"따뜻한 온돌방으로 차별화...환자도 의료진도 행복" 2019-12-27 12:00:58
|메디칼타임즈=이창진 기자| "어르신 환자분들이 좋으면, 의료진도 행복합니다." 천안 소재 의료법인 아름다운마음의료재단(이사장 배상혁) 참조은요양병원의 변화와 도전이 예사롭지 않다. 지난 2013년 12월 개원한 천안 참조은요양병원은 도심권 사랑방 같은 친근함 속에 노인환자를 위해 끊임없이 새로운 변화를 시도하는 몇 안 되는 요양병원이다. 참조은요양병원은 지하 1층, 지상 4층, 150병상 규모로 가정의학과와 산부인과, 비뇨의학과 등 의사 4명과 간호사 및 간호조무사, 약사, 보건직 그리고 행정직 등 64명이 근무하고 있다. 2019년 9월 현재, 입원환자 평균 재원 133명을 비롯해 연인원 입원 3만 6481명, 외래 2000명 등 90% 가까운 병상 가동률을 보이는 작지만 내실 있는 진료실적을 지니고 있다. 입원환자 구성비율의 경우, 고도 중증질환이 40%를 넘어선 상태로 중증 중심 요양병원 수가개선을 이미 능동적으로 대처하고 있다는 평가이다. 참조은요양병원의 잠재성은 세 가지로 압축된다. 우선, 온돌병실 도입 등 파격적 시도와 과감한 투자이다. 기존 침대 중심의 병실 개념을 깨고 노인환자들의 정서를 반영한 온돌병실을 도입해 환자들의 만족감과 탈신체억제 시너지 효과를 도출했다. 치매와 뇌경색 노인 환자들이 지닌 혼자 말과 공격성 등 문제행동이 온돌병실 생활 이후 급감했으며, 침상을 내려오려는 행동으로 불가피했던 손목 억제대는 사라졌고 기저귀 착용 역시 현격히 개선됐다. 참조은요양병원은 온돌병실에 일대일 방식으로 간호인력을 투입해 간호처지와 공동 식사, 취미생활 등 혼자가 아닌 함께하는 새로운 병실문화를 마련한 셈이다. 또 다른 특징은 중증환자 전담 완화의료 전문병동이다. 완치가 힘들어 대형병원에서 전원된 중환자 전용 병실(ICU)을 별도 마련하고 상시 인력을 배치함과 동시에 간호병동에 이들 환자상태를 실시간 모니터링할 수 있는 시설을 설비했다. 무엇보다 가장 뚜렷한 특징은 오너인 이사장의 환자 중심의 마인드이다. 젊은 시절 소위 잘 나간 사업가였던 배상혁 이사장(59)은 당뇨와 심근경색으로 고비를 넘기면서 새로운 목표인 요양병원 개원에 열정을 쏟았다. 개원 초기 일부 의사들로 인해 마음의 상처를 입었으나 마음에 맞는 전문가를 영입 후 환자들을 위하는 정성에 병원 투자에 박차를 가하는 상황이다. 배상혁 이사장은 "제조업에 종사했던 저는 병원 운영이 이렇게 힘든 일인 줄 몰랐다. 무엇보다 중요한 것은 의료진이다. 김종현 진료원장을 위시해 의사와 간호사, 간호조무사, 보건직 그리고 행정직 등 전 직원 모두 참조은요양병원을 변화시키고 발전시키겠다는 열정이 강하다"고 말했다. 그는 "돈을 벌려고 요양병원을 시작한 것은 아니다. 앞만 보고 달리던 젊은 시절 당뇨 등으로 큰 위기를 넘기면서 어르신들을 위한 요양병원이 저에게 주여진 소명이라고 생각했다"면서 "의료정책에 많은 변화가 있는 것으로 안다. 천안과 충남을 뛰어넘어 전국 최고의 요양병원이 될 수 있도록 솔선수범하고 물심양면 지원을 아끼지 않겠다"고 강조했다. 참조은요양병원은 천안 성정동 지역주민을 위한 재능기부와 봉사활동 등으로 지역 내에 신뢰감을 쌓은 상태다. 2016년부터 직원 송년회를 없애는 대신 이사장과 전 직원들의 자발적 모금으로 소외된 지역 주민을 위해 성금을 주민센터에 전달하는 활동을 지속하고 있다. 배상혁 이사장은 "의료변화에 능동적으로 대응하기 위해 직원들의 대학과 대학원 진학을 지원하고 있다. 끊임없이 배우고 견문을 넓혀야 결국 병원의 경쟁력이 높아진다"며 환자들과 직원들을 존중한 참조은요양병원의 새로운 변화와 발전을 예고했다.
양주 덕정지구 '한국병원' 개원 호재 '낙수효과' 노려볼까 2019-12-23 05:45:58
|메디칼타임즈=황병우 기자| 양주신도시에 위치한 덕정지구가 개원 입지로 주목받고 있다. 비교적 형성된 지 오래된 지역임에도 불구하고 450병상 이상으로 들어서는 한국병원 호재를 타고 개원가의 관심을 받고 있는 것. 특히, 한국병원 바로 앞에 부속상가를 짓고 병원 내에 없는 특정과목의 개원을 받으면서 안과, 이비인후과 등의 전문과목은 개원을 노릴 수 있다. 양주 한국병원은 덕정지구에 450병상 규모로 건립 중으로 최대 증축할 경우 650병상까지 늘어날 예정이며 2020년 10월 완공을 목표로 하고 있다. 병원이 위치한 곳은 덕정지구이지만 근처에 큰 병원이 없다는 강점을 살려 양주 신도시 내에 위치한 회천지구와 옥정지구의 유동인구를 함께 흡수한다는 게 병원의 전망이다. 진료예정과목은 ▲내과(소화기내과, 순환기내과, 심장내과, 내분비내과, 혈액종양내과, 류마티스내과) ▲외과(정형외과, 흉부외과, 일반외과, 신경외과) ▲산부인과 ▲소아과 ▲임상병리학과 ▲방사선과 ▲통증의학과(마취과) 등 7개 과와 응급의학과다. 개원가가 주목해야 할 부분은 한국병원과 함께 지어지고 있는 바로 앞의 메디타운상가. 한국병원이 병원 내 진료예정과목을 제외한 다른 전문과목 개원을 받기로 방침을 정하면서 종합병원 개원 낙수효과를 노릴 수 있게 된 셈이다. 또한 덕정지구의 중심 상권이 사실상 개원 포화상태인 점을 고려했을 때 신규 개원을 노릴 수 있는 몇 안 되는 핫스팟이라는 점도 매력요인이다. 실제 메디칼타임즈가 회천3동행정복지센터가 위치한 3거리의 주요 상권의 빌딩을 살펴봤을 때 내과, 소아청소년과, 이비인후과 등은 물론 정형외과, 산부인과까지 위치한 모습을 확인할 수 있었다. 덕정지구 부동산 관계자는 "상권이 형성 된지 시간이 지난 상태이고 매물도 잘 나오지 않는 편"이라며 "중심상권에 위치해 환자들이 많이 오는 상황이라 한국병원 개원 이후의 상황은 예상하긴 어렵다"고 밝혔다. 특히, 덕정지구의 경우 신도시처럼 상권이 형성 된지 얼마 안 된 상태라 늦은 개원에도 경쟁력을 가질 수 있는 상황이 아니기 때문에 상대적으로 주요 상권가와 떨어져 있는 곳의 신규개원 고려가 가능하다. 메디타운 건물은 지하 1층 지상 4층으로 건물이 올라가고 있으며, 개원은 2층부터 4층까지 가능한 상태. 현재 피부과 1곳이 문의해 계약에 근접한 상태라는 게 부동산 관계자의 설명이다. 만일 피부과가 개원을 확정짓게 된다면 안과, 피부과, 가정의학과, 이비인후과 등의 전문과목의 개원이 가능하다. 다만, 개원을 고려할 경우 주의해야할 점은 건물 완공시기가 아직 8개월에서 10개월 정도 남은 상태기 때문에 당장 개원을 목표로 알아보고 있다면 주의가 필요하다. 메디타운의 경우 현재 분양을 우선순위로 두고 있지만 임대를 먼저 고려하는 개원가 특성상 그 부분에 대한 문의로 함께 받고 있는 상태다. 분양가는 의원이 개원 가능한 2층부터 살펴봤을 때 2층은 계약면적 실평수 당 1100만원, 3층이 980만원, 4층이 910만 원 선에서 거래가가 형성돼 있다. 덕정지구 메인 상권의 경우 50평을 기준으로 보증금 3000만원에 월세 200만원정도가 평균 가격으로 책정돼 있다. 개원입지 전문가는 "병상수가 많은 병원을 뒤에 두고 겹치지 않는 과목을 진료한다는 점에서 메리트는 있다"며 "다만, 주변 의정부성모병원, 곧 개원할 을지병원 등과 비교해 얼마나 큰 영향력을 가지고 낙수효과를 받을 수 있을지를 잘 고려할 필요가 있다"고 말했다.
