|메디칼타임즈=최선 기자| 미국 국제무역위원회(ITC)가 6일(현지 시각) 보툴리눔 품목의 균주 출처 소송과 관련해 대웅제약의 영업비밀 도용을 명시하면서 국내 소송에도 영향을 미칠 전망이다. 국내에서 진행되는 민사에서 재판부는 ITC에 제출된 전문가 보고서를 참고하겠다는 의향을 보인 만큼 ITC의 결론이 국내에서도 인용될 가능성이 높기 때문. ITC 예비결정은 그 자체로 효력을 가지지 않는 권고사항에 불과해 최종 판정은 11월까지 기다려야 하지만 보통 예비결정이 최종까지 이어진다는 점에서 업계는 대웅제약의 막판 뒤집기는 어려울 것이란 관측을 내놓고 있다. ITC 예비 판정 결과에 따른 국내 소송 영향 및 대웅제약의 최종 패소 시 나보타 매출 영향 관계를 짚었다. ▲ITC의 예비 판정, 영업비밀 도용 명시 메디톡스와 대웅제약의 악연은 2016년으로 거슬러 올라간다. 메디톡스는 자사 전 직원이 보툴리눔 균주와 보툴리눔 톡신 제제의 전체 제조공정 기술문서를 절취해 대웅제약에 제공했다는 내용으로 2016년 국내에서 민·형사 소송을 제기했다. 이어 메디톡스는 2019년 2월 미국 앨러간 사와 함께 같은 내용으로 대웅제약과 에볼루스를 ITC에 제소한 바 있다. ITC는 같은해 3월부터 공식 조사에 착수했다. 에볼루스는 대웅제약의 보툴리눔 제제 나보타 판매와 관련한 협력사다. 메디톡스의 보툴리눔 균주는 A 홀 하이퍼(type A Hall hyper) 타입이다. 균주는 유전적 진화 과정을 거치기 때문에 공통의 유전적 변이들(SNPs)을 통해 균주의 기원을 확인할 수 있다. 대웅제약은 용인의 토양(마구간)에서 균주를 발견했다고 주장해왔지만 메디톡스는 균주 유전체 염기서열분석 등 다양한 검증 방식으로 균주 유래를 밝혀야 한다고 촉구했다. ITC 예비 판정의 주요 내용은 ▲메디톡스의 보툴리눔 균주와 제조 공정은 보호돼야 하는 영업 비밀임 ▲메디톡스와 엘러간은 각각 영업비밀에 대해 보호되는 상업적 이익임 ▲대웅제약은 메디톡스의 영업비밀을 도용했음으로 요약할 수 있다. 그간 ITC는 대웅과 에볼루스, 메디톡스와 앨러간, ITC 소속변호사의 참여 아래 1년 이상의 광범위한 증거개시 절차와 전체 유전체 염기서열 분석을 포함한 전문가 검증을 거쳤다. 염기서열 분석을 통해 ITC가 '도용'을 판단한 만큼 유전적 변이들에서 상당한 유사성을 인정한 것으로 풀이된다. 메디톡스 관계자는 "이번 ITC 행정판사의 판결로 경기도 용인의 토양에서 보툴리눔 균주를 발견했다는 대웅제약의 주장은 명백한 거짓임이 입증됐다"며 "메디톡스의 보툴리눔 균주와 제조공정을 도용해 나보타를 개발한 것이 밝혀졌다"고 말했다. ▲국내 민사에 영향 미칠까 ITC는 예비 판결에서 대웅제약의 보툴리눔 톡신 나보타가 관세법 337조를 위반한 불공정경쟁의 결과물이며 미국시장에서 배척하기 위해 10년간 수입을 금지한다고 판결했다. 예비 판결은 오는 11월까지 ITC 전체위원회의 검토를 거치게 되며 미국 대통령이 승인하면 최종 확정된다. 다만 최종 판정에서는 예비결정의 전체 또는 일부에 대해 파기 및 수정, 인용 등이 가능하다. 예비결정은 그 자체로는 효력이 없는 권고사항에 불과하지만 기존 사례들을 참고해 보면 보통은 최종 판결까지 결과가 이어진다. 전문가 검증 및 올해 2월 4일부터 7일까지 증거심리를 위한 청문회를 진행해 판단을 내린 만큼 이를 뒤집을 만한 '결정적 한방'이 없는 경우 결론은 그대로 유지될 수밖에 없기 때문이다. 실제로 ITC가 진행한 영업비밀 침해 소송을 보면 2010년부터 2018까지 예비 결정 재검토에 따라 결과가 뒤집어진 사례는 없었다. 따라서 이번 판단의 근거가된 자료들이 국내 소송에서도 인용될 가능성이 높다는 관측도 나오고 있다. 국내 민사 재판부는 ITC 제출 증거를 참고하겠다는 입장. 재판부는 미국에 제시한 증거 자료 및 전문가 보고서를 제출할 것을 요구했다. 다만 이 경우 메디톡스와 대웅제약 양측이 협의해야 관련 자료를 제출할 수 있다. 메디톡스 관계자는 "미국에 증거 제출한 자료 및 이번 ITC 예비 판결문조차 ITC가 공개하기 전까지 당사자는 볼 수 없다"며 "국내 재판부에도 양측이 협의해야만 관련 자료를 제출할 수 있다"고 말했다. 그는 "협의 의향을 두고 논의를 진행중에 있다"며 "대웅제약이 균주 출처에 대해 당당하다면 자료 제출을 거부할 이유가 없으므로 제출을 기대한다"고 덧붙였다. 대웅제약은 억울하다는 입장이다. ITC는 행정기관으로 형사적인 사실관계를 따지는 기능 없어 미국 내 산업 피해를 따져 수입 금지 결정을 내린 것이 아니냐는 의혹을 제기하고 있다. 사실관계보다는 '정치적 입김'이 이번 판단에 영향을 미쳤을 수 있다는 주장이다. ITC는 미국 정부의 행정기관으로 범죄혐의 사실관계를 확정하는 법원이나 검찰과 같은 사법기관과는 그 성격이 다르고 무역과 관련된 사안에 대해 폭넓은 조사책임을 가지고 있으나 이는 미국 관세법에 규정되는 절차에 따라 운영될 뿐이라는 게 대웅제약 측 입장이다. 설립취지에 따라 ITC의 조사는 대상 물품 관련 미국 산업의 보호가 주요 쟁점이지 일반 형사나 민사의 까다로운 절차법, 증거법이 ITC에서는 적용되지 않는다는 뜻이다. 대웅제약은 "행정판사 스스로도 메디톡스가 주장하는 균주 절취에 대한 확실한 증거는 없다고 명백히 밝혔다"며 "그럼에도 불구하고 16s rRNA 차이 등 논란이 있는 과학적 감정 결과에 대해 메디톡스측 전문가 주장만을 일방적으로 인용했다"고 주장했다. 이어 "메디톡스가 제출한 허위자료 및 허위 증언을 진실이라고 잘못 판단한 것으로 보인다"며 "특히 메디톡스의 제조기술 도용, 관할권 및 영업비밀 인정은 명백한 오판임이 분명하므로 이 부분을 적극 소명해 최종판결에서 반드시 승리하겠다"고 밝혔다. ▲민사 패소 시 대웅제약 타격…매출 감소액은? 대웅제약이 "끝까지 간다"고 언급했지만 ITC의 최종 판단 이전에 합의할 가능성은 충분하다. 보툴리눔 시장의 큰손인 미국에 10년간 진출 금지는 여타 후발주자들의 시장 진입이 가시화되고 있는 마당에 '사형 선고'와 마찬가지기 때문이다. 예비 결정 재검토 결과가 그대로 유지됐다는 과거 선례도 부담감으로 작용한다. LG화학과 SK이노베이션이 진행한 전기차 배터리 영업비밀 침해 ITC 소송에선 SK이노베이션이 패소 직후 이의를 제기, 재검토를 이끌어 냈지만 업계는 의례적인 절차로 분석한다. 하나금융 선민정 연구원은 "ITC에서의 패소는 기업에게 있어서는 매우 치명적인 결과라 사실 ITC 소송의 경우 중간에 합의를 하기 때문에 끝까지 진행되는 경우가 많지않다"며 "합의 결과 ITC 행정판사가 동의명령을 내리면 이는 구속력이 강하기 때문에 지식재산권을 갖고 있는 기업의 경우 매우 유리해진다"고 밝혔다. 작년 기준 나보타의 매출액은 약 380억원 정도로 추산된다. 이중 미국향 수출액의 비중은 약 절반에 해당하는 180억원을 차지한다. 미국 시장의 규모는 연간 5조원 규모로 대웅제약은 나보타의 매출액을 5~7년 내 5000억원 수준으로 성장시킬 계획이었다. 올해 초 대웅제약은 나보타 매출 목표액을 전년 동기 대비 두 배인 800억원으로 높였지만 ITC 판결로 제동이 걸렸다. 특히 발암추정 물질 검출과 관련해 효자 품목인 알비스 회수 및 균주 출처 소송비, 해외법인 구조조정 등이 겹치며 대웅제약의 성장성은 발목을 잡힌 상태다. 당장 수입금지가 시행되면 작년 기준 180억원, 올해 목표치 기준 약 360억원의 매출액 감소가 불가피하다. 대웅제약은 작년 3분기 어닝쇼크를 기점으로 당기순이익이 54억원, 4분기 49억원, 올해 1분기 30억원 규모로 줄어들었다. 나보타의 수출 금지가 적용되는 시점부터는 적자 전환까지 고려해야 한다는 뜻이다. 게다가 11월까지 항전 입장을 나타냈기 때문에 분기별 수십 억원 수준에 달하는 균주 출처 소송비도 부담감을 작용할 전망이다. 대웅제약은 올해 1분기에만 소송비용으로 137억원을 지출했다. 대웅제약에 있어 나보타는 성장을 견인할 핵심 캐시카우이기 때문에 현재가 아닌 미래 가치 및 최종 패소를 가정하면 합의의 가능성은 충분하다. 이런 경우 메디톡스에 일정 로열티를 지급하는 조건이나 판매액의 일정액을 지급하는 조건 등을 고려할 수 있다. 예비판정 후 12일 이내에 위원회에 재검토를 요청할 수 있다. 대웅제약은 ITC로부터 공식적인 결정문을 받는 대로 이를 검토한 후 이의 절차를 진행해 나갈 방침이다. 최종 판정 이후에도 이의재기가 가능하다. 당사자는 14일 이내에 위원회에 재심을 신청할 수 있지만 앞서 언급한 대로 결정적인 추가 증거없이는 결론이 그대로 유지될 가능성이 높다. 이번 판정에 따른 가장 큰 타격은 업체 위상 및 신뢰도 하락이다. 대웅제약은 2019년 매출액 기준(바이오 제외) 1조 1134억원으로 5위 규모, 국내 제약사를 대표하는 업체다. 업계 관계자는 "메디톡스의 서류 조작 사태, 대웅제약의 균주 도용이 사실로 확정된다면 이는 해외에서 국내 제약, 바이오산업 신뢰도에 찬물을 끼얹는 일"이라며 "대웅제약의 경우 매출액 1조가 넘는 대기업인데 이런 일에 휘말렸다는 것 자체가 납득이 안 간다"고 지적했다. 그는 "국내 보툴리눔 시장에 진출한 업체만 메디톡스, 대웅제약, 휴젤, 휴온스, 종근당이 있고 임상에 들어간 업체들도 있다"며 "프로톡스, 파마리서치프로덕트, 유바이오로직스 등 5개 업체가 시장에 나오면 총 9개 업체가 경쟁하는 구조가 된다"고 말했다. 이어 "해외에선 앨러간, 멀츠와 같이 3개 회사만 보툴리눔 상용화에 성공할 정도로 균주의 발견, 배양이 어려워 보툴리눔 시장의 진입 장벽은 높다"며 "국내에서만 9개 업체가 경쟁에 뛰어든다는 것 역시 이해하기 어렵다"고 또다른 균주 출처 논란의 가능성을 열어뒀다.

