국내 전립선암 치료 지침 개정…표적치료제 대거 등재 2020-09-03 05:45:58
|메디칼타임즈=이인복 기자| 전이성 전립선암 치료 옵션의 핵심인 남성호르몬박탈요법(ADT)과 도세탁셀과 더불어 안드로겐 수용체 표적 치료제(ARTA)가 중요 치료 옵션으로 올라섰다. 아비라테론, 엔잘루타마이드, 아팔루타마이드와 같은 ARTA가 대규모 임상시험들을 통해 임상적 유용성을 보이면서 최우선 권고 즉 표준 치료법으로 자리를 잡게 된 것. 이와 함께 카바지탁셀 등 고식적 항암요법과 골 전이를 위한 데노수맙 등의 옵션이 새롭게 진료 가이드라인에 포함됐다. 전립선암 진료 가이드라인 개정…ARTA 중요 옵션 부각 대한종양내과학회와 대한항암요법연구회, 대한비뇨기종양학회, 대한방사선종양학회는 2017년부터 진행된 전이성 전립선암 다학제 진료 가이드라인을 확정하고 공식적으로 이를 발표했다. 이번 가이드라인은 전이성 호르몬 감수성 전립선암과 거세 저항성 전립선암의 치료를 골자로 최근 임상적으로 유용성을 보인 대규모 연구 결과들을 국내 환자들에 맞춰 대폭 반영했다. 일단 이번 가이드라인에서 가장 눈에 띄는 부분은 ARTA가 최우선 옵션으로 완전하게 자리를 잡았다는 점이다. 전이성 전립선암 치료에 있어 최우선 옵션으로 꼽히는 내, 외과적 ADT, 도세탁셀과 어깨를 나란히 하게 된 셈이다. 가이드라인을 보면 일단 전이성 호르몬 감수성 전립선암의 최우선 옵션(1a)은 역시 ADT가 꼽혔다. 이와 더불어 제시되는 고세렐린, 류프로렐린 등 항체형성호르몬분비호르몬 길항제(LHRH)도 1차 치료 옵션으로 남겨 놓기는 했지만 치료 초기 임상 증상 악화 사례를 꼽아 권고 등급을 2b로 한정했다. 도세탁셀도 여전히 최우선 옵션으로 남겨놨다(1a). GETUG-AFU 15 등 대규모 무작위 임상시험(RCT)를 통해 분명한 유용성을 보인 만큼 ADT와의 병용을 최우선적으로 고려하라는 권고다. 하지만 도세탁셀 자체가 강력한 독성을 가지고 있는 만큼 전문의의 의학적 판단에 의거해 이를 견딜 수 있는 환자에 한해 처방할 것을 주문했다. 중요한 점은 최근의 RCT 결과들을 바탕으로 아비라테론, 프레드니손, 엔잘루타마이드, 아팔루타마이드 등 ARTA 약제들이 우선 권고 대상으로 이름을 올린 것이다. 실제로 학회는 ADT와 도세탁셀이 표준치료라는 것을 전제로 이같은 병용요법을 적용할 수 있는 환자군이 적다는 이유를 들어 ADT와 ARTA를 우선 선택지로 두라는 권고를 내렸다(1b). 결국 요약하면 ADT를 최우선적으로 진행한 뒤 환자의 상태에 맞춰 독성을 이겨낼 수 있는 환경이라면 도세탁셀을, 그렇지 못하다면 ARTA를 선택하라는 이분법을 제시한 셈이다. 전이성 거세저항성 전립선암도 ARTA 권고…데노수맙 등 신규 옵션 제시 ADT 이후에도 암이 지속적으로 진행되는 전립선암 중 가장 난치성으로 꼽히는 전이성 거세저항성 전립선암에서도 ARTA가 최우선 옵션으로 대두됐다. 전이성 호르몬 감수성 전립선암에서는 ADT-도세탁셀-ARTA 순으로 프로세스가 확립됐다면 전이성 거세저항성 전립선암의 경우 도세탁셀과 ARTA가 동시에 고려된다. 표준 요법으로 도세탁셀(1b)를 제시한 뒤 아비라테론, 프레드리손, 엔잘루타마이드를 도세탁셀 치료 실패 화자 뿐 아니라 이전에 항암화학요법을 받지 않은 환자의 중요 옵션(1b)으로 제시한 것이다. 이와 함께 전문가들은 비교적 최근에 임상적 유용성이 증명된 라윰-233과 데노수맙과 같은 약제도 이번 가이드라인에 포함시켰다. 일단 방사선핵종치료인 라륨-233은 ALSYMPCA 연구 등을 이유로 내장 장기 전이를 동반하지 않고 골전이만 일어난 전이성 거세저항성 전립선암 환자에게 우선 옵션으로 제시했다(1b). 이와 함께 다발성 골전이를 동반한 전이성 거세 저항성 전립선암 환자에게 골 관련 합병증을 예방하기 위해 데노수맙을 처방할 수 있다고 명시했다. 하지만 이에 대한 근거가 아직 완전히 확립되지 않았다는 점에서 옵션으로만 남기고 권고 등급을 제시하지는 않았다. 이번 가이드라인의 한계로는 역시 국내 도입과 급여 문제가 꼽혔다. ARTA를 사실상 최우선 옵션으로 제시했지만 아직까지 도입이 안된 약들과 급여 문제가 있는 이유다. 실제로 가이드라인에 제시된 ARTA 약제인 아팔루타마이드와 다롤루타마이드는 아직 국내에 도입되지 않은 상태다. 또한 마찬가지로 ARTA 약제인 엔잘루타마이드도 비 전이성 거세저항성 환자에 대한 적응증은 획득했지만 아직까지 급여가 되지 않고 있는 상황이다. 이에 따라 전문가들은 이번 가이드라인을 바탕으로 약제 도입과 급여 정책의 변화를 기대하는 모습이다. 진료 가이드라인 개정안 위원회는 "과거 표준요법인 ADT, 도세탁셀과 더불어 엔잘루타마이드, 아팔루타마이드와 같은 ARTA의 임상적 유용성이 지속적으로 제시되며 중요한 옵션으로 자리를 잡았다"며 "또한 데노수맙 같은 약제로 인해 선택 옵션이 많아진 것도 사실"이라고 설명했다. 이어 "이번 가이드라인은 최근 임상적 유용성을 보인 국제적 대규모 연구 결과들을 최대한 반영해 최신 치료 발전을 담아낸 개정판"이라며 "건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단의 약제급여 결정을 위한 참고 자료로 활용될 것으로 기대된다"고 밝혔다.
