메디칼타임즈 :

출시 8년 만에 주도권 꿰찬 경구용 JAK 억제제들 2020-02-26 05:45:55

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 류마티스 관절염을 시작으로 건선성 관절염, 궤양성 대장염, 아토피 피부염, 원형 탈모까지. '경구용 JAK 억제제'들의 적응증 확장과 처방권 경쟁이 가열양상을 보이고 있다. 지난 십수년간 자가면역질환 분야에는 TNF-알파와 인터루킨(IL) 치료제 등을 필두로한 생물학적제제(주사제)들이 패권을 쥐고 있었던 상황. 하지만 최근들어, 경구용 JAK 억제제의 시장 침투와 주사제에서 경구제로의 처방 전환이 급물살을 타면서 처방 주도권 싸움이 치열해진 것이다. 먹는 약이라는 특장점을 앞세운 이들 경구 옵션은, 계열약 최초 선발품목이었던 화이자 '젤잔즈(토파시티닙, tofacitinib)'를 필두로 릴리 '올루미언트(바리시티닙, baricitinib)', 아스텔라스제약의 '스마이랍(페피시티닙, peficitinib)'이 최근 국내 처방권에 연이어 등장했다. 동시에 해외지역에서는 신규 후발품목으로 애브비 '린보크(RINVOQ, 유파다시티닙 upadacitinib)'와 길리어드 '필고티닙(filgotinib)', 화이자가 아토피 피부염 분야만을 따로 뽑아 준비 중인 새 JAK 억제제 'PF-04965842(국소 제형)' 등이 시장 진입을 차례로 대기 중에 있다. 실제로 경구용 JAK 억제제 시장 경쟁은 열기를 이어오면서 처방 성장세도 두드러졌다. 류마티스관절염을 비롯한 건선성 관절염, 궤양성 대장염 등에 처방 범위를 넓히며 작년 글로벌 매출 집계 17억7000만 달러(한화 2조 1,450억원 규모)의 매출을 기록한 것이다. 먼저 2012년 최초 진입한 화이자제약의 젤잔즈는, 적응증 확대 전략과 치료적 지위를 차근히 올려나가면서 글로벌 시장에서 2배 가까운 매출 성장세를 보였다. 이는 처방 초기 신규 환자로만 한정됐던 JAK 억제제의 처방 범위가 확대된 것도 주요한 이유로 풀이된다. 마찬가지로, 국내 역시 젤잔즈 급여 확대 이후 생물학적제제와 동등한 위치에서 처방이 가능해지면서 주사제에 부담을 느끼던 신규 환자들의 유입이 증가하는 등 경구제로의 처방 변화는 두드러졌다. 여기서 적응증 범위 확대를 빼놓을 수 없다. 젤잔즈는 2014년 류마티스 관절염 치료제로 국내 허가 된 이후, 2018년 9월 경구용 JAK 억제제 가운데 처음으로 5mg 용량이 궤양성 대장염 및 건선성 관절염에 적응증을 확대 승인받았다. 이와 관련해, 2010년 이후 굵직한 변화를 보인 미국소화기학회(ACG) 궤양성 대장염 임상진료 지침의 경우도 경구용 JAK 억제제의 유효성에 강력한 힘을 실어줬다. 새롭게 권고된 생물학적제제의 업데이트 목록에는, 지난 십수년간 사용한 '레미케이드(인플릭시맙)' '휴미라(아달리무맙)' 등 TNF 억제제 다수를 비롯한 TNF 알파 억제제 치료에 반응이 없는 환자에서는 항인테그린항체 약물인 '베돌리주맙(제품명 킨텔레스)' 및 JAK 억제제 젤잔즈를 가장 주목할 치료제로 권고한 것이다. 특히, 중등도 이상의 활동성 궤양성 대장염 환자에게는 1차 치료요법 및 이전에 TNF 억제제 치료에 실패한 환자의 치료로 '적극 권고(strong recommendation)'했다는게, JAK 억제제 젤잔즈에게는 또 다른 처방 시장을 마련해놓은 셈이었다. 중앙의대 소화기내과 최창환 교수는 "생물학적제제는 초기 반응이 매우 좋은 약제지만 주사라는 불편한 점이 있고 단백질제제다보니 시간이 지나면 면역성이 있어서 항체가 생기면서 치료 반응이 소실될 수 있다"며 "젤잔즈는 그런 측면에서 경구제라는 점과 이론적으로 치료 반응 소실이 없을 것이란 장점을 고려할 수 있을 것"이라고 평가했다. 궤양성 대장염부터 아토피 및 건선성 관절염까지 "영역 확장 진행 중" 젤잔즈의 맞수로 평가되는 릴리 올루미언트의 행보도 주목해볼 만하다. 젤잔즈에 이어 급여권에 안착하면서, 현재 다양한 적응증 확보에 속도를 내는 분위기다. 젤잔즈와 차별화되는 노선으로, 환자 분포가 많은 아토피 피부염 적응증 시장을 선택한 것. 먹는 류마티스관절염약으로는 젤잔즈에 이은 두 번째 진입 품목으로 평가되지만, 해당 적응증을 놓고는 첫 진입이 주목되는 이유다. 동종 JAK 억제제 계열 후발품목들 대부분이 올루미언트의 뒤를 이어 아토피 후기 임상을 진행 중인 터라, 향후 처방권 경쟁도 불가피하다. 이외 올루미언트는 작년 3월, 중증 원형 탈모증을 적응증으로한 다국가 임상 'BRAVE-AA1 연구'에도 돌입했다. 다국가 2/3상 임상인 해당 연구는 총 725명의 환자 모집을 목표로 서울대병원, 강동경희대병원, 가톨릭대성바오로병원 등 국내 11곳 주요 대학병원에서 임상을 진행하는 상황. 더불어 작년 8월 미국FDA로부터 중등증 이상의 류마티스관절염에 허가를 받고 글로벌 허가작업을 시작한 애브비 린보크와, 올해 1월 국내 출시작업을 마친 한국아스텔라스의 JAK 억제제 스마이랍도 잰걸음을 보이는 품목이다. 스마이랍은 지난달 23일 1일 1회 복용하는 경구제 시장에 출사표를 던지면서, 기존 질병조절 항류마티스제제(DMARDs)에 적절하게 반응하지 않는 환자들에 처방을 넓혀나가겠다는 입장을 밝혔다. 여기서 후속 경구용 JAK 억제제들도 시장 진입이 늦은만큼, 류마티스 분야 외에도 관련 면역질환 처방 확대에도 공을 들이고 있다. 릴리 올루미언트에 이어 화이자도, 아토피 피부염 임상 프로그램을 진행 중에 있다. 다만, 젤잔즈가 아닌, 또 다른 JAK 억제제인 'PF-04965842(국소 제형)'가 미국FDA로부터 혁신치료제 지정을 받고 3상임상에 신속 진입한 것. 이 밖에도 시장 진입을 준비 중인 길리어드 필고티닙과 애브비 린보크도 적응증 확대 임상을 동시에 진행하고 있다. 이미 린보크는 아토피 피부염 3상임상을 공개하며 FDA로부터 혁신치료제 지정을 받았으며, 길리어드의 경우엔 크론병과 궤양성 대장염을 우선 겨냥해 임상프로그램을 가동 중이다. 이미 린보크는 작년 8월 FDA 허기 이후, 최근엔 건선성 관절염과 관련한 두 번째 3상임상인 'SELECT-PsA 1 및 2 연구'를 올해초 발표하며 중등증 이상의 건선성 관절염 환자에서 충분한 가능성을 확인했다. 관건은 대상 환자군이 이전에 생물학적제제 사용 경험이 없던 이들이었다는 점. 이에 경쟁약물로는 젤잔즈나 올루미언트 외에도, 건선성 관절염 인터루킨 치료제 IL-17A 억제제인 '코센틱스(세쿠키누맙)'나 '탈츠(익세키주맙)'와의 경쟁까지 예상되는 것이다. 끊이지 않는 부작용 문제, 후발품목 풀어야할 과제는? 하지만, 이렇듯 다양한 경구용 JAK 억제제들이 시장에 안착하는데엔 분명 넘어야할 과제들도 남아있다. 시장 진입 당시부터 꾸준히 제기돼온, 고용량 제형에서의 폐색전증 문제이다. 실제 이러한 문제로, 작년 7월말 JAK 억제제 선발품목인 젤잔즈 고용량 품목에서는 이같은 부작용 경고문이 내려졌다. 미국 및 유럽 허가당국으로부터 '10mg 용량'의 고용량 제형에서는 폐색전증 등 위험반응 발생이 유의하게 증가한다는 문제점이 지적된 것이다. 대규모 시판후조사(PMS) 결과를 토대로 "젤잔즈와 젤잔즈 서방정(XR) 품목에 폐색전증(pulmonary embolism, 이하 PE)과 사망 위험을 늘린다는 돌출주의 경고문 삽입"을 최종 결정했다. 류마티스 관절염이 아닌, 궤양성 대장염 분야에 10mg 고용량 제형을 하루 두 번씩 먹는 경우 등 서방정 제형도 포함됐다. 이러한 문제점은, 젤잔즈 외에도 올루미언트에서도 비슷하게 지적됐다. 고용량 제형에 혈전 이슈가 불거지며 미국지역의 경우엔 저용량 제형에만 일부 시판허가 결정이 내려진 것이다. 따라서 후속 진입을 준비 중이던 길리어드 필고티닙이나 애브비 린보크의 경우도, 안전성 임상자료 제출에 이목이 쏠렸다. 필고티닙은, 작년 초부터 젤잔즈와 올루미언트를 잇는 후발품목으로 가장 빠른 허가를 받을 것으로 주목받았지만, 안전성 자료 제출이 늦어지면서 승인신청 계획에도 차질이 불가피했다. 이후 작년에 나온 장기간 분석 결과에서는 일단 중증 감염증이나 색전증 등 계열약 일부에서 불거졌던 이상신호는 포착되지 않았다. 안전성 관련 자료에는 3상임상인 FINCH 1, 2, 3 세 건의 24주차 임상 결과와 DARWIN 3(2b상 임상) 자료가 대거 포함되면서 글로벌 허가작업도 속도를 낼 것으로 전망된다. 한편 애브브의 린보크는 이달 중순 건선성 관절염에 후기임상 결과를 공개했다. 현재 진행 중인 3상임상인 'Select-PsA 2 연구'의 12주차 분석 결과, 리보크를 투약한 환자들에서는 위약 대비 관절 통증 및 부종을 개선하는 효과를 확인한 것. 여기엔 옷을 입거나 식사를 하는 등 일상 신체기능 개선효과도 두드러졌다. 안전성과 관련해서는 치료 16주차까지 폐색전증 등 새로운 이상반응 보고는 없었으며, 회사측은 건선성 관절염 적응증으로 허가신청을 진행할 계획임을 밝혔다.