코로나19는 의료계 오래된 뜨거운 감자인 '의사 증원' 이슈를 끄집어냈다. 여기에 병원계 수장격인 대한병원협회 정영호 회장이 후보 시절 공약으로 의대 정원을 대폭 늘려야한다고 나서면서 불길을 당겼다. 메디칼타임즈는 지난 10일, 최근 뜨거운 쟁점에 대해 이슈를 이끌어가는 병원계 수장과 미래를 이끌어 나갈 젊은의사를 대표하는 전공의를 초청해 좌담회를 개최했다. 이 자리에는 대한병원협회 정영호 회장(인천 한림병원장), 대한수련병원협의회 신응진 회장(부천 순천향대병원장), 대한전공의협의회 박지현 회장(삼성서울병원 외과 전공의 4년차), 대한전공의협의회 김진현 부회장(신촌세브란스병원 내과3년차)이 함께했다. 이하 직함 생략. 의사가 턱없이 부족해 연 1000명씩 10년간 늘려야 한다는 병원계 수장과 근본적인 문제는 다른 곳에 있다는 전공의들의 입장은 역시나 첨예하게 갈렸다. 패널 모두 일차 비급여 진료와 요양병원 등에 몰려있다는 사실에 대해서는 공감했지만 이를 이유로 의사 수가 부족하고 어떻게 개선할 것인지는 시각이 달랐다. ■병원에 의사가 없다 vs 근본적인 원인을 개선해야 정영호=전공의에게 묻고 싶다. 병원에 전공의 이외 의료인력이 있는가. 김진현=앞서 회장 후보시절 언급했듯 개원의도 가능하다고 생각한다. 다만 경력이나 직업적 안정성 등의 문제가 있을 것이라고 본다. 정영호=솔직히 후보시절 개원의가 2, 3차 병원으로 회귀하지 못하는 이유는 금융적인 문제 때문이라고 알고 있었다. 하지만 사실과 달랐다. 개원의가 2,3차 병원에 취업해서 적응에 성공하는 경우는 10명 중 8~9명 수준이다. 1차 의료기관에 있다가 2차 병원에 급성기 중증도 있는 환자 진료 쉽지 않는 게 현실이다. 신응진=약 10년간 의사 구하기 어려워진 게 사실이다. 상급종합병원도 마찬가지다. 같은 상급병원이라도 빅5병원과 그 외 상종은 상황이 또 다르다. 상당수는 의사 일손이 부족하다. 그 이유 중 하나는 요양병원으로의 재분배라고 본다. 매년 배출하는 의사 수는 정해져있는데 그중 상당수가 요양병원으로 흘러들어가면서 상급종합병원, 종합병원에 의사가 부족해지는 데 한몫했다. 박지현=글쎄. 전공의 입장에선 괴리감이 있다. 최근 코로나19 덕분인지 모르겠지만, 일선 2,3차 병원에서 봉직의 채용을 하지 않으면서 입원전담전문의 지원율이 소폭 상승했다. 어떤 원인이든 매력적인 요인이 있다면 선택을 할 것이다. 정영호=그렇다. 단순히 숫자만 늘려서는 안된다. 다만 현재 내제된 문제해결을 위해서는 별도의 숫자가 필요하다는 얘기다. 또 만약 1000명을 늘린다면 목적성을 갖고 다른 의사로 양성할 필요가 있다는 의미다. 김진현=의사 수가 부족해서 이를 해결할 수 있는 방안이 정원 증대 뿐이라면 그렇게 해야할 것이다. 의사가 없어서 취약지에 산모가 죽고, 응급 치료를 받지 못해 죽어간다면 그렇게 해야한다. 하지만 현재로선 문제는 다른 곳에 있다고 본다. 앞서 박지현 회장이 언급했듯이 코로나19 사태에서 펠로우 이외 입원전담전문의도 선택하지 못할 옵션이 아니라는 것을 보여준다. 이는 즉, 근무환경과 조건이 맞는다면 의사는 이동을 할 것이고 의사 재분배가 가능할 것이라는 의미다. ■요즘 의사들 변했다 vs '소명'만으로는 어렵다 신응진=일단 최근 변화는 기피과에 지원을 안한다. 한때 내과보다 가정의학과를 선호할 때가 있었다. 내과보다 1년 짧아 개원하는 기간을 1년 단축할 수 있기 때문이라고 본다. 현장에선 그렇게 느꼈다. 김진현=글쎄. 패러다임이 바뀌었다고 본다. 기피과 문제든, 의사 부족이든 문제가 의사 정원에 있다면 늘려야겠지만 문제는 의사가 필요한 곳에 왜 안가는 것인지를 확인해야한다는 얘기를 하고 싶다. 그 원인을 찾아 어떻게 개선할 것인지를 논의하는게 우선이라고 생각한다. 정영호=우리 병원의 경우, 지난해 봉직의로 있던 의사 4명이 개원했다. 한해에 이렇게 많이 개원한 것은 처음이다. 우리 병원만의 문제인가 했더니 주변에도 마찬가지였다. 과거 2.5:1의 법칙이 있다. 급여보다 2.5배 수입이 더 많다고 판단하면 개원을 한다는 법칙이다. 물론 최근에는 1.5:1 혹은 1.2:1 수준으로 떨어졌다. 그런데 지난해 개원이 늘었다. 그동안 의사사회를 지탱해온 직업의식이 빠른 속도로 변화하고 있다. 하지만 너무 빨리 변화하다가 무정부 상태처럼 되는 게 아닌가 걱정스럽다. 박지현=최근에 전공의 중에도 중도이탈이 크게 늘었다. 과거처럼 전공의 시절 혹사해서 전문의를 취득해야 하는 필요성을 느끼지 못한다. 비급여진료 등 얼마든지 다른 길이 있기 때문이다. 정영호=코로나19상황이 장기화되면서 중소병원장들도 깨달았다. 이 정도 인력으로 (코로나19로 감소한 환자 수)정도의 환자만 진료하는 게 정상이라고. 지금까지는 병상가동률 90%를 유지해야 간신히 수익을 맞췄다. 행위별수가제에서는 진료행위를 늘려야 수익이 되고, 이를 의사가 해야하니 의사가 부족했다. 그래서 수가체계를 바꿔보려고 하고 있다. 그런데 의사도 사람답게 살아보자는 패러다임이 바뀌는 과정을 하나하나 살펴봐도 의대 정원 1000명으로는 부족하더라. 박지현=개인적으로 (외과)기피과 전공의다. 공공의대를 신설하고 의대 정원을 늘린다고 기피과 지원이 늘어날까. 선택의 문제다. 기피과 의사들은 돈을 벌 수 없는 환경을 만들어놓고 n수를 늘려서 그 방향으로 몰아넣고 '굶어죽지 않으려면 해'라는 식이 과연 성공할 수 있을까. 시대가 바뀌었다. 의사의 소명만으로 굶어죽는 곳을 선택하지 않을 것이다. 이미 그 이외 다른 길이 많이 열려있다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자|골다공증환자인 A씨(여, 67세)는 최근 발을 헛디뎌 엉덩방아를 찧으면서 고관절 골절이 발생했다. 다행히 주치의로부터 심각한 골절은 아니라는 소견을 받았지만, 정작 문제는 A씨가 가진 과거력이었다. 이미 기존에 골다공증성 골절을 경험한 바 있었고, 고령인 만큼 뼈생성과 뼈흡수를 동시에 진행해야 하는 적극적인 치료가 필요하다는 주치의의 설명을 그냥 넘길 수가 없었던 탓이다. 현재 골형성과 골흡수를 억제하는 이중효과를 가진 혁신치료제는 국내 처방권에도 진입해 있는 상황. 무엇보다 골형성제 가운데 유일하게 고관절 골절에 효과를 입증한 치료제라는데 기대가 크지만, 보험급여 적용이 요원한 상황이라 이러지도 저러지도 못한채 제대로된 치료는 뒤로 미뤄지고 있다. 이와 관련 작년 12월 국내 진입한 암젠의 골다공증치료제 '이베니티(로모소주맙)'는 월 1회 투여하는 주사제로 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴을 억제해 골형성을 증가시키고, 동시에 골흡수를 억제하는 획기적 이중기전의 치료제로 학계 전문가들의 주목을 받고 있다. 다양한 대규모 임상연구에서 유효성과 안전성을 검증받으면서 '골절 위험이 높은 폐경후 여성 골다공증 환자의 치료' 및 '골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가'에 적응증을 받아 처방이 진행 중인 상황이다. 특히 3상임상인 'FRAME 연구'를 통해 골절 위험이 높은 폐경후 여성 환자에서 새로운 척추 골절 위험을 위약 대비 73% 감소시킨 것은 주목할 결과로 꼽힌다. 더불어 폐경후 골다공증 여성을 대상으로 진행된 'ARCH 연구'에서는, 치료 12개월차에 '알렌드로네이트' 대비 새로운 척추 골절 발생 위험을 37%까지 줄였다. 이외에도 남성 골다공증 환자를 대상으로 진행된 'BRIDGE 연구'에서 로모소주맙은 위약 대비 요추 골밀도를 12개월에 12.1% 증가시켜 유의미한 골밀도 증가효과까지 입증해낸 것이다. 골다공증 환자 재골절 위험 노출 "골절예방 치료 선택 아닌 필수인 시대" 대한골대사학회가 발표한 2018년 골다공증 진료지침을 보면, 골다공증 환자는 작은 충격에도 골절 위험이 높아 이차적인 피해 발생이 필연적으로 나타난다. 골다공증성 대퇴부 골절이 발생한 환자의 약 절반은 기동 능력과 독립성의 회복이 어렵고, 25%의 환자는 장기간 요양기관이나 집에서 보호가 필요하다. 따라서 자연스럽게 사회적, 경제적 부담이 가중될 수밖에 없는 상황인 것이다. 이미 골절을 겪은 환자에게는 골절 자체가 새로운 골절의 위험요인이 되기 때문에 재골절의 위험이 크게 증가한다는 점도 문제로 거론된다. 부위와 상관없이 이미 골절을 경험한 환자가 추가 골절을 경험할 확률은 1년 내에 10%, 2년 내에 18%, 5년 내에 31%에 달하는 것으로 조사된다. 