몬테루카스트, 정신병 유발 누명 풀리나? "위험 없어" 2020-09-02 12:00:32
|메디칼타임즈=최선 기자| 미국 FDA가 천식 및 알레르기비염 치료 등에 쓰이는 몬테루카스트 성분 제제와 관련 신경정신병 위험을 경고한 가운데 최신 연구에서 이를 반박하는 결과가 나왔다. 새 연구는 코르티코스테로이드를 사용한 천식 환자들과 비교해 몬테루카스트 복용군에서 정신적인 부작용의 위험성이 증가하는 것을 발견하지 못했다. FDA 소속 약물평가연구부서 베로니카 교수 등이 진행한 몬테루카스트 복용 환자에서의 정신질환 부작용 연구 결과가 학술지 알러지와 면역(Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice)에 12일 게재됐다(doi.org/10.1016/j.jaip.2020.07.052). 2009년 FDA는 일부 정신질환 관련 부작용(psychiatric adverse events, PAE) 위험성과 관련 자살 충동과 행동 등을 포함한 경고문을 몬테루카스트 제품에 부착한 바 있다. 연구진은 몬테루카스트 성분이 실제 정신질환 부작용을 발생시키는지 알아보기 위해 2000~2015년까지 해당 약제를 처방받은 51만 3000명의 환자, 코르티코스테로이드 처방 환자 130만명을 대상으로 성향을 매칭, 약 45만 7000명의 환자를 선별했다. 각 그룹의 약 1/3의 환자들은 정신 질환을 앓은 적이 있다. 1년간의 추적 기간 동안 3만 8870명의 신규 정신질환자가 발생했는데 분석 결과 몬테루카스트 복용군에서 우울증으로 인한 입원에서 특이할 만한 사항은 발견되지 않았다. 몬테루카스트 복용군의 코르티코스테로이드 복용군 대비 외래환자 우울증 치료 위험은 9% 낮았고, 외래환자로서 우울증 치료 위험은 0.6% 높았다. 자해 위험역시 8% 낮았다. 오히려 몬테루카스트 복용군에서의 정신질환 부작용 위험이 낮아졌다고 해석할 수 있다. 이와 관련 연구진은 "몬테루카스트 복용군은 코르티코스테로이드 복용군 대비 우울증이나 자해로 입원할 가능성이 비슷하다"며 "오히려 우울증에 대한 외래 치료의 위험성은 감소했다"고 지적했다. 이어 "이 결과는 조심스럽게 해석되어야 합니다. 정신적 동반 질환은 흔한 일이었으며, 대부분의 환자들은 과거 정신 병력이 있는 환자들에게서 발생했다고 그들은 결론을 내렸다. 자살 위험 보고는 해당 나이대의 평균에 근접하다는 점도 지적됐다. 약물에 의한 자살이 아니라는 뜻이다. 연구진은 "취합된 자료에서 몬테루카스트 복용군은 10만명당 4명의 자살 사건이 발생한 것으로 추산할 수 있다"며 "다만 이같은 사건은 연령 조정을 한 국가 자살자 통계와 유사한 수준"이라고 덧붙였다.
복부 지방 전립선암 주요 위험 지표…사망 1.3배 증가 2020-09-02 10:44:08
|메디칼타임즈=이인복 기자| 복부 지방이 전립선암 발병의 주요 지표가 된다는 연구 결과가 나왔다. 오히려 체질량 지수(BMI)보다 허리 둘레가 더 유용한 지표라는 것이 연구진의 설명이다. 현지 시각으로 1일부터 4일간 온라인으로 진행되는 유럽 및 세계비만학회(ECOICO 2020)에서는 복부 지방과 전립선암의 연관성에 대한 대규모 연구가 공개됐다. 옥스퍼드 대학 페레즈 코나고(Perez-Cornago) 교수가 주도한 이번 연구는 영국 바이오뱅크에 참여한 21만 8225명을 대상으로 평균 10.8년간 추적 관찰하는 방식으로 진행됐다. 이들을 대상으로 초기에 BMI와 총 체지방률, 허리 둘레 및 허리와 엉덩이간 비율 등을 조사한 뒤 지속해서 추적 관찰하며 전립선암 발병 및 사망 위험과 지방 수치 사이의 연관성을 분석한 것이다. 연구 결과 추적 기간 동안 총 571명이 전립선암으로 사망한 것으로 조사됐다. 이에 따라 연구진은 전립선암으로 사망한 환자들의 BMI 및 총 체지방률과의 연관 관계를 분석했지만 통계적으로 의미를 보이지 않았다. 해답은 오히려 허리 둘레에 있었다. 오히려 체지방보다 복부 지방이 전립선암 발병과 사망에 직접적인 영향을 주는 것으로 분석됐기 때문이다. 실제로 허리 둘레 크기가 상위 25%에 해당하는 사람은 하위 25%보다 전립선암으로 사망할 확률이 1.35배 높았다. 또한 허리와 엉덩이 비율이 상위 25%에 포함되는 사람들은 마찬가지로 하위 25%보다 전립선암으로 사망할 위험이 1.34배 높았다. 지금까지 BMI가 일부 암에 영향을 미친다는 연구는 진행된 적이 있었지만 허리 둘레와 암 사이의 연관성이 밝혀진 것은 이번이 처음이다. 코나고 교수는 "오히려 BMI나 총 체지방률은 전립선암 사망에 유의한 연관성이 없었다"며 "하지만 허리 둘레는 전립선암과 유의한 연관성을 보였다"고 설명했다. 그는 이어 "허리 둘레의 지방 비율이 높은 환자의 경우 암 위험성을 고려한 치료 전략이 필요하다"며 "향후 전향적 무작위 연구가 이어진다면 이러한 연관성에 대한 근거가 마련될 것"이라고 밝혔다.
