|메디칼타임즈 박양명 기자| 젊은 의사라면 팍팍한 개원 시장에 뛰어들기에는 미래가 너무 냉정해 망설여진다. 이미 개원을 했다면 열정적 과거를 떠올리며 현실을 살 수 있는 힘을 얻는다. 미래와 과거를 잇는 것은 현재. 인천 정한수비뇨기과 정한수 원장(43)은 2016년 5월 개원한 개원 3년차 초보 개원의다. 서울탑비뇨기과 조규선 원장(54)은 올해로 개원 17년차를 맞았다. 메디칼타임즈는 '현재'에서 냉정한 미래를 걱정하면서도 개원을 선택한 초보 개원 의사와 열정적 과거를 추억하는 베테랑 선배 의사를 만났다. 이들과 나눈 이야기를 바탕으로 각각의 시점에서 재구성했다. 개원 3년차 젊은의사의 경쟁력은 '전문성' 가톨릭 관동대 의학과 1회 졸업생이다. 그렇다 보니 개원을 하고 싶어도 조언을 청할 선배들이 없었다. 봉직의를 하며 세미나란 세미나는 최대한 다니면서 선배 의사들이 말하는 개원 팁을 캐치하려고 노력했다. 대한비뇨기과의사회에서 젊은 의사를 위해 선배들이 공유하는 정보도 열심히 들었다. 더불어 비뇨기과 의사로서 실력을 쌓았다. 실력만큼은 자신 있었다. 자신감 하나로 개원 시장에 뛰어들었다고 할 수 있을 정도니까 말이다. 개원을 한다면 40세 이전이 좋다는 선배 의사들의 조언을 뒤로하고 40세가 넘은 나이에 개원했다. 시작은 나쁘지 않다. 봉직의사를 하면서 충분히 내공을 쌓았고, 환자들도 따라왔으니 말이다. 맨땅에 헤딩한 셈은 아니다. 그래도 개원 첫 달은 팍팍했다. 개원 입지 조건은 재래시장과 버스정류장 존재, 평수, 관리료를 중점적으로 봤다. 6년 동안 비어있던 건물 한 층을 임대했다. 건물 투자비용이 저렴한 대신 대학병원에서 쓸 법한 최신 장비를 사들였다. 환자와 의사 동선을 고민하면서 인테리어 설계를 7번이나 바꿨다. 냉정한 미래에서 살아남기 위해 현재 필요한 것은 전문성과 환자와 끈끈한 관계(일명 라포)를 만드는 것. "저쪽에서 약을 이렇게 썼는데 안 들어"라면서 환자가 왔을 때 할 수 있는 검사와 처방약에 대해 전문적인 판단을 세우고 설명하는 게 중요하다. 환자 한 명을 보는데도 상당한 시간이 걸린다. 신환은 15분 정도 설명을 해야 한다. 한 사람의 환자에게도 충분히 설명을 해줘서 정말 잘 치료를 받았다는 인식을 주는 게 훨씬 낫다. 입소문은 무시 못 할 부분이다. 환자가 화를 내면 웃어넘길 수 있는 여유가 아직 없다. 수많은 경함을 통해 내공을 쌓아야 하는 부분이다. 다행히 비뇨기과의사회 선배 의사들이 환자를 대하는 법 등에 대해 노하우를 공유하고 있다. "교과서를 보는 것보다 잘 아는 사람한테 물어보면 한 달을 더 번다"는 것을 실감하는 요즘이다. 환자들이 의사에게 갖는 가장 큰 불만은 설명 부족이다. 설명을 잘 들었다는 생각만 들게 해줘도 소위 '약발'이 더 잘 듣는다. 환자와 라포를 어떻게 만들 수 있을까는 아직도 배워나가는 중이다. 그 밖에도 크게는 두 개의 골칫거리가 있다. 바로 직원 채용 문제다. 몇 달째 채용 공고를 내고 있는데 원서를 내는 사람조차 없다. 월급이 적은 것도 아니다. 과거 이력서를 냈던 사람들한테 연락을 해봐도 선뜻 오겠다는 사람이 없다. 건강보험심사평가원의 삭감도 장해 요소다. 개원하자마자 300만원을 삭감당했다. 위장약을 처방하면서 상병코드를 넣지 않은 것이다. 약 처방에 대한 상병코드를 일일이 입력해야 한다는 것을 몰라서 삭감 당한 것이다. 교과서에 없는 내용인데도 정부가 만든 고시는 법전이 되는 현실이니까 같은 실수를 하지 않기 위해 심평원에 전화를 자주 해서 이야기하는 수밖에 없다. 많은 진료과 중에서도 비뇨기과 개원 여건은 크게 나쁘지 않다고 생각한다. 졸업할 후배는 없고 은퇴를 생각하는 선배는 많으니 말이다. 전문성을 갖고 자신 있는 분야를 집중적으로 하면 냉정한 미래에도 살아남을 수 있지 않을까. 개원 17년차 선배의사 경쟁력은 '전문성'에 '소통'까지 2001년 7월에 개원했으니, 횟수로는 17년째 같은 자리에서 개원하고 있다. 아무것도 모르는 상태에서 개원할 수는 없으니 페이닥터를 하면서 선배들의 노하우를 배웠다. 그 당시에는 이를 '의탁'이라고 했다. 의국 선배의 병원에서 일하게 됐다. 대학 동문이라도 본인의 기술을 가르쳐주지 않는 게 흔한 상황에서 그 선배는 기꺼이 오픈했다. 2년 정도 일하다가 독립을 준비했다. 의사들은 학교별로 뭉치는 경향이 강하다 보니 폐쇄적인 성향이 강하다. 이를 보완하는 역할을 비뇨기과의사회가 하려고 한다. 비뇨기과의사회 임원들은 일면식도 없는 친구가 와서 도움을 달라고 하면 선뜻 나선다. 소위 베테랑이 노하우를 공유하는 것. 젊은 의사를 위한 청년의사포럼도 그 일환이다. 어느덧 선배 의사가 됐다. 개원을 위해 동문 선배들의 도움을 받았던 만큼 후배들을 위해 아낌없이 경험을 나누려고 한다. 나도 그렇게 배웠으니 말이다. 일을 배우고 싶다며 찾아오는 후배들을 원장으로 선임해 1~2년 동안 함께 근무하며 노하우를 전수한다. 진료실 한편에 후배들이 볼 수 있도록 모니터를 따로 마련해 두고 진료기록을 차팅하는 것까지 공유한다. 나도 개원을 준비할 때 잘 된다는 의원을 얼굴도 모르는데 무작정 찾아갔기 때문에 그 어색함과 어려움을 안다. 그렇게 다니면서 인테리어 콘셉트도 가져오고 사진도 찍었다. 사람을 많이 만나야 한다. 개원 준비 당시 썼던 수첩을 최근 펼쳐봤더니 그때 썼던 아이디어 중 절반도 실현을 못했더라. 개원의 시작은 뭐니 뭐니 해도 입지 선정이다. '수유시장 입구, 롯데리아 건물 4층, 3층 내과 성업 중'이라는 신문광고를 보고 이끌리듯이 현재 자리를 계약했다. 개원 입지는 진료패턴에 따라 정하는 게 중요하다. 고가 수술을 하는 사람이 시장이 있는 동네에 개원해서는 안 된다. 비뇨기과는 보통 피부과와 함께 하는 게 일반적인데 많은 비뇨기과 개원의가 피부과 진료를 더 많이 보는 게 현실이다. 나는 환자 비율이 5대 5다. 후배들에게 가장 전달하고 싶은 것은 환자와 소통의 방법이다. 초진 환자는 설명하는 데만 30분 넘게 걸린다. 시청각 자료를 적극 활용한다. 예를 들어 전립선 검사 결과를 설명할 때는 PPT를 활용한다. 50세 이상 남성은 최소한 1년에 한 번씩 전립선 검사를 해야 하는데 보통 "지금 이상도 없는데 뭐 하러 쓸데없이 검사해"라는 소리가 되돌아오기 쉽다. 이때 3년 동안 검사를 안 했다 암이 발생, 전이까지 된 환자의 사례를 보여주며 검사의 중요성을 고취시킨다. 대화 말미에는 "박사는 박사끼리 이야기해야 한다. 오늘 설명 잘 들어서 박사 돼서 가야 앞으로도 얘기할 수 있어요"라는 농담을 던지기도 한다. 단골 환자와는 포털사이트에서 제공하는 로드뷰를 활용해 고향을 함께 찾아가 보기도 하고 손을 자주 잡아주는 등 인간적인 모습을 보여준다. 개원 전 거친 전임의, 봉직의 과정이 결코 헛된 시간이 아니다. 전문의 취득 후 1년 만에 개원한 사람이 빠르기는 하겠지만 5년을 다른 생활했더라도 결국 5년의 시간이 묻어 나온다. 더 '싸게'가 아니라 더 '특화'해서 승부할 수 있도록 전문성을 길러야 한다. 수술이 다르고, 회복 과정이 다르다는 것을 환자가 직접 느낄 수 있게 만들어야 한다.

