|메디칼타임즈=황병우 기자| 대구경북지역에 파견된 공중보건의사는 코로나19 확진자가 급증하던 지난 2월 21일에 파견돼 6주차를 마무리 지었다. 그 중 일부는 파견 초기부터 최근 파견연장 신청까지 8주 간 코로나19 현장을 묵묵히 지킬 예정이다. 파견기간 중 많은 공보의들의 파견과 복귀가 이뤄졌지만 처음 파견된 시점부터 직접 몸으로 방역현장을 경험하고 있는 것. 그들은 직접 겪은 코로나19 현장 방역체계 변화를 어떻게 바라보고 있을까? 메디칼타임즈는 6일 7주차 근무를 시작한 대한공중보건의사협의회(이하 대공협) 김형갑 회장(선별진료소)과 김명재 정책이사(역학조사관) 그리고 박재진 공보의(대구동산병원)를 통해 현장 방역체계 변화에 대해 들어봤다. 수백 장 쌓인 역학조사 종이…3분마다 의심환자 오는 선별진료소 대구경북지역은 초기에 확진자가 몇 백 명씩 나오면서 급증했던 상황으로 공보의 파견이 이뤄지는 결정적인 계기가 됐다. 특히, 초기 방역에 중요한 역할을 하는 역학조사나 선별진료소 쪽은 업무가 몰려 초기에 혼란은 불가피했다는 설명이다. 김명재 정책이사= 역학학조사의 경우 처음에 대구를 왔을 때 개인적인 심적으로 망했다는 생각이 들었었다. 보통 역사조사를 실시해야하는 내용을 종이 1~2장에 간략히 적어놓으면 역학조사 후 다시 가져다 놓는 식인데 그런 종이가 수백 장이 쌓여있었다. 김형갑 회장= 초기의 선별진료소는 정말 숨 돌릴 틈이 없다는 표현이 정확했다. 초반에는 하루에 3분~5분단위로 선별진료소로 환자가 밀려들었고 잠깐 몰리는 정도가 아니라 마지막근무 턴까지 그런 상황이 반복됐다. 그렇기 때문에 미흡한 점도 당연히 있을 수밖에 없었다. 김명재 정책이사= 초기에 역학조사를 해야 할 곳이 많다보니 기초역학조사조차 제대로 안 되는 경우가 많았다. 또 환자들이 심각성을 인지 못해 제대로 협조가 안 되는 것도 어려움 중 하나였다. 그래서 기존에 확진자의 증상 전 14일부터 역학조사를 실시했다면 앞으로의 접촉자를 주시하는 방법 등으로 역학조사에 대한 간소화를 초점을 맞춰 역학조사가 진행됐다. 다만, 김 정책이사는 현재 확진자가 수십 명대로 줄어들면서 기존의 방침대로 역학조사가 이뤄지고 있다고 밝혔다. 김명재 정책이사= 확진자가 급증하던 시기와 비교하면 역학조사를 실시해야 되는 경우가 10분의 1이 줄었다. 그만큼 인력배치도 많이 이뤄졌고 증상 전 14일 부터 역학조사를 하는 등 초기와 비교해 질 높은 역학조사가 이뤄지고 있다는 생각이다. 김형갑 회장= 선별진료소도 마찬가지로 선별진료소에 따라 3분의2에서 3분의1정도로 방문하는 의심환자 수가 줄어들었다. 그래서 대응 방법이 의심환자를 기다리는 것이 아닌 선제적으로 대응 하는 방향으로 바뀌고 있다. 고위험군으로 생각되는 기저질환, 노인질환에 대해 검사를 실시하는 중으로 의심환자 감소와 별개로 전체 업무량이 확 줄어들지는 않았다. 늘어나는 확진환자 부족한 병실…감염우려 선제 대응전략도 반대로 확진환자의 감소와 별개로 코로나19 환자들이 입원해 있는 병원의 경우 중증도의 증가 등 환자군 변화와 업무의 부담은 증가 되고 있다고 전했다. 박재진 공보의= 대구동산병원은 초기에 신천지 환자들이 주로 입원해고 경증환자를 받아 초진을 실시했고 발열이 심하거나 산소포화도가 떨어지면 바로 전원을 시켰었다. 이러한 상황에서 변동이 생긴 것은 다른 곳에 병상이 차기 시작하면서다. 스크린보드에 집중케어가 필요한 모든 환자를 적어놨는데 초반에는 2~3명이었다면 더 이상 전원을 시킬 수 없다보니 지금은 20~30명이 적혀있다. 이 때문에 4주차까지는 사망자가 없었지만 그 이후로 중증환자수가 늘어나고 사망자도 발생하고 있다. 특히, 박 공보의는 신규 공보의나 자원봉사 등 대규모 지원인력이 빠지게 되면서 발생하는 업무 부담이 있다고 언급했다. 박재진 공보의= 확진자 감소로 전체로딩은 줄었지만 지원인력이 많이들 돌아가 의료진은 더 줄어들었다. 결국 의료진 개개인의 로딩은 많이 증가한 상태로 공보의 파견 인원이 돌아간 이후로는 거의 매일 오프 없이 출근하고 있다고 보면 된다. 특히, 동산병원 소속 의사선생님들은 초기부터 현재까지 하루 휴일도 없이 매일 출근 중으로 아직은 의료인력의 투입이 필요한 때라는 생각이다. 또한 코로나19 방역에 있어 대구지역이 안고 있는 걱정거리 중 하나는 산발적으로 발생 중인 요양병원이나 정신병원 집단감염이다. 이 때문에 대구지역은 경각심을 가지고 대응방안을 고심 중이라고 밝혔다. 김명재 정책이사= 같은 건물의 요양병원에서 확진이 나오는 등 초기에 잡을 수 있는데 놓친 부분도 분명이 있었던 것 같다. 현재는 전문역학조사팀이 현장에 방문해 동선을 파악하고 건물 지형도를 다 파악해서 방역 조치를 하고 있는 상황이다. 현장에서는 이러한 경우가 없도록 전수조사를 시행했고 최대한 심층역학조사를 해서 최소화시키기 위해 노력 중이다. 김형갑 회장= 이미 노인시설 등에 근무하는 종사자들에 대해 전수조사를 했지만 산발적으로 집단감염이 나오고 있다. 종사자들이 다른 곳에서 감염되는 것으로 고려해 한번이 아니라 또 전수조사 하는 것을 대구경북은 생각 중이다. 또 앞서 언급한 선별진료소에서 선제적으로 고위험 군에 대해 검사하는 것도 이러한 고민의 영향이기도 하다. 가령 100명이 있는 요양병원에서 한명이 걸리게 되면 20~30명이 중증병상으로 가야하고 이는 병원 업무의 과부하로 이어진다. 최대한 선제적으로 대응해 집단감염을 줄이는 방향으로 대응 중에 있다. "의료진 사망 소식 전우 한명 잃은 기분 뒤숭숭하다" 최근 코로나19 방역을 위해 노력하는 공보의들에게 안타까운 날아들었다. 지난 3일 코로나 19 바이러스 감염증으로 의사가 사망하는 첫 사례가 나왔기 때문. 공보의들은 함께 현장에서 근무한 것은 아니지만 한동안 의료진 모두 마음이 뒤숭숭하고 분위기가 좋지 않았다고 전했다. 김형갑 회장= 현장에 근무하는 의료진들은 함께 싸우는 전우라는 느낌을 받는데 한분이 유명을 달리해서 마음이 안 좋고 뒤숭숭한 상황이었다. 이런 일이 안 일어나면 가장 좋겠지만 코로나19 현장에 있기 때문에 의료진 사이에서 안 좋은 소식이 없도록 더 노력해야 될 것 같다. 김명재 정책이사= 선배 의사이시기도 하고 같은 의사동료로서 당연히 안타깝다. 매일매일 철저히 안전을 지키고 있음에도 당연히 불안한 마음을 가질 수밖에 없다. 코로나19의 확진자가 줄어드는 것과 별개로 현장 의료진의 역할도 앞으로 계속 커질 것으로 보인다. 앞으로도 방역뿐만 아니라 원래 맡은 바인 농어촌 및 의료취약층을 책임지는 의사의 소임을 다하기 위해 노력하겠다. 박재진 공보의= 방호복을 입고 근무하기도 하고 그런 상황에서 감염된 의료진이 없어 공포감은 덜했지만 사망 소식을 접하니 남일 같지 않은 느낌이다. 개인 방역에도 신경 쓰면서 근무하는 것 외에는 현재로선 방법은 없어 보인다. 처음 대구에 올 때는 한겨울이라 롱패딩을 입고 왔었는데 시간이 금방 지나서 지금은 봄이 왔다. 코로나 상황도 이렇게 힘든 겨울은 곧 지나가고 꽃피는 봄이 될 테니 함께 근무하는 의료진이 모두 힘냈으면 좋겠다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 코로나19 바이러스 감염증 치료제로 급부상하고 있는 클로로퀸(chloroquine)이 효과와 안전성을 놓고 논란이 거듭되며 갈림길에 서는 모습이다. 일부 연구를 통해 효과가 입증되며 미국 트럼프 대통령이 '게임 체인저'(Game changer)로 지목할 만큼 큰 주목을 받고 있지만 심혈관 및 안저 질환에 대한 안전성 이슈가 발목을 잡고 있기 때문이다. 이에 대해 세계 각국의 연구진들은 물론 국내 전문가들도 일단 미봉책으로서 활용이 불가피하다는 점에 공감하면서도 임상 시험 결과 등을 지켜본 뒤 결정해도 늦지 않는다는 신중한 입장을 내놓고 있다. 말라리아약 클로로퀸 코로나 감염증 치료제로 급부상 사실 클로로퀸은 처음부터 코로나 치료제로 개발된 약물은 아니다. 1930년대 바이엘이 당시 세계적으로 유행하던 말라리아를 잡기 위해 개발한 약이 바로 클로로퀸이다. 무려 90년전 개발된 올드 드럭인 셈이다. 이 약물은 말라리아 바이러스가 체내에서 융합하는데 필요한 수용체인 ACE2의 활성화를 방해해 말라리아가 숙주, 즉 인체 안에서 확산되는 것을 막는 기전을 가지고 있다. 현재 코로나 바이러스가 RNA 성질을 지니며 ACE2와 융합한다는 것을 감안할때 말라이아와 마찬가지로 코로나가 인체로 퍼져나가는 것을 막을 수 있을 것이라는 판단으로 초창기부터 치료제로 거론된 이유다. 하지만 코로나 확산 초기부터 이 약물이 주목을 받았던 것은 아니다. 오히려 로피나비르(Lopinavir)와 리토나비르(Ritonavir) 복합제인 HIV치료제 칼레트라가 중국과 태국에서 효과를 봤다는 임상 사례가 나오면서 확산 초기 큰 주목을 받은 것이 사실. 여기에 에볼라약으로 개발된 렘데시비르(remdesivir)의 효과에 기대감이 크게 높아지면서 클로로퀸은 이 두 약물의 그늘에 가려 일부 국가에서만 치료제로 언급되는데 그쳤다. 하지만 이번달 초 세계 첫 칼레트라 임상시험에서 실망스러운 결과가 나오면서 상황은 역전됐다. 중국일본우호병원 Bin Cao 교수가 이끄는 연구진이 199명의 코로나 감염증 확진자를 대상으로 대조 임상을 진행한 결과 임상 예후와 생존율 등에서 효과를 입증하지 못했기 때문이다. 여기에 렘데시비르의 개발사인 길리어드 사이언스가 FDA에 희귀의약품 지정을 자진 철회하는 등의 논란으로 승인 일정에 차질을 빚을 수 있다는 후문이 나오면서 클로로퀸이 코로나 치료제로 급부상하기 시작했다. 이로 인해 현재 미국을 포함해 프랑스 등 유럽 국가들은 물론 중국 등 아시아 국가들에서도 잇따라 클로로퀸을 코로나 치료제로 지정하고 긴급 승인을 이어가고 있는 중이다. 긴급 임상시험 결과 희망적…트럼프 대통령 방아쇠 당겨 이러한 상황에서 이달 초 국제화학요법학회 학술지(International Journal of Antimicrobial Agents)를 통해 공개된 임상시험 결과는 클로로퀸의 위상을 크게 높였다. 프랑스에서 진행된 이 임상시험에서 하이드록시클로로퀸(Hydroxychloroquine)과 아지트로마이신(azithromycin)의 조합을 통해 코로나19를 완치시키는데 성공한 것이다(10.1016/j.ijantimicag.2020.105949). 