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|기획|쏟아지는 근거에 흔들리는 아스피린 위상 2019-04-23 06:00:56
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 심혈관질환 분야 항혈소판 효과를 가진 약물로 오랜 역사를 자랑하던 '아스피린'의 입지가 점차 좁아질 전망이다. 일차예방 측면에서 일부 환자에 심근경색 감소 혜택을 기대해 아스피린을 사용하기에는, 출혈 발생 부담이 너무 크다는데 학계 의견이 모아지고 있기 때문이다. 따라서 아스피린이 가진 혜택을 전면 부정하는 것까지는 아니지만, 2016년부터는 주요 심장학계 진료지침에서도 아스피린의 일차예방 권고등급을 '3등급 수준'으로 하향 조정하는 절차를 밟아가고 있다. 이러한 분위기는 국내 심장학계 학술회 자리에서도 주요 논제거리 가운데 하나로 올려졌다. 올해 부산 벡스코에서 열린 춘계 심혈관통합학술대회의 한국지질동맥경화학회 세부 세션에서는 '아스피린이 가진 심혈관질환 일차예방 효과'에 다양한 논의가 이뤄진 것이다. 여기서 일부 심장 전문가는 아스피린의 일차예방 혜택을 놓고 '소탐대실'일 수도 있다는 표현을 언급했다. 약간의 심근경색을 줄이는 혜택을 얻는데 출혈이라는 너무 큰 대가를 지불해야 한다는 의미였다. 일차예방 효과에 반대 입장을 피력한 서울의대 순환기내과 박경우 교수는 "현재 주요 글로벌 가이드라인들도 심혈관 질환의 일차예방 효과를 놓고 아스피린을 추천하지 않는 분위기임"을 분명히 했다. 그는 "일차예방 측면에서 죽상동맥경화의 진행을 예방하는 것이 주요 열쇠인데 아스피린보다 스타틴 제제나 ARB 등의 고혈압약제 및 혈압과 혈당 조절 등 여러 인자의 혜택이 앞서고 있기 때문"으로 설명했다. 이와 관련해 2008년도 국제학술지인 JAMA에 실린 일본인 대상 JPAD 임상 결과를 일부 근거로 들었다. 2539명의 관상동맥질환 병력이 없는 당뇨병 환자들에서 죽상동맥경화 일차예방 효과를 따져본 결과, 아스피린 투약군에서는 심혈관 사건의 위험을 줄이는 어떠한 혜택도 발견되지 않은 것. 이외 이듬해 발표된 항혈전 임상(ATT) 분석에서도 아스피린은 비치명적 심근경색에서만 소수의 혜택이 보고됐고, 주요 뇌외 출혈사건이 유의하게 늘어나며 위험 부담이 더 큰 것으로 나타났다. 때문에 진료지침 변화에 보수적인 입장을 견지하는 USPSTF에서도 아스피린의 일차예방 사용 범위에 제동을 걸기 시작했다. 광범위한 사용을 제안했던 2009년과 달리 2016년에는 아스피린의 역할을 축소시킨 것이다. 태스크포스팀은 논평을 통해 "출혈 부담이나 일차예방에 적은 혜택을 고려해 50세~69세 연령의 고위험군에서 저용량 아스피린의 사용을 권고하는 쪽"으로 입장을 바꿨다. 좁아진 아스피린 역할 "2018년 이후 대규모 RCT 근거들에 주목" 이렇게 아스피린의 심혈관질환 일차예방 역할에 입지가 줄어든데는, 2018년도에 쏟아진 세 건의 대규모 무작위대조군임상(RCT) 결과가 주요 근거가 된다. 중등도 위험군을 대상으로 진행한 'ARRIVE 임상'을 비롯한 당뇨병 환자 대상의 'ASCEND 임상' 고령 환자의 'ASPREE 임상' 결과가 대표적 사례. 결론적으로 중등도 위험군, 당뇨환자, 노인 등 어떠한 환자군에서도 아스피린의 출혈 부담을 떠안을 만큼 큰 치료 혜택이 발견되지 않았기 때문이다. 실제 결과를 짚어보면, 일각에서 제시됐던 주요 심혈관질환 감소 효과나 암발생 위험을 줄이는 혜택 등은 확인되지 않았으며 오히려 위장관계 출혈 문제가 아스피린 투약군에서 두 배 이상 크게 관찰됐다. 박 교수는 "ARRIVE 임상 결과를 보면 ITT 모집단의 경우 심근경색 감소 혜택 마저도 없었다"면서 "해당 모집단은 약제를 복용하겠다는 의지를 가진 환자 대상이었기 때문에 여기서 부정적인 결과가 나왔다는 것은 아스피린 사용에 의문점이 제시되는 이유"라고 강조했다. 이어 "ASCEND 결과에서도 심혈관 아웃콤에 다소 중립적인 결과들이 나오는 한편 주요 출혈 문제들은 위험도가 유의하게 증가하며 아스피린 사용에 회의적인 입장이 나오게 된 것"으로 지적했다. 이러한 분위기는 올해초 유럽 심장학회지에 발표된 메타분석 결과에서도 크게 다르지 않았다(European Heart Journal 2019. 40, 607-617). 아스피린의 심혈관질환 일차예방 효과에 있어 굵직한 RCT 결과들을 유효성과 안전성 측면에서 비교 분석한 결과, 모든 원인에 기인한 사망률 개선 혜택은 중립적인 경향성을 보인 반면 주요 출혈 문제는 크게 늘며 문제점으로 나타났다. 박 교수는 "결과적으로 일차예방 목적으로 아스피린을 루틴하게 사용하는 것에는 문제가 있다고 볼 수 있다"면서 "2000년을 기점으로 이전에 나온 결과에는 일부 효과가 있는 것으로 보고했지만 이후 실제 예방 혜택에는 효과 및 출혈 이슈에서도 안전하다는 말을 하기 어렵다"고 평가했다. 그러면서 "이유를 생각해보면 스타틴의 영향권도 고려해볼 필요가 있다"며 "아스피린에 심근경색 개선 혜택을 첫 보고한 PHS(Physician's Health Study) 임상의 경우도 당시 정식 게재가 안 된 연구로, 당시 스타틴 치료를 받는 환자가 단 한 명도 포함되지 않았다는데 주목할 수 있다"고 전했다. 미국·유럽 가이드라인 3등급 권고 입장…하향조정 이유는? 현재 미국 및 유럽 주요 글로벌 심장학계에서도 아스피린의 일차예방 효과에는 힘을 빼고 있다. 2016년 유럽심장학회(ESC)는 가이드라인 업데이트와 관련 편집자 논평을 실으며 "심혈관질환 일차예방 효과를 고려한 아스피린의 사용에는 '작별을 고할 시간이 왔다(say bye bye to aspirin)'"고 밝혔다. 개정 가이드라인에서도 아스피린 항혈소판요법에 있어 '심혈관질환(CVD)이 없는 환자에서 아스피린의 사용은 주요 출혈 위험을 증가시킬 위험이 있어 추천하지 않는다'는 입장을 분명히 했다. 따라서 기존 권고등급에서 하향조정한 3등급(Class III) 치료제로 분류하면서 치료 혜택보다는 안전성을 우려했다. 2019년 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC) 가이드라인의 입장도 비슷하다. 아스피린은 해당 적응증과 관련 'IIb/III 등급' 옵션으로 하향 권고된 것이다. 박 교수는 "아스피린이 항혈소판효과로 인해 오랜기간 심혈관 영역에 주요 옵션으로 평가받아왔지만 일차예방에 실익은 적은 것으로 나타나고 있다"며 "그나마 심근경색 예방효과에 일부 기대가 됐지만 최근 임상결과에서는 스타틴을 제대로 사용한 경우 이러한 효과 또한 보이지 않았다"고 평가했다. 한편 패널토론에서도 아스피린의 사용에 있어 다양한 의견이 공유됐다. 아스피린의 일차예방 효과를 기대할 수 있는 환자군과, 투약군에서 출혈이 문제라면 어떤 대응 방안이 있는지를 놓고서다. 지금껏 아스피린을 사용해온 환자의 경우 갑자기 치료제 사용을 중단하는 것도 부담이될 수 있기 때문. 중앙의대 내분비내과 김재택 교수는 "당뇨환자의 경우 오랜기간 아스피린을 복용 중인 환자들이 있다. 이들 환자에서 아스피린을 당장 끊어야 하는지엔 고민이 따른다"고 설명했다. 그러면서 "당뇨를 보는 의사 입장에서도 출혈은 상당한 문제다. 출혈 부담만 적다면 아스피린을 중단하지 않고 가는게 맞지 않을까 한다"며 "이를테면 출혈 위험이 있는 합병증 고위험군에서는 아스피린 중단을 고려할 수도 있을 것 같다"고 덧붙였다. 경상의대 심혈관센터 정영훈 교수는 "프로톤펌프차단제(PPI)를 함께 쓰는게 출혈 관리에 좋은 방안이 될 수 있지만 결국은 비용 문제"라며 "개인적으로도 고령 환자 등 아스피린을 꼭 써야하는 환자에서는 PPI 부작용이나 복용기간, 투약 용량을 고려해 처방할 수 있을 것으로 본다"고 말했다.
