|메디칼타임즈 특별취재팀| 최근 의사 법정구속 사건이 재발하지 않기 위해 의료계는 어떤 준비를 해야 할까. <메디칼타임즈>는 최근 본사 스튜디오에서 대한소아과학회 은백린 이사장, 대한응급의학과 홍은석 이사장, 대한흉부심장혈관외과학회 오태윤 이사장 3명과 법무법인 서로 최종원 변호사를 초청, 긴급대담을 통해 이번 사건 이후 의료계가 무엇을 어떻게 바꿔나가야 하는가를 주제로 논의를 이어갔다. 전문과목 학회 이사장들은 일단 의사협회가 추진하는 궐기대회에 나서겠다고 했지만 그밖에도 의료사고특별법 등 근본적인 해법에 대한 논의가 필요하다는 의견을 냈다. 오태윤 이사장 일단 개인적으로 집회에 참여할 생각이다. 하지만 총파업은 다른 얘기다. 사실 흉부외과에선 이번 사건 이전부터 연기가 났었다. 분당OO병원 명성이 높은 흉부외과 의사가 폐암수술을 하고 경과를 확인하는 과정에서 뇌종양을 놓쳤다. 당시 사건도 민사에서 합의금 받고 이후 형사 소송까지 걸었고 금고 1년 구형했다. 당시 흉부외과학회, 의사회는 물론 경기도의사회까지 나서 상고사유서 제출하면서 대법원에서 기각됐다. 당시 의료계에서 탄원서까지 준비한다고 하니 법원이 순식간에 사건을 진행, 확정짓더라. 은백린 이사장: 사실 미국 역시 1999년까지만 해도 의료오류로 사망하는 환자가 연간 4만 8000명에서 9만 8000명에 달했다. 교통사고로 사망하는 환자보다 많은 수치다. 더 놀라운 것은 그 중 54~70%의 환자가 예방 가능했다는 점이다. 우리나라도 같은 맥락에서 종현이법 즉, 환자안전법이 생겼다. 그런 의미에서 이번 사건이 아쉬움이 남지만 스위스치즈 모델에 해당한다고 본다. 환자안전 관련해 일을 하면서 가장 많이 주장했던 게 '소 잃고 외양간 고친다'는 말도 있지만, 앞으로 소를 계속 키워야 하기 때문에 반드시 고쳐야 한다고 한다. 그게 병원의 일이다. 앞으로 같은 일이 생기지 않도록하기 위해 어떤 시스템을 만들고 어떻게 교육할 것인지 그런 얘기가 필요하다. 오태윤 이사장 결국 의료사고처리특별법 제정으로 가야한다고 본다. 이번 사건을 두고 해당 의료진에게 '과실치사'라고 하지만, 기본적으로 환자를 살리겠다는 선한 의도로 치료를 하다가 잘못되는 것과 음주 교통사고와는 분명 차이가 있지 않나. 물론 잘못한 사람은 벌을 줘야하지만 선의에 의한 환자 진료는 법으로 보호를 받아야 한다고 본다. 홍은석 이사장 응급의학과 의사들도 처음에는 자성의 목소리가 나왔다. 이렇게 허술한 진료시스템을 만들어 놓은 게 잘못이라는 얘기도 있었다. 일단 소아환자가 사망했으니 사과문을 내야 한다고도 했다. 그런데 그보다 의료현장의 응급의학과 의사들의 불안감이 너무 심각하다. 혹여라도 자신이 놓친 환자가 열흘 뒤에 '당신 때문에 죽었으니 책임지라'고 할 수 있다는 불안감이 있다. 은백린 이사장: 정말 어려운 얘기다. 오죽하면 의사들이 일요일에 모여서 이렇게까지 하겠느냐 일부 국민들은 인정해주지 않겠는가 하는 생각도 있다. 또 의사가 선의로 의료행위를 했음에도 의료사고가 발생한 것에 대해 형사처벌을 면해주는 게 선진국의 사례라고 알고 있다. 이번 사건 이후 의사들이 진료에 위축돼 '다른 병원으로 가세요'라고 하기 시작하면 그 피해는 국민 전체로 갈 것이다. 홍은석 이사장 응급의학과의 경우 궐기대회에 많이 동참할 것으로 본다. 다만 법적으로 응급실은 필수의료이기 때문에 근무는 해야하므로 '오프' 등 근무가 없는 의사를 중심으로 참여할 것이다. 사실 응급의학과는 '최상의 응급의료시스템을 제공한다'라는 명확한 신념이 있다. 그 신념은 이어갈 것이다. 하지만 내부적으로 시간당 환자수, 중증도에 따라 환자 수 제한 등 방안을 논의하고 있다. 그래야 최상의 응급의료시스템을 확보할 수 있다. 은백린 이사장 사실 소아환자를 생각하면 너무 가슴이 아프다. 보호자는 얼마나 억장이 무너지겠나. 그래도 구속은 얘기가 다르다. 이미 민사는 합의가 됐고 배상이 된 상황이지 않았나. 최종원 변호사 개인적으로 만약 학회 이사장이라면 오히려 회원들을 안심시킬 것 같다. "이번 판결은 이례적이라고, 너희는 괜찮다"고 말이다. 그 정도로 이번 판결을 이례적으로 이후 의료사고 소송에 판례로 적용할 수 없다고 본다. 이는 개인적인 의견이 아닌 동료 변호사 혹은 주변의 판사들도 같은 견해라는 점을 말하고 싶다. 특별취재팀=이창진, 이지현, 문성호 기자

|메디칼타임즈 특별취재팀| 최근 법정구속된 성남OO병원 의사 3명이 사망한 소아환자 유족과 형사합의를 하면서 항소심 판결 양상이 달라질 것으로 기대되고 있지만 이번 사건의 여파는 상당할 전망이다. <메디칼타임즈>는 최근 본사 스튜디오에서 긴급대담을 실시, 대한소아과학회 은백린 이사장, 대한응급의학과 홍은석 이사장, 대한흉부심장혈관외과학회 오태윤 이사장 3명과 법무법인 서로 최종원 변호사를 초청했다. 전문과목 이사장들은 의사의 방어진료를 우려하는 반면 최종원 변호사는 법조계는 이를 계기로 의사들의 '감정' 작성을 방어적으로 바뀌는 게 아닌가 우려가 높았다. '의사 법정구속' 사건, 의료계 어떤 영향을 줄 것이라고 생각하나 홍은석 이사장 응급의학과 과장을 직접 면담해서 얘기를 들어보니 가장 억울한 부분은 '도주의 우려가 없는데 왜 구속을 당해야하는가'라는 점이더라. 지금은 집에 있는 아이가 눈에 밟혀서 정신적으로 가장 힘들어하고 있다. 재판 과정 중 '도주의 우려가 있다'는 이유로 구속을 했는데 해당 원장은 얼마전 병원도 개원했고 아이도 키워야해서 도주를 할 수도 없는 상황인데 황당해하고있다. 오태윤 이사장 동감이다. 판사가 도주의 우려가 있어 구속한다고 했는데 이는 너무했다고 본다. 사실 실형만 선고해도 상당수 의사는 겁을 먹고 당황하는데 법정구속을 유예하고 유족과 합의를 할 수 있도록 하는 여유를 줬어도 되는게 아니었나 생각한다. 법정에서 의사를 구속한 것은 상징적 의미가 있다고 본다. 흉부외과의 경우 수술도중 환자가 살면 대박이고 합병증 등으로 사망하면 감옥갈 준비를 해야하는 건가. 작은 판결 하나라도 대승적인 차원에서 그럴 걸 했으면 한다. 홍은석 이사장 맞다. 응급실 진료형태에서 보면 중소병원의 경우 진료 후 외래로 전원하는 것을 원칙으로 했다. 그게 만능은 아니지만 일반적인 시스템이라고 믿고 있던 회원들은 당황하고 있다. '앞으로 어떻게 진료해야하는가' '지금까지의 진료방법 등 모든 것을 바꿔야한다'고 생각하는 듯 하다. 은백린 이사장 개인적으로 나부터 바꿀 것 같다. 