"혈당변동 생각하면 BID용법 DPP-4 억제제가 적합" 2016-08-18 05:00:55
|메디칼타임즈 손의식 기자| 의료진들에 따르면 최근 당뇨병 치료제는 DPP-4 억제제가 대세를 이루고 있다. 그 이유로는 다른 당뇨병 치료제에 비해 높은 안전성과 편의성이 꼽힌다. DPP-4 억제제의 핵심은 24시간 꾸준한 DPP-4 저해를 통한 혈당관리. 현재 국내에 출시된 DPP-4 억제제의 대부분은 1일 1회 복용하는 QD 용법을 택하고 있다. 그러나 24시간 지속적인 DPP-4 저해율을 감안할 때 BID 용법에 의미를 부여하는 의료진도 적지 않다. 메디칼타임즈는 분당21세기의원 김한수 원장을 직접 만나 당뇨병 치료에서 DPP-4 억제제의 의미와 BID 용법의 중요성에 대해 들어봤다. 당뇨병 치료제 중 DPP-4 억제제의 처방이 크게 증가하고 있다. 이유가 무엇이라 생각하나. 당뇨병 치료에서 혈당 조절은 중요하다. 그러나 최근 당뇨병 치료제에서 가장 중요하게 생각하는 것은 저혈당 등의 부작용이 없어야 한다는 점이다. 또한 해당 치료제를 복용할 때 심혈관계에 문제가 없다는 것도 입증돼야 한다. 당뇨병 약제에서 가장 기본적으로 쓰는 게 메트포민이다. 외국의 데이터를 보면 메트포민을 강조한다. 그런데 메트포민은 위장장애가 있다. 특히 우리나라 사람은 서구에 비해 위장이 약한 편이라 조금만 약을 써도 위장장애가 잘 발생한다. 결국 메트포민이 가장 기본적이긴 하지만 위장장애나 부작용이 있는 문제가 있어서 한계가 있다. 그동안 많이 써왔던 설포닐우레아 같은 경우는 저혈당 문제가 있다. 처음엔 혈당이 잘 떨어져 잘 조절되지만 길게 보면 Late Catch-Up이라고 해서 나중에 혈당이 슬금슬금 올라간다. 그래서 처음엔 혈당이 잘 조절돼 환자들이 좋아하지만 길게 쓰기에는 어려움이 있다고 생각한다. 이런 점에 있어서 DPP-4 억제제는 최소 2~6년 정도 팔로업한 결과, 리스크가 없었다는 것을 입증했다. DPP-4 억제제는 부작용이 거의 없다. 장기간 결과에서의 과학적 근거가 이를 받쳐준다. 여기에 저혈당 위험도 낮다. 그래서 당뇨 치료제 대세는 DPP-4 억제제가 되지 않을까 생각한다. 대부분 DPP-4 억제제는 QD 용법을 택하고 있다. 1일 1회 복용이라는 편의성에도 불구하고 상당수 의료진은 Anagliptin과 같은 1일 2회 복용인 BID 용법의 당뇨병 치료제에 높은 점수를 주고 있다. BID 용법의 장점은 무엇인가. QD 용법과 BID 용법은 환자에 따라 다르게 선택한다. 하루에 약을 두번 먹기는 쉽지 않다.직장인의 경우 저녁에 모임도 있는데 저녁약을 챙기기 쉽지 않은 게 사실이다. 그래서 당뇨병이 심하지 않은 환자는 QD가 적합할 수도 있다. 그러나 당뇨병이 5~10년 이상 진행된 환자들은 저녁에도 약을 먹어야 할 필요가 있다. 특히 (QD 용법으로는) 아침 작용시간을 커버하기 어렵다. 그럴 때는 BID로 복용하면 효과가 확실해진다. BID 용법은 MAGE 개선에도 효과가 있다. 혈당이 높으면 당독성(glucose toxicity)이 있는데 혈당변동성을 줄이면 이를 예방해주는 효과가 있다. 실제로 환자들에게 BID로 처방한 결과, 기대했던 효과를 확인할 수 있었다. 정리하자면, 혈당 조절이 잘 되는 당뇨병 환자들은 QD 용법이 적합하겠지만 당뇨병이 오래 진행됐고 합병증 우려가 있고 당화혈색소를 떨어뜨려야 할 필요가 있고 혈당변동성이 큰 환자들은 BID 용법이 유리하다. BID 용법의 경우 복약순응도 저하의 우려는 없나. 당뇨병 치료제는 메트포민을 베이스로 하고 있다. 그런데 메트포민은 BID 용법으로 복용한다. 그렇기 때문에 메트포민에 익숙해져 있는 당뇨병 환자들에게 DPP-4 억제제를 BID로 처방한다고 해서 복약순응도가 떨어질 것이라는 걱정은 안 해도 될 것 같다. DPP-4 억제제 중 Anagliptin과 같은 치료제는 BMI가 높거나 신장애 등 기저질환이 있는 당뇨병 환자들에게 용량 조절 없이 쓸 수 있다는 것을 장점으로 내세우고 있다. 직접 처방하는 입장에서 어떻게 생각하나. 당뇨병 환자들의 문제는 콩팥 기능이 많이 떨어져 있어 있다는 것이다. 실제로 내가 진료하는 당뇨병 환자 중에서도 신장애 등 기저질환을 가진 이들이 상당히 많다. 이런 환자들에게 당뇨병 치료제를 용량 조절 없이 쓸 수 있다는 것은 큰 장점이다. 당뇨병 환자에겐 신장기능이 상당히 중요한데 영향을 받지 않고 처방을 할 수 있다는 것은 의사에게도, 환자들에게도 편한 것이다. 이런 이유로 anagliptin은 개원가에서 어렵지 않게 쓸 수 있는 약이다. 종합해볼 때 anagliptin은 DPP-4억제제 시장에서 충분한 경쟁력이 있는 약이라고 생각한다. 당뇨병 치료에 있어서 약이 차지하는 비중도 크지만 생활습관 개선도 중요하지 않나. 효과적인 생활습관 개선 방법이 있나. 어차피 당뇨병 치료는 약에만 의존하긴 힘들다. 생활습관 개선이 함께 가야 한다. 그래서 나는 고혈압이나 당뇨병 환자에게 약만 쓰는 것이 아니라 생활습관을 체크할 수 있는 일지를 만들어 제공하고 있다. 일지에 어떤 운동을 얼마나 했는지 음식을 무엇을 먹었는지, 또 저녁에 자기 전에 뭘 먹는 지 등을 일주일 단위로 적도록 한다. 사실 이 모든 것을 적으라고 하면 환자 입장에선 귀찮을 수 있지만 이런 게 개선되지 않은 채 약만 주는 건 병주고 약주고나 다름없다. 그렇다면 당뇨병 치료를 위한 별도의 식단도 정해주는가. 식단은 정해주진 않는다. 나는 식사 제한을 강하게 하지 않는 편이다. 사람마다 바꿀 수 있는 환경이 다른데다 식단을 정해줄 경우 나이든 당뇨병 환자는 영양에 문제가 되는 경우가 많다. 특히 면역에 문제가 될 수 있다. 식단을 조절하라고 하면 젊은 환자들은 조절이 잘 안 된다. 조절되는 사람은 나이들고 시간이 많은 환자들이다. 그런데 나이 든 환자들은 너무 엄격하게 조절하기 때문에 면역력이 떨어져 문제다. 그래서 나는 차라리 지금 그대로 식사하게 한다. 그리고 일지를 검토한 후 탄수화물이나 단백질의 섭취가 지나치다거나 음주 등의 문제점을 잡아주는 것이 훨씬 현실적이다. 억지로 사람을 바꾸려고 하면 잘 바뀌지도 않고 바뀌어도 유지가 잘 안 된다. 그렇게 되면 환자도, 의사도 모두 좌절하게 된다. 환자가 현실 속에서 할 수 있는 것을 바꿔줘야 한다. 몇십 년 동안 환자를 보면서 시행착오를 통해 깨달은 것이다.
