간암 색전술 불응 개념 재논의…넥사바 탄력 2017-07-18 05:00:50
|기획| 색전술 불응 및 실패 환자 '표적항암제 적용 빨라진다' |메디칼타임즈 원종혁 기자| 중기 이상의 간세포암 환자에서, 표적항암제 넥사바(소라페닙)의 사용이 빨라질 전망이다. 전신화학요법으로서 넥사바의 근거(혜택)가 충분히 쌓인만큼, 혜택이 불분명한 이들에 경동맥화학색전술(TACE)의 과도한 사용을 줄이고 표적항암제의 적용시기를 앞당기자는 논의가 급물살을 탈 것으로 예상되기 때문이다. 특히 1차약으로 사용되는 넥사바 '이후 최초 대안 옵션(2차약)'이 식약처에 첫 적응증 확대 허가를 받으면서, 이들 표적항암제의 치료전략은 혜택 근거와 쓰임새를 더욱 강화했다. 절제 불가능한 간세포암 환자들도 이제 '1차요법에서 2차요법으로 이어지는' 전신치료 계획 수립이 가능해졌기 때문으로 풀이된다. 넥사바를 뒤따르는 2차약 '스티바가(레고라페닙)'의 등장은, 그런 의미에서 TACE의 과도한 사용에 의문을 던지고 있는 셈이다. 17일 스티바가 미디어간담회에서 만난 연세의대 김도영 교수(신촌세브란스병원)는 "10년 전 간암 영역에 표적항암제 소라페닙이 등장하기 이전에는, 치료방안으로 TACE에 의존하는 경향이 강했다"면서 "하지만 표적항암제에 대한 근거가 축적된 가운데 현재 학계에선 혜택 확인이 안 되는 이들에 과도한 색전술을 줄이고 표적항암제의 사용시기를 앞당겨야 한다는 논의들이 활발하게 진행 중"이라고 강조했다. 이는 'TACE의 불응 및 실패 개념'에 대한 학계 컨센서스(합의)를 명확히 하는 한편, 간암의 적기 치료를 놓고 표적항암제의 생존율 개선 혜택에 무게가 실리는 이유로 분석된다. 김 교수는 "학회 차원에서 TACE의 불응 및 실패의 정의에 대한 회원들의 의견을 묻는 설문조사를 진행 하고 있다"면서 "추후 설문 결과를 통해 학술회 등에서 본격적인 논의를 진행할 계획"이라고 밝혔다. 색전술 불응 환자에서 표적항암제의 사용을 빨리하자는 데엔 그럴만한 이유가 나온다. 앞서 TACE 불응 환자를 대상으로 일본에서 진행된 연구 결과, TACE 유지 시행군과 소라페닙 투여군의 전체 생존기간(OS) 중앙값은 각각 13.6개월과 24.7개월로 소라페닙 투여군에서 11.1개월이 더 길었다. 눈에 띄는 점은 TACE에 불응한 중기 간세포암 환자들은, 소라페닙으로 변경하자 치료 결과가 좋아졌다는 대목이다. 이와 유사한 디자인으로 설계된 대만의 임상에서도 결과는 다르지 않았다. TACE 불응 환자에서 소라페닙으로 변경한 환자의 OS 중앙값은 25.4개월, TACE를 지속한 환자에선 11.5개월로 극명한 생존기간 혜택 차이를 보인 것이다. 표적항암제 적용시기 '새로운 치료 컨셉' 본격 논의 활시위는 당겨졌다. 최근 TACE의 불응 및 실패 정의가 학계 화두로 떠오른 이유는 뭘까. 색전술 불응이나 실패에 대한 확실한 개념 정립이 안 돼있다보니, 반복적인 TACE 시행에도 증상이 악화되는 해당 간암 환자에선 표적항암제 치료전략의 적용이 지체되기 때문이다. 일본의 경우에는 2014년 간학회(JSH) 개정안에 TACE 불응 및 실패 기준을 제시했으며, 대만은 작년 11월 1일부터 소라페닙 급여 대상에 TACE 실패 환자를 추가하도록 관련 규정을 개정한 상황이다. 올해 대한간암학회 신임 회장에 취임한 국립암센터 박중원 교수(간암센터 소화기내과)의 이력에서도, 국내 중기 이상의 간암치료 패러다임에는 향후 변화가 점쳐진다. 간암학회의 신임 수장인 박 교수가 국내외에 걸쳐 '색전술 불응 및 실패 환자 정의'에 대한 개념을 주도적으로 연구한 인물이기도 한 이유. 박 교수는 취임 전 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "전 세계적으로 TACE를 널리 사용하고 있지만, TACE의 반복적인 사용은 명확한 치료 혜택없이 간기능을 악화시킬 수 있다"면서 "소라페닙이 도입된 이후 새로운 치료의 컨셉이 잡히면서 글로벌 가이드라인도 TACE 불응성 또는 실패 환자의 정의를 만들어가고 있다"고 말했다. 그러면서 "색전술 불응 및 실패 환자 정의는 최근 아태국가 간세포성암 치료 합의안(EPOIHCC Consensus)을 통해 어느 정도 합의된 부분은 있지만, 아직 전 세계적 합의라고 볼 수는 없다"면서 "색전술 시행에 따른 기간 및 횟수와 관련해 직접 진행한 연구에선, TACE 시행 후 잔존암이나 재발에 대해 6개월 내 3회의 반복적인 색전술을 시행한 경우 색전술을 시행하더라도 질환이 계속 진행을 할 가능성이 높았다"고 덧붙였다. 대만에선 해당 연구 결과를 근거로, 소라페닙의 보험급여 규정이 개정되기도 했다는 후문이다. 스티바가 업은 넥사바…렌바티닙 진입? "실제 혜택 검증 필요" 표적항암제의 조기사용이 급물살을 탈 것으로 예상되는 가운데, 넥사바에 이은 2차약 스티바가(레고라페닙)의 합류는 치료 전략 강화 측면에서도 좋은 평가를 받았다. 김도영 교수는 "중간 병기에서 임상 결과를 근거로 했을 때, 소라페닙에서 위약으로 넘어간 환자군(19.2개월)에 비해 소라페닙에서 레고라페닙로 전환한 경우 26개월이란 생존율 연장 혜택은 상당히 의미있는 수치"라면서 "소라페닙에 실패한 환자들을 레고라페닙으로 전환 치료하면서 전체 생존율 증가 뿐아니라 병기별 간암 치료전략에도 큰 변화가 있을 것"으로 기대했다. 또 하나 관건은 스티바가 적응증 확대의 근거가 된 RESORCE 3상 결과를 살펴보면 아시아 환자가 40% 정도, 국내 간암의 주요 원인으로 꼽히는 B형간염 환자가 40% 정도 포함됐다는 사실도 주목할 점이다. 이를 토대로 한 스티바가의 적응증 확대 승인은 말그대로 쾌속행보였다. 지난 4월 미국FDA에 허가 확대를 시작으로 6월 일본후생노동성, 7월 우리나라에서도 진행성 간세포암 환자의 2차 치료제로 확대 허가를 받았다. 성균관의대 임호용 교수(삼성서울병원)는 "암 치료 지침의 대표격인 미국종합암네트워크(NCCN) 2017년 가이드라인에서도 레고라페닙을 Child-Pugh class A 경우 소라페닙 투약 이후 사용할 수 2차약으로, 강력 권고수준인 카테고리-1으로 추천했다"면서 "일각에서는 부작용을 우려하기도 하지만, 실제 확인 결과 넥사바를 투여하던 환자에서 보고된 안전성 프로파일과 거의 유사했다"고 설명했다. 때문에 넥사바를 통해 축적된 그동안 임상경험이 충분하기 때문에, 용량을 감량하거나 치료를 잠시 연기하는 등의 방안으로 환자 관리전략에 큰 애로사항은 없을 것이라는 조언이다. 넥사바, 스티바가의 개발사인 바이엘에서 시행한 신약 조기접근성 프로그램(early access program)에 의하면, 일부 환자의 경우 넥사바에 적응된 탓도 있지만 스티바가로 넘어온 환자에서 안전성 프로파일은 더 좋게 확인되기도 했다. 전신화학요법으로서 표적항암제의 조기 적용에 대한 방향성은 다르지는 않았다. 임 교수는 "앞서 일본, 대만의 연구 결과 등에서 보여졌듯 전신화학요법으로 넥사바를 사용하는 시기가 점차 빨라지는 추세"라고 되짚었다. 한편 넥사바와 직접비교 3상임상을 발표하며 공격행보를 보이는 렌비마(렌바티닙)에 대한 평가도 나왔다. 임 교수는 "1차약 진입이 거론되는 렌바티닙의 경우엔, 실제 임상현장에서의 혜택 확인이 필요한 부분"이라고 선을 그었다.