|메디칼타임즈 이인복 기자|백의의 천사가 백의의 전사가 되는 고된 우리나라의 의료환경속에서도 제2의 나이팅게일을 꿈꾸는 학생들은 늘어만 가고 있다. 그중 누군가는 그렇게 꿈을 이뤄 간호사 휘장을 달지만 막상 꿈꾸던 병원에 들어왔을때 녹록하지 않은 현실은 그들을 눈물짓게 하고 때로는 밤잠을 설치며 고민하게 한다. 하지만 그 안에서도 새롭게 만나는 수많은 환자들의 응원으로 새롭게 힘을 얻기도, 함께 하는 선후배들 사이에서 의료인으로서의 자부심을 다잡기도 하는 곳이 바로 간호부다. 그렇게 희노애락이 얽혀가는 대학병원에 첫 발을 딛은 신규 간호사는 과연 어떠한 고민으로 밤잠을 설치고 있을까. 그렇다면 20년을 넘게 대학병원이라는 전쟁터를 헤쳐온 베테랑 선배 간호사는 이들의 고민을 어떻게 바라볼까. 그래서 준비했다. 1998년 삼성서울병원에 첫 발을 딛어 올해로 20년차에 접어든 안과 허수경 간호사와 2017년 막내로 병원에 첫발을 딛은 박채정 신규 간호사의 만남이다. 자칫 서먹하고 어색할 수 있는 만남에도 자칭 안과의 '분위기 메이커'라는 당찬 신규 간호사와 자칭 '관계의 달인'이라는 수석 간호사와의 만남은 무려 3시간을 넘겼다. 독자들을 위해 그 긴 시간의 대화를 압축 또 압축해 풀어본다. 아마 우리의 신규 간호사의, 우리의 수석 간호사의 허심탄회한 마음들을 엿볼 수 있을지 모르겠다. "나는 성장하고 있을까요?" "그 질문은 20년이 지나도 여전하단다" 박채정 간호사(2017년 입사): 졸업반일 때는 당장이라도 임상에 나설 수 있을 줄 알았어요. 하지만 간호실습을 나오면서 그 자신감이 무너졌고 병원에 들어오면서 더더욱 그랬어요. 나는 누구인가. 왜 여기에 있나 하는 생각들이 하루하루 이어졌죠. 이제는 그나마 사람구실을 하지만(추임새:물론 지금도 모자라요ㅠㅠ) 불과 몇달 전만해도 0.5인분도 못했던거 같아요. 허수경 간호사(1998년 입사): 당연히 그렇지. 내가 올해로 20년차를 맞았지만 지금도 내가 있었던 부서가 아닌 곳에 가면 나도 한동안은 1인분을 못한다는 생각이 드는 걸. 그건 비단 신규만의 문제가 아니라 새로운 곳에 떨어지는 모든 사람들의 문제가 아닐까? 간호사가 아니더라도 모든 직장도 마찬가지라고 생각해. 새로운 환경에서의 어쩔 수 없는 시행착오랄까. 결국 시간이 필요한 거지. 그래서 그런 고민이 들때면 난 늘 같은 말을 되뇌였어. '이 또한 지나가리라'. 박채정: 어찌 보면 비슷한 고민이기도 한데 이제는 '성장'이라는 고민이 생겼어요. 아직도 많이 부족하고 아쉬운 제가 과연 지금 성장을 하고 있을까? 하는 부분이요. 1년이 지났는데 과연 1년의 시간으로 나는 얼마나 성장했을까. 그래서 혹시 1년이 더 지났는데도 모자라면 어쩌지? 3년이 지나면? 하는 고민이요. 어서 빨리 성장해서 환자에게도 선배님들에게도 든든한 간호사가 돼야 할텐데요. 허수경: 사실 그 고민은 간호사라면 누구나 안고 있는 부분 같아. 의사를 예로 들면 의사면허를 따고 전공의 1년차, 2년차 이렇게 착착 올라가는 코스가 있잖아. 4년차가 되면 치프가 되고. 하지만 간호사는 그런 것들이 없으니 막연하지. 내가 2년차 간호사의 역할을 하고 있나? 5년차 역할을 하고 있나? 수없이 되돌아 볼수 밖에 없어. 나도 여기서 20년을 보냈지만 여전히 그 고민은 안고 있는걸. 그렇기에 중장기적인 목표가 중요하다고 생각해. 나는 전문간호사 자격, 대학원 진학 등의 목표를 삼아가며 내 나름대로 성장의 척도를 계획했었어. 지금 와서 돌아보면 많은 도움이 됐다고 생각해. 후배들에게도 조언하는 부분이고. "무엇부터 해야할지 무엇이 중요한지 고민돼요""결국 핵심은 사람이더라" 박채정: 처음 병원에 와서 고민했던 부분 중 또 하나가 인간관계였던 것 같아요. 저는 여기가 처음이지만 선배님들은 이미 3~5년간 함께 하셨던 분들이잖아요. 어떻게 그분들 속으로 들어갈까 고민이 많았죠. 궁여지책으로 저는 그래서 수첩을 활용했어요. 이 선배님은 이런걸 좋아하시고 이 부분에 예민하시고 이 선배님은 이렇고 하는 식으로 매일매일 메모하고 주의하고 맞춰보려고 애썼죠. 계속해서 인사드리고 카카오톡 등을 통해서 연락드리고요. 그래서 요즘은 좀 예뻐해 주시는 것도 같고 그래요.(웃음) 허수경: 그건 정말 잘한 일인 것 같아. 어떻게 그걸 알았지?(웃음) 결국 핵심은 사람이거든. 특히 병원이라는 조직 자체가 그런 것 같아. 그래서 나도 후배들에게 늘 얘기하는 부분이 그거야. 자세히 사람을 살펴보면 내가 어떻게 해야할지가 보인다는 거지. 사람마다 같은 상황에도 반응하는 것이 다르잖아. 예를 들어 나는 예의없는 행동에 가장 큰 화가 나거든. 하지만 동기들을 보면 후배들이 공부를 안했을때 화를 내는 경우도 있어. 나는 머리보다는 예의가. 그 친구는 예의보다는 실력이 우선인거지. 가장 중요한 건 선배들고 환자들도 사람이라는 거야. 반대로 그들도 박 간호사를 대하는 것이 힘들수 있다는 거지. 혹시 그러한 부분들이 힘들다면 믿고 따르는 선배들을 찾아 조언을 구하는 것도 좋은 방법이라고 생각해. 누구나 고민했던 부분들이니까 각자의 노하우들을 갖고 있는 경우가 많거든. 박채정: 우선순위에 대한 고민도 늘 가지고 있어요. 스테이션이 차곡차곡 일이 오지는 않잖아요. 일이 쏟아질때 무엇을 먼저 해야 하나 하는 부분이요. 그래도 저는 프리셉터(3~5년차 간호사로 신규 간호사들의 교육을 맡는다) 선생님과 파트장님을 너무 좋은 분을 만나서 많이 여쭤보고 조언도 얻지만 그래도 어려운건 사실이거든요. 다들 너무 바쁘시니 질문하기도 참 어려운 부분이 있고요. 언제까지 계속 여쭤보며 할 수도 없는 노릇이고. 허수경: 그래서 나는 후배들에게 다른 것보다 나랑 잘 맞는 선배를 찾아야 한다고 강조하곤 해. 이건 꼭, 반드시, 필수적으로 필요한 부분이야. 아무리 일 잘하고 똑똑한 간호사라도 혼자서 해결할 수 있는 일은 한계가 있거든. 누군가 한명에게는 진심으로 조언을 받고 심리적으로도 위로를 받고 해야 버틸 수 있어. 보통의 경우는 프리셉터가 그런 역할을 하지. 그래서 좋은 프리셉터가 아주 중요하다고 생각해. 내가 신규일때 프리셉터 선생님이 아주 무서웠거든. 하루는 환자 앞에서 호되게 혼이 났는데 그후로 환자들이 내 말을 무시하는 것이 느껴지는 거야. 그 일이 엄청나게 트라우마로 남았었어. 그래도 박 간호사는 좋은 멘토들을 만난 것 같아 다행인 것 같아. 선배들을 보며 많이 공부해. 나중에 가면 내가 신규일때 했던 고민들이 경험이 되거든. 혹여 욕을 먹고 무시를 당했다 해도 그걸 감정으로 기억하지 말고 교훈으로 남겨 후에 후배들에게 그 교훈을 넘겨줄 수 있다면 정말 좋은 선배가 되겠지. "동기, 후배에게 어떠한 모습일지 두려워요""흘린 눈물만큼 성장해" 박채정: 어느덧 1년이 지나 이제 몇달 뒤면 후배 간호사가 들어와요. 아직 저는 신규 간호사 티를 못 벗은 것 같은데요. 선배들, 동기들, 후배들에게 어떠한 모습으로 보여질지 궁금하고 두려워요. 경쟁이라기 보다는 뒤처지지 않을까 하는 걱정이죠. 옆 병동 신규 간호사와 비교되지 않을까. 후배가 갑자기 나보다 잘하면 어떻게 하지? 하는 걱정이죠. 특히 같은 병동에 '슈퍼 신규'라고 불렸던 전설의 학교 선배가 있는 것도 사실 든든하기도 하지만 부담도 되요. 선배는 저렇게 월등한데 후배는 왜이래? 하는 말을 들을까봐(웃음). 그래서 더욱 열심히 공부하려고 노력하지만 마음속에 늘 그 두려움은 여전한 것 같아요. 허수경: 사람이다 보니 늘 비교하고 경쟁하는 것은 어쩔 수 없지. 간호사는 홀수년마다 슬럼프에 빠진다고 해. 1년차에는 너무 힘들고 두려워서, 3년차에는 이제 몸에 익으니까 반복되는 일상으로, 5년차에는 이걸 내가 평생할 수 있을까? 하면서 말이지. 중요한 것은 늘 겸손하게 노력하는 자세라고 봐. 그리고 나의 장점을 찾아내는 일이지. 그 어느 사람도, 그 어느 간호사도 누군가에 비해 탁월한 재능이 있다고 믿어. 본인의 그 재능을 믿는다면 지금의 그 걱정은 어느 정도 사라지지 않을까? 20년차인 지금도 슬럼프에 빠지고 매일매일 고민을 해. 나는 어느 정도인가. 나는 잘하고 있는가 하면서. 그 모든 것이 나를 찾아가는 과정이라고 생각해. 