|메디칼타임즈 이인복 기자|"일석삼조(一石三鳥)는 굉장히 매력적인 옵션이다. REWIND 연구로 심혈관 질환 예방 혜택에 방점이 찍히면서 이제는 옐로우칩에서 블루칩으로 완전히 자리를 잡았다." 항당뇨병약인 GLP-1 RA 제제(Glucagon-Like Peptide-1 RA)를 바라보는 전문가들이 하나 같이 입을 모은 공통된 의견이다. SGLT-2 억제제가 대세로 굳어지고 DPP-4 억제제가 심혈관 안정성을 입증하며 구관의 자존심을 지키고 있는 가운데 다크호스로 여겨졌던 GLP-1 제제가 3중 효과를 바탕으로 무섭게 성장하고 있다. 불과 몇 년전만 해도 심혈관 질환 예방 효과를 앞세운 SGLT-2 억제제의 성장을 지켜만 봐야했던 이유인 심혈관 질환 예방 효과에 대한 엇갈린 연구들이 이제 방향을 잡아가고 있기 때문이다. 전문가들이 하나 같이 기대감을 드러내고 있는 것도 같은 이유에서다. 혈당 강하 효과는 모두가 확실하게 입증된 가운데 심혈관 혜택에 대한 약물간 경쟁력이 둔화된다면 결국 체중 조절이라는 하나의 옵션을 더 가진 GLP-1 제제가 주목받을 수 밖에 없다는 것이다. 그만큼이나 3~4개의 연구로 사실상 정리가 끝난 DPP-4 억제제나 SGLT-2 억제제에 비해 GLP-1 제제는 최근까지도 대규모 연구가 이어지고 있다. 하지만 최근 발표된 HARMONY와 REWIND 연구로 이제는 확실하게 방향성이 잡혔다는 분석이 우세하다. 심혈관 혜택 논란 ELXIA에서 EXSCEL까지 이어지는 여정 2007년 항당뇨병약을 이끌던 로지글리타존에 대한 심근경색 위험 이슈가 의학계를 달구면서 심혈관 안전성 연구(CVOT)가 필수 요소가 된 이래 DPP-4와 GLP-1 제제는 늘 이 논란에 휩쌓여야 했다. 확고하게 심혈관 질환 예방 효과가 입증된 SGLT-2 억제제와 달리 GLP-1 제제와 DPP-4 억제제는 엇갈린 연구 결과들로 인해 대규모 연구가 나올때마다 논란을 피할 수 없었기 때문이다. 신약에 대한 기대감으로 승승장구하던 2015년 발표된 ELIXA가 대표적인 경우다. 릭시세나타이드(Lixisenatide)를 대상으로 25개월간 진행된 이 연구는 4가지의 주요 심혈관 이상반응(MACE)을 종합적으로 검토한 최초의 보고다. 특히 이 연구는 비열등성과 우월성을 모두 점검할 수 있도록 설계됐고 무작위 이중맹검으로 이뤄진 최초의 연구라는 점에서 더욱 기대감을 높였던 것도 사실이다. 하지만 결과는 참담했다. 투약군(13.4%)과 대조군(13.2%) 사이에 유의미한 차이가 없었던 이유다. 또한 심부전 발생 등도 마찬가지로 차이는 없었다. 그나마 체중 조절에 효과를 보였다는 점은 위안을 삼을만한 부분이다. 이후 나온 2017년에 나온 EXSCEL 연구도 마찬가지다. 엑세나타이드(Exenatide)를 대상으로 3가지의 MACE를 분석한 이 연구는 지금까지 진행된 모든 연구중에서 가장 많고 포괄적인 환자(1만 4752명)을 대상으로 했다는 점에서 역시 기대감을 모았다. 하지만 역시 결과는 유사했다. 그나마 투약군(11.4%)이 대조군(12.2%)보다 조금은 위험을 낮추는데 성공했지만 HR값이 0.91로 사실상 의학적으로는 유의미한 결과로 인정되지 못했다. 인제의대 내분비내과 박정현 교수는 "릭시세나타이드와 엑세나타이드는 GLP-1 제제 중에서도 속효성 약물로 작용시간이 매우 짧았다"며 "또한 심혈관 안전성 연구에서도 비열등성에 초점이 맞춰졌다"고 풀이했다. 이어 그는 "최근에 나온 REWIND 연구 등에서 볼 수 있듯 장시간 지속형 약물들은 비열등성은 물론 추가 심혈관 예방 효과도 입증했다"며 "적어도 장시간 지속형 제제는 심혈관 질환 예방 효과를 주장할 수 있다는 의미"라고 덧붙였다. 논란 뒤짚은 SUSTAIN-6, LEADER, HARMONY 연구 하지만 이러한 암울한 분위기는 그리 오래 가지 않았다. LEADER, SUSTAIN-6, HARMONY로 이어지는 장시간 지속형 제제들의 연구들이 우수한 성적표를 받으며 그간의 논란을 잠재웠기 때문이다. 실제로 LEADER 연구는 리라글루타이드(Liraglutide)를 대상으로 9340명에게 무작위 이중맹검 대조 임상을 진행한 대규모 연구다. 가장 먼저 GLP-1 제제의 심혈관 질환 예방 혜택 가능성을 밝힌 연구이기도 하다. 총 3.8년간 3가지의 주요 심혈관 이상반응을 조사한 이 연구에서 리라글루타이드를 처방받은 환자들은 이 3가지 모두가 감소했다. 종합적 평가에서 투약군이 13.0%로, 위약 대조군이 14.9%, HR 0.87(95% CI 0.78&8211;0.97)로 심혈관 질환 예방 혜택을 증명한 것이다. 심혈관 사망율 또한 4.7%대 6%로 크게 낮추는데 성공했다. 특히 항당뇨병약의 주요 부작용중의 하나인 신장 질환도 투약군이 대조군에 비해 크게 낮아지면서(HR 0.78%) 추가적인 혜택도 증명했다. 이후 연구들도 마찬가지로 판세를 계속해서 뒤짚어갔다. 총 3297명을 대상으로 세마글루타이드(Semaglutide)의 심혈관 안전성을 조사한 SUSTAIN-6 연구도 LEADER의 결과를 뒷받침했다. 비열등성을 평가하기 위해 고안된 연구였지만 마치 우월성 연구라고 해도 믿을 수 있을 만큼 심혈관 질환 위험성이 크게 낮아졌기 때문이다. 실제로 세마글루타이드를 처방받은 환자군은 심혈관 사건 발생율이 6.6%로 위약 대조군 8.9%에 비해 크게 낮아졌다. (HR 0.74, 95% CI 0.58&8211;0.95) 그나마 최근의 연구인 HARMONY 또한 마찬가지의 성과를 얻어냈다. 알비글루타이드(Albiglutide)의 심혈관 안전성을 조사한 이 연구는 1.6년이라는 기간 동안 9463명을 대상으로 진행됐다. 다른 연구와 마찬가지로 3가지의 주요 심혈관 이상반응을 조사한 결과에서 투약군은 7.1%, 대조군은 9%로(HR 0.78, 95% CI 0.68&8211;0.90) 뛰어난 심혈관 질환 예방 효과를 보여준 것이다. 특히 이 연구는 심혈관 질환 발생 위험을 22% 감소시킨데 이어 사망율도 7% 가량(HR 0.93)낮추는데 성공했다. 또한 심근경색의 경우도 무려 25%나 줄이는데 성공했으며(HR 0.75) 뇌졸중도 14%를 감소시켰다.(HR 0.86%) 1. 6년이라는 짧은 기간동안 이뤄진 연구였지만 GLP-1 제제가 주요 심혈관 질환에 예방 효과가 있다는 것을 종합적으로 보여준 연구였던 셈이다. 판세 굳힌 REWIND 연구 심혈관 질환 예방 혜택 정립 이러한 연구 성과들에 쇄기를 박은 것은 지난 6월 미국당뇨병학회(ADA)에서 발표된 REWIND 연구다. 9901명에게 둘라글루타이드(Dulaglutide)를 대상으로 진행한 이 연구는 역시 무작위 이중 맹검 위약 대조 실험으로 진행됐다. 특히 이 연구는 그간의 연구들 중 가장 긴 5.4년(중간값)의 추적 관찰 기간동안 진행된데다 연구 중 처음으로 심혈관 질환이 없는 환자를 대상으로 예방 효과를 살폈다는 점에서 주목을 받았다. 결과는 대성공이었다. 투약군에서 주요 심혈관 이상반응을 12%까지 낮추는데 성공했기 때문이다. 특히 심혈관 질환이 없는 환자군도 모두 동일하게 위험성이 낮아졌다는 점에서 관심을 끌었다. 구체적으로 심근경색 위험을 4% 줄이는데 성공했으며 심혈관 사망 위험은 9%, 뇌졸중은 24%를 줄이는데 성공했다. 특히 심혈관 질환이 없는 환자군도 모두 동일하게 위험성이 낮아졌다는 점에서 의미를 더했다. 당화혈색소와 체중 감소라는 GLP-1 제제의 경쟁력도 다시 한번 확인했다. 투약군에서 체중이 2.95kg이 줄으며 위약군 1.49kg에 비해 거의 두배 가까이 효과를 보였기 때문이다. 아직까지 모든 GLP-1 제제가 인정받은 것은 아니지만 적어도 장기 지속형 제제만큼은 혈당 강화와 더불어 심혈관 질환 예방 효과와 체중 감소 효과를 확실하게 증명한 셈이다. 상반되는 연구들로 인해 SGLT-2 억제제와 비교해 심혈관 질환 예방 혜택을 강조하지 못했던 설움을 HARMONY와 REWIND를 통해 판세를 굳혔다는 의미다. 강동경희대병원 내분비내과 정인경 교수는 "REWIND 연구는 GLP-1 제제가 혈당 강화와 더불어 심혈관 질환 예방 혜택과 체중 조절 효과까지 1석 3조를 기대할 수 있다는 것을 보여준 의미있는 연구"라고 풀이했다. 이어 그는 "대한당뇨병학회에서도 심혈관 질환 예방 효과를 들어 GLP-1 제제를 우선 권고했듯 이번 연구 결과가 반영된다면 매우 효율적인 약물 옵션으로 올라설 것"이라며 "지침 또한 계속해서 GLP-1 제제의 순위를 상향 조정하게 될 것으로 본다"고 밝혔다.

