|2019년도 레지던트 1년차 지원 현황 분석⑤| |메디칼타임즈 이인복 기자|반 백년의 역사동안 우리나라 여성의학의 역사를 써온 제일병원이 경영난으로 전공의들에게조차 외면당하는 상황을 맞았다. 수년 동안 전공의 정원을 채우지 못한 적이 없던 산부인과에 인턴들이 단 한명도 원서를 넣지 않는 상황이 벌어진 것. 이에 대해 내부에서는 당연한 결과라며 체념의 한숨을 쉬는 모습이다. 메디칼타임즈가 2019년도 전공의 모집 마감일인 28일 전국 81개 수련병원을 대상으로 지원 현황을 조사했다. 그 결과 제일병원은 소아청소년과에서 2명, 산부인과에서 6명 등 총 8명의 전공의를 정원으로 내걸었지만 단 한명도 원서를 내지 않았다. 지난해인 2018년도 모집에서 소아청소년과와 산부인과 모두 정원을 채우고 2017년도와 2016년, 2015년, 2014년까지 단 한번도 미달조차 나지 않았던 것과 극단적으로 대비되는 모습이다. 제일병원은 55년의 역사를 자랑하며 국내 최초, 최고의 역사를 쓰던 여성전문병원으로 산부인과의 산실로 꼽혔다. 이로 인해 산부인과 전문의, 특히 난임과 여성암 분야에 관심이 있는 인턴들의 지원이 이어지며 무리없이 정원을 채워온 것이 사실이다. 하지만 단 1년만에 단 한명도 지원자를 찾지 못하는 상황이 벌어진 것. 그렇다면 이렇게 급작스럽게 분위기가 악화된 이유는 무엇일까. 우선 최근 극심한 경영난이 수면 위로 올라선 것이 가장 큰 영향을 미친 것으로 보인다. 실제로 제일병원은 올해 초부터 그동안 가려졌던 경영난과 노사 분쟁이 악화일로를 걸으며 연일 논란의 중심에 있었다. 경영 악화를 극복하지 못해 백방으로 매각처를 검토했지만 계속해서 무산되며 점점 더 위기로 몰렸고 이로 인해 결국 응급 분만을 비롯한 병원의 상당수 기능을 정지시키는 극단적 상황으로 치달았다. 특히 올해 말에는 간호사를 비롯한 행정직원 급여가 계속해서 체불되며 심각성이 부각됐고 10월 이후에는 교수들마저 월급을 받지 못하는 상황이 벌어지면서 충격을 줬다. 이로 인해 병원 노조는 파업과 보류를 이어가며 정상화를 촉구했지만 상황은 더욱 악화됐고 결국 상당수 간호사들이 빠져나가면서 현재 병원은 간신히 외래 기능만 유지하고 있는 상태다. 이러한 병원의 상황과 분위기가 그대로 언론 등을 통해 노출되면서 인턴들의 외면으로 이어질 수 밖에 없었던 셈이다. 제일병원 관계자는 "지금같은 상황에서 전공의들이 올꺼라고 생각하는 것 자체가 지나친 기대 아니냐"며 "병원 내부에서는 충격으로도 받아들이지 않는 분위기"라고 털어놨다. 그는 이어 "우선 병원이 정상화가 돼야 교육이던 수련이던 할 수 있는 것 아니겠냐"며 "현재 매각 협상이 상당 부분 진행중인 만큼 이후에 정상화 여부를 타진할 수 있을 것으로 본다"고 내다봤다.

|메디칼타임즈 최선 기자| 호흡기 내과 A 교수는 특발성 폐섬유화증(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) 진단을 내릴 때마다 고민에 빠진다. 5년내 50%에 달하는 사망률 때문이 아니다. 폐섬유화증 치료제(성분명 피르페니돈)의 보험 적용 기준이 까다로워 정작 IPF로 진단해 놓고도 약을 처방하기가 쉽지 않기 때문. A 교수가 진단한 특발성 폐섬유화증 환자중 1/3 가량은 보험 적용이 안 됐다. 특발성 폐섬유화증의 까다로운 보험 적용 기준이 환자들의 상태 악화를 부추긴다는 지적이 나온다. 경증 및 중등도의 특발성폐섬유증 환자를 대상으로 현행 보험 기준은 다음과 같다. -폐기능검사 상 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC) 50% 이상 -일산화탄소확산능력(Carbon monoxide diffusing capacity, DLco) 35%이상 -6분 보행검사 시 150m 이상 보행 가능 보험에 적용되기 위해선 세 가지 모두를 충족해야 한다. 기준을 모두 충족하기도 어렵지만 정작 문제는 기준에서 제시된 범위가 과연 적합한지 여부다. 폐기능검사 상 노력성 폐활량 검사는 환자 자신의 노력으로 얼마만큼의 호흡할 수 있는지를 체크한다. 코를 막고 입으로만 호흡하도록 해 최대한 숨을 들이마시고 내쉴 때 호흡량으로 검출하는데, 이 기능이 50% 이상이 돼야만 보험 기준에 적용이 된다. 특발성 폐섬유화증으로 폐 기능이 떨어져 노력성 폐활량이 50% 미만인 경우 보험 적용이 안 된다는 뜻. 쉽게 말해 증상이 중증 이상인 환자는 보험에서 제외된다. 일산화탄소확산 능력 또한 경증~중등도로만 설정됐다. 호흡기능 검사법의 하나인 일산화탄소확산 능력 검사는 폐의 산소운반기능을 조사하기 위해 일산화탄소를 사용한다. 보통 80% 이상을 정상을 간주한다. 보험 적용 기준은 35% 이상으로 이 기준에서 상태가 더 나쁜 중증 환자는 보험에서 제외된다. 6분 보행검사 시 150m 이상 보행이 가능하다는 조건 역시 중증의 폐섬유화증 환자가 충족하기 어려운 조건이다. 기준이 이렇게 설정된 까닭은 무엇일까. 삼성서울병원 정만표 교수는 "폐섬유화증에 사용되는 피르페니돈 성분은 사실상 치료제라기 보다는 약의 진행을 억제하거나 지연하는 역할을 한다"며 "보험 기준이 설정될 당시 인용된 해당 성분의 임상이 경증 및 중등도로 설정된 까닭이 크다"고 밝혔다. 그는 "증세가 너무 악화 상태라면 약을 쓴다고 해도 별반 효과가 없을 것으로 보고 보험 적용에서 제외한 것이다"며 "하지만 최근에는 중증 이상의 폐섬유화 환자에서도 피르페니돈 성분을 사용해도 병세를 지연하는 등 효과가 있다는 연구결과가 나오고 있다"고 강조했다. 현 급여기준은 경-중등도의 특발성 폐섬유증 환자에 대한 피르페니돈 성분의 3상 연구 기준을 근간으로 한다. 피르페니돈 성분 치료제가 IPF 환자의 질병 진행을 억제한다는 사실은 미국과 유럽에서 시행된 2개의 3상 연구인 CAPACITY 와 ASCEND 연구를 통해 증명됐다. CAPACITY의 임상 설계는 FVC 50% 이상, DLco 35% 이상(FVC 나 DLco 중 하나는 90% 미만), 6분보행거리가 150 m 이상인 환자를 대상으로 했고, ASCEND 는 FVC 50-90%, DLco 는 30-90%, 6분보행거리 150m 이상인 경-중등도 환자를 대상으로 했다. 즉 폐기능이 좋은 초기 환자(FVC 90% 초과)나 진행된 환자(FVC 50% 미만 혹은 DLco 30-35% 미만)의 경우 연구에 포함되지 못해, 기존 연구결과는 이들에 대한 페르페니돈 성분 치료제 효과의 직접적인 증거는 제시해주지는 못했다. 현재 이들에 대한 진행중인 위약대조 임상연구는 없는 실정이다. ▲"초기~중증에서 페르페니돈 치료제 보험 적용, 근거있다" 앞서 언급한 미국-유럽에서 시행된 2개의 3상 연구(CAPACITY, ASCEND) 대상자들에 대한 추가 연구(Pooled Analysis) 결과가 최근 발표돼 좀더 다양한 환자에서의 피르페니돈의 효과에 대해 시사해주고 있다. Noble 등의 연구에서 ASCEND 와 CAPAITY 의 pooled data 를 이용해 FVC 를 80% predicted 로 나눠 보았을 때 세 군 모두에서 피르페니돈의 효과는 동일했다. DLco 도 50 % predicted 로 나누어 세 군을 비교해보았을 때 효과는 동일했고, 6분 보행거리도 450m로 나눠 보았을 때 세 군 모두에서 효과가 같았다. 