그 과정에서 고민한 시간만큼, 그 속에서 흘린 눈물만큼 더 빠르게 성장할꺼야. 믿으라고. 자신을 그리고 동료를. 박채정: 그래서인지 저도 최근에는 목표를 세우기 시작했어요. 우선 저 혼자서도 스테이션을 지킬 수 있는 한명의 간호사가 되는 것이 목표에요. 선배님들은 주말에 홀로 지키시는 경우가 많은데 저는 아직 못하거든요. 간호사만큼 평생 공부를 해야하는 직업이 없는 것 같아요. 병동마다 환자마다 너무나 많은 지식들이 필요하니까요. 최근에 모교에 와서 선배 간호사와의 만남식의 프로그램을 하기로 했어요. 사실 이게 학생때 꿈이었거든요. 간호사가 되서 후배들을 끌어주는 것 말이죠. 삼성서울병원에 제 롤모델들이 너무나 많아요. 너무 멋지고 훌륭한 선배님들이 많아서요. 허수경 선생님도 정말 대단해요. 결혼과 출산, 육아의 허들을 넘고 여기에 서셨잖아요. 저도 할 수 있을까요? 많은 신규 간호사들이 궁금해 하는 부분이에요. 허수경: 나도 그랬어. 내가 한명의 간호사로 설 수 있을까. 결혼을 할 수 있을까. 아이를 낳고도 일을 할 수 있을까. 언제까지 이 일을 할 수 있을까. 최근에 외래 파트로 옮긴 후에는 과연 내가 환자들을 교육할 수 있을까 하는 식으로. 하지만 정답은 없는 것 같아. 누가 맞고 틀린 것이 아니라 결국 다른 것이거든. 세상에 같은 인생이 어디 있겠어. 환자들을 봐봐. 코 앞까지 닥쳐진 죽음 앞에서도 이를 이겨내고 또 세상으로 나아가잖아. 우리도 그래야겠지. 당장 한치앞이 두렵고 무섭고 때로는 울기도 하겠지만 그래도 같이 한발짝씩 앞으로 가보자. 그렇게 박 간호사가 나를 믿고 내가 박 간호사를 믿고 같이 격려하면서. 그 관계 속에서 답을 찾아가는 것이 우리의 삶 아니겠니?

|메디칼타임즈 이창진 기자| 보건의료 정책과 건강보험 수가로 결정되는 의료 생태계에서 복지부 공무원의 삶은 여전히 미지의 세계다. 현 정부가 의학적 비급여의 전면 급여화 시행을 새해 화두로 제기하면서 보건의료 정책에 대한 궁금증이 한층 고무되는 형국이다. 보건복지부에 도전장을 내밀고 공무원 길을 선택한 의사 출신 보건사무관들은 진료 의사와 확연히 다른 삶을 살고 있는 것은 분명하다. 복지부 입사 4년차인 의료자원정책과 권근용 보건사무관(37, 계명의대 2007년 졸업)은 아직도 자신을 초짜 사무관이라고 말한다. 권근용 사무관이 맡은 업무는 전공의 수련교육을 비롯해 의과대학 인증과 의과대학 정원, 의사 면허, 의료인 보수교육, 입원전담의, 의사 전문가 평가제 그리고 의료기사 업무까지 사실상 의사가 되기 위한 모든 과정을 총괄하고 있다. 서울대 보건대학원 보건학 석사와 을지의대 의학박사 과정을 수료한 그는 예방의학과 전문의로 질병관리본부의 공중보건의사부터 공무원 길과 인연에 맺었다. 질병관리본부 역학조사과(현 위기대응총괄과)를 시작으로 에이즈관리과 책임연구원으로 근무하면서 복지부 공무원을 결심했다. 예방의학과를 전공으로 선택한 본과 4학년 당시 의료정책을 설계하고 시행하는 의미있는 일을 해보자는 뜻에서 공무원 꿈을 키워온 권 사무관은 보건소 간호사인 어머니로부터 많은 영향을 받았다고 말한다. 권근용 사무관은 "어릴 적부터 간호사인 어머님이 보건소에서 근무하는 모습을 보면서 공무원에 대한 막연한 동경심을 가지고 있었다. 어머님은 처음에 의사 아들이 공무원되는 것을 반기지 않았다. 하지만 예방의학과 전문의가 되고 질병관리본부에 근무하면서 뜻을 말씀드렸을 때 열심히 잘해보라고 격려했다"고 당시를 회상했다. 복지부에 2015년 입사해 배치된 첫 부서는 응급의료과다. 재난의료와 닥터헬기를 담당하며 2년 동안 응급의료 정책 실무를 경험했다. 권 사무관은 "질병관리본부 역학조사과 근무 당시 가습기 살균제와 부산 산부인과 신생아 결핵감염 역학조사를 통해 정책 추진 시스템을 체득했다. 원인파악을 위한 사실관계 규명을 시작으로 행정적 개선 조치 검토와 전문가 자문 그리고 제도개선이 기억에 남는다"고 말했다. 지난해 9월 의료자원정책과로 부서를 이동하면서 수련교육 등 의료 정책 과정을 실감했다. "의료정책, 의견수렴과 예산과 법안 검토 후 국민건강 전제로 추진" 보건의료정책 결정 과정은 밖에서 보는 것과 다르게 복잡하다. 여기에는 청와대와 국회, 기획재정부, 이해단체 그리고 언론 등이 모두 엮여 있다. 권근용 사무관은 "의료정책 의사결정 과정은 복지부 아이디어와 민간 전문가 의견, 국회, 청와대 주문을 시작으로 초안이 만들어진다. 예산과 법안 등 실현가능한 부분을 검토하고 국민 건강이라는 전제조건을 명분으로 정책이 추진된다"고 전했다. 언제 발생할지 모르는 현안과제와 중장기 정책은 복지부 사무관이 항시 준비태세를 갖춰야 할 기본 사안이다. 그가 담당한 업무 중 최우선 현안은 단연 전공의특별법이다. 복지부 산하 수련환경평가위원회를 중심으로 전공의협의회와 대한의학회, 의사협회, 병원협회 그리고 최근 설립된 수련병원장협의회까지 시시각각 변화하는 수련정책 개선을 위해 만나야 하는 단체들이다. 권 사무관은 "지난해 12월 23일 전공의특별법 전면 시행 이후 수련환경이 달라지고 있지만 여전히 수련교육과 급여, 수당, 폭행 등 전공의 민원이 이어지고 있다"면서 "주 80시간 근무 상한제를 비롯해 수련환경 개선이 정착되기 까지 아직 과도기라고 생각한다. 전공의협의회 등 의료단체 의견을 귀담아 들으며 의료현장에서 올바르게 시행, 정착될 수 있도록 만전을 기하고 있다"고 말했다. 중앙부처 공무원 원칙적 근무시간은 오전 9시 출근과 오후 6시 퇴근이다. 하지만 이를 100% 지키는 공무원은 거의 없는 게 현실이다. 두 아이(5살, 3살) 아빠인 권 사무관은 의사 아내(영상의학과 전문의)와 세종으로 내려와 새로운 환경에 적응 중이다. 오전에 큰 아이를 어린이집에 맡기고 출근해 업무를 마치고 퇴근하면 저녁 늦은 시간이 되기 일쑤다. 의사에 비해 박봉인 공무원 급여를 각오하고 선택한 길이나 삶이 퍽퍽한 것은 일반 봉급쟁이와 다르지 않다. 권 사무관은 "의료자원정책과 발령 당시 주무관 공백으로 수련업무 파악과 국정감사 등 2~3개월 간 정신없는 일상을 보냈다. 많은 경우의 수를 파악해야 했고, 현안 관련 이해당사자 간 관계와 정책 추진 등 지난 4년 공무원 생활 중 가장 힘든 시기였다"면서 "아내가 '힘들면 좀 쉬면서 당신이 하고 싶은 대로 하세요'라는 응원과 격려의 말로 힘을 내고 버텼다. 아내에게 고맙다는 말을 전하고 싶다"며 인생 동반자이자 버팀목인 아내에게 감사의 뜻을 표했다. "복지부 공무원, 중립적 입장 견지-사무관들 정책 재량권 존재" 의사들이 공무원을 바라보는 편향된 시각에 대한 소신도 피력했다. 권 사무관은 "공무원을 영혼없는 존재라고 표현하고 있지만 복지부 공무원들의 고민도 이해해야 한다. 공무원이라는 신분 특성 상 중립적 입장을 견지해야 하는 어려움이 있다"고 전하고 "책임져야 하는, 이해관계가 얽힌 의료업무 특성 상 공무원 스스로 정책 보고서를 제어하는 상황이 벌어질 수 있다. 하지만 사무관으로서 국가 예산과 법안을 활용한 의료정책 재량권은 분명히 있다"고 강조했다. 복지부 공무원에 도전하는 의사 후배들을 향한 조언도 아끼지 않았다. 권 사무관은 "공직생활은 생각만큼 만만치 않다. 공무원 길을 선택하기 전에 신중하게 결정해야 한다. 환자 진료가 아닌 가치판단과 의사결정 능력을 키우고 싶다는 명확한 소신을 지니고 있어야 한다"면서 "의사 사무관은 한 마디로 의학 교과서에서 배우지 못한 답이 없는 문제를 해결하는 능력이다"라고 힘주어 말했다. "가치판단과 의사결정 소신 필요-의료정책 시행 시 보람과 희열 느껴" 권근용 사무관은 "자신이 수립한 의료정책이 시행되고 효과를 보일 때 느끼는 보람과 희열은 말로 표현할 수 없다. 복지부 입사 4년차 이나 신입 사무관 입장을 견지하고 국과장들로부터 많은 것을 배우고 있다"고 말하고 "인생 목표가 경제적인 것이 아닌 국민들과 의료인을 위한 의료정책을 펼치고 싶다면 복지부 공무원은 흥미롭고 도전할 가치가 있다"고 단언했다. 미래의 꿈을 묻은 질문에 '의료정책을 결정할 수 있는 위치에 다다르고 싶다'고 말한 권 사무관은 의사의 삶 대신 일과 가정 양립인 두 아이 아빠이자 평범한 공무원으로서 오늘도 세종청사로 바쁜 출근길을 재촉한다.

