|급기야|"있지만, 못 써요" 총알 부족한 다제내성균 관리 구멍 2018-11-05 05:40:57
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 신규 항생제들의 국내 처방권 진입 지표가 '늪'에 비유되고 있다. 매년 환자수가 급증하는 다제내성균(슈퍼박테리아) 관리 분야에서는 중요한 총알로 평가되지만, 정작 이러한 항생제 신약의 국내 도입률은 '제로'에 가까운 수치를 보여주고 있기 때문이다. "무분별한 항생제 오남용을 줄이자"는 짙은 그늘에 가려진 채, 내성 환자 관리에 처방할 수 있는 선택지는 계속해서 줄고 있는 탓이다. 대한감염학회 김양수 이사장(서울아산병원 감염내과)은 "이러한 항생제 내성 관리 문제는 서서히 환자의 목을 조르는 상황과도 같다"고 비유했다. 김 이사장은 "감염 문제는 지난 2015년 전국을 강타한 메르스 사태로 대중에 알려졌지만 항생제 내성 문제는 이보다 심각하다"면서 "항생제 내성은 사망자 발생건수도 그로 인한 비용 발생도 심각한 수준"이라고 말했다. 현행, 국제 기조는 명확하다. 세계보건기구(WHO)는 올해 "항생제 내성은 계속해서 증가하는 반면 치료 옵션은 빠르게 고갈되고 있다"며 "단지 시장의 힘에만 맡겨두면 가장 시급한 새로운 항생제들이 적기에 개발되지 않을 것"이라고 입장을 밝혔다. 항생제의 오남용은 엄격하게 규제하면서도 동시에, 항생제 신약의 공급과 접근성을 충분히 확보하자는데 초점을 모았다. 그런데, 국내에서는 다제내성균 감염 문제를 국가적 위기 상황으로까지 지목하고 있지만 여전히 신규 옵션의 처방권 도입에는 요원한 상황이다. OECD 국가 중 녹농균에 대한 카바페넴 내성률 2위, CRE나 VRSA 전수감시체계를 시행하는 사회적 분위기와는 극명한 온도차를 보이는 이유다. 다제내성균 관리? 신약 공급부터 처방까지…신약 가뭄 도돌이표 영국의 항생제 내성 보고서에 따르면, 2050년에는 암보다 항생제 내성으로 인한 사망이 더 높아질 것이라는 보고가 나온다. 1년에 1000만 명 정도가 항생제가 없거나 내성 문제로 사망할 수 있다는 것. 상황은 이러한데, 항생제 신약들이 국내 도입 문턱에만 오면 유독 애를 먹는다는 얘기들이 여기저기서 흘러나온다. 실제 항생제 내성으로 인한 위기를 해결하기 위해 2012년부터 '항생제 개발 촉진법(GAIN Act)이 시행된 이후 달바반신, 테디졸리드, 오리타반신, 세프톨로잔-타조박탐, 세프타지딤-아비박탐, 메로페넴-버보박탐 등 올해 10월까지 11개의 항생제가 미국FDA 허가 관문을 넘었다. 하지만 이 중 국내 허가를 받은 제품은 2개 품목에 불과하며, 대부분이 국내 시장에서 허가 및 판매되지 못하는 실정이다. 문제는 도입이 지체되는 이들 신규 항생제는 치료제 확보가 시급한 3대 슈퍼박테리아 ▲카바페넴 내성 녹농균 ▲카바페넴 내성 아시네토박터 바우마니균 ▲카바페넴 내성 및 3세대 세팔로스포린 내성 장내세균에 대안 옵션이라는 점이다. 일부 품목은 ESBL 생성 장내세균에 효과적일뿐 아니라, 내성 증가가 지적되는 카바페넴과의 동등성을 입증하며 대체약으로도 거론된다. 감염학계 '카바페넴 보존 전략 주요'…"대안 치료제 있지만 실 사용 어려워" 최근 다제내성균 관리 차원에서 최후의 항생제로 평가되는 '카바페넴'의 과다 사용을 줄이자는 학계 목소리도 높아지고 있다. 질병관리본부의 감염병 웹통계 시스템을 살펴보면, 항생제 내성균 중에서도 가장 심각하다고 알려진 '카바페넴 내성 장내세균(carbapenem resistant enterobacteriaceae, 이하 CRE)' 감염증 발생은 올해 6월 기준 전수조사 1년 만에 1만 500건에 달했다. 대한화학요법학회 및 대한감염학회는 "ESBL 생성 그람음성균 증가로 치료제인 카바페넴 사용이 계속 늘고 있으며 이로 인해 카바페넴 내성균주가 출현하고 있다"며 "사용 가능한 치료 옵션을 보유해 현재로서 ESBL 생성 그람음성균에 대한 치료의 보루로 여겨지는 카바페넴을 반드시 필요할 때 사용할 수 있도록 해야 한다"고 의견을 모았다. 처방 가능한 항생제 선택지가 제한적인데다 ESBL 생성 그람음성균 증가로 인해 치료제인 카바페넴 항생제 사용이 지속적으로 늘고 있어 내성균주 출현이 되풀이되는 악순환을 보이기 때문이다. 현재 카바페넴의 대체 옵션으로 평가받는 저박사(세프톨로잔/타조박탐) 복합제는 작년 4월 국내 허가를 획득하고, 올해 신규 항생제로는 국가필수의약품 목록에 신속 등재된 상태. 그러나, 국내 의료 현장에서 해당 복합제는 여전히 비급여에 묶여 있어 실 사용은 어려운 상황으로 평가된다. 경희의대 감염내과 이미숙 교수는 "슈도모나스(녹농균)는 30% 정도의 카바페넴 내성률을 보이고 최근 항생제 내성의 증가로 신독성이 높은 콜리스틴을 카바페넴과의 병용으로 많이 쓰기도 한다"며 "저박사를 대안으로 쓸 수 있는데 현재 비급여이기 때문에 환자에게 비용 문제가 발생한다"고 말했다. 그는 "항생제는 급여가 되지 않으면 사실상 사용이 어렵다. 현 의료정책 기조가 비급여의 급여화인데 항생제만큼은 그 부분이 빗겨나 있는 것 같다"고 설명했다. 건강보험 내 급여기준이 제한되어 있거나, 의료기관 내 제한 항생제로 분류될 경우 처방접근성 자체가 제한되는 문제가 따른다는 것이다. 이로 인해 환자들이 희귀약품센터를 통해 개인적으로 항생제를 구하거나, 치료가 시급한 중증 질환자에 약을 제 때 투여하지 못하는 사례까지 빚어지고 있다. 규제 및 임상조건에 허들? '비열등성' 키워드 발목 잡힌 신규 항생제들 중증도가 높은 악성 암종이나 희귀질환들과 달리, 내성 문제가 심각한 항생제 신약에는 정책적 지원이 부족하다는 얘기도 나온다. 실제 경제성평가를 기반으로 하는 선별등재제도가 2007년 도입된 이후 6개 신규 항생제가 허가받았는데, 임상적 유용성을 입증한 것은 타이제사이클린(타이가실) 이외 모두 비열등 정도의 임상자료를 입증하며 가중평균가로 결정됐다. 업계 관계자는 "임상에서 우월성이 입증되지 않으면 기존 대체약제의 가중평균가를 받아들이거나 경제성 평가를 통해 대체약제 대비 비용 효과성을 입증해야 한다"며 "수십 년 전 출시된 모든 계열의 항생제와 그 제네릭까지 포함해 산출하는 가중평균가는 낮을 수 밖에 없고, 현행 경제성 평가는 유효성과 안전성 등의 임상 결과를 바탕으로 신약의 가치를 측량하기 때문에 신규 항생제의 내성 관리 측면의 가치가 반영되기 어려운 실정"이라고 설명했다. 이와 관련 '테디졸리드'는 국산신약임에도 식약처 허가 후 급여권까지 진입했지만 시판하지는 않고 있다. 보험 약가 수준이 낮은 상황에서 론칭을 포기하는 상황에까지 이른 것이다. 일각에서는 항생제 신약 개발에 또 다른 어려움을 제기한다. 통상 항생제는 중증 환자 등 위약을 대조군으로 허용하지 않는 만큼, 현존하는 가장 좋은 치료법(BAT)을 비교 기준으로 잡아야 한다. 결과적으로 우월성이 아닌 비열등성 검증을 목표로 잡은 임상 자료가 많기에, 추후 가격을 인정받는데에도 현실적인 제한점이 나오는 것이다. 성균관대학교 약학대학 이의경 교수는 "(사례를 보면)항생제는 개발 실패 확률이 높고 새로 개발된 약이 적어 오래 전 개발된 약가 기준에 맞추기 때문에 임상을 통해 우월성을 입증하더라도 기존 낮은 약가를 토대로 약가가 낮게 잡히는 편"이라며 "이 때문에 항생제로 인한 이익을 얻기가 어렵고 개발을 포기하게 된다"고 설명했다. '새로운 총알' 담보하는 국제 기조…항생제 가치 평가 방향성은? 신규 항생제 도입 문제가 계속되는 국내 분위기는, 다제내성균 관리방안 마련에 분주한 주요 선진국들의 행보와도 비교된다. 영국 및 프랑스, 스웨덴 등 선진국에서는 다제내성균에 사용할 수 있는 항생제 신약 확보를 위해 국가 차원에서 보험급여 정책개정을 논의하는 등 발빠른 움직임을 보이고 있다. 미국은 2012년 항생제 개발 촉진법인 GAIN act (Generating Antibiotic Incentive Now Act)를 입법화하며 항생제 고갈을 해는데 집중하고 있으며, 영국은 정부에서 용역을 통해 항생제 내성에 대응하기 위한 보고서를 작성했다. 올해 미국FDA는 "점점 더 많은 박테리아가 기존 항생제에 내성을 가지게 되기 때문에 지속적이면서 치명적일 수 있는 이 문제에 대해 모든 방면으로 대처하고 새로운 접근법을 찾아야 한다"고 입장을 분명히 했다. 관전 포인트는, 신약의 도입 협상 과정에서 적극적으로 항생제 가치를 고려하는 가치 평가 방식에서도 차이를 보인다. 프랑스는 경제성평가와 함께 ASMR(의약품의 임상적 편익 개선수준)이라는 기준을 잡고 있다. 이외 사회적지불의사(Willingness to pay, 이하 WTP), 다기준결정기준분석 (Multi Criteria Decision Analysis, 이하 MCDA) 등도 평가에 포함된다. 성균관대학교 약학대학 이의경 교수는 "지금은 정해진 가치를 입증하지 않으면 건강보험에서 책정하지 않기 때문에 어떻게 신약의 가치를 입증할 수 있는지 노력이 필요하다. 가치를 입증하기 위해선 근거가 필요하기 때문에 다각적인 경제성평가, WTP 등의 연구가 필요하다"고 조언했다. 그러면서 "국내 항생제 내성균의 발생률이 높은 상황에서 적정 사용과 함께 신약 공급이 중요하다고 할 수 있다. 이제는 보험정책을 담당하는 사람과 의료진들의 협업이 필요하다"면서 "항생제 내성관리에 사회적인 공감대 형성과 함께 긴급 항생제에 대해선 치료 옵션 가치를 반영하고자 하는 노력 또한 필요할 것"이라고 덧붙였다. |편집자주|'급·기·야'는 '급여기준 이젠 이야기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 특별 기획 컨텐츠입니다.