실제로 이 임상에서 하이드록시클로로퀸과 아지트로마이신을 처방받은 환자들은 3일이 지난 후부터 RT-PCR 검사에서 음성 판정을 받는 비율이 폭발적으로 올라가며 바이러스 제거 효과를 증명했다. 3일차에서 처방군의 35.7%가 음성 판정을 받았으며 4일차에 83.3%, 5일차에는 100% 완치에 성공한 것이다. 이에 반해 대조군은 3일차에 6.3%, 5일차에 18.8%에 불과했다. 미국 트럼프 대통령이 클로로퀸을 '게임 체인저'(Game changer)라고 명명한 것도 바로 이러한 임상 결과에 기인한다. 트럼프 대통령은 지난 23일 백악관에서 열린 코로나 태스크포스(TF) 기자회견에서 클로로퀸을 게임 체인저로 지목하며 '신의 선물'이 될 것이라고 기대감을 내비쳤다. 이에 맞춰 클로로퀸의 사용에 유보적이던 FDA도 긴급 승인을 허용하며 클로로퀸은 미국 뉴욕주를 포함해 전국적으로 임상 시험 형태로 환자에게 투여가 시작됐다. FDA 스티븐슨 한 위원은 "클로로퀸이 당초 말라리아 치료제로 개발됐지만 대통령이 직접 환자에게 실제로 도움이 되는지 알아보라는 지시가 있는 만큼 일단 효과가 있다는 전제 하에 사용을 승인했다"고 밝혔다. 프랑스의 연구 결과에 미국 대통령의 한마디가 클로로퀸의 위상을 완전히 바꿔놓은 셈이다. 엇갈리는 연구 결과…국내에서도 임상 시험 돌입 하지만 클로로퀸이 코로나 치료제로 자리잡기 위해서는 넘어야할 산이 많다. 현재 가장 강력한 치료제 후보로 이름을 올리고 있지만 풀지 못한 난제가 많기 때문이다. 우선 프랑스에서 이뤄진 연구에서는 분명한 효과를 보였지만 이와 상반되는 연구 결과들도 나오고 있다는 점이다. 과연 어느 결과를 믿어야 하는지에 대한 갈림길에 선 셈이다. 실제로 중국 상하이 공중보건임상센터(Public Health Clinical Center)는 하이드록시클로로퀸의 효과에 대한 임상 시험을 진행했지만 기대했던 성과를 거두지는 못했다(10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.03). 총 30명의 코로나 확진자를 대상으로 항생제 등 표준치료와 하이드록시클로로퀸 그룹으로 나눠 대조 임상을 진행했지만 그 어떤 효과도 입증하지 못했기 때문이다. 이 임상에서 평균 7일간의 추적 관찰 기간 동안 하이드록시클로로퀸을 처방받은 그룹은 RT-PCR에서 음성을 받은 비율이 86.7%를 기록했다. 하지만 문제는 대조군도 93.3%의 환자가 음성이 나온 것이다. 연구진은 "하이드록시클로로퀸이 표준 치료법에 비해 별다른 치료혜택이 없는 것으로 나타났다"며 "음성 판정 전까지 바이러스 검출량 등 임상 예후, 치료 기간 등에서 차이가 없었다"고 밝혔다. 결국 같은 설계 방식으로 동일하게 임상시험이 진행됐는데도 프랑스 연구진에서는 획기적인 효과가 나타나고 중국에서는 아무런 차이가 없다는 결과가 나온 셈이다. 국내에서도 서둘러 이에 대한 임상시험에 들어간 것도 같은 이유다. 이렇듯 세계 학계에서 의견이 엇갈리는 가운데 국내 환자들에 대한 임상 데이터를 얻겠다는 계획에서다. 이에 따라 식품의약품안전처는 지난 20일 서울아산병원이 신청한 코로나 치료제별 대조 임상시험을 최종 승인했다. 이 임상시험은 코로나 확진자를 대상으로 현재 치료제로 언급되는 칼레트라와 하이드록시클로로퀸을 표준 치료군과 나눠 무작위 오픈 라벨로 진행하게 된다. 계속해서 코로나 치료제의 임상 결과가 엇갈리고 있는 만큼 과연 우리나라 코로나 확진자에게는 어떤 약이 효과를 보이는지를 직접 살펴보겠다는 취지다. 안전성 논란도 발목…국내외 전문가들 신중한 입장 견지 이렇듯 엇갈리는 임상 결과로 클로로퀸의 미래가 불투명해지고 있는 가운데 안전성 논란도 또 하나의 걸림돌이 되고 있다. 클로로퀸과 하이드록시클로로퀸 모두가 개발 단계부터 공통적으로 가지고 있던 부작용 문제가 코로나 치료제로 부각되는 상태에서도 여전히 꼬리표로 따라오고 있는 셈이다. 가장 대표적 부작용으로 꼽히는 문제는 바로 QT의 연장이다. QT는 심전도시 Q파의 시작부터 T파의 종료까지의 간격으로 심실(ventricles)의 전기적 활동과 밀접한 상관관계가 있다. 만약 QT가 인위적으로 연장되게 되면 부정맥과 실신 등의 증상이 나타나게 되며 급사의 원인이 되기도 한다. 이미 클로로퀸의 QT연장 위험성은 약물 부작용으로 약제 자체에 설명이 되어 있다. 하지만 코로나 치료제로 부작되며 논란이 된 것은 바로 아지트로마이신과의 병용에 있다. 아지트로마이신 또한 일부 QT 연장에 영향을 주는 만큼 이러한 병용요법은 기저 질환이 있거나 선천적으로 QT에 민감한 환자들에게 치명적일 수 있다는 지적. 이로 인해 이러한 병용 요법에 대한 임상시험을 진행한 프랑스 연구진도 "두 약물의 콤보에 대한 QT 연장 위험에 대한 체계적 검증이 필요하다"며 "이번 연구에서는 안전성을 제대로 확립하지 않았다"고 선을 그은 바 있다. 대한심장학회 회장을 지낸 노태호 원장(노태호바오로내과)은 "하이드록시클로로퀸과 아제트로마이신의 병용은 QT간격을 연장시킬 수 있으며 이는 치명적 결과를 가져올 수 있다"며 "특히 심혈관 질환이 있거나 부정맥 치료를 받는 환자들은 더욱 위험할 수 있는 만큼 검증이 필요하다"고 경고했다. 망막변증 등 시력 손실에 대한 부작용도 하이드록시클로로퀸의 발목을 잡는 이슈 중 하나다. 이미 이러한 부작용 또한 코로나 치료제로 부각되기 전부터 대표적 부작용으로 꼽혔던 내용. 이로 인해 세계 의학계 뿐 아니라 국내류마티스학회 등에서도 하이드록시클로로퀸으로 인한 망막변증 사례를 보고한 적이 있을 정도다(I410-ECN-0102-2015-500-001909560). 관련 연구들에 따르면 하이드록시클로로퀸을 장기간 처방할 경우 망막병증을 일으킬 수 있으며 비 가역적 시련 손실을 유발할 수 있다고 경고하고 있다. 그러나 이에 대해 전문가들은 현재로서는 기우라는 설명을 하고 있다. 이러한 부작용들이 고용량으로 장기간 처방을 냈을 경우에 한하는데 코로나 감염증의 경우 평균 10~20일 정도 처방하는데 그친다는 점에서 이론적으로는 안전할 수 있다는 판단이다. 클로로퀸이 게임체인저의 가능성이 있지만 독이 든 성배가 될 수도 있다는 의견이 나오고 있는 이유도 여기에 있다. 이러한 부작용 사례가 나올 경우 코로나 치료를 위해 더욱 큰 위험을 감수하는 꼴이 될 수 있기 때문이다. 이렇듯 클로로퀸의 임상 연구와 부작용에 대한 의견들이 엇갈리면서 국내 전문가들도 신중한 입장을 견지하고 있다. 우선 중국과 미국 등에서 대규모 임상 시험에 돌입했고 국내에서도 확진자들을 대상으로 연구에 들어간 만큼 충분히 이러한 결과를 살펴본 뒤 결정해도 늦지 않다는 목소리다. 서울대병원 감염내과 오명돈 교수(중앙임상위원장)는 "프랑스 등 하이드록시클로로퀸에 대한 임상 연구들을 모두 살펴봤지만 대부분이 소규모 환자를 대상으로 진행한 간략한 임상이라는 점에서 효과와 안전성을 가늠할 수 있는 단계는 아니라고 생각한다"고 선을 그었다. 이어 그는 "실제로 환자에게 적용하기 위해서는 더욱 엄격하게 유효성과 안전성을 확인한 뒤에야 논의가 가능할 것"이라며 "특히 클로로퀸 등의 병용 요법은 QT간격 증가에 따른 부작용이 문제가 될 수 있는 만큼 더욱 신중해야 한다"고 밝혔다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 감기 바이러스 가운데 하나로 알려진 '코로나바이러스'. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 확산세가 국내를 비롯한 아시아, 중동, 미국 및 유럽 등 전 세계를 휩쓸고 있는 가운데 신종 변이 바이러스가 가진 높은 전파력과 치사율에 관심이 집중되고 있다. 전파력이 강한 감염질환일수록 감염 환자수가 많아지고, 이로인한 사망자수의 증가는 불가피하기 때문이다. 최근 메디칼타임즈와 만난 가천대길병원 감염내과 엄중식 교수는 "전파력에 비해 코로나19의 사망률, 특히 전체 연령층의 사망률은 낮아 보일 수 있지만 전파가 빨라 환자수가 증가하게 되면 사망자수도 덩달아 늘어난다는 것이 가장 큰 문제일 것"이라고 강조했다. 물론 "전파력이 강해도 사망자수가 적다면 크게 우려할 필요는 없다"며 "하지만 전체 연령에서의 사망률이 낮다고 하더라도, 고령 및 기저질환자 등 고위험군에서의 사망률이 높을 수 있기에 이런 부분을 충분히 고려한 대응전략을 짜야한다"고 밝혔다. 감염병 유행과 관련해 검역 및 방역의 기본개념이 본격적으로 등장하기 시작한 때는 1900년대 이후로 거슬러 올라간다. 2차 세계대전 이후에는 이러한 논의들이 보다 적극적으로 이뤄졌는데, 당시 논의의 대상에는 콜레라 등 수인성 감염병이 대부분을 차지했다. 그 이후부터는 성접촉을 통해 전염되는 에이즈(HIV 감염), 모기와 관련된 지카바이러스나 뎅기열 등이 관리의 대상으로 지목돼왔다. 그런데 이런 감염질환들의 경우 전파경로가 정해져 있고, 전파력의 폭발성이 강하지 않기 때문에 상대적으로 관리가 쉽다는 특징을 가졌던 것. 반면 지금 문제가 되는 감염질환들 대부분은, 지난 1918년 스페인 독감 대유행과 1968년 홍콩 독감 사태에서 보여지듯 호흡기 바이러스 감염을 통한 대규모 유행병이라는 점이다. 엄 교수는 "호흡기 바이러스 질환은 파급력과 전파력이 매우 강하고 전염방지도 어렵기 때문에 결국 대유행(팬데믹)으로 발전한다"며 "인플루엔자는 이미 계절성 유행질환으로 자리잡았고 이번 코로나19도 그렇게 될 가능성이 높다"고 우려했다. 이슈1. 바이러스 전파력 사망률 차이 "기초감염재생산지수 주목" 사스(SARS), 메르스(MERS), 코로나19 대유행 사태까지, 유전자 돌연변이가 빈번한 RNA 바이러스과에 속하는 이들 코로나바이러스들은 '전파력'과 감염시 '사망률'에 분명한 차이점을 가지고 있다. 엄 교수는 "코로나19의 학술명을 'SARS-CoV-2'라고 명명한 것도, 사스 바이러스와의 유전자 일치율이 80% 이상으로 매우 높기 때문"이라며 "세 바이러스의 조상은 같지만 유전자 염기서열은 다르다. 모두 박쥐로부터 시작된 것은 맞지만 중간 숙주, 즉 매개과정도 조금씩 다른데 각 바이러스의 전파력과 감염시 사망률도 제각기 다른 이유"라고 강조했다. 이에 따르면, 사스 바이러스는 감염자 한 사람이 감염가능기간동안 직접 전염을 일으킬 수 있는 평균 인원을 뜻하는 '기초감염재생산지수(Reproduction Number, 이하 R0)'가 평균 3~4, 높을 때는 5까지 나올 정도로 전파력이 강하고 감염시 사망률 또한 약 10%로 굉장히 높은 편이었다. 