에크모 치료한 중증코로나 50명 중 32명 생존 2020-09-02 09:14:37
|메디칼타임즈=이지현 기자| 대한흉부심장혈관외과학회(이사장 김웅한, 이하 흉부외과학회)가 현재 코로나19 중증환자 치료 결과를 공개했다. 또 최근 2차 팬데믹 직전의 중증환자가 급증하는 상황에서 에크모 컨트롤타워 구축 등 정책적 지원이 시급하다고 밝혔다. 흉부외과학회는 지난 8월 28일 질병관리본부와 공동주관으로 코로나 위중환자의 에크모 치료결과를 국내 최초로 발표했다. 김웅한 이사장에 따르면 지난 1월 코로나 발생 이후 현재까지 에크모 치료를 실시한 환자는 총 50명이며 이중 23명(46%)이 생존해 퇴원했다. 이어 현재 에크모를 유지하고 있는 환자는 3명, 병원 치료중인 환자는 6명으로 총 32명(64%)이 생존한 상태다. 반면 에크모 치료 중 사망한 환자는 18명(36%)이다. 김웅한 이사장은 "코로나19로 생존이 불가능할 것으로 판단했던 환자 중 36%를 제외한 모든 환자가 생존한 상태"라며 "희망적인 임상결과"라고 전했다. 고대안암병원 정재승 교수는 "국내 생존결과는 국외 초기 에크모 데이터와 비교할 때 월등한 결과"라며 "특히 외국에 비해 고령의 환자군에서 진행했다는 점에서 우수하다"고 평가했다. 그에 따르면 국외는 50대 환자에게 에크모를 실시한 반면 국내는 평균 63세 환자군에 에크모 치료를 적용했음에도 폐 혈전증이 적었다. 하지만 흉부외과 전문의들은 이같은 성과를 계속 이어가기 위해서는 정부의 정책적 지원이 시급하다고 강조했다. 전남대병원 정인석 교수는 19개 병원, 47명의 환자를 대상으로 분석한 연구결과를 제시하며 에크모 치료 환자의 사망 원인으로 다장기부전과 에크모 모드 변경에 있었다고 봤다. 정 교수는 "적절한 중환자실 환경과 인력이 가능한 경우 다장기부전이 진행하지 전에 심장, 폐 기능의 보조방법을 적절하게 선택해 조기에 에크모를 시행할 것을 제안한다"고 전했다. 그는 이어 "학회 차원에서 의료진들에게 조기에 에크모를 적용할 것을 권고하기로 했다"며 "이를 시행할 수 있는 중환자실 환경, 시스템을 갖출 수 있도록 정부의 정책적 지원이 필수적"이라고 강조했다. 계명대 동산병원 김재범 교수 또한 "대구경북지역 코로나19 팬데믹 상황에서 실질적인 운영의 어려움이 있었다"며 "국가적 에크모 컨트롤 타워 구축과 함께 환자 이송시스템 정비가 필요하다"고 말했다. 김웅한 이사장은 "앞으로 2~3주간 중증코로나 환자가 급증할 전망"이라며 "코로나 유행 상황에서도 지속가능한 시스템을 마련할 수 있도록 에크모 국가 컨트롤 타워 구축을 제안한다"고 말했다. 그는 이어 "이미 국내 에크모가 1/3이상 운용 중으로 팬데믹에 대비하기 어렵다"며 "국가적 관리시스템이 시급하다"고 거듭 강조했다.
미국수면학회가 주목하는 불면증 표적신약...얼마나 좋길래? 2020-09-02 05:45:57
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 성인 불면증을 타깃으로 잡은 첫 이중작용기전의 표적 약물이 처방권 진입을 앞두고 있다. 올해 4월과 7월 주요 임상데이터를 보고한 가운데 마지막 후기임상 성적표를 발표하면서, 뇌내 각성을 담당하는 신경전달물질로 알려진 '오렉신' 수용체를 선택적으로 타깃하는 표적약의 불면증 개선효과를 분명히 한 것이다. 일단 올연말까지는 미국FDA 및 유럽EMA 등 주요 글로벌 허가당국의 신약허가 신청작업을 마무리할 계획으로 알려져, 처방권 행보도 주목된다. 세계 최고 권위의 수면전문학회(Associated Professional Sleep Societies, 이하 APSS)가 코로나19 대유행 여파로 온라인 미팅으로 진행한 올해 연례학술대회(SLEEP 2020)에서는 이중 표적작용기전을 가진 '다리도렉산트(daridorexant, 실험물질명 ACT-541468)'의 최종 3상임상 데이터가 공개됐다. 주요 결과를 보면, 이중작용기전의 표적 항체약물을 투여한 불면증 환자군에서는 객관적인 수면시간 연장 및 각성시간 개선효과를 확인한데 이어 다음날 아침에까지 영향을 미치는 약물 잔류효과나 치료 중단에 따른 부작용 문제 등은 없었다. 여기서 다리도렉산트는 불면증을 표적으로 하는 선택적 이중 오렉신 수용체 길항제(dual orexin receptor antagonist, 이하 DORA) 계열 약물로 막바지 개발 중에 있다. 식욕과 수면 조절 등을 담당하는 주요 각성물질로 알려진 오렉신 뉴론은, 측부 시상하부(Hypothalamus)에 위치하는 대표적 신경전달 호르몬으로 알려졌다. 현재 다리도렉산트는 2상과 이번 3상임상 결과를 근거로, 올 연말까지 주요 허가당국으로부터 신약허가 검토를 밟아갈 전망이다. 