|급기야|급성림프모구성백혈병 '완전관해' 막는 묘한 급여기준 2019-04-04 06:00:56
|메디칼타임즈 원종혁 기자|A씨(34세, 남)는 올해로 급성림프모구성백혈병(ALL) 투병 3년차를 맞았다. 그간 ALL에 효과적이라고 알려진 치료를 여럿 시도해 봤지만 벌써 재발만 두 번을 경험했다. 다행히 최근 진행한 항암치료에서 종양세포가 모두 사라지는 '완전관해' 상태에 도달했다는 검사 결과지를 받아들었다. 이제 남은 것은 이러한 관해상태를 유지하기 위한 신속한 조혈모세포이식술뿐이었다. 하지만 또 다른 난관에 가로막혔다. 힘들게 조혈모세포 공여자를 찾았지만, 공여자의 사정 때문에 당장 이식이 어려워졌기 때문. 어렵게 도달한 관해상태가 무너질 수도 있는 생각에 A씨는 다시 막막함을 느꼈다. 재발 잦은 ALL, 완전관해 유지 우선과제 현재 재발 불응성 급성림프모구성백혈병(ALL)은 치료가 어려운 질환으로 꼽히지만, 관해유도요법을 통해 완전관해(Complete remission, 이하 CR)에 도달하면 조혈모세포이식(HSCT)을 통한 완치까지 내다보는 상황이다. 하지만 문제는 완전관해에 도달하기까지가 굉장히 까다롭다는 점이다. 한 번 이상의 재발을 겪은 재발 불응성 ALL의 경우 급격하게 환자 상태가 악화될 수 있는 질환의 특성상 재발을 거듭할수록 치료를 통한 완전관해 도달률이 점점 낮아지는 것으로 알려졌다. 관련 임상에 따르면, 첫 번째 재발 이후 1차 구제요법(salvage treatment) 치료를 받은 필라델피아 염색체 음성 성인 전구 B세포 재발 불응성 ALL 환자들의 완전관해율은 40%인 반면, 2차 또는 3차 이상 구제요법 치료를 받은 환자들의 완전관해율은 각각 21%와 11%로 떨어지는 것으로 보고됐다(Haematologica, 2016;101(12):1524-1533). 여기서 관해 '유도요법'과 관해 도달 환자에서 이식 전까지 '공고요법'으로 사용할 수 있는 치료 옵션으로는 '블린사이토(블리나투모맙)'가 유일하다. 해당 약물은 성인 및 소아 재발 불응성 전구 B세포 ALL 환자의 치료제로, 2015년 11월 성인 필라델피아 염색체 음성을 보인 해당 질환을 적응증으로 국내 식약처에 첫 허가를 받았다. 실제 성인과 소아 환자군을 대상으로 한 임상 데이터에서도, 기존 표준항암화학요법 대비 완전관해 도달률을 임상적으로 유의한 수준까지 개선시켰다. 이를테면 TOWER 연구 결과, 블린사이토는 성인 필라델피아 염색체 음성 재발 불응성 ALL 환자들을 대상으로 44%의 완전관해 도달률을 나타내 대조군인 항암화학요법(22%) 대비 임상적으로 유의한 개선을 보였다. 또한 205 임상에서는 블린사이토 치료를 받은 소아 재발 불응성 ALL 환자 70명 중 39%(27명)가 치료 2주기만에 완전관해에 도달했으며, 이 중 74%(20명)는 치료 1주기만에 완전관해에 도달했다. 관해유도-공고요법 "별개 치료 구분 어려워" 이러한 임상결과를 바탕으로, 블린사이토는 현재 성인 및 소아 재발 불응성 ALL 환자의 관해유도요법에 보험급여가 적용되고는 있다. 또 식약처 허가사항에 따라 블린사이토 관해유도요법을 통해 완전관해에 도달한 환자 가운데 즉각적인 이식을 받을 수 없는 환자들의 경우 이식 전까지 블린사이토를 최대 3주기까지 추가 투여하는 공고요법을 받을 수 있다. 하지만 관해 유도요법과 공고요법을 따로 구분해 적용하면서 조혈모세포이식까지의 공백을 메우는 가교치료에 환자 부담이 전가되는 상황인 것이다. 공고요법과 관련한 해외 급여 상황도 이러한 점에서 비교가 된다. 우리나라를 제외한 블린사이토가 처방권에 진입한 대부분의 국가에서는 허가사항과 동일하게 유도요법과 공고요법을 구분없이 전체 5주기 투여에 급여를 인정하고 있는 것이다. 이식 공여자가 부족하다거나 병원의 이식 진행 불가 등 드문 요인으로 인해 당장 조혈모세포이식이 어려운 환자에 진행하는 해당 공고요법을, 관해 유지치료 과정으로 한데 묶어서 보고있기 때문이다. 학계 전문가들은 "각 임상연구에 참여한 환자들은 우선 블린사이토 관해유도 치료를 2주기 동안 받고, 이후 관해율을 모니터링해 최대 3주기까지 공고요법을 받는 것으로 설계되었기 때문에 관해 유도요법과 공고요법의 임상적 유용성이 모두 반영된 것으로 볼 수 있다"는데 의견을 모으고 있다. 학계 의견서 제출 "극소수 공고요법 대상, 실질적 치료 필요해" 최근 대한혈액학회 성인급성림프모구성백혈병연구회는 이러한 의견을 취합해 실제 치료 현장에서의 필요성과 유용성에 기반한 블린사이토 공고요법의 급여화를 요청하는 의견서를 제출한 상황이다. 올해 심평원에서 검토할 항암제 기준비급여 항목에 블린사이토 공고요법이 포함된 것으로 알려졌다. 성인급성림프모구성백혈병연구회 도영록 위원장(계명대 동산의료원)은 "급성림프모구성백혈병은 질환 자체가 재발이 잦고 완치가 어렵다"며 "실제 국내 임상현장에서 대부분의 환자들이 바로 이식을 받고 있기 때문에 공고요법을 필요로 하는 환자의 수는 매우 적은 편"이라고 강조했다. 도 위원장은 "학회에서도 임상현장에서의 필요성을 바탕으로 블린사이토 공고요법의 신속한 급여 적용을 정부에 직접 요청한 만큼 연내 급여화가 조속히 이뤄져 조혈모세포이식을 통한 완치만을 목표로 힘든 치료를 견디고 있는 환자들에게 실질적인 도움이 될 수 있기를 기대한다"고 밝혔다. 실제로 국내 조혈모세포이식 현황을 고려하면 임상현장에서 공고요법을 필요로 하는 환자는 매우 적으며, 모든 환자들이 블린사이토 치료를 3주기 투여하는 것이 아니라 공고요법 중 이식을 받을 수 있는 환자는 3주기 치료가 완료되기 전 언제라도 이식을 시행할 수 있기 때문에 재정 영향은 크지 않은 것으로 평가했다. 서울성모병원 혈액내과 이석 교수는 "재발 불응성 ALL 환자들은 블린사이토와 같은 항암치료를 통해 완전관해에 도달하더라도 조혈모세포이식이 신속하게 이뤄지지 않으면 완전관해 상태를 유지하기 어렵다"고 설명했다. 그러면서 "다행히 국내에서는 조혈모세포이식술이 활발하게 이뤄지고 있고 성공률도 높지만, 연간 한 자리 수 수준으로 아주 드물게 이식을 바로 시행할 수 없는 환자들이 발생한다"고 말했다. |편집자주|'급·기·야'는 '급여기준 이젠 이야기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 특별 기획 컨텐츠입니다.
|급기야|다제내성결핵 관리 빨간불 탈출구 없나? 2019-03-25 06:00:58
|메디칼타임즈 원종혁 기자| '결핵 발병률 및 사망률 1위, 다제내성결핵 3위.' 전 세계 의료계가 결핵 퇴치를 주창하고 있지만 여전히 우리나라는 OECD 회원국 가운데 가장 높은 결핵 관리 위험국이라는 오명을 쓰고 있다. 더욱이 일반 결핵과 달리 치료와 환자 관리가 까다로운 다제내성결핵 분야에서는, 글로벌 분위기와 달리 치료지침 업데이트마저도 요원하기만 한 것이다. 세계결핵의 날(3월 24일)을 즈음해 세계보건기구(WHO) 주도로 국가별 결핵 퇴치를 위한 적극적인 실천이 강조되는 가운데, 국내 결핵 관리방안에 문제점이 꾸준히 지적된다. 질병관리본부 '2017년 국제 결핵 현황 고찰' 보고서에 따르면, 우리나라 결핵 발병률은 10만명당 70.0명으로, OECD 회원국 중 결핵 발병률과 사망률 모두 1위라는 불명예를 안았다. 국내 결핵 발생률의 경우, OECD 회원국 중 두 번째로 높은 라트비아(인구 10만 명당 32.0명) 보다 2배, 영국(8.9명)이나 프랑스(8.0명), 독일(7.5명)등 유럽국가들에 비해 8배 가량 높았으며, 가장 낮은 미국(3.1명)에 비해 20배 이상 높은 것으로 집계됐다. 여기서 결핵 사망률은 2013년 10만명당 4.4명에서 2017년 5.0명으로 오히려 증가했으며, 일반 결핵에 비해 치료기간이 길고 치료성공률이 낮은 다제내성결핵(MDR/PR-TB) 발생률 또한 OECD 회원국 중 3위를 차지한 것이다. 때문에 국회 보건복지위 김명연 의원과 결핵협회는 제9회 결핵예방의 날을 맞아 지난 19일부터 20일까지 국회의원회관에서 '대한민국 결핵퇴치史'를 열고, 국내 결핵 퇴치에 대한 사회 각계의 관심을 촉구한 바 있다. 의료계 관계자는 "다제내성결핵은 일반 결핵 대비 오랜 치료기간과 많은 의료비용이 소요됨에도 전 세계적으로 치료 성공률이 55%에 불과하다"며 "결핵 퇴치를 위해서는 다제내성결핵 치료 성공률을 높이는 것이 무엇보다 중요하다"고 강조했다. 특히 우리나라의 경우 다제내성결핵 치료 성공률이 2017년 66.6%였으나, 2018년 3분기 60.2%로 감소하면서 치료성공률을 제고하는 논의가 필요할 전망이다. WHO 다제내성결핵 치료지침 업데이트, 미국 및 유럽학계도 개정 절차 다제내성결핵은 대표적 결핵 치료제인 '아이소니아지드'와 '라팜피신'을 포함한 2개 이상의 결핵치료제에 내성이 있는 결핵으로, 결핵 약제의 임의 복용 중단으로 인한 획득내성 발생과 다른 다제내성결핵 환자에 감염되어 발병한다. 보통 다제내성 결핵은 8개월간의 집중치료기간을 포함, 총 20개월 가량 2차 약제를 포함한 꾸준한 약물 치료가 필요하다는게 학계 전문가들의 조언이다. 최근엔 세계보건기구(WHO)의 다제내성결핵 치료지침도 최신 임상데이터를 토대로 개정 절차를 밟아가고 있다. 작년 12월 공개된 WHO 개정안에서는, 다제내성결핵 치료 성공률 향상과 부작용 및 사망률을 줄이고자 안전성과 효과성을 입증한 약제 순서대로 치료제 등급을 개편했다. 이번 치료약제 등급개정은, 논문 50여 건에 소개된 26개국 환자 1만2030명의 증례를 근거로 다제내성결핵 약물을 분석 반영한 결과였다. 주목할 점은, 사용 시 치료 실패와 재발 위험을 높일 수 있는 치료제들이 대거 배제됐다는 대목. 이들 치료제 대부분이 주사제로 이독성을 비롯한 신독성 등 부작용이나 시력 및 청력 등을 잃을 수 있는 비가역적인 부작용 발생 위험이 컸기 때문이다. 이러한 변화를 기점으로 글로벌 호흡기학회 진료지침도 개정작업을 서두르는 분위기다. 유럽호흡기학회(ERS)는 학회지를 통해, 2018년 11월 WHO의 주요 변화를 골자로 해당 개정내용을 반영한다는 입장문을 발표한 바 있다. 이에 따라 유럽결핵치료가이드라인(ESTC) 전체 12개 항목 중 다제내성결핵 치료제와 관련된 12번째 항목(Standard 12)은 WHO 가이드라인과 동일하게 약제등급이 바꼈다. 미국질병통제예방센터(CDC) 또한 미국흉부학회(ATS) 및 미국감염성질환학회(IDSA)와 협력해 다제내성결핵 개정 가이드라인을 공식 발표할 예정이며, 현재 CDC의 검토절차를 진행 중인 상황이다. 국내 결핵진료지침 개정 늦어져 "권고 약제 괴리 크다" 그런데, 정작 사망률과 발생률 1위라는 오명을 벗지 못하는 국내에서는 다제내성결핵 치료가이드라인 개정조차 속도를 못내고 있다. 실제 2017년 마지막 개정을 거친 국내 결핵 진료지침(개정3판)은, WHO의 2014년 가이드라인을 주로 반영한 것으로 최근 업데이트한 권고등급과는 많은 차이를 보인다. 국내 다제내성결핵 치료 처방 원칙은, 최소 5가지 항결핵제(다제내성결핵 약물 4가지+ 피라진아미드)로 구성되며 이 때 항결핵주사제 4가지 중 1가지가 포함되도록 권고한다. 관건은 국내 가이드라인에서 1차로 추천하는 항결핵주사제 4종 중 '카나마이신' '카프레오마이신'은 치료 실패 및 재발위험을 높여 이번 2018 WHO 지침의 권고등급에서는 아예 제외됐다. 또한 WHO 개정 가이드라인에서 Group B나 Group C로 분류된 약제가 국내에서는 1차 권고약제로 유지되며, 우선권고약물(Group A)로 상향 조정된 '베다퀼린'과 '리네졸리드'는 국내 가이드라인에 5군 치료제로 분류해 거의 최후 단계로 밀려있는 것이다. 이에 지난 국정 감사장에 국회 보건복지위 김명연 의원은 "국내 다제내성결핵 환자의 초기 치료 성공률을 높이고 환자들이 치료제 부작용으로 인한 치료 중단 및 실패의 위험을 최소화하고 최신 의료기술 혜택을 받을 수 있도록 WHO 가이드라인 개정안의 신속 도입의 필요성"을 지적한 바 있다. 치료 성공률이 떨어지고 부작용이 많은 치료 방식을 택할 경우, 입원률과 부가적인 치료가 늘어 오히려 치료비용이 증가한다는 점을 분명히 한 것이다. 우리나라 획득내성 및 이차감염 부담 높아…"치료 비순응자 관리 맹점" 노숙자 등 사회 취약계층에 중증 결핵 환자의 내원율이 전국 최고 수준을 나타내는 공공 서울시립서북병원의 경우도 이러한 다제내성 결핵환자 관리에 문제점을 지적하고 있다. 