조혈모세포이식 최대약점 '감염관리' 해법 나온다 2020-05-06 05:45:56
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 감염질환은 새로운 항암제와 조혈모세포이식 기술 발전에도 불구하고, 여전히 조혈모세포이식환자의 주요 사망 원인 중 하나로 꼽힌다. 여기서 동종조혈모세포이식(HSCT)은 다른 사람의 조혈모세포를 주입하여 골수의 기능을 회복시키기 위한 치료법으로 백혈병, 림프종과 같은 혈액암 환자의 치료에는 꼭 필요한 옵션. 그런데, 공여자를 구하기가 어려운 국내 동종조혈모세포 이식수술 시행 건수는 2015년~2019년 보건의료빅데이터개방시스템에 따르면 연간 약 1천여 건에 불과하지만 어렵게 이식을 받더라도 감염으로 사망하는 경우가 많았다는 점이다. 특히 조혈모세포 이식수술 시 발생하는 '거대세포바이러스(Cytomegalovirus, 이하 CMV)' 감염은 면역기능이 저하된 상태에서 사망에까지 이르게 할 수 있는 치명적인 바이러스다. 정작 우리나라는 CMV의 토착성 유행지역으로, 인구의 95% 이상이 CMV에 혈청양성반응을 나타낸다는 것이 주목해볼 문제다. "높은 사망률, 안전성 문제에도 예방적 치료방안 없다?" 무엇보다 동종 조혈모세포 이식술에서 공여자의 조혈모세포가 거부 반응을 나타내지 않고 환자에게 생착하게 하기 위해서는, 수술 전 환자의 면역억제제 투여는 필수적이다. 때문에 조혈모세포 이식환자의 10%에서 많게는 50%까지, CMV가 재활성화되는 것으로 알려졌는데 이로인한 치사율이 동반상승한다는 부분. 실제 CMV가 재활성화되면 폐렴, 간염, 심근염, 위장염, 뇌염과 같은 질환을 유발하는 것으로 나타난다. 가장 많이 발생하는 CMV 폐렴의 경우엔 사망률이 84.6%에 이른다. 문제는 2016년 8월 대한조혈모이식학회(KSBMT)가 발표한 '조혈모세포이식의 실제'를 보면, CMV는 현재 예방적 치료가 아닌 '선제치료법(Pre-emptive)'에만 의존하고 있다는 점이다. 조혈모세포 이식수술에서 CMV와 함께 호발하는 감염 중 하나인 진균감염은 예방적 치료가 기본적으로 권고되고 있으며, 국내 보험급여도 적용되고 있는 것과는 대조적이라는 평가. 여기서 선제치료법은 CMV의 혈중 바이러스 농도를 지켜보다가 일정한 수치를 초과할 때 항바이러스제를 투여하는 것으로, 치료를 시작하는 바이러스 농도에 대한 국내 및 국제적인 기준은 마련되지 않았다. 이와 관련해 최근엔 CMV의 혈중농도가 낮더라도 사망률 증가에 영향을 미치는 것으로 밝혀져, 새로운 CMV 감염 대응방안에 대한 변화의 목소리도 높은 상황이다. 더욱이 학계 전문가들은 현재 선제치료법시 사용되는 항바이러스제는 골수독성, 신독성 등 안전성에는 각별한 주의가 필요하다는 의견을 내놓고 있다. CMV 감염 첫 예방적 약물 옵션, 국내 급여권 진입하나? 그런데, CMV 혈청양성인 동종 조혈모세포 이식수술 환자에서 CMV 감염에 대한 예방적 약물 치료제가 없는 것은 아니다. 2017년 미국FDA로부터 MSD '프레비미스(레테르모비르)'는 선제치료법의 안전성 문제와 함께 CMV 재활성화를 억제하고 사망률을 개선하면서, 혁신치료제 지정을 포함한 우선심사약제로 패스트트랙 허가를 받은 것이다. 일본의 경우 현재까지 5개 품목에 불과한 '획기적 신약'으로 인정받아 보험약가를 가산받은 품목에는 프레비미스가 포함되어 있다. 이러한 약물 선택지의 처방권 진입에, 국제적인 치료지침의 패러다임 변화도 분명하다. 글로벌 스탠다드 지침으로 활용되는 'NCCN(The National Comprehensive Cancer Network)'은 2019년 최신 가이드라인 업데이트를 통해, CMV 혈청양성에 해당하는 동종 이형 조혈모세포이식환자를 대상으로 일차적 예방요법을 시행할 것을 우선 권고했다. 여기서 프레비미스를 유일한 예방약제로 추천한 것. 또한 유럽백혈병감염학회(ECIL)의 작년 최신 가이드라인에서도 프레비미스를 동종 조혈모세포이식환자를 대상으로 유일하게 'AI Grade' 예방약제로 추천했다. 일단 국내에서도 프레비미스는 2018년 식품의약품안전처로부터 '동종 조혈모세포 이식수술을 받은 성인 거대세포바이러스(CMV)-혈청양성(R+) 환자에서 CMV 감염 및 질환의 예방' 용도로 허가를 받았다. 이에 따르면 수술 당일 및 28일 내에 투여를 시작할 수 있으며 이식 후 100일 까지 하루 한 번 투여하며, 정제와 주사제 선택지가 모두 마련된 상태. 최근엔 심평원의 급여평가 검토 절차를 밟아가며, 국내 CMV 감염 환자들의 예방적 치료에도 이목이 쏠리고 있다. 대한혈액학회 윤성수 회장(서울의대 내과)은 "CMV 혈중 농도가 임계치에 이른 후에야 치료를 시작할 수 있는 현행 선제 치료법의 한계는 분명하다"며 "더불어 고위험 환자의 생존을 위한 중요한 약물 치료옵션이라는 점에서 프레비미스에 대한 치료현장의 요구는 높아지고 있다"고 밝혔다. 한편 조혈모세포이식술을 받은 중증 암환자에 있어 CMV 재활성화는 생명과 연결된 문제다. CMV 감염이 발생한 조혈모세포이식 환자의 경우 초기 입원 중 사망률이 비감염자 대비 3.5배 증가하며, 이식 초기(60일 이내) CMV 바이러스혈증을 나타낸 환자에서 사망 위험이 2.6배 높다고 보고된 바 있다(Lancet Haematol 2016;3: e119&8211;127).
