|메디칼타임즈 황병우 기자| 대형병원 환자쏠림이 점차 심화되고 있다는 것을 방증하듯 3년 연속 각 지역별 주요대학병원의 의료수익(총매출) 지표가 꺾임 없는 성장곡선을 보였다. 병원 크기에 따라 성장 폭의 차이는 있지만 병원을 찾는 환자가 늘어남에 따라 수익도 계속 성장세를 보인 것. 하지만 순이익이 해당하는 의료이익을 살펴봤을 땐 수익과 달리 반대 곡선을 그리거나 2017년 이후 다시 이익이 감소하는 모습을 보여 수익지표의 상승세가 실제 의료이익으로 이어지지 않는 것으로 나타났다. 메디칼타임즈는 13일 수도권 주요병원인 가톨릭대, 고려대, 아주대, 연세대, 삼성서울 등 5개병원과 국립대인 서울대, 그리고 지방 주요 사립대병원인 계명대, 고신대, 동아대, 영남대, 조선대 등 6개 대학홈페이지와 공공기관경영정보시스템 등에 공시된 최근 3년 간(2016년~2018년) '결산 감사보고서 및 재무제표'를 분석했다. 이번 분석은 각 병원의 보고서 중 손익계산서의 의료수익과 의료이익에 변화추이 및 병원별 비교분석을 실시했다. 의료수익은 의료외수익을 제외한 입원수익, 외래수익, 기타의료수익 등으로 구성된 의료매출을 나타내며 의료이익은 의료수익에서 의료비용을 뺀 수치다. 보다 정밀한 분석을 위해서는 5년 이상의 분석이 필요하지만 각 대학별로 '결산 감사보고서 및 재무제표'를 모두 확인 가능한 3년간의 추이를 살펴봤다. 수도권 주요대학 의료수익 상승세…의료이익 2017년 이후 반전 먼저 수도권 주요대학병원 6곳의 의료수익을 살펴보면 성장 상승세가 두드러진다. 메디칼타임즈가 정리한 최근 3년간 의료수익 현황(위 사진)을 보면 2016년 의료수익 2조원을 돌파한 가톨릭대중앙의료원(이하 가톨릭의료원)의 성장세가 둔화될 것으로 예상됐지만 매년 수익이 증가해 2016년 2조514억원에서 2018년2조3442억원으로 꾸준히 수익이 늘었다. 또한 연세의료원이 2017년 의료수익 2조원을 돌파한 뒤에도 꾸준한 성장세를 보이면서 의료수익 2조 원대에 안착했으며, 삼성서울병원과 서울대 또한 빅5의 명성에 맞게 매년 약 800억원대의 수익 증가율을 보였다. 이를 퍼센테이지로 분석했을 때 6개 대학의 수익증감률은 평균적으로 약7.4% 증가로 현재 각 대형병원이 환자쏠림으로 인해 병원을 방문하는 외래 환자의 숫자가 계속 늘어나고 있다고 밝힌 상황에서 의료수익 지표도 상승곡선을 그린 것으로 해석된다. 다만, 각 대형병원의 의료수익 상승지표와 달리 지출비용을 뺀 순수익 지표인 의료이익 지표에서는 뒷걸음질 치는 모습을 보였다. 가톨릭의료원의 의료이익이 2016년 1054억→2017년 945억→2018년 445억으로 2016년과 2018년을 비교했을 때 의료이익이 반 토막이 났다. 또한 가톨릭의료원 외 고려대병원, 연세의료원, 서울대 등 3개 병원이 공통적으로 보인 변화는 2017년 이후 의료이익지표가 하락세로 돌아섰다는 점이다. 3곳 병원 모두 2016년에서 2017년도로 회계 결산에서 의료이익이 상승한 것으로 명시됐지만 2018년도 회계결산에서는 모두 의료이익이 2017년도에 비해 감소했다. 결국, 의료수익이 상승한 상황에서도 의료이익이 감소했다는 것은 의료수익의 증가가 병원 입장에서 허울뿐인 훈장이 될 수 있다는 의미다. 익명을 요구한 상급종합병원 A보직자는 "2017년 여름 정부의 보장성 강화정책이 발표됐기 때문에 2018년은 이에 대한 영향을 받았을 수도 있다"며 "단순한 지표만 가지고 원인을 짚어내는 것을 무리지만 환자가 늘어나는 것을 체감하는 상황에선 인과관계를 살펴볼 필요는 있다"고 밝혔다. 지방 사립대 주요병원도 수익↑…의료이익은 제각각 지방 사립대 주요대학병원의 의료수익을 살펴봤을 때도 의료수익 상승곡선은 수도권 주요 병원과 같은 모습을 보였다. 수도권에 비해 의료수익 금액이 적어 평균적으로 수익증감률이 약2.3%대로 상승곡선의 정도는 낮지만 2016년부터 2018년까지 3년 간 꾸준히 증가한 것. 하지만 수도권 병원과 달리 의료이익 지표에서는 각 병원별로 다양한 양상을 나타냈다. 단국대, 동아대, 조선대 등 3개병원이 2016년부터 2018년까지 매년 의료이익이 상승해 실제 의료수익의 증가가 의료이익으로 이어지는 모습을 보였으며, 계명대동산병원이 2016년 215억 원에서 2017년 205억원으로 의료이익이 잠시 주춤했지만 2018년 227억원으로 의료이익을 회복했다. 이밖에 고신대복음병원과, 영남대병원은 2016년에서 2017년의 의료이익을 비교했을 때 각각 11억 원 134억원 의료이익이 증가했지만 2017년에서 2018년의 의료이익을 비교했을 때 2017년보다 줄어든 의료이익을 기록해 수도권 대학과 같은 의료이익 곡선을 기록했다. 수도권 병원의 경우 과반수의병원이 같은 의료수익, 의료이익 패턴을 보이며 정부의 보장성강화정책에 영향에 대한 가정을 해볼 수 있었지만 지방 사립대 병원의 경우 의료수익 의료이익 패턴의 일반화가 어려워 특정한 변수 하나의 영향보다는 각 지역 및 병원의 환경변화에 더 많은 영향을 보인 것으로 추측된다. 한편, 이번에 분석을 실시한 각 대학교의 회계기준년도는 매년 3월의 시작부터 이듬해 2월의 마지막까지지만 국립대학교병원인 서울대병원(분당서울대 포함)과 공익법인재단에 속한 삼성서울병원은 1월 1일~12월 31일을 기준으로 삼고 있다. 또한 분석대상 수도권 주요대형병원들의 집계 수치는 의료원 별로 부속병원 포함여부 및 회계 계정과목 게재 여부에 따라 일부 달라질 수 있다.

|메디칼타임즈 황병우 기자| 가톨릭대중앙의료원이 지난해 인건비로 1조300억을 지출하면서 인건비 1조원 시대를 열었다. 환자들의 대형병원 쏠림으로 인해 2017년과, 2018년 연속으로 의료수익 2조원을 넘겼지만 그에 비례해 인건비에 대한 비중도 높아진 것. 하지만 같은 빅 5로 통하는 서울대병원과 연세의료원이 각각 7406억 원과 6923억원을 인건비로 지출한 것을 봤을 때 한동안 인건비 1조원 대 타이틀은 가톨릭의료원만이 가지고 있을 전망이다. 또한 삼성서울병원의 경우 인건비가 2017년 대비 24.8%가 올라가 의료수익대비 인건비 비율이 2017년 34%에서 39.9%로 크게 올랐다. 메디칼타임즈는 지난 11일에 이어 14개 대학의 홈페이지와 공공기관경영정보시스템 등에 공시된 서울대병원과 삼성서울병원의 '2018년도 결산 감사보고서 및 재무제표'를 분석을 실시했다(삼성서울병원의 경우 삼성생명공익재단의 감사보고서에 명시된 내용 차용) 이번 분석은 2018년도 결산공시의 순익계산서 중 의료비용의 세부항목인 '인건비'에 대해 살펴봤으며, 의료비용은 인건비·재료비·관리비 등 크게 3가지로 구성돼 있으며 통상적으로 인건비의 비중이 가장 높게 나타난다. 병원별로 세부집계방식은 상이할 수 있지만 병원지출 중 인건비 비중이 큰 만큼 의료수익 대비 인건비 비율의 확인은 병원 경영지표의 하나의 잣대로 삼을 수 있다. 가톨릭 의료수익대비 인건비도 증가↑…삼성 인건비 증가폭 급상승 먼저, 인건비 1조원을 돌파한 가톨릭대중앙의료원(이하 가톨릭)을 살펴보면 인건비가 2017년 9353억 원에서 2018년 1조300억으로 947억 올랐으며 인건비 증감률을 봤을 땐 전년도 대비 10.1% 상승했다. 이 같은 인건비 상승은 '의료수익대비 인건비' 수치에서도 나타나 2017년 의료수익대비 인건비가 42.8%에서 1.2%p 상승한 43.9%로 조사됐다. 즉, 수익대비 인건비가 차지하는 비중도 높아진 것. 가톨릭의료원과 함께 두드러지는 인건비 상승을 보인 곳은 삼성서울병원(이하 삼성서울)이다. 삼성서울병원의 인건비는 2017년 4219억 원에서 1046억원 증가한 5265억 원으로 전기 대비 당기 인건비가 24.8% 가까이 올라갔다. 이는 삼성서울병원이 지난 2016년 4052억 원에서 2017년 4219억으로 인건비가 167억 원(약4%) 오른 것과 비교하면 큰 폭의 인건비 상승으로 실제 전체인건비 규모가 큰 가톨릭의료원의 947억보다도 더 높은 인건비 증가액을 보였다. 또한 삼성서울병원의 인건비 증가는 의료수익대비 인건비 수치에도 영향을 미쳐 2017년 의료수익대비 인건비 34.0%에서 39.9%로 5.8%늘어나 의료수익대비 인건비 비중이 커진 것으로 드러났다. 특히, 삼성서울병원의 의료수익대비 인건비 수치가 지난 2016년(53.52%)에서 2017년(34.05%) -1.48%p 감소한 것과 비교했을 땐 인건비 상승폭이 굉장히 증가한 것으로 삼성서울과 비슷한 의료수익대비 인건비 증가율을 보인 곳은 인건비대비 의료수익이 급감한 이화의료원(7.8% 증가) 밖에 없다. 다만, 의료관련 지출을 의미하는 전체 의료비용 대비 인건비 비중을 살펴봤을 때 가톨릭과 삼성서울이 각각 44.8%와 38.7%를 기록해 인건비 증가폭에 비해 전체 비용지출에 미치는 영향은 평균치를 맴돌았다. '의료수익대비 인건비' 연세 최저↓…경희&8231;이화&8231;중앙&8231;조선 50%↑ 다른 전국 주요대학병원의 2017년과 2018년의 '의료수익대비 인건비'를 비교했을 때 긍정적인 수치를 보인 곳은 ▲건국대(-5.6%) ▲중앙대(-2.1%) ▲단국대(-1.4%) ▲고신대복음(-0.9%) 등으로 2017년과 비교해 의료수익대비 인건비 비율을 낮췄다. 위 대학 중 2017년 대비 2018년도 인건비 증가율이 0.4%(5억 원)를 기록한 건국대를 제외하고 중앙대(6.5%), 단국대(6.9%), 고신대복음(6.2%) 모두 6%대의 인건비 증가율을 보여 인건비 증가 대비 의료수익이 개선된 것으로 보인다. 하지만 의료수익대비 인건비수치가 가장 낮게 나타난 곳은 연세의료원으로 조사됐다. 연세의료원의 2018년 의료수익대비인건비는 32.4%로 지난 2017년 32.5%와 비교해 0.1%p 줄어들었다. 이 같은 결과는 2016년 의료수익대비인건비인 32.65%와 비교해 크게 늘어나지 않은 수치로 연세의료원의 인건비 비율이 매년 일정하게 늘어나는 것을 봤을 때 인건비보다 의료수익 증가 폭이 미세하지만 더 높은 것으로 판단된다. 이밖에 의료수익대비 인건비 비율이 50%를 넘겨 인건비 비중이 높게 나타난 곳은 ▲이화의료원(57.7%) ▲중앙대(51.2%) ▲조선대(50.8%) ▲경희대(50.5%) 순으로 나타났다. 한편, 이번에 분석을 실시한 각 대학교의 회계기준년도는 매년 3월의 시작부터 이듬해 2월의 마지막까지지만 국립대학교병원인 서울대병원(분당서울대 포함)과 공익법인재단에 속한 삼성서울병원은 1월 1일~12월 31일을 기준으로 삼고 있다. 또한 분석대상 수도권 주요대형병원들의 집계 수치는 의료원 별로 부속병원 포함여부 및 회계 계정과목 게재 여부에 따라 일부 달라질 수 있다.