"당뇨약, 신기능 나빠도 쓸 수 있다는 건 큰 장점" 2016-07-25 05:00:54
|메디칼타임즈 손의식 기자| 지난해 대한당뇨병학회가 개최한 '2015 International Conference on Diabetes and Metabolism'에서 발표된 '2002~2013년 국내 당뇨병치료제 전체 처방 유형'에 따르면, metformin과 DPP-4 억제제 처방은 증가하고 sulfonylurea와 insulin 처방은 감소하는 추세다. 특히 2013년 전체 당뇨병 치료제 처방에서 DPP-4 억제제 처방 비율은 38.4%로, 3위를 차지할 정도로 높은 비중을 기록하고 있다. 의료진들은 DPP-4 억제제 처방 증가의 이유로 다른 약제들에 낮은 부작용 발현과 편의성을 꼽는다. 특히 일부 의료진은 당뇨병 치료 패러다임의 변화와 맞물려 MAGE 개선 등을 입증한 DPP-4 억제제에 대해 주목하는 분위기다. 메디칼타임즈는 강북삼성병원 내분비내과 이은정 교수를 직접 만나 당뇨병 치료 패러다임의 변화와 DPP-4 억제제에 대한 생각을 들어봤다. 지난 몇 년 간 DPP-4 억제제의 처방이 크게 늘고 있다. 이유가 무엇이라고 보는가. DPP-4 억제제 처방이 증가한다는 것은 반대로 처방이 감소하는 약이 있다는 의미다. 기전 상 볼 때 DPP-4 억제제는 DPP-4라는 효소를 억제함으로써 GLP-1을 증가시킨다. GLP-1은 인슐린 분비를 촉진하는 것이기 때문에 기전 상 볼 때 sulfonylurea의 감소와 맞물려 DPP-4 억제제의 처방이 증가할 수 밖에 없었다. DPP-4 억제제 처방이 급격히 증가하는 첫 번째 이유는 용량을 조절할 필요가 없다는 점이다. 다음은 다른 약제에 비해 부작용이 적기 때문에 누구나 쓸 수가 있다는 것이다. Sulfonylurea의 경우 저혈당이 많이 오고 체중도 증가하는 등의 부작용 때문에 용량을 조절해야 하는데 DPP-4 억제제는 그런 걱정이 없고 부작용이 적어서 모든 환자군과 모든 연령대에서도 쓸 수 있다는 장점이 있다. 의료진들에 따르면 당뇨병 치료의 패러다임이 변하고 있다. 과거 혈당조절이 치료의 목표였다면 최근에는 당화혈색소와 MAGE에 초점이 맞춰지고 있다. 이같은 당뇨병 치료 패러다임의 변화는 무엇을 의미하나. 지금까지 HbA1c, 공복혈당, 식전혈당 등 이 세가지 정도가 당뇨병 치료의 목표였다면 이제는 삼차원적으로 한 축이 더 있다고 보는 것이다. 얼마나 혈당이 변하는가에 초점을 맞추고 있다. MAGE는 산화스트레스와 연관이 있다는 연구가 있다. MAGE 높았던 사람들에서 심근경색 같은 재발률이 높았다는 최근 연구도 있다. 혈당변동폭을 가지고 실험한 세포연구 등에 따르면 혈당이 지속적으로 크게 변동한 배양액에 세포를 키우면 세포가 더 많이 죽는다. 이런 연구를 종합해 볼 때 혈당변동폭을 줄이면 세포가 스트레스를 덜 받을 것이라고 생각하고 내피세포 기능 장애 등도 적게 온다고 생각된다. DPP-4 억제제들은 거의 비슷하면서도 MAGE 데이터를 갖춘 약제가 있다. 처음에 MAGE를 들고 나온 약이 vildagliptin인데 두 번 먹기 때문에 혈당 조절 효과도 좋고 MAGE에서도 좋은 효과를 보인다고 생각한다. 또한 약 자체가 공유결합이라 강력하다. 그런데 그 이후 gemigliptin, teneligliptin, anagliptin 등도 MAGE를 개선한다는 데이터를 들고 나왔다. 그중에서도 anagliptin은 공유결합이고 두 번 복용이라 혈당조절 효과가 좋다. Anagliptin이 BID 용법이라 혈당 조절 효과가 좋다고 했는데, 지속적 DPP-4 억제에 있어 BID가 효과적이라는 의미인가. 이론상으로는 그렇다. 두 번 먹는 약제가 한 번 먹는 것보다 효과가 좋을 수밖에 없다고 생각한다. 두 번을 복용하면 DPP-4 저해가 안 돼 혈당이 올라가려고 할 때 한 번 더 잡아주니까 장점이 있다고 본다. 이런 이유로 QD 용법의 약을 BID로 복용하는 경우도 있다. 일각에서는 BID의 복약순응도가 낮을 것이라는 우려도 있다. 실제로 젊은 환자들은 저녁에 회식 등의 이유로 안 먹는 경우도 있다. 하지만 DPP-4 억제제의 장점 중 하나는 저혈당이 잘 안 온다는 것이다. 그래서 내 경우 저녁에 회식이 있더라도 그냥 복용하라고 교육한다. 무엇보다 1차 약제인 metformin 자체가 BID라 어차피 함께 복용해야 하기 때문에 anagliptin이 BID라고 해도 아무런 문제가 되지 않는다. Anagliptin의 경우 DPP-8, DPP-9보다는 DPP-4에 1만배 이상 선택적으로 작용하는 유니크한 약물학적 프로파일을 가지고 있다. DPP-4에 대한 선택성이 높다는 것은 무엇을 의미하나. DPP-4 억제제에 있어 DPP-4에 대한 선택성은 상당시 중요하다. DPP-4 억제제가 약으로 나오기 위해서는 DPP-4 억제율이 80% 이상이 돼야 한다. DPP-4에 대한 선택성이 높다는 것은 부작용이 적을 수 있다는 것을 의미한다. DPP-4뿐 아니라 DPP-8이나 DPP-9을 억제할 경우 그중 면역세포 생성에 관여하는 것들에게까지 영향을 미칠 수 있다. 심지어 최근에는 같은 DPP-4 억제제인데도 불구하고 CV outcome이 다르게 나온 경우가 있는데 그 이유가 DPP-4에 대한 선택성의 차이가 아니냐는 의견도 있다. 많은 DPP-4 억제제가 있다. 이들을 구분짓는다면 기준은 무엇인가. 또 그 기준에 따라 기대할 수 있는 효과는 무엇인가. DPP-4 억제제를 구분짓는다면 MAGE를 줄인다는 것, 신장기능이 나빠도 쓸 수 있다는 것, 리피드 프로파일(Lipid Profile)을 개선한다는 등의 기준이 있겠다. 그런데 anagliptin은 다른 약제에서 보이지 않는 한 가지 특징적인 데이터가 있다. 바로 LDL-C를 감소시킨다는 것이다. anagliptin은 아주 특히하게 LDL-C를 낮춰 리피드 프로파일이 상당히 좋다. 기전적으로 일본에서 시행한 연구를 봐도 알 수 있다. 콜레스테롤은 간에서 생성이 되는 것이 있고 음식 섭취 후 장 내에서 흡수되기도 한다. 그런데 anagliptin은 동물실험 등에서 이 두 가지에 관여하는 단백질의 발현을 줄인다는 연구가 있었다. 특히 신기능이 나빠도 쓸 수 있다는 것은 엄청난 장점이다. 이런 약은 용량을 줄일 필요도 없고 그냥 쓰면 된다. 당뇨병 치료제는 내분비의사가 처방을 많이 하지만 순환기나 로컬 등에서도 많이 한다. TZD나 SGLT-2 억제제와 같은 당뇨병 치료제는 전문가의 손길이 필요하다. 그러나 DPP-4 억제제는 내분비내과가 아니더라도 다른 과나 로컬에서도 쉽게 쓸 수 있는 약이다. 굉장한 장점이고 DPP-4 억제제 시장이 커질 수 밖에 없는 이유다.
단백결합 요독소, CKD 환자 심혈관질환 '주요인' 2016-07-02 05:00:58
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 만성신장질환자에서 '단백결합 요독소(Protein Bound Uremic Toxin, 이하 PBUT)'가 심혈관질환의 주 요인으로 지목되고 있다. 최근 다양한 연구들에선 PBUT가 만성신장질환(Chronic Kidney Disease, CKD) 환자의 심혈관사망률과 밀접한 연관성이 제기되는 모양새다. 투석으로 쉽게 제거되지 않는 이들 Indoxyl Sulfate, p-cresyl 등 PBUT의 영향력이 급부상했다는 게 관건. 해당 요독소가 제대로 배출되지 않을 경우, 내피세포의 기능부전을 초래해 심혈관질환(CVD)을 악화시키는 데 결정적 역할을 하는 것으로 나타났기 때문이다. 무엇보다 혈관염증, 내피세포 기능장애, 혈관석회화를 유발하는 Indoxyl Sulfate가 주요 위험인자가 될 수 있다는 결과였다. 계명의대 신장내과 진규복 교수(대구 동산병원)는 "지난 2009년 미국질병관리본부(CDC)에서는 CKD 환자 사망 원인의 31%가 CVD인 것으로 발표했다"면서 "심부전 사망의 가장 강력한 독립적 위험인자로 신기능 이상이 꼽히는 가운데, CKD와 CVD는 사망률을 높이는 동시에 이 둘이 동반될 경우엔 위험성이 더욱 증가한다"고 말했다. 이는 실제 투석환자에서 관상동맥질환으로 인한 심혈관사망률이 건강한 사람 대비 10~20배 이상 증가하며, 신장이식을 받기도 전에 심혈관질환 합병증으로 사망하는 것과도 결부된다. '심장-신장증후군(Cardiorenal syndrome, 이하 CRS)'과도 뗄 수 없는 연결고리를 맺고 있어, 학계는 이에 대한 다양한 심혈관질환 예방전략을 논의하고 있다. 미국심장협회(AHA)도 학회지인 Circulation 2012년 11월 11일판에서 CRS의 관리전략을 두고, 급부상하는 PBUT의 역할을 집중 조명한 바 있다. 체내 축적된 PBUT, 요독성 심근병증의 근거 마련 단편적으로, Indoxyl Sulfate 등의 PBUT가 동맥경화의 진행에 미치는 악영향에 대한 근거는 여기서 그치지 않는다. 2014년 2월 20일 Toxins지에 게재된 일본 도쿄메디칼센터 Shunsuke Ito 박사팀의 연구 결과에 그 내용이 자세히 언급됐다. Indoxyl Sulfate가 CKD 환자에서 내피세포의 기능부전과 혈관평활근세포(VSMC)의 증식을 유도함으로써, 동맥경화를 촉진시키고 혈관 석회화 및 골화에 관여한다는 게 골자다. 주저자인 Ito 박사는 "최근 CVD 발생위험을 놓고 CKD 연관 인자인 연령, 고혈압, 빈혈, 산화스트레스로 등과 함께 특이 위험인자로 칼슘, 인 항상성의 조절 장애, 요독소 등의 비전통적 위험인자의 영향력에 주목하고 있다"면서 "특히 CKD 환자에서 Indoxyl sulfate는 소변으로 완전히 배출되지 않고 체내에 축적돼 요독소가 된다"고 설명했다. 결국 PBUT 등의 비전통적 위험인자는 요독성 심근병증과 관상동맥 석회화 및 골화와 같은 CKD 연관성 혈관질환 및 비허혈성 심장사의 원인을 설명하는 근거가 된다는 분석이다. 이어 그는 "신장 합병증의 치료전략이 다양하게 논의되지만, 여전히 요독소의 양과 영향을 줄이는 타깃 치료전략은 부족한 상황"이라면서 "이번 결과 문제가 되는 Indoxyl sulfate를 체내에서 효과적으로 제거하는 경구 흡착탄의 사용이 해당 환자의 동맥경화를 예방하는 데 효과적인 치료전략이 될 수 있다"고 강조했다. 결과에 따르면 투석환자의 혈청 Indoxyl Sulfate, p-cresyl의 농도는 건강한 사람과 비교해 각각 54배, 17배가 더 높은 것으로 나타났다. "단백결합 요독소, 혈액투석만으로 제거 어려워" 주목할 점은 이러한 PBUT가 알부민과 결합하기 때문에 오직 30% 수준에서만 혈액투석으로 제거가 된다는 것이다. 진규복 교수는 "투석으로는 해결할 수 없는 심혈관 질환의 악화요인에 대한 연구가 진행되면서, 최근 CKD 환자에서 심혈관 질환의 발생 위험인자로 고혈압, 고지혈증 등의 전통적인 인자 외에도 요독 물질 등에 대한 접근이 주목을 받고 있다"고 밝혔다. 요독 물질 가운데서도 소분자 물질이나 중분자 물질과는 달리 Indoxyl sulfate와 같은 단백결합 물질은 그 자체의 크기와 관계없이 통상적인 투석막으로는 제거되지 않는다는 게 문제다. 때문에 신대체 요법을 통해 심혈관질환의 유발요인으로 부상하는 Indoxyl Sulfate를 제거하는 데에는 현실적인 한계가 지적된다. 진규복 교수는 "이미 생성된 Indoxyl Sulfate를 줄이는 것보다 처음부터 생성을 줄이는 것이 최선의 방법으로 판단된다"며 "경구 흡착제는 원위 소장에서 특이적으로 해당 물질의 전구체를 흡착해, 효과적으로 혈중 및 신장의 Indoxyl Sulfate 수치를 낮추는 것으로 알려졌다"고 언급했다. 추후 대규모 다기관 임상연구가 필요하겠지만, 지금까지 밝혀진 근거를 바탕으로 Indoxyl Sulfate 등과 같은 요독 물질을 제거했을 때 신기능의 보존 뿐만 아니라 심장 섬유화, 심비대 등에도 긍정적인 결과를 기대할 수 있다는 평이다.