"스타틴 만능 아냐…중성지방 관리 재조명해야" 2017-07-04 05:00:53
|메디칼타임즈 최선 기자| 일상적으로 쓰이는 고지혈증이란 병명은 의료계에선 '옛말'이 됐다. 지방을 뜻하는 콜레스테롤에도 좋은 콜레스테롤(HDL, 고밀도)과 나쁜 콜레스테롤(LDL, 저밀도)가 있고, 역할이 다르다는 점이 확인되면서 이상(異常)지질혈증으로 바꿔부르게 됐다. 피의 상태를 나타내는 지방 인자의 역할이 속속 밝혀지면서 치료 기준도 스타틴 처방과 총 콜레스테롤 수치 낮추기 일변도에서 피브레이트 약제 병용 요법과 같은 변화 조짐이 보인다. HDL 콜레스테롤, 중성지방 수치를 함께 봐야만 이상지질혈증의 정확한 치료가 가능한 이유를 분당서울대 내분비내과 임수 교수를 만나 물었다. "스타틴, 이상지질혈증의 만능 치료제 아냐" LDL 콜레스테롤 수치를 낮추는 스타틴은 이상지질혈증 치료에 워낙 중요한 약제다. 간수치 증가나 근육통, 당뇨병 발생 부작용 이슈가 있지만, 처방시 이익이 부작용을 훨씬 상회한다. 보편적으로 LDL 콜레스테롤 수치가 이상지질혈증의 가장 중요한 타겟인 것은 분명하다. LDL 콜레스테롤 수치가 130mg/dL을 넘어가면 리스크 관리가 필요하고 100 이하면 정상 범주, 70 이하면 좋은 상태를 뜻한다. 자원이 한정돼 있다면 어떤 수치에서도 스타틴을 써야한다는 데 동의한다. 하지만 나쁜 콜레스테롤인 LDL-C 수치는 높고, 좋은 콜레스테롤인 HDL-C 저하, 중성지방 수치가 증가된 복합형 이상지질혈증 환자에서는 스타틴 외에 다른 치료 옵션이 필요하다. 식습관이 변하면서 비만 인구가 늘었고 당뇨병 환자의 인슐린 저항성에 따라 중성지방이 증가하고 있다는 점도 중성지방·HDL-C의 관리 필요성을 나타낸다. 중성지방 수치 살펴야 하는 이유는 중성지방은 우리 몸에 필요한 3대 영양소 중에 하나이지만 정상 수준 이상의 높은 중성지방은 심혈관질환 위험도를 증가시킨다. 스타틴을 사용해 LDL-C가 충분히 조절해도 중성지방 수치가 높으면 관상동맥심질환 재발 비율이 올라간다는 보고가 있다. 우리나라 사람들은 주식이 탄수화물인 데다가 잦은 회식, 음주 문화로 중성지방 수치가 높은 사람들이 많다. 특히 한국 성인 남성의 경우 서양인 대비 평균 수치가 약 30% 높은 것으로 알려졌다. 서양에서 120~130mg/dL이 평균 수치라면 한국인은 최소 160~170mg/dL를 나타낸다. 회식을 주 2~3회하면서 음주를 곁들이면 200mg/dL 수치를 넘어가는 경우가 다반사다. 당뇨병 환자에서 중성 지질이 증가하는 경우가 대부분이고 근무환경 등 식이요법으로 중성지방을 관리하기 어려운 경우 중성지방 관리 약제 사용이 필요하다. 고중성지방혈증, 페노피브레이트 처방 유익 제2형 당뇨병 환자 5천 여명을 대상으로 한 ACCORD Lipid 연구에서 심바스타틴 약제에 페노피브레이트를 추가한 경우 심혈관계 유병률에 큰 차이가 없었다. 하지만 사후 분석에서 환자군의 중성지방 수치가 200 이상인 환자로 나눠보니 페노피브레이트의 대략 30% 정도 심혈관 위험도가 떨어졌다. 다시 말해 중성지방 수치 200mg/dL을 기준점으로 잡아 고중성지방혈증 환자군에는 페노피브레이트 처방이 유익하다는 뜻이다. ACCORD 연구뿐 아니라 FIELD 연구 등에서도 비슷한 결과들이 나타났다. 200mg/dL 이상은 지질의 성질이 좋지 못한 방향으로 가고 있다는 걸 나타낸다. 스타틴 치료를 하면서 중성지방 수치를 따져가며 치료를 해야 한다. 혈액 내 중성지방이 많은 경우 페노피브레이트나 오메가3 계열 약제를 쓸 수 있다. 미국심장학회, 미국당뇨병학회 역시 LDL-C 수치 저하를 우선으로 하돼 중성지방 수치를 고려하라고 권고한다. 2015년 대한의학회 이상지질혈증 임상진료지침(일차의료용 근거기반 가이드라인)도 이런 내용을 반영, 개정됐다. 중성지방 200 mg/dL 이상 땐 병용요법 권고 대한의학회 '이상지질혈증 임상진료지침'은 스타틴 투약 후에 LDL-C 위험도에 따른 치료목표에 도달했으나 생활습관 교정에도 불구하고 중성 지방이 200 mg/dL 이상인 경우 초고위험군 및 고위험군에서는 심혈관 질환의 예방을 위해 스타틴 이 외의 약제(피브레이트, 니코틴산, 오메가-3 지방산)의 사용을 고려한다. 공복 시 중성지방 수치가 500 mg/dL 이상인 경우에는 췌장염의 예방을 위해서 적절한 식사요법 및 금주와 함께 약제 사용을 권고한다. 이 수치에 해당하는 고중성지방혈증의 치료를 위해서는 중성지방을 주로 저하시키는 피브레이트(Fibrate), 니코틴산(Nicotinic acid/Niacin), 오메가-3 지방산(Omega-3 fatty acid) 등을 1차 선택 약제로 선택할 것을 권고한다. 약제 선택시 복약순응도 고려해야 중성지방을 낮추는 피브린산 유도체 계열에는 페노피브레이트(fenofibrate), 심피브레이트(simfibrate), 로니피브레이트(ronifibrate), 에토피브레이트(etofibrate), 겜피브로질(gemfibrozil) 등이 있다. 대표적인 약물로는 페노피브레이트과 겜피브로질이 있지만 치료 가이드라인에서는 피브레이트를 기본으로 추천한다. 스타틴과 피브레이트 제제 중 겜피브로질의 병용요법은 근병증의 위험으로 권고되지 않는다. 우리나라는 오메가3를 환자들이 많이 찾지만 건강보조식품으로 나오는 용량과 의학적인 용량에 차이가 많다. 2000mg과 같은 전문약 오메가3 용량도 크기가 크기 때문에 복약순응도 측면에서 보조제로 추천한다. 스타틴에 페노피브레이트를 합친 복합제도 있지만 개별 용량 조절이 어렵다는 단점이 있다. 복약순응도를 높이기 위해선 식사와 상관없고 크기가 작으면서 약물의 개수가 적어야 한다. 약제의 선택보다 중요한 것이 바로 복약순응도다. 아무리 좋은 약을 처방한들 환자들이 불편해서 먹지 않으면 그만이다. 세계 석학들 "중성지방 재조명해야" 중성지방을 재조명해야 한다고 세계의 여러 석학들이 말한다. 치료의 표준은 늘 바뀌어 왔지만 아직도 LDL 수치만 중요시 여기는 분들이 많다. 최근의 의학적 논문, 증거들이 보여주는 건 단순한 LDL-C 농도뿐 아니라 콜레스테롤의 질을 살펴봐야 한다는 점이다. 콜레스테롤의 단단한 정도, 산화된 정도를 봐야 정확한 양질의 치료가 가능하다. 콜레스테롤의 질을 직접 측정하긴 어렵지만 중성지방을 보면 콜레스테롤의 질을 간접적으로 파악할 수 있다. 스타틴을 쓰고도 중성지방 수치가 200mg/dL 이상이면 피브레이트 약제를 사용해야 임상적 편익이 증가한다. 만일 내 가족의 중성지방 수치가 250mg/dL이라면 난 무조건 중성지방 수치를 낮추는 약제를 쓰겠다. 적어도 200mg/dL 이상이면 경제적 비용보다 효과가 더 크다. 스타틴과 피브레이트의 병용 처방이 새로운 치료 모델이 될 것이라고 본다. LDL, 중성지방(Tg), HDL 이 세가지를 동시에 관리하는게 진정한 환자를 위하는 지름길이 될 것이다.