|메디칼타임즈 황병우 기자| 이화의료원이 2017년 말 신생아 사망사건에 따른 영향으로 2018년도 의료수익에서 고전을 면치 못한 모습이다. 지난 5월 기자간담회에서 올해 4월을 기점 한 흑자전환으로 1년 6개월 만의 경영 파란불을 강조했었지만 2018년도 의료수익 성적표에는 적잖은 타격을 받은 것. 특히, 다른 수도권 주요대학이 전기(2017년) 대비 당기(2018년) 의료수익이 증가했고 가톨릭대와 연세대의 경우 의료수익이 2조원을 넘긴 모습을 봤을 때는 뼈아픈 손실이다. 메디칼타임즈는 11일 가톨릭대, 건국대, 경희대, 고려대, 동국대, 순천향대, 아주대, 연세대, 이화여대, 인제대, 인하대, 중앙대, 한림대, 한양대 등 14개 대학의 홈페이지와 공공기관경영정보시스템 등에 공시된 서울대와 삼성서울병원의 '2018년도 결산 감사보고서 및 재무제표'를 분석했다. 이번 분석은 보고서 중 손익계산서의 의료수익, 의료비용, 의료이익 등 3가지에 대해 일부 분석을 실시했으며, 의료수익은 의료외수익을 제외한 입원수익, 외래수익, 기타의료수익 등으로 구성된 의료매출을 일컫는 말이다. 이화의료원, 의료비용 절약에도 의료수익 한파 먼저 2018년 가장 낮은 의료수익을 보인 이화의료원을 살펴보면 2017년 2845억에서 2018년 2470억 원으로 약375억원 의료수익이 감소했으며, 세부적으로 입원수익(1790억→1551억), 외래수익(982억→862억), 기타의료수익(725억→568억) 모두 전반적인 수익감소를 보였다. 반면, 이화의료원의 의료비용은 2017년 2949억 원에서 2018년 3000억원으로 증가해 의료수익에서 의료비용을 뺀 의료이익이 분석을 실시한 16개 병원 중 가장 낮은 의료이익을 보였다. 이화의료원의 경우 의료비용이 전년대비 약 51억 원 증가했는데 이는 다른 병원의 의료비용 상승폭에 비하면 굉장히 낮은 수치로 신생아사망사태에 따른 병원경영 악화를 막기 위해 허리띠를 졸라맨 것으로 추측되지만 큰 폭으로 감소한 의료수익의 벽을 넘지 못한 것으로 보인다. 어려움을 겪은 이화의료원과 달리 가톨릭대중앙의료원(이하 가톨릭의료원)과 연세대학교의료원(이하 연세의료원)은 의료수익 순풍을 마주했다. 가톨릭의료원은 전년보다 7.23%상승한 약2조 3442억 원의 의료수익을 기록해 16개 의료기관 중 가장 높은 수치를 보였으며, 연세의료원(원주 포함)도 의료수익이 전년대비 6.18% 증가한 2조1348억 원을 기록했다. 다만, 의료수익 2조원을 넘긴 두 병원의 의료이익은 각각 가톨릭의료원과 연세의료원이 445억과 2938억 원으로 큰 차이를 보였는데 이는 의료비용에서 파생된 것으로 가톨릭의료원 의료비용 2조2997억(인건비 1조300억)과 연세의료원 1조8410억 원(인건비 6923억)의 차이가 의료이익의 격차를 벌렸다. 아주대 의료이익 상승폭 최대…의료비용 최소화 또한 눈에 띄는 수치 중 하나는 아주대의 의료이익 약진이다. 아주대병원(이하 아주대)의 의료수익을 살펴보면 2017년 5140억 원에서 5767억 원으로 536억, 10.43%의 수익증감률을 기록해 건국대(14.40%), 중앙대(10.76%) 등과 함께 10%대의 수익증감률을 보였다. 반대로 아주대의 비용 증감액은 2017년 4880억 원→2018년 5053억으로 173억 3.55%의 증감률을 보여 가장 낮은 비용증감률을 나타내 의료이익이 623억 원으로 지난해대비 363억 원이 증가했다. 즉, 손익계산서의 의료이익이 벌어드린 비용인 의료수익에서 사용한 비용인 의료비용을 뺀 값임을 감안했을 때 아주대는 높은 수익증가율 대비 낮은 비용증가율로 높은 의료이익을 기록한 것에 성공한 것. 실제 아주대의 의료이익 증감액인 363억 원은 이번에 분석을 실시한 16개 병원 중 가장 높은 수치로 전체 의료 수익이 가톨릭의료원이나 연세의료원과 같이 더 큰 병원에 비해 떨어질지 몰라도 상대적으로 의료이익을 더 남기는 데는 성공했다는 의미다. 이밖에 고려대의료원은 의료수익이 지난해 대비 829억 원 증가한 1조529억을 기록해 지난해 아쉽게 문턱을 넘지 못한 의료수익 1조를 다시 돌파했으며, 삼성서울병원은 1조3210억 원의 의료수익으로 지난해 1조2392억원 대비 818억원 증가했다. 또 서울대병원(분당 포함)이 1조6734억 원→1조7527억원(793억↑) ▲순천향대(부속병원 전부포함) 8698억 원→9474억원(776억) ▲한림대의료원이 8070억원→8741억원(671억) ▲경희대의료원 5330억 원→5748억원(418억) ▲건국대병원 2681억원→3067억원(386억) 순으로 조사됐다. 한편, 이번에 분석을 실시한 각 대학교의 회계기준년도는 매년 3월의 시작부터 이듬해 2월의 마지막까지지만 국립대학교병원인 서울대병원(분당서울대 포함)과 공익법인재단에 속한 삼성서울병원은 1월 1일~12월 31일을 기준으로 삼고 있다. 또한 분석대상 수도권 주요대형병원들의 집계 수치는 의료원 별로 부속병원 포함여부 및 회계 계정과목 게재 여부에 따라 일부 달라질 수 있다.