동대문구 재개발 지역 개원가 블루오션 기대감 솔솔 2020-05-02 05:45:58
|메디칼타임즈=황병우 기자| 동대문구 핵심 상권 중 하나인 청량리역을 비롯해 회기역, 외대앞역 등이 재개발 및 건축 호재를 등에 업고 신규 상권에 대한 기대감이 높아지는 모습이다. 특히, 청량리역 인근 지역은 성바오로병원 부지 개발과 수도권광역급행철도(GTX)를 비롯해 향후 10개 노선이 지나는 교통허브 역할을 할 것으로 전망돼 미래가치를 주목하는 개원가의 관심을 받고 있다. 메디칼타임즈는 동대문구 주요 역세권 개원입지 상권을 직접 찾아가 개원현황과 임대료 시세를 비교분석했다. 청량리역 재개발 호재 만발…장기관점 접근 필요 동대문구 개원입지로 가장 많은 주목을 받고 있는 곳은 단연 '청량리역'이다. 재개발 호재가 있을 뿐만 아니라 정부가 청량리역 복합환승센터를 구축해 일대를 광역교통허브로 만들겠다는 계획을 밝혔기 때문. 현재 청량리역은 1호선, 분당선, 경의중앙선, 경춘선 등 6개 노선이 교차하고 있으며, 추후 GTX B노선과 C노선 그리고 도시철도 면목선 등을 포함하면 10개 노선이 지나게 될 것으로 예상돼 현재 유동인구에 더한 강북 교통 중심지가 될 것이라는 기대심리가 크다. 이와 함께 청량리역 인근 재개발이 이뤄지고 있다는 점도 큰 메리트 중 하나다. 청량리역 5번출구 바로 옆 청량리 제4구역 도시환경정비사업구역에 롯데캐슬이 2023년 7월 완공을 목표로 기초 공사에 들어간 상태며 그 옆으로도 청랑리역 한양수자인이 들어설 예정이다. 이밖에도 전 미주상가 B동 자리의 힐스에비뉴 청량리역과 힐스테이트 청량리 더퍼스트가 앞 다퉈 분양소식을 알리며 향후 신규 개원을 노릴만한 신규 상권도 형성될 것으로 보인다. 현재 분양이 이뤄지고 있는 전 미주상가 B동 자리의 힐스에비뉴의 분양가는 3층의 경우 평단가가 3100만원으로 책정돼 있으며 4층은 2500만 원 선으로 책정이 된 상태다. 청량리역 부동산 관계자는 "성바오로병원이 은평성모병원으로 옮기면서 현대 건물들을 짓고 잇는데 앞으로 병원 타운이 될 것이라는 생각"이라며 "현재 많은 건물들이 병원 분양을 보고 착공단계에 있는 상태로 관련 문의도 많은 편이다"고 밝혔다. 다만, 청량리역 신규 철도노선이나 재개발 모두 최소 3년 이상을 바라봐야하는 만큼 장기적인 시각에서 접근해야 될 것으로 보인다. 청량리역 앞 가장 좋은 상권인 미주상가 A동의 경우 입지조건은 좋지만 40년 된 노후 건물로 신규 개원을 노리기에는 위험이 있으며 향후 주변 상권이 새롭게 조성될 경우 재개발 이슈가 남아있다. 미주상가의 개원을 노린다면 30평을 기준으로 임대가는 200만원에 보증금 3000만 원선으로 형성돼 있다. 외대앞역 신규 주택개발 관심…회기역 상권 노림수 필요 외대앞역과 회기역은 각각 한국외국어대학교와 경희대학교를 끼고 있는 대학가 상권으로 신규 개원을 노릴만한 입지가 많지 않다는 점에서 공통점을 가지고 있다. 하지만 앞으로 몇 년 후를 바라본다면 신규 개원입지로 더 눈에 띄는 곳은 외대앞역 일대다. 외대앞역 2번출구를 기준으로 이문3-1주택개발지역에 4천여세대가 새롭게 들어올 예정으로 현재 개발지역에 펜스가 쳐진 상태로 대부분 이주를 마무리 지은 상태다. 또한 외국어대학 옆 이문1주택재개발 지역에 3000여세대가 입주할 단지가 형성될 것으로 두 단지 세대를 합치면 7000여세대의 든든한 배후를 둬 형성돼 청량리 재개발지역 못지않은 탄탄한 신규 개원입지를 형성할 수 있을 것으로 전망된다. 문제는 외대앞역 또한 청량리역 인근 개발지역과 마찬가지로 당장의 개원 입지로서의 효과를 기대하기 어렵다는 점이다. 현재 이문 3-1주택개발지역은 아직 철거가 이뤄지지 않았기 때문에 철거와 기초공사 기간 등을 합치면 최소 3년의 시간이 필요할 것이라는 게 부동산관계자의 설명이다. 외대앞역 부동산관계자는 "청량리나 외대는 재개발 호재가 있고 그만큼 파급효과가 있을 것으로 생각된다"며 "대학가라는 단점을 커버할 수 있을 만큼 충분한 세대수가 들어올 예정이기 때문에 장기적 관점에서 관심을 가질 만 하다"고 밝혔다. 이와 함께 외대앞역과 회기역 인근 상권에 개원을 한다면 고려할 점은 유동인구 중 대다수가 학생들이 차지하고 있다는 점이다. 이 때문에 대부분 학생을 노리고 들어올 수 있는 전문과목의 신규개원 문의가 많은 편이다. 또한 대학가 상권 특성상 30~40평대 크기의 건물이 많고 이마저도 물량이 부족하다는 점도 고려해 아할 요인이다. 기존에 있는 건물은 개원 자리가 많지 않고 신규 건물의 경우 기존 시세보다 높은 임대가를 부담해야하기 때문에 적절한 선택이 필요하다. 회기역 인근 상권은 10평을 기준으로 400만원저도의 임대가를 형성하고 있으며 30평정도 크기는 800~900만원의 임대가를 보이고 있다. 또 외대앞역 인근은 40평에 450만원의 임대가를 보여 회기보다는 저렴한 임대가를 보이고 있다.
