|보건의료 정책 공약 특별 대담| |특별취재팀| 지난 10일, 문재인 정부가 출범한 지 3주째에 접어들었다. 보건의료계는 문 대통령이 정책 공약집에 제시한 내용을 바탕으로 새 정부의 보건의료 정책 행보를 예측하느라 분주하다. 메디칼타임즈는 새 정부 출범을 맞아 문재인 정부의 보건의료 정책을 짚어보고 정책 방향성을 제시하고자 서울대병원 권용진 교수(공공의료사업단 정책담당), 의사협회 서인석 보험이사, 대한전공의협의회 기동훈 회장과 더불어민주당 조원준 보건복지 전문위원을 한자리에 모아 특별대담을 진행했다. 국회의원회관에서 열린 특별대담에서 대담자들은 일차의료활성화 정책 방향을 제시하고 근본적인 문제가 무엇인지 허심탄회하게 서로의 생각을 얘기하고 공유하는 시간을 가졌다. 일차의료 역할은 무엇인가 진행: 문재인 정부의 보건의료정책 큰 줄기 중 하나가 일차의료활성화다. 현재 동네의원은 현실은 고혈압, 당뇨관리에 머물러 있는 것 같은데 동네의원의 역할이 무엇이라고 생각하는지 궁금하다. 권용진 교수(이하 권): 일단 '일차의료를 살리자'로 얘기를 시작하면 정책논의가 어렵다. 진짜 필요한 논의는 '어떻게 하면 국민건강을 체계적으로 관리할 것인가'하는 것인데 의료기관을 1,2,3차로 종별로 구분하고 이 프레임 속에서 논의를 하는 것 자체가 문제라고 본다. 서인석 보험이사(이사 서): 그렇긴 하다. 현재 의료기관을 종별로 구분하는 것은 한계가 있다. 정책적으로 아무리 좋은 프레임을 구축한다고 해도 실제로 국민들이 그에 따라 움직이지 않는다는 것은 입증된 바 있다. 국민들은 항상 자신이 중증일지도 모른다는 걱정이 있기 때문에 이를 해소해줘야 한다. 재정만 된다면 의원급 의료기관 몇개를 모아서 종합병원 규모의 원내 의원방식으로 운영하는 것도 방법이라고 본다. 동네의원에서도 의료진이 진료양으로 경쟁하는 것은 줄이고 의료서비스의 난이도에 주력할 수 있었으면 좋겠다. 더불어민주당 조원준 보건복지 전문위원(이하 조): 동네의원을 활성화하기 위해 대형병원으로의 환자쏠림을 어떻게 막을 것인가에 대한 고민이 있다. 의료공급이 시스템 전체를 왜곡하는 문제가 발생하기 시작하면서 정부가 재원을 투자해도 원하는 정책결과를 얻기 힘든 게 사실이다. 1,2,3차 종별 구분방식과 관련해서도 2차의 역할에 대해 물었을 때 누구도 시원하게 답을 못하더라. 누구의 책임이라는 것과 별개로 의원-병원이 경쟁하는 게 현실이고 이는 정부도 책임이 있다. 투자하면 돈을 벌 수 있는 구조를 만들어놨기 때문이라고 본다. 권: 일차의료라고 하면 환자가 첫번째로 찾아가는 의사라고 해서 '1차의료=동네의원'라고 하는데 사실 국민 입장에선 별로 중요하지 않을 수 있다. 그런 의미에서 문재인 정부는 환자를 중심으로 보건의료정책 프레임을 짰으면 한다. 적어도 일차의료활성화 논의를 동네의원vs병원 간의 갈등으로 해법을 모색하면 답이 없다. 실제로 20년 넘게 논의해왔지만 해결하지 못하지 않았나. 서: 개인적으로 일차의료활성화에 대해 고민했던 이유 중 하나는 일반진료(제너럴 프랙티스, general practice)라는 개념이 있어 이 그룹에 속하게 되면 환자 수와 무관하게 기본수입을 보장받는다. 하지만 한국은 동네의원의 만성질환관리라고 하면 내과계 질환만 중심으로 돌아가고 그에 따른 혜택도 희미하다. 1차 의료기관이라고 하면 네비게이터 역할을 할 수 있어야 하지만 이는 시간과 노력이 필요하다. 특히 의료기관 선택권이 제한돼 있는 해외와 달리 한국은 선택권이 열려있어 더 어렵다. 다른 대안이 필요하다. 가령, 일차의료에서는 전문의 중심보다는 내과 3, 정형 1, 신경외과 1, 안과 1 등 소진료권 그룹을 지어 공급할 수 있는 정책도 방법이 될 수 있지 않겠나. 대한전공의협의회 기동훈 회장(이하 기): 일차의료라 함은 환자가 처음 찾아가는 의료기관이다. 사실 전공의 특히 흉부, 외과를 전공한 친구들은 배운 술기를 이어가고 싶은 생각에 개원보다는 봉직을 생각하지만 자리가 없다. 그나마 과거에는 개원하면 어느정도 돈도 벌 수 있다는 부푼 꿈이 있었는데 지금은 개원도 힘들고 실패하는 경우가 많아 꺼려지는게 사실이다. 조: 일단 일차의료활성화라는 프레임이 만들어진 배경을 설명하자면… 우리는 첫 과제로 동네의원이 제 역할을 하면서도 생존에 위협받지 않는 의료환경을 만들자고 시작한 것이 여기까지 온 것이다. 구조적으로 일차의료라는 것이 네비게이터 역할을 해야하는데 사실 그런 기회를 갖지 못했고, 여기에는 정치적 역학관계도 있었다고 본다. 이와 더불어 의사는 정부를 신뢰할 수 없다는 (체계적이진 않지만)부정적인 인식을 갖고 있는데 불신을 해소할 수 없다면 다른 대안을 고민하고 있다. 또 한가지 문제는 의료비 차이가 크지 않아 환자들이 큰 병원에 가고 싶다는 욕구를 자극하게 만들고 있다는 점이다. 구조적으로 환자 선택권을 열어둠으로써 의료기관간 경쟁할 수 밖에 없는 시스템을 만들어 놓은 셈이다. 정부는 이런 결과를 초래한 원점으로 돌아가서 고민해야 한다고 본다. 경쟁력 잃어가는 외과계 동네의원 해법은 있을까 진행: 동네의원 중에서도 외과계의 경쟁력은 더 취약한 것 같다. 이들의 생존전략은 무엇이라고 보나. 권: 앞서도 얘기했지만 의료기관의 '생존'에 초점을 두고 논의해선 안된다. 의료계의 문제가 무엇인지부터 생각해야 한다. 솔직히 국민입장에선 세계에서 가장 좋은 의료제도다. 전 세계 가장 저렴하게 각 분야 전문의를 만날 수 있는 제도 아닌가. 문제는 재정위기를 겪는 정부와 너무 싼 가격에 의료행위를 제공해야 하는 의료공급자다. 공부밖에 한 게 없는 의사들이 의료시장의 지나친 경쟁으로 경영까지 공부해야 하는 시대 아닌가. 조급하게 과제를 해결하기 보다는 꾸준히 합의하고 논의를 이어나가는 게 훨씬 중요하다고 본다. 의료계는 급진적 개혁은 불가능하다. 공장과 병원의 차이는 공장은 사장이 하라는 데로 노동자가 따르지만 병원은 병원장이 아무리 말해도 의사가 따르지 않는다는 것이다. 자신만의 전문성과 자율성을 중시하는 의사를 제도 안에서 통제하겠다는 것은 지구가 망해도 어려울 것이다. 어떤 원칙이든 의사 스스로 선택할 수 있는 옵션을 줘야 한다. 가령 돈을 조금 벌더라도 마음 편하게 살 수 있다는 모델을 만들고 의사들 스스로 만들어 갈 수 있도록 해야 제도가 정착할 수 있다. 조: 같은 생각이다. 좋은 제도의 예로 '복잡한 상황을 규정하기 위해 디테일하게 설계하는 제도'와 '여백을 두고 참여자들이 거버넌스를 만들고 진화할 수 있도록 하는 제도' 둘 중 하나를 택하라면 난 후자 쪽이다. 지역사회 일차의료시범사업도 결국 지역사회 의사들이 참여하는 거버넌스에서 진화한 것 아니겠나. 서: 글쎄, 권 교수님은 거시적인 관점에서 로드맵을 제시하셨지만 저는 미시적인 관점에서 얘길 좀 하겠다. 그동안의 고혈압, 당뇨 등 만성질환관리 사업이 실패했는데 이유는 간단하다. 의사에게 신뢰를 받지 못했기 때문이다. 앞으로도 감성적인 참여자 유도가 매우 중요하다고 본다. 이혼한 부부가 10년만에 만났는데 갑자기 재혼하자고 하면 뺨맞지 않겠나. 만성질환관리 지원자가 필요하고 여기에 감성이 뒷받침돼야 한다. 즉, 정책 초기에 의사의 신뢰를 얻을 수 있어야 성공하는 정책이 될 수 있다. 지금까지 명확한 계약없이 막연하게 '되겠지'라고 믿었다가 배신당했다. 결국 중요한 것은 의사사회를 설득할 수 있어야 한다는 사실이다. 