JNC-8 고령자 혈압목표치 놓고 평가 제각각 2013-12-27 09:52:03
지난 18일 발표된 미국고혈압합동위원회 제8차 보고(JNC-8)에서는 60세 이상의 강압목표를 150/80mmHg로 제시했다. 이에 대해 고혈압 전문가들은 JNC-8에 대해 어떻게 평가하고 있을까. 해외 언론들의 보고를 종합해 보았다. ASH/ISH 목표치 근거는 ALLHAT,ACCOMPLISH,VALUE 의료전문미디어인 메드스케이프(Medscape)는 19일자 기사에서 "미국에서 약 1개월 동안 미국심장병학회(ACC)/미국심장협회(AHA)와 미국질병관리센터(CDC)의 과학적 권고, 미국고혈압학회(ASH)/국제고혈압학회(ISH)의 합동 가이드라인, 그리고 JNC-8의 차이에 관한 전문가 견해를 소개했다. ASH의 윌리엄 화이트(William B. White) 회장은 가이드라인의 동시 발표로 임상의사들에게 혼란을 초래할 수 있다고 지적했다. JNC-8이 강압목표 150/80mmHg의 대상을 '60세 이상'으로 결정한 것은 60세 이상 고혈압환자를 대상으로 한 SHEP,Syst-EUR 등 2건의 위약대조 무작위비교시험과 80세 이상 환자를 대상으로 한 HYVET 결과에 근거했다. 지난번 JNC-7과는 달리 에비던스에 근거해 매우 엄격하게 평가했다는 점도 특징이다. 한편 60~80세 강압목표를 140/90mmHg로 설정한 ASH/ISH 가이드라인의 경우 ALLHAT,ACCOMPLISH,VALUE의 결과에 근거했으며 80세 이상인 경우에는 HYVET에 근거해 150/80mmHg을 목표로 설정했다. 고령자 고혈압에 대한 강압목표가 일치하지 않는 원인에 대해 화이트 회장은 "같은 연령대의 무작위 비교시험의 에비던스가 부족하기 때문"이라고 말했다. 캐나다 "연령별로만 목표치 제시해 심혈관질환 증가 우려" 캐나다 온라인매체인 더 스타닷컴은 Hypertension Canada의 레이 파드월(Raj Padwal) 교수의 의견&8203;&8203;을 게재했다. 파드월 교수에 따르면 JNC-8에서는 개인의 심혈관질환과 장기 손상 등의 위험 상황을 중시하지 않아 60세 이상에서 강압목표를 완화시킬 경우 뇌졸중이나 심질환을 높일 수 있다고 지적했다. 60세부터 덜 엄격하게 관리하자는 의견도 오타와대학 심장연구소 피터 리우(Peter Liu) 교수는 "고령일수록 자연적으로 혈압은 높아진다. 좀더 고령에서 혈압이 더 높아졌을 때 부작용 우려가 있는 다제병용요법을 하는 것은 옳지 않다"며 JNC-8의 권고를 지지했다. 이번 JNC-8과 AHA/ACC가 개별적으로 가이드라인을 발표한데 대해 Hypertension Canada의 로스 펠드먼(Ross Feldman) 씨는 "미국보건위생관리에 문제가 있음을 보여주는 사례"라고 지적하고 "캐나다에서는 미국의 이러한 가이드라인을 참고하지 않을 것"이라고 말했다.