|메디칼타임즈 원종혁 기자| '8년.' 신규 제2형 당뇨병 치료제에서 심혈관계 보호효과가 있다는 첫 대규모 임상 보고가 나오기까지 걸린 기간이다. 2007년 5월, 치아졸리딘디온(TZD) 계열 블록버스터 당뇨병약 '아반디아(로지글리타존)'에 심혈관계 위험성을 지적한 니센(Nissen) 박사의 논문이 국제학술지인 뉴잉글랜드저널오브메디신(NEJM)에 게재되며, 모든 시판 당뇨병 치료제들에서는 심혈관 안전성이 족쇄처럼 따라 붙었다. 해당 이슈는 임상적 근거수준이 높은 무작위대조군임상(RCT)이 아닌, 당시 40여 개 논문을 메타분석한 결과였지만 학계와 의료계, 산업계 파장은 컸다. 복용한 환자들에서 심근경색 및 심혈관질환에 의한 사망 위험이 우려 수준으로 높게 나오면서, 미국FDA를 비롯한 주요 글로벌 허가당국은 모든 당뇨병 치료제에 대규모 임상을 통한 심혈관계 안전성 입증을 조건부로 걸었던 것이다. 결과는 어땠을까. 오랜기간 경구용 혈당강하제 시장에 베스트셀링 품목으로 자리잡은 DPP-4 억제제 계열약들의 경우엔 지금껏 총 5편의 심혈관 안전성 자료가 발표되며 검증 관문을 무사히 통과하는 수준에 그쳤다(기획-1편 참조). 그런데 관전 포인트는, 당뇨병 치료제 시장에 가장 후발주자로 진입한 'SGLT-2 억제제' 계열약들에서 쏟아져 나왔다. 안전성을 보자고 시작한 대규모 심혈관임상(CVOT)이었지만, 위약을 넘어서는 심혈관 위험 및 사망 위험 감소 혜택을 보이며 2015년 엠파글리플로진은 '우월성'에 첫 방점을 찍은 것이다. 당뇨병약에서 심혈관 안전성을 넘어선 심혈관(CV) 보호효과 즉, 혜택을 거론할 수 있게 된 데에는 SGLT-2 억제제의 공이 크다는 평가가 지배적인 이유다. 올해 미국당뇨병학회장(ADA)에서 메디칼타임즈와 만난 영국국립임상연구 네트워크 존 와일딩(John Wilding) 교수(내분비대사내과 전문가그룹 의장)는 "심혈관 혜택을 검증한 약제가 진료 가이드라인에 포함된 것은 당뇨병 치료에 큰 변화"로 꼽으면서 "지금껏 심혈관 질환을 가진 환자에서 위험을 줄이는 확실한 임상 근거를 가진 약물이 없었다"고 그 역할을 강조했다. 다양한 임상분석 결과에서도, 당뇨병은 관상동맥질환을 비롯한 비치명적 심근경색이나 뇌졸중 등 여러 심혈관질환 위험과도 밀접한 관련을 보이고 있다. 성균관의대 내분비내과 진상만 교수(삼성서울병원)는 "내분비대사적인 측면에서 심부전과 당뇨병은 굉장히 밀접한 연관성을 가진다"며 "영국 UKPDS 결과에서도 제2형 당뇨병 남성에서 심부전 위험은 2배, 여성은 3배 이상 증가하는 동시에 이들 환자에서 매년 3.3%가 심부전으로 진행하는 것으로 나타난다"고 설명했다 환자 관리 패러다임 심혈관 위험도 평가 주목, 진료지침 우선권고 변화 주도 작용기전상 신장 보호효과에 더해 심혈관 보호효과가 임상자료에서 속속 보고되면서, 실제 처방 경향도 바껴 나갈 것이란 전망이 우세하다. 최근들어 당뇨병 환자들의 관리 패러다임이 단순 당화혈색소(HbA1c) 조절에서 한발 나아가 심혈관 위험인자 및 심혈관 사망, 주요심혈관이상반응(MACE), 심부전 위험, 만성신장질환(CKD) 위험 감소 등을 함께 평가하는 상황과도 결부된다. 실제 작년말 공개된 미국당뇨병학회(ADA)·유럽당뇨병학회(EASD)가 공동작업한 '글로벌 당뇨 통합 가이드라인'에서도, 변화의 키워드로 제2형 당뇨병 환자에 심혈관 위험도 평가를 최우선 과제로 꼽았다. 이를 바탕으로 메트포르민 처방 이후 2제 이상의 병용요법 시 환자의 심혈관 질환 유무와 위험을 먼저 파악해 심혈관 혜택 효과가 입증된 'SGLT-2억제제'와 'GLP-1유사체'를 우선 사용하도록 추천했다. 또 심부전이 동반된 환자의 경우 SGLT-2 억제제를 우선 사용할 것을 권고했다. 더욱이 이러한 내용은, 심부전과 제2형 당뇨병이 동반된 환자를 대상으로 올해 6월 발표된 미국심장협회(AHA)와 미국심부전학회(HFSA)의 첫 공동합의문에도 담겼다. 여기엔 신규 치료전략으로 경구 혈당강하제인 SGLT-2 억제제가 심박출률이 저하됐거나 보존된 모든 환자에서 최상의 치료 옵션이 될 것이라고 평가한 것이다. 현재 시장에 진입한 SGLT-2 억제제 계열약은 베링거인겔하임의 '자디앙(엠파글리플로진)'을 비롯한 아스트라제네카 '포시가(다파글리플로진)', 얀센 '인보카나(카나글리플로진)', 아스텔라스 '슈글렛(이프라글리플로진)', 화이자와 MSD가 공동개발한 '스테글라트로(얼투글리플로진)' 까지 5개 품목이 대표적 옵션으로 자리잡았다. 여기서 계열약 처음으로 대규모 심혈관임상(CVOT) 혜택을 입증한 'EMPA-REG OUTCOME(2015년)'을 시작으로 'CANVAS(2017년)' 'DECLARE TIMI 58(2018년)'까지의 임상 결과가 SGLT-2 억제제들이 가진 심혈관 보호효과를 보여주는 대표적 임상 결과로 꼽힌다. 이프라글리플로진과 후발품목인 얼투글리플로진의 경우엔 아직 심혈관임상 자료가 없는 경우다. 다만 이들 각각의 임상을 들여다보면, 연구 설정에 차이점은 있다. EMPA-REG OUTCOME의 경우 심혈관질환 고위험군이 전체 임상 환자의 99% 이상이 등록됐으며, CANVAS 임상에는 65.6%, DECLARE 임상에는 40.6%으로 차이를 보였다. 다시말해 엠파글리플로진과 카나글리플로진이 병력을 가진 고위험군에서 심혈관 2차 예방 효과에 주력한 반면, 다파글리플로진은 1차 예방효과 검증에 초점을 맞춘 것이다. 이러한 3개 CVOT 임상 비교엔, 지난 6월 국내 시판허가 이후 5년2개월만에 시장 철수를 결정한 인보카나를 제외한 대표 2개 품목의 주요 임상결과를 살펴봤다. ▲EMPA-REG OUTCOME(2015년)-엠파글리플로진 SGLT-2 억제제의 심혈관 혜택 첫 타석에는 자디앙(엠파글리플로진)이 주축에 선다. 당뇨병 치료제 중 최초로 심혈관 사망 감소 적응증을 확보하는 기록을 남겼다. 심혈관계 사망률 감소를 입증한 랜드마크 'EMPA-REG OUTCOME' 연구를 보면, 자디앙은 심혈관질환 발생 위험이 높은 제2형 당뇨병 환자(7020명)에서 심혈관계 사망 위험을 38%, 전체 사망 위험을 32% 낮췄으며, 심부전 입원율을 35% 각각 감소시켰다(NEJM 2015;373:2117-28). 더욱이 이러한 심혈관질환 고위험군인 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 표준치료에 더한 자디앙 병용요법은 심혈관계 관련 사망, 비치명적 심근경색 또는 비치명적 뇌졸중(MACE)의 통합 변수로 평가된 전체 발생 위험을 위약 대비 14% 줄였던 것. 또한 연구의 하위 분석 결과에서도, 자디앙은 위약 대비 심부전 여부와 관계 없이 심혈관계 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 감소시키는 경향을 보였다. 이와 관련해 올해 제79차 미국당뇨병학회 정기학술회(ADA 2019)에는, 자디앙의 첫 리얼월드(실제처방) 분석자료인 'EMPRISE 연구' 결과도 EMPA-REG OUTCOME에서 나온 결과를 뒷받침해주고 있다. 실제 처방 결과, DPP-4 억제제에 비해 심혈관 위험을 줄이면서도 안전성에는 문제가 없는 것으로 보고했다. 더욱이 심부전 입원율이나 관상동맥 재생술 시행 등 확장 심혈관 평가지표는 27%가 낮아졌으며, 강점을 보였던 심부전 입원율은 44%가 줄어드는 압도적인 결과를 나타냈다. 