화학항암제·방사선 기대던 3기 폐암도 면역항암제 가능 2019-03-18 05:30:49
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 글로벌 암치료 지침에 레퍼런스 자료로 활용되는 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인이 3기 비소세포폐암에 신규 항암제 목록을 첫 업데이트했다(NCCN 2019 Guidelines for NSCLC Version 3). 치료적 옵션이 비교적 많은 4기 폐암과 달리 수술적 절제가 불가능한 3기 비소세포폐암에서는 지난 10여 년간 새로운 권고 옵션이 전무했던 상황. 이번 업데이트를 통해 해당 병기에서 가장 높은 권고등급인 'Category 1'으로 진입한 신약은 표적항암제가 아닌, 면역항암제 '더발루맙'의 등장이었다. 이 밖에도 3기 비소세포폐암에 PD-L1 발현율에 관계없이 더발루맙 처방을 권고한데 이어, 전이성 및 진행성 4기 환자에서는 PD-L1 발현율 검사를 통해 50% 기준에 따른 1차 치료 요법의 권고사항을 작년에 이어 새롭게 추가했다. 개정된 가이드라인에 가장 큰 변화는, 절제 불가능한 3기 비소세포폐암 환자에서 항암화학방사선요법 이후 신규 면역항암요법인 임핀지(더발루맙)의 사용을 권고했다. 백금기반 동시적 항암화학방사선요법(CRT)을 2주기 이상 시행한 후, 질병이 진행되지 않은 경우 우선 사용을 추천한 것이다. 3기 폐암은 종양의 전이 위치와 크기 등에 따라 절제 가능 여부가 달라지고 환자별로 질병의 진행 양상이 매우 다르게 나타나 치료 결정이 어려운 병기로 꼽힌다. 이미 원격 전이가 나타난 4기는 종양의 크기를 감소시키고 생존기간을 연장시키는 것을 목표로 치료가 이뤄지는 것과는 비교되는 이유다. 더욱이 비소세포폐암 치료 지침과 관련 NCCN은 작년 한해 총 6차례 개정작업을 진행했지만, 절제불가능한 3기 폐암 치료에는 지난 10여년 간 Category 1 등급의 업데이트가 전무했었다. 때문에 해당 병기 환자에서는 대략 6주 간 백금기반 화학요법과 방사선요법을 병행한 후 별다른 후속 조치 없이 질병 진행 여부만을 모니터링하는 'Watch & Wait(지속 추적관찰)'가 표준 절차였다. "병기 3기 다학제 협진 무엇보다 중요"…4기 PD-L1 발현율 따른 1차요법 추가 이번 가이드라인 개정은 임핀지의 허가 임상인 글로벌 PACIFIC 3상 결과를 근거로 했다. 총 713명의 절제불가능한 3기 비소세포폐암 환자를 대상으로 한 결과, 임핀지 치료군의 무진행 생존기간 중간값(mPFS)은 17.2개월로 위약군 5.6개월 대비 3배 이상 연장됐으며 사망 위험은 위약군 대비 약 32% 낮게 나타났다. 다만 임핀지 치료군의 전체생존 중간값(mOS)은 아직 도달하지 않았지만, 24개월 시점에서 전체생존율은 66.3%로 나타나 위약군 55.6% 대비 유의한 OS 개선 결과를 기다리고 있는 상황이다. 주목할 점은 이번 결가가 기존 면역항암제의 처방 바이오마커로 이용되는 PD-L1 발현율이나 성별, 연령, 흡연여부 등에 관계가 없었다는 대목. 삼성서울병원 종양내과 안명주 교수는 "국제 가이드라인에서도 비소세포폐암 3기는 어떤 암종의 어떤 병기보다도 진단부터 치료에 이르기까지 다학제팀의 협진을 권고하고 있다"고 말했다. 특히 "국내는 특히 다학제 진료가 잘 자리잡고 있어 항암방사선요법과 면역항암요법인 더발루맙의 시너지를 확인한 연구결과와 가이드라인이 실제 임상에 잘 적용될 수 있을 것으로 기대된다"고 설명했다. 이외 PACIFIC 임상에서 안전성과 관련 임핀지 투여군의 30.5%, 위약 투여군의 26.1%가 3 또는 4단계의 이상사례를 경험했다. 이상사례로 인해 치료를 중단한 경우는 임핀지 투여군과 위약 투여군에서 각각 15.4%, 9.8%로 나타났다. 한편 비소세포폐암에 NCCN 가이드라인은 2019년 개정판을 통해, 4기(전이성, 진행성)인 경우 'PD-L1 발현율'에 따른 1차 치료 요법 권고사항을 추가했다. PD-L1 발현율 50% 이상인 전이성 비소세포폐암 4기에서는 1차 치료로 '키트루다(펨브롤리주맙)' 단독요법을 비롯해 키트루다+카보플라틴 또는 시스플라틴+페메트렉시드 병용요법 혹은 '티쎈트릭(아테졸리주맙)'+카보플라틴+파클리탁셀+아바스틴 병용요법이 가장 높은 수준으로 권고됐다. 이 밖에도 백금기반 항암화학요법 이후 질병이 진행된 경우, 후속 치료로 '옵디보(니볼루맙)' 및 키트루다, 티쎈트릭 단독요법을 모두 category 1 수준으로 추천했다.
