|메디칼타임즈=이창진 기자| 탄광촌 결핵병원에서 요양병원으로 변신한 아리요시병원은 2018년 9월 한국만성기의료협회 주최 일본병원 현지연수에서 첫 방문한 곳이다. 1년이 지난 지금 아리요시병원은 어떻게 변화됐을까. 산골 폐광지역에 위치한 아리요시병원은 과거 결핵병원에서 일본 최고 요양병원으로 탈바꿈했다. 일본 첫 입원환자 탈신체억제와 탈기저귀, 욕창제로를 선언하며 시기와 찬사를 동시에 받은 아리요시병원. 기자가 방문했을 때 아리요시병원은 리모델링과 증축 공사로 분주했다. 아리요시병원 의료진은 정문 앞에서 한국 방문단을 반갑게 맞았다. 환자중심 진료 시스템은 더욱 견고해졌다. 아리요시병원 정체성은 이념과 기본방침으로 압축된다. "우리들은 고령자들이 안심하고 살아나갈 수 있도록 그들의 입장에서 통용하는 의료와 케어 제공을 목표로 한다." 이 같은 이념 하에 보다 &8710;적은 부담 &8710;보다 최적의 진료와 간호, 개호 서비스 제공 &8710;한 사람 한 사람의 인격 존중 &8710;가족과의 연대 &8710;지역과의 연대 등을 기본방침으로 삼고 있다. 의사와 간호사 핵심 이념은 동일하다. 지식 습득과 기술 향상 그리고 자기 연찬 3개항이다. 초고령사회로 진입한 일본 요양병원 역시 변화하고 학습하지 않으면 도태된다는 것을 단적으로 표현한 셈이다. 2002년 10월 전병동 1인실을 선언하며 안전사고 제로를 실현한 아리요시병원의 숨은 비기는 무엇일까. 아리요시병원 아리요시 병원장은 의료진들의 인식 전환을 주문했다. 그는 "요양병원 입원환자는 왜 24시간 주사를 꽂고 있어야 하는가, 환자가 주사 바늘을 강제적으로 뺄 때 어떻게 대응해야 하는가라는 고민에 봉착한 적이 있다"고 말했다. 아시요시 병원장은 "환자별 생활 패턴을 면밀히 관찰해 주사를 아침과 저녁으로 구분하고, 환자들의 신경이 무딘 다리 부위에 주사해 이들의 고통과 불편을 최소화했다"고 답변했다. 그는 "환자 존중은 다른 게 아니다. 환자 입장에서 의료 본질을 구현할 수 있는 방법이 무엇인지 시선을 바꾸고 실천하면 된다"고 강조했다. 아리요시병원의 또 다른 강점은 고령 환자를 위한 양질의 영양 공급이다. 고령환자들의 치아 상황을 감안해 맛과 식감, 영양 등을 갖춘 소프트 식단을 개발해 제공하고 있다. 아리요시 병원장은 "노인환자 삶의 질에서 가장 중요한 것은 식사와 배변이다. 환자들이 마지막까지 입으로 맛있고 안전한 식사를 통해 즐거움을 찾을 수 있도록 돈가스와 생선을 비롯한 소프트 음식을 지속 개발하고 있다"면서 "환자들은 병원 노력에 감동하고, 보호자들은 이제 (소프트음식) 그만 주셔도 된다고 감사의 뜻을 표하고 있다"고 전했다. 12월 현재, 아리요시병원은 146병상(의료요양형 56병상, 개호 요양형 90병상)으로 140명이 입원 중이며 입원환자 평균 연령 86.5세, 평균 재원일수 88일(의료요양형 기준) 그리고 재택 복귀율 61%이다. 상근 중심 의사 4명과 간호사 26명, 준간호사 22명, 복지사 30명 등 보건의료인 근무. 아리요시병원 변화는 사소한 일에서 시작됐다. 탈신체억제와 욕창제로 선언 이후 일본 지역 많은 병원과 후생성(한국 보건복지부) 공무원까지 아리요시병원 견학이 이어졌다. 이중 후생성 공무원 한마디가 아리요시병원을 탈바꿈 시킨 계기를 만들었다. 아리요시 병원장은 "당시 견학온 공무원 중 '탈신체억제와 욕창제로화 말고 별게 없네'라는 소리를 우연히 듣게 됐다. 병원장 입장에서 큰 충격을 받았고 자성하게 됐다"면서 "환자존중과 환자케어라는 의료 본질을 기반으로 시선을 바꾸면서 해답이 보이기 시작됐다"고 말했다. 요양병원과 요양시설(요양원)이 한 건물 내 가능한 일본은 고령 환자 대상 병원 간 경쟁이 벌어지고 있는 상황이다. 일본 후생성은 조속한 재택의료 복귀를 강조하며 과거 요양원 건립 국고보조 70%를 30%를 낮춘 것으로 알려졌다. 고령 속도에 보험 재정이 못 따라가고 있다는 반증이다. 하지만 아리요시병원은 개호의료원 개념의 1일실 병상 증축 공사를 진행하며 위기를 정면 타개하는 모습이다. 흥미로운 사실은 고령환자를 두고 병원 간 경쟁이 가속화되면서 의료인력 채용도 어려움을 겪고 있다는 점이다. 대형병원 중심 한국의 의료인력 쏠림과 다르지만 병원장의 고심은 동일하다. 아리요시 병원장은 "2교대인 간호사들의 퇴사율이 높아지고, 입사율은 저조하다. 후생성이 정한 요양병원 간호인력 법적기준을 맞추기 힘든 실정"이라면서 "타 병원에서 숙련된 간호사를 데려가니 답답하다"고 토로했다. 그는 이어 "일본 요양병원 수가는 환자 중등도별 9단계로 나눠져 있다. 문제는 환자 질환군별 수가 갭이 크다. 요양병원으로 돈 버는 시대는 끝났다"고 씁쓸한 웃음을 지었다. 한국에 비해 선진 요양재활의료를 30년 앞서 실시한 일본은 보험료 인상의 더딘 속도로 환자 중심 양질의 요양병원만 생존하는 ‘정글의 법칙’으로 뒤바뀌는 형국이다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 제2형 당뇨병 관리 분야에는 환자별 맞춤 치료전략이 점점 중요해지고 있다. 혈당 조절이 치료의 제1원칙으로 잡혀있지만, 당뇨병은 그 자체만으로도 심혈관계 위험 및 미세혈관 합병증 발생을 끌어올리는 중요 위험인자로 언급되기 때문이다. 여기서 오랜 약물 옵션 가운데 하나인 DPP-4 억제제들의 대규모 심혈관 임상(CVOT) 결과들을 주목해볼 필요가 있다. 지금껏 5건의 CVOT 임상 데이터가 속속 공개되면서 장기간 처방 안전성을 만들고 있는 것. 심혈관 혜택과 신장보호 효과로 주목받는 'SGLT-2 억제제'나 'GLP-1 작용제' 등의 신규 치료 옵션이 등장하고 있음에도, DPP-4 억제제가 쌓아온 처방 경험 만큼은 단독요법 및 병용전략으로도 폭넓은 활용도를 자랑하는 이유다. 무엇보다 DPP-4 억제제에서 드러나는 심혈관 및 저혈당 안전성은 주목해야할 강점으로 꼽힌다. 이와 관련해 DPP-4 억제제 대표품목 가운데 하나인 트라젠타(리나글립틴)의 심혈관 안전성 임상 'CAROLINA 연구' 결과는, 미국 샌프란시스코에서 열린 제79차 미국당뇨병학회 정기학술회(ADA 2019) 메인 심포지엄에서 발표되며 주목을 받았다. 당시 학계 전문가들은 해당 결과를 놓고 "설폰요소제 이전에 DPP-4 억제제를 우선 사용하는 것에 충분히 납득할만한 이유를 확인했다"고 평가를 내렸다. DPP-4 억제제들이 내놓은 심혈관 임상 중 처음으로 일반 위약이 아닌, 활성대조군인 설폰요소제(SU) '글리메피라이드(glimepiride)'와의 직접 비교를 통해 심혈관 안전성을 재확인한 데다, 두 약물 모두에서 더이상의 안전성 논쟁은 없어야 한다는 게 공통된 분석이었다. 리나글립틴의 경우 고위험군을 대상으로 진행한 'CARMELINA 연구'와 상대적으로 조기의 당뇨병 환자들의 질병 진행에 미치는 영향을 평가한 CAROLINA 연구를 통해 확실한 심혈관 안전성을 확인했다는 결론이었다. 메디칼타임즈와 만난 영국 포츠머스대학병원 내분비내과 마이클 쿠밍스 교수는 "글리메피라이드가 활성대조군으로 선택된 이유는 세계 여러 국가에서 1차 치료제로 가장 많이 사용되는 메트포르민 다음으로 많이 사용하는 약제가 SU제제이기 때문"이라며 "그동안 SU제제의 심혈관계 안전성에 대해 확실하지 못한 측면이 있기는 했지만, 실제 임상 현장에서 가장 많이 사용되는 약제 중 하나인 글리메피라이드와 DPP-4 억제제를 비교할 수 있는 좋은 기회였다"였다고 배경을 밝혔다. 