결과적으로 ADA 및 EASD가 개정한 제2형 당뇨병 치료 공동 가이드라인에서, 해당 환자의 경우 SGLT-2억제제로 엠파글리플로진을 보다 강력한 권고수준으로 명시한 바탕이 된 것이다. ▲DECLARE TIMI 58(2018년)-다파글리플로진 포시가는 지금껏 공개된 SGLT-2 억제제의 CVOT 임상연구 중 가장 최근에 발표된 만큼, 규모와 기간 면에서 강점을 가진다. 앞서 대표적인 리얼월드 임상자료인 CVD-REAL 및 한국인 제2형 당뇨병 환자가 약 34만명 포함된 CVD-REAL2 등을 CVOT 임상에 앞서 공개하면서, 심부전을 비롯한 심근경색 및 뇌졸중 위험 감소 혜택에 실마리 정보를 제시한 바 있다. 더불어 랜드마크 'DECLARE TIMI 58' 연구에서는 엠파글리플로진과 카나글리플로진과 달리 심혈관계 질환 기왕력 없는 환자에서 일차예방 효과로 범위를 넓게 잡으며, 저위험군에서 혜택을 검증하려는 첫 시도는 높은 점수를 받았다. 연구를 보면, 33개국 882개 임상 기관 내 총 17,160명의 제2형 당뇨병 성인 환자를 대상으로 포시가의 심혈관 안전성을 평가했다. 특히 연구에는 심혈관 질환을 보유한 환자는 40.6%, 기왕력 없이 심혈관계 위험인자를 두 가지 이상 보유한 환자는 59.4%로 분류가 됐다. 그 결과 주요심혈관계사건(MACE) 발생에 있어 포시가 치료군은 8.8%, 위약군 9.4%로 위약 대비 우월성이 아닌 비열등성을 확인하며 심혈관 안전성을 보였다. 다만 심부전으로 인한 입원 및 심혈관계 사망 발생 위험을 위약 대비 17% 감소시킨 것은 우월한 혜택으로 강점이 부각됐다. 이를 통해 미국심장학회와 미국심장협회가 올해 3월 발간한 ACC/AHA 1차 예방 가이드라인에 DECLARE TIMI 58 임상근거가 이름을 올리는 결과를 낳았다. 해당 임상에 참여한 존 와일딩(John Wilding) 교수(내분비대사내과 전문가그룹 의장)는 "지난 5~10년 사이의 경구제 처방률을 보면, 설포닐우레아는 지속적으로 처방이 감소하고 있으며 DPP-4 억제제는 큰 폭으로 처방률이 증가했다"며 "연구 결과들을 보게 되면 DPP-4억제제 계열은 CV 보호에 대한 추가적인 혜택이 없다는 중립적 결과가 나타났고 GLP-1 유사체는 제제별로 조금씩 다른 양상을 보였다"고 언급했다. 이어 "DPP-4 억제제는 의료진이 편하게 처방할 수 있고, 비교적 이상반응이 적은 것으로 나타난다. 하지만 CV 보호효과는 DPP-4 억제제에서는 나타나지 않으며 혈당을 낮추는 것이 주된 기능"이라며 "현장에서 보는 많은 당뇨병 환자들이 비만, 고혈압, 심혈관 질환을 흔하게 동반하는데 이들에 SGLT-2억제제가 명확한 혜택을 보여주고 있는 것은 주목할 점"이라고 강조했다. 자디앙과 포시가 4제요법 비교 연구를 진행한 충북대병원 내분비내과 오태근 교수는 "엠파글리플로진의 EMPA-REG OUTCOME, 카나글리플로진의 CANVAS, 다파글리프롤진의 DECLARE-TIMI 58 연구 등이 대표적인데 구성 환자들이 서로 달랐기 때문에 직접적으로 비교하기엔 어려울 수 있다"며 "다만 SGLT-2 억제제는 기본적으로 혈당강하 효과에 더해 체중감소, 혈압감소 효과 등을 공통적으로 제공한다. 이 때문에 복합적으로 심혈관계 사망, 심혈관계 질환 발생 위험 감소 등에 이익이 되는 영향을 주지 않았을까 예상해볼 수 있다"고 평가했다. 그러면서 "SGLT-2 억제제들의 심혈관 혜택을 보면 심혈관질환 고위험군에서는 큰 혜택이, 저위험군에서는 조금 적게 나타나는 정도의 차이를 보였다. 아직 최장기간 임상자료가 없는 상황에서 같은 계열 안에서 혜택의 차이가 크다고 결정하기엔 어려울 것"으로 말했다.

|메디칼타임즈 특별취재팀| 팽팽하다. 건강보험 재정을 둘러싼 가입자와 공급자의 관계다. 가입자는 건강보험료 인상 반대를, 공급자는 수가 인상을 외친다. 수가를 올리면 건강보험료 인상이 불가피하다. 문제에 공감하면서도 해법은 상대편에서만 찾는다. '의료전달체계 문제'도 마찬가지다. 의료전달체계가 무너졌다는 데에는 이견이 없다. 하지만 해법을 찾는 시각은 완전히 달랐다. 메디칼타임즈가 창간 16주년을 맞아 전국 상급종합병원 병원장을 대상으로 실시한 설문조사에서 상급종병 원장들은 도덕적 해이에 빠진 환자들의 의료 쇼핑이 도를 넘어섰다고 평가했다. 해결책으로는 경증 환자가 3차 병원을 찾을 수 없도록 문턱을 높여야 한다고 했다. 메디칼타임즈는 의료 소비자가 왜 대형병원을 찾는지 그 이유를 듣고 해법을 찾고자 건강세상네트워크 김준현 대표, C&I소비자연구소 조윤미 대표, 한국환자단체연합회 안기종 대표와 좌담회를 가졌다. 좌담회는 창간을 앞둔 지난 6월 말, 메디칼타임즈 내 회의실에서 진행했다. Chapter 1. "환자 쏠림 환경 만든 건 의료계와 정부" 환자들은 '의료쇼핑'이라는 단어 그 자체에 공감할 수 없다고 했다. 상급종합병원을 찾을 수밖에 없는 환경을 만든 것은 공급자 당사자와 정부라고 했다. 안기종 대표(이하 안): 환자는 병원에 쇼핑하러 가는 게 아니다. 아무리 환자가 병원을 여러 군데 다닌다고 하더라도 대부분 고행이지 쇼핑은 아니다. 병원을 가기 싫어한다. 병원을 여러곳 거치는 이유를 찾아야 한다. 조윤미 대표(이하 조): 우리나라 의료전달체계 왜곡은 소비자 때문이 아니라 공급체계 왜곡 때문이다. 경제적 비용을 지불하고 자신에게 가장 최적의 서비스를 선택하는 게 소비자의 기본적인 입장이다. 상급종합병원은 질, 가격, 접근성 등 모든 관점에서 소비자에게 훨씬 유리한 구조다. 사실 환자 쏠림이 본격화 된 결정적 계기는 선택진료비 폐지다. 환자 쏠림이라는 부작용이 예상됐음에도 제도는 시행됐고 관련 대책은 하나도 없었다. 쏠림이 당연히 일어날 수밖에 없다. 문재인 케어로 비용이 더 저렴해지니 쏠림은 여전할 수밖에 없는 것이다. 모든 시스템이 상급종병으로 환자를 유인 할 수밖에 없는 체계를 만들어놓고 환자가 쏠린다고 환자에게 책임을 지우는 대책을 이야기하면 어쩌나. 김준현 대표(이하 김): 사실 소비자 입장에서 1차, 2차, 3차를 구분하기 어렵다. 대학병원에서는 전문의보다는 전공의 중심이고 입원해도 주치의를 만나기도 어렵다. 문재인 케어와 결부되면서 과잉진료의 온상이라고 생각한다. 그럼에도 환자가 찾는 이유는 동네의원을 적합하게 선택할 만한 기준과 원칙이 없다. 큰 병원이 질을 담보하겠지 하는 막연한 믿음이 있다. 공급 측면에서 대형병원의 유인수요가 있는 것이다. 의료기관 사이 질적 격차가 심하게 나고 있는데 이 격차를 좁혀줘야 하는데 그렇지 못하다. 안: '의료전달체계가 무너졌다, 위기다'라는 이야기가 나오고 있지만 환자 입장에서 위기감은 전혀 없다. 동네의원에 갔을 때 얻을 수 있는 메리트(merit, 장점)가 없다. 비용이 저렴하고, 가깝고, 대기시간이 짧다는 게 장점이었는데 모두 의미가 없어졌다. 비용은 실손보험 때문에 차이가 없고 유명한 의원도 대기시간은 한 시간 이상이다. 대형병원은 편의시설도 잘돼 있어 대기시간이 긴 것도 크게 문제가 안된다. 근접성도 교통 발달로 크게 문제가 안된다. 복합상병 환자들은 한꺼번에 진료받을 수 있는 상급종병이 훨씬 수월하다. (상급종병은) 처방도 장기처방이 가능하다. 최근 당뇨랑 갑상선 때문에 진료의뢰서를 받아 대학병원을 가게 됐는데 동네의원은 두 달에 한 번씩 오라고 했는데 상급종병은 6개월에 한 번씩 오라고 하더라. 조: 정부 정책이 실패하는 가장 핵심적인 이유는 공급자나 소비자 각 개인의 인식을 바꾸면 해결될 수 있을 것이라는 나이브(naive, 순진한)한 의식이다. 환자는 이해관계에 따라 합리적 선택을 하고 있는데 전달체계가 얼마나 중요한지 인식을 못 하고 있기 때문이라는 착각을 (정부가) 하고 있다. 김: 의료 서비스를 제공하고 사용하는 것의 질서 체계를 어떻게 확립하느냐가 핵심이다. 