"조현병치료약물 1-2세대 간 약효차 없다" 2014-05-28 10:48:04
신구(新舊) 정신병 치료약물에 효과 차이가 없다는 연구결과가 나와 치료제 선택에 파문이 일고 있다. 미국 컬럼비아대학 조지프 맥케보이(Joseph P. McEvoy) 교수는 조현병(구 정신분열증) 환자를 &8203;&8203;대상으로 1세대인 할로페리돌과 2세대인 팔리페리돈(이상 근육주사제제)을 비교한 ACLAIMS* 연구결과 치료실패(treatment failure)례에 별 차이가 없었다고 JAMA에 발표했다. 일부 새 약물 페르페나딘 보다 우수하지 않아 지효성 정신병치료제 중에서 근육주사형은 조현병 스펙트럼장애 환자의 순응도 저하 방지와 재발 예방 등을 위해 처방된다. 이 가운데 1세대 약물은 수년간 사용돼 왔지만 신체 일부를 반복해 움직이는 불수의운동(지발성 디스키네시아) 등 추체외로증상 위험이 우려돼 실제 사용례는 적다고 알려져 있다. 반면 추체외로증상 위험이 낮다는 2세대 경구형 정신병치료제가 1989년 이후에 도입되면서 지효성·주사제도 잇달아 보급됐다. 그 중 하나가 2주 한번은 투여가 필요한 리스페리돈이다. 이후 4주에 한번 주사하는 팔리페리돈(리스페리돈의 주요 활성대사물)이 개발됐다. 상온에서 보관하는 장점을 갖춘 팔리페리돈의 등장은 지효성 정신병 주사제 발전에 커다란 족적을 남겼다. 하지만 최근 실시된 약물간 직접 비교시험과 메타분석에서 새로운 정신병치료제의 효과가 기존 약물 보다 낫지 않다는 지적이 제기됐다. 그 중 하나라 매케보이 교수가 실시한 CATIE** 조현병시험(Schizophrenia Research) 다. 매케보이 교수는 "일부 새 치료약물에서는 중등량의 페르페나딘(1세대 약물)을 능가하는 안전성과 유효성이 발견되지 않았다"고 말했다. 최근 보고된 이 시험의 서브분석(Journal of Nervous and Mental Disease)에서도 페르페나딘은 증상 점수상에서 2세대 약물인 올란자핀, 쿠에타핀, 리스페리돈에 비해 뒤떨어지지 않은 것으로 확인됐다. 또한 2세대 약물 사용자에서는 체중이 크게 증가했으며, 이상지혈증 및 당뇨병과도 관련하는 등 문제가 많은 것으로 나타났다. 이에 따라 교수는 동일한 지효성 근주제인 2세대 팔리페리돈과 1세대 할로페리돌의 효과를 비교했다. 경구 리스페리돈과 경구 할로페리돌을 비교한 연구 결과에 근거해 가설을 세웠다. 팔리페리돈은 치료실패율과 추체외로증상 발생률이 할로페리돌에 비해 낮지만, 체중증가와 프롤락틴 수치의 상승은 팔리페리돈에 비해 할로페리돌에서 적다는 내용이다. 미국 22개 시설 311명 등록 연구 대상은 미국의 22개 시설에서 조현병이나 분열정동장애(DSM-IV-TR 기준)로 진단받은 18~65세 환자 중 약물순응도 불량 또는 약물남용, 그리고 두가지 위험을 다 갖고 있다고 판단된 환자 311명. 이 가운데 157명을 팔리페리돈군(복용량 39mg, 78mg, 117mg, 156mg, 234mg), 154명을 할로페리돌군(50mg/mL 또는 100mg/mL)으로 무작위 배정했다. 또한 근육주사제로 치료하기 전에 시험용 경구약제로 4~7일간 시험해서 내약성이 없는 환자는 제외했다. 첫번째 근육주사제는 추적 4~7일 후에 투여했다. 이후에는 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12주 후에 투여하고, 이후 4주마다 24주 후까지 치료를 계속했다. 