반루푸스 성인 환자의 치료에 처방하는 벤리스타는 그간 2015년 12월, 2018년 11월 두차례의 건강보험심사평가원 산하 약제급여평가위원회에서 비급여 판정을 받았다. '프레드니솔론' 등 코르티코스테로이드제제, '하이드록시클로로퀸', '아자티오프린' 등 올드드럭(Old drug)이 대체약제인 만큼 비용효과성 입증이 어려웠기 때문으로 풀이된다. 따라서 개발사인 GSK는 타개책으로 위험분담계약제(RSA)의 적용을 희망했지만, 정부는 벤리스타가 RSA 조건 중 '희귀난치성질환'과 '대체약제가 없는 경우'는 충족하지만 '생명을 위협하는 중증 질환'에 해당하지 않는다고 판단해, 적용이 어렵다는 입장을 보이며 평행선을 그렸다. 이와 관련해 벤리스타는 현재 청와대 국민청원에도 이름을 올리고 있다. 국내 2만명의 루푸스 환자에서 유일하게 효과가 있는 치료제로는 벤리스타가 거론되는데 당장 보험급여가 적용되지 않아 1년에 2600만원이라는 비용 부담을 고스란히 떠안고 있다는 지적이 나오는 상황이다. 벤리스타 이외 개발중이던 루푸스 신약후보물질들이 기대를 모았던 임상연구들에서 줄줄이 실패하면서, 추후 시장 처방 상황에도 귀추가 주목되고 있다.
병용시술로 진화한 필러... “최적 조합 찾는게 관건” 2020-06-09 05:45:50
시간이 지나면서 미용 시장의 트렌드가 바뀐다. 단일 시술에 불과했던 히알루론산(HA) 필러 역시 보툴리눔 톡신 및 레이저 시술과 만나면서 그 가능성을 확장하는 단계로 진화했다. 다른 시술과 함께 필러를 시술하는 병용시술은 필러 하나로는 기대하기 어려웠던 자연스런 볼륨감, 지속력, 피부 개선 등과 같은 부수적인 혜택이 뒤따라 최근 각광받고 있다. 대한레이저피부모발학회 수석부회장이자 각종 글로벌제약사 교육강사를 맡고 있는 메이린클리닉 압구정점 박현준 원장을 만나 병용 시술의 장단점 및 주의사항에 대해 들었다. ▲미용 시장의 유행은 줄곧 변해왔다. 필러 시술 트렌드 변화는? 이전의 에스테틱 시장은 단기간에 드라마틱한 효과를 보는 시술이 유행이었다. 과도한 레이저 시술 때문에 피부 속이 손상되거나, 눈에 띄는 모양을 만들기 위해 과용량의 필러를 주입하는 등 무조건 시술을 많이 하면 좋다 라는 인식이 강했다. 하지만 최근에는 자연스러우면서도 안전한 시술을 추구하는 분위기다. 또 피부에 손상을 많이 주는 시술을 피하고 피부에 긍정적인 영향을 미치는 시술을 선호하는 것도 눈에 띄는 변화다. 이런 변화들 때문에 장기적으로 피부를 복원해 긍정적인 효과를 기대할 수 있는 시술을 환자들이 먼저 요구한다. 피부 속 회복을 도와 건강한 피부를 만들어주는 리쥬란이나, 초음파로 피부 근막(SMAS)층을 자극해 탄력을 복구시키는 울쎄라와 같은 시술이 인기를 얻는 것도 같은 이유다. 필러 시술에 있어서도 안전하고 자연스러운 시술이 트렌드로 자리잡았다. 과도한 용량을 주입하지 않고 자연스럽게 시술하는 것을 좋아하고, 자연스러운 시술 결과에 만족도를 느낀다. 국내 미용 시술 관련 학술적 지식이 많이 축적되고 술기를 뒷받침할 좋은 국산 필러들이 많이 나오면서 세계의 미용 트렌드를 한국이 주도한다고 해도 과언이 아니다. ▲HA 필러 시술 효과를 증대하기 위한 병용시술은? 기본적으로는 톡신과 함께 시술을 많이 한다. 