|메디칼타임즈 원종혁 기자| '60%에 육박하는 호르몬 수용체 양성 전이성 유방암.' 그 가운데 국내에는, 폐경 전 비교적 젊은 여성에서 발병률이 크게 올라가며 표적 치료전략에도 새로운 의학적 요구가 따르고 있다. 폐경 후 유방암에 비해 공격적이고 전이가 빨리 이뤄지는 만큼, 약물 치료전략에도 효과적인 대응방안이 필요하다는 것이다. 국가암정보센터 조사자료를 보면, 연령군별 암발생률에 따라 15~34세까지는 갑상선암 발병률이 높으나 중년층에 해당하는 35~64세에서는 유방암이 가장 많이 발병하는 것으로 나타났다. 더욱이 국내는 40대와 50대가 주요 발병 연령군으로, 60~70대에 발병하는 미국 등 해외지역에 비해 젊은 환자 발생률이 높다는 유병 특징을 가진다. 관건은 폐경 시기를 기점으로 나뉜다. 서구권 여성은 폐경 후 전이성 유방암 발생이 70~85%로 대다수를 차지하지만, 우리나라는 약 53%가 폐경 전 시기인 젊은 여성에서 발생한다는 것이다. 서울대병원 혈액종양내과 임석아 교수는 "외국은 대개 유방암 환자들의 연령대가 높다. 가장 많은 연령(peak age)대 분포를 보게되면, 보통 미국이나 영국은 70대 정도로 나타난다"면서 "그런데 우리나라는 상대적으로 젊은 40대말에서 50대에서 정점을 보인다"고 설명했다. 이어 "해외에서 폐경 전 유방암 환자의 분포가 15~20% 정도를 차지하는 것과 달리 오히려 국내에서는 45세에서 55세까지 폐경 전 여성 비율이 살짝 높은 수준으로 파악되는데, 주목할 점은 폐경 전 여성에서 유방암 발병이 생물학적으로 공격적으로 암이 진행한다는 사실"이라고 강조했다. 따라서 "똑같이 호르몬 수용체가 양성인 유방암이라고 해도 고령에 비해 젊은 연령에서는 성장인자도 더 많이 나오고, 공격적인 동시에 전이가 빨리 이뤄진다"고 덧붙였다. 여기서 유방암 재발의 주요 예후인자 중 하나가 40세 이전의 젊은 연령이라는 점도 주목할 점이다. 발병 연령이 어릴수록 종양이 크고 공격적인 전이성 유방암으로 발전될 가능성이 높기 때문. 따라서 학계 전문가들은 "젊은 유방암 환자는 폐경 후 환자에 비해 상대적으로 암의 진행속도가 빠른 경향을 보여 재발 및 전이의 위험에 각별히 유의해야 한다"는데 공통된 목소리를 내고 있다. 현행 유방암 치료 전략에 따르면, 암이 진행된 정도와 발생 부위, 크기 등에 따라 수술과 항암화학요법, 방사선치료, 항호르몬요법을 적절히 조합하여 치료하게 된다. 수술 후에도 암이 재발하는 경우 항호르몬제와 항암화학요법, 표적치료 등을 시행하지만 대부분의 재발성 유방암은 약에 내성이 생겨서 3차, 4차 투여 이후에는 갈수록 반응률이 떨어지고 부작용이 커지는 한계가 따르는 것으로 나타난다. 특히 전이성 유방암의 경우 1차 치료가 실패하면 후속약제의 치료 반응률이 이전 약제 대비 절반까지 감소하며, 항암화학요법이 다양한 부작용을 동반해 초기에 효과적인 치료 약제를 선택하는 것이 중요하다는 분석이 나오는 이유다. 호르몬 수용체 양성, 폐경 전 유방암 치료 문제점은? 여기서 CDK 4/6 억제제 최초 계열약제인 입랜스(팔보시클립)는, 2016년 8월 국내 허가된 호르몬 수용체 양성(HR+)/사람상피세포성장인자수용체2 음성(HER2-) 전이성 유방암 치료 분야에서 2년 이상의 무진행생존기간(PFS)을 입증한 약물로 기대를 모은 바 있다. 전체 유방암 중 환자 수는 가장 많지만 치료옵션이 비교적 적은 HR+/HER2- 유방암 분야(59.3%)에서 기존 단독요법 대비 개선된 병용 효과를 입증하며 새로운 치료 대안으로 제시된 것이다. 현재 허가 적응증을 보면, 입랜스는 폐경 후 환자뿐 아니라 폐경 전의 젊은 HR+/HER2- 전이성 유방암 환자에도 사용이 가능하도록 허가를 받았다. 하지만 병용 급여에 있어서는 온도차를 보인다. 국내 유방암 환자의 연령대가 비교적 젊음에도, 입랜스 허가 사항 중 폐경 후 여성의 1차 치료에서만 급여가 허가됐기 때문이다. 폐경 후 여성의 1차 내분비요법으로서 '레트로졸(letrozole)'과의 병용 급여는 적용됐지만, 폐경 전 환자를 포함한 내분비요법 후 질환이 진행된 여성에서 '풀베스트란트(fulvestrant)'와의 병용요법은 보험급여에서 벗어나 있는 것. 따라서 비교적 젊은 연령대의 유방암 환자들이 많은 국내에서는, 팔보시클립과 풀베스트란트 병용 치료가 필요한 폐경 전 환자들의 경우 국민청원, 환우회 게시글 등을 통해 비급여로 인한 월 수백만원의 치료비 부담을 호소하고 있다. 심평원의 항암제 급여기준에 따르면, 폐경 전 젊은 전이성 유방암 환자들이 현실적으로 접근 가능한 내분비요법 옵션은 '고세렐린'에 '타목시펜'을 가감하거나 고세렐린에 '아로마타아제 억제제'를 애드온 하는 전략 뿐이며 이 외에는 항암화학요법이라는 제한된 선택지를 가지는 것이다. 지난해 원개발사인 화이자와 아스트라제네카 역시 입랜스(팔보시클립)-풀베스트란트 병용요법에 대한 급여 신청을 냈지만, 풀베스트란트 단독요법이 급여 미등재인 사유로 급여 검토 자체가 불발된 바 있다. 그런데 지난 4월 26일, 풀베스트란트가 11년만에 단독요법으로 급여를 인정받으면서 입랜스와의 병용 급여 등재 가능성에도 어느정도 무게가 실리고 있다. 그간 급여 혜택에서 소외됐던 폐경 전 환자들의 치료 접근성도 개선될 것이란 전망이다. 팔보시클립 병용 폐경 전 임상근거, 학회 "국내 유병 상황 고려 논의" 호르몬 수용체가 양성인 유방암 환자의 생존율은 최근 10여년 사이 월등히 개선된 측면이 있다는 점을 강조했다. 임 교수는 "해당 암종에 표적 신약들이 진입하면서 생존 혜택에서 치료 성과가 좋아졌다"면서도 "신약 옵션 다수가 폐경 후 여성을 대상으로 하고 있다"는 점은 분명히 했다. 얘기인 즉슨, 폐경 전 여성 가운데 호르몬 수용체 양성 유방암 환자들의 경우 난소 기능을 억제해야만 폐경 후 여성과 비슷한 상황에 놓이는 것이라 치료전략을 짤 때에도 이러한 신약의 사용에 제한되는 부분이 있다는 것이다. 이와 관련, 현재 국내 폐경 전 젊은 전이성 유방암 환자들의 치료 옵션에 있어 효과적인 치료 가이드라인에 의견을 밝혔다. 지침에 따르면 "학회 가이드라인의 권고와 현실적인 급여 부분은 차이가 많이 난다"며 "학회의 원칙론적인 입장은 호르몬 수용체 양성 전이성 유방암은 호르몬 수용체 억제제와 최근에 나온 세포주기 억제제 중에서 '팔보시클립'과 같은 CDK 4/6 억제제를 사용하는 것이 추천된다"고 설명했다. 그러면서 "현재 해당 약제는 폐경 후 여성에서 레트로졸과의 병용에서만 1차로 허가가 돼 있다"며 "폐경 전 여성이 사용하기 위해서는 양쪽 난소를 억제하는 수술적 치료를 통해서 가능한 상황이다"라고 전했다. 그런데 최근 나온 임상근거들을 보면, 난소기능억제제를 매달 맞으면서 에스트로겐 수용체를 분해시키는 '풀베스트란트'에 CDK 4/6 억제제 팔보시클립을 추가하는 데이터들이 보고되고 있다. PALOMA-3 임상 결과가 대표적 임상 사례다. 임상에 등록된 환자들은 폐경 전과 후 유방암 환자들로, 내분비요법을 받았지만 질병이 진행된 HR+/HER2- 전이성 유방암 환자 대상으로 입랜스와 풀베스트란트 병용요법과 위약과 풀베스트란트 병용요법을 비교했다. 그 결과, 무진행생존기간 중간값은 입랜스 병용군에서 11.2개월로 풀베스트란트 단독군 4.6개월보다 약 2배 이상 길게 나타났다. 다시말해, 호르몬 단독 요법에 비해 항암화학요법의 도입 시기를 약 2배 늦출 수 있다는 계산이 가능해진 것. 현재 암 진료지침의 주요 참고 기준인 NCCN 가이드라인에서도, 입랜스와 풀베스트란트 병용요법은 임상적 유용성을 인정 받아 폐경 전 및 후의 HR+/HER2- 전이성 유방암 환자 치료에서 'category 1 등급'으로 권고하고 있다. PALOMA-3 임상에 참여한 임 교수는 "전체 20% 정도의 폐경 전 유방암 환자가 포함된 해당 글로벌 임상에는 국내를 비롯한 아시아 환자 데이터도 포함됐다"며 "학회에서는 이러한 국내 유병 상황을 고려해 오랜시간 회사측과 논의 후 폐경 전 여성 유방암 환자에서도 난소기능억제제를 사용해 폐경 후 여성과 같은 상태를 만들고 동일 임상에 등록하는 의견을 관철하게 됐다"고 배경을 설명했다. 이어 "임상을 통해서는 팔보시클립을 추가한 환자군에서 분명한 이득을 확인했다"며 "실제로 과거 수술을 하고 보조 항암치료와 호르몬치료를 받는 재발 환자에서는 해당 임상을 통해 폐경 전 여성 유방암 환자에서도 호르몬 수용체 억제제와 함께 팔보시클립 등의 CDK 4/6 억제제의 사용에 근거를 만든 것"이라고 덧붙였다. 현재 국내의 경우 젊은 전이성 유방암 환자에서는 현실적인 급여의 장벽으로 인해 모든 환자들에 혜택이 돌아가기는 어려운 상황이지만, 이러한 임상적 근거를 통해 폐경 후 여성에서 도움이 되는 여러 약제들이 난소기능 억제제와 함께 폐경 전 여성들도 혜택을 누릴 것을 기대했다.