학회 발표를 맡은 책임저자인 헨리포드병원 수면장애센터 토마스 로드(Thomas Roth) 교수는 "조사결과 다리도렉산트는 DORA 계열 약물로는 처음으로 약물의 잔류효과 없이 수면발생 시간을 비롯한 각성시간 개선 개선에 효과를 확인했다"며 "더불어 불면증 환자에서 흔하게 관찰되는 주간시간 기능장애를 개선하는 효과도 주목해볼만 하다"고 밝혔다. 이어 "미국FDA가 시판허가 검토를 위해 사전에 요청한 불면증 환자에서의 주간 기능장애 평가를 포함한 결과에서도 이러한 개선효과를 확인했다는 것은 의미가 크다"고 평가했다. 수면 및 각성시간 개선혜택 주목 "약물 복용후 아침시간대 영향 적어" 해당 3상임상은, 중등증 이상의 불면증 환자를 대상으로 수면의 척도를 평가하는 환자 주관적 및 객관적 평가지표를 비교했고, 주간기능 평가 및 안전성 데이터를 포함하고 있다. 연구에서는 수면 중 발생하는 다양한 비정상적인 상태를 진단하는데 널리 사용되는 '수면다원검사(polysomnography)'를 통해, 입면 후 깨는데까지 걸리는 '각성시간(wake after sleep onset, 이하 WASO)' 및 '지속 수면잠복기(latency to persistent sleep, 이하 LPS)' 지표를 평가했다. 또한 수면설문지를 이용해 불면증 환자들의 '주관적인 총 수면시간(subjective total sleep time, 이하 sTST)' 평가도 병행한 것. 불면증 신약으로는 주간 기능평가를 추가해 '불면증 주간증세 및 영향도 설문조사(Insomnia Daytime Symptoms and Impacts Questionnaire, 이하 IDSIQ)'를 바탕으로 환자의 상태를 '기민함(Alert)' '인지(Cognition)' '기분(Mood) 상태' 및 '졸림증(Sleepiness)' '피곤함(Tiredness)' 등 다섯가지 주요 항목에 점수를 매겼다. 그 결과, 다리도렉산트 투여군에서는 각성시간을 의미하는 WASO 지표를 확연하게 감소시키면서 개선효과를 나타냈다. 치료 1개월차 WASO 지표 분석을 놓고, 위약군에서 6.2분이 줄은 것에 비해 다리도렉산트 25mg 및 50mg 용량군에서는 각각 18.4분, 29.0분을 감소시켰다. 더불어 치료 3개월차에는 위약군 11.1분 감소 대비 다리도렉산트 용량군에서는 23.0분, 29.4분으로 각성시간을 더욱 뚜렷하게 줄인 것이다. 이러한 개선효과는 지속 수면잠복기를 뜻하는 LPS 지표 비교에서도 보여졌다. 치료 1개월차 LPS 지표 분석 결과, 위약군과 다리도렉산트 25mg 및 50mg 용량군에서는 각각 19.9분, 28.2분, 31.2분이 감소했다. 더욱이 치료 3개월차로 연장한 결과에서는 각각 23.1분, 30.7분, 34.8분으로 혜택 차이가 더 커졌다. 환자들이 보고한 주관적인 총수면시간 비교에서도 다리도렉산트 치료군에서의 개선혜택은 뚜렷했다. 주관적인 총 수면시간(sTST)은 다리도렉산트 50mg 용량군에서 가장 길게 나타났는데 치료 1개월차, 위약군과 다리도렉산트 25mg 및 50mg 용량군에서는 각각 21.6분, 34.2분, 43.6분으로 보고됐다. 치료 3개월차에는 37.9분, 47.8분, 57.7분으로 용량 증가에 따른 전체 수면시간 연장효과가 확인됐다. 이 밖에도 주간 기능장애 개선효과를 두고서도 IDSIQ 설문조사 결과, 졸림증 및 피곤함 등을 줄이면서 다리도렉산트의 개선혜택은 두드러졌다. 치료 1개월차 위약군 및 다리도렉산트 25mg 및 50mg 용량군에서는 각각 연구시작시점 대비 총 IDSIQ 지표를 2.0점, 2.8점, 3.8점 개선시킨 것. 더불어 치료 3개월차에는 각각 3.8점, 4.8점, 5.7점을 감소시켰다. 치료에 따른 약물 안전성과 관련해서는, 다리도렉산트 투여군에서 가장 흔하게 보고된 이상반응으로 인후두염을 비롯한 두통 발생 비율이 다소 높았다. 이외 졸림(Somnolence) 증상이 다리도렉산트 25mg 용량군에서 3.5%로 나타나며 위약군(1.9%)이나 다리도렉산트 50mg 용량군(1.6%)보다 특징적으로 높게 관찰됐다. 학회는 패널논의를 통해 "다리도렉산트 치료군에서는 환자 주관적 및 객관적인 수면평가지표를 두고 약물 용량에 비례하는 개선효과를 보고했다"면서 "주간시간대 기능영향도 평가에서도 문제가 없었다는 점과 별다른 안전성 이슈가 나타나지 않았다는데 오렉신 수용체 길항제 계열 표적약물의 불면증 개선 혜택을 주목해볼 필요가 있을 것"이라고 평가했다. 한편 올해 4월과 7월 공개된 다리도렉산트의 불면증 개선효과는 두 건의 주요 3상임상 결과를 통해 긍정적인 결과를 보고한 바 있어 연말 시판허가 결과에도 귀추가 주목된다.