이마 같은 경우 필러로 모양을 만들더라도 표정 근육을 많이 쓰게 되면 울퉁불퉁해질 수 있기 때문에 톡신을 함께 시술한다. 광대나 턱처럼 윤곽을 살려야 하는 부위에 필러를 사용하고 피부 표면은 리쥬란을 시술하거나 깊은 주름에 필러를 시술하고 겉주름에 리쥬란을 시술하는 방법도 많이 이용하고 있다. 비교적 가교가 약하게 되어 있는 HA필러와 보툴리눔은 섞어서 놓아도 큰 문제가 없다. 오히려 보툴리눔의 땀샘 억제, 홍조 억제, 모공 치료의 부수적인 효과도 좋다. 보툴리눔이 근육 움직임을 억제하고 필러가 볼륨감을 채워주기 때문에 시술 결과 및 지속적인 효과에 시너지가 난다. ▲병용 시술 시 주의사항 및 적합한 HA 필러의 특징은? 각 제품과 시술이 띄고 있는 특징들이 서로 충돌하면 좋지 못한 결과로 이어질 수 있다. 리프팅에 주로 사용되는 PDO실은 상용화된지 오래된 편이라 안전성 면에서는 입증을 받았다. PDO실은 피부에 삽입했을 때 지방분해 및 콜라겐 생성 촉진 효과가 있다. 문제는 PDO실을 시술하고 색소레이저 시술을 받게 되면 PDO실의 색 때문에 실이 들어간 부위의 색소 변화가 있을 수 있다는 점이다. 생체자극(biostimulator) 형태의 필러들을 함께 사용했을 때도 과증식이 생기는 문제가 발생할 수 있다. 이런 점들을 모두 고려해서 병용시술을 조합해야 한다. 특징을 고려하지 않고 좋은 제품이라고 무턱대고 사용하다가는 의도치 않거나 너무 과한 결과로 이어질 수 있다. 병용시술을 진행할 때 적합한 필러는 고순도이면서 안전한 필러가 좋다. 다른 시술의 자극이 있기 때문에 지연성 부종이나 붓기 현상이 적은 제품을 선택해야 한다. 지연성 부종은 주로 가교제를 많이 넣거나 순도가 낮은 제품에서 발생한다. ▲병용 시술에 있어 수입산과 국산의 차이는? 단일 시술로 필러만 사용했을 경우 수입산과 국산은 결과에 큰 차이가 없다. 국산 필러 제조사들도 제조 경험이 많이 쌓이고 피드백을 축적해 더 좋은 품질의 제품을 내놓고 있기 때문이다. 연구가 지속되면서 품질이 상향평준화되는 추세다. 특히 지연성 부종 문제를 가진 몇몇 제품이 자연스레 시장에서 퇴출 되면서 시장이 정리됐다. 그러나 병용시술을 고려중이라면 조금 더 신중해야 한다. 앞서 언급한대로 각 제품과 시술이 띄고 있는 특징들이 충돌할 수 있기 때문에 안전한 제품을 위주로 선택해야 한다. 본인 경험으로는 글로벌 판매사 멀츠의 벨로테로 제품을 피부재생 촉진제 리쥬란과 함께 사용했을 때 안전하다고 느꼈다. 국산 제품 중에서는 수입 필러들과 동일한 유럽산 원료를 사용한 리쥬비엘이라는 제품을 눈여겨 보고 있다. 안과용 등급인 원료를 사용하고 있어 안전성 부분에서 믿음이 가는 제품이다. ▲안전한 필러 선택을 위한 본인 기준은? 제품을 선택하는 데는 여러 기준이 있지만, 제일 중요하게 생각하는 것은 제품의 안전성이다. 시술 부위의 모양을 만드는 것을 경력이 쌓이며 술기로 커버할 수 있지만, 환자의 몸 속에 들어가서 안전하게 자리 잡는 것을 제품의 역할이라고 생각한다. 안전성을 판단할 수 있는 척도는 많이 있지만 저는 제품의 순도를 최우선으로 본다. 가교제를 사용해 제품의 물성과 유지기간을 조절하고 많은 공정을 통해 제조되는 제품이기 때문에 얼마나 깨끗한 원료를 사용하고 깨끗하게 만들어졌는지가 중요하다.