지금까지는 소아과에서 외과로 환자 보낼 때 환자의 대기시간이 길어지는 것을 고려해 엑스레이 검사를 의뢰해서 보냈다. 하지만 이번 사건처럼 해당 외과에선 검사 의뢰사실을 몰라서 확인하지 않아 사고가 날 수 있으니 그냥 보내야한다보 본다. 혹여 선의로 사전에 검사의뢰한 것이 해당 의사에게 피해를 줄 수 있으니 말이다. 최종원 변호사 의사들 입장에선 억울하겠다. 판사 입장에선 '합의를 해라'라는 것이었고, 만약 유족과 합의를 했다면 구속까지는 안됐을 것이다. 바로 구속했다는 것은 이를 통해 합의를 유도한 것으로 보인다. 홍은석 이사장 응급의학회 회원들은 이를 계기로 엄청난 방어진료를 예고하고 있다. 응급실에서 진료 후 외래로 전원하던 게 일반적인 방식이었지만 앞으로는 조그만 이상해도 대형병원으로 가서 진료할 것을 권할 것이다. 또한 어차피 책임을 져야한다면 나 또한 확실한 진료를 위해 CT등 검사를 철저히함으로써 과잉진료 혹은 과잉방어 진료시스템을 만들어갈 것이다. 실제로 미국에선 CT를 활영 후 검사기록지가 나오기 이전까지 환자를 진료하지 않는다. 그리고 그게 안나오면 다른 병원으로 보낸다. 이렇게하면 실수가 줄어들 것이다. 앞으로 방어·과잉진료 및 전원 등이 불가피하다. 협박이 아니다. 우리에겐 현실적인 문제다. 실제로 학회 회원들은 '내가 이렇게 의료현장에서 불안하게 근무를 하고 있는지 도대체 뭐하고 있느냐'는 위기감을 호소한다. 최종원 변호사 우려하는 바는 알겠다. 하지만 이번 판결은 향후 의료사고 판결에 영향을 미치지 않을 것이라고 본다. 그만큼 워낙 특이한 케이스다. 개인적으로 의료소송 많이 해봤고 상담도 많이 했지만 의사 3명이 연속해서 검사 결과를 놓친 것도 아니고 공통적으로 안보는 경우 흔치 않다. 판사들은 모든 판결문을 열람해볼 수 있는데 이번 판결문을 봤을 때 어떤 영향도 없을 것이라고 본다. 가령, 이대목동병원 신생아 사망사건 관련 판결은 이정표가 될 수 있다고 본다. 개인적으로도 이대목동 건은 당시 의료진을 구속하는 것은 부적절하다고 봤다. 하지만 이번 판결은 이례적으로 이정표가 되지 않을 것이라고 본다. 은백린 이사장 소아환자는 자신의 상태를 설명하는 능력이 떨어지는 만큼 진단이나 진찰과정이 어렵다. 수가는 형편없지만 사명감을 갖고 일하고 있는데 이렇게 구속이 되면서 잠재적 전과자로 살얼음판을 걷는 신세가 됐다. 방어진료를 안할 수 없는 상황이다. 특히 이대목동병원 사건 이후 신생아실 간호사들 이직률 굉장히 높아졌다. 무슨 사명의식이 있겠나. 잠재적 전과자인데… 한국처럼 신생아 미숙아 생존률이 높은 국가는 흔치 않다. 미국, 일본, 프랑스보다 높은 수준이지만 이런 상황이 되면서 전공의는 물론이고 전임의 지원율도 떨어졌다. 이번 사건은 '법조계'에도 어떤 변화가 있겠나 최종원 변호사 의료계와 법조계는 확실의 인식의 간극이 있다. 동료 변호사는 물론이고 현직 판사들도 이번 사건을 보고 '어떻게 이런 이례적인 사건이 있느냐'고 황당해한다. 법조계도 의사의 대부분이 선의를 갖고 환자를 진료하고 있다고 인식하고 있으며 의사에게 도움을 주려고 하고 있다. 거듭 밝히지만 이는 이정표가 될만한 사건이 아니다. 개인적인 견해이지만 이를 계기로 방어진료로 이어지고 결국 의료의 질을 떨어뜨리는 결과가 나온다면 부적절하다는 생각이다. 사실 법조계에서 가장 우려하는 것은 이를 계기로 '의사들의 감정(legal advice)이 방어적으로 바뀌지 않을까'하는 부분이다. 의료소송에서 의사의 감정이 위축되면 일차적으로 의료행위 피해자를 보호할 수가 없고, 더 나아가서는 병원도 피해를 본다. 왜냐. 법원이 점점 의사의 감정을 신뢰하지 못하게 되면 아무것도 모르는 장님 상태에서 어떤 변호사가 더 말을 잘하느냐에 따라 판결을 하는 결과를 초래할 것이기 때문이다. 물론 의사들의 감정 수수료도 낮고 풀도 좁아서 사건당 1~2명의 감정인으로 돌아가는 상황이다. 수수료를 인상해서라도 의사의 감정이 위축하지 않도록 해야한다고 본다. 특별취재팀=이창진, 이지현, 문성호 기자

|메디칼타임즈 특별취재팀| 성남OO병원 의사 3명이 법정구속되는 이례적인 판결로 의료계가 떠들썩하다. 소아환자의 사망을 둘러싼 논란부터 민사에 이어 형사에 이르기까지 재판 과정까지 의료계 내부에서도 갑론을박이 이어지고 있다. <메디칼타임즈>는 본사 스튜디오에 대한소아과학회 은백린 이사장, 대한응급의학과 홍은석 이사장, 대한흉부심장혈관외과학회 오태윤 이사장 3명과 법무법인 서로 최종원 변호사를 초청, 이번 사건에 대한 전문가적 견해를 들어봤다. 이번 사건과 관련된 각 전문과목 이사장들은 직접 환자를 진료하지 않은 상태에서 민감한 쟁점인 '사망 원인'과 '사건의 진실'을 단정짓는 것은 조심스럽다는 입장을 밝히면서도 법정구속에 이를 사안은 될 수 없다는 데 같은 견해를 보였다. 하지만 최종원 변호사는 이례적이긴 하지만 사법적 시각에서는 이와 같은 판결이 나올 수 있다고 다른 의견을 냈다. 8세 소아환자를 사망에 이르게 한 '횡격막 탈장'은 어떤 질환인가 은백린 이사장: 횡격막 탈장이 흔한 질환이면 이렇게 얘기도 안 하겠다. 선천성 횡경막 탈장은 종종 본다. 산모가 산전초음파 검사를 통해 우연히 발견, 출산 직후 수술하는 경우가 있다. 하지만 8세 소아에서 횡격막 탈장은 소아과 전문의 취득 후 지금까지 진료를 하면서 경험하지 못했다. 오태윤 이사장: 흉부외과 의사이다보니 횡격막 탈장 수술을 제법 하는 편이다. 하지만 주로 성인이다. 교통사고 등 외상을 통해 오는 경우가 대부분으로 소아의 경우는 거의 없다. 형사 판결문에서 '합기도 하던 중 맞은 것 같다'는 문구를 통해 추정하건데, 운동 중 충격으로 횡격막이 살짝 찢어졌을 수 있다. 이를 모르고 계속 운동하다보면 작은 틈이 생기고 찢어지면서 피가 날 수 있다. 그런 피가 가슴에 고여 흉수의 양상을 보였을 수 있을 것이다. 하지만 이 역시 8세에서 외상성으로 횡격막 탈장이 되는 경우는 극히 드문 사례다. 홍은석 이사장: 개인적으로 응급의학과와 외과 두개의 보드를 가진 전문의로 현재 외상센터에서 근무하고 있지만 소아환자에서 외상성 탈장은 기억이 없다. 성인환자에선 간혹 있다. 그래서 응급의학회에도 사례를 못찾았다. 이런 사례가 나오면 희귀하기 때문에 증례보고를 할텐데 본 적이 없다. 그정도로 이례적인 사례다. 흉수를 확인했다면 횡격막 탈장으로 인한 사망을 막았을까 오태윤 이사장:초기에 엑스레이 검사 결과를 확인했든 안 했든 사망의 원인이라고 보기 힘들다. 