|메디칼타임즈=황병우 기자| "염증성 장질환은 의료진의 조기진단과 맞춤 치료전략이 중요하다. 10년 내 미래에는 여러 검사를 통해 약제 반응률을 예측하고 개개인에 맞는 치료가 진행되기를 기대하고 있다." 크론병과 궤양성대장염으로 대변되는 '염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, 이하 IBD)'은 증상이 가끔이 아닌, 장기적으로 지속되는 질환이다. 호전과 악화를 반복하는 병의 특성상 IBD 환자들은 꾸준한 약물 치료가 현재까지 핵심 치료방법으로 꼽힌다. 환자도 꾸준히 증가세에 있어 치료 옵션이 늘어나고 있는 상황이지만 반대로 제한적인 건강보험 기준으로 IBD 환자 맞춤형 치료가 어렵다는 게 전문가의 지적이다. 이에 대해 대전성모병원 소화기내과 강상범 교수는 환자에게 어떤 약제를 사용하는 것이 좋을지 판단하는 검사의 발전과 함께 급여 기준의 개선이 동반돼야한다고 조언했다. "제한적 IBD 약물치료, 연구 통해 맞춤형 전략 제시" 대한대장항문학회의 조사에 따르면, 대표적 IBD 질환인 궤양성 대장염 환자는 2010년 2만 8162명에서 2019년에는 4만6681명으로 10년 만에 거의 두 배 가량 늘어났다. 마찬가지로 크론병도 같은 기간 1만2234명에서 2만4133명으로 마찬가지로 두 배가 증가했다. 치료의 경우 질병 활성도와 분포, 재발 횟수, 이전 약물 반응, 이상반응, 나이 경과기간 등을 고려해 약제를 선택하는 것이 일반적이다. 강상범 교수는 "다른 질환처럼 IBD 역시 환자들의 진행상태가 다르기 때문에 개인 질환 상태와 위험도를 우선적으로 고려하게 된다"며 "예후 인자 등을 고려한 맞춤 치료가 필요하고 상태가 심하거나 예후가 안 좋을 것으로 예상되면 생물학적 제제를 고려한다"고 설명했다. 강 교수에 따르면 IBD 치료의 패러다임 변화가 일어난 것은 90년대 후반에 항TNF 제제인 레미케이드(성분명 인플릭시맙) 등장으로 점막 치유가 가능해지면서 부터다. 최근에는 피하로 자가주사가 가능한 항TNF 제제와 투약 간격을 12주로 연장시킨 스텔라라(성분명 우스테키누맙)도 등장했다. 또한 경구 복용이 가능한 젤잔즈(성분명 토파시티닙이)도 치료옵션 중 하나다. 강 교수는 "항TNF 제제는 전신에 작용하는 약물 기전으로 감염, 결핵 등 부작용 위험과 암 발생 위험을 높인다는 단점이 있었다"며 "이후 개발된 약들은 장에만 선택적으로 작용하는 약물 기전으로 비교적 안전하다"고 언급했다. 또한 그는 "가령 스텔라라의 경우 치료 효과 대비 합병증 위험이 거의 없어 고령 환자의 치료에도 고려된다'며 "현재는 고려할 수 있는 여러 약제가 존재해 환자별로 먼저 써야 하는 약제나 대체 약제에 대한 전략(시퀀싱)이 중요한 문제로 대두되고 있다"고 강조했다. 다만, 아직까지 여러 치료 옵션 중 어떤 약제가 가장 좋다고 규정하기는 어려운 상황. 증상이 심해 빠른 치료가 필요한 경우 레미케이드가 사용되지만 여러 요소를 따져봤을 때는 안전한 약제가 우선될 수도 있다는 게 강 교수의 의견이다. 강 교수는 "간접비교를 기준으로는 레미케이드가 효과가 가장 좋다고 볼 수 있지만 감염 등의 부작용도 고려돼야한다"며 "환자의 상태, 질병 활성도, 기저질환 등을 종합적으로 고려해 가장 적절한 약제를 선택하는 것이 관건이다"고 밝혔다. 그는 이어 "국내외에서 가장 많이 쓴 약제는 레미케이드를 필두로 하는 항TNF 제제"라며 "최근 가이드라인에 따르면 항TNF 제제를 사용한 후 반응이 소실된 경우 스텔라라를 쓰도록 권고하고 있다"고 말했다. 실제 유럽 크론병 및 궤양성 대장염 학회(ECCO)가 지난해 10월에 발표한 궤양성 대장염 치료 가이드라인을 살펴보면, 기존 치료제 반응을 보이지 않는 중등도-중증 궤양성 대장염 환자의 치료에 스텔라라가 '강력 권고(Strong Recommendation)'된 바 있다. "IBD 치료 다학제진료 등 시스템 기반 마련 도움 될 것" 특히, IBD 질환 특성상 장기 치료가 필수이기 때문에 환자의 복약 순응도 등 삶의 질도 고려돼야 한다는 게 일반적인 시각. 이 때문에 주사제와 경구제의 특성이 고려되고 있으며, 주사제 중에서도 자가 주사가 가능한 피하주사제와 정맥주사제의 선호도가 갈리고 있다. 강 교수는 "레미케이드와 같은 정맥주사 제제는 환자들이 바쁜 일상으로 인해 투약 스케줄을 놓치는 경우가 종종 있다"며 "과거에는 환자가 수동적으로 의사의 복약지도를 따랐다면 환자가 주체적으로 치료제를 챙기는 방식으로 변화하는 추세다"고 언급했다. 이와 함께 강 교수는 여러 치료 옵션을 환자에게 맞게 설정하는 것이 중요한 만큼 미래에는 IBD 검사가 발전해야 된다고 강조했다. 그는 "아직까진 최선의 약제를 간접적으로 예측하고 있지만 특정 유전자 돌연변이에 따라 약제의 효과가 가린다는 연구도 나오고 있다"며 "미래에서는 여러 검사를 통해 약제의 반응률을 예측하고 개개인에 맞는 치료가 진행되기를 기대하고 있다"고 말했다. 끝으로 그는 "IBD는 눈이나 피부 염증, 관절 통증 등 장외 증상도 많아 여러 분야의 진료과와 협진이 필요하다"며 "다학제진료나 전문간호사 도입 등 시스템적인 개선이 동반된다면 환자들의 삶의 질 개선에도 도움이 될 것으로 본다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 뇌졸중은 국내 3대 사망원인 중 하나로 단일 질환으로는 사망률 1위에 달할 만큼 빈번하게 일어나는 질병이다. 인구 고령화에 따라 전체 환자 수는 2020년 기준 약 59만 명이며, 진료비는 약 2조6000억 원으로 환자 수와 진료비가 매년 증가하고 있다. 고혈압, 당뇨, 심장질환, 고지혈증, 동맥경화증 등 기저질환이나 가족력, 흡연, 비만 등 생활습관 요인이 있는 경우 발생 확률이 높아지며 발병 시 골든타임이 존재, 빠른 조치가 중요한 질환이다. 그렇다면 이렇듯 빈번하지만 심각한 결과를 낳는 뇌졸중은 어떻게 관리를 해야 할까. 뇌졸중 전문가로 알려진 최재영 부산 온종합병원 신경외과 과장은 "뇌졸중은 의심 증상 발생 시 골든타임, 즉 발생 3시간 안에 의료기관에 도착해 적절한 치료를 받는 것이 가장 중요하다"고 말했다. 뇌졸중이 영구적이고 치명적인 후유증을 일으킬 수 있는 만큼 적절한 예방과 함께 후폭풍을 최소화 할 수 있는 골든타임 준수가 무엇보다 중요하다는 것. 뇌졸중은 일반적으로 출혈성과 허혈성으로 나눠진다. 출혈성은 혈관 밖으로 터져 나온 혈종이 뇌조직을 압박하고 전위시켜 두 개강내압 항진에 의해 뇌손상을 받게 되는데 이를 뇌출혈이라고 한다. 뇌졸중의 치료 역시 종류에 따라 나뉜다. 뇌혈관 질환에 의한 뇌출혈 중 가장 흔한 형태는 뇌동맥류 파열로 인한 뇌거미막하출혈이다. 최재영 과장은 "뇌동맥 혈관벽이 약해 풍선처럼 꽈리 모양으로 불거져 나온 뇌동맥류가 압력이나 염증으로 인해 임계점을 넘기면 곧 터지게 된다"며 "이때는 동맥류의 위치와 모양, 크기 등을 확인하기 위해 CT혈관 조영술이나 카테터를 이용한 뇌혈관 조영술을 시행한다"고 설명했다. 또 최 과장은 "혈관 조영술 시행 이후에는 재출혈로 인한 사망의 위험을 줄이기 위해 대퇴동맥을 통한 뇌혈관내 코일색전술이나 개두술을 통한 동맥류 결찰술을 시행하게 된다"고 말했다. 허혈성은 막힌 말단부의 뇌조직에 혈액이 공급되지 않아 신진대사 장애에 의해서 세포가 괴사되는 것으로 일명 뇌경색이라고 표현한다. 이는 아직 뇌가 손상되기 직전의 상태로 혈류가 감소돼 가끔씩 신경학적 이상을 보이는 경우를 뇌허혈이라고 세분하며 예방적 차원에서 적극적 치료가 필요한 상태다. 또한 뇌경색 환자의 60% 이상, 뇌출혈 환자의 70~80%가 고혈압을 동반한다. 그 다음으로 흔한 원인은 당뇨병으로 뇌졸중 환자의 약 30%에서 나타난다. 최 과장은 "뇌경색의 첫 번째 치료는 정맥혈전 용해술로 증상발현 4~5시간 이내 도착 시 막힌 뇌혈관에 정맥을 통해 혈전 용해제를 투여해 뇌동맥을 막고 있는 혈전을 녹인다"며 "실패할 경우에는 뇌동맥 내 기계적 혈전 제거술을 통해 뇌 혈류를 재개시켜야 한다"고 밝혔다. 그는 이어 "이후 경색이 생기는 범위를 줄이기 위해 항혈소판제, 항응고제, 항고지혈증제 등이 사용된다"면서 "만약 손상된 뇌 부위가 부어오르게 되면 뇌압이 오르고, 뇌간 등의 뇌 주요 부위를 압박하는 경우 이를 막기 위해 뇌압을 떨어뜨리는 여러 가지 약제를 사용한다"고 덧붙였다. 하지만 심평원에 따르면 뇌 질환 증상 발생 후 병원 도착 시간을 모니터링 한 결과 평균 3시간 34분으로 대부분 골든타임인 3시간을 넘어선 것으로 조사됐다. 최 과장은 "뇌 질환의 핵심은 첫째도 둘째도 골든타임"이라며 "골든타임만 지켜내면 다양한 방법으로 생존을 도모할 수 있는 만큼 이를 지키는 노력이 필수적이다"고 밝혔다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| "위식도역류질환(GERD)의 경우 PPI 같은 제산제를 쓰면 상태가 좋아져야하는데 그렇지 않은 경우도 있다. 구조적인 문제와 더불어 담즙, 췌장즙 등의 병합 문제가 작용할 수 있다는 점에서 면밀한 관리가 필요하다." 의정부을지병원 소화기내과 손병관 교수는 위식도역류질환의 원인과 증상 또한 다양한 만큼 치료 시 약물뿐만 아니라 원인 치료에 대한 고민이 무엇보다 필요하다고 강조했다. 건강보험심사평가원에 따르면 2016년 기준 위식도역류질환자는 약 416만명으로 연령대와 상관없이 환자가 늘어나는 추세다. 