BRAF 전이성 대장암 치료 2제요법 새로운 표준 나와 2020-06-04 05:45:58
|메디칼타임즈=원종혁 기자| '표적항암제 3제병용에 비견되는 2제병용 카드' 전이성 대장암 분야 새 치료전략으로 'BRAF 억제제' 2제 병용요법이, 독성 부담이 높은 3제 병용요법과의 비교에서 강력한 생존개선 혜택에 방점을 찍었다. 위장관 독성 및 빈혈 등의 문제가 지속적으로 제기되는 MEK 억제제 '비니메티닙(binimetinib)'을 추가하는 3제 병용전략과 비교시, 지속적인 전체생존기간(OS) 개선효과와 안전성에서 좋은 평가를 받았기 때문이다. 따라서 BRAF V600E 유전자 변이를 가진 전이성 대장암(mCRC) 환자에서는, EGFR 억제제 '얼비툭스(세툭시맙)'와 BRAF 억제제 '엔코라페닙(encorafenib)'의 2제병용 전략으로의 패러다임 전환이 주목받고 있다. 표적항암제 엔코라페닙의 추가 병용전략인 'BEACON 연구'의 전체 생존기간(OS) 분석결과가 미국임상종양학회(ASCO) 학술회에서 첫 공개됐다. 올해 3월 열린 위장관종양심포지엄(GICS)에서도 BRAF 돌연변이를 가진 mCRC 환자를 대상으로 3제요법과 2제요법 등을 비교한 BEACON CRC 연구 결과가 보고된 바 있지만, OS 추가분석 결과가 공개된 것은 이번이 처음이다. 관전 포인트는, 현재 BRAF 변이 전이성 대장암 분야에는 2차 이상 치료에서 엔코라페닙과 세툭시맙 2제를 병용하는 전략이 새로운 표준으로 고려되고 있다는 점을 분명히 했다는 대목. BRAF 억제제 단독요법만으로는 개선효과가 떨어진다는 이유에서다. 책임저자인 MD앤더슨 암센터 스콧 코펫츠(Scott Kopetz) 교수는 학회 발표를 통해 "2제요법은 3제요법과 비교해 생존기간 개선과 함께 부작용 조절 측면에서도 충분한 강점을 보였다"면서 "해당 엔코라페닙 2제요법은 치료현장에 새로운 패러다임 변화를 가져올 것"이라고 강조했다. 이와 관련해 2제 표적 항암치료전략을 보다 초기단계부터 공격적으로 사용하는 임상인 'ANCHOR-CRC 연구' 분석 결과도 주요 학회 발표를 앞둔 상황이다. OS 개선효과 3제요법에 비견 "추적관찰 6개월 추가 혜택 비슷해져" BEACON CRC 연구의 1차 분석 결과는 이미 작년 세계위장암컨퍼런스(Conference on Gastrointestinal Cancer)에서 첫 선을 보인 바 있다. 여기서 엔코라페닙 3제요법은 기존 항암화학요법과 비교해 OS 지표를 48% 늘리고 삶의질을 개선하는 효과를 제시했다. 하지만 문제는, 가격이었다. BRAF 억제제, EGFR 억제제, MEK 억제제 3개의 표적항암제를 섞어 쓰는만큼 비용과 함께 안전성 문제에도 우려가 나왔던 것. 이런 상황에서 MEK 억제제를 제외한 BRAF 억제제와 EGFR 억제제 2제 병용전략의 실효성에 이목이 쏠린 이유다. 이번 OS 업데이트는, 기존 BEACON CRC 연구에 6개월간의 추적관찰 기간을 더한 자료였다. 대상으로 삼은 환자군도 BRAF V600E 변이가 일어난 환자 가운데 치료 예후가 나쁜 환자들이 다수 포함됐다. 임상을 보면 BEACON CRC 연구에는 연령 60~62세로 48~57%가 여성 환자들이 등록됐다. 특징적으로 환자들은, 유전자 돌연변이가 일어나기 쉬운 상태임을 뜻하는 '현미부수체 불안정성(microsatellite instability, MSI)'이 5~10%로 보고됐다. 한 차례 이상의 항암치료 경험을 가진 환자들을 3개 치료군으로 분류해 각각 205명씩 ▲엔코라페닙+세툭시맙+비니메티닙 3제요법과 ▲엔코라페닙+세툭시맙 2제 병용군 ▲대조군으로 이리노테칸/세툭시맙 또는 FOLFIRI(이리노테칸, 폴리닉엑시드, 5-FU)/세툭시맙에서의 효과와 안전성을 비교했다. 12.8개월의 추적관찰을 사후분석(post hoc)한 결과, 3제요법군 13%, 2제요법군 14%, 대조군 3%가 현재 치료를 진행 중인 것으로 보고됐다. 여기서 관건이었던 OS 비교를 두고는 2제요법이 9.3개월로 대조군 5.9개월 대비 위험도를 39% 감소시켰는데, 3제요법의 경우도 OS 중간값이 9.3개월로 보고되면서 2제요법과 3제요법간에는 뚜렷한 차이가 없는 것으로 분석했다. 특히 2제요법의 경우 앞서 보고된 1차 분석결과에서 확인된 OS 8.4개월보다 우월한 개선효과를 제시한 것이다. 이러한 혜택은 모든 하위분석 환자군에서도 일관되게 보고됐다. 이밖에도 무진행 생존기간(PFS)은 3제요법이 4.5개월, 2제요법 4.3개월, 대조군 1.5개월로 각각 보고됐다. 객관적 반응률(ORR) 비교에서도 3제요법이 27%, 2제요법 20%, 대조군 2%로 나타났다. 안전성과 관련해서는 3제요법에서는 특징적으로 위장관 독성과 빈혈이 다소 높게 보고된 반면, 2제요법에서는 별다른 이상이 없었다. 2제요법의 경우 MEK 억제제가 빠지면서 이러한 안전성 문제가 낮아졌을 것으로 분석했다. 연구팀은 "BRAF 억제제 단독요법의 경우 효과가 상대적으로 떨어지는 것으로 나타나는데, 이로인해 BRAF 및 MEK, EGFR 등 다양한 종양 경로를 타깃하는 병용전략에 대한 연구가 활발히 이뤄지는 상황"이라고 설명했다.
