갑상선 호르몬제 ‘레보티록신’ 실효성 어디까지인가? 2020-09-07 05:45:56
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 갑상선기능저하증 치료에 주로 사용되는 합성 갑상선호르몬제제인 '레보티록신'의 실효성에 엇갈린 결과들이 나오고 있다. 모두가 65세 이상의 노인 환자들을 대상으로 잡은 최신 연구결과이란 공통점은 있었지만, 갑상선기능저하증에 동반되는 질환에 따라 해당 호르몬대체요법의 개선혜택에는 평가가 달랐다. 갑상선기능저하로 인한 우울장애의 경우엔 레보티록신 치료가 보조적인 관리전략으로 높은 점수를 받았지만, 급성 심근경색을 동반한 노인 환자에서는 어떠한 개선효과도 없다는 무용론에 방점이 찍혔기 때문이다. ▲이슈1. 노인 갑상선기능저하증 우울장애, 레보티록신 '실효성' 현재 가이드라인을 보면, 레보티록신은 환자의 나이 및 질병의 정도, 다른 심장질환의 여부 등에 따라 적은 용량으로 시작해 점차적으로 약물을 증량해 나간다. 다만 치료 금기사항으로, 기초대사가 늘어나서 심장에 부담이 커질 수 있으므로 급성 심근경색 환자에게는 투여하지 않으며 중증 협심증 환자, 빈맥을 동반한 심부전 환자, 심근염 환자 역시 금기사항에 해당된다. 통상 치료법으로는 단일제인 '씬지로이드' 등의 단독요법으로 사용되거나, 다른 종류의 갑상선호르몬인 티로닌의 합성 형태인 '리오티로닌'과의 복합제로도 처방이 이뤄지고 있다. 먼저 분당서울대병원 내분비내과 장학철 교수와 신경정신과 김기웅 교수팀의 갑상선 기능저하와 우울장애 치료를 위한 레보티록신 연구는, 국제 학술지인 임상내분비학회지(Clinical Endocrinology) 9월1일자 온라인판에 게재됐다(Clin Endocrinol. 2020;93(2):196-203). 무엇보다 갑상선기능저하증 환자에서 빈번히 관찰되는 우울장애 개선을 놓고, 갑상선호르몬 대체요법으로의 레보티록신 효과를 파악한 것이 핵심이다. 지금껏 갑상선기능저하증으로 인한 우울한 증세 개선에는 레보티록신 대체요법이 어느정도 효과가 있을 것으로 기대를 모았지만, 이에 대한 임상적 근거가 명확치 않았기 때문. 장 교수팀의 연구에는 65세 이상 갑상선기능저하증 환자 24명이 등록됐다. 이들에 '노인우울척도(Geriatric Depression Scale, 이하 GDS)' 및 '갑상선기능항진 증세척도(Hyperthyroid Symptom Scale, 이하 HSS-K)' 변화를 비교했다. 주요 결과를 보면, 환자들에서 레보티록신을 고용량으로 사용했을때 갑상선자극호르몬(TSH) 수치는 감소했다. 반면 레보티록신을 연구시작시 용량으로 전화했을때에는 다시 정상화됐다. 또한 혈청 '유리티록신(free thyroxine, 이하 FT4)' 수치 및 HSS-K 지표는 연구기간내 어떠한 변화도 확인되지 않았다. 다만 GDS-K 지표는, 레보티록신의 용량을 증량했을때 우울증 척도가 개선됐으며 연구시작시 용량으로 전환했을때에도 이러한 개선효과는 유지됐다. 더욱이 높은 혈청 TSH 농도는 연구시작 당시 우울한 기분장애를 가진 환자(GDS-K 지표 10점 초과)에 높은 GDS-K 스코어 및 우울증 위험 모두에서 개별적으로 관련성을 보였다. 장 교수팀은 "갑상선호르몬 대체요법을 시행한 노인층에서는 레보티록신 용량이 증가할 수록 갑상선항진증 증세나 징후 없이 우울장애 개선이 나타났다"며 "이러한 결과를 근거로 갑상선기증저하증 기반 기분장애를 가진 환자의 경우에는 저용량 레보티록신 치료가 우울장애에도 보조적인 치료법으로 고려해볼 수 있을 것"이라고 밝혔다. ▲이슈2. 심근경색 동반 무증상 노인, 레보티록신 '무용론' 반면 레보티록신의 사용에 반대 견해를 낸 쪽도 있다. 다름 아닌, 급성 심근경색을 동반한 무증상 갑상선기능저하증 환자의 경우에서다. 최근 급성 심근경색 및 경증 무증상 갑상선기능저하증(subclinical hypothyroidism) 환자에서 레보티록신을 사용했을때, 기대를 모았던 좌심실 기능개선에는 어떠한 혜택도 없다는 연구 결과지를 발표한 것이다. 영국국립보건연구원(NIHR) 주도로 진행된 'ThyrAMI-2 연구' 결과는 미국의학회지 JAMA 7월21일자 온라인판에 게재됐다. 책임저자인 뉴캐슬의대 임상연구센터 사만 라즈비(Salman Razvi) 박사는 "무증상 갑상선기능저하증은 빈번하게 발생하는 질환으로 대략 성인 인구의 10%에서 나타난다"며 "일부 추적관찰 연구들을 보면, 심혈관질환을 가진 환자들에서는 치료성적이 더 떨어지는 것으로 보고되는 것이 문제 중 하나"라고 배경을 밝혔다. 