심부전 치료제 변신 앞둔 SGLT-2 계열 당뇨병 치료제들 2019-03-16 05:30:55
|메디칼타임즈 원종혁 기자| SGLT-2 계열 당뇨병 치료제들이 심부전 환자에서 보조 옵션으로 변모가 주목된다. 카나글리플로진, 엠파글리플로진, 다파글리플로진 등 계열약 3종이 심혈관 안전성과 혜택을 각기 검증받는 가운데, 추후 심부전 치료제로서의 활용 가능성에도 무게가 실리고 있기 때문이다. 무엇보다 치료 선택지가 제한된 환자 관리방안을 놓고, 기존 심부전약 엔트레스토(사쿠비트릴·발사르탄)와의 직접적인 경쟁 관계도 눈길을 끈다. 16부터 3일간 진행되는 올해 제68차 미국심장학회(ACC) 연례학술대회에서 SGLT-2 억제제 계열 당뇨병 치료제들의 심부전 등 심혈관 최신 임상 결과가 발표된다. 최근들어 SGLT-2 억제제 대표 품목인 베링거인겔하임과 릴리의 '자디앙(엠파글리플로진)'을 비롯한 아스트라제네카 '포시가(다파글리플로진)' 등이 심부전 치료 적응증 확보에 돌입한 상태기도 하다. 이들 당뇨병 치료제들은 당뇨 환자에서 뚜렷한 심혈관 혜택을 확인한 후, 심부전 적응증만을 따로 뽑은 신규 임상에서도 주요한 치료 옵션으로 평가받고 있다. 먼저 이번 학회기간 공개되는 자디앙의 경우 EMPRISE 임상의 중간분석 결과에서, 급성 심부전 이후 재입원 및 사망률을 줄이는데 긍정적인 개선효과가 있다는 내용이 공유될 예정이다. 특히 이외 심부전 환자에서 심근 케톤체 대사과정을 통해 환자의 심장 이완기능을 개선시켰다는 엠파글리플로진의 신규 임상 결과도 주목할 초록 중 하나이다. 앞서 EMPRISE 임상의 리얼월드 1차 유효성 분석 결과는, 작년말 미국심장학회(AHA) 연례학술대회 현장에서도 발표된 바 있다. 2014년 8월부터 2016년 9월까지 수집된 약 3만 5천여명의 제2형 당뇨병 환자의 데이터를 기반으로 한 해당 결과, 자디앙은 실제 진료환경에서 DPP-4 억제제 대비 심부전에 의한 입원(hospitalization for heart failure, HHF) 발생의 상대적 위험을 44% 감소시키는 것으로 보고했다. 당시 연구팀은 "심혈관계 질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서 표준 치료요법에 추가 병용 투여한 엠파글리플로진이 위약 대비 심부전에 의한 입원 발생의 상대적 위험을 35% 감소시키는 것으로 나타난 EMPA-REG OUTCOME 임상 결과를 뒷받침하는 자료"로 분석했다. 올해부터는 미국지역에 이어 아시아 및 유럽을 포함하는 추가적인 EMPRISE 연구가 진행될 예정으로 알려졌다. 또한 계열약으로 아스트라제네카 포시가도 대규모 심혈관 안전성 연구(CVOT)인 DECLARE-TIMI 58의 첫 하위 분석 결과 발표를 앞두고 있다. 18일(현지시간) 심근경색 기왕력이 있는 환자에서 심혈관 아웃콤을 살펴본 세부적인 자료는 본 학회에서 구두발표를 앞두고 있는 상황인 것. 이외 심부전 환자에서 심박출률을 토대로 사망 위험 및 개선효과를 알아본 포시가의 새로운 임상 자료도 최신 임상 세션(Late-Breaking Clinical Trial)에서 발표된다. DECLARE-TIMI 임상의 심혈관 안전성 결과는 올해 1월 국제 학술지인 NEJM에 주요 결과가 공개됐었다. 여기서 1차 종료점으로 위약 대비 복합 심혈관 발생률(MACE)에 안전성을 검증받은데 이어, 평균 4.2년 추적 관찰한 결과 심혈관 사망 및 심부전 입원율을 유의하게 줄이며 SGLT-2 억제제들의 심혈관 혜택을 재검증했다는 평가를 받았다. 의료계 관계자는 "현재 심부전 치료제의 약가가 상대적으로 고가인 만큼 SGLT-2억제제가 심부전 약물로 개발되면 활용도가 높아질 것"으로 평가했다. 한편 이번 학회기간에는 노바티스 심부전 치료제 '엔트레스토'의 추가 연장 임상 자료도 새롭게 공개된다. 기존 PIONEER-HF 연구의 4상임상격인 해당 결과에서는, 급성 심부전 사건 후 안정기에 접어든 환자 884명에서 엔트레스토의 효과를 에날라프릴과 저울질한다. 일부 공개된 결과를 보면, 엔트레스토는 에날라프릴과 비교해 사망 및 재입원, 좌심실 보조장치 삽입 등의 복합 평가지수를 46% 가량 줄였다.