손 교수는 "소화기 질환은 보통 고령층에서 많이 나타나지만 GERD의 경우 나이와 상관없이 젊은 층에서도 많이 발생한다"며 "빈도로 치면 전체 인구의 10~15%사이라고 알려져 있지만 임상현장에서는 그보다 더 높은 빈도로 관찰된다"고 설명했다. GERD의 전형적인 증상은 가슴쓰림과 위산 역류 증상이다. 가슴쓰림은 대개 명치끝에서 목구멍 쪽으로 치밀어 오르는 것처럼 흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상을 말한다. 현재 주된 치료는 프로톤펌프억제제(Proton Pump Inhibitor, 이하 PPI) 제제를 통한 약물 치료로 최근에는 칼륨경쟁적위산분비차단제(Potassium Competitive Acid Blocker, 이하 P-CAB)가 새롭게 등장해 빠른 작용 시간과 식사와 무관한 복용시간 등의 장점을 어필하고 있다. 손 교수는 "아직 P-CAB이 등장한지 얼마 되지 않았기 때문에 PPI를 더 많이 처방하고 있다"며 "P-CAB은 옵션이 하나지만 PPI의 경우 하루에 2번 보험이 인정이 되는 경우 등 선택 옵션이 다양하다는 강점이 있다"고 밝혔다. 그는 이어 "다만 PPI의 경우 식전 복용을 원칙으로 하고 있기 때문에 복약 순응도가 떨어지는 경우가 있다"며 "P-CAB은 식사 후에도 약물 효과가 거의 동등해 처방이 늘고 있는 상황이다"고 말했다. 장기적으로 위식도역류질환 약물치료시에 PPI 제제와 P-CAB 제제가 상호보완적 역할을 하면서 쓰일 수 있다는 의미. 손 교수는 "PPI나 P-CAB을 모두 처방 해봐도 약제의 효능은 비슷하다는 생각이다"며 "환자의 심리적인 요인과 복약 순응도가 중요할 것으로 보고 그런 면에서 보험 적용을 통해 하루 2번 제산효과를 줄 수 있다면 환자에겐 더 도움이 될 것으로 본다"고 강조했다. 또한 이날 손 교수는 환자를 위산정도를 평가하기 위해 실시하는 산도 검사의 한계점을 언급했다. 산도 검사는 환자에게 코를 통해 센서를 달아 실제 위산이 식도로 역류되는지 24시간 관찰하는 검사지만 환자의 불편감과 수가적인 한계로 실제 활용도가 떨어진다는 게 손 교수의 설명이다. 그는 "가이드라인에는 산도 검사를 적극적으로 권유하는데 실제 임상에서는 경영적인 이유나 환자의 불편감을 이유로 수행하기 어려운 상황"이라며 "결국 내시경 검사를 통해 확인하거나 이를 꺼린다면 우선 약물 치료 효과를 보기 위해 2주 정도 처방을 하기도 한다"고 밝혔다. 즉, 완치가 아닌 조절의 개념으로 GERD를 접근하기 때문에 환자의 상태에 따라 적절한 관리가 선행돼야 필요하지 않은 약을 굳이 복용하는 환자를 줄일 수 있다는 지적이다. 최근 손 교수가 GERD와 관련해서 관심을 두고 있는 분야는 PPI 혹은 P-CAB을 사용해도 반응하지 않는 불응성 환자다. 손 교수는 "GERD 치료를 위해 PPI와 같은 제산제를 사용해 산도를 억제해도 개선이 안 되는 경우가 있다"며 "이 때 담즙 등 알칼리성과 관련돼 문제가 병합되는 경우가 있는데 일반적인 치료제와 다른 기전인 만큼 관심을 두고 있다"고 전했다. 끝으로 손 교수는 GERD 환자들이 치료제 처방 외에도 원인 치료를 위한 생활교정 등이 중요하다고 강조했다. 그는 "GERD 환자들이 약을 먹고 나면 편해지기 때문에 원인 교정을 잘 안하려고 하지만 약을 평생 먹을 수는 없다"며 "증상이 좋아지면 그걸로 만족하는 것이 아니라 재발을 막기 위한 생활습관 교정을 조언하고 싶다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 한국에자이가 보건의료 전문가 대상의 온라인 의학정보 디테일링 서비스 사이트인 '에자이-온을 지난 9월 런칭한 이후 영향력을 확대하고 있다. 코로나 대유행과 맞물려 다수의 제약사들이 온라인 플랫폼을 강조하고 있는 가운데 에자이 역시 비대면 수요와 맞물려 온라인 소통에 방점을 찍겠다는 계획. 새로운 플랫폼을 출시한 한국에자이는 에자이-온의 차별점을 강조하기보다콘텐츠 개발 등 기본에 충실한 접근을 하겠다는 생각이다. 에자이-온(On, 溫)'의 명칭은 언제 어디서나 온라인을 통해 소통을 켤 수(On) 있다는 의미와 올바르고 정확한 의학정보 전달을 통해 환자와 가족의 삶을 개선하고, 더 따뜻한(溫) 세상을 만들겠다는 의미를 함께 담고 있다. 코로나 확산 이후 온라인 미팅에 대한 선호도가 높아지고, 대면을 통한 의학정보 전달이 원활하지않은 상황을 고려해 기획됐다는 게 에자이의 설명이다. 특히, 메디컬과 마케팅 부서는 물론 인허가 및 컴플라이언스 관련 부서까지 참여한 태스크포스(Task Force)팀을 구성, 수차례의 미팅을 통해 최적의 서비스 내용을 구축하는 등 약 1년간의 개발 과정을 거쳐 공개가 이뤄졌다. 앞서 한국에자이 고홍병 대표는 "코로나가 장기간 지속되면서 온라인 채널을 활용한 소통의 중요성이 더욱 높아지고 있다"며 "에자이-온은 기존의 번거로운 절차 없이 온라인상에서 더 전문적인 정보를 쉽고 빠르게 알아볼 수 있도록 하는 효율적인 소통 창구가 될 것"이라며 기대감을 숨기지 않은 모습. 실제 11월 중순을 기준으로 현재 의사회원이 약 900명을 넘기면서 에자이-온도 순항하고 있는 상황이다. 한국에자이 관계자는 "오픈 런칭 시간이 많이 지나지 않았기 때문에 지속적인 의견 수렴에 귀를 기울이고 있다며 "디지털 이니셔티브에 대한 수요가 높아질 것으로 예상하기 때문에 코로나 이후 상황에 대해서도 시장의 니즈를 확인하면서 대처할 예정이다"고 밝혔다. 현재 에자이-온은 ▲ e-Library ▲ Medical Affairs ▲ 1:1 Remote Detailing 등 크게 3가지 서비스로 구성돼 있다. e-Library는 에자이 주요 제품에 대한 정보 및 제품 관련한 세미나, 심포지엄의 일정 및 내용 등을 소개하고, 3D 어플리케이션 메뉴를 통해 뇌와 소화기를 3D 모델링으로 구현한 Brain MAP과 GI(Gastro Intestinal) MAP을 이용할 수 있다. 또한 Medical Affairs에서는 현재 한국에자이가 진행 중인 임상시험 연구에 대한 정보 및 파이프라인에 대한 정보를 제공한다. 그렇다면 실제 에자이-온 내 환경은 어떻게 조성돼 있을까? 가장 대표적인 콘텐츠인 e-Library를 메디칼타임즈가 살펴봤을 때 제품의 기본적인 정보와 함께 식품의약품안전처와 연결이 가능하도록 돼 있으며, 제품과 관련된 논문의 경우 e북형태로 제공하고 있다. 기존에 메일 혹은 종이형태로 제공했던 자료가 아닌 만큼 사용자가 다른 곳으로 이동해 확인하는 수고를 줄인 것은 물론 가독성을 높이는데 주력했다는 느낌을 받을 수 있었다. 가장 눈길을 끌었던 부분은 뇌와 소화기를 3D 모델링으로 구현한 Brain MAP과 GI(GastroIntestinal) MAP으로 장기를 3D로 구현된 것으로 HCP가 장기 구조와 질환에 대해 보다 쉽게 이해하고 환자의 상태를 용이하게 관리할 수 있다. 또한 에자이는 코로나 대유행 시기를 겪으며 더 익숙해진 웨비나 플랫폼을 에자이-온 안에 녹이면서 코로나 이후에도 비대면 접점을 이어가겠다는 계획이다. 에자이 관계자는 "코로나를 겪으며 비대면 행사를 많이 진행했고 어느 정도 효과가 검증된 상황이다"며 "고객들 역시 비대면 행사가 익숙해진 만큼 대면과 비대면 행사 등 여러 옵션을 가지고 하이드브리드 형식의 접근이 이뤄질 것으로 본다"고 강조했다. 그는 이어 "에자이-온이 기존에 제품마다 산발적으로 나눠줘 있던 정보가 통합돼 접근이 용이하고 유기적인 허브가 될 수 있을 것으로 본다"며 "디지털에 대한 수요가 커지고 있지만 기본에 충실해서 콘텐츠를 발전시켜나가겠다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 최근 2년 사이 임상 현장에서는 치매 치료제가 논란의 중심에 서 있다. 하나는 국내에서의 콜린알포세레이트 제제 논란이고 다른 하나는 20여년 만에 나온 치매치료 신약인 아두카누맙이 주인공이다. 논란의 중심은 해당 약물들이 가진 유효성이 충분하느냐는 것이다. 해결 방식도 유사하다. 한국과 미국의 규제기관은 이 같은 논란에 대해 ‘임상 재평가’를 통해 유효성을 검증에 나선 상황이다. 그렇다면 임상현장에선 이 같은 논란들에 대해 어떻게 생각하고 있을까. 23일 하상욱 부산 온종합병원 신경과장은 콜린알포 논란에 대해 "임상적으로 초기 치매에서 인지 기능을 개선하는 데 도움이 되는 것으로 보인다"며 "임상 재평가에서도 긍정적인 결과가 나올 것”이라고 기대했다. 아두카누맙에 대해선 "아직 검증이 충분치 않아 기다려봐야 하지만, 실제 임상적으로 효과가 검증될 경우 치매치료 전략 자체가 크게 바뀔 것이기 때문에 기대가 크다"고 말했다. "임상재평가 논란이지만 환자 만족도 높다" 지난 2년 간 콜린알포 제제를 둘러싼 논란의 핵심은 약물 가진 유효성이다. 약물이 개발된 이탈리아에선 의약품으로 인정되는 반면 다른 나라에선 건강기능식품으로 사용되는 경우도 있다는 점에서 그간 약효 논란이 끊이지 않았다. 결국 식품의약품안전처는 지난해 콜린알포 제제의 안전성·유효성을 자체적으로 재평가하라는 ‘임상 재평가’ 지시를 내렸다. 이로 인해 대웅바이오와 종근당 등 57개사가 임상 재평가에 착수했다. 거의 동시에 보건복지부는 콜린알포 제제의 급여를 축소했다. 지난해 8월부터 치매 진단을 받지 않은 환자가 콜린알포 제제를 사용할 경우 약가 부담률이 30%에서 80%로 올라갔다. 제약사들은 적극적으로 법적 대응에 나선 상황. 하상욱 과장은 "초기 치매 혹은 치매 약물이 활성화되지 않았을 때 인지 기능을 개선한다는 연구결과가 많다"며 "임상적으로도 다른 약물에서 콜린알포로 교체했을 때 인지 기능 개선으로 이어지는 것으로 관찰된다"고 개인적 견해를 내놨다. 