지금은 고비용 비효율 구조로 가고 있다. 투입되는 비용에 대한 질을 보장하는지 객관적 결과에 대한 측정지표가 없다. 안: 환자 쏠림으로 대형 병원에서 진료를 한 번 받으려면 6개월씩 기다려야 한다고 하는데 그러면 어떤 심각한 문제가 발생한다는 정보를 국민은 어디에서도 얻을 수 없다. 전달체계가 붕괴됐는지도 모르겠는데 붕괴됐다고 하면 책임은 의료계와 언론에 있다. 대기가 길어지게 되면 얼마나 심각한 문제가 발생하는지 정보를 주지 않았다. Chapter 2. "상급종병 중심, 공급자 중심의 정부 정책" 김: 가입자는 보험료 상승이라는 위험 분담을 하고도 도덕적 해이, 의료 쇼핑을 한다고 낙인찍히고 있다. 내원일수가 높은 이유는 지불보상 제도가 다른 나라와 달라서 그렇다. 현재 구조에서 동네의원에 내 건강을 맡길 수 없을 정도로 무너졌다. 대형병원은 블랙홀과 같은 구조로 기형화되고 있다. 이미 왜곡된 시장에서 합리성을 찾는 것은 말이 안 된다. 공급자 저항이 있더라도 정부가 나서서 대책을 세워줘야 한다. 조: 지금 상급종합병원을 가면 3차 병원이 할 필요가 전혀 없는 온갖 종류의 프로젝트를 다하고 있다. 금연지원센터가 왜 대학병원에 있나. 금연교육은 100병상, 200병상 병원급에서 충분히 할 수 있다. 정부가 비용을 규모가 큰 데서 하려다 보니 온갖 종류의 정부 프로젝트, 시범사업을 대학병원이 독식하고 있다. 김: 모든 정책과 판단이 대형병원, 공급자 쪽에서 나오고 있다. R&D도 마찬가지다. 그런 와중에 환자가, 소비자가 무슨 소리를 낼 수 있겠나. "Chapter 3. "전달체계 개념도 한물갔다…기능을 재편해야" 조: 의료전달체계 개념도 아주 올드하다. 규모에 따라 1, 2, 3차로 구분하는 대신 기능 재편이 필요하다. 가령, 1차 의료 기능이라고 하면 건강의 예방 증진, 만성질환의 일상적 관리 같은 것이라고 할 수 있다. 대형병원은 허브 역할과 더불어 중증환자를 진료하고, 중간 병원은 전문병원화, 센터화해야한다. 기능 고도화로 1차 의료기능의 일정 부분을 흡수하도록 재편해야 한다. 김: 환자는 믿을 수 있는 동네의사가 필요한 것이다. 의사가 환자의 대리인 역할을 명확히 해줘야 한다. 정확히 진단하고, 필요하면 이송해주는 그런 역할들 말이다. 의사가 환자 대리를 명확히 할 수 있는 기반 자체가 붕괴됐으니 환자는 큰 병원 가면 잘 낫겠지 하는 왜곡된 판단을 하고 있는 것이다. 환자와 의사의 신뢰회복이 중요한데 1차적으로 건강상담을 받아야 할 때 찾을 수 있는 사람이 없다. 당장 내가 아프면 어디를 가야 할지도 알 수 없다. 정확하게 판단해주고 이야기해줄 사람이 필요하다. 내가 아플 때 누군가가 이야기해줄 수 있는 의사가 없다는 게 문제다. 판단을 해줄 누군가가 있어야 한다. 안: 기능에 맞게 의료를 공급하고 의료를 이용하면 인센티브를 주고 맞지 않게 하면 디센티브를 주자는 게 전달체계 재편의 기본 원칙이라고 할 수 있다. Chapter 4. "전달체계 가장 큰 문제는 동네의원...변화가 필요하다" 안: 의료전달체계 가장 큰 문제는 상급종병이 아니라 동네의원이다. 1차의원에서 충분히 치료도 되고 신뢰하고 내 건강을 맡길 수만 있다면 굳이 대형병원에서 비용을 쓸 필요가 없다. 그래서 나왔던 게 주치의제다. 네비게이터, 조정자 역할을 할 수 있는 의사가 필요하다는 것이다. 고혈압 당뇨병 같은 만성질환 관리, 질병 예방관리, 적어도 지역에 있는 의사 정도 되면 식습관 건강상담도 해주고 필요하다면 정서적 상담도 해주는 역할을 바란다. 네비게이터에다 인격적 진료, 커뮤니케이션 능력이 더해져야 한다. 물론 특정 진료과 의사가 해야 한다는 게 아니라 교육도 다시 해야 한다. 1차의료 전문의사가 되려면 현재 의사들로는 절대 안 된다. 전문적인 교육이나 수련이 필요하다. 조: 1차의료 기능이 경증질환 관리만 이야기하는 게 아니다. 건강 유지 증진을 포괄해야 한다. 의사들은 상식적 수준을 넘어서서 도움이 되는 정보를 만들어 내야 한다. 최근 고혈압 초기 진단을 받고 채식만 하며 14kg를 감량했다. 다시 의사를 만나 다음에 뭘 해야 하냐고 물었더니 "살 뺀다고 소용없어요"라는 답이 돌아오더라. 고혈압 초기의 50대 여성에게 전달해줄 수 있는 정보가 없는 것이다. 이런 상황에서 시간만 30분씩 주어져 봤자 서로 할 말이 없다. 인터넷에서 쉽게 찾을 수 있는 정보로 상담을 하니 대화가 이어지지 않는 것이다. 인상 깊게 들은 미국의 한 예를 들면 환자가 거주하는 동네에 어떤 운동코스가 있고, 일주일에 얼마나 운동을 하면 좋고, 운동 강도를 높일 때는 다시 상의를 해보자고 의사가 먼저 환자에게 이야기해줬다. 이런 정보를 주면 누가 30분을 얘기 안 하겠나. Chapter 5. "공급자는 기득권 내려놓고, 정부는 결단을 내려야" 김: 제도가 문제라고 하면 어떻게 변화시킬 것인가. 공급자나 가입자나 각자의 역할이 있어야 한다. 거기에 상응하는 위험분담과 책임을 같이해야 하는데 공급자는 전혀 하지 않는다. 정부는 공급자의 저항이 있더라도 대책을 세워야 한다. 토양에 대한 정비가 없이는 뭔가를 세울 수 없다. 공급 통제 쪽에서 기능분화, 병상자원관리, 의료자원 지역 배분 등이 제대로 되고 있다고 말할 수 있나. 이게 전달체계의 핵심이다. 공급 부분에 대한 계획이 안 나오고 있다. 인구 대비 병상수가 급증한 나라는 우리나라밖에 없다. 조: (정부는) 내부 이해관계 조정의지도 없고 소비자한테 제안해서 갈 수 있냐는 질문만 끊임없이 하고 있다. 동네의원 수술실 폐쇄도 합의 못하는 리더십이 왜 소비자한테만 제한을 가할 수 있다고 생각하나. 제공자인 의사는 기득권을 내려놔야 한다. 스스로 내려놓고 포기하고 제한해야 한다. 수익이 좋더라도 내 기관 수준에서 할 수 있는 게 아니라 작은 병원을 위해서라면 기꺼이 내려놔야 한다. 안: 상급종합병원을 찾으면 본인부담률이 높아지는 경증질환 숫자 확대는 찬성한다. 하지만 효과는 없다. 환자 본인부담률을 높인다면 상급종병 수가도 깎아야 한다. 결국에는 상급종병도 손해 보는 건 안 하려고 하는 것이다. 정부는 공급자가 합리적으로 의료 제공을 할 수밖에 없는 환경을 만들어야 한다. 의료정보센터 구축이 그중 하나다. 환자가 의료기관을 선택할 수 있는 정보를 계속해야 한다. 우리나라 의사들 사진과 기본 정보라도 검색만 하면 알 수 있도록 했으면 좋겠다. 조: 우니나라 의료 정보는 선택에 도움 되는 방식으로 제공되는 게 아니다. 실무자가 일한 내용을 공개하는 것에 불과하다. 의사나 의료기관에 대해 의무적으로 공개하는 내용도 아주 협소하다. 의료사고 기록이나 범죄 기록은 알 수 없다. 의료기관이나 의사에게 불리한 정보가 강제적으로 공개될 수 있는 체계를 만들어야 한다. 예를 들어 300병상 이상 병원은 의료기관평가 인증을 자율적으로 받을 수 있는데 10%밖에 안 받았다. 90%는 인증을 받기 위해 아무 노력도 하지 않았다는 사실을 환자는 모른다. 인증을 안 받았으니 정보가 없어서 평가할 수 없다는 내용이라도 공개해야 한다. 끝