새로운 고콜레스테롤약 ‘뱀패도익산’은 어떤약? 2019-03-15 12:00:55
|메디칼타임즈 박상준 기자| LDL-콜레스테롤을 낮춰주는 새로운 경구용 고콜레스테롤약 치료제가 개발되면서 학계의 관심이 높아지고 있다. 에제티미브와 함께 새로운 비스타틴의 계보를 이어나갈지 관심이다. 주인공은 에스페리온 테라퓨틱스사가 개발한 뱀패도익산(Bempedoic Acid, ETC-1002)산이다. 이 약품은 ATP citrate lyase 억제제 계열로 분류되는 새로운 신약이다. ATP citrate lyase는 탄수화물이 지방으로 변환될 때 사용되는 효소 단백질이다. 따라서 지방 전환을 억제해 콜레스테롤을 낮추는 기전을 갖고 있다. 약물의 안전성과 효과도 서서히 발표되고 있있다. 14일 뉴잉글랜드오브메디신(NEJM) 저널은 뱀패도익산의 효과와 안전성을 입증한 CLEAR Harmony 연구를 실었다. 해당 연구는 동맥경화성 심혈관 질환, 이형 가족성 고콜레스테롤증, 또는 두 질환 모두를 갖고 있는 환자를 대상으로 뱀패도익산 180mg과 위약을 주고 안전성과 효과를 평가한 무작위 대조군 3상 임상이다. 환자들은 모두 복약 가능한 최대 용량의 스타틴을 복용하고 있었다. 다만 (공복)중성지방이 500mg/dL 이상인 환자, 신부전 또는 신증후군 있는 환자, 체질량지수가 50kg/m2 이상인 환자, 3개월 이내 심혈관질환 및 심혈관사건이 발생한 환자는 제외했다. 총 모집단 규모는 2230명이다. 먼저 안전성 평가에서 전체 이상반응 사건 발생률과 중증 이상반응 사건은 두 군이 유사했다(뱀패도익산 : 위약 각각 78.5% vs 78.7%, 14.5% vs 14.5%). 다만 이상반응으로 인한 약물 중단율이 뱀패도익산에서 더 많이 발생했다(10.9% 7.1%). 또한 통풍 발생도 상대적으로 더 높았다(1.3% 0.3%). LDL-콜레스테롤 개선 효과는 긍정적으로 나타났다. 이번 데이터에서는 총 52주 추적관찰 기간 중 12주째에서 베이스라인대비 LDL-콜레스테롤 감소율이 공개된 것인데, 평균 19.2mg/dL가 감소한 것으로 나타났다. 또한 베이스라인대비 변화는 -16.5%로, 위약과 비교해 -18.1%P 가량 차이를 보였다. 현재 연구는 계속 진행 중이며 앞으로 24주, 52주 연구 결과도 순차적으로 발표해 장기투여의 효과와 안전성을 검증할 것으로 보인다. 당장 16일부터 시작되는 미국심장학회(ACC)에서는 장기 투여에 대한 주요 심혈관사건(3포인트 MACE) 및 각 항목의 결과가 나올 것으로 보인다. 주 연구자는 영국 임페리얼컬리지런던 Kausik K. Ray 교수는 “12주 연구를 통해 뱀패도익산의 효과와 안전성을 확인할 수 있었다. 장기 투여 시에도 어떤 효과가 있는지 계속 관찰해볼 것”이라고 밝혔다.
전이성 폐암 2차약 '사이람자' 1차약 진입도 가시권 2019-03-14 05:30:34
|메디칼타임즈 원종혁 기자| VEGFR-2 작용제 계열 표적항암제 '사이람자'의 비소세포폐암 1차약 진입이 가시권에 들었다. EGFR 변이를 보인 전이성 비소세포폐암 환자에서 사이람자(라무시루맙)과 로슈 타쎄바(엘로티닙) 병용조합이 생존개선 혜택을 최종 검증받은 것. 올해 1월 국내에서도 기존 1차 치료에 실패한 대장암과 비소세포폐암 환자에 2차약으로 추가 적응증을 승인받은 가운데 발빠른 행보로 주목된다. EGFR 변이를 보인 전이성 비소세포폐암 환자를 대상으로 한 1차약 3상임상인 RELAY 결과가 최근 공개됐다. 이에 따르면, 세부적인 결과는 아직 공개되지 않았지만 일파 평가변수였던 폐암 환자의 무진행생존기간(PFS)을 유의하게 개선시켰다. 회사측은 "글로벌 허가 적응증 신청서는 올해 중순경 제출할 계획"으로 "RELAY 전체 결과는 조만간 열리는 주요 국제암학회에서 순차적으로 데이터를 공개할 예정"으로 전했다. 이번 임상을 살펴보면, 해당 환자는 총 449명이 등록됐다. 이들은 EGFR 엑손 19 결손 또는 엑손 21 변이를 일으킨 환자들로, 사이람자와 타쎄바 병용요법을 위약과 저울질했다. 주요 평가변수는 PFS로 이차 평가변수에는 안정성을 비롯한 치료 반응률, 전체 생존률이 포함됐다. 일부 공개된 결과에서는, 위약군 대비 사이람자 병용 투약군의 경우 치료 시작후 암이 진행되거나 전이 발생 없이 환자 생존기간 개선에 유의한 결과를 보고했다. 안정성과 관련 기존 사이람자 임상과 일관된 경향을 보였다.다만 사이람자와 타쎄바 병용요법 투약군에서는 고혈압 및 설사 등 이상반응 사례가 보고됐다. 진행성 위암 급여 이후, 전이성 대장암 및 비소세포폐암, 간암 영역 확장 한편 사이람자는 표적옵션으로 최근 처방 적응증이 한층 확대되고 있다. 2015년 4월, 진행성 위암 치료에 대해 식약처 시판허가를 받은 후 2018년 5월부터 동 적응증으로 보험급여를 적용받았다. 올해 1월엔 전이성 대장암과 비소세포폐암 2차 치료 시 각각 폴피리 병용 및 도세탁셀 병용요법으로 추가 적응증 범위를 넓힌 것. 작년 말에는 주요 3상임상 중 하나인 REACH-2 임상결과를 발표한 바 있다. 간세포암에 2차약으로 유효성을 평가한 해당 결과에서 전체 생존기간 및 PFS를 개선시키며 주요 간암 가이드라인에도 신규 표적약 옵션으로 이름을 올렸다.