그러면서 "이번 조사결과 심근경색과 무증상 갑상선기능저하증을 동반한 환자들에서 레보티록신을 사용하는 것에는 어떠한 혜택도 없는 것으로 보여진다"고 평가했다. 연구를 살펴보면, 평균 연령 63.5세인 95명의 환자들이 등록됐다. 이들 모두는 무증상 갑상선기능저하증과 급성 심근경색을 진단받은 환자들이었다. 환자들의 69%는 심전도상 ST분절 상승 심근경색 소견을 보였다. 특징적으로 임상 참여자들은 혈청 '갑상선자극호르몬(thyrotropin)' 수치가 4.0mU/L를 넘겼고, 갑상선 기능의 지표가 되는 '유리티록신(free thyroxine, 이하 FT4)' 수치가 정상인 경우도 7일~10일중 이틀 정도에 해당됐다. 52주간에 걸친 연구는 전체 95명의 환자중 46명에게 레보티록신 25μg 투약을 시작해 50μg 용량까지, 혈청 갑상선자극호르몬 수치가 0.4~2.5mU/L에 이르는 것을 목표로 치료를 진행해 대조군(위약군)과의 결과를 비교했다. 일차 평가지표는 치료 52주차 좌심실박출률(LVEF) 변화를 평가했다. 이차 평가지표는 좌심실 용적 변화 및 경색 크기, 이상반응, 환자들이 보고한 건강상태 보고, 건강관련 삶의질, 우울증 등이었다. 그 결과, 좌심실박출률 변화는 레보티록신 투여군과 위약군에서 유의한 차이가 없었다. 연구시작시 대비 치료 52주차 LVEF 변화는 레보티록신 투여군의 경우 51.3%에서 53.8%로 변했고 위약군은 54.0%에서 56.1%로 개선됐다. 보정결과 두 치료군간 0.76%의 차이가 났지만, 통계적으로 유의한 수준까지는 아니었던 것. 이차 평가지표와 관련해서는, 심혈관이상반응 발생은 레보티록신 투여군은 15명(33.3%), 위약군 18명(36.7%)으로 보고됐다. 연구팀은 논문을 통해 "급성 심근경색을 동반한 무증상 갑상선기능저하증 환자에서 좌심실기능 개선이나 보존에는 레보티록신의 혜택이 확인되지는 않았다"며 "최신 임상 가이드라인에서도 이러한 환자 관리전략에는, 임상근거가 부족하다는 점을 강조하고 있다는 것도 고려할 필요가 있다"고 전했다.
무게 실리는 스테로이드 치료…코로나19 사망률↓ 2020-09-04 11:47:42
|메디칼타임즈=최선 기자| 코로나19 바이러스 감염 치료와 관련 코르티코스테로이드 투약이 중증 환자에서 사망률을 낮춘다는 연구 결과가 나왔다. 스테로이드의 면역계 억제 작용이 바이러스 증식을 악화시킬 수 있다는 초기의 주장들이 실증적인 최신 연구들에 의해 설득력을 잃고 있다. WHO 소속 COVID19 신속 증거 승인 워킹그룹이 진행한 중증 코로나19 감염자 대상 전신 코르티코스테로이드 투약의 효용성 연구가 국제학술지 JAMA에 2일 게재됐다(doi:10.1001/jama.2020.17023). 코르티코스테로이드는 부신피질에서 분비되는 스테로이드 호르몬으로 항염 작용이 있지만 면역 억제 기능도 함께 나타난다. 코로나19 감염으로 나타나는 염증에는 효과적일 수 있지만 면역계 억제 작용이 바이러스 증식에는 불리할 수 있다. 학계 역시 스테로이드의 상반된 두 가지 속성을 두고 코로나19 감염자 치료에 스테로이드를 사용해야 하는지 논쟁이 오간 바 있다. 연구진은 실제 스테로이드의 효용을 확인하기 위해 2월부터 6월까지 1703명의 환자를 포함한 7개의 코로나19 치료 결과를 메타 분석하는 방법으로 결과를 분석했다. 분석의 일차 목표는 대상자 무작위 추출 후 28일의 모든 원인에 의한 사망률이었다. 2차 목표는 심각한 부작용 발생 여부였다. 코르티코스테로이드로 치료를 받은 678명 중 222명이 사망했고, 표준 치료 혹은 위약을 투여받은 1025명 중 425명이 사망했다. 일반적인 치료법 또는 위약과 비교해 스테로이드 투약군은 전체 원인 사망률 OR은 0.66으로 나타났다. 스테로이드 투약군에서 약 34% 가량 사망률이 낮았다는 뜻이다. 연구진은 "7개의 무작위 임상시험에서, 코르티코스테로이드의 투여는 28일에 더 낮은 전체 원인 사망률을 나타냈다"며 "심각한 부작용의 위험성 증가는 보고되지 않았다"고 설명했다. 이어 "인공호흡을 받고 있는 저용량 덱타메타손 투약 그룹에서도 사망률이 12.1%까지 감소했다"며 " 이번 메타 분석 결과는 코르티코스테로이드를 사용한 치료가 위독한 환자의 사망률 감소와 관련이 있다는 증거를 제공한다"고 덧붙였다.