이번에는 성공할까?...코로나 치료제 '알베스코' 어떤 약? 2020-04-27 12:00:59
|메디칼타임즈=이인복 기자| 알베스코(시클레소니드, Ciclesonide)가 코로나 치료제로 주목받는 렘데시비르, 하이드록시클로로퀸과 함께 나란히 유력 후보 물질로 이름을 올리면서 약의 기전과 가능성에 관심이 모아지고 있다. 전 세계적으로 주목받는 칼레트라나 렘데시비르, 클로로퀸과 달리 다소 묻혀 있던 약물이라는 점에서 뒤늦게 조명받는 배경에 이목이 쏠리고 있는 것. 특히 국내 감염학계의 대부인 김우주 교수(고려의대)가 직접 임상시험을 지휘한다는 소식이 전해지면서 더욱 기대감을 모으는 모습이다. 뒤늦게 조명받는 시클레소니드 그 이유는? 알베스코, 즉 시클레소니드는 다케다 제약이 개발해 유통하던 천식치료제로 사실상 흡입형 코르티코스테로이드 제제로 볼 수 있다. 지난 2008년 개발돼 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받은 이 약물은 다케다를 거쳐 아스트라제네카로 판권이 넘어간 수입 의약품으로 이미 물질 특허도 만료된 올드 드럭이다. 천식 치료제의 스테디 셀러로 조용히 처방되던 시클레소니드가 주목받기 시작한 것은 지난 2월 일본에서 이뤄진 동정적 처방의 결과가 알려지면서부터다. 코로나19 바이러스 감염증이 아직 전 세계를 덮치지 않았던 시점에서 집단 감염 사례로 이목을 끌었던 일본 크루스선의 탑승객을 대상으로 한 처방에서 일부 효과를 거뒀기 때문이다. 당시 일본 아시가라카미병원 연구진이 크루즈선인 다이아몬드 프린센스 탑승객 3명에게 시클레소니드를 처방한 결과 처방 2일 후부터 차도가 보이기 시작했고 이후 검사에서 음성을 받으며 퇴원했다. 이 결과를 바탕으로 연구진은 일본감염학회에 짧은 케이스 리포트를 게재했고 시클레소니드가 코로나 치료제로의 가능성을 알리는 첫 걸음이 됐다. 하지만 이후에도 시클레소니드는 크게 주목받지 못했다. 유럽과 미국 등으로 코로나가 급속도로 확산되면서 치료제를 찾는 와중에 중국에서 HIV 치료제인 칼레트라에 관심이 쏠렸기 때문이다. 또한 에볼라약인 렘데시비르와 말라리아약인 클로로퀸이 유력한 치료 물질로 부각되면서 시클레소니드는 조용히 잊혀져 갔다. 파스퇴르연구소 연구 결과로 재조명…국내 임상 돌입 하지만 지난 3월 한국파스퇴르연구소가 정부 용역을 통해 코로나 치료제 후보 물질을 압축하던 중 시클레소니드의 효능을 발견하면서 재조명이 시작됐다. 한국파스퇴르연구소는 지난 2월 과학기술정보통신부의 긴급 연구 용역을 받아 미국 FDA에서 승인받은 1500종을 포함해 2500여종의 약물을 대상으로 치료 약물 재창출 실험을 진행중에 있다. 그러던 중 질병관리본부로부터 코로나 바이러스를 받아 진행한 약물 재창출 실험실 실험(in vitro)에서 시클레소니드가 유력 후보로 떠오른 것. 이외에도 치료 효능이 밝혀진 약물 20여종이 새롭게 발굴됐지만 파스퇴르연구소는 시클레소니드에 가장 주목했고 이러한 결과를 바이오 아카이브(bioRxiv)에 게재하면서 이 약물을 다시 치료제 유력 물질로 거론되기 시작했다. 당시 김승택 한국파스퇴르연구소 연구팀장은 "천식약인 시클레소니드를 코로나 바이러스가 증식중인 곳에 투입한 것만으로 바이러스가 크게 감소했다"며 "이미 FDA의 승인을 받은 약물인 만큼 재창출 임상을 기대할 만 하다"고 설명했다. 이에 따라 파스퇴르연구소는 이러한 임상을 진행할 연구자를 찾아 나서기 시작했고 종국에는 빅매치가 이뤄진다. 국내 감염학계 대부인 김우주 교수가 연구자 주도 임상에 나선 것이다. 당시 정부가 코로나 치료제에 목이 말라있었던데다 이미 과기부가 긴급 용역을 통해 후보 물질 발굴을 독려하고 있었다는 점에서 허가는 신속하게 이뤄졌다. 김우주 교수가 코로나 경증 환자를 대상으로 임상 유효성을 평가하는 연구자 주도 임상시험을 신청하자마자 3월말 곧바로 승인이 이뤄졌기 때문이다. 이에 따라 김우주 교수가 이끄는 연구진은 현재 141명의 경증 코로나 환자를 대상으로 단독투여군, 하이드록시클로로귄과 병용 투여군, 표준치료군으로 나눠 무작위 대조 임상 시험을 진행중에 있다. 현재 국내에서 코로나 치료제와 관련해서는 80여종의 후보 물질 중에서 세계가 주목하는 렘데시비르와 칼레트라, 클로로퀸 외에는 시클레소니드가 유일하다는 점에서 이에 대한 기대감을 엿볼 수 있는 대목이다. 김우주 교수는 "경증 환자의 호흡기 증상을 완화하는 항바이러스 작용을 기대하고 있다"며 "현재 뚜렷한 치료제가 없는 상황에서 이뤄지는 약물 재창출 임상인 만큼 좋은 결과를 기대한다"고 말했다. 이르면 상반기 내 검증 및 적용 가능성…일각선 신중론도 이렇듯 정부와 연구소, 의학자간에 긴밀한 협조가 이뤄지면서 이르면 상반기 내에 임상시험을 끝내고 결과를 알 수 있을 것이라는 기대감도 높아지고 있다. 김우주 교수가 총괄하고 11개 대학병원 감염내과 교수가 참여하는데다 국내에 재고가 많은 약물이라는 점에서 환자 등록만 마치면 신속하게 임상이 이뤄질 수 있기 때문이다. 이번 임상의 주요 지표는 7일, 14일간의 추적관찰에서 이뤄지는 바이러스 음전율이다. 빠르면 한달 이내에 임상 시험 자체는 끝낼 수 있다는 의미다. 