쏟아지는 데이터…당뇨병 치료지침 대대적 손질 예고 2017-06-14 05:00:56
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 제2형 당뇨병 '치료 가이드라인'에 대대적인 변화가 점쳐진다. 심혈관계(CV) 혜택을 밝힌 당뇨약들의 대규모 임상 결과들이 속속 공개되는 상황에서, 이제는 이들 신규 데이터를 적절히 반영한 치료지침의 업데이트가 시급하다는 의견이 제기되는 것. 이번 제77차 미국당뇨병학회(ADA) 연례학술대회 자리는 어느 때보다 당뇨약들의 'CV 아웃콤'이 풍성하게 공개됐다. 그동안 심심치 않게 발표됐던 당뇨약들의 심혈관계 혜택들이, 본격적으로 공론화되는 모양새였다. "최신지견이 나왔음에도 치료법을 바꾸지 않는 의료진의 '임상적 타성(clinical inertia)'을 극복하기 위해서라도, 가이드라인에는 대대적인 변화가 필요한 시점이다." 사이언티픽세션에 참석한 미국 클리블랜드클리닉 순환기내과 스티브 니센(Steve Nissen) 박사는, 해당 당뇨약들의 심혈관 혜택 근거를 일종의 '빅딜(big deal)'로 표현했다. 그는 "지난 몇년간은 근거중심의학의 승리(triumph of evidence-based medicine)를 여실히 증명해줬다"면서 "해당 근거들이 충분히 마련되면서 가이드라인에 적절히 반영될 시기인데, 최적의 치료전략을 수립하는데 있어 내분비내과와 심장내과의 협업이 무엇보다 필요할 것"이라고 생각을 밝혔다. 이러한 주장에는 그럴만한 근거가 쌓였다. 신규 당뇨약인 SGLT-2 억제제 '엠파글리플로진(제품명 자디앙, 베링거-릴리)'의 EMPA-REG OUTCOME, GLP-1 작용제 '리라글루타이드(제품명 빅토자, 노보 노디스크)'의 LEADER 임상 등이 대표적인 사례. 이들 당뇨약들은 제2형 당뇨병 환자 중에서도 심혈관 사건의 고위험군을 대상으로 심혈관사망 위험을 유의하게 줄이는 효과를 입증했기 때문이다. 특히 올해 학술대회에선 SGLT-2 억제제 계열약인 카나글리플로진(제품명 인보카나, 얀센)의 CANVAS 임상이 공개됐는데, 여기서도 복합심혈관사건 위험을 14% 줄인 것으로 나타났다. ADA 학회 관계자는 "통상적으로 심혈관계 사망 위험을 낮추는 것은 쉽지 않은 일"이라며 "그런데 당뇨약들이, 난제였던 심혈관 사망 위험을 줄이는 충분한 근거를 만들고 있는 상황"이라고 패러다임의 변화를 인정했다. 고지혈증약의 대명사격인 스타틴에서 당뇨병 발생 우려가 제기됐지만 피보탈 임상결과를 통해 이를 가이드라인에 채택하기까지 오랜시간이 걸렸듯이, 변화가 늦어지면 그만큼 위험이 늘어날 수 있다는 얘기였다. "CV 아웃콤 결과 전부 나와봐야 안다? 계열효과 거론은 일러" 당뇨약들에서 심혈관 아웃콤 정보가 주목을 받기 시작한 것은, 미국FDA가 로시글리타존 사태를 계기로 2008년부터 의무적으로 당뇨약들의 심혈관 데이터를 제출받아온 이유 때문이다. 당초 목적은 지금처럼 '당뇨약이 심혈관계에 혜택이 있는가'가 아닌 '심혈관계에 미치는 악영향은 없는가'였다는 대목. 물론 일부 임상에선 당뇨병 환자에서 심혈관계 질환 사망 예방효과를 따져본 경우도 있었다. 다만 그 결과들에 있어선 SGLT-2 억제제나 GLP-1 작용제 등과 달리, 미미한 혜택만을 보였다는 점이다. 일례로, 처음으로 CV 아웃콤을 살펴본 DPP-4 억제제 '삭사글립틴(제품명 온글라이자, 아스트라제네카)'과 '알로글립틴(제품명 네시나, 다케다)'은 각각 'SAVOR-TIMI 53 임상과 'EXAMINE' 임상에서 심부전으로 인한 입원 위험이 늘어나는 얘기치 못한 결과를 내놓은 바 있다. 이에 이러한 심혈관 아웃콤이 계열효과인지 알아보기 위해 시행된 세 번째 임상이었던 '시타글립틴(제품명 자누비아, MSD)'의 'TECOS' 임상에선 해당 심부전으로 인한 입원율이 늘지 않았다는 것이다. 그런데 전반적인 CV 아웃콤 평가를 두고선 혜택이 확인되지 않은 중립적인 결과를 보였다. 의료계 관계자는 "이러한 CV 아웃콤들이 모두 동일한 것은 아니다. 계열효과를 인정하는데 까지 절대적인 신중함이 있어야 할 것"이라면서 "아직 일부 약물에서만 특징적으로 이러한 혜택을 살펴본 것이기 때문에 전체 데이터가 나올때 까지 기다려야 한다"고 선을 그었다. GLP-1 작용제만 보더라도 리라글루타이드는 LEADER 임상에서, 신약후보물질인 '세마클루타이드'는 SUSTAIN-6 임상에서 각각 심혈관계 혜택을 검증했지만, 또 다른 GLP-1 작용제 '릭시세나타이드(제품명 릭수미아, 사노피)'는 'ELIXA' 임상에서 어느쪽도 아닌 중립적인 결과를 보였다는 점이다.
"두경부암 방사선치료 후 구강건조증 적극 치료 필요" 2017-06-12 05:00:53
|메디칼타임즈 손의식 기자| 두경부암 환자의 방사선 치료(Radiation therapy)에 의한 구강건조증(Xerostomia) 개선을 위해 필로카르핀(Pilocarpine) 제제를 적극적으로 투여하는 것이 효과적이라는 목소리가 커지고 있다. 구강건조증은 쇼그렌 증후군을 비롯해 빈혈, 당뇨, 영양소 결핍, 노화 등 전신적 원인과 다양한 약물 복용, 신경계 질환 등에 의해 발생할 수 있다. 특히 두경부암 환자의 방사선 치료 후에도 구강 건조증이 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다. 구강건조증은 음식물 섭취와 대화가 어려워지는 것은 물론 소화장애와 치아에까지 심각한 영향을 주기 때문에 적극적인 치료가 필요한 증상이다. 그러나 전문가들에 따르면 아직까지 두경부암 환자의 방사선 치료 후 오는 구강건조증에 대해서는 적극적인 치료가 이뤄지지 않고 있다. 이런 가운데 지난달 25일과 26일 해운대그랜드호텔에서 열린 '살라겐 심포지엄'에 국내 이비인후과 석학들과 부산지역 이비인후과 전문의 등 약 50여명이 참석해 두경부암 환자의 방사선 치료에 의한 구강건조증에 필로카르핀 염산염 제제가 어떤 효과를 갖는지 심층적으로 논의했다. "방사선 치료 후 파괴된 침샘 내 cell 재생 불가, 남아있는 cell을 지켜라" 이날 고려대학교병원 이비인후과 조재구 교수는 'Treatment of Xerostomia in H/N cancer pts, with radio therapy' 강의를 진행했다. 조재구 교수는 두경부암환자의 방사선 치료 후 오는 구강건조증의 관리와 관련해 여러 논문을 통해 적극적 치료의 필요성을 주장했다. 조재구 교수는 "구강건조증은 다들 외래에서 잘 경험했겠지만 두경부암 환자가 방사선 치료를 받고 오면 가장 흔하게 호소하는 증상"이라며 "초기에는 inflammatory reaction 때문에 생긴다고 돼 있고 나중에는 침샘(salivary glands)의 타액의 분비(salivation)에 관여하는 acinar cell이 파괴되고 섬유화(fibrosis)가 생기면서 구강건조증이 영구적으로 이어지게 된다"고 설명했다. 조 교수는 "침이 마르게 시작하면 치아도 다 상하기 때문에 방사선 치료 후 치아에 대해서도 고민하는 환자들이 많다"며 "이런 환자들 볼 때마다 의료진이 해줄 수 있는 게 많지 않다는 게 상당히 괴롭다"고 말했다. 조 교수에 따르면 초기 단계(early phase)에서는 acinar cells의 세포자멸(apoptosis) 때문에 구강건조증이 오게 되는데 특히 acinar cells의 막(membrane)에 데미지를 주기 때문에 acinar cells이 기능을 잃게 된다. 