속속 뚫리는 인공신장실…신장학회 등 대책 마련 분주 2020-09-04 05:45:59
|메디칼타임즈=이인복 기자| 전국적으로 코로나19 바이러스 감염증 환자가 다시 증가하고 있는 가운데, 인공신장실에서의 감염 사례도 발생하자 대한신장학회와 대한투석협회 등 유관 단체들이 대책 마련에 분주한 모습이다. 인공신장실의 특성상 감염 사례가 발생할 경우 심각한 상황이 벌어질 위험이 높기 때문. 이에 따라 학회는 대회원 권고를 내는 것은 물론 가이드라인을 정비하며 확산 방지에 나서고 있다. 3일 대한신장학회 등에 따르면 최근 코로나 2차 판데믹으로 인해 전국 인공신장실에서 확진자가 지속적으로 발생하며 위기감이 고조되고 있는 것으로 확인됐다. 코로나가 정체기를 보이던 7월까지는 인공신장실과 관련한 코로나 확진자가 나오지 않았으나 8월 26일 서울과 경기도 3개 의료기관에서 간호사와 환자들이 확진된 것을 시작으로 지속적으로 사례가 늘고 있는 것. 현재 신장학회의 조사 결과 인공신장실과 관련한 확진자는 전국 총 21개 의료기관에서 투석 환자 27명을 포함해 의료진 10명 등으로 집계되고 있다. 특히 학회에 보고되지 않은 사례도 있다는 점에서 실제 확진자는 더 많을 가능성이 높은 상황. 이로 인해 신장학회는 코로나 대응위원회를 구성하며 대응 방안을 고심하고 있다. 이에 따라 신장학회는 대회원 공지를 통해 전국 인공신장실에 권고문을 보내고 기관 단위의 방역을 주문한 상황이다. 우선 학회는 이를 통해 인공신장실 내부에서 식사와 음료 섭취를 즉각 중단하고 마스크를 벗는 행위를 강제로 막으라고 주문했다. 투석에 소요되는 시간을 고려해 상당수 인공신장실에서 식사와 음료 등을 고객 서비스의 일환으로 제공하고 있는 점을 고려한 권고다. 이와 함께 학회는 코호트 격리 투석를 강력하게 권고했다. 혹시 모를 감염 사태를 막기 위한 사전적 예방 조치다. 또한 학회는 사전에 마련했던 인공신장실용 코로나 감염 대응 가이드라인도 현 상황에 맞춰 새롭게 개정해 다시 배포했다. 혈액 투석을 받는 말기신부전 환자가 주 3회 외래로 혈액투석을 받아야 하는 만큼 자가격리 자체에 제약이 따르는데다 투석 자체가 밀접한 공간에서 진행될 수 밖에 없다는 점에서 방역 지침을 새롭게 제시한 것이다. 따라서 신장학회는 가이드라인을 통해 비말 감염을 최소화하기 위해 침대 간격을 유지할 것과 격리 치료가 가능한 의료기관의 경우 자체 격리 투석을 진행할 것을 주문했다. 특히 학회는 이러한 인공신장실들의 노력을 감안해 정부에 이에 대한 지원책도 요구하기로 했다. 인공신장실의 특성상 투석 치료를 미룰 수가 없고 감염에 취약하다는 점에서 이에 대한 정부의 체계적 지원이 필요하다는 호소다. 이에 따라 학회는 보건복지부와 중앙방역대책본부, 질병관리본부에 이같은 상황을 전달하고 지원을 요구한 상태다. 대한신장학회 임원은 "아무리 철저한 방역 체계를 갖춘다고 해도 면역력이 크게 떨어진 투석 환자들의 특성과 인공신장실의 운영 구조상 감염에 취약할 수 밖에 없다"며 "또한 치료 일정을 연기할 수 없는 환자의 특성도 감안해야 한다"고 지적했다. 이어 그는 "몇 차례나 이같은 문제를 건의했는데도 정부가 강건너 불구경을 하고 있다"며 "자체 노력에 대한 지원 없이는 불의의 사태로 문을 닫는 인공신장실이 늘며 투석 난민을 양산하게 될 것"이라고 밝혔다.