서북병원 서해숙 진료부장은 "진료현장에 가장 어려운 부분은 의료진의 처방을 이행하지 않는 비순응자 관리 영역"이라고 말했다. 약물 치료를 임의로 중단하거나 치료제를 제대로 복용하지 않는 환자 등에서 나타나는 내성 문제나 다른 사람에 이차감염 전파가 여전히 풀어야할 과제라는 것. 서 진료부장은 "서북병원은 전국에 소재한 국공립병원중 사회 경제적 취약계층으로 가장 힘든 환자들이 내원하는 경우가 대부분으로 대략 15% 정도가 비순응 환자로 추산된다"면서 "이러한 취약계층 치료에는 단순 환자 한 명의 질환 치료가 아니라 사회 전반적인 제반 치료가 필요하다"고 강조했다. 문제가 되는 다제내성결핵 환자의 경우 치료성공률을 높이기 위해 초기부터 강도 높은 치료를 권고하지만 현실적인 어려움이 크다는 설명. 서 진료부장은 "이들에서 초치료가 잘 안 되면 두 번째 치료 역시 실패하는 경우가 많다"며 "내성 환자에서는 오랜기간 약물치료를 유지해야 하지만 결국엔 힘든 과정 속에서 약을 중단하게 되는 악순환이 반복된다. 이로인해 더 많은 내성 환자가 발생하면서 환자 관리에 문제가 생기는 것"이라고 말했다. 치료 포기 환자 악순환 "광범위 내성 환자엔 과도한 규제 풀어야" 최근 다제내성결핵을 대상으로 세계보건기구나 미국 및 유럽호흡기감염학회 치료지침이 크게 바뀌고 있지만, 여전히 국내의 경우 제자리걸음을 보이고 있다. 서 진료부장은 "실제 진료현장에 마주하는 환자들은 더이상 치료가 힘들어서 전원 오는 결핵 환자들이 많다"며 "업데이트를 통해 우선권고된 베다퀼린과 같은 결핵 신약은 더이상 물러설 수 없는 환자들이 지푸라기라도 잡는 심정으로 먹는 경우가 대부분"이라고 설명했다. 그러면서 "그런데 이러한 치료 옵션을 국가에서는 현재 사전심사제를 통해 6개월 먹고 투약을 종료하라고 권고한다"며 "강력한 치료가 권고되는 해당 환자들에서 약을 갑자기 끊으라는 것은 이해가 어려운 부분"이라고 지적했다. 신규 옵션으로 경구제 '리네졸리드'라는 약물의 경우, 부작용이 없으면 6개월이라는 기간에 상관없이 쓸 수 있지만 효과가 정말 좋은 반면 장기간 복용할 경우 말초신경염이나 시신경염 등의 부작용이 나타나 실제 처방에 딜레마가 크다는 평가다. 그는 "단순 환자가 아닌 광범위 내성 등 마지막 치료 환자가 대상"이라며 "무조건 고가 신약이라는 이유로 질병관리본부, 심평원에 사전심사 승인을 받아야 쓸 수 있게 한 것은 과도한 규제"라고 지적했다. 이어 "두 약물 모두 딜레마가 있다. 베다퀼린은 상대적으로 고가 약물이다보니 국가에서 규제를 하고 있다. 하지만 리네졸리드로 치료가 안 된 환자에서 베다퀼린을 사용했을때 치료 결과를 봐야한다"며 "환자들은 지푸라기 잡는 심정으로 약물을 먹는데 비용효과성을 얘기하는 것은 적절치 않다"고 못박았다. 서 진료부장은 "베다퀼린이 국내에 진입했을때 가장 처음 써본 장본인으로 작년 학회에서 다제내성이 아닌 광범위 약제내성 환자에 임상결과를 발표했다"며 "단순 일반 결핵이 아닌 이들에서 치료성공률 70%를 넘겼다는 것은 과거 30%와 비교해 상당한 의미"라고 강조했다. 이와 관련 작년 세계보건기구 주도로 전 세계 25개국 이상에서 베다퀼린 등을 쓴 환자 증례를 모집했을 때, 국내에 서북병원의 임상 증례도 포함됐다. WHO의 새로운 다제내성 가이드라인에는 해당 임상 자료가 들어갈 예정으로 전했다. 끝으로 서 진료부장은 "환자와 24개월 정도를 동행하다보면, 다제내성 결핵 환자는 우울이나 불안증을 대부분 동반하고 있다. 어떤 약제를 써야하는지 치료 부분이 가장 중요하지만 여기에 환자가 처한 기저상태를 고려해야 한다"며 "결국엔 가장 중요한게 환자다. 단순히 비용효과를 고려해 약물을 선택하는 한쪽 측면만 봐서는 안 될 것"이라고 말했다. |편집자주|'급·기·야'는 '급여기준 이젠 이야기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 특별 기획 컨텐츠입니다.
의료계 변화 중심 속 젊은 의사…늘어난 선택 다양한 결정 2019-02-28 05:30:59
|메디칼타임즈 황병우 기자| 전공의법 시행 외에도 내과&8231;외과 수련기간 축소, 여의사 증가 등 젊은의사가 직면하고 있는 의료계의 변화는 다양하다. 그들은 급변하는 의료환경 속 불안정한 미래를 두고 진로도 깊어지고 있다. 이전엔 의대 졸업 후 바로 수련을 받지 않으면 낙오되는 것 같은 분위기가 있었지만 개인의 판단에 따라 수련을 뒤로 미루거나 아예 받지 않는 길을 택하는 경우도 있다. 메디칼타임즈는 본사 스튜디오에 젊은의사를 대표하는 대한전공의협의회 이승우 회장, 대한공중보건의사협의회 조중현 회장, 대한의과대학&8231;의학전문대학원학생협회 전시형 회장 등을 초청해 '젊은의사 열린 대담'을 진행했다. 특히, 각 회장은 의료계 내에 여의사 비중이 점차 늘어나고 있지만 의료계 제도나 문화가 이를 뒷받침하지 못하는 모습을 두고 강하게 비판했다. 내과 &8231; 외과 3년제 도입 수련선택 변화는 조중현 회장: 주변을 보더라도 외과 선택이 많이 늘어나는 등 3년제 도입이 진로 선택에 영향을 준 것 같다. 한편 씁쓸한 이야기지만 내과가 3년제 도입되고 가정의학과의 선택 숫자는 반대로 줄어드는 모습이다. 어떤 식으로든 영향을 주고 있는 것 같다. 이승우 회장: 대전협의 회장으로서 똑같이 체감하고 있다. 4년이 3년으로 줄어들게 되면 3년을 외면하기는 어렵다. 기존에 가정의학과를 선택한 요인이 내과를 수련을 원하지만 중환자 생명을 보는 것 등 수련과정이 부담스러워 가정의학과를 선택하지만 내과가 3년제가 되면 절대적인 시간이 줄어드니 내과 수련을 선택해볼까라는 생각이 드는 것이다. 외과 또한 서전과에 대한 로망이 있었지만 선뜻 선택을 못했던 상황에서 외과가 3년제가 되니 많이 지원이 늘어나는 변화가 있다. 전시형 회장: 의대생으로서는 3년으로 수련 기간이 줄어든 게 오히려 더 길어진 것이라고 생각한다. 외과의 경우 수련환경이 혹독하다. 제대로 된 수련을 받을 수 있는 곳도 적은데 외과 3년이 됐다고 하지만 그 그간이 외과전문의로서 독립적인 기능을 할 수 있는 시스템인지 불분명하고 추후에 더 수련을 밟아야 하는 것은 아닌지 두려운 부분은 있다. 이승우 회장: 물론 내과와 외과가 3년제 수련을 도입하는 것은 단순히 지원율이 떨어져서 전공의를 데려오기 위해 한 것은 아니라고 본다. 다만, 그냥 3년을 줄여버리고 다 배워야 할 것을 그대로 하면 전문의를 취득해도 2~3년 추가 수련이 불가피해 보인다. 3년제 도입이 결국 3+1이라는 오해를 받고 싶지 않다면 학회가 수련과정을 좀 더 정량화 하고 무조건 굴리는 식이 아니라 바뀌어야 할 것 같다. 지난번에 이야기한 입원전담전문의와 연결되는 것이고, 다음 노력은 3년 전환으로 끝나는 게 아니라 수련과정 개편이 이뤄져야 한다. 다양한 수련 선택지속 회장들이 느끼는 우선순위는 조중현 회장: 당연히 사람마다 다를 것 저는 직업의 선택의 가장 중요한 요소가 3가지 즉 아이덴티티, 셀러리, 세이프티일 것 같다. 아무래도 연봉이 영향을 많이 끼치는데 이를 부정적인 시각으로 볼 필요도 없다고 본다. 개인적으로 어떤 과가 성향에 맞는지를 폭넓게 고민하고 있는 중이다. 전시형 회장: 학생으로서는 가장 많이 마주치는 수련환경이 전공선택에 지대한 영향을 미친다. 실제로 볼 수 있는 것이 그것밖에 없기 때문이다. 조 회장이 이야기한 3가지 기본 요소 외에 대학병원에서 실습을 하며 느끼는 특정과의 문화나 수련환경을 보면서 과가 자신과 잘 맞는지 안 맞는지 판단을 하는 것이다. 이승우 회장: 이미 수련을 받고 있는 상황에서 돌이켜 보면 비슷한 고민을 했던 것 같다. 전 회장이 이야기 한 부분은 의국문화를 말하는 것일 텐데 우리나라 수련의 가장 큰 문제가 병원마다 의국마다 분위기가 다 다르다는 것이다. 결국 같은과라도 병원마다 환경이 다르다는 말과 일맥상통한다. 개인적으로는 아이덴티티가 중요한데 조금 힘들어도 불안해도 재밌게 수련해야 된다고 생각하고 수련환경 또한 병원별로 차이가 나는 것을 좁혀나가야 한다. Q. 메디칼타임즈: 그렇다면 현재 전공의 법 실행이후 과도기에 있다고도 볼 수 있는데 지금 힘들게 고생하는 것보다 1년이나 2년 후의 수련을 기약하며 쉬는 게 좋다는 의견도 있는 것인가? 이승우 회장: 과도기에 있는 입장으로 당연히 현장의 전공의들은 우리를 위한 법이 아니라 결국 후배를 위한 법이라며 불만도 많다. 수련환경이 바뀌기 위해서는 당연한 것은 아니지만 누군가의 희생은 어쩔 수 없다. 하지만 과도기라는 이유로 현재 수련을 피하는 경우는 아직 보지 못했던 것 같다. 조중현 회장: 최근에 공보의를 의대 졸업 후 바로 들어온 분들이 있었는데 그런 요인이 작용했는지는 모르겠지만 일부 그렇게 느껴지기도 한다. 오히려 이런 것이 고무적인 일이라고 본다. 의료계에서 오늘보다 내일을 기대할 수 있는 공간이 거의 없다. 계속해서 이런 분위기가 이어져 수련환경이 개선 될 것이라는 희망이 많아지면 좋겠다. 전시형 회장: 전공의법 사실 크게 체감이 있지 않다. 의대생의 실습과정에서 교육을 담당하는 분들이 전공의이다. 전공의 법으로 수련환경이 개선된다면 교육현장의 전공의의 삶의 질이 더 좋아지고 교육현장에도 긍정적 영향을 미치질 않을까 생각한다. 하지만 갈 길이 멀어 보인다. 이승우 회장: 전공의법 시행 이전엔 어떻게든 빨리 전문의 취득하기 위해서 수련에 들어가지 않으면 낙오자고 실패자인 것 같은 분위기가 있었다. 그래도 지금은 전문의를 바로 따야하는지에 대한 의문과 함께 봉직의, 피부·미용 등 다양한 경험 후 수련하는 경우가 있는데 전공의 법이 그런 선택을 하게 되는 요인으로 작용하는 것 같기도 하다. 의료계 큰 변화 중 하나 '여의사증가' 어떻게 체감하나? 전시형 회장: 의과대학에 여대생을 많아지는 것을 체감하고 있지만 숫자가 늘어난 것 빼고 크게 달라진 게 없는 상황이다. 특정과에서 여성을 배제하거나 하는 현실적인 문제들을 더 느끼고 있다. 여성이 늘어나면서 의대 문화형성에서 고무적이면서도 의료현장 전반이 따라가지 못해 안타까운 마음이다. 조중현 회장: 공보의다 보니 직접적인 피부로 느끼기는 힘들다. 다만 여의대생 증가로 공보의 회원의 숫자가 줄어들기 때문에 의료취약지의 지역사회의료 제공 측면에서 걱정이 되는 부분이 있다. 5~6년 사이에 천여명이 줄었으니 명백히 공보의 숫자가 줄어드는 상황에서 민간에서도 의료취약제를 담당하는 고민이 필요한 시점이다. 이승우 회장: 의대생 졸업성비를 보면 비중이 많이 늘어난 게 사실이고 현재 임신여성 전공의 등 여의사 관련 문제 고민은 많이 하고 있다. 그렇지만 의국마다 여자비율이 높은과와 낮은과가 있다. 결국 선발하는 과정에 형성된 문화가 견고하고 여의사가 배제되는 것은 공정하지 않다고 생각한다. 특히, '임신할거냐','결혼할거냐' 등의 질문과 서약서를 요구하는 등 남자 중심에서 살아남기 위해 부당함을 견뎌야 되는 상황이다. 성평등 분위기가 사회전반에 퍼지다보니 실습과정의 교수님들이 여의사 전공의도 뽑는다고 말은 하지만 정작 여자 당직실도 없는 경우가 태반이다. 저출산, 고령화 사회에서 환경을 만들 수 있는 제도가 마련되고 정부차원 병원차원의 지원이 필요하다. Q. 메디칼타임즈: 일각에선 여의사 비중이 높은 산부인과, 소청과는 임신, 출산, 육아 등 다양한 이유로 여의사의 중도 이탈 비중이 커지면 해당 과의 미래를 우려하는 의견도 있다. 전시형 회장: 학생입장에서 교수님들이 그런 우려를 먼저 하는 게 오히려 실망스럽다. 당연히 선택할 여지가 있어야한다고 본다. 프로페셔널의 진로뿐만 아니라 정의 일원으로서 여자로서 산다는 건 잘 모르겠지만 그런 선택이 자유롭도록 사회제도다 의료계 문화가 뒷받침 돼야하는데 특정과의 향후 앞날을 걱정해 여의사들이 자기 안위만 생각하는 사람으로 몰아가는 것은 솔직히 어이가 없다. 이승우 회장: 아이러니한 것은 저출산 시대에 산부인과나 소청과가 여의사의 환경을 더 신경써야하는데 그렇지 못하다는 것이다. 여의대생이 공부도 잘하고 프로페셔널한 소명가도 있지만 단순히 결혼이나 육아의 문제로 배제된다면 오히려 우리나라 학과의 위상을 더 높일 수 있는 기회를 배제 하는 것이라고 본다. 수련과 모성보호 중 가치를 따질 수 없다고 생각한다. 수련환경에서 이런 부분을 충분히 반영할 수 있도록 개선이 필요하다.
