|메디칼타임즈 이지현 기자| 소위 빅4로 칭하는 A대형 대학병원 호흡기내과 A교수의 시계는 지난 6월 이후 멈춰있다. 중환자를 돌보느라 잠시도 쉬지 않았던 그는 지금 중환자실에 있다. 의사가 아닌 환자로… 그는 A대학병원에서 유명했다. 콜을 받으면 즉각 환자에게 향했다. 환자 상태가 나빠지면 곁을 떠나지 않았다. 피곤이 몰려왔지만 자신이 움직이고 돌보는만큼 환자가 좋아질 수 있다는 것을 알기에 환자 곁을 박차고 일어설 수 없었다. 그의 주업무는 폐이식 환자케어. 집중치료가 필요한 중증환자가 대부분으로 에크모 치료를 도맡았다. 고가 장비의 고난이도 치료로 대체가능한 인력도 적었다. 더 문제는 그의 노고와는 별개로 수가는 낮았다. 자연스럽게 해당 병원은 추가 인력을 채용을 해줄리 만무했고 그의 업무로딩은 계속 높아졌다. 대체 인력이 없던 A교수는 온몸을 불살랐다. 그덕에 죽음의 문턱 앞에섰던 수많은 환자들이 건강하게 걸어서 퇴원했다. 환자는 살렸지만 그는 자신의 몸을 챙길 마음의 여유는 없었다. 늘 병원에 있으니 외래진료를 받을 수도 있었지만 자신을 위한 진료는 차일피일 미뤄졌다. 동료 의사들은 그의 몸부터 돌볼 것을 당부했지만 그에게는 늘 환자가 먼저였다. 퇴근이 따로 없었다. 가족들의 희생이 뒤따랐지만 죽어가는 환자 앞에서 그는 선택의 여지가 없었다. 결국 그는 뇌출혈로 쓰러졌고 현재 의식이 없는 상태다. 그의 나이는 40대 초반, 쌓이고 쌓인 피로가 버티지 못하고 터져버린 것이다. 최근 고 윤한덕 센터장의 보며 A대학병원 의료진들은 그를 떠올렸다. 같은 병원 모 교수는 "A교수가 윤한덕 교수와 뭐가 다른가. 결국 환자를 위해 자신을 혹사하다가 이렇게 된 게 아니겠나. 의료현장에는 알려지지 않은 윤 교수가 꽤 많다"고 했다. 환자 대기시간 줄이려다 보면 업무 과부하 불가피한 의료 현실 의사들의 과로 실태는 곳곳에서 쉽게 읽을 수 있다. 대한의사협회 의료정책연구소가 지난 2016년 실시한 전국의사조사에 따르면 상급종합병원 주 평균 진료환자수 외래 118.7명, 입원 25.3명, 수술 14.3명에 달하고 종합병원은 외래 163.0명, 입원 29.3명, 수술 11.5명 수준이다. 전문과목별로 살펴보면 내과계의 주 평균 외래환자 수는 261.3명, 입원 환자수 33.7명, 수술환자 수 13.4명이었으며 외과계 평균 외래환자수는 239.9명, 입원 환자수 23.1명, 수술환자 수 7.4명에 이르는 것으로 집계됐다. 또 지원계에서도 주 평균 수술환자 수는 30.7명에 달하기도 했다. 직접 수술은 하지 않더라도 수술후 케어해야하는 환자 수가 상당했다. 대부분의 상급종합병원 즉, 대학병원 교수 외래진료를 주 1~3일에 몰아 실시하고 수술 또한 1~2일에 집중적으로 진행하는 것을 감안할 때 상당한 업무량이다. 오전 8시~새벽 12시까지 이어지는 수술 스케줄…다음날 오프없이 외래진료 실제로 B대형 대학병원 수술장 스케줄을 보면 살인적이다. B대학병원 마취통증의학과 B교수에 따르면 대개 외과 교수들의 수술 스케줄은 오전 8시부터 오후 6~7시까지다. 하지만 수술 중 예상치 못한 상황이 발생하다보면 수술 일정은 무한대로 늦어진다. B교수는 "외과 교수 한명 당 수술방 2곳이 동시에 열리는데 이는 주 1~2회 수술을 몰아서 진행해야 그나마 환자 대기시간을 줄일 수 있기 때문"이라며 "결국 6~7시에 수술 스케줄이 끝나는 경우는 거의없다"고 전했다. 그는 이어 "당일 수술 대기 중인 환자는 금식을 하고 있기 때문에 앞에 수술시간이 연장됐다고 수술을 다음날로 넘기는 것은 쉽지 않다"며 "시간이 늦어지더라도 99% 당일 수술 스케줄을 소화할 수 밖에 없다"고 덧붙였다. 그는 또 "특히 유명 외과 교수의 경우 수술 대기환자를 소화하려다 보니 오전 8시부터 새벽 12시까지 무리한 수술 스케줄을 잡을 수 밖에 없는 게 현실"이라고 했다. 그가 밝힌 외과의사의 일상을 들어보면 대충 이렇다. 밤 12시까지 수술을 하고 난 다음날도 오프는 아니다. 외래진료가 그들을 기다린다. 이 역시 대기 중인 외래 환자를 최대한 빨리 진료하려다 보니 진료시간을 늦도록 이어진다. 숨돌릴 틈도 없이 움직였지만 아직 끝이 아니다. 병동에 환자도 하루종일 기다리고 있기 때문이다. 간신히 병동 회진까지 마치고 연구실에 앉는 시간은 오후 7시쯤. 퇴근은 아직 멀었다. 논문 준비를 위한 연구를 시작한다. SCI급 논문을 제출해야 이번 교수 승진에서 점수를 채울 수 있기 때문에 게을리 할 수가 없다. B대학병원 내과 교수는 "자녀가 어린 여교수들은 아이들과 한두시간이라도 보내기 위해 저녁 늦게라도 퇴근해서 아이를 재우고 다시 심야에 병원에 와서 못다한 연구를 한다"며 "내가 과연 언제까지 버틸 수 있을까라는 생각이 수시로 든다"고 했다. 의사의 과로, 피할 수 없는 숙명인가 전공의들은 전공의법으로 좀 나아졌을까. 길병원 소아청소년과 전공의의 돌연사가 반증하듯 그렇지 못하다. 대한전공의협의회에 확인한 바에 따르면 서류상에는 오프이지만 현실속에선 근무 중인 전공의가 여전히 존재한다. 최근 소위 빅5병원으로 칭하는 대형 대학병원 외과계 전공의 가족이 대전협에 민원을 제기했다. 1주일에 120시간 이상 근무하고 있는데 어떻게 하면 좋겠느냐는 내용이었다. 서류상에는 오프이지만 인계할 전공의는 수술방에 들어가서 나오지 못하면서 어쩔 수 없이 근무상태가 이어지고 원내에 있다보면 콜을 외면할 수 없는 상황이 이어진다는 게 일선 전공의들의 전언이다. 한국 의료환경에서 의사는 과로를 숙명으로 받아들여야 하는 걸까. 의료현장에서 만난 의료진들은 의사의 과중한 업무를 잘못된 의료시스템과 국민들의 잘못된 의료이용 문화에서 찾았다. B대학병원 B교수는 "낮은 수가로 병원을 운영해야하다 보니 병원은 최소한의 의사로 최대의 효율성을 추구하는 과정에서 의사의 업무 강도는 높아지고 있다"며 "특히 최근 선택진료비 폐지, 상급병실료 급여화 등으로 환자가 대학병원에 몰리면서 피로감은 더 극심해졌다"고 토로했다. 그는 이어 "결국 잘못된 의료시스템이 의사의 과로를 부추기고 있다"며 "그렇지 않아도 의사가 부족한데 대학병원 허들은 낮아지면서 환자는 더 몰리고 여기에 연구에 대한 부담이 높아지면서 교수들은 버티기 힘든 게 사실"이라고 덧붙였다. 이에 대해 대전협 관계자도 "과거에 비해 많이 나아졌다고는 하지만 과도기적 시점으로 여전히 허위 당직표가 존재한다"며 "거시적 차원에서 의료분야 예산을 늘려 병원이 전문의를 추가 고용할 수 있는 환경을 만들어줘야한다"고 말했다. 그는 또 "의료이용합리화 즉, 경증환자는 1, 2차에서 중증환자는 3차병원에서 진료받는 의료이용 문화라 자리를 잡아야 지금의 문제를 해결할 수 있다"며 "정부는 예산을 풀고 환자는 인식을 새롭게 하지 않으면 도저히 풀 수 없는 문제"라고 꼬집었다.