상반기 내에 결과가 나올 수도 있다는 전망이 나오는 것도 이러한 이유 때문이다. 특히 현재 정부가 치료제와 백신 개발 및 연구 개발 규제 완화에 총력전을 펼치고 있다는 점에서 더욱 그렇다. 실제로 정부는 24일 정부서울청사에서 코로나19 치료제&8231;백신개발 범정부 지원단 1차 회의를 열어 코로나19 치료제&8231;백신개발 동향을 점검하고, 연구 지원을 위한 제도개선 추진 계획 등을 논의했다. 이 자리에서 복지부와 과기부, 식약처 등은 치료제와 개발에 필요한 규제를 대폭 개선하고 연구 개발을 위한 범 정부적인 지원 대책을 만들겠다고 공언했다. 이를 위해 정부는 연구 심의와 상용화를 위한 허가 및 승인 등을 대폭 단축하겠다는 계획도 내놨다. 만약 임상에서 유의미한 결과만 얻어낸다면 적응증 변경 등은 신속하게 이뤄질 수 있다는 의미다. 질병관리본부 정은경 중앙방역대책본부장도도 "아마도 가장 먼저 성과가 나오는 부분은 약물 재창출 임상시험일 것"이라며 "빠르면 올해 안에 임상 시험을 마치고 효과적인 치료제를 만날 수 있을 것으로 기대하다"고 말했다. 그러나 일각에서는 뚜껑이 열리기 전까지는 신중해야 한다는 입장도 내놓고 있다. 지금까지 후보 약물로 유력하게 거론되던 약물들의 임상 시험 결과가 그리 좋지 않았던데다 시클레노시드의 성분 자체가 기대를 갖기 힘들 수 있다는 의견도 나온다. 실제로 가장 유력한 치료제로 대두됐던 칼레트라는 이미 두번의 임상시험에서 효과를 증명하지 못했고 렘데시비르도 현재 전망이 어두운 상황이다. 또한 트럼트 대통령이 게임체인저, 신의 선물 등으로 지목하며 큰 주목을 받았던 클로로퀸도 치료 효과 보다는 부작용이 크다는 결과지를 받아놓은 상태다. 대한결핵및호흡기학회 소속 A대병원 호흡기내과 교수는 "시클레소니드도 결국 코르티코 스테로이드라고 봐야 하는데 역설적으로 코로나 환자에게 코르티코 스테로이드의 위험성은 수차례 경고된 바 있다"며 "눈에 띄는 효과를 보이지 못한다면 안전성 부분에서 무리가 있다는 얘기"라고 전했다. 이어 그는 "의사이자 연구자로서 하루 빨리 치료제와 백신이 나왔으면 하는 염원은 간절하지만 실험실 연구(in vitro) 단계의 가능성들이 너무 주목받는 상황은 그리 바람직하지 않다고 본다"며 "연구자에게도 부담을 줄 수 있는 만큼 정부도 단기간에 성과를 바라기 보다는 장기적인 관점에서 꾸준하게 지원책을 마련해야 한다"고 밝혔다.
떠오르는 CDK4/6 억제제 젊은 유방암 환자 희망될까? 2020-04-20 05:45:58
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 국내 전체 유방암의 60% 수준을 차지하는 호르몬(HR) 양성/HER2 음성 진행성 및 전이성 유방암 분야에서 최근 CDK4/6 억제제 계열 표적항암제의 급여 확대작업이 빠르게 전개되는 분위기다. 관련 업계에 따르면 지난 2016년 최초 진입한 '입랜스(팔보시클립)'의 경우 올해 2월 약제급여평가위원회를 통과하고 3월말부터 국민건강보험공단과 60일간 진행되는 약가협상을 시작했으며, 작년 5월 허가 이후 급여적정성평가를 통과한 또 다른 CDK4/6 옵션인 '버제니오(아베마시클립)' 역시 공단과의 약가협상에 돌입했다. 다만, 차이라면 이미 1차 치료제로 급여를 허가받은 입랜스는 위험분담제(RSA) 급여 '확대' 품목으로, 버제니오는 RSA 급여 '신설' 품목으로 협상에 돌입했다는 대목. 때문에 전이성 유방암에 혁신 치료제로 평가받는 이들 CDK4/6 억제제 병용요법의 급여 확대여부에도 귀추가 주목된다. 여기서 입랜스나 버제니오 같은 CDK4/6 억제제 계열약에 '풀베스트란트'를 병용하는 전략은, 국내의 유방암 유병 상황을 감안했을때 시급한 도입이 필요하다는 평가가 나온다. 특히 2년 이상의 무진행생존기간(PFS) 중간값을 입증한 CDK4/6 억제제 선발품목인 입랜스는 2016년 처방권에 최초 등장하며, 개선된 치료 효과뿐 아니라 유방암 환자들의 삶의 질 유지에도 분명한 혜택을 내놓고 있기 때문이다. 하지만 진료현장에서는, 허가사항 가운데 제한적으로 폐경 후 여성의 1차 치료에서만 보험 급여가 인정되고 있어 약제 사용에는 걸림돌이 많다는 지적. 해외와 달리 우리나라는 2017년 기준 여성의 경우 35~64세 연령층에서 유방암이 가장 많이 발병하는 동시에, 국내 유방암 발생의 약 53%가 30~39세로 비교적 젊은 여성에서 발병률이 높게 나타나지만, 치료 현실을 반영하지 못하고 있다는 의견이 있다. 따라서 학계 전문가들은 "유방암은 암이 진행된 정도와 발생 부위, 크기 등에 따라 수술과 항암화학요법, 방사선치료, 항호르몬요법을 적절히 조합해 치료하는데, 폐경전 환자의경우 호르몬 치료 옵션이 매우 적은 상황"이라면서 "더욱이 항암화학요법은 암세포 외에도 정상 세포까지 공격하는 등 치료 과정에서 탈모, 구토, 전신쇠약 등의 부작용을 동반해 초기에 효과적인 치료 약제를 선택하는 것이 가장 중요하다"고 강조하고 있다. 이와 관련해, 시장 선발품목으로 누적 처방경험이 가장 많은 입랜스의 경우 개선효과와 안전성에 분명한 데이터를 확보하고 있다. 랜드마크 임상인 'PALOMA-3 연구' 결과, 입랜스는 폐경전후 환자 모두에서 약 2배 연장된 PFS 중간값을 보이며, 항암화학요법의 도입시기를 약 2배 늦춘 것으로 보고됐다. 