젊은의사에게 물었다…전문의 자격 필수인가, 선택인가 2019-02-27 05:30:59
|메디칼타임즈 황병우 기자| 최근 젊은 의사들 사이에서 '전문의 취득'에 대한 인식이 바뀌고 있다. '그래도 전문의는 따야지'라는 큰 흐름 속에 '굳이 전문의를 따야 하나'라는 물음표를 붙이는 이들이 늘고 있다. 과거 선배 의사들이 전문의 자격을 취득하는 것을 당연시 생각했던 것과는 달리 젊은 의사들은 팍팍해진 의료계 현실 속 전문의 취득에 대해 숙고하고 있는 것. 최근 메디칼타임즈는 대한전공의협의회 이승우 회장, 대한공중보건의사협의회 조중현 회장, 대한의과대학&8231;의학전문대학원학생협회 전시형 회장 등을 초청해 '젊은의사 열린 대담'을 진행했다. 각 회장은 현재의 견고한 의료교육과정 속에서 빠르게 변하는 의료지형에 대응하기 어려운 점을 지적함과 동시에 수련과정 개편 등을 통한 다양한 진로 제시가 필요한 시점이라고 강조했다. 젊은 의사 전문의 취득 시각 변화 어떻게 체감하나? 이승우 회장: 전문의 자격에 대한 시각은 다양하다. 이미 수련을 받고 있는 입장에서 보면 '전문의를 고생해서 취득해도 과연 나중에 내가 배운 기술이나 의술을 다 활용할 수 있는가'라는 문제와 함께 이런 부분 때문에 전문의를 따야하는지에 대한 고민을 하는 것 같다. 조중현 회장: 맞다. 주변에 동료들은 아마 모두 공감하는 부분일 것 같다. 어느 특정 전문과목을 선택하고 전문의를 취득하더라도 전문의로서 역량을 다 활용할 수 있는 곳은 일부 상급종합병원, 대형병원에 한정돼 있다. 개원 후 가벼운 질환들 보게 되면 일련의 수련 과정에 대해 회의감이 들 수밖에 없다. 전시형 회장:공감한다. 의과대학내에서도 변화가 있다. 의학전문대학원 제도로 다른 학교에서 전공을 하고 오는 경우도 많기 때문에 커리큘럼을 따라가는 것 외에 스타트업, 유튜브 채널, 신의료기술 등을 시도하는 친구들을 봤다. 결국 전문의가 아니더라도 다른 진로를 모색하는 숫자가 늘고 있는 것이다. 조중현 회장: 주변을 살펴보면 의과대학 졸업하고 20대 후반 그 이상 나이가 있는 이들은 4년이라는 시간을 더 투자하는 것에 대한 고민이 있고 전문의 취득 시각 변화에는 그런 요인들이 작용하지 않았을까 조심스럽게 생각해본다. "그래도 아직은…전문의 취득 외면 어렵다" 조중현 회장: 그래도 우리나라 의사 80% 이상이 전문의 과정을 밟았고, 지금도 밟고 있다. 그래서 사회적인 분위기가 '전문의가 아니면 의사로서 역량을 다할 수 있는가' 라는 인식이 있다. 그런 분위기를 고려하면 아직까진 당연히 전문의 취득이 일반적이다. 수련을 받고 나왔을 때의 문제는 다른 문제로 보인다. 전시형 회장: 개인적으로 의대생이 기존의 선배들을 따라가면서 전문의를 바로 해야 한다는 부담이 있는 것 같다. 나중에 어떤 일을 할지에 대한 고민과 별개로 일단 전문의 취득하는 게 선택의 폭을 넓힌다는 관점이다. 결국 의대생이 전문의 취득을 선택하지 않는 것이 더 어렵고 그래서 전문의 취득을 안 하는 시각 변화가 더 도드라져 보이는 것 같다. 이승우 회장: 의료계 내에서 다름을 인정해야 되는데 그렇지 않은 분위기이다. '전문의 따지 않아도 괜찮겠어?'라고 오히려 반문하는 상황에 전문의 취득을 포기하는 용기를 낼 수 없다면 전문의 취득과정에서 내가 나중에 더 잘 활용할 수 있도록 수련과정을 확립하는 게 중요해 보인다. 청년 미래고민 사회풍토 우리도 예외 아니다 조중현 회장: 청년실업, 미래 진로고민 같은 사회적 풍토에서 젋은 의사도 같은 고민이 당연히 있다. 의료현장이 급속도로 변하고 있고 AI 도입을 통한 일자리 감소를 두고 갑론을박이 많지만 영상파트, 병리파트만 보더라도 전문가적 영역에서는 직격탄이고 이에 대한 의료형태의 변화 등 불안감이 조성되는 부분이 있다. 이승우 회장: 이전에는 힘든 전공의 과정을 거쳐 전문의를 취득하면 갈 곳이 많았다. 하지만 선배 의사들을 만나보면 하나같이 '이전같이 않다', '어렵다'고 한다. 수련과정에 대해 초점이 맞춰지고 앞으로 어떻게 해야 할지에 대한 고민이 많다. 전시형 회장: 미래 진로와 관련해 의대생으로서 안타까운 점은 빠르게 변하는 의료지형을 체감하고 대응하기에는 교육제도가 너무 견고하다. 물론 배워야 할 게 많고 빽빽하기 때문에 빠르게 변하는 의료지형에 대응하는 방법까지 교육하는 게 역부족이라는 점은 이해한다. 변하는 지형에 맞춰 다른 진로를 모색할 수 있는 기회를 제공하면 좋겠지만 다른 분야에 관심 있는 학생들만 자생적으로 배울 수 있는 환경은 아쉽다. 조중현 회장: 전 회장의 말에 공감한다. 의과대학 의학평가위원 교수님께 보건에 대한 교육을 의과대학 과정에 넣으면 좋지 않을까 질문했지만 교육과정이 너무 견고하게 짜여 있어 무언가를 추가하고 빼기가 어렵다는 답변을 들었다. (젊은 의사)3개 단체가 함께 젊은 의사의 진로를 위해 수련과정을 총체적으로 어디를 강화시키고 시간적으로 확보할 수 있는가에 대해 같이 논의하고 목소리를 낼 수 있으면 좋겠다. 전시형 회장: 조금 다른 이야기를 하자면 의학교육 패러다임이 신의료기술 등 무언가 추가하는 것은 익숙하지만 덜어내는 부분에 있어서는 보수적이다. 즉, 어느 정도는 학생에 자율권을 맡겨 스스로 공부하고 확인하는 변화도 필요해 보인다. 이런 젊은 의사의 요구를 더 많이 반영한다면 다양한 진로를 꿈꿀 수 있을 것 같다. 이승우 회장: 어쩌면 그 고민 중 하나가 입원전담전문의가 될 수 있을 것으로 전망한다. 기존 개원패러다임에서 병원이 의사를 조금만 뽑았다면 이제는 병원이 더 많은 인력을 채용하고 입원전담전문의도 하나의 직업으로 인식하는 과정이 필요할 것으로 생각한다. 조중현 회장: 그와 같은 형태로 정부가 추진하는 커뮤니티케어 속 의사 역할도 하나의 해답이 될 수 있을 것으로 본다. 보건사업 확대에 발맞춰 의사들이 좀 더 주도적인 역할을 하고 우리의 역할을 만들어가면서 고민의 해소가 필요할 것으로 생각한다.