"고혈압 방문 진료보다 원격 의료가 효과와 비용 탁월" 2020-09-02 05:45:56
|메디칼타임즈=이인복 기자| 고혈압과 당뇨 등 만성 질환 환자들에 대한 원격 진료가 논란이 되고 있는 가운데 1차 의료기관에 대한 방문 진료보다 원격 의료가 효과와 비용면에서 우세하다는 연구 결과가 나왔다. 국내 전문가들은 우리와 의료체계가 다른 미국의 상황이라서 그대로 해석하기에는 한계가 있다는 반응이다. 현지 시각으로 1일 미국심장학회지(Hypertension)에는 고혈압 환자에 대한 원격 의료의 효용성에 대한 대규모 무작위 대조 임상시험 결과가 게재됐다(10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15492). 결론은 원격 의료를 받은 환자가 1차 의료기관 의사에게 직접 진료를 받은 것보다 심장마비 등 심뇌혈관 위험이 절반 이하로 줄었다는 것. 원격진료 효용성 논란속...대규모 무작위 연구 나와 고혈압 등 만성 질환에 대한 원격 의료는 국내 뿐 아니라 미국 등 해외에서도 효용성에 대한 논란이 끊이지 않고 있는 상황이다. 지역별, 연령별로 효용성 연구가 다른 결과를 보이고 있기 때문이다. 이에 따라 미네소타 의과대학 카렌 마골리스(Karen L. Margolis) 교수가 이끄는 연구진은 고혈압 환자 450명을 대상으로 대규모 무작위 대조 임상 시험을 진행했다. 과연 실제로 원격 의료가 실제 1차 의료기관을 방문해 받는 의사의 진료보다 비용과 안전성, 효과적 측면에서 장점이 있는지를 파악하기 위해서다. 총 16개 1차 의료기관에서 고혈압으로 진료를 받고 있는 환자들을 절반으로 나눠 한 그룹은 원격 의료를 실시하고 나머지 환자는 과거 진료를 그대로 이어가는 방식. 이후 6개월, 12개월, 18개월 등 5년간의 추적 관찰 기간 동안 두 그룹간의 심근경색과 심부전, 관상동맥 질환 등 심혈관 사건을 분석했다. 그 결과 원격 의료를 받은 환자 228명 중에서는 5건의 심근경색과 4건의 뇌졸중, 5건의 심부전이 발생했다. 그대로 1차 의사에게 진료를 받은 그룹에서는 심근경색 11건, 뇌졸중 12건, 심부전 3건이 일어났다. 심혈관 질환에 대한 복합 종료점에서 심혈관 질환 발생률을 조사하자 원격 의료를 받은 환자는 4.4%, 1차 의사에게 진료를 받은 그룹은 8.6%였다. 이러한 결과를 다른 변수를 제외한 로지스터 회귀 방식으로 분석하면 원격 의료를 받은 환자들이 1차 의사에게 진료를 받을때보다 심혈관 위험이 51%나 줄어든 것으로 분석됐다. 2차 심혈관 복합 종료점 분석도 마찬가지였다. 원격 의료를 받은 환자의 심혈관 질환 발생률은 5.3%, 1차 의사에게 진료를 받은 환자는 10.4%로 승산비(OR)로도 위험이 52%가 줄었기 때문이다. 연구를 주도한 마골리스 교수는 "가정 혈압계를 활용해 원격으로 의료진의 조치가 시행되는원격 의료가 일반적인 방문 진료보다 혈압을 더 낮추는 것으로 나타났다"며 "환자들도 신속한 피드백에 대해 상당한 만족감을 보였다"고 설명했다. 비용도 상당한 차이를 보였다. 5년간 방문 진료를 이어간 환자는 의료비로 총 153만 8천 달러(한화 약 20억원)을 지출했지만 원격 의료 그룹은 75만 8000 달러(약 9억원)을 썼기 때문이다. 마골리스 교수는 "원격 의료를 광범위하게 확산한다면 통제되지 않은 고혈압 환자들의 위험을 피하는 것을 넘어 의료비를 줄이는데 큰 도움이 될 수 있다"며 "대대적인 환자군 모집을 통해 이번 연구를 확장하며 효용성을 확인해야 한다"고 제언했다. 하지만 국내 의학자들은 이에 대해 국내 현실과 맞지 않는다는 의견을 내고 있다. 의료 체계는 물론 보험과 접근성 등을 고려할때 미국과 우리나라의 차이를 반영해야 한다는 의견이다. 대한고혈압학회 관계자는 "연구자들도 이번 연구가 교외 지역에서 이뤄진 한계성을 인정했다는 점에서 미국에서도 예외적인 상황일 가능성을 배제할 수 없다"며 "특히 우리나라와 같이 의료 접근성에 최상위 조건을 가진 국가와 비교하기 어려운 부분"이라고 지적했다. 이어 그는 "사견임을 전제로 전 국민 건강보험 혜택으로 의료비가 미국의 몇십분의 일도 되지 않는 상황에서 비용적 측면에서도 이점을 가져가기 힘들 것"이라며 "원격 의료의 의학적 근거로 활용하기는 어려운 면이 있다고 본다"고 밝혔다.
통풍약 콜히친 심장약 변화하나…CV 사망 30% 낮춰 2020-09-01 12:00:50
|메디칼타임즈=이인복 기자| 통풍약 콜히친(Colchicine)이 심근경색에 이어 관상동맥 질환에도 효과가 있다는 연구 결과가 나왔다. 매일 저용량 콜히친을 복용하는 것만으로 심혈관 사망을 최대 30% 이상 줄인다는 것. 따라서 아스피린, 스타틴과 함께 관상동맥 질환의 예방적 치료요법으로 고려해야 한다는 것이 연구진의 의견이다. 현지시각으로 31일 유럽심장학회 연례회의(ESC 2020)과 뉴잉글랜드저널오브메디슨(NEJM)에는 관상동맥 질환에 대한 저용량 콜히친의 혜택에 대한 대규모 무작위 대조 연구 결과가 공개됐다(10.1056/NEJMoa2021372). 호주의 해리퍼킨스 의학연구소 피터 톰슨(Peter Thompson) 박사가 주도한 이번 논문은 관상동맥 질환에 대한 콜히친의 혜택에 대한 최초의 연구라는 점에서 주목을 받았다. 그동안 저용량 콜히친이 심근경색에 혜택이 있다는 연구들이 이어지고 있지만 관상동맥에 대한 근거들은 없었던 것이 사실이기 때문이다. 이에 따라 연구진은 총 5522명의 환자를 0.5mg의 콜히친을 처방한 환자와 위약군으로 나눠 평균 28.6개월 동안 추적 관찰했다. 그 결과 심혈관 사망과 자연적인 심근경색, 허혈성 뇌졸중을 복합적으로 평가하는 1차 종료점에서 콜히친 그룹에서는 6.8%의 환자가 발생한 것으로 분석됐다. 대조군은 9.6%였다. 이를 의학 통계로 계산하면 콜히친을 복용한 것만으로 심혈관 질환 발생 및 사망률을 31%까지 줄일 수 있다는 의미다. 모든 원인에서의 심혈관 사망과 발병 등을 평가한 2차 종료점에서도 마찬가지 결과가 나왔다. 콜히친을 처방한 환자 중에서는 4.2%의 환자가 나온 반면 위약군에서는 5.7%가 발생한 것. 모든 종류의 심혈관 사망을 28%까지 낮춘 것이다. 또한 관상동맥 질환 재발률 등 복합 종점 분석에서도 콜히친을 처방한 환자들이 대조군에 비해 현저하게 낮은 비율을 보였다. 톰슨 박사는 "아주 저렴한 약물인 콜히친을 저용량 복용하는 것만으로 심혈관 질환 발병과 사망률을 획기적으로 줄일 수 있다는 것을 보여줬다"며 "또한 장기 복용에 대한 안전성과 내성 또한 우수하다는 사실을 규명했다"고 설명했다. 이에 따라 이러한 연구 결과를 바탕으로 아스피린, 스타틴과 함께 심혈관 질환에 대한 예방적 처방 및 1차 치료 옵션으로 콜히친을 포함해야 한다는 것이 연구진의 설명이다. 톰슨 박사는 "이번 연구를 바탕으로 콜히친이 아스피린 및 스타틴과 함께 관상 동맥 질환 환자를 위한 최상의 옵션이 될 것"이라며 "콜히친의 항 염증 효과를 통해 전 세계 처방 경향이 변화할 것"이라고 내다봤다.