|메디칼타임즈 원종혁 기자| A씨(남, 만 27세)는 출생 시부터 아토피피부염 진단을 받고 평생 치료를 받아야 했다. 전신 및 국소 스테로이드, 면역억제제, 광선치료 등 여러 치료를 전전했지만 증상의 호전과 악화는 계속 반복될 뿐, 지속적인 가려움증으로 밤잠을 이루지 못하는 날은 부지기수였다. 어떤 날은 피부 병변 때문에 극심한 우울증에 시달리기도 했다. 작년 8월 말, 중증 아토피피부염 치료를 위한 획기적인 주사 치료제가 나왔다는 소식을 접했지만 비용 부담이 크다는 얘기에 쉽사리 치료를 시작하지 못하고 있다. 지난 해 10월 국정감사장에는 환자 두 명이 참고인으로 출석해 아토피피부염으로 인한 괴로움을 호소했다. 중증 아토피피부염 환자 B씨는 치료를 위해 장기간 스테로이드를 복용하다 시력까지 잃은 뒤였다. 또 다른 환자 C씨는 "지금은 호전돼 직장생활을 하고 있지만 질환의 악순환으로 병가와 휴직을 반복 중"이라며 "상처 투성이인 몸에 또 언제 예고 없이 증세가 악화될 지 모르기 때문에 늘상 약을 구비하고 있다"고 밝혔다. 무엇보다 이들은 질환으로 인한 심리적&8729;신체적 고통과 함께, 아토피피부염이 질환 중증도와 상관없이 무조건 '경증질환'으로 분류되면서 높은 치료비 부담에 사회적 관심을 호소했다. "일주일에 4일은 수면장애·우울증"…민간요법 기대는 치료난민까지 실제 아토피피부염은 사춘기 이후 성인까지 지속되는 상당히 긴 유병기간을 가진다. '영유아기에 잠시 앓고 지나가는 가벼운 피부병'이라는 일반적인 인식과는 확연한 차이를 보이는 것이다. 건강보험심사평가원 빅데이터 분석자료에 따르면, 2017년 아토피피부염 환자 중 20세 이상 성인의 비중은 43%에 달했다. 특히 성인 환자 중 증상이 심각한 중등도~중증 성인 환자들의 경우엔 극심한 가려움증과 이로 인한 수면장애 및 불안, 우울증 등으로 사회 생활에 어려움을 겪는 경우가 많다. 관련 임상 결과들에서도 해당 아토피피부염 환자들은 일주일에 평균 4일을 가려움증으로 수면장애에 시달렸으며, 심지어 63%의 중증 환자는 12시간 이상 가려움이 지속되는 사례를 보고했다. 대한아토피피부염학회 박영립 회장(순천향대 부천병원 피부과)은 "중등도 이상 아토피피부염은 극심한 가려움증과 피부 병변 때문에 일상 생활에 지장이 큰 경우가 많고 심리적인 고통도 상당하다"고 강조했다. 그러면서 "중증 성인 아토피피부염 환자 3명 중 1명은 정신건강 문제를 호소하는데 이는 일반인에 비해 2배나 높은 수치"라고 설명했다. 문제는 지금껏 이들 환자에 장기적으로 투여 가능한 안전하고 효과적인 표준치료법이 부재했었다는 대목이다. 경증 환자의 경우 ▲국소 스테로이드제를 비롯한 ▲항히스타민제 ▲국소 칼시뉴린 저해제 등을 사용하고, 중증 환자에서는 사이클로스포린과 같은 ▲전신 면역억제제를 사용하거나 ▲전신 스테로이드제를 한시적으로 사용할 수 밖에 없었던 것. 박 회장은 "사이클로스포린과 같은 광범위한 면역억제제가 사용되고 있으나 고혈압, 신독성 등의 부작용의 위험으로 1년 이내 사용이 권고돼 있기 때문에 장기간 사용하기에는 어려움이 있다"고 말했다. 더욱이 "다른 전신면역억제제에 반응이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 환자들은 실상 치료 대안이 전무했다"며 "이런 환자들 중 한방 등 여러 병원을 전전하고 검증되지 않은 대체의학, 민간요법에 의지하는 소위 치료 난민까지 발생하는 안타까운 상황"이었다고 덧붙였다. 20년만 첫 표적 생물학적제제 진입…"국내 아토피 치료 현실 외면하고 있다" 딱히 치료적 대안이 없었던 중등도 이상 아토피피부염 분야에도, 생물학적 제제가 최초 진입하면서 변화가 일기 시작했다. 2017년 3월, 미국FDA에 승인을 받은 사노피 젠자임의 듀피젠트(두필루맙)는 20년 만에 등장한 아토피피부염 표적 신약으로 주목을 받았다. 피부암을 제외한 피부과 질환 치료제 가운데 처음으로 혁신 치료제 지정을 받은 것도 같은 이유에서다. 가장 큰 차별점은 표적 생물학적제제로서 아토피피부염 환자에 지속적인 염증을 유발하는 핵심 매개 물질인 '인터루킨-4'와 '인터루킨-13'의 작용을 선택적으로 억제한다는 점이다. 이러한 치료제의 유효성과 안전성은, 성인 환자 2800여 명이 등록된 대규모 임상자료에서 확인된다. 듀피젠트 단독요법으로 투여한 SOLO-1 및 SOLO-2 통합 분석 결과, 투여 16주 시점에서 약 2명 중 1명의 환자가 병변의 크기 및 중증도에서 75% 이상의 개선 효과를 보였다. 또 국소 코르티코스테로이드(TCS)와 병용 투여한 결과에서는 52주차에 약 3명 중 2명(65%)의 환자가 병변의 크기 및 중증도에서 75% 이상의 개선 효과를 나타낸 것. 가려움증의 경우 치료 2주만에 51%의 환자에서 임상적 개선을 보고했다. 피부질환이 삶의 질에 미치는 영향을 평가하는 척도인 피부 삶의 질 지수(DLQI)의 경우, 5명 중 4명(80%)의 환자가 유의한 개선 결과가 관찰되기도 했다. 하지만 국내에는 치료제의 접근성이 매우 제한적인 상황이다. 작년 3월 식품의약품안전처의 허가를 받고 8월 정식 출시됐지만, 보험 급여 적용에 여전히 어려움을 겪고 있기 때문. 실제 듀피젠트가 국내 출시되기 전인 2018년 4월부터, 청와대 국민청원 및 제안 게시판에 급여화를 요구하는 환자들의 청원글들은 빗발치고 있다. 출시 이후 약 5개월이 지난 현재까지 17건의 청원글이 등록됐고, 청원에 참여한 인원은 총 1만3000여 명에 이르는 것이다. 게시물들은 하나같이 "10년간 군대도 가지 못할 정도의 심각한 중증 아토피를 겪으며 대인기피증을 겪고 있다" "아토피 환자들이 대인기피, 우울증 등으로 사회활동을 기피하면서 발생하는 사회적 손실도 무시 못할 수준" 등 질환으로 인한 심각한 고통을 호소하는 상황이다. 지난 해 국정감사 현장에는 중증 아토피피부염 환자들이 참고인으로 출석해 목소리를 내기도 했다. 환자 B씨는 "정부에서 아토피피부염 환자들의 약값으로 한 달에 3만원을 지출하는 것으로 예상했는데 실제 로션 하나를 구입하는 데 3만원이 들고 경구약은 10만원 이상"이라며 현 급여체계가 환자들의 치료 현실을 반영하고 있지 못하다고 지적했다. 또 다른 환자 C씨는 "이전에 한의원에서 치료를 받을 때에는 기본적으로 월 50만원, 추가 치료 시 70만원이 추가로 들었다"며 "현재는 대학병원에서 매월 25만원의 의료비를 내고 있으며, 듀피젠트는 치료 효과가 크지만 비급여이기 때문에 비용 부담이 굉장하다"고 경제적 어려움을 토로했다. 때문에 보건복지위원회 소속 정춘숙 더불어민주당 의원은 중증아토피피부염 산정특례 적용 필요성과 함께 환자들의 의료비 부담과 열악한 국내 치료 환경에 문제를 제기했다. 학계 "생물학적제제 보험급여 우선 적용군 인정 필요"…중증 건선 형평성 문제도 관건 학계 전문가들 역시 치료옵션이 제한적인 중증 환자들에 치료제 접근성을 높이기 위해서라도 보험급여의 필요성에 의견을 모았다. 대한아토피피부염학회 박영립 회장은 "자외선 치료나 사이클로스포린에 충분한 반응을 보이지 않거나 의학적으로 사이클로스포린 사용이 권고되지 않는 환자들은 사실상 다른 치료 대안이 없는 환자군이기 때문에 생물학적제제의 접근성 향상이 절실한 환자들"이라고 말했다. 무엇보다 이런 환자군에는 우선적으로 보험급여를 인정할 필요가 있다는 의견이다. 다른 나라들의 경우 국내와는 사뭇 분위기가 다르다. 일본은 작년 4월 보험 급여 론칭을 했으며 프랑스 및 독일, 이탈리아, 스코틀랜드 등 주요 유럽 국가에서는 아토피피부염 질환의 심각성 및 치료제의 혁신성을 인정해 보험 급여에 포함시켰다. 비용 효과성 입증 등 까다로운 보험급여 등재 절차를 거쳐야만 하는 영국의 경우도, 2018년 6월 영국 국립보건임상평가연구소(NICE)가 듀피젠트를 영국 국가보건서비스(NHS)의 치료제로 권고하는 최종평가결정안을 발표한 상황이다. 한편 같은 피부과 질환인 중증 건선과의 형평성 문제도 대두된다. 중증 건선의 경우 산정특례제도에 포함되면서 최근 출시된 생물학적제제들 모두가 환자 본인부담금 10% 수준에 머문다. 그러나 아토피피부염의 경우 현재 증상의 심각성과 상관 없이 모두 경증으로 분류되고 있기 때문에 비용 부담 차이가 큰 것이다. 이 때문에 아토피피부염 환자의 종합병원 진료 시 처방약제비 본인 부담률은 40~50%, 상급 종합병원은 50~60%로 격차를 보이고 있다. 전문가들은 "중증 건선은 환자들의 삶의 질이 암 환자보다도 떨어진다는 여러 조사 결과가 나오면서 사회적 관심과 정책적 지원이 이어지고 있으나 중증 건선 못지 않게 심각한 중등도 이상의 성인 아토피피부염 환자의 삶은 아직까지 상대적으로 가볍게 취급되고 있는 현실"이라고 지적했다. 이와 관련 아토피피부염 환자와 건선 환자를 비교한 연구 결과, 피부과 삶의 질 지수(DLQI) 비교 시 성인 아토피피부염 환자들은 건선 환자보다도 삶의 질이 크게 떨어졌으며 건선 환자보다 불안, 우울증, 수면장애 증상을 더 많이 겪는 것으로 나타났다. 박영립 회장은 "유병기간이 길고 장기적인 치료가 필요한 아토피피부염은 환자 개인의 신체적, 정신적 고통과 경제적 부담뿐만 아니라 일상 생활을 붕괴시켜 사회적 고립을 야기할 수 있는 심각한 질환"이라면서 "치료 접근성 확대를 위한 사회적 관심이 필요하다"고 전했다. |편집자주|'급·기·야'는 '급여기준 이젠 이야기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 특별 기획 컨텐츠입니다.