특히 골다공증성 골절 가운데 고관절 골절은 사망과도 밀접한 관련을 보이는데, 고관절 골절 환자의 1년 내 치명률은15.6%로 6명 중 1명은 1년 내에 사망 가능하다는 통계지표도 이러한 사실을 뒷받침한다. 하지만, 경제적 부담을 이유로 치료를 미루는 환자가 국내에 상당한 분포를 보인다는 대목에서 이슈를 키우고 있다. 결과적으로 골다공증 환자가 적극적으로 치료할 수 있는 환경 조성이 필수적이며, 치료단계에는 골절 재발 예방에 대한 노력도 반드시 선행돼야 하기 때문이다. 실제 2018년 10월 대한골대사학회 발표자료에 따르면, 골다공증에 취약한 50~70세 여성 대상 조사결과 골다공증으로 진단받은 응답자 4명 중 1명은 경제적 부담으로 인해 치료를 받지않는 것으로 조사되기도 했다. 때문에, 최근 업데이트가 진행된 국내외 골다공증 관리지침들에서도 이러한 분위기는 적극적으로 반영되는 모양새다. 골다공증성 골절 고위험 환자군에는 이중억제기전을 가진 로모소주맙의 사용을 우선 고려하는 쪽으로 상향조정하고 있기 때문. 국내외 치료지침 어떻게 바꼈나? 골절 고위험군 변화 역력 국제골다공증재단(IOF)이 새롭게 발표한 권고안에서 골절을 동반한 고위험군에서 1차 치료제로 로모소주맙을 추천한데다, 올해 2월 업데이트된 미국내분비학회(Endocrine Society)의 '폐경후 여성의 골다공증 약물 관리 가이드라인'에서도 골절 위험이 높은 폐경후 골다공증 환자에게 골형성제 가운데 유일하게 고관절 골절을 포함한 모든 주요 부위의 골절 감소에 로모소주맙을 권고했다. 이외에도 올해 5월 새로 발표된 미국임상내분비학회 및 내분비학회(AACE/ACE) 공동 가이드라인에서도 로모소주맙을 골절 고위험군에 1차 치료제로 우선 권고하면서 확고한 치료 패러다임 변화를 예고했다. 국내에서도 고관절 골절 감소에 대한 효과를 입증한 유일한 옵션으로 평가받는 것은 크게 다르지 않은 상황이다. 학계 전문가들은 "적극적인 치료가 반드시 필요한 약제에 대해 경제적 부담 경감과 접근성 강화가 이뤄지지 않는다면, 경제적 활동이 어려운 고령인구에서 치료중단 비율이 계속해서 높아지게 되고, 결국 골절 또는 재골절 위험에 지속적으로 노출돼 골절로 인한 의료비 부담이 가중될 것"이라고 지적하고 있다. 2017년 발표된 건강보험공단 청구자료 분석연구에 따르면, 2011년 국내 골다공증성 골절로 인한 총의료비는 약 8,000억원으로 집계됐는데 2017년 한국의료질 보고서에서 국내 연평균 의료비 증가율이 6.8%인 점을 감안하면 지금은 더욱 증가했을 것이란 계산도 가능해진다. 무엇보다 직접의료비를 비롯한 간병비, 교통비 등의 간접의료비, 골절로 인한 노동력 상실까지 고려하면 사회적비용의 지출은 기하급수적으로 늘수 있다는 분석도 나온다. 분당서울대병원 정형외과 이영균 교수는 "골다공증성 골절 고위험군은 골다공증 치료와 동시에 골절을 예방하는 적극적인 치료가 필요하다"면서 "하지만 로모소주맙이 다양한 임상과 이를 통한 치료 가이드라인들에서 혜택을 인정하고 있지만, 국내 상황에서 현재로서는 비급여항목이라 환자에게 권하기는 쉽지 않은 것이 사실"이라고 말했다. 그러면서 "하루빨리 급여항목으로 인정이 되어 골다공증성 골절 위험에 놓인 많은 환자들이 혁신적인 혜택을 누릴 수 있길 바란다"고 전했다.

|메디칼타임즈=황병우 기자|전공의법이 시행된 지 3년이 흘렀지만 최근 서울대병원 인턴 필수과목 미이수 이슈 등 여전히 과도기에 있다는 것이 수련병원과 전공의들의 공통된 시각이다. 여기에 전공의와 병원 모두 입장차는 있지만 법 개정 필요성에 대해서는 한 목소리를 냈다. 메디칼타임즈는 지난 10일 병원계 수장과 젊은의사를 대표하는 전공의를 초청해 전공의법 이후 수련환경과 향후 개선방향을 주제로 좌담회를 마련했다. 이 자리에는 대한병원협회 정영호 회장(인천 한림병원장), 대한수련병원협의회 신응진 회장(부천 순천향대병원장), 대한전공의협의회 박지현 회장(삼성서울병원 외과 전공의 4년차), 대한전공의협의회 김진현 부회장(신촌세브란스병원 정신건강의학과 3년차)이 함께했다. 이하 직함 생략. 전공의법이 적용된 이후로 전공의들의 처우개선은 분명히 있었다는 게 공통된 입장. 다만, 전공의들은 업무의 총량이 줄지 않은 상황에서 전공의 한명에게 가해지는 과부하는 더 심해졌다고 지적했다. 전공의법 이후 병원환경 "변화와 정체의 중간점" 신응진= 병원장 입장으로 말하자면 전공의법 이후 전공의 처우와 근무여건은 좋아졌다고 생각한다. 일부 변화를 못 누린 과도 있겠지만 그런 과들은 병원차원에서 적극적인 개선을 위해 노력중이다. 반대로 전공이의들과 소통을 하다보면 시니어 교수님들이 바뀌면 좋겠다는 말을 한다. 젊은교수들은 상황을 알고 있기 때문에 최대한 지키려고 노력하고 있지만 시니어 교수들은 수술하다 중간에 전공의가 퇴근하는 것들을 이해 못하는 것들이 대표적인 사례다. 정영호 인턴, 가정의학과&8231;내과&8231;응급의학과 전공의 정원을 받았는데 전공의 법 이후 지금은 인턴 수련만 실시한다. 전공의가 많으면 수련도 쉽지않아서 인턴으로 축소했다. 또 인턴도 주 80시간 안 넘기고 52시간 맞추려고 상근직원처럼 아침 9시에 출근해서 저녁 6시에 퇴근한다. 김진현= 솔직히 놀랐다. 수련 역할을 할 수 없다면 전공의 정원을 받아선 안된다는 대전협의 주장과 일치한다. 하지만 전공의이 체감하는 수련환경은 전공의법 이후로도 업무가 줄지는 않았다. 업무량은 그대로인 상황에서 주 82시간으로 사람은 줄어들었는데 인력은 늘어나는게 아니기 때문에 결구 남아서 일을 더하게 된다. 저녁 6시 퇴근이지만 의미가 없는 것이다. 전공의 설문조사에서도 이전보다 더 좋아졌다고 했지만 여전히 주 80시간은 어렵고 실제 근무시간은 주 100시간이다. 이는 저연차일수록 심해지는 모습이다. 박지현= 그렇다. 전체 업무량은 줄지 않고 시간을 제한하다보니 한사람이 맡는 일이 늘어난다. 당직시간의 경우 1년차일 때는 11일 연속 당직을 선적도 있지만 전공의법 이후에는 그런 모습은 없어졌다. 하지만 가령 누군가 오프를 나가도 당직을 서지 않으니깐 대형병원은 밀려드는 환자를 자를 수 없어 당직인원이 200명씩 환자를 보기도 한다. 정영호 전공의법이 없을 때는 근무시간을 지키기 어려운 환경이었고 그럼에도 불구하고 환자안전을 위해서 하루에 3시간 자면서도 근무하기도 했다. 하지만 이제는 80시간 이내에 (근무)한다는 법이 있으니 전공의 입장에서 이를 넘길시 심리적으로 더 견디기가 어렵다. 박탈감 내지 지키지 못했을 때 오는 자기 권리의 박탈감과 엄청난 손해를 본다는 분노는 옛날보다 더 클 수 있다고 본다. 박지현= 주 80시간 지켜도 주 52시간이라는 박탈감이 있는데 80시간마저 안 지켜지면 박탈감이 더 커지는 것이다. 당장 1년차 전공의, 인턴들이 지켜야하는 것으로 알고 들러오기 때문에 문화가 바뀌고 있다. 인프라가 구축이 안됐어도 전공의법을 따라갈 수밖에 없는 것도 있다. 전공의 여전히 값싼 인력? 전공의&8231;병원수장 시각차 정영호 현재 상황이 적절한 표현일지 모르겠지만 사면초가다. 특히, 병원장과 교수들은 더 고통스럽다. 해주고 싶어도 해줄 수 있는 여건이 아니다. 신응진= 여러가지 과제가 풀려야 하는데 그렇지 못해 안타깝다. 일은 정해져있고 누군가는 해야 하는 상황에서 내용을 잘 모르면 전문의를 더 뽑으면 되지 않느냐는 의견이 있다. 하지만 뽑으려고 해도 없다. 극단적인 예로 입원전담전문의 채용에 적극 나서고 급여를 인상해도 지원이 없다. 박지현= 그렇다고 해서 전공의가 병원의 노동력으로 들어가선 안 된다고 본다. 궁극적으로 법제화를 통해 노동력으로 보는 병원은 귀찮게 만들어야하고 수련병원이 제 역할 못하면 권한을 내놔야한다. 전공의가 생각하는 것은 수련병원이 전공의들 노동력을 값싼 게 쓰지 못하게 그렇지 안한다고 하지만 시스템적으로 막는 게 목표다. 신응진= 실제로 지금은 전공의 노동력으로 병원이 운영된다는 생각은 절대 안 된다. 대학병원에서 교육과 전공의들과 연구를 위해서 중요한 것이다. 병원이 전공의를 값싼 인력으로 운용하는 그런 시기는 분명히 있었지만 전공의들이 생각하는 것처럼 지금은 절대 아니다. 정영호 목표라고 했지만 이미 대부분 그렇게 생각하고 있다. 과거 전공의 한사람이 할 수 있는 3~4배의 일을 하고 공백을 채워준 것이다. 월급을 더 받고 덜 받고 문제가 아니라 사람이 없이 일을 하다 보니 문제가 발생했고 전공의 특별법이 나왔다. 결국 환자 안전을 위해서 나온 것이지만 아이러니컬하게 이전에 근무를 했던 것보다 줄어든 데 따른 공백이 생기면서 환자가 더 위험해졌다. 김진현= 동의 못한다. 전공의법을 지키라고 이야기하는 게 전공의가 쉬어야한다는 의미는 아니다. 단순히 돈을 많이 주고 잘 챙겨주는 것이 아니라 수련에 집중해야한다는 것이다. 전공의 수가 분산돼 있다. 수련병원만 있는 것으로 비 수련병원도 있어야하는데. 값싼 노동력이라는 생각으로 전공의를 데리고 있는 것이다. 각 수련병원의 이득이 아닌 책임과 비용을 올려야한다는 것이다. 정영호 전공의법에서 일의 총량이 그대로인데 일하는 시간이 줄면 이 공백을 어떻게 채울지 논의가 있어야 했는데 그에 대한 해답을 마련하지 못한 채 시행이 됐다. 