|급기야|골절돼야 보험되는 이상한 골절예방약 급여기준 2018-05-04 06:00:58
|메디칼타임즈 원종혁 기자| A씨(여, 67세)는 지난해 건강검진에서 골다공증을 확진 받았다. 방치하면 뼈가 부러질 수도 있으니 예방 치료를 위해 약을 먹는 게 좋겠다는 의사 처방이 있었다. 그러나 고혈압, 고지혈증 등으로 이미 많은 치료제를 복용하던 A씨는 먹어야 되는 약이 늘어나는 것도, 당장 불편한 곳이 없는 데 굳이 돈을 들여 치료받는 것도 부담스러웠다. 골다공증 진단을 받고 경구용 비스포스포네이트 제제를 복용하는 B씨(60세)는, 6개월에 한 번 피하주사로 관리할 수 있는 치료제가 있다는 소식을 접했다. 주치의에게 문의하니 해당 치료제는 골밀도가 더 낮아지거나 골절이 생겨야 보험이 되니 기다려보자는 이야기가 돌아왔다. B씨는 골절을 예방하려고 치료를 받고 있는데, 편하고 효과 좋은 치료제를 쓰려면 상태가 나빠지거나 골절이 될 때까지 기다려야 한다니 도통 이해할 수가 없었다. 여성 골다공증 지속 증가세…치료율 낮고 치료 중단율은 높아 최근 대한내분비학회 국제춘계학술대회(SICEM)에서는 골다공증 치료제 급여 기준 개선을 요구하는 전문가들의 날선 비판이 이어졌다. 쟁점의 중심은 골다공증 치료제의 급여 기준이었다. 이에 따르면, 복잡하고 모호한 약제기준을 정비해 1차 치료제와 2차 치료제를 구분하고 각 치료 차수 별로 일반원칙을 명확히 정립해야 한다는 의견을 제시했다. 내분비계열 약제 중에서도 약제마다 급여 인정 기간이 제각각이고, 정작 예방에 초점을 맞추지 못하는 현행 골다공증 치료제들의 급여기준 손질이 시급하다는게 골자다. 내분비학회 관계자는 "골다공증약을 쓰는 이유는 골절을 막기 위한 것인데 현 급여 기준에 의하면 골절이 없는 환자에서는 약을 쓰지 못하게 돼 있다"면서 "골다공증은 인구 고령화와 밀접한 연관성을 가진 질환인데 작은 부분에서 비용을 아끼려다가 추후 막대한 의료비용 낭비가 발생할 수 있다"고 지적했다. 대한골대사학회에서 2015년 발표한 국내 골다공증 치료 현황 통계를 보면, 약물 치료를 받는 여성 골다공증 환자는 10명 가운데 4명도 되지 않는다. 엎친데 덮친격으로 치료 중단율은 66%에 이른다. 문제는 '고령사회형 중증질환' 범주에 빠지지 않고 언급되는 골다공증이 다른 만성질환과 비교해도 치료율이 현격히 저조하다는데 있다. 2016년 공개된 국민건강영양조사 결과에 따르면 당뇨병과 고혈압의 치료율은 각각 67.2%, 65%를 차지했다. 반면 골다공증 환자의 약물 치료율은 여성 36%, 남성 16%로 나타나, 실질적인 개선책 마련을 시사하는 것이다. 학계 "현행 1차 치료 옵션 골다공증성 골절 예방 역부족" 제대로 관리되지 않은 골다공증은 결국, 골절로 돌아온다는데 전문가들은 입을 모으고 있다. 골다공증성 골절이 매년 4%씩 증가하는 추세에서 향후 인구고령화로 인한 골다공증성 골절이 더욱 증가할 것이란 전망에서다. 대한골다공증학회 박예수 회장(한양대구리병원 정형외과)은 "골다공증 환자에서 저조한 치료율과 치료 중단율이 높은 주된 이유는, 기존 1차 치료제들에 부작용과 주요 부위 골절에 치료 효과가 제한적이기 때문"이라고 밝혔다. 현재 국내 진료현장에서는 골다공증 1차 치료에 비스포스포네이트(bisphosphonate, 이하 BP) 계열 또는 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM) 계열 치료제를 사용한다. 실제 치료 환경에서 십수년간 사용된 만큼 효과와 안전성 데이터가 충분히 축적된 것은 강점이다. 하지만 이들 옵션에 치료적 한계점은 꾸준히 거론된다. 지난 2013년 대한가정의학과학회지에 발표한 을지의대 최희정 교수(가정의학과)의 연구 논문도, 골다공증 치료에서 비스포스포네이트의 문제점을 언급하고 있다. 최 교수는 "골다공증 치료목적은 골절을 예방하는 데 있으므로 무엇보다 골절 예방효과가 잘 입증되어 있는 약물을 선택하는 것이 중요하다"면서 "경구 또는 정맥주사로 투여하는 BP는 골절 위험을 낮추는데 효과적이며 현재 골다공증 치료의 근간을 이루고 있지만, 실제 이들 약물에 대한 순응도가 낮아 임상연구에서와 같은 수준의 골절 예방효과를 기대하기 어렵다"고 지적했다. 이와 관련, 학계에서도 BP 계열 치료제들에 생체이용률이 낮다는 점을 꼽고 있다. 또 복용 후 30분 이상 직립 자세를 유지해야 하는 등 정확한 복용법을 지켜야만 골절 예방 효과를 기대할 수 있다는 것과 부작용 발생 우려로 3~5년간 복용 시 치료 휴지기도 필요하다는 점이 분명한 제한점으로 논의되는 것이다. 또 다른 치료 옵션인 SERM 치료제들의 경우엔, 노인 골절에서 심각한 문제를 야기시키는 고관절 골절과 같은 주요 부위 골절 예방 효과에 임상적 근거가 부족하다. 때문에 지난해 급여권에 진입한 신규 RANKL 표적치료 옵션인 프롤리아(데노수맙)의 보험 급여 기준을 두고 의료진과 환자들에 혼란이 따르는 이유다. 작년 10월 건강보험 급여가 적용된 프롤리아는 급여 기준이 2차로 제한돼 있다. 이에 따르면, 비스포스포네이트 제제를 1년 이상 충분히 투여했음에도 새로운 골다공증성 골절이 발생하거나, 1년 이상 투여 후 골밀도 검사 상 T-스코어가 이전보다 감소했을 때, 신부전과 과민반응 등 비스포스포네이트 제제 금기에 해당할 때 급여를 적용 받을 수 있는 것이다. 한 의료계 관계자는 "골다공증성 골절로 예방과 치료를 요하는 환자들은 경제적으로 취약계층이 많다"면서 "이들에 신규 옵션이 고려되는데도 정작 필요한 환자에 약을 쓰지 못하는 현실은 안타깝다"고 전했다. 현재 처방권에 진입한 치료 옵션 가운데, 3대 주요 골절부위인 고관절&8729;척추&8729;손목 모두에서 실질적인 골절 예방 효과를 입증한 프롤리아의 임상적 근거는 유일하다. 문제가 되는 골절 고위험군 환자들이 다른 만성질환을 앓고 있는 노인 연령대임을 고려하면, 6개월에 1회 피하주사하는 편의성도 강점으로 평가된다. 글로벌 10년 처방 경험 축적 "비용효과성 주목하는 이유" 리얼월드 데이터에서도 프롤리아 옵션의 임상적 효과는 두드러진다. 2010년 미국FDA 허가 이후 프롤리아는 현재까지 10여년 간에 걸친 실제 처방 데이터를 축적하고 있다. 2016년 세계골다공증학회에서 발표된 골다공증 치료제 리얼월드 연구는, 허가 임상인 FREEDOM 연구에서 확인된 프롤리아의 골절 예방 효과가 실제 임상 현장에서도 일관되게 나타나고 있음을 검증했다. 프롤리아 치료를 받은 환자들은 BP제제 치료를 받은 환자보다 골절 고위험군 이었음에도, 더 높은 골절 감소 효과를 보인 것이다. 특히 시장진입이 빨랐던 미국 및 유럽, 일본 등에서 수행된 비용효과성 분석 자료에 따르면, 프롤리아는 폐경 후 여성 골다공증 환자 대상 1차 치료에서 비스포스포네이트 계열 약제와 위약 대비 높은 비용효과성을 보였다. 대한골다공증학회 관계자는 "프롤리아가 1차 치료제로 급여 도입된다고 해서 모든 골다공증 환자들이 프롤리아만을 사용해야 하는 것은 아니다"면서 "하지만 환자들에 1차 치료 옵션이 다양해지면 각자의 상황에 맞는 치료제를 선택할 수 있다"고 밝혔다. 글로벌 치료 가이드라인 역시 골절예방 치료에 프롤리아를 현행 보험급여 적용 대상인 1차 치료제들과 동일한 최고 수준으로 권고한다는 것도 주목할 점이다. 초고령 사회 임박 대한민국, 골다공증 골절 대란 대책 마련 시급 작년 우리나라는 65세 이상 노인 인구가 전체의 14%를 넘기며 '고령사회'로의 진입을 알렸다. 향후 10년 안에 전체 인구의 4분의 1 수준이 65세를 넘는 초고령사회로 진입할 것이란 전망도 심심찮게 제기되고 있다. 전문가들은 노인성 질환 가운데서도 예방약이 없는 치매와 달리, 골다공증성 골절은 효과적인 1차 치료 옵션 도입을 통해 의료 개입이 가능한 건강 문제라고 입을 모은다. 대한골다공증학회 박예수 회장은 "지금처럼 국가에서 골다공증 문제를 방관할 경우 향후 국가 건강보험 재정에 막대한 부담으로 돌아올 수 밖에 없다"며 "국가 차원의 장기적 골절 예방 시스템을 발 빠르게 마련하고, 보다 강력한 골다공증 치료 옵션인 프롤리아를 1차 치료에서 권고하는 등 해외 주요 선진국들의 앞선 움직임을 참고해 우리나라에 실정에 맞는 골다공증 정책적 노력이 시작되길 기대한다"고 의견을 냈다. |편집자주|'급&8228;기&8228;야'는 '급여기준 이젠 이야기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 특별 기획 컨텐츠입니다.