"365일 기상부터 취침까지 재활관리...의료진 밀착 대동" 2019-12-18 05:45:55
|메디칼타임즈=이창진 기자| "환자가 기상해서 취침까지 365일, 24시간 병동 생활 속 재활을 실천한다." 일본 후쿠오카 지역에 위치한 고쿠라재활병원의 핵심 이념이다. 일본 최고 재활을 자랑하는 고쿠라재활병원은 내부 구조부터 일반 병원과 달랐다. 탁 트인 병원 로비는 편안한 느낌을 줬으며, 행정실과 약제실 등 전 직원의 모든 업무를 투명 창으로 외부에서 볼 수 있도록 개방했다. 하마무라 아키노리 명예원장은 "병원 같지 않은 병원, 환자와 환자 가족들이 편하게 느낄 수 있는 병원을 만들고 싶었다"고 전했다. 재활의학 권위자로 그의 인간존엄 정신이 투영된 고쿠라재활병원의 병동도 남달랐다. 병동 넓은 복도에는 환자들의 재활을 위해 휠체어나 비품 등 어느 하나 눈에 띄지 않았다. 한국 방문단 견학을 안내한 고쿠라재활병원 행정 간부는 "필요한 비품은 복도 벽 안쪽에 비치했다. 병실 일상생활 속 재활을 위해 넓은 복도를 마련했다"고 설명했다. 생활 속 재활의 실천은 세심함과 과감한 투자로 이어졌다. 병동마다 별도 식당을 비치했다. 병실 내 생활을 지양하고 환자들의 자발적인 움직임을 유도해 조기 재택복귀까지 선순환 시스템을 마련한 셈이다. 물론, 환자들의 모든 동선에는 의료진이 밀착해 대동한다. 병실 구조 역시 환자 중심으로 개인의 프라이버시를 존중했다. 4인실 구조를 보면, 환자별 생활을 보호하는 칸막이 개인장과 1인실 못지않은 넓은 병실 공간과 안정감을 주는 조명 그리고 공동 사용하는 화장실을 중간에 배치해 환자들의 동선을 최소화했다. 198병상(회복기 병상+재활치료시설)인 코쿠라재활병원은 재활의학과 전문의 11명과 110명에 달하는 간호인력 거기에 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사만 175명이다. 환자 1명을 맨투맨으로 재활시키고도 남은 의료인력을 보유한 셈이다. 한국 요양재활병원의 딜레마인 신체구속 억제와 욕창은 사라진 지 오래다. 입욕 문화가 발달한 일본 정서를 반영해 노인환자들을 위한 일반 욕실과 거동 불편환자를 위한 기계식 욕실 등 환자 중심 배려가 곳곳에 배여 있었다. 2018년 한 해 동안 회복기 재활병동(158병상) 평균 재원일수 86.8일, 자택 복귀율 78.9%, 재택 복귀 84.9% 등 일본 최고 재활병원다운 성과를 도출했다. 고쿠라재활병원의 설립한 노인홈(한국의 요양원) 역시 눈에 띄는 대목이다. 지역포괄케어 실천 차원에서 특별양호노인홈인 '고쿠라노 사토'(80병상)를 운영 중이다. 한국 방문단 견학한 노인홈은 생활기와 말기 고령 노인들의 고향에 돌아왔다는 정감을 느낄 수 있도록 설계됐다. 한국과 유사한 시골집 분위기를 위해 마주보는 병실구조를 탈피해 지그재그 형식으로 병실을 배치해 고향 길 같은 분위기를 연출했다. 입소 환자 10명을 한 유닛으로 병동마다 의료진을 배치했다. 노인홈 역시 재활 강화 시설과 공간을 별도 마련해 고쿠라재활병원 정신인 생활 속 재활을 실천하고 있다. 하마무라 명예원장은 "시골집 분위기를 연상해 노인홈 병실을 설계했다. 중요한 것은 이용자를 소중히 여기는 배려"라면서 인간존엄 소신을 피력했다. 재활 최강인 고쿠라재활병원 역시 초고령사회 병원 간 경쟁에서 자유롭지 않은 상태다. 일본 각 지역에는 고가의 유료 노인홈 경쟁이 치열해지면서 간호인력난도 심화되는 상황이다. 하마무라 명예원장은 "재활에 필요한 젊은 인력이 줄고 있다. 재활을 기피하는 젊은 간호인력이 늘어나고, 병원과 노인홈 간 경쟁이 치열해지면서 간호인력 수급이 어려운 상황"이라고 토로했다. 재활 거장인 하마무라 명예원장은 직원들을 위한 흥미로운 연구회를 결성했다. 자칭 '인생연구회'. 환자들의 생활 속 재활을 지탱하는 힘인 직원들의 인생 상담자로 나선 것이다. 하마무라 명예원장은 "인생연구회에는 의료진과 직원 등 누구나 가입할 수 있다. 업무가 아닌 인생을 자유롭게 논의하는 자리"라면서 "연구회를 통해 직원들의 말 못할 고민을 알게 됐다. 직원들의 고민은 자기 발전의 걸림돌로 격이 없이 대화를 통해 해법을 찾고 있다"고 강조했다. 일본 최강 재활병원 아성을 세운 고쿠라재활병원의 정신적 리더인 70대 하마무라 아키노리 명예원장의 인간존엄은 환자를 뛰어넘어 전 직원들을 향하고 있는 형국이다.