3년제 전공의들 "반쪽짜리 내과전문의 우리도 불안" 2020-02-25 05:45:59

|메디칼타임즈=황병우 기자| 내과와 외과가 수련기간을 3년제로 전환한 이후 각 과를 지원하는 현장의 전공의들은 인식변화에 영향이 있다고 평가했다. 다만, 여전히 3년제 전환 이후 수련 질 저하에 대한 우려가 있고 제도가 자리 잡는 과정에서 부족한 점이 있어 반쪽짜리 내과전문의가 나올 수 있다는 지적이다. 메디칼타임즈는 내과 3&8231;4년차가 동시에 전문의로 배출되는 시점에 맞춰 내과&8231;외과 수련 3년제 전환에 대한 시각을 전공의들에게 직접 들어봤다. 좌담회에는 대한전공의협의회 박지현 회장(삼성서울 외과 3년차), 서울대학교병원 박우찬 전공의(내과 4년차), 한석문 전공의(내과 3년차)가 참석했다. "내과 3년차 전공의 '낀 세대'…올해부터 진짜 시작" 전문의 자격을 취득한 3&8231;4년차 내과 전공의들은 3년제 전환이후 실제 현장에서 수련 질 저하는 충분히 일어날 수 있는 일이라고 전했다. 특히, 이번에 전문의로 배출된 내과 3년차 전공의까지는 위에 4년차 전공의라는 버퍼(Buffer)가 있었지만, 더 이상 4년차가 없는 올해부터가 중요하다고 강조했다. 박우찬 전공의= 3년제 전공의와 4년제 전공의 차이가 있다하면 결국 제일 차이나는 것이 로테이션이다. 각 분과에서 일하는 것을 덜 경험하게 되는 게 3년제 전공의의 단점이라고 생각한다. 4년제를 경험한 전공의로서 3년차까지 정신없이 달려온 느낌인데 4년차는 자신이 부족한 부분을 정리하면서 공부하는 느낌이라 후회는 없다. 3년제도 어떻게든 흘러가지 않을까하는 생각이다. 한석문 전공의= 3년제를 겪으면서 언더트레이닝에 대한 우려가 당연히 있고 평균적으로 올해 나온 3년제 전문의와 4년제 전문의를 두고 평균적으로 어디가 실력이 더 높은가 하면 4년제가 더 높을 것이다. 그만큼 1년 동안 경험과 트레이닝 차이는 무시할 수 없다. 하지만 3년제의 경우 전환 첫해였기 때문에 그만큼 트레이닝을 집중적으로 채워주려는 노력이 충분하진 않았다고 본다. 박우찬 전공의= 다만, 내시경이나 순환기내과 소화기내과 등 필수 분과는 꼭 수료해야 하는 제도가 있기 때문에 전문의 취득에 미흡해서 자격이 안 된다거나 부족하게 배우지는 않았다는 생각이다. 한석문 전공의= 서울대병원은 입원전담전문의가 있고 전공의 수도 많았지만 인력이 적은 병원은 분과 로테이션이나 치프도 못하고 주치의만 3년 하다 끝날 수도 있다. 지금도 로테이션 중 어디 분과 못 돌아서 아쉽다고 하는데 만약 제대로 된 분과 외래나 교육을 못 받고 입원환자만 3년 보고 의국을 졸업하면 반쪽자리 내과의사가 되는 것이 아닌가 하는 우려가 있다. Q. 그렇다면 올해부터 작년의 4년차의 역할을 올해 3년차가 하게 된다. 이에 대한 우려는 없는가? 박우찬 전공의= 동기들과 한 번씩 걱정스럽게 이야기를 했던 부분이긴하다. 지금까진 3년차 전공의 위에 4년차라는 버퍼가 있었기에 3년차를 100% 활용 안 해도 부족한 부분 메우는 게 가능했다고 본다. 하지만 4년차가 없이 온전히 3년차만 있으면 업무도 과중해질 것이고 특히 로테이션이나 수련 외에도 과의 치프를 맡아 조율할 것이 많아 걱정은 있다. 박지현 회장= 수련이라는 게 위에 누가 티칭을 해주는 사람이 있고 전공의 입장에서 도와주는 사림이 있는 것이 크다. 결과적으로 (전문의)시험이란 목표가 있기 때문에 해내지만 배우는 입장에서 힘겨움은 다르다. 처음 3년차로 퍼스트를 서는 것과 4년차가 옆에 있는 것은 다르다. 현재 외과는 3년제와 4년제가 커리큘럼이 달라지지 않은 상황에서 둘 다 퍼스트를 하거나 치프를 하게 된다면 준비의 성숙기간이 부족하다. 지금 3년제는 낀 세대이기 때문에 입원전담전문의 세팅도 상대적으로 부족해서 걱정은 있다. 교육환경을 만드는 게 중요하지 않을까 생각한다. 한석문 전공의= 교육 환경을 이야기하기에는 교수님들이 외래진료, 시술, 수술등을 하기도 바쁘다. 전공의 챙기기 어렵다는 의미이고 전공의를 챙겨서 알려주는 사람이 대단한 것이지 못한다고 이상한 게 아니다. 결국 전체적으로 준비가 안 된 것이다. "3년제 여파 세부분과 3+2 논의 곤란하다" 지난해 소화기연관학회에는 내과 3년제 전환 이후 소화기분과 2년제를 논의했다. 즉, 3+2에 대한 우려가 현실이 될 수도 있는 상황인 것. 이를 두고 전공의들은 3년제의 수련질을 어떻게 높일 것이지 고민이 필요하다고 봤다. 박우찬 전공의= 군대를 갈 계획인데 3년이란 시간이 지나면 펠로우 기간이 2년이 돼있을 것 같다. 전공의 입장에선 3+2가 제도화 되는 것을 막을 수가 없어서 우려가 되지만 그런 방향으로 흘러가는 느낌이 있다. 박지현 회장= 외과는 분과전문의가 기간이 정해져있어 큰 변화는 없을 것으로 본다. 다만, 대전협 회장으로서 3+2는 자발적 노예계약으로 전공의법의 적용을 안 받는 새로운 꼼수라는 생각에 내과 전공의들을 의견을 들었을 때 오히려 환자를 위해서 그것은 맞지 않다는 의견이 있어서 내과 전공의들이 어느 정도 수긍하는 부분이 있는 것 같다. 한석문 전공의= 3년제 내과 전공의로서는 완전히 다른 생각이다. 4년이든 3년이든 나오는 자격증은 똑같은데 분과 전문의 트랙에서 차등을 두는 것은 법적으로 문제가 있을 수 있다고 본다. 법적인 부분을 떠나서 같은 자격증을 줬는데 트레이닝 기간이 다르다는 것은 3년제가 열등하다는 것을 인정하고 가는 것인지부터 의문이다. 3년제 전환을 되돌릴 수없는 상황에서 3년 동안 어떻게 수련의 질을 고민해야지, 수련기간이 옛날에 비해 적으니 펠로우 기간을 늘린다는 것은 아니라고 본다. "3년제 전환 인력 부족하다면 과부하는 당연" 박우찬 전공의= 문제가 됐던 전문의 시험 준비기간의 경우 회의를 통해 원래 3년차가 봐야하는 환자를 나눠서 1,2년차가 더 봐주는 식으로 본 곳도 있고 휴가를 나갔다 와서 로테이션 당직을 하듯이 주치의를 봐준 곳도 있다. 개선이 되면 자연스러워 지겠지만 4년차가 빠지는 상황에서 과부하가 있을 것으로 본다. 박지현 회장= 내과든 외과든 두개 연차가 나가며서 크게 타격도 받는 것은 당연하고 그것이 아니라도 매년 겨울이면 작은 타격은 있어 왔다. 외과의 경우 수술방이 돌아가기 위한 절대적으로 필요한 인력이 있는데 사람이 부족하니 과부하가 심하다. 3년제 바뀌면서 수련이사 만나면서 항상 해왔던 일이고 어차피 전공의가 해내고 위기를 넘길 것이라는 이야기를 듣고 너무 실망했다. 외과의 경우 3,4년차가 같이 시험공부하고 4개년차가 지내던 병동 시스템을 2개연차가 하거나 3개 연차가 하면 타격을 입을 게 분명하다. 정말로 전공의가 없어서 수술을 못하고 의사가 없어서 환자가 전국을 헤맬 수 있다. 한석문 전공의= 서울대병원 뿐만 아니라 시험 직전에 타격이 크니 돌아가면서 외래를 보거나 주치의를 하라는 상황이 벌어졌다. 대체인력이 없다면 업무과부하는 당연히 생기는 부분이고 다른 상대적으로 작은 병원들은 더 크게 다가오는 문제일 것이다. 이런 상황에서 수련환경을 논했을 때 물음표가 붙을 수밖에 없다는 것을 간접적으로 알 수 있는 것이다. 박지현 회장= 결국 수련은 전공의 과정을 거쳐서 전문이 타이틀 획득할 때까지 수련지침이 있는데 학회에서 최소한 이 정도가 전문의 자격을 주는데 필요하다는 것이다. 이런 부분이 명목상 말고 실제로 병원에서 책임을 지고 책임져야한다고 생각한다. 전공의는 노동자이면서 피교육자인 특수한 신분인데 그 과정을 견디면 역량을 획득할 수 있다는 암묵적 계약을 병원이 지켜줘야한다.