|메디칼타임즈 문성호 기자| 다사다난(多事多難)이라는 표현이 부족할 정도로 말도 많고 탈도 많았던 2017년이 저물고 2018년 무술(戊戌)년을 맞이했다. 새해가 되면 모든 사람은 새로운 계획을 세우기 마련이다. 학교를 졸업하고 직장을 준비하는 사람, 기존 직장에서 새로운 직장으로의 이직을 꿈꾸는 이들, 조직을 떠나 자신만의 사업을 준비하는 사람들까지. 이처럼 새롭게 자신만의 커리어를 시작하는 이들 중에는 의료인들도 있을 터. 메디칼타임즈는 신년을 맞이해 설렘과 긴장을 안고 의료계에 첫 발을 딛는 새내기들의 기대와 고민을 들어보는 시간을 준비했다. 동시에 이들에게 '생존의 팁'을 전해줄 수 있는 강호 고수들의 이야기까지. 그 첫 번째로 오는 3월부터 비뇨의학과 전공의를 시작하게 될 고려대 안암병원 진현중 인턴(25세)과 사수를 맡을 안암병원 비뇨의학과 치프(Chief)인 윤성구 전공의(29세)를 만나봤다. 지금부터 남자들끼리 갖는 두텁고 친밀한 관계를 뜻하는 브로맨스(bromance)가 생각나는 이들의 이야기를 들어보자. "저보고 지인들이 바보래요." 진현중 인턴: 학생 때부터 외과계열에 관심이 있어 전공과목 선택에 고민이 많았어요. 비뇨의학과는 수술의 정도가 작은 수술부터 큰 수술 다양한 것이 장점이거든요. 수술자체도 로봇수술에서부터 내시경 수술까지 최신 트렌드를 만들어 내는 전공과목이기에 고민 끝에 비뇨의학과를 결정하게 됐어요. 윤성구 전공의: 맞아. 올해 나도 트레이닝을 받았는데 환자를 보면 비뇨의학과가 상당히 만족도가 높은 것 같아. 솔직히 비뇨의학과가 남성이 치중된 학문이라고 알려져 있는데 이는 극히 일부분이야. 진현중 인턴: 그런데 전공의 지원 당시 지인들이 '아깝게 왜 그러냐'면서 저보고 바보라고 하더라고요. 하지만 주변을 의식하면 하고 싶은 것을 못하니까 소신대로 비뇨의학과를 지원하는 것이 옳다고 생각했어요. 윤성구 전공의: 주변에서 하는 말들은 비뇨의학과를 잘 몰라서 하는 것 같아. 솔직히 나도 비뇨의학과를 지원할 때 가족과 친구들이 차라리 군대를 먼저 갔다 오라고까지 했었어. 그러면 많은 생각을 하게 되고, 시야가 넓어지니 그 때 다시 한 번 생각해보라고. 하지만 비뇨의학과라는 학문 자체가 재밌었고, 장기적으로 고령화 사회에서는 유망해질 전문과목이라고 생각했거든. 솔직히 인턴을 돌면서 해당 전문 과목을 알 수가 없어. 그런데 비뇨의학과는 처음부터 달랐었어. 그래서 비뇨의학과를 지원하겠다고 결심했는데, 그 당시 소문이 나니까 다른 대형 대학병원까지 나한테 전공의 지원을 권유하기도 했었어. 워낙 비뇨의학과 전공의가 귀한 존재이기도 하잖아. "일만 시킨다? 공부를 많이 시켜서 걱정" 진현중 인턴: 전공의를 시작하면서 기대하는 점이 있다면 삼시세끼 잘 먹는 것이에요. 오프를 많이 받고 싶은 것은 작은 소망이랄까요(웃음). 솔직히 일이 많은 것은 좋은데, 조급하게 무언가를 요구하면 그것이 스트레스인 것 같아요. 윤성구 전공의: 그런 것은 걱정하지 않아도 좋아. 모든 것을 빠르게 완벽하게 하는 것 보다 느려도 꼼꼼히 차근차근 배워나가는 것을 교수님들은 원하는 것 같아. 물론 1년차가 새롭게 들어오니까 기대하는 것이 있지만 들어오자마자 완벽히 해내는 것 보다는 조금씩 배워가는 것이 옳은 거야. 누구나 실수하기 마련인데 그 실수를 되풀이 하지 않는 것을 교수님들은 원해. 솔직히 공부를 너무 많이 시켜서 걱정이 되지 않을까? 진현중 인턴: 무언가 특별한 것이 있나요? 윤성구 전공의: 흠. 발표를 많이 시키는 것이 특성이야. 기회가 되면 미국이나 유럽학회에서 발표할 수 있는 기회도 생겨. 나도 지난해 교수님들과 미국학회에 가서 발표하는 기회도 있었는데 돌이켜 보면 정말 큰 도움이 된 것 같아. 진현중 인턴: 당연히 영어로 하는 거겠죠? 큰일 났네요. 윤성구 전공의: 대본은 완벽하게 준비해야해(웃음). 그래도 운이 좋아야 얻을 수 있는 기회라고 생각해야해. 우리는 수재가 들어온다고 해서 엄청 기대했다고.(참고로 진현중 인턴은 과학고를 2년 조기졸업하고 의대 6년을 마쳐 인턴생활을 고대 안암병원에서 하고 있다.) "후임 전공의 안 들어오면…" 진현중 인턴: 솔직히 걱정인 것이 2년 뒤가 걱정이에요. 후임 연차가 오지 않으면 현재의 병동 운영 시스템이 지켜지지 않은 것 아닌가하는.(참고로 안암병원 비뇨의학과에는 현재 3년차 전공의 2명이다.) 윤성구 전공의: 사실 후임 연차가 이렇게 들어오지 않을 줄은 몰랐어. 하지만 괜찮아. 네가 없어도 병동이 돌아갈 수 있도록 시스템이 만들어졌어. 혹여나 환자가 많아서 진료하는데 시간이 느려지기는 하겠지만, 운영에는 큰 지장이 없을 거야. 장기적으로는 미국처럼 혼자 공부하고 논문 쓰는 시스템으로 가도록 하는 것이 목표야. 진현중 인턴: 그래도 걱정되는 것은 사실이에요. 2년 뒤에 선배님들이 나갔는데 저 혼자이면 어떡하나 해서요. 윤성구 전공의: 물론 사람이 많을수록 좋겠지만, 네가 교수가 꿈이라면 멀리 보면 현명한 선택을 한 것 같아. 솔직히 프라이드를 가졌으면 좋겠어. 너 아니면 아무도 못하는 것이라고. 환자 소변줄을 넣을 수 있는 1년차 전공의는 이 성북구에 너 밖에 없는 거야. 진현중 인턴: 그러면 제가 전공의를 시작하면서 숙지해야 하는 점이 있다면 무엇일까요. 윤성구 전공의: 예전에 1년차 전공의는 100일 당직이라는 게 있었는데 이제는 사라졌어. 우리가 너를 100일 정도 봐줘야 해. '백당'이라고 하는데 네가 당직을 서면서 모든 것을 해결 할 수 없으니까 온콜 형태로 봐주려고 해. 그런데 꼭 알아야 하는 것은 모르면 항상 노티를 해야 해. 아무리 사소한 것이라도 노티를 하는 습관을 가져야 하는 거야. 만약 네가 당직을 서다 모르는데 잘 해결 됐다고 그냥 넘어가면 나중에 큰 사고가 터질 수 있거든. 모르면 무조건 전화해 물론 새벽에 전화하면 툴툴댈 수는 있는데 그건 좀 이해해줘(웃음). 진현중 인턴: 맞아요. 1년차가 모든 걸 하다보면 사고가 날 수 있는 것 같아요. 윤성구 전공의: 한명의 실수로는 사고가 나진 않아. 너를 우리가 보고 펠로우, 교수님들, 마지막으로 과장님이 보니까 프라이드를 갖고 임해줬으면 좋겠어. 진현중 인턴: 교육시간도 다 지켜주시고 배우는 시간이 많을 것 같아 기대가 되네요.