사실 흉수가 두드러지는 경우라면 복부 엑스레이에서도 흉수 확인이 가능하다. 복부 사진이지만 흉수보이는 자리가 아래쪽이기 때문에 흉수를 볼 수 있다. 이 경우 개인적으로 CT촬영을 해보자고 했을 것 같다. 하지만 장담할 순 없다. 당시 환자의 호흡도 좋았고 안정적인 상태라면 외래에서 다시 보자고 얘기했을 수도 있다. 환자 치료에 대한 접근방법이 다른 것일 뿐 틀렸다고 말하기 어렵다. 은백린 이사장:그렇다. 특히 응급의학과 입장에서 환자가 배가 아프다고 하면 그쪽에 꽂히는 게 사실이다. 마침 복부 촬영에서 변이 차있으니 변비와 개연성이 있지 않을까 생각하게 되는 착시효과가 있는 것이다. 실제로 과거 전공의 시절을 회상하면 소아환자들이 배가 아프다고 데굴데굴 구르다가도 일단 관장을 해주면 뛰어서 나가는 경우가 많았다. 오태윤 이사장:사실 흉수를 확인했다고 해도 탈장이라고 진단할 순 없다. 이 분야 전문가인 흉부외과 전문의라도 흉수를 보고 탈장이라고 말하기는 어렵다고 본다. 그런 점에서 신촌세브란스병원의 감정서 내용(응급실 첫 내원 당시부터 횡격막 탈장 소견이 명맥하다)에 동의하지 않는다. 최종원 변호사: 사실 의사들 입장에서 보면 성남지원이 무리한 판단을 했다고 생각하겠지만 법조인들은 대부분 그럴수도 있겠다고 생각하고 있다. 인식의 구조가 다르기 때문이라고 본다. 법률적으로 확인된 사실은 '엑스레이 검사 결과를 확인하지 않았다'는 점이다. 법률적 논리는 이렇다. 앞서 흉수가 차있는 것을 확인해 치료했더라면 횡격막 탈장을 조기에 발견할 수 있지 않았을까. 그런 식으로 사고가 흐른다. 의료현실과 법원의 판단 사이의 괴리 은백린 이사장: 전공의들에게 입버릇처럼 얘기하는 게 있다. '검사만 믿지 마라'라는 것이다. 환자의 증상을 진찰했을 때 의사의 소견이 진단의 80%를 차지한다. 검사는 그것에 대한 확인의 과정일 뿐이라고 말이다. 검사 즉, 엑스레이를 언제하느냐에 따라 다를 수 있다고. 그런데 이번 사건은 '스위스치즈 모델'과 같다. 스위스에서 만드는 치즈는 숙성시키는 동안 작은 구멍이 자연스럽게 난다. 이 치즈를 잘랐을 때 맨위부터 아래까지 구멍이 뚫릴 확률이 얼마나 있겠나. 하지만 의료에선 실제로 그런 일이 발생한다. 가령 이런 거다. 병원에선 간혹 투약오류가 발생한다. 내가 외래에서 처방하면 일차적으로 간호사가 본다. 그리고 약국으로 넘어가서 약사도 리뷰한다. 이 과정에서 이상하면 연락이 온다. 하지만 실수로 투약 오류 처방을 냈는데 일차적으로 간호사도 내 옆에 전임의도 놓치고 가장 마지막에 병원약사도 놓치는 일이 실제로 있다는 얘기다. 한가지 덧붙이면 지난 7월 미국으로 단기연수를 갈 기회가 있었다. 워싱턴 소아병원이었는데 300병상 규모의 병원이었다. 그곳에선 나와 유사한 경력의 의사의 경우 신환은 1시간, 재진은 30분 간격으로 예약을 받는다. 반면 나는 소아신경하는 의사로 감기나 설사 등 단순질환자는 한명도 없다. 뇌전증, 뇌성마비, 발달지연 등 질환으로 환자 한명 한명 MRI, 뇌파, 피검사 결과 등을 모두 열어보면서 진료를 해야 하지만, 오전 9시에 진료를 시작해 오후 2~3시까지 약 30~50명의 환자를 진료하는 현실이다. 홍은석 이사장: 그렇다. 응급실에서 진료를 하다보면 신이 아닌 이상 모든 것을 진단할 수는 없다. 나 자신도 얼굴이 화끈거릴 때가 있다. 하지만 응급실 현장에서 안정이 됐고 열도 없어 이후 외래로 내원하라고 하는 것이 의사로서 주의의 의무를 다하지 않은 것이라고 말할 수 있나. 최종원 변호사:이후 외래로 내원할 것을 전달한 것은 잘했다. 하지만 엑스레이 검사 결과를 확인하지 않았다고 한다면 해야 할 일을 했더라면 막을 수 있었겠느냐고 보는 것이다. 홍은석 이사장:그렇다면 변비 관장 치료해서 돌려보낸 것이 치료의 의무를 다하지 않았다고 할 수 있나. 최종원 변호사:그건 다른 문제다. 사실 응급의학과 과장만 재판을 받았다면 실형까지는 안 나왔을 것이다. 하지만 세명은 구별을 두기 어렵다. '어느 누구든지 해야만 하는 일을 했더라면 사망을 막을 수 있지 않을까'라는 논리를 적용해 처분한 것 같다. 오태윤 이사장:그런데 의사의 감정서가 영향을 미치긴 하나. 최종원 변호사:결정적이다. 감정문은 법원 판단의 핵심 증거다. 의료소송에서 법원은 감정서를 기반으로 판결한다. 하지만 민사 과정에서 이대목동병원, 의료분쟁조정중재원 감정서에선 엑스레이를 확인하지 않았다는 사실이 드러나지 않았고 형사에선 그 점이 드러나 결정적인 역할을 했을 수 있다. 오태윤 이사장:그런데 민사에선 감정을 2군데 받았는데 형사에선 왜 1곳에만 감정을 의뢰한건가. 최종원 변호사:대게 1곳에 감정을 한다. 감정을 맡길 수 있는 풀이 많으면 2~3곳 복수로 채택할 수 있지만 감정 풀이 좁아서 한군데 밖에 할 수 없다. 은백린 이사장: 2013년도 당시 의료환경을 생각해 볼 필요가 있다. 지금은 진료실에서 동시에 검사 기록지를 다 띄워놓고 확인하지만 5년전 성남OO병원의 경우 EMR시스템 상 여전히 스캔을 해서 확인했던 세대였을 것 같은데 외래에서 기록지를 다 뒤져서 보는게 가능했겠나 싶다. 개인적으로 요즘 외래 진료할 때 환자들이 50페이지 분량의 검사기록지와 CT, MRI 등 사진을 가져온다. 정부가 정해놓은 심층진료 시간은 15분이다. 그 시간동안 초진에서 환자의 상태를 확인하고 문진하고 검사기록지까지 다 확인할 수 있겠나. 그런 점에서 잠재적 범죄자라고 할 수 있다. 살얼음판을 걷는 기분이다. 재판부는 이같은 의료현실을 감안해줬으면 한다. 최종원 변호사: 앞서 밝혔지만 만약 응급의학과 과장이 엑스레이 검사 결과를 확인하고 조치를 했다면 100% 무죄가 나왔을 것이다. 엑스레이 검사에서 흉수를 확인해 진료기록을 남겼다면 이후 추적관찰을 했을 것이고 그럼 횡격막 탈장도 조기에 조치를 했을 것이라고 보는 것이다. 이를 법률적 용어로 '공동정범'이라고 한다. 같이 실수했으니 공동 책임이라는 것이다. 과실범의 구조는 '내가 해야만 하는 일을 했더라면 막을 수 있지 않았겠느냐'라는 데 있다. 응급의학과, 소아청소년과 과장 누구라도 검사 결과지를 확인했는데 몰랐다고 해도 이렇게 까지는 절대 안나온다. 그리고 판사가 집행유예를 하지 않고 선고했다면 법정구속은 원칙이다. 은백린 이사장: 판결문을 보면서 사건이 발생한 시간대를 보니 응급실에 처음 내원한 5월 27일은 월요일 새벽 0시이고 마지막으로 외래에 내원한 6월 8일은 토요일 오후였다. 아시다시피 가장 취약한 시간대이다. 해당 응급의학과 의사도 16시간 근무한 것으로 돼 있더라. 그 시간대는 거점병원 응급실만 열려있는 상태로 응급환자가 밀려들어 응급실이 도떼기 시장이 되는 시간대이다. 법원의 판단에 이런 측면도 고려돼야 하지 않나. 최종원 변호사: 물론 법원도 고려한다. 의료사고 일시와 당시의 환자 수 등 모두 고려해 판단한다. 가령 응급실에 온 환자가 뇌CT촬영에서 이미 피가 터져있었지만 당직한 전공의가 이를 알아차리지 못해 사망한 경우 그날 환자가 몇명이었는지부터 몇시간째 근무를 했는지 등을 감안해 판단한다. 의료환경이 열악하다는 것은 법조인들도 잘 알고 있다. 또한 교과서처럼 진료가 이뤄지지 않는다는 것도 알고 있다. 특별취재팀=이창진, 이지현, 문성호 기자