|급기야|"재발 무서운 심근경색, 약 있어도 못쓰는 현실" 2017-12-15 05:00:58
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 새벽 3시, 54세 남성 환자가 흉통을 동반한 급성심근경색으로 A 대학병원 응급실을 찾았다. 급히 콜을 받고 달려온 김 교수는 환자에게 응급으로 '경피적관상동맥중재술(PCI)'을 시행한 뒤, 가이드라인 내 임상권고를 바탕으로 티카그렐러 90mg 용량을 1년간 투여토록 결정했다. 다행히 환자는 치료기간 출혈이나 허혈성 사건의 재발 등 별탈없이 관리가 이뤄졌다. &8203;그런데, 생각지 않았던 문제가 닥쳤다. 지금껏 잘만 처방해왔던 티카그렐러 90mg의 급여 기간이 끝난데다, 티카그렐러60mg 용량은 작년 8월 유지요법으로 식약처 허가를 받았지만 여전히 비급여로 묶여 있는 상황. 정작 치료 1년이 지난 시점에서 선택할 옵션은 많지 않았던 것이다. 김 교수는 고민 끝에, 클로피도그렐 기반 이중항혈소판요법(DAPT)으로 스위칭을 시도했다. 해당 환자가 심근경색과 다혈관질환을 동반한 고위험군이니 만큼, 어찌됐든 이중항혈소판요법을 이어갈 생각이었기 때문이다. 약물전환 일주일 후 고민은 현실로 되돌아왔다. 돌려보냈던 환자를 응급실에서 다시 마주하게 된 것이다. 시술 부위가 아닌 다른 원인으로 심근경색이 재발한 터였다. 김 교수는 가슴을 쓸어내리면서, 응급 PCI를 시행하고 티카그렐러90mg 치료를 재개하는 일련의 과정을 되풀이 해야만 했다. &8203; 이상은 실제 심근경색 환자를 치료하는 대학병원 의료진의 자문을 통해 재구성한 스토리다. 지금 순간까지도 급성심근경색 환자들이 겪고 있는 현실이기도 하다. 고령시대 허혈성 심질환 매년 증가…급성심근경색 "치료 비용 가장 비싸" 급성심근경색을 경험한 환자에서 1년 이후 장기적으로 사용할 수 있는 이중항혈소판요법 전략의 필요성이 공론화되는 이유는 무엇일까. 매년 허혈성 심장질환으로 인한 질병 및 사망부담, 의료비용이 꾸준히 늘고 있기 때문이다. 건강보험심사평가원(HIRA)이 발표한 허혈성 심장질환과 관련, 2011년부터 2015년까지의 심사결정자료를 살펴보면 2015년 진료인원은 약 86만명, 진료비용은 약 7352억원으로 2011년 이후 연평균 증가율은 매년 3.3%씩 올라갔다. 또 고령사회에서 허혈성 심장질환으로 인한 전체 진료인원 대부분이 50대 이상으로, 그 비중 또한 2011년 87.7%에서 2015년 90.9%로 증가한 것이다. 올해 심평원이 국내 허혈성 심질환 치료의 현주소라 할 수 있는 최신 치료 경향을 분석한 자료에서도, 이러한 사회적 이슈는 더 확연하게 드러난다(정책동향 11권 5호 2017). 허혈성 심질환 가운데 급성심근경색의 치료 비용이 가장 높았으며, 고령화의 영향으로 환자수가 계속해서 늘자 새로운 치료적 대안 마련이 시급하다는 지적이 여기저기서 나오는 것이다. '급성 심근경색증(상병코드 I12)' '속발성 심근경색증(I22)' '급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증(I23)'과 관련해 허혈성 심질환자의 1인당 진료비 및 진료인원의 추이를 보면, 1인당 진료비는 2015년을 제외하고는 2012년부터 2016년까지 증가했으며, 진료인원 역시 지속 증가했다. 심평원 빅데이터부 김지우 주임연구원은 "2012년부터 5년간 허혈성 심질환 진료경향을 살펴보면 급성심근경색증 환자의 1인당 진료비가 가장 높았다"며 "빅데이터를 종합한 결과 허혈성 심질환으로 인한 질병 부담이 매우 큰 질환이며, 동 질환으로 인해 병원을 내원하는 환자수가 점차 증가하는 경향을 확인할수 있다"고 언급했다. 대안 마련에 분주? 신규 치료 옵션 진입, 학계 진료지침 손질 끝 재발이 문제가 되는 급성심근경색 환자수가 매년 늘고 있지만, 대안이 없는 게 아니다. 이들 환자에 표준 치료전략으로 급여를 적용받는 '클로피도그렐+아스피린'의 경우엔, 심근경색 1년 이후 시점에 투약시 명확한 임상 근거가 부족하다는 족쇄를 달고 다녔다. 혈전성 심혈관 사건 감소와 관련한 대규모 임상근거가 나와있지 않기 때문이다. 그러나 분위기가 바꼈다. P2Y12 억제제 계열 항혈소판제제인 티카그렐러60mg이 1년 후 유지요법으로서 대규모 사용 근거를 내놓으면서부터, 학계 치료 패러다임의 전환까지 논의되는 모양새다. 2만1000여 명 규모의 티카그렐러 PEGASUS-TIMI 54 임상 결과는, 발표 이후 학회 가이드라인에 반영되며 '허혈성 심장질환 고위험군인 심근경색 환자에, 12개월 이상의 DAPT를 추천'하는 강력한 근거의 한 축을 담당하는 것이다. 이러한 변화 바람은 국내 학회를 비롯, 미국 및 유럽지역의 주요 심장학회 가이드라인에서 특히 두드러진다. 올해 업데이트를 마친 유럽심장학회(ESC) 진료지침은, 이들 환자에 티카그렐러의 전반적인 임상혜택을 인정해 '티카그렐러60mg'을 기반으로 한 DAPT 전략을, 클로피도그렐이나 프라수그렐보다 우선 권고했다. 또 최근 성료한 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서는 급성심근경색환자에 1년 이후 이중항혈소판요법의 중요성을 강조한 대규모 임상이 발표되며 여기에 힘을 실었다. 'COREA-AMI'로 명명된 해당 임상에서, 전체 1만3831명 급성심근경색 환자 중 치료 1년째 증상이 안정된 환자는 1만1507명이었고 이 중 3분의 2 이상이 이중항혈소판요법을 유지한 환자들이었기 때문이다. 특히 아스피린 단독으로 치료한 환자군보다 이중항혈소판요법을 연장해 사용한 치료군에서, 주요심혈관사건(MACE)의 발생이 낮게 나타났다. 고위험군 환자일수록 이러한 경향은 강했고, 관건이었던 주요 출혈 발생에 있어서도 아스피린 단독군과 이중항혈소판요법을 연장해서 사용한 환자군 사이에 차이는 없었다. "들어왔는데 쓰지 못한다"…허혈성 심혈관 사건 줄이는 혜택 인정해야 대한심혈관중재학회(KSIC) 제36차 하계대회에서도 올해 심혈관 중재 분야의 최신 이슈들 중 하나로 PEGASUS-TIMI 54 임상근거를 올렸다. 서울아산병원 이철환 교수(심장내과)는 "앞서 대규모 PLATO 임상에선 급성관상동맥증후군(ACS) 환자들을 대상으로 아스피린 병용전략에서 클로피도그렐 대비 티카그렐러90mg을 1년간 사용하는 것에 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 등의 허혈성 사건 발생에 혜택이 더 많다는 결론을 검증했다"면서 "1년 이후에 대한 치료전략이 궁금해지기 마련인데, 이에 대한 결과를 PEGASUS 임상에서 확인할 수 있다"고 설명했다. 이어 "지난 2007년 발표된 CHARISMA 임상연구의 사후연구(post hoc) 결과, 심근경색 병력이 있는 환자에서 아스피린 단독요법에 비해 아스피린에 클로피도그렐을 병용하는 이중항혈소판요법 사용시 심혈관 사망, 심근경색, 또는 뇌졸중 등의 심혈관 사건 발생 위험이 유의하게 감소하는 것으로 나타났다"면서도 "그러나 해당 결과가 하위분석 연구의 사후연구라는 측면에서 하나의 가설에 그치기 때문에 명확한 근거가 필요한 상황"이라고 제한을 뒀다. 불안정성 협심증, ST 분절 비상승 심근경색(NSTEMI), ST 분절 상승 심근경색(STEMI) 등이 포함되는 ACS의 특성상 질환의 스펙트럼이 넓기 때문에, 항혈소판제에 유효성 차이를 증명하기 위해선 대규모 임상이 아니면 정확한 답을 알 수 없다는 평가였다. 때문에 작년 8월, PEGASUS-TIMI 54 연구를 근거로 티카그렐러60mg은 식품의약품안전처로부터 라벨 추가 적응증을 획득했다. 심근경색 병력(최소 1년 이상 이전에 발생)이 있는 환자에서 티카그렐러60mg 제형을 아스피린과 병용해서 사용할 경우, 혈전성 심혈관 사건 위험 감소에 대한 효과를 인정받은 셈이다. 