권: 최근 지역사회 일차의료시범사업이 이혼한 부부가 대화를 시작한 것으로 볼 수 있지 않을까 생각한다. 여기에는 중요한 디테일이 숨어있다. 의사들이 직접 이 사업을 챙기고 이끌었다는 점이다. 겉으로 보면 비슷하지만 속을 보면 굉장한 차이가 있다. 기: 젊은의사로서 하고 싶은 얘기는 나라는 나라답게, 의사는 의사답게 진료할 수 있는 환경을 만들어 달라는 것이다. 과거의 선배 의사들처럼 돈을 벌 수 없다는 것은 우리도 안다. 적어도 의사가 의사답게 환자를 볼 수 있었으면 한다. 조: 앞서 언급했듯이 성공적인 정책 모델을 만들어서 시장에 제시하는 게 중요하다는 게 공감한다. 의료계가 불안해 하거나 공포스러운 길이 아니라는 것을 밝혀줄 필요가 있다고 본다. 또한 현재 일차의료의 패러다임도 공급자 위주에서 환자 중심으로 바꾸고 의료기관에 어떻게 보상해줄 것인지 고민하고 있다. 인센티브(돈)를 주면 투명해하고 성과를 만들어 내서 선순환 구조가 만들어지도록 해야한다고 본다. 진행: 3분진료를 없앤다는 의미가 내포돼 있는 것인가. 조: 분명히 해둘 것은 3분진료가 저절로 사라질 수 있는 의료환경을 만들겠다는 것이지 이를 전제로 인센티브를 지급하겠다는 것은 아니다. 앞서 밝혔듯 애초에 일차의료기관이 어떻게 하면 제 역할을 하면서 생존에 위협을 받지 않을까 했던 것이 일차의료활성화의 프레임이 됐다. 의료취약지 개념도 투트랙이 필요하다. 하나는 전통적 의미의 의료서비스가 도달하지 못하는 의료취약지이고, 또 다른 하나는 중소도시 병상 수는 공급초과이지만 환자가 죽어나가고 있는 곳도 의료취약지로 봐야 한다. 특별취재팀= 진행 및 정리: 이창진, 이지현, 박양명 기자/ 사진: 최선 기자

|메디칼타임즈 이지현 기자| 병원에 없어선 안 될 존재로 자리잡았지만 현행법상 불법인 PA(Physician Assistant, 의사 보조 인력). 이들은 수술 전담간호사 혹은 전문간호사 등 다양한 이름으로 불리며 수술장에서 다양한 역할을 하고 있지만 의료계 내부의 PA찬반 대립으로 관련 논의자체가 중단된 상태다. 한동안 의료계 금기어가 된 'PA'가 당장 지난 12일, 병원협회 주최로 열린 학술세미나에서 서울대병원 왕규창 교수가 PA 제도화에 대한 정책을 제시하면서 다시금 수면 위로 떠올랐다. 그러자 현장에 참석한 대한전공의협의회 대표는 즉각 우려를 표명하며 공방을 벌였고 여기서 그치지 않고 세미나 직후 성명서를 통해 불쾌감을 드러내며 제도화 논의 가능성을 불식시켰다. PA를 둘러싼 첨예한 갈등은 수년 전부터 계속되고 있다. 지난 2012년도 PA연수교육을 강행하는 흉부외과학회에 맞서 의협 회원들이 학술 대회장에서 PA연수교육 반대 피켓시위를 벌이기도 했다. 상황이 이렇다 보니 이와 관련 학회는 물론 의과대학 교수들도 PA에 대한 공식적인 혹은 개인적인 입장을 언급하는 것조차 꺼리고 있다. 대한외과학회 이길련 수련이사는 "PA에 대한 학회의 공식적인 입장은 없다. 아직 논의할 단계가 아니다"고 극도로 말을 아꼈다. 그는 이어 "외과의사로서 PA를 제도화할 필요가 있다는 의견에도 공감하지만 전공의 등 의사협회가 우려하는 의사업무 영역을 축소한다는 우려 또한 충분히 이해가 간다"고 덧붙였다. 익명을 요구한 빅5병원 한 외과 교수는 "답이 없는 주제다. 끝없는 평행선만 그릴 것"이라며 "각자의 입장에서만 주장하니 답을 찾을 수 없는 상태"라고 했다. 갈등이 깊어지는 사이 매년 PA간호사는 늘고 있다. 국회 최영희 의원(더불어민주당)이 지난 2010년 국정감사에서 발표한 자료에 따르면 2005년까지만해도 235명에 그쳤던 PA간호사가 2009년 968명으로 약 4배 증가한 것으로 나타났다. 또한 병원간호사회가 집계한 PA현황에 따르면 2015년도말 기준으로 총 2921명에 달한 것으로 집계됐다. 2013년말 기준 2238명이었던 것을 감안하면 2년만에 700여명이 늘어난 셈이다. 익명을 요구한 모 대학병원 간호부장은 "어떤 전공과목은 전공의가 한명도 없는데 대책이 있겠나. 실제로는 의사 처방까지 하고 있는 현실이다. 차라리 제도화해서 PA간호사 업무 한계를 명확하게 규정, 엄격하게 관리하도록 해야한다"고 말했다. 그는 이어 "지금은 일부 병원은 PA간호사에게 무리한 업무까지 맡기는 등 병원별로 관리 감독이 안되고 있다"고 전했다. 현실에서 존재하지만 존재자체가 불법인 아이러니한 존재에 대한 정리(?)가 어떤 방식으로든 필요하다는 게 중론. 문제는 병원을 운영하는 입장에선 PA제도화를 통해 현재 음성화된 인력을 제도권으로 흡수해 활성화하는 것이 목표인 반면 전공의들은 PA가 필요없는 의료환경을 만드는 것이 목표라는 점이다. 즉, 서로 지향하는 바가 다르다 보니 합의점을 찾기 어려운 것. 대한병원협회 홍정용 회장은 "이미 상당수 대학병원은 PA간호사가 없으면 수술방이 안돌아간다는 얘기가 나올 정도"라면서 "언제까지 방치하고 있을 사안이 아니다"고 말했다. 전공의 주80시간 도입 이후 전공의 공백은 더욱 가속화 될텐데 해결책 논의가 시급하다는 게 병협의 입장이다. 하지만 대한전공의협의회는 PA에 대한 철저한 실태조사와 이에 대한 공개가 먼저라며 선을 긋고 있다. 대전협 기동훈 회장은 "우리 또한 제대로 논의를 하고 싶다"면서 "다만 PA에 대해 철저하게 실태조사 및 현지조사를 실시하고 있는 그대로 국민에게 명백하게 공개한 이후에 제대로 된 논의를 시작할 수 있을 것"이라고 말했다. 단순히 PA를 양성화하자는 주장은 앞으로도 불법적 요소를 묵인해주자는 꼴이라는 게 그의 주장. 그는 "이미 PA는 불법이라는 조항이 있고 원칙이 있다. 문제가 있으면 떳떳하게 공개하라"라면서 "병원은 저수가 정책에서 땜질식 편법을 양산할 게 아니라 정부에 현실에 맞는 수가를 요구해야 한다"고 강조했다. 기 회장은 정부에도 책임을 물었다. 그는 "국회에서도 거듭 문제점을 지적하고 있는데 정부가 손을 놓고 있다"면서 "정부 차원에서 개선방안을 제시해야 하는 것 아니냐"고 꼬집었다. 그는 이어 "현재 불법적 행위도 잡지 못하면서 제도화를 통해 새로운 직역을 인정해주자고 하면 누가 동의할 수 있겠느냐"면서 "불법을 묵인해주는 식의 제도화는 수용하기 어렵다"고 했다. 정부의 고민은 더욱 깊어지고 있다. 보건복지부는 비공개를 전제로 PA 즉, 진료보조인력에 대한 실태조사를 진행 중이지만 개선방안을 제시할 것인가 하는 점은 의문이다. 당장, 전공의특별법 시행으로 전공의 수련기간 단축에 따른 진료공백이 예상되는 상황에서 대체인력에 대한 묘책이 없기 때문이다. 복지부 관계자는 "병동은 호스피탈리스트 인력으로 대체할 수 있지만 수술장은 좀 다른 문제"라면서 "전공의가 수술장에서 맡았던 잡무를 의사인력으로 대체하기엔 현실적으로 비용이 높아 고민 중"이라고 말했다. 그동안 전공의들의 과도한 근무가 정상화되면서 진료공백이 예상되고 호스피탈리스트가 기대만큼 늘고 있지 않은 상황이다보니 대안을 찾기 어려운 상황이다. 그는 "전공의 수련기회를 박탈하지 않고 수련의 질은 높이면서 진료공백을 채울 대체인력 방안을 모색하고 있다"면서 "대한의학회와 의견을 모으고 있는 수준으로 아직 검토 단계"라고 전했다. 그는 이어 "모든 수술 및 시술을 의사인력으로만 채우는 것에 한계가 있는 게 사실"이라면서 "호스피탈리스트 채용도 지지부진한 상황에서 전공의 대체인력을 모두 의사로 채울 수도 없고 고민스럽다"고 덧붙였다.