일본 최고 평가 요양병원…그 뒤엔 간호사가 있었다 2019-12-17 05:45:55
|메디칼타임즈=이창진 기자| 일본 후쿠오카 코후엔병원은 요양재활 특화로 전국 요양병원으로 명성을 얻고 있다. 1940년대 코후엔 요양원으로 출발해 평범한 요양병원에서 지역사회를 넘어 일본 최고 요양재활로 거듭나고 있는 코후엔병원의 비기는 무엇일까. 한국 방문단을 위해 코후엔병원 발전과정을 발표한 키노시타 병원장은 40대 젊은 의사다. 아버지 키노시타 이사장에 이어 3대째 병원을 가업으로 이어가는 코후엔병원. 놀랍게도 코후엔병원 발전과 도약은 한 간호사로부터 시작됐다. 30년 전 20대 젊은 간호사는 요양병원인 코후엔병원에 입사한다. 병실 안에 변기통이 있고 노인환자들은 하루 종일 누워 있고, 치매를 지닌 환자는 신체구속 상태에서 현재 한국의 일반 요양병원과 다르지 않았다. 시골에 위치한 코후엔병원은 인구 고령화로 주민들도, 의료 인력도 대도시로 빠져나가며 경영악화를 거듭한다. 20대 젊은 간호사의 눈에 비친 코후엔병원은 변화가 필요했다. 탈신체억제를 시작으로 와상 상태 환자들을 일으켜 세워 걸어가도록 했으며, 병실 밖 화장실로 배변을 유도했다. 그의 노력은 의사와 간호사 등 의료진 반발을 불러왔다. 의사도 아닌 신입 간호사가 그동안의 암묵적 관례를 무시하고, 치매환자의 신체구속을 해제하고 환자를 일으켜 세워 걷게 하는 재활의료 영역에 침범한 셈이다. 환자를 묶지 않으면 어떤 상황이 발생할지 모른다는 의료진 경고를 무시한 채 묵묵히 파격적인 간호업무를 시행했다. 시간이 흘러 젊은 간호사의 노력은 탈신체구속 억제와 재원기간 단축, 재택복귀 제고 등 환자들의 미소로 이어졌으며 경영적 성과로 도출됐다. 그 주인공은 코후엔병원 나카오 총괄간호부장이다. 50대인 나카오 총괄간호부장은 당시를 이렇게 회상했다. "의료진은 환자를 묶지 않으면 위험할 수 있다고 경고했다. 하지만 나는 무엇이 노인환자 치료에 도움을 줄 수 있을지 학습하고 고민했고 이를 실천했다"면서 "환자들을 걷게 하면서 병실 내 배변을 없애고 화장실로 유도했다. 의료진이 아닌 환자 입장에서 가능하다는 확신이 들었다." 코후엔병원의 급격한 변화는 의료진 이탈로 이어졌다. 나카오 총괄간호부장은 "병원 의료진들의 반발이 거셌다. 그 때 저는 '나갈 사람은 나가라'라며 환자 중심 간호를 지속했다. 현 이사장이자 당시 병원장이 저를 믿고 응원했기에 가능했다"며 "탈신체구속 억제와 와상 상태 환자를 걷게 하는 재활은 실적으로 이어졌고, 그 이후부터 의사와 간호사 등 의료진 모두 아무 말 못했다"고 강조했다. 젊은 간호사의 추진력에는 당시 병원장인 키노시타 현 이사장의 두터운 신뢰감이 내재되어 있다. 키노시타 이사장은 한국 방문단 질문에 "(나카오 간호사 활동을)그냥 묵묵히 지켜봤다"면서 "코끝에 간지러운 환자들은 신체구속으로 얼마나 괴로울까라는 생각이 들었다"고 웃으면서 말했다. 코후엔병원은 이를 계기로 빠른 성장을 거듭했다. 병원 이념도 새롭게 정립했다. '환자와 환자 가족이 납득할 수 있는 치료를 제공한다'는 이념 아래 변화하는 재활의료와 재택의료 등 시대흐름을 선도했다. 365일 생활 속 재활에 초점을 맞춰 식사와 배설, 목욕, 보행 그리고 지역 병의원과 연계 강화 등 일본 특성에 부합하는 일상생활 속 재활로 변모시켰다. 이로 인해 급성기병원에서 전원된 입원환자의 복귀율은 70%에 달했으며, 지역 의원의 전원율도 25%를 상회했다. 코후엔병원의 핵심 키워드는 종합진료와 재활 그리고 재택 네트워크이다. 요양병원 재활치료도 수가 가산이 반영된 일본 개호보험 특성상 의사와 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사의 노력과 실천은 지역사회 신뢰로 이어졌다. 와병 상태 전원된 중증환자가 코후엔병원에서 한 달 사이 앉아서 신문을 보는 일반 환자로 탈바꿈한 사례가 부지기수다. 코후엔병원 부단한 노력은 현재 진행형이다. 의사와 간호사, 물리치료사, 작업치료사가 모여 매일 매일 바뀌는 환자별 상태에 따른 최적의 진료방법을 협의해 실천한다. 경영팀은 주간과 월간 진료실적과 경영실적 보고서를 작성해 전 직원이 볼 수 있게 공개한다. 여기에는 급여기준을 넘어서 삭감된 사례까지 포함해 의료진 전체가 코후엔병원 현 상황을 진단하고, 진료과별, 병동별 미흡한 부분을 스스로 보완하는 능동적인 대처로 시너지 효과를 발휘했다. 특히 월차 보고서에는 입원환자의 재택 복귀율과 간호인력 피로도, 환자의 입퇴원 전원 출처와 방문간호 건수 등 환자와 의료진을 배려한 디테일한 기록도 수록되어 있다. 코후엔병원 병실을 방문했을 때 눈에 띄는 점이 있다. 입원환자 이름 옆에 노란색과 주황색, 빨간색 표시가 되어 있다. 환자의 중증도를 표시한 것으로 24시간 돌아가는 병원 특성상 의료진 인수인계 과정 속에서 묻힐 수 있는 환자 상태를 주지시키고 환자에게 한번 다가서는 보이지 않은 룰을 정한 것이다. 키노시타 이사장은 "코후엔병원 의료진은 모두 평범하다. 40년 전 평범한 요양병원에서 요양재활 특화 병원으로 거듭하기까지 나카오 총괄간호부장을 비롯한 모든 의료진이 환자를 위해 부단한 노력과 헌신을 했다"고 말했다. 코후엔병원의 경영 노하우는 환자 중심에서 모든 실적을 공개하면서 전 직원 스스로 학습하고 발전하는 성장 동력을 부여하는 그들만의 평범함으로 압축된다.
믿었던 독감 백신의 배신 국가예방접종 대 변화 맞나 2019-12-16 05:45:59