아나글립틴, 혈당변동성 잡고 지질 개선효과까지… 2016-06-20 05:00:30
|메디칼타임즈 손의식 기자| 국내 식습관 문화가 서구화되면서 국민 체질량지수(BMI)도 점차 높아지고 있다. 비만은 제 2형 당뇨병 발병의 매우 중요한 위험인자이다. 비만 상태에서는 인슐린의 작용이 감소되고 인슐린저항성 및 고인슐린혈증 상태가 유발된다. 결국 인슐린 분비가 이에 상응하는 단계에 이르지 못하게 되면 당뇨병이 유발될 수 있다. 비만은 당뇨병을 유발하는 원인이기도 하지만 당뇨병을 악화시키는 요인으로도 꼽힌다. 당뇨병 치료의 핵심이 '혈당관리'라는 점에 비쳐볼 때 비만은 혈당조절에 악영향을 미치기 때문이다. 문제는 비만 당뇨병 환자가 증가 추세에 있다는 점이다. 대한당뇨병학회의 'DIABETES FACT SHEET IN KOREA 2012'에 따르면 당뇨병환자 4명 중 3명(75%)은 과체중이거나 비만으로, 평균 체질량지수 (BMI)는 25.2kg/m2였다. 이런 이유로 의료진들은 메트포르민과 더불어 DPP-4 억제제 및 GLP-1 수용체 작용제 등 인크레틴 제제를 주목하고 있다. 실제로 미국내분비학회(ENDO) 2015년 비만 약물치료 가이드라인에서는 제2형 당뇨병을 가진 과체중 혹은 비만 환자의 약물 치료 시, 1차 치료제 메트포르민과 병용할 약물로 인크레틴 제제 등 체중감량의 영향이 있는 약물을 권장한다고 제시하고 있다. 그런데 외국 데이터를 보면, 혈중 DPP-4 농도는 BMI에 따라 유의한 차이를 보인다. 서울의대 최성희 교수는 "기존 DPP-4 억제제(sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, gemigliptin, alogliptin)의 임상데이터를 메타분석했을 때 BMI가 올라갈수록 HbA1c 감소효과가 떨어지는 것으로 나왔다"며 "BMI가 낮을수록 HbA1c 감소효과가 더 좋은 것으로 나타났다"고 설명했다. 최근 출시된 anagliptin 성분의 DPP-4 억제제에 대한 관심이 높은 이유가 바로 이 때문이다. 최성희 교수는 "일본의 anagliptin 연구에서는 BMI가 25kg/m2 이상으로 높은 그룹에서 HbA1c 감소효과가 좀 더 컸다"며 "우리나라에서 시행된 DIANA-302 연구에서도 BMI가 낮거나 혹은 높거나 HbA1c 감소효과에 큰 차이가 없는 결과를 보였다. 이런 이유로 비만 환자에서 anagliptin을 사용해도 어느 정도 이점이 있을 것으로 생각된다"고 강조했다. 다른 DPP-4 억제제 연구와 BMI 대상이 차이가 있다는 점에서 직접적으로 비교하긴 어렵다면서도 국내 비만 당뇨병 환자에서는 DPP-4 억제제의 효과를 기대해볼 수 있을 것이라는 의견을 밝혔다. 최 교수는 "BMI가 높은 환자에서 anagliptin이 효과가 좋다는 것은 아니고 기존 연구에서는 BMI가 높은 환자에서 확실히 혈당강하 효과가 떨어지는데 anagliptin은 BMI가 높아도 기존 연구처럼 효과가 현격하게 떨어져 보이지 않는다는 것"이라며 "그런데 우리나라 당뇨병 환자는 BMI가 23~25 kg/m2로 몰려있고 saxagliptin이나 linagliptin 연구에서는 BMI가 30kg/m2이 넘는 사람이 많아 head to head로 비교할 것은 아니다"고 말했다. 이어 "다만 우리나라 당뇨병 환자의 80% 이상이 BMI가 25kg/m2 미만인 것을 고려해봤을 때 적어도 BMI가 높아진다고 anagliptin의 효과가 떨어지는 것은 아니라고 이해하면 될 것"이라고 설명했다. Anagliptin, MAGE 개선 입증…평균 혈당치도 감소 Anagliptin은 최근 당뇨병 치료에서 중요한 패러다임인 혈당변동성(MAGE) 개선에도 효과가 있는 것으로 나타났다. 의료진에 따르면 과거 당뇨병 치료에서는 공복혈당, 식후혈당, 당화혈색소를 목표로 약제를 선택하고 혈당관리를 해왔는데 최근에는 여기에 혈당변동성(glucose fluctuations)까지 고려해야 한다고 제시되고 있다. 당뇨병 환자의 혈당 수치가 정상이어도 혈당변동성의 폭이 크면 당독성이 높아짐에 따라 산화스트레가 증가해 β-cell이 괴멸하고 혈관내피세포를 파괴하게 돼 궁극적으로 죽상동맥경화 등 대혈관 합병증을 유발할 가능성이 높아진다. 가톨릭 의대 권혁상 교수는 "식후 발생하는 hyperglycemic spikes는 산화 스트레스를 유발하고 산화 스트레스는 내피세포 기능부전을 가져와 심혈관 질환을 발생시킨다고 알려져 있다"고 설명했다. 권혁상 교수에 따르면 고령의 AMI 환자 코호트에서 CGMS를 통해 MAGE를 측정한 결과, MAGE 수치가 높은 quartile에서 생존율이 가장 낮았다. 권 교수는 "이 연구에서는 HbA1c가 6.5% 미만인 그룹과 6.5% 이상인 그룹으로 나눠 심혈관 사망, 심근경색, 급성심부전, MACE의 발생률을 살펴봤는데, 두 그룹간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다"며 "그런데 MAGE 수치에 따라 세 그룹으로 나눠 MACE 발생률을 봤을 때는 통계적으로 유의한 차이를 보여 HbA1c보다 MAGE가 AMI 이후 심혈관 사건을 예측할 수 있는 지표가 될 수 있다고 제시됐다"고 강조했다. Anagliptin은 이러한 MAGE 지표를 개선하는 효과를 입증했다. 일본의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 3일간 anagliptin 100mg BID를 투여했을 때, anagliptin을 투여하기 전보다 MAGE가 유의하게 감소했고 혈당치 AUC나 24시간 평균 혈당치도 유의하게 감소하는 것으로 나타났다 “24시간 DPP-4 제어, 1일 2회 복용으로 꽉!” Anagliptin은 1일 2회 복용(BID)을 택하고 있다. 2015년 Diabetologia지에 실린 텔아비브 대학의 다니엘라 자쿠보위츠(Prof. Daniela Jakubowicz) 교수의 연구에 따르면 아침에 고칼로리 투여 시 낮에 활동량이 많아 혈당이 빠르게 줄어드는 경향을 보인 반면, 저녁에 고칼로리 투여 시 야간 고혈당이 지속적으로 유지되는 경향이 나타났다. 국내 DPP-4 억제제 중 상당수는 1일 1회 복용(QD용법)을 택하고 있다. DPP-4 억제제는 말 그대로 DPP-4를 얼마나 효과적으로 제어하느냐가 관건이다. 의료진에 따르면 QD 용법의 DPP-4 억제제의 경우 일반적으로 최대 18시간쯤 지나면 DPP-4 억제율이 60% 정도로 떨어진다. 여기에 자쿠보위츠 교수의 연구 결과를 적용해보면 하루 24시간 중 야간 혈당관리의 중요성이 부각된다. 야식 또는 저녁 식사량이 많아지고 있는 현대 한국인의 경우, 아침 뿐 아니라 저녁에도 혈당관리에 신경을 쓸 필요가 있다는 것이다. Anagliptin은 100mg BID 투여 시에 24시간 동안 DPP-4가 80% 이상 억제되는 것으로 나타났다. 저녁 식사 후 잠을 자고 있는 중에도 혈당이 효과적으로 조절된다는 의미다. Anagliptin, Lipid profile 개선 효과도 우수 Anagliptin은 지질 프로파일 개선효과도 입증했다. 일본에서 시행된 연구에서 anagliptin 100mg을 BID 용법으로 52주간 투여했을 때 LDL-C이 유의하게 감소한 것으로 나타났다. Anagliptin 투여 전 LDL-C이 120mg/dL 이상인 그룹에서는 52주째 LDL-C이 11% 감소했으며, LDL-C이 140mg/dL 이상인 그룹에서는 52주째 13.9% 감소했다. TG 역시 투여 전 150mg/dL 이상인 그룹에서 52 주째 16.1% 감소했다. 반면 HDL-C은 24주째 기저시점 대비 12.5% 유의하게 상승했다. DPP-4 억제제는 apolipoprotein이나 콜레스테롤 생성 및 분해에 작용하는 여러 가지 효소에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 최성희 교수는 "anagliptin 역시 chylomicron의 형성에 사용되는 MTTP 나 ACAT2, ApoA2의 발현을 유의하게 감소시키고, 특히 ApoC2의 발현을 많이 감소시키며 ezetimibe에 작용하는 NPC1L1도 어느 정도 감소시키는 것으로 보고됐다"며 "특히 anagliptin은 sitagliptin 대비 유의하게 콜레스테롤의 de-novo synthesis에 작용 하는 SREBP-2와 SREBP-1과 같은 여러 가지 효소를 효과적으로 감소시켰다"고 설명했다. 최 교수는 "anagliptin은 기존 데이터에 비해 혈당강하 효과가 상당히 우수한 것으로 생각된다"며 "(DPP-4 억제제의 경우)BMI가 높은 환자에서 혈당강하 효과가 조금 떨어진다는 보고가 있었는데 anagliptin은 이 부분에 대해 좋은 결과를 보이고 있고, 지질 개선 효과도 우수한 것으로 나오고 있어서 기대를 해 볼 만하다"고 강조했다.