유방암 표적항암제 입랜스 vs 버제니오 본격 경쟁 2020-06-02 12:01:45
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 전이성 유방암 분야 신규 표적항암제 '버제니오'가 급여권에 진입하면서 CDK 4/6 계열약에 또 다른 선택지를 만들었다. 동일 계열약으로 선진입 품목인 '입랜스(팔보시클립)'와의 처방권 경쟁이 예고된 가운데, CDK 4/6 억제제 중 유일하게 휴약 기간 없이 매일 복용이 가능하다는 점과 식사 여부에 상관없이 복용할 수 있다는 점이 강점으로 꼽힌다. 특히 국내 전문가들은 2차 치료제로 폐경 전/후 전이성 유방암 환자의 풀베스트란트 병용요법에서, 폐경 여부와 관계 없이 유의미한 생존기간 개선혜택을 검증받았다는데 주목하고 있다. 이달부터 국민건강보험 요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항 고시에 따라, 한국릴리 버제니오(아베마시클립)가 호르몬 수용체 양성(HR+) 및 사람 상피세포 성장인자 수용체 음성(HER2-) 진행성 혹은 전이성 유방암 치료에 건강보험 급여를 적용 받게 됐다. 국립암센터 유방암센터장인 혈액종양내과 이근석 교수는 "전이성 유방암은 암세포가 이미 다른 장기로 전이되고 병기가 상당 수준 진행되어 완치가 어렵고 생존율이 떨어지기 때문에, 환자의 삶의 질을 유지하면서도 생존율을 높일 치료법이 치료과정에 도입되는 것이 매우 중요하다"며 "버제니오와 같이 임상적으로 삶의 질을 충분히 유지하면서 생존 기간 연장을 입증한 치료제가 보험이 적용되었다는 것은, 환자의 치료접근성을 높이고 진료비 부담을 줄일 수 있다는 점에서 기대가 크다"라고 평가했다. 일단 버제니오는 세포분화와 성장에 관여하는 단백질인 사이클린 의존성 키나아제(CDK) 4와 6을 선별적으로 억제해 암세포 증식을 막는 차세대 표적 치료제로, 작년 5월 1일 HR+/HER2- 진행성 혹은 전이성 유방암이 있는, 폐경 후 여성의 일차 내분비 기반 요법으로서 아로마타제 억제제와의 병용요법과 여성의 내분비요법 후 질병이 진행된 경우 풀베스트란트와 병용요법으로 식품의약품안전처로부터 사용 허가를 받았다. 이후 위험분담제(RSA)를 통한 급여 신설 품목으로 인정받았는데, 이에 따라 허가사항과 동일하게 △HR+/HER2- 진행성 또는 전이성 유방암이 있는 폐경 후 여성의 일차 내분비 기반 요법으로서 아로마타제 억제제와의 병용요법 △내분비 요법 후 질병이 진행된 HR+/HER2- 진행성 혹은 전이성 유방암 여성의 치료에 풀베스트란트와 병용요법으로 사용 시 급여가 적용된다. 약가는 50mg, 100mg, 150mg 모두 1정당 4만9,587원이다. 급여 적용의 근거가 된 임상시험 중 MONARCH 2 임상시험 결과에 따르면, 내분비요법으로 치료받은 경험이 있는 HR+/HER2- 진행성 유방암 환자에 버제니오와 풀베스트란트 병용요법은 풀베스트란트 단독요법에 대비하여 환자의 무진행 생존기간(PFS) 중앙값을 유의하게 연장시켰다. 버제니오와 풀베스트란트 병용요법의 PFS 중앙값은 16.4개월로, 풀베스트란트 단독요법 중앙값 9.3개월과 비교해 뚜렷한 생존개선 혜택을 제시한 것이다. 또한 MONARCH 2의 2차 유효성 평가 변수로서 전체생존기간(OS)을 분석한 결과, 버제니오와 풀베스트란트 병용요법은 풀베스트란트 단독요법에 대비하여 내분비 요법을 받은 적이 있는 HR+/HER- 진행성 또는 전이성 유방암 여성 환자의 전체생존기간을 유의미하게 9.4개월(중앙값) 연장시킨 것으로 나타났다. 특히 2차 치료제로 폐경 전/후 전이성 유방암 환자의 풀베스트란트 병용요법에서 폐경 여부와 관계 없이 유의미한 OS 개선을 입증했다. 이러한 임상적 혜택은 하위분석에서도 일관되게 나타났다. 내분비요법으로 치료받으며 일차적 내분비 내성(암이 빠르게 재발하거나 다른 장기로 전이됐을 때)이 나타난 여성에서의 결과는 모든 피험자를 대상으로 하는 ITT(intent-to-treat) 집단과 일관되게 관찰됐으며, 간이나 폐와 같은 장기로 암이 전이되어 더 공격적이고 예후가 나쁜 특징을 보이는 경우에서도 일관된 효과를 보였다. MONARCH 3 결과에서는 버제니오와 아로마타제 억제제 병용 투여군의 PFS 중간값이 28.18개월로 아로마타제 억제제 단독 투여군의 14.76개월 대비 2배 가량 길게 나타나 유의한 개선효과가 확인됐다. 종양 감소를 의미하는 객관적 반응률(ORR)은 버제니오 병용 투여군에서 48.2%로 나타나 아로마타제 억제제 단독 투여군 34.5% 대비 유의하게 높았다. 안전성과 관련해 버제니오 복용 후 빈번히 관찰된 이상반응으로는 설사, 호중구 감소증, 피로, 감염, 오심, 복통, 빈혈, 구토, 탈모, 식욕 감소 등이 보고됐다. 한편 버제니오는 현재까지 국내 허가된 CDK 4/6 억제제 중 유일하게 휴약 기간 없이 매일 복용이 가능하며, 식사 여부와 상관없이 복용할 수 있어 복약 순응도 측면에서 장점으로 평가된다.