|메디칼타임즈 특별취재팀|1만 2000명. 이는 국내 초대형병원 중에서도 손꼽히는 서울의 A대학병원의 일일 외래 환자수로, 최근 방탄소년단(BTS)이 팬미팅을 가진 올림픽공원 체조경기장 수용 규모와 맞먹는 수준이다. 상급종합병원장들은 문재인 케어 시행 2년이 지난 현재 수도권 환자쏠림 현상이 심각해진 동시에 도덕적 해이에 빠진 환자들의 의료쇼핑이 도를 넘어섰다고 우려한다. 메디칼타임즈는 창간 16주년을 맞아 전국 상급종합병원(이하 상종) 병원장을 대상으로 심층면담 설문조사를 진행한 결과, 의료계의 우려가 그대로 드러났다. 설문은 경증환자 진료장벽 부재, 환자 의료쇼핑, 진료 거부 할 수 없는 의료시스템 등 항목에 대해 10점 기준 개선 필요성 점수를 매기고 그 이유는 듣는 식으로 진행했다. 우선 상종 병원장들은 경증환자의 진료장벽이 미비한 현재의 의료시스템의 위험수준에 도달했다고 평가했다. 설문에서도 70%에 가까운 병원장들이 8점 이상을 매겼는데, 특히 더 심각하다고 진단한 인물들 대부분이 서울과 경기도 등 수도권에 위치한 상종 병원장들이었다. 경기도의 K대학병원장은 "경증환자 쏠림이 어제 오늘만의 문제인가"라고 말하면서도 "물론 보장성강화 정책으로 대형병원 문턱이 낮아져 경증환자 늘어나는 추세"라고 진단했다. 따라서 상종 병원장들은 한 목소리로 경증환자 본인부담을 높게 적용하는 방안 혹은 제도적인 규제가 필요하다고 주장했다. 경상권의 한 병원장은 "진료 의뢰&8231;회송 시스템을 확대하고, 이용제한을 권역 혹은 상종으로 제한하는 제도적 규제가 필요하다"며 "상종 재평가시기에 이런 말을 하기 민감하지만, 의료자원을 소중히 여겨야 한다. 물 쓰듯이 쓰면 안 된다"고 불만을 토로했다. 그러면서 상종 병원장들은 '호텔 고르듯 병원을 고르는' 일부 환자들의 의료쇼핑 문제가 한계치를 넘어섰다고 우려했다. 설문의 응답한 상종 병원장 60%가 환자의 의료쇼핑 문제를 개선해야 한다고 보고 8점 이상을 줬다. 하지만 상종 병원장 사이에서도 지역별로 체감하는 의료쇼핑 문제의 심각성은 달랐다. 서울에 위치한 상종 병원장들은 의료쇼핑 문제에 대해 6.9점을 매긴 반면 경기권과 강원&8231;충청권, 경상권은 모두 7점 이상을 주면서 환자들의 수도권 쏠림 현상에 대한 서울과 지방 상종 병원장들의 인식의 차이를 보여줬다. 이를 두고 일부 상종 병원장은 정부가 수도권 쏠림 현상을 완화하기 위해 도입을 추진 중인 정책을 두고 이른바 '헛발질' 정책이라고 맹비판했다. 서울의 K대학병원장은 "예를 들어 서울에 차가 많아서 차량 진입을 막거나 통행세를 부과했다고 하자. 서울시에 차가 줄어들 것 같나"라며 "지역별로 병상수를 제한하면 될 것으로 생각하는 데 웃기는 소리다. 병상총량제로 소위 빅5 병원은 영원이 초대형병원으로 굳어지게 만들었다"고 정부 정책에 불만을 터뜨렸다. 그는 "현재 빅5 병원이 갖고 있는 병상이 기준이 되는 것 아닌가. 병상으로 승부할 마음도 없지만 의료시장을 고정시켜 놓는 생각을 한다는 것 자체가 말이 안 된다"며 "반도체로 보면 더 이상 공장을 짓지 못하게 하는 것인데 그럼 삼성이 우리나라 부동의 1위가 되는 것"이라고 꼬집었다. 이에 따라 많은 상종 병원장들은 의료쇼핑 문제 해결책으로 경증환자 진입 장벽을 높이는 제도적 해결책 마련을 동시에 '진료 거부할 수 없는 의료시스템' 수술이 필요하다고 주장했다. 실제로 '진료거부 할 수 없는 의료시스템' 개선이 필요하다는 질문에는 서울과 수도권, 지방 가릴 것 없이 높은 점수를 줬다. 상종 병원장 모두가 이 부분에 있어서는 개선에 공감하고 있다는 뜻이다. 구체적으로 서울권은 7.5점, 경기권 8.3점, 강원&8231;충청권 9.3점, 경상권 7.7점 등 대부분의 상종 병원장들은 진료거부 시스템의 개선이 필요하다고 느끼고 있었다. 대구의 위치한 한 상종 병원장은 "합리적 진료거부가 가능하도록 규정 개정이 필요하다"며 "경증환자가 상종에 못 오게 한다면 인력이 부담감도 줄어든다. 전적으로 환자 선택권에 맡겨진 것이 문제"라고 말했다. 동시에 지방 상종 병원장들은 타 지역 의료기관으로 환자들이 유출을 방지할 수 있는 개선안 마련이 절실하다고 지적했다. 부산의 한 상종 병원장은 "역외 유출을 방지할 수 있는 정책적 배려가 필요하다"고 밝혔으며, 경기도 K대학병원장 역시 "권역거점병원이라는 틀에서 중증환자가 지역 내에서 서비스 받을 수 있는 시스템과 권역 외 병원에서 진료 시 진료비 차별 등의 정책을 통해 타 지역으로 환자 유출을 방지해야 한다"고 제안했다. 이어 경상권 한 상종 병원장은 "호텔 고르듯이 의료기관을 고르는 국가는 어디에도 없다. 현재의 의료자원은 나무 베어다가 땔감 쓰는 것과 동일한 것 같다"며 "환자 진료거부도 못하는 마당에 의료자원을 아껴야 한다는 캠페인이라도 하자. 환자 인식개선이 절실하다"고 강조했다.

|메디칼타임즈 이지현 기자| 1. 올해 초 복막염 증상을 호소하던 60대 여성 A씨는 소위 빅5병원이라는 S대학병원 응급실로 내원했다. S대학병원 응급실은 물론 중환자실은 이미 포화상태 더 이상의 응급수술이 불가능했다. 수차례 전원 요청 끝에 서울 노원구에 위치한 E대학병원 응급실로 전원, 응급수술을 실시했지만 결국 사망했다. A씨의 병명은 농 자궁증(pyometra). 농 세척만 잘 하고 항생제를 쓰면 생존율이 높은 비교적 간단한 질환이다. E대학병원 한 의료진은 "외과적으로 간단한 수술로 전원하느라 시간을 지체하지 않았다면 살릴 수 있지 않았을까 안타까웠다"고 말했다. S대학병원과 E대학병원 사이, 권역응급센터는 물론 S대학병원을 제외한 나머지 4개의 빅5병원이 있었다. 하지만 A씨의 응급수술 전원 요청을 받은 곳은 없었다. E대학병원 의료진은 "간단한 수술이라 차라리 인근 중소병원 응급실을 내원했더라면 살았을텐데…"라며 한숨을 지었다. 2. 수도권에 위치한 B대학병원 내과 교수는 외래 내원한 환자 중 입원이 필요한 경우 응급실을 통해 입원시키고 있다. 물론 편법적인 방법이고 상급종합병원 지정 기준을 고려하면 응급실 과밀화 지수를 낮춰야 하는 것을 누구보다 잘 알지만 병동이 풀가동 중인 상황에서 최선의 선택이었다. 당장 응급의학과 교수의 볼멘 소리가 터져나오고 마비지경인 병동 상황이 눈앞에 그려졌지만, 응급으로 이어질 것이 불보듯 뻔한 환자를 그대로 돌려보낼 순 없었다. 내과 교수는 "바로 인근에 중소병원 병상은 텅텅 비어서 고민하는데 도대체 이게 무슨 난리인가"라며 한탄했다. 정부의 보장성 강화 즉, 문 케어 도입 2년째. 빅5병원을 중심으로 상급종합병원 의료진이 "환자가 위험하다"고 입을 모아 경고하고 있다. 풀가동으로 운영 중인 병동과 중환자실. 정부의 강력한 규제 정책에도 높아지는 응급실 과밀화 지수. 응급수술을 끼워넣을 수 없을 만큼 촘촘하게 짜여진 수술 스케줄 등. 의료현장에서 환자를 진료하는 의료진의 눈에는 위험천만 요인 투성이다. 의료진들의 우려를 단순한 푸념으로 간과하기에는 의료현장의 실태는 심각하다. 중앙응급의료센터가 발간하는 국가응급진료정보망(NEDIS) 통계연보에 따르면 문케어 이전인 지난 2015년 대비 2018년 병실, 중환자실 부족으로 인한 전원은 물론 응급수술 처치 불가로 인한 전원이 급증하고 있다. 통계에 따르면 지난 2015년 병실부족에 의한 전원 환자수는 6418명, 중환자실 부족으로 인한 전원은 3513명, 응급수술 처치 불가로 인한 전원은 6656명이었다. 하지만 2018년 병실부족에 의한 전원 환자수는 상반기에만 이미 7326명으로 2015년도 1년치 기록을 넘겼다. 매년 전원환자 증가율을 감안하더라도 매우 가파른 상승세다. 중환자실 부족으로 인한 전원 환자 수도 상반기 기준 2657명으로 1년치로 환산하면 4314명으로 2015년 대비 훨씬 늘어난 수치다. 응급수술 처치불가로 인한 전원 또한 2018년 상반기 기준 5227명으로 1년치로 환산하면 1만454명에 달한다. CT·MRI 대기 급증에 환자, 직원, 교수 모두 불만…병원 분위기 악화 일선 의료진들은 지금의 비정상적인 의료 생태계는 상급종합병원의 역할 연구와 교육, 그리고 중증환자 치료를 어렵게 한다고 지적한다. 