그러면서 "과거 미국FDA에서는 심혈관계 안전성을 이유로 고용량 SU제제의 처방을 제한하는 입장을 취한 바 있지만, 다양한 연구에서 SU제제의 심혈관계 안전성에 대해서는 상반된 결과들이 나와 있었다"며 "이에 CAROLINA 임상연구를 통해 SU제제의 심혈관계 위험성에 대해서도 확인해볼 수 있었다는데 의미가 크다"고 평가했다. DPP-4 계열약 심혈관 임상 5건 "심부전 발생 위험 임상마다 달라" 지금껏 DPP-4 억제제 계열약들 가운데 심혈관 아웃콤을 평가한 경우는, 이번 CAROLINA 임상까지 5건이 나왔다. '온글라이자(삭사글립틴)'의 SAVOR-TIMI 53 임상과 '네시나(알로글립틴)'의 EXAMINE 임상이 나온데 이어 '자누비아(시타글립틴)'의 TECOS 임상, 트라젠타(리나글립틴) CARMELINA 임상까지가 대표적 사례다. 여기서 CAROLINA 임상에는 분명한 차별점을 보인다. 나머지 네 건의 연구들에서 심혈관계 안전성을 평가하는데 비교 약제로 위약을 사용한 것과 달리 활성 대조군(active-comparator)인 설폰요소제 글리메피라이드와의 첫 비교를 단행했다는 것과, 추적관찰 기간의 중간값이 6년 여로 가장 길었다는 대목이다. 더불어 임상마다 심혈관 결과 해석을 놓고도 일부 차이가 갈렸다. 처음으로 심혈관 아웃콤을 살펴본 DPP-4 억제제 삭사글립틴과 알로글립틴의 경우엔 해당 임상에서 심부전으로 인한 입원 위험이 늘어나는 얘기치 못한 결과를 나타낸 것이다. 심혈관 아웃콤이 계열효과인지 알아보기 위해 시행된 세 번째 임상이었던 시타글립틴은, TECOS 임상 결과 심부전으로 인한 입원율이 늘지는 않았지만 전반적으로 심혈관계 위험 증가와 관련해 중립적인 결과지를 제시했다. 이러한 측면에서 이번 리나글립틴의 CAROLINA 및 CARMELINA 임상 결과에 학계 이목이 쏠린 이유다. 핀란드 헬싱키대학병원 신장내과 펄 헨릭 그룹 교수는 "먼저 고위험군을 대상으로 진행한 CARMELINA 연구는 기존에 심혈관계 질환 병력이 있고 신장 기능도 저하된 즉, 상태가 좋지 않은 환자들을 대상으로 진행된 연구"라면서 "이러한 환자들은 심부전 발생 위험 역시 높을 수 밖에 없는 CARMELINA 연구에서 리나글립틴은 심부전 발생 위험 증가와는 아무런 관련도 없는 것으로 나타났다"고 강조했다. 이어 "DPP-4 억제제의 계열효과를 언급하는 사람들이 많지만, 개인적으로 계열효과라는 표현은 조금 불편하다"며 "언급된 모든 DPP-4 억제제의 CVOT들이 각각의 성분의 효과나 효과 차이를 충분하게 확인할 수 있는 검정력을 갖도록 설계가 된 연구들이기 때문"이라고 설명했다. 그룹 교수는 "결과적으로 심부전 발생 위험을 높이는 것과 관련이 있는 것으로 나타난 DPP-4 억제제가 2개, 아직 확실하지 않거나 위험을 증가시키지 않는 것으로 나타난 DPP-4 억제제가 2개 있다. 이 가운데 어떤 약제를 선택해야 하냐는 질문을 던질 수 있는데, 연구 결과를 보라고 말해주고 싶다"고 의견을 밝혔다. 또 한가지, 연구에 참여한 심부전 환자들의 등록 비율도 관전 포인트였다. 쿠밍스 교수는 "다른 DPP-4 억제제의 CVOT에는 연구 시작 당시 이미 심부전을 앓고 있었던 환자들의 비율이 전체의 10% 정도에 지나지 않았지만, CARMELINA 연구에서는 연구 시작 당시 이미 심부전을 앓고 있었던 환자들의 비율이 전체의 25%에 달했다"면서 "기존 연구들과 비교해 리나글립틴이 심부전발생 위험을 높이는지 평가하기에 상당히 적절한 환자를 대상으로 연구를 진행했다는 것과, 그 결과 리나글립틴이 심부전 발생 위험을 증가시키지 않는다는 사실이 확인된 것"이라고 평가했다. "심혈관계 안전성 기본기, 저혈당 및 체중에 긍정적 영향 주목" CAROLINA 연구 결과를 들여다 보면, 심혈관계 위험이 늘었거나 심혈관계 질환을 동반한 6033명의 성인 제2형 당뇨병 환자가 등록됐다. 이들에서 표준요법을 기반으로 설폰요소제인 글리메피라이드와 리나글립틴5mg(1일1회)을 비교해 심혈관계 안전성을 평가했다. 1차 평가지표에는 심혈관계 사망을 비롯한 비치명적 심근경색 또는 비치명적 뇌졸중(3P-MACE)이 첫 발생하기까지의 시간으로 설정됐다. 그 결과, 리나글립틴은 심혈관질환 위험이 증가하는 초기 제2형 당뇨병 환자에 3P-MACE 발생에 있어 글리메피라이드 대비 위험도를 2% 줄였다. 우월성 입증은 못했지만 비열등성 검증에는 합격점을 받은 것이다. 또한 심혈관 사망률이나 전체 사망률에서도 유의한 차이가 없었다. 모든 원인에 기인한 사망은 9% 감소, 심혈관 사망은 동일, 비심혈관 사망은 18%가 낮았다. 주목할 점은 안전성과 관련한 자료다. 문제로 거론되는 저혈당 발생에 있어 증상의 중증도 별로 위험도 감소폭이 컸다는 대목이다. 전체 저혈당 발생을 놓고는 글리메피라이드 대비 리나글립틴은 77%의 위험비를 줄였으며, 중등도 이상 저혈당에서는 82% 감소, 중증 저혈당은 85% 감소, 저혈당으로 인한 입원은 93% 유의하게 줄였다. 또한 대사관련 유효성에 지표에서도 리나글립틴에서 보다 호의적인 결과들이 나왔다. 쿠밍스 교수는 "1차 평가변수만을 고려했을 때 리나글립틴과 글리메피라이드가 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 나타났기 때문에 일부에서는 CAROLINA 연구가 글리메피라이드의 심혈관계 안전성을 더 강조해준 연구가 아니냐는 의견이 있는 것도 사실이다. 하지만, 이 연구의 전체적인 맥락을 생각해보는 것이 필요하다"고 언급했다. 이에 따르면, CARMELINA 연구는 상대적으로 사구체여과율(eGFR) 수치가 더 많이 저하돼 있고 심혈관계 위험도가 더 높은 환자들을 대상으로 진행된 반면, CAROLINA 연구는 질환이 비교적 많이 진행되지 않은 환자에서도 리나글립틴이 얼마나 좋은 치료제가 될 수 있는지를 다시 한 번 조명해준 연구라는 것이다. 쿠밍스 교수는 "CAROLINA 연구는 글리메피라이드 대비 리나글립틴이 유사한 심혈관계 안전성을 보유하고 있다는 것을 확인했을 뿐만 아니라 리나글립틴이 저혈당, 체중 등과 관련하여 매우 긍정적인 영향을 미친다는 것을 확인했다는 것을 고려해야 한다"며 "리나글립틴이 저혈당이 발생하지 않고, 체중을 감소시키면서 추가적으로 다른 약제를 사용하지 않으면서도 혈당 조절 효과를 제공할 수 있는 옵션이라는 사실을 확인했다"고 밝혔다. 끝으로 그는 "먼저 제2형 당뇨병의 경우 시간이 지남에 따라 환자의 혈당 조절 능력은 계속해서 저하된다. 따라서 환자들의 혈당 조절에 도움을 줄 수 있도록 기존의 약과 다른 기전의 약을 추가해 나가는 것이 치료의 기본"이라면서 "혈당 조절을 잘 하면 미세혈관 합병증 발생 위험이 감소하며 이는 매우 중요한 치료 기준 중 하나이지만, 그 외에도 심혈관계 혜택을 누릴 수 있고 그를 통해 거대혈관 합병증 발생 위험을 감소시키는데 도움을 줄 수 있는 일부 약제들이 있다는 것은 매우 긍정적인 일"이라고 조언했다. 이어 심혈관 혜택과 관련해 병용전략을 고려할때 "국가마다 급여 기준에 차이가 있기는 하지만, 급여 기준을 차치하고 본다면, SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제의 병용, SGLT-2 억제제와 GLP-1 억제제의 병용 등을 가장 먼저 고려할 것 같다. 