특히 하 과장은 "환자들의 만족도가 매우 높았던 약물이다. 다른 약물로 처방을 변경하더라도 다시 콜린알포로 돌아오는 경우가 많다"며 "우리 병원뿐 아니라 다른 곳에서도 꾸준히 처방되는 것으로 알고 있다"고 말했다. 나아가 그는 콜린알포를 대체할 약물이 마땅치 않다는 점도 지적하고 있다. 하 과장은 "콜린알포를 빼면 사실상 환자에게 줄 약물이 없다"며 "특히 혈관성 치매의 경우 도네페질이 급여가 안돼 쓸 수 없는 상황이다. 그나마 쓸 약이 콜린알포 정도인데, 이 약물을 쓰지 못하게 하면 환자나 의사 입장에선 상당히 난감하다"고 목소리를 높였다. 그는 "숨은 인지 기능 장애 환자를 얼마나 발굴하느냐가 관건이 될 것"이라며 "더 많은 인지 기능장애 환자가 임상에 참여하면 충분히 좋은 결과가 나올 것"이라고 설명했다. "새로운 치매 치료제 등장, 유효성 증명 시 게임체인저" 아울러 하 과장은 최근 미국에서 승인된 새로운 치매 치료제 ‘아두카누맙’에 대해 신중한 평가를 내리면서도 기대감을 숨기지 않았다. 올해 6월 미 식품의약국(FDA)은 바이오젠의 아두카누맙을 알츠하이머 치매 치료제로 승인했다. 2003년 엘러간 나멘다 이후 약 20여년만이다. 다만, 문제는 유효성 논란이 있다는 것. 바이오젠이 진행한 두 건의 임상 3상에서 상반된 결과가 나왔다. 이런 이유로 FDA 자문위원회는 지난해 11월 비승인 권고를 내렸다. FDA는 자문위원회 의견을 받아들이지 않았다. 다만 유효성 논란을 감안해 ‘임상 후 재평가’라는 조건을 달았다. 바이오젠은 시판 후 임상을 통해 아두카누맙을 재평가해야 한다. 하 과장은 "이때까지의 치료제는 신경전달물질을 차단해 질병 진행을 막는 기전이었다. 반면, 아두카누맙은 질병 자체의 진행을 막는 기전"이라며 "치매의 진행을 실제로 막느냐에 대한 검증이 완벽히 되지 않았다고 본다"고 평가했다. 그는 "아두카누맙의 성공 여부는 치매 치료의 방향 자체를 크게 바꿀 것이다. 만약 유효성이 있다고 검증될 경우 치매는 정복 가능한 질환으로 한 발 다가갈 것"이라며 "반대로 임상이 실패할 경우 도네페맙 등 같은 기전의 후속 약물들도 실패할 가능성이 크다"고 말했다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)은 환자는 물론 의사들까지 괴롭히는 주제다. 지난 10년간 염증성장질환자는 약 두 배 증가했다. 신규 출시된 약제도 많아졌지만 여전히 불명확한 질병의 발생 기전 및 환자마다 다른 치료 효과·부작용은 의료진들의 골칫거리로 남아있다. 소위 '얻어 걸리는' 약제가 나올 때까지 여러 약제를 바꿔가며 써보는 일이 일상다반사. 환자와 건강보험 재정 절감 측면 모두에서 효율적인 약제의 선택과 이를 통한 치료 최적화가 미충족 수요로 남아있다는 뜻이다. 약제간 비교 연구가 진행되지 않은 특성을 고려하면 아직까지 모범답안은 제시하기 어려운 상황이다. 일선 현장에서 의사들은 어떤 전략으로 치료를 최적화하고 있을까. 의정부 을지대병원 소화기내과 김원중 교수를 만나 최신의 전략에 대해 들어봤다. ▲IBD 질환인 궤양성 대장염과 크론병 모두 약 10년만에 환자가 두 배로 급증했다. 원인은? 정확한 발병 기전 및 원인은 불분명하지만 환자 증가 이유로는 보통 서구식 식습관을 꼽는다. 우리나라에 드물던 질환이 서구화되면서 증가했기 때문이다. 생활 환경 변화도 한 축으로 꼽히는데 원인을 생각해보면 장과 관련해 염증성 장질환도 있고 장염도 있지만 장염은 일반적으로 위생 상태가 좋아지면 줄어든다. 반면 자가면역성 질환은 위생 상태가 좋아진 환경에서 상대적으로 더 많아지는 추세다. 특히 국내에서도 그런 원인 때문에 서울이나 도시지역에서 환자가 증가하고 있다. 병원이 위치한 경기북부 지역도 예외는 아니다. 의정부 지역을 포함해서 생활 수준이 높아지고 환경이 개선되면서 역설적으로 IBD 환자가 급증하고 있다. ▲크론병과 궤양성 대장염 증상적 차이는? 크론병, 궤양성 대장염으로 나뉘지만 염증성에 기인했다는 점은 같다. 장 점막에 염증이 일으킨다는 원리까지 비슷한데 장 점막에 염증이 생기면 설사, 복통, 혈변 증상도 비슷한 양상으로 전개된다. 다만 크론병은 항문 주위 병변이 좀 더 흔하고 치루, 치혈도 자주 관찰된다. 크론병 자체를 치료하지 않고 대장항문외과에서 증상이 나타난 부위만 수술하다 보니까 치료가 잘 안 돼 재차 검사를 통해 발견되는 사례가 흔하다. 궤양성 대장염은 침범 부위도 대장 말단 위주인 크론병과 달리 대장염은 전체 대장 부위에 영향을 미칠 수 있다. 하지만 직장만 침범하는 경우도 흔해서 딱 잘라 말하기 어렵다. ▲환자가 늘었지만 그만큼 이에 대응하는 생물학적 제제도 많아졌는데? 생물학적 제제는 과거 몇개의 선택지밖에 없었지만 최근 수 년간 여러 약제가 개발되고 추가됐다. 각 약제마다 환자에게 나타나는 효과와 부작용의 정도가 다르다. 특히 어떤 약제에서는 질환의 유전적인 요인이 있을 때 부작용이 강화되거나 발현되는 경우가 있어 그런 경우에 피검사를 통한 확인이 필요하다. 과거 생물학적 제제는 증상 호전 용도로 쓰는 경우가 많았다면 요새는 점막까지 치유하는 약제로 많이 쓰이고 있다. 점막 치유도 한번 생물학적 제제를 사용했다고 해서 끝나는 것이 아니다. 지속적으로 유지해야 관해 상태가 유지될 수 있다. ▲다양한 생물학적 제제 중 약제 선택 기준은? 킨텔레스가 궤양성대장염에 효과가 좋은 걸로 알려져 있지만 환자에 따라 반응이 더디거나 부족한 경우가 있다. 킨텔레스를 써보고 반응이 떨어지면 휴미라, 레미케이드를 쓴다. 개인차가 있어서 어떤 환자에서 반응률이 떨어지는지 피검사를 통해 특정 수치가 나오면 그에 맞는 약제를 선택하는 방식들이 시도되고 있는데 아직은 더 지켜봐야 한다. 어떤 환자에게 어떤 제제를 쓰는 게 좋은지, 어떤 약제부터 시작해야 하는지 기준에 대해 컨센서스 마련은 당장 쉬운 과제는 아니다. 유전적 특징이 있는 환자가 염증 인자를 더 가지고 있다든지 그런걸 밝혀내야 하는데 그걸 수치적으로 표현하기 쉽진 않기 때문이다. 질환의 발병 기전에 작용하는 원인이 단순히 하나, 둘에 불과한 것이 아닐 수도 있다. ▲의료진마다 약제 선택 및 최적화 전략이 다를텐데, 어떤 방식으로 치료하는지? 우선 일반적으로 초기에 증상 약하거나 내시경 검사에서 소견이 불확실한 상태에서 시작하는 경우가 많아서 항염증성 제제를 먼저 사용한 후 거기서 호전이 안 되면 스테로이드 제제를 쓰기도 하고 이후 생물학적 제제로 넘어가는 방식이다. 요즘 중증 환자에서 생물학적 제제를 빨리 쓰자는 의견도 많은데 외국과 한국은 온도차가 있다. 외국 가이드라인에는 탑다운 방식으로 증상이 위중하면 초기 강력한 효과를 위해 생물학적 제제를 선택하게 하는데 우리나라에서는 급여 기준의 한계로 스테로이드를 먼저 쓴 다음에 생물학적 제제로 넘어가는 방향으로 순차적인 접근을 한다. ▲국내에서 신규 IBD 가이드라인은 아직 안 나왔는지? 새로운 생물학적 제제 사용이나 그 범위에 대한 제시가 필요해 보인다. 대부분 환자들은 바텀업 방식으로 경증에서 중증으로 진행되는 사례가 많기 때문에 보험급여 기준에 기초한 접근법이 맞을 수도 있다. 문제는 일부 적은 비율의 환자들이 초기부터 혈변이 심하거나 통증이 심할 수 있다는 점이다. 일부 환자들은 내시경적 소견조차 중증 상태 시작해 첫 병원행이 응급실이 되기도 한다. 그런 환자들에게 경증 약제부터 순차적으로 시작하라고 하는 것은 불합리하다. 경증 약제부터 시작하기에는 환자 생명이 더 중요하기 때문에 시간을 조금도 지체하기 어렵다. 초기부터 중증으로 발현됐을 경우 생물학적 제제를 먼저 사용케 하거나 심할 경우에는 예외적으로 먼저 쓸 수 있게 해준다면 환자가 빨리 회복하는데 도움이 될 수 있다. ▲최적화 치료법 도출을 위해선 장기 관찰 연구가 필요할 것 같다. 장기 추적 관찰한 임상 연구가 많이 축적돼야 한다. 결국은 장기적으로는 약제간 비교분석이 있으면 좋은데 그렇다고 외국 데이터만 신뢰할 수는 없다. 외국 임상시험이 곧 아시아 인종에서 그대로 재현될 수 있는지, 어떤 차이가 있는지 불분명하다. 최근 염증성 장질환을 설명하는 원인들 중 하나로 장내미생물이 지목되기도 한다. 장내미생물 환경에 따라 IBD 환자들의 임상적 특징이 어떻게 다른지, 장내 미생물에 적합한 생물학적 제제가 있는지 그런 상관성이 밝혀진다면 약제의 선택 기준으로 자리잡을 가능성이 있다. 다만 염증성 장질환이 여러 원인의 복합 작용으로 발현되는 것이라면 미생물 생태계 하나로 모든 걸 설명하긴 어렵지만 판단 지표의 하나로서 기능할 가능성은 충분하다. ▲생물학적 제제 투여가 필요한 환자가 있다면 코로나19 백신 투약 주기는 어떻게 조절해야 하나? 생물학적 제제의 면역 억제 기능이 백신 효능 및 부작용에 영향을 미칠 수 있다는 우려가 있다. 생물학적 제제들이 면역을 억제할 때 코로나19 백신을 맞으면 위험할 수 있다는 우려가 있는데 외국 데이터를 보면 오히려 백신을 권장하고 있다. 이를 보면 우려할만한 수준의 부작용이 야기되는 건 아니라는 것을 알 수 있다. 생물학적 제제를 투여받는 IBD 환자도 접종할 수 있어야 한다. 오히려 IBD 환자들은 코로나19가 아니더라도 간염, 결핵, 독감백신 등을 미리 확인해서 접종하도록 해 왔다. 그런 차원에서 본다면 코로나19 백신을 꺼릴 이유는 없다. 몇 주 간격 등 정해진 건 없지만 코로나 백신 부작용이 종종 보고되기 때문에 이상적으로는 생물학적 제제를 맞기 전에 2주 정도의 간격은 두는 게 좋을 것 같다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 위산이 식도로 역류하면서 속 쓰림과 통증을 유발하는 위식도역류질환(GERD)은 이제 국내에서도 흔한 질환이 된 지 오래다. 