"녹지않는 필러 존재…고순도 써야하는 이유죠" 2020-05-27 09:00:00
히알루론산(HA) 필러는 녹일 수 있다? 반은 맞고 반은 틀리다. 불순물 함유량 등 고순도 여부, 그리고 필러에 적합한 용해 시술이 이뤄졌는지에 따라 필러는 체내에 남을 수도, 그렇지 않을 수도 있다. 적절한 시술이 오래 지속되는 경우는 금상첨화지만 그렇지 않다면 이야기가 달라진다. 시술이 마음에 들지 않거나, 뜻밖의 부작용이 발생한 경우 필러를 녹이는 시술이 필요하다. 필러의 진가가 드러나는 건 바로 이 지점. 균질한 필러일수록 녹이기가 쉽지만 정제되지 않고 불순물의 함량이 많은 저가 필러는 손 쓰기 어려운 '골치덩이'로 돌변한다. 눈에 보이지 않고 느낄 수 없어 흔히 간과하기 쉽지만 필러의 안전성은 문제가 발생했을 때 중요한 요소로 다가온다. 안전성을 중심으로 한 필러의 선택 기준에 대해 노벨의원 김광호 원장의 의견을 들었다. ▲최근 녹지 않는 HA필러가 이슈화됐다. 녹이는 성분의 주사를 놓아도 제거가 쉽지 않은 필러가 있다는 내용이 유튜브로 공개되면서 화제가 됐다. 성형외과 의사가 이런 문제를 제기했는데 물리적인 방법을 사용할 정도로 제거가 쉽지 않은 만큼 차라리 보형물로 수술하라는 결론을 내렸다. 비슷한 논란은 과거부터 있었다. 전문과목별로 해석의 차이가 있다고 생각한다. 관점에 따라서 해당 영상에 언급된 논문의 필러가 체내에서 조직과 융합해 새로운 조직을 만들어낸다는 점을 보다 긍정적으로 해석하기도 한다. 아마 이슈를 만들고 싶어서 그런 영상을 만들었다고 이해가 되는데, 문제는 녹지 않는 필러의 대안으로 보형물을 거론한 부분이다. 팔자주름은 근육, 피부의 이동과 움직임이 크기 때문에 보형물 넣는 게 좋은 답이라 하기 어렵다. 오히려 팔자 주름에 넣은 보형물이 이동해서 다시 필러로 재 시술을 하는 환자를 많이 봤다. 단단한 고체와 푸딩 젤리에 동일한 힘을 줬을 때, 어떤 것이 더 많이 이동할까를 생각하면 답은 쉽게 나온다. ▲흔히들 HA 필러는 녹이기 쉽다고 생각한다. 이런 논란이 나온 이유는? 칼슘 필러 등 원래 잘 녹지 않는 필러가 있는 반면 HA필러는 녹이는 주사로 용해할 수 있다. HA필러의 주성분인 히알루론산은 체내에 들어가면 세포와 융화된다. 필러만 딱 채워지고 마는 것이 아니라 필러가 흡수되면서 새로운 조직이 생기고 그런 과정에서 볼륨이 꺼진 곳을 메꾼다. 아마 새로운 조직이 형성된 것을 보고 필러가 녹지 않는다고 표현했을 수 있다. 그런 것이 아니라면 본질적으로 저가형 제품을 경험했을 가능성이 크다. 불순물 제거 및 순도가 떨어지는 저가 제품일수록 면역 반응 등을 유도하여 과도한 조직 발생 가능성을 높인다. 순도가 떨어지고 불순물이 많은 제품이 몸 속에 있으면 몸은 이를 이물질로 판단해 반응한다. 그 과정에서 면역반응을 통해 염증, 붓기가 발생하고 반복되어 과도한 조직을 생성할 수 있다. 일정 기간 후 체내에서 잘 흡수되어 정상 조직을 만들고 사라지는 고순도 제품과는 상반되는 부분이다. ▲생성된 조직이 문제가 되나? 정체를 알 수 없는 중국산 필러들이 있다. 중국 환자들이 이런 필러를 맞고 상담하러 온다. 유럽이나 국산 제품을 맞으신 분들은 안전성이나 용해 관련 문제 사례가 별로 없다. 반면 중국산 사용자에서 과도한 조직 생성 케이스를 많이 본다. 체내에서 조직이 생성되거나 유착되는 여부는 필러 불순물, 순도에 영향을 많이 받는다. 