"24시간 DPP-4 억제 생각하면 1일 2회 복용이 딱" 2016-05-24 11:59:05
|메디칼타임즈 손의식 기자| 당뇨병 환자의 증가세가 가파르다. 메디칼타임즈가 건강보험심사평가원에 요청해 받은 최근 5년간 당뇨병 진료현황에 따르면 국내에서 건강보험으로 진료 받은 당뇨병 환자 수는 2010년 200만 5708명에서 지난 2014년에는 240만 명을 넘었다. 하지만 당뇨병 인지율이 70%대에 머물고 있음을 감안하면 실제 당뇨병 환자는 300만명을 훨씬 상회할 것이라는 게 전문가들의 의견이다. 실제로 대한당뇨병학회 등에 따르면 2010년 30세 이상 당뇨병 유병률은 10.1%로 성인 10명 중 1명이 당뇨병환자(약 320만명)일 것으로 추산되며, 2050년도 국내 당뇨병환자 수는 약 600만명에 이를 전망이다. "제2형 당뇨병 기전, 베타세포·근육 인슐린·간 포도당이 전부 아냐" 2000년 초까지는 제2형 당뇨병의 고혈당 병태생리 기전을 베타세포의 기능 저하, 근육의 인슐린 저항성 증가, 간 포도당 생산 증가 등의 3가지 축(triumvirate)으로 설명했었다. 그러나 영국에서 6년간 시행된 전향적 당뇨병 연구(U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS)의 1995년 발표에 따르면 제2형 당뇨병을 혈당 저하제 치료에도 불구하고 지속적으로 혈당이 상승함으로써 베타세포의 기능이 악화하는 진행형 질환으로 보고 있다. 그 후 2008년 미국 당뇨병 학회(ADA, American Diabetes Association)가 주관하는 Banting Lecture에서는 제2형 당뇨병에 대해 혈당 상승의 기전에 기존의 이론 이외에도 여러 가지 요소가 복합적으로 작용하는 당뇨병 8중주 이론(the "ominous octet")으로 설명했다. 이런 이유로 혈당 강하 효과는 기존의 혈당 분비 촉진제와 비슷하면서 베타세포의 기능 저하를 지연시킬 수 있는 인크레틴 효과가 제2형 당뇨병 치료의 새로운 패러다임이 대두됐다. 2012년에 일본에서 개발된 Anagliptin은 DPP-8, DPP-9보다는 (DPP효소 중 GLP-1 분해에 작용하는) DPP-4에 1만배 이상 선택적으로 작용하는 유니크한 약물학적 프로파일을 가지고 있다. 약물 동태학 동물 스터디(pharmacokinetic study)에서 Anagliptin은 생체 이용율이 100%였다 Metformin와 찰떡궁합, DPP-4 억제제 처방 급증 지난해 대한당뇨병학회가 개최한 '2015 International Conference on Diabetes and Metabolism'에서 발표된 '2002~2013년 국내 당뇨병치료제 전체 처방 유형'에 따르면, metformin과 DPP-4 억제제 처방은 증가하고 sulfonylurea와 insulin 처방은 감소하는 추세다. Metformin은 아직까지 부동의 1위 자리를 굳히고 있다. 당뇨병 처방에서 1차 치료제이며 병용처방에서 기준이 되는 이유가 가장 크다. 2015년 대한당뇨병학회의 진료지침에 따르면 HbA1c가 7.5% 미만인 경우에는 metformin을 1순위로 하며 기타 약제를 단독요법으로 투여할 수 있다. 대한당뇨병학회는 HbA1c가 7.5% 이상일 경우에는 1차 치료에서 metformin과 다른 약제의 병용요법을 쓸 수 있다고 밝히고 있다. 하지만 아직까지 국내 당뇨병 환자의 혈당 조절 목표 도달률은 낮은 편이다. 'DIABETES FACT SHEET IN KOREA 2012'에 따르면 국내 당뇨병 환자 중 혈당조절 목표에 도달한 비율은 30%가 채 안 된다. 때문에 의료진은 metformin 병용요법에서 지속적이고 안정적인 혈당 조절을 위해 어떤 약을 선택할 지 많은 고민을 한다. DPP-4 억제제에 대한 의료진들의 높은 관심도 이런 맥락에서 비롯됐다. 가톨릭대학교 여의도성모병원 순환기내과 권혁상 교수는 "Metformin과의 병용약제로 DPP-4 억제제가 높은 우선순위를 차지하고 있다"며 "2002년부터 2013년까지 데이터를 보면 2제 이상 처방비율이 점점 증가하고 있고 DPP-4 억제제가 2제 요법에서 상당히 많이 사용되고 있음을 알 수 있다"고 말했다. 권혁상 교수가 언급한 '2002~2013년 국내 당뇨병치료제 전체 처방 유형'에 따르면 2013년 전체 당뇨병 치료제 처방에서 DPP-4 억제제 처방 비율은 38.4%로, 3위를 차지하고 있다. 의료진은 DPP-4 억제제가 가진 metformin과의 상승작용 및 낮은 부작용 발생률에 주목한다. 권혁상 교수는 "Metformin이 일차선택약제라는 것을 감안하더라도 대부분의 DPP-4 억제제는 metformin과의 고정 용량 복합제로 만들어지고 있다"며 "작용기전 상 metformin과 DPP-4 억제제는 상호보완적으로 공복혈당과 식후혈당을 모두 개선할 수 있기 때문"이라고 설명했다. 분당서울대병원 내분비내과 최성희 교수 역시 "DPP-4 억제제는 의사들이 쓰기 편한 약으로 임상이나 실제 현장에서 입증됐다"며 "혈당을 빠르게 낮추면서 저혈당 부작용 위험이 낮다는 것이 DPP-4 억제제의 장점"이라고 강조했다. "24시간 DPP-4 억제 지속성 생각하면 BID 의미있다" 당뇨병 환자 입장에서 하루도 빼지 않고 치료제를 복용한다는 것은 쉬운 일이 아니다. 그러나 지속적인 혈당관리 조절이라는 치료 목표를 생각하면 당뇨병 환자의 복약순응도는 혈당관리와 예후에 중요한 영향을 미친다. 이런 이유 등으로 DPP-4 억제제 중 상당수는 1일 1회 복용(QD용법)을 택하고 있다. 하지만 상당수 의료진은 QD용법으로 24시간 동안 80% 이상 DPP-4를 억제할 수 있는가에 대해 물음표를 던지며 1일 2회 복용(BID 용법)에 눈을 돌리고 있다. 한 의료진은 "QD 용법이 대세인 분위기에서 1일 2회 복용이 어떤 매력이 있는지 반문할 수도 있다"며 "하지만 DPP-4 억제제의 핵심은 당뇨병 환자의 하루에서 DPP-4를 얼마나 지속적이고 선택적으로 저해하느냐에 있다. 이런 점에 비쳐볼 때 1일 2회 복용이 갖는 의미는 있다"고 설명했다. 건양의대 박근용 교수도 "지금까지 나온 7개의 DPP-4 억제제들을 보면 vildagliptin외에는 QD용법으로 사용한다"며 "QD용법의 약제들이 24시간 동안 지속적으로 80% 이상 DPP-4를 억제할 수 있는가에 대해서는 상당히 의문이 있다"고 말했다. 박근용 교수는 "일반적으로 최대 18시간쯤 지나면 DPP-4 억제율이 60% 정도로 떨어진다"며 "때문에 복약순응도는 떨어지지만 1일 2회(BID용법) 복용으로 24시간 80% 이상 DPP-4를 억제할 수 있다면 더 좋을 수 있다"고 강조했다. 최근 출시된 Anagliptin 성분의 DPP-4 억제제는 이같은 물음표에 답하고 있다. QD용법의 DPP-4 억제제가 대세를 이루고 있는 가운데 anagliptin은 1일 2회 복용(BID 용법)을 들고 나왔다. Anagliptin 100mg QD 투여 시 12시간, anagliptin 100mg BID 투여 시에는 24시간 동안 DPP-4가 80% 이상 억제되는 것으로 나타났다. 건강한 일본인 성인 남성을 대상으로 한 anagliptin 약물 동태 임상시험 결과, 혈장 DPP-4 활성저해율은 첫회 단회 투여 시 및 최종 투여 시에 있어서 동일한 추이를 나타냈다. 반복 투여 6일째에 하루동안의 혈장 DPP-4 활성저해율의 추이를 측정한 결과, 24시간에 걸쳐 80% 이상의 저해율이 유지되고 있는 것이 확인됐다. 문제는 환자의 복약순응도. 하지만 의료진들은 metformin과 anagliptin의 병용요법을 감안할 때 이미 BID 용법으로 metformin을 복용하고 있는 당뇨병 환자에서 anagliptin의 BID 용법의 접근도 용이할 것으로 내다봤다. 특히 대부분의 2제 복합제가 BID라 anagliptin의 BID 용법과의 궁합이 좋다는 것. 서울의대 최성희 교수는 "환자는 BID보다 QD를 선호하지만 이미 metformin을 BID로 복용하고 있는 환자들은 anagliptin도 쉽게 접근할 수 있을 것 같다"며 "그리고 BID에서 QD로 바꿨을 때 효과가 좋은 것은 혈당이 워낙 잘 감소된 상태에서 요구량이 줄어서 그런 것이 아닐까 생각되지만 명백한 임상결과가 있는 것이 아니라 말씀드리기가 어려울 것 같다"고 말했다. 권혁상 교수 역시 "DPP-4 억제제 단독보다는 metformin과 병용하는 환자가 많고 metformin도 용량의존적으로 부작용이 발생하므로 BID, TID로 투여하는 경우가 많아 DPP-4 억제제를 단독으로 사용하지 않는 이상 BID 용법이 큰 흠이 되지는 않을 것 같다"고 강조했다.