민승기 보험이사(경찰병원 비뇨기과 과장):현재 비뇨기과 의원급에서 사용하는 의료기기 40%가 체외충격파쇄석기입니다. 비뇨기과 어려움에 따른 다소 기형적인 진료 패턴입니다. 과거 비뇨기과에서 체외충격파쇄석기 수가를 인하해 달라고 하면 다른 수술 수가를 상대적 인상해주지 않을까하는 우려감도 있습니다. 결국 비뇨기과에서 사용하고 있는 건강보험 재정에서 요관내시경이 급여화되면 건강보험 재정 부담도 줄어듭니다. 비뇨기과의 내시경수술도 활성화할 수 있는 계기가 될 것으로 보입니다. 나군호 회장(세브란스병원 비뇨기과 교수):내시경 수술이 일부 진료과에 국한되다 보니 다른 진료과에서 이해를 못해주는 경향이 있습니다. 전립선과 방광, 요광 질환은 비뇨기과에서 담당하는 수술입니다. 유일하게 비뇨기과에서만 하는 수술이고 피부에 상처를 최소화해 개복 수술에 비해 시간과 환자 부담이 적습니다. 예를 들어 5mm 결석을 개복해서 수술하면 빨라야 1~2시간 걸리는데 요관내시경으로 수술하면 시간이 훨씬 단축됩니다. 체외충격파쇄석술은 교과서적으로 몇번 시행해도 안 될 수 있습니다. 복지부에서 연성 요관내시경 수술을 선별적으로 시범사업할 수 있는 시스템이 마련하면 비용 절감 여부를 확인할 수 있을 것입니다. 내비뇨기과학회에서 내부적으로 스터디를 해서 결과를 전달해 드리겠습니다. 보건복지부 정통령 과장:비뇨기과 스터디 결과를 통해 다음 논의에서 별도 보상 방안을 종합적으로 고려할 수 있을 것으로 판단됩니다. 나군호 회장:비뇨기과 상황은 아시다시피 어렵습니다. 전공의 지원율도 가장 낮은 게 현실입니다. 비뇨기과가 저점을 찍고 치고 올라갈 것이라는 바람이 있습니다. 이를 위해 좀더 전문의다운 진료를 위해 수가를 개선하다면 비뇨기과도 의사다운 진료를 할 수 있다고 봅니다. 비뇨기과의 전문성이 반영되고 발전할 수 있는 제도와 정책을 마련해준다면 현실을 안고 가더라도 전문의로서 치료 표준화를 유도할 수 있을 것입니다. 조성용 부총무이사(서울대 보라매병원 결석내시경센터장): 체외충격파쇄석술 환자를 보면, 1년 동안 28번 시술하는 분들도 있습니다. 횟수 제한을 정한 것은 아니지만 5번에서 10번이 적합합니다. 요관내시경을 선별적으로 급여화하면 비뇨기과 입장에서 명분도 있고 무리한 치료를 막을 수도 있다고 봅니다. 민승기 보험이사:체외충격파쇄석술은 10번까지 급여가 되는데 그동안 결석이 깨지는 경우가 10% 내외입니다. 그런 경우 내시경 수술을 해야 하는데 체외충격파쇄석술을 하고 내시경수술을 하면 체외충격파쇄석술 수가가 50% 깎입니다. 수술 수가는 안 되니 열번까지 체외충격파쇄석술을 하는 것입니다, 나군호 회장:개원가에게 요관내시경 수술 급여화가 좋은 기회라고 생각합니다. 개원가에서 3000만원의 고가 장비를 도입할 필요도 없이 전립선절제수술을 하고 마취가 되고, 내시경 장비가 구비돼 있습니다. 의지가 있다면 요관내시경수술을 할 수 있다고 봅니다. 수가만 마련돼 손해라는 인식이 없다면 안할 이유가 없는 상황입니다. 박성열 보험이사(한양대병원 비뇨기과 교수):미국학회에서 일회용 요관내시경을 처음보고 알았습니다 그동안 무조건 열번 사용해야 한다고 생각했습니다. 장비가 고장나면 전공의들과 스탭만 힘들어졌죠. 이 기계는 원래 고장난다는 것을 알았습니다. 문제는 병원에서 수리 비용을 안고 가야 한다는 것입니다. 이를 급여화한다면 환자의 고통과 시간, 비용을 줄여 잘못된 관행을 바로잡을 수 있을 것으로 판단됩니다. 조성용 부총무이사:처음보다 고장이 줄었지만 아무리 고장을 안 낸다고 해도 장비의 한계가 있습니다. 의사들이 덜 고장나는 방법도 스스로 교육하는 게 현실입니다. 나군호 회장:이번 춘계학술대회에서 요관내시경 장비 고장을 덜 내는 방법을 연제로 발표했습니다. 이제 실제 현실입니다. 그만큼 문제가 있다는 의미죠. 백번을 써야 보상이 되는데, 백번을 쓸 수 없는데 가격은 고가이고 비뇨기과 의사들의 고민입니다. 조성용 부총무이사:연성 요관내시경이 비뇨기과의 수익을 내는 문제는 아닙니다. 마이너스를 줄이느냐, 환자에게 적합한 치료를 하느냐의 문제입니다. 정부 입장에서도 명분이 있다고 봅니다. 정통령 과장:체외충격파쇄석술이 10번에 한해 급여를 인정하고 있는데, 이를 과학적으로 제도화할 수 없지만 요관내시경이 개원에서 가능한 플랫폼이면 고려할 수 있다고 봅니다. 예를 들어 횟수에 캡을 씌워 과도한 시술을 차단하면 비용 대비 효과가 있을 수 있다고 봅니다. 비뇨기과 개원가에서 내시경 쪽으로 시술 패턴이 간다면 좀 더 검토할 시점이 맞습니다. 현재 심사평가원에 학회에서 발표한 자료를 보내 검토를 부탁했습니다. 필요하면 심사평가원 실무진과 논의를 자리를 마련하는 것이 좋을 것 같습니다. 나군호 회장:복지부가 긍정적으로 판단하는 것 같아 이번 토론회에 소기의 성과가 있다고 보입니다. 학회도 스터디 결과와 복지부에서 말씀하신 부분을 반영해 자료를 전달하겠습니다. 추후에도 지속적인 논의를 통해 비뇨기과 의사가 전문성을 갖고 환자 진료에 임할 수 있는 제도개선 방안을 마련했으면 합니다. 오늘 토론회에 참석해주신 모든 분들에게 감사드립니다. 끝으로 이번 토론회를 주최해 주신 메디칼타임즈에게도 다시한번 감사드립니다.