|메디칼타임즈 최선 기자| "여전히 마루타, 고액 알바로 아는 게 현실이다." "역사상 최고 순위를 기록하며 임상경쟁력을 자랑했다." 임상시험을 바라보는 시각은 양극단을 달린다. 2000년 33건에 불과했던 임상은 2018년 679건으로 양적 팽창하면서 한국의 글로벌 임상시험 점유율 순위 6위(2017년)를 견인했다. 임상을 언급할 때 서울의 병원, IT 등 인프라 경쟁력은 빠지지 않는 소재다. 2013년부터 2017년까지 전세계 도시 중 서울은 임상 점유율 순위 1~3위권에 항상 랭크됐다. 서울이 전세계적인 '임상의 메카'로 부각되는 사이에도 늘 한편에서는 엉뚱한(?) 소리가 나왔다. 한국이 임상시험의 천국이라든지, 고액 알바에 불과한 인체실험이라는 주장이 늘 꼬리표처럼 따라다녔다. 실제로 임상 국가 순위를 내걸고 이를 홍보하는 국가임상시험지원재단의 경우 다른 한편에선 '대국민 인식도 개선' 사업을 진행하며 임상에 대한 편견 깨기를 시도한다. 양적 팽창에도 불구하고 임상을 둘러싼 인식에는 여전히 극단적인 괴리가 존재하는 셈. 그 원인은 뭘까. "임상은 돈이 된다" 마루타 인식의 기원 국내 임상시험은 전 세계 임상시험 감소 추세 속에서도 임상시험 수행을 위한 제도와 시설&8231;인력 등 인프라가 다른 국가에 비해 경쟁력을 갖추고 있어 늘어나고 있습니다. -식품의약품안전처 한국의 역대 최고의 임상시험 글로벌 순위이며, 서울은 2위인 휴스톤과 큰 격차를 보이며 전세계 임상시험 도시 1위를 탈환했다. 이러한 가운데 중국과 일본의 상승세는 여전히 우리를 위협하고 있다. 최근 임상시험 규제 환경을 대폭 개선한 중국은 전년대비 한 단계 상승한 5위를 기록하며 최고 순위를 작년에 이어 또 다시 갱신했다. 일본 역시 전년대비 한 단계 상승한 8위를 기록하며 국가 주도의 임상시험 활성화 정책의 성과를 이끌어 냈다. -한국임상시험산업본부 임상을 바라보는 시선은 크게 두가지다. 산업적인 측면과 환자 안전(생명 윤리) 측면이다. 정부의 시각은 산업 쪽에 가깝다. 2017년 임상시험 승인 현황 자료에서 식약처는 전 세계 임상시험 감소 추세 속에서 한국은 제도와 시설&8231;인력 등 경쟁력을 바탕으로 임상이 늘어났다고 평가했다. 한국임상시험산업본부는 '1위 탈환', '중국·일본의 위협', '국가 주도의 임상시험 활성화 정책의 성과' 등의 표현을 통해 임상 자체가 하나의 국가 경쟁력이며 국가의 선진화 지표로 환원될 수 있다는 가능성을 내비췄다. 보건복지부 역시 다르지 않다. 복지부는 2015년 보건복지부는 '2020 임상시험 5대 강국 도약을 위한 임상시험 글로벌 경쟁력 강화방안' 자료를 통해 임상시험 유관산업 동반성장 및 글로벌 임상시험 유치 활성화 추진 계획을 수립했다. 실제로 2000년부터 이어져온 임상의 폭발적 증가는 정부 주도의 제도적 지원 측면과 수수료 수취와 같은 산업적 측면이 크다는 게 업계의 평이다. C대학병원 내과 교수는 "임상이 증가한 원인은 산업적인 측면이 크다고 본다"며 "소위 말해 돈이 되는 시장이기 때문에 임상에 대한 제도적 지원, 병원에서의 유치 경쟁이 불붙었기 때문이다"고 해석했다. 그는 "정부가 2000년 대 이후 임상기관에 대한 지원을 했고, 그런 배경에는 환자들의 신약 접근성을 높일 수 있는 손 안 대고 코푸는 생각도 작용했을 것이다"며 "병원들도 제약사가 제공하는 수수료에 눈이 멀어 사실상 임상을 돈벌이 수단으로 생각한 부분이 없잖아 있다"고 밝혔다. 복지부는 임상시험 글로벌 경쟁력 강화 방안에서 "임상 산업 경쟁력 강화가 CRO 등 유관산업 발전과 CRC(임상연구코디네이터) 등 관련 직종의 높은 일자리 창출 등에 기여하는 지식기반 고부가가치 산업"이라고 제도 추진 배경을 설명한 바 있다. C대학병원 교수는 "병원에서도 장례식장처럼 임상 수주를 수익 사업으로 인식한다"며 "환자 한명당 총 임상 스폰서 비용의 10~25%까지 병원이 수수료로 가져가기 때문에 마다할 이유가 없다"고 설명했다. 그는 "그런 까닭에 병원장이 매달려 임상 유치 경쟁을 벌이기도 한다"며 "대학교에서 연구를 수주하는 것처럼 병원에서도 교수들이 이런 임상을 수주해 오길 은근히 바라는 분위기"라고 귀띔했다. 산업적인 측면이 강조되다 보니 연구자 주도 임상이나 환자의 안전 측면에서의 관리가 소홀했다는 것. 마루타 알바라는 편견도 생물학적동등성 시험을 비롯한 공장형 임상에서 비롯됐다는 설명이다. 임상지원자 관리 업체 대표는 "과거 10년 전만해도 대학병원 규모에서도 이른바 마루타 알바로 불리는 생동성 알바를 무분별하게 했다"며 "당시엔 환자 보호의 개념이 희박해 부작용 설명, 약의 기전 설명 등 환자 권리와 관련된 고지가 거의 전무했다"고 밝혔다. 그는 "부작용이 발생해도 쉬쉬하고 감추기에 급급했지 환자가 임상에 연간 몇번 참여해야 안전한지, 부작용이 발생했을 때 책임 소재를 어떻게 할지 그런 논의가 없었다"며 "산업적 측면 강조가 바로 오늘날 임상이 마루타 알바가 아니냐는 편견을 만든 가장 큰 원흉"이라고 지목했다. 김남희 참여연대 복지조세 팀장은 "한국 정부가 다국적 제약회사의 임상시험까지 적극적으로 지원을 해주면서 유치하는 것이 적절한 정책인지에 대해서는 의문이 있다"며 "이는 필연적으로 산업과 자본의 이익을 위하여 국민을 실험대상으로 삼는다는 윤리적인 비난을 낳을 수 있다"고 산업적 접근을 우려했다. '묻지마 임상' 사라졌다…인식 변화중 작년 한국임상시험산업본부는 임상시험 관련 정보를 종합한 '한국임상시험포털'을 오픈했다. 임상에 대한 국민의 인식을 바꾸기 위해선 시험의 투명성을 높이고, 환자 중심의 다양한 정보를 제공하는 노력이 뒤따라야 한다는 판단에 따른 것이다. 또 인식 개선의 일환으로 임상시험 참여환자와 대국민을 대상으로 인식도 조사 실시 및 발표를 진행하고 있다. 임상시험 참여환자의 수기를 모아 수기집을 제작, 발간하는 노력도 기울인다. 임상에 대한 부정적 인식은 환자 보호 간과나 정보의 비대칭에서 기인한 부분이 크다는 뜻. 이런 경향은 한국임상시험산업본부가 2017년 발표한 임상시험 인식 설문조사에서도 드러난다. 20대 일반인(39.3%)의 경우 다른 연령대에 비해 임상시험을 부정적으로 인식하는 경향을 보였다. 부정적으로 인식하는 이유로는 부작용(이상반응)에 대한 우려가 가장 높았으며 ▲임상시험=마루타라는 인식 ▲임상시험 참여를 위한 부수적인 검사, 방문 등의 번거로움 등이 그 뒤를 이었다. 반면 임상시험의 안전성에 대해 임상시험 참여 경험이 있는 경우(51.5%)가 경험이 없는 경우(23.8%)보다 훨씬 더 긍정적으로 인식하는 것으로 나타났다. 환자 권리 고지, 부작용 피해 구제 방안 등의 정보가 부족한 상태에서 사람들이 임상에 대한 막연한 편견을 형성할 수밖에 없다는 것. 임상시험산업본부 관계자는 "임상에 대한 막연한 두려움, 편견은 2000년대 초반 생동성시험과 같은 묻지마식 임상에서 기인했다"며 "긍정적인 것은 최근에는 임상 진행시 환자 권리 고지나 피해 보상 규정에 대한 안내가 상세해져 오히려 참여자들의 임상에 대한 인식이 미참여자보다 좋아지고 있다는 점이다"고 강조했다. 실제로 임상시험의 안전성과 관련해 임상시험 참여 경험이 있는 경우(51.5%)가 경험이 없는 경우(23.8%)보다 훨씬 더 긍정적으로 인식하는 것으로 나타났다. 임상시험 참여가 임상시험에 대한 부정적인 인식을 개선하는데 도움이 되고 있음을 시사하는 부분이다. 