|메디칼타임즈 이인복 기자|자동차 사고가 벌어졌다. 운행하지 못할 정도가 되었지만 정비사의 응급 납땜으로 우선은 주행이 가능한 상태가 됐다. 보험사에서 이제 주행이 가능하니 우선 차를 끌고 가라고 한다. 운전자도 정비사도 황당하지만 더 이상의 수리가 필요하면 다시 정밀 검사를 받아 주행이 불가능하다는 사실을 입증해야 한다고 한다. 운전사도 정비사도 불안하지만 어쩔 수 없이 차를 끌고 간다. 그 차가 다시 사고가 날 확률이 얼마나 되겠는가. 한 골다공증 전문의가 현재의 급여 기준을 설명하며 비유한 내용 중 일부다. 급격한 고령화 사회로 접어들면서 골다공증성 골절에 대한 경각심이 높아지고 있지만 여전히 약제에 대한 급여 기준은 세계 흐름을 역행하고 있어 대책이 필요하다는 지적이 나오고 있다. 골절을 예방하는 것에 초점을 맞춰야 하는 급여 기준이 오히려 골절환자를 만드는 위험한 방향으로 가고 있다는 것이다. 최근 골다공증 1차 치료제로 기준이 변경된 프롤리아(데노수맙)에 대한 얘기다. 전문가 지적에 1차 치료 약제로 급여 확대…한계는 여전 정부는 지난 2017년 물질인 RANKL(Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand)을 타겟으로 강력한 골 흡수 억제 효과를 보이는 골다공증 신약 데노수맙을 허가했다. 다만 비용효과성을 고려해 1차 치료제인 비스포스포네이트(BP)로 효과를 보지 못한 환자에 한해 2차 치료제로 급여를 제한했다. 전문가들은 데노수맙의 급여권 진입에 대해 환영의 뜻을 보였지만 여전한 한계론을 지적했다. 이미 세계적으로 1차 치료제로 쓰이고 있는 약을 단순히 가격적 측면에서 접근해 2차 치료제로 제한한 것에 대한 지적이다. 실제로 FREEDOM 임상연구에서 폐경 후 여성을 대상으로 진행된 임상을 보면 데노수맙 투여군은 대조군에 비해 척추골절은 무려 68%나 줄였으며 고관절 골절은 40%, 비 척추 골절은 20%나 줄이는 강력한 효과를 입증했다. 또한 TTI, TTR, STAND 연구를 통해 BP 제제에서 데노수맙으로 약제를 전환할 경우에도 척추와 고관절 등에서 더욱 우수한 골밀도 개선 효과를 보인다는 것도 증명했다. 이러한 연구들이 쏟아지면서 전문가들의 지적은 더욱 쇄도하기 시작했다. 이미 미국과 호주, 캐나다, 유럽에서는 1차 치료제로 쓰이고 있는 약을 굳이 2차 치료제로 묶어 놓을 필요가 있느냐는 비판이다. 이로 인해 대한골다공증학회와 대한골대사학회는 연이은 공청회와 토론회를 통해 이러한 문제를 지적했고 정부는 결국 지난 4월 1일 데노수맙에 대한 급여 기준을 대폭 개정하기 이른다. 하지만 급여 기준이 대폭 개정돼 1차 치료제로 편입됐는데도 잡음은 여전히 무성하다. 비록 급여는 확대됐지만 지나친 기준으로 인해 오히려 환자들의 골절을 더욱 부추기고 있다는 지적이 쏟아진다. 그렇다면 정부가 개정한 급여기준의 세부 내용은 무엇일까. 우선 6개월마다 투여하는 데노수맙을 1년마다 DEXA검사를 받도록 규정했다. 추적 검사를 통해 T-Score가 -2.5 이하로 유지돼야 급여가 적용되는 셈이다. 전문가들이 지적하는 부분은 바로 이러한 추적 검사와 T-Score에 대한 기준 때문이다. 결국 조금이라도 환자가 나아질 경우 약을 쓸 수 없는 상황이 벌어지는 이유다. 6개월 마다 DEXA 추적검사 근거 미약 "유례없는 기준" 서두에서 골다공증 전문의가 설명한 비유는 바로 이러한 문제를 지적하고 있다. 가령 T-Score가 -2.6이라 데노수맙을 처방했지만 추적검사에서 -2.4가 나온다면 더 이상의 처방은 급여를 받지 못하게 되는 이유다. 관동의대 내분비내과 김세화 교수는 "데노수맙은 6개월 동안 약효과 지속된다는 점에서 순응도가 매우 높고 효과 또한 기대할만한 약이다"며 "하지만 치료 중 T-Score가 -2.5 안으로 들어와 버리면 곧바로 급여가 끊기는 것이 현재의 급여기준"이라고 지적했다. 그는 이어 "결국 뛰어난 약효로 이제서야 치료 효과가 나타나고 있는 시점에 치료를 중단해야 하는 상황에 놓이는 셈"이라며 "결국 악화되면 다시 약을 처방하고 조금 좋아지면 약을 끊어야 하는 악순환이 반복되고 있는 것"이라고 강조했다. 대부분의 전문가들도 이러한 문제를 가장 심각하게 접근하고 있다. 전 세계적으로 DEXA 검사를 이렇게 빈번하게 진행하는 예가 없다는 것이다. 더욱이 데노수맙을 처방하기 위해서는 사실상 무조건 DEXA 검사를 해야 하는 문제도 불필요한 비용 낭비는 물론 방사선 노출 등의 문제가 있다는 지적도 내놓고 있다. 길어야 1년이라는 시간동안 골밀도가 크게 변화하지 않는데도 굳이 약을 쓰기 위해 계속해서 검사를 돌려야 하는 것은 비합리적이라는 지적이다. 실제로 국제골밀도검사학회(ISCD)의 가이드라인을 보면 DEXA 추적 검사는 최대한 장기적으로 하는 것이 좋다고 권고하고 있다. 또한 미국 가정의학회(AAFP)도 DEXA 스캔을 2년 이내로는 하지 말라고 권고하고 있다. 큰 변화를 기대할 수 없다는 이유에서다. 건국의대 정형외과 김태영 교수는 "세계 어느 나라에서도 데노수맙을 포함해 약제를 쓰기 위해 계속해서 DEXA를 진행하라는 기준이 있는 곳은 없다"며 "오히려 최대한 장기적으로 추적하라는 권고가 대부분인데 이를 역행하고 있는 셈"이라고 꼬집었다. 이어 그는 "특히나 DEXA 또한 방사선 노출에서 자유로울 수 없는데다 비용도 만만치 않다는 점에서 검사 비용이 계속해서 늘어나며 의료비 증가만 가져올 것"이라며 "적어도 1년~2년 정도로는 유예하는 것이 합리적이다"고 덧붙였다. 급여 중단으로 인한 치료 포기 우려…골감소증 예방도 구멍 문제는 비단 이러한 추적 검사 기준에만 있는 것이 아니다. T-Score -2.4라는 수치도 이미 골다공증과 골감소증의 경계선으로 매우 높은 골절 위험을 가지고 있지만 이에 대한 처방에는 구멍이 뚫린다는 점도 전문가들의 우려 중 하나다. 골감소증과 골다공증의 경계가 매우 모호한데다 골절에 대한 위험성은 크게 차이가 없는데도 불과 0.1 수치 차이로 처방이 갈리는 것은 위험하다는 지적이다. 건국의대 정형외과 김태영 교수는 "골감소증과 골다공증은 연속선상에 함께 있다고 봐야 한다"며 "실제로 골감소증이 골절 비율은 좀 더 낮은 것은 사실이지만 건수는 훨씬 많다는 점을 주목해야 한다"고 설명했다. 계명의대 정형외과 조호찬 교수도 "척추 골밀도가 10% 감소할때마다 골절 위험은 2배씩 증가한다"며 "이미 세계적으로 데노수맙을 예방적 치료로 쓰고 있는 상황에서 현재 국내 급여 기준은 역행하고 있는 기조가 있다"고 지적했다. 이로 인해 치료 포기율이 늘어나는 것도 심각한 문제 중의 하나다. 이미 데노수맙으로 치료 효과가 나타나고 있는데도 급여기준으로 인해 약물을 중단하게 된다면 치료 포기로 이어질 수 있다는 것이다. 특히 데노수맙의 투여를 중단하게 되면 급격하게 골절 위험이 높아진다는 연구가 지속적으로 나오면서 대책이 시급하다는 의견이 이어지고 있다. 실제로 FREEDOM 및 연장연구인 FREEDOM Extension 자료를 후향적으로 분석한 결과 데노수맙을 맞다가 중단한 1001명 중 투약 기간에는 100인당 척추 골절 발생률이 1.2건에 불과했지만 투약을 중단하자 7.1 건으로 무려 6배가 늘어났다. 또한 데노수맙을 중단하자 다발성 척추골절 발생(95% CI)도 치료 전 혹은 치료기간 중 척추골절이 있었던 군에서 척추골절이 없던 군에 비해 3.9(2.1-7.2)배나 높아졌다. 이러한 연구 결과들은 데노수맙의 처방이 늘어나면서 계속해서 도출되고 있다. 지난해 미국 골대사학회(ASBMR)에서도 데노수맙 투여 중단이 골절 위험을 크게 높인다는 결과가 나왔으며 올해 국내 골대사학회에서도 이같은 문제들이 지적된 바 있다. 아주의대 내분비내과 최용준 교수는 "급여 기준으로 인해 데노수맙을 중단하게 되면 치료 전 수준으로 돌아가는 것은 물론 골절 위험성이 더욱 커지게 된다"며 "오히려 약을 써서 환자의 상태가 더욱 나빠진다는 의미"라고 꼬집었다. 대한골대사학회 정호연 이사장(경희의대)은 "골대사학회 조사에서 65세 이상의 골감소증 환자의 경우 약을 쓰는 것이 오히려 사회, 경제적 비용이 감소했다는 결과가 나왔다"며 "환자의 상태에 따라 DEXA 검사 간격을 조정하고 적어도 골절력을 가진 골감소증 환자만큼이라도 처방을 유지할 수 있도록 하는 탄력적 급여기준이 필요하다"고 밝혔다. |편집자주|'급&8228;기&8228;야'는 '급여기준 이젠 이야기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 특별 기획 컨텐츠입니다.