|메디칼타임즈 박양명 기자| . 'O일 저녁 8시부터 소아 초음파는 안 됩니다.' 지방 A국립대병원 응급실 현황판 한쪽에 쓰여 있는 '알림'이다. 전공의법 시행으로 업무 공백이 생겼는데 이를 메울 인력이 부족해 내린 특단의 조치다. . "위십이지장궤양 출혈까지는 연락을 받겠다. 긴급한 것 외에는 오전 7시 이후에 연락하면 된다. 그 사이 해결히 힘들면 차라리 전원해라." B대학병원 외과 교수가 응급의학과 전공의에게 한 말이다. 야간 당직까지 서면서까지 병원에 머무르지 않겠다는 것이다. 수련시간 주 80시간 제한으로 대변되는 전공의법 시행 이후 한밤의 응급실에는 일할 의사가 없어졌다. 특히 전공의가 적거나 없는 작은 병원일수록 그 현상은 더 심하다. 전공의들이 주 80시간씩 일하고 비운 자리를 메울 인력이 없는 상황에서 전문의들이 위급할 때만 환자를 보겠다고 선언하고는 밤이 되면 병원을 떠나는 것이다. 경북 C종합병원 외과 전문의는 "저녁부터 다음날 아침까지는 연락을 안 받겠다고 하는 의사가 꽤 많다"며 "주니어한테 응급실 콜을 받아서 하라고 했는데 도저히 못하겠다고 그만두는 경우도 다반사"라고 설명했다. 이어 "응급실에서 연락할 곳이 없는 것"이라며 "입원이 필요한 환자는 관련 진료과에 노티(notification:환자의 상태에 대한 보고)를 해야 하는데 노티 자체를 안 받겠다니 응급의학과도 힘들 것"이라고 덧붙였다. 서울 D대학병원 응급의학과 전공의는 "응급의학과가 진료과 당직 전공의에게 노티를 해도 해당 진료과 전공의가 연락할 전문의들이 없는 경우도 있다"며 "응급한 상황이 아니면 연락을 하지 말라고 했는데, 전공의도 배우는 입장이다 보니 그 판단에서 고민되는 부분도 많기 때문"이라고 털어놨다. 당직을 서는 전공의들의 업무가 과중해지면서 응급실에 상대적으로 신경을 덜 쏟게 되는 것도 무시할 수 없는 부분. E국립대병원 내과 교수는 "보통 병동과 응급실 당직을 따로 두는데, 주80시간 제한이 생기다 보니 병동과 응급실 당직을 한 명이 전담하고 있다"며 "그렇다 보니 응급실 콜을 받고도 병동 업무가 과중해져 곤란한 상황에 놓일 때가 많다"고 현실을 설명했다. 이어 "아주 위급한 상황이 아니면 응급실보다는 병동 환자를 챙기게 된다"며 "낮에는 입원전담전문의라도 있지만 그들마저 없는 밤에는 일할 사람이 없다"고 덧붙였다. 실제 이 국립대병원은 응급의학과 전문의와 전공의가 15명이 있는데도 응급실 인력이 모자라 인턴이 환자 초진에 어레인지까지 하다 인턴 전원이 파업하는 사태까지 맞기도 했다. 전공의들도 응급실에서 응급진료가 잘 이뤄지고 있는지에 대해 생각해봐야 할 문제라는 데 공감하고 있다. 서울 F대학병원 전공의 2년차는 "전공의가 한 명도 없으면 교수들이 당직까지 서면서 진료를 못 본다고 한다"며 "대형병원은 우선 사람수가 되니까 어떻게 굴러가기라도 하지만 작은 병원일수록 밤 진료를 안 하려는 현상은 더 심할 것"이라고 우려했다. 이어 "결국 지방 환자는 서울에 있는 대형병원으로 와야 하는 상황에 놓이고, 서울 대형병원 의료진의 업무 스트레스는 증가하는 등 악순환이 반복되는 것"이라고 꼬집었다. 결국 제반 환경이 전혀 갖춰지지 않은 상황에서 법만 바뀌다 보니 부작용들이 곳곳에서 일어나고 있다는 비판도 나오고 있다. 경남 한 종합병원 전문의는 "병원 시스템이 바뀌려면 병원도 물론 노력해야 겠지만 의료제도 변화도 함께 이뤄져야 한다"며 "반만 변화를 하니 부작용들이 발생하는 것"이라고 지적했다. 그러면서 "대형병원, 지방 대학병원, 지방 중소병원의 입장이 모두 다르다"며 "전공의법은 전체에 미치는 영향에 대한 대비는 하나도 돼 있지 않다"고 비판했다.

민승기 보험이사(경찰병원 비뇨기과 과장):우리나라에 요관 내시경이 도입된 게 1990년 초반입니다. 당시 장비 가격은 1000만원이며 지금은 3000만원입니다. 의료행위 관련 장비 가격에 대한 감가상각비가 조금 녹아있습니다. 나중에 별도 연성 요관내시경 감사상각 개념의 수가가 새로 생겼구요. 지금 약 300만원 정도인데 급여화가 현실화되면 100만원 수준의 수가가 맞다고 봅니다. 저희 병원에서 수리를 맡겼더니 1400만원 수리비가 나오더군요. 보험수가 작업을 할 때 이 부분을 명확하게 하지 못해 수가에 반영할 기회가 없었습니다. 상대가치점수 개정 작업을 하면서 시도를 했지만 전체 파이를 고정시킨 상태에서 어려움이 발생합니다. 복지부에서 일회용 치료재료 관리 강화를 하고 있는데, 필요한 치료재료에 대한 별도의 보상이 시급합니다. 복지부 정통령 과장:합리적으로 결정하는 데 노력이 필요합니다. 예를 들어 과거와 사용하지 않던 치료재료를 한번 시술할 때마다 하나씩 사용하면 개수에 비용 부분이 발생합니다. 오히려 상대가치점수에 반영되어 있지 않으니 의료행위 수가를 높여달라고 하는 것이 맞다고 봅니다. 민승기 보험이사:지금까지 학회에서 급여기준을 요청해 의료행위를 비용 계산에 추가해달라고 해서 개선된 예가 없습니다. 더 손쉬운 별도 보상을 현실적으로 요구할 수밖에 없는 상황입니다. 정통령 과장:복지부가 과거 분류가 잘못된 치료재료와 의료행위 관련 수가를 높인 사례도 일부 있습니다. 그동안 상황을 보면 새로운 게 들어오면 다른 것을 깎아야 한다는 사고의 틀이 있었죠. 그럼에도 불구하고 특정 의료행위가 명확하게 너무나 불합리한 구조로 되어 있다면 조정한 사례가 있습니다. 내시경의 경우, 의료행위 재분류 작업이 필요할 것 같습니다. 유형을 5가지로 나누다보니 약간의 편차와 불균형이 있습니다. 내시경과 복강경도 그런 분야입니다. 말씀하신 내용에 공감되는 부분도 있는데 일회용 급여 인정은 의사결정이 쉽지 않은 상황입니다. 일회용 요관 내시경 필요성과 어떻게 사용하는지 좀 더 논의가 필요할 것 같습니다. 민승기 보험이사:현재 개복수술과 복강경수술, 내시경수술 등 수술 위험도별 행위재분류를 하고 있습니다. 전반적으로 개복수술과 복강경 수술로 가고 있으나 비뇨기과는 내시경수술을 별도 산정해야 한다고 주장하고 있습니다. 왜나면 감가상각이 다르기 때문이죠. 정통령 과장:워낙 많은 의료행위가 있어 복지부도 하나하나 깊이 있게 알지 못합니다. 지난번 초음파의 경우, 계속 회의를 해고 약간의 특성을 반영해 가산을 부여했습니다. 연성 요관내시경의 경우, 수리하는 데 몇 달이 걸며 사용하지 못하는 장비가 있다는 점에서 무조건 수가를 반영하는 것은 어렵습니다. 다만 일회용으로 좀 더 타이트하게 하든지, 선별급여 형태 방법 등을 고려할 볼 수 있습니다. 좀 더 관련 데이터를 세밀하게 따져봐야 할 것 같습니다. 조성용 부총무이사(서울대 보라매병원 결석내시경센터장):보라매병원은 국가 의료기관으로 연성 요관내시경을 구입한지 벌써 5년이 됐습니다. 이번에 고장이 나서 수리를 하느니 차라리 새 장비를 구입해야 하나 새로운 장비 구입도 어려운 상황입니다. 그래서 일회용이 필요하다는 것입니다. 정통령 과장:연성 요관내시경 감가상각은 5~10년 정도로 압니다. 말씀하신 내용은 충분히 이해하나 복지부 입자에서 장비를 일회용으로 수가를 반영하는 데 조심스러운 시각이 있습니다. 좋은 의도와 상관없이 장비를 쓰고 버리는 여러 가지 유사한 상황이 발생할 수 있다는 것입니다. 지금 다른 분야에서도 일회용 장비에 수가를 반영해달라는 요구가 있습니다. 형평성을 어떤 형식으로 가지고 갈 것인가 그동안 사례를 공표했을 때 일회용으로 갈만한 정도인가도 고민해야 할 부분입니다. 어떤 측면에서는 소독하고 충분히 재활용이 가능한 제품임에도 불구하고 장비를 더 많이 팔기 위해 일회용을 신청하는 경우도 있습니다. 박성열 보험이사(한양대병원 비뇨기과 교수):일회용 요관내시경이 제일 필요로 한 것은 3명이 입원환자가 수술을 받으려하면 첫 수술하다가 고장이 난다는 것입니다. 두 번째와 세 번째 환자는 장비 때문에 수술을 미루거나 기다려야 하는 상황이 발생해 일회용 급여화가 절실하다는 것입니다. 민승기 보험이사:비뇨기과도 급여화 시 걱정되는 부분이 남용의 우려입니다. 아주 드물게 연성 요관내시경 급여기준 조건이 있습니다. 경성 요관내시경으로 접근할 수 없는 경우 일회용으로 어느 정도 해결할 수 있습니다. 정통령 과장:심사평가원 입장에서 이해가 충분하지 않은 상황에서 요관내시경 수가 요구가 의미하는 바가 와 닿지 않았습니다. 비뇨기과 말씀을 들으니 조금씩 이해가 넓어지고 있습니다. 복지부가 우려하는 부분을 같이 고민하고 만들어 구체화하면 실무적으로 들어갈 수 있다고 봅니다. 나군호 회장(세브란스병원 비뇨기과 교수):감염 관련 환자들 사이에 떠도는 말은 위내시경 받을 때 그 병원 첫 번째 환자로 가는 게 좋다는 것입니다. 그만큼 소독에 민감하다는 의미죠. 일회용 수가 산정 시 처음부터 모든 것을 풀어버리는 것보다 시급한 환자들에게 관심을 갖고 문제가 생길 수 있는 부분을 보고 평가하는 것도 나쁘지 않다고 생각합니다.