그게 문제가 된 것이다. 그전의 일과 로딩을 절반으로 줄였다. 그럼 비는 만큼 역할을 해야 하는데 혼란을 겪고 있다. 대책을 100점은 아니어도 80점에서 시작해야 하는데 0점에서 시작했기 때문에 문제가 되는 것이다. "전공의법 단호 처벌 필요" vs "불가피한 상황도 고려해줘야" Q. 최근 서울대 인턴 필수과목 미이수가 논란이 됐다 수련병원 지정취소가 되면 병원 영향은 어떠한가? 신응진= 영향이 있고 당연히 크다. 정영호 경영적 타격보다도 우선 진료공백이 생겨버린다. 의사만이 할 수 있는 일이 있다. 의사인력을 메울 수 잇을 만큼 충분치 않은 상황에서 그런 일이 발생하면 아무런 대책 없이 일손이 없어지는 것. 병원으로 보면 수익성의 문제가 아닌 서비스의 문제가 발생한다. 김진현= 벌을 주기위해 수련병원 취소를 하자는게 아니다. 이미 전공의법 잣대를 들이대면 취소될 병원이 많다. 수련병원 자격이 없으면 자격을 내놔야한다 전공의를 데리고 있는 게 비용적 측면에서 무리가 간다면 포기할 텐데 그렇지 않기 때문에 절대 안 놓으려고 한다. 신응진= (수련을 못할 정도로)부실 수련병원의 지정 취소를 반대하는 것은 아니다. 그런 병원은 당연히 취소가 돼야한다. 하지만 패널티가 전공의 수련 취소만 있는 게 아니기 때문에 극단적인 것을 남발하면 전공의가 갑자기 수련이 안 될 때 의료공백이 분명해서 신중해야 한다는 의미다. 박지현= 전공의법은 법령이다. 서울대병원은 이미 징계자체가 명시된 게 아니라 위원회 내부에서 결정하면 되는데 전공의법은 징계가 (명시돼)있음에도 지켜지지 않고 있다. 중간단계에 있는 제대로 된 항목을 어길 때 과태료 감소 등 내게 돼있고 그만큼 중요하다는 것인데 아예 아무것도 지키지 않은 법이 돼 버린 것이다. 신응진= 처음 법제정은 어떻게든 해야 한다는 강제규정을 넣어 주위를 환기시키고 분명히 강제하는 효과가 있지만 불가피한 상황의 처벌의 문제가 있다. 규정을 지키기 위한 조율이 필요했고 (전공의법)개정을 하게 된다면 실질적으로 적용이 가능한 법 개정이 필요하다. 김진현= 전공의법은 2000년대 중반부터 관련 논의가 계속 있었고 병원입장에서 준비를 안 해서 그런 것이라고 생각한다. 저희가 생각하는 준비는 인력공백을 메우는 것에 일반의든 입원전담전문의 등이 있는데 여전히 역할에 대한 인정이 부족한 것 같다. 신응진= 외국에 수련제도 중에 통합수련이라는게 있다. 예를 들어 한 대학의 전공의로 들어와서 그 병원에서만 수련 받는 게 아니 지역이나 네트워크가 되는 곳에서 수련하는 제도가 외국은 보편화 돼있다. 지금 의료전달체계가 강화되면서 대학에는 경증환자가 없어지는데 이게 제대로 된 수련인가 고민을 해봐야하고 그런 부분이 향후에 화두가 되지 않을까 생각한다. 박지현= 통합수련과 비슷하게 경험하는 게 파견이다. 본원에서는 암 환자나 등 중증환자를 보다가 보다 파견가면 더 많은 기회가 주어진다. 통합수련의 장점을 알고 있고 전공의가 가르칠 여건이 안 되는 병원을 쳐내고 군별로 묶고 지역병원 묶어 수련시스템 만들면 좋지 않을까 생각을 하고 있다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 이화의료원이 전기(2018년)에 이어 의료이익 마이너스 폭이 더 늘어나면서 여전히 고전을 면치 못하는 모습이다. 특히, 이대서울병원 개원 후 의료수익이 늘어났음에도 불구하고 의료비용 증가 폭이 더 늘어나 신규개원 후광효과를 누리지 못한 것으로 분석된다. 또한 고려대의료원과 순천향대의료원의 의료이익 약진이 두드러진 가운데, 분석을 실시한 사립대 병원 중 절반이 의료이익 전기보다 줄어든 것으로 나타났다. 메디칼타임즈는 9일 대학 홈페이지에 공시된 등 20개 수도권, 지방 주요 사립대 병원의 '2019 회계연도 결산감사보고서 및 재무제표'를 분석했다. 이번 분석은 보고서 중 손익계산서의 의료수익, 의료비용, 의료이익 등 3가지에 대해 일부 분석을 실시했다. 의료수익은 의료외수익을 제외한 입원수익, 외래수익, 기타의료수익 등으로 구성된 의료매출을 나타내며 의료이익은 의료수익에서 의료비용(인건비, 재료비, 관리비)을 뺀 수치다. 기사 상에서 당기는 2019년도, 전기는 2018년도를 나타낸다. 모든 병원 의료수익 증가↑…의료이익 체감은 제각각 먼저 의료수익과 의료이익면에서 웃음꽃이 핀 곳은 고려대의료원과 순천향대의료원이다. 고려대의료원이 1조529억에서 1163억원 오른 1조1692억원(수익증감률 11.05%)의 의료수익을 기록했으며, 순천향대 또한 9474억에서 899억원 오른 1조373억원(수익증감률 9.49%)으로 의료수익 1조원 돌파했다. 특히, 고려대의료원과 순천향대의료원은 지난 회계연도보다 의료이익이 각각 555억, 475억원이 증가한 것으로 나타나 의료수익 증가가 의료이익으로 직결되는 모습을 보였다. 앞선 두 병원과 달리 의료이익에서 마이너스 지표를 기록한 병원도 있었다. 이화의료원이 &8211;838억(의료수익 3658억)의 의료이익을 보인 가운데 계명대동산의료원 &8211;110억(의료수익 4032억), 중앙대의료원 &8211;47억(의료수익 2767억), 경희의료원 &8211;33억(의료수익 6305) 등으로 의료이익 마이너스를 나타냈다. 또한 의료수익 증감률이 10%를 넘겼음에도 불구하고 이익증감액이 지난 회계연도보다 뒷걸음친 병원도 존재했다. 한림대의료원의 경우 의료수익이 9686억원(전기 8783억, 수익증감률 10.81%)으로 지난해보다 945억 더벌어 의료수익 1조원 돌파를 목전에 뒀지만 전년대비 의료이익이 &8211;101억원 감소했고, 계명대동산의료원도 의료수익이 488억원으로 전기 대비 13.77% 증가했지만 의료이익이 전년대비 337억원 감소했다. 병원들의 의료이익 감소에는 의료수익증감률 대비 의료비용의 증감률 폭이 더 큰 것이 주원인 중 하나로 분석됐다. 계명대동산의료원의 의료비용이 전년대비 24.87% 증가해 수익증감률 13.77%과 비교해 거의 2배 가까이 증가했으며, 원광대병원(17.45%), 한림대의료원(13.52%), 건양대병원(11.14%) 고신대복음병원(10.89%) 등으로 비용 증감률이 전년대비 10% 높아진 것으로 조사됐다. 다만, 영남대병원의 경우 비용증감률이 10.22%를 기록했음에도 수익 증감률이 10.86%(의료수익 3359억)로 더 높게 나타나 의료이익이 47억 증가했다. 이화의료원, 의료수익 급증에도 의료비용에 발목 한동안 신생아 사망사고 후유증에 시달리던 이화의료원은 이대서울병원 개원 호재에도 의료이익에서 큰 재미를 보지 못했다. 이화의료원은 의료수익이 전년대비 48.10%(1188억)오른 3658억원을 기록했지만 의료비용은 그보다 더 높은 49.87%(1496억)을 보여 의료이익이 전기 &8211;530억에 비해 당기 &8211;838억으로 더 늘어나 이익증감액도 &8211;308억을 기록했다. 이화의료원의 의료비용을 큰 항목별로 살펴보면 인건비(1424억→1917억), 재료비(933억→1406억), 관리운영비(643억→1172)억 등으로 나타났다. 전년도 회계 감사보고가 이대목동병원만을 포함한 것을 고려하면 이대서울병원 개원으로 인한 의료비용 증가를 의료수익이 따라가지 못했기 때문에 의료이익 감소가 발생한 것으로 추측할 수 있다. 이러한 이회의료원의 의료수익 부진은 비슷한 병상수를 가졌거나 의료수익 크게 차이나지 않는 대학과 비교하면 더 두드러진다. 각 대학의 결산 감사보고서 중 외부 감사보고서에 언급된 병상수를 기준(아주대 심평원 자료기준)으로 살펴보면 이화의료원(1104병상)과 약 70병상정도 차이나는 아주대병원(1172병상)의 의료수익이 약 2500억 정도 더 높은 것으로 나타났다. 또한 비슷한 의료수익을 기록한 인하대병원(3554억)와 건국대병원(3369억) 등 두 병원과 비교했을 때도 건국대병원과 인하대병원이 각각 의료이익을 278억, 80억 등으로 플러스지표를 기록한 것에 비해 이회의료원은 의료이익이 &8211;838억으로 큰 폭에 마이너스 지표를 기록하면서 씁쓸한 뒷맛을 남겼다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 빅5로 불리는 주요 의료기관의 최근 4년간 경영변화의 추이를 살펴본 결과 꾸준한 의료수익 상승세에도 의료비용 지출로 의료이익은 격차를 보였다. 가톨릭의료원이 가장 높은 의료수익을 기록했음에도 2019년도 의료이익이 마이너스를 기록했으며, 삼성서울병원의 경우 여전히 의료이익이 마이너스인 상황에서도 꾸준한 의료이익 상승곡선을 그렸다. 메디칼타임즈는 8일 대학홈페이지와 공공기관경영정보시스템 등에 공시된 가톨릭중앙의료원, 삼성서울병원(삼성생명공익재단), 서울대학교(분당서울대포함), 연세의료원, 서울아산병원의 등 5개 병원의 '결산감사보고서 및 재무제표'를 분석했다. 서울아산병원을 제외한 모든 병원은 산하병원을 포함한 결산감사보고서(이하 결산공시)이며 서울아산병원은 회계기준의 변화로 한국보건산업진흥원에 공개된 의료기관 회계정보 공시(2018년도까지 공개)를 기준으로 지난 3년간의 변화를 살펴봤다. 