|메디칼타임즈 이인복 기자|심혈관 질환을 막는 대신 암 위험성을 감수해야 한다면 과연 이것은 득인가 실인가. 과연 암 위험성은 존재하는 것인가. 폐경기 여성에 대한 호르몬 대체 요법(hormone replacement therapy, HRT)이 끝없는 논란을 이어가며 의학계를 달구고 있다. 대규모 연구마다 다른 해석이 나오면서 전문가들조차 평행선을 그리고 있는 것. 그러는 사이 환자들은 막연한 불안감에 치료 자체를 회피하고 있어 조속한 지침이 필요하다는 목소리가 나오고 있다. WHI 연구로 시작된 부작용 논란 20년뒤까지 부정적 영향 폐경 호르몬 요법이 시작된 것은 이미 1990년대부터다. 폐경기 여성의 건강을 보호하는 역할로 각광받던 호르몬 요법은 관련 근거를 쌓아가며 건강한 노후를 보장하는 보호막으로 여겨졌다. 폐경으로 부족해진 여성 호르몬을 보충해주면 심혈관 질환을 예방하는 동시에 폐경으로 인한 다양한 질환들을 예방할 수 있다는 기대감이었다. 문제가 시작된 것은 지난 2002년 미국 국립보건원(NIH)에서 WHI(Women’s Health Initiative) 연구를 통해 호르몬 요법이 심장질환과 뇌졸중을 일으킬 수 있다는 지적을 하면서 부터다. 지금까지도 호르몬요법에 대한 효용성에 대한 의견이 나올때마다 인용되는 WHI의 연구는 특히 유방암 부작용을 큰 이슈로 부각시키며 호르몬 요법의 암흑기를 만들었다. 여기에 더해 에스트로겐과 프로게스틴을 장기간 병용할 경우 유방암 발병 위험이 큰 폭으로 증가한다는 연구(JAMA. 2010; 304(15):1684-92)가 나오면서 효용성 논란은 극에 달했다. 특히 2012년 세계적인 권위를 자랑하는 미국질병예방서비스테스크포스(USPSTF)가 폐경 여성의 호르몬 요법은 득보다 실이 크다고 지적하면서 호르몬 요법은 사실상 사장 위기까지 몰렸다. 이후에도 호르몬 요법에 대한 다양한 효능 연구가 나오기는 했지만 USPSTF는 2017년에도 권고문을 내고 에스트로겐과 프로게스틴 병용요법과 만성 질환 예방을 위한 에스트로겐 단독 요법에 대해 D등급을 줬다. 즉 권고하지 않는다는 입장을 견지하고 있는 셈이다. 그렇다면 USPSTF는 왜 호르몬 요법에 대해 이처럼 부정적 권고를 내놓고 있는 걸까. USPSTF도 호르몬 요법에 대한 장점은 충분히 인정하고 있다. 심혈관 질환 사망 위험과 골다공증 위험을 낮춘다는 것은 인정하지만 그렇기에는 유방암과 뇌졸중, 치매, 요실금 위험도가 너무 크게 올라간다는 것이다. 이러한 USPSTF의 권고는 전문가들이 호르몬 요법을 연구하며 가장 큰 부담이 되고 있다. 워낙 귄위있는 단체인 만큼 획기적인 연구 없이는 이를 무시할 수 없는 이유다. 고대의대 산부인과 신정호 교수는 "WHI 연구와 USPSTF의 권고는 분명 유방암 위험성을 지적하고 있지만 다른 연구들은 또 다른 결과를 내놓는 경우도 많다"며 "결과가 일관되지 않다는 점에서 결국 해석의 여지가 필요할 수 밖에 없다"고 말했다. 지금도 엇갈리는 지침…국내에서는 찬성표가 압도적 하지만 이러한 USPSTF의 권고에도 불구하고 호르몬 요법의 장점을 극대화하기 위한 연구진들의 노력은 계속해서 이어지고 있다. 특히 우리나라에서는 호르몬 요법에 대해 극단적으로 효용성에 초점을 두고 연구와 처방이 이어지고 있는 모양새다. 이는 미국내분비학회(ACE)가 2017년 내놓은 폐경 호르몬 요법에 대한 임상진료지침이 크게 영향을 미쳤다. 당시 ACE는 에스트로겐 단독 요법의 경우 유방암 위험도가 전혀 증가하지 않았으며 프로게스틴과 병용시에도 위험도 상승이 호르몬 요법의 장점을 희석시킬 정도는 아니라고 선을 그었다. 국내 연구에서도 이러한 경향들이 이어지고 있다. ACE의 지침을 따라가는 국내 의학계의 특성과도 무관하지 않다. 실제로 성균관의대 산부인과 윤병구 교수는 공식적으로 USPSTF의 권고문을 반박하는 연구를 진행하고 올해 초 그 결과를 공개했다. 폐경 호르몬 치료 효과를 장기간 추적 관찰한 임상시험 4개를 메타 분석해 60세 미만 건강한 폐경여성이 페경호르몬요법을 받았을 때 전체 사망률이 13%나 줄었다는 결과를 낸 것. 또한 건강한 사람과 관상동맥질환 등 만성질환을 가지고 있는 폐경 여성을 비교한 결과에서도 두 그룹의 전체 사망률이 무려 41%나 감소하는 결과가 나왔다. 윤병구 교수는 "USPSTF의 권고로 파문이 일기는 했지만 젊은 폐경 여성에게 호르몬 요법은 사망률까지 낮출 수 있는 큰 효용성이 있다"며 "호르몬 요법에 대한 불필요한 오해로 치료가 미뤄지는 것이 오히려 손해"라고 지적했다. 경피요법으로 모아지는 처방 경향…환자 인식이 과제 이처럼 한국 연구진들의 연구 결과가 더해지면서 우리나라에서는 폐경 여성에 대한 호르몬 요법의 효용성이 강조되는 경향이 나타나고 있다. 지난 12일 열린 대한폐경학회 춘계학술대회에서도 학술대회 전체 주제를 호르몬 요법으로 놓고 가장 올바른 처방법을 논의하는 등 이미 효용성 논란에 대해서는 정리가 되는 분위기가 보인다. 실제로 이 자리에 모인 전문가들은 폐경 호르몬 요법이 심혈관 사망 위험 감소와 골다공증 예방에 확고한 효과가 있는 만큼 부작용 이슈를 잠재우는데 집중해야 한다는 의견을 제시했다. 과거 WHI와 USPSTF의 권고를 감안하더라도 사망률을 줄인다는 연구 결과는 변수가 없는 만큼 부작용을 줄이는 모니터링만 강화한다면 가능성이 무궁무진하다는 것이 공통된 의견이다. 전남의대 산부인과 조문경 교수는 "폐경 호르몬 요법 중 일부가 유방암 위험도를 높이는 것은 부인할 수 없지만 심혈관 사망 위험을 비롯해 전체적인 사망률을 크게 줄이는 이점을 상쇄할 수 없다"며 "결국 꼼꼼한 모니터링으로 유방암 위험도를 조절하며 처방을 다양화한다면 이점을 극대화할 수 있다는 의미"라고 강조했다. 처방 또한 적어도 우리나라에서는 경피 요법으로 굳어지는 경향도 나타나고 있다. 결국 이슈는 간 독성. 경피 요법으로도 충분히 투약 효과를 줄 수 있는 만큼 가능한 부작용을 줄이고자 하는 노력이다. 이에 대한 근거는 ESTHER 스터디를 비롯한 유럽 심장학회(EHJ)등의 권고다. 당시 연구에서는 경피 요법(Trans-dermal)이 경구약과 비교해 효과가 절대 반감되지 않으며 오히려 간을 통과하는 만큼 안전성이 있다는 결론이 났다. 결국 호르몬 요법 자체의 부작용을 어떻게 하면 최소화해서 가져오는 이득을 최대화 할 수 있는가에 대한 논의가 테이블에 올라온 셈이다. 그러나 남은 과제들은 여전하다. 호르몬 요법에 대한 효용성은 정리되는 수순이지만 우선 언제 얼만큼의 용량으로 호르몬 요법을 활용해야 하는지에 대해서는 여전히 논란이 진행형이다. 상당수 국내 학자들은 폐경이 시작된 즉시 호르몬 요법을 시작해야 한다는데 의견을 같이 한다. 북미폐경학회(NAMS, North American Menopause Society)가 내놓은 2017년 가이드라인. 즉 최대한 일찍 시작할 수록 다양한 사망 위험을 줄인다는 근거에 의해서다. 용량 또한 최소한으로 줄이고 에스트로겐 단독 요법을 먼저 시작하며 상황을 본다는 것이 정설로 받아들여진다. 그러나 모든 학자들이 이에 동의하는 것은 아니다. 일부 학자들은 이 초기 용량을 두고서도 이견을 보이고 있다. 약이 반응할 수 있는 최소한의 용량은 넣어줘야 한다는 것이다. 서울의대 산부인과 김슬기 교수는 "상당수 의학자들이 최소 용량을 50ml로 잡고 있지만 심혈관 위험성과 골다공증 위험 인자를 고려할 때 100ml부터 시작하는 것이 바람직하다고 보고 있다"고 설명했다. 의학자들의 이러한 노력에도 불구하고 유방암 이슈가 워낙 부각되면서 환자들이 호르몬 요법에 대한 반감을 가지고 있다는 점도 난관 중의 하나다. 아무리 의학적 근거를 만들어 간다해도 결국 환자들이 치료 자체를 거부한다면 무용지물인 이유다. 폐경학회를 비롯해 산부인과학회 등이 폐경 호르몬 요법에 대한 인식 개선에 집중하고 있는 이유도 여기에 있다. 대한폐경학회 김 탁 회장은 "고령화 사회로 진입하면서 폐경 여성들의 건강관리는 이제 국가적인 사업이 되고 있다"며 "하지만 호르몬 요법에 대한 인식은 여전히 제자리에 머물러 있다는 것이 문제"라고 털어놨다. 아울러 그는 "의료진들의 꾸준한 연구와 노력에도 충분히 사라지지 않은 오해들로 많은 폐경 여성들이 의료 혜택을 스스로 외면하고 있는 현실이 안타깝다"며 "의사들과 학회가 더욱 노력하며 시간을 들여야 하는 과제"라고 밝혔다.

|메디칼타임즈 이인복 기자|보장성 강화 정책으로 인한 상급종합병원 쏠림 현상이 가속화되면서 의료기관간 의뢰-회송 사업까지 공회전을 하고 있어 대책 마련이 시급하다는 지적이 나오고 있다. 상급종합병원들이 과부하에 걸려 막상 의뢰를 해도 절차가 늦어지고 있는데다 일부 대학병원에서는 아예 노골적으로 환자를 거부하는 사례까지 나오면서 갈등이 깊어지고 있는 셈이다. 서울 강북부의 A내과의원 원장은 17일 "환자에게 급성 심부전 증상이 보며 협력 병원으로 의뢰를 했는데 3주 후 오라는 답변을 받았다"며 "심부전 환자를 3주씩이나 방치할 순 없다고 따졌더니 응급실로 내원하라는 응답이 돌아왔다"고 털어놨다. 그는 이어 "문제는 환자가 스스로 예약을 하니 초진 환자 패스트트랙으로 오히려 곧바로 진료가 잡히더라"며 "이럴꺼면 뭐하러 협력 병의원을 맺고 의뢰를 하는 것인지 이해가 되지 않는다"고 꼬집었다. 정부가 의료전달체계 개편을 목적으로 의뢰-회송 사업을 진행하고 의료계 내에서도 숱하게 논의가 되고 있지만 현실에서는 여전히 이러한 체계 자체가 자리잡고 있지 못하다는 의미다. 실제로 정부는 지난 2017년부터 의뢰-회송 활성화를 위해 1차나 2차 의료기관에서 환자를 의뢰할 경우 1만원, 3차에서 1, 2차로 다시 환자를 회송할 경우 4만원의 수가를 지급하고 있다. 그러나 현실에서는 막상 의뢰-회송에 한계가 있다는 것이 일선 중소병원과 개원가의 반응. 1, 2차 기관에서 하는 게이트키핑 행위를 상급종합병원들이 받아주지 않고 있다는 지적이다. 하지만 상급종합병원들도 할 말은 있다. 보장성 강화 정책 등으로 상급종합병원의 문턱이 낮아지면서 이미 환자를 더 받을 수도 없을 만큼 포화 상태에 놓였다는 것이다. 아무리 환자를 받지 않으려 해도 계속해서 밀려오는 환자들을 감당할 수 없는 상황에서 의뢰 환자라고 중간에 끼워 넣을 수는 없는 것 아니냐는 답변을 내놓고 있다. 빅5병원 중 하나인 B대학병원 병원장은 "적어도 협력 병의원 의사들의 소견으로 보내는 환자들은 우선적으로 분류해 조정하고 있지만 문제는 진료의뢰서만 들고 무조건 병원으로 들어오는 환자들"이라며 "의뢰서 한장이면 아무 문턱없이 병원으로 들어와 버리니 이를 막을 수 있는 방법이 없지 않느냐"고 토로했다. 그는 이어 "실제로 협력 병의원 간담회 등에서도 의뢰 환자를 왜 빨리 봐주지 않느냐는 불만이 나오지만 이미 예약된 환자들을 놔두고 갑자기 이 환자들을 끼워넣을 수는 없는 노릇 아니냐"며 "개원가에서 무조건 진료의뢰서를 써주는 관행부터 바로잡는 노력이 필요하다"고 강조했다. 이처럼 의료기관 종별로 각자의 사정을 앞세우면서 일부에서는 상급종합병원이 노골적으로 협력 병의원에 공문을 보내는 상황까지 벌어지고 있다. 중증 환자가 아니라면 병원에 보내지 말라는 일종의 경고장인 셈. 의료전달체계 구축에 대해 상호간에 얼마나 불신이 팽배해 있는지를 엿볼 수 있는 대목이다. 서울의 C척추병원 병원장은 "얼마전 굴지 대학병원에서 병원으로 경고장을 보내왔다"며 "경증 환자를 왜 자기네 병원으로 보내느냐며 반복되면 조치를 취하겠다는 내용"이라고 귀띔했다. 이어 그는 "말이 협조 공문이지 사실상 다시 보내면 관계를 아예 끊어버리겠다는 경고장에 가까웠다"며 "상급병원들의 상황도 분명 이해는 되지만 앞뒤 상황도 확인하지 않고 어떻게 이런 공문을 보낼 수 있는지 이해가 되지 않았다"고 전했다. 이에 대해 대한병원협회 등도 문제를 인식하고 있다. 하지만 모두가 한계 상황에 봉착해 있는 상황에서 병협이나 일부 기관만의 힘으로는 이를 개선하기 힘들다고 토로하고 있다. 정부와 의료계가 한뜻으로 뭉쳐 완전히 새로운 판을 짜려는 노력이 필요하다는 제언이다. 대한병원협회 임영진 회장은 "문재인 케어가 과도기를 겪으면서 1, 2, 3차 기관을 막론하고 모두가 후유증과 부작용을 겪고 있다"며 "결국 복지부를 넘어 범 정부 차원에서 함께 논의하며 전달체계 문제를 조속히 해결해야 한다는 의미"라고 제언했다. 그는 이어 "지금의 이 타이밍을 놓친다면 겉잡을 수 없는 늪으로 빠져들어갈 수 있다"며 "병협 차원에서도 비상대책위원회를 열고 논의를 진행중인 만큼 긴밀하게 협력하며 상생 방안을 만들어가야 한다"고 밝혔다.