단순히 혈당 조절 외에도 환자들에게 추가적인 다양한 혜택을 제공할 수 있는 조합"이라고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 전립선특이항원 검사 일명 PSA검사의 유용성과 비용효과성을 놓고 의학계와 보건복지부가 10년간의 줄다리기를 벌이며 도돌이표를 그리고 있다. 의학계는 PSA 검사를 통해 전립선암 조기 진단에 나서야 한다는 의견을 지속하고 있는 반면 복지부는 의학적 근거에 대한 우선순위를 고려해야 한다는 입장을 되풀이하고 있는 이유다. PSA검사 국가 검진 적용 10년간 노크하는 비뇨의학회 대한비뇨의학회는 이달 초 추계학술대회를 통해 PSA 검사를 국가건강검진 항목에 넣어야 한다며 필요성을 다시 한번 강조했다. 이미 국내에서도 전립선암이 급증하고 있는데다 PSA검사의 유용성이 이미 증명됐는데도 국가검진에 포함되지 않아 위험을 막지 못하고 있다는 것이 주장의 골자다. 사실 이같은 주장은 새롭게 제기되는 내용은 아니다. 비뇨의학회는 이미 지난 2009년부터 매년 토론회와 공청회, 학술대회마다 이같은 내용을 강조하며 검진 항목에 포함시켜 줄 것을 요구하고 있다. 이같은 비뇨의학회의 주장에 대한 근거는 통계에 기반한다. 이미 고령화로 접어들면서 우리나라에서도 전립선암이 크게 증가하고 있는 만큼 조기 검진이 필요하다는 근거다. 실제로 지난해 12월 보건복지부와 중앙암등록본부의 국가 암 등록 통계를 보면 남성의 경우 1위가 위암(17.1%), 폐암(14.8%), 위대장암(13.9%)에 이어 전립선암이 9.8%로 뒤를 잇고 있다. 이처럼 전립선암 발생자수는 실제로 매년 큰 폭으로 늘고 있는 추세다. 2015년 국내에서 1만명을 넘어선 이래 2016년에는 1만 1800명으로 1년에 10~15%씩 꾸준하게 늘고 있는 추세를 보이고 있다. PSA 검사를 국가 검진에 넣어야 한다는 요구는 여기서 출발한다. PSA검사가 발전하면서 간단한 혈액 채취만으로 전립선암 위험 여부를 알 수 있는 만큼 중장년층에 대한 선별 검진만으로도 충분히 효과를 볼 수 있다는 주장이다. 국가검진이 없는 미국에서도 보험제도인 메디케어에서 무증상 남성을 대상으로 매년 PSA 검사비를 지원하고 있는데다 일본도 지방자치단체 차원에서 PSA검사가 전국적으로 이뤄지고 있지만 우리나라만 이를 적용하지 않고 있다는 지적이다. 비뇨의학회 민승기 보험이사는 "미국과 일본처럼 전국민을 대상으로 하는 검진까지는 바라지고 않는다"며 "적어도 위험도가 높아지는 50세 이상의 남성들 만이라도 조기 검진을 받을 수 있도록 해달라는 것"이라고 말했다. 이어 그는 "전립선암은 무엇보다 조기 검진이 중요하며 치료율도 매우 좋다"며 "1만원대의 저렴한 비용으로 간편하게 진행할 수 있는 PSA검사를 국가검진에 넣지 않을 이유가 없다"고 강조했다. 의학적 근거 요구하는 복지부 "우선순위도 고려해야" 하지만 보건복지부 등 정부는 비뇨의학회의 이같은 주장에 일각에서 제기하는 과잉 검진에 대한 우려를 내놓고 있다. 의학계 일각에서 PSA검사를 통한 조기 진단이 오히려 과잉진단과 과잉치료로 이어질 수 있다는 의견이 나오고 있는 이유다. A의학회 이사장은 "사실 PSA검사의 과잉진단, 치료 문제는 우리나라 뿐 아니라 세계 각국에서도 논란이 많은 사안"이라며 "몇 년전 갑상선암 과잉진단, 치료 문제가 전 사회적 문제가 된 것과 같이 진단 기술이 발달하면서 겪을 수 밖에 없는 홍역 같은 것"이라고 설명했다. 이어 그는 "특히 PSA검사 같은 경우 암에 대한 양성, 음성을 보여주는 것이 아니라는 점에서 수치가 애매할 경우 과잉 논란이 있을 수 밖에 없는 구조"라며 "또한 의사의 전문성에 따라서도 해석이 달라질 수 있다는 점에서 복지부도 고민이 클 수 밖에 없을 것"이라고 덧붙였다. 실제로 복지부도 이같은 부분에서 고민을 하고 있다. PSA검사가 전립선암 예방에 확실한 효과가 있다는 의학적 연구가 없는 이상 전 국민을 대상으로 하는 국가 검진에 포함시키는 것이 쉽지 않다는 의견이다. 복지부 관계자는 "국가 검진은 전 국민을 대상으로 진행하는 것인 만큼 뚜렷한 의학적 근거가 필요하다"며 "PSA검사가 전립선암을 예방한다는 확실한 의학적 근거를 제시한다면 충분히 고려할 수 있는 사안이지만 그렇지 않다면 쉽지 않은 부분"이라고 지적했다. 또한 건강보험 재정이 투입되는 일인 만큼 각 질병간에 우선순위도 충분히 고려해야 한다는 것이 복지부의 입장이다. 확실한 의학적 근거가 제시되는 사안이라 할지라도 국민 건강에 미치는 영향을 토대로 순차적인 적용이 필요하다는 것이다. 이 관계자는 "폐암 검진 같은 경우도 올해에 들어서야 검진 항목에 포함된 것이 사실 아니냐"며 "모든 건강보험 적용에는 우선순위가 있고 이에 맞춰 집행하는 것이 정부의 역할"이라고 강조했다. 그러나 이에 대해서도 비뇨의학회는 이미 의학적 근거들이 쌓아지고 있다는 입장이다. 비록 국내 연구는 없다고 해도 미국과 유럽 등에서 충분히 근거가 쌓이고 있는 만큼 선제적 접근이 필요하다는 주장. 단순히 의학적 근거만을 논하지 말고 정책적 선택이 필요한 시점이라는 주장이다. 비뇨의학회 이규성 이사장은 "미국과 유럽에서 PSA검사의 유용성을 평가한 대규모 추적 관찰 연구인 ERSPC와 PLCO를 보면 실제로 전림선암 사망률을 의미하게 낮춘다는 것이 증명됐다"며 "이같은 새로운 연구 결과들이 아니더라도 국내 전립선암 발병률을 고려한 복지부의 선제적인 정책적 접근이 필요한 시점"이라고 밝혔다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 치료 효과에 가려진 면역항암제 부작용 관리 방안이 보다 중요해질 전망이다. 면역항암제마다 피부 및 위장관계, 내분비계, 간 등에서 보고되는 이상반응 발생 비율이 상당히 높게 나타나는데다, 현재 임상이 활발히 진행 중인 표적항암제들과의 병용전략에서도 독성 증가 문제가 이슈로 올려지기 때문이다. 7일 대한종양내과학회(KSMO2019) 추계학술회에서는 항암제 시장 주요 치료 옵션으로 자리잡은 면역항암제(면역관문억제제) 부작용 관리방안에 다학제 전문가 논의를 진행했다. 이날 다학제 항암관리 팀교육 세션에 연자로 참석한 강북삼성병원 혈액종양내과 이윤규 교수는 "최근 면역관문억제제와 관련한 표적물질이 300여 개에 이를 정도로 홍수를 이루고 있다"면서 "PD-1 및 PD-L1 계열약에서도 상당히 다양한 이상반응들이 보고된다는 점을 분명히 인지해야 한다"고 강조했다. 그러면서 "면역항암제는 단독요법 외에도 병용전략으로 굉장히 많이 사용된다. 최근까지 나온 연구결과들을 보면 기존 항암화학요법과 면역항암제를 함께 쓸 경우 머리부터 발끝까지 이상반응이 다양하게 보고된다"며 "면역항암제와 표적치료제인 TKI 제제와의 병용요법과 관련해서는 독성반응에 대한 논의가 이슈가 될 것"이라고 평가했다. 현재 면역항암제 시장에는 옵디보(니볼루맙), 키트루다(펨브롤리주맙)를 필두로 티쎈트릭(아테졸리주맙), 임핀지(더발루맙), 바벤시오(아벨루맙) 등 5개 품목의 시장진입이 적극적으로 이뤄지고 있다. 이들 면역항암제간에도 작용기전상 PD-1 및 PD-L1으로 계열별 차이를 보이는데, 다양한 암종에 적응증을 넓힌다는 공통분모도 가진다. 지금껏 허가된 적응증만 봐도 흑색종을 시작으로 전이성 비소세포폐암, 두경부편평상피암종, 방광암, 고형암종, 호지킨 림프종, 신장암, 메르켈세포암종 등에 광폭 행보를 보였다. 