|기획-2017 상급종병 청구현황①| 메르스 사태 이후 빅5병원 순위 어떻게 바뀌나 |메디칼타임즈 이지현 기자| 지난 2015년 메르스 사태를 기점으로 시작된 빅5병원의 청구액 순위가 최근 변화의 조짐을 보이고 있다. 최근 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '최근 3년간 상급종합병원의 요양급여 청구액 현황'에 따르면 메르스를 기점으로 재편된 순위구도가 2017년 상반기까지도 이어지고 있다. 하지만 내년에는 또 한번 지각변동이 예상된다. 빅5병원의 2017년도 상반기(6월)까지의 요양급여 현황을 살펴보면 서울아산병원이 청구액 4917억원으로 부동의 1위를 유지했으며 메르스 사태 이후 2위로 등극한 세브란스병원이 자리를 지켰다. 이어 삼성서울병원과 서울대병원, 서울성모병원 순으로 요양급여 청구를 한 것으로 집계됐다. 빅5병원, 2위 탈환 넘보는 삼성서울병원 눈여겨 볼 것은 내년에도 이 상태를 유지할 것인가 하는 점이다. 지난 2016년도까지만 해도 메르스 여파로 맥을 못추는 듯 보였던 삼성서울병원이 2017년 상반기 상당히 회복세로 접어든 양상을 보이고 있기 때문이다. 삼성서울병원 올 상반기(6월)까지의 요양급여 청구액은 약 3662억원으로 청구액 2위인 총 3762억원을 기록한 세브란스병원과 격차를 100억원까지 좁힌 것으로 확인됐다. 지난 2016년도까지만 해도 삼성서울병원의 청구액 규모는 7315억원으로 세브란스병원의 청구액 7988억원에 비해 500억원 이상의 간극이 있었다. 이 같은 변화의 조짐은 최근 삼성서울병원 연도별 환자 통계에서도 그대로 드러난다. 삼성서울병원 2016년도 연보에 따르면 2014년도 일평균 외래환자수 8055명(연 200만 6천명), 일평균 입원환자 수 261명(연 9만5천여명)에 달했지만 메르스 이후인 2015년 일평균 외래환자수 6839명(연 172만 7천명), 입원 환자수 220명(연 8만여명)으로 급감했다. 하지만 2016년도말 일평균 외래환자 수가 8007명(연200만7천여명), 입원 환자수 286명(10만4천여명)까지 회복, 메르스 이전보다 높은 수치를 기록했다. 또한 외래환자 지역별 통계를 보더라도 2015년 메르스 사태로 급감했던 지방 환자가 상당히 회복됐다. 2016년도 부산, 대구, 인천, 광주 등 12개 시도에서 내원했던 지방 외래환자는 총 7만 9837명으로 2015년 6만 3052명 에 비해 26.6% 상승한 것으로 나타났다. 특히 부산, 광주, 울산, 제주도에서 내원한 환자는 2015년대비 2016년도 약 35%이상 증가했다. 이는 곧, 메르스 직후 삼성서울병원을 향한 부정적인 시각이 이미 사라진 것으로 풀이된다. 서울성모병원 맹추격하는 분당서울대병원 또한 올 상반기 기준으로 빅5병원을 향한 분당서울대병원의 질주가 더욱 본격화되는 양상을 보이고 있다. 빅5병원 간판을 지키고 있는 서울성모병원이 분당서울대병원의 맹추격을 받고 있는 것. 분당서울대병원의 2017년도 6월까지의 요양급여 청구액 현황을 보면 1962억원으로 서울성모병원의 청구액 2253억원에 가까워졌다. 지난 2016년도말 기준으로 분당서울대병원과 서울성모병원의 청구액 규모는 약 700억원까지 벌어졌지만 올 상반기 약 300억원까지 간극을 좁혔다. 실제로 공공기관 경영정보 공개시스템 알리오에 게시한 분당서울대병원 손익계산서를 살펴보면 2016년도 청신호가 켜졌다. 2015년도 총 의료수익 5575억원에서 2016년도 6202억원으로 증가했으며 의료외수익 또한 2015년도 508억 7560만원에서 2016년도 547억 9417만원으로 늘었다. 반면 당기순손실은 2015년도 296억 2093만원에서 2016년도 153억 707만원으로 감소했으며 병원의 재투자 자금으로 볼 수 있는 고유목적사업준비금전입액도 2015년 대비 2016년도 20억원 증가한 금액을 확보했다. 분당서울대병원이 현재 성장세를 지속하며 더 치고 나올 수 있을 것인가 하는 게 관건. 앞서도 2015년도 당시에도 분당서울대병원은 서울성모병원과 청구액 규모 300억원 내로 간극을 크게 좁혔지만 빅5병원의 벽을 넘지는 못한 바 있다.

|메디칼타임즈 최선 기자| 정부의 일회용 점안제 재사용 근절책이 실효성을 거두고 있을까. 일회용 점안제 재사용 문제가 불거진 2015년부터 고용량 점안제 처방 건수 증가폭이 더욱 커지면서 실효성에 의문 부호가 달리고 있다. 조제액 역시 고용량 점안제의 연 10% 이상 성장이 예상되면서 '1회용 표시 의무화'와 '휴대용 보관 용기 동봉 금지'와 같은 자율규제 방안이 시장에서 작동하지 않는다는 지적이 나오고 있다. 26일 메디칼타임즈는 일회용 점안제 재사용 문제가 불거진 2015년부터 의약품 시장 조사 기관 유비스트의 처방조제액과 처방 건수를 분석했다. 2015년 식품의약품안전처는 다회 사용이 가능한 리캡 용기 점안제와 관련 "점안제는 개봉한 후 1회만 즉시 사용하고 남은 액과 용기는 바로 버려야 한다"는 용법 용량 및 사용상 주의사항을 마련한 바 있다. 문제는 주의사항이 변경된 이후에도 당국이 사후관리에는 손을 놓으면서 용량 기준으로 보험약가를 받는 제약사들이 고용량 리캡 용기 점안제를 그대로 출시하고 있다는 점. 2016년 국정감사에서는 "식약처가 허가사항 변경에도 불구하고 다회 사용이 가능한 고용량 제품 시판을 여전히 허가하고 있다"는 지적이 나온 바 있다. 실제로 유비스트 자료를 분석해 본 결과 2015년부터 다소 주춤했던 고용량 점안제(주성분 히알루론산나트륨)의 처방건수가 다시 증가 폭을 키웠다. 고용량 일회용 점안제 고공행진 일회용 점안제는 크게 ▲0.3~0.45ml ▲0.5ml ▲0.6~1.0ml 용량으로 나뉜다. 한 방울의 점안 용량이 0.04ml인 점을 감안하면 0.3~0.45ml 용량으로도 10방울 정도의 점안이 가능해 '1회용'의 의미에 가장 부합한다는 평이다. 일회용 점안제 중 고용량에 속하는 0.6~1.0ml 품목 수는 총 67개로 최다를 차지했다. 2015년 처방건수는 126만 2864건에서 2016년 134만 3372건으로 6.4% 증가했다. 올해 8월까지 처방건수는 97만 9805건으로 이를 기준으로 추산하면 올해 총 처방건수는 146만 9708건으로 계산된다. 이는 2016년 대비 9.4% 늘어난 수치. 저용량에 속하는 0.3~0.45ml 점안제 품목 수는 41건으로 처방건수는 2015년 2만 8938건에서 2016년 8만 8693건으로 206.5% 증가했다. 고용량 처방건이 150만 건에 육박한다는 점을 고려하면, 저용량 처방건의 급증은 적은 모수에 의한 기저효과로 풀이된다. 올해 8월까지 처방건수는 7만 9994건으로 이를 기준으로 추산하면 올해 총 처방건수는 11만 9991건, 2016년 대비 35.3% 증가할 것으로 예상된다. 