최신 당뇨 신약 SGLT2 억제제의 기대와 우려 2013-12-27 09:50:06
신장에서 포도당이 재흡수되지 않도록 막아주는 나트륨/글루코스공수송체(SGLT)2 억제제 포시가(성분명 다파글리플로진, BMS-아스트라제네카 공동개발)가 최근 국내에서 승인됐다. SGLT2억제제는 신요세관에 발현해 소변 속 요당의 약 90%를 재흡수하는 단백질인 SGLT2의 기능을 억제해 체내 글루코스를 낮춰 혈당을 개선시키는 메커니즘을 갖고 있다. 인슐린저항성에 직접적인 저항을 주지 않으면서도 혈당조절과 함께 체중조절도 줄여주는 획기적인 신약이라는 평가도 받고 있다. 최근 동일 계열인 카나글리플로진(존슨앤존슨, 상품명 인보카나)의 일본인을 대상으로 한 12주간의 연구성적이 Diabetes, Obesity & Metabolism에 발표됐다. 대상자는 20~80세이고 당화혈색소(HbA1c) 6.9~9.9%인 2형 당뇨병환자. 총 543례 등록자 가운데 160례가 제외돼 최종 383례가 시험에 참가했다. 기존 복용하던 당뇨병 치료제를 8주 이상 워시아웃한 다음 5개군으로 무작위 배정했다. 위약군 75례(대조군), 카나글리플로진 50mg 1일 1회(82례), 100mg군(74례), 200mg군(77례), 300mg군(75례). 12주간 약물을 투여 후 HbA1c 변화치를 효과분석의 1차 평가항목으로 정했다. 아울러 500kcal 시험식 부하시험도 실시했다. HbA1c, 체중, 혈압도 개선 4주마다 HbA1c를 확인한 결과, 대조군에서는 HbA1c에 별 변화가 없는 반면 카나글리플로진 투여군에서는 모두 HbA1c에 유의한 변화를 보였다. 또 HbA1c 7% 미만에 도달한 환자의 비율도 카나글리플로진 투여군에서 각각 유의하게 높았다(대조군 5.7%, 50mg군 21.0%, 100mg군 33.8%, 200mg군 29.2%, 300mg군 40.5%). 요중 글루코스/크레아티닌비(比), 공복혈당, 체중에 미치는 영향은 용량의존적이었지만, 시험식 부하시험 2시간 혈당에 미치는 효과는 50mg군에서 300mg군까지 큰 차이가 없었다. 혈압감소 효과도 유의했다. 결과적으로 카나글리플로진은 체중을 2~3kg 감량, HbA1c 약 0.8% 개선, 혈압 7~9/4~5mmHg 감소 등을 보였다. 한편 부작용으로는 중증인 경우는 적었고 50mg군에서 1례가 폐암이 발생했지만 인과관계는 확인되지 않고 있다. 또 시험약 복용을 중지할 만큼 심각한 부작용은 각 군에서 0~2례 정도이고, 폐암 외에 다른 부작용으로는 빈뇨, 구강내불쾌감, 가려움 등이었다. 지금까지 SGLT2억제제 시험에서 보고된 부작용 가운데 가장 많았던 요로·생식기계 감염증의 경우 100mg군에서 1례, 300mg군에서 1례 등 총 2례가 생식기감염증을 보였을 뿐이었다. 이번 결과에 대해 일본 기타사토연구소병원 당뇨병센터 야마다 사토루 교수는 "이번 연구 대상자에서 여성 비율이 30%로 적어 실제 임상에서는 요로 생식기계 감염증 발병빈도가 더 높을 수 있다. 그리고 75세 이상의 고령자 비율도 적어 고령자의 빈뇨 및 탈수 발병에 대한 안전성도 확인해야 한다"고 지적했다. 그러면서도 "적어도 장년층 남성에서 사구체 여과율이 유지된 증례로 대상을 한정하면 안전하게 당뇨병과 대사증후군 발병 요인을 확실하게 개선시킬 수 있는 것으로 보인다"고 설명했다. 이러한 SGLT2억제제의 안전성과 효과는 다파글리플로진에서도 이미 확인됐다(Diabetes, Obesity and Metabolism). 이러한 결과는 이프라글리플로진, 엠파글리플로진, 토포글리플로진, 리세오글리플로진, 에르투글리플로진에 대해서도 같을 것이라고 야마다 교수는 예상하고 있다. SGLT2억제제의 특징은 기존 대부분의 당뇨병 치료제와 달리 인슐린분비와 인슐린 감수성이라는 인슐린 작용과 완전히 독립돼 혈당치를 개선시킨다는 점이다. 이론적으로 당뇨병 발병기전과 병태에 상관없이 혈당치 개선효과를 기대할 수 있는 것이다. 일본인을 대상으로 한 이번 연구와 다파글리플로진의 효과 보고는 단일 약제를 이용했지만(Diabetes, Obesity and Metabolism), 서양에서는 다양한 약물과의 병용을 통해 효과를 검증하고 있다(Diabetes Metabolism Research and Reviews, Annals of Internal Medicine). 따라서 여러 당뇨병치료제로도 혈당 조절이 안되는 비만형 2형 당뇨병에는 병합제를 검토해야 할 것이다. 한편으로 마른 당뇨병환자의 경우에는 SGLT2 억제제로 인한 체중감소가 문제가 될 수 있는 만큼 메트포르민 등의 일반적 제1선택제 보다 먼저 사용할만큼 과학적 근거는 부족하다고 야마다 교수는 지적한다. 최대 우려사항은 고령자의 여름철 탈수 한편 SGLT2 억제제의 또 다른 우려 사항으로 여름철 고령자의 탈수증과 열 스트레스로 인한 고령장애(heat disorder) 등 생명에 관련한 합병증이다. 이밖에 이미 보고된 것처럼 요로·생식기계 감염증, 골대사에 미치는 영향, 혈중케톤체 농도의 상승 등을 들 수있다. 야마다 교수는 "DPP-4억제제가 등장했을 당시 인크레틴 적적사용에 관한 권고가 있었던 것처럼 새로 등장한 약제인 만큼 안전성에 주의하면서 투약해야 할 것"이라고 강조했다.