주요 결과는 '치료실패(treatment failure)'로 정했다. '조현병 또는 분열정동장애의 정신병리학적 조절이 불량한 상태'를 기준으로 정신과의사 3명이 판정했다. 예컨대 정신과 입원이나 응급치료가 필요한 경우, 외래진료 횟수 증가, 지효성 주사제 치료 후 8주 이내에 경구 정신병치료제 투여 중단이 어려운 경우, 적정한 치료 효과를 얻지 못해 시험약물 치료가 중단된 경우 등을 치료실패로 정했다. 팔리페리돈군에서는 체중증가, 할로페리돌군에서는 좌불안석증 많아 그 결과, 할로페리돌군에 비해 팔리페리돈군에서 치료실패의 위험비(조정후)는 0.98로 유의차가 없었다. 치료실패례는 할로페리돌군에서 47명(32.4%), 팔리페리돈군에서 49명(33.8%)이었다. 또한 팔리페리돈군에서는 평균 체중이 증가한[치료 6개월 후 +2.17kg] 반면 할로페리돌군에서는 0.96kg 감소했다. 또한 팔리페리돈군에서는 할로페리돌군에 비해 혈중 프롤락틴의 최대 치(중앙치)가 유의하게 높았다[남성 34.56μg/L 대 15.41μg/L, 여성 75.19μg/L 대 26.84μg/L]. 한편 할로페리돌군에서는 팔리페리돈군에 비해 좌불안석증(akathisia)의 중증도가 높았다. 이번 결과에 대해 맥케보이 교수는 "지효성 팔리페리돈이 할로페리돌 보다 치료실패를 막아준다는 증거는 얻지 못했다"고 결론내렸다.   또한 "기대와는 달리, 불수의운동과 파킨슨증후군 중증도 점수에서 유의차는 없었지만, 좌불안석증의 경우 할로페리돌군에서 중증도 점수가 높은 것으로 관찰됐다. 또한 할로페리돌군에서는 좌불안석증과 파킨슨증후군 관리를 위해 약물 투여량도 많았다"면서 "할로페리돌에 비해 팔리페리리돈에서 추체외로 증상의 발현 위험이 낮은 경향을 보였다"고 설명했다. 미국 나탄클라인 정신의학연구소 도널드 고프(Donald C. Goff) 박사는 관련논평에서 "순응도가 나쁜 조현병 환자는 40%에 이른다"면서 "인지기능의 저하와 부족한 사회적 지원, 노숙자 등 매일 경구투여가 어려운 환자가 있다"고 말한다. 그러면서 "ACLAIMS는 순응도가 나쁘거나 약물사용 등 재발위험이 높다고 생각되는 환자를 대상으로 한 만큼 실제 임상에서 이 약믈 사용환자와 공통된 배경을 갖고 있다"고 평가했다. 부작용에서만 차이가 나타났다는 점에 대해서도 "약가 차이를 고려하지 않는다면 ACLAIMS 시험 결과는 효과보다 부작용 가능성을 고려해 약물을 선택해야 한다는 사실을 보여준다"고 설명했다. *ACLAIMS : A Comparison of Long-acting Injectable Medications for Schizophrenia **CATIE : Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness
만성신장병환자 걸으면 사망 33%↓ 투석·이식 21%↓ 2014-05-23 09:24:28