궤양성대장염 치료 기준 ‘장점막 관해’로 바뀌나? 2019-03-12 05:30:44
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 궤양성 대장염 진료 분야에 신규 생물학적제제와 진단 바이오마커의 진입으로 새로운 치료 트렌드가 접목되고 있다. 항인테그린 항체약물(베돌리주맙) 및 JAK 억제제(토파시티닙) 등 선택성이 강한 신약 옵션이 생겨나면서, 단순 증상 관해보다는 장점막의 염증을 잡자는 쪽으로 치료 목표가 잡힌 것이다. 다만 장점막 관해를 목적으로하는 최신 치료 전략은 시행 초기단계인 만큼 진료현장에서는 "필수보다는 필요 수준의 권고"를 진행하는 분위기다. 이러한 추세는 최근 개정작업을 끝마친 주요 소화기학회들의 궤양성 대장염 임상진료 지침 변화와도 관련 깊다. 2010년 이후 굵직한 변화를 보인 미국소화기학회(ACG) 궤양성 대장염 임상진료 지침의 경우도 신규 생물학적제제 다수가 이름을 올린 가운데, 장점막 치유에 집중하는 입장을 취했다. 강북삼성병원 소화기내과 박수경 교수는 메디칼타임즈와의 통화에서 "보통 5년 주기로 유럽 및 미국지역에서 가이드라인 업데이트가 이뤄지고 있다"며 "새로 개정된 가이드라인들도 생물학적제제 신규 임상근거와 권고 수준 등에 일부 변화가 나타난다"고 말했다. 그러면서 "최근 추세처럼 궤양성 대장염 환자에서 장점막 관해를 치료 목적으로 잡는 것이 이상적이긴 하지만 적용을 놓고는 현실적인 어려움도 따른다"고 평가했다. 이를 테면, 진료현장에서 장점막관해 정도를 평가하기 위해서는 환자들에 내시경검사나 조직검사 등 다양한 검사를 반복해야 한다는 것. 때문에 앞서 2018년 업데이트를 진행한 국내 가이드라인의 경우엔 이를 반영해 "해당 환자들에 장점막 관해를 꼭 해야한다고 권장하기보다는 평가가 추가적으로 필요하다는 단서를 달았다"고 언급했다. 아울러 환자 관리에 이용되는 바이오마커와 관련해 '칼프로텍틴 검사' 항목도 주목할 변화다. 미국 및 유럽 소화기학회 가이드라인에서는 대변 검사를 통해서 장염증 상태를 살필 수 있는 바이오마커로 칼프로텍틴(calprotectin)의 사용을 강조하는 상황. 이를 통해 환자의 염증 활성도와 치료제 반응, 재발을 예측하는데 유용하게 활용할 수 있다는 의견이다. 박 교수는 "기존에 환자 증상과 혈액검사를 주요한 지표로 삼았다면 대변의 염증수치로도 바이오마커를 활용할 수 있다는 것"이라며 "칼프로텍틴이 민감도나 특이성이 아주 좋은 것은 아니지만 혈액검사 외에 염증 수치를 파악할 수 있는 또 다른 옵션이 생긴 셈"이라고 설명했다. 최근에는 칼프로텍틴 수치 검사도 대부분의 병원에서 보험적용이 되다 보니 기본 혈액검사와 함께 추가적으로 살펴보는 상황이다. "기존 치료제 부작용 및 효과 불응 환자에 대안 옵션 기대" 개정 가이드라인을 살펴보면, 환자가 합병증을 경험하기 이전부터 신규 치료제의 사용을 적극 권고하는 분위기다. 새롭게 권고된 생물학적제제의 업데이트 목록에는 지난 십수년간 사용한 레미케이드(인플릭시맙), 휴미라(아달리무맙) 등 TNF 억제제 다수를 비롯한 TNF 알파 억제제 치료에 반응이 없는 환자에서는 항인테그린항체 약물인 '베돌리주맙(제품명 킨텔레스)' 및 JAK 억제제 젤잔즈(토파시티닙) 등을 주목할 치료제로 권고했다. 박 교수는 "항TNF 제제 등 생물학적제제가 등장하고 염증성장질환에 특정 표적 치료가 가능해지면서 치료 패러다임이 변화한 것도 주요한 이유"라고 말했다. 이어 "최근 신규 옵션에 있어서는 기존 치료제에 부작용이 있거나 효과가 없는 환자를 대상으로 한 경우가 대부분"이라며 "치료 관해율 자체도 기존 약제보다 월등히 뛰어나거나 한 것은 아니다. 작용 기전이 다른 생물학적제제의 진입으로 선택 지가 다양해졌다고 볼 수 있다"고 평가했다. 박 교수는 "기존 생물학적제제에 효과가 없는 환자에서는 수술 등 대안이 제한적이었지만 여기에 차선책이 마련된 것은 의미가 있다"고 덧붙였다. 항TNF 제제의 경우 일부 감염 이슈 등이 우려됐지만, 장점막에 보다 선택적으로 작용하는 베돌리주맙 등의 옵션은 전신 감염이 상대적으로 덜한 것으로 나타나 이러한 이점 중 하나로 꼽았다. 한편 국내에서도 크론병과 궤양성 대장염으로 대별되는 염증성장질환 관리에 환자 레지스트리를 만드는 작업이 진행 중이다. 대한장연구학회와 국내 염증성장질환센터 10여 개 기관이 협력하는 코호트 연구는 한국인 환자들에서 다양한 질환 예후를 따져보는 것. 이에 참여하는 강북삼성병원 박동일·박수경 교수팀은 국내 크론병 등 염증성장질환 환자의 예후를 파악해내는 첫 대규모 코호트 결과의 일부를 작년 11월 아시아태평양소화기학회에 발표한 바 있다.