간질성폐질환연구회 제갈양진 총무이사는 "연구는 치료 시작 시점의 폐기능(FVC, DLco), 운동능력(6분도보거리)에 상관없이 피르페니돈의 효과는 동일함을 보여주는 결과"라며 "연구에 포함되지 못한 초기 환자(FVC 90% 초과)나 진행된 환자(FVC 50% predicted 미만 혹은 DLco 30-35% predicted 미만)의 경우에도 동일한 효과를 기대할 수 있음을 시사한다"고 설명했다. FVC 80% 이상인 초기환자에서의 피르페니돈의 효과가 유의미했다. Albera 등이 CAPACITY/ASCEND 연구를 사후분석(post-hoc)한 연구에 따르면, FVC 80% 이상인 초기환자와 진행된(FVC 80%미만) 환자에서 52주간 질병진행 위험도는 동일했다.(hazard ratio 1.28, 95% confidence interval 0.85-1.92, p=0.2403). 피르페니돈의 효과는 FVC 가 80% 이상인 군에서 FVC <80% 이하인 군과 치료효과에 차이가 없었고(interaction p-value=0.3969) 다른 중증도 지표인 GAP stage 로 나누어 보았을 때도 GAP stage I 이나 II-III 인 군에서 피르페니돈 의 효과의 차이는 없었다. 제갈양진 총무이사는 "이 결과 역시 FVC 80% predicted 이상인 초기환자에서도 진행된 환자와 동일한 질병위험도를 보여주고 피르페니돈 의 치료효과도 동일해 조기치료의 필요성을 시사한다"며 "또한 연구에 포함되지 못한 FVC 90% predicted 이상의 초기환자에서도 동일한 결과를 얻을 수 있음을 시사한다"고 강조했다. 증세가 진행된 환자에서 피르페니돈의 효과는 어떨까. 현재 치료 당시 진행된 환자를 대상으로 한 피르페니돈 위약 대조 연구 결과는 없다. 다만 최근 Nathan 등이 발표한 연구에 따르면, ASCEND 와 CAPACITY의 환자들 중 치료 3개월간 FVC 가 10% 이상 감소한 환자를 대상으로 분석한 경우, FVC 가 10% 이상 감소했음에도 불구하고(폐기능이 10% 이상 감소됐다면 이 환자들의 많은 수가 FVC 가 50% 미만이었을 것으로 판단됨) 지속적으로 피르페니돈 을 사용했을 경우 질병진행 및 사망위험도가 더 적었다. 이 결과는 치료중 FVC 감소를 경험한 환자들(치료중 FVC 가 50% 미만이된 환자들)에서도 피르페니돈 의 효과가 유지됨을 시사한다. 사망위험도가 높은 중증 환자의 경우 향후에도 그 환자들을 대상으로 한 대규모 임상연구가 현실적으로 시행되기 어렵고, 폐 이식은 일부 환자에만 적응증이 되는 상황으로, 이들에서 유일한 치료기회인 피르페니돈 사용을 제한하는 것은 윤리적 문제로 비화될 가능성도 있다는 뜻이다. 제갈양진 총무이사는 "실제 일본에서는 중증 환자들의 경우 전액 국가에서 치료비를 지원한다"며 "또한 폐이식 적응이 되는 진행된 환자의 경우도, 폐이식 등록후의 장기간의 대기시간 및 이로 인한 대기 중 사망을 감안할 때 피르페니돈 치료 유지가 필요하다"고 강조했다. 그는 "폐쇄성 장애를 동반한 FEV1/FVC 가 0.8 미만 환자에서도 피르페니돈 치료제는 효과가 있었다"며 "Noble 등의 연구에서 ASCEND 와 CAPAITY의 pooled data 를 이용해 폐쇄성 장애의 지표인 1초간 노력성 호기량/노력성 폐활량(FEV1/FVC) 을 0.80 미만, 0.80-0.85, 0.85 이상으로 나눠 보았을 때 세 군 모두에서 피르페니돈 의 효과는 동일했다"고 설명했다. 이는 폐쇄성 기도질환(혹은 폐기종)을 동반한 환자에서도 피르페니돈 의 효과를 동일하게 기대할 수 있다는 뜻. 이와 관련 분당서울대 박종선 교수는 "해외뿐 아니라 최근 아산병원에서도 중증 이상에 페르페니돈 성분을 사용해도 효과가 있다는 데이터가 나왔다"며 "새로운 연구 결과가 나온 만큼 이를 반영한 보험 적용 기준의 재설정이 필요하다"고 지적했다. 그는 "초기~중등도에 한정된 보험 기준은 불합리한 측면이 많다"며 "현재 간질성폐질환연구회 차원에서 합리적인 급여 기준을 설정, 보험 적용 확대를 위해 정부 측과 논의를 진행하고 있어 조만간 새로운 기준이 나올 수 있다"고 덧붙였다.

|분석|2018년 상반기 진료비통계지표 |메디칼타임즈 문성호 기자|치매 인지기능검사 등 건강보험 보장성 확대 효과로 신경과와 정신건강의학과 급여 매출이 눈의 띄게 증가했다. 반면, 저출산과 함께 별다른 보장성 확대 소식이 없는 소아청소년과는 표시과목별 진료과목 중 유일하게 지난해 같은 기간과 비교해 요양급여비가 감소했다. 21일 메디칼타임즈는 건강보험심사평가원이 최근 발간한 '2018년 상반기 진료비 통계지표'를 토대로 표시과목별 의원급 의료기관의 요양급여비 매출 변화를 비교했다. 월 급여 매출은 상반기 진료과목별 요양급여비용을 표시과목별 의원급 의료기관 수로 나눈 값이다. 그 결과, 신경과와 정신건강의학과의 급여 매출 성장세가 두드러졌다. 구체적으로 신경과의 경우 올해 상반기 월 평균 급여 매출은 4256만원으로 집계됐다. 요양급여비용으로만 봤을 때에는 지난해 상반기와 비교하면 16.1% 증가한 수치다. 정신건강의학과도 신경과와 마찬가지로 총 요양급여비용으로 16% 가까이 급증한 것으로 나타났다. 월 평균 급여 매출로 따지만 3516만원으로 집계됐다. 의료계는 이들 두 전문 과목의 두드러진 성장세를 지난해 하반기 건강보험 보장성 확대 차원으로 개선됐던 ‘치매 신경인지검사’에서 찾았다. 실제 복지부는 지난해 9월 치매국가책임제 추진에 발맞춰, 선별검사 결과 치매가 의심되는 환자들의 심층평가 및 감별진단을 위해 시행하는 치매 관련 신경인지검사도 급여로 전환한 바 있다. 한 의료단체 관계자는 "신경과와 정신건강의학과는 정부의 치매국가책임제 정책에 맞춰 시행된 신경인지기능 검사 급여화에 따라 급여 매출이 크게 오른 것"이라며 "정신건강의학과의 경우 현재 통계지표에는 반영이 되지 않았지만, 향후 지표에는 정신과 상담수가 인상 요인도 포함될 것"이라고 예상했다. 그는 "재활의학과의 경우도 치매 인지기능검사 급여화로 인해 급여 매출이 늘어난 것"이라며 "정신건강의학과는 치매 인지기능검사에 더해 정신과 상담수가 인상으로 향후 더 큰 폭으로 급여매출이 늘어날 것"이라고 내다봤다. 여기에 비뇨의학과도 올해 상반기 월 급여매출이 3255만원으로 요양급여비용은 지난해 상반기와 비교해 14.2%나 급증한 것으로 조사됐다. 반면, 저출산에 따른 인구구조 변화로 인해 직격탄을 맞고 있는 소아청소년과의 경우 표시과목별 의원급 의료기관 중 유일하게 요양급여비용이 줄어든 것으로 나타났다. 지난해 같은 기간과 비교해서도 0.2% 줄어든 것. 소청과 의원의 올해 상반기 월 평균 급여 매출은 3017만원으로, 지난해에 이어 하락세가 이어지고 있다는 분석이다. 또 다른 의료계 관계자는 "개인적으로 비뇨의학과의 경우 전립선암 등을 검사하기 위해 전립선 초음파 등을 건강보험으로 청구가 가능하다"며 "이러한 원인으로 급여 매출이 늘어나는 것으로 볼 수 있다. 내년에 비뇨 초음파도 급여 전환 논의가 이뤄진다면 이 같은 증가세는 더 커질 것"이라고 강조했다. 이어 "하지만 소청과의 경우는 급여 매출이 늘어날 만한 이벤트가 전무한 것이 현실"이라며 "저출산의 영향으로 하락세가 더욱 커질 수 있어 우려스럽다"고 덧붙였다.