외상센터 긴장‧피로의 연속…"이러다 죽을 수도" 2019-02-15 05:30:59
|메디칼타임즈 황병우 기자| "벌써 이틀 연속 당직을 서고 있기 때문에 피곤해 보일 수밖에 없습니다. 당직 전날 병원에 잠시 출근했던 것까지 감안하면 2.5일째 병원을 지키고 있는 중입니다." 실제 의사의 업무강도를 동행 취재하기 위해 가톨릭대학교 의정부성모병원 권역외상센터를 방문한 기자에게 조항주 권역외상센터장이 건넨 첫 마디였다. 그를 만나고자 병원을 방문한 시간은 오후 3시. 개인 집무실에서 만난 조 센터장에게 이틀 연속 당직이 특별한 일인가 물었을 때 돌아온 대답은 "익숙하다"는 답변이 돌아왔다. 곧 이어 그가 보여준 1월, 2월 당직표에는 조 센터장을 나타내는 파랑색이 2일 연속은 물론 3일 연속까지도 칠해져 있었다. 그만큼 이틀연속 당직은 하루 이틀 일이 아니라는 것. "현재 스태프가 외상외과 5명, 신경외과 1명, 정형외과 2명, 흉부외과 1명이 있는데 전체 스태프 TO인 23명에 비하면 많이 부족합니다. 특히 외과의 경우 전체 5명중에 4명이 당직을 서는 상황이라 이틀 연속 당직을 서는 경우도 있는 것입니다." PM 3:30 대화를 나누는 중에 조 센터장에게 콜이 왔다. 오후 2시에 교통사로로 입원한 환자의 CT결과가 나왔기 때문. 함께 1층의 외상센터로 이동하는 중 조 센터장은 이틀 연속 당직에도 짬을 내서 쉴 시간은 부족하다고 말했다. "당직이후에는 오전 회진이 있고 센터로 응급외상환자가 언제 올지 모르기 때문에 짬을 내서 쉬는 것은 쉬운 일은 아닙니다." 오후 3시 55분 환자의 CT사진을 확인한 후 집무실에 들어오자마자 또 콜 벨이 울린다. 이번엔 전날 입원한 환자의 이마를 꿰매야 하기 때문. 그의 말처럼 10분~20분의 잠깐의 시간 동안 집무실에 있는 것으로는 휴식을 취하기는 쉽지 않아 보였다. 그래도 이렇게 일과 시간에 환자의 치료를 할 수 있는 것이 다행이라는 게 그의 설명. 센터로 응급환자가 몰리게 되면 일과 중에 해야 할 치료를 못하고 당직이 아닌 날도 저녁까지 남아 환자를 치료하는 오버타임이 당연시 되는 것이다. 전날 입원한 환자의 치료까지 마치자 잠시 여유가 생겼다. 하지만 이 시간에도 조 센터장이 쉴 시간은 없다. 센터장으로서 환자를 보는 것 외에도 행정적인 업무를 해야 되기 때문. 조 센터장을 따라가 집무실에 들어가자 눈길을 끄는 것은 책상 앞의 간이침대. 보건복지부에서 권역외상센터의 스태프 집무실에는 간이침대를 설치하도록 해놨기 때문인데, 실제 조 센터장이 간이침대에서 쉴 시간은 많지 않다. "업무 중 잠시 쉴 시간이 생기더라도 콜이 언제 올지 모른다는 생각에 맘 편히 쉬는 것은 쉽지 않습니다. 그래도 외상외과 업무를 처음 시작할 때 당직실을 찾아다니고 책상에 엎드려 휴식을 취할 때에 비하면 환경이 많이 좋아진 것입니다." PM 5:22 1시간 정도 외상응급환자가 들어오지 않아 행정업무를 보는 조 센터장에게 당직 스케줄을 물어보던 도중 소방대로부터 콜이 왔다. 후진하는 차량에 깔려 심정지가 온 환자, 이미 구급차에서 심폐소생술을 실시하고 있는 상태로 옆에서 보는 사람이 더 다급해지는 마음이다. 최초 콜 당시에 구급차가 도착하기 까지 15분 걸린다고 했지만 5분이 채 되지 않아 사이렌 소리가 들리기 시작한다. 오랜 기간의 경험일까 조 센터장이 저 구급차가 콜 환자인 것 같다며 센터로 내려가는 길을 재촉한다. 환자가 도착하고 외상센터 의료진이 모두 달라붙어 심폐소생술 등 할 수 있는 조치를 다 했지만 안타깝게도 환자의 심장은 다시 뛰지 못했다. "환자가 심정지가 왔고 특별한 외상이 없어 할 수 있는 것이 많이 없었습니다. 계속된 근무로 피곤한 상태에서 환자를 치료하고 살리면 힘이 나지만 반대로 이렇게 환자가 사망할 경우에는 더 피로감이 늘어나는 느낌입니다." PM 6:18 5시부터는 당직에 들어가기 때문에 더 바빠지는 시간이다. 보통은 당직 중 휴식을 취하기 위해 간단하게 식사를 하는 조 센터장인지만 동행 취재가 있어서인지 저녁식사를 하기 위해 집무실에서 가까운 병원식당을 찾았다. 눈치도 없이 김치찌개를 먹은 기자의 입이 방정이다. 식사 중 콜이 오면 어떻게 하냐는 질문을 하기 무섭게 콜 벨이 울린다. 집안에서 침대에 부딪혀 머리가 찢어진 환자인데 피가 멎지 않는다는 내용. 다행이 외상의 정도가 심하지 않지만 남은 식사를 마시듯이 해결한 채 외상센터로 이동한다. 괜한 질문을 한 것 같아 눈치가 보이지만 조 센터장은 저녁식사뿐만 아니라 어느 시간 때의 식사든지 이런 상황이 익숙하다고 말하며 웃는다. PM 7:00 6시 환자치료 이후 꽤 오랫동안 콜이 울리지 않았다. 휴식을 취할 법도 한데 조 센터장은 또 무언가를 열심히 하는 중이다. 궁금함에 질문하니 다음날 오전 인턴교육 강의자료 준비와 서울소방대와의 MOU체결 때 사용할 자료를 준비하는 것. 2일 간의 당직근무 후에도 집으로 퇴근하는 것이 아닌 또 다른 출근의 시작이다. 이쯤 되니 업무의 강도가 옆에서 지켜보는 사람이 질리는 수준이다. 힘들지 않은가 하는 질문에 조 센터장은 익숙하지만 당연히 힘들다고 답했다. "힘들지 않다면 거짓말입니다. 이전에는 체력이 강한 걸로 유명했는데 확실히 시간이 지나면서 이전만 못한 것 같습니다. 특히 피로를 풀 시간이 부족하다보니 완벽한 상태가 100%라고 했을 때 40%에서 70%사이를 왔다 갔다 하지 100%을 채우지는 못하는 느낌입니다." 그는 항상 피곤하다 보니 면역력이 떨어져 1년 내내 감기를 달고 살고, 최근에는 당수치가 올라가 건강에 대한 고민이 깊다고 밝혔다. PM 9:48 조 센터장과 함께한지 약 7시간이 됐을 무렵 도봉구 소방서로부터 콜이 왔다. 20대 환자로 오토바이를 타다 가드레인에 부딪혀 멘탈체인지 상태. 10분이 지났을 무렵 구급차의 사이렌 소리가 들리고 환자가 외상센터로 들어왔다. 조 센터장이 의식이 있는지 알아보기 위해 여러 가지 질문을 던지지만 환자는 고통에 몸부림 칠뿐 돌아오는 대답은 없다. "다행이 당장 생명을 위협할 만한 외상은 없기 때문에 CT사진을 본 뒤 어떤 치료가 필요할지 명확해 질 것 같습니다. 차라리 의사로서 환자가 무의식 상태로 오는 것보다 이렇게 움직이는 게 더 고맙습니다. 살 가능성이 더 높기 때문이죠." PM 10:30 환자의 상태를 보고 조치를 취하다보니 어느새 저녁 10시 30분 그나마 있던 전담간호사가 퇴근할 시간이다. 이날의 경우 환자가 계속 오는 바람에 전담간호사의 퇴근이 늦어졌지만 보통은 이 시간부터는 당직의사 혼자만 남게 된다. 당연하게도 혼자 남게 되면 신경 쓸 것도 더 많아질 수밖에 없다. i10 PM 10:50 얼마 되지 않아 콜이 또 들어왔다. 마주 오는 5톤 트럭이 반대차선 차량과 부딪혀 사고를 냈다. 이렇게 큰 사고를 당해서 올 경우 긴장상태다. 한번 수술에 들어가 몇 시간씩 수술을 하다가 또 다른 외상환자가 들어오게 되면 퇴근한 스태프에게 콜을 돌리는 상황도 발생하기 때문이다. 이처럼 권역외상센터의 경우 퇴근을 하더라도 온전히 쉬지 못하는 경우가 많다. 새벽에 콜을 받고 나와 몇 시간씩 수술을 하게 되면 출근시간이 얼마 남지 않아 집에 돌아가기 애매해지는 시간대가 된다. 결국 외상센터 당직실에서 숙박을 하게 되는 경우도 허다하다는 게 조 센터장의 설명이다. "매일 일정한 수의 응급환자가 오는 것이 아니라 어떤 날은 1명 어떤날은 10명도 넘게 오다보니 항상 긴장상태에 있습니다. 예를 들어 매일 4명의 응급환자가 온다고 하면 미리 준비를 할 수 있지만 그렇지 않기 때문에 항상 마음의 준비를 하고 있는 것입니다." 그래서일까 외상센터에는 각 층마다 쉴 수 있는 당직실이 위치하고 있다. 이 또한 이전에 당직실이 적어 고생했던 경험의 산물이라고 한다. i11 PM 11:01 환자가 도착해 상태를 살펴보니 어깨와 갈비뼈가 부러졌지만 당장 생명이 위독하지 않아 급한 수술은 면했다. 옆에서 지켜보는 입장에서 환자에게 미안하지만 다행이라는 생각이 스친다. i12 방금 들어온 정확한 환자의 상태를 보기 위해 CT를 찍고 결과나 나오는 시간이 새벽 2시라고 한다. 새벽 2시까지 꼼짝없이 기다려야 하는 조 센터장이 1시 30분에 결과가 나오게 해달라고 말한다. 응급환자가 없어 잠시 쉬더라도 곧 환자의 상태를 봐야하기 때문에 쉬는 것이 불가능해 나오는 작은 투정이다. 조 센터장에게 마지막으로 근무 중 힘든 것을 한 가지 꼽아달라고 부탁하자 들쭉날쭉 불규칙한 상황이라고 언급했다. "2일, 3일씩 연속 당직을 서다보면 피로가 누적되고 당연히 힘듭니다. 설사 퇴근 후 집으로 들어가도 콜이 오면 환자를 살리기 위해 다시 센터로 언제든지 나가야 합니다. 피로가 절정에 달하고 회복할 여유가 없다 보면 이러다 죽을 수도 있겠다는 생각을 하게 되는 것이죠..."
과로하는 의사들 근골격계 질환에 스트레스 달고산다 2019-02-14 05:00:59
|메디칼타임즈 박양명 기자| 디스크, 관절염, 소음성 난청, 불면증… 임상 현장에서 환자를 직접 보는 의사가 앓고 있는 질병이다. 물론 같은 의사라도 전문 진료과목에 따라 주로 앓는 질병의 종류에는 차이가 있었다. 의사들이 특히 시달리고 있는 직업병에는 어떤 것들이 있을까. 목·허리 디스크 등 근골격계 질환은 기본 의사들은 진료실에서 앉았다 일어섰다를 반복하며 환자를 청진하고 문진하는 과정을 거쳐야 하기 때문에 근골격계 질환은 기본으로 갖고 있었다. 내과 계열이지만 내시경 검사 및 시술을 주로 하는 소화기내과 의사들은 손목과 어깨가 온전치 못하다. 어깨가 좋지 않아 치료를 받고 있다는 S대학병원 소화기내과 교수는 "내시경 자체가 무거운데 이를 들고 어깨와 손목으로 짧게는 10분, 길게는 한 시간이 넘도록 시술하고 있으면 관절에 무리가 생길 수밖에 없다"고 털어놨다. 외과이면서도 내과적인 성향을 많이 보이는 이비인후과 의사들은 목디스크를 달고 지낸다. 서울 K이비인후과 원장은 "귀, 코, 목이라는 좁은 구멍을 들여다봐야 하니 자세가 정상적이지 않다"며 "허리나 목을 꺾고 진료를 해야 하니 목이나 허리 디스크는 달고 있다고 보면된다"고 말했다. 서울 M이비인후과 원장도 "목디스크로 마비까지 왔다"며 "물리치료를 받고, 스트레칭도 꾸준히 하고 있지만 환자를 봐야 하는 현실이 바뀌는 게 아니기 때문에 완치가 안 되는 것"이라고 했다. 수술을 주로 하는 외과계열 의사들도 근골격계 질환을 피할 수는 없다. 신경외과 전문의인 S원장은 "외과는 몸으로 때우는 진료과"라며 "같은 자세로 수술을 해야 하니 관절이 온전치 못하다"고 했다. 정형외과 전문의인 L원장도 "목, 허리 디스크로 할 수 있는 치료는 수술 빼고 다 해본 것 같다"며 "주사도 맞아보고 약도 먹고 물리치료도 받았다"고 운을 뗐다. 그러면서 "고개를 숙이고 앉아서 하는 수술을 많이 하면 목디스크, 내시경을 보며 서서 수술을 많이 하면 허리 디스크나 무릎 통증, 족저근막염이 생긴다"고 토로했다. 의사라면 달고 사는 만병의 근원 '스트레스' 만병의 근원 '스트레스'에는 모든 의사들이 시달리고 있었다. K병원 흉부외과 교수는 "수술 불안감에 환자 상태가 나빠지면 어떡하나 하는 걱정이 주는 스트레스가 크다"며 "스트레스를 흡연과 음주로 해소하려다 보니 관상동맥질환을 얻어 스텐트 시술까지 하는 의사가 꽤 많다"고 말했다. P원장도 "언제 분만 환자가 생길지 모르니 낮밤이 일정치가 않다"며 "잠은 인간의 기본욕구인데 이것이 제대로 충족되지 않으니 엄청난 스트레스로 이어진다"고 지적했다. 그러면서 "의사들은 스트레스를 받아도 참는 사람이 많다"며 "설마 내가라는 생각을 갖고 검진조차도 하지 않는 것이다. 의사도 본인의 건강을 스스로 지켜야 한다"고 강조했다. 24시 대기 산부인과·외상외과, 불면증 호소 소아청소년과는 돌발성 난청을 호소하는 의사들이 많았다. 아이들의 고주파 울음소리에 항상 노출되고 있기 때문이다. 서울 A소아청소년과 원장은 "목이나 귀를 진찰하면 귀가 아기 얼굴 옆으로 가게 되는데 이 때 아기가 고성을 지르면 순간 귀가 멍해진다"며 "청력이 떨어져 병원을 다니고 있다"고 털어놨다. 진료실에서 쉴 새 없이 움직이면서 환자를 봐야 하는 통에 화장실 갈 틈이 없어 요로결석을 앓는 이비인후과 의사도 많다고 했다. 이 원장은 "이비인후과 특성상 육체적 노동이 많다"며 "앉아서 환자 상담도 하지만 환자 진료 자체가 양손을 써야 하고 드레싱을 해야 하며 환자가 진료실에 없어도 쉴 새 없이 움직여야 하다 보니 화장실을 자주 갈 수 없어 병을 얻는 경우가 많다"고 설명했다. 정형외과와 신경외과 의사는 특히 이동식 방사선 촬영 장치인 시암(C-arm) 사용으로 인한 방사선 피폭 때문에 큰 질병을 얻게 되는 경우가 많다. L원장은 "시암이 비수술적 치료로 각광받고 있다"며 "방사선 피폭을 피하기 위해 보호안경부터 목 보호대, 납장갑, 납가운을 입고 시술에 임하지만 환자가 많으면 아무리 보호대를 착용해도 피폭을 완전히 차단할 수는 없다"고 설명했다. 이어 "방사선 피폭으로 손톱이 까맣게 변색되는 등 피부 장애가 생긴다"며 "심하면 피부 괴사로 손가락을 절단해야 하는 상황에 이르기도 한다"고 덧붙였다. 현미경으로 들여다보는 수술을 많이 하다 보니 시력저하 등 안과적 질환도 뒤따른다고 했다. L원장은 "오랫동안 구부리고 현미경으로 들여다보며 수술을 하니 시력이 나빠질 수밖에 없다"며 "안경도 원시, 근시, 노안 등에 맞게 준비해 상황에 따라 바꿔 쓰고 있다"고 말했다. M이비인후과 원장도 "대학병원에서 특히 귀를 전공하는 이비인후과 의사는 수술현미경을 많이 들여다봐야 하니 백내장이 빨리 오는 경향이 있다"고 전했다. 언제 올지 모르는 환자를 24시간 기다려야 하는 외상외과, 산부인과 의사들은 잠자는 시간이 일정하지 않아 불면증을 호소하기도 했다. 경기도 Y병원 외상외과 교수는 "수면시간과 식사시간이 불규칙해 면역력이 떨어져 1년 내내 감기를 달고 있다"며 "당직이 아니라도 언제 위급한 환자가 왔다는 콜이 올지 몰라 편히 쉬지도 못하고 피곤해도 잠에 들지 못한다"고 말했다. 그러면서 "불면증은 만성피로로 이어져 출근 중 졸음운전을 해 가드레일에 부딪히는 사고가 난 적도 있다"고 했다.