실제로 빅5병원 S대학병원 정형외과 무릎인공관절 수술 대기 기간은 1년. 무한대로 길어지는 수술대기를 줄이고자 수술 스케줄을 최대한 촘촘하게 잡으면서 외상환자 수술이 어려워졌다. 실제로 S대학병원은 연골파열, 십자인대파열로 내원한 환자 상당수를 인근 병원으로 전원조치하고 있다. S대학병원 한 의료진은 "응급수술을 할 수 없는 것도 문제지만 전공의 수련에도 문제가 있다"며 "인공관절 수술만 배워나가게 할 순 없지 않느냐"고 했다. 더 씁쓸한 것은 이런 의료시스템에서 승자는 없이 악순환만 초래할 뿐이라는 점이다. 상급종합병원 한 보직자는 지금의 의료시스템이 지속가능하지 않다는 점을 강하게 우려했다. 그는 "외래에서 의료진이 CT, MRI 검사를 의뢰하면 한달이상 대기한다. 마음이 급한 중증환자들은 검사를 앞당기기 위해 병원 직원들과 고성이 오간다. 의료진도 언성이 높아진다. 병원 분위기는 점점 더 험악해지고 있다"고 토로했다. 심상치 않다는 분위기는 중소병원 의료진들 사이에서도 공감하는 바. C중소병원장은 "상급종합병원 병상이 부족하다보니 암 수술 환자 재원기간을 단축하는데 최근들어 수술후 2~3일까지 짧아지면서 중증도 높은 환자 케어에 어려움이 있다"고 귀띔했다. 그는 "암 환자 수술후 2~3일은 아직 수술후 부작용 등을 지켜봐야하는 시기인데 무리한 전원은 수술 환자 케어에 구멍이 생기는 게 아닌가 염려스럽다"고 했다. 하지만 의료계 내부 위기감은 정부와 온도차가 있다. 복지부 손영래 예비급여과장은 몇일 전 국회 토론회에서 의료전달체계 개선 필요성은 공감하지만 상급종합병원 진료비 25% 증가는 통계적 오류라며 쏠림으로 바라볼 필요는 없다고 봤다. 의료현장에서 매일 환자와 씨름하는 의료진들은 또 한번 한탄한다. 상급종병 한 내과 교수는 "문케어를 총괄하는 정부 관계자는 착시현상이라고 얘기하는데 도대체 진실이 무엇인지 따져볼 필요가 있다"며 "이는 상급종병이 아니라 환자가 고갈되고 있는 중소병원에서 답을 찾아야한다"고 말했다. 그는 이어 "어디선가 문제가 생겼다. 중소병원에 많던 그 환자들은 어디로 갔나. 상급종병은 해결할 수 있는 진료량을 넘어섰다. 의사는 피곤에 절었고 간호사는 사직이 늘었다. 사람을 무한대로 채용해도 해결할 수 없는 지경"고 언성을 높였다. 이에 대해 복지부 의료정책과 관계자는 "의료전달체계 및 환자 쏠힘으로 환자가 위험할 지경이라는 주장은 극히 일부 의료기관의 사례로 과장된 측면이 있다고 본다"며 "대형 대학병원에 대한 환자 선호도가 높은 정도로 파악하고 있다"고 말했다. 그는 이어 "CT, MRI급여화 이후 상급종합병원 검사량이 급증했다는 우려와 관련해서도 예비급여과에서 모니터링 현황을 보면 전반적인 상승세로 상급종병만 쏠리는 것은 아니다. 기존에 워낙 풀가동이다보니 체감도가 높을 순 있다"고 했다. 다만, 그는 "현재 의료이용 행태가 적절하지 않아 개선이 필요하다는 것에는 공감, 개선방안을 준비 중"이라며 "의료계 의견을 수렴하고 다듬어서 대책은 조속히 발표할 예정"이라고 덧붙였다.

|메디칼타임즈 이인복 기자|전국을 들썩이게 할 만큼 큰 사회적 논란을 가져왔던 인보사 케이주(인보사) 사태가 여전히 마무리되지 않은 채 끝없는 잡음을 내고 있다. 식품의약품안전처가 여론에 밀려 추적 조사에 나섰지만 이에 대한 상당수 업무를 병의원의 부담으로 돌리면서 여기저기서 불만의 목소리가 나오고 있다. 인보사 사태 해결 나선 정부…추적 조사 절차 잡음 식품의약품안전처를 비롯한 정부는 지난 6일 인보사에 대한 허가를 취소하며 사태 대처를 위해 투약 환자에 대한 부작용 추적 조사를 실시하겠다고 발표했다. 이에 따라 식약처와 한국의약품안전관리원은 인보사 투여 후 이상 사례 수집에 나섰으며 투약을 받은 환자 전원을 대상으로 전수 조사를 진행하고 있다. 현재 식약처와 한국의약품안전관리원 홈페이지 등에는 이상 사례 보고를 위한 별도의 페이지를 구축한 상태며 대국민 홍보 활동도 병행하고 있다. 이를 통해 정부는 인보사를 투약한 환자 전원을 의약품안전관리원에 등록한 뒤 6개월 내에 모든 환자를 대상으로 하는 무릎 엑스레이와 공판 세포 생존 여부를 검사할 계획이다. 또한 향후 15년간 매년 방문 검사를 실시해 인보사로 인한 이상 반응이 나타나는지 감시하기로 했다. 미국 FDA에서 제시한 의약품 부작용 추적 조사 기간 중 가장 긴 가이드라인이 15년이라는 근거에서다. 다행스러운 것은 골관절염 치료제인 인보사가 2017년 7월 허가를 받은 이래 2년여가 지났지만 임상시험을 포함해도 처방 받은 환자가 3000여명에 불과하다는 사실이다. 그나마 처방 인원과 양이 적어 추적 조사를 진행하는데 걸리는 시간 등이 줄어들 수 있는 이유다. 문제는 이러한 조사를 진행하면서 일선 병의원에 추적 조사의 상당 업무를 넘기고 있다는 점이다. 병의원들의 불만이 나오고 있는 것도 여기에 있다. 제약사가 허위로 허가를 받고 식약처가 이를 승인했는데 도대체 왜 의료기관에서 이에 대한 책임을 져야 하느냐는 불만섞인 목소리인 셈이다. 직접 환자 찾아 나선 병의원들 "책임감 넘어선 업무" 서울의 A정형외과병원 병원장은 "대부분 이러한 일이 있으면 대한의사협회나 대한병원협회에서 협조 공문이 오는데 이번에는 식약처에서 직접 공문이 날아왔다"며 "최대한 협조하겠다고 답변을 줬는데도 수차례 전화를 통해 환자 추적을 요구했다"고 털어놨다. 그는 이어 "사실 말 그대로 나는 협조할 입장이지 식약처의 지시를 따른 상황은 아니지 않느냐"며 "그래도 내 환자니 끝까지 돌봐야 한다는 일말의 책임감으로 조사를 진행하기는 했는데 불쾌한 마음은 어쩔 수 없다"고 덧붙였다. 실제로 인보사 추적 조사에 나선 병의원들은 모두 비슷한 반응을 보이고 있다. 식약처가 해야할 업무를 의료기관에 떠넘기고 있다는 반응이다. 단순히 협조를 요구하는 것이라고는 볼 수 없을 만큼 지나치게 많은 업무 부담과 책임을 넘기고 있다는 지적이다. 환자의 정보를 전달하는 것을 넘어 환자의 개인정보 동의 서류와 추적 조사와 관련한 모든 서류 나아가 환자 등록까지 병의원들이 진행하고 있다는 비판. 서울의 B정형외과병원 병원장은 "사실 우리 병원에서는 단 2명밖에 인보사 처방이 나간 적이 없는데 이 문제로 몇 주간 골머리를 썩었다"며 "단순히 환자 연락처 정도만 주면 되는 줄 알았는데 업무가 그게 다가 아니었다"고 전했다. 이어 그는 "원장인 내가 직접 환자들에게 다 전화를 걸고 양해를 구한 뒤 직원을 보내 동의서를 받아오고 환자 등록까지 우리가 마쳤다"며 "사실 이러한 업무들은 식약처가 해야할 일이 아니냐"고 반문했다. 이러한 문제로 인해 정부가 추진하고 있는 환자 등록 또한 한계를 드러내고 있다. 이러한 사실이 전해지면서 의료기관들이 협조를 기피하고 있는 이유다. 실제로 식약처는 인보사를 납품받은 의료기관 438곳에 협조 공문을 보냈지만 지금까지 회신이나 조치가 이뤄진 곳은 절반에 미치지 못한 것으로 전해졌다. 하지만 식약처와 의약품안전관리원 등도 답답하다는 반응이다. 의료기관들의 협조가 없이는 추적 조사 자체가 쉽지 않다는 것. 환자의 안전을 위해서라도 협조가 필요하다는 입장이다. 식약처 관계자는 "실제 인보사를 납품받아 처방이 나간 의료기관들의 협조가 없으면 환자 추적 자체가 불가능하다"며 "여러차례 협조를 구하고 있지만 여전히 응하지 않는 기관들이 있는 것이 사실"이라고 토로했다. 아울러 그는 "의료기관 입장에서는 부담이라면 부담이 있을 수 있겠지만 의료인이 직접 등록 절차를 진행하는 것이 훨씬 더 신뢰할 수 있는 만큼 이를 부탁하고 있는 것"이라며 "환자의 안전을 위해서라도 적극적인 협조를 당부한다"고 말했다.