|초점| 이동형 음압기 허용기준 변경 논란 음압격리병실 의무화 시행이 임박한 가운데 이동형 음압기 허용 기준 유예를 놓고 병원계의 불만이 높다. 18일 의료계에 따르면, 보건복지부가 2019년 1월부터 시행하는 종합병원 대상 음압격리병실 의무화 의료법에 포함된 이동형 음압기를 3년만 인정하는 고시 적용을 놓고 논란이다. 앞서 복지부는 메르스 사태 이후 의료법 시행규칙 개정을 통해 의료기관 시설규격 기준을 대폭 강화했다. 이중 300병상 이상 종합병원의 경우, 전실 및 음압시설 등을 갖춘 1인 병실을 1개 이상 설치하되, 300병상 기준으로 100병상 초과할 때 마다 1개의 음압격리병실을 추가 설치해야 한다. 중환자실은 병상 10개당 1개 이상의 격리병실 또는 음압격리병실을 설치해야 한다. 다만, 보건복지부장관은 해당 의료기관 병실의 구조와 형태, 안전 또는 연한 등에 비춰 음압격리병실 설치가 현저히 곤란하다고 인정하는 경우 음압격리병실 설치기준을 완화하거나 이동형 음압시설 등을 설치하게 할 수 있다고 명시했다. 이 조항은 2019년 1월 1일부터 시행으로 이를 위반할 병원은 시정명령 이어 업무정지 등 행정처분을 받게 된다. 문제는 지난 7월 복지부가 의료단체에 배포한 음압격리병실 설치 및 운영 세부기준(지침) 및 관련 Q&A이다. 복지부는 이동형 음압기 설치 관련, '이동형 음압기는 2019년 1월 1일부터 3년 동안만 설치 운영을 허용한다. 이후 이동형 음압기 설치 병실은 의료법상 음압격리병실로 인정하지 않는다'며 기준을 돌연 변경했다. 이러다 보니 이동형 음압기로 법 기준을 준비한 병원들은 혼란에 빠졌다. 음압격리병실은 대규모 공사로 1인 병실 당 2억원에서 3억원의 대규모 예산이 투입되는 반면, 이동형 음압기는 2000만원 내외에 불과하다. 경기권 한 종합병원 원장은 "의료법 시행규칙에 명시된 일반 병실과 중환자실 기준에 입각해 음압격리 병실을 줄이고 이동형 음압기를 다수 구입한 상태다. 내년 시행이 한 달 정도 남은 상태에서 이동형 음압기 설치를 3년만 인정한다는 것은 의료기관 경영현실을 무시한 행정 편의주의 처사"라고 비판했다. 복지부가 갑자기 이동형 음압기 설치 기준을 제한한 이유는 무엇일까. 의료기관정책과(과장 오창현) 관계자는 "의료 감염 및 병원 건축 전문가들의 회의를 통해 이동형 음압기는 음압격리병실을 대체할 수 없다는 결론을 내리고 3년만 인정하는 유예를 두기로 했다"고 설명했다. 다시 말해, 병원 시설 공사 등 경영적 문제는 고려하지 않은 채 의료 감염에 치중해 음압격리병상 설치로 입장을 바꾼 셈이다. 수도권 한 종합병원 원장은 "울며 격자먹기 식으로 음압격리병실을 설치했다. 문제가 터질때마다 기준만 강화하고, 의료기관 보상책은 전무한 상황에서 2억원이 넘는 음압격리병실 설치를 너무 쉽게 생각하는 것 같다"고 지적하고 "의료 감염 등 일부 전문가 의견만 청취해 이동형 음압기 설치를 3년으로 제한하는 것도 이해할 수 없다"고 목소리를 높였다. 지역 대학병원 원장은 "상급종합병원과 대학병원 상당수는 음압격리병실을 설치했다. 이동형 음압기 실효성을 논하기 앞서 정부가 의료기관에 무엇을 해줬는지 반문하고 싶다. 기준과 규제만 강화할 뿐 지원과 보상책을 아예 없거나 쥐꼬리만큼 주면서 생색을 내고 있다"고 꼬집었다. 이동형 음압기 관련 국내 업체도 답답한 상황이다. K 업체 관계자는 "메르스 사태 이후 거듭된 연구와 투자로 음압격리병실용 이동형 음압기를 개발했다. 급기와 배기를 갖춘 저렴한 이동형 음압기에 많은 병원들이 구입 의사를 보였으나 내년부터 3년만 인정한다는 고시로 병원장들이 주저하고 있다"면서 "의료법 시행규칙에 입각해 열심히 연구한 업체들의 노력이 한 순간에 물거품 될 위기에 처했다"고 호소했다. 복지부는 내년 1월 시행 전까지 방안을 강구한다는 입장이다. 의료기관정책과 관계자는 "의료법 시행규칙과 음압격리병실 세부기준에서 이동형 음압기 조항이 차이를 보이고 보완이 필요하다. 어느 법령을 따를지 검토해 봐야 한다"면서 "내년 1월 음압격리병실 의무화가 시행되는 만큼 일단 지도점검을 거쳐 위반사례가 지속되면 시정명령 이후 업무정지 등 행정처분이 내려질 것"이라고 말했다. 중소병원협회 한 임원은 "음압격리병실은 환자 안전을 위한 것으로 정부의 지원책이 반드시 필요하다. 의료질 향상 지원금에 대충 녹여 생색을 내는 구태를 벗어나 환자수가를 신설해 투자한 병원에 합당한 보상책을 마련해야 한다"고 강조했다. 그는 "빚을 내 음압격리병실을 설치한 병원보다 차일피일 미루다 뒤늦은 보상책에 무임승차한 병원들이 더 이익인 구조로 가는 비정상화는 정부와 병원, 환자 모두에게 바람직한 방향은 아니다"라고 주장했다.

|메디칼타임즈 특별취재팀| 최근 의사 법정구속 사건이 재발하지 않기 위해 의료계는 어떤 준비를 해야 할까. <메디칼타임즈>는 최근 본사 스튜디오에서 대한소아과학회 은백린 이사장, 대한응급의학과 홍은석 이사장, 대한흉부심장혈관외과학회 오태윤 이사장 3명과 법무법인 서로 최종원 변호사를 초청, 긴급대담을 통해 이번 사건 이후 의료계가 무엇을 어떻게 바꿔나가야 하는가를 주제로 논의를 이어갔다. 전문과목 학회 이사장들은 일단 의사협회가 추진하는 궐기대회에 나서겠다고 했지만 그밖에도 의료사고특별법 등 근본적인 해법에 대한 논의가 필요하다는 의견을 냈다. 오태윤 이사장 일단 개인적으로 집회에 참여할 생각이다. 하지만 총파업은 다른 얘기다. 사실 흉부외과에선 이번 사건 이전부터 연기가 났었다. 분당OO병원 명성이 높은 흉부외과 의사가 폐암수술을 하고 경과를 확인하는 과정에서 뇌종양을 놓쳤다. 당시 사건도 민사에서 합의금 받고 이후 형사 소송까지 걸었고 금고 1년 구형했다. 당시 흉부외과학회, 의사회는 물론 경기도의사회까지 나서 상고사유서 제출하면서 대법원에서 기각됐다. 당시 의료계에서 탄원서까지 준비한다고 하니 법원이 순식간에 사건을 진행, 확정짓더라. 은백린 이사장: 사실 미국 역시 1999년까지만 해도 의료오류로 사망하는 환자가 연간 4만 8000명에서 9만 8000명에 달했다. 교통사고로 사망하는 환자보다 많은 수치다. 더 놀라운 것은 그 중 54~70%의 환자가 예방 가능했다는 점이다. 우리나라도 같은 맥락에서 종현이법 즉, 환자안전법이 생겼다. 그런 의미에서 이번 사건이 아쉬움이 남지만 스위스치즈 모델에 해당한다고 본다. 환자안전 관련해 일을 하면서 가장 많이 주장했던 게 '소 잃고 외양간 고친다'는 말도 있지만, 앞으로 소를 계속 키워야 하기 때문에 반드시 고쳐야 한다고 한다. 그게 병원의 일이다. 앞으로 같은 일이 생기지 않도록하기 위해 어떤 시스템을 만들고 어떻게 교육할 것인지 그런 얘기가 필요하다. 오태윤 이사장 결국 의료사고처리특별법 제정으로 가야한다고 본다. 이번 사건을 두고 해당 의료진에게 '과실치사'라고 하지만, 기본적으로 환자를 살리겠다는 선한 의도로 치료를 하다가 잘못되는 것과 음주 교통사고와는 분명 차이가 있지 않나. 물론 잘못한 사람은 벌을 줘야하지만 선의에 의한 환자 진료는 법으로 보호를 받아야 한다고 본다. 홍은석 이사장 응급의학과 의사들도 처음에는 자성의 목소리가 나왔다. 이렇게 허술한 진료시스템을 만들어 놓은 게 잘못이라는 얘기도 있었다. 일단 소아환자가 사망했으니 사과문을 내야 한다고도 했다. 그런데 그보다 의료현장의 응급의학과 의사들의 불안감이 너무 심각하다. 