전공의가 경험한 내‧외과 3년제 전환...실효과는? 2020-02-24 05:45:59

|메디칼타임즈=황병우 기자| 전공의 수련 패러다임 전환을 외치며 내과와 외과가 모두 수련기간을 4년에서 3년을 단축했다. 메디칼타임즈는 내과 3&8231;4년차가 동시에 전문의로 배출되는 시점에 맞춰 내과&8231;외과 수련 3년제 전환에 대한 시각을 전공의들에게 직접 들어봤다. 좌담회에는 대한전공의협의회 박지현 회장(삼성서울 외과 3년차), 서울대학교병원 박우찬 전공의(내과 4년차), 한석문 전공의(내과 3년차)가 참석했다. 이들은 3년제를 겪은 내과 전공의는 수련기간 단축이 내과지원에 실질적인 영향이 있다고 평가했지만 외과의 경우 전환 1년을 맞은 시점에서 아직까지 실질적인 효과는 체감하지 못한다고 했다. 특히, 내과학회는 2배수 전문의를 배출한 시점에서 입원전담전문의 지원 등 낙수효과를 노렸지만 막상 전공의는 펠로우 지원을 고려하고 있다고 전해 상당한 시각차를 보여줬다. "내과 3년제 전환 지원에 큰 영향…이유는 다양" 내과의 3년제 전환이라는 결단은 실질적인 내과 전공의 지원율의 증가로 이어졌다. 3년제를 처음 경험한 전공의의 생각도 같을까? 답은 '그렇다'이다 한석문 전공의= 3년제가 아니어도 내과를 지원을 했을 것 같지만 훨씬 더 고민 했을 것이다. 개인적으로는 영상의학과 함께 많은 고민을 했지만 3년제 전환이 영향을 많이 미쳤다는 생각이다. 가령 전문의 취득 후 펠로우를 4년제 시스템에서 3년 했다고 하면 '3년이나 했어?'라는 말이 나오지만 3년제 시스템에서는 3년을 하더라도 4년제와 전체 기간은 똑같다. 1년의 기회비용이 생각보다 크다. 박지현 회장= 외과의 경우에는 이제 수련단축 2년차를 맞았지만 지원율이나 쏠림에 대한 효과는 아직 미비해 보인다. 개인적으로는 외과학회가 내과학회에 비해 3년제 전환을 길게 준비했다고 하는데 통일된 커리큘럼이나 준비가 미흡한 것 같다. (삼성서울병원이)수련을 신경 쓰는 병원인데 노력하고 있지만 지금으로서는 준비가 덜 되서 3년제로 들어온 1년차와 2년차의 커리큘럼 변화가 없다는 생각이다. 한석문 전공의= 그래도 3년제의 경우 진짜 하고 싶은 분과가 명확하면 3년제 전환이 유리하다고 생각했다. 내과도 이제 막 3년제가 전문의를 취득하고 외과도 아직 기간이 남아서 시장을 나온 게 아니라서 분과 학회에서 제도를 바꿀 수도 있다는 걱정은 있다. 하지만 3년제 전환의 효과에 대해서 비슷하게 생각하는 동기도 많고 꼭 이후 세부분과가 아니더라도 수련이 힘든데 4년보다 3년이 낫겠다고 지원하는 경우도 있는 것 같다. 박지현 회장= 3년제 목표는 제너럴한 외과의사만드는 것인데 여전히 2년차가 되서 중환자실이나 이식파트 등 병원에서 인력이 부족한 파트에 배정돼 있다. 분화를 위해 의국회의를 하면 병원시스템이 받아드리기에는 수련 시스템이 문제가 있고 정돈이 안 됐다. 제너럴한 목표를 삼았지만 현실에서 불가능하다면 외과 3년 지원은 제자리걸음을 할 수도 있다. 박우찬 전공의= 결국에는 3년제 전환이 단기적인 유인책으로 끝나지 않으려면 땜질식 문제 해결이 아닌 근본적인 문제해결이 필요하다. 내과와 외과에 지원하는 전공의는 3년으로 끝낼게 아니고 뭔가 꿈을 가지고 오는데 전공의 입장에서 3년제 전환만으로 해결 된다고 생각하지 않을 것으로 본다. Q. 그렇다면 지도전문의는 어떤가? 외과의 경우 책임지도전문의를 3년제 전환과 함께 핵심으로 꼽고 있는데? 박지현 회장= 제도의 취지는 좋다고 생각하는데 재미있는 말이지만 저희병원 지도전문의가 누군지도 모른다. 혹시 두분은 알고 있나. 박우찬 전공의, 한석문 전공의= 정확히 잘 모르겠다. 과장님인가? 박지현 회장= 이번에 대전협이 고육수련부에 요청한 것이 병원 지도전문의 내용을 과별로 보내주면 대전협이 정리하겠다고 공문을 보냈다. 필드에서 전공의 교육을 잘 확인하기 위해서는 지도전문의가 확인돼야한다. 일반적으로 전공의는 지도전문의의 환자만 주치의를 볼 수 있고 회진도 한정정적이지만 이것을 아는 전공의는 거의 없다. 박우찬 전공의= 일반적으로 지도전문의라고하면 N-3, N-2 등 전공의 TO를 정할 때의 자격으로만 있다는 생각이다. 실제로 전공의에게 뭘 가르치는지는 모니터링이 안 된다. 박지현 회장= 외과도 책임지도전문의가 좋은 제도지만 병원에서 해태 같은 존재다. 누군지 모르고 어디 있는지 모르지만 전공의 TO에 관여를 하고 있다. 누구한테 배울지 모르는 것이다. 3년제 전환 내과 2배수 배출…상당수 '펠로우' 선택 내과&8231;외과가 3년제 전환이후 다양한 길을 제시한다고 했지만 이번에 2배수가 배출되는 내과의 경우 예상과 달리 많은 전공의가 세부분과를 선택하기 위해 고민한다는 설명이다. 박우찬 전공의= 아직 군대를 해결을 안 해서 이런 고민이나 불안감이 피부에 와 닿는 정도는 아니다. 하지만 내과 전공의가 2배수가 배출됨에 따라 취업문제 고민은 있을 수 있지만 우려했던 것보다 큰 영향은 없는 것 같다. 서울대병원의 경우 오히려 배출되는 전문의를 모두 펠로우 TO로 흡수하는 상황이다. 동기들을 봤을 때 병원의 펠로우TO가 1년 배출 전공의 수보다 넉넉히 수용할 수 있었고 전임의를 시작하는 동기들의 이야기를 들어보면 1년차 펠로우가 많아져서 오히려 업무분담의 효과도 있다는 말을 들었다. 군 전역이후 로컬에서 일하면 고민이 뒤따르겠지만 당장은 펠로우를 할 계획이라 반가운 측면도 있는 미묘한 심정이다. 한석문 전공의= 듣기로는 펠로우 T가 원래 많아서 항상 못 채웠던 것으로 안다. 소화기내과 말고 TO를 꽉 채운과가 없었는데 2배가 나오다보니 TO를 채우면서 일이 수월해진 측면이 있는 것이다. 전공의들도 예상치 못했던 부분이기도 하다. 박우찬 전공의= 병원들이 전임의가 많은 일을 할 수 있는 존재인데 확보가 안되는 게 병원의 걱정인 부분인데 2배수가 배출되니 그런 수요가 있는 것 같다. 다양한 분야로 갈 것이란 예상이 있었는데 모든 병원의 사정을 알 수는 없지만 2배수 인력 배출에 따른 다툼은 없던 것 같다. 박지현 회장= 외과의 경우에도 3년제로 2배수 인력이 배출되는 시점에서 다양한 분야보다 펠로우 수요가 더 높아질 것으로 예상한다. 펠로우가 자발적 노예라고 하지만 하는 이유는 더 배우고 싶은 부분이 크고 외과를 지원했다면 수술을 하고 싶다는 마음이 크기 때문에 로컬보다는 병원에 남을 가능성이 높다는 생각이다. 한석문 전공의= 3년제의 경우 펠로우가 목적지는 아니기 때문에 만약 교수를 생각하면 3년제와 4년제가 경쟁시스템인데 3년제의 자체 경력이 낮게 인정받지 않을까 걱정은 있다. 그리고 실제로 1년 더 수련 더 받은 게 무시 할 수는 없는 부분이라 3년제의 경우 전임의를 더 하지 않을까 하는 생각은 있다.