10년만의 개정…"60세 이상 강압목표 150/90 미만" 2013-12-20 15:20:08
미국고혈압합동위원회 제8차보고(JNC-8)가 JAMA에 발표됐다. 강압목표는 60세 미만, 당뇨병, 만성신장병(CKD)환자에서 '140/90mmHg', 60세 이상이고 당뇨병이나 CKD를 가진 경우에는 '150/90mmHg' 등 9가지 항목이 권고됐다. 2003년 JNC-7이 발표된 이후 10년 만에 개정된 이번 발표는 가이드라인 제정 방침의 변화에 따라 크게 달라졌다. 가장 큰 변화는 무작위 비교시험에 한정한 계통적 검토 및 강압제 평가, 중요한 의문점이 제시된 점이다. 의문점은 1)고혈압환자에 약물요법을 시작해야 하는 혈압치는 2)강압제로 특정 수치를 목표로하는 강압치료가 건강 예후를 개선시키나 3)강압제와 약물 클래스별로 구체적인 건강 예후에 대한 득실 차이가 있나-등 3가지. 3가지 의문점에 대해 가이드라인은 다음과 같이 9가지를 제시했다. 즉 60세 이상이고 당뇨병이나 CKD가 없는 경우의 강압목표는 150/90mmHg이다. 유럽과 캐나다, 영국의 가이드라인에서는 80세 이상 고령자의 목표치는 150/90mmHg 미만으로 하고 있었지만, 60세 이상 목표치를 제시한 것은 JNC-8이 처음이다. 이 목표치를 제시한 권고1은 9개 항목 중 유일하게 가장 높은 A등급이다. 단 이번 이 강압목표에 대해서는 "강압목표 추론에 근거한 권고인 만큼 60세 이상이라도 의학적 문제가 없으면 목표치를 완화시킬 필요가 없다는 내용도 추가됐다.
|외신|엠파글리플로진, 1형 당뇨에도 효과 2013-12-20 15:18:36
SGLT2억제제의 적응증은 2형 당뇨병이지만 1형 당뇨병의 보조요법으로도 효과적이라는 연구결과가 나왔다. 토론토대학 내분비학 브루스 퍼킨스(Bruce Perkins) 교수는 1형 당뇨병환자에 엠파글리플로진을 투여한 결과, 혈당조절이 개선되고 저혈당 발현도 줄어든 것으로 밝혀졌다고 호주에서 열린 국제당뇨병학회(IDF-WDC 2013)에서 발표했다. SGLT2억제제는 신근위요세관에서 당이 재흡수되지 않도록 억제하고 소변으로 당배설을 촉진시켜 혈당치를 낮춘다. 이러한 작용은 인슐린과는 다른 메커니즘이다. 이번 제2상 임상시험은 단일군을 대상으로 검토했으며 이들은 인슐린요법을 받는 1형 당뇨병환자 42명. 이들에게 엠파글리플로진 25mg(1일 1회)을 8주간 투여한 결과, 엠파글리플로진 투여시 기초 및 추가 인슐린 투여량이 30% 줄었다. 지속 혈당모니터로 측정해가면서 추가로 인슐린 용량 조절이 가능했다. 시험을 마친 대상자는 총 40례. 시험초기 당시 평균 24.3세, 비만지수(BMI) 24.5, 당화혈색소(HbA1c) 8.0%였다. 90%가 당뇨병을 5년 이상 앓고 있었고 3분의 2가 인슐린펌프를 사용하고 있었다. 하루 인슐린 사용량은 54.7단위였다. 시험초기 당시에 비해 8주 후 HbA1c는 -0.4%로 유의하게 낮아졌다. 초기 HbA1c가 8% 미만군(18례) 보다 8% 이상군(22례)에서 더 많이 줄었지만(-0.3% 대 -0.05%), 양쪽군 모두 유의했다. 하루 발생하는 증후성저혈당(54mg/dL 미만)도 시험 초기에는 0.12였으나 8주 후에는 0.04로 유의하게 낮아졌다. 하루 인슐린 사용량도 54.7단위에서 45.8단위로 유의하게 줄었다. SGLT2 억제제는 감량효과도 있지만 이번에도 체중이 72.6kg→70.0kg로 유의하게 줄어들었다.