혹여라도 자신이 놓친 환자가 열흘 뒤에 '당신 때문에 죽었으니 책임지라'고 할 수 있다는 불안감이 있다. 은백린 이사장: 정말 어려운 얘기다. 오죽하면 의사들이 일요일에 모여서 이렇게까지 하겠느냐 일부 국민들은 인정해주지 않겠는가 하는 생각도 있다. 또 의사가 선의로 의료행위를 했음에도 의료사고가 발생한 것에 대해 형사처벌을 면해주는 게 선진국의 사례라고 알고 있다. 이번 사건 이후 의사들이 진료에 위축돼 '다른 병원으로 가세요'라고 하기 시작하면 그 피해는 국민 전체로 갈 것이다. 홍은석 이사장 응급의학과의 경우 궐기대회에 많이 동참할 것으로 본다. 다만 법적으로 응급실은 필수의료이기 때문에 근무는 해야하므로 '오프' 등 근무가 없는 의사를 중심으로 참여할 것이다. 사실 응급의학과는 '최상의 응급의료시스템을 제공한다'라는 명확한 신념이 있다. 그 신념은 이어갈 것이다. 하지만 내부적으로 시간당 환자수, 중증도에 따라 환자 수 제한 등 방안을 논의하고 있다. 그래야 최상의 응급의료시스템을 확보할 수 있다. 은백린 이사장 사실 소아환자를 생각하면 너무 가슴이 아프다. 보호자는 얼마나 억장이 무너지겠나. 그래도 구속은 얘기가 다르다. 이미 민사는 합의가 됐고 배상이 된 상황이지 않았나. 최종원 변호사 개인적으로 만약 학회 이사장이라면 오히려 회원들을 안심시킬 것 같다. "이번 판결은 이례적이라고, 너희는 괜찮다"고 말이다. 그 정도로 이번 판결을 이례적으로 이후 의료사고 소송에 판례로 적용할 수 없다고 본다. 이는 개인적인 의견이 아닌 동료 변호사 혹은 주변의 판사들도 같은 견해라는 점을 말하고 싶다. 특별취재팀=이창진, 이지현, 문성호 기자

|메디칼타임즈 특별취재팀| 최근 법정구속된 성남OO병원 의사 3명이 사망한 소아환자 유족과 형사합의를 하면서 항소심 판결 양상이 달라질 것으로 기대되고 있지만 이번 사건의 여파는 상당할 전망이다. <메디칼타임즈>는 최근 본사 스튜디오에서 긴급대담을 실시, 대한소아과학회 은백린 이사장, 대한응급의학과 홍은석 이사장, 대한흉부심장혈관외과학회 오태윤 이사장 3명과 법무법인 서로 최종원 변호사를 초청했다. 전문과목 이사장들은 의사의 방어진료를 우려하는 반면 최종원 변호사는 법조계는 이를 계기로 의사들의 '감정' 작성을 방어적으로 바뀌는 게 아닌가 우려가 높았다. '의사 법정구속' 사건, 의료계 어떤 영향을 줄 것이라고 생각하나 홍은석 이사장 응급의학과 과장을 직접 면담해서 얘기를 들어보니 가장 억울한 부분은 '도주의 우려가 없는데 왜 구속을 당해야하는가'라는 점이더라. 지금은 집에 있는 아이가 눈에 밟혀서 정신적으로 가장 힘들어하고 있다. 재판 과정 중 '도주의 우려가 있다'는 이유로 구속을 했는데 해당 원장은 얼마전 병원도 개원했고 아이도 키워야해서 도주를 할 수도 없는 상황인데 황당해하고있다. 오태윤 이사장 동감이다. 판사가 도주의 우려가 있어 구속한다고 했는데 이는 너무했다고 본다. 사실 실형만 선고해도 상당수 의사는 겁을 먹고 당황하는데 법정구속을 유예하고 유족과 합의를 할 수 있도록 하는 여유를 줬어도 되는게 아니었나 생각한다. 법정에서 의사를 구속한 것은 상징적 의미가 있다고 본다. 흉부외과의 경우 수술도중 환자가 살면 대박이고 합병증 등으로 사망하면 감옥갈 준비를 해야하는 건가. 작은 판결 하나라도 대승적인 차원에서 그럴 걸 했으면 한다. 홍은석 이사장 맞다. 응급실 진료형태에서 보면 중소병원의 경우 진료 후 외래로 전원하는 것을 원칙으로 했다. 그게 만능은 아니지만 일반적인 시스템이라고 믿고 있던 회원들은 당황하고 있다. '앞으로 어떻게 진료해야하는가' '지금까지의 진료방법 등 모든 것을 바꿔야한다'고 생각하는 듯 하다. 은백린 이사장 개인적으로 나부터 바꿀 것 같다. 지금까지는 소아과에서 외과로 환자 보낼 때 환자의 대기시간이 길어지는 것을 고려해 엑스레이 검사를 의뢰해서 보냈다. 하지만 이번 사건처럼 해당 외과에선 검사 의뢰사실을 몰라서 확인하지 않아 사고가 날 수 있으니 그냥 보내야한다보 본다. 혹여 선의로 사전에 검사의뢰한 것이 해당 의사에게 피해를 줄 수 있으니 말이다. 최종원 변호사 의사들 입장에선 억울하겠다. 판사 입장에선 '합의를 해라'라는 것이었고, 만약 유족과 합의를 했다면 구속까지는 안됐을 것이다. 바로 구속했다는 것은 이를 통해 합의를 유도한 것으로 보인다. 홍은석 이사장 응급의학회 회원들은 이를 계기로 엄청난 방어진료를 예고하고 있다. 응급실에서 진료 후 외래로 전원하던 게 일반적인 방식이었지만 앞으로는 조그만 이상해도 대형병원으로 가서 진료할 것을 권할 것이다. 또한 어차피 책임을 져야한다면 나 또한 확실한 진료를 위해 CT등 검사를 철저히함으로써 과잉진료 혹은 과잉방어 진료시스템을 만들어갈 것이다. 실제로 미국에선 CT를 활영 후 검사기록지가 나오기 이전까지 환자를 진료하지 않는다. 그리고 그게 안나오면 다른 병원으로 보낸다. 이렇게하면 실수가 줄어들 것이다. 앞으로 방어·과잉진료 및 전원 등이 불가피하다. 협박이 아니다. 우리에겐 현실적인 문제다. 실제로 학회 회원들은 '내가 이렇게 의료현장에서 불안하게 근무를 하고 있는지 도대체 뭐하고 있느냐'는 위기감을 호소한다. 최종원 변호사 우려하는 바는 알겠다. 하지만 이번 판결은 향후 의료사고 판결에 영향을 미치지 않을 것이라고 본다. 그만큼 워낙 특이한 케이스다. 개인적으로 의료소송 많이 해봤고 상담도 많이 했지만 의사 3명이 연속해서 검사 결과를 놓친 것도 아니고 공통적으로 안보는 경우 흔치 않다. 판사들은 모든 판결문을 열람해볼 수 있는데 이번 판결문을 봤을 때 어떤 영향도 없을 것이라고 본다. 가령, 이대목동병원 신생아 사망사건 관련 판결은 이정표가 될 수 있다고 본다. 개인적으로도 이대목동 건은 당시 의료진을 구속하는 것은 부적절하다고 봤다. 하지만 이번 판결은 이례적으로 이정표가 되지 않을 것이라고 본다. 은백린 이사장 소아환자는 자신의 상태를 설명하는 능력이 떨어지는 만큼 진단이나 진찰과정이 어렵다. 수가는 형편없지만 사명감을 갖고 일하고 있는데 이렇게 구속이 되면서 잠재적 전과자로 살얼음판을 걷는 신세가 됐다. 방어진료를 안할 수 없는 상황이다. 특히 이대목동병원 사건 이후 신생아실 간호사들 이직률 굉장히 높아졌다. 무슨 사명의식이 있겠나. 잠재적 전과자인데… 한국처럼 신생아 미숙아 생존률이 높은 국가는 흔치 않다. 미국, 일본, 프랑스보다 높은 수준이지만 이런 상황이 되면서 전공의는 물론이고 전임의 지원율도 떨어졌다. 이번 사건은 '법조계'에도 어떤 변화가 있겠나 최종원 변호사 의료계와 법조계는 확실의 인식의 간극이 있다. 동료 변호사는 물론이고 현직 판사들도 이번 사건을 보고 '어떻게 이런 이례적인 사건이 있느냐'고 황당해한다. 법조계도 의사의 대부분이 선의를 갖고 환자를 진료하고 있다고 인식하고 있으며 의사에게 도움을 주려고 하고 있다. 거듭 밝히지만 이는 이정표가 될만한 사건이 아니다. 개인적인 견해이지만 이를 계기로 방어진료로 이어지고 결국 의료의 질을 떨어뜨리는 결과가 나온다면 부적절하다는 생각이다. 사실 법조계에서 가장 우려하는 것은 이를 계기로 '의사들의 감정(legal advice)이 방어적으로 바뀌지 않을까'하는 부분이다. 의료소송에서 의사의 감정이 위축되면 일차적으로 의료행위 피해자를 보호할 수가 없고, 더 나아가서는 병원도 피해를 본다. 왜냐. 법원이 점점 의사의 감정을 신뢰하지 못하게 되면 아무것도 모르는 장님 상태에서 어떤 변호사가 더 말을 잘하느냐에 따라 판결을 하는 결과를 초래할 것이기 때문이다. 물론 의사들의 감정 수수료도 낮고 풀도 좁아서 사건당 1~2명의 감정인으로 돌아가는 상황이다. 수수료를 인상해서라도 의사의 감정이 위축하지 않도록 해야한다고 본다. 특별취재팀=이창진, 이지현, 문성호 기자