항고혈압제 예방기능 주목...정상인 심혈관 발생위험 줄여 2020-09-01 11:54:42
|메디칼타임즈=최선 기자| 정상 혈압인 사람들에게 고혈압 약제를 사용해도 향후 심장 마비 등 심혈관계 문제 발생 위험이 감소한다는 연구 결과가 나왔다. 고혈압 환자뿐 아니라 정상 혈압 범주의 사람에게도 심혈관 사건의 '예방적 측면'에서 고혈압 약제를 사용할 수도 있다는 뜻이다. 31일 유럽심장학회 연례학술대회(European Society of Cardiology Congress, ESC Congress 2020)에서 이같은 연구 결과가 공개됐다. 약물을 통한 혈압 강하가 심장 마비나 뇌졸중를 경험한 사람과 그렇지 않은 사람, 그리고 혈압이 정상 범주(140/90 mmHg) 안에 포함되는 사람들에게 똑같이 유익한지에 대해서는 그간 이견이 있었다. BPLTTC로 명명된 임상은 정상 혈압인 사람들에게서의 고혈압 약제 사용 시 추가 혜택 여부를 살피기 위해 총 34만 8854명이 포함된 48건의 임상 데이터를 메타 분석했다. 대상자는 심혈관 질환 진단을 받은 사람과 그렇지 않은 사람의 두 그룹으로 나뉘었다. 각 그룹은 수축기 혈압을 기준으로 120, 120~129, 130~139, 140~149, 150~159, 160~169, 170mmHg 이상 까지 7개의 하위 그룹으로 구분했다. 평균 4년간의 추적 관찰 기간동안 수축기 혈압이 5mmHg 감소할 때마다 주요 심혈관 질환의 상대적 위험은 약 10%씩 감소했습니다. 뇌졸중, 허혈성 심장병, 심부전 및 심혈관 질환으로 인한 사망 위험은 각각 13%, 7%, 14%, 5% 감소했다. 영국 옥스포드 대학의 카젬 라히미(Kazem Rahimi) 교수는 "이번 연구를 통해 약물로 인한 혈압 강하는 심장 마비와 뇌졸중의 위험을 더 크게 줄인다는 점을 발견했다"며 "이는 시작 혈압 수준이나 과거 심장 마비, 뇌졸중 경험 유무와 상관없이 마찬가지였다"고 말했다. 그는 "다만 이런 효과가 나타났다는 사실이 모든 사람이 치료를 받아야한다는 걸 의미하지는 않는다"며 "이런 결정은 개인이 미래에 심혈관 질환을 앓을 가능성에 달려 있다"고 제시했다. 심혈관 보호 혜택이 있다고 해도 잠재 효용성과 투입 비용 및 부작용을 고려해서 약의 복용 여부를 결정할 필요가 있다는 뜻이다. 그는 "혈압 약 처방 결정은 단순히 과거 심혈관 질환 진단이나 개인의 현재 혈압에 근거해서는 안 된다"며 "오히려 혈압 약은 개인의 심장 마비나 뇌졸중 발생 확률이 높아질 때 심혈관 위험을 줄이는 효과적인 도구로 간주돼야 한다"고 덧붙였다.