정부도 환자 보호 측면을 강화하고 있다. 식약처는 임상시험의뢰자에게 보험가입을 의무화하는 등의 내용을 담은 약사법을 지난 12월 개정·공포했다. 앞으로 제약사 등의 임상시험 의뢰자는 시험 대상자에게 발생할 수 있는 건강상의 피해를 배상 또는 보상하기 위해 의무적으로 보험에 가입해야 하고, 건강한 사람의 임상시험 참여 횟수도 연간 4회에서 2회로 축소됐다. 현재는 과도기…임상 질적 성장해야 한국의 전세계 임상 점유율을 둘러싼 해석은 엇갈린다. 양적 팽창이 다국적 제약사의 임상에 이용되는 국내 현실을 반영한다는 시각이 있는 반면, 질적 성장을 위한 과도기라고 보는 시선도 존재한다. 모바일을 통한 임상시험지원 시스템을 구축한 올리브C는 후자에 속한다. 이병일 올리브헬스케어 대표는 "마루타니, 피뽑기 알바라는 식의 부정적 시선이 여전히 존재하지만 양적 팽창에 걸맞는 임상의 질적 향상도 이뤄지고 있다"며 "한국이 전세계 애니메이션의 하청 국가에서 문화 컨텐츠를 수출하는 나라로 발전한 것처럼 이는 단순한 과도기로 해석해야 하는 게 옳다"고 밝혔다. 그는 "과거 임상은 천편일률적으로 제네릭, 개량신약이나 돈이 되는 약 위주였다면 지금은 희귀질환까지 임상이 빈번하게 진행된다"며 "임상의 증가는 경쟁을 불러오고 이는 제약회사들이 부가가치가 높은 약을 개발을 하려는 원동력이 된다"고 설명했다. 그는 "임상의 질적 성장이란 제약사나 연구자의 노력만으로 해결되는 일이 아니다"며 "임상에 대한 편견을 깨고, 환자들이 자신의 관심 질환 분야에 적극적으로 지원할 수 있는 분위기가 신약 개발에 단초가 될 수 있다는 점을 알아달라"고 당부했다. 연구자 주도 임상 연구 지원도 질적 제고 방안으로 거론된다. 메지온이 유데나필을 이용해 개발중인 폰탄수술 치료제 신약은 해외 연구자 주도 임상의 결과를 기반으로 진행된 프로젝트다. 국내 임상은 주로 제약사가 주도한다. 2017년 총 임상시험 건수(생동성 제외)는 658건이었고 이중 연구자임상시험 180건이었다. 2018년에는 679건의 임상 중 연구자 임상이 150건으로 작년 동기 대비 16.7% 감소했다. J대학병원 내과 교수는 "연구자 임상은 사비를 털어서 하는 구조기 때문에 활성화 될 수 없고, 제약사로부터 약만 받아 진행한다"며 "고가 약일 경우 연구 논문을 쓸 때 아무래도 제약사 눈치를 살피게 된다"고 밝혔다. 송형곤 젬백스앤카엘 대표는 "연구자 임상은 연구자가 사비로 진행해야 하기 때문에 주로 국내에서는 후보물질 탐구나 신약 개발보다는 이미 허가 받은 약물의 적응증 확대를 위해 진행되는 경우가 많다"며 "연구자 주도 임상이 당국의 규제 문턱을 넘기 어려운 점도 아쉬운 부분이다"고 밝혔다. 그는 "외국에선 연구자 주도 임상이라고 해도 결과가 괜찮으면 2상을 거쳐 3상까지 진입할 수 있다"며 "하지만 국내에선 3상 임상의 근거 규정이 까다로워 제한적이다"고 지적했다. 그는 "FDA는 2상에서 약물이 유해하지 않으면 자유롭게 3상까지 임상을 진행할 수 있도록 하는데 국내는 그렇지 않다"며 "통계적으로 약효에 대한 유의성을 입증해도 작용 기전 등 약물의 세세한 근거가 제약사의 몫으로 남기 때문에 오히려 신약 개발에 장애로 작용하는 것이 아닌지 우려된다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈 최선 기자| 2017년 기준 한국은 글로벌 임상시험 점유율 순위에서 6위를 기록했다. 도시로만 따지면 서울은 전세계 1위 '임상 도시'다. 국내에서 진행된 임상은 2000년 33건에 불과했지만 2008년 400건으로 8년만에 1112% 증가한 데 이어 2018년에도 재차 증가 곡선을 그렸다. 식품의약품안전처의 2017년 임상시험계획 승인 현황을 보면 2016년 전체 임상시험은 628건에서 2017년 658건으로 30건(4.8%) 증가했다. 작년 임상 진행 건수는 총 679건으로 2017년 대비 21건(3.2%) 증가했다. 실제 현실은 어떨까. 임상의 양적 팽창에 맞물려 질적 성장도 이뤄지고 있는 것일까. 임상 강국 한국의 현실을 살폈다. ▲임상 진행 건수 '빅뱅'…질적 성장은? 글로벌 제약사의 R&D 투자 축소와 임상개발 패러다임의 변화 등에 따라 전세계 임상시험 수는 점차 감소하고 있다. ClinicalTrials.gov에 따르면, 지난 3년(2015년~2017년)간 전세계 제약사주도 의약품 임상시험 프로토콜 수는 연평균 -20.8% 감소율을 보였다. 전체 임상시험 프로토콜 수는 2016년의 25.4% 감소에 이어, 2017년에도 전년대비 16.3% 감소하며 연평균 감소율을 하회했다. 반면 국내에서 진행된 임상은 계속 증가 추세다. 한국에서 임상을 주도하는 주체는 연구자가 아닌 제약사. 글로벌 6위 임상 점유율 기록 역시 제약사 주도(Industry Sponsored)를 기준으로 한다. 2017년 총 임상시험 건수(생동성 제외)는 658건이었고 이중 1상이 174건, 2상 89건, 3상 211건, 4상 2건, 연구자임상시험 180건이었다. 임상대행 기관인 퀸타일즈트랜스내셔널코리아가 26건으로 최다를 차지했고, 한국노바티스 23건, 한국엠에스디 21건, 한국로슈 17건, 피피디디벨럽먼트피티이엘티디·한국애브비 16건, 길리어드사이언스 15건, 한미약품 11건, 아이엔씨리서치사우쓰코리아·코반스코리아·한국아스트라제네카·한국화이자 10건, 대웅제약·한국파렉셀 9건의 순이었다. 2018년도 비슷했다. 총 진행된 임상은 679건으로 이중 1상이 216건, 2상 106건, 3상 197건, 4상 8건, 연구자 임상 150건, 기타 2건이었다. 연구자 임상은 2017년 180건에서 2018년 150건으로 16.7% 감소했다. 국내에서 진행된 2~3상은 주로 외자사가 견인했다. 3상의 경우 197개중 151개가, 2상의 경우 106개 중 67개가 다국적 제약사이거나 임상대행 기관이 진행한 것이다. 허가된 품목을 보면 국내제약사 주도의 임상 성격이 보다 뚜렷해진다. 2018년 품목 허가 수는 2110개로 전문약 1542개, 전문/희귀약 17개, 일반약 551개를 차지했다. 전문약 1542개 중 복제약이 1125개(73%), 자료제출의약품 243개(15.8%), 신약이 10개였다. 전문/희귀 의약품은 17개로 이중 신약이 5개, 자료제출의약품이 7개였다. 일반약은 551개로 복제약이 289개(52.5%), 자료제출의약품 21개(3.8%), 신약 1개였다. 신약으로 허가를 얻은 의약품 16개 중 11개가 외자사 품목이었고, 진단 의약품이나 소독제가 아닌 엄밀한 의미의 신약에 해당하는 치료제는 CJ헬스케어가 개발한 케이캡이 전부였다. 전문약 중 복제약과 기존 품목을 개량한 자료제출의약품이 전체의 89%에 해당하고, 일반약 역시 복제약의 비중이 과반을 넘은 것. 국내 임상의 양적 팽창은 제네릭과 개량신약의 증가 추세와 결부돼 있다는 뜻이다. 신약 개발의 토대인 특허 역시 열세다. 지난해 등재된 의약품 특허(삭제 목록 제외)는 총 123건으로 이중 86개가 외자사가 특허권등재자로 이름을 올렸다. 국내사 중 선전한 엘지화학(8개)과 종근당(4개), 유나이티드제약(3개)에 비하면 한국노바티스(19개), 한국다케다(12개), 한국먼디파마(11개), 한국화이자(6개), 한국릴리(6개), GSK(5개) 등 다국적제약사는 특허권에 있어 우위를 점했다. ▲임상 공장 전락하나? 임상 증가의 이면 임상 증가의 해석엔 이견이 따른다. 