시술 시 테크닉적인 요인도 작용하지만 가장 영향을 많이 미치는 것은 필러의 순도다. 여러 저가형 제품을 맞은 경우 조직이 불안정하게 생성되거나 균질하지 못해 표면이 울퉁불퉁해 보일 수 있다. 우리나라는 필러를 통해 볼륨을 채워주는 미용성형에 포커스를 맞추지만 유럽은 필러를 소량 넣어서 조직 생성을 촉진하거나 유발하는 쪽으로 많이 활용한다. 필러 자체의 힘을 이용하는 것이 아니라 필러가 유발하는 재생의 힘을 사용한다. 필러 자체의 효과를 사용하는 우리와는 접근법이 좀 다르다. 잘만 사용하면 유럽처럼 조직 재생의 방안으로 필러를 사용할 수 있다. 다만 불순물이 많은 필러의 경우 불규칙하고 예상할 수 없는 방식으로 조직이 재생되거나 과도하게 될 수 있다. 의도하지 않은 결과를 초래할 가능성이 있다는 뜻이다. ▲HA필러를 녹일 때 고려해야 하는 것은? 필러를 놓은 곳에 무작정 용해 주사를 놓는다고 다 녹지 않는다. 필러도 단단한 것부터 부드러운 것까지 성질이 다양하기 때문에 이를 고려해서 시술해야 한다. 실제로 시술 후 필러가 녹지 않는다는 타 의료진들의 전화를 종종 받는다. 형태를 유지하려는 힘이 좋은 필러는 중심부에 용해 주사를 놓아야 잘 녹는다. 반면 잼처럼 넓게 퍼지는 성질의 필러는 넓게 퍼뜨려서 주사를 놓아야 한다. 필러의 성질을 미리 알고 이에 맞춰 주사법과 희석 비율, 용량을 선택해야 한다. 녹이는 것도 경험치가 있어야 잘 녹인다. 잘 안 녹는다는 필러 제품이 있다고는 하지만 실제 경험해 보지는 못했다. 중고가 라인이면 특정 제품이 더 잘 녹고, 안 녹고 그런 편차는 없는 것 같다. 다만 임상 시술에서 불순물이 많은 필러는 주사를 놓아도 변화가 없는 경우를 꽤 봤다. 녹이는 효소가 들어가면 바로 녹아야 하는데 그렇지 않았다. 순도가 높은 필러는 보통 분해 주사를 주입하는 순간 30~40%가 바로 녹는다. 일주일이면 거의 완전히 녹는다고 보면 된다. 인터넷에서 필러 시술과 관련한 피부 괴사, 실명 이런 이야기들이 떠돈다. 필러는 비교적 안전한 시술이지만 100% 안전하다고는 할 수 없다. 따라서 부작용 발생시 가급적 최대한 빨리 용해시켜서 혈액 압박을 풀고 문제 소지를 없애는 게 중요하다. 녹이려고 하는데 녹지 않을 때는 문제가 된다. 요즘은 필러 시장의 경쟁이 치열하고, 환자들도 가격 위주로 선호도가 엇갈리는 것을 느낀다. 눈에 보이지 않고 손으로 느낄 수 없지만 안전성이라는 측면은 주의깊게 고려해야 할 부분이다. 문제가 발생한 이후에야 고순도 고품질 필러가 왜 중요한지 새삼 깨닫게 된다. 저가를 무조건 배척하는 게 아니다. 무턱대고 싼 필러, 중국산 저가 필러와 같이 '가격'만을 필러의 선택 기준으로 삼지 말라는 뜻이다. ▲수입산과 국산의 순도 및 안전성 차이는? 차이는 분명히 있다. 국산의 품질이 상향평준화됐다고 하지만 모두 그런 것은 아니다. 국산 제품이 난립하고 있어서 보다 신중한 선택이 필요하다. 실제로 써보면 국산 제품중에도 품질이 떨어지는 것이 꽤 있다. 신제품이 나오면 각 업체에서 테스트 해달라고 가져오는데 주입감부터 형편없는 제품들이 있다. 국산만 놓고 보면 파마리서치프로덕트의 리쥬비엘이 순도 및 안전성에서 수입산과 차이가 많이 나지 않는다고 본다. 아마 원료 차이 때문이라고 생각하는데, 리쥬비엘의 국산제품임에도 수입필러 제품과 동일한 원료를 사용하고 있다. 필러 선택에서 어떤 원료를 쓰는 지 반드시 봐야 한다. 원료 자체가 필러의 완성도에 큰 영향을 미친다. 