숨가쁜 의료현장…알려지지 않은 제2·제3의 윤한덕 많다 2019-02-13 05:30:59
|메디칼타임즈 이지현 기자| 소위 빅4로 칭하는 A대형 대학병원 호흡기내과 A교수의 시계는 지난 6월 이후 멈춰있다. 중환자를 돌보느라 잠시도 쉬지 않았던 그는 지금 중환자실에 있다. 의사가 아닌 환자로… 그는 A대학병원에서 유명했다. 콜을 받으면 즉각 환자에게 향했다. 환자 상태가 나빠지면 곁을 떠나지 않았다. 피곤이 몰려왔지만 자신이 움직이고 돌보는만큼 환자가 좋아질 수 있다는 것을 알기에 환자 곁을 박차고 일어설 수 없었다. 그의 주업무는 폐이식 환자케어. 집중치료가 필요한 중증환자가 대부분으로 에크모 치료를 도맡았다. 고가 장비의 고난이도 치료로 대체가능한 인력도 적었다. 더 문제는 그의 노고와는 별개로 수가는 낮았다. 자연스럽게 해당 병원은 추가 인력을 채용을 해줄리 만무했고 그의 업무로딩은 계속 높아졌다. 대체 인력이 없던 A교수는 온몸을 불살랐다. 그덕에 죽음의 문턱 앞에섰던 수많은 환자들이 건강하게 걸어서 퇴원했다. 환자는 살렸지만 그는 자신의 몸을 챙길 마음의 여유는 없었다. 늘 병원에 있으니 외래진료를 받을 수도 있었지만 자신을 위한 진료는 차일피일 미뤄졌다. 동료 의사들은 그의 몸부터 돌볼 것을 당부했지만 그에게는 늘 환자가 먼저였다. 퇴근이 따로 없었다. 가족들의 희생이 뒤따랐지만 죽어가는 환자 앞에서 그는 선택의 여지가 없었다. 결국 그는 뇌출혈로 쓰러졌고 현재 의식이 없는 상태다. 그의 나이는 40대 초반, 쌓이고 쌓인 피로가 버티지 못하고 터져버린 것이다. 최근 고 윤한덕 센터장의 보며 A대학병원 의료진들은 그를 떠올렸다. 같은 병원 모 교수는 "A교수가 윤한덕 교수와 뭐가 다른가. 결국 환자를 위해 자신을 혹사하다가 이렇게 된 게 아니겠나. 의료현장에는 알려지지 않은 윤 교수가 꽤 많다"고 했다. 환자 대기시간 줄이려다 보면 업무 과부하 불가피한 의료 현실 의사들의 과로 실태는 곳곳에서 쉽게 읽을 수 있다. 대한의사협회 의료정책연구소가 지난 2016년 실시한 전국의사조사에 따르면 상급종합병원 주 평균 진료환자수 외래 118.7명, 입원 25.3명, 수술 14.3명에 달하고 종합병원은 외래 163.0명, 입원 29.3명, 수술 11.5명 수준이다. 전문과목별로 살펴보면 내과계의 주 평균 외래환자 수는 261.3명, 입원 환자수 33.7명, 수술환자 수 13.4명이었으며 외과계 평균 외래환자수는 239.9명, 입원 환자수 23.1명, 수술환자 수 7.4명에 이르는 것으로 집계됐다. 또 지원계에서도 주 평균 수술환자 수는 30.7명에 달하기도 했다. 직접 수술은 하지 않더라도 수술후 케어해야하는 환자 수가 상당했다. 대부분의 상급종합병원 즉, 대학병원 교수 외래진료를 주 1~3일에 몰아 실시하고 수술 또한 1~2일에 집중적으로 진행하는 것을 감안할 때 상당한 업무량이다. 오전 8시~새벽 12시까지 이어지는 수술 스케줄…다음날 오프없이 외래진료 실제로 B대형 대학병원 수술장 스케줄을 보면 살인적이다. B대학병원 마취통증의학과 B교수에 따르면 대개 외과 교수들의 수술 스케줄은 오전 8시부터 오후 6~7시까지다. 하지만 수술 중 예상치 못한 상황이 발생하다보면 수술 일정은 무한대로 늦어진다. B교수는 "외과 교수 한명 당 수술방 2곳이 동시에 열리는데 이는 주 1~2회 수술을 몰아서 진행해야 그나마 환자 대기시간을 줄일 수 있기 때문"이라며 "결국 6~7시에 수술 스케줄이 끝나는 경우는 거의없다"고 전했다. 그는 이어 "당일 수술 대기 중인 환자는 금식을 하고 있기 때문에 앞에 수술시간이 연장됐다고 수술을 다음날로 넘기는 것은 쉽지 않다"며 "시간이 늦어지더라도 99% 당일 수술 스케줄을 소화할 수 밖에 없다"고 덧붙였다. 그는 또 "특히 유명 외과 교수의 경우 수술 대기환자를 소화하려다 보니 오전 8시부터 새벽 12시까지 무리한 수술 스케줄을 잡을 수 밖에 없는 게 현실"이라고 했다. 그가 밝힌 외과의사의 일상을 들어보면 대충 이렇다. 밤 12시까지 수술을 하고 난 다음날도 오프는 아니다. 외래진료가 그들을 기다린다. 이 역시 대기 중인 외래 환자를 최대한 빨리 진료하려다 보니 진료시간을 늦도록 이어진다. 숨돌릴 틈도 없이 움직였지만 아직 끝이 아니다. 병동에 환자도 하루종일 기다리고 있기 때문이다. 간신히 병동 회진까지 마치고 연구실에 앉는 시간은 오후 7시쯤. 퇴근은 아직 멀었다. 논문 준비를 위한 연구를 시작한다. SCI급 논문을 제출해야 이번 교수 승진에서 점수를 채울 수 있기 때문에 게을리 할 수가 없다. B대학병원 내과 교수는 "자녀가 어린 여교수들은 아이들과 한두시간이라도 보내기 위해 저녁 늦게라도 퇴근해서 아이를 재우고 다시 심야에 병원에 와서 못다한 연구를 한다"며 "내가 과연 언제까지 버틸 수 있을까라는 생각이 수시로 든다"고 했다. 의사의 과로, 피할 수 없는 숙명인가 전공의들은 전공의법으로 좀 나아졌을까. 길병원 소아청소년과 전공의의 돌연사가 반증하듯 그렇지 못하다. 대한전공의협의회에 확인한 바에 따르면 서류상에는 오프이지만 현실속에선 근무 중인 전공의가 여전히 존재한다. 최근 소위 빅5병원으로 칭하는 대형 대학병원 외과계 전공의 가족이 대전협에 민원을 제기했다. 1주일에 120시간 이상 근무하고 있는데 어떻게 하면 좋겠느냐는 내용이었다. 서류상에는 오프이지만 인계할 전공의는 수술방에 들어가서 나오지 못하면서 어쩔 수 없이 근무상태가 이어지고 원내에 있다보면 콜을 외면할 수 없는 상황이 이어진다는 게 일선 전공의들의 전언이다. 한국 의료환경에서 의사는 과로를 숙명으로 받아들여야 하는 걸까. 의료현장에서 만난 의료진들은 의사의 과중한 업무를 잘못된 의료시스템과 국민들의 잘못된 의료이용 문화에서 찾았다. B대학병원 B교수는 "낮은 수가로 병원을 운영해야하다 보니 병원은 최소한의 의사로 최대의 효율성을 추구하는 과정에서 의사의 업무 강도는 높아지고 있다"며 "특히 최근 선택진료비 폐지, 상급병실료 급여화 등으로 환자가 대학병원에 몰리면서 피로감은 더 극심해졌다"고 토로했다. 그는 이어 "결국 잘못된 의료시스템이 의사의 과로를 부추기고 있다"며 "그렇지 않아도 의사가 부족한데 대학병원 허들은 낮아지면서 환자는 더 몰리고 여기에 연구에 대한 부담이 높아지면서 교수들은 버티기 힘든 게 사실"이라고 덧붙였다. 이에 대해 대전협 관계자도 "과거에 비해 많이 나아졌다고는 하지만 과도기적 시점으로 여전히 허위 당직표가 존재한다"며 "거시적 차원에서 의료분야 예산을 늘려 병원이 전문의를 추가 고용할 수 있는 환경을 만들어줘야한다"고 말했다. 그는 또 "의료이용합리화 즉, 경증환자는 1, 2차에서 중증환자는 3차병원에서 진료받는 의료이용 문화라 자리를 잡아야 지금의 문제를 해결할 수 있다"며 "정부는 예산을 풀고 환자는 인식을 새롭게 하지 않으면 도저히 풀 수 없는 문제"라고 꼬집었다.