|초점| 일파만파 커지는 심초음파검사 인증제 논란 |메디칼타임즈 이지현 기자| 대한심장학회가 내년 3월부터 도입하겠다는 보조인력 대상 심초음파검사 인증제를 두고 의료계 내 논란이 뜨겁다. 심장학회가 추진 중인 심초음파 보조인력 인증제도란 도대체 무엇이길래 의료계 내부에서 갑론을박이 거듭되는 것일까. '인증 소노그래퍼' 어떻게 질 관리 실시하나 심장학회는 한국심초음파학회 홈페이지에 인증 제도를 공개했다. 당초 '심초음파 인증소노그래퍼 자격 시험 안내'라는 제목으로 공지했던 것을 논란이 커지자 '심초음파검사 보조인력 인증절차 안내'로 제목을 바꿔 게재했다. 심초음파학회는 학회가 인증한 인력을 '심초음파 인증 소노그래퍼'라고 정하고 자격을 '의료인 혹은 의료기사 자격을 취득한 후 심초음파 검사 보조업무를 담당할 전문인력으로 학회가 인정하는 소정의 자격을 충족하는 자' '심초음파 검사 시행시 보조업무를 수행할 수 있다고 학회가 인증하는 자'로 제한했다. 또 미국 심장 소노그래퍼 자격증(ARDMS)을 소지하거나 심초음파 검사 보조 경력 10년 이상인 자에 대해서는 1차 필기시험을 면제하고 실기시험에 응시할 수 있는 자격을 부여하기로 했다. 미국의 경우 소노그래퍼 자격증(American Registered Diagnostic Medical Sonographer, ARDMS)을 갖춘 인력이 심초음파 검사를 전담하듯 심초음파학회는 인증을 통해 '심초음파 인증 소노그래퍼'를 배출하겠다는 취지인 것으로 보인다. 실제로 한국은 복지부 유권해석에 따라 방사선사 등 의료기사가 검사를 실시하거나 일부 의료기관에서는 미국 소노그래퍼 자격을 취득한 간호사에 의존하고 있는 실정. 상황이 이렇다보니 일선 의료현장에선 검사 주체를 두고 위법 논란이 거듭 터지자 급기야 심장학회가 나서 심초음파학회를 통해 보조인력의 질 관리를 위해 인증제도를 추진한 것이다. 인증 시험은 필기시험 합격자에 한해 실기시험을 응시할 수 있으며 모의환자를 대상으로 실제 심초음파 기기를 사용해 검사하는 능력을 평가해 100점 만점에 70점 이상을 합격하는 것으로 했다. 실기시험은 심초음파 환자 준비와 셋업(20%), 심초음파 기기 사용법:적절한 영상 획득을 위한 기기 조절 능력 평가(20%), 기본 M-mode와 2-D 심초음파 영상 획득 및 측정(30%), 기본 도플러 심초음파 영상 획득과 측정(30%)으로 4개 항목으로 구분해 검사 능력을 평가한다. 의학회·내과학회도 예의주시…내부 의견수렴 중 이처럼 심장학회는 검사의 질 관리를 위해 인증제도를 준비했지만 의료계 내부에선 엄면히 의사의 업무를 타 직역으로 확대하는 게 아니냐는 강한 우려를 제기하고 있다. 이에 대해 대한의학회 장성구 회장은 "심장학회가 추진하는 보조인력 인증제는 절대 반대"라며 강경한 입장을 밝혔다. 그는 이어 "의학회 자체의 학술적, 윤리적, 법적인 문제에 대해 광범위한 논의를 진행할 예정"이라며 "의사협회와 충분한 협의를 통해 대책을 마련해 나갈 계획"이라고 조만간 이와 관련해 대책 마련에 나설 방침을 전했다. 대한내과학회도 각 분과학회에 '심장학회의 심초음파 보조인력 인증제'에 대한 의견제출을 요청하며 각 학회 의견을 수렴하고 나섰다. 대한의사협회 최대집 회장은 "이는 자격기본법 즉, 국민의 생명, 건강, 안전 및 국방에 직결된 분야는 민간자격을 신설해 관리, 운영할 수 없다는 조항을 위반하는 것"이라며 "원칙적으로 불가한 만큼 즉각 전면 철회하도록 할 방침"이라고 말했다. 기본적으로 의료행위는 의사가 해야한다는 기본원칙을 지켜야한다는 게 최 회장의 주장이다. 그는 "소노그래퍼 제도가 있는 미국과 한국은 의료 환경이 다르다"며 "미국은 의료비가 워낙 높아보니 PA, 소노그래퍼 등 인력을 양성할 수 밖에 없는 환경인 반면 한국은 수가도 낮은데다가 의사 인력이 충분해 미국의 제도를 따라갈 필요가 없다"고 설명했다. 그는 이어 "미국 이외 어떤 국가도 소노그래퍼 등과 유사한 제도를 도입해 의사의 일부 역할을 위임하지 않는다"며 "의사의 업무 로딩이 높은게 문제라면 의사를 추가로 채용해 검사를 직접할 수 있도록 해야한다"고 덧붙였다. 최 회장은 "다음주 중에 구축 예정인 무면허 의료행위 근절 특별위원회를 통해 심초음파 검사에 대해서도 검토할 계획"이라고 했다. 젊은 의사들 "심초음파 검사, 소노그래퍼에게 배워야 하는 게 현실" 심지어 전공의들도 우려의 목소리를 내기에 이르렀다. 익명을 요구한 A대학병원 한 전공의는 "심초음파 검사는 끊임없이 실시하고 있지만 체계적인 교육은 없다"며 "커리큘럼에 '초음파'가 있지만 병동업무에 치여 교육시간이 확보안되는 경우가 많다"고 토로했다. 그는 이어 "매일 5개의 검사실이 돌아가지만 대부분 소노그래퍼라고 부르는 간호사에 의해 검사가 이뤄지고 교수는 판독을 하는 현실이다보니 심초음파 검사 스킬을 교수가 아닌 소노그래퍼에게 부탁해야 하는 실정"이라고 덧붙였다. 이에 대해 심장학회 관계자는 "학회는 전공의 수련 프로그램을 통해 충분한 심초음파 검사 교육을 실시하고 있다"며 "개인적인 의지와 관심도에 따라 차이가 있을 뿐 의지가 있으면 얼마든지 수련을 받을 수 있다"고 반박했다. 하지만 보조인력 인증제 추진 계획 발표 이후 논란이 일파만파 확산된 이후 학회 관계자는 "보조인력에 대한 자격에 관여할 생각이 없다"며 한발 빼는 모습이다. 당초 심장학회는 기자회견에서 간호사를 포함해 직역과 무관하게 심초음파 검사 보조업무 질을 높이기 위한 인증제를 추진한다고 밝힌 바 있다. 심장학회 관계자는 "보조인력 질 관리를 통해 검사의 질을 높이겠다는 것일 뿐"이라며 "불필요한 오해는 말아달라"고 말했다.