문제는 증가폭의 둔화세다. 0.3~0.45ml 용량은 전체 처방 건수가 10만건 언저리에 불과한데도 2016년 처방건수 증가율이 206.5%에서 2017년 35.3%로 상당한 둔화 추세를 나타냈다. 같은 기간 0.5ml 점안제는 -1.7%에서 14.0%로, 0.6~1.0ml 점안제는 6.4%에서 9.4%로 증가폭을 키웠다. 특히 0.3~0.45ml 대비 12배가 넘는 처방건수를 가진 0.6~1.0ml 용량군에서 9.4%가 늘어난 것은 점안제 재사용 자율규제의 작동 불능 상태로 해석할 수 있다. 재사용 대책 반짝 효과 그쳐…저용량 점유율 둔화 올해 2월 식약처는 일회용 점안제 재사용 근절 대책인 ▲제품명에 1회용 병용기재 의무화 ▲일회용 점안제에 휴대용 보관용기 동봉 금지 ▲소비자 안전사용을 위한 교육&8231;홍보 실시 등을 대안으로 내놓았지만 '자율 규제'에 해당하는 만큼 제약사에 구속력을 발휘하지 못한 것으로 풀이된다. 실제 1회용 표기와 보관용기 동봉 금지 조항이 솜방망이에 해당한다는 점은 반짝했던 저용량 점안제의 처방조제액 점유율 증가가 둔화 추세에서도 확인된다. 2015년 0.6~1.0ml에 속하는 고용량 점안제의 총 처방조제액은 928억 4540만원. 2016년엔 1136억 1644만원으로 22.4% 증가한다. 올해 8월까지 조제액은 843억원으로 이를 기준으로 추산하면 올해 총 조제액은 1265억원을 기록할 것으로 전망된다. 이는 2016년 대비 11.4% 늘어난 수치. 2015년 0.3~0.45ml 저용량 점안제의 총 처방조제액은 25억 6246만원에 불과했지만 2016년엔 67억 993만원으로 161.9% 급성장한다. 올해 8월까지 조제액을 기준으로 추산하면 2017년 조제액은 91억 3615만원에 이를 것으로 예상된다. 이는 전년 대비 36.2% 늘어난 수치. 문제는 역시 저용량 점안제의 점유율 둔화 추세에 있다. 2015년 고용량-저용량 일회용 점안제의 시장 점유율 비중은 94.8% 대 2.6%. 2016년은 92.4% 대 5.5%, 2017년(추정치)은 91.4% 대 6.6%로 예상된다. 적은 모수에도 불구하고 저용량 점안제의 점유율 상승폭이 2.9%p에서 1.1%p로 하락 곡선을 그리고 있다. 실제로 고용량 일회용 점안제는 여전히 식약처의 허가를 받고 속속 시장에 진입하고 있다. 식약처의 대책 발표 이후 품목 허가된 일회용 점안제 제품은 총 12개. 일회용 점안제 대부분은 0.3ml에서 0.9ml까지 다양한 용량을 선택했지만 일부는 0.95ml, 0.8ml, 0.75ml 등 고용량 포장만 생산하기도 했다. 2월 말 허가를 받은 모 1회용 점안제 포장에는 1mL/관×30도 포함돼 있다. 모 제약사 관계자는 "1회용이 아닌 1회용 점안제가 시장에서 최다 품목 수와 최다 조제액을 기록하는 역설적인 상황이 계속되고 있다"며 "자율규제의 작동 불능을 확인한 만큼 약가 재산정뿐 아니라 용량, 리캡 규제가 필요한 시점이다"고 강조했다.

|메디칼타임즈 원종혁 기자| 이르면 10월부터 비리어드 제네릭(복제약)의 시장 진입이 예고됐지만, B형간염약의 스위칭(교체투여)이 쉽지 않다는데 의료진의 표심 잡기가 관건으로 떠올랐다. 항암제 만큼이나 보수적 처방 성향을 보이는 B형간염약 시장에서 이들 제네릭 품목들이 신규 환자 중심으로만 마케팅을 가져간다는 제한점과, 비리어드 외에 신약 '베믈리디' 및 '베시보'와의 직접 경쟁도 피할수 없기 때문이다. 최근 다국적제약사의 에버그리닝 전략으로 이용되는 연장특허(존속특허)가 일부 깨지면서, 오는 10월부터 길리어드 사이언스의 '비리어드(테노포비르)' 제네릭 품목들이 대거 시장에 쏟아져 들어올 전망이다. 한해 국내 매출만 1400여 억원에 달하는 비리어드의 물질특허는 오는 11월까지 유지되지만, 염 변경된 품목이 연장된 물질특허에 영향을 받지 않는다는 최근 판결이 나오면서 국내사들이 염 변경을 통한 제네릭 조기 출시 가능성을 높인 터다. 그런데, 비리어드 제네릭의 시장 진입을 바라보는 의료현장 분위기는 대체로 냉담한 상황이다. 연세의대 안상훈 교수(세브란스병원)는 "비리어드 제네릭은 현재 비리어드 사용 환자 중 일부에서만 스위칭이 가능할 것으로 생각된다"면서 "앞서 바라크루드 제네릭 시장 사례을 보듯이 의외로 제네릭으로 바꾸는 경우가 많지는 않을 듯 하다"고 말했다. 초치료 환자 위주의 처방에만 무게가 실린데다, 비리어드의 안전성 개선 품목인 '베믈리디(테노포비르 알라페나미드, 이하 TAF)'나 국산신약인 '베시보(베시포비르)'와의 경쟁을 피할 수 없기 때문에 선택을 받기가 쉽지 않을 것이란 평가였다. 비리어드 제네릭을 준비 중인 국내 제약사들도 이를 모르는 눈치는 아니다. 당장의 시장 흔들기보다는 신규 감염자를 우선한 마케팅 영업에 집중한다는 방침이다. 국내 모 제약사 마케팅 관계자는 "영업을 하다보면 항암제 시장만큼이나 B형간염약 시장은 보수적인 성격이 강하다"면서 "때문에 큰 기대를 걸고 있다기보다, 비리어드 제네릭의 초반 마케팅을 신규 B형간염 환자에 초점을 맞추고 착실히 준비하고 있다"고 전했다. 그럼에도 나름의 기대는 나온다. 비리어드 제네릭 시장이 이전 '헵세라(아데포비어)'와 '제픽스(라미부딘)' 제네릭 시장과는 엄연히 다르기 때문이다. 헵세라와 제픽스의 경우 내성 문제로 인해 제네릭 진입이 사실상 큰 의미가 없었지만, 바라크루드와 비리어드는 내성 보고가 거의 없다는 데 신규 제네릭의 시장성을 높게 평가하는 이유다. 10월 진입을 준비 중인 국내 제약사 관계자는 "현재 비리어드 한 정 4000원에 비해 제네릭은 2000원 초반에 못미치는 가격으로도 출시될 수 있다"면서 "가격적인 강점이나 염변경으로 인한 알약 크기가 줄면서 복약편의성이 향상된 것도 충분한 경쟁력이 될 것"이라고 강조했다. 이와 관련 비리어드의 물질특허가 만료되는 11월달 이전에, 이미 물질특허와 염특허를 모두 회피한 이른바 '1그룹'들의 시장 진입이 10월초부터 시작된다. 현재 1그룹에는 대웅제약, 한미약품, 종근당 등을 포함한 10여 곳이 속했으며, 물질특허를 극복하지 못한 2그룹(약 10곳)의 제네릭 품목은 이보다 한달 늦은 11월달 들어온다. 약가문제 발목잡힌 '베믈리디'… 비리어드 아닌 베믈리디와 직접경쟁 '베시보 ' 고전 한편 길리어드는 비리어드에서 테노포비르의 혈중 잔류 용량을 줄인 신약 베믈리디로의 처방 전환을 노리던 상황이었지만, 최근 급여 적용을 놓고 약가 문제로 '조건부 비급여' 결정을 받으며 발목을 잡혔다. 베믈리디와의 직접 경쟁이 불가피한 일동제약의 28번째 국산신약 베시보도 같은 시기에 허가를 받았는데, 베시보는 비리어드와 직접비교한 임상을 통해 비리어드보다 앞선 안전성을 겨냥한 상황이다. 안상훈 교수는 "베시보는 내성도 아닌 초치료환자에게만 적용되고, 비리어드가 아닌 신약 베믈리디와 직접 경쟁해야 하는 상황이라 고전할 수 있다"고 말했다.