반면 메르스 바이러스는 R0가 0.4~0.9 정도로 전파력은 약하지만 오히려 사망률이 30%로 높게 보고됐다. 엄 교수는 "아직 코로나19의 전파력을 정확하게 측정하기란 어렵다. 현재 코로나19의 R0를 2~3 정도로 내다보고 있지만 지역을 대구 및 경북으로 제한하면 R0가 3~4까지, 또한 환자를 신천지 관련 환자로만 제한할 경우 R0가 7까지 상승한다"고 설명했다. 다만 전파력 자체는 굉장히 강한 상황으로 "코로나19 감염으로 인한 국내 사망률은 지금까지 1% 수준으로 알려졌지만, 사태가 종식될 때까지는 계속 지켜봐야 한다"는 것이 학계 중론이다. 현재 국가별 사망률에 차이가 생기는 것에는, 얼마나 적극적인 대응체계와 치료를 진행했는지가 관건이 된다는 분석이다. 엄 교수는 "일각에서 코로나19의 유전자형이 'L타입'인지, 'S타입'인지에 따라 사망률이 다르다고 주장하는 경우도 있으나 아직까지 증명된 바는 없다"면서 "코로나19에 대한 적극적인 대응 및 치료가 지연된 경우 사망률이 높게 나타나는 경향을 보인다"고 분석했다. 실제 코로나19로 인한 사망률이 높은 국가는 중국, 이탈리아 그리고 이란 등인데 해당 국가에서는 코로나19가 지역사회에 퍼지고 고위험군 감염도 상당부분 진행됐을 때까지 유행상황을 감지하지 못했다. 이와 반대로 싱가포르, 독일, 한국 등 코로나19의 감염상황을 빠르게 감지한 국가들의 경우에는 사망률이 낮게 나왔다는 점을 비교해볼 수 있다는 평가다. 이슈2. "유행력 약화, 기온과 무관한 바이러스일 가능성 고려" 의료계 일각에서는, 기온변화로 인해 여름이 되면 코로나19의 감염 확산세가 한풀 꺾일 수 있다는 전망도 나온다. 엄 교수는 "아직 기온차이로 인한 유행력 약화를 놓고 명확한 결론을 내릴 수 있는 단계는 아니다"고 의견을 밝혔다. 그는 "일반적으로 코로나바이러스는 11~2월에 활성도가 높아지고 3~4월이 지나면 활성도가 낮아진다. 그러나 코로나19도 이러한 특성을 보일 것인지에 대해서는 조금 더 관찰이 필요하다"는 주장이다. 과거 사례를 짚어봤을 때, 코로나바이러스인 메르스는 중동지역에서 유행했고 사스도 기온이 한국보다 높은 중국 남부지역에서 주로 유행했다는 점을 고려해봐야 한다는 것이다. 따라서 코로나바이러스 중 기온과 무관한 바이러스가 있을 가능성도 생각해봐야 한다는 얘기였다. 엄 교수는 "코로나19가 또 다른 계절성 감염질환으로 매년 발생할 수 있을 것이라는 전망도 나오는데, 이는 충분히 가능한 시나리오다. 코로나19 바이러스가 기온에 따라 북반구와 남반구를 오가며 이동할 수도 있을 것"이라고 우려했다. 이슈3. "완치후 재발? 검체채취 오류 가능성 아직 확인단계" 현재 코로나19 환자의 치료는 경증과 중증 환자로 구분해 진행되고 있다. 경증 환자는 치료제를 투여하지 않으며, 증상이 호전되는 단계에서 갑자기 임상경과가 악화되지 않는지 계속해서 추적관찰이 이뤄지게 된다. 더불어 중증 환자인 경우에는 에이즈 치료제 '칼레트라'와 말라리아약 '하이드록시클로로퀸'을 투여하고 있고 이외에는 수액, 혈압관리, 투석, 인공호흡기 그리고 필요에 따라 에크모(ECMO) 등의 중환자 치료를 진행하는 분위기다. 그런데 문제는, 이렇게 코로나19 완치 판정 후에도 다시 재발하는 사례가 보고되면서 논란이 가중된다는 점이다. 엄 교수는 "체내 바이러스 농도가 음성으로 나올 정도로 줄었다가 다시 증가한 것인지, 또는 검사 결과가 잘못된 것인지는 알 수가 없다"며 "통상적으로 검체를 정확히 받아내지 못하면 검사 결과가 음성으로 나오는데, 임상 증상이 호전된 환자의 경우엔 가래가 없기 때문에 검체를 정확하게 확보하기 어려운 측면이 있다"고 설명했다. 그러면서 "가래 이외에는 비인두나 구인두에서도 채취할 수 있는데, 절반 정도의 환자만이 검체채취 과정을 견뎌낼 정도로 검진 자체가 매우 힘들다"며 "만약 환자가 이 과정을 견디지 못해 중간에 피한다면 채취기구가 비인두, 구인두까지 도달하지 못해 적절한 검체를 채취할 수 없게 된다"고 말했다. 이슈4. PCR 양성 환자 격리해제 "바이러스 생사유무 확실히 해야" 진단방식을 두고도 '면역항체검사' 등 신속진단키트를 활용하는 접근법에는 다양한 의견이 쏟아지는 상황이다. 일단 의심환자에서는 먼저 코로나19 바이러스에 대한 PCR검사를 진행하고, 이후 9~10개 정도의 바이러스를 검사할 수 있는 다중PCR검사(Multiplex PCR)를 진행하게 된다. 엄 교수는 "신속진단키트의 민감도가 낮아서 정확도의 문제가 충분히 해결되지 않아 당장 현장에서 사용하기는 어렵다고 본다"고 의견을 냈다. 그러면서 "PCR 검사의 정확도가 약 95%, 양성의 민감도는 95% 또 음성의 특이도가 95% 이상"이라면서 "물론 PCR 검사에도 아쉬운 점은 있다. PCR 검사 결과로 도출되는 유전자가, 과연 살아있는 바이러스의 유전자인지 아니면 사멸한 바이러스의 유전자인지는 감별할 방법이 없기 때문"이라고 강조했다. PCR 검사 결과 양성으로 나온 환자들을 일단 격리하는 현상황도 같은 맥락으로 봐야한다는 설명. 이와 관련해 독일 드로스텐박사(Christian Drosten)팀이 PCR과 배양검사를 동시에 진행해 바이러스의 생명유지시점을 확인하는 연구를 진행하는 상황인데, 해당 결과가 발표돼야 PCR 검사 결과를 정확히 해석할 수 있을 것으로 내다봤다. 엄 교수는 "질병관리본부에서 PCR 결과가 계속 양성으로 나오는 환자들에는 격리를 해제할 수 없다고 규정을 바꾼 것도 같은 맥락"이라며 "바이러스가 살아있는지, 사멸됐는지를 확인할 수 없기에 격리를 해제하는 것은 위험할 수 있다"고 밝혔다. 결국 바이러스의 생사유무가 확실치 않으니 주의해야 한다는 의미로 이해해야 한다는 것이다. 이슈5. 코로나 여파 개인위생 철저 "감염병 유행추이 변화시켜" 이번 코로나19 감염사태 속에서 해마다 유행하는 대표적 RNA 바이러스 중 하나인 인플루엔자 바이러스의 유행 관리방안도 지적된다. 미국 질병예방통제센터(CDC)는 2019-2020년 절기동안 인플루엔자로 인해 미국에서 최대 4만명이 사망한 것으로 추산하는 상황. 일단 코로나19와 인플루엔자는 전파되는 특성에서 차이를 보인다. 인플루엔자는 감염 후 1~2일 후부터 증상이 심해지는 것과 동시에 전파력이 강해진다. 반면 코로나19는 증상이 경미한 감염초기에 전파력이 매우 높고, 증상이 심해지면서 전파력이 급격히 약해지는 특징을 가지는 것. 엄 교수는 "코로나19는 상대적으로 전염을 방지하기가 매우 어렵다. 인플루엔자처럼 증상과 전파력이 비례해서 강해지면 유증상자를 중심으로 전염을 막을 수 있지만, 코로나19는 증상이 아주 경미할 때도 바이러스를 전염시킬 수 있기 때문"이라고 밝혔다. 실제 데이터를 보면 증상이 경미한 감염초기에 전파한 사례들이 주를 이루며, 확진 직전에 접촉했던 사람들 중에는 감염자가 거의 없다. 심지어 폐렴이 발병한 상태였어도 확진 직전에 접촉했던 사람들에는 감염자가 거의 없는 것으로 보고되고 있기 때문이다. 이에 "증상이 없음에도 PCR 검사 결과가 오랜기간 양성으로 나오는 경우가 있어서 정확한 예측이 어렵다. 이러한 이유로 코로나19가 방역체계를 교란시키기 위해 인위적으로 설계된 바이러스라는 음모론이 제기될 정도"라고 지적했다. 여기서 코로나19와 인플루엔자가 동시에 유행할 가능성도 제기된다. 학계에서는 두 감염질환이 동시에 유행할 수 있다는 점을 인정하는 한편, 실제 이번 코로나19 유행초기에는 인플루엔자도 함께 유행한 것으로 진단내리고 있는 것이다. 엄 교수는 "코로나19 예방을 위해 사람들이 마스크를 착용하고 손위생을 철저히 하면서 인플루엔자 감염이 줄어들었을 것으로 보인다"며 "원래대로라면 요즘도 인플루엔자 감염 환자가 많이 발생했어야 하지만, 현재 인플루엔자 유행주의보는 2 이하까지 떨어진 상황"이라고 설명했다. 이어 "사람들이 외부활동을 많이 하지 않고 마스크 착용, 손위생 등에 신경을 쓰면서 감염질환 발병이 줄어들게 된 것"이라면서 "과거 신종플루 유행으로 인해 A형간염 발병이 줄었던 사례가 있는데, 재작년에서 작년사이 A형간염이 유행했으나 이번 코로나19로 인해 다시 감염추이가 줄었다"고 전했다. "다음 유행절기, 인플루엔자 관리 굉장히 중요해질 것" 이와 관련해 호흡기 감염질환인 인플루엔자의 경우도 전파력과 사망률에 영향이 크다. 사망률 자체는 0.2~0.3% 정도인 것으로 알려져 있지만 인플루엔자 역시 전파력이 강한데 매년 국내에서 약 100만~200만명이 인플루엔자에 감염되며 이로인해 연간 1,500~3,000명 정도가 인플루엔자로 인해 사망하는 것으로 집계되는 상황이다. 엄 교수는 "인플루엔자 치료제는 존재하지만 코로나19 치료제가 없는 상황에서 두 질환이 동시에 유행하게 되면 정말 위험하다"며 "인플루엔자와 코로나19 어느 것에 감염된 것인지 알 수 없는 상황에서 인플루엔자 치료제만 처방할 수 있는 상황이기 때문"이라고 말했다. 그러면서 "이런 상황에서는 코로나19 백신과 치료제가 개발될 때까지 일단 인플루엔자만 이라도 확실하게 치료해야 한다"며 "조금 더 효율적이고 확실한 치료효과를 가진 항바이러스제를 사용해야 한다. 다음 유행절기에는 인플루엔자 관리가 굉장히 중요해질 것"이라고 생각을 전했다. 최근 인플루엔자 치료분야에는 기존 타미플루(오셀타미비르)에 이어 1회 복용으로 치료를 끝내는 '조플루자'가 미국FDA에 이어 최근 국내 진입했다. 조플루자의 임상연구인 'CAPSTONE-1, 2 연구'를 보면 조플루자를 투여한 인플루엔자 환자들의 증상개선 속도도 빠르고, 바이러스가 체외로 배출되는 기간도 빠르게 감소시키는 것으로 나타났다. 엄 교수는 "가장 중요한 것은 환자들이 조플루자를 1회만 복용해도 된다는 점이다. 오셀타미비르를 처방해도 5일간 전부 지켜서 복용하는 환자가 70%이하"라면서 "체내에 바이러스가 충분히 감소되지 않았는데 자의적인 판단에 의해 복용을 중단한다면, 치료 후에도 인플루엔자 증상이 지속되거나 바이러스가 체내에 잔존해 호흡기 점막이 손상되는 경우가 있을 수 있다"고 지적했다. 이어 "현재 정부에서 국가비축분으로 오셀타미비르를 약 1,500만명분을 비축하고 있다. 그러나 오셀타미비르는 환자 한명당 5일간 복용해야 하기 때문에 비축분의 부피도 크고 보관장소에도 제약이 있다"며 "올해 유효기간이 지난의약품 중 2백만~4백만명분을 폐기해야 하는 상황인데, 결국 조플루자와 같이 단회 투여하는 치료제들이 비축분으로 선정되면 편의성을 확보할 수 있을 것"이라고 강조했다. 끝으로 이번 코로나19 사태를 계기로 보건교육의 필요성에 대한 인식을 제고해야 한다는 점을 재차 밝혔다. 손위생이나 기침 예절 등 기본적인 보건교육이 아직 부족한 상황이기 때문에, 개인위생에 대한 국민들의 기본적인 인식수준을 향상하는 것이 무엇보다 필수적이라는 의견이다. 엄 교수는 "환자 모니터링 및 감염질환 감시체계와 관련해 정부가 '인플루엔자 및 호흡기 바이러스 실험실 감시사업(KINRESS)'을 운영하고 있지만 사업에 참여하는 병원이 50~100개 정도"라면서 "사업참여 병원을 300~400개까지 늘려야만 보다 광범위하고 효율적인 감시체계를 구축해야 한다"고 평가했다.