특히, 해당 임상에서 입랜스 병용군은 내장전이가 발생한 환자군에서도 9.2개월의 PFS 중간값을 보이며 위약군 3.4개월 대비 유의한 개선효과를 나타낸 것. 장기간 안전성과 관련해서도, 미국FDA 시판허가 이래 전 세계 22만5,000명 환자들에 처방돼오며 CDK4/6 억제제 계열로는 가장 긴 안전성 프로파일을 확보해놓고 있는 셈. 실제 PALOMA-3 연구 기간동안 부작용으로 인한 사망한 환자는 없었으며, 모니터링을 필요로하는 부작용은 호중구감소증이 유일했고 부작용으로 인한 치료 중단율은 4% 수준으로 매우 낮았다. 이로 인해 입랜스는 첫 허가 이후 14개월이라는 단기간 내에 1차 내분비요법으로서 '레트로졸' 병용 치료 시 급여를 인정받았으나, 병용 약제인 풀베스트란트가 급여 약제가 아니라는 이유로 급여 신청이 반려되며 '내분비요법 후 질환이 진행된 여성에서 풀베스트란트와 병용요법'은 급여에 난항을 겪어온 상황이었다. 그러던 지난 해 4월, 풀베스트란트가 국내 도입 10년만에 급여가 적용되면서 풀베스트란트 병용 급여에 대한 논의가 진척되고 있다는 평가다. 계열 표적항암제로 입랜스는 국내 미충족 수요가 높고 환자 수가 많은 '폐경 전 환자의 2차 치료'에 대한 급여 확대 적용과 함께, 풀베스트란트와의 병용 사용에 대한 RSA 급여 확대 품목으로 약가 협상이 진행 중인 것이다. 이는 버제니오도 상황이 다르지 않다. 작년 9월 풀베스트란트와의 병용에 대해 암질환심의위원회를 통과한데 이어, 올해 3월 해당 병용요법으로 약평위 급여적정성 인정 의견을 받고 RSA 급여 신설 품목으로 협상에 돌입했다. "국내 CDK4/6 억제제 사용, 폐경전 여성 급여 이슈 시급한 상황" 이에 대해 학계 전문가들도 국내 HR+/HER2- 전이성 유방암 분야에는, 폐경전 여성에서 치료 혜택 적용이 시급한 상황으로 평가하고 있다. 현재 보험이 가능한 1차 치료법에는 ▲타목시펜+/-난소기능억제제인 'Luteinizing Hormone-Releasing Hormone Agonist(LHRHa)' '▲LHRHa 단독요법 ▲아로마타제 억제제+황체형성호르몬작용제(AI+LHRHa) 요법이 있으며 ▲난소적출술을 한뒤 인공적으로 폐경상태를 만들어 아로마타제 억제제인 레트로졸에 입랜스(팔보시클립)를 병용하는 요법 ▲항암화학요법 등이 위치한다. 서울대병원 혈액종양내과 임석아 교수는 "현재까지 대규모 3상임상을 통해, 내분비요법에 CDK4/6 억제제를 병용하는 것이 기존의 내분비요법 대비 일반적으로 약 2배의 무진행생존기간(PFS) 연장 효과를 보인다는 것이 잘 알려져 있다"면서 "폐경 전/후 환자를 모두 등록시켰던 PALOMA-3 연구나 폐경 전 여성을 대상으로 한 'MONALEESA-7' 'Young PEARL' 등과 같은 연구를 통해 이러한 효과는 폐경 여부와 상관없이 일관되게 나타난다"고 설명했다. 하지만 "국내에서는 급여 기준에 따라 NCCN 가이드라인에서 권장되는 CDK4/6 억제제+레트로졸+LHRHa 요법을 쓰지 못하고, 대신 난소적출술을 시행한 후 CDK4/6 억제제+레트로졸을 사용하거나, 이도 여의치 않은 환자는 보험 없이 높은 비용을 지불하거나 이를 포기하고 기존 치료 요법인 AI+LHRHa 요법을 받는 수 밖에 없다"면서 "이렇게 1차 치료에 실패한 후 질병이 진행하더라도 환자의 삶의 질에 악영향을 미치는 항암화학요법이 유일하게 선택가능한 치료법이어서 CDK4/6 억제제의 폐경 전 여성에 대한 급여 문제는 해결이 절실한 상황"이라고 밝혔다. 일단 내장이나 뼈 등 다른 신체부위의 전이여부, 재발기간 등을 고려할 때, 생존개선효과나 안전성 데이터에 있어서도 혜택은 분명하다는 평가. 임 교수는 "입랜스의 가장 대표적인 이상반응은 호중구감소증이나 항암화학요법에서 나타나는 호중구감소증과는 달리 치명적인 열성 호중구감소증으로 이어지는 경우가 드물어서, 전혈구 수치만 주기적으로 모니터하면 용량 조절을 통해 쉽게 관리가 가능하다"고 전했다. 이와 관련해 다른 약제와 비교해 ▲간수치 증가 ▲QTc 연장 ▲설사 등의 이상반응이 상대적으로 적기 때문에, 간질환이나 심혈관계 질환 등 기저질환이 있는 환자에서도 상대적으로 안전성 우려없이 고려할 수 있는 약제라는 점을 강조했다. 임 교수는 "약제에 따라서 내장 전이 하위분석 환자군에서만 유의미한 효과를 보인다던가, 반대로 뼈 전이 환자군에서만 유의미한 효과를 보이는 약제가 있다. 또는 내분비보조요법 종료 이후, 재발 시점에 따라 그 효과가 다르게 나타날 수도 있다"고 말했다. 그러면서 "같은 CDK 4/6 억제제 간에도 이러한 특징이 다르게 나타나는 이유에 대해서는 아직 정확히 알려진 바 없으나, 입랜스의 경우 PALOMA-2, 3 연구에서 전이 부위와 상관없이 mPFS를 유의미하게 연장시켰고, PALOMA-2에서 재발시점과 상관없이 일관되게 mPFS 연장 효과를 보였다"고 설명했다. 따라서 "임상의 입장에서는 입랜스 등을 처방할 때, 환자군을 선별하는 데 고려해야 할 요소가 적고 환자군과 상관없이 기존 치료 대비 일정한 효과를 기대할 수 있다는 것은 확실한 정점이 될 수 있다"고 덧붙였다.