조 교수는 "Later phase에서는 침샘의 progenitor cell population이 방사선치료 때문에 sterilization이 일어난다고 보고 있다"며 "이렇게 침샘의 여러가지 셀들의 재생에 관여하는 progenitor cell population이 없어지기 때문에 퍼머넌트하게 재생이 되지 않고 기능을 잃어버린다고 이야기한다"고 강조했다. 그는 "방사선 치료를 받은 환자에게 약을 써도 큰 효과를 받을 수 없는 이유중의 하나가 이것"이라며 "그래서 남아있는 셀들을 어떻게 유지할 것인가가 초점이 되는 것 같다"고 덧붙였다. "구강건조증 관리의 첫 번째는 환자 교육" 조재구 교수는 방사선 치료 후 구강건조증 관리는 기본적으로 환자에 대한 교육이 중요하다는 점을 분명히 했다. 그는 "근본적 원인(underlying cause)이 있으면 고치는게 좋은데 대개 여러 약을 먹는 환자가 많고 그런 약들을 어느 정도 조절해주면 제거할 수 있을 것 같다"며 "그리고 현재 침샘 내 기능이 남아있는 셀들을 자극해서 침(saliva)들이 조금 더 잘 나오게 하는 방법도 있다"고 말했다. 분비물(secretions)이 없을 때 인위적으로 투여하는 제제에 대한 효과도 조명했다. 조 교수는 "입안에 뿌리는 등 침을 대체할 수 있는 약들을 사용해주는 방법이 있고 이로 인해 생기는 치아 부식(dental caries)을 치과의사와 상담하게 함으로써 환자에게 치아를 보존하는 방법을 교육 받게 하는 등 컨트롤 하게 해주는 것이 중요하다"며 "이 밖에 감염을 관리하는 것도 중요하다"고 강조했다. 그는 "환자에게 물을 많이 마시게 해야 하고 침이 마르게 되면 입 안이 타는 듯한 통증을 많이 느끼게 되기 때문에 이럴 때는 아이스칩을 물고 있게 하는 것도 방법이 될 수 있다"며 "설탕 캔디나, 츄잉검 등 침을 직접적으로 자극해주는 자극제(stimulant)나 타액분비촉진제(sialagogue) 등을 사용할 수 있는데 이것도 사실은 기능이 어느 정도 남아 있을 때 효과가 있다"고 설명했다. 그는 "음식으로는 당근이나 샐러리가 침샘 기능을 조금 더 증가시켜준다는 연구도 있다"며 "허브, 조미료, 과일추출물 등 풍미가 강한 음식들도 침샘을 자극해서 침이 잘 나오게 도와주고 플루오린화나트륨 세정제 등 같이 가글할 수 있는 방법도 치아 유지에 도움이 될 수 있다"고 말했다. 이어 "그렇지만 이런 것들이 침샘 자체를 자극하는 것은 아니기 때문에 사용할 때만 증상의 호전을 느낄 수 있다"고 한계를 지목했다. 조재구 교수는 구강건조증 개선에 필로카르핀 염산염 제제가 효과적이라고 강조했다. 조 교수는 "제일 중요한 게 필로카르핀 염산염 제제로, 에자이에서 나오는 살라겐이라는 약의 성분"이라며 "parasympathomimetic alkaloid라고 해서 Parasympathetic nervous를 자극하는 약제이고 cholinergic receptors를 활성화해서 침을 나오게 한다"고 설명했다. 그는 "Parasympathomimetic alkaloid은 녹내장에 점안액으로도 사용되고 있다"며 "쇼그렌 증후군이나 방사선 치료를 받은 두경부암 환자에서 구강건조증을 조금 해결해 줄 수 있는 방법으로 많이 사용하고 있다"고 말했다. 조재구 교수는 논문을 통해 방사선 치료를 받은 두경부암 환자에서 구강건조증 개선에서 필로카르핀 염산염 제제의 효과를 조명했다. 그는 "1993년도에 NEJM에 실렸던 논문인데 지금도 많이 인용한다"며 "방사선 치료를 받은 후 두경부암환자에서 구강건조증이 생겼을 때 경구용 필로카르핀을 사용했던 논문으로, 믿을만한 근거가 된다"고 소개했다. 해당 임상시험은 39개 기관에서 두경부암으로 방사선 치료를 받은 지 4개월이 지난 207명의 환자를 모집했으며, 방사선 치료 후 구강건조증이 생긴 환자에서 필로카르핀의 효능을 확인했다. 조 교수는 "해당 연구에서는 침샘의 기능이 얼마나 좋아지는지, VAS 스코어는 얼마나 좋아지는지 등을 확인하려는 연구였다"며 "결과적으로 전체적인 구강건조증의 컨디션이나, 입과 혀의 편안함은 placebo군에 비해 필로카르핀군이 유의하게 좋아졌다"고 설명했다. 조 교수에 따르면 침샘을 자극하는 것을 주지 않고 입안의 침이 유지되는 것을 보는 연구에서는 visit 1, 2, 3 모두 어느 정도 유의하게 플라세보 군에서 증가하는 것을 보였지만 시간이 지나면서 비슷한 양상을 보였다. 그는 "진짜로 나오는 침의 양이 증가하는 것은 아니지만 있는 침이 적극적으로 나와주기 때문에 환자들의 증상이 더 나아지는 것이 아닌가 생각할 수 있다"며 "결국 stem cell이 다 파괴돼 없어지기 때문에 새로운 acinar cell의 재생에 도움을 주기보다는 남아있는 acinar cell의 기능을 더욱 강하게 자극하는 것 아닌가 생각된다"고 말했다. "구강건조증 개선, 필로카르핀 지속적 투여가 중요" 환자들을 잘 설득해 필로카르핀을 지속적으로 투여하는 것이 증상 호전의 핵심이라는 점도 강조했다. 조재구 교수는 "(해당 논문에서)필로카르핀 투여군의 경우 12주까지 조금씩 증상이 좋아지는 것을 보였다. 그래서 보험에서도 12주까지 사용할 것을 권장하고 있다"며 "필로카르핀을 처방해보면 환자들이 초반에 굉장히 약쓰는 것 불편해하고 증상이 좋아지는 것 같지 않다고 이야기 하지만 그럴 때 적극적으로 권유해보면 시간이 지날수록 조금씩 증상이 좋아지는 것을 느낄 수 있다"고 말했다. 조 교수는 "약을 써보면 두통과 발한 등이 환자가 가장 많이 호소하는 증상이라고 생각한다"며 "두통은 처음 약을 쓰고 1~2주는 어느 정도 지속되는 것 같이 느껴지지만 시간이 지날수록 괜찮아진다고 말하는 환자들이 많다. 발한은 일부 환자들은 상당히 불편해하지만 충분히 일어날 수 있는 반응이라고 설명하면 참고 복용하는 경우가 많다"고 했다. 조재구 교수는 또 다른 논문을 통해 두경부암 환자의 방사선치료에 의한 구강건조증 개선을 위해 필로카르핀 염산염 제제를 장기적으로 투여하는 것이 효과적이라는 점도 강조했다. 그는 "1993년에 발표된 NEJM 논문이 방사선치료을 받고 4개월 후부터 약을 쓰기 시작한 것이라면 2005년에 나온 메타분석 논문은 방사선치료를 시작하면서 필로카르핀을 사용하면 구강건조증에 효과가 더 좋지 않을까 하는 생각에서 진행했던 여러 논문을 모아 분석한 것"이라고 소개했다. 해당 메타분석 논문은 방사선치료 직후와 5~6주 후, 3개월 후, 6개월 후를 팔로우업했다. 그는 "방사선치료 직후에는 필로카르핀군이 상당히 좋았다. 특히 6개월, 12개월 등 갈수록 필로카르핀군의 증상이 좋아지는 양상을 보였다"며 "필로칼르핀 제제를 장기적으로 쓰면 환자에게 쓰 도움이 된다는 좋은 데이터"라고 했다. "두경부암 환자의 방사선치료에 의한 구강건조증 개선 위해 필로카르핀 적극적 처방 중요" 조재구 교수는 지금까지 두경부암 환자의 방사선치료에 의한 구강건조증에 칼로칼핀 제제 처방이 많이 이뤄지지 않은 이유에 대해 "어차피 해부학적으로나 기능적으로나 침샘이 다 망가진다는 것을 알고 있으니까 지금까지는 쓰는 게 크게 의미가 없다고 생각해 적극적으로 처방을 하지 않았던 것 같다"고 말했다. 그는 "그런데 최근 여러 스터디들을 통해 필로카르핀을 쓰는 게 낫다는 근거가 쌓이다보니 앞으로는 조금더 처방이 적극적으로 변하지 않을까 생각한다"고 내다봤다. 마지막으로 그는 "구강건조증의 환자의 삶의 질과도 밀접한 관련이 있는 질환"이라며 "일단 구강건조증이 생기면 입안이 마르는데 물을 자주 마시면서 어느 정도 참고 지낸다. 그런데 치아가 상하기 시작한다. 결국은 치아가 상하고 망가지고 뽑혀 결국 방사선치료가 끝나고 생존한 두경부암 환자들은 인플란트 해야 한다. 이런 점을 볼 때 환자의 삶의 질을 위해 적극적인 치료가 필요하다"고 강조했다.