질적 성장을 위한 발판으로 보는 시각도 있지만 단순히 복제약과 개량신약 양산에 따른 결과로 인식하는 경우도 있기 때문이다. 미국에서 신약 임상을 진행하는 A업체 대표는 한국의 사정을 '임상 공장'으로 표현했다. 그는 "제네릭은 대놓고 카피한 것이고 개량신약은 슬쩍 컨닝한 것이라고 할 수 있다"며 "한국이 임상 강국이라고는 하지만 외자사의 다국적 임상은 개발 신약이 해당 제약사의 이익으로 귀속될 뿐이고, 국내 제약사가 진행하는 다국가 임상도 사실 개량신약 임상에 그친다"고 밝혔다. 그는 "임상의 양적 팽창은 한국에서 임상을 하는데 들어가는 비용이 저렴하다는 점이 가장 큰 원인이다"며 "한국 환자 한명 당 들어가는 임상 비용 대비 미국 대비 1/10에 불과하고, 중국 대비 신뢰도가 높아 임상이 증가했다"고 분석했다. 이어 "임상 증가 자체로는 문제가 없지만 한국이 저렴한 임상 공장으로 전락하면 그 피해는 사실상 국민에게 돌아가게 된다"며 "임상이란 부작용을 테스트하고 필터링하는 과정이기 때문에 지원자들이 소위 마루타로 전락할 수도 있다"고 우려했다. 실제로 시민단체도 현재의 임상 증가를 안전성 측면에서 접근해야 한다는 목소리를 내고 있다. 김남희 참여연대 복지조세팀장은 "임상은 안전성과 유효성이 입증되지 않은 상태에서 이를 증명하기 위해 이뤄지는 실험이기 때문에 임상시험은 언제나 피험자의 생명, 신체 등 인권침해를 초래할 위험이 있다"며 "임상시험 중 발생한 중대약물 이상 반응은 매년 가파르게 증가하고 있다"고 설명했다. 그는 "2017년 기준 사망 21건을 포함하여 309건에 이르고 있다"며 "한국 정부가 다국적 제약회사의 임상시험까지 적극적으로 지원을 해주면서 유치하는 것이 적절한 정책인지에 대해서는 의문이 있다"고 지적했다. 임상 수탁 기관 관계자는 "국내 임상이 증가한 것은 맞지만 이것이 곧 질적 성장을 의미하진 않는다"며 "다만 임상 경험이 향후 신약 개발에 밑거름이 될 수 있고, 많은 품목은 필연적으로 경쟁을 유발, 질적 성장으로 향한다는 점에서 현재 상황은 과도기로 판단하는 게 옳다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈 특별취재팀| 신년기획 '위기의 핵·병·방 해법을 모색한다'의 발단이 된 2019년도 레지던트 1년차 전기 모집 결과에서 시작했다. 핵의학과, 병리학과, 방사선종양학과는 평균 경쟁률 0.2:1이라는 초라한 성적표를 받고 마음이 바빠졌다. 이에 따라 메디칼타임즈는 본사 스튜디오에 대한핵의학회 이경한 회장(삼성서울병원 교수)과 대한병리학회 이건국 이사장(국립암센터), 대한방사선종양학회 금기창 회장(세브란스병원 교수) 그리고 보건복지부 보험급여과 이중규 과장, 의료자원정책과 권근용 사무관 등을 초청해 '2019년 신년대담'을 개최했다. 하지만 학회의 우려와 달리 신년대담에 자리한 복지부 담당 공무원들은 레지던트 지원율과 해당 전문과목의 미래는 꼭 일치하지 않는다고 봤다. 오히려 저조한 지원율을 우려하기 보다는 현재 전공의 수가 적정한지, 전공의 수련기간은 적정한지 등을 고민할 때라고 새로운 화두를 던졌다. 한발 더 나아가 학회 주도의 통합수련이라는 파격적인 제안을 하기도 했다. 이에 대해 핵의학회는 "진지하게 검토해볼 만하다"고 입장을 밝힌 반면 병리학회와 방사선종양학회는 "현실적인 어려움이 있다"고 난색을 표했다. "전공의 수련기간 4년이 정답인가?" 권근용 사무관: 병리학과를 제외한 핵의학과, 방사선종양학회는 사실 생긴지 얼마 안됐는데 전공의 수련은 4년이라는 공식을 그대로 적용한 게 아닌가 싶다. 전공의 수련과정이 꼭 4년이 필요한 것인가 학회 차원에서 고민해 볼때가 됐다고 생각한다. 이건국 이사장: 그렇다. 병리학회 입장에서도 전공의 수련기간에 대해서는 고민해보자는 입장이다. 하지만 기술이 발전함에 따라 의사들의 고난이도 숙련도를 요구하는 것을 감안하면 사실 4년도 부족하다는 얘기가 있다. 이런 상황에서 외과가 수련기간은 3년으로 줄였다. 이것이 적절했는가 하는 고민이 있다. 현실적인 고민에서 수련기간을 감축했다고 본다. 이를 병리학회에 적용하면 우리 또한 위, 자궁경부암 등 일상적으로 실시하는 검사가 80%이상을 차지한다. 이를 실시할 수 있는 기본적인 수련을 받은 인력을 배출하고 이외 전문적인 분야 인력을 양성하는 방안을 고민 중이다. 권근용 사무관: 그런가. 현재 전공의 정원이 전문의 수요-공급에 적절한 것인가도 살펴봐야한다는 지적이있다. 적정한 전공의 수는 젊은 의사의 수요가 아니라 향후 배출되는 전문의 인력이 수요에 맞는 인력인지 살펴야한다. 종합병원 이상 의료기관의 의료수요 등 관련해 다양한 연구를 해야한다. 금기창 회장: 방사선종양학회 최근 이사회에서 현재 4년에서 3년으로 수련기간을 줄이는 방안을 제안했지만 반대로 논의조차 이뤄지지 않았다. 외과가 호스피탈리스트와 세부전문의 과정이 있으니 기존의 4년 수련을 줄이자고 의견을 냈다. 방사선종양학과도 대부분 종합병원급 이상 의료기관에서 2년 이상의 펠로우 경력을 쌓으니 3년으로 단축하는 방안을 제시했지만 내부의 반대에 당장 맞섰다. "전공의 정원 과연 몇명이 적정한가" 권근용 사무관: 또한 수련병원별로 전공의 정원 1명씩 배정하는 것도 과연 제대로 된 수련이 가능한지 짚어볼 필요가 있다고 본다. 전공의 입장에서도 연차당 1명도 외로운데 전체 연차당 1명은 불안감까지 갖게한다. 게다가 이런 수련환경에서 과연 전문성을 갖출 수 있을 것인가라는 고민을 하게 만든다. 각 과별로 수련에 적정한 전공의 정원을 파악할 필요가 있다. 이중규 과장: 전공의 모수를 줄이면 분모가 적절한 것인가에 대한 고민을 해야한다. 이경한 회장: 현재 정원은 20명. 이는 과도하다고 생각하지만 몇명이 적정한지는 고민이 필요하다. 특히 현장에서 10명이 적절하다고 하면 어떤 수련병원에서 정원을 줄인 것인가를 두고 민감해질 것이다. 이건국 이사장: 학회 차원에서도 적정한 전공의 정원이 몇명인가에 대해 고민하지만 결론을 내리기 어려운 부분이 있다. 종합병원급 이상 병원 '교수-전공의' 이외 전문의 증원 필요해 권근용 사무관: 사실 젊은 의사들은 전문의 취득후 교수를 할 수 있느냐 없느냐를 생각한다. 이는 기존 대학병원 문화가 '교수-전공의' 중심으로 돌아가는 구조이기 때문이라고 본다. 사실 교수와 전공의는 수련과 교육에 집중하고 진료는 그 이외 전문의 인력으로 돌아가야 선순환 구조가 될덴테…이런 부분을 고민해야할 때라고 본다. 이건국 이사장: 권 사무관의 주장은 한편으로는 동의하면서도 한편으로는 동의가 안된다. 결국 의료기관이 인건비를 줄 수 있는가 하는 점이 핵심이다. 현재 상당수 임상교원 형태로 비교원을 주로 채용하고 있다. 이는 권 사무관의 주장처럼 바뀌어야한다고 하지만 실질적으로 인건비 지급이 가능해야 인력채용이 가능하지 않겠나. "학회 주도하에 통합수련 방식도 대안될 수 있다" : 권근용 사무관: 학회 전체 통합수련 -학회차원에서 전공의 선발해서 순환 수련. 메일 수련병원은 있겠지만.... 학회가 일차적으로 전공의가 선발해서 수련병원에 순환 수련을 운영하는 방식을 고민해봐야할 때가 아닌가 생각한다. 금기창 회장: 방사선종양학회는 사실 권 사무관이 언급한 안건을 모두 실행해봤다. 서울에서 전공의를 선발해 수련하는 방안도 논의했었다. 하지만 사회주의 국가도 아니고 젊은 의사들이 지방에 수련병원을 지정해주는 것은 쉬운 문제가 아니다. 무엇보다 지방 수련병원은 그들 나름의 고충이 있다. 그나마 전공의 수련이라도 그 지역에서 받아야 지방 병원에 남기 때문이다. 지방 병원들 교수들은 통합수련에 대해 절대 수용못한다. 그들도 미래의 교수를 양성해야하니까 말이다. 이경한 회장: 핵의학회는 통합수련안에 대해 긍정적으로 논의해볼 만하다고 본다. 이건국 이사장: 전공의 정원 미달을 이유로 대담에 참석했지만 그밖에도 전공의 수련기간을 어떻게 할 것인지 등 합리적 고민이 필요하다. 또한 어떤 수련기관이 적절한 수련을 받을 수 있는 기관인가에 대한 고민도 함께 해야한다. 금기창 회장: 이제 더 이상 전공의는 값싼 인력이 아니다. 학회도 병원도 시대적 흐름에 맞춰 나가야한다. 정부가 의료공급자를 무조건적으로 희생강요하는 시대는 갔다. 건보재정 파이를 키워야할 때다. [특별취재] 진행=이창진 기자, 기록=이지현 기자·황병우 기자 대학병원