미국 임상 재개 구사일생 ‘인보사’ 국내 재평가 가능성은? 2020-04-14 05:45:57
|메디칼타임즈=최선 기자| 세포주 변경 이슈로 국내에서 퇴출된 코오롱생명과학의 골관절염 세포유전자치료제 인보사가 미국에서 기사회생의 기회를 얻었다. FDA가 미국 임상 3상 시험을 재개하라는 입장을 밝히면서 청신호가 켜진 것. 사유야 어찌됐든 임상을 통해 효능 효과를 검증해보라는 것으로 해석되는데, 좋은 결과가 나온다면 미국 승인도 가능성이 있다. 나아가 국내에 재진입도 조심스럽게 점쳐볼 수 있다. ▲국내서 퇴출된 인보사, 이유는? 미국의 임상 재개 배경을 알려면 먼저 국내에서 인보사가 허가 취소된 사유에 대해 알아야 한다. 인보사는 사람의 연골에서 추출한 연골세포(제1액)와 TGF-β1 유전자를 도입한 형질전환세포(제2액)를 3:1의 비율로 섞어 관절강 내에 주사해 골관절염을 치료하는 세포유전자 치료제다. 2액은 1액의 연골세포 성장을 보조하기 위해 같이 투여되며 2주 후에는 체내에서 사라진다. 당초 2액의 허가사항은 유전자가 포함된 연골유래세포였으나, 2019년 초 2액이 연골유래세포가 아닌 293유래세포(신장세포)라는 것이 확인되면서 파장을 일으켰다. 당시 코오롱생명과학은 세포주 변경에 대해 고의성이 없고 당시 두 세포를 확실하게 구분할 과학적 기술이 미비해 발생한 일이라고 주장했지만 받아들여지지 않았다. 작년 5월 식품의약품안전처는 인보사케이주 2액이 허가 당시 제출한 자료와 다르다는 점에서 제출 자료를 허위로 판단, 허가 취소 결정을 내렸다. 결국 인보사와 허가 취소 사유는 허가 당시 기재된 세포의 실제 사용 유무였는데, 식약처는 허가 서류와 사용 세포가 다르다는 점에서 허가 취소를 결정했다. 반면 미국 FDA는 4월 11일 코오롱티슈진이 개발 중인 골관절염 세포유전자치료제 인보사의 미국 임상 3상에 대한 보류(Clinical Hold)를 해제, 3상 환자 투약을 재개토록 했다. 임상 보류 결정 이후 11개월만이다. FDA는 코오롱티슈진에 보낸 '임상보류 해제(Remove Clinical Hold)' 공문을 통해 "모든 임상보류 이슈들이 만족스럽게 해결됐다"며 "보류를 해제했으며 코오롱티슈진은 인보사의 임상시험을 진행해도 좋다"고 밝혔다. ▲국내는 허가 취소, 미국은 임상 승인, 이유는? 일면적으로 보면 한국과 미국의 접근법은 다른 것으로 보인다. 세포주 사용의 실수가 확인됐지만 한국은 시장 퇴출을 결정한 반면 미국은 바뀐 임상승인계획서를 토대로 임상 재개를 결정했기 때문이다. 이유는 뭘까. 식약처 관계자는 "임상 진행 과정에서 실수가 밝혀진 것과 허가 이후는 이야기가 다르다"며 "국내에서도 임상 진행 도중 세포주 변경 사실이 밝혀졌다면 미국과 비슷한 조치가 이뤄졌을 것"이라고 설명했다. 그는 "허가의 의미는 제출된 서류, 시험서 등을 근거로 정부가 판매를 승인한다는 의미를 담고 있다"며 "따라서 허가 이후 과거 제출 자료의 부실, 사실과 다른 내용 등이 밝혀지면 판매 승인을 유지하기 어렵다"고 말했다. 임상은 말그대로 테스트(trial)의 의미를 가지고 있다. 유효성과 안전성을 확인하기 위해 여러 가능성을 테스트하기 때문에 도중 임상 설계가 변경되기도 한다. 미국의 임상 재개 결정은 임상도중 발생한 세포주 변경을 착오로 판단했기 때문이다. 미국 역시 판매 승인 이후 세포주 변경 사실이 밝혀졌다면 승인 취소가 불가피하다는 것이 식약처의 판단. FDA는 지난해 5월 3일 인보사 미국 임상 3상에 대해 임상보류를 결정하면서 인보사 구성 성분에 대한 특성 분석, 성분 변화 발생 경위, 향후 조치사항 등을 제출할 것을 요구했고 이어 9월 20일에는 1차 제출한 자료에 대한 보완자료를 추가로 요청했다. 이에 따라 코오롱티슈진은 FDA의 요청에 상응하는 실험 자료 등을 제출하며 협의해왔다. FDA는 인보사의 생산공정에 대한 개선 방안과 임상시료의 안정성(Stability)에 대한 데이터를 추가로 요청한 바 있다. 임상이 테스트를 의미하기 때문에 착오가 발생한다고 해도 진행 과정에서 바로잡을 수 있다는 뜻이다. 실제로 비슷한 선례가 있다. 2016년 미국 히트 바이오로직스는 방광암 세포주를 투여해 암을 치료하는 기전의 HS410 임상을 진행하던 중 방광암이 아닌 췌장암 세포 사용을 확인한 바 있다. 