동시에 프로톤펌프억제제(Proton Pump Inhibitor, PPI) 중심이던 약물 치료법에도 변화가 최근 감지된다. 칼륨경쟁적위산분비차단제(Potassium Competitive Acid Blocker, P-CAB)를 중심으로 한 치료제 등장과 함께 최근에는 외과적 수술도 대안으로 제시되는 등의 변화가 일고 있기 때문이다. 부산 온종합병원 김석현 과장(소화기내과)는 16일 약물치료가 우선 시 되는 위식도역류질환 치료에 있어서 PPI 제제 효과가 떨어지는 환자에 있어 P-CAB 제제 사용이 대안이 될 수 있다고 전망했다. 위식도역류질환은 위 내용물이 식도로 역류해 불편한 증상을 유발하거나 이로 인해 합병증을 유발하는 질환을 말한다. 최근 우리나라에서도 서구화된 식습관과 비만과 과식 등으로 인해 진단받는 환자가 연평균 10%이상 지속적으로 증가하면서 위식도역류질환에 대한 관심이 높아지고 있는 상황. 실제로 건강보험심사평가원에 따르면, 2016년 기준 위식도역류질환자는 416만명에 이른다. 현재까지는 대형병원 소화기내과 중심으로 PPI 제제를 우선시 하는 약물 치료가 우선적으로 이뤄지고 있다. 2019년 소위 라니티딘 사태 이후에도 위식도역류질환에서의 PPI 제제의 존재감은 여전하다는 것이 의료현장 전문가들의 판단이다. 김석현 과장은 "PPI 제제는 위식도역류질환의 가장 핵심적인 약물이며 오랜 시간동안 그 효과가 증명된 약물"이라며 "다양한 성분의 PPI 제제가 있으며 경구 약제와 주사 약제가 있다. 약제에 따라 차이가 있을 수 있으나 주로 아침 식전에 복용하며 초기 치료와 유지 요법에 가장 효과가 좋은 약물"이라고 평가했다. 이어 김 과장은 "식약처에서 라니티딘의 처방과 판매를 중단시켜 사실상 시장에서 퇴출됐지만, 이는 위식도역류질환 치료에서 보조적으로 사용되던 약물"이라며 "PPI 제제라는 더 핵심적인 약제가 있어 큰 영향을 주지는 않았다. 기존 라니티딘을 사용하거나 필요한 환자에서 PPI 제제의 용량과 처방 횟수를 조절해 증상을 조절할 수 있다"고 설명했다. 다만 그는 최근 P-CAB 제제의 등장으로 PPI 제제가 주도하던 약물 치료 패턴에도 변화의 조짐이 보이는 있으며 일부 대형병원을 중심으로는 외과적 수술도 진행하면서 치료법이 다양화되고 있다고 설명했다. 김 과장은 "P-CAB 제제는 최근 새롭게 등장한 새로운 약물로 빠른 작용 시간과 식사와 무관한 복약시간 등의 장점이 있어 PPI 제제에 효과가 떨어지는 환자에 있어서 사용해 볼 수 있다"며 "여기에 약물 치료에 효과가 없거나 장기적인 위산 억제제 복용이 필요한 환자는 항역류 수술을 시도해 볼 수 있다. 아직까지는 국내에 임상 경험이 적어 활성화된 치료는 아니지만 최근 일부 병원에서 시도해 보는 중"이라고 설명했다. 그러면서 김 과장은 장기 사용에 대한 임상 데이터나 부작용에 대한 자료가 축적된다면 PPI 제제가 갖고 있던 단점을 P-CAB 제제가 보완할 수 있다고 내다봤다. 즉 위식도역류질환 약물치료에서 PPI 제제와 P-CAB 제제가 상호보완적 역할을 하면서 쓰일 수 있다는 뜻이다. 김 과장은 "PPI 제제가 야간에 새롭게 양성자 펌프가 생겨 위산이 늘어나 야간에 증상이 생기는 단점이 있었으나 P-CAB 제제는 야간에도 양성자 펌프를 억제할 수 있어 야간 증상을 억제할 수 있다"며 "아직까지는 장기 사용에 대한 임상 데이터나 부작용에 대한 자료가 부족하나 시간이 지나면서 해결될 것"이라고 전망했다. 마지막으로 그는 "현재 연구되고 있는 약제 중에는 하부식도조임근 작용제가 있다"며 "위식도역류증 원인 중 하나인 일과성 하부식도조임근 이완의 증가를 Gamma-Amino Butyric Acid(GABA) 수용체 항진제를 사용해 억제시켜 증상을 완화시키는 원리다. 향후 기대되는 약물 중 하나"라고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 표적치료제와 면역항암제 치료 옵션의 발전 속에서도 대장암은 여전히 항암 화학요법이 중요한 축을 담당하고 있는 것으로 나타났다. 이 가운데 의사들은 대장암 수술 전 종양 크기를 줄이기 위해 항암 화학요법을 활용하고 있었으며, 풍부한 임상적 근거 및 상대적으로 적은 부작용을 우선하는 치료방법을 택하고 있었다. 메디칼타임즈는 지난 7월 13일부터 10월 22일까지 대장암 치료 경험이 있는 의사 57명을 대상으로 '류코보린(leucovorin) 인식 조사'를 위한 설문을 진행했다. 설문 대상 의사는 내과(50.9%) 전문의가 가장 많았고, 나머지는 기타(49.1%) 전문 과목이었다. 이 가운데 내원 환자 중 대장암 환자 비율은 30% 미만(45.6%) 구간이 가장 많았고, 이어 30%~70%(33.3%), 70% 이상(21.1%) 등의 순으로 나타났다. 이에 따른 설문 결과, 우선 의사들은 평균 19% 수준으로 대장암 환자의 수술 전 보조요법(neoadjuvant therapy)을 진행하고 있는 것으로 집계됐다. 구체적인 비율을 보면 '10%~30% 미만'과 '10% 미만' 비중이 각각 43.9%, 40.4%로 높았다. 대장암 환자의 수술 전 보조요법으로 선호하는 항암요법으로는 응답자의 50.9%가 '플루오로우라실(Fluorouracil)+leucovorin+RT(효소의 일종)' 병용요법을 답했다. 이에 따른 항암 화학요법 중 최선호 항암제 protocol은 '폴폭스(FOLPOX) 요법'으로 나타났다. 응답자 중 73.7%가 폴폭스 요법이라고 답했는데, 대장암 환자 비율이 높은 의사일수록 더욱 선호했다. 여기서 폴폭스 요법은 류코보린과 5-FU(플루오로우라실), 옥살리플라틴(oxaliplatin)을 병용하는 것을 뜻한다. 응답자들의 선호 protocol 치료주기 및 투여 기간을 보면 폴폭스 요법과 폴피리(FOLFIRI) 요법(류코보린+5-FU+이리노테칸(irinotecan)) 선호 층의 선호 치료 주기는 대부분 '14일'이었다. 젤록스(XELOX) 요법 선호층은 '21일', 5-FU/류코보린 선호층은 '28일'을 가장 선호했다. 아울러 대장암 환자에게 사용하는 여러 항암 화학요법들 중 5-FU가 포함된 치료 protocol을 사용하는 비중은 '75% 이상'이 64.9%로 크게 높았다. 또한 주요 항암 화학요법에 포함된 류코보린 사용 시 BSA에 따른 정확한 용량 계산에 대해 35.1%가 '소수점 한 자리 단위까지 계산해 정확한 용량을 투여'한다고 답했다. 나머지 64.9%는 '약간의 여유를 두고 사용'한다고 응답했다. 대장암 면역치료(immunotherapy) 및 표적치료(targeted therapy)를 우선적으로 진행 한 뒤 질병진행에 따라 중단(discontinuation)한 다음 치료 방법(line of treatment)으로 5-FU가 포함한 항암 화학요법을 사용한 빈도는 '10%~30% 미만' 구간이 28.1%로 가장 높았다. 그 외에 '50%~70% 미만'과 '70% 이상'도 20% 내외로 높은 것으로 조사됐다. 대장암 2기 환자들의 보조 요법(adjuvant therapy)에 항암 화학요법을 시행할 경우 폴폭스 요법의 선호율이 57.9%로 가장 높았고 다음은 '5-FU/류코보린', 젤록스 요법 순이었다. 폴폭스 요법을 선호한 이유를 보면 '풍부한 임상적 근거>우수한 효능 및 효과' 순으로 선호 이유가 높았고, '5-FU/류코보린' 역시 '풍부한 임상적 근거'와 '상대적으로 적은 부작용'이 동일하게 응답했다. 특히 전체 응답자의 98.2%가 항암 화학요법에 공통적으로 투여되는 류코보린은 과량 투여 시에도 부작용 발견 경험이 없다고 의사들은 답했다. 동시에 'leucovorin calcium'과 'leucovorin sodium'의 안전성 차이 인식 또는 임상 현장 경험에 대해 '그렇지 않다'는 응답이 96.5%에 달했다. 대장암 3기 이상 환자에서도 항암 화학요법 선호율이 2기와 마찬가지로 89.5%의 높은 선호도를 나타났다. 선호 이유도 '풍부한 임상적 근거'였다. 마지막으로 현재 시판 중인 류코보린 제품 중 택할 경우 '오리지널 품목' 혹은 '다양한 함량의 바이알(vial) 또는 앰플(ampoule)이 출시돼 있다'는 이유가 의사들의 선택 사항으로 작용하고 있는 것으로 나타났다. 응답자의 43.9%와 26.3%가 각각 현재 시판되는 류코보린 제품 선호 이유로 답했기 때문이다. 이 중에서 전체 응답자의 93%가 삼진제약 류코보린을 사용해본 경험이 있었으며, 사용경험자 대부분이 만족한다는 응답이었다. 매우 만족은 60.4%로 크게 높았다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 위염, 위궤양, 십이지장궤양, 위림프종, 위암 등 여러 소화기질환의 원인이 되는 헬리코박터 파일로리(헬리코박터균)는 검사와 치료에 대한 인식이 높아지면서 유병률이 꾸준히 감소해왔다. 2018년부터 모든 헬리코박터 감염증 치료에 대한 급여가 인정되면서 헬리코박터 제균 치료도 계속 영향력을 확대하고 있는 모습. 실제 현장에서도 헬리코박터균 감염 검사와 치료에 적극적인 환자들이 많아졌다. 하지만 아직까지 국내 인구의 절반가량은 감염돼 있는 현실. 아직 헬리코박터균 인식이 높지 않은 고령층, 항생제 내성, 가격적 부담 등이 요인으로 꼽힌다. 