연세의대 장양수 교수(심혈관센터장)는 "기존에 급성심근경색 1년 후 환자에는 아스피린과 클로피도그렐을 병용하는 전략을 추천했지만, PEGASUS 연구가 나오면서 전 세계적으로 상황이 많이 바꼈다"고 말했다. 그러면서 "통상 급성심근경색증을 경험한 환자들에서 발병 후 1년이 지나더라도 심혈관사망, 뇌졸중, 심근경색의 재발률은 무시할 수 없는 상황"이라면서 "이들에 관리전략으로 고용량 스타틴을 사용하는 것과 항혈소판제를 유지하는 방법이 제시되는데, 혈전성 심혈관 사건 감소에 대한 근거와 관련 '당뇨병, 만성신장질환, 다혈관질환, 2번 이상의 MI 병력' 등 심근경색 환자 고위험군에서는 새로운 치료옵션이 필요하다는 결과"라고 설명했다. 특히 허혈성 사건 발생 위험이 높은 당뇨, STEMI, 콩팥기능 저하, 말초혈관폐쇄질환 등이 동반된 고위험군에서는 출혈 위험을 감안하고 허혈성 사건의 예방을 위해 티카그렐러60mg 제형의 활용을 적극적으로 고려할 필요가 있다는 의견이었다. 장 교수는 "국내에서는 아직 티카그렐러60mg 용량을 급여 사용할 수 없다는데, 학회 입장을 충분히 전달하고 있다"면서 "논문 해석과 관련 두 가지 약물을 병용하는데 따른 출혈 위험은 당연히 한 개 약물 쓰는 것보다 높을 수 있다. 전반적인 허혈성 심혈관 사건을 분명하게 줄였다는 점을 종합해 재검토가 필요하다"고 생각을 밝혔다. |편집자주|'급&8228;기&8228;야'는 '급여기준 이젠 이야기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 연재 컨텐츠입니다.
애매한 사마귀 급여기준에 처방권 무너지고 환자 신뢰 금가고 2017-01-20 12:00:58
|메디칼타임즈 박양명 기자| 1. 올해 초등학교 3학년이 된다는 어린이는 주삿바늘이 등장하자 두려움에 떨며 엄마를 찾았다. 이 어린이는 엄지손가락에 난 사마귀를 없애기 위해 경기도 T비뇨기과를 찾았다. "안 아프게 해줄게~" "몇 학년이야?" "괜찮아 괜찮아~" 치료를 하려는 의사와 어린 환자의 실랑이는 10분 넘게 이어졌다. 레이저 시술 부위를 마취한 후 레이저 기기로 치료를 시작했다. 살 타는 냄새가 진료실에 퍼졌다. 그렇게 또 10여분을 집중하며 사마귀제거술을 했다. "손톱 주변에 사마귀가 나면 변형이 올 수 있기 때문에 작더라도 바로바로 제거하는 게 좋습니다. 사마귀는 감염성 질환이라서 다시 생길 수 있습니다. 바이러스는 눈에 안 보이니까요." 이 모 원장은 보호자에게 설명을 한 후 급여 청구를 했다. 우는 아이를 달래고, 치료한 후, 설명을 하고, 청구코드 입력까지 30분이 넘게 걸렸다. 이 과정을 거친 후 이 원장이 받을 수 있는 비용은 약 4만원. . 충청남도 G비뇨기과에는 발가락에 사마귀가 났다는 환자가 찾았다. 걸을 때마다 불편하단다. 사마귀 숫자를 세어보니 11개. 박 모 원장은 한 시간이 넘도록 레이저로 11개의 사마귀를 제거했다. 이렇게 시간과 노력을 들였지만 박 원장이 받을 수 있는 비용은 최대 약 5만5000원. 사마귀 급여기준에 따르면 최대 3개까지밖에 인정이 되지 않기 때문이다. 사마귀 3개를 제외한 8개는 비자발적 '서비스'다. 최근 의료계에서 확산되고 있는 방문확인 폐지 물결의 시발점에는 애매모호한 사마귀 급여기준이 자리 잡고 있다. 급여기준은 너무나 간단하다. 업무 또는 일상생활에 지장을 초래할 때 사마귀제거술을 하면 급여가 인정된다는 것이다. 의사의 재량을 인정할 수 있는 여지가 충분한 듯하지만 '업무 또는 일상생활의 지장'이라는 애매모호한 표현 때문에 일선 현장에서는 혼란이 생기고 있다. 정부가 요양급여비 청구 급증을 경계해 일정치 않은 잣대를 들이대며 삭감, 현지조사 등을 하고 있기 때문이다. 현재 사마귀제거술 수가 산정 방법을 보면 크게 두 가지로 정리된다. 하나는 동일 부위에 근접하고 있는 2개 이상을 동시에 제거할 때 첫 번째는 100%, 두 번째부터는 50%로 산정하되 최대 200%를 산정한다. 다른 하나는 같은 부위 범위는 다섯 손가락, 발가락을 각각 하나의 범위, 손바닥과 손등을 합쳐서 하나의 범위, 발바닥과 발등을 합쳐서 하나의 범위로 한다는 것이다. 즉, 수가는 사마귀 3개까지만 지급되고 손가락과 발가락, 손등과 발등 이외 다른 부위는 급여가 안된다는 것이다. 수가는 첫 번째 사마귀제거술 시 2만7400원. 두 번째부터는 이 금액의 50%다. 3개까지 수가가 인정되므로 최대 5만4900원까지만 받을 수 있다. 이 원장은 "사마귀는 다발성으로 생기는 경우가 많다"며 "그런데 달랑 3개만 보험이 되면 나머지 사마귀는 봉사하라는 소리밖에 더 되나"라고 지적했다. 이어 "처음 사마귀제거술을 할 때는 뿌리가 손상될까 봐 걱정도 많이 되고, 이 환자가 다음에 왔을 때 치료 부위가 어떻게 됐을까 궁금할 정도로 신경을 써야 하는 치료"라며 "또 사마귀는 바이러스 질환이기 때문에 의사는 감염 부담도 안고 치료한다"고 설명했다. 문제는 손가락과 발가락이 아닌 애매한 부위에 있는 사마귀. 사마귀 발생 부위에 압통이 있다든지, 2차 감염이 생겨 부종이 생기는 등의 불편함이 충분히 발생할 수 있다. 이 원장은 "팔꿈치에 사마귀가 있는데 눌려서 아프거나 하면 일상생활에 분명 지장이 가는 것인데 위치상으로 보험이 되는 게 아니라 비급여라고 설명하면 그냥 가버리는 환자도 있다"며 "비급여이면 진찰료 청구도 못한다"고 토로했다. 박 원장도 "발목 이런 곳은 급여가 되는 줄 알고 오는 환자도 있는데 안 된다고 하면 다른 데는 되는데, 왜 안 되냐며 따져 묻는 경우도 있다"며 "환자가 심평원에 진료비 확인청구라도 하면 조사대상이 될 수도 있다"고 털어놨다. 또 "환자가 일상생활에 불편함을 느꼈다고 의사가 이야기하면 급여기준에 따라 인정을 해줘야 하는데 특히 건강보험공단 현지확인은 무작정 부당청구로 간주해버린다"며 "결국 현장은 사마귀 진료자체를 꺼리게 되고 그 불편함은 환자에게 돌아갈 것"이라고 비판했다. 비뇨기과의사회 "급여기준 명확히 하자"…개선안은? 결국 사마귀 질환을 주로 보고 있는 비뇨기과 의사들은 급여기준을 현재보다 명확히 해야 한다고 목소리를 내고 있다. 조만간 비뇨기과의사회는 대한비뇨기과학회와 함께 건강보험심사평가원에 사마귀제거술에 대한 새로운 급여기준을 제시할 예정이다. 비뇨기과의사회가 만든 급여기준 개선안을 보면 사마귀는 바이러스 감염으로 발생하는 감염성 질환이기 때문에 사마귀 환자의 진료비는 요양급여 대상이라는 점을 분명히 했다. 사마귀제거술의 급여 범위도 업무 또는 일상생활에 지장을 초래하는 경우에다 출혈, 세균감염이 의심되는 상황 다발성 병변으로 자연적 소실을 기대할 수 없는 경우 기타 합병증이 발생한 경우를 추가했다. 또 동일부위 범위는 얼굴, 두피, 목, 흉부, 복부, 등, 골반, 둔부로 나뉘고 사지는 관절부를 기준으로 팔은 상완과 하완, 다리는 대퇴, 하퇴로 나눴다. 비뇨기과의사회 박재홍 보험이사는 "수진자 조회로 수년 전에 사마귀제거술을 받은 환자한테 전화해서 일상생활 불편했냐고 물으면 제대로 기억하고 있을지도 의문"이라며 "환자가 '그다지'라는 말 한마디만 해도 행정조사 타깃이 될 수 있다"고 지적했다. 이어 "업무 및 일상생활에 지장이라는 이 구절 자체가 애매하다 보니 처벌하려고 마음만 먹으면 얼마든지 꼬투리를 잡을 수 있다"며 "의사 재량권을 넓히기 위한 표현이라고 해도 현장에서는 그렇게 받아들일 수가 없기 때문에 범위를 명확히 해야 한다"고 강조했다. |편집자주|'급&8228;기&8228;야'는 '준 이젠 이기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 연재 컨텐츠입니다.