C형간염약, 당뇨병 발생 위험도 낮춘다 2019-03-11 05:30:40
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 만성 C형간염약 처방 시장에 대세로 자리잡은 '경구용 바이러스직접작용제제(DAA)'에서 간외 합병증 예방효과가 나타나 주목된다. 대표적 만성 질환인 당뇨병 발병을 두고 주사제인 페그인터페론과 리바비린 병용요법과 비교한 결과, DAA 요법을 시행한 환자군에서 새로 진단받은 당뇨병 발생 사례가 유의하게 낮았던 것. 또 바이러스에 직접 작용하는 제제 특성상 간외 합병증 조절과 전신 염증 완화효과에도 유용할 수 있다는 평가가 내려졌다. 이러한 대규모 코호트 분석 결과는 최근 진행 중인 올해 '레트로바이러스 및 기회감염학회(CROI 2019)' 학술대회에서 발표됐다(초록번호 88). 이에 따르면, 만성 C형간염 환자 중 경구용 DAA 요법을 시행한 환자군에서 당뇨병 진행 위험이 낮았지만 기존 페그인터페론과 리바비린 병용요법을 시행한 경우 통계적으로 유의한 완화 혜택이 없었다. 연구를 살펴보면, 연구 시작시 C형간염을 치료받지 않은 뒤 최소 12주 후에 당뇨병을 새로이 진단받은 1679명의 환자 사례와 C형간염 치료 중에 당뇨병이 발병한 888례를 후향적으로 비교 분석했다. 여기서 C형간염 치료를 받지 않은 환자군에서의 당뇨병 유병률은 1000인년(patient-years)당 20.6으로, 치료군 15.4보다 유의하게 높았다. 다만 치료제 선택에 따라 결과는 갈렸다. 실제 인터페론과 리바비린 병용치료군 가운데 633명이 당뇨병이 새로 발병했지만 치료받지 않은 환자군과 당뇨병 유병률에 차이는 없었다. 반면 DAA 제제로 치료를 진행한 255명 환자에서는 당뇨병 유병률이 1000인년당 9.89로 유의하게 줄어 차이를 보였다. 발표를 맡은 미국피츠버그의대 아델 버트(Adeel Butt) 교수는 "치료 혜택은 진행성 간섬유화증이나 간경화를 동반한 환자에서 더욱 두드러졌다"고 강조했다. 그러면서 "C형간염 치료에 사용하는 DAA 요법은 바이러스 조절 효과 외에도 바이러스가 일으키는 간외 합병증 조절과 완화효과에도 유용할 것으로 기대한다"고 설명했다. 이외 C형간염에 기능적 치료 목표가 되는 '지속바이러스반응(SVR)'에 도달한 환자에서도 신규 당뇨병 발병 위험이 낮은 것으로 보고했다. 치료를 통해 SVR에 도달한 환자군의 유병률은 1000인년당 13.3으로, 치료 실패군 19.2와 비교해 당뇨 발병이 유의하게 낮았다. 한편 이번 코호트 분석자료는 환자 레지스트리인 ERCHIVES 자료 가운데 페그인터페론과 리바비린 병용치료를 받은 4764례와 추가적으로 DAA 치료를 받는 C형간염 환자 2만1279례를 비교한 자료다. 사용된 DAA 제제들은 현재 허가당국으로부터 허가를 받고 진입한 소포스부비르 등 모든 항바이러스제로 최소 8주 이상 DAA 투여요법과 페그인터페론 및 리바비린 24주 이상 치료요법을 저울질했다.