|메디칼타임즈 특별취재팀| 핵의학과&8231;병리과&8231;방사선종양학과가 역대 최악이라는 2019년도 전공의 지원율 성적표를 받아든 가운데 제도 및 수가 소외를 문제점으로 지적했다. 수가에서 각 과의 전문성을 인정받지 못하는 상황이 결국 병원 내 포지션 축소→전문의 일자리 감소→전공의 지원율 하락 순의 악순환으로 연결된다는 것. 이들 3개 학회가 제시한 해법은 임상진료지침을 통한 심사기준 마련. 임상진료지침을 통해 각 과의 전문성을 인정하고 심사를 보다 예측가능하고 투명하게 가져가야 된다는 의견이다. 메디칼타임즈는 본사 스튜디오에 대한핵의학회 이경한 회장(삼성서울병원 교수)과 대한병리학회 이건국 이사장(국립암센터), 대한방사선종양학회 금기창 회장(세브란스병원 교수) 그리고 보건복지부 보험급여과 이중규 과장, 의료자원정책과 권근용 사무관 등을 초청해 '2019년 신년대담'을 개최했다. 보건복지부는 학회의 임상진료지침 마련 요구에 대해 긍정적으로 검토하겠다고 밝히며 심사체계 개편과 맞물려 '경향심사' 필요성을 언급했다. 이와 관련해 각 학회는 현재 심사에 문제가 있는 상황에서 진료 경향심사 방향을 잡게 되면 문제가 심각하다고 우려했다. 학회-복지부, 깜깜이 심사 임상진료지침 통한 심사 해결방향 공감대 이경한 회장:불합리하고 과도한 삭감에 대해 심평원과 대담을 했다. 마음을 터놓고 삭감에 대한 의의신청 답변을 문의했지만 구체적 심사기준이 없이 보험 급여기준에 따라 하기 때문에 삭감에 대해 말해주기 어렵다는 답변을 받았다. 학회는 이러한 상황에서 핵의학을 유용한 임상진료지침을 만들 용의가 있고 학회에서 만드는 것보다 복지부 주도로 서로 공감할 수 있는 임상진료지침을 만들어 주기를 제안하고 싶다. 이건국 이사장:병리과 검사 특징이 비 반복적 검사이고 대부분 암 환자이다. 진단에 의해 치료방침을 결정하기 때문에 단순한 결정이 아니고 분석, 해석해서 판단하는 부분은 가치를 충분히 인정하는 방향으로 수가체계를 개선해야 한다. 이중규 과장:적정수가가 이뤄져 의료현장이 왜곡되지 않아야 한다는 기조는 변함이 없다. 심사과정에서 의료현장이 예측불가능한 부분이 존재한다면 심사체계 개편과 맞물려 개선하는 형태로 나아가도록 하겠다. 하지만 기존의 심사가 건별심사로 15억 건 정도로 심사하지만 심사하는 사람은 600명이다. 사람이 심사하다보니 불균형이 존재하는 부분이 있고 이를 경향심사를 하는 방향으로 간다면 기준을 정하는데 불만은 있겠지만 투명성이나 예측 가능성을 높일 것으로 본다. 이경한 회장:지금 심사기준이 문제가 있는 상황에서 경향심사 방향을 정한다면 문제가 해결되지 않을 것으로 본다. 이중규 과장:맞다. 그렇기 때문에 현장의견수렴을 통한 임상진료지침 중심으로 모니터링을 하겠다. 합리적인 임상진료지침을 벗어나는 의료기관이나 전체 행위에 대해 문제제기를 할 예정이다. 금기창 회장:그 부분에 대해선 이미 학회에서도 자정노력에 대해 이야기 하고 있고 고민 중이다. 의료에 벗어나는 부분에서는 학회도 같이 목소리를 낼 수 있는 부분으로 함께 노력해야한다. 이중규 과장:앞으로 문제가 되면 복지부, 심평원, 학회가 모여 기록을 남겨놓는 오픈형태를 고려중이다. 논의 과정에서 결정이 난 것을 일종의 판례처럼 남아있을 수 있도록 하는 방향이다. 실무차원에서 아이디어는 인터넷 방송으로 전 국민이 보게 되면 각 학회가 억울하지는 않을 것이라는 생각이다. 확정사항은 아니지만 깜깜이 심사에 대한 일부 해결안 중 하나다. 핵&8231;병&8231;방 기피 원인은 일자리 부족…지원책 필요하다 이경한 회장:또 하나의 문제는 일자리에 있다. 영상의학과의 경우 MRI, CT를 설치하려면 영상 전문의가 있어야 하지만 PET-MRI의 경우 핵의학 전문의를 두지 않고 방사선동위원소관리 특수면허소지자만 있어도 설치가 가능하다. 또한 판독 시 핵의학 전문의가 아니어도 판독료를 받을 수 있는 상황이다. 핵의학 전문의의 저변개선을 위해 반드시 핵의학 전문의를 채용해야 하도록 인력기준을 바꿔야 할 필요가 있다. 이건국 이사장:많은 전문수탁검사기관이 있다. 보험고시에 따르면 시행한 기관에 수가를 지급해야 하는데 그렇게 되지 않고 있다. 검사료에 대한 할인부분이 어디까지 진짜인가에 대해 이야기를 하지만 실제 관행적으로 그런 부분이 이뤄지고 있다면 이를 투명하게 하는 것 자체가 일자리를 넓히는 방법이 될 것 같다. 정부의 적극적 검토와 시행의지가 필요할 것으로 생각된다. 금기창 회장:요양병원을 보면 암 환자가 많지만 모든 의사가 열 치료를 실시하고 있다. 즉, 암을 전공하지 않은 의사가 암 환자를 케어하고 있는 것이다. 의료법상 문제는 없지만 전문가에 대한 인정이 약하고 이는 해당과 취업의 어려움으로 이어지게 된다. 특히, 대형 대학병원에서도 방사선종양학과 교수가 1명이 커버하는 경우가 있는데 교수 한명이 어떻게 모든 환자를 커버하겠는가. 학회만의 노력으로는 안 되고 나라에서 재투자 이뤄지고 더 많은 의사를 고용할 수 있도록 적정인력에 대한 가이드라인을 학회에서 제공하면 나라가 정책적으로 끌어줘야 할 것으로 본다. 이중규 과장: 일자리 및 의료인력 수급관련해선 실제로 배출된 전문의가 어디로 가는지 파악해 볼 필요가 있다. 전문의 공급 과잉일 수도 있기 때문에 인력 수급 시 전문의가 어디로 이동하는지 살펴봐야 한다. 권근용: 결국에는 수가가 인력채용으로 이어지는 부분 그리고 장비에 대한 인정과 검사 가치가 일자리로 이어지는 것 같다. 이 부분을 어떻게든 늘려나갈 필요가 있다. 또 단순히 학회가 독점권을 가지려는 게 아니라 국민에 대한 의료서비스를 위한 부분이라면 정부도 지원해야 하는 부분이고 방향성은 동일하다고 본다. [특별취재] 진행=이창진 기자, 기록=이지현 기자·황병우 기자