"초미세먼지의 습격…흡입기 입자크기 작을수록 유리" 2016-04-04 05:00:42
|메디칼타임즈 손의식 기자| 봄철만 되면 한숨부터 쉬는 이들이 있다. 바로 천식 환자들과 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자들이다. 중국발 황사와 고농도 스모그를 비롯해 대기를 뿌옇게 물들이는 미세먼지 때문이다. 호흡기내과 전문의들에 따르면 미세먼지는 천식이나 COPD 등의 호흡기질환을 가진 환자들에게 심각한 악영향을 미친다. 실제로 천식 환아들에 대한 기존 연구에 따르면 미세먼지가 10㎍/㎥씩 PM10의 농도가 증가할 수록 당일 입원의 오즈비가 1.14(95%CI:1.03-1.26), PM2.5의 경우는 1.15(95%CI:0.99-1.34)로 확인됐다. 특히 미세먼지보다 초미세먼지가 호흡기질환을 더욱 악화시키는 요인으로 꼽히고 있다. 호흡기내과 전문의들은 초미세먼지가 자주 발생하는 상황에서 입자 크기가 작은 흡입기가 효과적이라고 말한다. 메디칼타임즈는 가천대 길병원 호흡기내과 박정웅 교수를 직접 만나 미세먼지와 초미세먼지가 호흡기질환 환자들에게 미치는 영향과 대기오염이 만연한 상황에서의 적절한 치료법 등에 대해 들어봤다. 미세먼지와 초미세먼지 발생 빈도가 만연한 최근 환경적 특성에서 천식 및 COPD 환자가 접하고 있는 위험도는 어느 정도인가. 미세먼지와 초미세먼지는 여러 성분이 섞여 있다. 유기화합물이나 중금속, 여러 산화물질들이 있다. 그런데 말 그대로 미세먼지, 초미세먼지인만큼 호흡을 통해 기도 깊숙히 들어올 수 있다. 이산화황, 이산화질소, 오존 등 공해물질도 같이 들어온다.이런 물질들이 체내에 들어오면 직접적으로 염증반응을 일으키기도 하고, 알레르기를 일으키는 항원물질과 결합해 체내에서 알레르기를 유발하기도 한다. 사실 이런 물질이 COPD나 천식의 직접적 원인이라고 밝혀진 근거는 약하지만 천식의 경우 미세먼지가 염증반응을 악화시키는 것으로 알려져 있고, COPD 역시 오랜 시간에 걸쳐 나타난 것인 만큼, 미세먼지가 발병의 원인임을 밝히기엔 어려운 문제지만 역학조사 등을 볼 때 관련이 있을 것이라는 이야기는 많다. 실제로 미세먼지와 초미세먼지가 호흡기질환의 증상을 악화시키나. 미세먼지에 많이 노출된 사람들이 그렇지 않은 사람들에 비해 COPD 유병률이 높다는 근거는 많다. 유병률보다 중요한 것은 증상악화다. 미세먼지가 호흡기질환의 증상을 악화시킨다는 것과 관련해 입원율이 높다던지 폐기능이 떨어진다는 등의 역학조사가 많다. 길병원에서 과학재단의 펀드를 받아 2000년도 초반에 황사 기간 동안 천식환자 66명을 대상으로 황사기간 중과 그렇지 않을 때를 비교해봤다. 그랬더니 증상도 악화되고 폐기능도 떨어지는 등의 근거를 얻었다. 이를 보면 미세먼지 자체가 악화요인이 된다는 것은 확실한 사실이다. 최근 들어 미세먼지뿐 아니라 초미세먼지에 대한 관심도 높아지고 있다. 미세먼지와 초미세먼지를 같은 농도에서 볼 때 초미세먼지가 훨씬 숫자가 많고 사이즈도 작기 때문에 폐 깊숙히 들어갈 가능성 높고 폐 안 접촉면도 초미세먼지가 훨씬 많다고 봐야 한다. 그런 문제 때문에 미세먼지와 초미세먼지의 화학적 성분을 떠나서 입자 크기가 작은 것이 폐에 더욱 독성을 준다고 생각한다. 물론 구성성분도 초미세먼지가 더욱 독성이 있다고 알려져 있고 논문을 비교해봐도 초미세먼지의 악화가 더 많다고 알려져 있다. 미세먼지와 초미세먼지가 자주 발생하는 상황에서 초미세먼지보다 작은 입자의 흡입기가 갖는 장점은 무엇인가. 초미세먼지와 미세먼지가 호흡기질환의 악화인자임을 감안할 때 입자 크기가 작은 흡입기를 사용할 경우 입자 크기가 큰 흡입기에 비해 소기도 쪽으로 더 많이 흡입되는 효과가 높다. 입자 크기가 작은 것이 효과적이라는 말이다. 지금까지 나와있는 다른 흡입기를 오랫동안 썼음에도 불구하고 환자들이 다 좋아지는 것이 아니다. 항상 안 좋아지는 환자들이 있다. 소위 충족되지 않는 요구가 존재했다. 그 중 하나로 소기도 쪽을 타겟하는 약제가 부족하지 않았나 생각한다. 병의 기전을 볼 때 소기도에 분명히 천식이든 COPD 든 병변부위가 있음에도 그곳을 직접 치료할 수 있는 흡입약제가 적었다. 소기도 안쪽까지 흡입돼 침착(deposition)될 수 있어 효과를 볼 수 있다는 측면에서 포스터와 같이 입자 크기가 작은 흡입기가 좋은 영향을 미칠 수 있을 것으로 보고 있다. 실제로 작은 입자의 흡입기를 쓰는 것이 입자가 큰 흡입기를 쓰는 것보다 좋다는 논문도 많다. 미세먼지와 초미세먼지가 발생할 경우 호흡기질환 환자들이 흡입기를 평소보다 더 사용해야 하는 이유는 무엇인가. 초미세먼지가 들어오면 염증반응을 일으키는데 까지 2~4일 걸리기 때문에 바로 당일 증상이 나빠지는 것보다 약간의 기간을 두고 나빠지는 경우가 더 많다. 그런 걸 생각하면 미세먼지 농도가 높을 때는 흡입약을 조금 더 써야 한다. 추후에 일어날 염증을 억제할 필요가 있기 때문이다. 입자 크기가 작은 흡입기로는 '포스터'가 대표적이다. ICS+LABA 제제인데 입자 크기 외의 장점이 있나. 환자가 사용하는 전체적인 ICS 양 자체를 줄일 수 있다는 장점이 있다. 증상이 악화되면 스테로이드는 전신적인 약을 써야 한다. 이에 비해 흡입기의 ICS 양이 훨씬 작기 때문에 미세먼지 경보 발령이 났을 때 환자 본인이 증상을 느끼면 흡입량을 늘리는 중요하다. 흡입기를 쓰지 않아서 증상이 악화돼 전신 스테로이드를 쓰는 것보다 훨씬 더 작은 용량의 스테로이드로 조절할 수 있기 때문이다. 결국 스테로이드에 대한 부작용을 줄일 수 있다는 의미다. 의료진이 다양한 흡입기에 대한 이해를 갖을 필요가 있다면. 예전에 쓰던 흡입기는 환자가 제대로 흡입해 기관지 안으로 들어가 소기도까지 갈 때까지 효율이 많이 떨어진다. MDI 제제를 보면 실제 효율은 20~30% 미만이다. 그 효율을 환자에게 알려주면 환자 입장에서 화가 날 수 있다. 약이 실제 효과는 20%만 있고 나머지 80%는 목에서 가글을 통해 뱉어내야 한다는 것은 상당한 낭비이기 때문이다. 어떤 물건을 사서 20%만 쓰고 나머지는 버려야 한다면 모두가 화를 낼 것이다. 그런데 최근에 좋은 흡입기가 많이 개발됐다. 분사 속도가 느려졌다는 점이 가장 큰 특징 중 하나다. '포스터'는 같은 MDI라도 기존에 비해 30% 정도 속도가 느려졌다. 작은 입자 크기와 낮은 분사속도 등의 장점을 알고 환자에게 처방 한다면 조금 더 효과를 볼 수 있을 것이다. 기존 흡입기와 모양이 비슷해 차이가 없을 것이라고 생각할 수 있지만 절대로 그렇지 않다. 같은 ICS+LABA라도 디바이스 자체나 입자 크기가 예전과 달라졌기 때문에 그런 장점을 이해하는 것이 중요하다. 환자를 위해 그런 정보를 자꾸 알려고 노력하고 처방에 적용할 필요가 있다.