JAK 억제제 고용량 혈전증 이슈 "심혈관 고위험군 주목" 2019-03-04 05:30:35
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 일부 심혈관질환 위험인자를 가진 고용량 제형을 투약한 환자들에서 혈전색전증 등 안전성 이상신호가 포착되면서 먹는 류마티스 관절염약으로 주목받는 '경구용 JAK 억제제'에 안전성 재검토가 속도를 내고 있다. 대규모 시판후조사 결과를 통해 미국FDA가 안전성을 경고한데 이어, 유럽 보건당국에서는 자체 검토를 통해 필요시 처방 제한 입장까지 내놨다. JAK 억제제 고용량 제형에 안전성 문제는 최근 화이자 젤잔즈(토파시티닙)의 관련 시판후조사(PMS) 결과가 공개되면서 시작됐다. 앞서 2월말 FDA는 류마티스 관절염 환자를 대상으로 진행한 시판후조사 결과를 토대로 안전성 경고 입장을 밝혔다. 여기서 10mg 용량을 투약한 환자의 경우, 폐 등 장기에서 혈전 발생 우려가 지적됐으며 일부 사망 위험까지 언급된 것. 이에 화이자 본사측은 "10mg 투약 환자를 저용량 허가 제형인 5mg 용량으로 전환하는 한편 허가당국과 해당 PMS 자료를 논의할 계획"이라고 입장을 밝혔다. 그런데 이번 고용량 제형의 안전성 이슈는 쉽게 사그라들지 않을 전망이다. 최근 유럽의약품청 또한 추가적인 문서 리뷰를 통해 처방 제한 가능성을 언급했다. EMA는 "이번 시판후결과 자료를 평가하는 동시에 자체 검토 후 필요하다면 제재까지 고려할 계획"이라는 입장을 분명히 했다. 시판후조사 현재 진행형…"저용량 5mg 제형 결과 연말께 나와" 이와 관련 젤잔즈의 유럽지역 승인과정도 순조롭지는 않았다. 2013년 4월 유럽의약품청 산하 약물사용자문위원회(CHMP)는 허가 검토를 통해 "젤잔즈의 전반적인 안전성에 주요 우려가 있다"는 입장을 내놨다. 당시 자문위는 젤잔즈에서 일부 심각한 감염증 우려를 지적한 것으로 알려졌다. 다만 여기에도 소수 환자의 경우 혈액 내 지질 수치나 심혈관 위험도가 증가하는 이상신호도 포함됐다. 때문에 회사측은 2012년 FDA에 시판허가를 마친 이후 시판후조사에 돌입한 뒤 2017년 추가 데이터 분석을 통해 긍정적인 결과를 내놓기도 했다. CHMP도 자료 검토 후, 일부 문제로 지적받았던 심혈관 주요 사건의 발생 우려가 낮은 수준으로 평가한 것. 하지만 이번 심혈관 위험인자를 최소 한 가지 이상 가진 환자 대상의 시판후조사 결과에선 얘기가 달랐다. 기존 주사제인 TNF 억제제들과 경구용 젤잔즈5mg 및 10mg 용량에서 심혈관 사건, 기회감염, 암 등의 발생을 비교한 결과 10mg 용량에선 해당 문제가 지적됐기 때문. 현재 시판후조사는 계속해서 진행 중인 상황으로, 저용량 제형인 5mg 투약 환자에서도 관련 위험도가 평가된다. 업계 관계자에 따르면, PMS 연구는 올 연말 중 최종 완료될 전망이다. 한편 작년 후발주자로 FDA에 허가를 받은 릴리의 JAK 억제제 올루미언트(바리시티닙)도 고용량에서 혈전 이슈가 불거지며 저용량에만 시판허가 결정이 내려진 바 있다. 이번 안전성 이슈가 지적된 젤잔즈10mg 용량의 경우, 현재 한국을 포함한 유럽 지역의 경우 궤양성 대장염에 처방 적응증을 가지고 있는 상황. 이에 따르면 류마티스 관절염과 건선성 관절염에는 5mg 제형을 1일2회 복용하도록 권고하고 있으며, 궤양성 대장염의 경우엔 젤잔즈10mg을 최소 8주 동안 하루 2번 복용하며 이후 반응에 따라 5mg 또는 10mg을 1일 2회 투여할 수 있다.