전세계 1, 2위를 다투는 대형 업체들이 아직도 히알루론산 원료에 대해 연구하는 것이 그런 이유인 것 같다. 오랜 연구를 통해서 살아남는 제품이 각 나라에 수입되고 베스트셀러가 된다. 원료는 보통 프랑스, 국산, 일본, 중국산이 있는데 중국산은 주입감부터 너무 떨어진다. 국산은 유지력에서 부족한 느낌이 있다. 훨씬 안정적인 것은 유럽 쪽이다. 일반 환자 입장에서는 원료를 확인하기 어렵다. 의료진만이라도 원료 베이스를 꼭 확인해 달라고 당부드리고 싶다.
“가장 안전한 이상지질혈증 치료제로 인정받았죠” 2020-05-21 05:45:50
|메디칼타임즈=최선 기자| 국내 스타틴 복합제 시장에서 ‘프라바페닉스’의 성장세가 예사롭지 않다. 그동안 다양한 스타틴+페노피브레이트 복합제가 출시 됐지만 프라바페닉스의 시장 점유율은 1위. 2017년부터 매년 평균 약 30%의 성장을 기록하면서 지난해에는 200억 매출 달성도 이뤄냈다. 메디칼타임즈가 프라바페닉스를 공급하고 있는 유영제약 마케팅 담당자를 만나 치열한 시장에서 경쟁력을 갖출 수 있었던 배경과 또한 지난 2017년부터 대규모 환자군을 대상으로 진행하는 전향적 관찰연구(APOLLO STUDY) 계획 등에 대해 이야기를 나눠봤다. ▲프라바페닉스는 어떤 약물인가? 프라바페닉스는 프라바스타틴과 페노피브레이트의 복합제다. 2009년 11월 벨기에 SMB사 계약체결 후 2012년 10월 국내 최초로 스타틴+페노피브레이트 복합제를 출시했다. 2019년 실적 200억을 돌파해 시장내 1위 품목으로 자리매김했다. 3차 상급종합병원 30곳에 랜딩이 이뤄져서 처방되고 있다. ▲이상지질혈증 치료는 스타틴이 정석인데 복합제가 필요한 이유는? 스타틴 치료는 여러 대규모 임상연구를 통해 동맥경화증의 위험인자 중 하나인 LDL-C을 감소시켜 심혈관질환의 발생 위험을 현저히 줄이는 효과를 입증했다. 그러나 스타틴 치료를 통해 LDL-C 수치를 적정 수준으로 유지하고 있는 중에도 지속적으로 심혈관질환이 발생하는 것으로 보고되고 있다. 잔여 심혈관 위험에 기여하는 요인으로는 흡연, 고혈압, 낮은 고밀도지단백 콜레스테롤, 가족력, 연령 등 다양한 요인이 있지만, 그 중에서 최근 중성지방이 재조명을 받고 있다. 중성지방 수치가 높은 경우에 동맥경화를 유발, 협심증과 심근경색에 이어 급성 췌장염 위험도까지 증가할 수 있는 만큼 콜레스테롤 수치뿐만 아니라 중성지방에도 관심이 필요하다. ▲스타틴+비 스타틴 약제의 이점은? 스타틴 단독요법은 심혈관질환의 발생을 현저히 감소시킬 수 있으나 잔여 위험도까지 완전히 제거하지는 못하기 때문에, 적절한 스타틴 치료에도 불구하고 높은 중성지방 및 염증반응과 같은 다양한 원인으로 지속적인 동맥경화증 악화가 진행될 수 있다. 따라서 동맥경화증을 보다 효과적으로 예방하기 위해서는 지질수치를 낮추는 것과 더불어 잔여 심혈관질환 위험인자를 동시에 낮출 수 있는 스타틴+ 페노피브레이트 병용요법이 지속적으로 강조 돼야 한다. ▲이를 뒷받침하는 이클립스(ECLIPSE-REAL STUDY) 연구가 작년 도출됐다. 결과는? 2019년 국내에서 발표된 ECLIPSE-REAL 연구는 대사증후군 환자를 대상으로 스타틴 치료에 페노피브레이트를 병용한 약물 요법이 실제로 얼마나 심혈관질환의 위험성을 감소시키는가에 대해 대한민국 건강보험 건강검진 데이터(NHIS-HEALS)를 통해 시행한 코호트 연구다. 