|메디칼타임즈 박양명 기자| 전공의 수련환경 개선을 위한 그들만의 '특별한' 법이 만들어져 본격 시행된지도 어느덧 4개월째. 병원도, 전공의도, 교수도 인식의 변화는 분명히 있었다. 교수가 먼저 전공의와 대화의 시간을 갖고, 초과 근무에 대한 수당을 지급토록 급여체계를 개편하는 등 변화의 기미가 보였다. 경상남도 A종합병원 인턴은 "업무 특성상 80시간이 되면 딱 일을 끊고 갈 수 있는 게 아니다 보니 교수나 진료과장이 먼저 전공의들과 대화의 시간을 가지려고 한다"며 "수련 분위기가 확실히 더 부드러워졌다"고 말했다. 또 "당직이나 근무 시간을 확실히 정해서 근무시간이 넘어가면 전산 프로그램에 로그인 자체도 안 된다"고 했다. 서울 B대학병원 2년차 전공의도 "업무시간을 오전 9시부터 오후 5시까지 규정하고 초과분에 대해서는 수당을 더 주는 형태로 급여체계가 바뀌었다"며 "이전에 없던 전공의 교육 프로그램도 따로 만드는 등 예전에는 고민하지도 않았던 부분을 신경 써줘야겠다는 쪽으로 인식이 바뀌고 있는 것은 분명하다"고 말했다. 전공의? 교수?…그 많던 업무량은 누가 메우나 변화가 법을 따라가고는 있지만 그 속도는 느렸다. 초과근무는 피할 수 없었고 주 80시간 근무에 따른 업무 공백을 나눠서 부담해야 한다는 데 대한 반감은 여전했다. C국립대병원 전공의 3년차는 "신임평가위원회 당시 수련규칙 기준을 강화했을 때는 현장이 전혀 바뀌지 않았는데 법이 생기니까 변화는 확실히 느낄 수 있다"면서도 "아직 법의 정신을 이해하는 수준까지는 아닌 것 같다. 편법이 많다"고 털어놨다. 수련시간은 80시간을 제한하고 있지만 업무량은 전혀 줄어들지 않아 초과 근무를 할 수밖에 없다는 것이다. 이 전공의는 "다음날 환자한테 수술 설명을 해야할 게 15건이라면, 모든 수술이 끝날 때까지 기다렸다가 자료를 정리해야 한다"며 "마지막 수술이 끝나면 80시간은 어느덧 훌쩍 넘어가 있다"고 토로했다. 이어 "하루 일당이 포괄임금으로 묶여 있어 초과 근무를 해도 수당이 나오는 것도 아니다"고 덧붙였다. 사실 24시간 돌아가야 하는 병원 특성상 의료진의 초과 근무는 어쩔 수 없는 부분도 있다. 경상북도 D종합병원 외과 과장도 "전공의 유무와 상관없이 병원이 운영되는 시스템에서 수련이 이뤄져야 하는데 현실의 전공의의 노동력에 기반을 두고 있다"며 "80시간이 법에 보장됐다고 해도 (전공의들이) 인정에 끌려 자꾸 양보하는 부분이 크다"고 말했다. 빅5 병원 중 한 곳의 2년차 전공의도 "80시간 근무에만 초점을 맞추고 여기에만 신경을 쏟다 보니 과도했던 전공의 업무를 분산해야 하는데 이를 어떻게 할 지에 대한 규정이 없다"며 "인력 충원으로 이어지지 않으니 내부에서 나눠지고 있는 것"이라고 지적했다. 전공의가 없는 외과계열은 레지던트의 업무 공백이 인턴에게 넘어가기도 한다. E 대학병원 교수는 "전공의가 부족한 진료과는 인턴이 당직을 맡고 주치의까지 맡기고 있다"며 "인턴은 의사가 하지 않는 잡일을 하는 분위기였는데 이제는 주치의를 하며 공부할 수 있는 분위기가 만들어지는 것이다. 인턴의 만족도는 오히려 높은 편"이라고 분위기를 설명했다. 전공의 업무량이 줄었다면 상대적으로 전임의나 교수의 업무량이 늘어 또 다른 형태의 불만도 나오고 있다. 사람을 더 충원해도 업무 공백을 메울 수가 없다는 것. 부산의 한 대학병원 응급의학과 교수는 전공의들이 근무를 80시간까지만 해야 하니, 나머지 시간을 혼자서 부담하고 있다. 일요일을 제외한 주 6일을 근무하는 것. F국립대병원 내과 교수는 "전공의 근무시간 단축에 따른 업무 공백을 교수들이 부담하고 있다"며 "병원 차원에서 올해만 해도 내과와 외과를 합쳐 10여명의 교수를 충원했지만 환자도 추가로 늘어나다 보니 업무는 늘면 늘었지 줄지 않는다"고 털어놨다. 또 "내과는 만성 환자가 많아 숫자가 늘어나는 게 특징"이라며 "의료진만 충원한다고 업무 공백이 해결될 게 아니다"고 말했다. A종합병원 소아청소년과 과장 역시 "전공의특별법 시행 후 밤늦게 퇴근하고, 밤중에 자다가도 콜 받고 달려와야 한다"며 "교수는 사람 아닌가"라고 반문했다. 60세가 넘은 교수들은 당직을 서야 하는 상황이 오자 아예 사표를 던지는 일도 벌어지는 상황. 서울 G대학병원 교수는 "전공의 특별법 시행에 따라 의료진 전원이 당직에 동참해야 한다는 공고가 나오자 60이 넘은 교수들은 정년퇴직 나이가 아닌데도 사표를 쓰더라"고 했다. 이같은 현상에 대해 모 대학병원 교수는 "병원 내에서 전공의가 차지하는 비중은 상당히 크다"며 "전공의 수련체계가 개편됐다면 그에 따라 병원 시스템 자체도 큰 변화를 모색해야 한다"고 말했다. 그는 "지금 상태가 이어진다면 전공의는 전공의대로, 교수는 교수대로 지칠 수 밖에 없다"며 "전공의특별법의 후폭풍은 단순한 인력의 문제가 아니다. 수련병원으로서 제 역할에 충실할 수 있도록 병원 시스템이 변해야 한다"고 덧붙였다.

나군호 회장(좌장, 세브란스병원 비뇨기과 교수):우선, 바쁘신 시간을 내주신 학회 임원들과 보건복지부 정통령 과장에게 감사를 드립니다. 그리고 이번 정책토론회를 주최한 메디칼타임즈에게도 감사드립니다. 우선, 국내외 요로결석 치료 현황과 수가체계에 대해 박성열 이사님이 발표해주시죠. 박성열 보험이사(한양대병원 비뇨기과 교수):우리나라 체외충격파쇄석술 치료비율을 보면 이상하리 만큼 많습니다. 그 이유는 결석치료에 물론 좋은 치료술이긴 하나 아직까지 수가 면에 있어 체외충격파쇄석술이 장점이 있기 때문으로 사료됩니다. 외국 데이터를 보면, 체외충격파쇄석술은 점점 줄어들고, 내시경 기구와 술기 발전으로 덜 침습적인 방향으로 내시경수술은 발전하고 있습니다. 미국의 경우, 절반 정도 체외충격파쇄석술을 사용하고 그 밖에는 연성 요관내시경이 상대적으로 빠른 속도로 증가하고 있습니다. 요관내시경 장점은 환자들에게 짧은 입원기간과 덜 침습적인 방법입니다. 특히 젊은 의사일수록 좀 더 확실하고 빠른 방식인 요관내시경 수술을 선호하는 것으로 보이고, 비율도 점차 증가하고 있습니다. 호주의 예를 보면, 체외충격파쇄석술은 비슷한 수준을 유지하는 반면, 내시경 수술은 급증하고 있습니다. 전체적으로 중국과 한국, 일본을 포함한 아시아에서는 체외충격파쇄석술을 많이 시행하고, 상대적으로 내시경수술 비율은 모두 낮은 상태입니다. 현재 요관내시경 시장은 약 2% 정도이나 장비 발달과 술기가 보편화되면서 굉장히 급속한 성장세를 보이고 있습니다. 한국에서도 2016년도 약 90% 성장할 것으로 예측됩니다. 연성 요관내시경을 시행하다 보니 여러 가지 문제점을 보일 수 있습니다. 