|메디칼타임즈 최선 기자| "점안제는 개봉한 후 1회만 즉시 사용하고 남은 액과 용기는 바로 버려야 한다." -2015년 12월 식품의약품안전처 "식약처가 허가사항 변경에도 불구하고 다회 사용이 가능한 고용량 제품 시판을 여전히 허가하고 있다." -2016년 10월 국정감사 그 후로 바뀌었을까. 지난해 국정감사장에서 지적된 일회용 점안제의 재사용 근절 대책이 올해도 반복될 전망이다. 식약처의 1회용 병용기재 의무화, 일회용 점안제에 휴대용 보관용기 동봉 금지와 같은 대책이 사실상 권고 수준에 그쳐 재사용 가능한 리캡(Re-Cap) 용기와 용량 규제와는 동떨어진 대책이기 때문이다. 20일 식약처의 품목 허가 목록을 확인한 결과 식약처의 일회용 점안제 대책 이후에도 과용량 포장의 점안제가 지속 출시되고 있는 것으로 나타났다. 올해 2월 식약처는 일회용 점안제 재사용 근절 대책으로 ▲제품명에 1회용 병용기재 의무화 ▲일회용 점안제에 휴대용 보관용기 동봉 금지 ▲소비자 안전사용을 위한 교육&8231;홍보 실시 등을 대안으로 내놓은 바 있다. 식약처는 공문을 통해 "일회용 점안제 중 일부 제품에 동봉되는 휴대용 보관용기가 재사용의 요인이 될 수 있어 동봉하지 않을 것을 요청드린다"며 이에 필요한 조치를 당부했다. 문제는 1회용 표기와 보관용기 동봉 금지 조항만 지키면 기존의 열고 닫을 수 있는 리캡 뚜껑과 과용량 포장은 유지할 수 있다는 것. 솜방망이 '권고'로는 재사용의 주범으로 지목되는 리캡과 과용량을 막을 수 없다는 뜻이다. 실제 식약처는 1회용 표기 의무화와 휴대용 보관용기 제공 금지 방침을 내린지 4개월만에 실태조사에 나섰지만 1회용 표기 등 권고사항의 이행 여부 점검에 그쳤다. 식약처의 대책 발표 이후 품목 허가된 일회용 점안제 제품은 총 12개. 일회용 점안제 대부분은 0.3ml에서 0.9ml까지 다양한 용량을 선택했지만 일부는 0.95ml, 0.8ml, 0.75ml 등 고용량 포장만 생산하기도 했다. 심지어 2월 말 허가를 받은 모 1회용 점안제 포장에는 1mL/관×30도 포함돼 있다. '1회용'에 맞는 이상적인 용량은 0.3ml 포장으로 꼽힌다. 한 방울의 점안제 크기는 0.04ml로 개개인의 사용 행태를 감안하더라도 0.3ml~0.4ml만 돼도 충분한 점안 용량이라는 것. 한 방울의 점안제 0.04ml로 계산하면 1ml 포장은 총 25방울의 점안이 가능한 용량으로 1회용으로 생각하기에는 다소 과한 수치다. 여기에 리캡까지 제공된다면 소비자 입장에서는 재사용이 곧 경제적 유인책으로 작용할 수밖에 없다. 과량 포장은 약가라는 '사탕'을 근절하지 않는 한 계속될 것이라는 게 전문가의 평이다. 원가 차이가 거의 없는데다가 용량에 맞춰 보험 약가를 지불하는 구조에서는 제약사가 굳이 1회용 기준에 맞춘 저용량을 생산할 유인책이 없기 때문이다. 모 제약사 관계자는 "정부가 일회용 점안제 재사용에 대한 근절 의지가 있다면 해결책은 간단하다"며 "식약처는 일회용 제품에 한해 리캡 용기를 금지하고 용량도 그에 맞는 품목만 허가해 주면 된다"고 밝혔다. 그는 "심평원에서는 용량에 연동되는 보험약가를 1회용 기준으로 통일 조정하거나 고용량에 대한 단일가 적용 등을 고려해 볼 수 있다"며 "권고같은 솜방망이 조치로는 아무 것도 해결할 수 없다"고 지적했다. 올해 6월 복지부는 일회용 점안제 약가 산정 기준 근거를 마련한 '약제 결정, 조정 기준' 개정안을 행정예고 했지만 업체간 의견 대립 등으로 답보 상태인 것으로 알려졌다. 심평원 관계자는 "점안제의 약가 통일이나 약가 재산정은 심평원이 자체적으로 할 수 있는 영역이 아니라 복지부와 식약처와 조율이 필요한 부분이다"며 "복지부의 최종 지침을 기다리고 있다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈 특별취재팀| 건강보험 보장성 강화를 위해서는 비급여도 문제지만 의료전달체계의 붕괴도 무시할 수 없는 문제. 의료전달개선협의체는 올해 안으로 논의의 결과물을 내놓을 예정이다. 메디칼타임즈는 13일 국회 의원회관에서 서울대병원 종양내과 허대석 교수, 대한중소병원협회 정영호 부회장, 대한개원의협의회 어홍선 부회장, 대한의원협회 김성원 의료정책특임고문, 보건복지부 손영래 비급여관리팀장 겸 예비급여팀장을 초청, 특별 대담을 가졌다. "의료전달체계 개선 없이는 비급여의 급여화도 성공할 수 없다"는 게 의료계와 정부의 공통 의견이었다. 그렇다면 1차, 2차, 3차로 나눠져 있는 의료전달체계를 어떻게 뜯어고쳐야 할까. 손영래 팀장: 의료전달체계 개선과 지불체계 개편이 없는 한 보장성 강화는 없다. 허대석 교수: 영국은 건강검진에서 위내시경을 하다가 위암 진단이 나오면 수술받을 수 있는 병원을 3개 정도 환자에게 준다. 환자가 이 3개 병원을 거부하고 수도에 있는 큰 병원을 가고 싶다고 하면 보험을 안 해준다. 정부가 배급을 하려면 어느 병원을 가도 의료수준이 같다는 것을 확신시켜주기 위해 굉장히 노력해야 한다. 질이 낮은 곳은 폐쇄까지 시켜버린다. 이처럼 보장성을 어떻게 할 것인지에 대한 철학이 있어야 하는데 우리 정부는 (철학이) 없다. 커피를 자판기에서 먹나 호텔에서 먹나 같은 조건이니 제주도에서 수술 받아도 되는 걸 서울까지 오는 것이다. 철학이 없다. 본인부담률이 줄면 당연히 환자 쏠림은 늘어날 것이다. 분명 지금 계산과는 맞지 않을 것이다. 순식간에 쏠림이 일어난다. 의료전달체계와 비급여의 급여화를 맞물려서 생각하지 않으면 극단적 상황이 일어날 것이다. 비급여의 전면 급여화는 환자가 안 움직인다는 전제 하에 이뤄지고 있는 것이다. 이는 모순이다. 김성원 고문: 보장성 강화 대책은 대형병원으로 쏠림을 유발할 수밖에 없다. 정부가 수가를 올려줄지 모르겠지만 수가를 올려주더라도 궁극적으로는 환자가 줄기 때문에 1차 의료기관은 어려워질 것이다. 손영래 팀장: 3차 상대가치점수 개편은 의원급 진찰료 인상, 병원 입원료 인상 같은 단순 논쟁이 아니다. 의원급에서 상담진료를 어떻게 할 것인지, 병원급에서 경증환자를 어떻게 할 것인지에 대한 전체 진료체계 개선이 필요하다. 정영호 부회장: 개인의원과 지역 병원들이 모두 경쟁하고 있다. 옆으로 갈까 봐 무서우니까 아예 큰 대형병원으로 환자를 회송한다. 지역에 있는 의료수요를 그 지역 안에서 소화할 수 있도록 해야 한다. 그래야 상생할 수 있다. 김성원 고문: 일례로 요로결석 환자를 주변 비뇨기과 의원에 보내고 있는데 쉽지 않은 일이다. 정영호 부회장: 그런 게 원활하게 되도록 정부는 수가를 만들어야 한다. 의료이용과 패턴에 소비자도 있지만 공급자 의지도 중요하다. 지역 의료기관끼리 경쟁하는 것을 빨리 깨야 한다. 이 경쟁 구도를 어떻게 연합하고, 동맹해서 서로 균형을 이루게 할 것인가의 문제다. 어홍선 부회장: 돈으로는 안 되고 권리를 제한해야 한다. 예전에는 진료의뢰서를 써줬을 때 해당 지역을 넘어가지 못했다. "전달체계 개선안 연내 발표, 70~80개 아이디어 담길 것" 손영래 팀장: 전달체계 개선의 중요성은 누구나 공감하고 있다. 논쟁을 해보면 동네 병의원과 대형병원 기능 정립, 지역 안배성 추구 등으로 크게 정리된다. 하지만 공급자마다 이해관계가 달라 개선안에 대한 합의가 이뤄지기가 쉽지 않다. 개원가 내부에서도 합의가 안된다. 급진적인(radical) 변화는 현실성이 없다고 생각한다. 다양한 시범사업을 통해 현실적인 방법을 찾아나가는 수밖에 없다. 어홍선 부회장: 외과는 지금 죽느냐 사느냐의 기로에 있다. 의료전달체계에서도 외과 파트에 대한 대책은 없다. 외과에 대한 대책이 없으면 전공의는 다 없어질 것이라는 얘기도 나오고 있다. 문제는 공급자부터 통일이 안 돼 있다. 결국 가치에 대한 존중이 없기 때문이다. 균형(balancing)이 어렵지만 소중한 가치를 존중하는 정책이 만들어졌으면 좋겠다. 손영래 팀장: 외과 파트에 대한 문제의식이 작년 말부터 생겼다. 의료전달체계협의회에서도 여러 아젠다 중에서 포지셔닝 돼 있다. 의료 보장성 강화와 함께 전달체계 개편도 중요하다. 70~80가지 정도의 아이디어들이 담길 것 같다. *에필로그:메디칼타임즈 특별대담에 참석해 주신 허대석 교수와 정영호 부회장, 어홍선 부회장, 김성원 고문, 손영래 팀장에게 진심으로 감사드립니다. 특별취재팀= 이창진, 이지현, 이인복, 박양명 기자