|메디칼타임즈=이인복 기자|영유아를 대상으로 하는 인플루엔자 백신이 정작 독감이 유행할때는 사실상 무용지물이 될 수 있다는 연구 결과가 나오면서 국가예방접종도 큰 변화를 예고하고 있다. 이에 따라 현재 10월 초에서 중순으로 맞춰져 있는 접종 시기와 백신의 종류를 완전히 바꿔야 한다는 것이 전문가들의 공통된 의견으로 질병관리본부도 이에 공감하며 개선을 준비중인 것으로 확인됐다. 백신 맞아도 B형 독감 방어율 20%대…무용론 논란 이러한 논란의 시작은 고려대 의과대학 소아청소년과 김윤경 교수가 이끄는 연구진이 내놓은 영유아 인플루엔자 백신의 반감기 연구로 촉발됐다. Journal of korean medical science에 실린 이번 연구(doi.org/10.3346/jkms.2019.34.e279)는 과연 인플루엔자 백신을 맞은 뒤 얼마나 그 효과가 지속되는지를 확인하기 위해 진행됐다. 6개월에서 35개월 사이 영유아 124명을 대상으로 10개 의료기관에서 진행된 이번 연구에서 3가 백신의 경우 6개월만에 B(Victoria)형 독감에 대한 저항률이 27.9%까지 떨어지는 것으로 분석됐다. B형 독감의 유행이 4~5월에도 이어진다는 점에서 점에서 인플루엔자 백신을 맞는다고 해도 유행 시기에 4명 중 3명이 위험한 상태에 있다는 의미가 된다. A형(H1N1)은 83.7%, 또 다른 A형(H3N2)은 94.6%로 상당 부분 혈청 저항률이 유지되고 있었다는 점과는 대조되는 결과다. 인플루엔자 백신에 대한 우려가 나오고 있는 것도 이러한 이유 때문이다. 실제 인플루엔자가 유행할 시기에 구멍이 뚫린다는 의미가 되기 때문이다. 연구를 진행한 고대의대 김윤경 교수는 "10월 초에 인플루엔자 백신 접종이 이뤄지지만 5월까지 독감이 유행한다는 점에서 이에 대한 대책이 필요하다"며 "예방 접종 시기를 유연화하는 등 방어율을 높일 수 있는 고민이 필요하다"고 제언했다. 전문가들 확대 해석은 경계 "그럼에도 맞아야" 하지만 이러한 논란에 대해 전문가들은 확대 해석은 경계하고 있다. 설사 B(Victoria)형 혈청 방어율이 떨어진다 해도 인플루엔자에 취약한 영유아들은 백신 접종이 필수적이라는 지적이다. 연구를 진행한 김윤경 교수도 이를 무용론으로 해석해서는 안된다고 선을 그었다. 설사 B형에 대한 저항성이 떨어진다 해도 인플루엔자에 취약한 영유아들은 선택이 아닌 필수라는 것. 김윤경 교수는 "그나마 자연 감염 등으로 항체가 일부는 있는 성인들과 달리 영유아들은 완전히 인플루엔자에 취약한 상태"라며 "백신 외에는 영유아들을 인플루엔자로부터 보호할 방법이 없다"고 지적했다. 이어 그는 "B형 독감에 취약한 이유와 원인을 분석하고 이에 대한 대책을 마련해야 한다는 의미의 연구로 백신 무용론으로 확대 해석하는 것은 지나치다"며 "반드시 영유아들은 백신을 접종해야 한다는 것이 전문가들의 공통된 의견"이라고 덧붙였다. 다른 전문가들도 마찬가지 의견을 내고 있다. 매년 균주와 접종률, 방어율 등이 달라지는 것이 당연한 만큼 우선 WHO와 국내 전문가들의 의견을 받아들여 필수적으로 접종을 마쳐야 한다는 주장이다. 대한소아감염학회 김종현 회장(가톨릭의대)은 "인플루엔자 백신은 결국 확률과 가능성을 기반으로 진행하는 것으로 절묘하게 잘 맞아떨어질 수도 그렇지 않을 수도 있다"며 "균주와 접종률, 방어율 등 수많은 요인들을 고려해야 하는 만큼 매년 다르게 결과가 나타난다"고 설명했다. 세계보건기구(WHO)가 빅데이터를 기반으로 유행할 가능성이 높은 균주를 선정하는 과정부터 이를 질병관리본부가 재검토 하는 과정, 또한 전문가들과 논의해 유행 시기를 선정하는 것까지 너무나 많은 변수가 있다는 것. 김 회장은 "이러한 연구 결과 하나만을 놓고 백신의 효과를 논하기보다는 전문가들의 추적 관찰이라고 보는 것이 맞다"며 "단순히 한번의 결과에 대해 연연하기 보다는 우선 정부와 전문가들의 의견을 믿고 백신으로 영유아들을 보호하는 노력이 필요하다"고 당부했다. 전문가들 4가 백신 유용성 강조…질본도 긍정적 검토 그렇다면 이러한 방어율 저하를 어떻게 대비할 수 있을까. 전문가들은 우선 4가 백신의 효용성을 강조하고 있다. 유행할 인플루엔자 균주와 A형과 B형의 유행 시기를 완전히 맞춘다는 것은 힘든 만큼 최소한 확률적으로라도 도움이 되는 4가 백신의 효용성을 다시 한번 살펴볼 시기가 됐다는 것이다. 전북대병원 소아과 조대선 교수는 "B형 인플루엔자의 경우 WHO의 권고가 맞지 않는 경우가 드물지 않게 발생하고 있다"며 "4가 백신에 추가된 B형 균주의 감작 효과를 고려하면 국가예방접종 또한 4가로 전환했을때 얻을 수 있는 이점을 고려해볼 시기가 됐다"고 제언했다. 실제로 반감기 연구에서도 4가 백신의 효용성은 충분히 드러났다. 4가 백신 0.5ml를 처방받은 그룹은 A(H1N1), A(H3N2), B(Victoria)의 항체 저항율이 각각 91.4%, 98.7%, 27.5%를 기록했다. 3가 백신 0.25ml의 경우 각각의 균주에 대해 혈청 저항율이 83.7%, 94.6%, 27,9%를 보인 것과 비교하면 일정 부분 우위를 확인할 수 있다. 4가에만 더해져 있는 B(Yamagata)형 역시 마찬가지로 우위를 점했다. 4가 접종군이 23.8%인데 반해 3가 접종군은 14%에 불과했기 때문이다. 소아감염학회 김종현 회장은 "감염 전문가들 누구라도 3가 보다는 4가 백신이 우월하다는 것을 부인할 수는 없다"며 "매년 유행 균주가 변하는 환경상 결국 확률로 계산해야 하는 백신의 특성을 무시할 수 없기 때문"이라고 설명했다. 접종 시기에 대한 부분도 일정 부분 변경이 필요하다는 의견이다. 현재 10월 초로 맞춰져 있는 백신을 가능한 10월 말에서 11월 초로 변경해야 한다는 것이다. 김윤경 교수는 "인플루엔자 백신 접종으로 유발된 보호 항체 반응이 예상되는 바이러스 활동 기간보다 빨리 사라진다면 영유아들이 위험에 빠질 수 있다"며 "예방 접종 기간을 조정해 전체적인 인플루엔자 유행 시즌을 모두 커버하다록 정책을 세워야 한다"고 제언했다. 이에 대해 질병관리본부 등 정부도 이러한 의견에 공감하고 있다. 또한 의학계에서 지속적으로 근거를 제시해준다면 충분히 4가 전환과 접종 시기 변화도 가능하다는 입장이다. 또한 B형 인플루엔자에 대한 취약성과 관련해서는 의학계에 충분한 의견을 구하고 있으며 이에 대한 대책도 강구하겠다는 계획도 가지고 있다. 질본 관계자는 "전문가들 사이에서 4가 백신의 필요성에 대한 의견이 많이 나오고 있고 이에 대한 의학적 근거들도 충분히 수집되고 있는 상태"라며 "문제는 예산인데 내년도를 목표로 국가예방접종을 4가로 전환하는 방안에 대해 기획재정부 등과 논의중에 있다"고 말했다. 그는 이어 "영유아들의 B형 인플루엔자에 대한 취약성에 대해서도 의학계와 많은 논의를 나누고 있으며 이에 대한 연구도 진행중인 상태"라며 "이러한 기반 연구를 바탕으로 보다 효율적인 예방접종 정책의 방향성을 함께 고민해 갈 것"이라고 밝혔다.