걷기는 만성신장병환자가 가장 손쉽게 할 수 있는 운동이지만 어떤 영향을 주는지는 아직도 확실하지 않다. 최근 대만 중국대학병원 이루첸(I-Ru Chen) 교수는 병기 3~5기인 만성신장병환자 6천명 이상을 대상으로 조사한 결과, 걷기가 사망 위험을 33%, 신장대체요법(투석, 신장이식) 위험을 21% 낮추는 것으로 나타났다고 Clinical Journal of the American Society of Nephrology에 발표했다. 이러한 효과는 걷는 회수에 비례하는 것으로 나타났다. 걷는 환자는 20%에 불과 걷기는 가장 대중적이고 고령자도 쉽게 하는 운동인데다 만성신장병 뿐만 아니라 각종 질환자의 건강을 개선시킨다다고 알려져 있다. 그러나 걷기가 만성신장병 환자에 미치는 영향은 자세히 알려져 있지 않다. 이번 연구의 대상은 중국대학병원에서 실시중인 만성신장병프로그램 참가환자 가운데 추산사구체여과량(eGFR) 기준으로 병기 3~5인 6,363명(3기: 2,292명, 4기:1,287명, 5기:2,784 명). 평균 70.1±13.6세이고, 남성은 3,659명이었다. 또한 자리보전 환자와 이미 신장대체요법을 받고 있는 환자는 제외시켰다. 환자에게는 지난 3개월간 실시한 운동의 종류(걷기, 조깅, 댄스, 자전거), 빈도(주당 횟수) 등을 보고하도록 했다. 가장 자주하는 운동이 걷기라고 보고한 1,341명(21.1%)을 걷기군, 나머지 환자를 비(非)걷기군으로 나누었다. 걷기가 전체사망 및 신장대체요법(혈액투석, 복막투석, 신장이식)의 발생밀도율(incidence density rate)에 미치는 영향을 1.3년간(중앙치) 추적 검토했다. 나이·신장기능·병존 질환과는 무관 전체 사망의 발생 밀도율(100인년 당)은 전체 4.6, 걷기군에서 2.7, 비걷기군에서 5.4였다. 신장대체요법의 발병밀도율은 전체 29.9, 걷기군에서 22.0, 비걷기군에서 32.9였다. 다변량회귀분석 결과, 걷기가 전체사망과 신장대체요법 위험을 줄이는 효과는 환자 나이, 신장기능, 병존질환과는 무관했다. 비걷기군에 대한 걷기군의 전체사망 위험비는 0.67(95% CI 0.53~ 0.84, P <0.001), 신장대체요법 위험비는 0.79(0.73~0.85, P <0.001)였다. 주요 교란인자를 보면 환자 나이가 많을수록 사망률은 높아졌지만(10살 늘어날 때 위험비는 1.88, 95% CI 1.71~2.07, P <0.001), 신장대체요법 위험은 낮아졌다(0.83, 0.81~0.85, P <0.001). 또한 eGFR이 상승하면 전체사망 및 신장대체요법 위험이 줄어들었다. eGFR이 10mL/min/1.73㎡ 상승할 때 전체사망 위험비는 0.86(95% CI 0.82~0.90, P <0.001), 신장대체요법 위험비는 0.89(0.87~0.91, P <0.001)였다. 병존질환의 경우 관상동맥질환과 당뇨병은 신장대체요법 위험을 높이고, 뇌혈관장애와 암은 전체사망의 위험을 증가시켰다. 많이 걸을수록 예후 개선효과 커 나이, eGFR, BMI, 병존질환(관상동맥질환, 당뇨병, 심혈관질환, 암)을 공변량으로하는 다변량회귀분석 결과, 걷기군에서 전체사망과 신장대체요법의 누적 발생률이 비걷기군보다 유의하게 낮게 나타났다. 또한 걷기 횟수가 환자에 어떤 영향을 주는지를 검토한 결과, 비걷기군에 비해 전체사망 위험비는 1~2회군 0.83, 3~4회군 0.72, 5~6회 군 0.42, 7번 이상 군 0.41이었다. 신장대체요법의 위험비는 각각 0.81, 0.73, 0.57, 0.56이었다. 첸 교수는 "걷기는 만성신장병 환자가 가장 쉽게하는 운동이며, 전체사망 및 신장대체요법 위험을 낮춰준다. 아울러 걷기 효과는 나이와 신장기능, 병존질환과는 별도로 나타났다"고 결론내렸다.