장비가 워낙 고가이다보니 수술 수가는 저평가돼 있습니다. 수술비가 상대적으로 낮다는 의미입니다. 위내시경과 대장내시경 등과 같은 경우 어려번 재사용하기 때문에 세척이나 감염 위험도를 낮추는 노력을 하고 있지만 요관내시경은 구조가 가는 위내시경과 비슷하게 생겼지만 실제 세척료도 수가에 산정돼 있지 않습니다. 기구가 발달하는 것에 비해 급여기준에 있을 때 여러가지 기구가 급여 산정불가로 돼 있어 시술에 제약이 따르고 있습니다. 환자들이 신장결석의 경우, 아직 콩팥에 구멍을 내서 돌을 빼내는 방식을 사용하고 있지만 비교적 크기가 크지 않은 결석은 요관내시경 수술이 각광받고 있습니다. 문제는 여러번 사용하게 되는 내시경 구조상 내부에 아주 가는 구멍을 일일히 완벽하게 소독할 수 있느냐라는 위생 문제가 발생할 수 있습니다. 비뇨기과 의사들이 필수적으로 사용하는 내시경을 넣기 위한 기구를 포함한 여러가지 기구가 산정불가로 돼 있어 일회용이 맞겠지만 현실적 문제로 일회용 기구를 재사용하는 문제가 발생할 수 있습니다. 따라서 산정불가 부분애 대한 제도적, 정책적 개선이 필요하다고 생각합니다. 나군호 회장:잘 들었습니다. 다음으로 일회용 연성요관내시경의 필요성과 과제를 조성용 부총무이사님이 발표해 주시죠. 조성용 부총무이사(서울대 보라매병원 결석내시경센터장):1980년과 1990년 사이에는 옆구리를 크게 뚫는 경피적 쇄석술을 하거나 개복수술도 많이 해 피가 났습니다, 체외충격파쇄석술 이후 칼로 안 째고 좋은데 너무 많이 결석을 때려야 하고, 잘 깨지지 않는 게 문제가 된 상황에서 내시경이라는 게 나왔습니다. 이제 콩팥에 있는 결석까지 구부러지는 연성 내시경이 나와 좋아졌는데 기구가 튼튼하고 쓸만해야 하는데 오래 못가다보니 일회용 얘기가 나온 것입니다. 유럽비뇨기과학회 가이드라인을 가져왔지만 무조건 따라야 한다고 생각하지 않습니다. 문제는 체외충격파쇄석술로 치료 못하는 부위가 많고, 반복적으로 치료를 많이 하면 환자가 고통스럽다는 겁니다. 그래서 내시경 수술을 통해 치료율을 높이고 환자를 덜 고통스럽게 하는 장점이 부각된 것입니다. 대한내비뇨기과학회 설문조사에 따르면, 요관 내시경 치료에 대한 인식이 없다는 게 문제입니다. 실제로 요관 내시경으로 치료를 많이 못하고 있는 점입니다. 그러다 보니 휘어지는 요관 내시경까지 왔는데도 일회용 얘기가 나오는 것은 너무 잘 고장나고 유지를 하려니 소독도 힘들고 오래 못쓰니까 유지 보수 비용이 많이 든다는 것입이다. 논문에서도 열번에서 스무번 쓰고 기구가 고장난다고 보고돼 있습니다. 우리나라에서는 외국에서 기구를 사오는데, 고치기 위해 독일과 일본을 갔다오면 한 두달 걸립니다. 그동안 병원에 있는 장비는 한 대 밖에 없어 악순환이 반복되는 셈이죠. 환자는 내시경으로 쉽게 치료할 수 있는 상황이 기구 고장으로 사용하지 못해 기다리고 반복적으로 치료를 하니 의료비도 계속 증가하는 것입니다. 새로 출시된 일회용 요관 내시경은 외국에서 사용한 의사들이 화면 화상도가 현재 사용하고 있는 내시경보다 좋다고 평가하고 있습니다. 구부러지는 정도가 일회용이다보니 빳빳한 상태에서 기구가 들어가 구석구석 훨씬 잘 닿고 돌까지 가는 장점이 있습니다. 수술 이후 결석 제거와 재발 여부를 확인하기 위해 한국에서는 처음으로 일회용 연성 요관 내시경 임상연구를 5개 병원에서 진행하고 있습니다. 가장 중요한 것은 감염 위험도 없고, 잘 구부러지는 성능의 향상 등 두 가지를 답을 수 있는데도 환자의 고통과 의료비를 줄일 수 있다는 것입니다. 보건복지부 정통령 과장:궁금한 점은 지금 외국에서도 일회용이 많이 보급되지 않은 것으로 알고 있는데, 미국 상황은 어떤가요. 조성용 부총무이사:유럽에서도 사용하고 있습니다. 제품도 여러 종류가 나왔고, 우리나라에서는 지금 활성화되고 있습니다. 정통령 과장:외국에서는 일회용 요관 내시경이 급여화가 되나요. 체외충격파쇄석술 대비해 연성 요관내시경을 많이 사용하나요. 민승기 보험이사(경찰병원 비뇨기과 과장):결국 비용 문제입니다. 충격파쇄석술은 우리나라에 1980년 도입 당시 200만원 정도로 비급여였는데, 1990년 급여로 전환되면서 100만원 가까이 되면서 비뇨기과 나머지 수가가 상대적으로 낮다보니 개원의들은 많이 할 수밖에 없습니다. 현재 우리나라 충격파쇄석술 장비가 800~900개 정도인데 60% 정도가 의원급에 집중돼 있습니다. 그러면 외국에서 왜 일회용 요관 내시경을 많이 사용하지 않느냐 하면 이제 막 도입단계인 상황을 고려해야 할 것 같습니다. 요관 내시경은 경성과 연성이 있습니다. 경성은 메탈 재질로 반영구적으로 사용할 수 있고, 연성은 평균 스무번 정도 사용합니다. 행위별수가에서 경성 요관내시경은 수술 대비 20~30% 정도 높습니다. 문제는 경성 내구성이 짧고 감가상각비가 계산돼 있지 않습니다. 오히려 일회용 연성 요관내시경과 비용면에서 별 차이가 없습니다. 연성 요관내시경 수가를 현실화시키면 감가상각비비를 100~150만원으로 책정해줘야 하는데 현재 30만원 수준입니다. 나군호 회장:결석 치료는 질환 특성상 반드시 상급종합병원이나 대학병원 보다 일차의료기관에서 소화할 수 있다고 봅니다. 근데 장비가 고가이고 관리 어려움으로 많은 장점에도 불구하고 장비 도입에 어려움을 겪고 있습니다. 실질적으로 비용 자체가 현실화된다면 대형병원 쏠림을 방지할 수 있고, 개인 병의원에서 충격파쇄석술에 집중한 비뇨기과 치료방법 비대칭을 상당부분 해결할 수 있다고 판단됩니다. 정통령 과장:연성 요관내시경 입원 기간은 얼마나 되나요. 조성용 부총무이사:입원기간은 2일정도로 간단한 경우는 하루 정도면 됩니다. 정통령 과장:복지부 고민을 말씀드리면 따져봐야할 것이 있는 것 같습니다. 그동안 심사평가원은 치료재료의 경우 일회용은 의료행위에 포함돼 있다는 원칙을 가지고 있었습니다. 최근 기존 단순 소모품 범주를 넘어 고가의 장비와 기구가 나오면서 몇 개를 사용하느냐에 따라 의료행위 가격인상 문제가 나오면서 별도 보상해주는 방식으로 합리적으로 나누고 있다. 아직까지 부정적인 것은 전체 의료기기를 감염 예방 측면에서 모두 일회용으로 수가를 반영하면 좋겠지만, 수술장에서 사용하는 모든 치료재료를 일회용으로 해야 하느냐는 어려움에 봉착한다는 것입이다. 과연 치료재료와 기구 어디까지 일회용으로 해주는 게 맞느냐 그리고 방향전환을 이제 해 시점이냐 여부 등이 고민입니다. 우선, 일회용 치료재료 자체가 감가상각비를 고려해 100만원으로 잡혀 있는데 일회용으로 대체한다면 현 수가가 저평가된 게 아닌지 또 실제 치료재료 고장 부분을 고려하면 얼마로 해야 하는지 등에 대한 논의가 선행돼야 할 것 같습니다.