|메디칼타임즈=이지현·최선 기자| 10분만에 코로나19를 진단할 수 있는 신속진단키트가 유럽 등 해외로 본격적인 수출을 시작하면서 이를 둘러싼 논란이 더욱 뜨거워지고 있다. 일각에선 수출하는 제품을 왜 정작 국내에선 사용할 수 없느냐는 목소리가 있는 반면 여전히 일부 전문가들은 정확도를 의심하는 것이다. "우리 병원 환자, 지키겠다는데 왜 막나" 특히 요양병원 등 RT-PCR검사에 목말라 있는 일선 중소병원에선 빠르고 저렴한 항원·항체 신속진단키트 허가에 대한 요구가 높아지고 있다. A중소병원 의료진은 고열을 동반한 장마비 환자가 내원해 상급병원으로 전원 조치했다가 황당한 일을 겪었다. 응급처치가 시급한 환자였지만 해당 상급병원은 고열이기 때문에 코로나19 검사 확진 후 내원할 수 있다며 검사결과가 나올 때까지 대기할 것을 요구한 것. RT-PCR 코로나19 진단검사 시간은 최소 6시간 이상. 자칫 환자가 생명을 잃을 수 있는 위험천만한 상황이었다. 해당 의료진은 "발열을 동반한 급성 심근경색 환자가 내원했을 땐 어떻게 해야할지 생각만해도 아찔하다"고 토로했다. 그는 "1분 1초가 아까운 의료현장에서 RT-PCR검사만으로는 한계가 있다"며 "짧은시간에 간편하게 검사할 수 있는 항원·항체 신속진단키트가 필요하다"고 말했다. 익명을 요구한 B요양병원 의료진은 "최근 집단감염이 이슈가 되는 마당에 발열환자 발생시 즉각 검사를 통해 격리여부를 판단해야 하는데 검사결과까지 시간이 너무 길다"로 어려움을 전하기도 했다. 게다가 발열 환자 한명만 발생해도 스크리닝 차원에서 다른 병동까지 검사를 해보고 싶지만 RT-PCR검사는 비용도 시간도 부담스럽다는 게 그의 설명이다. 또 다른 B중소병원장은 "장기화 국면에서 다양한 응급상황에 대처하려면 보조적인 진단법이 시급하다"고 했다. 글로벌 기준은 항원·항체 신속진단키트 권고 실제로 미국, 유럽 등에서 RT-PCR 검사와 면역항체 진단이 감염 확산 저지에 서로 보완 관계에 있다는 이유로 글로벌 가이드라인도 확대되는 양상이다. 면역항체 진단이 신속하다는 점에서 지역내 대규모 집단을 검사하고, 고위험군을 빠르게 선별하는데 유리하기 때문. 면역항체 검사로 고위험군을 선별하고 이후 RT-PCR 검사로 정확한 확진 판정을 내린다면 상호 보완적으로 사용할 수 있다. 지난 16일 미국 FDA도 코로나19 진단키트와 관련한 가이드라인을 확대하면서 이와같은 용도 목적 구분을 통한 키트 사용이 보다 감염 예방에 보다 효율적일 수 있다는 점을 시사했다. FDA는 항면역항체 진단키트의 배포와 사용에 반대하지 않겠다는 부분을 포함하면서 항체 검사 하나만으로 코로나19을 진단하거나 감염 상태를 판단해서는 안 된다고 전제조건을 달았다. 의심 환자에게는 항체 진단키트를 사용해서 고위험군을 선별하고 이후 RT-PCR 검사로 확진 여부를 판별하라는 취지다. WHO 역시 이런 내용으로 이달 2일 관련 지침을 업데이트했고, 이를 받아들인 중국CDC도 지난 3일 면역항체 진단키트의 사용을 승인한 바 있다. 코로나19의 특성상 가래, 콧물 등이 없는 무증상이거나 경증일 경우는 RT-PCR 방식으로는 오히려 검체 채취가 어렵거나, 이로 인한 오진, 진단율 저하를 가져올 수 있기 때문이다. WHO와 중국CDC는 무증상, 경증 환자에는 면역항원 검사를 권고하고 있다. WHO의 권고안은 "혈청(면역항체) 검사는 진행중인 감염병 발병의 조사에 도움을 줄 수 있다"며 "특히 유전자 검사가 음성이면서 코로나19 감염에 위험요인이 있을 경우 혈청검사는 진단의 지원 요소가 될 수 있다"고 제시했다. 이와 관련 체외진단기업협의회 관계자는 "WHO, 미국 FDA, 중국 등에서 혈청검사를 권고한다"며 "이번 코로나19의 임상적 특징이 무증상 혹은 경미한 증상의 환자가 많다는 점에서 신속진단키트가 효과적일 수 있다"고 말했다. 그는 "무증상 혹은 경증인 경우 가래도 콧물도 없어 검채 채취가 잘되지 않는 특성이 있으므로 이때는 PCR과 항체 검사와의 병행이 필요하다"며 "중국의 경우 퇴원후 재발하는 환자의 비율이 많이 항체 검사를 함께 하기를 권고했다"고 덧붙였다. 전문가들, 항원항체 진단검사 도입두고 찬반 팽팽 코로나19의 전 세계적 확산으로 두가지 진단법을 허용하는 가운데 국내에선 여전히 이를 두고 미묘한 신경전이 계속되고 있다. 고려의대 예방의학 (대한의사협회 과학검증위원장) 최재욱 교수는 "RT-PCR과 면역항체 키트를 민감도를 가지고 비교하는 것은 잘못됐다"고 지적했다. 그는 "두 키트는 용도와 목적이 구분돼 있기 때문에 진단 정확성만을 가지고 사용 여부를 판단하는 것은 명백한 오류"라며 "이 두가지를 모두 사용해야 한다는 부분도 모두 교과서에 나와있다"고 설명했다. 환자의 스크리닝 용도로는 신속 진단이 가능한 면역항체 키트를, 이후 고위험군을 대상으로 한 정밀한 판단에는 RT-PCR 키트를 사용하는 것이 지역내 감염 확산 방지를 위한 이미 정립된 '학계 정설'이라는 것. 최 교수는 "산발적으로 나타나는 집단 감염을 사례를 막기위해서는 대규모 스크리닝 검사가 필요하고, 이때는 면역항체 검사가 효율적"이라며 "RT-PCR 진단 대비 1/8에 불과하기 때문에 이를 의원에 배치해 검사하면 감염관리가 가능하다"고 내다봤다. 반면 국내 일부 전문의들은 여전히 검사의 정확도에 의문을 제기하고 있다. 이에 대해 익명을 요구한 진단검사의학회 한 임원은 "항원항체 검사법의 정확도는 약 85%로 알려져 있다. 검사가 잘못된 15%의 환자는 누가 책임질 수 있느냐"고 되물었다. 그는 이어 "최근 코로나19 검사법을 둘러싸고 논란이 있는데 진단검사의학과는 임상의사가 필요해 검사를 의뢰하는 건에 대해 진행할 뿐"이라며 "만약 필요하고 정부도 검사의 정확도를 인정하면 승인해서 도입하면 될 일"이라고 덧붙였다. 대한의료관련감염학회 엄중식 정책이사는 "더이상 미국, 유럽이 한국의 기준이 아니다. 한국처럼 RT-PCR를 하루 2만5천개씩 해낼 수있는 국가는 없다"며 "무엇보다 정확도가 높은 RT-PCR검사로도 위음성 여부를 놓고 사회가 떠들썩한데 정확도가 낮은 항원항체검사를 도입할 경우 굉장한 혼란을 겪게 될 것"이라고 우려했다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 전 세계적으로 코로나19 바이러스 확진자가 큰 폭으로 증가하면서 단순히 치료제나 백신을 넘어 약물 전체로 논란의 불씨가 옮겨붙는 모습이다. 특히 코로나19 바이러스(이하 코로나)의 수용체로 꼽히는 안지오텐신변환효소 즉 ACE를 기반으로 하는 약물들은 예외없이 안전성 논란에 휩쌓이고 있는 상황. 이에 대해 국내를 넘어 세계 학계들은 모두 확대 해석을 경계하며 처방 유지를 권고하고 있지만 일각에서는 재검토에 대한 가능성을 지적하며 반대의 목소리도 새어나오고 있는 상황이다. 코로나19 바이러스 왜 ACE 기전 약제들로 논란 번졌나 22일 의학계에 따르면 코로나의 확산이 단순히 치료제를 넘어 고혈압약이나 해열진통제 이상지질혈증 약으로까지 논란이 번지고 있는 이유는 단순하다. 바로 안지오텐신변화효소 즉 ACE에 기인한다. 안지오텐신변환효소(Angiotensin converting enzyme, ACE)는 1, 2로 나뉘는데 신장에서 분비되는 레닌을 통해 10개의 아미노산으로 이뤄지는 안지오텐신1이 만들어지며 폐에 있는 전환효소로 또 다시 안지오텐신 2가 탄생한다. 이 두가지 모두 혈관을 수축시키고 혈압을 상승시키는 작용을 하게 되며 안지오텐신2, 즉 ACE2가 더 강한 작용을 한다는 점에서 앞서 열거한 약물들은 이를 억제하거나 활성화해 증상을 개선하는 기전을 가지고 있다. 그렇다면 왜 이러한 약물들이 코로나의 확산으로 논란의 중심에 선 것일까. 코로나가 인체에 침투해 감염을 일으키는 기전이 이와 유사하기 때문이다. 실제로 코로나 바이러스는 인체에 들어오게 되면 스파이크 단백질을 통해 세포막에 있는 수용체와 흡착해 자신의 영역을 넓혀가게 된다. 그런데 이 수용체가 바로 ACE2 효소라는 점이 기묘한 악연의 시작이다. 코로나가 ACE2와 만나 인체에 기생하게 되면 세포내로 급속하게 증폭된다는 점에서 결국 ACE2가 많은 환자들이 그렇지 않은 환자들보다 더욱 위험할 수 있다는 가정이 가능한 이유다. 중국을 포함해 여러 나라에서 고혈압 등 만성 질환 환자들이 코로나에 취약할 수 있다는 경고가 나오고 있는 것도 같은 이유다. 이러한 기저 질환을 가진 환자일수록 정상인에 비해 ACE2가 조절되지 않은 경우가 대부분이라는 점에서 단순히 심장을 넘어 폐와 신장 등을 쉽게 코로나 바이러스가 침투할 수 있는 가능성이 높기 때문이다. 네이처, 란셋에서 부은 기름…"ACE2 기전 약물 위험하다" 단순히 가능성에 머물렀던 이러한 가정에 기름을 부은 것은 중국 연구진이 내놓은 연구 결과다. 압도적으로 확진자와 사망자가 많은 중국에서 잇따라 이러한 위험성을 경고하는 연구가 나오면서 논란이 가속화되기 시작한 것이다. 그 시작은 바로 지난 5일 중국 정저우대학 심장내과 Ying-Ying Zheng 교수가 이끄는 연구진이 네이쳐(Nature Reviews Cardiology)를 통해 발표한 리뷰에서다. 이 리뷰는 코로나와 심장질환에 대한 연구 결과를 분석한 것으로 코로나 사태 이후 고혈압약의 위험성을 경고한 첫 논문이다. 이 논문을 요약하면 다음과 같다. 코로나가 ACE2를 통해 세포내로 침투해 확산되는데 이 세포가 폐와 심장에 많으므로 폐 질환 뿐만 아니라 심장질환에 대한 관심이 필요하다는 것이다. 이에 대한 근거로 연구진은 코로나 확지자 중 일부가 심장 질환이 있었고 고혈압 환자들의 사망률이 높았다는 점을 들었다. 코로나 확진자 중 기저질환이 있었던 환자가 48%에 달했는데 이 중 고혈압 환자가 30%로 가장 많았다는 것이다. 