코로나19 치료제 칼레트라 효능 놓고 '갑론을박' 2020-02-21 19:37:41

|메디칼타임즈=이인복 기자| 코로나19에 대한 HIV치료제 칼레트라(Kaletra)의 효능을 놓고 국내 의학자들이 각자의 의학적 근거를 제시하며 갑론을박을 벌이고 있다. 3번 환자를 완치시킨 명지병원 의료진들이 이 증례를 통해 유효성에 대한 연구를 내자 1번 환자를 치료한 의료진이 확대 해석에 대한 경계의 목소리를 내고 있는 것. 그러자 명지병원 의료진도 이에 대해 일정 부분 인정하면서도 긴급 현안이라는 점을 강조하며 충분히 가능한 제안이라는 의견을 표출하고 있다. 세계 첫 코로나19환자 칼레트라 임상 효과 보고 그 내용은? 논란의 발단은 Journal of Korean medical science에 세계 첫 코로나19 환자에 대한 칼레트라 임상 효과 증례 보고가 실리면서다(doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e79). 명지병원 진단검사의학과 임재균 교수가 이끄는 연구진은 중국 이외의 국가에서는 최초의 2차, 3차 감염이 발생한 인덱스(Index)환자, 즉 3번 환자에게 칼레트라를 처방한 뒤 나타난 임상 증례를 통해 바이러스를 크게 감소시켰다고 강조했다. 그렇다면 과연 이 환자에게 일어난 변화는 무엇일까. 우선 논문에 따르면 54세 남성인 3번 환자는 지난 1월 25일에 명지병원에 입원해 26일 확진판정을 받고 입원 19일 만인 지난 12일 퇴원했다. 3번 환자로부터 감염된 코로나19 환자는 2명(6번, 28번)으로 이 중 6번으로부터 3명(10, 11, 21번)에게 3차 전염이 진행됐다. 이는 국내 최초 3차 감염 사례이기도 하다. 3번 환자는 입원 초기에는 마른기침과 발열 증상만 있었으며 호흡곤란, 흉통 같은 심각한 호흡기 증상은 보이지 않았다. 따라서 의료진은 기침과 발열 증상을 치료하는 대증요법을 시작했다. 이때 처방한 치료제는 항바이러스제인 페라미비르(peramivir), 항생제인 세프트리악손(ceftriaxone)이다. 하지만 입원한 지 6일째 되는 날 흉부CT에서 폐렴 증상이 나타났으며 의료진은 즉시 HIV치료제인 칼레트라(Kaletra)를 처방했다. 칼레트라는 로피나비르(lopinavir)와 리토나비르(ritonavir) 성분을 조합한 조합한 치료제로 코로나19에 대한 치료 효과를 기대하며 중앙임상태스크포스에서도 1차 치료제로 지정한 약물이다. 칼레트라 투여 전후 실시간 역전사 중합효소 연쇄반응(rRT-PCR, Real time reverse transcription polymerase chain reaction)을 이용해 바이러스 검출량을 측정하기 시작했다. 그 결과, 칼레트라 2정을 복용한 다음 날부터 바이러스 검출량이 줄어드는 것을 확인할 수 있었다. 실제로 칼레트라 투여 전날 실시한 검사에서 rRT-PCR cycle threshold(Ct)값은 30.71이었다. 하지만 칼레트라를 투여하고 실시한 검사에서 Ct값은 35.66으로 올라갔으며 투약 둘째날(입원 9일)과 셋째날(입원 10일)은 음성으로 나오기도 했다. Ct값이 낮으면 바이러스 농도가 높다는 의미다. 그 이후에도 Ct값은 34~35 정도를 유지했으며 칼레트라 투여 8일째 검사에서 음성으로 나왔다. 또한 이날부터 3일 연속 rRT-PCR 검사에서 음성이 나왔으며 결국 완치 판정을 받고 지난 12일 퇴원했다. 입원한 지 19일만이다. 이에 따라 연구진은 칼레트라가 Ct값을 크게 올리며 코로나19 바이러서를 효과적으로 억제할 수 있다는 결론을 내놨다. 임재균 교수는 "코로나19 환자 일부에게 칼레트라를 투여했다는 보고는 있었지만 그 효과는 아직 증명되지 않았던 것이 사실"이라며 "하지만 이 환자에서는 칼레트라를 투여한 다음 날부터 바이러스 검출량이 감소해 음전되고 낮은 수치로 유지됐다"고 설명했다. 이어 그는 "따라서 상대적으로 고위험군인 고령 환자나 기저 질환자의 경우 초기부터 칼레트라를 투여하는 방안을 고려해야 한다"고 강조했다. 1번 환자 의료진, 증례 보고 확대 해석 경계 "인과관계 확대" 그러자 1번 환자를 치료했던 인천의료원 감염내과 김진용 박사팀은 역시 20일 Journal of Korean medical science에 연구 편지를 게재하고 해당 논문이 인과 관계를 확대해석 하고 있다며 경계의 목소리를 전했다(doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e88). 코로나19에 대한 칼레트라의 효능에 대한 첫번째 보고라는 점에서 논문은 상당한 의미가 있지만 치료 효과에 대한 인과 관계를 해석할때에는 신중해야 한다는 주장이다. 칼레트라가 2003년 사스 치료 경험에서도 봤듯 유망한 치료 옵션은 맞지만 코로나19에 대한 임상적 근거가 거의 없는 만큼 관리에 주의를 기울여야 한다는 의견. 실제로 1번 환자의 경우 칼레트라의 항바이러스 작용을 기대하고 처방을 했지만 질병 경과가 크게 개선되지 않았다는 것이 김 교수의 지적이다. 김진용 박사는 "다행히 1번 환자의 경우 급성 호흡부전이 발생하지는 않았지만 이것이 칼레트라의 효과인지는 확실하지 않다"고 설명했다. 특히 명지병원 연구진이 내놓은 논문의 의미를 부정하는 것은 아니지만 도출한 데이터를 해석하는데 대해서는 신중에 신중을 기해야 한다는 의견을 내놨다. 질병관리본부에 따르면 코로나19환자에 대한 rRT-PCR의 Ct 상한값은 35이고 부정적 기준은 37인데 이 증례 보고를 보면 칼레트라를 치료한 10일에 Ct값이 35.66이기 때문에 치료 결과가 긍정적이라고 해석해서는 안된다는 지적. 칼레트라를 투여한 날 Ct값이 30.71, 이틑날 35.66로 기록되는 등 이미 바이러스의 역가가 감소하는 추세에서 약물을 처방한 만큼 칼레트라의 효과라기 보다는 바이러스의 자연적 면역 치료로 보는 것이 타당하다는 주장이다. 김진용 박사는 "저자들 또한 연구 논문에서 바이러스 역가 감소가 자연적인 과정인지 칼레트라 때문인지 둘 다가 이유인지 알지 못한다는 전제를 달면서도 칼레트라가 임상적으로 코로나19 바이러스를 감소시켰다는 결론을 냈다"며 "또한 칼레트라를 치료 10일후 투여하고서 초기 단계에서 투여해야 한다고 제안했다"고 꼬집었다. 이어 그는 "또한 연구진은 칼레트라를 지속적으로 처방했는데도 치료 4일째부터 Ct값이 긍정적인 기준 근처에서 계속해서 검출된 이유를 설명하지 않았다"며 "이러한 근거들을 보면 이 증례 보고만으로 칼레트라가 증상을 개선하거나 치료 효과가 있다고 말하기 어렵다"고 못박았다. 명지병원 연구진, 김진용 박사 주장에 재반박 "제안일 뿐" 이렇듯 1번 확진자를 치료한 의료진이 증례 보고의 해석에 대해 지적하자 명지병원 연구진도 일정 부분 이를 인정하면서도 더 나은 치료를 위한 제안일 뿐이었다는 의견을 내고 있다. 논문의 의미가 칼레트라가 바이러스를 감소시키고 환자의 증상 완화에 중점을 두고 설계된 만큼 이에 대한 목적을 생각해봐야 한다는 것이다. 이에 따라 연구진은 또 다시 Journal of Korean medical science에 이에 대한 답변 연구 편지를 보내 이러한 의견을 전달했다. 교신 저자인 명지병원 호흡기내과 박상준 교수는 "논문의 설계 자체가 칼레트라 투여가 바이러스 부하를 감소시킬 수 있는지에 중점을 둔 만큼 이에 대한 결론을 내게 된 것"이라며 "김진용 박사의 주장과 같이 우리로서는 칼레트라로 인해 바이러스가 감소한 것인지 자연적 면역 치료 과정이었는지를 증명할 수는 없다"고 인정했다. 이어 그는 "또한 이에 대한 임상적 근거가 없는 것도 사실"이라며 "따라서 치료 효능을 밝히기 위해 더 광범위한 임상시험이 필요하다는 의견을 내는 논문으로 봐야 한다"고 덧붙였다. 현재 코로나19를 치료하기 위한 약물이나 백신이 승인된 것이 없는 상태에서 칼레트라가 고령이나 기저 질환이 있는 고위험군 환자에게 더 나은 선택이라는 것을 제안한 정도에 불과하다는 것이다. 박상준 교수는 "우리가 논문을 통해 논의한 것은 칼레트라 투여 동안 환자의 증상이 완화됐다는 것"이라며 "칼레트라를 처방하며 Rt-PCR에 의해 모니터링이 가능한 광범위한 임상시험이 수행된다면 보다 정확한 바이러스의 동역학을 확인하는 동시에 약물의 효과를 입증할 수 있을 것"이라고 밝혔다.