|메디칼타임즈 이인복 기자|제 19대 대통령 선거가 정확하게 한달 남은 현재 과연 일선 민초의사들이 바라보는 정국은 어떠한 모습일까. 또한 18대 대선에서 공식적으로 지지를 보냈던 박근혜 전 대통령과 새누리당의 보건의료정책에 대해 그들은 어떠한 평가를 내리고 있을까. 메디칼타임즈가 전국 272명의 의사들을 대상으로 대면 설문조사를 실시했다. 이러한 궁금증을 풀기 위해서다. 이번 설문에서 272명의 의사들은 박근혜 정부의 보건의료정책에 대한 냉혹한 평가와 더불어 차기 정부의 과제와 대한의사협회를 바라보는 시선에 대해 세세한 이야기를 털어놨다. 원격의료 강행에 평가 최하점…"담배값 인상은 긍정적" 설문에 응답한 272명의 의사들은 박근혜 정부의 보건의료정책에 대해 상당한 회의감을 가지고 있었다. 지난 번 대선에서 지지한 정당을 묻는 질문에 절반 이상이 새누리당을 꼽았지만 박근혜 정부의 정책에 대해서는 낙제점을 준 것. 실제로 박근혜 정부의 보건의료정책에 대한 평가를 묻는 질문에 잘했다고 평가한 응답은 단 6명에 불과했다. 매우잘했다는 답변도 2건이 있었고 잘한 편이라는 의사도 4명이었다. 하지만 대부분은 매우 회의적인 답변을 내놨다. 매우 잘못했다는 답변이 182명으로 66%에 달했고 일부 잘못했다는 응답도 60명이나 됐다. 보통이라는 응답은 24명이었다. 의사 10명 중 8명이 박근혜 정부의 보건의료정책에 강한 회의감을 표시한 셈이다. 그렇다면 과연 어떠한 부분에 의해 이처럼 마음이 돌아선 것일까. 가장 큰 요인은 역시 원격의료였다. 잘못했다고 평가한다면 어떠한 정책을 지적하고 싶냐고 묻자(중복응답) 원격의료추진을 꼽은 의사가 180명이나 됐다. 또한 최근 가장 이슈가 되고 있는 한의사 현대의료기기 허용은 명백한 잘못이라는 답변이 132명으로 뒤를 이었으며 3대 비급여 폐지(24명), 4대 중증 보장성 강화(6명)를 꼽은 의사도 있었다. 결국 원격의료 추진에 대해 의사들이 강하게 반발하고 있었으며 이로 인해 박근혜 정부의 보건의료정책에 대한 비판으로 이어졌다는 의미다. 그나마 잘 한 정책으로는 담배값 인상을 꼽은 의사들이 많았다. 잘했다고 평가한다면 어떤 정책에 점수를 주겠냐고 묻자(중복응답) 담배값 이상을 꼽은 의사가 50명으로 가장 많았다. 또한 4대 중증 보장성 강화를 꼽은 의사도 50명이었고 3대 비급여 폐지도 18명의 의사들이 지지를 보냈다. 설문에 응답한 50대 개원의는 "의사들이 그토록 강하게 원격의료에 대해 반발했을때는 이유가 있는 것"이라며 "전문가들의 의견을 무시한 채 정책을 밀어붙인 것은 누가 봐도 지적받아야 하는 일"이라고 지적했다. 원격의료, 대한의사협회까지 불똥…차기정부 정책 1순위는 '저수가' 이렇듯 원격의료에 대한 일선 의사들의 반발심은 대한의사협회까지 불똥이 튀었다. 상당수 의사들이 이를 저지하지 못한 의협에 실망감을 표시했기 때문이다. 원격의료와 한의사 현대 의료기기 문제를 해결하지 못한 의협의 대관 정책을 지적하는 의사들이 많았다는 의미다. 실제로 의협의 대국회 및 대정부 활동에 대한 평가를 묻자 부정적인 응답이 절반이나 됐다. 매우 심각할 정도로 잘못하고 있다는 답변이 32건이나 됐으며 잘못하고 있다고 지적한 의사도 102명이나 됐다. 매우 잘하고 있다는 평가를 내린 의사는 2명에 불과했고 잘하고 있다는 응답도 12건에 불과했다. 그나마 132명이 '보통'이라는 답변을 내놓으면서 아직 기회가 남아있다는 것을 확인한 것에 안도해야 했다. 설문에 응답한 50대 개원의는 "물론 원격의료 등 일부 사안에 대해 의협이 늑장대응을 한 것에 불만은 상당하다"며 "하지만 그래도 의협에 힘을 실어줘야 하는 것은 맞지 않겠느냐"고 반문했다. 그는 이어 "잘했다고 볼수는 없지만 그렇다고 잘못했다고 지적만 해서는 발전이 없다"며 "지적할때 지적하더라도 그것은 내부적으로 평가해야지 외부로 이를 돌려서는 안된다고 본다"고 강조했다. 그렇다면 한달 앞으로 다가온 19대 대선에서 의사들이 차기 정부에 바라는 것은 과연 무엇일까. 원격의료에 대한 불만에도 불구하고 역시 수가제도 개편이 꼽혔다. 결국 생존과 직결되는 수가제도 개편이 현안보다 우선시 되고 있는 셈이다. 차기 정부가 가장 먼저 해결해야할 보건의료정책과제를 묻자(중복응답) 무려 75%에 달하는 204명이 저수가 체제 개선을 가장 먼저 꼽았다. 이어 가장 불만을 샀던 원격의료 폐지를 꼽은 의사가 48명으로 뒤를 이었고 최근 의료계에 큰 논란이 일고 있는 현지조사와 방문확인제도를 개선해야 한다는 응답도 36건이 됐다. 이외 의사들은 차기 정부에 바라는 점으로 보건부 신설, 일차의료육성, 실손보험제도 개선, 심사제도 개선 등을 꼽기도 했다. 설문에 응답한 A시도의사회장은 "완전히 경제적으로 안정된 일부 선배들을 제외하고는 지나가는 의사를 모두 붙잡고 물어봐도 10명 중 9명은 저수가에 대한 불만을 털어놓을 것"이라고 지적했다. 그는 이어 ""그나마 대선 주자 대부분이 저수가 체계에 문제를 인식하고 공약으로 내세운 만큼 차기 정부에서는 이러한 문제에 대해 공감대를 가지고 함께 문제를 풀어갔으면 한다"고 밝혔다.

|메디칼타임즈 문성호 기자|"최근 경향을 보면 그동안 병원들이 앞 다퉈 다빈치 로봇을 사들이는 것과 비슷한 느낌이다." 대학병원들이 잇따라 IBM 왓슨 포 온콜로지(Watson for Oncology, 이하 왓슨)를 도입키로 결정한 것을 두고 한 외과 의사가 건넨 말이다. 실제로 4차 산업혁명 시대를 대비하기 위해 의료계에서도 '인공지능'의 중요성을 크게 인식하고 있지만, 동시에 이를 바라보는 우려의 목소리도 커지고 있다. 왜 일부 의사들은 최근 병원들이 잇따라 '왓슨'을 도입한 것을 두고 달갑지 않게 느끼는 것일까. "왓슨 도입, 암 치료에 자신 없다는 반증" 전문가들은 우리나라의 의료 수준이 왓슨을 경쟁적으로 도입할 만큼이 아니라고 지적한다. IBM에 따르면, 암 진단 및 치료를 위해 왓슨을 도입한 병원은 70개소 이상으로 중국에서만 2016년 8월 21일 기준으로 21개 병원이 왓슨을 도입했다. 여기에 더 늘어나 2017년 3월 기준 중국에서만 병원 50개소가 왓슨을 활용해 진료하고 있다. 또한 미국과 네덜란드, 태국(방콕), 방글라데시, 네팔, 인도 등에 이어 대한민국 병원들이 왓슨을 빠르게 도입하고 있다. IBM 측은 "2017년 3월 현재, 중국 내 왓슨을 도입한 병원은 50개소가 넘는다"며 "전 세계에서 왓슨을 도입한 병원은 공개된 곳만 최소 70개소 이상이다. 병원 측에서 비공개를 요청한 곳을 포함시키면 더 많아진다"고 설명했다. 이어 "차세대 염기서열 유전체 분석하는 '왓슨 포 지노믹스'를 도입한 병원은 17개소로 한국에선 최근에 부산대병원이 도입했다"며 "지노믹스의 경우도 UNC라인버거 종합암센터에서 1022명 환자기록을 분석해 335명에 대해 의사가 찾지 못한 더 적절한 치료법 제시하고 있다"고 우수성을 강조했다. 하지만 의료계 일각에서는 우리나라의 많은 대형병원이 경쟁적으로 왓슨을 도입하는 것은 바람직하지 못한 현상이라고 꼬집었다. 빅5에 포함되는 서울의 A대학병원 교수는 "왓슨의 경우 90%의 가까운 치료법을 제안할 수 있다고 한다. 비전이성 종양에서는 일치율이 80%, 전이성 암에선 45%, HER2/neu 음성 암환자에선 35%의 일치율을 보였다는 연구결과도 있다"며 "서울권 대다수의 대형병원이 왓슨 도입을 검토하지 않는 이유는 여기에 있다. 암 세부전문의까지 많은 상황에서 연구결과를 토대로 할 때 필요가 없는 것"이라고 말했다. 그는 "왓슨의 개발 계기도 암 전문의가 없는 동네병원을 대상으로 한 것이지 않느냐. 왓슨을 도입한 병원들, 즉 나라를 보면 우리나라가 해당 나라와 비교했을 때 의료수준이 결코 뒤지지 않는다"며 "반대로 얘기하자면 최근 도입한 병원들은 암 치료에 전문성이 부족하다는 반증 아닌가. 잘하면 애써 왓슨을 도입할 이유가 없는 것"이라고 비판했다. "환자정보 유출? 의료데이터 종속 우려" 의료계는 병원들의 왓슨 도입에 따른 환자정보 유출 문제도 본격 논의해야 한다고 주장하고 있다. 현재 왓슨을 활용한 암 진료를 길병원만이 실시하고 있는 만큼 환자수가 더 늘어나기 전에 환자 유전자 정보 데이터에 대한 명확한 기준을 마련해야 한다는 것이다. 지난해 말부터 왓슨을 활용한 암 진료를 실시하고 있는 길병원은 현재까지 약 200명 가량의 환자를 진료했다. 즉, 환자 200명의 비식별 데이터가 플랫폼인 IBM 클라우드센터로 전송됐다고 볼 수 있다. IBM 측은 "환자 개별적인 데이터는 IBM 왓슨이 학습하지 않는다"며 "왓슨이 학습하는 분야는 의학 교과서, 논문, 임상 데이터 등이며, 환자 증상이나 이력을 왓슨에 대입하면 왓슨이 학습한 자료들을 토대로 치료법을 추천 받는 것이다. 왓슨이 환자 정보를 클라우드 센터에 소유하거나 저장해놓고 학습하지 않으며, 이 자료가 해외로 넘어가지도 않는다"고 강조했다. 이어 "왓슨은 임상실험 결과를 제공받는 파트너십을 맺은 제약사와 병원들이 있다(미국 Mayo Clinic 포함 다수, 아직 국내는 없음)"며 "이 파트너십을 맺은 병원과 제약사에서 제공받은 임상 데이터가 왓슨의 분석의 기반이 된다"고 설명했다. 하지만 의료계에서는 이러한 환자의 비식별 데이터 전송에 대한 구체적인 기준 마련이 필요하다는 주장이 제기되고 있는 상황. B대학병원 교수는 "비식별 정보이기는 하지만 우리나라의 환자정보가 해외로 유출되는 것 아니냐"며 "이 같은 현상이 계속된다면 IBM이 한국 환자의 유전자 특성을 분석하는 것 아닌지 우려스럽다. 즉 우리나라 의료데이터가 IBM에 종속되는 일이 벌어질 수 있다"고 우려했다. 그는 "왓슨을 통해 모이는 우리나라 환자정보의 소유 및 활용에 대한 명확한 근거를 설정해야 한다"며 "본격적으로 환자정보 데이터 유출에 대해 고민을 해야 할 시기"라고 강조했다. 한편, 보건복지부도 최근 병원들이 왓슨을 앞 다퉈 도입키로 하자 인공지능 기술발전과 의료적 이용에 미치는 영향을 논의하기 위한 민간협의체를 발족했다. 이를 통해 환자정보 유출 문제도 본격 논의될 것으로 보인다. 복지부 관계자는 "개인정보 유출 가능성을 완전히 배제할 수 없다. IBM이 수집된 국내 환자들이 정보를 상업적 용도로 이용하는 것은 문제가 될 수 있다"며 "병원들도 이 부분을 염두에 둬야 한다. 제품 업그레이드 등 IBM과 길병원 양측 협의로 이뤄질 수 있지만 외부기관으로 환자정보 유출은 엄격히 규제돼야 한다"고 밝혔다.