|메디칼타임즈 원종혁 기자| "(이상지질혈증이 동반된 고혈압 환자) 임의로 스타틴 투약을 멈추는 경우가 흔하다는 게 문제죠." 강력한 혈압 조절에 부가적인 심혈관 혜택이 재차 강조되는 상황에서, 동반질환 관리의 사각지대가 문제로 지적된다. 특히 이상지질혈증 등 만성질환을 동반한 고혈압 환자에서는 병용전략의 중요성과 함께, 복합제 선택이 학계 주목을 받고 있다. 최근 고혈압과 지질 강하 치료 전략의 변화 트렌드를 짚어보는 학술 토론회가 서울그랜드 인터콘티넨탈 파르나스 호텔 비즈니스 센터에서 열렸다. 이날 학술 토론회에는 ▲2018 고혈압 팩트시트: 경희의대 손일석 교수 ▲최신 고혈압 가이드라인: 서울의대 이해영 교수 ▲고혈압 환자에서 심혈관 위험 관리전략: 가톨릭의대 임상현 교수 ▲CHD 환자에서 지질 강하 치료: 고려의대 김응주 교수 ▲이상지질혈증이 동반된 고혈압 환자에서 심혈관 위험 최선 관리 전략: 성균관의대 최진오 교수 등 고혈압 및 고지혈증 분야 국내 석학들이 대거 참여해 치료와 관리를 위한 지견을 공유했다. 연세의대 강석민 교수는 "최신 개정 작업을 끝마친 미국 가이드라인은 혈압을 조절하는 방법 가운데 혈압약을 써서 강력하게 조절하는 혜택에 무게 중심을 둔 것"이라며 "무조건 혈압약을 세게 처방하는 것만이 가이드는 아니다. 환자별 맞춤 치료가 필요해진 시점"이라고 강조했다. 특히 매년 유병률이 늘고 있는 이상지질혈증이 동반된 고혈압 환자에서는 복약 순응도 이슈가 부각된다. 경희의대 심장혈관내과 손일석 교수(강동경희대병원)는 "우리나라 성인 인구 가운데 고혈압 치료자에 65세 이상 고령자 비중이 지난 10여년간 빠르게 증가했다"며 "고혈압 치료자 중 절반 이상이 당뇨 혹은 이상지질혈증 치료를 받는 환자"라고 말했다. 그러면서 "환자들은 질환에 대한 인식으로 혈압약은 계속 먹더라도 부작용이나 복약순응도를 이유로 지질강하제(스타틴 제제) 복용을 임의로 중단하는 치료 이탈현상이 드물지 않게 보고된다"고 지적했다. 대한고혈압학회가 공표한 국내 고혈압 Fact Sheet(팩트시트)에 따르면, 고혈압 유병 환자가 1200만명을 돌파할 것으로 예상되는 가운데 고혈압 치료자 중 65세 이상 고령자 비중이 2002년 34%에서 2016년 46%로 빠르게 증가했다. 여기서 고혈압 치료자 중 57%가 당뇨 혹은 이상지질혈증 치료를 동반한 것. 비만, 당뇨병, 공복혈당장애, 이상지질혈증, 심뇌혈관질환, 만성콩팥병 등 1가지 이상의 만성질환을 동반한 고혈압 환자의 비율은 65%, 2개 이상 동반 비율은 44%로 나타나 효율적인 관리전략의 필요성을 보여줬다. 가톨릭의대 임상현 교수는 "진료현장에서 마주하는 고혈압과 이상지질혈증이 동반된 환자에서는 6개월만 지나도 스타틴 복약순응도가 현저히 저하된다"면서 "통계 결과에서도 이상지질혈증의 조절율은 고혈압 조절율의 3분의 1정도 수준에 머물고 있다는 지표가 이를 시사한다"고 지적했다. 실제 고혈압과 이상지질혈증이 동반된 환자의 경우, 혈압약과 달리 치료 중간에 스타틴 투약을 멈추는 사례가 드물지 않게 보고된다고 언급했다. 그는 "고혈압과 이상지질혈증은 함께 잡는다는 치료 목표가 중요하다"면서 "대부분의 환자에서 목표혈압 도달을 위해 2제 이상의 복합제가 필요한 가운데 단순히 단일제의 용량 증량보다는 선택 옵션을 애드온하는 역할이 중요해지는 이유"라고 말했다. 이와 관련, 안지오텐신Ⅱ수용체 차단제(ARB)와 칼슘채널차단제(CCB) 복합제에 스타틴을 합친 3제 복합제의 수요 증가도 이러한 상황을 대변해준다. 성균관의대 최진오 교수는 "혈압이 높은 환자에서 이상지질혈증이 동반되는 경우가 70% 수준을 웃도는 것으로 나타난다"며 "미국 심장학회 고혈압 가이드라인들이 최근 복약순응도와 관련해 복합제 사용을 권장하는 것도 이러한 분위기를 반영한다"고 전했다. 이어 "3제 복합제 선택과 관련 여러 임상 근거들을 살펴보면 CCB 계열 암로디핀과 ARB 계열 텔미사르탄을 복합하는 것이 ARB 용량 증량보다 조절 효과가 좋은 것으로 나타난다"며 "로수바스타틴은 다른 스타틴에 비해 LDL-C의 수치를 낮추며 관상동맥 질환 진행을 줄이는 효과가 있다"고 덧붙였다. 이상지질혈증 동반 고혈압 증가세 "복약 순응도 3제 복합제 선택지 고려" 국내 고혈압약제 처방 점유는, 베타차단제나 이뇨제 계열 약물보다 ARB와 CCB가 압도적인 점유율을 차지하고 있다. 팩트시트에 따르면 단일요법 처방에 ARB 제제 43.3%, CCB 계열약이 42.9%의 분포를 보인 것. 주요 글로벌 가이드라인에서도 2제요법 가운데 ARB+DU 조합보다 ARB+CCB 조합을 추천하고 있다. 특히 텔미사르탄과 암로디핀 조합은 초기 혈압 조절과 안전성 내약성 프로파일을 입증해가는 상황. 임상현 교수 "혈압에서 주요한 것이 RAS 체계에서 특히 안지오텐신 2가 중요한 역할을 하기 때문에 ARB나 ACE 억제제의 선택 비중이 높은 것"이라며 "최근 미국 및 유럽 가이드라인에서도 2제요법에서도 ARB+DU(이뇨제) 조합보다 ARB+CCB 조합을 추천하는 분위기"라고 설명했다. 그러면서 "고혈압 치료제 처방현황을 짚어보면 2제요법의 처방이 가장 높았고, 단독제제와 3제요법도 꾸준하게 늘고있는 추세"라고 말했다. 실제 2016년 국민건강보험 청구자료를 기준으로 한 구체적인 처방현황을 보면 2제요법이 43.0%로 가장 많았고 단독요법(34.8%)과 3제 이상 병용(22.2%) 순으로 확인됐다. 고려의대 김응주 교수는 "강력한 혈압 조절이 심혈관 위험도를 예방하는데 혜택이 기대되지만 국내 환자에서 부작용을 경험하면 순응도가 상당히 떨어지는 환자들이 많다"며 "특히 우리나라에서 환자들이 고혈압 약제에 대한 호의적이지 않다. 강력한 조절과 함께 환자 순응도도 고려에 넣어야 할 것"이라고 강조했다. 이어 "복합제의 경우 의료진의 복약지도가 잘 이뤄진다면 환자 관리 측면에 순응도가 보다 좋을 것으로 기대한다"고 내다봤다. 한편 대한고혈압학회의 고혈압 가이드라인이 5년만에 개정됐다. 제48회 춘계국제학술대회에서 공개된 진료 지침은, 다양한 분류가 존재하는 고혈압 정의와 기준과 관련 대한고혈압학회는 정상혈압과 주의혈압·고혈압 전 단계, 고혈압 1/2기로 분류하는 소폭의 조정으로 마무리했다. 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC)가 고혈압 진단 기준을 '130/80mmHg'로 하향조정했지만 대한고혈압학회는 사회적 비용 등을 감안, 기존의 140/90mmHg 기준을 유지키로 했다. 서울의대 이해영 교수는 "최신 학계 가이드라인들의 두드러지는 변화는, 당뇨 환자의 치료 전략이 발전하면서 당뇨병 위험도가 낮아진 반면 연령 관련 위험도는 올라간 것"이라며 "단순 당뇨병은 중위험도, 심혈관질환 동반 당뇨는 고위험군, 65세 이상은 위험인자 2개로 간주한 것"이라고 설명했다. 이어 "사실 해외에서 130/80mmHg까지 기준을 내린 이유를 납득할 수 없었다"며 "변경에 따른 CV 위험도가 늘거나 줄어드는 변화 대비 국가가 부담해야 하는 약제 비용이 막대하다는 우려가 있었기 때문"이라고 밝혔다. 이 교수는 "한국은 단일제로 단계적 병용을 권고하고 있지만, 유럽만해도 처음부터 병용요법으로 강력한 혈압조절을 진행한다"며 "국내도 아직은 임상적 근거가 부족하더라도 강력한 혈압 조절에 무게 중심을 두는 상황"이라고 덧붙였다.