티카그렐러 '관상동맥질환·당뇨 동반' 개선혜택 확보 2019-02-28 05:30:03
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 항혈소판제 '브릴린타(티카그렐러)'가 관상동맥질환과 제2형 당뇨가 동반된 환자에서도 심혈관 혜택을 확보했다. 항혈소판제 가운데 처음으로 1년 이후 연장치료와 관련한 대규모 임상근거(PEGASUS-TIMI 54)를 제시한데 이어, 신규 임상을 통해 해당 환자에 심혈관 사망 위험을 줄이는 개선효과를 검증한 것. 추후 아스피린과의 병용요법으로 항혈소판 치료전략에 추가 적응증 확대도 주목할 부분이다. 최근 아스트라제네카는 P2Y12 억제제 계열 항혈소판제제 브릴린타의 랜드마크 3상임상 'THEMIS 연구' 결과를 공개하며 주요 평가변수를 충족시켰다고 전했다. 이에 따르면 아스피린과의 병용투여시 심혈관 사망 및 심근경색, 뇌졸중 등 주요 심혈관사건(MACE)의 발생을 아스피린 단독요법 대비 유의하게 줄여주는 개선효과를 보였다. 해당 임상은 관상동맥질환(CAD)과 제2형 당뇨병을 동반한 1만9000여 명의 대규모 환자들을 대상으로 진행됐다. 이번 임상 참여자들의 경우, 심근경색이나 뇌졸중 등의 과거력이 없는 환자들이었다. 해당 브릴린타 병용요법의 안전성과 관련해서도 예비조사 결과 기존 브릴린타 임상들과 일관된 경향성을 나타냈다. THEMIS 임상의 세부적인 전체 자료는 올해 주요 심장학술대회에서 공개될 예정이다. 주저자인 하버드의대 심장내과 디팍 바트(Deepak L. Bhatt) 교수는 "이번 임상은 응급 치료가 필요한 관상동맥질환과 제2형 당뇨가 동반된 환자군에서 진행된 대규모 무작위 임상연구로 보다 강력한 항혈소판치료 전략의 임상근거를 제시해준다"고 평가했다. 이어 "이중항혈소판요법(DAPT)에 대한 새로운 접근법도 확인할 수 있을 것"이라고 평가했다. 의료계 관계자는 "관상동맥질환과 제2형 당뇨가 동반된 환자의 경우 주요 심혈관사건 발생에 취약한 고위험군"이라면서 "이들 환자에서 사용할 수 있는 장기간 항혈소판치료전략에 임상근거는 주목해볼 필요가 있다"고 설명했다. 한편 브릴린타 60mg은 지난 2016년 8월, PEGASUS-TIMI 54 연구를 근거로 아스피린과 병용해 혈전성 심혈관 사건의 발생률 감소에 적응증을 받았으며 아스피린과 병용해 브릴린타 90mg 또는 기타 2제 항혈소판제를 이용한 최초 1년 치료 이후의 장기 치료 유지요법으로 사용될 수 있다. 앞서 급성 관상동맥증후군(ACS)이나 심근경색 과거력을 가진 환자에서 심혈관 사망 및 심근경색, 뇌졸중의 발생 위험과 관련 클로피도그렐 대비 우월성을 보인 바 있다.
통풍약 페북소스타트 안전성…심혈관 이슈 10년간 진통 2019-02-27 05:00:15
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 10년전부터 안전성 문제가 지적돼 온 통풍 치료제 '페북소스타트' 제제의 1차약 처방에 빨간불이 켜졌다. 페북소스타트는 2005년 FDA 첫 신약신청 당시부터 심혈관 위험도 증가 이슈가 수 차례 지적돼 왔다. 최근 안정성을 검토한 허가당국은 대규모 시판후조사(PMS) 결과를 토대로, 기존 옵션인 '알로푸리놀' 치료에 실패한 환자로 처방 지위에 제동을 걸었다. 페북소스타트의 안전성 이슈는, 2017년부터 진행돼 온 시판후조사 최종 결과를 검토한 미국FDA 등 주요 허가당국이 최종 결정을 내리면서 불거졌다. 이에 따르면, 통풍 치료제 분야 올드드럭인 알로푸리놀의 사용이 적합하지 않거나 치료 실패한 환자로 처방에 제한을 뒀다. 관건은 페북소스타트의 심혈관 위험도 증가 이슈가 처방권에 진입하기 10여년 전부터 이어졌다는 대목이다. 다케다의 유로릭(페북소스타트)은 오리지널약으로, 지난 2009년 삼수 끝에 FDA 시판허가를 획득했다. 특히 신약신청 과정에서는 2005년과 2006년 두 차례 해당 잡음이 일며 허가 결정이 늦어졌다. 당시에도 임상자료를 검토한 뒤 심혈관 사망 등의 안전성 문제에 대해선 추후 시판후조사 자료를 명령한 상황이었다. 페북소스타트 안전성 이슈로 삼수 끝 첫 시판허가, 시민단체 "승인 철회 요구" 시판후조사 결과가 차례로 나오며 페북소스타트의 안전성은 "위험하다"는 쪽으로 갈피를 잡아왔다. 앞서 2017년에도 FDA는 페북소스타트의 안전성에 관한 PMS 예비분석 결과를 토대로 안전성 서한을 내놓은 바 있다. 페북소스타트가 알로푸리놀 치료군 대비 심혈관 관련 사망 위험을 증가시키는 것으로 나타났기 때문. 또한 작년 3월엔 주요 심혈관 질환 과거력을 가진 6190명의 환자를 대상으로 실시한 페북소스타트의 'CARES 임상' 결과에서도 비슷한 문제가 드러났다. 미국심장학회 발표와 함께 국제 학술지인 NEJM에 실린 해당 결과를 짚어보면, 심혈관질환 고위험군에서 페북소스타트는 알로푸리놀 대비 심혈관 질환 사망 위험을 34%, 모든 원인에 기인한 사망 위험도가 22% 높았다. 다만 비치명적 심장마비를 비롯한 뇌졸중, 심부전 위험 위험 등 주요심혈관사건(MACE) 측면에서는 알로푸리놀과 페북소스타트 치료군 사이에 유의한 차이는 없었다. 현재 페북소스타트는 안전성과 관련 고위험군이 아닌 저위험군 환자를 대상으로도 'FAST 임상'을 평가 중이다. FDA는 현재 "유로릭이 기존 통풍 치료 옵션인 알로푸리놀 대비 사망 위험이 증가한다는데 결론을 모았다"며 "이를 근거로 제품 라벨에 경고문구를 삽입하는 동시에 기존 1차약 사용에 제한을 둘 것"이라는 입장을 분명히 했다. 이번 소식이 먼저 전해진 해외지역의 경우, 비영리 시민단체를 중심으로 유로릭의 승인 철회에 대한 요구를 협회에 전달한 상태다. 한편 국내에서도 이러한 의견을 반영해 식약처는 국내외 허가 현황과 사용실태 등을 종합 검토해 허가사항을 변경하는 안을 추진할 것으로 알려졌다.