당시 FDA는 임상 중단을 결정했지만 방광암과 췌장암 세포 특성과 면역 반응 유도 기전 등의 유사함 등을 고려, 환자 동의서를 다시 받고, 프로토콜을 수정하는 선에서 임상 재개를 결정했다. ▲미국 임상 어떻게 진행될까? 기존의 임상3상은 1000여명을 대상으로 진행하는 대규모 프로젝트였다. 이번 임상은 다시 프로토콜을 제출해야 하는 만큼 아직 구체적인 일정 및 계획은 공표되지 않았다. 코오롱티슈진 관계자는 "처음 임상3상은 1020명을 대상으로 했지만 이번에 임상시험 계획서 다시 내야 하기 때문에 최종 3상 결과가 나올 때까지의 시기는 예상이 어렵다"며 "다만 연내 환자 투약을 목표로 하고 있다"고 말했다. 보통 연골세포의 변화를 관찰하기 위해서는 2~5년까지 시일이 소요된다. 인보사는 골관절의 재생과 같은 구조적인 변화를 뜻하는 DMOAD 입증을 추진한 바 있다. 특히 골관절염 치료제로서 경쟁력을 확보하기 위해서는 DMOAD의 유효성 입증이 필수적이기 때문에 이번에도 DMOAD를 포함해 임상을 진행할 가능성이 높다. 구조적인 변화를 관찰하고 그 유효성을 판단하기까지는 5년에서 10년까지 장기적인 시간이 필요하다. 환자의 모집과 관찰, 유효성 판단까지는 적어도 2년이 소요될 전망이다. 다만 관건은 퇴출 이슈로 인해 불안감이 커진 만큼 대규모의 환자군을 어떻게 단기간에 모집해 임상에 들어갈지 여부다. 환자의 모집 규모를 그대로 유지할 경우, 그리고 환자의 모집이 쉽게 이뤄지지 않을 경우 승인까지의 소요기간은 무기한 늘어날 수 있다. 허가의 잣대가 되는 유효성의 판단은 그 다음의 문제다. ▲미국 임상 성공시, 국내 허가 영향은? 미국에서 임상3상이 재개되면서 가능한 시나리오는 크게 두 개로 좁혀진다. 먼저 미국에서 임상을 거쳐 상용화에 성공하는 경우, 그리고 그 반대의 경우다. 만일 미국에서 품목 허가를 얻는다면 국내의 허가 취소는 어떻게 될까. 식약처 관계자는 "미국에서 허가를 얻게된다면 여타 다른 다국적 제약사의 품목처럼 해외 승인 자료로 갈음해서 국내에 도입될 가능성이 있다"며 "이는 바뀐 세포주를 가지고 새로 임상 프로토콜을 변경해 유효성과 안전성을 확보했기 때문이다"고 설명했다. 그는 "식약처 입장에서는 해외 기관에서 입증한 유효성, 안전성 자료를 신뢰할 수밖에 없다"며 "한마디로 국내가 수출한 의약품이 한국으로 다시 들어오는 역수입 구조라고 보면 된다"고 말했다. 미국에서 품목 허가를 획득한다고 해도 국내에서의 허가 취소 결정에 영향을 미치는 것은 없다. 다만 미국에서는 바뀐 세포주를 가지고 안전성, 유효성을 확인했기 때문에 이를 근거로 한국에 역수입하는 구조로 재진입할 가능성이 있다. 코오롱 입장에서 미국 임상은 마지막 지푸라기다. 미국 임상 실패시 약물이 가지는 시장 가치는 제로에 수렴한다. 더 이상 임상을 유지할 유인도, 지원 여력도 사라지는 '사형 선고'와 다름없다. ▲미국 임상에 목매는 이유는? 신뢰 제고 결정타 국내에서 허가를 얻기 위해 바뀐 세포주와 프로토콜을 가지고 처음부터 다시 임상을 진행할 수도 있지만 비용, 시간 소요 측면에서 이는 쉽지 않다. 인보사가 국내에서 첫 개발에 들어간 건 1999년도. 임상은 2010년 중후반부터 본격화됐고 허가를 얻기까지 소요된 금액은 1000억원이 넘는다. 쉽게 말해 국내 진입을 위해 재임상은 어렵다는 뜻. 국내에서 시장 재출시가 가능하다고 해도 불신의 벽을 넘는 것이 관건이다. 업체 측은 FDA 승인이 이를 해결할 수 있는 결정타가 될 수 있다는 판단을 내리고 있다. FDA가 승인했다는 것만으로도 부작용 및 유효성 우려를 불식시킬 수 있다는 셈법이 가능하다. 미국 임상에 목을 메는 것이 같은 맥락이다. 코오롱생명과학 관계자는 "현재 인보사 허가 취소와 관련해 식약처와 행정소송을 벌이고 있다"며 "처분 취소 결정이 나고, FDA의 허가가 나면 최상의 시나리오"라고 말했다. 그는 "우선은 인보사를 둘러싼 불신의 벽을 사라지게 하는 것이 급선무인데 FDA의 승인이 결정적인 역할을 할 수 있다고 본다"며 "과거에도 안전성 이슈가 있었던 약물들이 대규모 임상 등을 통해 안전한 약물 혹은 블록버스터 약물로 거듭난 사례들이 줄곧 있었다"고 말했다. 이어 "인보사의 세포주 변경은 처음부터 계속 변경된 세포주를 사용해 왔기 때문에 유효성과 안전성과 관련이 없다"며 "미국 임상에 최선의 노력을 다해 신뢰도를 다시 높이겠다"고 덧붙였다.