여기서 면역항암제들이 체내 면역체계를 십분 활용한다는데 치료 효과와 부작용이 함께 거론되는 상황에서, 종양전문가들은 "치료 환자별 이상반응의 범위가 넓기 때문에, 투약 초기 의료진의 각별한 부작용 모니터링이 급선무"라고 입을 모았다. 치료 후반기에도 부작용 나타나 "이상반응 워닝존 10주" 관전 포인트는, 이들 약제가 체내 다양한 장기에 광범위한 영향을 미친다는 대목이다. 이를테면 피부 및 위장관계, 갑상선 및 부신, 침생 등 내분비계, 간 등에서 이상반응이 가장 흔하게 나타나고 폐, 근골격계, 콩팥, 신경계, 혈액, 심혈관계, 안구 등에서는 상대적으로 적은 빈도로 보고된다. 이 교수는 "면역항암제 치료 초기에 나타나는 이상반응이 가장 심각하고, 이후 보고되는 이상반응은 비교적 경증으로 알려졌다. 하지만 면역항암제 치료는 T세포의 기억능이 굉장히 오래가기 때문에, 이상반응이 치료 초기가 아닌 후기에 가서도 나타날 수 있다는 점을 꼭 기억해야 한다"며 "경고기간(warning zone)은 10주로 논의되는 상황"이라고 강조했다. 암종별로 특징적인 이상반응이 나타나는 점도 기억해야할 부분으로 꼽았다. 흑생종의 경우 현기증, 비소세포폐암과 신장암에서는 폐렴, 메르켈세포암은 신경학적 부작용, 흉선 암종에서는 심근염 등이 빈번히 보고된다는 것이다. 이 교수는 "실제 주치의가 모르고 있는 기저 면역질환을 가진 환자들이 있을 수 있다. 해당 환자에서 이러한 면역질환 재발과 이상반응 발생이 문제가 된다"면서 "환자 관리 지침으로 나와있는 미국임상종양학회(ASCO), 유럽임상종양학회(ESMO), 미국종합암네트워크(NCCN) 지침을 참고해봐야 한다"고 설명했다. 면역항암제 독성 관리 가이드라인, 체내 이상반응 중증도 별로 분류 이와 관련해 면역항암제 이상반응 관리전략에는 국제 암전문가 컨센서스가 공개된 바 있다. 암 진료지침 개발에 레퍼런스 자료로 널리 활용되는 미국종합암네트워크(NCCN)와 미국임상종양학회(ASCO)가 손잡고 개발한 '면역항암제 독성 관리 가이드라인' 업데이트가 그 중심에 선 것. 작년 2월 NCCN 홈페이지에 공개된 공동 가이드라인의 핵심은, 면역항암제를 투약하는 환자에서는 얘기치 못한 체내 장기 이상반응을 우선 고려해야만 한다는 입장을 분명히 했다. 이에 따라 체내 다양한 장기에서 관찰되는 특정 독성반응의 중증도에 따라 독성 등급을 나누고 '스테로이드 기반 치료'를 추천했다. 세부적으로 신경학적이나 혈액학적 독성을 제외한 1급 독성(grade 1)의 경우, 환자 모니터링을 강화하면서 치료를 유지할 수 있다고 했다. 또 2급 독성반응에서는 투약을 중단하고 스테로이드 치료를, 3급 독성반응에서는 치료를 중단하고 고용량 코르티코스테로이드 치료를 시작해야 한다. 이후 4주~6주간 용량을 조금씩 감량해 나가는 방식이다. 이외 고용량 스테로이드 투여에도 증상개선이 없으면 48시간~72시간 이내 일부 독성 반응에선, 인플릭시맙 치료도 고려될 수 있다. 가이드라인은 "치료기간 신경학적이나 일부 혈액학적인 독성문제를 제외하고는 1급 독성반응의 경우 면밀한 환자 모니터링이 필요하다. 만일 2등급 독성반응을 보일시 치료를 즉각 중단하고 증상이 완화될 때까지 코르티코스테로이드를 도즈 당 초기 0.5~1mg/kg으로 투여를 고려할 수 있을 것"이라고 정리했다. 대한종양내과학회 오도연 사무총장(서울대병원 종양내과)은 "면역기전을 이용한 면역항암제의 치료혜택이 이상반응에 비해 상대적으로 조명을 더 받는 상황"이라면서 "실제 면역 관련 부작용이 보고되고 있고 현재 학계에서도 이러한 이상반응 관리전략에 꾸준히 논의를 진행하는 상황"이라고 말했다. 이어 "면역항암제를 다루는 종양내과 의료진 외에도 응급실 및 일차의료 영역에서도 관련 부작용 관리 방안에 교육은 필요하다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 미나마타 협약에 따라 내년부터 수은 혈압계 사용이 전면 금지되면서 일선 의료기관에서 이에 대한 대책 마련에 분주한 모습이다. 당장 모든 수은 혈압계를 폐기하고 교체해야 하는데다 전자식 혈압계의 한계점도 분명하다는 점에서 후유증을 줄이기 위한 보완책을 마련하는데 집중하고 있다. 1일 의료계에 따르면 미나마타 협약이 시작되는 내년 1월에 맞춰 각 의료기관들이 수은 혈압계 처분과 전자식 혈압계 교체에 들어간 것으로 확인됐다. 미나마타 협약은 지난 2013년 체결된 국제 협약으로 수은 함량이 많은 제품의 생산과 수출입을 제한하는 내용을 담고 있다. 이에 따라 수은 전지부터 형광등은 물론 지난 100여년간 진료실을 지켜온 수은 혈압계도 2020년부터 전면 사용이 금지된다. 이에 따라 대학병원들은 이미 입찰 계약 등을 통해 수은 혈압계 교체에 들어간 것으로 확인됐다. 하지만 전면적인 교체는 아직 이뤄지지 않은 상태다. 대한병원협회 관계자는 "대학병원들은 대규모 구매가 불가피하다는 점에서 입찰 과정이 필수적"이라며 "병원 별로 상황은 다르기는 하지만 대부분 입찰 진행을 마치고 교체 작업에 들어간 상황"이라고 말했다. 일선 개원가도 혈압계 교체를 위한 준비에 들어간 상태다. 하지만 입찰을 통해 대규모 구매 계약을 진행하는 대학병원과 달리 개별 구매가 불가피하다는 점에서 이에 대한 한계를 극복하기 위한 방안을 찾고 있다. 한번 구매하면 특별한 보수과정 없이 사용이 가능한 수은 혈압계와 달리 전자식 혈압계는 일정 기간 마다 계측(캘리브레이션) 작업이 필요하다는 점에서 이에 대한 부담이 크기 때문이다. 전자식 혈압계는 구매 가격이 이미 수은 혈압계보다 월등하게 비싼데다 1~2년에 한번씩 진행해야 하는 계측 비용도 만만치 않을 것으로 파악됐다. 이로 인해 일부 의사 단체들은 아예 공동구매 형식으로 이러한 부담을 줄이려는 노력도 진행하고 있다. 어짜피 회원들이 모두 교체해야 하는 상황인 만큼 아예 대학병원과 같은 입찰 방식으로 구매 비와 계측비를 줄이고자 하는 노력이다. 실제로 대한개원내과의사회는 3000여명에 달하는 내과 개원의들의 수요를 맞추기 위해 전자식 혈압계에 대한 공동구매를 준비하고 있다. 개원내과의사회 김종웅 회장은 "이미 5개월전 부터 TF팀을 구성해 공동 구매를 추진해 왔다"며 "구매비도 문제지만 계측비가 상당한 만큼 단체 계약을 통해 금액을 낮추고 주기적 계측 보정을 받는 것이 목적"이라고 설명했다. 이어 그는 "이미 법적 검토를 진행하며 계약서 초안 작업에 들어갔다"며 "만약 의사회 차원에서 계약이 이뤄진다면 대학병원에서도 일부 구매 의사가 있는 것으로 파악하고 있다"고 덧붙였다. 이러한 움직임은 비단 의료기관에서만 일어나고 있는 것이 아니다. 의학계도 수은 혈압계 퇴출에 따른 후유증을 줄이기 위한 노력이 한창이다. 대한고혈압학회가 대표적인 경우다. 고혈압학회는 수은 혈압계 퇴출에 대한 후속 작업을 위해 현재 가이드라인 변경 등을 고려하고 있다. 현재 진료지침에 수은 혈압계 측정 혈압으로 140/90mmHg이면 고혈압을 진단하고 있다는 점에서 수은 혈압계가 퇴출되면 이에 대한 기준이 새롭게 제시돼야 하기 때문이다. 또한 전자식 혈압계가 수은 혈압계보다 미세하게 정확도가 떨어진다는 주장이 나오고 있는 만큼 학회가 인증하는 오차가 적은 혈압계를 제시하는 방안도 고려중이다. 