|메디칼타임즈 문성호 기자|최근 대학병원들이 잇따라 '알파고 의사'로 알려진 IBM 왓슨 포 온콜로지(Watson for Oncology, 이하 왓슨)를 도입하고 나서 주목된다. 지난해 말 가천대 길병원이 암 환자 치료에 왓슨을 도입한 데 이어 부산대병원, 건양대병원 그리고 최근 계명대 동산병원, 대구가톨릭대병원까지 잇따라 왓슨을 도입하기로 결정한 것이다. 여기에 유명 의원급 의료기관까지 왓슨 도입을 검토하고 있다. 병·의원을 구분할 필요 없이 바야흐로 인공지능 시대가 열린 것이다. 그렇다면 이들 의료기관은 왜 왓슨에 목매는 것일까. "수도권 병원 찾는 환자발길 돌리겠다" 왓슨을 도입하기로 한 병원들의 공통점은 바로 수도권에 위치한 길병원을 제외하고 모두 지방 대학병원이라는 점이다. 이들 대학병원은 왓슨을 도입한 이유에 대해 지역 환자들의 수도권 집중 현상을 막겠다는데 있다. 이른바 빅5 병원으로 대표되는 수도권 대형병원들을 찾던 환자들의 발길을 지역 내로 돌리겠다는 것이다. 건양대병원 최원준 원장은 "지역 환자들이 다른 병원에서 진단을 받기 위해 일부 수도권 병원으로 가는 현상이 있었는데, 왓슨 도입을 통해 여러 병원을 찾아다닐 필요가 없어질 것"이라고 왓슨 도입이유를 설명했다. 마찬가지로 동산병원 박건욱 교수(혈액종양내과)도 "왓슨은 근거에 의해서만 판단을 내리며 특히 방대한 양의 최신 의학 자료를 실시간 업데이트하므로 최적의 방법을 찾을 수 있다"며 "서울 유명 대학병원을 전전하는 번거로운 관행을 줄일 수 있을 것"이라고 강조했다. 즉 이들 대학병원은 왓슨 도입에 대해 환자 유입증가 효과가 주목적인 셈이다. 서울의 A대학병원 신경외과 교수는 "솔직히 길병원이 왓슨을 우리나라에서 최초로 도입해 큰 성공을 거둔 것이 전환점"이라며 "지방의 대학병원들이 이전까지는 왓슨 도입에 대해 고민하다 길병원이 왓슨 도입으로 큰 효과를 거두자 마케팅적 측면에서 앞 다퉈 도입하기로 결정한 것"이라고 내다봤다. 실제로 길병원 측도 지난해 왓슨 도입을 통해 환자유입 증가 효과가 거뒀다고 설명했다. 길병원 관계자는 "지난해 12월부터 왓슨을 활용해 진료한 환자는 암 환자 200여명 밖에 되지는 않지만, 언론 등을 통해 왓슨 도입이 알려지면서 환자들이 늘어난 것은 사실"이라고 말했다. 그는 "구체적인 환자 증가 수치를 현재까지는 분석하지 않았다"며 "다만, 실제 체감도를 보면 분명히 환자가 늘었다. 암 환자에게만 왓슨을 활용해 진료하지만 이러한 사실이 알려지면서 외래 환자들이 늘어난 것은 사실"이라고 인정했다. 베일에 가려진 왓슨 사용료 이같이 병원들이 왓슨을 앞 다퉈 도입하자 IBM에 내게 되는 사용료 규모에 대한 궁금증이 커지고 있다. 즉 IBM에 내게 되는 사용료와 고려했을 때, 왓슨 도입이 비용 효과적이냐는 우려인 것이다. 더욱이 최근 1년 사이 국내 상급종합병원 5개소가 경쟁적으로 도입한 것을 두고 'IBM만 좋은 일 시켜주는 것 아니냐는' 우려는 더욱 커지고 있다. 실제로 최윤섭 디지털헬스케어연구소장은 "왓슨을 도입한 전 세계 총 13개소 병원 중에 절반 가까이인 5개소가 우리나라 병원"이라며 "한 나라에 왓슨을 활용하는 2개소 이상의 병원이 있는 곳도 미국을 제외하면 한국이 유일하다"고 말했다. 그러나 IBM 측은 이 같은 주장과 달리 전 세계 70개소 이상의 병원들이 왓슨을 사용하고 있다고 사실과 다른 주장이라고 반박했다. IBM에 따르면, 암 진단 및 치료를 위해 왓슨을 도입한 병원은 70개소 이상으로, 중국에서만 2016년 8월 21일 기준으로 21개 병원이 왓슨을 도입했다. IBM 측은 "2017년 3월 현재, 중국 내 왓슨을 도입한 병원은 50개소가 넘는다"며 "전 세계에서 왓슨을 도입한 병원은 공개된 곳만 최소 70개소 이상이다. 병원 측에서 비공개를 요청한 곳을 포함시키면 더 많아진다"고 설명했다. 이어 "차세대 염기서열 유전체 분석하는 '왓슨 포 지노믹스'를 도입한 병원은 17개소로 한국에선 최근에 부산대병원이 도입했다"고 밝혔다. 동시에 왓슨을 도입하기로 한 병원들은 계약 상 IBM과 계약한 왓슨 사용료에 대해선 계약 상 철저하게 함구하면서도 비용 효과적으로도 왓슨은 충분히 활용가치가 있다고 강조했다. 왓슨 사용료의 경우 현재까지 병원들은 일정기간 사용료를 납부하고, 계약상 활용 빈도가 넘어설 경우 추가요금을 내는 형태인 것으로 나타났다. 특히 IMB에 내게 되는 왓슨 사용료의 경우 현재까지 10억원 이내인 것으로 알려진 상황. 왓슨을 도입한 B대학병원 관계자는 "솔직히 왓슨이 비용 효과적이냐는 의문이 제기되는데 이해가 되지 않은 의견"이라며 "많은 대학병원들이 수십억 혹은 수백억을 투입해 의료기기를 구입하는데, 왓슨 활용에 따라 투입되는 금액은 이와 비교할 수준이 아니다"라고 강조했다. 그는 "IBM과 계약 상 밝힐 수는 없지만, 충분히 비용 효과적"이라며 "대형병원들이 수천억원을 투입해 양성자 치료기 등 암치료기를 구입하는 상황에서 왓슨 활용은 당연하다"고 덧붙였다.