변화 필요성 일깨워준 日요양병원...환자중심 시스템 눈길 2019-12-16 05:45:55
|메디칼타임즈=이창진 기자| 탄광촌 결핵병원에서 요양병원으로 변신한 아리요시병원은 2018년 9월 한국만성기의료협회 주최 일본병원 현지연수에서 첫 방문한 곳이다. 1년이 지난 지금 아리요시병원은 어떻게 변화됐을까. 산골 폐광지역에 위치한 아리요시병원은 과거 결핵병원에서 일본 최고 요양병원으로 탈바꿈했다. 일본 첫 입원환자 탈신체억제와 탈기저귀, 욕창제로를 선언하며 시기와 찬사를 동시에 받은 아리요시병원. 기자가 방문했을 때 아리요시병원은 리모델링과 증축 공사로 분주했다. 아리요시병원 의료진은 정문 앞에서 한국 방문단을 반갑게 맞았다. 환자중심 진료 시스템은 더욱 견고해졌다. 아리요시병원 정체성은 이념과 기본방침으로 압축된다. "우리들은 고령자들이 안심하고 살아나갈 수 있도록 그들의 입장에서 통용하는 의료와 케어 제공을 목표로 한다." 이 같은 이념 하에 보다 &8710;적은 부담 &8710;보다 최적의 진료와 간호, 개호 서비스 제공 &8710;한 사람 한 사람의 인격 존중 &8710;가족과의 연대 &8710;지역과의 연대 등을 기본방침으로 삼고 있다. 의사와 간호사 핵심 이념은 동일하다. 지식 습득과 기술 향상 그리고 자기 연찬 3개항이다. 초고령사회로 진입한 일본 요양병원 역시 변화하고 학습하지 않으면 도태된다는 것을 단적으로 표현한 셈이다. 2002년 10월 전병동 1인실을 선언하며 안전사고 제로를 실현한 아리요시병원의 숨은 비기는 무엇일까. 아리요시병원 아리요시 병원장은 의료진들의 인식 전환을 주문했다. 그는 "요양병원 입원환자는 왜 24시간 주사를 꽂고 있어야 하는가, 환자가 주사 바늘을 강제적으로 뺄 때 어떻게 대응해야 하는가라는 고민에 봉착한 적이 있다"고 말했다. 아시요시 병원장은 "환자별 생활 패턴을 면밀히 관찰해 주사를 아침과 저녁으로 구분하고, 환자들의 신경이 무딘 다리 부위에 주사해 이들의 고통과 불편을 최소화했다"고 답변했다. 그는 "환자 존중은 다른 게 아니다. 환자 입장에서 의료 본질을 구현할 수 있는 방법이 무엇인지 시선을 바꾸고 실천하면 된다"고 강조했다. 아리요시병원의 또 다른 강점은 고령 환자를 위한 양질의 영양 공급이다. 고령환자들의 치아 상황을 감안해 맛과 식감, 영양 등을 갖춘 소프트 식단을 개발해 제공하고 있다. 아리요시 병원장은 "노인환자 삶의 질에서 가장 중요한 것은 식사와 배변이다. 환자들이 마지막까지 입으로 맛있고 안전한 식사를 통해 즐거움을 찾을 수 있도록 돈가스와 생선을 비롯한 소프트 음식을 지속 개발하고 있다"면서 "환자들은 병원 노력에 감동하고, 보호자들은 이제 (소프트음식) 그만 주셔도 된다고 감사의 뜻을 표하고 있다"고 전했다. 12월 현재, 아리요시병원은 146병상(의료요양형 56병상, 개호 요양형 90병상)으로 140명이 입원 중이며 입원환자 평균 연령 86.5세, 평균 재원일수 88일(의료요양형 기준) 그리고 재택 복귀율 61%이다. 상근 중심 의사 4명과 간호사 26명, 준간호사 22명, 복지사 30명 등 보건의료인 근무. 아리요시병원 변화는 사소한 일에서 시작됐다. 탈신체억제와 욕창제로 선언 이후 일본 지역 많은 병원과 후생성(한국 보건복지부) 공무원까지 아리요시병원 견학이 이어졌다. 이중 후생성 공무원 한마디가 아리요시병원을 탈바꿈 시킨 계기를 만들었다. 아리요시 병원장은 "당시 견학온 공무원 중 '탈신체억제와 욕창제로화 말고 별게 없네'라는 소리를 우연히 듣게 됐다. 병원장 입장에서 큰 충격을 받았고 자성하게 됐다"면서 "환자존중과 환자케어라는 의료 본질을 기반으로 시선을 바꾸면서 해답이 보이기 시작됐다"고 말했다. 요양병원과 요양시설(요양원)이 한 건물 내 가능한 일본은 고령 환자 대상 병원 간 경쟁이 벌어지고 있는 상황이다. 일본 후생성은 조속한 재택의료 복귀를 강조하며 과거 요양원 건립 국고보조 70%를 30%를 낮춘 것으로 알려졌다. 고령 속도에 보험 재정이 못 따라가고 있다는 반증이다. 하지만 아리요시병원은 개호의료원 개념의 1일실 병상 증축 공사를 진행하며 위기를 정면 타개하는 모습이다. 흥미로운 사실은 고령환자를 두고 병원 간 경쟁이 가속화되면서 의료인력 채용도 어려움을 겪고 있다는 점이다. 대형병원 중심 한국의 의료인력 쏠림과 다르지만 병원장의 고심은 동일하다. 아리요시 병원장은 "2교대인 간호사들의 퇴사율이 높아지고, 입사율은 저조하다. 후생성이 정한 요양병원 간호인력 법적기준을 맞추기 힘든 실정"이라면서 "타 병원에서 숙련된 간호사를 데려가니 답답하다"고 토로했다. 그는 이어 "일본 요양병원 수가는 환자 중등도별 9단계로 나눠져 있다. 문제는 환자 질환군별 수가 갭이 크다. 요양병원으로 돈 버는 시대는 끝났다"고 씁쓸한 웃음을 지었다. 한국에 비해 선진 요양재활의료를 30년 앞서 실시한 일본은 보험료 인상의 더딘 속도로 환자 중심 양질의 요양병원만 생존하는 ‘정글의 법칙’으로 뒤바뀌는 형국이다.