|급기야|중증 아토피, 가려움 넘어 삶의 질까지 붕괴 2019-01-28 05:30:58
|메디칼타임즈 원종혁 기자| A씨(남, 만 27세)는 출생 시부터 아토피피부염 진단을 받고 평생 치료를 받아야 했다. 전신 및 국소 스테로이드, 면역억제제, 광선치료 등 여러 치료를 전전했지만 증상의 호전과 악화는 계속 반복될 뿐, 지속적인 가려움증으로 밤잠을 이루지 못하는 날은 부지기수였다. 어떤 날은 피부 병변 때문에 극심한 우울증에 시달리기도 했다. 작년 8월 말, 중증 아토피피부염 치료를 위한 획기적인 주사 치료제가 나왔다는 소식을 접했지만 비용 부담이 크다는 얘기에 쉽사리 치료를 시작하지 못하고 있다. 지난 해 10월 국정감사장에는 환자 두 명이 참고인으로 출석해 아토피피부염으로 인한 괴로움을 호소했다. 중증 아토피피부염 환자 B씨는 치료를 위해 장기간 스테로이드를 복용하다 시력까지 잃은 뒤였다. 또 다른 환자 C씨는 "지금은 호전돼 직장생활을 하고 있지만 질환의 악순환으로 병가와 휴직을 반복 중"이라며 "상처 투성이인 몸에 또 언제 예고 없이 증세가 악화될 지 모르기 때문에 늘상 약을 구비하고 있다"고 밝혔다. 무엇보다 이들은 질환으로 인한 심리적&8729;신체적 고통과 함께, 아토피피부염이 질환 중증도와 상관없이 무조건 '경증질환'으로 분류되면서 높은 치료비 부담에 사회적 관심을 호소했다. "일주일에 4일은 수면장애·우울증"…민간요법 기대는 치료난민까지 실제 아토피피부염은 사춘기 이후 성인까지 지속되는 상당히 긴 유병기간을 가진다. '영유아기에 잠시 앓고 지나가는 가벼운 피부병'이라는 일반적인 인식과는 확연한 차이를 보이는 것이다. 건강보험심사평가원 빅데이터 분석자료에 따르면, 2017년 아토피피부염 환자 중 20세 이상 성인의 비중은 43%에 달했다. 특히 성인 환자 중 증상이 심각한 중등도~중증 성인 환자들의 경우엔 극심한 가려움증과 이로 인한 수면장애 및 불안, 우울증 등으로 사회 생활에 어려움을 겪는 경우가 많다. 관련 임상 결과들에서도 해당 아토피피부염 환자들은 일주일에 평균 4일을 가려움증으로 수면장애에 시달렸으며, 심지어 63%의 중증 환자는 12시간 이상 가려움이 지속되는 사례를 보고했다. 대한아토피피부염학회 박영립 회장(순천향대 부천병원 피부과)은 "중등도 이상 아토피피부염은 극심한 가려움증과 피부 병변 때문에 일상 생활에 지장이 큰 경우가 많고 심리적인 고통도 상당하다"고 강조했다. 그러면서 "중증 성인 아토피피부염 환자 3명 중 1명은 정신건강 문제를 호소하는데 이는 일반인에 비해 2배나 높은 수치"라고 설명했다. 문제는 지금껏 이들 환자에 장기적으로 투여 가능한 안전하고 효과적인 표준치료법이 부재했었다는 대목이다. 경증 환자의 경우 ▲국소 스테로이드제를 비롯한 ▲항히스타민제 ▲국소 칼시뉴린 저해제 등을 사용하고, 중증 환자에서는 사이클로스포린과 같은 ▲전신 면역억제제를 사용하거나 ▲전신 스테로이드제를 한시적으로 사용할 수 밖에 없었던 것. 박 회장은 "사이클로스포린과 같은 광범위한 면역억제제가 사용되고 있으나 고혈압, 신독성 등의 부작용의 위험으로 1년 이내 사용이 권고돼 있기 때문에 장기간 사용하기에는 어려움이 있다"고 말했다. 더욱이 "다른 전신면역억제제에 반응이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 환자들은 실상 치료 대안이 전무했다"며 "이런 환자들 중 한방 등 여러 병원을 전전하고 검증되지 않은 대체의학, 민간요법에 의지하는 소위 치료 난민까지 발생하는 안타까운 상황"이었다고 덧붙였다. 20년만 첫 표적 생물학적제제 진입…"국내 아토피 치료 현실 외면하고 있다" 딱히 치료적 대안이 없었던 중등도 이상 아토피피부염 분야에도, 생물학적 제제가 최초 진입하면서 변화가 일기 시작했다. 2017년 3월, 미국FDA에 승인을 받은 사노피 젠자임의 듀피젠트(두필루맙)는 20년 만에 등장한 아토피피부염 표적 신약으로 주목을 받았다. 피부암을 제외한 피부과 질환 치료제 가운데 처음으로 혁신 치료제 지정을 받은 것도 같은 이유에서다. 가장 큰 차별점은 표적 생물학적제제로서 아토피피부염 환자에 지속적인 염증을 유발하는 핵심 매개 물질인 '인터루킨-4'와 '인터루킨-13'의 작용을 선택적으로 억제한다는 점이다. 이러한 치료제의 유효성과 안전성은, 성인 환자 2800여 명이 등록된 대규모 임상자료에서 확인된다. 듀피젠트 단독요법으로 투여한 SOLO-1 및 SOLO-2 통합 분석 결과, 투여 16주 시점에서 약 2명 중 1명의 환자가 병변의 크기 및 중증도에서 75% 이상의 개선 효과를 보였다. 또 국소 코르티코스테로이드(TCS)와 병용 투여한 결과에서는 52주차에 약 3명 중 2명(65%)의 환자가 병변의 크기 및 중증도에서 75% 이상의 개선 효과를 나타낸 것. 가려움증의 경우 치료 2주만에 51%의 환자에서 임상적 개선을 보고했다. 피부질환이 삶의 질에 미치는 영향을 평가하는 척도인 피부 삶의 질 지수(DLQI)의 경우, 5명 중 4명(80%)의 환자가 유의한 개선 결과가 관찰되기도 했다. 하지만 국내에는 치료제의 접근성이 매우 제한적인 상황이다. 작년 3월 식품의약품안전처의 허가를 받고 8월 정식 출시됐지만, 보험 급여 적용에 여전히 어려움을 겪고 있기 때문. 실제 듀피젠트가 국내 출시되기 전인 2018년 4월부터, 청와대 국민청원 및 제안 게시판에 급여화를 요구하는 환자들의 청원글들은 빗발치고 있다. 출시 이후 약 5개월이 지난 현재까지 17건의 청원글이 등록됐고, 청원에 참여한 인원은 총 1만3000여 명에 이르는 것이다. 게시물들은 하나같이 "10년간 군대도 가지 못할 정도의 심각한 중증 아토피를 겪으며 대인기피증을 겪고 있다" "아토피 환자들이 대인기피, 우울증 등으로 사회활동을 기피하면서 발생하는 사회적 손실도 무시 못할 수준" 등 질환으로 인한 심각한 고통을 호소하는 상황이다. 지난 해 국정감사 현장에는 중증 아토피피부염 환자들이 참고인으로 출석해 목소리를 내기도 했다. 환자 B씨는 "정부에서 아토피피부염 환자들의 약값으로 한 달에 3만원을 지출하는 것으로 예상했는데 실제 로션 하나를 구입하는 데 3만원이 들고 경구약은 10만원 이상"이라며 현 급여체계가 환자들의 치료 현실을 반영하고 있지 못하다고 지적했다. 또 다른 환자 C씨는 "이전에 한의원에서 치료를 받을 때에는 기본적으로 월 50만원, 추가 치료 시 70만원이 추가로 들었다"며 "현재는 대학병원에서 매월 25만원의 의료비를 내고 있으며, 듀피젠트는 치료 효과가 크지만 비급여이기 때문에 비용 부담이 굉장하다"고 경제적 어려움을 토로했다. 때문에 보건복지위원회 소속 정춘숙 더불어민주당 의원은 중증아토피피부염 산정특례 적용 필요성과 함께 환자들의 의료비 부담과 열악한 국내 치료 환경에 문제를 제기했다. 학계 "생물학적제제 보험급여 우선 적용군 인정 필요"…중증 건선 형평성 문제도 관건 학계 전문가들 역시 치료옵션이 제한적인 중증 환자들에 치료제 접근성을 높이기 위해서라도 보험급여의 필요성에 의견을 모았다. 대한아토피피부염학회 박영립 회장은 "자외선 치료나 사이클로스포린에 충분한 반응을 보이지 않거나 의학적으로 사이클로스포린 사용이 권고되지 않는 환자들은 사실상 다른 치료 대안이 없는 환자군이기 때문에 생물학적제제의 접근성 향상이 절실한 환자들"이라고 말했다. 무엇보다 이런 환자군에는 우선적으로 보험급여를 인정할 필요가 있다는 의견이다. 다른 나라들의 경우 국내와는 사뭇 분위기가 다르다. 일본은 작년 4월 보험 급여 론칭을 했으며 프랑스 및 독일, 이탈리아, 스코틀랜드 등 주요 유럽 국가에서는 아토피피부염 질환의 심각성 및 치료제의 혁신성을 인정해 보험 급여에 포함시켰다. 비용 효과성 입증 등 까다로운 보험급여 등재 절차를 거쳐야만 하는 영국의 경우도, 2018년 6월 영국 국립보건임상평가연구소(NICE)가 듀피젠트를 영국 국가보건서비스(NHS)의 치료제로 권고하는 최종평가결정안을 발표한 상황이다. 한편 같은 피부과 질환인 중증 건선과의 형평성 문제도 대두된다. 중증 건선의 경우 산정특례제도에 포함되면서 최근 출시된 생물학적제제들 모두가 환자 본인부담금 10% 수준에 머문다. 그러나 아토피피부염의 경우 현재 증상의 심각성과 상관 없이 모두 경증으로 분류되고 있기 때문에 비용 부담 차이가 큰 것이다. 이 때문에 아토피피부염 환자의 종합병원 진료 시 처방약제비 본인 부담률은 40~50%, 상급 종합병원은 50~60%로 격차를 보이고 있다. 전문가들은 "중증 건선은 환자들의 삶의 질이 암 환자보다도 떨어진다는 여러 조사 결과가 나오면서 사회적 관심과 정책적 지원이 이어지고 있으나 중증 건선 못지 않게 심각한 중등도 이상의 성인 아토피피부염 환자의 삶은 아직까지 상대적으로 가볍게 취급되고 있는 현실"이라고 지적했다. 이와 관련 아토피피부염 환자와 건선 환자를 비교한 연구 결과, 피부과 삶의 질 지수(DLQI) 비교 시 성인 아토피피부염 환자들은 건선 환자보다도 삶의 질이 크게 떨어졌으며 건선 환자보다 불안, 우울증, 수면장애 증상을 더 많이 겪는 것으로 나타났다. 박영립 회장은 "유병기간이 길고 장기적인 치료가 필요한 아토피피부염은 환자 개인의 신체적, 정신적 고통과 경제적 부담뿐만 아니라 일상 생활을 붕괴시켜 사회적 고립을 야기할 수 있는 심각한 질환"이라면서 "치료 접근성 확대를 위한 사회적 관심이 필요하다"고 전했다. |편집자주|'급·기·야'는 '급여기준 이젠 이야기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 특별 기획 컨텐츠입니다.