늘어나는 면역항암제 처방률은 1%?...별도급여제도 필요할까? 2020-09-04 05:45:55
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 국내 처방권에 진입한 면역항암제의 원활한 요양급여 적용을 위해서는 치료제의 특수성을 반영할 수 있는 보험급여제도의 탄력적 운용이 중요하다는 전문가 평가가 나왔다. 3일 코로나19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 대학종양내과학회 학술대회(KSMO 2020)에서는, 인제의대 혈액종양내과 김일환 교수(해운대백병원)가 발제자로 참석해 면역항암제 보험시대에 임상에서 확인되는 현실적인 이슈들을 놓고 이같은 의견을 밝혔다. 현재 국내에서 암은 여전히 사망원인 1위로, 최근 면역 및 표적항암제가 자리를 잡으며 치료에 중요한 역할을 담당하는 상황이다. 김 교수는 "기존 항암제는 임상적 유용성을 증명하면 적절한 약가정책과 의학적 필요성, 효과 등에 따라 급여가 인정됐지만 면역항암제의 경우는 특수성을 고려해 새로운 급여평가제도가 필요할 것"이라고 말했다. 면역항암제는 폐암 등 다양한 암종과 조건에서 효과를 입증했으나, 비용적인 문제로 실제 보험적용에는 많은 난관이 따른다는 얘기다. 무엇보다 현행 국내 보험급여제도가 면역항암제 사용 제한에 어느정도 영향을 미치고 있다고 분석했다. 보험급여 프로세스를 보면, 제약사가 암질환 약제 등재 신청을 할 경우 심평원의 암질환심의위원회 및 약제급여평가위원회 급여적정성평가(120일 이내)를 거쳐 건보공단과의 약가 협상(60일 이내)을 진행하고 복지부에서 건정심 심의 및 약가 고시를 30일 이내 내리게 된다. 여기서 김 교수는 "문제는 심평원의 신약 급여 프로세스는 안정적으로 구성돼 있고 급여신청시 240일 이내에 결과를 확인할 수 있지만, 급여범위 확대의 경우엔 정해진 검토기간이 없어 시간이 소요될 수 있다"고 지적했다. 더불어 국가별 전문의약품과 항암제, 그리고 면역항암제 비중도 살펴볼 필요가 있다고 정리했다. 항암제 재정과 관련, 최근 조사 결과를 보면 국내에서 사용되는 전체 전문의약품 비용 중 항암제는 약 11%를 차지했으며, 면역항암제는 그 중 약 1% 수준으로 타국가 대비 항암제 및 면역항암제 보험급여 비율이 상대적으로 부족했다. 미국 및 일본의 경우 전체 전문의약품 비용 중 항암제 비중이 각각 12.70%, 15.80%로 이 가운데 면역항암제 비중은 각각 2.70%, 2.80%로 조사된 것과 비교되는 수치다. 김 교수는 "중증질환 치료를 위해서는 면역항암제에 대한 관심과 재정 확대에 대한 고민이 필요하다"고 설명했다. 이 밖에도 허가 대비 급여적용 비율 역시 낮은 편에 속한다는 평가. 얘기인 즉슨 국가마다 건강보험 정책은 다를 수 있지만, 한국과 유사한 공적보험시스템인 호주, 영국, 캐나다 등을 살펴보면 유사한 조건에서도 국내 급여적용 범위가 아직 다른 나라만큼 신속히 적용되지 않고 있다는 분석이다. 김 교수는 "면역항암제는 일반적으로 위험분담제를 통해 급여를 적용받는다. 건강보험 재정보호에는 효율적 제도이나 약가협상에서 시간이 많이 소요되고 협상에 어려움을 발생시킨다"면서 "향후 면역항암제의 특수성을 반영할 수 있는 보험급여제도와 행정의 유연성 그리고 제약사의 적극적 협조가 필요할 것"이라고 강조했다. 끝으로 "신약개발이 활발한 항암제 영역에서는 약제의 허가 및 보험적용에 많은 어려움이 있어 면역항암제 급여 결정을 위해서는 의료진, 환자단체, 제약사, 심평원의 상호협조와 고민, 양보가 중요하다"고 전했다.
누명 벗은 기면증 치료제 모다피닐 "기형 유발 없어" 2020-09-03 11:47:47
|메디칼타임즈=최선 기자| 임신 중 투여했을 때 선천성 기형을 유발하는 것으로 추정되던 기면증 치료제 모다피닐이 누명을 벗었다. 200만명을 대상으로 한 최신 연구에서는 모다피닐을 복용해도 기형 유발에 대한 통계적으로 유의미한 변화를 확인하지 못했다. 스웨던 카롤린스카 연구소(Karolinska Institutet) 소속 캐롤린 세스타(Carolyn E. Cesta) 교수 등이 진행한 모다피닐 복용 후 기형 유발 상관성 연구가 국제학술지 자마에 1일 게재됐다(doi:10.1001/jama.2020.9840). 모다피닐은 과도한 졸음을 유발하는 기면증 환자에게 작용, 각성을 향상시켜주는 약물이다. 도파민 농도 증가로 중추신경을 자극해 각성 효과를 나타내는 것으로 알려졌다. 덴마크 등에서 진행된 이전 연구들은 태아 발달 단계에서 모다피닐 노출이 기형의 위험성 증가를 보고했다. 실제로 2018년 진행된 제조사의 임신 레지스트리 중간 결과에서는 약 15%에 달하는 주요 기형 유발이 모다피닐 노출에서 기인했다고 보고된 바 있다. 다만 과거 연구들이 적은 수의 사람들을 대상으로 수행됐다는 점에서 연구진은 각 나라의 보건등록부 자료를 이용, 대규모 분석 연구를 진행했다. 이번 연구에는 스웨덴과 노르웨이의 200만 건의 임신 사례를 수집, 임신 30일 전부터 임신 3개월 후까지 모다피닐을 복용한 여성들과 전혀 약을 복용하지 않은 여성들을 비교했다. 분석 결과 총 133명(0.007%)의 신생아가 모다피닐에 노출됐고, 그들 중 3명(2.6%)이 주요 기형을 가지고 태어난 것으로 나타났다. 이는 모다피닐 비 노출 유아의 기형 발생률 2.1%와 다소 높았지만 통계적으로 유의하지는 않다. 이에 연구원들은 초기 임신 기간 동안 모다피닐에 노출된 유아들의 기형 발생 위험은 그렇지 않은 유아들 대비 증가하지 않는다고 결론을 내렸다. 연구를 주도한 캐롤린 세스타 교수는 "이번 연구는 이전보다 두 배나 많은 임신사례를 바탕으로 하고 있다"며 "임신 중 모다피닐에 노출된 유아의 기형 발생 위험은 증가하지 않았다"고 말했다.