|메디칼타임즈 특별취재팀| 성남OO병원 의사 3명이 법정구속되는 이례적인 판결로 의료계가 떠들썩하다. 소아환자의 사망을 둘러싼 논란부터 민사에 이어 형사에 이르기까지 재판 과정까지 의료계 내부에서도 갑론을박이 이어지고 있다. <메디칼타임즈>는 본사 스튜디오에 대한소아과학회 은백린 이사장, 대한응급의학과 홍은석 이사장, 대한흉부심장혈관외과학회 오태윤 이사장 3명과 법무법인 서로 최종원 변호사를 초청, 이번 사건에 대한 전문가적 견해를 들어봤다. 이번 사건과 관련된 각 전문과목 이사장들은 직접 환자를 진료하지 않은 상태에서 민감한 쟁점인 '사망 원인'과 '사건의 진실'을 단정짓는 것은 조심스럽다는 입장을 밝히면서도 법정구속에 이를 사안은 될 수 없다는 데 같은 견해를 보였다. 하지만 최종원 변호사는 이례적이긴 하지만 사법적 시각에서는 이와 같은 판결이 나올 수 있다고 다른 의견을 냈다. 8세 소아환자를 사망에 이르게 한 '횡격막 탈장'은 어떤 질환인가 은백린 이사장: 횡격막 탈장이 흔한 질환이면 이렇게 얘기도 안 하겠다. 선천성 횡경막 탈장은 종종 본다. 산모가 산전초음파 검사를 통해 우연히 발견, 출산 직후 수술하는 경우가 있다. 하지만 8세 소아에서 횡격막 탈장은 소아과 전문의 취득 후 지금까지 진료를 하면서 경험하지 못했다. 오태윤 이사장: 흉부외과 의사이다보니 횡격막 탈장 수술을 제법 하는 편이다. 하지만 주로 성인이다. 교통사고 등 외상을 통해 오는 경우가 대부분으로 소아의 경우는 거의 없다. 형사 판결문에서 '합기도 하던 중 맞은 것 같다'는 문구를 통해 추정하건데, 운동 중 충격으로 횡격막이 살짝 찢어졌을 수 있다. 이를 모르고 계속 운동하다보면 작은 틈이 생기고 찢어지면서 피가 날 수 있다. 그런 피가 가슴에 고여 흉수의 양상을 보였을 수 있을 것이다. 하지만 이 역시 8세에서 외상성으로 횡격막 탈장이 되는 경우는 극히 드문 사례다. 홍은석 이사장: 개인적으로 응급의학과와 외과 두개의 보드를 가진 전문의로 현재 외상센터에서 근무하고 있지만 소아환자에서 외상성 탈장은 기억이 없다. 성인환자에선 간혹 있다. 그래서 응급의학회에도 사례를 못찾았다. 이런 사례가 나오면 희귀하기 때문에 증례보고를 할텐데 본 적이 없다. 그정도로 이례적인 사례다. 흉수를 확인했다면 횡격막 탈장으로 인한 사망을 막았을까 오태윤 이사장:초기에 엑스레이 검사 결과를 확인했든 안 했든 사망의 원인이라고 보기 힘들다. 사실 흉수가 두드러지는 경우라면 복부 엑스레이에서도 흉수 확인이 가능하다. 복부 사진이지만 흉수보이는 자리가 아래쪽이기 때문에 흉수를 볼 수 있다. 이 경우 개인적으로 CT촬영을 해보자고 했을 것 같다. 하지만 장담할 순 없다. 당시 환자의 호흡도 좋았고 안정적인 상태라면 외래에서 다시 보자고 얘기했을 수도 있다. 환자 치료에 대한 접근방법이 다른 것일 뿐 틀렸다고 말하기 어렵다. 은백린 이사장:그렇다. 특히 응급의학과 입장에서 환자가 배가 아프다고 하면 그쪽에 꽂히는 게 사실이다. 마침 복부 촬영에서 변이 차있으니 변비와 개연성이 있지 않을까 생각하게 되는 착시효과가 있는 것이다. 실제로 과거 전공의 시절을 회상하면 소아환자들이 배가 아프다고 데굴데굴 구르다가도 일단 관장을 해주면 뛰어서 나가는 경우가 많았다. 오태윤 이사장:사실 흉수를 확인했다고 해도 탈장이라고 진단할 순 없다. 이 분야 전문가인 흉부외과 전문의라도 흉수를 보고 탈장이라고 말하기는 어렵다고 본다. 그런 점에서 신촌세브란스병원의 감정서 내용(응급실 첫 내원 당시부터 횡격막 탈장 소견이 명맥하다)에 동의하지 않는다. 최종원 변호사: 사실 의사들 입장에서 보면 성남지원이 무리한 판단을 했다고 생각하겠지만 법조인들은 대부분 그럴수도 있겠다고 생각하고 있다. 인식의 구조가 다르기 때문이라고 본다. 법률적으로 확인된 사실은 '엑스레이 검사 결과를 확인하지 않았다'는 점이다. 법률적 논리는 이렇다. 앞서 흉수가 차있는 것을 확인해 치료했더라면 횡격막 탈장을 조기에 발견할 수 있지 않았을까. 그런 식으로 사고가 흐른다. 의료현실과 법원의 판단 사이의 괴리 은백린 이사장: 전공의들에게 입버릇처럼 얘기하는 게 있다. '검사만 믿지 마라'라는 것이다. 환자의 증상을 진찰했을 때 의사의 소견이 진단의 80%를 차지한다. 검사는 그것에 대한 확인의 과정일 뿐이라고 말이다. 검사 즉, 엑스레이를 언제하느냐에 따라 다를 수 있다고. 그런데 이번 사건은 '스위스치즈 모델'과 같다. 스위스에서 만드는 치즈는 숙성시키는 동안 작은 구멍이 자연스럽게 난다. 이 치즈를 잘랐을 때 맨위부터 아래까지 구멍이 뚫릴 확률이 얼마나 있겠나. 하지만 의료에선 실제로 그런 일이 발생한다. 가령 이런 거다. 병원에선 간혹 투약오류가 발생한다. 내가 외래에서 처방하면 일차적으로 간호사가 본다. 그리고 약국으로 넘어가서 약사도 리뷰한다. 이 과정에서 이상하면 연락이 온다. 하지만 실수로 투약 오류 처방을 냈는데 일차적으로 간호사도 내 옆에 전임의도 놓치고 가장 마지막에 병원약사도 놓치는 일이 실제로 있다는 얘기다. 한가지 덧붙이면 지난 7월 미국으로 단기연수를 갈 기회가 있었다. 워싱턴 소아병원이었는데 300병상 규모의 병원이었다. 그곳에선 나와 유사한 경력의 의사의 경우 신환은 1시간, 재진은 30분 간격으로 예약을 받는다. 반면 나는 소아신경하는 의사로 감기나 설사 등 단순질환자는 한명도 없다. 뇌전증, 뇌성마비, 발달지연 등 질환으로 환자 한명 한명 MRI, 뇌파, 피검사 결과 등을 모두 열어보면서 진료를 해야 하지만, 오전 9시에 진료를 시작해 오후 2~3시까지 약 30~50명의 환자를 진료하는 현실이다. 홍은석 이사장: 그렇다. 응급실에서 진료를 하다보면 신이 아닌 이상 모든 것을 진단할 수는 없다. 나 자신도 얼굴이 화끈거릴 때가 있다. 하지만 응급실 현장에서 안정이 됐고 열도 없어 이후 외래로 내원하라고 하는 것이 의사로서 주의의 의무를 다하지 않은 것이라고 말할 수 있나. 최종원 변호사:이후 외래로 내원할 것을 전달한 것은 잘했다. 하지만 엑스레이 검사 결과를 확인하지 않았다고 한다면 해야 할 일을 했더라면 막을 수 있었겠느냐고 보는 것이다. 홍은석 이사장:그렇다면 변비 관장 치료해서 돌려보낸 것이 치료의 의무를 다하지 않았다고 할 수 있나. 최종원 변호사:그건 다른 문제다. 사실 응급의학과 과장만 재판을 받았다면 실형까지는 안 나왔을 것이다. 하지만 세명은 구별을 두기 어렵다. '어느 누구든지 해야만 하는 일을 했더라면 사망을 막을 수 있지 않을까'라는 논리를 적용해 처분한 것 같다. 오태윤 이사장:그런데 의사의 감정서가 영향을 미치긴 하나. 최종원 변호사:결정적이다. 감정문은 법원 판단의 핵심 증거다. 의료소송에서 법원은 감정서를 기반으로 판결한다. 하지만 민사 과정에서 이대목동병원, 의료분쟁조정중재원 감정서에선 엑스레이를 확인하지 않았다는 사실이 드러나지 않았고 형사에선 그 점이 드러나 결정적인 역할을 했을 수 있다. 오태윤 이사장:그런데 민사에선 감정을 2군데 받았는데 형사에선 왜 1곳에만 감정을 의뢰한건가. 