당뇨병 다처방약 DPP-4 억제제, 심혈관 안전성 어땠나? 2019-11-22 05:45:54
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 제2형 당뇨병 관리 분야에는 환자별 맞춤 치료전략이 점점 중요해지고 있다. 혈당 조절이 치료의 제1원칙으로 잡혀있지만, 당뇨병은 그 자체만으로도 심혈관계 위험 및 미세혈관 합병증 발생을 끌어올리는 중요 위험인자로 언급되기 때문이다. 여기서 오랜 약물 옵션 가운데 하나인 DPP-4 억제제들의 대규모 심혈관 임상(CVOT) 결과들을 주목해볼 필요가 있다. 지금껏 5건의 CVOT 임상 데이터가 속속 공개되면서 장기간 처방 안전성을 만들고 있는 것. 심혈관 혜택과 신장보호 효과로 주목받는 'SGLT-2 억제제'나 'GLP-1 작용제' 등의 신규 치료 옵션이 등장하고 있음에도, DPP-4 억제제가 쌓아온 처방 경험 만큼은 단독요법 및 병용전략으로도 폭넓은 활용도를 자랑하는 이유다. 무엇보다 DPP-4 억제제에서 드러나는 심혈관 및 저혈당 안전성은 주목해야할 강점으로 꼽힌다. 이와 관련해 DPP-4 억제제 대표품목 가운데 하나인 트라젠타(리나글립틴)의 심혈관 안전성 임상 'CAROLINA 연구' 결과는, 미국 샌프란시스코에서 열린 제79차 미국당뇨병학회 정기학술회(ADA 2019) 메인 심포지엄에서 발표되며 주목을 받았다. 당시 학계 전문가들은 해당 결과를 놓고 "설폰요소제 이전에 DPP-4 억제제를 우선 사용하는 것에 충분히 납득할만한 이유를 확인했다"고 평가를 내렸다. DPP-4 억제제들이 내놓은 심혈관 임상 중 처음으로 일반 위약이 아닌, 활성대조군인 설폰요소제(SU) '글리메피라이드(glimepiride)'와의 직접 비교를 통해 심혈관 안전성을 재확인한 데다, 두 약물 모두에서 더이상의 안전성 논쟁은 없어야 한다는 게 공통된 분석이었다. 리나글립틴의 경우 고위험군을 대상으로 진행한 'CARMELINA 연구'와 상대적으로 조기의 당뇨병 환자들의 질병 진행에 미치는 영향을 평가한 CAROLINA 연구를 통해 확실한 심혈관 안전성을 확인했다는 결론이었다. 메디칼타임즈와 만난 영국 포츠머스대학병원 내분비내과 마이클 쿠밍스 교수는 "글리메피라이드가 활성대조군으로 선택된 이유는 세계 여러 국가에서 1차 치료제로 가장 많이 사용되는 메트포르민 다음으로 많이 사용하는 약제가 SU제제이기 때문"이라며 "그동안 SU제제의 심혈관계 안전성에 대해 확실하지 못한 측면이 있기는 했지만, 실제 임상 현장에서 가장 많이 사용되는 약제 중 하나인 글리메피라이드와 DPP-4 억제제를 비교할 수 있는 좋은 기회였다"였다고 배경을 밝혔다. 그러면서 "과거 미국FDA에서는 심혈관계 안전성을 이유로 고용량 SU제제의 처방을 제한하는 입장을 취한 바 있지만, 다양한 연구에서 SU제제의 심혈관계 안전성에 대해서는 상반된 결과들이 나와 있었다"며 "이에 CAROLINA 임상연구를 통해 SU제제의 심혈관계 위험성에 대해서도 확인해볼 수 있었다는데 의미가 크다"고 평가했다. DPP-4 계열약 심혈관 임상 5건 "심부전 발생 위험 임상마다 달라" 지금껏 DPP-4 억제제 계열약들 가운데 심혈관 아웃콤을 평가한 경우는, 이번 CAROLINA 임상까지 5건이 나왔다. '온글라이자(삭사글립틴)'의 SAVOR-TIMI 53 임상과 '네시나(알로글립틴)'의 EXAMINE 임상이 나온데 이어 '자누비아(시타글립틴)'의 TECOS 임상, 트라젠타(리나글립틴) CARMELINA 임상까지가 대표적 사례다. 여기서 CAROLINA 임상에는 분명한 차별점을 보인다. 나머지 네 건의 연구들에서 심혈관계 안전성을 평가하는데 비교 약제로 위약을 사용한 것과 달리 활성 대조군(active-comparator)인 설폰요소제 글리메피라이드와의 첫 비교를 단행했다는 것과, 추적관찰 기간의 중간값이 6년 여로 가장 길었다는 대목이다. 더불어 임상마다 심혈관 결과 해석을 놓고도 일부 차이가 갈렸다. 처음으로 심혈관 아웃콤을 살펴본 DPP-4 억제제 삭사글립틴과 알로글립틴의 경우엔 해당 임상에서 심부전으로 인한 입원 위험이 늘어나는 얘기치 못한 결과를 나타낸 것이다. 심혈관 아웃콤이 계열효과인지 알아보기 위해 시행된 세 번째 임상이었던 시타글립틴은, TECOS 임상 결과 심부전으로 인한 입원율이 늘지는 않았지만 전반적으로 심혈관계 위험 증가와 관련해 중립적인 결과지를 제시했다. 이러한 측면에서 이번 리나글립틴의 CAROLINA 및 CARMELINA 임상 결과에 학계 이목이 쏠린 이유다. 핀란드 헬싱키대학병원 신장내과 펄 헨릭 그룹 교수는 "먼저 고위험군을 대상으로 진행한 CARMELINA 연구는 기존에 심혈관계 질환 병력이 있고 신장 기능도 저하된 즉, 상태가 좋지 않은 환자들을 대상으로 진행된 연구"라면서 "이러한 환자들은 심부전 발생 위험 역시 높을 수 밖에 없는 CARMELINA 연구에서 리나글립틴은 심부전 발생 위험 증가와는 아무런 관련도 없는 것으로 나타났다"고 강조했다. 이어 "DPP-4 억제제의 계열효과를 언급하는 사람들이 많지만, 개인적으로 계열효과라는 표현은 조금 불편하다"며 "언급된 모든 DPP-4 억제제의 CVOT들이 각각의 성분의 효과나 효과 차이를 충분하게 확인할 수 있는 검정력을 갖도록 설계가 된 연구들이기 때문"이라고 설명했다. 그룹 교수는 "결과적으로 심부전 발생 위험을 높이는 것과 관련이 있는 것으로 나타난 DPP-4 억제제가 2개, 아직 확실하지 않거나 위험을 증가시키지 않는 것으로 나타난 DPP-4 억제제가 2개 있다. 이 가운데 어떤 약제를 선택해야 하냐는 질문을 던질 수 있는데, 연구 결과를 보라고 말해주고 싶다"고 의견을 밝혔다. 또 한가지, 연구에 참여한 심부전 환자들의 등록 비율도 관전 포인트였다. 쿠밍스 교수는 "다른 DPP-4 억제제의 CVOT에는 연구 시작 당시 이미 심부전을 앓고 있었던 환자들의 비율이 전체의 10% 정도에 지나지 않았지만, CARMELINA 연구에서는 연구 시작 당시 이미 심부전을 앓고 있었던 환자들의 비율이 전체의 25%에 달했다"면서 "기존 연구들과 비교해 리나글립틴이 심부전발생 위험을 높이는지 평가하기에 상당히 적절한 환자를 대상으로 연구를 진행했다는 것과, 그 결과 리나글립틴이 심부전 발생 위험을 증가시키지 않는다는 사실이 확인된 것"이라고 평가했다. "심혈관계 안전성 기본기, 저혈당 및 체중에 긍정적 영향 주목" CAROLINA 연구 결과를 들여다 보면, 심혈관계 위험이 늘었거나 심혈관계 질환을 동반한 6033명의 성인 제2형 당뇨병 환자가 등록됐다. 이들에서 표준요법을 기반으로 설폰요소제인 글리메피라이드와 리나글립틴5mg(1일1회)을 비교해 심혈관계 안전성을 평가했다. 1차 평가지표에는 심혈관계 사망을 비롯한 비치명적 심근경색 또는 비치명적 뇌졸중(3P-MACE)이 첫 발생하기까지의 시간으로 설정됐다. 그 결과, 리나글립틴은 심혈관질환 위험이 증가하는 초기 제2형 당뇨병 환자에 3P-MACE 발생에 있어 글리메피라이드 대비 위험도를 2% 줄였다. 우월성 입증은 못했지만 비열등성 검증에는 합격점을 받은 것이다. 또한 심혈관 사망률이나 전체 사망률에서도 유의한 차이가 없었다. 모든 원인에 기인한 사망은 9% 감소, 심혈관 사망은 동일, 비심혈관 사망은 18%가 낮았다. 주목할 점은 안전성과 관련한 자료다. 문제로 거론되는 저혈당 발생에 있어 증상의 중증도 별로 위험도 감소폭이 컸다는 대목이다. 전체 저혈당 발생을 놓고는 글리메피라이드 대비 리나글립틴은 77%의 위험비를 줄였으며, 중등도 이상 저혈당에서는 82% 감소, 중증 저혈당은 85% 감소, 저혈당으로 인한 입원은 93% 유의하게 줄였다. 또한 대사관련 유효성에 지표에서도 리나글립틴에서 보다 호의적인 결과들이 나왔다. 쿠밍스 교수는 "1차 평가변수만을 고려했을 때 리나글립틴과 글리메피라이드가 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 나타났기 때문에 일부에서는 CAROLINA 연구가 글리메피라이드의 심혈관계 안전성을 더 강조해준 연구가 아니냐는 의견이 있는 것도 사실이다. 하지만, 이 연구의 전체적인 맥락을 생각해보는 것이 필요하다"고 언급했다. 이에 따르면, CARMELINA 연구는 상대적으로 사구체여과율(eGFR) 수치가 더 많이 저하돼 있고 심혈관계 위험도가 더 높은 환자들을 대상으로 진행된 반면, CAROLINA 연구는 질환이 비교적 많이 진행되지 않은 환자에서도 리나글립틴이 얼마나 좋은 치료제가 될 수 있는지를 다시 한 번 조명해준 연구라는 것이다. 쿠밍스 교수는 "CAROLINA 연구는 글리메피라이드 대비 리나글립틴이 유사한 심혈관계 안전성을 보유하고 있다는 것을 확인했을 뿐만 아니라 리나글립틴이 저혈당, 체중 등과 관련하여 매우 긍정적인 영향을 미친다는 것을 확인했다는 것을 고려해야 한다"며 "리나글립틴이 저혈당이 발생하지 않고, 체중을 감소시키면서 추가적으로 다른 약제를 사용하지 않으면서도 혈당 조절 효과를 제공할 수 있는 옵션이라는 사실을 확인했다"고 밝혔다. 끝으로 그는 "먼저 제2형 당뇨병의 경우 시간이 지남에 따라 환자의 혈당 조절 능력은 계속해서 저하된다. 따라서 환자들의 혈당 조절에 도움을 줄 수 있도록 기존의 약과 다른 기전의 약을 추가해 나가는 것이 치료의 기본"이라면서 "혈당 조절을 잘 하면 미세혈관 합병증 발생 위험이 감소하며 이는 매우 중요한 치료 기준 중 하나이지만, 그 외에도 심혈관계 혜택을 누릴 수 있고 그를 통해 거대혈관 합병증 발생 위험을 감소시키는데 도움을 줄 수 있는 일부 약제들이 있다는 것은 매우 긍정적인 일"이라고 조언했다. 이어 심혈관 혜택과 관련해 병용전략을 고려할때 "국가마다 급여 기준에 차이가 있기는 하지만, 급여 기준을 차치하고 본다면, SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제의 병용, SGLT-2 억제제와 GLP-1 억제제의 병용 등을 가장 먼저 고려할 것 같다. 단순히 혈당 조절 외에도 환자들에게 추가적인 다양한 혜택을 제공할 수 있는 조합"이라고 덧붙였다.