"흡입기, 환경·환자 상태 따른 의료진 선택 중요" 2016-03-14 12:08:00
|메디칼타임즈 손의식 기자| 미세먼지와 초미세먼지가 조기사망에까지 영향을 미치는 것으로 알려지면서 사회적 관심과 공포심이 증가하고 있다. 지난 2007년 국립환경과학원의 대기오염 종합평가 관련 보고서는 미세먼지의 만성적 영향을 조기 사망을 일으키는 요인으로 지목했다. 해마다 미세먼지로 17만명에 가까운 이들이 조기 사망하고 있다는 것. 이는 교통사고 사망자보다 26배나 더 많은 수치다. 인하대병원과 아주대학교의 공동 연구에서도 미세먼지 등 대기오염으로 수도권을 포함한 경기지역에서만 해마다 30세 이상의 성인 1만 5000명이 기대수명을 채우지 못하고 조기 사망하는 것으로 나타났다. 미세먼지는 일반적으로 분진의 크기에 따라 분류된다. 우리나라에서는 입자 직경이 10㎛ (PM10) 이하인 먼지를 '미세먼지'로 통칭하고 있으며 직경이 2.5㎛(PM2.5) 이하인 분진은 초미세먼지라고 부른다. 호흡기내과 전문의들은 미세먼지가 건강한 이들에게도 영향을 미치지만 특히 천식이나 만성폐쇄성폐질환(COPD) 등의 호흡기질환을 가진 환자들에게 심각한 악영향을 준다고 경고한다. 한양대학교병원 호흡기·알레르기내과 김상헌 교수는 "미세먼지가 체내에 들어오면 염증을 초래한다"며 "문제는 천식 및 COPD 등 이미 기도질환을 가지고 있던 환자들에게 미세먼지가 유입되면 기존 염증이 더 심해진다 것"이라고 말했다. 김상헌 교수는 "미세먼지가 들어오면 건강한 사람은 자극 증상이 있는 정도지만 천식이나 COPD가 있는 이들은 기존 염증이 심해져 악화라는 이벤트가 심해진다"며 "외래를 잘 다니던 환자가 급성악화로 인해 갑자기 숨 차는 게 심해져 응급실에 오게 되는 경우가 생기고, 심하면 사망에 이르기까지 한다. 미세먼지가 발생빈도가 높아지면 악화빈도도 증가한다는 역학적 보고들이 많이 있다"고 설명했다. 김상헌 교수는 미세먼지 및 초미세먼지 발생 빈도가 높은 상황에서 호흡기질환자들에게 적극적인 흡입기 사용이 필요하다는 점을 강조했다. 김 교수는 "미세먼지 및 초미세먼지 발생빈도가 높을 때 흡입기를 적극적으로 사용하라는 것은 첫째, 평소에 질환이 있는 이들이 더 나빠질 가능성이 크기 때문에 평소에 잘 관리하고 있어야 한다는 의미"라며 "두번째는 흡입기를 잘 가지고 다니면서 조금이라도 증상이 있을 때 적극적으로 쓰라는 것"이라고 말했다. 그는 "그런 환자들이 악화됐을 때 일차적으로 쓸 수 있는 약제가 흡입기"라며 "나빠지기 시작하는 초기에 흡입기를 적극적으로 써야 더 나빠지는 것을 차단하는 효과가 있기 때문에 평소에 잘 가지고 다니면서 쓰라는 것"이라고 덧붙였다. 그는 미세먼지보다 초미세먼지가 인체에 위협적이라는 점을 분명히 했다. 그는 "우리나라에서 예전에는 미세먼지를 입자 크기 기준으로 PM10만 보고하다가 지금은 PM2.5까지 두단계로 나누고 있다"며 "입자가 작을수록 우리 몸에 미치는 영향이 더 크다는 것"이라고 밝혔다. 김상헌 교수는 "입자가 큰 것들은 코나 기관지에서 걸러진다"며 "기관지를 통해 폐 말단까지 가려면 오랫동안 가야 하는데 큰 입자들은 오랫동안 떠 있기가 어렵다. 물리학적 성질 때문에 주로 위쪽부터 가라앉는다"며 "그러나 작은 입자들은 오랫동안 떠 있을 수 있어서 폐 말단까지 이를 수 있고 그만큼 우리 몸에 미치는 영향이 클 것이다"고 강조했다. 흡입기의 입자 크기가 작은 점도 중요한 포인트로 짚었다. 김 교수는 "흡입기가 있는 제약사마다 장점을 내세울 때 입자 크기를 이야기한다"며 "성분뿐만 아니라 약제가 폐말단까지 잘 이르느냐에 대해 장점을 이야기 할 때 입자 크기로 이야기 한다"고 말했다. 김상헌 교수는 의료진들이 초미세먼지 등 환경 변화에 따라 환자에게 맞는 흡입기 선택을 고려할 필요가 있다고 봤다. 김 교수는 "환경의 변화 및 환자 상황에 따라 다양한 흡입기를 선택할 필요가 있다"고 주장했다. 그는 "흡입기마다 사용방법이 차이가 있으며 매뉴얼대로 사용하는가에 대해서도 환자에 따라 차이가 있을 수 있다"며 "그래서 처방할 때 환자와 직접 상의해서 흡입기 타입을 정할 필요가 있다"고 강조했다. 이어 "환자의 상태와 연령 및 환경적 상황 등을 종합적으로 생각해서 환자가 흡입기를 잘 쓰고 있느냐에 대해 반드시 판단해야 한다"며 "만일 제대로 쓰지 못하고 있다고 판단할 경우 흡입기를 바꿔야 한다"고 덧붙였다.
"만성신부전증 진료비 1조원 시대…요독소를 잡아라" 2016-03-14 05:05:45
|메디칼타임즈 손의식 기자| 만성신부전증에 따른 진료비가 급증하면서 요독물질에 대한 관심도 크게 늘고 있는 분위기다. 이런 가운데 신장 전문의들은 체내 요독물질을 제거함으로써 신장 기능을 개선하고 투석지연 효과를 볼 수 있다는 점에서 구형흡착탄을 주목하고 있다. 국민건강보험공단이 2009년부터 2013년까지 건강보험진료비 지급자료를 분석한 결과, 만성신부전증으로 인한 건강보험 진료인원은 2009년 9만 596명에서 2013년 15만 850명으로 연평균 13.6% 증가했다. 같은 시기 건강보험 진료비를 살펴보면 2009년 9517억원에서 2013년에는 1조 3590억원으로 매년 9.3%의 증가율을 보이면서 큰 폭으로 늘어나고 있는 추세다. 만성신부전증 환자 및 진료비는 지난해에도 증가세를 이어갔다. 지난해 만성신부전증 건강보험 진료환자는 전년 대비 약 7000명 이상 증가한 15만 8000명이었으며, 건강보험 진료비 역시 전년 대비 846억원 가량 증가한 1조 4436억원이었다. 만성신부전증은 신장(콩팥)이 망가져서 제 기능을 못하는 질환으로, 고혈압, 당뇨병 등을 비롯해 수많은 증상을 유발한다. 의료계에 따르면 만성신부전증을 유발하는 가장 대표적인 병인(病因)은 '요독소'이며 요독소가 체내에 축적돼 나타나는 증상을 요독증이라 한다. 만성신부전증은 요독증의 대표적인 증상인 셈이다. 요독소를 제거할 경우 만성신부전으로의 진행을 예방하거나 지연시킬 수 있어 요독증상을 개선할 수 있다는 점에서 요독소에 대한 적극적 접근에 눈을 돌릴 필요가 있다는 것이 의료진들의 생각이다. 그러나 아직까지 요독증을 일으키는 요독물질의 종류는 전부 밝혀지지 않았다. 부천 세종병원 신장내과 강재영 과장은 "요독증이란 콩팥기능이 나빠지면서 소변으로 빠져나가야 하는 독소가 배출이 안 되고 혈액이 축적되는 것을 의미한다"며 "요독의 종류는 다 밝혀지진 않았다. 우리가 혈액검사로 쉽게 알아낼 수 있는 것은 Blood urea nitrogen(BUN)이 있다. 그러나 BUN은 대표적으로 쉽게 검사해서 알 수 있기 때문에 측정하는 것이지 실제로 정확한 구조가 밝혀지지 않은 요독들도 많이 있다"고 설명했다. 전문가들이 주목하는 요독소 중 하나는 인돌(indole)이다. indole은 tryptophan의 대사산물로, 체내 흡수돼 indoxyl sulfate가 되며, 이 indoxyl sulfate는 사구체경화를 악화시키고 신부전의 진행을 가속화시키기 때문이다. 강재영 과장은 "소변으로 빠져나가야 하는 indoxyl sulfate가 체내에 축적되면 혈중 농도가 올라가게 되고 여러 요독증상을 일으키게 된다"고 말했다. 이런 이유로 의료진은 indoxyl sulfate 등 요독소를 체내에서 빼내는 치료에 의미를 두고 있다. 대표적인 것이 '구형흡착탄'이다. 구형흡착탄은 단백질 대사과정에서 발생한 요독물질을 흡착해 대변으로 배설시키는 작용을 하며, 특히 indole과 Indoxyl sulfate를 흡착하는 성향이 강하다. 강재영 과장은 "Indoxyl sulfate와 같은 요독물질을 장에서 흡착해 대변으로 빠져나가게 하는 약들이 구형흡착탄이다"라고 설명했다. 그는 실제 처방 결과, 콩팥이 안 좋은 환자들에게 구형흡착탄이 효과가 있다고 했다. 특히 구형흡착탄을 통해 투석 지연효과를 기대할 수 있다는 점을 강조했다. 