|초점| 초음파 급여화 이후 검사 오남용 논란 |메디칼타임즈 문성호 기자|. 지방의 한 상급종합병원 A내과 교수는 상복부 초음파 급여화 이후 황당한 일을 겪고 있다. 일부 의원급 의료기관이 초음파 사진 한 장 없이 '간질환 의심'이라고 하면서 진료의뢰서를 보내고 있기 때문이다. 그나마 있는 과거 출력된 인쇄사진 조차도 제대로 보이지 않는 경우가 다반사다. 간·담낭 등 상복부 초음파 급여화 6개월째. 의료계 내부에서 상복부 초음파 검사 오남용을 우려하는 목소리가 새어나오고 있다. 14일 보건복지부와 건강보험심사평가원에 따르면, 지난 4월 상복부 초음파 급여화 이후 현재까지 해당 청구건에 대해서는 정밀심사를 실시하지 않고 있다. 이는 정책 협의 과정에서 급여화 전제조건으로 6개월간 심사 삭감을 하지 않는다는 방침에 따른 것. 복지부는 심평원에 초음파 장비 여부를 신고한 병&8231;의원이면 의학적 타당성이 있는 경우 추가적인 심사위원 등의 정밀심사 없이 해당 청구건은 모두 인정하기로 밝힌 바 있다. 또한 이 같은 정부의 정책기조는 10월부터 급여화 된 MRI에서도 계속 유지할 예정이다. 하지만 정부가 급여화 이후 6개월간 심사 삭감 예외 기간의 빈틈으로 불필요한 초음파 검사가 늘어나고 있다는 지적이 제기되고 있다. 심지어 기존에 초음파 검사를 실시하지도 않던 병&8231;의원들까지 급여화 전환 이 후 '중고기계'를 사들여 무분별하게 검사를 진행하고 있다는 게 의료계 관계자들의 전언이다. 실제로 심평원으로부터 받은 '종별 초음파영상진단기 분기별 보유현황' 자료에 따르면, 종합병원과 의원급 의료기관의 기기 보유가 급여화 전&8231;후로 눈의 띄게 늘어난 것으로 나타났다. 구체적으로 종합병원의 경우 2017년 4분기 4084대였던 초음파 기기가 급여화로 전환된 이후 2018년 2분기 4320대로 늘어난 것으로 집계됐다. 불과 몇개월 사이 약 300대가 증가했다. 여기에 의원급 의료기관도 2017년 4분기 1만 7725대였던 초음파 기기가 2018년 2분기에는 1만 8444대로 급여화 이후 1천대 가까이 초음파 기기를 보유한 곳이 급증한 것으로 드러났다. 지방의 한 상급종합병원 소화기내과 교수는 "상복부 초음파 급여화 이후 초음파를 보유한 의원급 의료기관이 많이 늘었다"며 "문제는 의료영상저장전송시스템(picture archiving communication system, 이하 PACS)도 없이 의뢰만 보내는데 출력된 사진조차 없는 등 부실한 검사 사례가 꽤 있다는 점"이라고 전했다. 그는 "과거 출력된 인쇄사진은 제대로 보이지 않는 경우도 있다. 초음파의 경우 기기가 중요하다"며 "하지만 급여화 이후 낡은 중고기기를 가지고 사진도 없이 '간질환 의심'이라고 의뢰서만 써서 보내는 사례가 늘고 있다. 특히 갑자기 초음파를 하지도 않던 일부 의원급 의료기관에서 갑자기 환자를 보내고 있다"고 말했다. 이에 따라 의료계 내부에서도 초음파 급여화에 따른 개선책 마련이 시급하다는 의견이 제시되고 있다. 익명을 요구한 한 학회 관계자는 "기존 초음파 검사를 하지 않던 의료기관이 급여화 이후 환자 유치를 위해 경쟁적으로 도입하는 것으로 보고 있다"며 "더구나 정부도 공개적으로 급여화된 초음파와 MRI 청구건은 삭감하지 않겠다고 하지 않나. 당연히 중고기계라도 사들여 할 수 밖에 없을 것"이라고 지적했다. 그는 "여기에 의원급 의료기관의 경우 기존 관행 수가보다 상향 조정돼 급여화 됐다"며 "이 때문에 당연히 초음파 기기를 구입하는 기관이 늘어날 수밖에 없다. 의료계 내에서 자정 활동을 하지 않고서는 정부의 제도적 제한 방침 마련의 근거가 될 수 있다"고 우려했다.

|초점|2018년도 보건복지부 국정감사 현장 이슈 |메디칼타임즈 문성호·이창진 기자| 문케어를 비판하는 야당의 지속적인 공격과 2년차 복지부 장관의 여유 그리고 야성 기질인 여당의 전면 방어체계. 10일과 11일 시작된 국회 보건복지위원회(위원장 이명수)의 보건복지부 국정감사는 한 마디로 표현하면 '한방도, 재미도, 감동도 없는 끊임없는 공방전'이다. 야당은 문케어와 국민연금을 중심으로 보건의료와 복지 재정 문제를 끈질지게 물고 늘어졌다. 국감 첫날 자유한국당 김승희 의원이 문케어 재정 문제를 지적하며 포문을 열였다. 김승희 의원은 문케어 시행 후 심화된 빅 5 병원의 진료비 쏠림과 의료전달체계 부재 등을 추궁하면서 "의료비 걱정 없는 나라를 홍보할 게 아니라 보험료 걱정없는 나라를 만들어야 한다"고 꼬집었다. 같은 당 윤종필 의원은 저출산과 국민연금, 문케어 정책을 국회와 국민에게 책임 떠넘기기라고 지적하면서 "무책임, 무능, 거짓말하는 정부"라고 맹렬 비판했다. 자유한국당 간사인 김명연 의원은 "국민연금과 건강보험은 국가 책임으로 복지부가 통치자 철학에 좌우되는 것은 큰 실수이다. 3600여개 비급여의 급여화는 재정추계도, 건강보험 고갈을 어떻게 막겠다는 계획도 없다"면서 "심하게 표현하면 문케어는 대국민 사기극이다. 보험료 8% 인상률이 예상되는데 아니라고 우기는 것은 이해가 안 간다"고 목소리를 높였다. 복지부 답변에는 내공이 묻어났다. 박능후 장관은 "야당 의원님들의 문케어 재정 걱정에 감사드린다. 비급여의 급여화 3600여개 대부분 물품(치료재료)으로 언제든지 급여할 수 있는 항목이다. 상급병실과 MRI 등 국민 체감이 높은 항목부터 단계적으로 진행하고 있다"면서 "건강보험 국고 지원을 위해 예산심의 과정에서 도와 달라"며 야당의 칼날을 슬기롭게 피해 나갔다. 집권 2년차 여당은 고도의 전략으로 수비에 총력전을 보였다. 더불어민주당 상당 수 의원들은 국민연금과 문케어를 제외한 다른 현안을 지적하며 국감 이슈를 전환시켰다. 일부 의원은 문케어 관련 야당 주장에 동의하며 논란 확산을 차단했다. 김상희 의원은 "MRI 등 시급한 비급여의 급여화는 이뤄졌으나 여당에서 지적한 의료전달체계 속도에는 문제가 있다"면서 "의료전달체계 개편이 구체화돼야 국민들이 현정부의 의료정책을 안심할 것"이라며 야당의 지적에 일부 공감을 표명했다. 여당 간사인 기동민 의원도 "야당 의원님들이 문케어 정착을 우려하고 있다. 비급여화의 급여화가 4%에 불과하다"고 지적하고 "복지부는 의료전달체계와 총액관리 등에 적극적인 자세를 보여달라"고 주문했다. 의사 출신 윤일규 의원은 문케어에 소신을 피력했으나 당론을 의식한 듯 비판의 강도는 약했다. 윤일규 의원은 의사-환자 간 원격의료 실효성과 의료전달체계 부재, 문케어 관련 실손보험 반사이익, 공공의료대학 신설 위헌 소지 등 전문가로서 의료 현안을 광범위하게 제기했다. 국감의 관심은 다음날 증인과 참고인 신문에 집중됐다. 