처방권 10년차 발만 동동 "유방암 호르몬치료 선택지 제한" 2019-02-25 05:30:35
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 전이성 유방암 분야 신규 호르몬 요법제의 선택지를 놓고 환자 접근성 이슈가 주목된다. 현재 시장 진입 30년이 넘은 타목시펜이나 아로마타제 억제제 등 호르몬 요법 제제에선 장기 투약시 내성 문제가 지적되는 상황. 그럼에도 국내 처방권 진입 10년차를 넘긴 신규 호르몬 제제인 '파슬로덱스(풀베스트란트)'의 경우 여전히 접근성 문제가 지적되는 신약 중 하나로 꼽히는 것이다. 관련 업계에 따르면, 호르몬 양성 유방암 환자에서 사용 가능한 신규 '호르몬 요법' 제제에 치료 접근성 문제가 화두로 떠오르고 있다. 호르몬 요법은 유방암 세포가 성장하는데 작용하는 에스트로겐과 프로게스테론 수용체와 결합해 암이 재발되거나 진행되는 것을 막는 치료법이다. 국내에서 처방 가능한 호르몬 요법 제제로는 타목시펜이나 아로마타제 억제제로 분류되는 레트로졸, 아나스트로졸 등 외에 선택적 에스트로겐 수용체 분해제(SERD)인 파슬로덱스가 있다. 문제는 기존 옵션에서 제기되는 내성 이슈다. 호르몬 양성 전이성 유방암에 가장 먼저 널리 사용되는 타목시펜과 아로마타제 억제제들은 출시된 지 30~40년이 넘었고, 장기 투여시 내성 우려가 지적되는 것. 무엇보다 국내에는 급여권 내에서 항암화학요법 이전에 3회까지 사용할 수 있는 호르몬 제제 옵션이 충분하지 않다는 점에서 이를 보완할 수 있는 치료제에 대한 요구가 늘상 따라다닌다. 그런데 파슬로덱스는 현재 비급여 처방만 가능하다. 국내에 유일하게 허가된 SERD 제제로서 환자 치료 접근성이 떨어지는 이유. 2007년 국내 출시된 이후 호르몬 양성 유방암 치료 분야에서 여전히 신약에 속한다. 파슬로덱스의 작용기전을 살펴보면 수용체에 결합 후 부분적인 에스트로겐 작용제가 되는 타목시펜과는 달리 수용체에 결합, 수용체를 완전 분해함에 따라 보다 길항제의 작용이 앞선다는 평가다. 또한 에스트로겐 신호전달체계만 차단하는 아로마타제 억제제와 비교해선 비의존적 에스트로겐 신호전달 체계도 함께 차단하는 기전을 가지고 있다. 특히 최근엔 입랜스(팔보시클립)와의 병용요법이 국내 허가를 받은 데 이어 리보시클립, 아베마시클립 등 후속 CDK 4/6 억제제들 모두가 파슬로덱스와의 병용 임상 근거를 갖추고 있는 것도 쓰임새 부문에서 주목할 점이다. 해외지역과 달리 40~50대 폐경 전 유방암 환자의 분포가 많은 국내 유병 상황을 고려할 때, 파슬로덱스 치료 선택지에 대한 수요는 증가할 것이란 전망도 나온다. 한 의료계 관계자는 "호르몬 요법인 타목시펜이나 아로마타제 억제제를 사용하다가 내성이 생긴 환자에서 현재 사용 가능한 치료 옵션이 부족한 실정"이라고 설명했다. 이어 "파슬로덱스는 기존 호르몬 요법 제제와 기전이 다른데다 약제 순응도도 좋은 편이이고 특히 아로마타제 억제제에 내성이 있는 환자에서 효과가 있다는 임상 결과도 나왔다"며 "현 치료 패턴의 한계점을 보완할 수 있는 약제로 진료현장에 임상적 혜택을 고려할 필요가 있다"고 말했다. 지난 21일 약평위에서 파슬로덱스는 '조건부 비급여' 판정을 받았다. 임상적 유용성 부분에 있어서는 긍정적인 평가를 인정받은 셈으로, 추후 급여적정성이 있다고 평가된 금액 이하를 제약사가 수용한다면 급여 전환이 가능하다. 아스트라제네카는 "빠른 시일 내에 등재 절차를 위해 노력할 예정"이라고 밝혔다. 한편 조기 유방암으로 진단과 치료를 받은 환자의 40%는 재발을 경험하며, 한번 재발 및 전이된 유방암은 완치가 어렵다. NCCN등의 치료 가이드라인들은 특히 유방암 환자의 2/3에 해당하면서 상대적으로 치료 생존 기간이 긴 여성호르몬 수용체 양성(HR+/HER2-) 유방암 환자에 있어 내장 위기가 없는 한 항암화학요법 이전에 호르몬 요법을 3회까지 시행하도록 권고하고 있다.