김종웅 회장은 "혈압은 아주 작은 오차로도 진단과 처방이 완전히 달라진다는 점에서 정확한 측정이 무엇보다 중요하다"며 "특히 1차부터 3차 의료기관까지 환자가 퍼져 있다는 점에서 더욱 정확도가 중요하다"고 밝혔다. 이어 그는 "결국 오차가 거의 없는 수은 혈압계를 전자식으로 교체했을때 얼마나 오차를 줄일 수 있는가가 관건이 되지 않겠냐"며 "오차가 최소화되는 시간까지 당분간은 일정 부분 혼란이 있을 수 밖에 없다"고 내다봤다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 심혈관 보호효과를 앞세운 'SGLT-2 억제제'가 제2형 당뇨병약에 이어 심부전 치료 신약의 중심에도 놓일 전망이다. 국내외 심장전문가들은 "SGLT-2 옵션은 비당뇨병 환자에서도 충분히 이점을 가진 약물로, 치료 패러다임 변화에 기대가 크다"면서 "당뇨병 치료제로 먼저 출발했지만 충분히 심부전약으로도 사용할 수 있다. 이미 가능성을 열었다"는 평가를 내놓고 있다. 현재 다양한 임상적 근거들을 통해, 당뇨병학회 뿐만 아니라 미국 및 유럽의 심장학회에서도 심혈관 위험인자를 보유한 고위험군에서는 SGLT-2 억제제를 우선 사용하라는데 전문가 합의를 끝마친 상황이다. 최근들어 SGLT-2 억제제 계열 당뇨병 치료제들이 차기 심부전약으로의 변모를 공식화하는 절차를 밟아가고 있다. 혈당을 비롯한 체중, 혈압조절 등의 부가혜택을 검증해가며 제2형 당뇨병약으로의 입지를 다진데 이어 기존 치료제들에 앞서는 심부전 개선 혜택을 강조하고 있기 때문이다. 특히, 이번달 21일(현지시간)에는 미국FDA가 SGLT-2 계열 당뇨병 치료제 가운데 '포시가(다파글리플로진)'를 제2형 당뇨병 환자의 심부전으로 인한 입원 위험(hHF) 감소 효과에 대한 적응증을 확대 승인하며 계열약 진입에 첫 포문을 열었다. 여기서 치료 혜택의 대상자로 심혈관질환 동반 환자나 다양한 심혈관 위험인자를 가진 고위험군이 잡혔는데, 이는 포시가가 앞서 발표한 대규모 심혈관 임상(CVOT)인 'DECLARE-TIMI 58 연구' 결과를 바탕으로 인정됐다. 신규 심부전 치료제 경쟁 갈렸다? 'DAPA-HF'부터 'PARAGON-HF'까지 한 발 나아가, 올해 9월엔 포시가의 심부전 3상임상인 'DAPA-HF 연구'의 세부 결과가 프랑스 파리에서 열린 유럽심장학회(ESC)에서 발표되며, 당뇨병이 동반되지 않은 심부전 환자에서 까지 분명한 개선혜택을 제시했다. 기존처럼 당뇨병 동반여부에 상관없이, 심부전 적응증만을 따로 뽑아 적응증 확대 절차에 본격 시동을 건 것으로 풀이된다. 실제 해당 3상임상과 'DELIVER 연구' 등을 근거로 심박출률이 감소(HFrEF)했거나 심박출률이 보존(HFpEF)된 성인 심부전 환자에서 심부전 악화 예방 또는 심혈관 사망 위험을 줄이는 개선효과로 FDA 신속심사 지정을 받은 상황이기도 하다. 먼저 DAPA-HF 연구의 경우, SGLT-2 억제제 계열약 처음으로 제2형 당뇨병 동반 여부에 상관없이 심박출률이 40% 이하로 감소한 심부전 환자(HFrEF)에서 유효성을 검증했다는게 주목할 대목이다. 그 결과, 포시가(다파글리플로진10mg)는 주요 평가지표였던 심부전 악화와 심혈관 사망 발생을 모두 줄이는 뚜렷한 개선효과를 입증했다. 포시가 치료군에서는 심부전 악화 및 심혈관 사망 위험을 26%까지 뚜렷하게 줄인 것이다. 이 밖에도 일차 복합평가변수였던 심부전이 처음으로 악화되기까지의 위험을 30% 줄였으며, 심혈관에 따른 사망을 18% 감소시켰다. 하위분석 결과에서도 이러한 혜택이 일관되게 나타난 것은 강점으로 꼽힌다. 상황이 이렇듯, SGLT-2 억제제의 심부전 개선효과에 기대감이 실리는데엔 그럴 만한 이유가 있다. 이번 유럽심장학회에서는 포시가의 DAPA-HF 연구 외에도 '엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)'의 3상임상 'PARAGON-HF 연구'의 세부 결과가 함께 발표됐는데, 기대와 달리 '심박출률이 보존된 심부전(HFpEF)' 환자에서 기대에 못미치는 치료성적을 보였기 때문이다. 현재 엔트레스토는 심박출계수가 감소한 심부전(HFrEF) 환자에 1차 치료제로 적응증을 가지고 있다. 하지만, 나머지 절반 가량을 차지하는 HFpEF 적응증이 없는 상황에서 심박출률이 보존된 심부전 환자 4800여 명이 참여한 PARAGON-HF 연구에 이목이 쏠렸던 이유다. 결과를 보면, 평균 35개월동안 주요 평가지표였던 심부전으로 인한 입원률과 심혈관질환 관련 사망률을 개선하는데 '발사르탄' 단일제 대비 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않았다(P=0.06). 또한 심혈관 사망률과 심부전 입원율에도 차이가 없어 이렇다할 의미를 부여하기 어려웠다. 우선 권고 옵션 가능성 충분 "국내 최초 심부전 백서 계획" 유럽심장학회에 참석한 분당서울대병원 순환기내과 최동주 교수(대한심부전학회 회장)는 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "올해 ESC에는 기대를 모았던 엔트레스토와 포시가 임상이 같이 발표됐다. 일반적으로 심혈관질환 분야 최신 임상세션(late breaking session) 발표에서 박수 갈채를 받는 일은 흔치가 않은데, 이번 DAPA-HF 연구 결과 때가 그랬다"며 "발표 이후 참석자들 사이에서 상당히 센세이셔널하다는 평가가 지배적이었다"고 당시 분위기를 전했다. 그러면서 "먼저 심부전은 심박출률이 감소한 환자와 일정 수준 보존된 환자 두 가지로 분류되는데, 엔트레스토의 경우 심박출률이 감소한 환자에서 개선효과를 검증하며 기대를 모았다"며 "이러한 자신감을 바탕으로 보존 환자 대상 임상에 도전했지만 결과적으로 의미있는 혜택을 보이지는 않았다"고 평가했다. 당뇨병 치료제로 먼저 출발한 SGLT-2 억제제 포시가 DAPA-HF 연구의 경우, 시사점이 크다는 의견을 밝혔다. 최 교수는 "해당 임상에 관전 포인트는, 개선효과가 당뇨병 여부에 상관없이 없었다는 점을 꼽을 수 있다. 당뇨병을 동반한 환자와 동반하지 않은 환자 모두에서 비슷한 개선혜택이 관찰됐기 때문"이라고 강조했다. 이어 "현재 기전적으로 가장 기대가 되는 것이 SGLT-2 억제제와 SCG 자극제 옵션이다. 추후 임상을 통해 심박출량 보존 환자에서도 어느정도 혜택이 기대되는 상황"이라며 "SGLT-2 억제제의 경우 심부전 동반 환자에 우선 권고 옵션으로 다양한 임상연구 결과들이 나올 것으로 기대하고 있고, 그 가능성에 상당한 기대를 가진다"고 덧붙였다. 연말 국내 빅데이터를 활용한 학회 심부전 건강백서를 발간할 계획도 설명했다. 최 교수는 "보통 심장내과에 오는 환자 30~40%는 당뇨병을 동반하는 것으로 나타난다. 학회 차원에서도 정확한 데이터 확보를 위해 등록사업을 진행해오고 있다"며 "그러한 결과물로 연말께 국내 최로로 심부전 백서를 발간할 예정이다. 빅데이터를 분석하는 작업이라 시간은 걸리겠지만 국내 심부전 환자 현황이나 관리방안에 실질적인 자료가 될 것"으로 기대했다. 계열약 3종 "혈당 강하효과 가진 심부전약, 훗날 평가 바뀔 수 있어" 한편 포시가 외에도 SGLT-2 억제제 계열 약물들에서는 다양한 임상연구를 통해 심부전 개선 혜택이 부각되는 분위기다. 