참고인으로 참석한 의사협회 박진규 기획 보험이사(신경외과의사회 수석부회장)는 "의료전달체계가 확립된 후 보장성 강화를 추진해야 하는데 우리나라는 의료전달체계가 없다"면서 "비급여가 남아있는 이유가 있다. 의료원가가 보장된 후 급여화는 단계적으로 하는 것에 찬성한다"고 말했다. 발언 기회를 요청한 기동민 의원은 "의료전달체계 논의는 의료계가 반대해서 깨진 것이다. 병원은 (합의문을) 받아들였는데 의원급이 못 받아들인 것이 아닌가. 이 같은 상황에서 의료전달체계를 지적하는 것은 아이러니하다"고 반박했다. 간암 치료제 리피오돌 약가 인상을 요구하며 공급 사태를 일으킨 게르베코리아 강승호 대표는 증인으로 참석해 국민들에게 사과의 뜻을 표명했다. 박능후 장관은 더불어민주당 남인순 의원의 리피오돌 사태 재발 방지책을 묻는 질의에 대해 "개인적으로 말씀드리겠다"며 즉답을 피해 의구심을 자아냈다. 민주평화당 김광수 의원의 요양병원 전문의 가산제도에서 빠져있는 비뇨의학과 문제와 더불어민주당 신동근 의원의 전공의법 시행 이후 증가한 PA 문제, 바른미래당 최도자 의원의 성범죄와 사무장병원 의사 명단 공개, 정의당 윤소하 의원의 지역 간 의료 불균형, 김상희 의원의 수술실 CCTV 설치 의무화 등도 주목을 받았다. 이외에 자유한국당 김순례 의원이 질병관리본부 정은경 본부장에게 확답을 요구하면서 여야 간 고성이 오간 동성애의 에이즈 발생 공방전은 국감의 돌발 상황으로 기록됐다. 복지부 관계자는 "올해 국정감사는 이렇다 할 이슈 없이 원만하게 진행된 것 같다. 오는 29일 종합국감까지 여야 의원들의 자료요청과 답변 준비에 최선을 다하겠다"고 말했다.

|메디칼타임즈 이창진 기자| "내가 환자라면 소변을 본 기저귀를 차고 있을 때 어떻겠느냐. 여기부터 요양병원 개선의 첫 걸음이 시작된다." 한국만성기의료협회 김덕진 회장(창원 희연병원 이사장)은 지난 9월 12일부터 15일까지 일본 후쿠오카 지역에서 진행된 제72차 일본병원 현지연수 결과를 이 같이 밝혔다. 그는 지난 10년 넘게 일본 지역 수많은 요양병원을 현장 방문해 재활치료와 재택치료 그리고 노인홈의 변화와 발전을 직접 눈으로 확인하며 희연병원을 통해 실현시키고 있는 요양병원 분야 전문가이자 개척자로 평가받고 있다. 만성기의료협회 주최 3박 4일간 일본 현지연수는 매일 4~5시간 병원 방문과 임원진 간담회 그리고 돌아오는 버스에서 참석자들의 소회 발표 등 빡빡한 일정으로 진행됐다. 하지만 시간이 지날수록 김덕진 회장이 한국 요양병원 관계자들과 왜 일본병원 현지연수를 72차례나 지속하고 있는지 궁금증이 쉽게 풀렸다. 65세 이상 노인 인구가 전체 인구의 30%를 초과한 초고령사회 일본 병원계는 고령사회에 진입한 한국 요양병원의 미래를 반추하고 시행착오를 줄일 수 있는 좋은 본보기이다. 참석자들도 전 병실 1인실 도입과 신체억제 폐지, 욕창제로 아리요시병원을 시작으로 재활치료 선도 기관인 세이아이 재활병원 그리고 의료와 복지 복합체인 사가기념병원을 잇따라 방문하며 호기심 어린 눈빛에서 진지한 고민이 담긴 표정으로 변화됐다. 김덕진 회장은 "아리요시병원은 후쿠오카 선언으로 불리는 신체구속 폐지로 후생성(한국의 보건복지부) 관료들이 방문해 정책을 입안하는 데 가이드라인으로 삼고 있다"면서 "일본 방문병원 임원진들이 설명하고 답변한 내용 속에는 한국 병원계에 시사하는 바가 크다"고 설명했다. 그는 "재활치료 중심인 세이아이 재활병원은 내년도 한국의 재활병원 제도화 전환 시 미래 모습이다. 그리고 한국 요양병원도 일본처럼 요양원을 운영할 수밖에 없을 것이다. 노인의료와 재가시설을 결합하지 않으면 요양병원이 살아남을 수 없는 시스템으로 갈 가능성이 높다"고 단언했다. 김덕진 회장은 "의료와 복지 복합체인 사가기념병원의 경우, 이사장은 방문할 때마다 곧 병원이 적자를 보고 있어 곧 망할 것처럼 말하지만 매년 건물 하나 씩 늘려가고 있다"면서 "이들 3개 일본 병원의 모습을 통해 한국 요양병원이 어떤 방향성을 가지고 나아갈지 정리할 수 있을 것"이라고 말했다. 일본 병원 방문을 마친 참석자들도 자성과 함께 기대감을 피력했다. 대구 한솔요양병원 이예지 사회복지사는 "원장님이 항상 병원 앞에 늑대가 와 있다고 걱정하는 이유를 알 것 같다. 환자를 먼저 생각하는 일본 병원을 보고 깊은 인상을 받았다"면서 "일본 병원을 바로 따라가긴 힘들지만 한국에 돌아가면 환자가 뭐가 불편한지, 왜 짜증을 내는지 다시 한번 환자 입장에서 생각하고 개선하겠다"고 답했다. 동아대병원 보험팀에서 파견된 학교법인 동아학숙 이도연 팀장은 "일본 요양병원은 급성기부터 요양과 재활치료, 재택까지 잘 구축되어 있었다. 한국이 진행 중인 재활병원 시범사업의 제도화에 일본의 장점이 잘 반영되길 기대한다"며 달라질 의료정책을 희망했다. 울산 길메리요양병원 이희수 물리치료사는 "재활치료 중심 세이아이 병원을 방문했을 때가 가장 기억에 남는다. 아침부터 저녁까지 치료사를 바꿔가며 치료하는 재활 시스템이 놀라웠다"면서 "물어보니 환자 1명을 위해 물리치료사와 재활의학과 의사 모두가 매일 정보를 공유했다"고 전했다. 일본 병원 연수에 3차례 연속 참석한 고도일병원 노태린 행정원장은 "일본 병원을 방문할 때마다 한국에서 미처 생각하지 못한 크고 작은 시스템을 배우고 있다. 무엇보다 넓은 공간의 재활치료실이 너무 부럽다. 한국 대도시에서는 생각하기 힘든 게 현실"이라고 답변했다. 노인환자 중심의 일본 수가체계도 주목해야 할 사안이다. 김덕진 회장은 "잘나가는 일본 요양병원과 재활병원에는 물리치료사와 재활치료사 등이 150명 넘게 있다. 인력기준에 맞춰 운영하는 한국 병원과 비교하면 어느 병원 환자가 집에 일찍 가겠느냐"고 반문하고 "답은 뻔하다"며 재택복귀를 위한 환자 중심의 일본 의료시스템을 강조했다. 그는 "일본의 수가는 한국의 3배 수준이다. 재활환자를 위해 20분 단위로 물리치료와 작업치료, 언어치료 각 3단위씩 3시간 치료한다"고 전하고 "흥미로운 사실은 일본 요양병원은 노인환자 100명이 있으면 100가지 치료법을 쓴다. 의사가 환자 상황을 보고 물리치료보다 작업치료를 강화해야 한다고 판단하면 이를 인정한다"고 지적했다. 이어 "한국처럼 심평의학으로 불리는 수가기준에 맞춰 모든 환자에게 동일한 치료를 적용하지 않는다. 의사의 판단과 전문성을 존중해 환자에게 맞는 치료를 선택해야 한다"고 말했다. 김덕진 회장은 끝으로 "노인환자 치료와 간호 모두 환자에게 맞는 서비스를 제공해야 한다. 그러기 위해선 의료진이 환자 개별적 특성을 완벽하게 파악해야 한다"면서 "일본과 같이 한국도 환자 중심의 의료정책과 수가정책으로 변화될 수밖에 없을 것"이라고 전망했다.