|메디칼타임즈 원종혁 기자| 한국인 류마티스 환자에서 '생물학적제제 등록사업(KOBIO registry)'이 올해로 8년차를 맞았다. 사업 취지였던 이상반응 사례 업데이트 결과, 국내 환자들에서는 폐렴을 비롯한 대상포진, 결핵 등 발병 위험이 많게는 5배까지 증가하며 지속적인 약물 모니터링과 안전성 관리가 필요하다는 평가가 나왔다. 더불어 심혈관질환 위험이 높게 보고되는 류마티스관절염 환자에서는, TNF 알파 억제제 등의 생물학적제제 사용에도 고혈압 발병 위험과는 유의한 연관성을 보이지 않았다는 실마리 정보도 함께 공유됐다. 17일 대한류마티스학회 제39차 춘계학술대회 및 제13차 국제심포지엄에서는 KOBIO 레지스트리를 적극 활용한 국내 임상 분석 결과가 공개됐다. 대한류마티스학회의 '생물학적제제 등록사업(KOBIO registry)'은 지난 2012년 대한류마티스학회 산하의 임상연구위원회가 주도한 전국 규모의 치료제 등록 프로그램이다. 사업 취지는 분명하다. 국내 류마티스 환자에서 생물학적제제를 사용하는 동안 발생한 약물의 이상반응을 확실히 조사하자는 것. 올해 춘계학술회에서 공개된 주요 연구 다수가 해당 레지스트리를 기반으로 했다는 점도 주목할 결과다. 현재 생물학적 항류마티스제제(bDMARDs)는 염증성 관절염을 치료하는 주요 치료 옵션으로 자리잡고 있다. 진료현장에서 류마티스관절염, 강직성척추염, 건선관절염 환자에까지 매일같이 처방되는 것. 문제는 이를 투약받는 환자의 기저질환과는 별개로 약물 이상반응이 빈번히 보고된다는 대목. 때문에 이상반응의 명확한 규명이 더없이 중요해지는 이유다. 고령 및 내과적 질환 동반 "생물학적제제 부작용 증가 각별한 주의" KOBIO 사업의 업데이트를 발표한 서울의대 류마티스내과 신기철 교수(보라매병원)는 "일차 목표는 한국인 류마티스 질환에서 생물학적제제 및 표적치료제의 안전성 자료를 수집하는 것이지만, 나아가 류마티스관절염에 이어 강직성척추염 환자 등록증례를 많이 확보했다는 강점도 주목할 부분"으로 밝혔다. 현재 전국 44개 의료기관이 참여해 2019년 5월 9일 기준 류마티스관절염과 강직성척추염, 건선관절염에 각각 5292명, 5160명, 177명의 추적등록 증례를 쌓고 있다. 더욱이 올해 초기등록 환자로, 류마티스관절염에 2080명의 증례를 달성한 것으로 나타났다. 관전 포인트는, 국내 레지스트리 등록사업을 활용한 실제 처방상황에서 보고된 생물학적제제들에서의 이상반응 사례였다. 무작위대조군임상(RCT)을 포함한 기타 임상시험들에서는 장기간 부작용 모니터링이 현실적으로 어렵기 때문에, 국가 차원의 레지스트리 등록 연구가 중요해지는 것이다. 올해 업데이트 분석 결과를 보면 전국 26개 의료기관에서 생물학적제제 사용 중 발생할 수 있는 급성심근경색을 비롯한 폐색전증, 결핵, 악성종양 등 20가지에 이르는 모든 이상반응을 자세히 수집했다. 이에 따라 2018년 10월 기준 생물학적제제 증례 1915건, 합성 제제 693건이 검토완료 단계를 거쳤다. 여기엔 '엔브렐'을 비롯한 '레미케이드' '램시마' '휴미라' '심퍼니' '맙테라' '오렌시아' '악템라' '젤잔즈정' '브랜지스' '렌플렉시스' 등 사용 환자들이 등록됐다. 이상반응 사례를 분석한 아주의대 김현아 교수는 "류마티스관절염에 생물학적제제가 도입되면서 환자의 질병 활성도 조절에 큰 기여를 했다는 점은 간과할 수 없다"면서도 "이번 분석 결과 실제 이상반응은 높게 나와 지속적인 관찰이 필요하다"는 평가를 내렸다. 그러면서 "약물 사용 중 감염이나 대상포진 등의 부작용이 기존 항류마티스제제를 사용하는 것보다 더 발생할 수 있고 질병의 중증도도 더 높았다"며 "특히 고령을 비롯한 내과적 질환이 동반된 환자에서는 약제의 부작용이 증가하므로 각별한 주의가 기울여야 할 것"으로 밝혔다. 이번 결과, 류마티스관절염 환자에서 생물학적제제를 사용한 경우 기존 항류마티스약제와 비교해 이상반응 및 중증 이상반응 비율이 2.4배 높게 나타났다. 더불어 생물학적제제 치료군에서는 폐렴을 비롯한 대상포진, 결핵 등 발병 위험이 1.8배에서 최대 5배까지 높았다는 대목. 김 교수는 "해외 데이터와 비교해서도 대상포진이나 결핵 등의 발생률이 약 1.5배, 2.7배 정도 높게 보고됐다"며 "치료기간 생물학적제제 사용 중단 원인 가운데 약 30%가 이상반응이 차지했다"고 보고했다. 따라서 추후에도 국내에서 시판되는 생물학적제제의 안전성과 제제의 변경, 중단에 대한 임상데이터의 지속적인 수집과 분석이 필요할 것으로 전했다. 좌장을 맡은 전남의대 이신석 교수는 "감염증과 관련 국내 자료가 만들어지면 실제 환자 치료에서 생물학적제제 사용을 시작할때 대상포진 백신 접종을 권고하고 치료 방향을 잡아간다든지 하는 가이드라인 작업에도 도움이 될 것 같다"고 덧붙였다. 고혈압 위험 높은 류마티스관절염 "생물학적제제 사용 연관성 없어" 이날 KOBIO 레지스트리를 활용한 생물학적제제(bDMARDs) 사용과 류마티스관절염 환자에서 고혈압 유병의 연관성을 파악해본 결과지도 참석자들의 눈길을 끌었다. 대구가톨릭의대 류마티스내과 김성규 교수는 "통상 류마티스관절염 환자에서 심혈관 위험은 48%, 사망 위험은 50% 정도가 높게 나타나는 것으로 보고된다"며 "심혈관질환자의 약 40% 정도에서 고혈압을 가진 것으로 나타나는데 RA 환자에서 고혈압은 특히 중요한 위험인자로 꼽힌다"고 강조했다. 그러면서 "2000년대 들어서면서부터 생물학적제제 사용이 많아졌는데 이러한 치료제들이 고혈압에 어떠한 영향을 미치는지 다양한 연구들이 진행되고 있다"며 "TNF 알파나 IL-6 가 류마티스관절염에서 주요 인자로 거론되는데, 이로인한 염증 사이토카인들이 혈압을 증가시키는 것과 연관성을 가진다는 사실들이 포착된 바 있다"고 설명했다. 실제 2015년 발표된 11개 RCT 임상을 메타분석한 결과에서도 TNF 억제제를 사용한 환자군에서는 고혈압 위험을 늘리는 유의한 결과를 보였다. 이때 연관성은 '써톨리주맙 페골'에서만 유의한 연관성을 보였고,에타너셉트 및 골리무맙, 인플릭시맙에는 차이가 없었다. 따라서 국내 레지스트리 자료를 활용한 실제 한국인 결과는 주목을 받았다. 2012년부터 2018년까지 등록된 996명의 류마티스관절염 환자를 따로 뽑아 연관성 분석을 시행했다. 대상 환자군은 TNF 알파 억제제로 '아바타셉트'와 '토실리주맙'을 사용한 이들이었다. 그 결과, TNF 억제제를 사용한 환자군에서 새롭게 고혈압을 진단받은 비율은 62명(6.2%)으로 나타났다. 치료기간 화학합성 항류마티스제제(csDMARDs)와 생물학적제제 사이에 고혈압 발병률에는 유의한 차이가 없었다. 다만 환자등록 초기에 수축기혈압이 높거나 류마티스인자 양성, 메토트렉세이트(MTX) 사용군에서는 고혈압으로 진행하는데 유의한 연관성을 보였다. 이외 에타너셉트가 기존 화학합성 항류마티스제제와 비교해 고혈압 위험을 증가시키지 않는 것으로 확인된 점도 시사점으로 꼽았다. 김성규 교수는 "이번 레지스트리 결과 생물학적제제에서 기존 화학합성 치료제와 비교해 고혈압 유병 위험을 증가시키지 않는 것"으로 전했다. 이어 "TNF 억제제들이 강력한 항염작용으로 인해 고혈압을 발생 위험을 줄일 것으로 기대했지만 앞서 미국 대규모 코호트 임상에서도 유의한 결과지를 보이지는 않았다"고 덧붙였다. 한편 KOBIO 레지스트리 사업을 기반으로 진행된 이번 국내 역학 연구들은, 작년 학술회에서 주제 공모 이후 선정됐다. 약물의 이상반응에 초점을 맞춰 시작된 연구가 관절염 분야 다양한 연관성 분석에까지 결실을 맺는 상황에서, 학계는 국내 근거구축을 다질 수 있는 발판으로 참여 확대를 부탁했다.