이번 분석은 보고서 중 손익계산서의 의료수익, 의료비용, 의료이익 등 3가지에 대해 일부 분석을 실시했으며, 각각 한 개의 병원이 아닌 산하병원을 모두 포함하는 만큼 병원 간 비교는 실시하지 않았다. 의료수익은 의료외수익을 제외한 입원수익, 외래수익, 기타의료수익 등으로 구성된 의료매출을 일컫는 말로 의료이익은 의료수익에서 의료비용을 뺀 수치다.. 가톨릭, 2019년 의료이익 마이너스…의료비용 역전현상 가톨릭의료원의 최근 4년간 추이를 살펴봤을 때 가장 두드러지는 점은 의료수익과 의료비용의 차이가 줄어든다는 점. 2016년과 2017년의 경우 의료이익이 일정 수준 차이를 보였지만 2018년도를 기점으로 의료수익과 의료비용의 격차가 줄어들고 결국 역전현상이 발생했다. 2016년도에는 ▲의료수익 1조5216억 ▲의료비용 1조4276억으로 940억의 의료이익이 발생했으며, 의료원 의료수익이 2조원을 돌파한 2017년도에도 ▲의료수익 2조1861억 ▲의료비용 2조916억으로 945억원의 의료이익이 발생했다. 하지만 2018년도에는 ▲의료수익 2조3442억 ▲의료비용 2조2997억으로 2017년도 대비 500억원이 감소한 445억원의 의료수익을 기록했으며, 이번에 공개된 2019년의 결산공시는 의료이익이 &8211;257억원으로 앞선 3년과 비교해 의료이익이 뒷걸음질 쳤다. 이는 이익증감액을 통해 바로 확인할 수 있는데 당기-전기를 순서로 2017-2016년을 비교당시 이익즘감액이 5억원 증가한 반면, ▲ 2018-2017년 &8211;500억 ▲2019-2018년 &8211;702억으로 2018년을 기점으로 매년 전년대비 낮은 의료이익을 보인 것으로 나타났다. 삼성서울, 아직 남은 메르스 여운 4년 연속 의료이익 마이너스 삼성생명공익재단(이하 서울삼성으로 표기)의 결산공시를 살펴보면 4년 연속 의료이익이 마이너스지표를 기록한 것이 눈에 띈다. 2016년에 의료이익 &8211;570억을 기록한 이후 ▲2017년 &8211;683억 ▲2018년 &8211;403억 ▲2019년 &8211;292억 순으로 매년 의료이익 마이너스 폭이 줄어들고는 있지만 메르스 이후 의료이익 감소 영향이 아직은 남은 모습이다. 삼성서울병원의 의료이익 마이너스는 의료수익대비 의료비용이 높기 때문으로 의료수익이 ▲2016년 1조1407억 ▲2017년 1조2392억 ▲2018년 1조3210억 ▲2019년 1조1442억 등 꾸준히 증가했음에도 의료비용 증가폭이 더 높게 나타나 의료이익 마이너스를 면하지 못했다. 다만, 의료이익증감액은 2017년 이후 꾸준히 증가세로 돌아섰고 서울대병원과 더불어 수익증감률과 비용증감률을 비교했을 때 플러스 지표를 보인만큼 만큼 경영에 변수가 발생하지 않는다면 몇 년간 이어진 의료이익 마이너스에 마침표를 찍을 가능성도 충분해 보인다. 서울대, 무난한 성장세…2019년 의료수익&8231;의료비용 큰 폭 상승 서울대병원(분당서울대 포함)의 경우 의료수익과 의료비용이 비슷한 액수에 같은 상승곡선을 그리면서 최근 4년간 무난한 성장세를 보였다. 실제 의료수익에서 의료비용을 뺀 의료이익을 살펴봤을 때 ▲2016년 25억 ▲2017년 111억 ▲2018년 65 ▲2019년 173억 등으로 타 병원과 비교해 큰 굴곡이 없었다. 다만, 앞선 3년과 비교해 2019년에 의료수익과 의료비용이 급증한 부분은 눈여겨볼만하다. 2017-2016년, 2018-2017년의 수익증감액을 봤을 때 각각 738억, 793억에 머물렀던 수익증감액이 2019-2018년도 비교 시 1847억이 증가했으며, 의료비용 증감액도 2019-2018년 1739억으로 크게 올랐다. 이는 증감률로 비교했을 때도 확인이 가능한데 앞선 3년간 수익증감률이 4%대에 머물렀지만 2019년에 들어서면서 10%대의 수익증감률을 나타냈고, 비용증감률 또한 4%, 5%를 기록하다 2019년 9.96%인 것으로 분석됐다. 연세대, 2019년 의료비용 급증…서울아산, 3년 연속 의료이익 감소 가톨릭의료원과 함께 2조원대 의료수익을 보이고 있는 연세의료원은 꾸준한 수익증가율을 나타내고 있는 가운데 비용증가 급증이 확인 가능하다. 연세의료원의 의료수익은 ▲2016년 1조8599억 ▲2017년 2조105억 ▲2018년 2조2348억 ▲2019년 2조3446억 순으로 증가세를 보이고 있지만 7.67%(2017-2016년 비교), 7.56%(2018-2017년 비교)로 7%에 머물던 비용증감률이 2019-2018년 비교 시 14.45%까지 올라 수익증가폭 대비 비용증가가 높은 것으로 나타났다. 이 같은 비용증가는 2018년 대비 약 1300억 오른 인건비의 비중이 클 것으로 예상되며, 이러한 영향으로 2019년도 의료이익이 2018년도 의료이익 대비 &8211;559억 줄어든 2379억을 기록했다. 한편, 서울아산병원의 경우 앞선 4개병원과 달리 회계방식의 차이로 단일병원에 대해 분석이 이뤄졌으며, 2019년 자료가 아직 공개되지 않아 3년간의 결산공시를 분석하는데 그쳤다. 서울아산병원은 의료수익과 의료비용이 매년 증가해 일정 수준의 의료이익을 보였지만 의료수익 대비 의료비용의 증가폭이 더 높아 ▲2016년 940억 ▲2017년 812억 ▲2018년 713억 등 3년 역속 전년대비 의료이익 감소추세를 보였다. 이밖에 5개 의료기관 모두 인건비 비용은 꾸준히 상승곡선을 그렸지만 기관별로 상승폭은 차이를 보였다. 가톨릭의료원이 2017년 약 3800억원의 급격한 인건비 상승을 보이며 2018년 유일하게 인건비 1조원을 돌파했으며, 연세의료원이 2018년까지 6900억원의 인건비를 유지하다 2019년 약 1400억원 인건비를 증가하면서 8000억을 돌파했다. 일정한 인건비 상승폭을 보인 곳은 서울대병원과 서울아산병원으로 각각 매년 500여억 원과 300여억 원의 인상폭을 보였으며, 삼성서울병원의 경우 일정한 상승폭을 보인 가운데 2019년 기준 5720억원으로 가장 낮은 인건비를 보였다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 판매 정지된 메디톡스의 보툴리눔 제제 메디톡신이 22일 시장에 다시 나왔다. 같은날 진행된 메디톡스 품목 허가 취소 청문회는 내달 4일 한번 더 진행된다. 메디톡신의 운명이 롤러코스터를 타고 있는 셈이다. 균주 출처를 둘러싸고 대웅제약과 벌이고 있는 미국 국제무역위원회(ITC) 예비 판정 결과는 6월 5일로 예정됐다. 메디톡스의 사운을 결정할 굵직한 이벤트가 비슷한 시점에 몰려있다는 점에서 향후 전망도 극단적으로 엇갈린다. 메디톡스에게 최상의 시나리오는 품목 허가 취소 보류 및 ITC 승소. 물론 최악은 그 반대다. 식약처 청문회의 주요 인용 관점 및 메디톡스가 가진 경우의 수, 향후 처방 시장에서의 매출 변화 가능성 등을 점검했다. ▲품목 허가 취소 막을 수 있을까, 청문회 관전 포인트는 청문회의 관전 포인트는 과연 식약처를 설득할 만한 당위성이 있느냐다. 메디톡스가 무허가 원액을 사용한 제품 생산 및 원액 및 역가 정보 조작을 통한 국가출하 승인 취득, 허가 내용 및 원액의 허용기준을 위반해 제품을 제조·판매했다는 점에서 메디톡스 측이 불리한 것이 사실. 메디톡스가 허가 취소를 막기 위해선 위 행위들이 불가피하거나 단순 기재상의 착오 등에 불과했다는 점을 소명해야 한다. 식약처 관계자는 "청문회는 행정처분에 앞서 마지막 절차로 볼 수 있다"며 "행정처분을 내리기 전에 과연 업체의 억울한 점은 없는지 소명하는 기회를 주는 것"이라고 설명했다. 그는 "따라서 행정처분을 뒤집을 만한 법규 위반의 불가피성이 있었는지 주로 살핀다"며 "그런 주장이 설득력이나 타당성이 있다고 하면 인용될 수 있다"고 말했다. 메디톡스는 해당 위반 사항에 대해서는 인정하지만 과연 품목 허가 취소에 해당될 만큼의 '위해성'을 가졌느냐는 데 해명의 포커스를 맞추고 있다. 메디톡스 관계자는 "메디톡스가 주장하는 주요 관점은 과연 품목 허가 취소를 해야 할 정도로 공중보건에 위해를 가했냐는 것"이라고 지적했다. 그는 "실제 문제가 있었다면 15년 동안 판매된 보툴리눔 톡신에서 안전성 이슈가 불거졌을 텐데 그러지 않았다"며 "식약처 역시 행정처분 관련 내용을 공개하며 안전성에는 문제가 없다고 밝히지 않았냐"고 강조했다. 무허가 원액 및 역가 정보 조작 관련 제품 생산 기간은 2012년 12월부터 2015년 6월까지로 모두 소진된 만큼 공중보건상의 위해 가능성은 없다는 것. 현재 시점만 놓고 볼 때 허가 취소 사유는 소멸됐다는 논리다. 반면 식약처는 "원액 내용을 허위로 해서 승인을 받았기 때문에 위법한 행위에 대해서 처분을 내려야 한다"며 "메디톡스의 논리대로라면 과거의 위법 행위는 현재 시점에서 처분을 내릴 수 있는 게 없지 않냐"고 지적했다. 코오롱생명과학 역시 인보사 세포주 변경과 관련해 고의성이 없고, 임상 절차도 같은 세포로 진행됐다고 항변했지만 세포주 변경에 대한 당위성 설득에는 실패, 결국 품목 허가 취소 처분을 받았다. 공익 제보자가 공개한 일부 서신에서는 보툴리눔 톡신의 역가 조작 등에 '고의성'이 담긴 내용까지 있다는 점에서 메디톡스의 당위성 설득은 지난한 작업이 될 것으로 전망된다. 