메디칼타임즈는 대전광역시 속속봄내과 김명희·백민경 원장을 만나 현장에서 느끼는 헬리코박터균 치료 경험과 현안에 대해 들어봤다. -국내 헬리코박터 파일로리균 감염률이 점차 줄고 있지만 여전히 많은 사람들이 감염돼 있다. 발견과 치료가 어떻게 이뤄지고 있나 =김명희 원장 : 한국 사람들의 약 50% 이상이 감염돼 있다고 알려져 있다. 대부분 무증상이고 우연히 발견되는 경우가 많다. 헬리코박터균이 위험한 가장 큰 요인은 위암 발병률이 높아진다는 점이다. 각종 논문 등에서도 아시아 위암 유병률이 높은 이유로 헬리코박터균 감염을 1번으로 꼽고 있다. 위암 외에도 자가면역질환, 혈소판 감소증, 빈혈 등과도 연관이 많다. 백민경 원장: 최근에는 감염에 대한 관심도가 높아져 환자들이 먼저 검사를 해달라고 요청하거나 적극적으로 치료하려는 경우가 꽤 많아졌다. 급여 조건에 해당하지 않더라도 전액본인부담으로도 치료하려는 사람들이 많아졌다. 또 가족 중 한명에서 감염이 발견되면 가족이 같이 검사를 받기도 한다. -제균 치료를 할 때 표준 3제요법을 주로 쓰는데 항생제 내성으로 치료에 실패하는 경우도 있다. 현장에서 느끼는 내성 문제는 어떤가 =백 원장: 우리 나라에서 클래리트로마이신 내성률이 높다고 하는데, 그래도 3제요법을 2주간 치료하면 생각보다 제균은 잘 되고 있다고 느낀다. 내성이 확인됐는데 클래리트로마이신 처방하는 경우는 없다. 다만 사전에 내성이 있는지 판별하기 쉽지 않다. 내성검사 자체가 헬리코박터균 감염을 확인한 후 위 조직을 통한 추가 검사로 내성을 확인해야 하기 때문에 번거로움이 있기 때문에 현실적으로 내성검사를 하기가 쉽지 않다. 김 원장: 다만 4제 요법은 부작용이 커 환자들이 끝까지 복용하지 못하는 경우가 많다. 오심, 구토, 까만변, 식욕저하, 무기력증 등 부작용으로 특히 고령층은 매우 힘들어한다. 제균 치료를 완료하는 것이 가장 중요한데, 중간에 약을 중단하면 오히려 내성을 만들어버리는 상황이 된다. 환자 히스토리와 상태에 맞는 치료가 필요하다. -초치료로 순차요법은 어떤가 =백 원장: 현장에서 순차요법은 잘 쓰지 않는 편이다. 약은 순응도가 가장 중요한데 환자들이 (순차요법을) 따라오기 쉽지 않은 것 같다. -P-CAB 제제도 헬리코박터균 적응증이 있는데 올해 우리나라에서 나온 신규 가이드라인에 포함되지 않았다. PPI 대신 P-CAB 기반의 헬리코박터 제균은 잘 쓰이지 않는 편인가? =김 원장: 실제 대한소화기학회 제균 치료 가이드라인에 표준요법으로 포함되지 않아 써본 적이 없다. 어느 쪽이 낫다고 말하기보다는 환자마다 잘 듣는 약제가 다르다고 볼 수 있겠다. 기능성 위장장애 환자에서는 P-CAB 기반을 쓸 수 있다. 또 PPI를 썼을 때 효과가 없으면 교체 가능하다. 백 원장: P-CAB 기반 요법의 효과에 대한 근거가 많이 쌓여 표준요법으로 채택된다면 시도해볼 수 있을 것 같다. 특히 P-CAB은 식사와 상관없이 복용할 수 있다는 점이 장점이다. 현재 표준요법은 PPI를 식전에 복용하고, 다른 항생제는 식후에 복용해 불편함이 있기 때문이다. -헬리코박터균 감염에 대한 인식이 높아지고, 검사와 치료도 적극적으로 이뤄지고 있다고 했는데, 특히 검사와 치료가 권유되는 대상이 있다면? =백 원장: 이유없이 복통, 소화불량을 호소하는 환자에서 헬리코박터균이 검출되는 경우가 많다. 감염 사실을 파악하고 치료하면 증상 개선이 꽤 좋다. 다만 젊은 환자들 중 내시경을 받은 적이 없고, 약국에서 일반의약품으로 끝내는 사람들이 특히 많다. 비슷한 증상을 겪는 환자들은 내시경을 해보고 헬리코박터균 감염 가능성에 대해 진료를 받아보는 것이 좋다. 김 원장: 현재 헬리코박터 환자의 제균 치료는 ▲소화성궤양 ▲저등급 MALT 림프종 ▲조기위암 절제술 후에 한해 급여가 적용돼 있는데, 여기에 해당하지 않더라도 장상피화생이나 위축성위염 또는 헬리코박터균 관련 위염이 보이는 환자들이 있다. 이 경우 전액본인부담으로라도 제균 치료를 해볼 수 있다. 상복부 통증과 속쓰림, 오심, 잦은 트림 등의 증상이 있다면 더더욱 치료를 하는 것이 맞다고 본다. -치료를 하면 효과가 큰데 100% 본인부담이라 급여 제한에 대한 아쉬움도 있을 것 같다 =김 원장: 아무래도 급여 적용 대상이 아니면 검사와 치료를 권하기가 애매하다. 분명 원인을 알겠고, 치료하면 충분히 나아질 것 같은데 본인이 모든 비용을 부담해야 해 조심스러운 경우가 많다. 백 원장: 현재 본인부담이 큰 항목에 대해서는 급여가 좀 더 확대되어도 좋을 것 같다. 학계에서도 위축성위염이나 장상피화생 환자에서 제균 치료를 하는 것이 무조건 이득인지에 대한 다양한 연구를 하고 있다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 인구가 점차 고령화되면서 환자가 꾸준히 늘어나는 질환은 관절분야이다. 이중 척추질환은 고령의 만성 척추질환부터 최근 의자 앉는 시간이 많은 젊은 층까지 환자군이 넓게 분포하고 있다. 특히, 만성척추질환처럼 수술이 불가피한 경우에는 최소침습수술을 통해 환자의 부담을 최소화 시키는 형태로 발전하는 모습. 가령 최소침습수술이 척추질환을 앓고 있음에도 고령의 나이 때문에 수술을 받지 못했던 노인 환자들에게 새로운 대안으로 떠오르고 있는 것이다. 하지만 척추질환이 수술을 최소화 한다는 인식으로 환자들이 수술이 꼭 필요한 경우에도 기피하는 경우가 있다는 게 현장의 지적. 무분별한 척추 수술은 주의해야하지만 수술이 필요하다고 판단될 경우 두려움을 없애는 게 중요하다는 설명이다. 메디칼타임즈는 부산 온종합병원 척추센터 김종열 센터장(신경외과)을 만나 현장에서 느끼는 최초침습척추수술의 변화와 현안에 대해 들어봤다. -고령화로 인해 척추질환 환자도 늘어나고 있는 것으로 알고 있다. 임상현장에서도 환자의 증가를 체감하고 있나 =김종열 센터장 : 초고령사회로 고령인구가 늘어나다보니 척추질환자도 증가하는 추세로 이전에는 아픈 것을 참았다면 삶의 질이 중요해지다보니 병원을 찾는 환자도 늘고 있다. 일반적으로 퇴행성 척추질횐은 대부분 60대 이상이지만 젊은 층에서 디스크 탈출증이나 외상성 디스크도 접할 수 있다. -최소침습척추수술 조직손상을 최소화 하는 수술이라고 알려져 있는데 최근 일반적인 수술형태로 자리를 잡은 것인가? =김종열 센터장 : 최소침습수술은 큰 수술보다 정상적인 구조물을 보전하고 병소만을 제거한다. 수술 부위를 최소화해 합병증 발생을 줄이기 때문에 회복기간이 빠르고 입원기간이 단축되는 장점이 있다. 근육 손상이 크면 클수록 수술 후 회복이나 통증회복도 오래 걸리기 때문에 근육손상을 어떻게 최소화 시킬 수 있는지가 중요한 부분이다. 또 절개 등의 흉터가 크지 않아 미용적으로도 효과적이며 결과적으로 환자 삶의 질에 영향을 미친다. 과거의 절개를 통해 근육을 열고 하는 수술과 반대되는 개념이 최소침습수술이라고 생각하면 된다. 방법적으로는 내시경을 사용하거나 허리뒤쪽을 절개해 근육손상을 적게 하는데 환자의 상태에 따라 다르지만 최소침습수술은 전체 수술의 70~80%가 해당된다고 볼 수 있다. -최소침습수술은 외과계에선 이제 필수적인 선택이 됐다. 술기 외 의료기기의 발전과도 관련이 있는 것인가? =김종열 센터장 : 외과의 경우에도 이전에는 다 개복을 했다면 최근에는 복강경 그리고 더 진화해 로봇수술로 발전하고 있는 추세다. 척추분야 역시 이전에는 오픈을 해서 맨눈으로 보고 했다면 최근에는 현미경을 보고 하는 수술이 생겼고 더 진화해 내시경을 통해 수술하는 단계에 도달해 있다. 결국 내시경 척추 수술이 발전할 수 있는 이유는 광학기계 해상도가 높아지기 때문에 가능해졌다. 더 작은 구멍으로 더 확대에서 선명하게 볼 수 있는 수술방법들이 개발됐기 때문에 의사들의 최소침습수술 활용 폭도 넓어졌다는 생각이다. 개인적으로는 가까운 미래에는 척추질환에도 로봇수술이 가능할 것으로 전망하고 있다. 다만, 최소침습수술을 하기 위해서는 기본적으로 절개를 통해 오픈하는 수술에 대한 경험이 필요하다. 최소침습수술의 경우 처음에 구멍을 작게 낸 뒤 내시경을 넣어서 진행하기 때문에 일 가장 전통적인 수술 옵션에 대한 경험이 있어야 환자들에게 이득이 된다고 볼 수 있다. -그렇다면 최소침습수술 실제로 환자예후에는 어떤 영향을 미치는지 =김종열 센터장 : 기본적으로 수술은 예후를 좋게 하는 것뿐만 아니라 합병증이나 수술 후 출혈 등을 최소화 하는 게 목표다. 내시경 수술은 아니지만 가령 나사를 넣고 척추를 고정하는 유합술의 경우 허리를 절개하면은 범위가 커지고 등 근육이 많이 손상되기 때문에 빠른 시일 내에 걷는 것이 힘들다. 수술 중 출혈이 적고 수술 후 회복이 더 빠르다는 장점이 있어 더 늘어날 것으로 본다. -그럼에도 여전히 척추질환의 수술에 대해서는 두려움을 가지는 인식도 있어 보인다 =김종열 센터장 : 최소침습수술은 정상구조의 파괴를 최소한으로 하지만 근육과 뼈의 손상은 불가피하다. 수술 후 증상이 많이 좋아지지만 5~10년 뒤에 더 퇴행성 변화가 빨리 생기는 등의 문제가 있기 때문에 수술은 마지막에 하는 것은 맞다고 생각한다. 하지만 심한 통증으로 일상생활조차 어렵거나 대소변 장애, 하반신 마비 등의 중증 증상이 있는 등 수술이 꼭 필요한 경우도 존재한다. 과도한 척추수술은 문제가 있지만 보존적 치료로 효과를 보기 어렵거나 생활이 불가능 할 정도의 통증이 있는 경우 환자의 부담을 덜면서 효과를 얻을 수 있는 방법이 많아지고 있기 때문에 의료진이 판단할 경우 수술에 대한 두려움을 가지지 말라고 조언하고 싶다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| "만성 B형간염 환자 중 고령화로 신장질환 등 동반질환 관리가 필요한 환자가 늘어나고 있다. 