일단 심부전 환자에 보조 옵션으로 변모가 기대되는 계열약은 자디앙(엠파글리플로진), 포시가(다파글리플로진), 인보카나(카나글리플로진) 등 3종으로 심혈관 안전성과 혜택을 각기 검증받는 가운데 심부전 치료제로서의 활용 가능성에도 무게가 실리고 있다. 자디앙의 경우 심박출계수가 보존된 환자 대상 'EMPEROR-Preserved 연구'와 감소한 환자 대상 'EMPEROR-Reduced 연구' 등을 동시에 진행 중인 상황. 최근 심부전 영역만을 따로 평가하는 'EMPEROR 연구' 및 'EMPERIAL 연구'를 근거로 FDA로부터 심부전 질환에 신속심사 절차를 밟아가고 있다. 자디앙의 랜드마크 임상인 EMPA-REG OUTCOME 연구의 심혈관 파트 저자로 참여한 미국 시더스 시나이병원 순환기내과 산자이 카울(Sanjay Kaul) 교수는 메디칼타임즈와 만난 자리에서 "지금까지 치료제 개발이 매우 어려웠던 심박출 계수 보존 심부전(HFpEF) 환자에게도 사용할 수 있는 최초의 치료제가 등장한다면 상당히 고무적일 것"으로 평가했다. 이어 "SGLT-2 억제제가 혈당을 떨어뜨려주는 효과도 가지고 있는 심부전 치료제였다는 것이 훗날 밝혀진다면 상당히 재미있는 아이러니가 될 것"이라고 정리했다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 상복부에 이어 심장 초음파 급여화를 앞두고 초음파 시행 주체를 둘러싼 대학병원과 개원가의 갈등이 재점화되며 의료계가 내부 분열로 양분되는 모습이다. 환자 쏠림 현상 등으로 인한 현실적 문제들을 받아들여야 한다는 의견과 그럼에도 원칙은 지켜져야 한다는 주장이 갈리며 갈등의 불씨가 다시 살아난 것. 이에 따라 다음주로 예정된 의-정 회의에서도 상당한 파열음이 불가피할 것으로 전망된다. 극명하게 갈리는 의견차…현실론에 무게 실는 대학병원 보건복지부는 다음주 초 내과 및 초음파 유관 학회와 의사회들이 참여하는 심장 초음파 급여화 사전 의-정 회의를 진행할 계획이다. 내년으로 예정된 심장 초음파 급여화에 앞서 실제 초음파 검사를 시행하는 일선 임상 의사들의 의견을 듣고 이를 정책에 반영하기 위한 조치다. 그러나 상급종합병원을 비롯한 대학병원들은 이미 이에 대해 심각한 우려를 표하고 있다. 최근 의사회 등 개원 단체들에서 PA간호사들의 초음파 문제 등을 지적하며 여론을 형성하고 있는데 대한 반감이다. 강북의 A상급종합병원장은 "지금 중요한 것은 급여화의 적정성과 이로 인해 파생되는 건강보험 재정, 나아가 수가 책정 등인데 프레임이 전혀 다른 방향으로 가고 있다"며 "의료계가 뭉쳐서 좋은 수가를 받는데 집중해야 하는데 갈등만 부추기고 있는 것 같다"고 지적했다. 보장성 강화 정책에 대해 의료계가 힘을 합쳐 의학적 근거와 수가 적정성 등을 논의해야 하는 상황에서 시행 주체 논란을 꺼내 분열을 일으키는 것이 타당하지 않다는 것이다. 이 병원장은 "PA간호사 문제건 내부 고발 문제건 이러한 부분들은 우선은 급여 적정성과 수가 논의를 끝낸 후에 진행해도 늦지 않는다"며 "이렇게 갈등만 조장해 놓으면 복지부만 좋은 일을 시키는 꼴이 될 수 있다"고 경고했다. 특히 최근 PA간호사들의 불법, 편법 초음파 문제를 두고 사법 당국이 전국적으로 단속에 들어간 상황이라는 점에서 이에 대한 우려도 만만치 않다. 사실상 거의 대다수의 대학병원에서 이뤄지고 있는 관행적 불문율이라는 점에서 이러한 문제들이 수면 위로 올라올 경우 누구도 자유롭지 못하다는 판단에서다. 이로 인해 지금의 현실을 인정하고 이를 합리적 방향으로 제도화하는 방안을 찾아가야 한다는 것이 학회와 대학병원들의 공통된 의견이다. 대한심장학회 임원은 "지난해 심장학회에서 초음파 교육을 통해 보조 인력을 양성하겠다고 했던 것은 지금의 현실을 냉정히 인식하고 최소한 합리적 대안을 찾아보자는 취지였다"며 "무조건 원칙만을 주장해서는 지금과 같은 혼란과 갈등을 풀어갈 수가 없기 때문"이라고 털어놨다. 이어 그는 "지금 대학병원에서 100% 의사가 초음파를 보는 곳이 없다는 것은 정부도 알고 하계도 알고 병원도 알고 환자와 국민들도 알고 있다"며 "이 문제를 사법적 잣대로 들이대 처벌하자고 한다면 전국 대학병원들 모두가 영업정지를 받고 문을 닫아야 한다는 의미"라고 목소리를 높였다. 심장학회가 주장하는 심초음파 인증제도 등이 대안이 될 수 없다면 적어도 다른 방법들을 찾아서 이러한 엉켜있는 실타래를 풀어야 한다는 것이다. 하루에도 수백명의 환자들이 몰리고 있는데다 환자 대기가 길게는 1년까지 밀려있는 상황에서 의사가 모든 초음파를 직접 볼 수 없는 현실을 냉정하게 바라보자는 주장이다. 이 심장학회 임원은 "영국과 같이 진료를 본다면 나도 환자 한명 한명 초음파를 보면서 상세히 설명해주고 싶지만 하루에 100이 넘는 환자를 봐도 6개월씩 진료가 밀려있는 것이 현실"이라며 "이러한 환자들을 모두 내팽겨치고 초음파를 보고 있으라는 말이냐"고 되물었다. A상급종합병원 병원장도 "일각에서는 그만큼 의사를 채용하면 되는 것 아니냐고 하는데 대학병원에 하루 종일 초음파만 보는 의사를 뽑으라는 말이냐"며 "만에 하나 그렇게 뽑는다 해도 그 의사가 초음파를 보고 교수가 진료시에 녹화된 화면을 봐야 하는 것은 결국 매한가지"라고 지적했다. 이에 따라 상급종합병원을 비롯해 대학병원들과 학회들은 심초음파 의-정 회의에서 이같은 현실적 문제점을 지적하고 대책 마련을 요구하기로 의견을 모은 상태다. 원칙론 입각한 개원의들…"비정상을 정상화할 순 없다" 그러나 이를 바라보는 개원의들의 생각은 전혀 다르다. 심지어 대학병원 내부에서도 이러한 현실론에 대해 비판적 시각이 존재한다. 환자 쏠림 등 대학병원이 주장하는 상황들을 모두 인정한다고 해도 초음파를 시행하는 주체에 대한 부분은 절대로 현실론을 받아들일 수 없다는 것이 공통된 의견이다. 대한개원내과의사회 임원은 "아무리 비행기의 모든 구조와 운행 방법을 알고 있다고 하더라도 정비사에게 전투기 조종을 맡길 수는 없는 것 아니냐"며 "지금 대학병원 교수들과 학회들은 급한대로 정비사에게 조종을 맡기자고 얘기하는 것과 다르지 않다"고 꼬집었다. 이어 그는 "초음파를 볼 줄 안다 해도 파라메디컬(진료보조인력)에게 초음파를 맡기자는 것은 의료법이 정한 면허의 범위를 허물자는 말과 같다"며 "그렇게 되면 한의사가 초음파를 하는 것은 무슨 논리로 막을 셈이냐"고 반문했다. 개원의들이 주축인 초음파 유관학회들도 마찬가지 의견을 내고 있다. 지금도 일선에서 불법, 편법 초음파로 인한 피해들이 속출하고 있는데 이를 제도화한다는 것은 받아들일 수 없다는 입장이다. 백번 양보해서 MRI 등은 현실론을 받아들인다고 해도 초음파는 실시간 모니터링이라는 점에서 완전히 성격이 다르다는 의견. 한국초음파학회 임원은 "일각에서는 이를 교수와 개원의간에 싸움이나 영역 다툼, 심지어 밥그릇 싸움으로 보는데 이는 초음파 검사의 특수성을 모르기 때문"이라며 "초음파를 계속해서 공부하고 연습한 의사가 아니라면 의사일지라도 판독이 힘든 것이 초음파"라고 설명했다. 그는 이어 "초음파를 보조 인력에게 맡긴다는 것은 내시경 검사를 간호사에게 맡긴다는 것과 다르지 않다"며 "모니터를 통해 이상 징후와 병변을 실시간으로 봐야 하는 검사의 특성상 백번 양보해도 이는 의사가 아니면 할 수 없는 행위"라고 못박았다. 이에 따라 개원 단체들은 심초음파를 비롯해 상복부 초음파 등 모든 초음파 행위에 대해 진료보조인력을 활용한 불법, 편법 행위들을 직접 단속하겠다는 확고한 의지를 보이고 있다. 