당뇨병환자를 대상으로 페노피브레이트 단독 투여와 위약군을 비교한 연구들은 서양 환자, 특히 심혈관계 고위험 환자군을 대상으로 한 연구가 대부분으로 비교적 혈중 중성지방 제거가 잘 되지 않는 동아시아권 환자의 이상지질혈증 조절에 임상적으로 적용하는 데에 한계점이 있었다. 투약 초기에서는 스타틴 및 페노피브레이트 병용군간 LDL-C, HDL-C 농도에 유의미한 차이가 없었고 치료 후 LDL-C와 HDL-C의 저하도 유사하게 나타났지만, 중성지방은 페노피브레이트 병용군에서 현저하게 감소했음을 확인할 수 있었다. 또 치료 후 관상동맥질환, 뇌경색, 심혈관계사고로 인한 사망 발생에는 큰 차이를 보이지 않았으나 복합적인 심혈관사고의 총합에서는 두 그룹간 현저한 차이가 나타났다. 하위 분석 결과 이 차이는 중성지방이 농도가 높고 HDL-C 농도가 낮은 환자군에서 가장 특징적으로 나타난다는 것을 확인할 수 있었다. 스타틴 치료를 이미 받고 있는 환자에서 페노피브레이트 병용이 중성지방을 조절함으로써 심혈관사고 위험을 감소시키는 추가적인 효과가 있다는 것을 밝혔다는 점에서 연구의 의의가 있다. ▲품목 경쟁에서 프라바페닉스만 가지는 강점은? 최근에는 스타틴의 지질 강하 효과뿐만 아니라 장기적인 안전성 역시 중요한 요소로 부각되고 있다. 스타틴 중 프라바스타틴은 CYP 대사의 영향을 받지 않아 약물상호작용 발생 가능성이 매우 낮으며 근육관련 부작용 및 당뇨병 발생률 위험이 고강도 스타틴보다 적은 장점을 가진 스타틴이다.특히 프라바스타틴은 출시된지 20년이 지난 스타틴이다. 바꿔 말하면 20년간 검증받은 안전한 성분이라는 뜻이다. 스타틴은 장기 복용이 필요한 약제이기 때문에 초반에는 효과가 강력한 치료제를 사용할 수도 있지만 이런 약제를 지속 사용하긴 어렵다. ▲프라바페닉스를 두고 '당근약'이라는 메시지를 사용한다. 무슨 뜻인가? AACE 2017 가이드에 스타틴 처방 중 주요하게 고려해야 하는 부분으로 근육관련 부작용, 약물상호작용, 신규당뇨발생관련이 언급돼 있고, 특히 신규당뇨발생 관련해 7가지 스타틴 중 유일하게 프라바스타틴만 신규당뇨발생률이 적은 스타틴으로 언급돼 있다. 상기 가이드를 통해 안전성까지 고려한 이상지질혈증 치료제임을 강조하기 위해 프라바페닉스는 당근약이라는 메시지를 개발했고, '당'뇨발생률부터 '근'육관련 부작용과 '약'물상호작용의 위험까지 적다는 의미를 담았다. ▲2017년부터 프라바페닉스의 대규모 환자군을 대상으로 전향적 관찰연구(APOLLO)가 진행중이다. 어떤 연구인가? APOLLO 연구는 20개 연구 기관에서 3088명을 환자를 대상으로 프라바스타틴과 페노피브레이트 복합제를 1일 1회 투약해 관찰하는 연구다. 올해 8월 종료되고 이후 3년간 추적 관찰 기간을 갖는다. 1차 지표는 사망률이고 2차는 LDL-C 수치 및 대사증후군에 관여하는 중성지방 추치, 당화혈색소 등의 지표를 살핀다. 장기 추적관찰이 이뤄져야 한다는 점에서 안전성에 강점을 가진 프라바스타틴이 선택된 것으로 풀이된다. 한국인을 대상으로 한 리얼월드 데이터라는 점에서 향후 약제 처방 선택의 기준으로 작용할 수 있다는 전망이 나온다. 프라바스타틴의 LDL-C 강하 효과는 마일드한 편이지만 한국인의 특성상 LDL-C 수치만 높은 환자보다 복합형 이상지질혈증 환자들의 수치가 높기 때문에 오히려 병용에 따른 심혈관 보호 효과가 한국인에는 더 혜택으로 작용할 수 있다는 점이 연구 결과를 통해 밝혀질 것으로 기대한다.