만성 B형간염은 지속적인 치료가 필요한 만큼 장기적인 관점에서의 안전성에 대한 중요성도 커지고 있다." 국내 만성 B형간염 환자 평균 연령은 2007년 46.9세에서 2016년 52.3세로 크게 증가하며 고령화가 진행되고 있다. 환자의 평균 연령이 높아짐에 따라 환자들의 신체 장기의 나이도 높아진다는 의미. 실제 국내에서 진행된 연구 결과에 따르면 민성 신장질환, 골다공증 등 동반질환을 호소하는 환자도 늘어나는 추세에 있다. 결국 이러한 환자의 변화는 의료진이 만성 B형간염 치료 시 고려해야할 부분이 보다 더 늘어났다는 의미이기도 하다. 인천성모병원 소화기내과 권정현 교수(대한간학회 전산정보이사) 역시 임상현장에서 만성 B형간염 환자 중 타질환이 동반된 환자가 늘어나는 추세를 보이고 있다는 평가. 이에 따른 환자의 치료와 치료제 선택에 대한 변화도 있다고 밝혔다. 권 교수는 "만성 B형간염 환자 특성상 지속적으로 진료를 하기 때문에 환자 고령화에 따라 당뇨나 고혈압 등의 동반율도 높아지는 것 같다"며 "동반질환 유병률이 높아지면서 항바이러스 치료 시작시점을 결정하는데 더 많은 주의를 기울이고 있다"고 말했다. 가령 만성 B형간염 환자가 치료를 시작할 때 B형간염바이러스(HBV) DNA, 간수치 등 여러 고려사항이 있는데 동반질환을 보유한 B형간염 환자의 간수치가 상승하는 경우 그 원인이 바이러스 활동성이 아닌 동반질환 때문일 수도 있어 이를 고려한 치료 시작을 결정해야 된다는 것. 현재 만성 B형간염 환자의 주요 치료제 옵션 중 하나는 비리어드(성분명 테노포비르 디소프록실 푸마르산염, TDF)다. 권 교수는 앞서 언급한 바와 같이 만성 B형간염 치료가 연속성이 있는 만큼 환자의 복용순응도에 초점을 맞춘 접근을 하고 있다고 강조했다. 권 교수는 "환자들에게 치료제를 평생이 아닌 항원이 소실될 때까지 복용이 필요하다고 설명하고 있다"며 "B형간염은 복약순응도가 중요한 질환이기 때문에 치료제를 간에 주는 비타민 개념으로 설명하며 복약순응도를 높이는 지도를 하고 있다"고 밝혔다. 그는 이어 "같은 맥락에서 임의로 치료제 복용을 중단하지 않도록 각별한 주의를 당부하고 있다"며 "약제는 초치료 약제로 권고되는 약제 중 환자의 기저질환이나 신기능 및 골밀도 등에서 리스크를 고려해 처방하고 있다"고 전했다. 비리어드가 국내에 급여 출시된 지도 8년여가 지난 시점으로 임상현장에서는 후속 치료제인 베믈리디(성분명 테노포비르 알라페나미드 헤미푸마르산염, TAF)라는 의료진이 선택할 수 있는 하나의 옵션이 늘어난 상황이다. 이와 관련해 지난 5월 대한간학회 춘계학술대회에서는 B형간염 환자의 장기 치료의 안전성과 고령화에 따른 동반질환 관리의 필요성에 대한 논의가 있었다. 당시 발표자가 언급했던 부분은 비리어드에서 베믈리디로의 교차투여로 비리어드가 장기간 복용시 신기능 저하와 골밀도 감소 발생 가능성이 있어 비리어드에서 염을 바꾼 베믈리디가 이전의 안정성 문제와 용량 면에서 강점을 보인 만큼 고민이 필요하다는 의견. 이에 대해 권 교수는 "아직 B형간염 완치 제제가 출시되지 않은 현재, 대부분의 만성 B형간염 환자들은 매우 오랜 기간 동안 항바이러스제를 복용해야 한다"며 "만성 B형간염 환자의 장기적인 치료 안전성 이점 측면에서 베믈리디를 초치료 환자에게 우선 사용하고 있다"고 밝혔다. 최근 경구용 항바이러스제제(OAV)들은 대부분 좋은 효능을 가지고 있지만 TAF가 다른 OAV 약제들과 유사한 효능을 보이면서도 신기능 및 골밀도에 대한 안전성이 개선됐다는 점은 환자에게 도움이 될 수 있다는 시각이다. 현재 베믈리디 교체투여 급여기준은 두 가지가 있는데, 사구체 여과율(eGFR)이 60ml/min/1.73m2 미만일 때와 골밀도 검사 결과 골밀도 수치(T-score)가 -2.5 이하로 나오는 경우다. 하지만 일반적으로 살펴보는 GFR 값과 달리 만성 B형간염 환자 대상으로 골밀도 검사가 적극적으로 시행되고 있지 않다는 제한점이 있다는 게 권 교수의 설명이다. 권 교수는 "골밀도 검사 급여 기준이 골다공증을 유발할만한 약제를 복용 중이거나 3개월 이상 투여 계획이 있는 경우 시행할 수 있다"며 "하지만 골다공증 유발 가능 약물 중 TDF가 포함된다는 점을 많이 알고 있지 않아 만성 B형간염에서 골밀도 검사가 적극적으로 시행되지 않고 있다"고 말했다. 즉, 베믈리디가 골밀도의 수치가 경우 후 급여기준에 해당하는 결과가 나오면 교체투여가 어렵지 않지만 이를 판단하기 위한 기준인 검사자체가 적다는 것. 그는 이어 "만일 TDF를 복용 중인 환자가 골밀도 감소 위험이 있는 그룹일 경우 의료진의 정확한 판단 및 환자 본인의 관심과 함께 골밀도 수치(T-score)의 모니터링이 필요하다"고 언급했다. 그럼에도 의료진 입장에서 치료할 수 있는 치료제 옵션이 늘어났다는 것은 고무적인 상황. 권 교수는 향후 B형간염의 치료와 관련해 자연 경과 4가지 단계인 '면역관용기, 면역활동기, 면역비활동기, 면역탈출기' 중 어느 단계에도 포함되지 않아 치료 시작 시점이 구체화 되지 않은 그레이존(gray zone) 환자에 대한 연구의 필요성을 강조했다. 그는 "최근 연구에 따르면 치료 개시가 권고되지 않은 환자에게 항바이러스 치료를 조기에 하면 간경변 등의 이환을 예방하거나 늦추는 것으로 나타났다"며 "만성 B형간염 치료도 최근 맞춤형 치료 트렌드에 맞춰 환자 개별적인 요소를 고려한 치료 시작과 급여기준 변화가 있어야 된다고 본다"고 말했다. 끝으로 권 교수는 "여전히 항바이러스 치료제를 사용할 수 있는 보험급여기준 바로 아래 위치한 환자들이 많다"며 "의료진의 판단 하에 치료가 필요하다고 판단될 시 더 많은 환자들이 알맞은 약제로 급여 걱정 없이 치료될 수 있기를 바란다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 감기나 독감에 대한 프로바이오틱스의 효과에 대한 관심은 자연스럽게 코로나 19에 대한 치료효과에 대한 관심으로 이어졌다. 실제로 코로나 19 바이러스는 호흡기 증상뿐만 아니라 설사, 복통 같은 소화기 증상을 일으키고 상당수의 감염자의 대변에서 코로나 바이러스가 검출된다. 증상이 없어진 후에도 상당 기간 동안 바이러스가 장에 존재하기 때문에 이를 통한 감염 확산의 우려도 있다. 또한 폐와 장이 서로 영향을 준다는 '폐장축 (lung-gut axis)' 이론은 장내 미생물 즉 마이크로바이옴이 폐 건강과 밀접하게 연결돼 있다는 것이 최근 많은 연구를 통해 입증되어 가고 있다. 프로바이오틱스는 장내 미생물의 불균형을 개선하며, 특히 항염작용을 가지고 있어, 코로나 19 감염에 따른 폐를 비롯한 주요 장기의 심각한 염증으로 인한 증상을 개선할 수 있을지가 주요 관심사가 됐다. 이 분야에 두드러진 임상 결과는 2020년 이탈리아 연구팀에 의해 처음 보고됐다. (Frontier in Medicine, 2020 July). 로마 사피엔자 대학교이 마크트로이안니 교수가 이끄는 연구팀은 중증의 코로나로 병원에 입원한 70명의 환자를 대상으로 고함량 프로바이오틱스의 효과를 연구했다. 이 중 42명은 약물 치료만을 받았고 나머지 28명은 동일 약물치료와 더불어 고함량 프로바이오틱스를 함께 섭취했다. 그 결과 프로바이오틱스는 설사를 포함한 소화기 문제의 심각도를 완화시키고 호흡부전 심각도, 중환자실 입원기간 및 사망률을 감소시키는 것이 관찰됐다. 2021년에 이 연구진은 코로나 19 환자를 대상으로 한 고함량 프로바이오틱스의 효과를 다시 한번 검증한 논문을 발표했다. 기존 연구보다 거의 3배에 달하는 200명의 환자를 대상으로 진행한 결과, 2020년 연구 결과와 유사하게 약물 치료에 프로바이오틱스를 추가로 섭취한 그룹의 중환자실 입원율이 적었고 특히 약물만 투여받은 환자의 30%가사망한 것과 비교해 프로바이오틱스를 약물과 함께 섭취한 환자군에서는 11%가 사망했다. (Frontiers in Nutrition, 2021 Jan) 고함량 프로바이오틱스가 코로나 19환자들에게 도움을 주는 것을 확인한 이 연구팀은 어떠한 기전을 통해 프로바이오틱스가 도움을 주는지 추가로 연구했고, 그 열쇠는 혈중 산소 농도 조절에 있음을 밝혀냈다. 산소 치료가 필요한 중증 코로나 19 환자의 치료 시작 전과 24시간 후 혈중 산소 지표 분석결과, 프로바이오틱스 섭취 그룹은 치료 24시간 동안 산소 요구량이 비섭취군과 비교하여 유의미하게 낮았고, 혈중 산소 지표 (pO2, O2Hb, SaO2 )도 비섭취군에 비해 더 높게 유지되어 프로바이오틱스 섭취가 체내 산소 사용을 용이하게 함을 알게 됐다. 이 연구 결과는 학술지 Nutrient 8월호에 게재됐다. (Nutrients, 2021 August) 이상 세편의 논문을 통해 유익한 세균은 인체가 조금이라도 더 많은 산소를 사용할 수 있도록 함으로써 코로나 19 환자의 증상 개선을 유도한다는 것을 알 수 있다. 이는 폐부종으로 체내 산소 공급이 제대로 되지 않는 심각한 환자들에게는 생사를 결정하는 중요한 요소가 될 수 있다. 임상시험에서 관찰되었던 프로바이오틱스를 섭취한 환자의 생존율이 비섭취 환자보다 3배나 높았던 이유가 설명되는 대목이다. 본 연구에 사용된 프로바이오틱스는 8가지 유익균이 고농도로 배합된 시보믹스 (Sivomixx 800)라는 제품으로 우리나라에서 최초로 개별인정을 받은 프로바이오틱스 드시모네를 개발한 이탈리아의 클라우디오 드시모네 교수가 개발해 유럽에서 판매 중이다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 보통 약물의 효과(유효성)가 좋을 수록 수반되는 부작용이 커지고, 부작용을 낮추려면 약효를 다소 양보해야 하는 상황이 발생한다. 