최종원 변호사:대게 1곳에 감정을 한다. 감정을 맡길 수 있는 풀이 많으면 2~3곳 복수로 채택할 수 있지만 감정 풀이 좁아서 한군데 밖에 할 수 없다. 은백린 이사장: 2013년도 당시 의료환경을 생각해 볼 필요가 있다. 지금은 진료실에서 동시에 검사 기록지를 다 띄워놓고 확인하지만 5년전 성남OO병원의 경우 EMR시스템 상 여전히 스캔을 해서 확인했던 세대였을 것 같은데 외래에서 기록지를 다 뒤져서 보는게 가능했겠나 싶다. 개인적으로 요즘 외래 진료할 때 환자들이 50페이지 분량의 검사기록지와 CT, MRI 등 사진을 가져온다. 정부가 정해놓은 심층진료 시간은 15분이다. 그 시간동안 초진에서 환자의 상태를 확인하고 문진하고 검사기록지까지 다 확인할 수 있겠나. 그런 점에서 잠재적 범죄자라고 할 수 있다. 살얼음판을 걷는 기분이다. 재판부는 이같은 의료현실을 감안해줬으면 한다. 최종원 변호사: 앞서 밝혔지만 만약 응급의학과 과장이 엑스레이 검사 결과를 확인하고 조치를 했다면 100% 무죄가 나왔을 것이다. 엑스레이 검사에서 흉수를 확인해 진료기록을 남겼다면 이후 추적관찰을 했을 것이고 그럼 횡격막 탈장도 조기에 조치를 했을 것이라고 보는 것이다. 이를 법률적 용어로 '공동정범'이라고 한다. 같이 실수했으니 공동 책임이라는 것이다. 과실범의 구조는 '내가 해야만 하는 일을 했더라면 막을 수 있지 않았겠느냐'라는 데 있다. 응급의학과, 소아청소년과 과장 누구라도 검사 결과지를 확인했는데 몰랐다고 해도 이렇게 까지는 절대 안나온다. 그리고 판사가 집행유예를 하지 않고 선고했다면 법정구속은 원칙이다. 은백린 이사장: 판결문을 보면서 사건이 발생한 시간대를 보니 응급실에 처음 내원한 5월 27일은 월요일 새벽 0시이고 마지막으로 외래에 내원한 6월 8일은 토요일 오후였다. 아시다시피 가장 취약한 시간대이다. 해당 응급의학과 의사도 16시간 근무한 것으로 돼 있더라. 그 시간대는 거점병원 응급실만 열려있는 상태로 응급환자가 밀려들어 응급실이 도떼기 시장이 되는 시간대이다. 법원의 판단에 이런 측면도 고려돼야 하지 않나. 최종원 변호사: 물론 법원도 고려한다. 의료사고 일시와 당시의 환자 수 등 모두 고려해 판단한다. 가령 응급실에 온 환자가 뇌CT촬영에서 이미 피가 터져있었지만 당직한 전공의가 이를 알아차리지 못해 사망한 경우 그날 환자가 몇명이었는지부터 몇시간째 근무를 했는지 등을 감안해 판단한다. 의료환경이 열악하다는 것은 법조인들도 잘 알고 있다. 또한 교과서처럼 진료가 이뤄지지 않는다는 것도 알고 있다. 특별취재팀=이창진, 이지현, 문성호 기자

|메디칼타임즈 원종혁 기자| 신규 항생제들의 국내 처방권 진입 지표가 '늪'에 비유되고 있다. 매년 환자수가 급증하는 다제내성균(슈퍼박테리아) 관리 분야에서는 중요한 총알로 평가되지만, 정작 이러한 항생제 신약의 국내 도입률은 '제로'에 가까운 수치를 보여주고 있기 때문이다. "무분별한 항생제 오남용을 줄이자"는 짙은 그늘에 가려진 채, 내성 환자 관리에 처방할 수 있는 선택지는 계속해서 줄고 있는 탓이다. 대한감염학회 김양수 이사장(서울아산병원 감염내과)은 "이러한 항생제 내성 관리 문제는 서서히 환자의 목을 조르는 상황과도 같다"고 비유했다. 김 이사장은 "감염 문제는 지난 2015년 전국을 강타한 메르스 사태로 대중에 알려졌지만 항생제 내성 문제는 이보다 심각하다"면서 "항생제 내성은 사망자 발생건수도 그로 인한 비용 발생도 심각한 수준"이라고 말했다. 현행, 국제 기조는 명확하다. 세계보건기구(WHO)는 올해 "항생제 내성은 계속해서 증가하는 반면 치료 옵션은 빠르게 고갈되고 있다"며 "단지 시장의 힘에만 맡겨두면 가장 시급한 새로운 항생제들이 적기에 개발되지 않을 것"이라고 입장을 밝혔다. 항생제의 오남용은 엄격하게 규제하면서도 동시에, 항생제 신약의 공급과 접근성을 충분히 확보하자는데 초점을 모았다. 그런데, 국내에서는 다제내성균 감염 문제를 국가적 위기 상황으로까지 지목하고 있지만 여전히 신규 옵션의 처방권 도입에는 요원한 상황이다. OECD 국가 중 녹농균에 대한 카바페넴 내성률 2위, CRE나 VRSA 전수감시체계를 시행하는 사회적 분위기와는 극명한 온도차를 보이는 이유다. 다제내성균 관리? 신약 공급부터 처방까지…신약 가뭄 도돌이표 영국의 항생제 내성 보고서에 따르면, 2050년에는 암보다 항생제 내성으로 인한 사망이 더 높아질 것이라는 보고가 나온다. 1년에 1000만 명 정도가 항생제가 없거나 내성 문제로 사망할 수 있다는 것. 상황은 이러한데, 항생제 신약들이 국내 도입 문턱에만 오면 유독 애를 먹는다는 얘기들이 여기저기서 흘러나온다. 실제 항생제 내성으로 인한 위기를 해결하기 위해 2012년부터 '항생제 개발 촉진법(GAIN Act)이 시행된 이후 달바반신, 테디졸리드, 오리타반신, 세프톨로잔-타조박탐, 세프타지딤-아비박탐, 메로페넴-버보박탐 등 올해 10월까지 11개의 항생제가 미국FDA 허가 관문을 넘었다. 하지만 이 중 국내 허가를 받은 제품은 2개 품목에 불과하며, 대부분이 국내 시장에서 허가 및 판매되지 못하는 실정이다. 문제는 도입이 지체되는 이들 신규 항생제는 치료제 확보가 시급한 3대 슈퍼박테리아 ▲카바페넴 내성 녹농균 ▲카바페넴 내성 아시네토박터 바우마니균 ▲카바페넴 내성 및 3세대 세팔로스포린 내성 장내세균에 대안 옵션이라는 점이다. 일부 품목은 ESBL 생성 장내세균에 효과적일뿐 아니라, 내성 증가가 지적되는 카바페넴과의 동등성을 입증하며 대체약으로도 거론된다. 감염학계 '카바페넴 보존 전략 주요'…"대안 치료제 있지만 실 사용 어려워" 최근 다제내성균 관리 차원에서 최후의 항생제로 평가되는 '카바페넴'의 과다 사용을 줄이자는 학계 목소리도 높아지고 있다. 질병관리본부의 감염병 웹통계 시스템을 살펴보면, 항생제 내성균 중에서도 가장 심각하다고 알려진 '카바페넴 내성 장내세균(carbapenem resistant enterobacteriaceae, 이하 CRE)' 감염증 발생은 올해 6월 기준 전수조사 1년 만에 1만 500건에 달했다. 대한화학요법학회 및 대한감염학회는 "ESBL 생성 그람음성균 증가로 치료제인 카바페넴 사용이 계속 늘고 있으며 이로 인해 카바페넴 내성균주가 출현하고 있다"며 "사용 가능한 치료 옵션을 보유해 현재로서 ESBL 생성 그람음성균에 대한 치료의 보루로 여겨지는 카바페넴을 반드시 필요할 때 사용할 수 있도록 해야 한다"고 의견을 모았다. 처방 가능한 항생제 선택지가 제한적인데다 ESBL 생성 그람음성균 증가로 인해 치료제인 카바페넴 항생제 사용이 지속적으로 늘고 있어 내성균주 출현이 되풀이되는 악순환을 보이기 때문이다. 현재 카바페넴의 대체 옵션으로 평가받는 저박사(세프톨로잔/타조박탐) 복합제는 작년 4월 국내 허가를 획득하고, 올해 신규 항생제로는 국가필수의약품 목록에 신속 등재된 상태. 그러나, 국내 의료 현장에서 해당 복합제는 여전히 비급여에 묶여 있어 실 사용은 어려운 상황으로 평가된다. 경희의대 감염내과 이미숙 교수는 "슈도모나스(녹농균)는 30% 정도의 카바페넴 내성률을 보이고 최근 항생제 내성의 증가로 신독성이 높은 콜리스틴을 카바페넴과의 병용으로 많이 쓰기도 한다"며 "저박사를 대안으로 쓸 수 있는데 현재 비급여이기 때문에 환자에게 비용 문제가 발생한다"고 말했다. 