다시 도마 오른 고혈압 기준…이번엔 신장질환 위험성 2020-09-01 05:45:58
|메디칼타임즈=이인복 기자| 정상적인 신장 기능을 가진 건강한 성인이라도 혈압의 변화에 따라 신장 질환 위험성이 크게 증가한다는 점에서 보다 엄격한 혈압 관리 기준이 필요하다는 연구 결과가 나왔다. 미국심장학회(ACC) 가이드라인 조정에 이어서 또 한번 국내 고혈압 기준의 효용성에 대한 논란이 불거진 것. 현행 기준에 비해 조금 더 고삐를 죄어야 한다는 것이 연구진의 제언이다. 31일 Journal of korean medical science에는 정상적인 신장 기능을 가진 성인을 대상으로 하는 혈압과 신장질환(CKD) 위험성간의 연관 관계에 대한 대규모 연구 결과가 게재됐다(doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e312). 지금까지 고혈압(HTN)이 만성 신장 질환(CKD) 환자의 악화에 영향을 준다는 것은 많은 연구 결과들이 나온 바 있지만 건강한 신장에 대한 영향을 분석한 것은 이번이 처음이다. 이에 따라 가톨릭 의과대학 김영옥 교수가 이끄는 연구진은 신장 기능에 이상이 없는 건강한 성인 563만 8320명을 대상으로 2009년부터 2015년까지 6년간 추적 관찰을 진행했다. 과연 혈압(BP)의 변화가 건강한 신장에도 영향을 미치는가를 분석하기 위한 것. 혈압 관리 가이드라인이 심혈관 사망률을 기준으로 정해지고 있다는 점에서 신장질환 측면에서 위험도를 재평가한 셈이다. 그 결과 혈압의 변화는 신장 질환 발병에 주요 지표가 되고 있었다. 다른 변수를 제외한 로지스틱 회귀 분석에서도 혈압 변화에 따라 신장 질환 위험이 크게 변화했기 때문이다. 실제로 수축기 혈압을 기준으로 120mmHg 이하인 환자는 신장 질환 위험에 통계적으로 차이가 없었다. 하지만 120을 넘어가면서부터 120에서 129mmHg인 환자는 위험이 1.03배, 130에서 139는 1.06배로 단계적으로 증가했다. 140mmHg을 넘어서면 이같은 위험성은 더욱 큰 폭으로 늘었다. 140~149mmHg의 환자는 신장 질환 발병 위험이 1.12배 높아졌으며 150~159mmHg은 1.19배가, 160mmHg 이상은 1.3배 위험이 높아지는 것으로 분석됐다. 이완기 혈압도 마찬가지의 경향을 보였다. 79mmHg 이하의 환자들은 혈압 변화에 따라 큰 변화를 보이지 않았지만 80~89mmHg인 환자는 1.06배, 90~99mmHg은 1.14배로 역시 단계적으로 위험이 늘어났다. 또한 100~109mmHg은 1.22배로, 110mmHg 이상은 1.35배로 일정 이상의 변화부터 큰 폭으로 위험성이 늘어나는 동일한 경향을 보였다. 이렇듯 혈압에 따른 신장 질환 위험도는 현재 혈압 관리 가이드라인과 비교해 시사하는 바가 많다는 것이 연구진의 설명이다. 현재 우리나라 고혈압 가이드라인은 140/90mmHg을 기준으로 삼고 있다. 미국심장학회가 새로운 가이드라인을 통해 130/80mmHg을 제시한 것과는 차이가 있는 부분. 이로 인해 대한고혈압학회 등에서는 이러한 기준을 둘러싸고 상당한 논란이 있었지만 결국 개정판에서도 원안대로 140/90mmHg을 유지하기로 최종 결정한 바 있다. 하지만 이러한 가이드라인은 심혈관 위험(CV)에 기준을 맞춰 세워졌다는 점에서 신장 질환 위험성이 반영돼 있지 않다는 것이 연구진의 지적. 수축기 120mmHg, 이완기 70mmHg을 벗어나는 폭이 넓어질 수록 신장 질환 위험이 크게 증가했다는 점에서 이러한 위험성 관리 측면에서 보다 적극적인 혈압 관리가 필요하다는 것이다. 연구진은 "결국 이번 연구는 혈압이 신장 질환에 매우 중요한 위험 인자이며 혈압 관리만으로도 신장 질환 발생률을 크게 감소시킬 수 있다는 것을 보여준다"며 "성인 신장 질환을 예방하기 위해서는 현재 혈압 가이드라인들보다 보다 엄격한 수준인 120/70mmHg을 기준으로 관리에 나서야 한다"고 밝혔다.
당뇨병약→심부전약→신장약까지…포시가의 변신 2020-09-01 05:45:56
|메디칼타임즈=최선 기자| 당뇨병약으로 시작한 SGLT2 억제제 포시가(성분명 다파글리플로진)가 심부전에 이어 신장약까지 적응증 확대의 포문을 열었다. 반면 경피적관상동맥중재술(PCI) 수술 환자에 대한 트리메타지딘 사용은 예후에 아무런 효용을 나타내지 못해 임상 실패로 돌아갔다. 29일부터 진행된 유럽심장학회 연례학술대회(European Society of Cardiology Congress, ESC Congress 2020)에서 공개된 주요 연구 결과를 정리했다. ▲DAPA-CKD = 포시가의 변신은 무죄 DAPA-CKD 임상을 통해 다파글리플로진의 신장약 가능성이라는 효용이 밝혀졌다. DAPA-CKD 임상은 안정된 용량의 ACE/ARB 치료제를 투약받고 있는 만성 신장 질환자에서 제2형 당뇨병 유무에 관계없이 다파글리플로진 성분이 위약 대비 신장에 더 효과적이라는 가설을 확인하기 위해 설계됐다. 1차 평가 변수는 사구체 여과율 eGFR의 지속적인 감소 또는 말기 신장 질환 발병으로 정의된 신장 기능 악화 또는 신장 질환, 심혈관 질환으로 인한 사망으로 설정됐다. 2차 평가 변수는 신장 기능 악화의 복합 평가로, ▲eGFR 50% 이상 지속 감소 ▲말기 신장 질환 발병 ▲신부전으로 인한 사망 ▲심부전 또는 심혈관 사망에 대한 입원 ▲모든 원인으로 인한 사망이다. 임상은 21개국 386개 센터에서 18세 이상 4304 명의 환자를 대상으로 ACE/ARB 표준 치료에 추가로 일일 1회 다파글리플로진 10mg 또는 위약을 투약했다. 4년의 중앙 추적 기간 동안 다파글리플로진에서 197건의 1차 평가 변수 사건이 있었고 위약에서 312건이 발생했다. 