황반변성 보험 치료하려면 한 눈만 나빠져라? 2016-12-21 05:00:58
A 대학병원 안과 김 교수가 어렵게 말을 꺼냈다. "어르신, 이제 건강보험 적용을 받기 어려울 것 같습니다. 정말 죄송합니다." 어려운 형편에 건강보험으로 겨우 황반변성 치료를 받던 노인이었다. 노인은 그동안 '아일리아'라는 주사를 맞아왔다. "어르신 병에 놓는 주사는 나라에서 14번 밖에 보험적용을 해주지 않아요. 어르신은 양쪽 눈에 황반변성이 있다보니 사실상 맞을 수 있는 기간이 한쪽 눈에만 병이 있는 환자에 비해 절반 밖에 되지 않아요." "그런 게 어디 있어요. 한쪽 눈 나쁜 사람이 14번 맞을 수 있으면 양쪽 눈 나쁜 사람은 갑절로 맞게 해줘야죠." 그렇다고 80만원이 넘는 약을 비급여로 권할 만한 상황도 아니었다. '계속 투여하면 아직 더 효과를 볼 수 있는데…' 그러나 삭감이라는 벽은 너무 높았다. '오프라벨로 처방해야하나' 김 교수는 망설이다 말을 이었다. "어르신 말씀이 맞아요. 하지만 어쩌겠어요. 나라에서 그렇게 정한 걸요. 다른 약을 찾아볼께요." 가뜩이나 흐릿한 눈에 눈물을 머금고 나가는 노인을 바라보니 괜히 자신이 죄인이 된 기분이었다. 얼토당토 않은 가상의 이야기가 아니다. 실제 황반변성을 치료하는 대학병원 교수의 자문을 통해 재구성한 스토리다. 지금도 황반변성 환자들이 겪고 있는 현실이다. ▲"황반변성 치료제 보험인정 횟수…단안·양안 관계없이 14번 불합리" 황반변성 환자의 증가세가 가파르다. 건강보험심사평가원이 2009년부터 2013년까지 최근 5년간의 건강보험 및 의료급여 심사 결정 자료를 이용해 분석한 결과에 따르면, 황반변성(H35.3, 황반 및 후극부의 변성) 진료인원은 2009년 약 11만 2000명에서 2013년 약 15만 3000명으로 5년간 약 4만 1000명으로 무려 36.6%가 증가했다. 특히 2013년 기준으로 70세 이상 구간의 진료인원이 전체 진료인원의 50.6%로 절반 이상을 차지했으며, 60대 28.2%, 50대 14.6% 순으로 나타나 고령화 사회에서 주목해야 할 대표적 노인성 질환으로 꼽히고 있다. 보건복지부는 지난 2014년 11월 1일부터 황반변성 치료제의 사용횟수 증가 및 교체 투여에 대한 건강보험 적용이 확대 시행했다. 그러나 투여 횟수와 관련해 형평성이 떨어진다는 의료진 및 환자들의 불만이 높다. 건강보험 급여기준에 따르면 '아일리아'(애플리버셉트)나 '루센티스' (라니비주맙) 등 Anti-VEGF 제제는 환자당 총 14번까지만 급여가 인정된다. 문제는 단안(單眼)과 양안(兩眼)의 구분없이 단지 14번으로만 투여횟수가 제한돼 있다는 점이다. 예를 들어 아일리아는 첫 3개월 동안 매월 1회 주사하고 이후 2개월마다 1회씩 주사한다. 만일 단안 황반변성 환자의 경우 2016년 1월부터 맞기 시작했다면 2017년 8월까지 아일리아를 투여받을 수 있다. 그러나 양안 황반변성 환자의 경우 2016년 1월부터 주사를 맞기 시작했어도 같은 해 10월이면 14회를 다 채우게 된다. 1회 치료에 주사를 두 번 맞기 때문이다. 이러다보니 앞서 소개한 사례와 같은 일이 진료실에서 종종 발생하고 있는 것이다. 당연히 의료진의 불만이 높을 수 밖에 없다. 김안과병원 김철구 교수는 "급여기준에 따르면 총 14회 투여를 받을 수 있는데, 이대로라면 양안 황반변성 환자는 채 1년을 못 버틴다"라고 지적했다. 김철구 교수는 "아직까지 이 병을 극복할 수 있는 방법이 나오지 않은 이상 효과와 안전성이 가장 인정돼 있는 치료가 바로 anti-VEGF다"라며 "그럼에도 불구하고 보험에서 기준한 약 횟수를 다 쓰면 그 이후에 환자는 어떻게 하느냐"라고 반문했다. 그는 황반변성 치료제 보험인정 투여횟수를 늘려야 한다고 주장했다. 김 교수는 "황반변성 치료제는 고가 약인데 매달 80만원 이상을 내고 비급여로 맞을 수 있는 환자가 몇이나 될까"라며 "보험인정 14번은 부족한 횟수다. 확대가 돼야 한다"고 강조했다. 순천향대학교 안과 이성진 교수 역시 "양안 황반변성 환자는 한번 치료에 주사를 두 번 맞다보니 단안 황반변성 환자에 비해 치료 기간이 거의 절반 정도"라며 "급여 인정 투여횟수가 다 된 환자에게 말할 때 힘들다. 치료를 위해 어쩔 수 없이 비급여로 권하기도 한다"고 토로했다. ▲"치료효과 기준 애매해, 명확한 가이드라인 필요" 문제는 여기서 그치지 않는다. 황반변성 치료제 급여기준에 따르면, 초기 3회 투여 후 치료효과가 없으면 이후 투여는 급여가 인정되지 않는다. 아일리아와 루센티스 간 교체투여 후에도 3회 투여 후 효과가 없으면 이후 투여는 급여로 인정하지 않는다. 그런데 급여기준 상에서 '치료효과'가 명시돼 있진 않다. 그러다보니 의사와 환자, 심사 담당자가 보는 치료효과가 다를 수 밖에 없다. 당연히 삭감으로 이어질 수 밖에 없다. 의사는 환자의 상태가 해부학적으로 치료 효과가 있다고 판단해서 약을 계속 쓰는데 심사에서 '시력이 나아지지 않았으니 치료효과가 없는 것 아니냐'라고 판단하면 꼼짝없이 삭감 대상이 될 수 밖에 없는 것. 김안과병원 김철구 교수는 "급여기준에서 말하는 치료효과라는 것이 사실 참 애매하다"며 "수치상으로 시력이 얼마나 좋아졌냐, 안구광학단층검사(OCT)를 했는데 증상이 얼마나 줄었느냐 등 정해진 것이 없다. 나쁜 의미로 볼 때 삭감할 때 잣대가 없다는 것"고 설명했다. 그는 "처음에 급여기준을 이렇게 만들었을 때 큰 이의를 제기하지 않았다. 그러나 횟수가 누적되고 환자가 늘어나다보니 삭감이 들어가고 있다"라고 덧붙였다. 이런 이유로 의료진은 급여기준을 보면 시력이라는 근거는 하나도 없음에도 불구하고 시력적인 부분도 상당 부분 보고 있는 것이다. 그런데 시력적인 부분 역시 기준이 상당히 애매하다. 김철구 교수는 "예를 들어 시력 기준을 광각인지, 안전수동, 안전수지 등으로 나누는데 안보이는 분들에게 손가락이 흔들리는 것을 보는 것(안전수동)과 갯수 세는 것(안전수지)은 굉장히 큰 차이가 난다. 혼자 길을 다닐 수 있냐 없냐의 차이이기 때문이다"라며 "그렇게 따지면 안전수동에서 안전수지로 좋아졌다고 할 때 의사 또는 환자 입장에선 시력적으로 좋아진 것이다. 그러나 기준이 명확하지 않은 상황에서는 좋아졌다 아니다라고 말하기가 곤란한 부분이 있다"고 털어놨다. 김 교수는 "지금까지 크게 삭감이 안 됐기 때문에 문제가 안 되고 이슈도 되지 않았는데 만일 더 명확하게 기준을 정해주면 어떤 경우에 써도 된다 안 된다를 결정할 수 있고 환자에게 설명하기도 좋다"며 "지금처럼 환자는 좋아졌다고 이야기하는데 의사는 좋아지지 않았다고 말하면 일선 현장에서는 다툼이 벌어질 수 있다. 지금의 기준이 너무 모호하기 때문"이라고 말했다. ▲"환자를 위한 의사 목소리 믿어달라" 결론적으로 황반변성 환자들을 위해 치료제 투여횟수의 급여 인정 확대와 전문가들의 의견을 심사에 반영해 줘야 한다는 것이다. 김철구 교수는 "일단은 보험인정 투여횟수는 늘어났으면 좋겠다"며 "그리고 의료 전문가의 이야기를 믿어줬으면 좋겠다. 환자를 위해 처방하고 투여하는데 이를 인정하지 않는다면 환자들은 어디가서 치료하라는 말인가"라고 목소리를 높였다. 그는 "아울러 이것만은 절대적으로 된다, 안 된다는 가이드가 필요하다"며 "환자가 치료받고 싶어하는데도 의사로서 안 된다고 말 할 때 마음이 저리다. 내가 환자를 위해 제대로 하고 있는 것이 맞냐는 생각까지 든다"고 토로했다. |편집자주|'급&8228;기&8228;야'는 '준 이젠 이기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 연재 컨텐츠입니다.