대상포진백신 50세 이상만 접종해야할까 2014-05-23 09:20:37
최근 우리나라에서 50세 이상 성인에게 수두 대상포진 바이러스(VZV) 접종을 권고하고 있지만 접종 기준을 나이만으로 해서는 안된다는 지적이 나왔다. 영국 런던위생열대의학대학원 헤리엇 포브스(Harriet J Forbes) 교수는 영국의 임상진료연구데이터베이스(CPRD)를 이용한 증례대조연구에서 현행 접종권장연령(구미에서는 50~70세)보다 낮아도 기초질환 이 있으면 걸릴 위험이 높다고 BMJ에 발표했다. 18세 이상 증례군 14.5만명과 대조군 55만명 분석 포브스 교수는 CPRD 데이터를 이용해 2000~2001년에 대상포진으로 진단된 18세 이상 성인 14만 4,959명과 나이, 성별, 진찰상황이 일치하는 대조군 54만 9,336명을 선별했다. 대조군은 기준일에 대상포진이나 대상포진 후 통증의 진단경혐이 없는 경우로 정했다. 이번 검토에서는 현재 VAV 백신의 금기는 아니지만 소규모 선행연구에서 대상포진 위험을 높인다고 확인된 자가면역질환 및 만성질환과 대상포진 위험의 관련성을 확인했다. 류마티스관절염 등 8개 질환에서 위험상승 증례군 및 대조군의 나이(중앙치)는 62세. 다양한 기초질환 때문에 대상포진 위험이 높은 것으로 나타났다. 1형 당뇨병에서는 위험이 높아졌지만 2형 당뇨병에서는 그렇지 않았다. 영국의 일반인을 대상으로 한 역학연구에서 나이가 많을수록 대상포진의 발병률이 높아지는 것으로 나타났다. 그러나 나이별로 각종 기초질환이 미치는 위험을 조사한 결과, 대부분 나이와 대상포진 위험은 반비례하는 것으로 나타났다. 단 절대 발생률은 50세 미만에서 낮았다. 접종금기인 고도 면역부전환자에서 위험 크게 상승 교수는 과거 미국예방접종자문위원회(ACIP)에서 이 백신 접종의 금기사항인 고도면역부전과 관련한 질환의 위험성에 대해 검토한 결과, 림프종, 골수종 등에서 위험이 크게 높아지는 것으로 나타났다. 따라서 고위험례에 대한 접종 권장의 의미와 백신 이외의 위험 감소대책도 고려해야 한다고 강조했다.
미 FDA "프라닥사 소화관 출혈 위험 높인다" 2014-05-16 09:59:22
미 식품의약품국(FDA)이 경구 항응고제 다비가트란(상품명 프라닥사, 베링거인겔하임)의 안전성 경고를 발표했다. 미FDA는 미국의료보험제인 메디케어 데이터를 이용해 독자 조사한 결과, 다비가트란(75, 150mg) 투여 환자에서 허혈성뇌졸중, 두개내출혈 및 사망위험은 감소했지만 소화관출혈 위험은 높아졌다고 밝혔다. "시판후 조사보다 정확해" 미FDA는 이번 조사에 대해 약물 판매 후에 실시하는 시판 후 조사와는 달리 메디케어에 등록된 좀더 고령이고 많은 수의 다비가트란 또는 와파린을 신규 사용자를 대상으로 한 만큼 정확도가 높다고 설명했다. 뇌졸중·사망위험 줄고, 소화관출혈 증가, MI위험도 상승 안해 65세 이상 13만 4천명을 대상으로 한 이번 분석 결과에 따르면 다비가트란군에서는 와파린군에 비해 허혈성뇌졸중과 두개내출혈, 사망 위험은 낮아졌다. 표. 미국 메디케어 데이터에서 나타난 비판막성심방세동에 대한 프라닥사/와파린 신규 사용례의 각종 사고위험 비교 *이 분석에서는 프라닥사의 용량(75mg, 150mg)별로 나누지 않았다(미FDA 보도자료) 반면 주요 소화관출혈 위험은 높아졌다. 심근경색(MI) 위험은 같았다[표]. 미식품의약국(FDA)은 이번 조사에서 "MI 결과를 제외하고는 다비가트란 승인 당시의 임상시험 결과와 같다"고 평가했다. MI의 경우 RE-LY시험을 비롯해 여러 신규 경구항응고제가 포함된 메타분석 등에서 와파린 보다 위험할 수 있다고 보고됐었다. 다만 이번 조사에 앞서 실시된 시험적 조사에서는 다비가트란 신규 사용례는 와파린 신규 사용례 보다 소화관출혈과 두개내출혈 위험이 줄어든 것으로 나타났다고 FDA는 설명했다. 이 조사는 이번 메디케어 데이터 조사에 비해 65세 이상 환자의 비율이 적고, 교란인자를 조정하기 어려워 결과에 영향을 주었을 것으로 미FDA는 보고 있다. 한편 미FDA는 최신 지견에서도 다비가트란의 위험 대비 효과가 우수한 만큼 첨부문서를 변경하지는 않을 계획이다. 또한 이번 제시된 조사 결과는 향후 문헌에 보고할 예정이다.