이상지질혈증 치료제 시장도 마찬가지. 다양한 성분 조합 복합제들이 쏟아지는 마당에 과연 어떤 선택이 최적으로 꼽힐까. 이상지질혈증 치료제 시장에서 피타바스타틴(상품명 리바로) 성분은 특이한 포지셔닝을 갖는다. 다양한 스타틴 성분이 당뇨병을 유발하는 하는 것으로 알려진 반면 피타바스타틴만큼은 당뇨병 위험에서 안전한 약물이기 때문. 보통 의료진들이 가장 안전한 스타틴으로 피타바스타틴을 꼽지만 약효에선 다소 마일드 하다는 평을 남기기도 한다. 유효성과 안전성 선택의 딜레마에서 피타바스타틴도 자유로울순 없다는 뜻이다. 그런 피타바스타틴이 최근 에제티미브를 추가한 복합제(상품명 리바로젯)로 출시되면서 의료진들의 인식의 벽을 허물고 있다. 안전한 약물은 약효가 떨어진다는 편견을 깨고 피타바스타틴 단일제와 비교해 이상반응 증가없이 효과와 안전성 모두에서 '시너지'를 내고 있는 것. 11일 한국지질·동맥경화학회 국제학술대회(ICoLA 2021)에서 '에제티미브와 피타바스타틴 병용요법으로 최첨단 케어' 주제 연자로 나선 한기훈 서울아산병원 심장내과 교수 역시 이상지질혈증 복합제 선택의 모범 답안으로 리바로젯을 제시했다. 저밀도 지단백 콜레스테롤 (LDL-C)의 상승은 심혈관 사건의 주요 위험 요소이며, 스타틴을 통한 LDL-C 저감은 관상동맥질환의 예방에 효과적이다. 문제는 고강도 스타틴 요법은 간독성, 근육 독성 및 신규 당뇨병의 발병과 같은 부작용의 위험을 높인다는 것. 국내외 치료 가이드라인은 스타틴만으로 조절이 어려운 환자에선 스타틴에 에제티미브 성분을 추가하는 병용요법을 권고한다. 한 교수는 "2018년 미국심장학회가 심혈관질환 초고위험군에선 LDL-C를 최소 50% 이상 낮출 것을 권고하면서 이제 LDL-C는 낮추면 낮출수록 좋다는 게 상식처럼 됐다"며 "문제는 심혈관질환을 가진 다양한 환자군들이 목표 LDL-C 수치에 도달하지 못한다는 것"이라고 지적했다. 그는 "70mg/dL 미만으로 설정된 LDL-C 목표치 달성률은 뇌졸중 환자군이 11.7%, 이어 급성관상동맥증후군이 26.3%, 당뇨병이 있는 고위험군은 12.2%, 당뇨병이 있는 저위험군은 24.3%로 저조하다"며 "스타틴 단독요법으로는 고위험군의 목표치 달성에 불충분하다"고 우려했다. 이어 "그렇다고 스타틴을 고용량으로 쓰면 간 손상이나 근육통, 신규 당뇨병 발병과 같은 문제가 발생한다"며 "특히 당뇨병은 스타틴의 용량과 비례해 그 위험성이 커진다"고 말했다. JW중외제약이 출시한 피타바스타틴 성분 리바로는 총 32개국에서 리바로의 의약품설명서(SmPC)에 '당뇨병 위험 징후 없음' 문구를 삽입하고 있다. 이는 스타틴 계열 중 유일하다. 이같은 안전성 인정은 위약과 대비해 당뇨병 유발 위험을 18% 가량 낮췄다는 J-PREDICT 연구와 피타바스타틴 약제 관련 15개의 연구 결과를 종합한 메타분석 결과가 근거가 됐다. 한기훈 교수는 "피타바스타틴을 연구한 5개의 임상을 보면 기저치 대비 일 1mg은 LDL-C 이 -33.2%, 2mg은 -38.7%, 4mg은 -44%로 단일 성분으로도 효과가 뛰어나다"며 "특히 아시아인을 대상으로 한 임상 연구 등에서도 이런 효과가 잘 입증됐다"고 강조했다. 그는 "복합제인 리바로젯 3상에서도 에제티미브와 시너지를 잘 보여준다"며 "피타바스타틴 2mg에 에제티미브 10mg을 병용하면 8주후 LDL-C는 수치는 단일제 대비 19% 추가 하락하고, 피타바스타틴 4mg에 에제티미브 10mg을 병용하면 13% 추가 하락한다"고 설명했다. 에제티미브 병용 후 추가 하락분까지 반영해 계산하면 LDL-C 저감 효과는 리바로젯 2/10mg이 52%, 4/10mg이 54%로 극대화된다. 리바로젯 투약만으로 심혈관질환 초고위험군의 LDL-C 50% 이상 감소라는 가이드라인을 충족시킬 수 있는 것. 특히 고위험군에서의 LDL-C 100mg/dL 미만 달성률은 피타바스타틴 2mg 단독군이 33%에 그치는 반면 에제티미브를 추가한 리바로젯은 92%로 훌쩍 뛴다. 피타바스타틴 4mg으로 용량을 높여도 76%에 그쳤던 달성률은 에제티미브를 추가한 경우 100%를 달성해 효용을 입증했다. 안전하다는 이유로 피타바스타틴을 쓰면서도 LDL-C 목표치 달성에 어려움을 겪던 의료진들에게는 에제티미브를 결합한 리바로젯이 최적의 모범 답안이 될 수 있는 셈이다. 한 교수는 "리바로젯의 복합제 조합은 여러 가이드라인이 제시하는 고위험군의 LDL-C 50% 저감 목표치 달성에 효과적"이라며 "게다가 피타바스타틴 단일제 대비 에제티미브를 추가해도 이상반응에서 유의미한 위험 증가 경향이 관찰되지 않았다"고 강조했다. 그는 "피타바스타틴과 에제티미브 성분은 지질 저하에 뛰어난 효과를 가진 조합"이라며 "특히 복합제의 안전성과 내약성 프로파일링이 피타바스타틴 단일제와 유사하기 때문에 LDL-C 목표치 달성에 어려움이 있다면 리바로젯은 고민할 필요가 없는 최적의 대안"이라고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| LDL-콜레스테롤(LDL-C)을 선택적으로 낮춤으로써 이상지질혈증 및 그와 동반되는 부작용 발생을 낮추는 효과로 '슈퍼드럭'이라고까지 표현되는 스타틴은 개발 이후 현재까지 병&8231;의원 처방 시장에서 대표적인 블록버스터 의약품으로 통하고 있다. 이 가운데 의사들은 스타틴 치료에도 불구하고 목표 LDL-C 수치에 도달하지 못할 경우 기존 약물의 용량 증가보다는 타 계열 약물을 추가하는 방식을 선호하는 것으로 나타났다. 특히 의사 10명 중 9명은 '보다 높은 LDL-C 강하효과'를 거두기 위해 스타틴 계열 약물에 에제티미브(Ezetimibe) 추가한 복합제를 처방하고 있는 것으로 조사됐다. 따라서 최근 아토르바스타틴(Atorvastatin)에 에제티미브를 섞은 복합제가 대거 출시된 상황에서 아토르바스타틴의 존재감이 한층 커질 전망이다. 메디칼타임즈는 2021년 5월 26일부터 7월 20일까지 이상지질혈증 환자를 진료하는 국내 병&8231;의원 의사 400명을 대상으로 '이상지질혈증 질환 관련 약물 인식 및 치료 패턴' 등을 파악하고자 온라인 설문조사를 진행했다. 설문 대상 의사는 전문 진료과목 별로 내과(56.5%)가 가장 많았고, 가정의학과(21.3%), 일반의(13.5%), 기타(8.8%) 순이었다. 하루 평균 이상지질혈증 약제를 처방하는 환자 수는 11~20명(30.3%) 구간이 가장 많았고, 이어 10명 이하(27.5%), 21~30명(23.5%) 등의 순으로 나타났다. 설문 결과, 의사들은 우선 스타틴 약물 선택 시 LDL-C 강하효과를 가장 중요하게 고려하는 것으로 나타났다. 응답자 중 74.8%가 이 같이 응답했으며 다음은 안전성(15.5%)을 꼽았다. 응답자들 중 상당수가 이상지질혈증 환자의 스타틴 처방 시 LDL-C 치료목표 평균 도달율이 '71~80%' 수준(42.3%)이라고 평가했다. 80% 초과로 평가한 비율은 21.5%였다. 치료 목표 미도달 환자의 주된 원인은 '약물 복용 중단'과 '복약 순응도'로 지목됐다. 이 가운데 응답자들이 선호하는 스타틴은 계열 별로 아토르바스타틴과 로수바스타틴(Rosuvastatin)을 꼽았다. 로수바스타틴은 'LDL-C 강하효과'를 이유로, 아토르바스타틴으로 응답한 이들은 'LDL-C 강하효과'(48.6%)와 '안전성'(33.1%)이 이유로 답했다. 마찬가지로 피타바스타틴의 경우도 응답자의 80%가 안전성을 이유로 처방한다고 응답했다. 스타틴 별 처방률 현황을 살펴보면, 전체 응답자 중 아토르바스타틴(91.8)이 가장 높았다. 로수바스타틴도 89.3%로 나타나 두 스타틴 계열의 처방률이 90% 내외를 기을해 높은 선호도를 보여줬다. 뒤 이어 피타바스타틴(49.3%), 심바스타틴(27%) 순으로 나타났다. 이들 약물 치료목표 도달율을 보면, 아토르바스타틴과 로수바스타틴 모두 치료목표 도달율 80% 미만이 전체의 80%에 달했다. 이 경우 설문에 응답한 의사 중 절반 이상인 59.8%는 치료 목표에 도달하지 못한 환자 관리 방안으로는 기존 처방하던 약물의 용량을 증가하기 보다는 '타 계열 성분 추가'하고 있다고 답했다. 이외 31%의 응답자는 '스타틴 스위칭'으로 응답했다. 또한 치료 목표에 도달하지 못한 환자가 스타틴 복용 중단을 요청할 경우는 '환자를 설득해 기존 처방을 권유'하는 비율이 65.3%로 가장 높았다. '환자의 요구에 맞춰 복용을 중단'하는 비율은 33.3%였다. 즉 의사들은 환자가 스타틴 복용 중단을 요청하더라도 일단 기존 처방을 유지하는 방향으로 환자를 우선 설득하는 경향을 보였다. 응답자 중 90% LDL-C 강하효과 위해 복합제 처방 스타틴 처방 시 환자가 부작용을 호소하는 비율에 대해선 '0~5%' 구간이 63%로 가장 높게 응답했으며, 28.5%의 응답자는 '6~10%' 구간으로 답해 부작용 비율은 '0~10%' 구간에서 대부분 나타난 것으로 조사됐다. 주로 호소하는 부작용은 '근육통'이 68%로 가장 높았고, 그 외에 당뇨병 발생(New Onset DM), 간 기능 저하, 신기능 저하가 각각 10% 내외로 응답한 것으로 집계됐다. 이 같은 부작용 발생 시 '타 스타틴 스위칭'을 실시하는 비율은 51.8%이며, 다음으로 '약물복용 중단'이 23.5%였다. 그렇다면 당뇨를 동반한 환자의 처방은 어땠을까. 