|메디칼타임즈 황병우 기자| 대형병원 환자쏠림이 점차 심화되고 있다는 것을 방증하듯 3년 연속 각 지역별 주요대학병원의 의료수익(총매출) 지표가 꺾임 없는 성장곡선을 보였다. 병원 크기에 따라 성장 폭의 차이는 있지만 병원을 찾는 환자가 늘어남에 따라 수익도 계속 성장세를 보인 것. 하지만 순이익이 해당하는 의료이익을 살펴봤을 땐 수익과 달리 반대 곡선을 그리거나 2017년 이후 다시 이익이 감소하는 모습을 보여 수익지표의 상승세가 실제 의료이익으로 이어지지 않는 것으로 나타났다. 메디칼타임즈는 13일 수도권 주요병원인 가톨릭대, 고려대, 아주대, 연세대, 삼성서울 등 5개병원과 국립대인 서울대, 그리고 지방 주요 사립대병원인 계명대, 고신대, 동아대, 영남대, 조선대 등 6개 대학홈페이지와 공공기관경영정보시스템 등에 공시된 최근 3년 간(2016년~2018년) '결산 감사보고서 및 재무제표'를 분석했다. 이번 분석은 각 병원의 보고서 중 손익계산서의 의료수익과 의료이익에 변화추이 및 병원별 비교분석을 실시했다. 의료수익은 의료외수익을 제외한 입원수익, 외래수익, 기타의료수익 등으로 구성된 의료매출을 나타내며 의료이익은 의료수익에서 의료비용을 뺀 수치다. 보다 정밀한 분석을 위해서는 5년 이상의 분석이 필요하지만 각 대학별로 '결산 감사보고서 및 재무제표'를 모두 확인 가능한 3년간의 추이를 살펴봤다. 수도권 주요대학 의료수익 상승세…의료이익 2017년 이후 반전 먼저 수도권 주요대학병원 6곳의 의료수익을 살펴보면 성장 상승세가 두드러진다. 메디칼타임즈가 정리한 최근 3년간 의료수익 현황(위 사진)을 보면 2016년 의료수익 2조원을 돌파한 가톨릭대중앙의료원(이하 가톨릭의료원)의 성장세가 둔화될 것으로 예상됐지만 매년 수익이 증가해 2016년 2조514억원에서 2018년2조3442억원으로 꾸준히 수익이 늘었다. 또한 연세의료원이 2017년 의료수익 2조원을 돌파한 뒤에도 꾸준한 성장세를 보이면서 의료수익 2조 원대에 안착했으며, 삼성서울병원과 서울대 또한 빅5의 명성에 맞게 매년 약 800억원대의 수익 증가율을 보였다. 이를 퍼센테이지로 분석했을 때 6개 대학의 수익증감률은 평균적으로 약7.4% 증가로 현재 각 대형병원이 환자쏠림으로 인해 병원을 방문하는 외래 환자의 숫자가 계속 늘어나고 있다고 밝힌 상황에서 의료수익 지표도 상승곡선을 그린 것으로 해석된다. 다만, 각 대형병원의 의료수익 상승지표와 달리 지출비용을 뺀 순수익 지표인 의료이익 지표에서는 뒷걸음질 치는 모습을 보였다. 가톨릭의료원의 의료이익이 2016년 1054억→2017년 945억→2018년 445억으로 2016년과 2018년을 비교했을 때 의료이익이 반 토막이 났다. 또한 가톨릭의료원 외 고려대병원, 연세의료원, 서울대 등 3개 병원이 공통적으로 보인 변화는 2017년 이후 의료이익지표가 하락세로 돌아섰다는 점이다. 3곳 병원 모두 2016년에서 2017년도로 회계 결산에서 의료이익이 상승한 것으로 명시됐지만 2018년도 회계결산에서는 모두 의료이익이 2017년도에 비해 감소했다. 결국, 의료수익이 상승한 상황에서도 의료이익이 감소했다는 것은 의료수익의 증가가 병원 입장에서 허울뿐인 훈장이 될 수 있다는 의미다. 익명을 요구한 상급종합병원 A보직자는 "2017년 여름 정부의 보장성 강화정책이 발표됐기 때문에 2018년은 이에 대한 영향을 받았을 수도 있다"며 "단순한 지표만 가지고 원인을 짚어내는 것을 무리지만 환자가 늘어나는 것을 체감하는 상황에선 인과관계를 살펴볼 필요는 있다"고 밝혔다. 지방 사립대 주요병원도 수익↑…의료이익은 제각각 지방 사립대 주요대학병원의 의료수익을 살펴봤을 때도 의료수익 상승곡선은 수도권 주요 병원과 같은 모습을 보였다. 수도권에 비해 의료수익 금액이 적어 평균적으로 수익증감률이 약2.3%대로 상승곡선의 정도는 낮지만 2016년부터 2018년까지 3년 간 꾸준히 증가한 것. 하지만 수도권 병원과 달리 의료이익 지표에서는 각 병원별로 다양한 양상을 나타냈다. 단국대, 동아대, 조선대 등 3개병원이 2016년부터 2018년까지 매년 의료이익이 상승해 실제 의료수익의 증가가 의료이익으로 이어지는 모습을 보였으며, 계명대동산병원이 2016년 215억 원에서 2017년 205억원으로 의료이익이 잠시 주춤했지만 2018년 227억원으로 의료이익을 회복했다. 이밖에 고신대복음병원과, 영남대병원은 2016년에서 2017년의 의료이익을 비교했을 때 각각 11억 원 134억원 의료이익이 증가했지만 2017년에서 2018년의 의료이익을 비교했을 때 2017년보다 줄어든 의료이익을 기록해 수도권 대학과 같은 의료이익 곡선을 기록했다. 수도권 병원의 경우 과반수의병원이 같은 의료수익, 의료이익 패턴을 보이며 정부의 보장성강화정책에 영향에 대한 가정을 해볼 수 있었지만 지방 사립대 병원의 경우 의료수익 의료이익 패턴의 일반화가 어려워 특정한 변수 하나의 영향보다는 각 지역 및 병원의 환경변화에 더 많은 영향을 보인 것으로 추측된다. 한편, 이번에 분석을 실시한 각 대학교의 회계기준년도는 매년 3월의 시작부터 이듬해 2월의 마지막까지지만 국립대학교병원인 서울대병원(분당서울대 포함)과 공익법인재단에 속한 삼성서울병원은 1월 1일~12월 31일을 기준으로 삼고 있다. 또한 분석대상 수도권 주요대형병원들의 집계 수치는 의료원 별로 부속병원 포함여부 및 회계 계정과목 게재 여부에 따라 일부 달라질 수 있다.