C형간염 신장도 이식 가능…수혜자 항바이러스제로 완치 2020-09-03 11:25:49
|메디칼타임즈=이인복 기자| C형간염 환자의 신장을 건강한 사람에게 이식한다 해도 항바이러스 제제로 충분히 관리가 가능하다는 연구 결과가 나왔다. 8주 요법만으로 수혜자 전원이 완치에 성공한 것. 감염 질환이 있는 공여자의 장기를 활용하지 못하고 있는 상황에서 장기 이식의 새로운 지평이 열렸다는 것이 연구진의 설명이다. 현지시각으로 2일 미국신장학회지(Jornal of American Society of Nephrology)에는 C형 간염 감염 공여자의 신장 이식에 대한 항바이러스제의 효과에 대한 연구 결과가 게재됐다. 현재 장기 이식 분야에서는 C형 간염을 포함해 감염 공여자의 장기는 활용하지 못하고 있는 것이 현실이다. 수혜자가 이식 수술 등으로 면역력이 약해져 있는 만큼 감염 위험이 매우 높은데다 합병증 가능성이 높기 때문이다. 이에 따라 메사추세츠병원 레이몬드 정(Raymond Chung) 박사가 이끄는 연구진은 C형 간염 감염 환자의 신장 이식 뒤 항 바이러스제제로 관리 방안에 대한 전향적 임상을 진행했다. 7개의 종합병원에서 C형 간염을 앓고 있는 76명의 환자를 선정해 감염이 없는 수혜자에게 이식한 뒤 항바이러스제제로 이를 잡을 수 있는지를 확인하기 위한 임상시험이다. 따라서 연구진은 C형 간염이 있는 사망 기증자 신장을 이식한 뒤 수술 후 3일이 되는 시점부터 마비렛(글레카프레비르/피브렌타스비르)를 8주간 투여했다. 그 결과 수혜자 전원이 6개월까지 지속적인 바이러스 반응(SVR)을 달성한 것으로 분석됐다. C형 간염에 감염된 신장을 이식해도 항바이러스제제만으로 완치가 가능하다는 것이 규명된 셈이다. 부작용도 크지 않았다. 환자 한명이 추적 관찰 기간이 끝난 뒤 패혈증으로 사망했지만 이는 C형 간염의 작용보다는 이식 수술의 문제라는 것이 연구진의 설명이다. 3명의 수혜자도 일부에서 급성 세포 거부 반응을 보였지만 관리를 통해 정상으로 돌아왔고 나머지 환자들에게서는 부작용 보고가 없었다. 레이몬드 정 박사는 "C형 간염 감염 장기의 이식이 충분히 가능하다는 것을 보여준 최초의 전향적 다기관 연구라는 점에서 매우 의미있다"며 "감염 장기라 해도 조기에 항바이러스 제제를 처방하는 것만으로 안전하고 효과적으로 이식이 가능하다는 것을 보여줬다"고 설명했다. 이어 그는 "향후 C형 간염에 감염된 장기에 대한 대규모 임상이 이어지기를 희망한다"며 "이러한 고무적인 연구 결과가 장기 이식이 절실한 환자들에게 새로운 희망이 될 것"이라고 밝혔다.