|메디칼타임즈 특별취재팀| 미국이 부러워하는 한국의 건강보험 제도에서 전문과목별 양극화가 더욱 심화되고 있다. 세계학회 유치를 비롯해 선진국과 자웅을 겨루고 있는 핵의학과와 병리과, 방사선종양학과의 2019년도 전공의 지원율은 역대 최악 수준이다. 문제는 이들 3개 진료과만의 현안이 아니라는 점이다. 메디칼타임즈는 본사 스튜디오에 대한핵의학회 이경한 회장(삼성서울병원 교수)과 대한방사선종양학회 금기창 회장(세브란스병원 교수), 대한병리학회 이건국 이사장(국립암센터) 그리고 보건복지부 보험급여과 이중규 과장, 의료자원정책과 권근용 사무관 등을 초청해 '2019년 신년대담'을 개최했다. 학회들은 최저치를 기록한 전공의 지원율에 대한 자성과 함께 심평의학으로 불리는 과도한 심사기준과 저수가 그리고 미흡한 제도적 지원 등을 강도 높게 지적했다. 반면, 복지부는 전공의 지원율과 수가 연관성에 의문을 제기하면서 젊은 의사들 미래를 위한 학회들의 적극적인 노력을 주문했다. 2019년도 전공의 미달 사태 원인을 어떻게 분석하고 있나 이경한 회장:핵의학과 레지던트 정원 20명에 1명만 지원했다. 핵의학과 입장에서 예상 못한 생소한 결과다 2014년 PET 급여 기준 변경으로 검사 건수가 절반으로 감소했다. 검사 수 급감이 결국 전공의 1명 지원이라는 결과로 이어졌다고 본다. 또한 건강보험심사평가원의 혹독한 심사기준도 한 몫 차지했다. 젊은 의사들에게 왜 지원하지 않느냐 물었더니, 선배들의 취직자리가 없는 것을 보고 지원 안 했다고 하더라. 병원에서 검사 건수가 감소하니 의사를 채용할 이유가 없고, 일부 중소병원에서는 핵의학과를 아예 폐쇄했다. 금기창 회장:방사선종양학과는 25명 정원에 5명 지원했다. 얼마 전까지 최소한 20여명, 적어도 10여명 지원해 전공의 수급에 문제가 없었다. 방사선종양학회는 개원할 수 있는 진료과가 아니기 때문에 전공의 수요가 반드시 필요하다. 방사선종양학과 미래가 불확실하다는 젊은 의사들의 생각으로 지원자가 줄었다고 판단한다. 이건국 이사장:병리과는 60여명 정원으로 40명을 유지하다, 20명으로 감소해 결국 2019년 17명, 후기 모집 1명 합쳐 18명에 그쳤다. 최근 의과대학 교육 목표가 일차의료 진료의사로 변화하면서 병리과 등 지원부서 관심은 줄어들었다. 여기에 인공지능(AI)의 병리와 영상 등 검사과 역할의 지나친 과장 그리고 내과, 외과 수련 단축 여파도 작용했다. 병리 검사는 늘고 있으나 일하는 노동 강도에 비해 수가는 낮다보니 젊은 의사들이 지원을 꺼리게 된 것 같다. 권근용 사무관:1월 추가모집이 있다. 전반기 모집결과를 놓고 전문과목 위기라고 단정하는 것은 문제가 있다. 그리고 지원율과 함께 모수인 전공의 정원이 합리적인지 고민이 필요하다. 젊은 의사들의 수요가 아니라 향후 전문의 배출 인력에 맞는 적정 정원인지 검토해야 한다. 이중규 과장:건강보험 수가에서 자유로운 진료과는 없다. 하지만 전공의 모집 결과와 직접적 연관성은 의문이다. 실제로 세상이 변화는 것과 수가 변화는 다른 얘기다. 불합리한 삭감기준 개선에는 동의하나, 전공의 지원자가 감소하니 수가를 올려야 한다는 주장은 무리가 있다. 건강보험 수가와 삭감 그리고 전문과 미래 연관성은 금기창 회장:복지부는 수가가 별거 아니라고 생각하나 우리나라 의료는 정부에 의해 수가를 통제받고 있다. 방사선종양학회를 검사과와 묶어 향후 5년간 수가를 깎는 불합리한 상황이 벌어지고 있다. 수가인하는 나름의 이유가 있어야 한다. 단순히 검사과 수가가 높다는 이유로 일괄 깎겠다는 주먹구구식 처사는 전문가 집단의 자괴감을 느끼게 한다. 획일적으로 깎을 테니 그런 줄 알라는 수가 정책은 전공의 지원에 악재로 작용한다. 이경한 회장:환자 입장에서 적정 검사를 하는 게 핵의학과의 자부심이다. 급여기준에 맞았다고 생각해 검사하고 청구했는데 삭감 당한다면 의사들의 상실감은 커진다. 왜 삭감 당했는지 이해도 안 된다. 무조건 해당 처방은 안 된다는 것이 문제다. 급여기준이 합리적이지도, 예측가능하지 않다. 불합리한 급여기준으로 검사 건수는 감소하고, 진료과에서 처방을 못 낸다는 것은 납득하기 어렵다. 이건국 이사장:왜 삭감됐는지 알아야, 피해갈 수도 해명할 수 있다. 지금은 충분히 설명을 해도 심사평가원에서 받아들여지지 않는다. 병리과 검사 건수는 면역요법 관련 동반검사로 기존보다 증가했다. 검사를 다하고 처방했는데 삭감됐다. 뭐가 문제냐고 물으면 '하여간 안 맞는다'는 답변 뿐 이다. 심사실명제가 나오는 이유이다. 병리과는 대부분 일회성 검사로 어떤 치료를 할 것인가를 결정하는 중요한 분야이다. 대학병원 교수들은 자녀가 병리과를 선택한다고 하면 '참아라', '네가 노력하는 만큼 인정을 못 받는다'고 얘기한다. 전문인력 노력이 저평가 받고 있는 현실이 젊은 의사들에게 불합리하다는 메시지를 주는 것 같다. 세계 의학계에서 핵·병·방 전문과목 위상은 이경한 회장:핵의학과는 첨단 과학 연구와 우수논문 등으로 세계에서 3~4위를 유지하고 있다. 알츠하이머 조기진단법 개발과 임상 적용, 암치료 기술 개발 그리고 최근 신경내분비 암 방사성의약품에 루테슘을 부착한 전립선암 진단 등 세계 핵의학 발전과 한국 핵의학 발전은 지속되고 있다. 금기창 회장:영상의학과에서 독립한 방사선종양학과의 역사는 짧지만 급격한 발전을 보이는 분야이다. 과거 30개 의료기관에서 현재 90개 의료기관으로 확대됐다. 미국 방사선종양학과 의사들의 수입은 매우 놓고, 개원도 가능하다. 한국의 치료 분야는 세계 탑 10 이내라고 생각한다. 회원 수가 300여명이 적을 뿐 아시아에서 일본에도 뒤지지 않다고 판단한다. 이건국 이사장:아시아 지역에서 일본과 한국이 탑이다. 국제학회 게재 논문 양과 IF(논문 인용도) 모두 처지지 않고 있다. 새로운 검사법이 개발되면 즉각 반응할 만큼 한국 병리학 수준은 매누 높다. 세계 암 질병분류에 한국 병리학자들이 참여하고 목소리를 내는 것도 그 만큼 인정받고 있다는 의미다. 복지부의 사람 중심 수가 개편과 핵·병·방은 무관한가 이경한 회장:전공의 정원을 언급하기 전에 핵의학 검사에 대한 자존감을 회복하는 것이 시급하다. 핵의학과는 심사 삭감과 이의신청 답을 듣고 싶다는 것이다. 심사평가원에 삭감 이유를 문의하면 구체적인 기준이 있는 것은 아니라고 한다. 복지부에 공식적으로 제안한다. 학회와 함께 구체적 기준을 담은 임상지침을 만들 용의가 있다. 이중규 과장:적어도 삭감이 무서워 처방을 못내는 상황은 없어져야 한다. 실제 수익률을 보면 기구와 장비에 의존하는 게 사람이 하는 것보다 높게 나온다. 일례로, CT는 24시간 돌려 수익률이 높게 나오는데, 사람은 이와 다르지 않느냐. 그렇다고 핵의학과와 방사선종양학과, 병리과 등이 사람 중심이 아니라는 뜻은 아니다. 권근용 사무관:모든 것을 전공의 지원율 하나만으로 평가하지 말았으면 한다. 한 번의 결과를 진료과 흥망성쇠 진표로 보지 않았으면 한다. 섣부른 판단은 오히려 혼란을 야기할 수 있다. 의학적 변천과 경제적 포용력과 학문적 위상 등 모든 것을 복합적으로 봐야 한다. [특별취재] 진행=이창진 기자, 기록=이지현 기자·황병우 기자