강 과장은 "구형흡착탄은 크레아티닌 수치가 2~3사이, 특히 2를 막 넘겨 초반인 환자들에게 썼을 때 효과가 있는 것 같다"며 "크레아티닌 수치가 2 초반인 환자들에게 써 본 결과, 1 후반대로 떨어지면서 2를 넘지 않은 상태가 1~2년 유지됐다"고 밝혔다. 그는 "크레아티닌 수치가 올라갈수록 투석 시기가 빨라진다면 점을 감안하면 구형흡착탄 투여로 투석 지연효과를 볼 수 있다"고 덧붙였다. 개원가에서 구형흡착탄에 대한 인식이 부족하다는 의견도 제시했다. 강재영 과장은 "신장을 전문으로 하는 의사들은 구형흡착탄을 익숙하게 쓰는데 비해 개원가에서는 CKD(chronic kidney disease) 환자를 진료하면서도 구형흡착탄은 잘 모르고 처방하지 않은 경우가 아직 많은 것 같다"며 "개원가에는 분명히 CKD지만 투석할 정도는 아닌 상태에서 팔로업하는 환자들이 많다. 그러나 그런 부분까지 광범위하게 쓰는 것 같지는 않다"고 말했다. 그럼에도 불구하고 마땅히 선택할 수 있는 약이 없는 상태에서 환자를 위해 구형흡착탄을 쓰고 있다는 점을 분명히 했다. 강 과장은 "크레아티닌 수치 자체를 떨어뜨리는 효과가 있는 약은 없다. 어떻게 이야기하면 기본으로 써야 하는 약 이외에 선택이 없어 지푸라기라도 잡자는 심정으로 구형흡착탄을 쓰고 있다"며 "하지만 환자들 중에는 실제로 구형흡착탄을 먹고 나서 증상이 좋아졌다는 이들이 꽤 있다. 실제로 의사 입장에서 볼 때도 크레아티닌 수치가 2 초반인 환자들은 잘 떨어지는 효과가 있다"고 강조했다.
"초미세먼지보다 작은 입자 흡입기, 효과적" 2016-03-02 05:05:42
 "…뿌연 먼지가 서울 하늘을 뒤덮었습니다. 어제 서울시가 내린 초미세먼지 예비 주의보는 오후 4시부터 주의보로 격상됐습니다. 오후 5시 현재 서울의 초미세먼지 평균 농도는 1세제곱미터에 89마이크로그램, 강남구와 금천구는 각각 111과 107마이크로그램을 기록했습니다. WHO 권고 기준 25마이크로그램보다 무려 4배나 높은 농도로, 노약자는 외출을 삼가야 합니다…" 최근 일기예보에서 흔하게 볼 수 있는 미세먼지 주의보다. 10년전만해도 일기예보는 날씨와 기온 등을 알려주는 것이 일반적이었다. '먼지'와 관련된 예보는 '황사' 정도였다. 그러나 몇 년전부터 '미세먼지' 예보가 빠지지 않고 등장하고 있다. 최근에는 미세먼지를 넘어 초미세먼지까지 예보까지 등장하고 있다. 황사만해도 벌벌 떨던 국민들은 이제 보이지 않는 살인자인 미세먼지와 그보다 더 치명적인 초미세먼지와 직면해있다. 미세먼지와 초미세먼지에 대한 관심과 경계도 당연히 높아질 수 밖에 없다. 미세먼지는 일반적으로 분진의 크기에 따라 분류된다. 우리나라에서는 입자 직경이 10㎛ (PM10) 이하인 먼지를 '미세먼지'로 통칭하고 있으며 직경이 2.5㎛(PM2.5) 이하인 분진은 초미세먼지라고 부른다. 발생원은 상이하지만 PM10은 주로 분쇄작업이나 연삭과정에 기인하는 한다. 자동차나 발전소 등의 내연기관에서 뿜어져 나오는 디젤 연소입자는 PM2.5보다 훨씬 작지만 대기중으로 나오면서 질량 및 정전기적인 성질에 의해 서로 엉켜붙어 크기가 커지는데 대략 PM2.5 크기를 갖게 된다. "미세먼지, 천식·COPD 등 호흡기 환자에 치명적" 의료진에 따르면 미세먼지의 주 성분인 이런 물질들은 호흡기를 통해 우리 몸에 들어오게 되며 다양한 장기에 건강 영향을 미친다. 특히 천식이나 만성폐쇄성폐질환(COPD) 등의 호흡기질환을 가진 환자들에게 심각한 악영향을 주는 것으로 나타났다. 천식 환아들에 대한 기존 연구에 따르면 미세먼지가 10㎍/㎥씩 PM10의 농도가 증가할 수록 당일 입원의 오즈비가 1.14(95%CI:1.03-1.26), PM2.5의 경우는 1.15(95%CI:0.99-1.34)로 확인됐다. 이에 대해 서울성모병원 직업환경의학과 명준표 교수는 "이는 대기오염이 기존 천식의 악화를 유발한다는 가설을 뒷받침해주는 것"이라고 말했다. 그는 미세먼지가 호흡기질환을 더욱 악화시킬 수 있다고 강조했다. 명준표 교수는 "미세먼지 증가와 COPD의 급성악화의 연관성 역시 기존 문헌에서 확인된다"며 "발생기전으로는 주로 미세먼지가 체내로 유입돼 이로인해 발생한 염증반응, 산화스트레스, 먼지의 직접적 자극, 미세먼지와 함께 응집돼 흡입된 화학물질 및 중금속이 건강에 영향을 미친다고 알려져 있다"고 설명했다. 그는 "천식이 있는 환자들은 여러가지 기준으로 천식이 악화되는데 주로 외부에서 먼지가 들어왔을 때 기관지 벽을 자극하거나 염증반응을 일으키게 되고 그 염증반응 때문에 기관지가 좁아진다"며 "결국은 미세먼지가 자극과 염증반응을 유발하는 것 때문에 천식이 악화된다고 보고 있고 COPD도 거의 유사한 기전으로 기관지 등의 기도 염증반응을 유발하기 때문에 증상을 더 악화시킨다고 이야기하고 있다"고 설명했다. "미세먼지보다 더 위협적인 초미세먼지" 명준표 교수는 미세먼지보다 입자 크기가 작은 초미세먼지가 더 위협적이라고 밝혔다. 그는 "세포보다 작은 크기의 초미세먼지가 체내에 들어오면 혈관을 통과해 심장쪽으로도 문제를 일으키고 기도에 침착하기 때문에 만성적인 자극을 줄 수 있다"며 "특히 어린이들 노인들, 취약계층들이 장애를 일으킬 수 있고 천식이나 COPD 환자들에게도 위협적 존재"라고 말했다. 이어 "미세먼지보다 초미세먼지가 더 깊숙한 곳까지 들어가게 되고 자극이나 염증반응을 더 많이 일으키게 돼 더 위협적인 존재로 알려져 있다"고 덧붙였다. 이런 이유로 초미세먼지 발생 빈도가 높은 환경에서 초미세먼지보다 작은 입자를 가진 흡입제가 효과적이라는 점도 분명히 했다. 명준표 교수는 "입자크기가 10㎛ 이상인 흡입제는 산소교환 전 단계까지 도달하지 못한다"며 "설령 도달하더라도 입자의 크기가 있기 때문에 주변의 점액 등의 반응으로 인해 더 깊게 들어가지 못한다"며 한계를 지목했다. 그는 "그러나 초미세먼지는 이미 폐 깊숙한 곳까지 도달해 있다"며 "그러나 입자 크기가 큰 약제로는 폐 깊숙한 곳에서 발생한 염증을 잡기에 힘들다"고 덧붙였다. "초미세먼지보다 작은 입자의 흡입기 효과적" 명준표 교수는 환자의 상태와 병인에 따라 다양한 흡입제를 처방할 필요가 있다고 봤다. 그는 "예를 들어 기도가 좁아지는 상태에서 기도 확장을 시키는 약을 쓰면 폐활근이나 이런 것들이 수축하는 것을 펴준다"며 "β2 agonist의 경우에는 기관지 확장 효과를 주는데 그렇게 되려면 신경이나 근육 등이 작용하는 쪽까지 봐야 하는데 아주 안쪽에는 근육층이 없다"고 말했다. 이어 "근육층이 없는 안쪽에 미세분진들이 들어가 작용하면 이 분진을 잡으려고 염증반응이 일어날텐데 이 때 스테로이드 제제가 필요하게 된다"며 "염증 때문에 좁아지는 경우도 있고 기도반응 때문에 줄기도 한다. 따라서 입자크기가 더 작고 깊숙이 들어가는 약이 더 효과적"이라고 강조했다. 명준표 교수는 대기오염이 만연한 상황에서 개원가가 보다 더 다양한 흡입기에 관심을 갖을 필요가 있다고 강조했다. 명 교수는 "앞으로 굴뚝산업이나 환경 규제가 돼 있는 디젤 엔진들이 계속 사용되면 미세먼지 및 초미세먼지의 발생빈도는 더 심각해질 것"이라며 "아마 일선 개원의들은 미세먼지가 많이 발생하면 환자가 많아진다는 측면에서 실감은 하고 있을 것"이라고 했다. 그는 "이때 감기처럼 보이는 환자들이 많이 오는데 그중에는 폐렴 환자들도 있을 것이고 천식이나 COPD가 악화된 환자들도 있을 것"이라며 "대부분 일차의료기관에서는 환자들을 감별하기 보다는 증상에 대해 치료만 하고 넘어가는 경우가 많다"고 설명했다. 이어 "호흡기 환자들이 많아지는 상황에서도 대기경보 등을 감안하고 미세먼지 때문에 생길 수 있는 상황이 많아지겠다고 판단이 되면 (초미세먼지보다 작은 입자의 흡입제 등) 다양한 약제에 관심을 갖고 쓰면 좋을 것"이라고 강조했다.