|메디칼타임즈 이창진 기자| 초고령사회 일본 병원들도 몸살을 앓고 있다. 증가하는 노인 인구 대비 생산인구 감소와 한정된 재정 그리고 대도시 인구 집중화. 한국 사회가 우려하는 보건의료계 미래와 너무도 유사하다. 일본 병원 현지연수의 마지막 코스인 후쿠오카 사가기념병원은 일본 의료계의 감추고 싶은 민낯을 보였다. 사가시현에 위치한 사가기념병원은 지역밀착형 거점병원으로 의료와 보건, 복지를 총망라한 복합체이다. 쉽게 말해, 급성기 병동부터 요양병동, 재활병동 그리고 노인요양시설까지 모두 갖췄다. 사가기념병원은 매년 건물을 하나로 증축해 ‘사가기념병원 거리’라는 신조어를 만들었다. 지역병원답게 넒은 부지를 십분 활용한 병원 건물은 고층 빌딩식 한국 대형병원과 다른 편안한 이미지로 다가왔다. 사가기념병원 임원진은 간담회를 진행하면서 일본 병원들의 고민을 진솔하게 전달했다. 유치타 이사장(의사)은 "사가기념병원은 의료 병동과 개호 병동, 요양병동 등을 운영한다. 개호보험 재활치료는 재택복귀율 30%를 기준으로 하고 있다. 기준을 유지하지 못하면 수가 가산은 없다"면서 "당연히 필요 이상의 치료는 줄고, 수익은 감소한다"고 말했다. 사가기념병원이 운영 중인 노인홈은 복지 시설로 모두 1인실이며, 별도 운영하는 노인형 아파트는 국가 지원 없이 전액 본인부담이다. 사가기념병원은 왜 이렇게 많은 병원과 시설을 운영할까. 유치타 이사장은 "노인홈도 여러 가지 모형이 있다. 병원 적자 경영을 감안해 다양한 방안을 적용하고 있다"고 답했다. 병원 측은 이례적으로 2017년 결산보고 결과를 한국 연수단에게 공개했다. 노인요양시설과 노인홈, 노인형 아파트 등 복지 시설만 연간 2천 만엔 이상의 적자를 기록했다. 참고로, 지역사회와 연계한 노인홈은 의료진과 함께 생활하는 공동생활 방식과 외진 곳 독립생활이 어려운 고령자를 위한 특별양호 방식 등 다양하다. 유치타 이사장은 "병원을 포함한 법인 적자가 지속되고 있어 현재 은행에 이자만 갚고 있는 상황이다. 대안으로 검진센터를 증축해 이자와 원금을 상환할 것으로 기대하고 있다"고 전했다. 일본 지역병원의 경영악화는 사가기념병원만의 얘기가 아니다. 사가시현 신문에서 해마다 발표하는 지역 기업체 순위 100위안에 병원 수가 급감했다. 사가기념병원은 2015년 20위에서 2016년 70위, 2017년 100위 밖으로 밀려났다. 2006년 기업체 100위에 속한 지역병원은 15개에서 2016년도 5개로 줄었다. 유치타 이사장은 "노인층 타깃 치료는 무리가 있다. 검진센터 증축을 통해 경영개선을 모색하고 있다"면서 "새로운 변화가 필요하다. 다양한 노인홈 운영도 종합적 형태로 환자 수 증가를 위해 추진했다"고 말했다. 그는 "의료업이 점점 힘들어지고 있다. 재활치료 재택복귀율 30% 기준 도달 시 지급하는 수가가산도 병원 경영에 큰 도움이 되지 않는다"고 덧붙였다. 유치타 이사장은 "재택복귀율과 중증도, 재원일수 등에 기인한 수가 가산과 삭감 그리고 지역병상 총량제는 병원 경영을 더욱 어렵게 하고 있다"며 일본 지역병원이 직면한 현실을 토로했다.

|메디칼타임즈 이창진 기자| 1976년 개원 이후 40여년간 장애 환자 치료에 집중하며 일본 최고의 재활병원으로 자리매김한 후쿠오카 세이아이 리하빌리테이션병원(이하 세이아이 재활병원)을 방문한 한국 연수단. 210병상인 세이아이 재활병원은 뇌졸중 40%, 골절 12%, 치매 10% 등의 입원환자로 구성됐다. 특이점은 임직원 450명 중 재활에 필요한 의료기사가 150여명에 달했다. 물리치료사 65명, 작업치료사 64명, 언어치료사 24명 등이 회복기 재활치료에 정성을 쏟았다. 세이아이 재활병원도 초고령 사회에 발맞춰 법인 차원에서 재활병원 외에 노인요양시설과 방문간호, 메디컬 피트니스 짐 등을 운영하고 있다. 한마디로 노인환자의 재활치료부터 재택치료와 가정 복귀 후 체력 향상과 기능 회복 등을 원스톱으로 할 수 있는 통합적인 의료시스템인 셈이다. 세이아이 재활병원의 노력은 재택 복귀율로 대표된다. 2013년 15%에 불과한 장애 및 노인환자 재택 복귀율이 2015년 33%로 2배 이상 증가했다. 또 다른 특징은 개호노인시설인 '카토레아'. 재활병원 인근에 위치한 카토레아는 옥상 노천탕을 갖추며 온천 문화에 익숙한 일본 노인들의 감성과 케어를 접목한 편안한 환경을 제공한다. 100명 정원에 의사 1명을 비롯해 간호사와 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 간병인 등 일본 정부의 기준치보다 높은 보건의료 인력을 채용해 높은 질을 자랑하고 있다. 재활병원에 비해 치료 시간은 적으나 재택복귀를 목적으로 재활에 집중하며 의료진과 입소자 모두가 웃으면서 함께 노력하는 친근한 분위기를 연출했다. 세이아이 재활병원 운영 중인 방문간호는 한국 보건복지부도 벤치마킹 중인 아이템이다. 질병이나 장애를 가진 사람이 지역과 가정에서 요양생활을 할 수 있도록 의사의 지시 하에 간호사와 의료기사가 방문해 간호케어와 재활서비스를 제공해 자립을 촉진시키고 있다. 일본 병원도 한국과 마찬가지로 의료진 인건비는 경영 부담이다. 세이아이 재활병원 이바야시 이사장(의사)은 한국 병원장과 이사장은 월급날 잠을 못잔다는 메디칼타임즈의 질문에 대해 "나는 잠을 못 자지는 않는다. 7개 재활병원을 운영하면서 인건비 비율은 60%를 차지한다"면서 "어쩔 수 없다"며 한국 병원들의 인건비 고민에 공감했다. 이바야시 이사장은 이어 "일본 역시 불필요한 검사 삭감 등 수가 관련 압박을 받고 있다. 회복기 재활수가는 경영에 도움을 준다"고 전하고 "재활 횟수를 늘려도 수가는 비슷한 게 현실"이라고 답했다. 참고로, 일본의 재활수가는 급성기와 회복기, 유지기 등으로 구분돼 있다. 일본 정부는 재택 복귀율을 좌우하는 회복기 재활수가에 높은 가중치를 주고 있다는 의미이다. 올해 재활병원 시범사업 이어 내년도 제도화를 앞둔 한국 의료 실상을 들은 세이아이 재활병원 임원진은 뼈 있는 충고를 남겼다. 이바야시 이사장은 "의사와 간호사, 의료기사 모두 책임감을 느끼며 몸과 마음을 치유하는 상식적인 재활의료에 집중해야 한다"면서 "일본 사례를 통해 한국 재활의료의 시행착오를 줄이는 좋은 경험이 되길 바란다"고 강조했다.