전통 강호 벨빅 퇴출에 비만약 안전성 논란 재점화 예고 2020-02-17 05:45:58

|메디칼타임즈=이인복 최선 원종혁 기자| 비만치료제 시장을 주름잡았던 전통 강호 벨빅(로카세린)이 결국 시장에서 퇴출 수순을 밟으면서 비만약의 안전성 논란이 다시 도마 위에 오를 것으로 전망된다. 지난 2010년 최다 처방량을 기록하다 퇴출된 리덕틸(시부트라민) 사태에 이어 안전성을 강조하던 약물이 퇴출되면서 다시 한번 파장을 예고하고 있는 것. 전문가들은 향후 비만 약물 처방에 차질이 불가피하다는 전망을 내놓고 있다. FDA 경고 이어 식약처 판매 중지 결정…파장 불가피 식품의약품안전처는 14일 식욕 억제를 목적으로 하는 로카세린 성분의 향정신성의약품에 대한 판매 중지 및 회수를 결정했다. 현재 국내에 출시된 로카세린 성분의 식욕 억제제 즉 비만약은 일동제약의 벨빅과 벨빅엑스알정 등 2가지 품목밖에 없다는 점에서 사실상 벨빅의 시장 퇴출을 결정한 셈이다. 이번 판매 중지 결정은 미국 식품의약국(FDA)의 조치가 큰 영향을 미친 것으로 보인다.. FDA는 현지시각으로 13일 벨빅이 약물의 위험성에 비해 이점이 적다며 에자이에 자발적으로 약물을 회수하라고 주문했다. 이에 에자이측은 즉각적으로 미국 내에서 자발적 회수 조치를 결정했고 미국에서도 사실상 벨빅은 퇴출 수순을 밟고 있다. 식약처도 판매 중지 결정의 배경으로 FDA의 요청과 에자이의 자진 회수를 주된 이유로 꼽고 있다. 식약처는 "해당 의약품의 암 발생 위험 증가 등 위해성이 유익성을 상회하는 것으로 판단된다"며 "미국 FDA 등의 조치를 참고해 판매 중지를 결정한다"고 설명했다. 퇴출로 이어진 암 발생 논란 실제로 얼마나 심각한가 그렇다면 이렇게 약물 퇴출로까지 이어진 암 발생 위험은 얼마나 심각한 것일까. 이 논란의 시작은 비만약 최초로 이뤄진 5년간의 심혈관 안전성 연구 'CAMELLIA-TIMI 61'이 불씨가 됐다. 무작위 이중맹검 대조 임상인 CAMELLIA-TIMI 61 연구는 미국 등 8개국 400여 의료기관에서 심혈관 질환을 가진 비만환자 1만 2천명을 대상으로 진행된 대규모 스터디다. 이 연구에서 벨빅을 처방받은 환자들은 심혈관계 사건(MACE)이 2.0%로 위약군의 2.1%와 통계적으로 차이를 보이지 않는다는 점을 입증하며 심혈관 안전성을 입증했다. 하지만 문제는 엉뚱한 곳에서 나타났다. 뉴 잉글랜드 저널 오브 메디슨(NEJM)에 게시된 이 논문에서 암 발생과 관련한 위험성이 눈에 띈 것이다. 실제로 연구 결과 벨빅 투여군은 모든 종류의 암(any cancer) 발생률이 3.59%로 위약군 3.50%에 비해 일정 부분 높았다. 또한 대조 임상 전 동물시험 등에서도 유방암 발생 위험에 대한 언급이 있었고 실제로 3상 임상 결과를 보면 유방암 발생 위험이 대조군에 비해 1.18배 높다는 사실이 드러났다. 하지만 당시 에자이를 비롯해 대다수 의학자들은 이를 크게 받아들이지 않았다. 이러한 암 발생 위험을 보기 위한 연구가 아닌 만큼 이에 대한 전향적 통제가 없었다는 점에서 3.59%와 3.50%의 차이가 의미가 있다고 보지 않은 셈이다. 하지만 FDA는 지난 1월 16일 이러한 자료를 기반으로 짧은 리포트를 내며 벨빅의 암 발생 위험을 경고했다. 그러나 이때도 정확한 데이터를 공개하지는 않았으며 위험성이 이점보다 클 수 있다는 정도의 짧은 메시지에 불과했다. 그러나 현지시각으로 13일 FDA는 안전성 서한을 통해 에자이에 제품 회수를 요구했고 이는 곧 시장퇴출로 이어졌다. 이 사이에 무슨 일이 있었던 것일까. FDA가 내놓은 자료는 매우 제한적이다. 연구 기간 동안 벨빅을 처방받은 그룹에서 462명이 암에 걸렸고(7.7%) 위약군은 423명(7.1%)가 발행한 만큼 위험성이 이점을 앞선다는 분석이다. 또한 FDA도 이러한 통계적 한계를 인정한 듯 이러한 차이만으로는 유의미하다고 보기는 어렵지만 보다 장기 복용하거나 오랜기간 추적 관찰하게 된다면 그 차이가 벌어질 수 있다고 단서를 달았다. 의학자들이 의아스럽게 생각하는 부분도 바로 여기에 있다. 연구에서 나온 통계만으로는 큰 의미가 없는 상황에서 어떻게 시장 퇴출까지 이뤄질 수 있는지에 대한 의문이다. 대한비만학회 김대중 총무이사(아주대병원)는 "FDA가 공개한 근거를 보면 실제로 암 발생 위험이 크다는 것이 아니라 단순히 벨빅 투여군에서 좀 더 암 환자가 나왔다는 것"이라며 "연구 결과가 의미를 갖기 위해서는 통계적 검증이 따라와야 하는데 이를 확인할 수 있는 근거가 전혀 없는 상태에서 퇴출 절차가 이뤄졌다"고 지적했다. 이어 그는 "NEJM에 나온 연구 결과와 FDA가 내놓은 자료 사이에 환자 수 등 괴리가 있는 것을 보면 에자이측에 좀 더 많은 백데이터를 요구해 분석한 것으로는 보여진다"며 "결국 이 데이터가 모두 공개되기 전까지는 의문만을 남길 수 밖에 없다는 의미"라고 덧붙였다. 리덕틸 이어 다처방약 퇴출…안전성 논란 불가피 의학적, 통계적 근거에 대한 의문에도 불구하고 결국 벨빅이 퇴출 수순을 밟으면서 비만약에 대한 안전성 논란도 또 다시 불 붙을 것으로 전망된다. 리덕틸(시부트라민)에 이어 다처방약이 퇴출되는 결과를 맞았기 때문이다. 실제로 2010년 9월 이뤄진 리덕틸의 시장 퇴출은 성장하던 비만약 시장에 엄청난 파장을 가져왔다. 당시 100억원이 넘는 처방액을 기록하며 비만약 부분에서 부동의 1위를 기록중에 있었기 때문이다. 당시 FDA는 리덕틸을 대상으로 이뤄진 심혈관계 안정성 평가 연구인 SCOUT를 기반으로 약의 위험성이 이점을 앞선다며 벨빅과 마찬가지로 자발적 회수를 권고했다. 당시 SCOUT 연구를 보면 리덕틸을 처방받은 그룹은 뇌졸중이나 심장발작 등 심혈관계 질환 발생률이 16%로 위약군 10%보다 높았다. 또한 비치명적인 심장 발작도 리덕틸 그룹이 4.1%, 위약군 3.2%로 분석됐고 비치명적 뇌졸중 또한 리덕틸 그룹은 2.6%, 위약군은 1.9%로 큰 차이를 보였다. 그러자 미국 애보트는 즉각 이를 철수하기 시작했고 이후 호주와 대만, 홍콩 등 세계 각국에서 판매 중지, 회수 조치가 이뤄지며 리덕틸은 이후 시장에서 볼 수 없었다. 벨빅이 시장에 나온 뒤부터 크게 주목받은 부분도 여기에 있다. 리덕틸 퇴출 이후 마땅히 대안이 없었던 비만약 시장에 심혈관 안전성을 강조하는 신약이 나온 이유다. 하지만 결국 벨빅조차 시장에서 퇴출되는 결과를 맞으면서 비만약 전체에 대한 안전성 논란은 불가피할 것으로 전망된다. 비만약 안전성 논란 우려감 팽배 "의사·환자 모두 위축" 실제로 전문가들은 비만약 분야에서 상당한 지배력이 있는 벨빅의 퇴출은 안전성 논란에 불을 지필 수 밖에 없다는데 공감하고 있다. 리덕틸에 이어 비만에 관심이 있는 사람이라면 누구나 들어봤던 약물이 안전성을 이유로 퇴출된 것은 가지는 상징적 의미가 크다는 것이다. 특히 벨빅의 경우 비만약 중에서 유일하게 장기간 안전성 연구를 진행한 약물이라는 점에서 더욱 의미가 있다는 분석도 나오고 있다. A대병원 내분비내과 교수는 "리덕틸에 이어 벨빅의 퇴출은 결국 비만약 전체에 대한 안전성 이슈를 가져올 수 밖에 없다"며 "그나마 벨빅은 장기간 스터디라도 있었지만 다른 약제들은 아예 그러한 근거조차 없는 상황 아니냐"고 지적했다. 이어 그는 "실제로 국내에서 벨빅의 경쟁 약제로 분류되는 약들은 아예 안전성 연구조차 없는 상황이라 의사로서 안전하다고 얘기할 근거도 없는 상태"라며 "그나마 심혈관 안전성이라도 검증된 약이 벨빅밖에 없었다는 점에서 이번 사태는 비만약 전체로 옮겨 붙을 가능성이 높다"고 내다봤다. 다른 전문가들도 마찬가지의 의견을 내고 있다. 벨빅 퇴출이 비만치료와 약물 처방에 상당한 영향을 줄 수 밖에 없다는 공통된 의견이다. 실제로 벨빅은 의약품 시장조사기관인 유비스트의 자료를 보면 2018년 원외 처방액이 90억 7600만원으로 2위를 차지한 디에타민(84억 8100만원), 3위 휴터민(78억 6000만원) 등을 훨씬 앞지르고 있다. 이러한 가운데 벨빅의 퇴출은 비만약 시장에 영향을 줄 뿐만 아니라 비만 약물 처방을 위축시키는 결과로 이어질 수 있다는 우려의 목소리다. 대한비만학회 김대중 이사는 "벨빅의 퇴출은 혹여 비만약 자체가 위험하다는 판단으로 이어질 가능성이 농후하다"며 "특히 환자들 뿐만 아니라 비만을 약물로 치료하겠다는 의지를 가졌던 의사들조차 처방을 망설이게 할 가능성도 있다"고 말했다. 그는 이어 "결국 의사가 확신을 가져야 환자를 설득해서 약물 처방을 내는데 이러한 이슈가 계속되면 약을 권하는 행위 자체가 위태로워지지 않겠느냐"고 되물었다. 특히 실제 임상 현장에서 비만 환자를 보고 있는 의사들은 대체약을 구하는 것조차 쉽지 않다며 앞으로의 상황을 우려하고 있다. 당분간은 혼란이 있을 수 밖에 없다는 것이다. 대한비만연구의사회 김민정 회장은 "그나마 심혈관계 안전성에 대한 장기간 스터디가 나온 약이 벨빅 밖에 없던 상황이라는 점에서 약의 퇴출은 매우 안타까운 상황"이라며 "만성 질환 환자가 심혈관 질환 환자들에게 쓸 수 있는 가장 좋은 옵션이 사라졌다는 점에서 대안이 절실하다"고 전했다. 이어 그는 "하지만 이번 사태로 비만약 전체를 색안경을 끼고 볼 수 있다는 점이 더욱 우려스럽다"며 "지금으로서는 이러한 환자군들에게 쓸 수 있는 약이 매우 제한적이라는 점에서 다른 의사들과 함께 대책을 세워야 할 것으로 생각된다"고 밝혔다.