넥사바 넘은 렌비마…표적항암제 무게추 이동하나 2017-06-07 05:00:50
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 표적항암제 넥사바의 대항마로 거론되는 '렌비마'가 매서운 뒷심을 보이고 있다. 국제적으로 공인된 암진료지침에선 이미 일부 암종에 '넥사바(소라페닙)'의 아성을 뛰어넘은 데다, 진입을 서두르는 간암 영역에선 넥사바와의 직접비교 임상을 진행하며 자신감을 드러내는 상황. 최근 렌비마(렌바티닙)는 NCCN(미국종합암네트워크)의 2017년판 가이드라인에서 갑상선 유두암을 비롯한 여포암, 허슬세포암 치료제로 넥사바보다 우선 권고를 받았다. 또 국제암학회 학술회에선 간암분야 넥사바와의 헤드투헤드 임상을 발표하며 동등한 실력을 뽐냈다. 지난주 미국 시카고에서 성료한 미국임상종양학회(ASCO) 연례학술대회에 참가한 에자이는 수술이 불가능한 간세포암 환자를 대상으로 넥사바에 렌비마의 비열등성을 따져본 임상결과를 발표했다. 간세포암에 1차 표적치료제로 사용되는 넥사바와의 직접비교 임상에서, 대상 환자의 전체 생존기간은 '비열등성'을 보였고 질환무진행생존기간은 2배가 길었다. 렌비마 투약군에선 전체 생존혜택(OS)이 13.6개월로 넥사바 12.3개월보다 앞섰고, 질환무진행생존기간(PFS)은 렌비마의 PFS가 7.4개월로 넥사바 3.7개월보다 정확히 두 배가 연장된 것. 이외 이차평가변수에서도 객관적반응률(ORR)과 진행시간 개선에 주목할 만한 혜택을 보인 것으로 전해졌다. 에자이는 "해당 임상결과를 정리해 각국의 허가당국에 적응증 확대 신청 계획에 있으며, 추가승인은 순조로울 것으로 예상된다"며 "현재 간세포암은 전 세계적으로 암 관련 사망에선 2위를 차지할 정도로 환자분포가 많은데 이들의 70% 이상에선 수술적 치료가 어렵다는 점에 표적치료제의 역할을 가늠케 해준다"고 설명했다. 바이엘의 임장에선 간세포암 표적치료에 렌비마와의 경쟁을 앞두고 있는 상황. 최근 자사의 대장암약 스티바가(레고라페닙)를 미국FDA로부터 간암에 2차 옵션으로 승인받으며, 넥사바에 불응한 환자에서 스티바가로 스위칭할 수 있는 징검다리를 만들었다. 국내에서도 이르면 하반기께 스티바가의 간암 허가확대가 점쳐지는 분위기다. 그런데 넥사바에서 스티바가로 이어지는 처방 패턴에도, 또 다른 경쟁이 예고됐다. 1차 옵션에서 넥사바와 렌비마의 경쟁구도가 만들어졌듯, 2차 옵션에선 스티바가와 최신 면역항암제의 대결이 관측되는 것. 지난달 미국FDA는 넥사바에 치료경험이 있는 간세포암 환자에서 면역항암제 옵디보(니볼루맙)를 2차옵션으로 사용할 수 있도록 신속심사(priority review) 대상으로 지정했다.
고지혈증 150만명 시대…"중성지방 무시하면 반쪽 치료" 2017-05-16 05:00:57
|메디칼타임즈 최선 기자| 서구화된 식습관과 스트레스, 운동 부족 등으로 고지혈증 환자의 수가 급증하며 사회적 문제로 대두되고 있다. 그간 혈중 콜레스테롤 수치를 떨어뜨리는 스타틴 처방이 대표적인 치료방법이었지만, 중성지방과 심혈관질환의 연관성이 밝혀지며 중성지방을 조절하는 페노피브레이트 계열 약물이 새로운 옵션으로 부각되고 있다. 고지혈증이란 혈액 내 지질의 양이 비 정상적으로 증가된 상태. 혈액 내 LDL 콜레스테롤이 기준치 이상인 경우(고콜레스테롤혈증)와 혈액 내 중성지방이 많은 경우(고중성지방혈증)가 이에 해당한다. 권장되는 혈중 지질의 적정 수준은 ▲총 콜레스테롤 200mg/dl 미만 ▲중성지방 150mg/dl 미만 ▲LDL 콜레스테롤 130mg/dl 미만 ▲HDL 콜레스테롤 40mg/dl 이상이다. 보통 공복 상태에서 혈청 콜레스테롤이 220mg/dl 이상이거나 중성지방이 150mg/dl 이상인 경우 고지혈증으로 분류된다. 고지혈증은 곧 당뇨나 동맥경화 등 합병증 유발 위험이 높지만 특별한 자각증상이 없이 '침묵의 암살자'로 불리기도 한다. 사회가 도시화, 고도화 되면서 고지혈증 환자의 증가와 그에 따른 급여 비용 지출도 가파르게 늘어나고 있다. 고지혈증 환자 증가세…사회적 비용도 급증 국민건강보험공단의 질병소분류별 다빈도 상병 급여현황을 살펴보면 2005년 지질단백질대사장애 및 기타 지질증 진료 인원은 46만 1849명, 진료비는 246억 6572만원이었다. 전체 상병 순위로는 87위. 고지혈증의 상병 순위는 2005년 87위에서 2007년 77위, 2009년 65위, 2010년 55위, 2015년 44위까지 한해도 빠짐없이 상승한다. 2005년 46만명이었던 고지혈증 진료인원은 10년간 228% 상승한 150만명을 기록했고, 같은 기간 진료비는 246억원에서 약 3,000억원으로 무려 1,107%가 증가했다. 2010년을 기점으로 진료인원 100만명, 진료비 2,000억원 시대로 접어든다. 증가세를 고려하면 2017년은 160만명 이상을 기록할 것으로 관측된다. 고지혈증 환자가 늘어나는 이유는 뭘까. 서울아산병원 심장내과 한기훈 교수는 "도시화로 인해 점점 체중이 늘고 활동량 떨어져서 2000년대 초반보다 활동량이 약 10% 줄은 것으로 보고된다"며 "반면 지방은 10% 이상 더 먹고 있다"고 밝혔다. 그는 "LDL 콜레스테롤 수치는 유전이나 여성의 폐경 이후 호르몬에 영향을 받더라도 중성지방은 비만도, 흡연과 운동, 스트레스 등 환경과 생활 습관의 지표"라며 "따라서 야근이나 업무 스트레스, 서구화된 식습관이 고착될 수록 고지혈증 환자가 늘어날 수밖에 없다"고 진단했다. 문제는 진료비의 증가 속도다. 2005년부터 2015년까지 고지혈증 환자가 46만명에서 150만 명으로 3.3배 늘어나는 사이 이에 따른 진료비는 연간 247억원 수준에서 2976억원으로 12배 증가했다. 고지혈증을 조기 진단, 관리를 해야만 사회적인 비용의 절감할 수 있다는 결론이 나오는 이유다. 스타틴 쓰자니 부작용 우려…중성지방 관리 옵션은? 고지혈증 치료제는 스타틴과 에제티미브 계열, 피브레이트, 오메가3 계열이 대표적. 지금까지는 혈중 콜레스테롤 수치를 떨어뜨리는 스타틴 처방이 대표적인 요법이었지만 스타틴의 당뇨병 발생 부작용이 대두되며 중성지방을 조절하는 새로운 치료 옵션에 대한 수요가 커지고 있다. 최근 스타틴 계열의 고지혈증 약물을 복용하는 여성 노인들은 당뇨병에 노출될 위험이 비복용자에 비해 33∼50% 높다는 연구 결과가 제시됐다. 호주 퀸즐랜드대 연구팀은 75세 이상 여성 8천 372명의 처방 기록 등 10여 년간 데이터를 분석한 결과 스타틴 계열의 고지혈증 약물 복용자의 당뇨병 위험이 비복용자에 비해 평균 33%, 고용량 복용시 그 위험이 50% 높다는 점을 확인했다. 