또한 코로나로 인한 사망자 중에서도 거의 절반이 고혈압 환자라는 점을 지적했다. 고혈압 약제의 양대산맥으로 대표적으로 처방되는 약제인 안지오텐신수용체 차단제(ARB)와 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI)가 ACE2를 증가시키는 만큼 이 영향으로 볼 수 있으며 따라서 이러한 처방에 주의를 기울여야 한다는 것이 연구진의 경고다. 이 논문은 코로나 바이러스의 확산과 더불어 ACE2를 타겟으로 하는 약물 전체에 영향을 미쳤다. 그러던 중 지난 11일 란셋(LANCET)에 유사한 논문이 나오면서 이러한 논란은 더욱 확산되기 시작했다. 이 연구의 결론도 앞선 연구와 맥을 같이 한다. 대표적 항고혈압약인 ARB와 ACEI가 코로나의 확산 수용체인 ACE2를 증가시키기 때문에 이 약물에 대한 주의가 필요하다는 것이다. 그러면서 연구진은 ACE2와 관련이 있는 대표적 해열진통제인 이브프로펜과 비 스테로이드성 항염증제(NSAIDs)도 말미에 덧붙였다. ACE2와 연관된 약물 전체로 논란이 옮겨 붙은 이유다. 전문가들 대부분 확대 해석 경계…세계 학계 한 목소리 이렇듯 ACE2와 연관된 약물들이 줄줄이 논란에 휩쌓이자 전문가들은 확대 해석을 경계하며 처방 유지를 권고하고 있다. 아직까지 의학적 근거가 부족한 상황에서 검증된 약물의 처방을 변경하는 것은 오히려 더욱 큰 위험을 가져올 수 있다는 것이다. 실제로 이러한 연구로 논란이 시작되자 마자 유럽심장학회(ESC)는 즉각 권고문을 내고 ARB나 ACEI 등 고혈압 약제를 중단하거나 처방을 변경하지 말라고 주문했다. 유럽심장학회는 "ARB나 ACEI의 잠재적 부작용을 지적한 것은 가설일 뿐 안전성에 대한 이러한 추측은 뒷받침할 과학적 근거가 없다"며 "이러한 연구가 소셜네트워크 등으로 확산되고 있는 것에 우려를 느끼며 절대 약물을 중단하거나 변경하지 말고 계속 복용할 것을 강력히 권장한다"고 밝혔다. 이렇듯 유럽심장학회가 항고혈압약제에 대한 처방 유지를 권고한 이후 세계 각국의 전문가들도 같은 목소리를 내며 위험성을 경고하고 나섰다. 캐나다와 영국 학회에서 지난 15일 마찬가지로 임상 근거 부족을 지적하며 처방 유지를 권고했으며 마침내 16일에는 미국과 세계고혈압학회가 같은 입장을 내놓으면서 사실상 전문가들의 의견은 하나로 모아졌다. 세계고혈압학회(WCC)와 미국고혈압학회(ACC)는 공동 입장문을 통해 "ARB와 ACEI에 제기된 가설은 인정하지만 이에 대한 실험적, 임상적 데이터는 전무하다"며 "고혈압 환자가 코로나에 감염된 경우 상태에 따라 사안별 치료 결정을 내려야 하겠지만 표준치료지침을 넘어서 이들 약제에 대한 처방을 변경하지는 않는 것이 좋다"고 권고했다. 국내 전문가들도 이에 맞춰 마찬가지의 의견을 냈다. 고혈압 약제에 대한 의심은 인정하지만 약제 복용을 중단하거나 변경하는 것은 이득보다 위험성이 더 크다는 지적이다. 대한고혈압학회는 "고혈압 환자들이 코로나 감염과 관련해 사망률이 높은 것도 사실이며 항고혈압 약제들이 ACE2에 영향을 받는 것도 맞다"며 "하지만 이러한 기전이 어떠한 영향을 미치는지에 대한 임상적 근거가 부족한 상황에서 효과가 증명된 약물을 교체할 필요는 없다"고 못박았다. 계열 약물별로 나뉜 해석…일각선 의심의 목소리 하지만 여전히 이러한 ACE2를 둘러싼 약물의 기전을 놓고 해석과 분석이 나뉘고 있다는 점에서 당분한 논란과 혼선은 여전할 것으로 전망된다. 가장 대표적인 것이 바로 고혈압약와 해열진통제 사이에 다른 권고와 지침이 나왔다는 점이다. 두 약제들 모두 ACE2와 연관돼 있지만 고혈압약제는 처방을 유지한 반면 해열진통제는 처방 중지를 권고한 이유다. 실제로 앞서 근거가 된 네이처와 란셋에 실린 논문 모두 고혈압약과 이부프로펜 등 약제에 대해 공통된 기전을 지적했다. 바로 ACE2를 증가시켜 코로나에 취약할 수 있다는 경고다. 그러나 이에 대해 고혈압 약제는 세계 학계 모두 처방을 유지해야 한다는 목소리가 나온 반면 이부프로펜 등은 처방을 중지해야 한다는 권고가 나왔다. 실제로 세계보건기구(WHO)는 지난 18일 이부프로펜이 코로나의 수용체인 ACE2를 증가시킬 수 있다며 발열 등 코로나 의심증상이 있을 경우 이를 복용하지 말라고 권고했다. 코로나가 의심되는 상황에서 자가 격리 등의 조치를 취하고 있을 경우 이부프로펜을 먹지 말고 아세트아미노펜, 즉 타이레놀을 먹으라는 것이다. 오히려 ACE2의 증가에 결정적 영향을 주는 고혈압약는 처방을 유지해야 한다는 반면 그에 비해 간접적 기전을 보여주는 이부프로펜 등은 우선 처방을 중지하라는 상반된 권고가 나온 셈이다. 전문가들 사이에서 의견이 분분한 이유도 여기에 있다. 이득과 위험성을 감안하더라도 충분한 검증이 필요하다는 의견이 나오고 있는 배경이다. 대한고혈압학회 소속의 A대병원 심장내과 교수는 "우선 환자의 위험성과 혼란을 고려해 처방 유지를 권고한 학회의 대승적 결단은 충분히 공감하고 지지한다"며 "하지만 개인적으로 학문, 임상적 관점에서 볼때는 약간은 다른 의견을 가지고 있다"고 말했다. '가능성이 있다'라는 가정을 놓고 본다면 우선 처방을 중지하고 관련 내용을 해소한 뒤 재처방을 고려하는 것이 일반론적 관점이라는 것이다. 이 교수는 "가능성, 즉 가정이 나왔다는 것은 이론적으로는 이미 합리적 의심이 있다는 의미"라며 "의학적 관점에서 보자면 이처럼 위험성을 놓고 고(go)냐 스톱(STOP)이냐를 선택해야 하는 상황에서는 대체제가 있을 경우 우선 처방을 중지시킨 WHO의 권고가 맞다고 본다"고 본다"고 설명했다. 그는 이어 "동료 학자들과도 많은 토론과 논의를 나눴지만 결국 초유의 상황인 만큼 이득과 위험성에 대한 해석이 서로 달랐던 것이 사실"이라며 "추후 ACE2에 대한 임상적 근거가 완전하게 제시되기 전까지는 결국 전문가들 사이에서도 의견이 나뉠 수 밖에 없다는 것"이라고 밝혔다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 코로나19 치료제로 일본 항바이러스제인 아비간(Abigan, 성분명 Favipiravir, 후지필름도야마화학)이 유력하게 검토되면서 전문가들 사이에서도 기대와 우려가 공존하고 있다. 신종 인플루엔자 치료제로 개발된 약물인 만큼 현재 치료제로 활용중인 약물에 비해 순응도와 편의성이 높아질 것이라는 기대가 있는 반면 임상 근거의 부족을 지적하는 목소리도 나오고 있는 것. 신종 플루 치료제 에비간 과연 어떤 약인가 정은경 중앙방역대책본부장(질병관리본부장)은 26일 충청북도 오송에서 진행된 정례브리핑에서 아비간을 코로나19 치료제로 활용하는 방안을 검토중이라고 밝혔다. 이의경 식품의약품안전처장이 지난 25일 브리핑을 통해 아비간에 대한 수입 특례를 검토중이라고 설명했다는 점에서 사실상 보건 당국 차원에서의 검토가 진행중인 것으로 풀이된다. 정 본부장은 "이미 국내에서도 에볼라 치료제로 아비간 100여인 분을 확보하고 있다"며 "코로나19 치료제로 활용할 수 있는지를 두고 중앙임상태스크포스 등과 논의를 진행중에 있다"고 설명했다. 아비간은 현재 국내에서 허가가 나지 않은 약물이다. 따라서 만약 이를 활용하게 된다면 긴급의약품으로 등록해 우선 비축분을 활용하게 될 것으로 보인다. 우선 비축분을 긴급 상황에 준해 투약한 뒤 식약처가 수입 특례를 통해 허가하면 재고를 확보하는 수순이다. 그렇다면 과연 아비간은 어떠한 약물일까. 일단 결론적으로 이 약은 신종 인플루엔자를 타깃으로 개발된 약물이다. T-705라는 이름으로 명명됐던 아비간은 A형 인플루엔자를 비롯해 신종 인플루엔자 치료 목적으로 개발됐지만 다른 항바이러스 제제에 비해 효과가 일부 떨어진다는 평가를 받으며 시장에서 자리잡지 못했다. 또한 구역과 복통, 요산 증가, 선천성 장애 등의 부작용이 계속해서 보고되면서 위험성에 비해 혜택이 없다는 평가도 이어졌다. 신종 플루를 치료하기 위해 먹는 약제로는 타미플루 등에 비해 부작용이 크다는 의미다. 이에 따라 후지필름도야마화학은 에볼라 바이러스 치료제로 적응증을 확대하기 위해 노력했지만 임상 3상에서 큰 효과를 증명하지는 못했고 결국 다른 항 바이러스 제제가 듣지 않는 환자에게 적용하기 위한 3차 치료제 정도로만 자리를 잡았다. 하지만 중국내에서 코로나19 감염자가 급증하면서 치료제에 대한 수요가 급격하게 높아졌고 HIV 치료제인 칼레트라와 에볼라 치료제인 렘데시비르와 함께 묻혀 있던 아비간까지 수면 위로 올라섰다. 코로나19가 RNA 바이러스 변종 질환이라는 점에서 이에 대한 증식을 억제하는 기전을 가진 아비간도 치료제 후보로 올라선 셈이다. 특히 칼레트라 등과 같이 일부 환자에게는 효과가 있다는 증례 보고가 나오면서 중국에서는 2월초 사실상 신속 허가를 통해 임상 적용에 들어갔고 일본 또한 정부 비축분인 200만명 분의 약제를 25일부터 전국의 감염자들에게 활용하기로 했다. 국내 도입도 가시화…도야마화학 공급 여부가 관건 이처럼 중국과 일본에서 긴급 조치의 일환으로 아비간 투약이 결정되면서 국내 도입도 가시화되고 있다. 이미 식약처가 수입 특례를 거론한데 이어 질병관리본부도 도입 의사를 밝히고 있다는 점에서 사실상 방향성은 정해진 것으로 보인다. 관건은 과연 중국과 일본 내에서 수요가 급증할 것으로 예상되는 가운데 수입 특례가 적용된다 해도 국내에 약물 공급이 가능해 질 수 있는가다. 실제로 코로나19 치료제로 초미의 관심을 받고 있는 렘데시비르의 경우도 정부의 신속한 임상 약속에도 불구하고 아직까지 국내로 약물이 들어오지 못하고 있는 상황이다. 현재 도야마화학은 생산 라인을 확대해 최대한 많은 물량을 배출한다는 방침인 것으로 전해졌다. 하지만 과연 일본에서의 수요를 얼마나 감당할 수 있을지는 미지수다. 중앙임상TF가 치료제로 이를 확정할지도 변수다. 현재 이미 임상적 유효성을 보이고 있는 칼레트라와 클로로퀸 등으로 치료제를 한정한 상황에서 가능성 수준에 머무르고 있는 약물을 특혜를 주면서 임상에 적용할지가 관건인 셈이다. 정은경 중앙방역대책본부장은 "일단 아비간을 임상에 적용하기 위해서는 중앙임상TF 등과의 협의가 우선시 돼야 한다"며 "의학적 근거와 타당성 등을 종합적으로 검토중에 있다"고 말했다. 국내 전문가들 엇갈린 의견…대유행시 순응도 기대 이에 대해 국내 전문가들은 엇갈린 의견을 내고 있다. 