진단검사 대유행 시대…가장 흔한 과잉진단 5가지 2014-05-14 11:41:09
갑상선암으로 불거진 과잉진단 및 과잉진료 문제가 사회적 관심을 받고 있다. 이런 상황에서 미국의 대표적인 블로그 뉴스인 '허핑턴포스트'에 가장 흔한 과잉진단 5가지를 주제로 한 글이 실려 관심을 끌고 있다. 미국 '다트머스 건강 정책 및 임상진료 연구소' 스티븐 울로신(Steven Woloshin) 교수는 "고해상도 진단 검사장비 사용이 증가하면서 더 작고, 가벼운 질환을 빠르게 발견하기 쉬워졌다"면서 이 때문에 과잉진단의 문제는 계속 증가할 것"이라고 예측했다. 그는 이어 "질병을 조기 발견해 미리 예방하는것도 좋지만 결코 나빠지지 않을 수도 있는 병을 발견하기도 한다"고 덧붙였다. 울로신 교수는 과잉진단이 일어나고 있는 원인을 3가지로 정리했다. 우선 질병에 대한 증상이 없는 사람들도 나날이 발전하는 건강검진을 스스로 받고, 병을 발견한다. 질병에 대한 정의나 위험요인에 대한 기준이 넓어졌다. 예를들어 고지혈증 판단 기준이 수년전보다 더 낮아졌고, 이에 따라 더 많은 사람이 고지혈증 진단을 받게 됐다. 마지막 하나는 사람이 겪을 수 있는 평범한 과정도 질병의 증상으로 진단하는 것이다. 노화도 인간이 겪는 당연한 부분인데 치료가 필요한 '증상'으로 인식되고 있다는 것이다. 울로신 교수는 과잉진단이 흔하게 일어나고 있는 분야로 ▲갑상선암 등 ▲만성신부전 ▲남성호르몬 검사 ▲치매전단계 ▲검사 대유행 등 5가지를 꼽았다. 갑상선 암 및 다른 암 1979~2009년 미국에서 갑상선암 진단을 받은 환자가 해마다 3배씩 늘었다. 그러나 갑상선암으로 사망한 환자의 숫자는 거의 같은 수준에 머물러 있다. 이 같은 현상은 전립선암, 유방암도 마찬가지. 현대 암 진단 기술은 해롭지 않은 암까지도 집어내기 위해 복잡해졌다. 울로신 교수는 "검사를 통해 발견한 아주 작으면서 천천히 자라나는 종양은 훗날 계속 인체에 무해할지, 치명적으로 바뀔지 밝혀내는 것은 쉽지 않다"고 꼬집었다. 만성신부전 2002년 이전에는 미국에서 성인 58명 중 1명이 만성신부전 환자였고, 이들은 결국 신부전으로 발전할 가능성이 있었다. 혈액검사를 통한 신장 기능 정상수치 기준이 바뀌면서 현재는 만성신부전 환자가 8명 중 한명꼴이다. 2명 중 1명은 70세 이상이다. 특이점은 신부전 환자는 증가하지 않고 있는 것. 이는 그만큼 진단 기술이 발전했기 때문이라는 것을 유추할 수 있다. 영국의학저널(British Medical Journal)도 많은 신장질환 진단 기술이 신장병 증상 발견에 대한 진저을 가져오지는 못했다고 평한 바 있다. 남성호르몬 검사 울로신 교수는 "남성호르몬인 테스토스테론 검사가 안전하고 효과적인지 잘 모르겠다. 회의적"이라고 표현했다. 그는 '낮은 테스토스테론(Low T) 캠페인'을 예로 들었다. 캠페인 내용을 보면 많은 미국 남성 중 어떤 사람은 피곤하고, 또 어떤 사람은 성에 관심이 없고, 다른 사람은 심술이 많다. 이들 모두는 나이가 들어가고 있고, 남성 호르몬 수치가 낮기 때문이다. 캠페인은 테스토스테론 수치와는 관계없는 문제들을 끌어들여 남성들이 호르몬 조절을 통해 노화를 막고 싶다는 생각이 들도록 만든다. 울로신 교수는 "테스토스테론 약의 안전성에 대해서는 논란이 있다. 