"건강보험 받으려면 신장 더 나빠지라니" 2016-09-19 05:00:58
"환자분은 지금 만성콩팥병 3기입니다. 진행상황을 볼 때 약 5년 정도 지나면 투석을 해야할 것 같네요." 청천벽력 같은 의사 선생님의 말씀이었다. 정신을 가다듬고 물었다. "투석을 늦출 수는 없을까요?" 잠시 고민하던 의사 선생님이 어렵게 말문을 열었다. "투석을 지연시키는 효과가 있는 구형흡착탄이라는 약이 있어요. 환자분의 경우 지금 혈청크레아티닌 수치가 1.88mg/dL이에요. 그런데 건강보험 적용을 받으려면 2.0mg/dL이 넘어야 해요. 환자분은 건강보험 기준에 조금 못 미쳐요. 조금만 더 지켜봅시다." 환장할 노릇이었다. 건강보험료를 꼬박꼬박 내고 있는 내가 아픈데, 그리고 약도 있는데 건강보험 적용을 받을 수 없다니. 그리고 건강보험을 적용 받으려면 내 몸이 더 나빠질 때까지 기다려야 한다니… 도무지 이해할 수가 없었다. 내 표정을 살피던 의사 선생님이 말을 이었다. "지금까지 처방해본 결과 2.0mg/dL 이하에서도 구형흡착탄을 복용하면 분명히 효과가 있어요. 그래서 비급여로 처방받는 환자들이 있고 그들의 혈청크레아티닌 수치도 조절되고 있어요." 하지만 직장을 구하고 있어 경제적 상황이 어려운 나에게 비급여는 쉽게 결정할 수 있는 문제가 아니었다. 지금보다 상태가 조금만 더 나빠지면 건강보험 적용을 받을 수 있다니 다행(?)으로 여겨야 하나. 결국 다음에 와서 검사를 받기로 하고 병원을 나설 수 밖에 없었다. "투석 지연하는 약 있는데도 보험급여 위해 신장 악화만 기다려야 한다니" 위 상황은 조선대병원 신장내과 신병철 교수의 자문을 받아 실제 만성콩팥병 환자 K 씨의 사례를 재구성한 내용이다. 국민건강보험공단 통계에 따르면 만성신부전증으로 인한 건강보험 진료인원은 2009년 9만 596명에서 2013년 15만 850명으로 연평균 13.6% 증가했다. 2014년에는 약 16만명으로 전년도 대비 4.6% 증가했다. 이처럼 증가하고 있는 만성콩팥병 환자들의 가장 큰 고민이자 고통은 바로 '투석'이다. 의료진에 따르면 만성 콩팥병이 계속 진행해 콩팥기능이 정상인의 10%이하로 저하되면 노폐물과 과잉 수분이 너무 몸 안에 많아져 콩팥기능을 대신하는 혈액투석 혹은 복막투석치료를 받거나 콩팥 이식을 받지 않으면 생명을 유지하기 어려운 상태가 된다. 혈액투석은 투석기계로 혈액에서 노폐물을 제거하는 과정으로 일주일에 세 번 인공신장실을 방문해 실시 받으며 평생 동안 지속적으로 실시해야 하기 때문에 만성콩팥병 환자 삶의 질을 저하시키는 가장 큰 요소로 꼽히고 있다. 이런 이유로 앞서 나온 K씨와 마찬가지로 초기 만성콩팥병 환자들의 첫 번째 소망은 투석 시작 시기를 조금이라도 늦추는 것이다. 투석을 지연시키는데 효과적인 약은 있다. 바로 '구형흡착탄'이다. 지난 2004년 CJ헬스케어가 일본 제약사 구레하가 개발한 구형흡착탄을 '씨제이크레메진세립'이라는 이름으로 국내에 첫 선을 보였으며, 대원제약이 지난해 5월 국내 제약사 최초로 구형흡착탄 제품화에 성공해 '레나메진'을 출시했다. 특히 '레나메진'은 기존 세립제였던 구형흡착탄을 캡슐제형으로 재탄생 시키면서 복용 편의성을 대폭 향상시켰다. 투석과 신장 이식 외에 특별한 치료법이 없는 만성콩팥병 환자에게 구형흡착탄은 마지막 희망과 같은 약인 셈이다. 그런데 구형흡착탄의 급여기준이 제한적이라며 하소연을 하는 환자와 의료진의 목소리가 높다. 관련 고시에 따르면 구형흡착탄은 진행성 만성신부전으로 판정받은 투석 전 환자 중 혈청 크레아티닌 2.0mg/dL~5.0mg/dL인 환자에게 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 하고 있다. 따라서 급여 기준상으로는 K씨와 같이 만성콩팥병 환자라도 혈청크레아티닌 수치가 2.0mg/dL에 미치지 못하면 받지 못하는 것이다. 조선대병원 신장내과 신병철 교수 "구형흡착탄, 조기에 쓰면 투석 지연에 더 효과적" 신장 전문가들의 의견은 급여기준과 조금 다르다. 초기에 약을 쓸수록 효과가 좋기 때문에 급여기준을 확대할 필요가 있다는 것이다. 조선대학교병원 신장내과 신병철 교수는 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "혈청 크레아티닌 수치가 2.0mg/dL 이하에서도 구형흡착탄을 복용하면 분명히 효과가 있고 투석 시작 시기를 지연하는데도 도움이 된다"며 "(혈청크레아티닌 수치가 2.0mg/dL이 안 돼)비급여로 구형흡착탄을 복용 중인 내 환자들의 경우 1.0mg/dL 후반대로 유지되고 있다"고 설명했다. 신병철 교수는 "따라서 더 많은 만성콩팥병 환자들이 구형흡착탄의 혜택을 받기 위해선 급여기준이 확대될 필요가 있다"고 강조했다. 구형흡착탄 급여기준을 혈청크레아티닌 수치를 근거로 삼는 것이 문제가 있다는 의견도 있다. 고려대학교병원 신장내과 조상경 교수(대한신장학회 홍보이사)는 "구형흡착탄 급여기준의 문제는 정확한 신장 기능에 대한 평가가 아닌 혈청크레아티닌 수치를 통한 급여기준이라는 점"이라며 "혈청크레아티닌 데이터만 가지고는 환자의 정확한 신장 기능을 반영 못한다는 것은 확실히 알려져 있다"고 말했다. 고려대병원 조상경 교수 "구형흡착탄 급여기준, 혈청크레아티닌 수치에서 사구체여과율로 전환해야" 조상경 교수는 "이런 이유로 환자에게 제대로 약을 쓰지 못하게 돼 불합리한 것"이라며 "실제로 지금 이 약을 쓰면 충분히 효과를 볼 수 있음에도 급여기준 때문에 못쓰는 환자들이 있다"고 설명했다. 그는 "혈청크레아티닌이 1.5mg/dL인 환자들도 사구체여과율을 조사해보면 상당히 떨어진 이들이 많다. 급여기준을 사구체여과율로 전환하면 그런 환자들도 혜택을 받을 수 있다"며 "더 환자들에게 더 많은 혜택을 주기 위해 현재 혈청크레아티닌 수치 기준을 사구체여과율 기준으로 전환해야 한다"고 주장했다. 만일 사구체여과율로의 전환이 어렵다면 혈청크레아티닌 수치라도 확대해야 한다고 밝혔다. 조상경 교수는 "급여기준이 1.5mg/dL까지 확대된다는 것은 보다 조기에 약을 쓸 수 있게 된다는 것"이라며 "사구체여과율로 기준을 전환 못하더라도 혈청크레아티닌 기준이 확대된다면 많은 만성콩팥병 환자들의 진행을 늦추는데 조금이나마 도움이 되지 않을까 생각한다"고 강조했다. 심평원 "2.0mg/dL 이상에서 시작했으면 이하로 떨어져도 급여 인정" 건강보험심사평가원도 의료계의 이런 요구를 인지하고 있었다. 심평원 관계자는 "2006년도 분과위원회 논의사항으로 급여기준인 2.0mg/dL~5.0mg/dL에서 1.5mg/dL~5.0mg/dL으로 확대해달라는 의견이 있어 논의를 했지만 기존대로 유지키로 했다"며 "이유는 해당 약제가 일정 질환을 개선시키는 약제가 아니라 투석시기를 지연시키는 약제로 인정되는 것이기 때문"이라고 설명했다. 이 관계자는 "만약 혈청크레아티닌 수치가 2.0mg/dL 이상에서 해당 약제 투여 후 2.0mg/dL 이하로 떨어져도 투석 전까지는 급여로 인정될 수 있다"며 "명문화돼 있지는 않지만 심사사례에서 인정하고 있다"고 강조했다. 그는 "현재 구형흡착탄의 급여확대를 위한 근거는 부족한 상황이다. 임상현장에서의 처방 케이스 누적으로는 근거를 대신하기 어렵다"며 "다만 2006년 급여확대 요구 당시에 비해 상황이 달라졌을 수도 있다고 보는 만큼 논의의 여지는 있을 것"이라고 덧붙였다. 그러나 의료계 일각에선 심사사례에서의 급여 인정범위가 명문화돼야 한다는 입장이다. A대학병원 신장내과 교수는 "심평원이 비록 심사사례에서 구형흡착탄의 허가사항 외 처방을 급여로 인정하고 있다고 하지만 급여기준으로 명문화돼 있지 않은 건 사실"이라며 "급여기준으로 명문화돼 있지 않은 이상 삭감이 무서워 방어적으로 처방할 수 밖에 없다. 보건당국이 만성콩팥병 환자들의 삶의 질을 생각한다면 심사사례로만 인정할 것이 아니라 급여기준을 확대하는 것이 바람직할 것"이라고 지적했다. |편집자주|'급&8228;기&8228;야'는 '준 이젠 이기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감을 이유로 제한적인 의약품 급여기준 확대를 통해 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하고자 하는 메디칼타임즈의 연재 컨텐츠입니다.