|메디칼타임즈 원종혁 기자| 판상 건선 신약들의 처방권 진입이 늘면서 진검승부가 주목된다. 특히 염증면역반응에 관여하는 '인터루킨 억제제' 옵션들은, 서로 다른 표적을 겨냥하면서도 피부 증상 개선 효과와 합병증 관리 전략에 앞선 혜택을 겨루는 상황. 이 가운데 IL-17 억제제 계열 선발품목인 코센틱스(세쿠키누맙)와 IL-23 억제제 신규 옵션인 트렘피어(구셀쿠맙)는, 직접비교 임상자료를 준비하며 치열한 경쟁을 예고했다. 관련 업계에 따르면, 최근들어 중등증 이상의 판상 건선 치료제 시장에는 여러 인터루킨 억제제들이 속속 처방권에 이름을 올리고 있다. 얀센 IL-12/23 표적약 스텔라라(우스테키누맙)를 시작으로 IL-17 계열 노바티스 코센틱스와 릴리 탈츠(익세키주맙), IL-23 억제제 트렘피어까지 4개 품목이 선택지로 포진한 것이다. 일단 후발 품목들은 시장 진입이 가장 빨랐던 스텔라라를 기준으로 잡고 다양한 임상 결과지를 쏟아 내고 있다. 실제 작년과 올해 미국 및 유럽 등 주요 피부과학회에서는 IL-12/23 억제제보다 IL-17A 억제제 계열의 개선된 임상 데이터가 주목받은 바 있다. 여기서 최근, 신입 IL-23 억제제와 IL-17 억제제 선발품목의 헤드투헤드 임상 결과가 처음으로 공개되며 눈길을 끈다. 중등증 이상의 성인 판상 건선 환자에 트렘피어와 코센틱스를 직접 비교한 3상 ECLIPSE 결과는, 이번주 열린 염증성 피부질환 서밋(Inflammatory Skin Disease Summit)에서 나왔다. 관전 포인트는, 5년차 처방경험을 쌓고 있는 코센틱스와 진입 1년차 신입 트렘피어의 저울질이었다. 피부 증상 개선효과와 초기 치료 반응 측면에선 접전이 펼쳐졌다. 이번 직접 비교 임상자료를 공개한 트렘피어는 스텔라라의 후속 품목으로, IL-23을 단독 차단하는 선택성을 강조했다. 1048명 환자가 등록된 해당 임상에선 일차 평가변수로 치료 48주차 90%의 피부 증상 개선을 의미하는 건선 중증도 지수(PASI 90)가 잡혔다. 그 결과, PASI 90 지표에 있어 트렘피어 치료군이 84.5%, 코센틱스 치료군이 70%로 나타났다. 2차 평가변수인 치료 12주와 48주차 PASI 75의 경우 트렘피어가 84.6%로 코센틱스 80.2%로 비열등성을 확인했다. 연구팀은 "치료 반응률 곡선상 트렘피어는 치료 6개월 이후 최대 최대 반응률을 보였고 이러한 효과가 1년 이상 유지됐다"며 "다만 코센틱스의 경우 초기 치료 반응이 보다 빨리 나타났다"고 정리했다. 현재 IL-17A 억제제 계열 선발품목인 코센틱스의 경우엔, 건선 환자에서 주로 동반되는 손발톱 변화를 놓고 손톱 및 두피 등 단독 임상 결과를 확보하고 있는 상태다. 더욱이 노바티스에서도 코센틱스를 트렘피어와 직접비교하는 임상을 준비 중인 상황. 이에 따르면 선진입 품목인 얀센 스텔라라 치료에 내성이 생긴 판상 건선 환자가 주요 대상이다. 해당 자료는 내년도 최종 결과물을 선보일 예정으로 알려졌다. 다국적 제약사 한 관계자는 "판상 건선 시장에 신규 치료제의 진입이 늘면서 최근 시장 규모는 더 커졌다. 이들 옵션이 겨냥한 인터루킨 표적에는 일부 차이가 있는 만큼 피부 병변 개선이나 속효성, 관절염 등 합병증 관리 측면에서 임상 경쟁이 활발히 진행되는 분위기"라고 전했다. 한편 국내에서도 중등증 이상의 판상 건선 환자에 주요 치료 옵션으로 꼽히는 인터루킨 억제제들의 급여권 진입이 속도를 냈다. 올해 8월 IL-17A를 표적하는 릴리 탈츠가 비급여 론칭 2개월만에 급여 등재된데 이어, 9월부터 IL-23만을 단독 차단하는 얀센 트렘피어가 보험 급여에 안착했다. 국민건강보험 데이터베이스 통계 조사에 따르면, 2015년 기준 국내 건선 환자는 23만 3909명으로 집계됐다.

|2019년도 레지던트 1년차 지원 현황 분석②| |메디칼타임즈 이지현 기자| 전공의 수련기간 3년제 시행 3년차를 맞은 내과는 안정기로 접어든 모양새다. 반면 내년도 첫 3년제를 시행하는 외과는 아직 그 효과를 발휘하지 못했다. 메디칼타임즈는 28일 전국 수련병원 중 81곳을 대상으로 2019년도 레지던트 모집 마감 현황을 파악했다. 그 결과 내과 518명 정원 중 527명의 지원자가 몰리면서 재작년 미달 사태의 충격에서 상당히 벗어났다. 특히 서울대병원은 23명 정원에 37명, 신촌세브란스병원 29명 중 34명, 서울아산병원 26명 정원에 32명, 삼성서울병원 19명 정원에 21명이 지원하는 등 대형 대학병원에는 지원자가 대거 몰렸다. 빅4병원 이외에도 지방 수련병원에서도 내과는 선전했다. 조선대병원은 6명 정원에 6명을 채웠으며 제주대병원과 순천향대 부천병원, 부산대병원, 양산부산대병원도 무난하게 정원을 채웠다. 심지어 예수병원, 동의병원, 메리놀병원 등 지방의 중소병원에서도 내과 정원을 모두 채우며 훈훈한 분위기를 만들었다. 하지만 내년도 첫 수련기간 단축을 시도하는 외과는 아직 그 효과를 누리지 못한 모양새다. 외과는 정원 184명 중 133명이 지원하는데 그치면서 미달을 기록했다. 대형 대학병원은 정원 대비 지원자가 몰리면서 경쟁률을 기록했지만 서울지역에서도 중소 수련병원이나 지방의 국립대병원도 외과의 미달현상을 피하지 못했다. 경희대병원과 을지대병원은 각각 2명 정원을 냈지만 단 한명의 지원자로 찾지 못했으며 충남대병원은 3명 정원에 1명, 전남대병원은 5명 정원에 3명으로 저조한 지원율을 보여 아쉬움을 남겨야했다. 한편, 2019년도 전공의 모집 결과 정형외과가 최대 인기과로 등극한 반면 흉부외과, 산부인과, 병리과, 방사선종양학회 등 기피과의 지원율 제로 행진은 올해도 이어졌다. 특히 저출산의 여파일까. 소아청소년과도 191명 정원에 160명 지원하는데 그쳤으며 산부인과 또한 140명 정원에 98명에 머물렀다. 이와 함께 방사선종양학회도 25명 정원에 5명으로 기피현상이 두드러졌으며 가정의학과도 219명 정원에 191명에 지원하면서 적신호가 켜졌다. 흉부외과 역시 만년 기피과의 굴레에서 벗어나지 못하면서 44명 정원 중 32명을 채우는 것에 만족해야했다. 이에 대해 모 수련병원 외과 교수는 "외과 3년제 단축이 올해 초 결정났더라면 내년도 전공의 모집에 좀더 좋은 결과를 기대할 수 있었을텐데 아쉬움이 남는다"며 "2020년 전공의 모집에서는 긍정적인 결과가 나올 것으로 기대하고 있다"고 전했다.

|2019년도 레지던트 1년차 지원 현황 분석④| |메디칼타임즈 황병우 기자| 정형외과가 2019년도 레지던트 1년차 지원에서 지원율 넘버2 인기과로 등극했다. 3년간 경쟁률이 지속적으로 상승하는 것은 물론 전체 전문과목 중 성형외과 다음으로 높은 경쟁률을 기록하면서 높아진 인기를 실감했다. 메디칼타임즈는 2019년도 레지던트 1년차 원서 접수 마감일인 28일 전국 주요 수련병원 81곳을 대상으로 지원 현황을 조사했다. 먼저 정형외과 지원 현황 중 가장 두드러지는 점은 분석을 실시한 81한 곳의 수련병원 중 미달이 단 한곳도 없었다. 빅5 병원의 정형외과 지원율을 살펴보면 가톨릭중앙의료원이 15명 정원에 29명 지원으로 거의 2배에 가까운 초과지원이 이뤄졌으며, 서울대병원이 8명 정원에 13명 지원으로 5명 초과 지원해 뒤를 이었다. 또한 신촌세브란스병원, 강북삼성병원, 서울아산병원을 포함한 나머지 수련병원도 모두 1명에서 2명 이상의 초과지원 있거나 모집인원을 꽉 채웠다. 결국 대부분 수련병원에서 정원을 채우거나 초과지원이 발생해 향후 지원자간 경쟁이 불가피한 모습이다. 이와 함께 최근 3년 동안의 경쟁률을 비교했을 경우 정형외과의 상승세는 더 두드러진다. 정형외과 경쟁률이 2017년도 1.3 : 1　→　2018년도 1.4 :　１　→ 2019년도 1.46 : 1 순으로 점차 상승해 실제 인기과 중 하나인 성형외과(1.67 : 1), 피부과(1.45 : 1)와의 비교에도 밀리지 않았다. 특히, 최근 부산 정형외과 의원에서 발생한 무자격자 대리수술 사건에도 불구하고 단 한 곳의 병원에서도 미달이 발생하지 않아 실제 지원에는 큰 영향이 없는 것으로 분석됐다. 수련병원관계자는 정형외과 강세와 관련해 "정형외과가 신경외과나 외과 등 다른 외과계열에 비해 상대적으로 의료사고에 대한 리스크가 적은 점이 정형외과 강세에 영향을 준 것 같다"며 "또한 정형외과가 개원가 활동 등 수련 이후 미래계획을 세우는데 유리하다는 점도 선택에 한 몫 한 것으로 생각된다"고 말했다.