국내 전립선암 치료 지침 개정…표적치료제 대거 등재 2020-09-03 05:45:58
|메디칼타임즈=이인복 기자| 전이성 전립선암 치료 옵션의 핵심인 남성호르몬박탈요법(ADT)과 도세탁셀과 더불어 안드로겐 수용체 표적 치료제(ARTA)가 중요 치료 옵션으로 올라섰다. 아비라테론, 엔잘루타마이드, 아팔루타마이드와 같은 ARTA가 대규모 임상시험들을 통해 임상적 유용성을 보이면서 최우선 권고 즉 표준 치료법으로 자리를 잡게 된 것. 이와 함께 카바지탁셀 등 고식적 항암요법과 골 전이를 위한 데노수맙 등의 옵션이 새롭게 진료 가이드라인에 포함됐다. 전립선암 진료 가이드라인 개정…ARTA 중요 옵션 부각 대한종양내과학회와 대한항암요법연구회, 대한비뇨기종양학회, 대한방사선종양학회는 2017년부터 진행된 전이성 전립선암 다학제 진료 가이드라인을 확정하고 공식적으로 이를 발표했다. 이번 가이드라인은 전이성 호르몬 감수성 전립선암과 거세 저항성 전립선암의 치료를 골자로 최근 임상적으로 유용성을 보인 대규모 연구 결과들을 국내 환자들에 맞춰 대폭 반영했다. 일단 이번 가이드라인에서 가장 눈에 띄는 부분은 ARTA가 최우선 옵션으로 완전하게 자리를 잡았다는 점이다. 전이성 전립선암 치료에 있어 최우선 옵션으로 꼽히는 내, 외과적 ADT, 도세탁셀과 어깨를 나란히 하게 된 셈이다. 가이드라인을 보면 일단 전이성 호르몬 감수성 전립선암의 최우선 옵션(1a)은 역시 ADT가 꼽혔다. 이와 더불어 제시되는 고세렐린, 류프로렐린 등 항체형성호르몬분비호르몬 길항제(LHRH)도 1차 치료 옵션으로 남겨 놓기는 했지만 치료 초기 임상 증상 악화 사례를 꼽아 권고 등급을 2b로 한정했다. 도세탁셀도 여전히 최우선 옵션으로 남겨놨다(1a). GETUG-AFU 15 등 대규모 무작위 임상시험(RCT)를 통해 분명한 유용성을 보인 만큼 ADT와의 병용을 최우선적으로 고려하라는 권고다. 하지만 도세탁셀 자체가 강력한 독성을 가지고 있는 만큼 전문의의 의학적 판단에 의거해 이를 견딜 수 있는 환자에 한해 처방할 것을 주문했다. 중요한 점은 최근의 RCT 결과들을 바탕으로 아비라테론, 프레드니손, 엔잘루타마이드, 아팔루타마이드 등 ARTA 약제들이 우선 권고 대상으로 이름을 올린 것이다. 실제로 학회는 ADT와 도세탁셀이 표준치료라는 것을 전제로 이같은 병용요법을 적용할 수 있는 환자군이 적다는 이유를 들어 ADT와 ARTA를 우선 선택지로 두라는 권고를 내렸다(1b). 결국 요약하면 ADT를 최우선적으로 진행한 뒤 환자의 상태에 맞춰 독성을 이겨낼 수 있는 환경이라면 도세탁셀을, 그렇지 못하다면 ARTA를 선택하라는 이분법을 제시한 셈이다. 전이성 거세저항성 전립선암도 ARTA 권고…데노수맙 등 신규 옵션 제시 ADT 이후에도 암이 지속적으로 진행되는 전립선암 중 가장 난치성으로 꼽히는 전이성 거세저항성 전립선암에서도 ARTA가 최우선 옵션으로 대두됐다. 전이성 호르몬 감수성 전립선암에서는 ADT-도세탁셀-ARTA 순으로 프로세스가 확립됐다면 전이성 거세저항성 전립선암의 경우 도세탁셀과 ARTA가 동시에 고려된다. 표준 요법으로 도세탁셀(1b)를 제시한 뒤 아비라테론, 프레드리손, 엔잘루타마이드를 도세탁셀 치료 실패 화자 뿐 아니라 이전에 항암화학요법을 받지 않은 환자의 중요 옵션(1b)으로 제시한 것이다. 이와 함께 전문가들은 비교적 최근에 임상적 유용성이 증명된 라윰-233과 데노수맙과 같은 약제도 이번 가이드라인에 포함시켰다. 일단 방사선핵종치료인 라륨-233은 ALSYMPCA 연구 등을 이유로 내장 장기 전이를 동반하지 않고 골전이만 일어난 전이성 거세저항성 전립선암 환자에게 우선 옵션으로 제시했다(1b). 이와 함께 다발성 골전이를 동반한 전이성 거세 저항성 전립선암 환자에게 골 관련 합병증을 예방하기 위해 데노수맙을 처방할 수 있다고 명시했다. 하지만 이에 대한 근거가 아직 완전히 확립되지 않았다는 점에서 옵션으로만 남기고 권고 등급을 제시하지는 않았다. 이번 가이드라인의 한계로는 역시 국내 도입과 급여 문제가 꼽혔다. ARTA를 사실상 최우선 옵션으로 제시했지만 아직까지 도입이 안된 약들과 급여 문제가 있는 이유다. 실제로 가이드라인에 제시된 ARTA 약제인 아팔루타마이드와 다롤루타마이드는 아직 국내에 도입되지 않은 상태다. 또한 마찬가지로 ARTA 약제인 엔잘루타마이드도 비 전이성 거세저항성 환자에 대한 적응증은 획득했지만 아직까지 급여가 되지 않고 있는 상황이다. 이에 따라 전문가들은 이번 가이드라인을 바탕으로 약제 도입과 급여 정책의 변화를 기대하는 모습이다. 진료 가이드라인 개정안 위원회는 "과거 표준요법인 ADT, 도세탁셀과 더불어 엔잘루타마이드, 아팔루타마이드와 같은 ARTA의 임상적 유용성이 지속적으로 제시되며 중요한 옵션으로 자리를 잡았다"며 "또한 데노수맙 같은 약제로 인해 선택 옵션이 많아진 것도 사실"이라고 설명했다. 이어 "이번 가이드라인은 최근 임상적 유용성을 보인 국제적 대규모 연구 결과들을 최대한 반영해 최신 치료 발전을 담아낸 개정판"이라며 "건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단의 약제급여 결정을 위한 참고 자료로 활용될 것으로 기대된다"고 밝혔다.