질환에 한번, 급여에 두번 우는 성인ADHD 환자들 2016-06-28 05:00:58
|메디칼타임즈 손의식 기자| 어렸을 때 과잉행동이 많았다면 나이가 들고 성인이 되면서는 체계적으로 계획을 세우지 못하는가 하면 타인을 말을 제대로 이해하지 못하곤 했다. 그래도 그저 성격 탓으로 여겼다. 그러다가 성인이 돼 발병한 우울증과 공황장애를 치료를 위해 방문한 병원에서A DHD 검사와 상담을 통해 내게 ADHD 증상이 있음을 알게 됐다. 다행스러운 것은 '약'이 있다는 것이었다. 내 경우 적정용량보다 조금 적게 처방받고 있는데 약값만 한달에 10만원대 초, 1년이면 120~150만원 정도가 들었다. 그러다가 성인 ADHD 급여기준을 알게 됐다. 18세 미만에 확진을 받아야 성인이 돼서도 건강보험 적용을 받을 수 있다니. 어릴 적부터 증상이 있었음에도 모르고 있다가 이제야 증상을 알게 돼 치료를 받으려 하는데 18세가 넘어 확진을 받았다는 이유만으로 보험적용을 받을 수 없다는 것을 도저히 이해할 수 없었다. 이상은 메디칼타임즈와 만난 실제 성인 ADHD 환자 H 씨의 하소연이다. 질환에 울고 급여기준에 또 한 번 우는 성인 ADHD 환자들 복지부는 지난 2013년 주의력결핍장애(ADHD) 치료제 급여인정 연령을 기존 '6~18세'에서 '18세 이상 성인'까지로 확대했다. 따라서 H 씨의 사례처럼 18세가 넘어서 ADHD를 확진 받는 경우 급여를 인정받을 수 없다. 18세 이상에서 ADHD 치료제를 급여인정 받기 위해선 소아 청소년기에 ADHD 확진을 받고 약제를 투여하던 환자가 18세 이후에도 치료가 필요한 경우에만 해당한다. 그러다보니 H 씨와 같은 성인 ADHD 환자들은 질환으로 인한 고통에 경제적 부담까지 이중고를 겪고 있다. 그러나 질환의 특성 상 '커밍아웃'을 해야만 목소리를 낼 수 있는 현실에서 환자들이 직접 급여기준 확대를 요구하기란 쉽지 않은 것이 현실이다. H 씨는 "ADHD로 진단받기까지 수년이 걸렸다"며 "돌고 돌아 겨우 진단받고 적절한 치료를 받게 돼 이전과는 전혀 다른 새 삶을 살고 있는데, 뒤늦게 진단받아서 보험급여 적용이 안된다니 너무 절망적"이라고 하소연했다. 그는 "나라도 나서서 성인 ADHD 급여 확대가 절실하다고 외치고 싶다"며 "그러나 신경정신과질환에 대한 편견 때문에 소리내 환자의 권익에 대해 이야기 할 수 없는 이 현실도 너무나 슬프다"고 토로했다. 소아청소년정신건강의학회 정유숙 이사장 "모든 환자 동등한 치료 권리 있다" 성인 ADHD 환자들의 상황을 누구보다 잘 알고 있는 대한소아청소년정신건강의학회 등 의료전문가들은 성인 ADHD 환자에 대한 급여기준 확대가 절실하다는 주장을 펼쳐왔다. 대한소아청소년정신건강의학회 정유숙 이사장은 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "성인ADHD 환자의 경우 본인이 질환을 인지하지 못한 채 소아 청소년기를 보낸 경우가 많다“며 "특히 국내의 경우 질환에 대한 사회적 이해도나 인식이 여전히 낮기 때문에 소아 청소년기에 치료 시기를 놓친 환자들이 많고 제대로 치료받지 못해 발생할 수 있는 사회경제적 비용도 크다"고 말했다. 특히 성인 ADHD 환자들은 질환의 특성상 직장생활에 적응이 어려운 경우도 많아 적절한 치료가 이뤄지지 않을 경우 개인적인 문제는 물론 업무 손실로도 이어지는 경우가 많다. 실제로 지난 2009년 미국 하버드 대학교에서 진행했던 연구결과에 따르면 성인 ADHD 환자 1인당 연간 약 500만원(4,336달러)에 달하는 업무 손실을 주는 것으로 나타났다 정유숙 이사장은 "이와 같은 현실을 고려했을 때 뒤늦게 질환을 발견했다는 이유만으로 급여혜택을 받지 못한다는 것은 형평성에 어긋난다"며 "모든 환자는 동등하게 질환을 치료할 권리가 있다"고 주장했다. 관련 학회와 전문가들은 복지부에 성인 ADHD 치료제에 대한 급여기준 확대를 지속적으로 요구했으나 정부와의 논의는 진전을 보이지 않다가 최근 다시 급여 확대 심사를 앞두고 논의가 급물살을 타고 있는 분위기다. 정 이사장은 "성인 ADHD 급여확대가 필요하다라고정부쪽에 몇 번에 걸쳐 의견서를 전달하는 등 적극적으로 목소리를 냈었다"며 "하지만 정부는 현행유지를 통보하는 등 관련 논의가 진전되지 않았었는데, 최근 다시 급여 확대에 대한 심사가 이뤄질 예정으로 알고 있다"고 말했다. 그는 "이번만큼은 꼭 급여확대가 돼 치료에 어려움을 겪는 성인 ADHD환자들에게 도움이 되면 좋겠다"고 덧붙였다. 심평원 "급여 확대 요구 잘 알고 있다. 전문가 의견 수렴 강화" 건강보험심사평가원은 ADHD 치료제 급여확대에 대한 검토를 진행 중이라고 밝혔다. 심평원 약제기준부 관계자는 "ADHD가 소아에서 많이 발생했기 때문에 허가사항 등을 고려해서 현 급여기준 잡혔던 것으로 알고 있다"며 "그러나 관련 학회 등에서 성인 ADHD 환자에 대한 급여개선을 신청한 상태고 심평원 내부에서도 열심히 검토 중"이라고 설명했다. 심평원은 급여기준 확대에 많은 힘을 기울이고 있다는 점을 강조하며 학회 등 외부 전문가들의 목소리에 귀를 기울이겠다는 점을 분명히 했다. 약제기준부 관계자는 "심평원은 급여개선을 많이 하고 있다 한 달에도 몇 개씩 (개선안이)나가고 있다"며 "지난해부터 급여기준 일제정비도 진행하고 있고 최근 의견 수렴을 더 강화했다"고 강조했다. 성인 ADHD 급여기준 개선 논의도 같은 선상에서 이뤄질 것이라고 했다. 그는 "아무래도 외부에서 볼 때 ADHD 급여기준에 부족한 부분이 있으니까 그동안 의견을 줬을 것이다"며 "이번 ADHD 급여기준 확대를 논의할 때도 내부 위원끼리만 하는 것이 아니라 관련 학회 전문가도 함께 참여해 논의할 것이다"고 설명했다. 성인 ADHD 환자들이 겪는 고통을 이해하고 있다는 점도 밝혔다. 심평원 약제기준부 관계자는 "급여기준이라는 것은 보편적인 부분에 대해 인정하는 것"이라며 "그런데 환자 개개인의 적응증과 상태가 다르다보니 ADHD 문제 때문에 고생하는 분이 있을 것이다. 그런 부분에 대해 최근 외부의 요구가 많다는 것을 잘 알고 있다"고 말했다. 그는 "성인 ADHD 급여기준 확대는 위원회에서 결정할 문제이고 전문가들이 판단을 잘 해줄 것이다"라며 "약제기준부는 실무를 추진하는 부서다. 전문가 의견을 수렴하고 관련 근거가 있으면 당연히 확대가 되는 부분이라고 생각한다"고 덧붙였다.