일부에서는 순응도와 편의성 등에 기대를 표현하는 반면 일각에서는 근거가 너무 없다는 의견도 나오고 있다. A대병원 감염내과 교수는 "사실 결정된 것이 없는 상황인데다 아비간을 처방한 사례도 공유된 적이 없어 의견을 말하기는 매우 조심스럽다"며 "하지만 만약 국내에 도입된다면 일정 부분 혜택은 있을 것으로 보고 있다"고 전했다. 일단 약제가 신종 플루를 타깃으로 설계돼 환자들의 부담감이 없는데다 경구용이라는 점에서 편의성도 담보가 가능할 것이라는 기대다. 이 교수는 "일단 경구용 제제라 복약 편의성이 좋고 일부 부작용이 보고되기는 했지만 현재 거론되고 있는 다른 치료제에 비한다면 심각한 수준은 아니다"며 "타깃 자체가 신종 플루로 설계됐기 때문에 타미플루와 같이 환자들의 순응도가 높을 수 있다는 것도 중요하다"고 설명했다. 그는 이어 "칼레트라가 중증 질환자에게 불가피한 선택이라면 아비간은 대유행 단계에 이르렀을때 자가 격리 등의 조치가 내려진 경증 환자들에게 쓸 수 있지 않을까 하는 생각"이라고 덧붙였다. 하지만 이처럼 실제 처방 사례 등 리얼월드데이터가 없다는 점을 지적하는 전문가들도 있다. 일단 중앙임상TF 등의 결정을 지켜봐야 겠지만 지금 상태라면 실효성에 의문이 든다는 지적이다. B대학병원 감염내과 교수는 "아비간은 아직 안전성과 효과에 대한 검증이 제대로 이뤄지지 않았다고 판단한다"며 "이미 몇 번이나 가능성에 대해 들여다보고 넣어놨던 약물인데 이제와서 또 다시 꺼내놓은 상황"이라고 지적했다. 이어 그는 "심지어 생산국인 일본 내에서조차 임상 리포트 외에는 이렇다 할 리얼월드데이터가 나오지 않은 상황"이라며 "긴급한 상황인 점을 충분히 고려한다 해도 중국 등에서 진행되고 있는 임상 시험 결과를 기다려보는 신중한 접근이 필요하지 않나 생각한다"고 밝혔다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 내과&8231;외과 수련 3년제 전환과 맞물려 가장 화두에 오른 제도는 입원전담전문의다. 각 수련병원에서 3년제로 부족해진 내&8231;외과 전공의 인력의 공백을 채우고 이를 통해 수련 질을 올리는데 핵심적인 역할을 하기 때문. 또한 입원전담전문의는 3년제로 더 빨리 배출되는 내&8231;외과 전문의 인력에 새로운 길 제시한다는 측면에서 주목을 받고 있다. 앞서 내과&8231;외과 수련 3년제 전환에 대한 시각을 전한 대한전공의협의회 박지현 회장(삼성서울 외과 3년차), 서울대학교병원 박우찬 전공의(내과 4년차), 한석문 전공의(내과 3년차) 등 3명의 전공의는 입원전담전문의에 대해 여전히 불안하다는 시각을 전했다. "본 사업 전환과 별개로 비전 아직 부족…불안정 여전하다" 입원전담전문의는 제도는 조금씩 보완되면서 발전되고 있다. 하지만 여전히 전공의들은 입원전담전문의의 미래에 대한 불안감이나 전공의 5년차에 대한 우려는 여전하다고 밝혔다. 한석문 전공의= 전공의들이 입원전담전문의 지원을 왜 선호하지 않는가 보면 개인적으로 아직까지 보여준 비전이 적다는 생각이다. 내가 전문의로서 역할을 하고 싶은데 결국 교수님 회진을 따라 돌고 이에 따라 오더를 넣는다면 결국엔 내가 전공의 4년차, 5년차를 하는 것이 아닌가 하는 걱정이 드는 것이다. 박우찬 전공의= 전공의가 아직까지 입원전담전문의를 생각하지 않는 제일 큰 원인은 불안정하기 때문이다. 입원전담전문의가 전문성을 띤 한 분과가 되기까지는 위치가 아직 불안정한 것이다. 또 1년 단위 계약직인 경우가 많은데 입원전담의 경험이 이후에 어떻게 쓰일 수 있을까하는 생각도 고민인 부분으로 가령 펠로우를 2년 동안 하면 분과전문의가 되는 것이다. 하지만 입원전담의 2년을 한다면 매년 내과전문의는 나오는 상황에서 나를 대체할 수 있는 사람들이 계속 나오는 게 아닌가 하는 불안감도 한편으로는 있다. 박지현 회장= 입원전담전문의에게 일반교수의 역할을 부여하지 않기 때문에 자리가 불확실한 것 같고, 그렇기 때문에 자리를 못 잡고 전공의들이 지원을 안 하는 거라고 생각을 한다. 전공의 5년차의 일을 하는데 고용이 불안한 고학력의사로 있는 것보단 밖으로 나가는 게 낫다고 생각을 하는 것이다. 또 단순히 계약직이나 정규직을 떠나서 역할 자체가 현재 의료전달체계 안에서는 자리 잡지 못하고 있다. 병원에 입원전담의가 있지만 주치의들이 보고 있는 병동은 회진을 안 돌고 그 파트 전공의들이 환자를 파악한 다음에 브리핑하는 상황이 와서 중간단계의 전공의들이 힘든 일만 늘어난다. 기형적이 구조에서 입원전담전문의를 끼워 넣는 것이 아니라 제대로 세팅을 하고 각자의 역할을 나눠주는 게 중요해 보인다. 한석문 전공의= 전문의로써 정체성을 살리기 위해서는 차라리 '내시경을 배워서 건강검진센터에 취직하겠다' 이런 게 더 나을 수 있다는 것이다. 그리고 본 사업이냐 시범사업이냐 이런 것도 계속 이야기도 나왔었지만 복지부가 계속 끌고 가겠다는 의지를 보였음에도 불구하고 왜 지원하지 않는가 생각해보면 아직까지 보여준 비전이 없는 것이다. 박우찬 전공의= 사실 입원전담의 급여가 주니어스텝보다 높고 근무환경도 좋다. 이것이 복지부에서 보조가 있기 때문인데 이러한 높은 인건비를 병원에서는 부담을 할 수 없다. 지금은 복지부에서 정책적으로 밀어주기 때문에 이런 대우를 받는데 복지부 정책이 바뀌면 (보장이)안 될까봐 지원을 안 하는 것 같다. Q.서울대병원의 경우 입원전담전문의 제도를 리드해나가는 병원 중 한 곳이다 어떻게 바라봤는지? 또 3년제 전환 이후 드라마틱한 변화 있을 것 같은가? 박우찬 전공의= 제일 처음 봤을 때 느낀 점은 너무 기술이 발달하고 학문이 깊이가 깊어지면서 같은 내과라 하더라도 다른 분과는 신경을 못 쓰게 된다. 하지만 입원전담전문의가 통합내과라는 이름으로 환자에 대해 포괄적으로 보고, 한곳에만 집중했을 때 안 보이는 것을 전체적으로 보면서 해결해 줄 수 있다는 점이 매력적이라고 생각된다. 다만, 이 근무조건 계속 할 수 있다면 좋아 보이는데 그게 보장은 없기 때문에 해소되지 않는 불안감은 같이 있다. 박지현 회장= 외과에서 이야기하기를 전공의를 끝내고 3분의 1이 입원전담전문의로 가는 게 목표인데 그것은 다른 말로 전공의 5년차 같은 똑같은 일을 하는데 돈만 많이 주는 전공의 대체인력으로밖에 인식이 안 된다. 입원전담전문의에 대한 자격기준이 단지 인력이 없어서가 아니라 경험이나 지식적 수준의 질이 보장도 돼야하고 그래야 입원전담전문의도 프라이드를 느낄 것으로 생각한다, '전문의자격증 있으니깐 오세요'는 안 된다. 한석문 전공의= 입원전담전문의에 대한 전공의의 인식이 개선되기는 한 것 같다. 다만 전공의 일을 누군가 해야 된다는 과거생각에서 벗어나 대신할 인력이 아닌 새로운 직역, 역할을 주고 책임감을 주고 스스로 열심히 하게 하는 환경이 만들어져야 한다. 전공의 일을 누군가 대신한다는 것은 돈을 얼마나 준다고 하면 단기간에 오겠지만 장기적으로 개선되지는 않을 것이다. "3년제 전환 수련 개선 결국 입원전담의 방향은 맞다" 박우찬 전공의= 입원전담전문의에 대한 생각은 있었지만 다른 동기와 마찬가지로 용기가 없는 것 같다. 내과학회 정착시키려고 노력은 하고 있는 것 같지만 큰 틀에서는 아직 잘 모르겠다. 입원전담전문의 제도가 워낙 낯선 제도였기 때문에 두려움이 있었지만 대해 지속성을 보여준다면 지원율을 자연스럽게 올라갈 것으로 본다. 제도 정착이 잘된다면 3년제에 따른 언더트레이닝에 대한 걱정도 자연스럽게 해결 될 것으로 본다. 한석문 전공의= 내과 3년제는 큰 변화다. 수련과정자체의 인식도 패러다임쉬프트가 있으면 좋겠고 과거의 경험을 통해 선배에게 구전으로 배우는 것을 떠나서 체계적으로 어떻게 배우고 훌륭한 내과와괴 의사를 단기간해 교육할 수 있을지 근본적 고민이 있으면 좋겠다. 현실저인 여건이 있지만 입원전담전문의 정착을 바탕으로부터 장기적으로 좋은 방향으로 갈수 있지 않을까 생각한다. 박지현 회장= 학회가 3년제 도입을 했을 땐 큰 이상과 포부가 있었을 것이다. 하지만 재정적이나 인력 문제 등 현실에 벽에 계속 부딪히고 있다. 결국 큰 틀에서 손을 봐야하는데 그게 안 되니 찔끔찔끔 옷을 고쳐 입는 것이라고 생각한다. 한번 수련제도에서 크게 개편을 했기 때문에 그것에 맞춰 복지부와 수련병원도 서포트를 해서 기형적인 의료구조에서 기형적 의사가 배출되는 것이 아니라 제대로 수련 받을 수 있으면 좋겠다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 류마티스 관절염을 시작으로 건선성 관절염, 궤양성 대장염, 아토피 피부염, 원형 탈모까지. '경구용 JAK 억제제'들의 적응증 확장과 처방권 경쟁이 가열양상을 보이고 있다. 지난 십수년간 자가면역질환 분야에는 TNF-알파와 인터루킨(IL) 치료제 등을 필두로한 생물학적제제(주사제)들이 패권을 쥐고 있었던 상황. 하지만 최근들어, 경구용 JAK 억제제의 시장 침투와 주사제에서 경구제로의 처방 전환이 급물살을 타면서 처방 주도권 싸움이 치열해진 것이다. 먹는 약이라는 특장점을 앞세운 이들 경구 옵션은, 계열약 최초 선발품목이었던 화이자 '젤잔즈(토파시티닙, tofacitinib)'를 필두로 릴리 '올루미언트(바리시티닙, baricitinib)', 아스텔라스제약의 '스마이랍(페피시티닙, peficitinib)'이 최근 국내 처방권에 연이어 등장했다. 동시에 해외지역에서는 신규 후발품목으로 애브비 '린보크(RINVOQ, 유파다시티닙 upadacitinib)'와 길리어드 '필고티닙(filgotinib)', 화이자가 아토피 피부염 분야만을 따로 뽑아 준비 중인 새 JAK 억제제 'PF-04965842(국소 제형)' 등이 시장 진입을 차례로 대기 중에 있다. 실제로 경구용 JAK 억제제 시장 경쟁은 열기를 이어오면서 처방 성장세도 두드러졌다. 류마티스관절염을 비롯한 건선성 관절염, 궤양성 대장염 등에 처방 범위를 넓히며 작년 글로벌 매출 집계 17억7000만 달러(한화 2조 1,450억원 규모)의 매출을 기록한 것이다. 먼저 2012년 최초 진입한 화이자제약의 젤잔즈는, 적응증 확대 전략과 치료적 지위를 차근히 올려나가면서 글로벌 시장에서 2배 가까운 매출 성장세를 보였다. 이는 처방 초기 신규 환자로만 한정됐던 JAK 억제제의 처방 범위가 확대된 것도 주요한 이유로 풀이된다. 마찬가지로, 국내 역시 젤잔즈 급여 확대 이후 생물학적제제와 동등한 위치에서 처방이 가능해지면서 주사제에 부담을 느끼던 신규 환자들의 유입이 증가하는 등 경구제로의 처방 변화는 두드러졌다. 