몬테루카스트, 정신병 유발 누명 풀리나? "위험 없어" 2020-09-02 12:00:32
|메디칼타임즈=최선 기자| 미국 FDA가 천식 및 알레르기비염 치료 등에 쓰이는 몬테루카스트 성분 제제와 관련 신경정신병 위험을 경고한 가운데 최신 연구에서 이를 반박하는 결과가 나왔다. 새 연구는 코르티코스테로이드를 사용한 천식 환자들과 비교해 몬테루카스트 복용군에서 정신적인 부작용의 위험성이 증가하는 것을 발견하지 못했다. FDA 소속 약물평가연구부서 베로니카 교수 등이 진행한 몬테루카스트 복용 환자에서의 정신질환 부작용 연구 결과가 학술지 알러지와 면역(Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice)에 12일 게재됐다(doi.org/10.1016/j.jaip.2020.07.052). 2009년 FDA는 일부 정신질환 관련 부작용(psychiatric adverse events, PAE) 위험성과 관련 자살 충동과 행동 등을 포함한 경고문을 몬테루카스트 제품에 부착한 바 있다. 연구진은 몬테루카스트 성분이 실제 정신질환 부작용을 발생시키는지 알아보기 위해 2000~2015년까지 해당 약제를 처방받은 51만 3000명의 환자, 코르티코스테로이드 처방 환자 130만명을 대상으로 성향을 매칭, 약 45만 7000명의 환자를 선별했다. 각 그룹의 약 1/3의 환자들은 정신 질환을 앓은 적이 있다. 1년간의 추적 기간 동안 3만 8870명의 신규 정신질환자가 발생했는데 분석 결과 몬테루카스트 복용군에서 우울증으로 인한 입원에서 특이할 만한 사항은 발견되지 않았다. 몬테루카스트 복용군의 코르티코스테로이드 복용군 대비 외래환자 우울증 치료 위험은 9% 낮았고, 외래환자로서 우울증 치료 위험은 0.6% 높았다. 자해 위험역시 8% 낮았다. 오히려 몬테루카스트 복용군에서의 정신질환 부작용 위험이 낮아졌다고 해석할 수 있다. 이와 관련 연구진은 "몬테루카스트 복용군은 코르티코스테로이드 복용군 대비 우울증이나 자해로 입원할 가능성이 비슷하다"며 "오히려 우울증에 대한 외래 치료의 위험성은 감소했다"고 지적했다. 이어 "이 결과는 조심스럽게 해석되어야 합니다. 정신적 동반 질환은 흔한 일이었으며, 대부분의 환자들은 과거 정신 병력이 있는 환자들에게서 발생했다고 그들은 결론을 내렸다. 자살 위험 보고는 해당 나이대의 평균에 근접하다는 점도 지적됐다. 약물에 의한 자살이 아니라는 뜻이다. 연구진은 "취합된 자료에서 몬테루카스트 복용군은 10만명당 4명의 자살 사건이 발생한 것으로 추산할 수 있다"며 "다만 이같은 사건은 연령 조정을 한 국가 자살자 통계와 유사한 수준"이라고 덧붙였다.