암환자 원정치료의 비애…원인은 신의료기술 재심사 2020-02-17 05:45:54

|메디칼타임즈=최선 기자| 면역항암제의 덩치가 커지고 있다. 2015년 지미카터 전 미국 대통령이 키트루다(성분명 펨브롤리주맙)로 흑색종을 완치했다는 소식이 알려졌을 때만해도 키트루다는 흑색종 치료제에 불과했다. 지금은 어떨까. MSD 키트루다의 경우 전이성 흑색종에 이어 비소세포폐암, 두경부암, 호지킨림프종, 요로상피암, 신세포암 1차 치료 병용요법까지 다양한 암종으로 치료 영역을 확장하고 있다. 최근엔 전이성 삼중음성 유방암 분야까지 적응증 확대를 본격화하고 있다. 보통 케미컬 기반 약제의 적응증이 2~3개 안팎에 불과하다는 점에서 면역항암제는 가능성은 무궁무진한 편이다. 원리는 간단하다. 면역항암제는 인체 면역시스템을 활성화해 암세포를 공격하는 방식이기 때문이다. 따라서 적용 대상이 넓다. 효과가 오래 지속되면서 본래의 면역시스템을 사용한다는 점에서 기존 항암제 대비 부작용이 덜한 것도 장점으로 꼽힌다. 같은 면역항암제라도 5년 전과 지금은 그 잠재력의 크기가 다르다는 뜻. 키트루다(펨브롤리주맙), 옵디보(니볼루맙), 티쎈트릭(아테졸리주맙) 등의 면역항암제들이 처방권으로 들어온지 5년이 됐다. 면역항암제의 적응증이 향후에도 계속 추가될 것을 감안, 이제는 면역항암제의 신의료기술-보험급여 심사 절차를 개편해야 한다는 목소리가 나온다. ▲암종 추가될 때마다 1년…속타는 환자들 면역항암제는 면역 기능을 떨어뜨리는 PD-L1 단백질에 결합해 이를 차단하고, 면역체계가 암세포를 죽이는 것을 돕는다. 면역항암제를 사용하기 위해선 암세포 표면에 PD-L1의 발현 여부를 살핀다. PD-L1 반응률(TPS)가 높아야 면역항암제를 투여했을 때 효과적이기 때문이다. PD-L1 발현 은 동반진단 검사법(pharmDx)을 사용한다. 동반진단 검사는 암세포 표면에 PD-L1의 발현 여부를 확인하는 검사로 2016년 8월 신의료기술로 인정받았다. 비소세포성 폐암의 경우 키트루다는 PD-L1 발현 양성 반응률 50% 이상, 옵디보는 반응률 10% 이상일 때 사용이 가능하다. 문제는 비소세포성폐암에서의 동반진단 검사법이 평가를 거쳐 신의료기술로 인정받은 것처럼 타 암종으로 적응증이 확대될 때마다 비슷한 과정이 반복돼야 한다는 점. 쉽게 말해 두경부암, 호지킨림프종, 요로상피암, 신세포암까지 각 적응증별로 동반 해당 검사에 대한 신의료기술평가 신청과 승인 과정이 필요하다는 뜻이다. 보통 암종마다 허가-신의료기술-보험급여 심사 절차까지 1년여가 소요된다. 적응증 추가 이후에도 환자들이 약을 쓰지 못해 발을 동동 구르는 현상이 발생하는 근본적인 이유다. 삼성서울병원 병리과 최윤라 교수는 "이같은 행정적 절차가 환자에게 매우 큰 부담을 주는 상황"이라며 "신의료기술 심사 라는 제도가 우리나라에만 있기 때문에 국내 환자들의 불편함이 크다"고 지적했다. 동일한 검사에 암종만 추가되는 경우 신의료기술 심사가 아닌 기존기술 심사 등으로 절차적 제도를 간소화 할 필요가 있다는 게 최 교수의 제안. 신의료기술 심사에서 기존기술 심사로 간소화 할 경우 총 기간은 절반으로 감소된다. ▲면역항암제 원리 비슷…신의료기술 반복은 낭비 면역항암제의 작용 기전이 여러 암종에 비슷하다는 점에서 암종 추가시 신의료기술 평가를 반복하는 것은 낭비라는 지적이 나온다. 국내 PD-L1 첫 동반진단 검사인 22C3 PharmDx의 경우 2016년 비소세포폐암에서 허가를 얻고 항암 진단 시장에서 이미 오랜 기간 안정적으로 사용되고 있다. 하지만 동일한 22C3 PharmDx 검사를 사용하고 진단 판독 방법 또한 동일해도, 타 암종이 추가되는 경우 1년여간의 총 재심사 과정을 거쳐야 한다. 면역항암제를 출시한 A 제약사 관계자는 "사실 신의료기술 승인에 걸리는 시간이 단축되는 것은 제약사가 아닌 암으로 고통받고 있는 환자들에게 가장 시급한 문제"라며 "생존의 위기에 놓인 암환자들에게 절차로 인한 치료 지연은 매우 큰 고통이자 부담"이라고 지적했다. 그는 "3세대 항암제인 면역항암제가 등장하고 급여 영역에 들어왔을 때만해도 이제 손쉽게 치료받을 수 있는 길이 열렸다고 환자들이 환호했다"며 "동반진단 검사의 재심사 행정 절차로 인해 불가피하게 해외 원정 치료를 감행하는 암환자들도 있다"고 귀띔했다. 동일한 방법으로 측정 가능한 동일 검사 품목이라면 암종 추가 시 신의료기술 심사가 아닌 기존기술 심사 등으로 대체하는 절차 간소화가 필요하다는 것. 의료계도 비슷한 입장이다. 특히 처방 가능한 항암제가 마땅히 없는 환자들의 경우 생존의 위기 속에서 원정 처방을 위해 해외로 떠나는 암 환자들의 사례를 고려해 시급한 제도 개선이 필요하다는 목소리가 나온다. 국내 체외동반진단기기 검사를 직접 시행하는 대학병리학회 임원 및 교수진들은 국내 암환자들의 검사 접근성을 위해 제도적 간소화가 절실다고 목소리를 높이고 있다. 대한병리학회 및 대한종양내과학회 다학제협의회 내에서도 제도 개선을 위한 의견 교환이 이뤄지고 있는 것으로 알려졌다. 대한병리학회 장세진 이사장은 "시대가 바뀌고 기술이 바뀌고 데이터가 쌓이면, 제도 또한 그 변화에 맞게 합의를 이뤄가야 한다"며 "전세계적으로 약제와 검사가 함께 동반진단이라는 패러다임을 만들고 있다"고 말했다. 그는 "이런 상황에서 국내의 행정 절차가 되레 항암치료 시장을 뒤쳐지게 하지는 않는지 고민하고 개선할 부분이 있으면 개선해야 한다"며 "이런 부분에 병리학회가 노력해야 할 부분이 있다면 함께 하겠다"고 덧붙였다.

처방권 진입 5주년 맞은 면역항암제...안전성 이슈 결론은? 2020-02-12 05:45:58

원료의약품 수난시대…후쿠시마産 원료는 안전할까 2020-02-10 05:50:56