그는 "항생제는 급여가 되지 않으면 사실상 사용이 어렵다. 현 의료정책 기조가 비급여의 급여화인데 항생제만큼은 그 부분이 빗겨나 있는 것 같다"고 설명했다. 건강보험 내 급여기준이 제한되어 있거나, 의료기관 내 제한 항생제로 분류될 경우 처방접근성 자체가 제한되는 문제가 따른다는 것이다. 이로 인해 환자들이 희귀약품센터를 통해 개인적으로 항생제를 구하거나, 치료가 시급한 중증 질환자에 약을 제 때 투여하지 못하는 사례까지 빚어지고 있다. 규제 및 임상조건에 허들? '비열등성' 키워드 발목 잡힌 신규 항생제들 중증도가 높은 악성 암종이나 희귀질환들과 달리, 내성 문제가 심각한 항생제 신약에는 정책적 지원이 부족하다는 얘기도 나온다. 실제 경제성평가를 기반으로 하는 선별등재제도가 2007년 도입된 이후 6개 신규 항생제가 허가받았는데, 임상적 유용성을 입증한 것은 타이제사이클린(타이가실) 이외 모두 비열등 정도의 임상자료를 입증하며 가중평균가로 결정됐다. 업계 관계자는 "임상에서 우월성이 입증되지 않으면 기존 대체약제의 가중평균가를 받아들이거나 경제성 평가를 통해 대체약제 대비 비용 효과성을 입증해야 한다"며 "수십 년 전 출시된 모든 계열의 항생제와 그 제네릭까지 포함해 산출하는 가중평균가는 낮을 수 밖에 없고, 현행 경제성 평가는 유효성과 안전성 등의 임상 결과를 바탕으로 신약의 가치를 측량하기 때문에 신규 항생제의 내성 관리 측면의 가치가 반영되기 어려운 실정"이라고 설명했다. 이와 관련 '테디졸리드'는 국산신약임에도 식약처 허가 후 급여권까지 진입했지만 시판하지는 않고 있다. 보험 약가 수준이 낮은 상황에서 론칭을 포기하는 상황에까지 이른 것이다. 일각에서는 항생제 신약 개발에 또 다른 어려움을 제기한다. 통상 항생제는 중증 환자 등 위약을 대조군으로 허용하지 않는 만큼, 현존하는 가장 좋은 치료법(BAT)을 비교 기준으로 잡아야 한다. 결과적으로 우월성이 아닌 비열등성 검증을 목표로 잡은 임상 자료가 많기에, 추후 가격을 인정받는데에도 현실적인 제한점이 나오는 것이다. 성균관대학교 약학대학 이의경 교수는 "(사례를 보면)항생제는 개발 실패 확률이 높고 새로 개발된 약이 적어 오래 전 개발된 약가 기준에 맞추기 때문에 임상을 통해 우월성을 입증하더라도 기존 낮은 약가를 토대로 약가가 낮게 잡히는 편"이라며 "이 때문에 항생제로 인한 이익을 얻기가 어렵고 개발을 포기하게 된다"고 설명했다. '새로운 총알' 담보하는 국제 기조…항생제 가치 평가 방향성은? 신규 항생제 도입 문제가 계속되는 국내 분위기는, 다제내성균 관리방안 마련에 분주한 주요 선진국들의 행보와도 비교된다. 영국 및 프랑스, 스웨덴 등 선진국에서는 다제내성균에 사용할 수 있는 항생제 신약 확보를 위해 국가 차원에서 보험급여 정책개정을 논의하는 등 발빠른 움직임을 보이고 있다. 미국은 2012년 항생제 개발 촉진법인 GAIN act (Generating Antibiotic Incentive Now Act)를 입법화하며 항생제 고갈을 해는데 집중하고 있으며, 영국은 정부에서 용역을 통해 항생제 내성에 대응하기 위한 보고서를 작성했다. 올해 미국FDA는 "점점 더 많은 박테리아가 기존 항생제에 내성을 가지게 되기 때문에 지속적이면서 치명적일 수 있는 이 문제에 대해 모든 방면으로 대처하고 새로운 접근법을 찾아야 한다"고 입장을 분명히 했다. 관전 포인트는, 신약의 도입 협상 과정에서 적극적으로 항생제 가치를 고려하는 가치 평가 방식에서도 차이를 보인다. 프랑스는 경제성평가와 함께 ASMR(의약품의 임상적 편익 개선수준)이라는 기준을 잡고 있다. 이외 사회적지불의사(Willingness to pay, 이하 WTP), 다기준결정기준분석 (Multi Criteria Decision Analysis, 이하 MCDA) 등도 평가에 포함된다. 성균관대학교 약학대학 이의경 교수는 "지금은 정해진 가치를 입증하지 않으면 건강보험에서 책정하지 않기 때문에 어떻게 신약의 가치를 입증할 수 있는지 노력이 필요하다. 가치를 입증하기 위해선 근거가 필요하기 때문에 다각적인 경제성평가, WTP 등의 연구가 필요하다"고 조언했다. 그러면서 "국내 항생제 내성균의 발생률이 높은 상황에서 적정 사용과 함께 신약 공급이 중요하다고 할 수 있다. 이제는 보험정책을 담당하는 사람과 의료진들의 협업이 필요하다"면서 "항생제 내성관리에 사회적인 공감대 형성과 함께 긴급 항생제에 대해선 치료 옵션 가치를 반영하고자 하는 노력 또한 필요할 것"이라고 덧붙였다. |편집자주|'급·기·야'는 '급여기준 이젠 이야기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 특별 기획 컨텐츠입니다.

|초점| 일파만파 커지는 심초음파검사 인증제 논란 |메디칼타임즈 이지현 기자| 대한심장학회가 내년 3월부터 도입하겠다는 보조인력 대상 심초음파검사 인증제를 두고 의료계 내 논란이 뜨겁다. 심장학회가 추진 중인 심초음파 보조인력 인증제도란 도대체 무엇이길래 의료계 내부에서 갑론을박이 거듭되는 것일까. '인증 소노그래퍼' 어떻게 질 관리 실시하나 심장학회는 한국심초음파학회 홈페이지에 인증 제도를 공개했다. 당초 '심초음파 인증소노그래퍼 자격 시험 안내'라는 제목으로 공지했던 것을 논란이 커지자 '심초음파검사 보조인력 인증절차 안내'로 제목을 바꿔 게재했다. 심초음파학회는 학회가 인증한 인력을 '심초음파 인증 소노그래퍼'라고 정하고 자격을 '의료인 혹은 의료기사 자격을 취득한 후 심초음파 검사 보조업무를 담당할 전문인력으로 학회가 인정하는 소정의 자격을 충족하는 자' '심초음파 검사 시행시 보조업무를 수행할 수 있다고 학회가 인증하는 자'로 제한했다. 또 미국 심장 소노그래퍼 자격증(ARDMS)을 소지하거나 심초음파 검사 보조 경력 10년 이상인 자에 대해서는 1차 필기시험을 면제하고 실기시험에 응시할 수 있는 자격을 부여하기로 했다. 미국의 경우 소노그래퍼 자격증(American Registered Diagnostic Medical Sonographer, ARDMS)을 갖춘 인력이 심초음파 검사를 전담하듯 심초음파학회는 인증을 통해 '심초음파 인증 소노그래퍼'를 배출하겠다는 취지인 것으로 보인다. 실제로 한국은 복지부 유권해석에 따라 방사선사 등 의료기사가 검사를 실시하거나 일부 의료기관에서는 미국 소노그래퍼 자격을 취득한 간호사에 의존하고 있는 실정. 상황이 이렇다보니 일선 의료현장에선 검사 주체를 두고 위법 논란이 거듭 터지자 급기야 심장학회가 나서 심초음파학회를 통해 보조인력의 질 관리를 위해 인증제도를 추진한 것이다. 인증 시험은 필기시험 합격자에 한해 실기시험을 응시할 수 있으며 모의환자를 대상으로 실제 심초음파 기기를 사용해 검사하는 능력을 평가해 100점 만점에 70점 이상을 합격하는 것으로 했다. 실기시험은 심초음파 환자 준비와 셋업(20%), 심초음파 기기 사용법:적절한 영상 획득을 위한 기기 조절 능력 평가(20%), 기본 M-mode와 2-D 심초음파 영상 획득 및 측정(30%), 기본 도플러 심초음파 영상 획득과 측정(30%)으로 4개 항목으로 구분해 검사 능력을 평가한다. 의학회·내과학회도 예의주시…내부 의견수렴 중 이처럼 심장학회는 검사의 질 관리를 위해 인증제도를 준비했지만 의료계 내부에선 엄면히 의사의 업무를 타 직역으로 확대하는 게 아니냐는 강한 우려를 제기하고 있다. 