PSA검사 국가 검진 포함…10년간 논란에도 도돌이표 2019-11-16 05:45:58
|메디칼타임즈=이인복 기자| 전립선특이항원 검사 일명 PSA검사의 유용성과 비용효과성을 놓고 의학계와 보건복지부가 10년간의 줄다리기를 벌이며 도돌이표를 그리고 있다. 의학계는 PSA 검사를 통해 전립선암 조기 진단에 나서야 한다는 의견을 지속하고 있는 반면 복지부는 의학적 근거에 대한 우선순위를 고려해야 한다는 입장을 되풀이하고 있는 이유다. PSA검사 국가 검진 적용 10년간 노크하는 비뇨의학회 대한비뇨의학회는 이달 초 추계학술대회를 통해 PSA 검사를 국가건강검진 항목에 넣어야 한다며 필요성을 다시 한번 강조했다. 이미 국내에서도 전립선암이 급증하고 있는데다 PSA검사의 유용성이 이미 증명됐는데도 국가검진에 포함되지 않아 위험을 막지 못하고 있다는 것이 주장의 골자다. 사실 이같은 주장은 새롭게 제기되는 내용은 아니다. 비뇨의학회는 이미 지난 2009년부터 매년 토론회와 공청회, 학술대회마다 이같은 내용을 강조하며 검진 항목에 포함시켜 줄 것을 요구하고 있다. 이같은 비뇨의학회의 주장에 대한 근거는 통계에 기반한다. 이미 고령화로 접어들면서 우리나라에서도 전립선암이 크게 증가하고 있는 만큼 조기 검진이 필요하다는 근거다. 실제로 지난해 12월 보건복지부와 중앙암등록본부의 국가 암 등록 통계를 보면 남성의 경우 1위가 위암(17.1%), 폐암(14.8%), 위대장암(13.9%)에 이어 전립선암이 9.8%로 뒤를 잇고 있다. 이처럼 전립선암 발생자수는 실제로 매년 큰 폭으로 늘고 있는 추세다. 2015년 국내에서 1만명을 넘어선 이래 2016년에는 1만 1800명으로 1년에 10~15%씩 꾸준하게 늘고 있는 추세를 보이고 있다. PSA 검사를 국가 검진에 넣어야 한다는 요구는 여기서 출발한다. PSA검사가 발전하면서 간단한 혈액 채취만으로 전립선암 위험 여부를 알 수 있는 만큼 중장년층에 대한 선별 검진만으로도 충분히 효과를 볼 수 있다는 주장이다. 국가검진이 없는 미국에서도 보험제도인 메디케어에서 무증상 남성을 대상으로 매년 PSA 검사비를 지원하고 있는데다 일본도 지방자치단체 차원에서 PSA검사가 전국적으로 이뤄지고 있지만 우리나라만 이를 적용하지 않고 있다는 지적이다. 비뇨의학회 민승기 보험이사는 "미국과 일본처럼 전국민을 대상으로 하는 검진까지는 바라지고 않는다"며 "적어도 위험도가 높아지는 50세 이상의 남성들 만이라도 조기 검진을 받을 수 있도록 해달라는 것"이라고 말했다. 이어 그는 "전립선암은 무엇보다 조기 검진이 중요하며 치료율도 매우 좋다"며 "1만원대의 저렴한 비용으로 간편하게 진행할 수 있는 PSA검사를 국가검진에 넣지 않을 이유가 없다"고 강조했다. 의학적 근거 요구하는 복지부 "우선순위도 고려해야" 하지만 보건복지부 등 정부는 비뇨의학회의 이같은 주장에 일각에서 제기하는 과잉 검진에 대한 우려를 내놓고 있다. 의학계 일각에서 PSA검사를 통한 조기 진단이 오히려 과잉진단과 과잉치료로 이어질 수 있다는 의견이 나오고 있는 이유다. A의학회 이사장은 "사실 PSA검사의 과잉진단, 치료 문제는 우리나라 뿐 아니라 세계 각국에서도 논란이 많은 사안"이라며 "몇 년전 갑상선암 과잉진단, 치료 문제가 전 사회적 문제가 된 것과 같이 진단 기술이 발달하면서 겪을 수 밖에 없는 홍역 같은 것"이라고 설명했다. 이어 그는 "특히 PSA검사 같은 경우 암에 대한 양성, 음성을 보여주는 것이 아니라는 점에서 수치가 애매할 경우 과잉 논란이 있을 수 밖에 없는 구조"라며 "또한 의사의 전문성에 따라서도 해석이 달라질 수 있다는 점에서 복지부도 고민이 클 수 밖에 없을 것"이라고 덧붙였다. 실제로 복지부도 이같은 부분에서 고민을 하고 있다. PSA검사가 전립선암 예방에 확실한 효과가 있다는 의학적 연구가 없는 이상 전 국민을 대상으로 하는 국가 검진에 포함시키는 것이 쉽지 않다는 의견이다. 복지부 관계자는 "국가 검진은 전 국민을 대상으로 진행하는 것인 만큼 뚜렷한 의학적 근거가 필요하다"며 "PSA검사가 전립선암을 예방한다는 확실한 의학적 근거를 제시한다면 충분히 고려할 수 있는 사안이지만 그렇지 않다면 쉽지 않은 부분"이라고 지적했다. 또한 건강보험 재정이 투입되는 일인 만큼 각 질병간에 우선순위도 충분히 고려해야 한다는 것이 복지부의 입장이다. 확실한 의학적 근거가 제시되는 사안이라 할지라도 국민 건강에 미치는 영향을 토대로 순차적인 적용이 필요하다는 것이다. 이 관계자는 "폐암 검진 같은 경우도 올해에 들어서야 검진 항목에 포함된 것이 사실 아니냐"며 "모든 건강보험 적용에는 우선순위가 있고 이에 맞춰 집행하는 것이 정부의 역할"이라고 강조했다. 그러나 이에 대해서도 비뇨의학회는 이미 의학적 근거들이 쌓아지고 있다는 입장이다. 비록 국내 연구는 없다고 해도 미국과 유럽 등에서 충분히 근거가 쌓이고 있는 만큼 선제적 접근이 필요하다는 주장. 단순히 의학적 근거만을 논하지 말고 정책적 선택이 필요한 시점이라는 주장이다. 비뇨의학회 이규성 이사장은 "미국과 유럽에서 PSA검사의 유용성을 평가한 대규모 추적 관찰 연구인 ERSPC와 PLCO를 보면 실제로 전림선암 사망률을 의미하게 낮춘다는 것이 증명됐다"며 "이같은 새로운 연구 결과들이 아니더라도 국내 전립선암 발병률을 고려한 복지부의 선제적인 정책적 접근이 필요한 시점"이라고 밝혔다.
치료효과 뛰어난 면역항암제 '독성' 부작용 대책은? 2019-11-08 05:20:58
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 치료 효과에 가려진 면역항암제 부작용 관리 방안이 보다 중요해질 전망이다. 면역항암제마다 피부 및 위장관계, 내분비계, 간 등에서 보고되는 이상반응 발생 비율이 상당히 높게 나타나는데다, 현재 임상이 활발히 진행 중인 표적항암제들과의 병용전략에서도 독성 증가 문제가 이슈로 올려지기 때문이다. 7일 대한종양내과학회(KSMO2019) 추계학술회에서는 항암제 시장 주요 치료 옵션으로 자리잡은 면역항암제(면역관문억제제) 부작용 관리방안에 다학제 전문가 논의를 진행했다. 이날 다학제 항암관리 팀교육 세션에 연자로 참석한 강북삼성병원 혈액종양내과 이윤규 교수는 "최근 면역관문억제제와 관련한 표적물질이 300여 개에 이를 정도로 홍수를 이루고 있다"면서 "PD-1 및 PD-L1 계열약에서도 상당히 다양한 이상반응들이 보고된다는 점을 분명히 인지해야 한다"고 강조했다. 그러면서 "면역항암제는 단독요법 외에도 병용전략으로 굉장히 많이 사용된다. 최근까지 나온 연구결과들을 보면 기존 항암화학요법과 면역항암제를 함께 쓸 경우 머리부터 발끝까지 이상반응이 다양하게 보고된다"며 "면역항암제와 표적치료제인 TKI 제제와의 병용요법과 관련해서는 독성반응에 대한 논의가 이슈가 될 것"이라고 평가했다. 현재 면역항암제 시장에는 옵디보(니볼루맙), 키트루다(펨브롤리주맙)를 필두로 티쎈트릭(아테졸리주맙), 임핀지(더발루맙), 바벤시오(아벨루맙) 등 5개 품목의 시장진입이 적극적으로 이뤄지고 있다. 이들 면역항암제간에도 작용기전상 PD-1 및 PD-L1으로 계열별 차이를 보이는데, 다양한 암종에 적응증을 넓힌다는 공통분모도 가진다. 지금껏 허가된 적응증만 봐도 흑색종을 시작으로 전이성 비소세포폐암, 두경부편평상피암종, 방광암, 고형암종, 호지킨 림프종, 신장암, 메르켈세포암종 등에 광폭 행보를 보였다. 여기서 면역항암제들이 체내 면역체계를 십분 활용한다는데 치료 효과와 부작용이 함께 거론되는 상황에서, 종양전문가들은 "치료 환자별 이상반응의 범위가 넓기 때문에, 투약 초기 의료진의 각별한 부작용 모니터링이 급선무"라고 입을 모았다. 