또한 심초음파 급여화 논의 과정에서 반드시 시행 주체를 의사로 한정하고 의사가 실시간으로 지도, 감독하지 않은 모든 행위들을 불법으로 규정하겠다는 방침이다. 개원내과의사회 임원은 "의사회 차원에서 공식적으로 선언했듯 동료 의사나 병원, 대학병원이라고 하더라도 보조 인력의 초음파 행위가 의심될때는 무조건 고발 조치를 이어갈 것"이라며 "또한 다음주 심초음파 시행 주체 회의에서도 정부에 반드시 의사로 주체를 한정할 것을 강력히 요구할 계획"이라고 밝혔다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 12년만에 개정작업을 거친 흉부학회 폐렴 가이드라인이 발표되면서 항생제 오남용을 줄이는 전략을 재차 강조했다. 앞서 2007년 가이드라인이 주로 면역력이 저하된 환자를 대상으로 잡은 반면, 이번 지침에서는 모든 성인 환자에 항생제의 적정한 용량·용법 등의 사용을 위한 '항생제 스튜어드십(Antimicrobial Stewardship)'의 도입에 무게를 뒀다. 그동안 경험적 치료 전략을 추천한데서 환자별 객담검사와 혈액 배양 검사를 통한 항생제 사용 전략을 강조한 것도 주목할 부분이다. 미국흉부학회(ATS)/미국감염병질환협회(IDSA)가 공개한 성인 '지역사회 획득 폐렴(community-acquired pneumonia, 이하 CAP)' 가이드라인의 최신 개정본은 'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine' 10월1일자 온라인판에 게재됐다(https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST). 가이드라인 개정위원회는 "전세계적으로 CAP는 사망의 주요 원인 가운데 하나로 꼽힌다"며 "지난번 가이드라인 이후 10여년간 새로운 임상 데이터가 나왔고, 이후 이러한 연구결과들을 바탕으로 항생제 스튜어드십 시행에 강력한 임상적 근거를 만들게 됐다"고 밝혔다. 모든 환자에 객담 및 혈액배양 검사 추천, 마크로라이드계 항생제 단독 사용 제한 업데이트 내용을 보면, 모든 환자에서 객담검사와 혈액배양 검사를 우선적으로 시행할 것을 추천했다. 이들은 주요 병원균으로 분류되는 '메티실린 내성 황색포도알균(MRSA)' 또는 '녹농균(Pseudomonas aeruginosa)'에 경험적 항생제 치료를 시행한 경우가 해당된다. 앞서 중증 환자들에만 객담검사와 혈액배양 검사를 추천한 것과는 차이를 보이는 부분이다. 또한 마크로라이드 계열 항생제 사용에도 제한적인 입장을 취한 것도 차별점이다. 2007년 가이드라인에서는 모든 외래 환자에 마크로라이드계 항생제 단독요법을 강력 권고한 반면 이번 개정 지침에서는 내성 양상에 근거해 외래 환자에 상태를 반영한 뒤 조건부 사용을 추천한 것이다. 세균성 감염과 바이러스성 감염을 구별하는 방법으로 혈청 '프로칼시토닌' 수치 검사를 진행하는 것에는 기존과 상반되는 입장을 보였다. 이유인 즉슨, 프로칼시토닌 수치가 낮은 환자에서 세균성 폐렴를 완전히 배제할 만한 임상적 근거가 충분치 않고 중증 CAP 환자에서는 항생제 치료를 잠시 중단할 만큼 진단 정확도가 떨어진다는 이유에서다. 이외 해당 환자들에서 코르티코스테로이드 사용에도 제한을 걸었다. 치료 불응성 패혈성 쇼크(Septic shock) 환자에서는 스테로이드 치료를 고려할 수 있지만, 나머지 환자에는 별다른 혜택을 확인하지 못했다는 결론이다. 개정위는 "경험적 항생제 치료는 광범위한 폐렴 환자에서 실익보다는 손해가 클 것"이라며 "지금껏 나온 임상결과들에서도 광범위 항생제 오남용은 치료성적을 개선하지 못하는 것으로 나타난다"고 밝혔다. 한편 개정 가이드라인에서는 베타락탐(β-Lactam)/마크로라이드(macrolide) 병용전략과 베타락탐/플루오로퀴놀론(fluoroquinolone) 병용전략을 모두 선호 옵션으로 추천했다. 이 밖에도 모든 환자에 추척관찰 전략으로 흉부영상 진단은 추천하지 않았다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| HER2 양성 조기 유방암을 진단 받고 치료 중인 A씨(43, 여)는 "암 환자는 내려놓는 법을 먼저 배운다"고 말한다. 현재 A씨는 HER2 양성 조기 유방암 진단 이후 표적 치료제를 통해 수술 전 보조요법 치료를 받고 수술까지 마친 상황이다. 문제는 수술 전 보조요법 치료에도 불구하고 수술 조직에 암이 남아있는 소위 '재발 고위험군'이란 결과를 듣게 된 것이다. 다행히도 A씨처럼 재발 위험이 높은 고위험군 환자에 사용할 수 있는 표적 치료제는 있지만, 아직 건강보험급여가 적용되지 않아 치료 비용에 대한 부담이 컸다. 올해 갓 중학교에 입학한 딸을 생각하며 며칠을 고심했다는 A씨는 결국 급여가 가능한 다른 치료제로 치료를 받아야 했다. A씨는 "암 환자라면 누구나 공감할 것"이라며 "지금 치료 과정도 힘들지만 대시 재발할 위험이 높다는게 가장 큰 걱정이다. 하지만 돈이라는 현실에 부딪히게 되니 내려놓을 수밖에 없는 건 그저 내 삶을 위한 욕심일 뿐"이라고 전했다. 현재 치료를 받는 와중에도 재발에 대한 불안과 공포를 떨치기 어렵다는 A씨. HER2 양성 유방암 재발 고위험군에서 재발 위험을 절반 가까이 줄일 수 있는 치료제는, 여전히 국내 급여 혜택에서 소외된 상황이다. 치료 예후 불량한 HER2 양성 유방암 "환자 4명 중 1명 재발 경험" 한국유방암학회가 발간한 2018년 유방암백서를 보면, 우리나라 전체 유방암 환자의 약 20%를 차지하는 HER2 양성 유방암은 암 세포의 성장 촉진 신호를 전달하는 HER2 수용체가 비정상적으로 과발현된 유방암이다. 이렇게 HER2 수용체가 과발현된 경우, 재발이 빠르고 생존기간이 짧아 치료 예후가 불량하다고 전문가들은 설명한다. 실제 HER2 양성 조기 유방암 환자의 4명 중 1명은 수술 후 보조요법 치료에도 불구하고 재발을 경험하는 것이다. 올해 한국유방암학회가 발간한 제8차 유방암 진료권고안에서도, HER2 양성 조기 유방암 환자 가운데 림프절 전이가 있거나 혹은 수술 전 보조요법 이후 완전관해가 확인되지 않은 경우, 재발 위험이 보다 높은 재발 고위험군으로 분류하고 있다. 이러한 유방암 환자 관리전략에서 재발과 전이 예방을 강조하는 이유가 그렇다. 흔히 유방암은 치료 예후가 양호한 것으로 알려져 있으나 재발하거나 전이가 되면 생존율이 급격히 떨어지기 때문이다. 예를 들어 원격전이 유방암 환자의 5년 생존율은 38.9%에 불과한 반면, 바로 직전 병기인 국소진행성 유방암 환자의 5년 생존율은 91.5%까지 치솟는다. 또한 유방암이 재발할 확률은 유방암에 걸릴 가능성의 2배에서 많게는 5배에 달한다. '유방암 경험자의 관리'를 주제로 대한의학회지에 실린 조사 결과에 따르면, 특히 이런 재발 위험은 유방암으로 처음 진단 받은 이후 30년까지도 지속되는 것으로 보고한 것이다. 이로 인해 유방암 환자는 치료 이후에도 재발과 전이에 대한 불안과 공포에서 벗어나기 힘들다고 호소하는 이유다(Journal of the Korean Medical Association, 59(4), 266-275). 