특히 스타틴을 사용해 콜레스테롤 수치를 낮춰도, 중성지방을 조절하지 않으면 관상동맥심질환 재발 비율이나 심혈관질환 위험도를 증가시킨다는 연구가 뒤따르는 것도 페노피브레이트가 옵션으로 부각되는 현상과 무관치 않다. 실제로 2013년 국제학술지 '건강과 질환의 지질'(Lipids in Health and Disease)은 33만 566명의 환자를 대상으로 한 대규모 메타분석 결과 혈중 중성지방이 88mg/dL 증가할 때마다 심혈관질환의 위험도가 22%씩 증가한다는 내용을 다뤘다. 또 미국의사협회 내과학회지(JAMA Intern Med.)에는 고지혈증과 급성췌장염 논문에서는 혈중 중성지방이 100mg/dL 오를 때마다 급성췌장염의 위험도가 4%씩 증가한다는 보고가 실렸다. 중성지방 수치가 높은 경우 동맥경화를 유발, 협심증과 심근경색에 이어 급성췌장염 위험도까지 증가할 수 있는 만큼 콜레스테롤 수치뿐 아니라 중성지방에도 관심이 필요하다는 의미다. 구체화된 진단 기준…중성지방·HDL 수치 부각 서울아산병원 심장내과 한기훈 교수는 "LDL을 낮추기 위해 스타틴 제제를 사용하는 방식은 포화상태에 근접했다"며 "스타틴을 기본적으로 복용하돼 추가로 중성지방 등 잔존 위험을 줄이기 위한 방법이 떠오르고 있다"고 밝혔다. 그는 "예전에는 스타틴을 사용해 LDL 콜레스테롤만 낮추는 것이 가장 명확한 첫번째 치료 옵션이었지만 최근에는 LDL 콜레스테롤이 많은 경우, HDL 콜레스테롤이 적은 경우, 중성지방이 많은 경우로 이상지질혈증의 진단 기준이 구체화됐다"고 강조했다. 스타틴이 LDL 콜레스테롤만 낮추는 만큼 HDL 수치가 낮거나 중성지방 수치가 높은 경우는 다른 치료 옵션이 필요하다는 것. 한기훈 교수는 "중성지방과 HDL 콜레스테롤 수치는 시소를 타는 관계라고 보면 된다"며 "LDL 콜레스테롤 수치에 따라 높아지는 위험과, 중성지방이 높고 HDL 콜레스테롤이 낮아서 올라가는 위험은 다르다"고 밝혔다. 그는 "예전에는 스타틴을 써서 LDL 콜레스테롤을 낮춰 심혈관 질환을 관리했다"며 "반면 최근엔 중성지방 수치가 올라가고 HDL 콜레스테롤이 낮아졌을 때 발생하는 잔존 위험에 대한 인식이 증가하고 있다"고 말했다. 이어 "LDL 콜레스테롤을 낮추는 건 주된 위험을 낮추는 것이다"며 "중성지방 올라가고 HDL-C 수치가 낮아졌을 때 피브레이트같은 약제를 써서 정상화하는 건 잔존위험을 낮추는 것으로 비용 효과성에 대한 판단은 필요하지만 학문적으로는 유익하다"고 덧붙였다.
쇼그렌증후군 환우, '자리끼'란 말을 아시나요? 2017-04-17 05:00:55
|메디칼타임즈 원종혁 기자| "검증되지 않은 치료법으로부터 환자들의 피해를 막는 게 환우회 본연의 목적이에요." 아직 찬바람이 가시지 않은 4월, 서울의 한 까페에서 만난 한국쇼그렌증후군협회 최경석 회장이 강조한 말이다. 건네받은 명함에선 쇼그렌증후군 '서포트 그룹(support group)'이란 영문 명칭이 유난히 도드라져 보인다. "환우분들 가운데 인터넷에 범람하는 잘못된 치료정보와 낭설들로 속앓이 하시는 분들이 꾀나 많습니다. 완치가 가능하다는 광고성 글에 현혹돼 경제적인 피해까지 입기도 합니다." 만성 자가면역질환인 쇼그렌증후군은 외분비샘에 림프구가 스며들어 침과 눈물 분비가 감소해 입마름(구강 건조)이나 안구 건조증상이 특징적으로 나타난다. 눈물샘과 침샘 외에도 피부의 피지샘, 소화샘, 기관지샘, 질샘 등 정상적인 분비물이 같이 줄기 때문에 온몸 구석구석이 '바짝 마른다'는 표현이 딱 들어 맞는 셈이다. 치사율이 높은 중증 질환까지는 아니지만 삶의 질이 지극히 나쁜 희귀난치성 질환인 것. 환자수가 2만 명이 안 되는 국내 상황은 더 열악하다. 그나마 희귀면역질환으로 산정특례를 적용받고는 있지만, 사회적 인식이 저조하다보니 온라인상에 떠도는 한 줄 말에도 환자들은 당장 천국과 지옥을 오가는 탓이다. 쇼그렌증후군을 진단받고 남은 생을 정리한다는 고령의 환자부터, 완치를 자신하는 말에 수천만원의 치료비를 헛되이 써버린 사례까지. 이러한 피해를 바로잡고자 하는 바람에서 시작된 비영리단체가 한국쇼그렌 환우회다. 1997년 쇼그렌증후군을 진단받은 아내를 옆에서 돌보며 하루 하루 적어나갔던 최 회장의 수기가 지금의 환우회로 성장했다. 직장생활을 하면서 20년 가까이 환우회 일을 도맡아 오기란 쉽지 않았을 터인데, 얼굴엔 그림자를 찾아보기 힘들다. "일년 네 번 발행하는 환우회 회보는 '자리끼'라는 이름이 붙었어요. 잠자리에서 머리맡에 두고 마시는 물이라는 뜻의 순수 우리말이지요. 사회적 관심과 질환 인식이 턱없이 부족한 상황에서, 몸은 힘들지만 책임감이 막중합니다." 쇼그렌 극복을 위한 인식개선 프로젝트인 '오아시스' 캠페인을 진행하고 있는 최 회장을 만나 최근 근황을 들었다. 다음은 최 회장과의 일문일답. 한국 쇼그렌증후군 환우회에 대해 소개 부탁드린다. (최경석 회장)-한국 쇼그렌증후군 협회는 2000년 '병준이네집 이야기' 홈페이지를 계기로 시작된 비영리 단체이다. 검증되지 못한 치료법으로 고통받는 환우들에게 올바른 치료 방법을 교육하고 정보를 공유하는 소통의 장이 되고자 한다. 또 국내 쇼그렌증후군에 인식을 넓히고 환우들의 의료 환경을 개선하고자 노력하고 있다. 2009년부터는 세계 쇼그렌증후군 환우들의 모임인 '국제쇼그렌증후군네트워크(ISN)'의 일원으로 참여하며 국제적인 교류를 하고 있다. 국내 환자 분포는 어떤가? -쇼그렌증후군은 크게 두 종류로 분류된다. 쇼그렌증후군만 앓는 1차 쇼그렌증후군과 류마티스관절염, 전신성 홍반성 루푸스 등 류마티스 질환이 동반된 2차 환자군이 그 예다. 환우회에는 모임 특성상 타 동반질환과 겹쳐있는 2차보다 쇼그렌증후군만 가지고 있는 1차 쇼그렌증후군이 더 많다. 희귀난치성질환이다. 진단을 받는데 애로사항은 무엇이 있나? -정확한 국내 환자 집계는 아직 없는 것으로 안다. 주로 류마티스내과와 안과에서 진단을 받는데, 환자 발굴에 사회적 저변 확대가 관건이다. 안구건조증이나 구강건조가 있다면 일찍이 쇼그렌 증후군을 의심해보고 협진을 통해 확진이 필요하다는 얘기다. 아직 완치 방법은 없지만 조기 진단과 적절한 치료로 환자 삶의 질을 끌어 올리고 합병증을 예방해야 하기 때문이다. 미국의 통계자료를 보면 통상 쇼그렌 진단을 받는데는 6~7년이 걸린다고 한다. 국내도 다르지 않다고 생각한다. 