특히 노인 남성과 심장에 문제 있는 사람은 더 조심해야 한다"고 설명했다. 치매전단계 치매 전 단계에서 의료의 개입은 치매 진행을 늦출 수 있다. 하지만 치매 치료에 효과적인 치료는 아직 발전된 것이 없다. 울로신 교수는 "경도인지장애가 치매로 이어질 지에 대해서는 아무도 모른다. 단순히 치매에 걸릴지도 모른다는 걱정만으로 치매 전 단계 검사를 무작위로 하는 것에 대해서는 생각해봐야 할 문제"라고 지적했다. 검사 대유행 시대 울로신 교수는 유행처럼 번지는 검사 열풍이 '판도라의 상자'라고 표현했다. 그는 "CT 검사는 건강한 사람들의 암은 물론 심장병 등 다양한 질환을 발견할 수 있도록 한다"면서도 "건강한 사람들이 제발로 찾아가서 받는 검사는 잘못된 생각"이라고 비판했다. 그러면서 "CT 검사를 받는 것은 모든 과잉진단의 문을 여는 것과 같다"면서 "발암물질인 방사선에 노출되는 것은 옵션"이라고 말했다. 울로신 교수는 현명한 선택을 강조했다. 그는 "만약 검사를 받아야 한다면 의료진에게 근거가 무엇인지 물어야 한다. 근거를 찾을 수 없다면 받지 않아도 된다"고 단언했다.
우울증환자 고용량SSRI 치료시 자해 위험 2배 2014-05-14 10:10:20
항우울제가 청소년 및 청년의자살 위험을 높인다는 연구결과에 이어 자해 위험도 약 2배 높인다는 연구결과가 나왔다. 미국 하버드 보건대학원 매터 밀러(Matther Miller) 교수는 10~64세 우울증 환자 16만명 이상을 대상으로 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제)의 치료시작 용량과 자해 위험을 조사한 결과, 24세 이하에서 표준용량에 비해 고용량에서 이같이 나타났다. 하지만 이러한 관련성은 25~64세 환자에서는 나타나지 않았다. 처음부터 고용량 삼가야, 치료시작 후에도 관찰 필요 밀러 교수가 이번 연구에 이용한 데이터는 미국 민간보험정보인 파메트릭스(PharMetrics) 보험청구 데이터베이스. 1998년 1월~2010년 12월 31일에 SSRI로 치료를 시작한 10~64세 우울증환자 16만 2,625명을 시작 용량에 따라 1)표준용량군 2)고용량군 3)저용량군으로 나누었다. 아울러 10~24세군과 25~64세군으로도 나누었다. 처방된 SSRI는 시탈로프람, 서트랄린, 플루옥세틴 등이고 표준용량은 각각 1일 20mg, 50mg, 20mg로 했다. 항우울제 치료 첫날과 그 다음날까지 추적관찰하고 주요평가 결과는 자해 행위로 정했다. 관찰 도중에 다른 약물 종류나 용량이 변경된 환자는 추적을 중단했다. 분석 결과, 10~24세에서는 고용량군의 자해 위험이 표준용량군에 비해 약 2배(위험비 2.2)로 나타났다. 반면 25~64세에서는 고용량군과 표준용량군에서 자해위험의 차이가 없었다(위험비 1.2). 밀러 교수는 이번 연구에 대해 "젊은 층에서 항우울증제 효과가 적다는 최근 메타분석과 항우울제 용량은 치료효과와 반드시 관련하지 않는다는 사실을 보여준다"면서 "따라서 우울증환자, 특히 젊은 환자에는 처음부터 고용량 항우울제를 삼가고 치료 시작 후 몇개월간은 관찰이 필요하다는 사실을 보여준다"고 설명했다. 이번 연구 결과는 JAMA Internal Medicine에 발표됐다.