|메디칼타임즈=최선 기자| 2018년 7월 발사르탄 완제의약품 175개 품목 판매 정지. 2019년 9월 라니티딘 269개 품목 판매 정지. 2020년 현재 메트포르민 성분 900여개의 샘플링 조사. 지금까지 식약처가 안전성 평가를 시행했거나 시행중인 원료의약품 품목들이다. 단순히 값싼 중국산 원료의 문제로만 치부되던 발암가능물질 'N-니트로소디메틸아민(NDMA)‘의 검출이 보다 근본적인 문제로 확장되고 있다. 세계 교류 및 물적 자원의 교역 확대와 맞물리며 각국에서 생산된 원료의약품이 각 국가를 거쳐 완제의약품의 형태로 가공, 재수출되는 순환구조를 형성한 것. 원료의약품의 안전성/수급 이슈가 곧 세계 각지로 확장, 전이되는 양상이 벌어지고 있다는 뜻이다. 세계의 공장을 자처한 중국이 원료의약품 수출국으로서 독보적인 지위를 차지하면서 발사르탄 사태에서 보듯 중국산 원료를 사용한 국산 완제의약품이 대거 판매정지되는 사태를 맞은 바 있다. 이번엔 중국 우한에서 시작된 신종 코로나 바이러스 확산 사태에 공장 가동은 물론 물류 시스템까지 마비돼 원료 수급 이슈를 불러온 것도 같은 맥락. 원전사고로 방사능 유출 우려를 낳고 있는 후쿠시마산 원료의약품에 대한 안전성 의혹이 고개를 드는 것도 마찬가지다. ▲후쿠시마 원전 사고 9년…방사능 유출은 현재 진행형 2011년 3월 일어난 후쿠시마 원전 사고는 9년이 지난 현재도 진행형이다. 일본이 도쿄 올림픽 일부 종목 및 성화 출발을 후쿠시마에서 진행하겠다고 예고하면서 안전성 이슈에 의문부호가 붙었다. 작년 10월 그린피스가 공개한 후쿠시마 원전 인근에서의 방사능 측정치가 파장을 불러왔기 때문이다. 그린피스 측에 따르면 후쿠시마 제2원전과 20㎞ 떨어진 곳에서의 방사능 측정치는 일본 정부가 정한 안전 기준치 시간당 0.23uSv(마이크로시버트)를 훌쩍 넘는 시간당 71μSv로 집계됐다. 기준치의 309배에 해당하는 수치. 후쿠시마에 기반을 둔 공장에서 생산된 원료의약품은 과연 안전한지 의문부호가 붙는 건 자연스런 수순이다. 실제로 식품의약품안전처는 주 단위로 일본산 수입식품 방사능검사 결과를 공개하고 있다. 방사능 검사결과 미량검출에 따른 반송 건수는 2011년 37건에서 2012년 66건, 2013년 57건을 기록했지만 점차 감소하는 추세로 2018년과 2019년 각각 6건을 기록했다. 의약품의 경우는 어떨까. 식약처 관계자는 "식품과 마찬가지로 일본산에 대해선 무작위 방사능 검사를 한다"며 "다만 후쿠시마산이라고 해서 특별히 전수조사를 하지는 않는다"고 말했다. 그는 "원전 사태 이후 9년이 지났다"며 "일부 원료의약품을 선정, 조사하고 있지만 9년의 시간동안 특별한 문제가 발생한 적은 없었다"고 설명했다. 식약처의 대응에도 불구하고 미진하다는 목소리는 줄곧 나온다. 일본산 의약품은 GMP제도에 따라 관리되며 방사능 검사에서 제외된다. 후쿠시마산 원료의약품에 대한 전수조사가 없었던 까닭에 샘플링 방식은 허점이 있을 수밖에 없다는 것이다. 게다가 2020년 기준 후쿠시마산 수입 원료의약품은 4개에 불과해 전수조사는 의지의 문제이지 절차나 행정력의 문제가 아니라는 목소리도 나온다. 작년 보건복지위원회 국정감사에서도 비슷한 지적이 나왔다. 후쿠시마 원전사고 인근에 위치한 공장에서 원료의약품이 생산, 국내로 수입되고 있지만 식약처의 현지실사 및 관리 기준은 부재한 실정이기 때문이다. ▲후쿠시마산 원료의약품 4개…"수입 끊었다" 후쿠시마산 원료의약품을 사용한 국내 의약품은 총 4개다. 한국다이이찌산쿄가 수입하는 에독사반토실산염수화물(릭시아나)과 한올바이오파마의 푸도스테인(스페리아정) 등이다. 문제는 이들 원료의약품 공장의 위치. 공장은 원전 사고 발생지에서 직선거리로 각각 40km, 45km, 59km, 60km 등으로 비교적 가까운 곳에 자리하고 있다. 후쿠시마 사고 20km 지역에서의 방사능 측정치가 기준치의 300배가 넘었다는 점을 감안하면 정부 차원의 현지 상황 확인 및 점검이 필요한 상황. 더불어민주당 진선미 의원 역시 국감을 통해 "후쿠시마산 의약품의 경우 건강에 직결되는 문제인 만큼, 식약처에서 더 적극적인 관리를 해야 한다"고 원산지에 따른 특별관리를 주문한 바 있다. 이와 관련 식약처 관계자는 "올해 후쿠시마에 위치한 해당 원료 생산 업체를 실사하기로 계획을 세웠다"며 "방사능량만 측정하는 것이 아니라 GMP 준수 여부 등 전반적인 관리 현황을 살피겠다"고 말했다. 그는 "아직 정확한 방사능 측정치 기준을 세우진 않았다"며 "현지 업체들이 자체적으로 방사능 수치를 점검하는 곳도 있는 것으로 안다"고 덧붙였다. 식약처의 선제적 대응이 늦어지면서 제약사들은 자체 방사능 검사 등 자구책을 모색하고 있다. 후쿠시마 지역 공장만 생산하는 특정 원료의 경우 타 지역, 국가의 공장으로 수입처를 다변화하기 어려운 경우가 발생하기 때문이다. A 제약사 관계자는 "본사가 수입하는 원료는 해당 지역만 생산하는 것으로 쉽게 수입처를 변경하기 어렵다"며 "원전 사고 이후 혹시 모를 위해에 대비해 국내 검사 기관에 위탁해 전수조사를 해왔다"고 밝혔다. 그는 "현재는 일본 제조 공장이 자체 방사능 검사를 진행하고 있다"며 "원료 수입 시 방사능 검사 시험서를 받아 위해성 문제에 대응하고 있다"고 설명했다. 종근당은 작년 후쿠시마 공장에서 수입하던 항생제 성분 노르플록사신의 수입을 끊었다. 종근당 관계자는 "해당 원료를 원전 사고가 있기 전부터 수입을 하고 있었다"며 "원전 사고 이후로는 혹시 모를 안전성 이슈에 대비해 후쿠시마산 원료를 쓰지 않기로 결정했다"고 밝혔다. 이어 "해당 품목은 현재 생산을 중단한 상태"라며 "제약사 차원에서 진행하는 방사능 검사는 없는 것으로 안다"고 말했다.