안구건조와 구강건조가 일상적인 증상인 만큼, 꼭 쇼그렌증후군이 아니더라도 이러한 증상을 보이는 환자가 많은 탓이다. 루푸스나 류마티스 관절염 등이 특이적 증상으로 조기 내원과 진단이 이뤄지는 것과는 비교되는 부분이다. 유독 '삶의 질이 나쁘다'는 말이 많이 거론된다. -쇼그렌증후군 질환자체가 심각하지 않다는 게 아니라, 환자들이 겪는 삶의 질이 굉장히 나쁘다는 것이다. 상담을 하다보면 밤에 잠을 못자는 환우분들이 너무 많다. 입이 바짝 마르고 코가 심하게 막히는 증상들이 매일 반복된다고 생각하면 된다. 상쾌한 봄바람이나 가을바람도 두려운게 쇼그렌증후군 환자들이다. 인공눈물이나 점안제, 안경, 고글이 없으면 외출이 엄두가 나지 않는 것이다. 결국 일상생활 자체가 고민거리가 된다. 아직 완치 대책이 없는데, 약을 사용하는데 어려움은 없나? -1990년대 후반 아내가 쇼그렌증후군을 진단받았을 당시만 해도 질환에 대한 자료가 전무했다. 약물이라 해도 증상에 따라 스테로이드 치료를 받는 정도였다. 현재는 건조증상이 심한 경우 '살라겐'을 많이 처방받는다. 약효 지속시간이 있다보니 환자 증상마다 다르겠지만, 건조증상으로 불면을 동반하거나 증상을 견디기 힘들 때엔 이러한 약제가 삶의 질 개선에 도움이 된다. 2004년부터는 산정특례 적용을 받게 되면서 환자 본인부담금이 10% 수준으로, 약을 사용하는 데엔 큰 부담이 없다. 환우들간의 소통과 정보 교류는 어떻게 이뤄지나? -협회지가 이제 57호 발행을 준비하고 있다. 20여 분의 류마티스내과, 안과, 이비인후과, 치과 등 전문 분과 교수님이 자문위원으로 참여하고 있다. '자리끼'라는 회지 이름은 순수 우리말로 '밤에 자다가 마시기 위해 머리맡에 준비해 두는 물'이란 의미다. 일년에 네 번 전국 병원에 배포하고 있으며 쇼그렌증후군의 인식확대와 해외 최신 정보교류를 목적으로 한다. 오는 7월엔 전 세계적으로 쇼그렌회의가 열린다. 이때 전국 단위 서울모임을 계획하고 있다. 올해 쇼그렌 인식개선 '오아시스 캠페인'을 전국에서 진행하고 있다. -건조한 사막에서 오아시스를 만나듯, 쇼그렌 환자에 조금이라도 갈증을 푸는 장소를 만들고 싶었다. 특히 수도권에 집중된 환자 건강강좌를 전국으로 돌리자는 취지였다. 지난 3월 대구가톨릭대병원을 시작으로 서울성모병원, 울산대병원, 대전 건양대병원에서 캠페인 강좌를 진행했고, 이제 창원지역에서 5회차를 앞두고 있다. '3분 진료'가 태반인 상황에서, 그간 환자 본인이 진료실에서 묻지 못한 궁금증을 풀고 질환에 올바른 지식을 알고 돌아가는 데 집중했다. 류마티스내과, 안과, 이비인후과, 치과 교수님들이 강의를 진행해 주셨고 지역 환우분들의 반응이 상당히 좋았다. 환우 처우개선과 관련, 향후 수정 보완이 필요한 부분이 있다면. -동반질환과 관련한 의료환경의 개선이다. 쇼그렌증후군과 직접적인 관련이 있는 데도 산정특례에서 빠지는 경우가 있기 때문이다. 이를 테면 갑상선기능저하증에 속하는 하시모토갑상선염의 경우가 그렇다. 병원에서도 자가면역질환을 앓는 환자에서 많이 동반된다고 말한다. 그런데 쇼그렌증후군과 하시모토갑상선염이 동반된 환자에서는 산정특례에서 빠진다. 갑상선기능저하증은 대국민질환으로, 쇼그렌증후군 환자뿐 아니라 일반 환자에서도 많다는 게 그 이유다. 수정 보완이 필요한 부분이라고 생각한다.
휴미라 흔드는 먹는 류마티스약들, 어떤 차이 있나 2017-02-24 12:00:20
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 피하주사제 휴미라를 상대로 한 먹는 류마티스약들의 기세가 만만찮다. 그런데, 최신 헤드투헤드 임상을 내놓은 이들 '경구용 JAK 억제제' 사이에도 일부 차이가 포착된다. 휴미라(성분명 아달리무맙)와의 직접비교를 통해 메토트렉세이트(MTX) 병용전략으로 유효한 혜택을 입증한 것은 같았지만, 평가기준이 서로 달랐던 이유다. 최근 화이자가 젤잔즈(성분명 토파시티닙) 'ORAL Strategy(경구용 치료전략)' 3B/4상 임상의 톱라인 결과를 발표한 가운데, 승인 신청에 들어간 릴리의 바리시티닙도 동일한 헤드투헤드 임상을 공개했다. 두 약 모두 휴미라를 비교대상으로 삼고 MTX 병용전략에 유의한 혜택을 입증해 냈다. 또 MTX에 불응하는 중등증 이상의 류마티스관절염이라는 환자 설정도 비슷했다. 하지만 차이는 주요평가지표의 설정에서 갈렸다. 젤잔즈의 ORAL Strategy 연구에선 통상적인 임상보다 기준이 높은 'ACR50'을 주요 평가변수로 설정한 것. ACR50은 류마티스관절염 환자의 증상이 50% 이상 개선됨을 뜻한다. 바리시티닙의 경우 이보다 개선도가 낮은 기준인 'ACR20'을 이용했다는 대목이다. 그 결과는 어땠을까. 젤잔즈는 MTX와의 병용요법에선 휴미라(MTX 병용)에 비열등성을 입증했고, 바리시티닙은 치료 12주차 ACR20 비교 결과 위약과 휴미라에 비해 우월성을 보였다고 설명했다. 먹는약 첫 주자 '토파시티닙' vs 승인 대기 중 '바리시티닙' 릴리의 해당 임상 결과는 국제 학술지인 NEJM 2월16일자 온라인판에 게재됐다. 26개국 281개 기관에서 시행된 이번 3상임상은 1307명의 진행성 류마티스관절염 환자를 대상으로 바리시티닙과 휴미라, 위약을 직접 비교한 연구로 모두 MTX를 병용했다. 주저자인 영국 옥스포드대 케네디류마티스연구센터 피터 테일러(Peter C. Taylor) 교수는 "하루 한 번 투약하는 경구용 바리시티닙은 아달리무맙과의 비교에서, 비교 지표였던 ACR20 및 DAS28-CRP에 있어 증상 및 신체기능, 관절의 구조적 손상 등에 개선을 보였다"고 설명했다. 학계 관계자는 "일단 바리시티닙의 이번 결과는 12주 데이터로, 무작위대조연구(RCT)로는 그 기간이 짧다"면서 "또 위약에 비해 우월성을 보이긴 했지만 바리시티닙과 아달리무맙의 비교에 방사선영상학적 비교가 제한된 것도 한계로 보인다"고 평했다. 바리시티닙은 MTX 이외 기타 다른 화학합성 DMARD와의 병용에 대한 데이터가 부족한 것도 일부 제한점으로 지적됐다. 한편 젤잔즈에 이어 두 번째 JAK 저해제 계열 약물로 기대를 모았던 바리시티닙은 시장진입이 지연되고 있다. 작년 1월 미국식품의약국(FDA)에 허가신청서가 접수됐지만, 아직 검토단계에 머물러있다. 바리시티닙과 젤잔즈는 용법과 기전에서도 차이를 가진다. 시판 중인 젤잔즈의 경우 JAK1과 JAK3를 차단하며 1일 2회 복용하는데 반해, 바리시티닙은 JAK1 및 JAK2를 선택적으로 억제하고 1일 1회 용법이다.