과민성방광, 보톡스 재투여 받으려면 서류상 나아라? 2016-05-16 12:00:10
|메디칼타임즈 손의식 기자| . K 씨(여. 72세)는 소변을 참기 힘든 '요절박' 증상 환자다. 하루에 8~10번 정도 소변을 보는 것은 물론 '요실금' 증상까지 더해져 화장실을 가는 도중에 '실례'를 하는 경우도 적지 않았다. 심지어 화장실에서 바지를 내리다가 소변을 지리는 경우까지 있었다. 막상 화장실을 가면 소변이 제대로 나오지 않을 때도 있었으며 밤에도 수시로 화장실을 다녀야 해서 충분한 수면을 취하기 어려운 상황이었다. 이러다보니 K 씨의 삶의 질은 엉망이었다. 치료를 받지 않은 것은 아니지만 그닥 효과를 보지 못했고 더 이상 쓸 약도 마땅치 않은 상태였다. 이런 K 씨에게 지난해 희소식이 전해졌다. 미용 목적으로 알고 있던 보톡스를 과민성 방광에 쓸 수 있으며 건강보험 적용까지 받을 수 있다는 소식을 들은 것이다. K 씨는 즉시 병원에서 진료를 받고 주사를 맞았다. 이후 4개월 동안 증상이 호전되는 것을 느꼈다. 그런 그에게 '재투여를 받을 수 있을까'하는 걱정이 생겼다. 의사가 '배뇨일지' 상에서 증상이 50% 이상 호전돼야 재투여를 받을 수 있다고 설명했기 때문이다. 그러나 고령의 K 씨에게 배뇨일지를 작성하는 것은 쉽지 않은 일. 자신이 제대로 배뇨일지를 작성하지 못해 50% 이상 호전된 것을 입증하지 못해 치료를 못 받게 되면 어쩌나 하는 고민에 빠진 것이다. 그나마 삶의 질이 나아졌는데 또 다시 예전으로 돌아가긴 싫었다. 무엇보다 자신이 의사에게 설명하면 되는데 왜 잘 보이지도 않는 배뇨일지를 들여다보고 있어야 하는 이해할 수 없었다. 대한배뇨장애요실금학회에 따르면 국내 과민성 방광 환자 수는 약 600만여명 정도로 추정되며, 이들의 일평균 배뇨 횟수는 11.7회에 이른다. 소변을 참을 수 없는 요절박 횟수는 일 평균 각각 8.2회, 이보다 심한 절박요실금은 일 평균 2.2회로 조사됐다. 이런 가운데 지난해 10월 클로스트리디움보툴리눔 톡신 A형(Clostridium botulinum A toxin) 주사제, 제품명으로 '보톡스'가 방광기능장애에 급여를 인정 받았다. 근육이완작용을 하는 보톡스를 방광에 주입, 불필요한 수축을 억제하는 치료법으로써 한번 시술을 받으면 평균 8∼10개월 가량 효과가 지속된다. 건강보험심사평가원의 급여기준에 따르면 적절한 보존요법(행동치료 등)과 항콜린제 치료에 실패한 신경인성 배뇨근 과활동성, 과민성 방광환자가 투여 대상이다. 기존 치료로 효과를 보지 못한 환자들에게 반가운 소식이었다. 하지만 의료진과 환자들은 반가운만큼 아쉬움도 크다. 바로 재투여 시 급여기준 때문이다. 급여기준에 따르면 재투여는 투여 전보다 50%의 증상 호전을 보이는 경우 인정한다. 다만 '배뇨일지'를 통해 이를 입증해야 한다. 비뇨기과 전문의들은 재투여 급여기준이 합리적이지 않다는 문제를 제기하고 있다. 과민성 방광은 여러 증상이 복합적으로 나타나는데 어떤 증상을 호전의 기준으로 삼아야 하느냐는 것이다. 특히 과민성 방광은 배뇨일지 상으로만은 입증하기 어려운 질환이라는 것. 삼성서울병원 비뇨기과 이규성 교수는 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "과민성 방광의 대표적 증상은 소변이 마려운 느낌을 참을 수 없는 요절박"라며 "일반인들은 소변이 마려울 경우 30분이나 1시간 정도는 참을 수 있는데 요절박 환자는 참을 수 없다. 빨리 화장실을 가서 소변을 보지 않으면 요실금이 된다"고 설명했다. 이규성 교수는 "대개 방광이 차기 전에 증상이 발생하기 때문에 소변을 자주 보게 된다"며 "심한 경우 화장실을 가다가, 가서도 준비하다 소변이 흘러나오는 절박요실금으로 악화된다. 이같은 요절박 환자군을 과민성 방광이라고 한다"고 설명했다. 그런데 과민성 방광은 요절박과 절박요실금뿐 아니라 K 씨의 사례처럼 빈뇨와 야간 빈뇨 등도 수반한다. 여기에 환자별 특성을 감안하면 배뇨일지 만으로 증상 호전을 입증하기 어렵다는 것이 이규성 교수의 주장이다. 이규성 교수는 "보톡스 급여기준에서 재투여를 하려면 50%의 증상호전을 배뇨일지로 입증해야 한다"며 "그런데 과민성 방광의 다양한 증상 중 어떤 증상이 50% 이상 호전돼야 하는지 명확치 않다"고 지적했다. 이 교수는 "50% 증상 호전 시 재투여의 취지는 보톡스 주사의 치료효과가 없는 사람들이 계속 주사 맞는 것을 방지하기 위함"이라며 "환자 중 고령이 많아 배뇨일지에 일일이 빼먹지 않고 기록하기 어려운 부분도 있다"고 설명했다. 그는 "특히 요실금과 요절박 환자들은 소변을 참지 못하기 때문에 화장실을 미리 가곤 한다"며 "따라서 실제 소변이 나오지 않아도 화장실 횟수만 증가한 경우가 많다"고 덧붙였다. 증상호전을 50% 이상으로 제한하는 것도 무리가 있다고 했다. 이규성 교수는 "하루에 소변을 15번 보던 환자가 보톡스를 재투여 받기 위해선 50%가 호전돼야 하기 때문에 소변 횟수가 8번 이상 감소돼야 한다"며 "대부분 치료법에서 소변 횟수 감소는 2~2.5회 정도로 하고 있다. 7~8회는 상당히 어려운 일이다"고 말했다. 이런 이유로 현 급여기준은 불합리하다는 주장이다. 이 교수는 "보톡스 재투여를 위해 배뇨일지 상으로 50% 증상호전을 입증해야 하는 것은 상당히 불합리하다"며 "요절박의 경우 50% 증상호전을 해야 하는 부분에는 찬성한다. 하지만 요실금의 경우 많은 신경성 방광 환자 및 척수손상 환자는 감각(sense)이 없어 50% 이상을 입증할 수 없다"고 주장했다. 이런 이유로 관련 학회에서는 과민성 방광 환자의 보톡스 재투여 급여기준 개선에 대한 의견서를 정부에 전달한 상태. 보건당국은 배뇨일지 상으로 증상을 입증하는 것이 객관적이라는 입장이다. 건강보험심사평가원 관계자는 "해외의 경우도 조금의 차이는 있지만 크게 다르지 않다"며 "급여기준을 논의할 당시 관련 학회에서도 증상호전에 대해 의견을 줬는데 요실금 횟수로 보자는 것이었다"고 설명했다. 이 관계자는 "환자의 말만 들어선 알 수가 없다"며 "배뇨일지는 자신이 소변을 어느 정도 봤는지 기록하는 것인만큼 객관적인 평가가 가능하다고 본다"고 덧붙였다. 하지만 전문가들은 배뇨일지 외에도 증상을 입증할 대안은 있다는 주장이다. 삼성서울병원 비뇨기과 이규성 교수는 "건강보험 급여적용을 위해 규정이 없는 건 말이 안 되지만 배뇨일지 상 50% 증상 호전은 문제가 많다"며 "대안은 있다. 증상설문지를 근거로 효과를 판단하고 의사와 환자가 재투여를 결정하게 하는 것"이라고 주장했다. 이 교수는 "설문지를 통해 일정 점수 이상 증상이 호전됐거나 환자가 주관적으로 만족감을 보이면 재치료를 허용해야 할 것"이라며 "과민성 방광을 위한 보톡스 치료는 건강보험을 적용 받아도 50~80만원 정도 한다. 주사 맞는 것도 쉬운 일이 아니다. 세상에 어떤 환자가 그 많은 돈을 주고 효과없고 힘든 치료를 지속하겠는가"라고 반문했다. 그는 "규정을 만들지 않아도 효과가 없으면 환자 스스로 재치료를 받지 않는다"며 "결국 의사와 환자가 설문과 상담을 통해 판단하게 하는 것이 바람직하다"고 강조했다.