이에 대해 대한의학회 장성구 회장은 "심장학회가 추진하는 보조인력 인증제는 절대 반대"라며 강경한 입장을 밝혔다. 그는 이어 "의학회 자체의 학술적, 윤리적, 법적인 문제에 대해 광범위한 논의를 진행할 예정"이라며 "의사협회와 충분한 협의를 통해 대책을 마련해 나갈 계획"이라고 조만간 이와 관련해 대책 마련에 나설 방침을 전했다. 대한내과학회도 각 분과학회에 '심장학회의 심초음파 보조인력 인증제'에 대한 의견제출을 요청하며 각 학회 의견을 수렴하고 나섰다. 대한의사협회 최대집 회장은 "이는 자격기본법 즉, 국민의 생명, 건강, 안전 및 국방에 직결된 분야는 민간자격을 신설해 관리, 운영할 수 없다는 조항을 위반하는 것"이라며 "원칙적으로 불가한 만큼 즉각 전면 철회하도록 할 방침"이라고 말했다. 기본적으로 의료행위는 의사가 해야한다는 기본원칙을 지켜야한다는 게 최 회장의 주장이다. 그는 "소노그래퍼 제도가 있는 미국과 한국은 의료 환경이 다르다"며 "미국은 의료비가 워낙 높아보니 PA, 소노그래퍼 등 인력을 양성할 수 밖에 없는 환경인 반면 한국은 수가도 낮은데다가 의사 인력이 충분해 미국의 제도를 따라갈 필요가 없다"고 설명했다. 그는 이어 "미국 이외 어떤 국가도 소노그래퍼 등과 유사한 제도를 도입해 의사의 일부 역할을 위임하지 않는다"며 "의사의 업무 로딩이 높은게 문제라면 의사를 추가로 채용해 검사를 직접할 수 있도록 해야한다"고 덧붙였다. 최 회장은 "다음주 중에 구축 예정인 무면허 의료행위 근절 특별위원회를 통해 심초음파 검사에 대해서도 검토할 계획"이라고 했다. 젊은 의사들 "심초음파 검사, 소노그래퍼에게 배워야 하는 게 현실" 심지어 전공의들도 우려의 목소리를 내기에 이르렀다. 익명을 요구한 A대학병원 한 전공의는 "심초음파 검사는 끊임없이 실시하고 있지만 체계적인 교육은 없다"며 "커리큘럼에 '초음파'가 있지만 병동업무에 치여 교육시간이 확보안되는 경우가 많다"고 토로했다. 그는 이어 "매일 5개의 검사실이 돌아가지만 대부분 소노그래퍼라고 부르는 간호사에 의해 검사가 이뤄지고 교수는 판독을 하는 현실이다보니 심초음파 검사 스킬을 교수가 아닌 소노그래퍼에게 부탁해야 하는 실정"이라고 덧붙였다. 이에 대해 심장학회 관계자는 "학회는 전공의 수련 프로그램을 통해 충분한 심초음파 검사 교육을 실시하고 있다"며 "개인적인 의지와 관심도에 따라 차이가 있을 뿐 의지가 있으면 얼마든지 수련을 받을 수 있다"고 반박했다. 하지만 보조인력 인증제 추진 계획 발표 이후 논란이 일파만파 확산된 이후 학회 관계자는 "보조인력에 대한 자격에 관여할 생각이 없다"며 한발 빼는 모습이다. 당초 심장학회는 기자회견에서 간호사를 포함해 직역과 무관하게 심초음파 검사 보조업무 질을 높이기 위한 인증제를 추진한다고 밝힌 바 있다. 심장학회 관계자는 "보조인력 질 관리를 통해 검사의 질을 높이겠다는 것일 뿐"이라며 "불필요한 오해는 말아달라"고 말했다.

|초점=심초음파 시행주체 갈등 심화| |메디칼타임즈 이인복 기자|보건복지부가 대학병원의 심초음파 검사 문제를 조준하자 의료계에서 내부 분열이 일어나며 원칙론과 현실론이 대립하고 있다. 대형병원과 학회가 무자격자 심초음파를 조장하고 있다는 비판이 거세게 일고 있는 가운데 비정상적인 대한민국 의료체계 속에서 현실적인 판단을 해야 한다는 목소리가 맞서고 있는 것. 대한개원내과의사회 관계자는 15일 "병원이 공장도 아니고 의사 한명이 10개가 넘는 모니터를 보면서 보조인력의 초음파 검사를 지도 감독 한다는 것이 말이 되느냐"며 "이러한 문제를 바로잡아 보자고 하는데 현실을 들먹인다는 것이 놀랍다"고 지적했다. 그는 이어 "대학병원 교수들은 눈에 12개씩 달려서 한번에 이를 지도, 감독 할 수 있다는 얘기인가"라며 "이는 절대 용인돼서는 안되는 시스템으로 지금 당장 개선해야 할 사안"이라고 목소리를 높였다. 특히 최근 대한심장학회가 심초음파 급여화에 대한 대책으로 진료보조인력에 대한 인증제도를 만든다고 선언하면서 이같은 비판은 수면위로 올라서고 있다. 우선 이같은 사실이 보도되자 병원의사협의회는 성명서를 통해 "심장학회가 명백한 불법행위를 인증제를 통해 양성화하는 황당한 행보를 보이고 있다"며 심장학회를 시작으로 강도 높은 수사와 처벌을 시작해야 한다"고 지적했다. 또한 대한평의사회도 "심장학회가 기자간담회를 통해 의료법 위반과 사기죄 등 불법 행위를 공개 자백했다"며 "당장 업무 처리 관행 대로 의료법을 위반한 사안에 대해 행정 처분을 내리고 고발조치 해야 할 것"이라고 비난했다. 하지만 대학병원과 일부 의학회 등의 의견은 이와 전혀 다르다. 지금과 같은 현실속에서 그나마 나은 방향을 찾아가야지 원칙만 내세워서 될 일이 아니라는 의견. 상복부 초음파 급여화에 맞춰 방사선사의 시행을 명시했듯 현실적으로 진료보조인력을 활용해야 하는 현실을 받아들이고 단계적 개선을 생각해야 한다는 주장이다. A대학병원 내과 부장은 "하루에도 수천명씩 환자가 몰려드는 상황에서 지금 당장 교수들에게 심초음파를 보라고 한다면 이를 감당할 수 있겠느냐"며 "의뢰받은 거의 대부분의 환자를 다시 돌려보내야 할 것"이라고 말했다. 그는 이어 "의사를 더 뽑으면 되지 않느냐고 지적하는데 지금 수가로 심초음파를 위해 의사를 뽑는다는 것이 말도 안된다는건 더 잘 알고 있을 것"이라며 "원칙만 앞세우면 1분 1초가 아까운 환자들이 심초음파 하나 받겠다고 이 병원 저 병원 돌아다니는 난민이 될 것"이라고 경고했다. 학회측의 입장도 이와 마찬가지다. 다만 거세지는 비판론에 대책을 강구하느라 머리를 싸매고 있는 실정이다. B학회 이사는 "학회 내부에서도 의견이 갈리고 아직 논의중인 상황이라 이야기를 꺼내는 것이 조심스럽다"며 "무조건적으로 원칙만을 내세울수도 그렇다고 지금의 상황을 그대로 둘 수도 없는 것이 솔직한 입장"이라고 털어놨다. 이어 그는 "문제를 파고들면 결국 수가로 귀결되고 지금의 수가로는 도저히 의사를 투입해 검사를 진행하는데 한계는 분명하다"며 "심장학회의 발표도 결국 어쩔 수 없이 보조인력을 투입해야 한다면 보조인력에 대한 체계적인 교육과 관리를 통해 최소한의 질을 유지하자는 취지 아니겠냐"고 반문했다. 결국 시스템을 유지해야 하는 대형병원과 환자 쏠림에 피해를 보고 있는 일선 개원가, 병원 안에서도 경영진과 봉직 의사들간에 의견이 갈리고 있는 셈이다. 심초음파 시행 주체를 의사로 확고하게 명시하고 의사를 더 채용해야 한다는 주장과 저수가가 개선되지 않고 있는 상황에서 이는 불가능하다는 주장이 의료계 내부에서 충돌하고 있는 것. 하지만 대한개원내과의사회 등 개원의 단체들은 복지부를 통해 이에 대한 해결과 강한 처벌을 이어나가겠다는 방침에 있어 극한 갈등은 피할 수 없을 것으로 보인다. 개원내과의사회 관계자는 "병원 입맛대로 임상병리사가 심초음파를 하기도 하고 방사선사도 하고 간호사도 하는 이런 현실을 어떻게 인정할 수 있느냐"며 "법무사가 변호사 대신 변론하는 것을 인정하자는 것인데 그럴려면 면허와 자격이 왜 필요하느냐"고 되물었다. 아울러 그는 "복부 초음파는 대응할 시간이 부족해 어쩔 수 없이 방사선사까지 인정했지만 심초음파는 절대 인정할 수 없는 만큼 복지부에 이같은 문제를 꼭 관철시킬 것"이라며 "내과학회나 심장학회는 어떻게 생각할지 몰라도 초음파는 무조건 의사가 해야 한다는 것이 내과 의사들의 공식 입장"이라고 밝혔다.