|메디칼타임즈 원종혁 기자| 아토피 피부염 치료전략을 놓고 신규 생물학적제제의 업데이트가 빨라지고 있다. 기존 치료 옵션인 전신면역억제제 등에서 효과와 안전성 문제가 꾸준히 지적되면서, 질환의 작용기전에 주요 역할을 담당할 것으로 평가되는 '면역 조절 사이토카인(cytokine) 작용제'들이 다양한 임상 결과지를 내놓는 것이다. 더욱이 20년만에 등장한 아토피 피부염 표적 신약인 '듀피젠트(두필루맙)' 외에도 비슷한 작용기전을 가진 갈더마와 아스트라제네카, 로슈의 신약후보군들이 줄줄이 시장 진입을 앞두고 있다. 소아에서부터 성인기까지 난치성 질환으로 빠지지 않고 언급되는 아토피 피부염 치료전략을 놓고 최근 다양한 전문가 평가가 진행되고 있다. 통상 아토피 피부염은 대표적인 만성 염증성 피부질환으로 성인의 7%, 소아 청소년 연령층에서는 최대 25% 정도가 경험을 하고 있지만 효과를 탑재한 치료 선택지가 많지 않기 때문이다. 올해 대한천식알레르기학회(KAAACI)와 대한소아호흡기알레르기학회(KAPARD)가 개최한 춘계학술회에서도, 유병률이 지속적으로 늘고 있는 아토피 피부염에 새로운 치료적 접근법을 제시했다. 아주의대 알레르기내과 이영수 교수는 "해당 질환은 산업화가 진행되고 있는 국가들에서 특징적으로 유병률이 늘고 있다"면서 "아토피 피부염은 추후 성인기까지 천식과 알레르기성 비염으로 진행되는 '아토피 행진(atopic march)'의 첫 단계로 꼽히고 있어 병리적 기전에도 이해가 필요하다"고 설명했다. 그러면서 "아토피 피부염 병리기전에는 면역 T세포가 주요한 염증세포의 역할을 할 것으로 생각되지만 여전히 단일 요인에 의한 질환이기보다는 복합 기전에 다양한 평가들이 나오고 있다"고 말했다. 전문가들의 평가를 짚어보면, 체내 비정상적인 면역원성이 아토피 피부염으로 인한 피부 결손을 유발한다는 내인적인 발생기전과 면역글로불린E(IgE)가 매개하는 면역 감작에 의해 피부 장벽이 파괴된다는 외인적 가설 두 가지가 대표적이다. 문제는 성인 유병률이 꾸준히 늘고 있다는 대목. 건강보험심사평가원 빅데이터 분석자료에 따르면, 2017년 아토피피부염 환자 가운데 20세 이상 성인의 비중은 43%에 달했다. 특히 성인 환자 중 증상이 심각한 중등도~중증 성인 환자들의 경우엔 극심한 가려움증과 이로 인한 수면장애 및 불안, 우울증 등으로 사회 생활에 어려움을 겪는 경우가 많았다. 하지만 지금껏 이들 환자에 장기적으로 투여 가능한 안전하고 효과적인 표준치료법은 부재한 상황이다. 경증 환자의 경우 ▲국소 스테로이드제 ▲항히스타민제 ▲국소 칼시뉴린 저해제 등을 사용하고, 중증 환자에서는 사이클로스포린과 같은 ▲전신 면역억제제를 사용하거나 ▲전신 스테로이드제를 한시적으로 사용할 수 밖에 없었던 것. 무엇보다 국소 치료제나 전신 면역조절제 등은 중등도 이상의 아토피 피부염 환자에서는 치료효과 개선이나 안전성 측면에서 한계가 명확하다. 대한아토피피부염학회 박영립 회장(순천향대 부천병원 피부과)은 "사이클로스포린과 같은 광범위한 면역억제제가 사용되고 있으나 고혈압, 신독성 등의 부작용의 위험으로 1년 이내 사용이 권고돼 있기 때문에 장기간 사용하기에는 어려움이 있다"고 말했다. 더욱이 "다른 전신면역억제제에 반응이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 환자들은 실상 치료 대안이 전무했다"며 "이런 환자들 중 한방 등 여러 병원을 전전하고 검증되지 않은 대체의학, 민간요법에 의지하는 소위 치료 난민까지 발생하는 안타까운 상황"이었다고 덧붙였다 표적약 두필루맙 20년만 등장 이어 인터루킨 표적약 네 개 품목 대기 이러한 이슈를 놓고, 최근 학계에서는 아토피 피부염의 발병기전이 복잡한 만큼 임상적 증상과 바이오마커에 따른 표현형(phenotype)에 맞춰 치료 전략을 새롭게 잡아가는 분위기다. 해당 질환의 병리기전을 십분고려해 생물학적제제 옵션에도 이해가 필요하다는 것. 이영수 교수는 "현재 정맥주사용 감마글로불린을 비롯한 메폴리주맙, 오말리주맙, 리툭시맙, 에팔리주맙 등이 임상을 진행하고 있고 이외 인터루킨 작용기전의 생물학적제제 옵션 임상 결과도 주목해볼 필요가 있다"고 밝혔다. 신규 치료 옵션으로 물망에 오르는 후보군은 여럿된다. 딱히 치료적 대안이 없었던 중등도 이상 아토피 피부염 분야에도 2017년 3월, 미국FDA에 승인을 받은 생물학적제제 옵션이 선봉에 섰다. 사노피 젠자임의 듀피젠트(두필루맙)는 20년 만에 등장한 아토피 피부염 표적 신약으로 주목을 받았는데, 피부암을 제외한 피부과 질환 치료제 가운데 처음으로 혁신 치료제 지정을 받은 것도 같은 이유에서다. 가장 큰 차별점은 표적 생물학적제제로서 아토피 피부염 환자에 지속적인 염증을 유발하는 핵심 매개 물질인 '인터루킨-4'와 '인터루킨-13'의 작용을 선택적으로 억제한다는 점이다. 이어 갈더마의 '네몰리주맙'을 비롯한 얀센의 '스텔라라(우스테키누맙)', 아스트라제네카의 '트랄로키누맙', 로슈의 '레브리키주맙'이 인간화 단일항체의약품으로 개발이 진행 중인 후발 옵션들이다. 네몰리주맙은 인터루킨-31을 표적으로 조절하면서, 중등도 이상의 아토피 피부염 환자들에 2상임상을 진행한 결과 가려움증에 있어 탁월한 결과지를 보였다. 이 교수는 "앞서 진입한 두필루맙도 가려움증에 개선효과를 보인 상황에서 아토피 피부염의 가려움증 작용기전에 직접적인 효과 비교도 필요할 것"이라고 설명했다. 인터루킨-12 및 23을 타깃하는 스텔라라의 경우 이미 건선과 건선성 관절염에 진입했지만, 최근 일본지역에서 중증 아토피 피부염 환자 79명을 대상으로 한 2상임상을 진행했다. 이 밖에도 트랄로키누맙과 레브리주맙은 인터루킨-13에 작용한다는 공통점을 가지는데, 트랄로키누맙은 '인간화 재조합 IgG4 단일 항체약물'이라는 특징을 가진다. 다만 레브리키주맙이 2상임상 결과를 기다리는 가운데, 트랄로키누맙은 2b상 임상을 마무리하고 최근 단독요법으로 3상임상 환자 모집에 돌입한 것으로 나타났다. 이 교수는 "최근 아토피 피부염 분야에 신규 생물학적제제들의 임상이 다양하게 진행되고 있는데 발병기전을 고려한 치료 전략의 접근 방식도 충분한 이해가 필요하다"고 덧붙였다. 다만 문제는 고가의 비용. 제약사들은 빠른 급여진입을 원하고 있지만 복지부는 고가의 항체신약가격에 난색을 표하고 있어 환자들이 혜택을 얻기위해서는 좀 더 시간이 걸릴 전망이다.