여기서 적응증 범위 확대를 빼놓을 수 없다. 젤잔즈는 2014년 류마티스 관절염 치료제로 국내 허가 된 이후, 2018년 9월 경구용 JAK 억제제 가운데 처음으로 5mg 용량이 궤양성 대장염 및 건선성 관절염에 적응증을 확대 승인받았다. 이와 관련해, 2010년 이후 굵직한 변화를 보인 미국소화기학회(ACG) 궤양성 대장염 임상진료 지침의 경우도 경구용 JAK 억제제의 유효성에 강력한 힘을 실어줬다. 새롭게 권고된 생물학적제제의 업데이트 목록에는, 지난 십수년간 사용한 '레미케이드(인플릭시맙)' '휴미라(아달리무맙)' 등 TNF 억제제 다수를 비롯한 TNF 알파 억제제 치료에 반응이 없는 환자에서는 항인테그린항체 약물인 '베돌리주맙(제품명 킨텔레스)' 및 JAK 억제제 젤잔즈를 가장 주목할 치료제로 권고한 것이다. 특히, 중등도 이상의 활동성 궤양성 대장염 환자에게는 1차 치료요법 및 이전에 TNF 억제제 치료에 실패한 환자의 치료로 '적극 권고(strong recommendation)'했다는게, JAK 억제제 젤잔즈에게는 또 다른 처방 시장을 마련해놓은 셈이었다. 중앙의대 소화기내과 최창환 교수는 "생물학적제제는 초기 반응이 매우 좋은 약제지만 주사라는 불편한 점이 있고 단백질제제다보니 시간이 지나면 면역성이 있어서 항체가 생기면서 치료 반응이 소실될 수 있다"며 "젤잔즈는 그런 측면에서 경구제라는 점과 이론적으로 치료 반응 소실이 없을 것이란 장점을 고려할 수 있을 것"이라고 평가했다. 궤양성 대장염부터 아토피 및 건선성 관절염까지 "영역 확장 진행 중" 젤잔즈의 맞수로 평가되는 릴리 올루미언트의 행보도 주목해볼 만하다. 젤잔즈에 이어 급여권에 안착하면서, 현재 다양한 적응증 확보에 속도를 내는 분위기다. 젤잔즈와 차별화되는 노선으로, 환자 분포가 많은 아토피 피부염 적응증 시장을 선택한 것. 먹는 류마티스관절염약으로는 젤잔즈에 이은 두 번째 진입 품목으로 평가되지만, 해당 적응증을 놓고는 첫 진입이 주목되는 이유다. 동종 JAK 억제제 계열 후발품목들 대부분이 올루미언트의 뒤를 이어 아토피 후기 임상을 진행 중인 터라, 향후 처방권 경쟁도 불가피하다. 이외 올루미언트는 작년 3월, 중증 원형 탈모증을 적응증으로한 다국가 임상 'BRAVE-AA1 연구'에도 돌입했다. 다국가 2/3상 임상인 해당 연구는 총 725명의 환자 모집을 목표로 서울대병원, 강동경희대병원, 가톨릭대성바오로병원 등 국내 11곳 주요 대학병원에서 임상을 진행하는 상황. 더불어 작년 8월 미국FDA로부터 중등증 이상의 류마티스관절염에 허가를 받고 글로벌 허가작업을 시작한 애브비 린보크와, 올해 1월 국내 출시작업을 마친 한국아스텔라스의 JAK 억제제 스마이랍도 잰걸음을 보이는 품목이다. 스마이랍은 지난달 23일 1일 1회 복용하는 경구제 시장에 출사표를 던지면서, 기존 질병조절 항류마티스제제(DMARDs)에 적절하게 반응하지 않는 환자들에 처방을 넓혀나가겠다는 입장을 밝혔다. 여기서 후속 경구용 JAK 억제제들도 시장 진입이 늦은만큼, 류마티스 분야 외에도 관련 면역질환 처방 확대에도 공을 들이고 있다. 릴리 올루미언트에 이어 화이자도, 아토피 피부염 임상 프로그램을 진행 중에 있다. 다만, 젤잔즈가 아닌, 또 다른 JAK 억제제인 'PF-04965842(국소 제형)'가 미국FDA로부터 혁신치료제 지정을 받고 3상임상에 신속 진입한 것. 이 밖에도 시장 진입을 준비 중인 길리어드 필고티닙과 애브비 린보크도 적응증 확대 임상을 동시에 진행하고 있다. 이미 린보크는 아토피 피부염 3상임상을 공개하며 FDA로부터 혁신치료제 지정을 받았으며, 길리어드의 경우엔 크론병과 궤양성 대장염을 우선 겨냥해 임상프로그램을 가동 중이다. 이미 린보크는 작년 8월 FDA 허기 이후, 최근엔 건선성 관절염과 관련한 두 번째 3상임상인 'SELECT-PsA 1 및 2 연구'를 올해초 발표하며 중등증 이상의 건선성 관절염 환자에서 충분한 가능성을 확인했다. 관건은 대상 환자군이 이전에 생물학적제제 사용 경험이 없던 이들이었다는 점. 이에 경쟁약물로는 젤잔즈나 올루미언트 외에도, 건선성 관절염 인터루킨 치료제 IL-17A 억제제인 '코센틱스(세쿠키누맙)'나 '탈츠(익세키주맙)'와의 경쟁까지 예상되는 것이다. 끊이지 않는 부작용 문제, 후발품목 풀어야할 과제는? 하지만, 이렇듯 다양한 경구용 JAK 억제제들이 시장에 안착하는데엔 분명 넘어야할 과제들도 남아있다. 시장 진입 당시부터 꾸준히 제기돼온, 고용량 제형에서의 폐색전증 문제이다. 실제 이러한 문제로, 작년 7월말 JAK 억제제 선발품목인 젤잔즈 고용량 품목에서는 이같은 부작용 경고문이 내려졌다. 미국 및 유럽 허가당국으로부터 '10mg 용량'의 고용량 제형에서는 폐색전증 등 위험반응 발생이 유의하게 증가한다는 문제점이 지적된 것이다. 대규모 시판후조사(PMS) 결과를 토대로 "젤잔즈와 젤잔즈 서방정(XR) 품목에 폐색전증(pulmonary embolism, 이하 PE)과 사망 위험을 늘린다는 돌출주의 경고문 삽입"을 최종 결정했다. 류마티스 관절염이 아닌, 궤양성 대장염 분야에 10mg 고용량 제형을 하루 두 번씩 먹는 경우 등 서방정 제형도 포함됐다. 이러한 문제점은, 젤잔즈 외에도 올루미언트에서도 비슷하게 지적됐다. 고용량 제형에 혈전 이슈가 불거지며 미국지역의 경우엔 저용량 제형에만 일부 시판허가 결정이 내려진 것이다. 따라서 후속 진입을 준비 중이던 길리어드 필고티닙이나 애브비 린보크의 경우도, 안전성 임상자료 제출에 이목이 쏠렸다. 필고티닙은, 작년 초부터 젤잔즈와 올루미언트를 잇는 후발품목으로 가장 빠른 허가를 받을 것으로 주목받았지만, 안전성 자료 제출이 늦어지면서 승인신청 계획에도 차질이 불가피했다. 이후 작년에 나온 장기간 분석 결과에서는 일단 중증 감염증이나 색전증 등 계열약 일부에서 불거졌던 이상신호는 포착되지 않았다. 안전성 관련 자료에는 3상임상인 FINCH 1, 2, 3 세 건의 24주차 임상 결과와 DARWIN 3(2b상 임상) 자료가 대거 포함되면서 글로벌 허가작업도 속도를 낼 것으로 전망된다. 한편 애브브의 린보크는 이달 중순 건선성 관절염에 후기임상 결과를 공개했다. 현재 진행 중인 3상임상인 'Select-PsA 2 연구'의 12주차 분석 결과, 리보크를 투약한 환자들에서는 위약 대비 관절 통증 및 부종을 개선하는 효과를 확인한 것. 여기엔 옷을 입거나 식사를 하는 등 일상 신체기능 개선효과도 두드러졌다. 안전성과 관련해서는 치료 16주차까지 폐색전증 등 새로운 이상반응 보고는 없었으며, 회사측은 건선성 관절염 적응증으로 허가신청을 진행할 계획임을 밝혔다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 내과와 외과가 수련기간을 3년제로 전환한 이후 각 과를 지원하는 현장의 전공의들은 인식변화에 영향이 있다고 평가했다. 다만, 여전히 3년제 전환 이후 수련 질 저하에 대한 우려가 있고 제도가 자리 잡는 과정에서 부족한 점이 있어 반쪽짜리 내과전문의가 나올 수 있다는 지적이다. 메디칼타임즈는 내과 3&8231;4년차가 동시에 전문의로 배출되는 시점에 맞춰 내과&8231;외과 수련 3년제 전환에 대한 시각을 전공의들에게 직접 들어봤다. 좌담회에는 대한전공의협의회 박지현 회장(삼성서울 외과 3년차), 서울대학교병원 박우찬 전공의(내과 4년차), 한석문 전공의(내과 3년차)가 참석했다. "내과 3년차 전공의 '낀 세대'…올해부터 진짜 시작" 전문의 자격을 취득한 3&8231;4년차 내과 전공의들은 3년제 전환이후 실제 현장에서 수련 질 저하는 충분히 일어날 수 있는 일이라고 전했다. 특히, 이번에 전문의로 배출된 내과 3년차 전공의까지는 위에 4년차 전공의라는 버퍼(Buffer)가 있었지만, 더 이상 4년차가 없는 올해부터가 중요하다고 강조했다. 박우찬 전공의= 3년제 전공의와 4년제 전공의 차이가 있다하면 결국 제일 차이나는 것이 로테이션이다. 각 분과에서 일하는 것을 덜 경험하게 되는 게 3년제 전공의의 단점이라고 생각한다. 4년제를 경험한 전공의로서 3년차까지 정신없이 달려온 느낌인데 4년차는 자신이 부족한 부분을 정리하면서 공부하는 느낌이라 후회는 없다. 3년제도 어떻게든 흘러가지 않을까하는 생각이다. 한석문 전공의= 3년제를 겪으면서 언더트레이닝에 대한 우려가 당연히 있고 평균적으로 올해 나온 3년제 전문의와 4년제 전문의를 두고 평균적으로 어디가 실력이 더 높은가 하면 4년제가 더 높을 것이다. 그만큼 1년 동안 경험과 트레이닝 차이는 무시할 수 없다. 하지만 3년제의 경우 전환 첫해였기 때문에 그만큼 트레이닝을 집중적으로 채워주려는 노력이 충분하진 않았다고 본다. 박우찬 전공의= 다만, 내시경이나 순환기내과 소화기내과 등 필수 분과는 꼭 수료해야 하는 제도가 있기 때문에 전문의 취득에 미흡해서 자격이 안 된다거나 부족하게 배우지는 않았다는 생각이다. 한석문 전공의= 서울대병원은 입원전담전문의가 있고 전공의 수도 많았지만 인력이 적은 병원은 분과 로테이션이나 치프도 못하고 주치의만 3년 하다 끝날 수도 있다. 지금도 로테이션 중 어디 분과 못 돌아서 아쉽다고 하는데 만약 제대로 된 분과 외래나 교육을 못 받고 입원환자만 3년 보고 의국을 졸업하면 반쪽자리 내과의사가 되는 것이 아닌가 하는 우려가 있다. Q. 그렇다면 올해부터 작년의 4년차의 역할을 올해 3년차가 하게 된다. 이에 대한 우려는 없는가? 박우찬 전공의= 동기들과 한 번씩 걱정스럽게 이야기를 했던 부분이긴하다. 지금까진 3년차 전공의 위에 4년차라는 버퍼가 있었기에 3년차를 100% 활용 안 해도 부족한 부분 메우는 게 가능했다고 본다. 하지만 4년차가 없이 온전히 3년차만 있으면 업무도 과중해질 것이고 특히 로테이션이나 수련 외에도 과의 치프를 맡아 조율할 것이 많아 걱정은 있다. 박지현 회장= 수련이라는 게 위에 누가 티칭을 해주는 사람이 있고 전공의 입장에서 도와주는 사림이 있는 것이 크다. 결과적으로 (전문의)시험이란 목표가 있기 때문에 해내지만 배우는 입장에서 힘겨움은 다르다. 처음 3년차로 퍼스트를 서는 것과 4년차가 옆에 있는 것은 다르다. 현재 외과는 3년제와 4년제가 커리큘럼이 달라지지 않은 상황에서 둘 다 퍼스트를 하거나 치프를 하게 된다면 준비의 성숙기간이 부족하다. 지금 3년제는 낀 세대이기 때문에 입원전담전문의 세팅도 상대적으로 부족해서 걱정은 있다. 