|메디칼타임즈 황병우 기자| 가톨릭대중앙의료원이 지난해 인건비로 1조300억을 지출하면서 인건비 1조원 시대를 열었다. 환자들의 대형병원 쏠림으로 인해 2017년과, 2018년 연속으로 의료수익 2조원을 넘겼지만 그에 비례해 인건비에 대한 비중도 높아진 것. 하지만 같은 빅 5로 통하는 서울대병원과 연세의료원이 각각 7406억 원과 6923억원을 인건비로 지출한 것을 봤을 때 한동안 인건비 1조원 대 타이틀은 가톨릭의료원만이 가지고 있을 전망이다. 또한 삼성서울병원의 경우 인건비가 2017년 대비 24.8%가 올라가 의료수익대비 인건비 비율이 2017년 34%에서 39.9%로 크게 올랐다. 메디칼타임즈는 지난 11일에 이어 14개 대학의 홈페이지와 공공기관경영정보시스템 등에 공시된 서울대병원과 삼성서울병원의 '2018년도 결산 감사보고서 및 재무제표'를 분석을 실시했다(삼성서울병원의 경우 삼성생명공익재단의 감사보고서에 명시된 내용 차용) 이번 분석은 2018년도 결산공시의 순익계산서 중 의료비용의 세부항목인 '인건비'에 대해 살펴봤으며, 의료비용은 인건비·재료비·관리비 등 크게 3가지로 구성돼 있으며 통상적으로 인건비의 비중이 가장 높게 나타난다. 병원별로 세부집계방식은 상이할 수 있지만 병원지출 중 인건비 비중이 큰 만큼 의료수익 대비 인건비 비율의 확인은 병원 경영지표의 하나의 잣대로 삼을 수 있다. 가톨릭 의료수익대비 인건비도 증가↑…삼성 인건비 증가폭 급상승 먼저, 인건비 1조원을 돌파한 가톨릭대중앙의료원(이하 가톨릭)을 살펴보면 인건비가 2017년 9353억 원에서 2018년 1조300억으로 947억 올랐으며 인건비 증감률을 봤을 땐 전년도 대비 10.1% 상승했다. 이 같은 인건비 상승은 '의료수익대비 인건비' 수치에서도 나타나 2017년 의료수익대비 인건비가 42.8%에서 1.2%p 상승한 43.9%로 조사됐다. 즉, 수익대비 인건비가 차지하는 비중도 높아진 것. 가톨릭의료원과 함께 두드러지는 인건비 상승을 보인 곳은 삼성서울병원(이하 삼성서울)이다. 삼성서울병원의 인건비는 2017년 4219억 원에서 1046억원 증가한 5265억 원으로 전기 대비 당기 인건비가 24.8% 가까이 올라갔다. 이는 삼성서울병원이 지난 2016년 4052억 원에서 2017년 4219억으로 인건비가 167억 원(약4%) 오른 것과 비교하면 큰 폭의 인건비 상승으로 실제 전체인건비 규모가 큰 가톨릭의료원의 947억보다도 더 높은 인건비 증가액을 보였다. 또한 삼성서울병원의 인건비 증가는 의료수익대비 인건비 수치에도 영향을 미쳐 2017년 의료수익대비 인건비 34.0%에서 39.9%로 5.8%늘어나 의료수익대비 인건비 비중이 커진 것으로 드러났다. 특히, 삼성서울병원의 의료수익대비 인건비 수치가 지난 2016년(53.52%)에서 2017년(34.05%) -1.48%p 감소한 것과 비교했을 땐 인건비 상승폭이 굉장히 증가한 것으로 삼성서울과 비슷한 의료수익대비 인건비 증가율을 보인 곳은 인건비대비 의료수익이 급감한 이화의료원(7.8% 증가) 밖에 없다. 다만, 의료관련 지출을 의미하는 전체 의료비용 대비 인건비 비중을 살펴봤을 때 가톨릭과 삼성서울이 각각 44.8%와 38.7%를 기록해 인건비 증가폭에 비해 전체 비용지출에 미치는 영향은 평균치를 맴돌았다. '의료수익대비 인건비' 연세 최저↓…경희&8231;이화&8231;중앙&8231;조선 50%↑ 다른 전국 주요대학병원의 2017년과 2018년의 '의료수익대비 인건비'를 비교했을 때 긍정적인 수치를 보인 곳은 ▲건국대(-5.6%) ▲중앙대(-2.1%) ▲단국대(-1.4%) ▲고신대복음(-0.9%) 등으로 2017년과 비교해 의료수익대비 인건비 비율을 낮췄다. 위 대학 중 2017년 대비 2018년도 인건비 증가율이 0.4%(5억 원)를 기록한 건국대를 제외하고 중앙대(6.5%), 단국대(6.9%), 고신대복음(6.2%) 모두 6%대의 인건비 증가율을 보여 인건비 증가 대비 의료수익이 개선된 것으로 보인다. 하지만 의료수익대비 인건비수치가 가장 낮게 나타난 곳은 연세의료원으로 조사됐다. 연세의료원의 2018년 의료수익대비인건비는 32.4%로 지난 2017년 32.5%와 비교해 0.1%p 줄어들었다. 이 같은 결과는 2016년 의료수익대비인건비인 32.65%와 비교해 크게 늘어나지 않은 수치로 연세의료원의 인건비 비율이 매년 일정하게 늘어나는 것을 봤을 때 인건비보다 의료수익 증가 폭이 미세하지만 더 높은 것으로 판단된다. 이밖에 의료수익대비 인건비 비율이 50%를 넘겨 인건비 비중이 높게 나타난 곳은 ▲이화의료원(57.7%) ▲중앙대(51.2%) ▲조선대(50.8%) ▲경희대(50.5%) 순으로 나타났다. 한편, 이번에 분석을 실시한 각 대학교의 회계기준년도는 매년 3월의 시작부터 이듬해 2월의 마지막까지지만 국립대학교병원인 서울대병원(분당서울대 포함)과 공익법인재단에 속한 삼성서울병원은 1월 1일~12월 31일을 기준으로 삼고 있다. 또한 분석대상 수도권 주요대형병원들의 집계 수치는 의료원 별로 부속병원 포함여부 및 회계 계정과목 게재 여부에 따라 일부 달라질 수 있다.

|메디칼타임즈 황병우 기자| 이화의료원이 2017년 말 신생아 사망사건에 따른 영향으로 2018년도 의료수익에서 고전을 면치 못한 모습이다. 지난 5월 기자간담회에서 올해 4월을 기점 한 흑자전환으로 1년 6개월 만의 경영 파란불을 강조했었지만 2018년도 의료수익 성적표에는 적잖은 타격을 받은 것. 특히, 다른 수도권 주요대학이 전기(2017년) 대비 당기(2018년) 의료수익이 증가했고 가톨릭대와 연세대의 경우 의료수익이 2조원을 넘긴 모습을 봤을 때는 뼈아픈 손실이다. 메디칼타임즈는 11일 가톨릭대, 건국대, 경희대, 고려대, 동국대, 순천향대, 아주대, 연세대, 이화여대, 인제대, 인하대, 중앙대, 한림대, 한양대 등 14개 대학의 홈페이지와 공공기관경영정보시스템 등에 공시된 서울대와 삼성서울병원의 '2018년도 결산 감사보고서 및 재무제표'를 분석했다. 이번 분석은 보고서 중 손익계산서의 의료수익, 의료비용, 의료이익 등 3가지에 대해 일부 분석을 실시했으며, 의료수익은 의료외수익을 제외한 입원수익, 외래수익, 기타의료수익 등으로 구성된 의료매출을 일컫는 말이다. 이화의료원, 의료비용 절약에도 의료수익 한파 먼저 2018년 가장 낮은 의료수익을 보인 이화의료원을 살펴보면 2017년 2845억에서 2018년 2470억 원으로 약375억원 의료수익이 감소했으며, 세부적으로 입원수익(1790억→1551억), 외래수익(982억→862억), 기타의료수익(725억→568억) 모두 전반적인 수익감소를 보였다. 반면, 이화의료원의 의료비용은 2017년 2949억 원에서 2018년 3000억원으로 증가해 의료수익에서 의료비용을 뺀 의료이익이 분석을 실시한 16개 병원 중 가장 낮은 의료이익을 보였다. 이화의료원의 경우 의료비용이 전년대비 약 51억 원 증가했는데 이는 다른 병원의 의료비용 상승폭에 비하면 굉장히 낮은 수치로 신생아사망사태에 따른 병원경영 악화를 막기 위해 허리띠를 졸라맨 것으로 추측되지만 큰 폭으로 감소한 의료수익의 벽을 넘지 못한 것으로 보인다. 어려움을 겪은 이화의료원과 달리 가톨릭대중앙의료원(이하 가톨릭의료원)과 연세대학교의료원(이하 연세의료원)은 의료수익 순풍을 마주했다. 가톨릭의료원은 전년보다 7.23%상승한 약2조 3442억 원의 의료수익을 기록해 16개 의료기관 중 가장 높은 수치를 보였으며, 연세의료원(원주 포함)도 의료수익이 전년대비 6.18% 증가한 2조1348억 원을 기록했다. 다만, 의료수익 2조원을 넘긴 두 병원의 의료이익은 각각 가톨릭의료원과 연세의료원이 445억과 2938억 원으로 큰 차이를 보였는데 이는 의료비용에서 파생된 것으로 가톨릭의료원 의료비용 2조2997억(인건비 1조300억)과 연세의료원 1조8410억 원(인건비 6923억)의 차이가 의료이익의 격차를 벌렸다. 아주대 의료이익 상승폭 최대…의료비용 최소화 또한 눈에 띄는 수치 중 하나는 아주대의 의료이익 약진이다. 아주대병원(이하 아주대)의 의료수익을 살펴보면 2017년 5140억 원에서 5767억 원으로 536억, 10.43%의 수익증감률을 기록해 건국대(14.40%), 중앙대(10.76%) 등과 함께 10%대의 수익증감률을 보였다. 반대로 아주대의 비용 증감액은 2017년 4880억 원→2018년 5053억으로 173억 3.55%의 증감률을 보여 가장 낮은 비용증감률을 나타내 의료이익이 623억 원으로 지난해대비 363억 원이 증가했다. 즉, 손익계산서의 의료이익이 벌어드린 비용인 의료수익에서 사용한 비용인 의료비용을 뺀 값임을 감안했을 때 아주대는 높은 수익증가율 대비 낮은 비용증가율로 높은 의료이익을 기록한 것에 성공한 것. 실제 아주대의 의료이익 증감액인 363억 원은 이번에 분석을 실시한 16개 병원 중 가장 높은 수치로 전체 의료 수익이 가톨릭의료원이나 연세의료원과 같이 더 큰 병원에 비해 떨어질지 몰라도 상대적으로 의료이익을 더 남기는 데는 성공했다는 의미다. 이밖에 고려대의료원은 의료수익이 지난해 대비 829억 원 증가한 1조529억을 기록해 지난해 아쉽게 문턱을 넘지 못한 의료수익 1조를 다시 돌파했으며, 삼성서울병원은 1조3210억 원의 의료수익으로 지난해 1조2392억원 대비 818억원 증가했다. 또 서울대병원(분당 포함)이 1조6734억 원→1조7527억원(793억↑) ▲순천향대(부속병원 전부포함) 8698억 원→9474억원(776억) ▲한림대의료원이 8070억원→8741억원(671억) ▲경희대의료원 5330억 원→5748억원(418억) ▲건국대병원 2681억원→3067억원(386억) 순으로 조사됐다. 한편, 이번에 분석을 실시한 각 대학교의 회계기준년도는 매년 3월의 시작부터 이듬해 2월의 마지막까지지만 국립대학교병원인 서울대병원(분당서울대 포함)과 공익법인재단에 속한 삼성서울병원은 1월 1일~12월 31일을 기준으로 삼고 있다. 또한 분석대상 수도권 주요대형병원들의 집계 수치는 의료원 별로 부속병원 포함여부 및 회계 계정과목 게재 여부에 따라 일부 달라질 수 있다.