|메디칼타임즈 원종혁 기자| 대한당뇨병학회의 개정 가이드라인이 오는 11일 발표를 앞두고 있는 상황에서 어떤 내용을 품고 있을지 관심이 높아지고 있다. 이미 해외에서는 메트포르민, DPP-4 억제제, TZD(글리타존) 등의 기존 치료 옵션에 더해 주요 동반질환으로 꼽히는 심혈관 및 신장질환에 치료 혜택을 검증해가는 'SGLT-2 억제제'와 'GLP-1 유사체' 의 권고등급을 상향조정을 한 상황. 이에 맞춰 국내 당뇨병 진료지침의 경우도, 한 발 앞서 업데이트를 단행한 미국 및 유럽 가이드라인들과 비슷한 기조를 가져갈 것으로 예상된다. 최근 미국당뇨병학회(ADA)를 비롯한 유럽당뇨병학회(EASD)의 제2형 당뇨병 치료 가이드라인 업데이트는 명확한 입장을 고수했다. 치료제가 가진 부가적인 혜택을 고려해 환자별 증상과 동반 질환, 개개인이 처한 상황을 종합적으로 살핀 후 당뇨병약을 선택하자는데 목표를 잡아 놓은 것이다. 과거처럼 당뇨병을 치료할 때 단순 '당화혈색소(HbA1c)' 감소 기준만을 보지 않고, 심혈관계 위험성 등의 부가적인 치료 이점을 따져봐야한다는데 학계 의견을 모아가는 이유다. 따라서 올해 대한당뇨병학회의 가이드라인 개정도 이러한 트렌드가 적극 반영될 것으로 알려졌다. 메디칼타임즈와 만난 가톨릭의대 내분비학과 윤건호 교수(서울성모병원)는 "경주에서 열리는 춘계 학술대회에서 최신 진료 지침이 발표될 예정으로, 전 세계적인 트렌드에 발맞춰 환자 개개인의 특성을 고려한 치료 전략의 큰 틀은 다르지 않다"고 힘주어 말했다. 다만 "가이드라인에 따른 치료가 시행되기 위해서는 변화에 따른 정책적인 지원이 뒷받침되어야 하는 만큼 학회 차원의 적극적인 노력도 필요할 것"으로 강조했다. 이와 관련, 관건이 되는 SGLT-2 억제제와 GLP-1 유사체 등의 신규 치료 옵션의 권고수준 변화에 대한 생각도 밝혔다. 앞서 공개된 미국 및 유럽 제2형 당뇨병 통합 가이드라인을 보면, 해당 두 가지 치료제가 심혈관계 및 신장질환을 동반한 환자에는 우선 권고되고 있기 때문이다. 윤 교수는 "비슷한 수준으로 반영되겠지만 한국과 서양 환자들의 특성이 다르다는 것은 염두해야 한다"며 "전반적인 당뇨병 유병률은 한국과 다른 국가가 비슷한 수준이지만 젊은 연령층을 비교하면 한국의 당뇨병 유병률은 5배 가까이 높아진다"고 짚었다. 서양의 경우 50세 이전 당뇨병 유병률이 1%에 불과하지만, 국내는 5~6%로 비교적 높게 보고되는 것이다. 윤 교수는 "50대 이후에 발생하는 당뇨병은 다른 합병증이 오기 전에 심혈관계 질환으로 사망하는 경우가 가장 많고, 서양의 당뇨병 환자 70%는 심혈관계 질환 관련 합병증으로 사망한다"며 "그러나 아시아 지역은 심혈관계 질환 못지 않게 신장질환과 암 발생 합병증에 따른 사망률이 높기 때문에 국내에서는 당뇨병을 보다 복합적으로 접근하여 치료해야 한다"고 강조했다. 때문에 "치료제 계열마다의 특성과 치료효과, 환자 개별 맞춤화된 치료적 혜택 등을 다각적으로 살펴야 할 것"이라며 "치료제의 심혈관계 혜택이나 신장 보호 혜택을 추가적으로 고려해 선택해야 하는데 이러한 의미에서 이번 개정판은 국내 상황을 반영한 방향으로 정립될 것"으로 기대했다. 젊어지는 당뇨병 조기 치료…"단계별 접근 고민 필요 시점" 제2형 당뇨병의 유병률과 관련한 치료 전략의 수립이 필요한 데에는 그럴만한 이유들이 나온다. 윤건호 교수는 "젊은 당뇨병 환자의 유병률이 높아지고 있고 노인 인구가 증가하면서 기대 수명 또한 매우 길어졌다"며 "일례로 기대 수명이 60살이던 시절에는 40살에 당뇨병에 걸렸다고 가정했을 때 20년만 치료하면 됐지만 현재는 백세 인생에서 60년 가까이 당뇨를 치료해야 한다는 의미"라고 설명했다. 장기적인 치료의 개념으로 봤을 때, 단계별 접근법(Step-wise approach)에 대한 고민이 필요한 시점이라는 얘기다. 물론 "초기부터 집중적인 치료를 진행해 치료 효과를 유지하는 것이 적합할 지에는 장기적인 연구가 필요할 것"이라면서도 "저혈당 발생의 위험이 낮고 강력한 치료 효과를 보이는 치료제를 초기부터 사용하는 것이 장기적인 생존을 고려했을 때 매우 중요하다고 생각한다"고 의견을 냈다. 의료비 사용 내용을 살펴보면, 중증 질환으로 10년 이상 생존하는 환자들은 전체 환자의 10% 남짓에 불과하지만 해당 인원이 사용하는 의료비가 총 의료비의 절반 수준을 차지하고 있기 때문이다. 때문에 "상위 5%의 환자가 50%의 의료비를 사용하는 것인데 이를 대입해보면 초기에 강력한 효과를 보이는 치료제를 사용하여 조기에 치료하는 것이 장기적으로는 의료비를 절약하는 길일 수 있다"고 생각을 전했다. 다만 초기 적극적인 접근법을 놓고는 세부 임상자료가 많지 않기에, 앞으로 당뇨병을 조기에 집중적으로 관리했을 때 얻어지는 치료 혜택에 대한 연구가 많이 진행되어야 한다는 조건이 달렸다. 윤 교수는 "국내 당뇨병 환자를 비롯한 아시아 환자들과 서양 환자의 당뇨병 양상이 다르다는 사실을 확인하고, 연구를 통해 아시아인 중 마른 당뇨병 환자들이 베타세포의 양도 적고 기능도 저하되어 있다는 사실을 확인한 바 있다"며 "베타세포를 측정해보면 이미 당뇨병 전 단계에서 정상인에 비해 30~40% 수준까지 떨어져 있는 경우가 흔한데 우리가 말하는 조기가 어느 시점인지에 대한 고민도 필요하다"고 덧붙였다. 당뇨병 합병증 오해와 진실 "주사제 인식 개선은 과제" 신규 치료제들과 관련, 경구제와 달리 주사제 옵션으로 진입한 GLP-1 유사체의 역할도 재평가됐다. 윤건호 교수는 "10여 년 전 주사제를 기피하는 요인에 조사를 진행한 적이 있었는데 결과는 놀랍게도 단순히 주사제가 아파서 기피하는 것이 아니었다"며 "인슐린을 주사하게 되면 더 이상 돌아갈 곳이 없는 당뇨병의 종착점, 즉 갈 데까지 갔다는 막연한 두려움과 자괴감이 주사제 기피의 가장 큰 요인이었다"고 말했다. 눈, 심장, 간이 나빠지는 이유는 주사제가 원인이 아닌 혈당 조절 실패로 인해 발생하는 합병증인데, 정작 환자들은 이를 인슐린과 연관 지어 생각한다는 것이다. 윤 교수는 "주사제를 맞는다는 사실만으로 '이제 끝났구나, 마지막이구나'라고 생각하는 것에서 벗어나야 한다"며 "오해가 굉장히 큰 영향을 미치게 되므로 주사제에 편견을 갖지 않도록 환자들의 주의를 지속적으로 환기시켜 주어야 한다"고 당부했다. 주사제 사용에 전반적인 인식 개선을 놓고는 해외 학계에서도 같은 입장을 보였다. 올해 내분비학회 춘계학술대회에 연자로 방한한 독일 마인츠대학의 내분비학과 토마스 포스트(Thomas Forst) 교수는 "일반적으로 많은 환자들이 복잡하고 아프다는 이유로 주사제를 선호하지 않는다"며 "통증에 대해서는 세침 바늘이 출시되어 비교적 해결되었지만 여전히 많은 환자들은 '당뇨 주사제=인슐린'이란 공식을 떠올리고 있고, 인슐린은 체중이 증가하고 저혈당 발생, 실명 등의 안저질환 및 신장 합병증을 유발한다고 오해하는 경우가 있다"고 말했다. 그러면서 "당뇨병의 합병증 증상을 인슐린 주사제의 이상반응으로 오해하는 것인데, 이러한 관점들이 주사제 전체에 대한 오해를 불러 일으킬 수 있다"고 지적했다. 그런 측면에서, 기본적으로 GLP-1 유사체는 계열의 특성 상 체중 감소의 이점을 가졌고 저혈당의 위험성이 비교적 적어 생활 습관을 교정할 수 있다는 것이 가장 큰 장점으로 꼽혔다. 윤 교수는 "저혈당 위험성이 있는 약제는 최대한 나중으로 미루고 저혈당을 비교적 적게 유발하는 약제의 조합으로 치료를 시작해야 하는데, 그 약제가 바로 GLP-1 유사체일 수 있다"며 "인슐린이나 설포닐우레아 사용 시에는 비만, 저혈당 등의 합병증을 유발할 수 있는데 이런 경우 환자들의 규칙적인 생활에 영향을 미칠 수 밖에 없다"고 덧붙였다. 주요 진료지침 "인슐린 치료전 우선 권고 패러다임 방향 설정" 처음 소개된 GLP-1 유사체는 속효성(short acting) 기전으로 하루에 2회 주사해야 하고 이상반응 보고가 늘면서 급여 조건도 굉장히 까다로운 상황이었다. 이후 주1회 주사하는 장기 지속형(long acting) 옵션의 진입과 함께, 국내 실정에 맞지 않는 체질량지수(BMI) 기준 등이 개선되면서 GLP-1 유사체 옵션의 선호도가 늘고 있는 분위기로 전했다. 윤 교수는 "위장 장애 등 이상반응 발생 비율을 보면 큰 비중을 차지하지는 않는다. 처음부터 일어날 가능성이 크지 않은 이상반응을 두려워할 필요는 없다"면서 "환자 개개인에 따라 이상반응의 발현 역시 큰 차이를 보이는데 GLP-1 유사체의 위장 장애 이상반응은 대부분 극복 가능하다"고 설명했다. 특히 "속효성 제제에서는 위장 장애 이상반응이 발현되는 경향이 있지만, 주 1회 작용하는 장기 지속형 제제들은 약동학적으로 천천히 혈중 농도가 높아지기 때문에 위장 장애의 이상반응 발생이 크지 않다"고 말했다. 포스트 교수는 "GLP-1 유사체는 동물 유래 성분의 Exendin-4 기반 계열과 재조합 인형(human) 기반의 두 가지로 분류할 수 있다"면서 "기본적으로 약효의 지속 시간에 차이가 있는데 보통 약효의 지속 시간이 긴 경우를 혈당 조절 효과가 더 우수한 것으로 보고, 심혈관계 혜택에 있어서도 미치는 긍정적인 영향이 더 큰 것으로 보고 있다"고 평가했다. 이어 "인슐린과 비교해보자면, 과거에는 인슐린 치료를 최대한 빨리 시작하는 것이 중요하다는 의견도 있었으나 현재는 GLP-1 유사체를 인슐린보다 먼저 시작하는 것이 적절하다는데 의견을 잡아간다"며 "물론 일부 환자들에서는 사용이 추천되지만 인슐린은 체중 증가와 저혈당 위험성이 있고 심혈관계 혜택에 근거가 없다는 점을 기억해야 한다"고 강조했다. 끝으로 "GLP-1 유사체는 저혈당 위험이 비교적 적고 심혈관계 혜택에 임상 근거들이 지속적으로 입증되고 있기 때문에 GLP-1 유사체를 우선적으로 사용하는 것이 적합하다"면서 "최근 미국 및 유럽당뇨병학회에서도 인슐린 치료를 시작하기 전에 GLP-1 유사체의 사용을 먼저 고려할 것을 권고한 것도 같은 이유"라고 덧붙였다.