무허가 실험용 원액을 사용해 제품을 생산한 것에 면죄부를 주게 된다면 향후 비슷한 사례에도 대응할 수 없다는 문제도 식약처가 짊어져야 한다. 업계 관계자는 "청문회는 재판으로 치면 재판부의 선고 전에 피고인에게 최후 변론 기회를 주는 그 정도 자리라고 보면 된다"며 "처분이 뒤바뀔 가능성은 희박하다"고 덧붙였다. ▲최상의 시나리오 = 허가 취소 보류 및 ITC 승소 22일 대전지방식약청에서 2층 소회의실에서는 진행된 비공개 청문회에서는 오후 2시에 시작해 2시간 40여분동안 진행됐다. 청문회는 보통 한번으로 끝나지만 내달 4일 추가 청문회가 예정됐다는 점에서 반전 가능성도 있다. 청문회에 앞서 같은날 대전고등법원은 메디톡스가 대전지방식품의약품안전청장을 상대로 낸 메디톡신주 잠정 제조 및 판매중지 명령 항소심에서 집행정지 판결을 내렸다. 법원은 "처분의 집행으로 생길 회복하기 어려운 손해를 예방하기 위해 처분 효력을 정지할 필요가 있다고 인정된다"고 메디톡스 측 손을 들어줬다. 메디톡신주 150단위, 100단위, 50단위는 지난달 17일자부터 잠정 제조&65381;판매&65381;사용을 중지됐다. 법원 판결로 22일부터 시장 판매가 재개된다. 청문회 결과는 2주 안팎에서 나온다. 허가 취소 보류 시 메디톡스는 2주간의 시장 공백을 메꾼 셈이된다. 다만 이번 법원 판결은 식약처 청문회 판단과는 별개다. 법원은 식약처 행정처분의 적법성을 판단한 것이 아닌, 처분 집행에 따른 업체 피해 가능성 등을 고려해 판결한 것이다. ITC의 예비 판정 결과는 내달 5일로 예정돼 있다. ITC는 예비 판정 이후 10월 최종 판정을 내린다. 보통 예비 판정 결과가 최종 결과로 이어진다. 따라서 허가 취소 보류 및 ITC 승소가 결정된다면 22일을 기점으로 국내 판매 재개는 물론 미국 진출에 가속도가 붙게된다. 메디톡스의 ITC 승소는 곧 대웅제약의 패소를 의미한다. 균주 도용을 확인한 것으로 대웅제약 보툴리눔 제제를 미국 판매사인 에볼루스사가 손해배상을 청구하거나 환자들이 집단소송을 걸 수 있다. 이런 경우 대웅제약은 천문학적인 배상금과 더불어 메디톡스와 합의를 위해 일정 액을 제시할 가능성이 있다. ITC 결과는 국내 소송에도 영향을 미친다. 균주 출처를 둘러싸고 메디톡스와 대웅제약은 민사를 진행중이다. 민사 재판부는 ITC 제출 증거를 참고하겠다는 입장. 최상의 시나리오대로라면 메디톡스는 적자의 원인으로 지목된 소송 비용을 털어내는 것은 물론, 별도의 라이센스 비용 획득으로 '날개돋힌' 상승세를 기록할 수 있다. 다만 손상된 의료진 및 환자 신뢰를 어떻게 회복하냐는 것은 여전히 관건으로 남는다. ▲최악의 시나리오 = 허가 취소 및 ITC 패소 최악의 시나리오에서는 회사의 사운을 뒤흔들 수 있을 정도로 타격이 커진다. 메디톡신 품목 허가 취소 시 대전고등법원의 판결로 재개된 톡신 판매가 무위로 돌아가는 것은 물론, 매출 타격이 불가피해진다. 메디톡신주가 차지하는 매출 비중은 해외를 포함 42%에 달한다. 현재 메디톡신주는 49개 나라에 수출되고 있다. 품목 허가 취소시 49개 나라의 매출은 수년간 공백으로 남아 만성 적자에 시달릴 수 있다. 게다가 허가를 재획득하기 위한 과정도 만만치 않다. 식약처 관계자는 "위법적인 사항 등 허가 취소 사유가 발생한 경우 바로 품목 허가 신청을 할 수 없다"며 "일정기간이 지난 이후 신청을 접수한다"고 말했다. 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제11조는 의약품등 제조판매·수입 품목허가 또는 품목신고의 제한대상을 규정해 놓고 있다. 제1항 5호를 보면 "해당 업소의 허가취소된 품목과 동일한 품목으로서 취소된 날부터 1년이 지나지 아니한 것"은 허가 신고를 받지 않도록 했다. 품목 허가가 취소되면 최소 1년간 품목허가 신청이 불가능하다. 1년 후 품목 허가를 신청해도 승인이 되는 데까지 걸리는 시간을 감안하면, 사실상 시장에서 경쟁력을 잃는 것이 불보듯 뻔하다. 허가 취소 이후 행정소송 카드를 검토하는 것도 이런 이유. 업계 관계자는 "허가 취소가 결정되면 메디톡스가 바로 행정소송을 할 예정"이라며 "허가 재신청은 현재로선 아직 검토하고 있지 않는 것으로 안다"고 말했다. 이런 경우 행정소송을 진행중인 인보사 사례를 참고할 수 있다. 다른 업계 관계자는 "행정소송의 경우 정부의 잘못된 행정으로 인해 업계가 피해나 손해를 보았다는 것을 입증해야 한다"며 "메디톡스는 이미 검찰이 허가 내용 및 원액의 허용기준을 위반해 제품을 제조·판매했다는 사실을 밝힌 만큼 행정소송으로 뒤집을 가능성이 희박하다"고 선을 그었다. ITC 패소 역시 타격이 크다. 예비 판정이긴 하지만 패소하는 경우 메디톡스 입장에선 10월까지 재차 소송 비용을 지불해야 할 가능성이 있다. 더 큰 문제는 보툴리눔 시장의 '큰 손'으로 꼽히는 미국에서 주도적 지위를 잃을 수 있다는 것이다. 대웅제약은 이미 나보타 품목으로 미국은 물론 캐나타 유럽 등 51개국에서 품목 허가를 획득했다. 메디톡스의 ITC의 판결 패소는 곧 대웅제약 균주에 이상이 없다는 확약서와도 같다. 이미 전세계 진출 속도에서 메디톡스를 앞서고 있는 만큼 메디톡신의 설 자리는 그만큼 좁아지게 된다. 또 휴젤, 대웅제약, 휴온스에 이어 종근당까지 보툴리눔 시장에 출사표를 내민 상황도 메디톡스 측에 부정적이다. 품목 허가 취소와 ITC 패소 이후엔 의료진 및 환자의 외면으로 필러와 같은 품목에서의 타격마저 예상된다. 심증만으로 동종 업체에 무리한 소송전을 벌였다는 눈총도 풀어야할 과제로 남는다.

|메디칼타임즈=최선·이인복·원종혁 기자| 바뀌었지만 바뀐 것이 없다? 코로나19 치료제 1순위로 꼽히던 렘데시비르 이야기다. 미국 FDA가 코로나19 치료제로 항바이러스 제제 렘데시비르를 조기 승인했지만 기존 상황과 크게 바뀐 게 없다는 이야기가 나온다. '기대하던 치료제'가 아니라는 뜻이다. 미국 국립보건원(NIH) 치료가이드라인도 아직 항바이러스제 중 코로나19에 유효하다고 권고하는 약제는 없다. 렘데시비르가 사실상 기대하던 치료제가 아닌 '제한된 용도'의 한정적 승인이라는 것. 국내 방역당국 역시 미국의 렘데시비르 임상 긴급사용 승인과 유효성 입증은 상관성이 없다고 선을 그으면서 기대감에 찬물을 끼얹었다. 렘데시비르의 임상 결과 해석을 통해 미국 FDA에 이어 일본 후생노동성의 조기 승인에도 불구하고 국내 방역당국이 신중론을 펼치는 이유 및 향후 렘데시비르의 적절한 공급 가능성 등에 대해 짚었다. ▲뚜껑 열어보니 '중증 환자 전용'…기대감 꺾인 유망주 길리어드사이언스가 개발중인 '렘데시비르'는 원래 에볼라 치료제다. 바이러스 증식을 억제하는 기전이 유사하다는 점에서 코로나19 치료제로 임상이 진행됐다. FDA는 현지시간 1일 중증 이상 코로나19 확진자 치료제로 렘데시비르의 사용을 긴급 승인했다. 주요 근거는 미국 국립보건원(NIAID)이 주도한 임상 실험이었다. 임상 시험은 중증 환자 1063명을 대상으로 5일 및 10일의 약물 투여 기간을 평가했다. 독립 데이터 및 안전성 모니터링 위원회(DSMB)가 중간 분석한 결과를 보면 렘데시비르와 위약 투약 비교에서 렘데시비르 투약군의 회복 기간이 약 31% 빨랐다. 위약군의 평균 회복기간은 15일이었지만 렘데시비르를 복용한 환자들은 11일이 걸렸다. 사망률은 렘데시비르 투약군이 8%, 위약군은 11.6%였다. 두 그룹의 참가자 중 10% 이상에서 나타난 일반적인 부작용은 메스꺼움과 급성 호흡 부전이었다. 이번 임상을 두고 알렉스 아자르(Alex Azar) 미국 보건복지부 장관은 "임상 결과가 나온지 이틀만에 FDA가 긴급 승인 명령을 내린 것은 코로나19와 싸우는데 있어 중요한 진전"이라며 "생명을 구하기 위해 가능한 한 빨리 움직이는 행정부의 또 다른 사례"라고 말했다. ▲회복 속도 4일 앞당겨…치료 효과로 볼 수 있나 이번 임상 결과를 놓고 전문가들의 의견은 엇갈린다. 무엇보다 회복 기간을 앞당긴 것을 약의 치료제의 1차로 목표하는 효과로 볼 수 있느냐가 문제다. 사망률의 경우 투약군이 8%로 위약군 대비 3.6%p 낮았지만 통계적 유의성을 확보하지는 못했다. 게다가 5일 투약군과 10일 투약군의 임상적 개선의 효과도 비슷했다. 사실상 현재 확인된 렘데시비르의 효과는 중증 환자가 4일 먼저 회복할 수 있다는 정도다. 이전에도 조짐은 있었다. 중국에서 진행한 무작위 임상 연구에서 실패했다는 외신 보도가 나온 바 있다. 파이낸셜타임스는 세계보건기구(WHO)가 임상 참여기관들의 동의를 받지 않고 공개한 중국 임상 초안 보고서를 인용해 렘데시비르가 코로나19의 개선효과가 적고 투약에 따른 안전성 문제가 있다는 의혹을 제시한 바 있다. 환자 237명 가운데 158명에게 렘데시비르를 투약하고 나머지 환자들엔 위약을 투약했지만 치명률은 각각 13.9%, 12.8% 유사했다. 게다가 중증 부작용도 18명에서 나타났다. 