유방암은 치료 후 10~20년이 지난 후에 재발하는 경우도 종종 보고되기 때문이다. "재발 고위험군 분류 환자, 새 치료 전략 조속한 검토 필요해" 지난 8월 수술 전 보조요법 이후 수술 조직에 암이 남아있는 HER2 양성 조기 유방암 환자를 대상으로 '캐싸일라(트라스투주맙엠탄신)'가 국내 허가를 획득했다. 수술 전부터 표적 치료제를 통한 수술 전 보조요법 시행 이후에도 완전관해를 보이지 않은 재발 고위험군 환자에서 재발 위험을 50%까지 낮출 수 있는 치료 선택지가 생긴 셈이다. 해당 치료제는 글로벌 3상임상시험을 통해 수술 전 보조요법 이후에도 수술 조직에서 침습성 잔존암이 있는 HER2 양성 조기 유방암 환자, 즉 재발 고위험군을 대상으로 한 연구라는 점, 그리고 기존 표준 치료 대비 재발 위험을 50%까지 낮췄다는데 의미를 갖는다. 문제는, 아직 급여의 벽에 가로막혀 있다는 점이다. 유방암은 치료 예후, 즉 생존율이 높고 급여 혜택을 받을 수 있는 치료 선택지가 다양한 것으로 알려져 있다. 하지만 생존율이 높은 것은 조기 유방암일 경우이며, 재발 혹은 전이가 되면 생존율이 급감한다. 또한 HER2 양성 조기 유방암의 수술 후 보조요법에서 급여가 적용되는 표적 치료제는 현재 허셉틴이 유일한 상황이다. 이는 HER2 양성 전이성 유방암 영역에서 허셉틴, 퍼제타, 캐싸일라가 급여 혜택을 받을 수 있다는 점과 대비된다. A씨와 같이 재발 고위험군에 해당하는 경우, 조기 유방암 단계에서 적절한 치료가 이뤄지면 완치까지 기대할 수 있다. 하지만 재발 혹은 전이가 된 말기 암의 경우, 완치가 아닌 생명 연장 및 완화를 목적으로 치료가 이뤄지게 된다. 이미 암 투병을 경험한 환자가 다시 한 번 항암 치료 과정을 거쳐야 하는 '환자의 고통'도 문제이나, 추가 치료로 인해 발행하는 사회&8729;경제적 비용도 고려해야 하는 것이다. 최근 국립암센터에서 발표한 자료에 따르면, 말기 암 환자의 완화 치료를 위한 요양기관 대상 정부 지원금이 2005년 대비 2014년 11배 이상 증가한 것으로 나타기도 했다. 강남세브란스병원 유방외과 정준 교수는 "유방암의 경우, 10년 후에도 재발할 가능성을 배제할 수 없으며 만약 재발이나 전이가 됐을 경우 치료 예후가 불량하고 생존율 또한 급감한다"라며 "따라서 조기 유방암으로 진단 받은 환자는 재발 위험을 낮추고 완치 가능성을 높일 수 있는 방향으로 치료 전략을 설계해야만 한다"고 강조했다. 이어 "특히 HER2 양성 조기 유방암 환자 중에서도 수술 전 보조요법 후 수술 조직에 암이 남아있는 경우, 재발 고위험군으로 분류한다. 유일하게 해당 환자군을 대상으로 한 임상을 통해 재발 위험을 50%까지 낮출 수 있는 캐싸일라가 최근 국내 허가를 받았으나 급여가 적용되지 않아 환자 부담이 큰 상황이라 조속한 검토가 필요하다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 50세부터 79세까지 건강한 노년층의 경우엔 "정기적인 대장암 선별검사 대상에서 제외시켜야 한다"는 의견이 새롭게 제기됐다. 이는 영국의학회지인 BMJ가 처음으로 공표한 대장암 선별검사 전략으로, 주목할 점은 동일 연령층에서 위험도에 상관없이 엄격한 모니터링을 강조하는 미국종합암네트워크(NCCN) 등의 국제 암가이드라인들과 대척점에 선다는 대목이다. 다만 해당 연령층 모두가 아닌, '15년간 누적 대장암 발생 위험도가 3% 이상'인 노년층의 경우엔 대부분의 지침들과 동일하게 정기적인 선별검사를 권고하는 입장을 더했다. 영국의학회지인 BMJ 10월2일자 온라인판에는 학회 첫 대장암(colorectal cancer) 선별검사 전략에 의견을 모은 가이드라인을 공개했다(doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5515). 그동안 공개된 선별검사 관련 임상연구들을 체계적으로 고찰(systematic review)한 이번 가이드라인은, 암발생 위험도가 높은 성인과 달리 건강한 50세에서 79세 연령층의 경우 대장암 선별검사를 엄격하게 진행하지 않아도 된다는 점을 분명히 했다. 특히 선별검사의 경우, 지난 15년간 암발생 누적 위험도가 3% 이상으로 높아진 성인에서만 의무적인 시행을 권고한 것이다. 지침위원장인 임상유효성연구그룹(CERG)의 리세 헬싱겐(Lise Helsingen) 박사는 "이번 전문가 합의서의 개정 배경은 성인 연령층에서 선별검사를 진행하는데 따른 혜택과 위험비의 균형을 잡는 것"이라는 점을 강조했다. 관전 포인트는, 암발생 누적 위험비를 놓고 나온다. 위험도가 3% 미만인 성인에서는 대장암 선별검사의 권고대상에 포함되지 않는다는 얘기다. 현재 대부분의 국가에서 모든 노년층에 정기적인 대장암 선별검사를 강력히 추진 중이라는 점에서 주목해볼 부분인 것. 실제 전 세계 암진료 지침의 레퍼런스 자료로 활용되는 미국종합암네트워크(NCCN)의 대장암 가이드라인에서도 엄격한 대장암 선별검사 전략을 추천하고 있다. 최신 개정본에서도, 평균적인 위험인자를 가진 50세~75세 연령층의 경우 정기적인 선별검사 대상에 포함시켰다. 가이드라인 업데이트에 참여한 듀크암연구소 던 프로벤젤(Dawn Provenzale) 박사는 편집자 논평을 싣고 "엄격한 환자 모니터링을 강조한 NCCN 가이드라인의 기조는 그대로 가져간다"면서 "대장암 환자별 맞춤 치료 전력을 고려한다 해도 해당 연령층의 선별검사 포함은 중요하다"고 의견을 냈다(doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5558). 더불어 이번 가이드라인에서는 선별검사 옵션으로 일반 대장내시경에 더해 'S상결장내시경검사(sigmoidoscopy)'를 추가했다. S상결장내시경검사와 관련한 15년~17년간 추적관찰을 진행한 세 건의 무작위임상 결과를 반영한 것으로 풀이된다. 여기서 S상결장내시경검사는 여성에 비해 남성에서 대장암 발생률과 사망률을 줄일 수 있다고 보고했고(Ann Intern Med. 2018;168:775-82), 여성에서도 선별검사에 따른 일부 혜택은 기대된다는 임상근거를 내놓은 것이다(Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4:192-93). 이와 관련해, NCCN 가이드라인도 올해 11월과 12월 열리는 정기모임에서도 해당 임상 세 건의 데이터를 검토한다는 입장을 밝혔다. 편집자 논평에서는 "이번 권고사항은 이전 선별검사 경험이 없고 대장암 의심증상이 없으며, 기대여명이 15년 이상 남은 남성과 여성에 모두 적용된다"면서 "대부분의 대장암 선별검사 전략이 50세 이상에서는 개인별 위험도에 상관없이 정기적인 모니터링을 추천하는데 이는 해당 연령층에서 15년간 암발생 위험도가 1~7% 수준으로 높게 나타난다는 점을 고려한 것"이라고 덧붙였다. 한편 이번 BMJ에 실린 가이드라인에서는 선별검사 전략으로 네 가지 옵션을 추가했다. '분변 면역화학검사(faecal immunochemical test, FIT)'를 비롯한 S상결장내시경검사, 대장내시경의 선별검사 기준을 새롭게 제안한 것. 첫 업데이트를 통해 "15년간 암 누적 위험도가 3% 이상으로 올라간 인원의 경우 네 개 선별검사 전략을 고려할 수 있고, 이들 스크리닝 옵션은 대장암 사망률 감소에 모두 비슷한 혜택을 보였다"고 설명했다. 이어 "선별검사에 따른 심각한 위장관 및 심혈관 이상반응은 아주 드물게 나타났기 때문에 우려할 수준은 아니다"라고 덧붙였다.