결과를 보면 다파글리플로진은 제2형 당뇨병 유무에 관계없이 만성 신장 질환 환자의 신부전, 심혈관 원인 또는 심부전 입원으로 인한 사망 및 모든 원인으로 인한 사망 위험을 줄였다. 1차 평가 변수에 대한 위험비(HR)는 0.61였다. 다파글리플로진 투약군에서 39% 가량 위험도가 감소했다는 뜻이다. 이어 신장 기능 악화 또는 신부전으로 인한 사망의 HR은 0.56, 심부전 또는 심혈관 사망으로 인한 입원은 0.71, 모든 원인으로 인한 사망률 0.69로 나타났다. 위약군에서 부작용으로 인해 연구 약물을 중단한 비율은 5.7%, 심각한 부작용을 경험한 환자의 비율은 33.9%였다. 이러한 부작용 발생은 다파글리플로진 투약군과 비슷(5.5%, 29.5%)한 수준이었다. 당뇨병성 케톤산증은 다파글리플로진에 무작위 배정된 환자에서 보고 되지 않았으며 위약 그룹의 두 환자에서 발생했습니다. 제2형 당뇨병이 없는 환자에서는 당뇨병성 케톤산증이나 심한 저혈당증이 관찰되지 않았다. ▲PCI 수술 후 트리메타지딘 사용 = "효과 없어" ATPCI 임상 결과에 따르면 경피적관상동맥중재술(PCI) 후 트리메타지딘 투약은 만성 또는 급성 관상 동맥 증후군 환자의 결과 개선에 효과를 보이지 않았다. 협심증은 심장으로의 혈류 감소로 인해 가슴 앞쪽이나 목, 턱, 어깨 또는 팔에 수축되는 통증이나 불편함을 의미한다. 급성관상동맥증후군(ACS) 및 만성관상동맥증후군(CCS) 중에 발생할 수 있다. PCI는 급성 환자의 예후를 개선하고 약물에 반응하지 않는 만성 환자의 증상을 완화할 수 있다. 이전 연구에서 협심증은 항 협심증 치료와 성공적인 PCI에도 불구하고 환자의 30%에서 재발하는 것으로 나타났다. ATPCI 임상은 PCI 수술 후 환자에서 항 협심증 약물의 예후적 이점에 대한 연구를 위해 계획됐다. ATPCI 임상은 PCI 이후 표준 요법에 추가된 트리메타 지딘의 영향을 조사했다. 혈관을 이완하고 확장해 혈류를 개선하는 일반적인 협심증 약물과 달리 트리메타지딘은 심장의 신진 대사를 개선하고 포도당 사용을 활성화해 심근 허혈을 예방한다. 임상은 PCI를 받은 6007명의 환자를 대상으로 트리메타지딘 또는 위약을 무작위 배정, 투약했다. 1차 유효성 평가 변수는 심장으로 인한 사망 심장 사건에 대한 입원, 또는 항 협심증 약물 또는 관상동맥 조영술의 추가, 전환 또는 용량 증가로 이어지는 재발성/지속성 협심증 여부였다. 5년의 추적 후 트리메타지딘 그룹 환자 700명(23.3%)과 위약 그룹 환자 714명(23.7%)에서 1차 유효성 평가 변수가 발생했다. 부작용 비율은 그룹간에 차이가 없었다. 트리메타지딘을 추가 투여해도 주요 사건 발생에서 통계적인 유의성을 확인할 수 없었다는 뜻이다. ▲엔트레스토 = 반쪽짜리 성공 박출량 보존 심부전(HFpEF) 환자에서의 엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)와 RAS 차단제를 비교한 PARALLAX 연구에서 사쿠비트릴/발사르탄은 반쪽짜리 성공을 거뒀다. 사쿠비트릴/발사르탄은 심부전의 장기적 임상 결과를 예측하는 바이오 마커인 NT-proBo를 줄였지만 타 약물군 대비 박출량 용량 개선 효과 등에서 개선 효과가 뒤떨어졌다. 굳이 기존 치료제를 두고 사쿠비트릴/발사르탄을 선택할 이유가 없다는 뜻이다. HFpEF 환자들의 질병과 사망률을 줄이기 위한 승인된 치료법은 현재 없다. 치료 권고사항은 주로 이뇨제를 사용한 증상 완화에 그치는데 일반적으로 ACE나 ARB, 또는 RAS 차단제를 사용한다. 이전 PARAGON-HF 임상은 사쿠비트릴/발사르탄이 HFpEF 환자에서 심부전 입원을 줄일 수 있다고 제안한 바 있다. PARALLAX 임상은 사쿠비트릴/발사르탄과 ACE 억제제나 ARB(발사르탄), 위약 등 개별화된 치료를 비교하는 방식으로 효과를 확인했다. 주요 목표점은 심장 마비의 심각성과 기능적 용량을 평가하기 위해 ▲투약 12주에서의 NT-proBNP 변화량 ▲투약 24주에서의 6분 보행 거리 변화로 측정됐다. 총 2572명의 HFpEF환자(평균 좌심실 박출률은 56%)들이 사쿠비트릴/발사르탄 또는 RAS 약물(RAS를 복용하지 않을 경우 에날라프릴/발사르탄/위약)으로 무작위 할당돼 투약을 받았다. 임상 결과 사쿠비트릴/발사르탄은 첫번째 주요 목표점을 충족했다. 투약 12주 후 사쿠비트릴/발사르탄으로 치료 받은 환자군은 타 약물군 대비 NT-proBo가 16.4% 더 많이 감소했다. 반면 두번째 주요 목표점은 충족하지 못했다. 투약 24주 후 6분간 걷는 거리는 기준선에 비해 두 그룹 모두에서 개선됐지만 오히려 타 약물군에서 개선 효과가 더 컸다. 평균 변화를 보면 사쿠비트릴/발사르탄은 9.7m였고 개별 치료 그룹에서는 12.2m로 나타났다. 평균 차이는 2.5m였다. 이 결과만 놓고 보면 굳이 사쿠비트릴/발사르탄을 선택할 이유는 없어보인다. 두 그룹 모두에서 삶의 질이 개선됐고 사쿠비트릴/발사르탄이 4주차에서는 앞섰지만 24주차에서는 그룹간 차이가 없었다. 전반적으로 심장 마비 증상을 제외하고, 두 그룹의 환자 중 유사한 비율로 심각한 이상 증상이 보고됐다. 입원이 필요하거나 필요하지 않은 심부전 악화 증상 등 심장 마비 증상이 일반적인 심각한 부작용이었으며, 이는 개별 치료 그룹에서 더 발생했다. 다만 사쿠비트릴/발사르탄에 대한 사후 분석(post hoc analysis)에서는 심부전 입원 위험이 타 그룹 대비 50% 가량 줄어들었다. 또 투약 24주 시점에서 현저히 낮은 신장 기능 감소를 나타냈다.