"SGLT-2 억제제, 이해하고 쓰면 어렵지 않은 약" 2016-02-01 05:05:30
|메디칼타임즈 손의식 기자| SGLT-2 inhibitor는 일명 '살 빠지는 당뇨약'으로 불린다. 의료진에 따르면 당뇨약에 '살 빠지는'이라는 수식어가 붙는다는 것은 당뇨환자에서 체중조절은 중요하고 비만 당뇨병 환자가 증가하는 국내 추세에 비쳐볼 때 SGLT-2 inhibitor의 작용이 의미있기 때문이다. 그러나 DPP-4 inhibitor나 Sulfonylurea, TZD에 비해 아직까지 처방량이 많지 않은 것 또한 사실이다. 이에 고(故) 김대중 대통령의 주치의를 지낸 바 있는 허갑범 박사는 "시간의 문제"라고 말한다. 그만큼 SGLT-2 inhibitor에 거는 기대가 크다는 의미다. 허갑범 박사는 국내에 SGLT-2 inhibitor가 첫선을 보이자마자 지속적으로 처방해오며 이해와 경험을 쌓아왔다. 허 박사는 요로감염과 탈수 등 SGLT-2 inhibitor에 대한 일각의 우려에 대해서도 "영양학적·생리학적인 측면에서 이해하면 처방하기 어려운 약이 아니다"라고 단언한다. 메디칼타임즈는 허갑범 박사를 직접 만나 SGLT-2 inhibitor에 대한 구체적인 생각을 들어봤다. 2015년 미국내분비학회와 미국당뇨학회/유럽당뇨학회 가이드라인에서도 SGLT-2 inhibitor 약물은 2제와 3제 요법에서도 중요한 치료 옵션으로 부각되고 있다. 한국에서 SGLT-2 inhibitor의 성장 가능성에 대하여 어떻게 생각하는가. 개인적으로 SGLT-2 inhibitor가 국내에 처음 들어왔을 때부터 꽤 써왔다. 수백명에게 썼던 것 같다. 1년여간 써보니 좋은 약이라는 생각이 든다. 그 이유는 여러가지가 있겠지만 가장 중요한 부분은 작용이 다른 약과 차이가 있다는 점이다. 인슐린 저항성과 분비가 어느 정도 되는지, 그리고 혈당 등 세가지를 비교하면 무슨 문제 때문에 혈당이 올라가는지 파악하는데 상당히 도움이 된다. 나는 15년 전부터 그런 방향으로 하고 있는데 그런 공식으로도 잘 안 될 때가 있다. 이럴 때 SGLT-2 inhibitor를 써봤더니 효과를 보는 경우가 꽤 있었다. 기존의 약과의 차별점도 있고 다른 약과 병합할 때 효과가 있겠구나 해서 써왔고 지금도 많이 쓰고 있다. 그렇게 볼 때 SGLT-2 inhibitor는 인슐린 분비나 저항성과 관련없이 체중을 줄이는데 효과적이라고 생각하고 그런 측면에서 앞으로 국내에서의 성장이 기대되는 약이다. SGLT-2 inhibitor와 TZD를 병용했을 때의 장점이라면. 과거 우리나라 당뇨병은 인슐린 분비의 문제인 경우가 많았다. 근래 10여년 동안 비만이 늘면서 저항성 문제가 분비 못지 않게 상당히 중요하게 부각됐다. TZD는 주로 인슐린 저항성을 타켓팅하기 위해 쓰였다. 인슐린 저항성이 있으면 TZD가 참 중요하다. 그런데 TZD만 가지고도 잘 안 될 때도 있다. 1차약으로 Metformin을 쓰고 안 되면 2차약으로 뭐를 쓰냐에서 상당히 갈린다. 분비의 문제가 있으면 DPP-4 inhibitor를 쓰고 저항성이 더 크다면 TZD를 쓴다. 그래도 안 듣는다면 SGLT-2 inhibitor가 들어와야 한다. SGLT-2 inhibitor는 이론적으로도 그렇고 실제로도 인슐린 저항성이 있고 비만이 있을 경우 TZD를 쓰다가 SGLT-2 inhibitor를 함께 쓰면 안 듣던 사람이 잘 듣는 경우가 많다. 우리나라는 과거로부터 인슐린 분비의 문제가 많았다. 이럴 때는 Sulfonylurea나 DPP-4 inhibitor를 써야 하느냐의 문제인 것이고 뚱뚱하고 운동을 안 하면 SGLT-2 inhibitor를 써도 좋다. 그렇게 정리하고 싶다. 일각에선 SGLT-2 inhibitor 처방에 앞서 요로감염과 생식기 감염에 대한 우려가 있다. 내 환자 중 간혹 요로감염이 있는 경우는 있었지만 그렇게 많지 않았고 우려할 정도로 심하지도 않았다. 체중이 높지 않고 인슐린 분비가 잘 안 되는 사람들에게 SGLT-2 inhibitor를 잘 못 쓰면 케톤산증(Keto acidosis)이 온다. 따라서 SGLT-2 inhibitor를 쓰려면 어느 정도 인슐린 분비가 보장돼 있어야 한다는 점이 중요하다. 나는 꼭 SGLT-2 inhibitor를 처방할 때 환자들에게 주의사항을 전한다. 처음엔 몰랐는데 특히 여성 환자들에게 써보면 체중은 감소하는데 근육이 빠지는 경우가 있다. 단백질 섭취가 적은 게 문제다. 그래서 꼭 단백질을 섭취하라고 한다. 또한 물을 많이 마시고 운동 많이 하라고 꼭 이야기 한다. 그래서 그런지 내가 SGLT-2 inhibitor를 처방한 환자 중에는 탈수나 Keto acidosis가 오는 환자가 별로 없다. negative nitrogen balance는 보충을 안 함으로써 포도당이 많이 빠져 나가니까 근육이 녹는 것이다. 운동하고 고기를 많이 먹으면 근육이 빠질 일이 없다. 당뇨병 약을 처방할 때는 영양학적인 면과 생리적인 면을 모두 이해해야 한다. 요로감염의 경우도 소변으로 포도당이 많이 빠져나가기 때문에 발생한다. 물을 많이 섭취하고 (소변을)많이 나가게 함으로써 씻어버리면 염증이 올 일이 없다. 이 부분은 꼭 강조하고 싶다. 국내에서 SGLT-2 inhibitor의 처방은 증가 추세에 있지만 활성화까지는 시간이 걸리는 것 같다. SGLT-2 inhibitor는 들어온 지 1년 조금 넘은 약이다. 많이 쓰일려면 시간도 많이 흘러야 하지만 기업과 학회가 어떤 역할을 하느냐가 중요하다. DPP-4 inhibitor의 경우 나온지 7~8년이 된 약이다. 그러니까 많이 쓰이게 됐다. SGLT-2 inhibitor의 인디케이션이나 부작용 등에 대한 논의가 더 돼야 한다. 나는 처음부터 썼지만 대학병원조차도 늦게 들어간 곳이 많다. SGLT-2 inhibitor는 인슐린 분비나 저항성에 관계없이 뚱뚱하고 혈당이 높을 때 도움이 되는 약이고, 국내 추이가 체중이 많은 사람들이 늘고 있는데 이런 환자들에 있어 다른 약에 부작용이 있고 잘 안 들을 때 쓰면 좋은 건 사실이다. 특히 SGLT-2 inhibitor는 새로 들어온 약인만큼 빨리 개원가 등에게 제시를 해야 한다. 그럴 때는 구체적인 제시가 필요하다. 막연히 쓰라고 하면 어떻게 써야 하는지 모른다. 이럴 때, 이런 환자에게 어떻게 좋더라 하면서 쓰게 해야 한다. 부작용에 대한 부분만 잘 선별해 주면 된다. 그런데 말은 쉬운데 실제로는 어려운 일이다. 자주 모임을 통해 서로 질의응답을 하고 각자의 경험을 공유하면 자연히 시간이 지나면서 인식이 높아질 것이다. 당뇨병 치료에 있어 의료진들이 꼭 기억해야 할 점이라면 당뇨병 치료란 병 자체를 치료하는 것이 아니라 당뇨병을 가진 사람을 치료하는 것이다. 의사는 환자를 건강하게 활동적으로 잘 살게 하기 위해 질병으로부터 벗어나게 해야 한다. 항상 사람을 우선으로 해야 한다. 특히 당뇨병은 병을 가진 사람을 치료하는 것이다. 이 부분을 의사와 환자 모두가 알아야 한다. 의사 혼자 하는 게 아니라 의사와 환자 모두가 노력할 때 병이 좋아지는 것이다.