이와 관련 길리어드는 "논문 초안이 부적절한 임상 특성을 포함하고 있으며, 연구 결과가 임상환자 모집에 낮은 등록율로 조기종료됐기 때문에 결론을 내리기엔 결정적이지 않다"는 의견을 제시했다. 모 감염내과 교수는 "현재 코로나19와 관련된 직접적인 치료제는 없었다"며 "그나마 렘데시비르가 유망한 후보약으로 거론됐지만 막상 뚜껑을 열어보니 그 기대에는 못 미치는 것 같다"고 말했다. 그는 "중증 환자의 회복 속도가 31% 앞당겼다는 것을 치료제의 가장 큰 가치로 두기는 어렵다"며 "항바이러스 제제의 특성상 사망률 저하나 바이러스 증식률 억제와 같은 다른 지표로 효과를 증명하는 과정이 더 필요하다고 본다"고 덧붙였다. ▲미지근한 임상결과, 미국·일본 조기 승인 이유는? '미지근한' 임상 결과에도 미국과 일본이 조기 승인으로 힘을 실어주면서 임상 효과를 둘러싼 효과 해석에 각 나라별 가중치가 다르다는 주장도 나온다. 미국의 단 4일간의 회복 속도에 방점을 찍었다. 8일 기준 전세계 코로나 확진자 수는 약 393만명. 이중 미국 확진자만 129만명으로 전세계의 약 30%를 차지하고 있다. 회복한 21만 7251명을 제외한 99만 8686명이 확진 상태에 있으며 이중 1만 6995명이 중증으로 보고되고 있다. 미국이 가용 가능한 병상 및 인공호흡기 등의 자원의 효율적 분배를 위해서는 렘데시비르의 회복 속도 증가를 주요 효과로 높게 평가할 수밖에 없다는 뜻이다. 실제로 조기 승인의 근거가 된 임상의 1차 평가 지표는 '회복까지의 시간'으로 설정됐다. 식약처 관계자는 "보통 항바이러스제는 말그대로 얼마나 바이러스를 억제하느냐를 주요 지표로 놓고 임상을 진행하기 마련"이라며 "1차 지표를 회복까지의 시간으로 설정해 놓은 것은 마땅한 치료제가 없기 때문에 부수적인 효과라도 노린 것이 아닌가 한다"고 말했다. 그는 "미국의 경우 폭증하는 환자로 인해 병상 자원이 소중하다"며 "따라서 치료제와 관련 중증 환자가 빨리 회복할 경우 그만큼 인공호흡기와 병상, 투여 의료인력을 다른 환자 치료에 돌릴 수 있기 때문에 이렇게 임상을 설계하지 않았을까 한다"고 덧붙였다. 일본 역시 코로나 환자가 4월부터 급증하는 추세다. 현재 1만 5477명의 확진자를 기록중으로 6일 예정된 긴급사태 발령 종료 시점을 이달 말까지 연장키로 했다. 미국과 일본의 렘데시비르 조기 승인은 항바이러스 제제 본연의 효능에 근거했다기 보다는 긴박한 상황에서 제제의 부수적인 효과를 노린 것으로 해석할 수 있다는 뜻이다. ▲국내 상황 다르다…방역당국 '신중론' 실제로 국내 방역당국은 코로나19 관련 미국의 렘데시비르 임상 긴급사용 승인과 치료제 유효성 관계에 선을 그었다. 질병관리본부 중앙방역대책본부 권준욱 부본부장(국리보건연구원장)은 5일 정례브리핑을 통해 "현재 렘데시비르와 관련 정확한 상황은 미국의 국립보건원(NIH) 치료가이드라인에서 아직 항바이러스제 중 코로나19에 유효하다고 권고하는 약제는 사실상 없다"고 밝혔다. 그는 "렘데시비르는 중증환자로 사용이 한정돼 있고, 따라서 입원기간을 줄이거나 치명률을 낮춘다는 부분에 대해 기대하고 있지만, 신종플루 유행 당시 타미플루처럼 방역적 입장에서 모든 환자에게 투약이 가능해서 전파력을 낮추는 방역대책 의미는 현재 가지지 못한 것으로 파악하고 있다"고 강조했다. 국내의 코로나 확진자 수는 1만명 선에서 정체되고 있다. 미국과 일본과 같은 급증 추세가 아닌 만큼 렘데시비르의 성급한 도입에는 신중할 필요가 있다. 안전성과 유효성이 입증되지 않은 것은 물론 가격도 변수로 작용할 수 있다. 코로나19 치료와 관련 렘데시비르는 국내에서 3건의 임상시험이 진행되고 있다. 식약처는 관계부처에서 특례 수입 요청이 들어오는 경우를 제외하고는 정확한 효능/안전성 판단을 위해 임상을 지켜봐야 한다는 입장. 식약처 관계자는 "해당 의약품은 현재 임상시험이 진행되고 있어 안전성·유효성을 판단할 단계는 아니"라며 "유효성 판단을 위해서는 각 군당 분석 대상자 수, 시험대상자 정보(증상발현 정도 등) 등이 함께 검토돼야 한다"고 미국 NIAID의 긍정적 해석을 경계했다. 그는 "또 안전성 판단을 위해서는 이상반응, 중도 탈락율 등 평가에 필요한 정보가 확인돼야 한다"며 "효능이 입증되고 기대 효과가 안전성을 상회한다고 판단되면 특례 수입을 할 수 있지만 아직 관계부처의 요청은 없었다"고 덧붙였다. 신종감염병 중앙임상위원회 관계자는 "에이즈 치료제인 칼레트라의 경우 코로나19 치료제로 사용하기 위한 적응증 확대와 관련해 자문이 온 바 있었다"며 "렘데시비르는 특례 수입과 관련해 아직 자문 요청이 들어온 것은 없다"고 밝혔다. ▲렘데시비르 치료제 가격, 1만 2200원 vs 550만원 렘데시비르의 가치(약가)는 평가 기관에 따라 천차만별이다. 의약품 가격 평가업체 임상경제리뷰연구소(ICER)는 10일간 치료 비용으로 약 4500달러(549만 4500원)을 제시했다. 이는 확진자 수와 렘데시비르를 개발하는데 소요된 비용인 10억 달러로 추산한 값이다. 소비자단체 퍼블릭시티즌(Public Citizen)은 하루 고작 1달러(1221원), 10일 치료 비용으로 1만 2200원을 제시했다. 임상경제리뷰연구소 제시값과 4504배 차이다. 다만 개발비용을 감안하면 퍼블릭시티즌의 제시값은 불가능한 수치로 보인다. 렘데시비르의 연간 생산량은 100만 도즈(dose)로 추산되는데 이런 경우 연간 수입은 12억원에 그치기 때문이다. 특히 주사제 제형을 감안하면 하루 1달러 약가로는 수지타산이 맞지 않는다는 계산이 나온다. 전세계의 코로나19 확진자 증가 추세를 고려하면 특례 수입 후에도 렘데시비르의 원활한 사용이 어려울 수 있다는 이야기가 나온다. 길리어드 관계자는 "10월까지 50만명분의 생산이 가능하고 연말까지 100만명 분 제조를 목표로 하고 있다"며 "1월부터 생산 제조 공정의 속도를 높이고 있지만 확산 속도 등에 따라 공급난은 가변적으로 변할 수밖에 없다"고 말했다. 그는 "150만명 분의 도즈를 기증하기로 결정했고 국내 임상에 사용되는 약은 전액 무료로 제공되고 있다"며 "다만 일각에서 나오는 약가와 관련해서는 결정된 바 없다"고 선을 그었다. 그는 "10일 치료에 550만원 이야기가 나온 것은 (주가를 부양하기 위해) 투자자들이 만들어낸 것으로 보인다"며 "공식적으로 본사에서 약가와 관련된 이야기를 한 바 없고 정부의 논의 요청도 아직 없다"고 선을 그었다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 기대를 모았던 경구용 혈당강하제 'SGLT2 억제제'들의 신장보호효과가, 결국 반쪽짜리 평가지를 받아들었다. 제2형 당뇨병과 만성신장질환을 동반한 환자에서 SGLT2 억제제를 장기간 사용하는 방안을 놓고, '모든' 환자들이 아닌 '일부 대상자'들에서만 사구체여과율(eGFR) 감소를 억제하는 효과를 기대해볼 수 있다는 전문가 권고안이 새롭게 나온 것이다. 이마저도 투여환자에서는 사구체여과율을 지속적으로 모니터링하면서 약제 사용을 추천했으며, 권고강도와 근거수준을 놓고도 모두 '약하거나(WEAK)' '낮다(LOW)'는 평가를 내렸다. 8일 제33차 대한당뇨병학회 온라인 춘계학술대회에서는, 대한당뇨병학회(KDA)와 대한신장학회(KSN) 공동 주관으로 당뇨병 치료제 SGLT-2 억제제를 장기간 사용하는데 전문가 논의(consensus meeting)가 진행됐다. 이날 공동 심포지엄의 핵심은, 제2형 당뇨병과 만성신장질환(CKD)을 동반한 환자에서 최신 약물 치료전략으로 SGLT-2 억제제의 실질적인 신장보호효과를 평가했다는 부분이다. 체계적 문헌고찰을 통해 양학회는 진료지침 권고안을 공개했다. 권고안 발표는 대한당뇨병학회 진료지침위원회 간사인 성균관의대 허규연 교수가 맡았다. 최종 권고안을 보면, 제2형 당뇨병에서 장기간의 SGLT2 억제제 치료는 일부 대상자에서 사구체여과율 감소를 억제하는 효과가 있으므로 사구체여과율을 지속적으로 추적관찰하면서 계열약을 사용할 것을 권고했다. 다만 권고강도와 근거수준에서는 모두 낮은 평가를 받았는데 "해당 계열약의 임상들이 잘계획된 연구임은 맞은나, 장기간 추적관찰 탈락율이 높아 최종 추적종료 시점에서 결과를 뒷받침하는 연구의 질을 유지하지는 못했다"것을 주요 이유로 분석했다. 일단 장기간 SGLT2 억제제를 사용하는데 eGFR 감소를 억제하는 효과를 기대할 수 있고 당화혈색소 및 체중, 혈압을 줄이는 혜택을 확인했다는 점은 언급했다. 허 교수는 권고안 발표를 통해 "물론 생식기 감염 등의 문제가 있었지만 치료에 의해서 개선되는 것으로 상대적으로 심각한 위해수준은 아니었다"면서 "하지만 이득이 되는 대상자가 아직 명백하지 않고, 심각한 위해도 많지 않아 이득과 위해의 균형에 불확실성이 존재하기에 권고강도는 '약한 권고(Weak recommendation)' 등급을 받았다"고 설명했다. 더불어 근거수준에 있어서도 낮은 평가(Low quality evidence)가 나왔다. 이유인 즉슨, 서양인에 비해 아시아인에서 초반기 eGFR 감소폭이 적고 208주까지 관찰시 여과율 호전도 위약군과 별다른 차이가 없었다는 점에서다. 