|메디칼타임즈 특별취재팀| 의료전달체계 뿌리인 1차 의료기관의 위기는 비급여의 전면 급여화 정책에서도 여전하다. 메디칼타임즈는 13일 국회 의원회관에서 서울대병원 종양내과 허대석 교수, 대한중소병원협회 정영호 부회장, 대한개원의협의회 어홍선 부회장, 대한의원협회 김성원 의료정책특임고문, 보건복지부 손영래 비급여관리팀장 겸 예비급여팀장을 초청, 특별 대담을 가졌다. 개원가 대표로 자리한 어홍선 부회장과 김성원 고문은 정부의 보장성 강화 대책에 일차의료가 배제될 것을 강하게 우려했다. 병원계 대표로 토론에 임한 정영호 부회장도 외과계 개원가의 생존에 상당한 영향이 있을 것으로 전망했다. 허대석 교수 또한 국가중심병원인 서울대병원조차 원가를 낮춰 개원가와 경쟁구도를 구축하는 상황을 지적하자 손영래 팀장은 사람중심, 환자 안전, 의료질 향상 등 대원칙을 갖고 정책을 추진하고 있다며 정부에 대한 신뢰를 거듭 당부했다. 일차의료가 배제된 건강보험 보장성강화 정책 김성원 고문: 작년 진료비 증가율은 11%다. 하지만 의원급 기관당 진료비 증가율은 4%에 그쳤다. 반면 치과는 23%, 병원급은 10% 이상 늘었다. 그런데 개원가는 보장성 강화 대책에서 완전 소외돼 있다. 주로 중증질환, 고가검사에서 급여화가 이뤄지기 때문에 개원가는 해당하지 않는다. 어홍선 부회장: 8월 복지부가 발표한 건강보험 보장성 강화 대책 보도자료부터 문제가 있다. 정부는 적정수가 보전을 약속하면서 필수의료, 인력보충, 분만, 감염, 환자안전과 연계한다고 명시했다. 이 모든 게 1차 의료기관의 현실과는 맞지 않다. 지금도 민초 의사들만 반발하고 병원계는 조용하지 않나. 허대석 교수: 맞는 얘기다. 내시경만 해도 상급종합병원에는 환자가 많이 몰리니까 원가를 의원보다 훨씬 싸게 책정할 수 있다. 결국 1차, 2차 의료기관은 점점 쇄약해질 것이다. 면역항암제만 봐도 비급여는 모두 다국적기업이 생산하는 약이다. 다국적 제약사는 환자의 절박한 심정을 이용해 고가약만 생산하고 있다. 서울대병원도 외형은 엄청나게 커보이지만 고가약, 고가장비 이익은 다국적 기업이 다 갖고 가고 하루종일 내시경을 50건씩 해서 원가를 낮추고 있다. 개원가를 다 망하게 만드는 요인인 셈이다. 정부에 과연 바람직한 상황인지 묻고 싶다. 정영호 부회장: 허긴 그렇다. 개원가 진료비는 진찰료와 행위료가 전부다. 그런데 이 수가가 워낙에 낮다 보니 비급여로 보전할 수밖에 없는 것이다. 병원은 대형일수록 검사비, 재료비 비중이 크다. 검사비와 재료비 수가를 진찰료, 입원료, 행위료 쪽으로 할 필요가 있다. 손영래 팀장: 의학적 비급여를 없애기 위해 약 4조 3000억원 정도를 급여권으로 이전할 예정이다. 수가를 만들어서 3조원만 보충이 된다고 하면 나머지 1조 3000억원을 올릴 수 있는 부분을 찾아야 한다. 그 때 어떤 부분에서 수가 인상이 필요한 것인지는 의료계와 논의해봐야 한다. 사람에게 주는 수가, 전달체계 기능강화 수가를 먼저 고민할 계획이다. 개원가는 1차 진료, 상급종합병원은 전문진료쪽으로 고려해야 할 것이다. 환자와 의료의 질을 올릴 수 있는 수가 인상을 바라고 있다. 어떤 부분을 올릴지는 굉장히 큰 문제다. 정영호 부회장: 만성질환 관리 분야의 수가 총액이 의료기관에 경영적으로 안정적인 효과를 낼 수 있을지는 지켜봐야 하겠지만 내과계는 길이라도 보인다. 문제는 외과계다. 외과계가 살려면 둘 중 하나는 해야 한다. 외과 행위료를 대폭 올리든지, 수많은 행위를 일률적으로 인상하는 방안이 있다. 여기서도 개원가만 올려줄 것인지는 쉽지 않은 문제다. 그 일환으로 참여병원 수가에 대해 외과계가 가져가는 것이 지금보다 획기적으로 많아져야 할 것 같다. 참여병원 제도가 활성화되면 외과계 의원이 시설 및 장비에 비용을 투자할 이유가 사라진다. 정부가 말하는 적정수가란? "총액을 지키는 것" 손영래 팀장: 정부가 생각하는 적정수가란 비급여를 급여화 할 때 총액을 지키면서 급여를 인상하는 것이다. 사실 문재인 케어라고 불리는 보장성 강화 대책은 지난 정부의 3대 비급여, 4대 중증질환 보장성강화 때의 원칙과 같다. 정부의 원칙은 사람중심, 환자 안전, 의료질 향상이다. 선택진료와 상급병실료를 없앨 때도 외과쪽 전문 수술 수가를 인상하고 중환자실과 신생아입원실 입원료 수가를 인상했다. 전부 그 원칙이 바탕에 있다. 현재 비급여를 분석하고 있다. 의학적 비급여가 4조3000억원이라면 그 내용은 종별로 나눠질 것이다. 그런데 전체 진료비 실태조사를 보면 의원급 비급여가 10~13% 정도로 많지 않다. 이 중에서도 영양주사 같은 기능성 주사제의 비중이 꽤 높다. 이는 급여화에서 제외한다고 했으니 이를 빼고 나면 의학적 비급여 통계에서 의원급 비급여 양은 10% 이내다. 4조 3000억원의 비급여를 급여권으로 전환하는 상황에서 의원급의 비중은 4300억원 정도다. 즉, 4300억원은 의원급 수가 인상쪽으로 쓸 수 있다는 말이다. 어려운 문제는 이를 나누는 것(distribution)이다. 수가는 엄청나게 많은데 재정은 적다. 상급종합병원은 43개 밖에 안되는데 재정의 절반이 상급종병 몫으로 돌아간다. 이전 정부에서도 이 작업을 하면서 종별 칸막이를 썼다. 칸막이를 쳐놓고 작업했었는데 총액은 맞춰냈지만 내부에서 분배를 둘러싼 논쟁은 더 심했다. 그 결과 양극화가 심해졌다고 하는 사람들도 있었고, 재정이 밑으로 흐른 부분도 있었다. 김성원 고문: 이 문제는 꼭 짚고 싶다. 재정 증가율을 간과할 수 없다. 정부는 치과가 임플란트와 틀니를 급여화하면서 5000억원의 재정이 들거라고 했는데, 작년 3조2000억원이 나갔다. 작년 건강보험 진료비에서 5%나 차지했다. 의료이용량 증가에 대한 고려를 별로로 하지 않은 것 같다. 정부는 그 때의 주장을 그대로 적용하려고 하는데 비급여가 급여권으로 들어오면 급증할 게 굉장히 많다. 기획재정부도 건보재정이 적자로 돌아설 것이라는 전망을 내놓고 있고, 2020년에는 진료비가 100조원을 넘어간다고 한다. 손영래 팀장: 안에서 검토, 분석하는 재정추계는 100가지가 넘는다. 굉장히 많은 시뮬레이션을 검증한다. 대부분 재정에서 10년 정도까지는 현행 보험료 수준에서 발표한 것이다. 재정 지출은 공개되는 자료인만큼 믿어주길 바란다. 어홍선 부회장: 의사가 가장 원하는 것은 환자를 진료할 때 의학적 근거하에 의사가 판단해 치료하고 처방하는 것이다. 그것이 자존심이다. 의사들은 이것마저 차단되는 게 아닌가 우려하는 것이다. 자율권이 없는 조직은 과연 발전할 수 있겠나. |특별취재팀| 이창진, 이지현, 이인복, 박양명 기자