원료의약품 수급에도 치명타...처방 영향은 시간문제 2020-02-07 05:45:58

|메디칼타임즈=최선 기자| 원료의약품의 수난 시대다. 원가 절감 및 완제의약품 생산·수출 활성화를 목적으로 한 원료의약품 수입이 늘면서 해외발 안전성 이슈가 한국에 직결되는 상황이 빈번해 지고 있다. 유럽의약품안전청이 고혈압 치료제 발사르탄 성분에서 '발암 유발 가능 물질 NDMA(N-니트로소디메틸아민)'을 검출, 그 원인으로 중국산 원료의약품을 거론하면서 해당 원료를 수입하는 세계 각국도 비슷한 처지에 놓이게 됐다. 발사르탄 성분에서 시작된 NDMA 검출 사태는 라니티딘을 거쳐 메트포르민 성분까지 확대된 상태. 일본 후쿠시마 원전 근처의 원료의약품의 경우 방사능 오염 우려가 고개를 들고 있다. 이번엔 우한 폐렴의 영향으로 우한 지역 내 원료의약품의 수급난이 가중될 것이란 전망이 나오고 있다. 신종 코로나 바이러스 사태로 촉발된 국내 제약산업의 수급난과 중국 원료의약품의 중국 의존도 심화현상의 문제점에 대해 짚었다. ▲제조-생산 이원화 시대…원료의약품 수입량은? 한국의약품수출입협회에 따르면 2018년 기준 원료의약품의 수입액은 2조 4000억원 규모(20억2875만 달러)를 형성하고 있다. 이는 2017년 기준 2조 1381억원 대비 12.2% 늘어난 수치. 완제의약품의 수입 증가는 더 가파르다. 2017년 4조 4189억원 대의 완제의약품 수입액은 2018년 5조 2496억으로 18.8% 늘어났다. 국가별 수입현황을 보면, 2018년 수입 총금액 순위는 미국(1조 6512억원)과 일본(1조 968억원), 중국(1조 457억원) 등의 순이다. 총금액 순위로만 보면 미국이 1위지만 원료의약품이 차지하는 총금액은 중국이 압도적인 우위를 가지고 있다. 중국산 원료의약품 수입액은 7346억원으로 2위 국가인 일본가 2배 이상 격차를 벌이고 있다. 중국산 원료 의약품의 수입이 늘은 건 박리다매식 제네릭 생산과 그에 맞춘 원가 절감이 한몫했다. A 제약사 관계자는 "원료의약품은 완제의약품의 토대가 되는 것으로 시험검사서 등의 기준을 충족할 경우 굳이 비싼 걸 살 필요가 없다"며 "제네릭 품목 출시가 많기 때문에 모든 원료를 자기 공장이나 위탁생산 방식으로 생산하기 어렵다"고 말했다. 그는 "제네릭 출시가 비교적 쉽고 그런 이유로 가격 경쟁도 심하다"며 "저렴한 원료의약품을 가져와야 1원이라도 가격 경쟁력을 확보할 수 있다는 점에서 중국은 매력적인 원료 수입국이 될 수밖에 없다"고 덧붙였다. 다품종 제네릭 출시 및 가격 경쟁력 확보라는 이해관계가 맞물리면서 상대적으로 값싼 단가를 갖춘 중국산 원료의약품 수입액은 2013년부터 1위를 고수하고 있다. 문제는 구조적으로 중국내 수급 쏠림 현상이 심화되면서 중국의 안전성 및 수급 이슈가 곧 타국가의 완제 의약품 안전성, 수급 이슈로 결부되는 현상이 발생할 수밖에 없다는 것. 중국산 발사르탄의 NDMA 검출 소식에 중국 원료를 사용한 국산 완제의약품이 대거 판매정지에 이른 데 이어 중국내 신종 코로나바이러스 감염 사태까지 번지면서 한국의 수급 이슈가 불거질 조짐이다. ▲중국 원료의약품 의존도 증가…중국 문제가 곧 국내 문제 현재 중국 우한 지역에서 수입되는 원료물질은 총 5개다. 중국 후베이성 우한에 위치한 제약사(Wuhan Wuyao Pharmaceutical)가 생산한 메트로니다졸 성분을 씨제이헬스케어 및 제이더블유중외제약, 파마피아, 대한약품공업이 수입하고 있다. 해당 성분은 원충에 의한 감염을 치료하는 항원충제 성분으로 환자의 생명 등과 직결되는 의약품은 아니지만 재고 보유분에 따라 향후 수급난이 발생할 수 있다. 메트로니다졸을 수입하고 있는 B 제약사 관계자는 "현재 해당 성분과 관련 6개월치의 보유분을 비축하고 있다"며 "우한 공장내에서 물류 교류가 어려워졌지만 아직 수급난을 우려할 정도는 아니"라고 말했다. 그는 "다만 현재 우한 폐렴 사태가 발병한지 두 달째 접어들고 있어 언제까지 이 문제가 이어질지가 관건이 될 것"이라며 "장기화될 경우 다른 대안을 고려해야 한다"고 덧붙였다. 실제로 우한 지역으로 좁혔을 경우는 5개 품목에 한정되지만 이를 우한이 속한 후베이성으로만 확대해도 제약사의 영향권은 큰폭으로 확대된다. 후베이성에 속한 원료물질 공장은 ▲위창 휴먼웰 제약사 ▲후베이 바이오코즈 헤이렌 ▲우한 그랜드 호요 제약사다. 이곳에서 생산된 원료의약품은 레미펜타닐염산염, 덱시부프로펜, L-카르보시스테인까지 47개가 해당한다. 레미펜타닐 성분은 마약성 진통 마취제로, 덱시부프로펜은 해열&8729;소염 진통제로, L-카르보시스테인은 소염·가래 완화용으로 사용된다. 식약처 관계자는 "해당 지역에서 수입되는 의약품을 제한하지는 않는다"며 "중국에선 춘절 연휴와 폐렴 확산 방지 노력이 겹치면서 공장 가동뿐 아니라 물류 시스템도 원활하게 돌아가지 않는 것으로 안다"고 말했다. 제약사들도 수급 영향을 예의주시하고 있다. C 제약사 관계자는 "원료의약품 계약 시 여러 공장에서 원료물질 수입처를 다변화하는 곳은 거의 없다"며 "가격, 생산량, 보급의 원활성 등을 고려해 주로 한곳과 장기적으로 계약한다"고 말했다. 그는 "따라서 한 지역에서 수급 문제가 발생하면 바로 대타 보급라인을 확보할 수 있는 것은 아니"라며 "최근 NDMA가 검출된 메트포르민처럼 대체재가 없는 약품에 문제가 발생할 땐 사태가 커질 수 있다"고 우려했다. 이어 "중국산 원료의약품에 대한 의존도가 커지고 있어 다변화할 필요성은 있다"며 "다만 인도, 중국의 원료는 주로 생산하기 쉽고 생명과 직결되지 않는 성분들이 많다는 점에서 우려가 과도하다는 의견도 있다"고 덧붙였다.

신종 코로나 치료제로 주목받는 로피나비르는 어떤약? 2020-02-05 05:45:58