복부 지방 전립선암 주요 위험 지표…사망 1.3배 증가 2020-09-02 10:44:08
|메디칼타임즈=이인복 기자| 복부 지방이 전립선암 발병의 주요 지표가 된다는 연구 결과가 나왔다. 오히려 체질량 지수(BMI)보다 허리 둘레가 더 유용한 지표라는 것이 연구진의 설명이다. 현지 시각으로 1일부터 4일간 온라인으로 진행되는 유럽 및 세계비만학회(ECOICO 2020)에서는 복부 지방과 전립선암의 연관성에 대한 대규모 연구가 공개됐다. 옥스퍼드 대학 페레즈 코나고(Perez-Cornago) 교수가 주도한 이번 연구는 영국 바이오뱅크에 참여한 21만 8225명을 대상으로 평균 10.8년간 추적 관찰하는 방식으로 진행됐다. 이들을 대상으로 초기에 BMI와 총 체지방률, 허리 둘레 및 허리와 엉덩이간 비율 등을 조사한 뒤 지속해서 추적 관찰하며 전립선암 발병 및 사망 위험과 지방 수치 사이의 연관성을 분석한 것이다. 연구 결과 추적 기간 동안 총 571명이 전립선암으로 사망한 것으로 조사됐다. 이에 따라 연구진은 전립선암으로 사망한 환자들의 BMI 및 총 체지방률과의 연관 관계를 분석했지만 통계적으로 의미를 보이지 않았다. 해답은 오히려 허리 둘레에 있었다. 오히려 체지방보다 복부 지방이 전립선암 발병과 사망에 직접적인 영향을 주는 것으로 분석됐기 때문이다. 실제로 허리 둘레 크기가 상위 25%에 해당하는 사람은 하위 25%보다 전립선암으로 사망할 확률이 1.35배 높았다. 또한 허리와 엉덩이 비율이 상위 25%에 포함되는 사람들은 마찬가지로 하위 25%보다 전립선암으로 사망할 위험이 1.34배 높았다. 지금까지 BMI가 일부 암에 영향을 미친다는 연구는 진행된 적이 있었지만 허리 둘레와 암 사이의 연관성이 밝혀진 것은 이번이 처음이다. 코나고 교수는 "오히려 BMI나 총 체지방률은 전립선암 사망에 유의한 연관성이 없었다"며 "하지만 허리 둘레는 전립선암과 유의한 연관성을 보였다"고 설명했다. 그는 이어 "허리 둘레의 지방 비율이 높은 환자의 경우 암 위험성을 고려한 치료 전략이 필요하다"며 "향후 전향적 무작위 연구가 이어진다면 이러한 연관성에 대한 근거가 마련될 것"이라고 밝혔다.
에크모 치료한 중증코로나 50명 중 32명 생존 2020-09-02 09:14:37
|메디칼타임즈=이지현 기자| 대한흉부심장혈관외과학회(이사장 김웅한, 이하 흉부외과학회)가 현재 코로나19 중증환자 치료 결과를 공개했다. 또 최근 2차 팬데믹 직전의 중증환자가 급증하는 상황에서 에크모 컨트롤타워 구축 등 정책적 지원이 시급하다고 밝혔다. 흉부외과학회는 지난 8월 28일 질병관리본부와 공동주관으로 코로나 위중환자의 에크모 치료결과를 국내 최초로 발표했다. 김웅한 이사장에 따르면 지난 1월 코로나 발생 이후 현재까지 에크모 치료를 실시한 환자는 총 50명이며 이중 23명(46%)이 생존해 퇴원했다. 이어 현재 에크모를 유지하고 있는 환자는 3명, 병원 치료중인 환자는 6명으로 총 32명(64%)이 생존한 상태다. 반면 에크모 치료 중 사망한 환자는 18명(36%)이다. 김웅한 이사장은 "코로나19로 생존이 불가능할 것으로 판단했던 환자 중 36%를 제외한 모든 환자가 생존한 상태"라며 "희망적인 임상결과"라고 전했다. 고대안암병원 정재승 교수는 "국내 생존결과는 국외 초기 에크모 데이터와 비교할 때 월등한 결과"라며 "특히 외국에 비해 고령의 환자군에서 진행했다는 점에서 우수하다"고 평가했다. 그에 따르면 국외는 50대 환자에게 에크모를 실시한 반면 국내는 평균 63세 환자군에 에크모 치료를 적용했음에도 폐 혈전증이 적었다. 하지만 흉부외과 전문의들은 이같은 성과를 계속 이어가기 위해서는 정부의 정책적 지원이 시급하다고 강조했다. 전남대병원 정인석 교수는 19개 병원, 47명의 환자를 대상으로 분석한 연구결과를 제시하며 에크모 치료 환자의 사망 원인으로 다장기부전과 에크모 모드 변경에 있었다고 봤다. 정 교수는 "적절한 중환자실 환경과 인력이 가능한 경우 다장기부전이 진행하지 전에 심장, 폐 기능의 보조방법을 적절하게 선택해 조기에 에크모를 시행할 것을 제안한다"고 전했다. 그는 이어 "학회 차원에서 의료진들에게 조기에 에크모를 적용할 것을 권고하기로 했다"며 "이를 시행할 수 있는 중환자실 환경, 시스템을 갖출 수 있도록 정부의 정책적 지원이 필수적"이라고 강조했다. 계명대 동산병원 김재범 교수 또한 "대구경북지역 코로나19 팬데믹 상황에서 실질적인 운영의 어려움이 있었다"며 "국가적 에크모 컨트롤 타워 구축과 함께 환자 이송시스템 정비가 필요하다"고 말했다. 김웅한 이사장은 "앞으로 2~3주간 중증코로나 환자가 급증할 전망"이라며 "코로나 유행 상황에서도 지속가능한 시스템을 마련할 수 있도록 에크모 국가 컨트롤 타워 구축을 제안한다"고 말했다. 그는 이어 "이미 국내 에크모가 1/3이상 운용 중으로 팬데믹에 대비하기 어렵다"며 "국가적 관리시스템이 시급하다"고 거듭 강조했다.