지금은 바이오베터 경쟁시대 "차별화 전략 세워라" 2016-12-23 12:05:31
|메디칼타임즈 손의식 기자| 세계적으로 제약산업에서 바이오의약품이 차지하는 비중이 커지고 있다. 글로벌 바이오의약품 시장은 지난 2014년 기준 1790억 달러로 전세계 의약품시장의 23%를 차지하고 있다. 2009년 1160억 달러에 비해 54%나 급증한 수치다. 오는 2020년에는 2780억 달러 규모까지 성장해 전세계 의약품 시장의 30% 가까이 차지할 전망이다. 국내에서의 바이오의약품의 비중은 약 10% 수준으로, 글로벌에 비해 다소 낮지만 꾸준한 성장세를 보이고 있다. 지금까지 국내에서의 바이오의약품은 '바이오시밀러'에 초점이 맞춰져 있었다. '셀트리온'과 '삼성바이오에피스'가 대표적이다. 지난 5월 발간된 한국제약협회 정책보고서에 따르면 국내 바이오시밀러는 2012년 셀트리온의 세계 최초 항체 바이오시밀러인 '램시마'를 시작으로, 현재까지 국내에서 개발된 총 5개 품목이 식약처의 허가를 받았으며, 임상시험이 진행 중인 품목은 12개에 이른다. R&D 투자 금액이 크고 개발 기간이 길며 임상 실패 리스크가 큰 바이오신약보다는 바이오시밀러에 초점을 맞춰져 있기 때문이라는 것. 그러나 장기적으로 바이오시밀러는 바이오베터 및 바이오신약에 시장을 잠식당할 위험성이 크다는 목소리도 높다. 이에 대해 한국제약협회는 "바이오시밀러 수출 확대를 토대로 바이오베터와 신약 개발에 대한 R&D 투자를 늘리는 전략이 필요한 시점"이라고 강조했다. 실제로 몇몇 발빠른 국내제약사들은 오리지널 바이오의약품 대비 차별화를 갖춘(better), 바이오베터(Bio better) R&D 및 제품화에 나서고 있다. 녹십자, 한미약품, 한독, 한올바이오파마 등이 대표적이다. 이중 녹십자는 다양한 질환에서의 바이오베터를 개발 또는 제품화하면서 주목을 받고 있다. 녹십자의 헌터증후군치료제 '헌터라제'(대조약엘라프라제)는 출시 2년만인 지난 2014년 이후 국내 시장에서 절반 이상의 점유율을 차지하고 있으며 현재 미국 임상 2상을 진행 중이다. 또한 유방암 치료제 '허셉틴'에 대한 바이오베터 'MGAH22'도 임상 3상을 진행 중이다. 지난 2015년에는 2세대 호중구감소증 치료제 바이오베터인 '뉴라펙'(대조약뉴라스타)도 출시했다. '뉴라펙', 위치특이적 페길레이션으로 바이오베터 인정 뉴라펙이 바이오베터로 인정받는 이유는 위치 특이적 페길레이션(PEGylation)에 있다. 페길레이션은 PEG(폴리에틸렌글리콜)를 결합시켜 의약품의 반감기를 늘리는 기술을 뜻한다. 녹십자가 자체 개발한 뉴라펙의 위치 특이적 페길레이션 기술은 국내 혁신기술로 인정받아 '장영실상'을 수상하기도 했다. 뉴라펙의 이같은 혁신기술은 오리지널 바이오의약품인 뉴라스타와의 비교 임상에서 그 효과가 확인됐다. 2012년 2월부터 2013년 5월까지 진행된 임상 3상 연구에 따르면 호중구감소증을 유발하는 항암화학요법으로 치료받는 유방암환자에서 녹십자의 뉴라펙은 뉴라스타와 비교해 유효성 및 안전성에 대한 비열등함을 입증했다. 1차 유효성 평가 결과, 항암화학요법의 1주기에서 중증 호중구감소증(ANC 500/mm³)이 나타나는 기간이 뉴라펙 6mg이 1.64day로 뉴라스타 6mg(1.80day)에 비해 비열등했다. 2차 유효성 평가에서는 ANC가 2000/mm³ 이상으로 회복되는 기간이 뉴라펙이 8.85day로, 뉴라스타 9.83day에 비해 통계적으로 유의하게 짧았다. 안전성에서는 이상반응의 투여군 간 발현율 차이가 없었다. 한국신약개발연구조합 여재천 전무는 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "뉴라펙이 위치 특이적 페길레이션이라는 차별적 특허를 가지고 있다면 바이오베터로 봐야 한다"라고 강조했다. 글로벌에서 국내 바이오의약품 수준이 상당하는 평가와 함께 정부 지원이 필요하다는 의견도 제시했다. 여 전무는 "글로벌에서 우리나라의 바이오의약품 수준은 상위에 올라와 있다"며 "특히 기초나 원천기술 및 리서치 베이스 측면은 상당한 수준에 와 있고, 외국에서도 (국내를)파트너로서 파이프라인을 찾고 있다"고 강조했다. 이어 "그러나 바이오의약품과 관련한 연구 및 생산이나 시설에 대한 투자 문제, 조세에 대한 지원 문제가 풀리지 않고 있다"며 "이같은 바이오의약품 병목현상 해결을 위해 정부의 적극적인 지원이 필요하다"고 말했다. 바이오의약품에 대한 인식 개선도 당부했다. 그는 "바이오의약품의 개념에 대해 헷갈리는 이들이 많다"며 "전문가라고 하는 분들조차도 바이오 신약을 물어볼 때 정확하게 말하지 못하는 경우가 많다. 바이오의약품이라는 전체 숲을 보고 이야기 하는 분이 몇이나 될지 의문이다. 풀어야 할 숙제다"고 덧붙였다.
신장환자들의 마지막 희망, 구형흡착탄을 아시나요 2016-10-17 11:53:00
i10i11i12 신장환자들의 마지막 희망, 구형흡착탄을 아시나요 대한신장학회에 따르면 만성콩팥병으로 인한 혈액투석 환자 수는 10년 간 약 240% 이상 증가했다. 만성콩팥병 건강보험 진료비는 무려 1조원을 넘어섰다. 최근 만성콩팥병 치료 트렌드는 타게팅이다. 신장내과 전문의들이 고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등과 같은 전통적 위험인자 외에 요독소와 같은 비전통적 위험인자에 주목하는 이유다. 전문가들이 주목하는 요독소 중 하나는 인돌(Indole)이다. 인돌은 indoxyl Sulfate로 바뀌며 체내에서 축적돼 유전자 발현을 통해 활성산소를 과잉 생산함으로써 만성콩팥병의 악화를 가속화시킨다. 전문가들은 요독소가 심신부전(Cardiorenal Syndrome)과도 뗄 수 없는 관계라고 말한다. "Indoxyl Sulfate와 같은 대표적인 단백결합요독소(PUBT)는 요독성 심근병증, 관상동맥 악화, CKD 연관성 혈관질환 및 비허혈성 심장사의 원인을 설명하는 근거가 된다." 도쿄의과대학 Shunsuke Ito박사(Toxins.MDPI) 국내 의료진의 지견 역시 크게 다르지 않다. "최근 CKD 환자에서 심혈관 질환의 발생 위험인자로 전통적인 인자 외에 요독 물질 등에 대한 접근이 주목을 받고 있다. Indoxyl Sulfate를 체내에서 효과적으로 제거하는 것이 환자의 동맥경화를 예방하는데 효과적인 치료전략이 될 수 있다." 계명의대 신장내과 진규복 교수 결국, 요독소를 어떻게 배출하냐가 만성콩팥병 악화지연의 중요한 열쇠이다. 전문가들은 구형흡착탄이 그 열쇠가 될 수 있다고 말한다. 구형흡착탄은 Indoxyl Sulfate의 전단계인 Indole을 장에서 흡착해 대변으로 배출시킨다. 국내에서 첫선을 보인 구형흡측탄은 세립 제형이었으나, 최근 캡슐 형태의 구형흡착탄 레나메진이 출시되어 환자들의 복용편의성을 크게 향상시켰다. 구형흡착탄의 효과는 임상에서도 확인되고 있다. "혈청크레아티닌 수치가 3.56mg/dL인 만성콩팥병 환자에게 구형흡착탄을 처방한 결과, 1년 뒤 무려 1.96mg/dL까지 떨어졌다." 조선대학교병원 신장내과 신병철 교수 "연구를 진행할 때 구형흡착탄 효과가 있는 환자들은 분명히 있었다. 일찍 먹은 사람 GFR이 덜 나빴던 사람, 순응도가 좋았던 사람은 추가적인 효과가 있을 것으로 예상한다." 국립중앙의료원 신장내과 차란희 교수 문제는 급여기준! 건강보험심사평가원에 따르면 구형흡착탄은 혈청크레아티닌 수치가 2mg/dL이 넘는 환자에게만 건강보험이 적용된다. 그러나 신장 전문가들은 조기에 약을 쓸수록 효과가 좋기 때문에 급여기준을 확대할 필요가 있다고 말한다. 조선대병원 신장내과 신병철 교수는 "혈청크레아티닌 수치가 2.0mg/dL 이하에서 구형흡착탄을 복용하면 분명히 효가가 있고 투석 시작 시기를 지연하는데도 도움이 된다"며 "더 많은 만성콩팥병 환자들이 구형흡착탄의 혜택을 받기 위해선 급여기준이 확대될 필요가 있다"고 말했다. 고려대안암병원 신장내과 조상경 교수는 "급여기준이 확대되면 조기에 약을 쓸 수 있게 된다"며 "그렇게 되면 많은 만성콩팥병 환자들의 진행을 늦추는데 도움이 될 것이다"고 강조했다. 만성콩팥병 환자들은 이렇게 말한다. "내게 가장 큰 공포는 투석이다. 피할 수는 없지만 구형흡착탄을 통해 투석 시작을 조금이라도 지연시키는 것이 만성콩팥병 환자들의 바람이고 희망이다." 그러나 그 희망은 급여기준 앞에서 꺾이고 있다.