|기획|"마루타 알바 아냐?" 글로벌 6위 임상 강국의 그늘 2019-01-09 06:00:55
|메디칼타임즈 최선 기자| "여전히 마루타, 고액 알바로 아는 게 현실이다." "역사상 최고 순위를 기록하며 임상경쟁력을 자랑했다." 임상시험을 바라보는 시각은 양극단을 달린다. 2000년 33건에 불과했던 임상은 2018년 679건으로 양적 팽창하면서 한국의 글로벌 임상시험 점유율 순위 6위(2017년)를 견인했다. 임상을 언급할 때 서울의 병원, IT 등 인프라 경쟁력은 빠지지 않는 소재다. 2013년부터 2017년까지 전세계 도시 중 서울은 임상 점유율 순위 1~3위권에 항상 랭크됐다. 서울이 전세계적인 '임상의 메카'로 부각되는 사이에도 늘 한편에서는 엉뚱한(?) 소리가 나왔다. 한국이 임상시험의 천국이라든지, 고액 알바에 불과한 인체실험이라는 주장이 늘 꼬리표처럼 따라다녔다. 실제로 임상 국가 순위를 내걸고 이를 홍보하는 국가임상시험지원재단의 경우 다른 한편에선 '대국민 인식도 개선' 사업을 진행하며 임상에 대한 편견 깨기를 시도한다. 양적 팽창에도 불구하고 임상을 둘러싼 인식에는 여전히 극단적인 괴리가 존재하는 셈. 그 원인은 뭘까. "임상은 돈이 된다" 마루타 인식의 기원 국내 임상시험은 전 세계 임상시험 감소 추세 속에서도 임상시험 수행을 위한 제도와 시설&8231;인력 등 인프라가 다른 국가에 비해 경쟁력을 갖추고 있어 늘어나고 있습니다. -식품의약품안전처 한국의 역대 최고의 임상시험 글로벌 순위이며, 서울은 2위인 휴스톤과 큰 격차를 보이며 전세계 임상시험 도시 1위를 탈환했다. 이러한 가운데 중국과 일본의 상승세는 여전히 우리를 위협하고 있다. 최근 임상시험 규제 환경을 대폭 개선한 중국은 전년대비 한 단계 상승한 5위를 기록하며 최고 순위를 작년에 이어 또 다시 갱신했다. 일본 역시 전년대비 한 단계 상승한 8위를 기록하며 국가 주도의 임상시험 활성화 정책의 성과를 이끌어 냈다. -한국임상시험산업본부 임상을 바라보는 시선은 크게 두가지다. 산업적인 측면과 환자 안전(생명 윤리) 측면이다. 정부의 시각은 산업 쪽에 가깝다. 2017년 임상시험 승인 현황 자료에서 식약처는 전 세계 임상시험 감소 추세 속에서 한국은 제도와 시설&8231;인력 등 경쟁력을 바탕으로 임상이 늘어났다고 평가했다. 한국임상시험산업본부는 '1위 탈환', '중국·일본의 위협', '국가 주도의 임상시험 활성화 정책의 성과' 등의 표현을 통해 임상 자체가 하나의 국가 경쟁력이며 국가의 선진화 지표로 환원될 수 있다는 가능성을 내비췄다. 보건복지부 역시 다르지 않다. 복지부는 2015년 보건복지부는 '2020 임상시험 5대 강국 도약을 위한 임상시험 글로벌 경쟁력 강화방안' 자료를 통해 임상시험 유관산업 동반성장 및 글로벌 임상시험 유치 활성화 추진 계획을 수립했다. 실제로 2000년부터 이어져온 임상의 폭발적 증가는 정부 주도의 제도적 지원 측면과 수수료 수취와 같은 산업적 측면이 크다는 게 업계의 평이다. C대학병원 내과 교수는 "임상이 증가한 원인은 산업적인 측면이 크다고 본다"며 "소위 말해 돈이 되는 시장이기 때문에 임상에 대한 제도적 지원, 병원에서의 유치 경쟁이 불붙었기 때문이다"고 해석했다. 그는 "정부가 2000년 대 이후 임상기관에 대한 지원을 했고, 그런 배경에는 환자들의 신약 접근성을 높일 수 있는 손 안 대고 코푸는 생각도 작용했을 것이다"며 "병원들도 제약사가 제공하는 수수료에 눈이 멀어 사실상 임상을 돈벌이 수단으로 생각한 부분이 없잖아 있다"고 밝혔다. 복지부는 임상시험 글로벌 경쟁력 강화 방안에서 "임상 산업 경쟁력 강화가 CRO 등 유관산업 발전과 CRC(임상연구코디네이터) 등 관련 직종의 높은 일자리 창출 등에 기여하는 지식기반 고부가가치 산업"이라고 제도 추진 배경을 설명한 바 있다. C대학병원 교수는 "병원에서도 장례식장처럼 임상 수주를 수익 사업으로 인식한다"며 "환자 한명당 총 임상 스폰서 비용의 10~25%까지 병원이 수수료로 가져가기 때문에 마다할 이유가 없다"고 설명했다. 그는 "그런 까닭에 병원장이 매달려 임상 유치 경쟁을 벌이기도 한다"며 "대학교에서 연구를 수주하는 것처럼 병원에서도 교수들이 이런 임상을 수주해 오길 은근히 바라는 분위기"라고 귀띔했다. 산업적인 측면이 강조되다 보니 연구자 주도 임상이나 환자의 안전 측면에서의 관리가 소홀했다는 것. 마루타 알바라는 편견도 생물학적동등성 시험을 비롯한 공장형 임상에서 비롯됐다는 설명이다. 임상지원자 관리 업체 대표는 "과거 10년 전만해도 대학병원 규모에서도 이른바 마루타 알바로 불리는 생동성 알바를 무분별하게 했다"며 "당시엔 환자 보호의 개념이 희박해 부작용 설명, 약의 기전 설명 등 환자 권리와 관련된 고지가 거의 전무했다"고 밝혔다. 그는 "부작용이 발생해도 쉬쉬하고 감추기에 급급했지 환자가 임상에 연간 몇번 참여해야 안전한지, 부작용이 발생했을 때 책임 소재를 어떻게 할지 그런 논의가 없었다"며 "산업적 측면 강조가 바로 오늘날 임상이 마루타 알바가 아니냐는 편견을 만든 가장 큰 원흉"이라고 지목했다. 김남희 참여연대 복지조세 팀장은 "한국 정부가 다국적 제약회사의 임상시험까지 적극적으로 지원을 해주면서 유치하는 것이 적절한 정책인지에 대해서는 의문이 있다"며 "이는 필연적으로 산업과 자본의 이익을 위하여 국민을 실험대상으로 삼는다는 윤리적인 비난을 낳을 수 있다"고 산업적 접근을 우려했다. '묻지마 임상' 사라졌다…인식 변화중 작년 한국임상시험산업본부는 임상시험 관련 정보를 종합한 '한국임상시험포털'을 오픈했다. 임상에 대한 국민의 인식을 바꾸기 위해선 시험의 투명성을 높이고, 환자 중심의 다양한 정보를 제공하는 노력이 뒤따라야 한다는 판단에 따른 것이다. 또 인식 개선의 일환으로 임상시험 참여환자와 대국민을 대상으로 인식도 조사 실시 및 발표를 진행하고 있다. 임상시험 참여환자의 수기를 모아 수기집을 제작, 발간하는 노력도 기울인다. 임상에 대한 부정적 인식은 환자 보호 간과나 정보의 비대칭에서 기인한 부분이 크다는 뜻. 이런 경향은 한국임상시험산업본부가 2017년 발표한 임상시험 인식 설문조사에서도 드러난다. 20대 일반인(39.3%)의 경우 다른 연령대에 비해 임상시험을 부정적으로 인식하는 경향을 보였다. 부정적으로 인식하는 이유로는 부작용(이상반응)에 대한 우려가 가장 높았으며 ▲임상시험=마루타라는 인식 ▲임상시험 참여를 위한 부수적인 검사, 방문 등의 번거로움 등이 그 뒤를 이었다. 반면 임상시험의 안전성에 대해 임상시험 참여 경험이 있는 경우(51.5%)가 경험이 없는 경우(23.8%)보다 훨씬 더 긍정적으로 인식하는 것으로 나타났다. 환자 권리 고지, 부작용 피해 구제 방안 등의 정보가 부족한 상태에서 사람들이 임상에 대한 막연한 편견을 형성할 수밖에 없다는 것. 임상시험산업본부 관계자는 "임상에 대한 막연한 두려움, 편견은 2000년대 초반 생동성시험과 같은 묻지마식 임상에서 기인했다"며 "긍정적인 것은 최근에는 임상 진행시 환자 권리 고지나 피해 보상 규정에 대한 안내가 상세해져 오히려 참여자들의 임상에 대한 인식이 미참여자보다 좋아지고 있다는 점이다"고 강조했다. 실제로 임상시험의 안전성과 관련해 임상시험 참여 경험이 있는 경우(51.5%)가 경험이 없는 경우(23.8%)보다 훨씬 더 긍정적으로 인식하는 것으로 나타났다. 임상시험 참여가 임상시험에 대한 부정적인 인식을 개선하는데 도움이 되고 있음을 시사하는 부분이다. 정부도 환자 보호 측면을 강화하고 있다. 식약처는 임상시험의뢰자에게 보험가입을 의무화하는 등의 내용을 담은 약사법을 지난 12월 개정·공포했다. 앞으로 제약사 등의 임상시험 의뢰자는 시험 대상자에게 발생할 수 있는 건강상의 피해를 배상 또는 보상하기 위해 의무적으로 보험에 가입해야 하고, 건강한 사람의 임상시험 참여 횟수도 연간 4회에서 2회로 축소됐다. 현재는 과도기…임상 질적 성장해야 한국의 전세계 임상 점유율을 둘러싼 해석은 엇갈린다. 양적 팽창이 다국적 제약사의 임상에 이용되는 국내 현실을 반영한다는 시각이 있는 반면, 질적 성장을 위한 과도기라고 보는 시선도 존재한다. 모바일을 통한 임상시험지원 시스템을 구축한 올리브C는 후자에 속한다. 이병일 올리브헬스케어 대표는 "마루타니, 피뽑기 알바라는 식의 부정적 시선이 여전히 존재하지만 양적 팽창에 걸맞는 임상의 질적 향상도 이뤄지고 있다"며 "한국이 전세계 애니메이션의 하청 국가에서 문화 컨텐츠를 수출하는 나라로 발전한 것처럼 이는 단순한 과도기로 해석해야 하는 게 옳다"고 밝혔다. 그는 "과거 임상은 천편일률적으로 제네릭, 개량신약이나 돈이 되는 약 위주였다면 지금은 희귀질환까지 임상이 빈번하게 진행된다"며 "임상의 증가는 경쟁을 불러오고 이는 제약회사들이 부가가치가 높은 약을 개발을 하려는 원동력이 된다"고 설명했다. 그는 "임상의 질적 성장이란 제약사나 연구자의 노력만으로 해결되는 일이 아니다"며 "임상에 대한 편견을 깨고, 환자들이 자신의 관심 질환 분야에 적극적으로 지원할 수 있는 분위기가 신약 개발에 단초가 될 수 있다는 점을 알아달라"고 당부했다. 연구자 주도 임상 연구 지원도 질적 제고 방안으로 거론된다. 메지온이 유데나필을 이용해 개발중인 폰탄수술 치료제 신약은 해외 연구자 주도 임상의 결과를 기반으로 진행된 프로젝트다. 국내 임상은 주로 제약사가 주도한다. 2017년 총 임상시험 건수(생동성 제외)는 658건이었고 이중 연구자임상시험 180건이었다. 2018년에는 679건의 임상 중 연구자 임상이 150건으로 작년 동기 대비 16.7% 감소했다. J대학병원 내과 교수는 "연구자 임상은 사비를 털어서 하는 구조기 때문에 활성화 될 수 없고, 제약사로부터 약만 받아 진행한다"며 "고가 약일 경우 연구 논문을 쓸 때 아무래도 제약사 눈치를 살피게 된다"고 밝혔다. 송형곤 젬백스앤카엘 대표는 "연구자 임상은 연구자가 사비로 진행해야 하기 때문에 주로 국내에서는 후보물질 탐구나 신약 개발보다는 이미 허가 받은 약물의 적응증 확대를 위해 진행되는 경우가 많다"며 "연구자 주도 임상이 당국의 규제 문턱을 넘기 어려운 점도 아쉬운 부분이다"고 밝혔다. 그는 "외국에선 연구자 주도 임상이라고 해도 결과가 괜찮으면 2상을 거쳐 3상까지 진입할 수 있다"며 "하지만 국내에선 3상 임상의 근거 규정이 까다로워 제한적이다"고 지적했다. 그는 "FDA는 2상에서 약물이 유해하지 않으면 자유롭게 3상까지 임상을 진행할 수 있도록 하는데 국내는 그렇지 않다"며 "통계적으로 약효에 대한 유의성을 입증해도 작용 기전 등 약물의 세세한 근거가 제약사의 몫으로 남기 때문에 오히려 신약 개발에 장애로 작용하는 것이 아닌지 우려된다"고 덧붙였다.