더불어 SGLT2 억제제의 신장에 대한 효과가 서양인과 아시아인에서 차이가 존재할 가능성이 있으므로 아시아인에 대한 장기간 연구가 필요하다는 의견이 달렸다. 저평가 이유는? "2년 이상 eGFR 제시 임상 적어, 장기 추적관찰 탈락률 높아" SGLT2 억제제를 장기적으로 사용하는데 있어, 혜택적인 측면에서 권고강도가 낮게 나온 이유는 이렇다. 세부적인 논의를 보면, 신장보호효과와 관련해 사구체여과율(eGFR) 감소 억제 효과를 놓고 최대 208주까지의 관찰 결과, 대부분의 연구에서 104주까지 SGLT2 억제제 사용시 eGFR에 대한 이득측면에서 의미있는 효과 추정치가 없었다. 이에 대해 허 교수는 "2년 정도 장기간 SGLT2 억제제 치료시 eGFR 개선을 기대할 수는 있었다"면서도 "다만 2년 이상 사구체여과율 값을 제시한 연구가 적고 2년 초과 장기간 추적관찰 탈락률이 높아 SGLT2 억제제의 사용으로 신장기능 개선의 효과를 보이는 집단은 일부 대상자일 것으로 추정된다"고 설명했다. 또한 "SGLT2 억제제 사용이 위약에 비해 시작 후 첫 52주까지는 eGFR이 감소하고, 이후 증가하는 패턴을 보이는데 초기 신장기능 감소를 보이는 대상자 전부가 장기적으로도 신장기능 개선을 보이는지는 알수가 없으므로 지속적인 평가가 매우 중요할 것"이라고 밝혔다. 위해적인 측면에서도 장기연구가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다. SGLT2 억제제 시작 후 초반에 eGFR 감소가 있고, 2년 이상 지속적으로 사용한 환자군에서는 호전되는 경향을 보였기 때문에 무엇보다 계열약 사용에는 정기적인 사구체여과율 모니터링이 필요하다는 것이다. 허 교수는 "만성신장질환 3기(CKD stage 3) 이하에서 SGLT2 억제제 사용시 초기에 eGFR 감소폭이 더 큰 것으로 관찰되어 위해에 대한 주의와 여과율 회복에 대한 추적관찰이 필요할 것"이라며 "해당 3기 이하에서는 계열약의 사구체여과율 변화에 대한 장기연구가 필요하다"고 전했다. 이밖에도 생식기 감염과 체액손실 등은 계열약 사용에 주의할 점으로 정리됐다. "시판 중인 4개 계열약 분석, 내부검토 권고안 확정" 한편 가톨릭의대 고승현 교수(대한당뇨병학회 진료지침위원회 이사)는 당뇨병 진료지침 경과보고에서 "제2형 당뇨병환자에서 SGLT2 억제제의 심혈관계질환에 대한 장점을 입증하는 많은 대규모 임상연구들이 발표되면서, 심혈관계질환 뿐 아니라 그 밖의 임상적인 효과에 대한 관심도 늘고있는 상황"이라면서 "'제2형 당뇨병에서 장기간 SGLT2 억제제 치료가 신장기능 개선에 도움이 되느냐'하는 문제를 놓고 체계적 문헌고찰이 진행됐다"고 배경을 설명했다. 이에 따라 문헌검색에는 출판년도를 기준으로 2015년 1월부터 2020년 3월까지 공개된 52주 이상의 임상기간, 전체 대상자 100명 이상의 메타분석, 무작위대조군임상(RCT)들로 국내 시판 또는 처방가능한 SGLT2 억제제 품목인 '포시가(다파글리플로진), '자디앙(엠파글리플로진) '슈글렛(이프라글리플로진)' '스테글라트로(얼투글리플로진)'의 임상논문이 분석됐다. 최종 3차 검색으로 SGLT2 억제제와 관련해 총 14건의 임상논문이 이번 메타분석에 포함됐는데, 여기서 10건의 임상들이 계열약 선발품목인 포시가와 자디앙의 주요 임상데이터들이 차지했다. 여기서 신장보호효과와 관련한 사구체여과율(eGFR) 변화값 및 당화혈색소(A1C), 체중, 수축기와 이완기 혈압, 저혈당이나 생식기 감염, 요로감염, 당뇨병성 케톤산증 등의 주요 부작용 문제가 평가 기준으로 잡혔다. 고 교수는 "총 4차례 회의를 거쳐 진료지침위원회 회람 및 내부검토를 통해 이번 권고안을 확정했다"면서 "오늘 발표된 권고안은 이사회 검토를 거쳐 학회 발표와 함께 홈페이지에 공개 및 원고로 출판할 예정"이라고 밝혔다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 감염질환은 새로운 항암제와 조혈모세포이식 기술 발전에도 불구하고, 여전히 조혈모세포이식환자의 주요 사망 원인 중 하나로 꼽힌다. 여기서 동종조혈모세포이식(HSCT)은 다른 사람의 조혈모세포를 주입하여 골수의 기능을 회복시키기 위한 치료법으로 백혈병, 림프종과 같은 혈액암 환자의 치료에는 꼭 필요한 옵션. 그런데, 공여자를 구하기가 어려운 국내 동종조혈모세포 이식수술 시행 건수는 2015년~2019년 보건의료빅데이터개방시스템에 따르면 연간 약 1천여 건에 불과하지만 어렵게 이식을 받더라도 감염으로 사망하는 경우가 많았다는 점이다. 특히 조혈모세포 이식수술 시 발생하는 '거대세포바이러스(Cytomegalovirus, 이하 CMV)' 감염은 면역기능이 저하된 상태에서 사망에까지 이르게 할 수 있는 치명적인 바이러스다. 정작 우리나라는 CMV의 토착성 유행지역으로, 인구의 95% 이상이 CMV에 혈청양성반응을 나타낸다는 것이 주목해볼 문제다. "높은 사망률, 안전성 문제에도 예방적 치료방안 없다?" 무엇보다 동종 조혈모세포 이식술에서 공여자의 조혈모세포가 거부 반응을 나타내지 않고 환자에게 생착하게 하기 위해서는, 수술 전 환자의 면역억제제 투여는 필수적이다. 때문에 조혈모세포 이식환자의 10%에서 많게는 50%까지, CMV가 재활성화되는 것으로 알려졌는데 이로인한 치사율이 동반상승한다는 부분. 실제 CMV가 재활성화되면 폐렴, 간염, 심근염, 위장염, 뇌염과 같은 질환을 유발하는 것으로 나타난다. 가장 많이 발생하는 CMV 폐렴의 경우엔 사망률이 84.6%에 이른다. 문제는 2016년 8월 대한조혈모이식학회(KSBMT)가 발표한 '조혈모세포이식의 실제'를 보면, CMV는 현재 예방적 치료가 아닌 '선제치료법(Pre-emptive)'에만 의존하고 있다는 점이다. 조혈모세포 이식수술에서 CMV와 함께 호발하는 감염 중 하나인 진균감염은 예방적 치료가 기본적으로 권고되고 있으며, 국내 보험급여도 적용되고 있는 것과는 대조적이라는 평가. 여기서 선제치료법은 CMV의 혈중 바이러스 농도를 지켜보다가 일정한 수치를 초과할 때 항바이러스제를 투여하는 것으로, 치료를 시작하는 바이러스 농도에 대한 국내 및 국제적인 기준은 마련되지 않았다. 이와 관련해 최근엔 CMV의 혈중농도가 낮더라도 사망률 증가에 영향을 미치는 것으로 밝혀져, 새로운 CMV 감염 대응방안에 대한 변화의 목소리도 높은 상황이다. 더욱이 학계 전문가들은 현재 선제치료법시 사용되는 항바이러스제는 골수독성, 신독성 등 안전성에는 각별한 주의가 필요하다는 의견을 내놓고 있다. CMV 감염 첫 예방적 약물 옵션, 국내 급여권 진입하나? 그런데, CMV 혈청양성인 동종 조혈모세포 이식수술 환자에서 CMV 감염에 대한 예방적 약물 치료제가 없는 것은 아니다. 2017년 미국FDA로부터 MSD '프레비미스(레테르모비르)'는 선제치료법의 안전성 문제와 함께 CMV 재활성화를 억제하고 사망률을 개선하면서, 혁신치료제 지정을 포함한 우선심사약제로 패스트트랙 허가를 받은 것이다. 일본의 경우 현재까지 5개 품목에 불과한 '획기적 신약'으로 인정받아 보험약가를 가산받은 품목에는 프레비미스가 포함되어 있다. 이러한 약물 선택지의 처방권 진입에, 국제적인 치료지침의 패러다임 변화도 분명하다. 글로벌 스탠다드 지침으로 활용되는 'NCCN(The National Comprehensive Cancer Network)'은 2019년 최신 가이드라인 업데이트를 통해, CMV 혈청양성에 해당하는 동종 이형 조혈모세포이식환자를 대상으로 일차적 예방요법을 시행할 것을 우선 권고했다. 여기서 프레비미스를 유일한 예방약제로 추천한 것. 또한 유럽백혈병감염학회(ECIL)의 작년 최신 가이드라인에서도 프레비미스를 동종 조혈모세포이식환자를 대상으로 유일하게 'AI Grade' 예방약제로 추천했다. 일단 국내에서도 프레비미스는 2018년 식품의약품안전처로부터 '동종 조혈모세포 이식수술을 받은 성인 거대세포바이러스(CMV)-혈청양성(R+) 환자에서 CMV 감염 및 질환의 예방' 용도로 허가를 받았다. 이에 따르면 수술 당일 및 28일 내에 투여를 시작할 수 있으며 이식 후 100일 까지 하루 한 번 투여하며, 정제와 주사제 선택지가 모두 마련된 상태. 최근엔 심평원의 급여평가 검토 절차를 밟아가며, 국내 CMV 감염 환자들의 예방적 치료에도 이목이 쏠리고 있다. 대한혈액학회 윤성수 회장(서울의대 내과)은 "CMV 혈중 농도가 임계치에 이른 후에야 치료를 시작할 수 있는 현행 선제 치료법의 한계는 분명하다"며 "더불어 고위험 환자의 생존을 위한 중요한 약물 치료옵션이라는 점에서 프레비미스에 대한 치료현장의 요구는 높아지고 있다"고 밝혔다. 한편 조혈모세포이식술을 받은 중증 암환자에 있어 CMV 재활성화는 생명과 연결된 문제다. CMV 감염이 발생한 조혈모세포이식 환자의 경우 초기 입원 중 사망률이 비감염자 대비 3.5배 증가하며, 이식 초기(60일 이내) CMV 바이러스혈증을 나타낸 환자에서 사망 위험이 2.6배 높다고 보고된 바 있다(Lancet Haematol 2016;3: e119&8211;127).