치료 후반기에도 부작용 나타나 "이상반응 워닝존 10주" 관전 포인트는, 이들 약제가 체내 다양한 장기에 광범위한 영향을 미친다는 대목이다. 이를테면 피부 및 위장관계, 갑상선 및 부신, 침생 등 내분비계, 간 등에서 이상반응이 가장 흔하게 나타나고 폐, 근골격계, 콩팥, 신경계, 혈액, 심혈관계, 안구 등에서는 상대적으로 적은 빈도로 보고된다. 이 교수는 "면역항암제 치료 초기에 나타나는 이상반응이 가장 심각하고, 이후 보고되는 이상반응은 비교적 경증으로 알려졌다. 하지만 면역항암제 치료는 T세포의 기억능이 굉장히 오래가기 때문에, 이상반응이 치료 초기가 아닌 후기에 가서도 나타날 수 있다는 점을 꼭 기억해야 한다"며 "경고기간(warning zone)은 10주로 논의되는 상황"이라고 강조했다. 암종별로 특징적인 이상반응이 나타나는 점도 기억해야할 부분으로 꼽았다. 흑생종의 경우 현기증, 비소세포폐암과 신장암에서는 폐렴, 메르켈세포암은 신경학적 부작용, 흉선 암종에서는 심근염 등이 빈번히 보고된다는 것이다. 이 교수는 "실제 주치의가 모르고 있는 기저 면역질환을 가진 환자들이 있을 수 있다. 해당 환자에서 이러한 면역질환 재발과 이상반응 발생이 문제가 된다"면서 "환자 관리 지침으로 나와있는 미국임상종양학회(ASCO), 유럽임상종양학회(ESMO), 미국종합암네트워크(NCCN) 지침을 참고해봐야 한다"고 설명했다. 면역항암제 독성 관리 가이드라인, 체내 이상반응 중증도 별로 분류 이와 관련해 면역항암제 이상반응 관리전략에는 국제 암전문가 컨센서스가 공개된 바 있다. 암 진료지침 개발에 레퍼런스 자료로 널리 활용되는 미국종합암네트워크(NCCN)와 미국임상종양학회(ASCO)가 손잡고 개발한 '면역항암제 독성 관리 가이드라인' 업데이트가 그 중심에 선 것. 작년 2월 NCCN 홈페이지에 공개된 공동 가이드라인의 핵심은, 면역항암제를 투약하는 환자에서는 얘기치 못한 체내 장기 이상반응을 우선 고려해야만 한다는 입장을 분명히 했다. 이에 따라 체내 다양한 장기에서 관찰되는 특정 독성반응의 중증도에 따라 독성 등급을 나누고 '스테로이드 기반 치료'를 추천했다. 세부적으로 신경학적이나 혈액학적 독성을 제외한 1급 독성(grade 1)의 경우, 환자 모니터링을 강화하면서 치료를 유지할 수 있다고 했다. 또 2급 독성반응에서는 투약을 중단하고 스테로이드 치료를, 3급 독성반응에서는 치료를 중단하고 고용량 코르티코스테로이드 치료를 시작해야 한다. 이후 4주~6주간 용량을 조금씩 감량해 나가는 방식이다. 이외 고용량 스테로이드 투여에도 증상개선이 없으면 48시간~72시간 이내 일부 독성 반응에선, 인플릭시맙 치료도 고려될 수 있다. 가이드라인은 "치료기간 신경학적이나 일부 혈액학적인 독성문제를 제외하고는 1급 독성반응의 경우 면밀한 환자 모니터링이 필요하다. 만일 2등급 독성반응을 보일시 치료를 즉각 중단하고 증상이 완화될 때까지 코르티코스테로이드를 도즈 당 초기 0.5~1mg/kg으로 투여를 고려할 수 있을 것"이라고 정리했다. 대한종양내과학회 오도연 사무총장(서울대병원 종양내과)은 "면역기전을 이용한 면역항암제의 치료혜택이 이상반응에 비해 상대적으로 조명을 더 받는 상황"이라면서 "실제 면역 관련 부작용이 보고되고 있고 현재 학계에서도 이러한 이상반응 관리전략에 꾸준히 논의를 진행하는 상황"이라고 말했다. 이어 "면역항암제를 다루는 종양내과 의료진 외에도 응급실 및 일차의료 영역에서도 관련 부작용 관리 방안에 교육은 필요하다"고 덧붙였다.
수은 혈압계 퇴출 두 달 앞으로…병의원 대책 마련 급급 2019-11-04 05:45:59
|메디칼타임즈=이인복 기자| 미나마타 협약에 따라 내년부터 수은 혈압계 사용이 전면 금지되면서 일선 의료기관에서 이에 대한 대책 마련에 분주한 모습이다. 당장 모든 수은 혈압계를 폐기하고 교체해야 하는데다 전자식 혈압계의 한계점도 분명하다는 점에서 후유증을 줄이기 위한 보완책을 마련하는데 집중하고 있다. 1일 의료계에 따르면 미나마타 협약이 시작되는 내년 1월에 맞춰 각 의료기관들이 수은 혈압계 처분과 전자식 혈압계 교체에 들어간 것으로 확인됐다. 미나마타 협약은 지난 2013년 체결된 국제 협약으로 수은 함량이 많은 제품의 생산과 수출입을 제한하는 내용을 담고 있다. 이에 따라 수은 전지부터 형광등은 물론 지난 100여년간 진료실을 지켜온 수은 혈압계도 2020년부터 전면 사용이 금지된다. 이에 따라 대학병원들은 이미 입찰 계약 등을 통해 수은 혈압계 교체에 들어간 것으로 확인됐다. 하지만 전면적인 교체는 아직 이뤄지지 않은 상태다. 대한병원협회 관계자는 "대학병원들은 대규모 구매가 불가피하다는 점에서 입찰 과정이 필수적"이라며 "병원 별로 상황은 다르기는 하지만 대부분 입찰 진행을 마치고 교체 작업에 들어간 상황"이라고 말했다. 일선 개원가도 혈압계 교체를 위한 준비에 들어간 상태다. 하지만 입찰을 통해 대규모 구매 계약을 진행하는 대학병원과 달리 개별 구매가 불가피하다는 점에서 이에 대한 한계를 극복하기 위한 방안을 찾고 있다. 한번 구매하면 특별한 보수과정 없이 사용이 가능한 수은 혈압계와 달리 전자식 혈압계는 일정 기간 마다 계측(캘리브레이션) 작업이 필요하다는 점에서 이에 대한 부담이 크기 때문이다. 전자식 혈압계는 구매 가격이 이미 수은 혈압계보다 월등하게 비싼데다 1~2년에 한번씩 진행해야 하는 계측 비용도 만만치 않을 것으로 파악됐다. 이로 인해 일부 의사 단체들은 아예 공동구매 형식으로 이러한 부담을 줄이려는 노력도 진행하고 있다. 어짜피 회원들이 모두 교체해야 하는 상황인 만큼 아예 대학병원과 같은 입찰 방식으로 구매 비와 계측비를 줄이고자 하는 노력이다. 실제로 대한개원내과의사회는 3000여명에 달하는 내과 개원의들의 수요를 맞추기 위해 전자식 혈압계에 대한 공동구매를 준비하고 있다. 개원내과의사회 김종웅 회장은 "이미 5개월전 부터 TF팀을 구성해 공동 구매를 추진해 왔다"며 "구매비도 문제지만 계측비가 상당한 만큼 단체 계약을 통해 금액을 낮추고 주기적 계측 보정을 받는 것이 목적"이라고 설명했다. 이어 그는 "이미 법적 검토를 진행하며 계약서 초안 작업에 들어갔다"며 "만약 의사회 차원에서 계약이 이뤄진다면 대학병원에서도 일부 구매 의사가 있는 것으로 파악하고 있다"고 덧붙였다. 이러한 움직임은 비단 의료기관에서만 일어나고 있는 것이 아니다. 의학계도 수은 혈압계 퇴출에 따른 후유증을 줄이기 위한 노력이 한창이다. 대한고혈압학회가 대표적인 경우다. 고혈압학회는 수은 혈압계 퇴출에 대한 후속 작업을 위해 현재 가이드라인 변경 등을 고려하고 있다. 현재 진료지침에 수은 혈압계 측정 혈압으로 140/90mmHg이면 고혈압을 진단하고 있다는 점에서 수은 혈압계가 퇴출되면 이에 대한 기준이 새롭게 제시돼야 하기 때문이다. 또한 전자식 혈압계가 수은 혈압계보다 미세하게 정확도가 떨어진다는 주장이 나오고 있는 만큼 학회가 인증하는 오차가 적은 혈압계를 제시하는 방안도 고려중이다. 김종웅 회장은 "혈압은 아주 작은 오차로도 진단과 처방이 완전히 달라진다는 점에서 정확한 측정이 무엇보다 중요하다"며 "특히 1차부터 3차 의료기관까지 환자가 퍼져 있다는 점에서 더욱 정확도가 중요하다"고 밝혔다. 이어 그는 "결국 오차가 거의 없는 수은 혈압계를 전자식으로 교체했을때 얼마나 오차를 줄일 수 있는가가 관건이 되지 않겠냐"며 "오차가 최소화되는 시간까지 당분간은 일정 부분 혼란이 있을 수 밖에 없다"고 내다봤다.