일단 당뇨 동반 환자의 주 처방 스타틴으로 로수바스타틴(47%)과 아토르바스타틴(40.3%)이 유사한 비율을 차지하는 것으로 나타났다. 스타틴의 당뇨병 발생 부작용과 관련해선 'LDL-C 강하효과 이점이 더 크게 때문에 따로 신경 쓰지 않고 처방을 지속'한다는 응답이 57.3%로 가장 높았다. 34.5%의 응답자는 '상대적으로 당뇨병 발생과 관련해 안전한 연구 결과가 있는 스타틴으로 스위칭'한다고 답했다. 이 가운데 아토르바스타틴은 '신기능 장애 환자에 용량 조절이 필요하지 않다'는 점에 대해 응답자 중 73.5%가 약물 선택 시 고려해 처방하고 있었다. 아토르바스타틴은 만성신질환 환자에 효과와 안전성을 입증한 데이터가 있다는 점도 약물 선택 시 의사들에게 작용되고 있는 것으로 조사됐다. 마지막으로 응답자 중 90% 가까운 89.8%가 LDL-C 강하효과를 이유로 스타틴과 에제티미브 복합제를 처방하고 있었다. 실제로 응답자 중 77.4%가 복합제를 처방하는 이유로 '보다 높은 LDL-C 강하효과'를 이유로 꼽았다. 에제티미브는 소장에서 흡수되는 LDL-C를 낮춘다. 스타틴 용량을 '더블링' 할 때마다 LDL-C가 5~6%씩 감소하는데, 에제티미브 병용 시 LDL-C가 15~18% 감소 즉, 스타틴을 세 번 더블링한 효과를 거둘 수 있다는 설명이다. 즉 응답자들은 뛰어난 효과를 얻기 위해 단일요법보다는 복합제 처방을 선호한다는 것으로 풀이된다. 신규 환자 초기 스타틴 치료에서 목표에 미달 시 의사가 가장 선호하는 방법으로는 '동일 스타틴 복합제 변경'이 48.7%로 가장 높았다. 다음으로 '기처방 성분 용량 증가'(26.5%)와 '타 스타틴 스위칭'(23.7%) 순으로 응답했다.

|메디칼타임즈=최선 기자| "질환을 눈으로 보고 싶다는 것이 의료진들의 오랜 꿈이었습니다." '아는 만큼 보인다?' 적어도 담석증, 담도염, 담도암 등 췌장·담도를 전문으로 하는 의료진들에게는 이 경구는 "보는 만큼 안다"로 바꿀 수 있다. 복잡한 췌담관계 구조상 내부 구조를 직접 눈으로 보면서 시술하는 것은 예후와 직결되는 중요한 문제. 질환을 눈으로 직접 보고 싶다는 꿈이 빈말은 아닌 셈이다. 디지털 신호를 모니터로 전송해 담췌관 및 병변을 직접 육안으로 관찰할 수 있는 일회용 담도췌장경 스파이글래스DS(SpyGlass DS)가 상용화되면서 흑백의 2차원 방사선 투시영상 만으로는 접근과 치료가 어려웠던 사례에 '해결사' 역할을 할 것으로 기대감을 모은다. 2017년부터 스파이글래스를 도입, 췌장낭종, 담석증, 췌장염, 췌장암, 담도암 등 진단 및 치료에 적극 활용하고 있는 김태현 원광대병원 췌담도내과 교수를 만나 췌담도 질환에서 내시경 기술의 의미와 활용 방안에 대해 들었다. ▲많은 사람들이 담도암에 대해 생소하게 생각할 수 있다. 담도암은 간에서 만들어진 담즙(쓸개즙)이 십이지장까지 가는 경로인 담도에서 암세포들이 형성하는 종괴다. 간과 위의 위쪽에 담낭이 보이고, 담낭의 큰 부분을 밑으로 잇다 보면 매우 가는 관이 보이는데, 이 부분에 종괴가 형성되는 것이 담도암이다. 2020년 국가암등록통계에 따르면 2018년 한해동안 발생한 24만개 이상의 암 발생률 중, 담도암은 담낭암과 함께 7179건이 발생하며 전체의 약 2.9%를 차지해 드문 편이다. 하지만 생존율은 약 28%에 불과해 적극적인 진단 및 정확한 치료가 중요시 된다. 담도암은 50~70대 연령층에서 가장 많이 발생하는데 조기 발견 및 진단이 어려워 대부분의 환자가 증상이 나타날 때는 이미 치료가 어려운 경우가 많다. ▲췌담도 질환의 진단 및 치료 방법들은? 진단을 위한 영상 검사에는 CT, 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP), 초음파내시경(EUS), 자기공명 담췌관조영술(MRCP) 등이 있다. 췌장 및 담도의 담석 혹은 암을 발견하는 일반적인 시술은 ERCP를 활용한다. 내시경을 담도와 췌관의 입구인 십이지장 유두부까지 진입한 다음 담관 및 췌관 내부에 조영제를 주입해 방사선 촬영을 한다. 여기서 얻은 엑스레이 이미지로 간 내부의 간관을 포함한 담도와 췌관 내 악성 종양, 담관 협착, 낭성 병변 및 담췌관석을 진단하고 치료한다. ERCP는 결석, 암 등의 진단 및 치료를 개복 없이 내시경으로 시행할 수 있다는 장점은 있으나 병변을 흑백의 엑스레이 이미지를 보며 진행해야 하기 때문에 진단 및 치료에 한계가 있다. 특히 2차원의 평면적인 화면을 통한 시술 방법의 한계로 담도 내의 종양 의심 병변의 정확한 조직 채취에 어려움이 따른다. 비침습적인 MRI도 사용할 수 있다. 조영제 없이 MRI실에서 촬영만 하면 되기 때문에 고통이 없지만 15~20분간 좁은 공간에 있어야 하기 때문에 폐쇄공포증 있는 분들에겐 힘들 수 있다. 또 고령의 치매 환자나 거동이 불편한 경우도 MRI 촬영이 어려울 수 있다. ▲병변을 실제 눈으로 보는 스파이글래스가 상용화됐다. 어떤 기술인가? 보스톤사이언티픽코리아의 스파이글래스는 일회용 담도췌장경으로 넓은 의미로는 ERCP에 속한다고 볼 수 있다. 스파이글래스는 간관을 포함한 췌담관계를 직접 화상으로 촬영, 실시간 디지털 신호를 모니터로 전송해 병변을 육안으로 관찰할 수 있도록 한다. 위 내시경을 예로 들면 위에 내시경이 직접 들어가 염증이나 용종 여부를 확인하고 조직검사를 바로 할 수 있다. 췌담도 영역에서도 이런 방식을 시도하고 싶었지만 쉽지 않았다. 췌관이 굉장히 가늘어서 내시경이 들어가기 힘들기 때문이다. 그래서 간접적인 방법으로 조영제를 사용해서 엑스레이 이미지를 사용한 것이다. ERCP는 직경이 13mm에 달하는 반면 스파이글래스는 3.3mm에 불과하다. 물론 전에도 췌장을 직접 볼 수 있는 내시경이 있었는데 직경이 6mm 안팎이라 고도의 숙련자만 운용이 가능했다. 6mm 내시경을 바늘 구멍같은 틈속으로 소위 쑤셔 넣어야 하기 때문에 환자들의 고통이 만만치 않았다. 사실상 지금까지 췌장을 직접 볼 수 있는 내시경은 없었다는 표현이 어울릴 것 같다. 그런 의미에서 가늘고 긴 스파이글래스의 출시는 실질적 의미에서 최초의 췌담도 내시경으로 부를 수 있을 것 같다. 의료진들이 췌담도 질환을 직접 보는 게 꿈이라는 말까지 나왔던 상황이라 스파이글래스 출시로 임상 현장도 많이 바뀌었다. 국내에서 1~2년 사이에 스파이글래스 사용이 무척 활성화됐다. 직접 눈으로 보면서 진단하고 시술할 수 있기 때문에 과거 숙련된 의사들의 ERCP를 활용한 시술 대비 사용 편의성 및 정확한 시술 환경 제공으로 보다 안정된 예후를 기대하게 한다. ▲직접 육안으로 병변을 확인, 치료하는 것이 어떻게 예후에 영향을 미치는지? 담도 안에 큰 종괴가 있었을 때 ERCP로 조직검사가 가능했는데 스파이글래스는 작은 종괴를 (직접 보기 때문에) 조기에 발견할 수 있고, ERCP로 조직검사 부위 선정이 실패한 경우, 스파이글래스를 사용하면 조직검사 부위를 정확히 타게팅할 수 있다. MRI나 CT를 사용해도 담도 병변 범위를 정하는게 어려운데 스파이글래스는 좌우로 돌려볼 수 있어서 병변 위치를 찾는데 더 정확하다. 병변은 색깔로도 확인이 가능하다. 조영제를 쓴 엑스레이 영상은 흑백인데 스파이글래스는 컬러이기 때문에 병변 확인에 유용하다. 조직학적으로 종양인지 어떤 병변인지 확신할 수 없을 때는 경험이나 직관에 의존해야 했다. 하지만 스파이글래스를 통해 이제 이런 부분을 감이 아닌 실제로 확인, 확신을 갖고 시술에 임할 수 있게 됐다. ▲아무리 최신 기술이라도 비용 투입 대비 효과를 무시할 수 없을 것 같다. 7월부터 '도관기반의 담(췌)관경 검사'가 신설되고, 내시경하 담췌관 카테터가 선별급여됐다. 기존 역행성 담췌관조영술 및 역행성 담췌관 내시경 수술로 검사 및 치료에 실패한 경우 내시경하 담췌관 카테터인 스파이글래스로 시술하면 급여가 된다. 이때 본인 부담률은 80%가 적용된다. 물론 비용-효과성을 무시하긴 힘들다. MRCP는 급여적용 범위가 넓어 25만원 정도 부담하면 된다. 조영제를 사용할 때는 45만원 정도다. 스파이글래스를 사용했을 때는 200만원 정도의 의료비가 발생하고 환자본인부담금 80%를 적용하면 180만원 정도 자비 부담을 해야 한다. 비용 투자 대비 비싸다고 보일 수 있지만 진단이나 치료가 어려운 환자에게는 스파이글래스가 더 효과적이다. 적어도 오진 및 재수술의 위험을 줄여줄 수 있기 때문이다. 췌담도 질환을 볼 때 전체 환자중 진단이 어렵거나 난치성 담석증 환자의 비율이 약 20% 정도된다. 이들에게는 스파이글래스 사용이 적절하다고 판단된다. 협착이 있는 환자나 협착의 원인이 불확실한 경우, 담석이 큰 경우 스파이글래스 활용이 적절하다. ▲임상 현장에서의 스파이글래스 활용도는? 앞으로 스파이글래스 활용이 보다 많아질 것으로 전망한다. 많은 의료진들이 담도/췌장을 직접 내시경으로 보는 게 꿈이었다. 더 정확한 진단 가능하고 거대 담석 등 기존 방법으로는 시술이 어려웠던 부분도 이제 가능해 졌다. 새로운 장이 열렸다고 봐도 무방하다. 국내에서 ERCP 방식은 1990년도에서 시작돼서 2000년도에 꽃을 피웠다. 2000년대 들어오면서 내시경 초음파가 새로운 길이 됐다. 이제는 2021년이다. 담도를 직접 눈으로 보면서 진단, 치료하는 담도내시경 시대가 열렸다. 담도암의 예후가 나쁘다는 점에서 조기진단이 중요하다. 초기에 진단해서 병변을 없애야 하는데 흑백 2D라는 기존 방식으로는 한계가 있었다. 3D로 실제 컬러로 병변을 확인하고 조기 발견하는 스파이글래스가 대중화될 수밖에 없는 이유다.