교육환경을 만드는 게 중요하지 않을까 생각한다. 한석문 전공의= 교육 환경을 이야기하기에는 교수님들이 외래진료, 시술, 수술등을 하기도 바쁘다. 전공의 챙기기 어렵다는 의미이고 전공의를 챙겨서 알려주는 사람이 대단한 것이지 못한다고 이상한 게 아니다. 결국 전체적으로 준비가 안 된 것이다. "3년제 여파 세부분과 3+2 논의 곤란하다" 지난해 소화기연관학회에는 내과 3년제 전환 이후 소화기분과 2년제를 논의했다. 즉, 3+2에 대한 우려가 현실이 될 수도 있는 상황인 것. 이를 두고 전공의들은 3년제의 수련질을 어떻게 높일 것이지 고민이 필요하다고 봤다. 박우찬 전공의= 군대를 갈 계획인데 3년이란 시간이 지나면 펠로우 기간이 2년이 돼있을 것 같다. 전공의 입장에선 3+2가 제도화 되는 것을 막을 수가 없어서 우려가 되지만 그런 방향으로 흘러가는 느낌이 있다. 박지현 회장= 외과는 분과전문의가 기간이 정해져있어 큰 변화는 없을 것으로 본다. 다만, 대전협 회장으로서 3+2는 자발적 노예계약으로 전공의법의 적용을 안 받는 새로운 꼼수라는 생각에 내과 전공의들을 의견을 들었을 때 오히려 환자를 위해서 그것은 맞지 않다는 의견이 있어서 내과 전공의들이 어느 정도 수긍하는 부분이 있는 것 같다. 한석문 전공의= 3년제 내과 전공의로서는 완전히 다른 생각이다. 4년이든 3년이든 나오는 자격증은 똑같은데 분과 전문의 트랙에서 차등을 두는 것은 법적으로 문제가 있을 수 있다고 본다. 법적인 부분을 떠나서 같은 자격증을 줬는데 트레이닝 기간이 다르다는 것은 3년제가 열등하다는 것을 인정하고 가는 것인지부터 의문이다. 3년제 전환을 되돌릴 수없는 상황에서 3년 동안 어떻게 수련의 질을 고민해야지, 수련기간이 옛날에 비해 적으니 펠로우 기간을 늘린다는 것은 아니라고 본다. "3년제 전환 인력 부족하다면 과부하는 당연" 박우찬 전공의= 문제가 됐던 전문의 시험 준비기간의 경우 회의를 통해 원래 3년차가 봐야하는 환자를 나눠서 1,2년차가 더 봐주는 식으로 본 곳도 있고 휴가를 나갔다 와서 로테이션 당직을 하듯이 주치의를 봐준 곳도 있다. 개선이 되면 자연스러워 지겠지만 4년차가 빠지는 상황에서 과부하가 있을 것으로 본다. 박지현 회장= 내과든 외과든 두개 연차가 나가며서 크게 타격도 받는 것은 당연하고 그것이 아니라도 매년 겨울이면 작은 타격은 있어 왔다. 외과의 경우 수술방이 돌아가기 위한 절대적으로 필요한 인력이 있는데 사람이 부족하니 과부하가 심하다. 3년제 바뀌면서 수련이사 만나면서 항상 해왔던 일이고 어차피 전공의가 해내고 위기를 넘길 것이라는 이야기를 듣고 너무 실망했다. 외과의 경우 3,4년차가 같이 시험공부하고 4개년차가 지내던 병동 시스템을 2개연차가 하거나 3개 연차가 하면 타격을 입을 게 분명하다. 정말로 전공의가 없어서 수술을 못하고 의사가 없어서 환자가 전국을 헤맬 수 있다. 한석문 전공의= 서울대병원 뿐만 아니라 시험 직전에 타격이 크니 돌아가면서 외래를 보거나 주치의를 하라는 상황이 벌어졌다. 대체인력이 없다면 업무과부하는 당연히 생기는 부분이고 다른 상대적으로 작은 병원들은 더 크게 다가오는 문제일 것이다. 이런 상황에서 수련환경을 논했을 때 물음표가 붙을 수밖에 없다는 것을 간접적으로 알 수 있는 것이다. 박지현 회장= 결국 수련은 전공의 과정을 거쳐서 전문이 타이틀 획득할 때까지 수련지침이 있는데 학회에서 최소한 이 정도가 전문의 자격을 주는데 필요하다는 것이다. 이런 부분이 명목상 말고 실제로 병원에서 책임을 지고 책임져야한다고 생각한다. 전공의는 노동자이면서 피교육자인 특수한 신분인데 그 과정을 견디면 역량을 획득할 수 있다는 암묵적 계약을 병원이 지켜줘야한다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 전공의 수련 패러다임 전환을 외치며 내과와 외과가 모두 수련기간을 4년에서 3년을 단축했다. 메디칼타임즈는 내과 3&8231;4년차가 동시에 전문의로 배출되는 시점에 맞춰 내과&8231;외과 수련 3년제 전환에 대한 시각을 전공의들에게 직접 들어봤다. 좌담회에는 대한전공의협의회 박지현 회장(삼성서울 외과 3년차), 서울대학교병원 박우찬 전공의(내과 4년차), 한석문 전공의(내과 3년차)가 참석했다. 이들은 3년제를 겪은 내과 전공의는 수련기간 단축이 내과지원에 실질적인 영향이 있다고 평가했지만 외과의 경우 전환 1년을 맞은 시점에서 아직까지 실질적인 효과는 체감하지 못한다고 했다. 특히, 내과학회는 2배수 전문의를 배출한 시점에서 입원전담전문의 지원 등 낙수효과를 노렸지만 막상 전공의는 펠로우 지원을 고려하고 있다고 전해 상당한 시각차를 보여줬다. "내과 3년제 전환 지원에 큰 영향…이유는 다양" 내과의 3년제 전환이라는 결단은 실질적인 내과 전공의 지원율의 증가로 이어졌다. 3년제를 처음 경험한 전공의의 생각도 같을까? 답은 '그렇다'이다 한석문 전공의= 3년제가 아니어도 내과를 지원을 했을 것 같지만 훨씬 더 고민 했을 것이다. 개인적으로는 영상의학과 함께 많은 고민을 했지만 3년제 전환이 영향을 많이 미쳤다는 생각이다. 가령 전문의 취득 후 펠로우를 4년제 시스템에서 3년 했다고 하면 '3년이나 했어?'라는 말이 나오지만 3년제 시스템에서는 3년을 하더라도 4년제와 전체 기간은 똑같다. 1년의 기회비용이 생각보다 크다. 박지현 회장= 외과의 경우에는 이제 수련단축 2년차를 맞았지만 지원율이나 쏠림에 대한 효과는 아직 미비해 보인다. 개인적으로는 외과학회가 내과학회에 비해 3년제 전환을 길게 준비했다고 하는데 통일된 커리큘럼이나 준비가 미흡한 것 같다. (삼성서울병원이)수련을 신경 쓰는 병원인데 노력하고 있지만 지금으로서는 준비가 덜 되서 3년제로 들어온 1년차와 2년차의 커리큘럼 변화가 없다는 생각이다. 한석문 전공의= 그래도 3년제의 경우 진짜 하고 싶은 분과가 명확하면 3년제 전환이 유리하다고 생각했다. 내과도 이제 막 3년제가 전문의를 취득하고 외과도 아직 기간이 남아서 시장을 나온 게 아니라서 분과 학회에서 제도를 바꿀 수도 있다는 걱정은 있다. 하지만 3년제 전환의 효과에 대해서 비슷하게 생각하는 동기도 많고 꼭 이후 세부분과가 아니더라도 수련이 힘든데 4년보다 3년이 낫겠다고 지원하는 경우도 있는 것 같다. 박지현 회장= 3년제 목표는 제너럴한 외과의사만드는 것인데 여전히 2년차가 되서 중환자실이나 이식파트 등 병원에서 인력이 부족한 파트에 배정돼 있다. 분화를 위해 의국회의를 하면 병원시스템이 받아드리기에는 수련 시스템이 문제가 있고 정돈이 안 됐다. 제너럴한 목표를 삼았지만 현실에서 불가능하다면 외과 3년 지원은 제자리걸음을 할 수도 있다. 박우찬 전공의= 결국에는 3년제 전환이 단기적인 유인책으로 끝나지 않으려면 땜질식 문제 해결이 아닌 근본적인 문제해결이 필요하다. 내과와 외과에 지원하는 전공의는 3년으로 끝낼게 아니고 뭔가 꿈을 가지고 오는데 전공의 입장에서 3년제 전환만으로 해결 된다고 생각하지 않을 것으로 본다. Q. 그렇다면 지도전문의는 어떤가? 외과의 경우 책임지도전문의를 3년제 전환과 함께 핵심으로 꼽고 있는데? 박지현 회장= 제도의 취지는 좋다고 생각하는데 재미있는 말이지만 저희병원 지도전문의가 누군지도 모른다. 혹시 두분은 알고 있나. 박우찬 전공의, 한석문 전공의= 정확히 잘 모르겠다. 과장님인가? 박지현 회장= 이번에 대전협이 고육수련부에 요청한 것이 병원 지도전문의 내용을 과별로 보내주면 대전협이 정리하겠다고 공문을 보냈다. 필드에서 전공의 교육을 잘 확인하기 위해서는 지도전문의가 확인돼야한다. 일반적으로 전공의는 지도전문의의 환자만 주치의를 볼 수 있고 회진도 한정정적이지만 이것을 아는 전공의는 거의 없다. 박우찬 전공의= 일반적으로 지도전문의라고하면 N-3, N-2 등 전공의 TO를 정할 때의 자격으로만 있다는 생각이다. 실제로 전공의에게 뭘 가르치는지는 모니터링이 안 된다. 박지현 회장= 외과도 책임지도전문의가 좋은 제도지만 병원에서 해태 같은 존재다. 누군지 모르고 어디 있는지 모르지만 전공의 TO에 관여를 하고 있다. 누구한테 배울지 모르는 것이다. 3년제 전환 내과 2배수 배출…상당수 '펠로우' 선택 내과&8231;외과가 3년제 전환이후 다양한 길을 제시한다고 했지만 이번에 2배수가 배출되는 내과의 경우 예상과 달리 많은 전공의가 세부분과를 선택하기 위해 고민한다는 설명이다. 박우찬 전공의= 아직 군대를 해결을 안 해서 이런 고민이나 불안감이 피부에 와 닿는 정도는 아니다. 하지만 내과 전공의가 2배수가 배출됨에 따라 취업문제 고민은 있을 수 있지만 우려했던 것보다 큰 영향은 없는 것 같다. 서울대병원의 경우 오히려 배출되는 전문의를 모두 펠로우 TO로 흡수하는 상황이다. 동기들을 봤을 때 병원의 펠로우TO가 1년 배출 전공의 수보다 넉넉히 수용할 수 있었고 전임의를 시작하는 동기들의 이야기를 들어보면 1년차 펠로우가 많아져서 오히려 업무분담의 효과도 있다는 말을 들었다. 군 전역이후 로컬에서 일하면 고민이 뒤따르겠지만 당장은 펠로우를 할 계획이라 반가운 측면도 있는 미묘한 심정이다. 한석문 전공의= 듣기로는 펠로우 T가 원래 많아서 항상 못 채웠던 것으로 안다. 소화기내과 말고 TO를 꽉 채운과가 없었는데 2배가 나오다보니 TO를 채우면서 일이 수월해진 측면이 있는 것이다. 전공의들도 예상치 못했던 부분이기도 하다. 박우찬 전공의= 병원들이 전임의가 많은 일을 할 수 있는 존재인데 확보가 안되는 게 병원의 걱정인 부분인데 2배수가 배출되니 그런 수요가 있는 것 같다. 다양한 분야로 갈 것이란 예상이 있었는데 모든 병원의 사정을 알 수는 없지만 2배수 인력 배출에 따른 다툼은 없던 것 같다. 박지현 회장= 외과의 경우에도 3년제로 2배수 인력이 배출되는 시점에서 다양한 분야보다 펠로우 수요가 더 높아질 것으로 예상한다. 펠로우가 자발적 노예라고 하지만 하는 이유는 더 배우고 싶은 부분이 크고 외과를 지원했다면 수술을 하고 싶다는 마음이 크기 때문에 로컬보다는 병원에 남을 가능성이 높다는 생각이다. 한석문 전공의= 3년제의 경우 펠로우가 목적지는 아니기 때문에 만약 교수를 생각하면 3년제와 4년제가 경쟁시스템인데 3년제의 자체 경력이 낮게 인정받지 않을까 걱정은 있다. 그리고 실제로 1년 더 수련 더 받은 게 무시 할 수는 없는 부분이라 3년제의 경우 전임의를 더 하지 않을까 하는 생각은 있다.