안정찾은 선별진료소 산발적 감염위험은 여전히 도사려 2020-04-06 05:45:57
|메디칼타임즈=황병우 기자| 대구경북지역에 파견된 공중보건의사는 코로나19 확진자가 급증하던 지난 2월 21일에 파견돼 6주차를 마무리 지었다. 그 중 일부는 파견 초기부터 최근 파견연장 신청까지 8주 간 코로나19 현장을 묵묵히 지킬 예정이다. 파견기간 중 많은 공보의들의 파견과 복귀가 이뤄졌지만 처음 파견된 시점부터 직접 몸으로 방역현장을 경험하고 있는 것. 그들은 직접 겪은 코로나19 현장 방역체계 변화를 어떻게 바라보고 있을까? 메디칼타임즈는 6일 7주차 근무를 시작한 대한공중보건의사협의회(이하 대공협) 김형갑 회장(선별진료소)과 김명재 정책이사(역학조사관) 그리고 박재진 공보의(대구동산병원)를 통해 현장 방역체계 변화에 대해 들어봤다. 수백 장 쌓인 역학조사 종이…3분마다 의심환자 오는 선별진료소 대구경북지역은 초기에 확진자가 몇 백 명씩 나오면서 급증했던 상황으로 공보의 파견이 이뤄지는 결정적인 계기가 됐다. 특히, 초기 방역에 중요한 역할을 하는 역학조사나 선별진료소 쪽은 업무가 몰려 초기에 혼란은 불가피했다는 설명이다. 김명재 정책이사= 역학학조사의 경우 처음에 대구를 왔을 때 개인적인 심적으로 망했다는 생각이 들었었다. 보통 역사조사를 실시해야하는 내용을 종이 1~2장에 간략히 적어놓으면 역학조사 후 다시 가져다 놓는 식인데 그런 종이가 수백 장이 쌓여있었다. 김형갑 회장= 초기의 선별진료소는 정말 숨 돌릴 틈이 없다는 표현이 정확했다. 초반에는 하루에 3분~5분단위로 선별진료소로 환자가 밀려들었고 잠깐 몰리는 정도가 아니라 마지막근무 턴까지 그런 상황이 반복됐다. 그렇기 때문에 미흡한 점도 당연히 있을 수밖에 없었다. 김명재 정책이사= 초기에 역학조사를 해야 할 곳이 많다보니 기초역학조사조차 제대로 안 되는 경우가 많았다. 또 환자들이 심각성을 인지 못해 제대로 협조가 안 되는 것도 어려움 중 하나였다. 그래서 기존에 확진자의 증상 전 14일부터 역학조사를 실시했다면 앞으로의 접촉자를 주시하는 방법 등으로 역학조사에 대한 간소화를 초점을 맞춰 역학조사가 진행됐다. 다만, 김 정책이사는 현재 확진자가 수십 명대로 줄어들면서 기존의 방침대로 역학조사가 이뤄지고 있다고 밝혔다. 김명재 정책이사= 확진자가 급증하던 시기와 비교하면 역학조사를 실시해야 되는 경우가 10분의 1이 줄었다. 그만큼 인력배치도 많이 이뤄졌고 증상 전 14일 부터 역학조사를 하는 등 초기와 비교해 질 높은 역학조사가 이뤄지고 있다는 생각이다. 김형갑 회장= 선별진료소도 마찬가지로 선별진료소에 따라 3분의2에서 3분의1정도로 방문하는 의심환자 수가 줄어들었다. 그래서 대응 방법이 의심환자를 기다리는 것이 아닌 선제적으로 대응 하는 방향으로 바뀌고 있다. 고위험군으로 생각되는 기저질환, 노인질환에 대해 검사를 실시하는 중으로 의심환자 감소와 별개로 전체 업무량이 확 줄어들지는 않았다. 늘어나는 확진환자 부족한 병실…감염우려 선제 대응전략도 반대로 확진환자의 감소와 별개로 코로나19 환자들이 입원해 있는 병원의 경우 중증도의 증가 등 환자군 변화와 업무의 부담은 증가 되고 있다고 전했다. 박재진 공보의= 대구동산병원은 초기에 신천지 환자들이 주로 입원해고 경증환자를 받아 초진을 실시했고 발열이 심하거나 산소포화도가 떨어지면 바로 전원을 시켰었다. 이러한 상황에서 변동이 생긴 것은 다른 곳에 병상이 차기 시작하면서다. 스크린보드에 집중케어가 필요한 모든 환자를 적어놨는데 초반에는 2~3명이었다면 더 이상 전원을 시킬 수 없다보니 지금은 20~30명이 적혀있다. 이 때문에 4주차까지는 사망자가 없었지만 그 이후로 중증환자수가 늘어나고 사망자도 발생하고 있다. 특히, 박 공보의는 신규 공보의나 자원봉사 등 대규모 지원인력이 빠지게 되면서 발생하는 업무 부담이 있다고 언급했다. 박재진 공보의= 확진자 감소로 전체로딩은 줄었지만 지원인력이 많이들 돌아가 의료진은 더 줄어들었다. 결국 의료진 개개인의 로딩은 많이 증가한 상태로 공보의 파견 인원이 돌아간 이후로는 거의 매일 오프 없이 출근하고 있다고 보면 된다. 특히, 동산병원 소속 의사선생님들은 초기부터 현재까지 하루 휴일도 없이 매일 출근 중으로 아직은 의료인력의 투입이 필요한 때라는 생각이다. 또한 코로나19 방역에 있어 대구지역이 안고 있는 걱정거리 중 하나는 산발적으로 발생 중인 요양병원이나 정신병원 집단감염이다. 이 때문에 대구지역은 경각심을 가지고 대응방안을 고심 중이라고 밝혔다. 김명재 정책이사= 같은 건물의 요양병원에서 확진이 나오는 등 초기에 잡을 수 있는데 놓친 부분도 분명이 있었던 것 같다. 현재는 전문역학조사팀이 현장에 방문해 동선을 파악하고 건물 지형도를 다 파악해서 방역 조치를 하고 있는 상황이다. 현장에서는 이러한 경우가 없도록 전수조사를 시행했고 최대한 심층역학조사를 해서 최소화시키기 위해 노력 중이다. 김형갑 회장= 이미 노인시설 등에 근무하는 종사자들에 대해 전수조사를 했지만 산발적으로 집단감염이 나오고 있다. 종사자들이 다른 곳에서 감염되는 것으로 고려해 한번이 아니라 또 전수조사 하는 것을 대구경북은 생각 중이다. 또 앞서 언급한 선별진료소에서 선제적으로 고위험 군에 대해 검사하는 것도 이러한 고민의 영향이기도 하다. 가령 100명이 있는 요양병원에서 한명이 걸리게 되면 20~30명이 중증병상으로 가야하고 이는 병원 업무의 과부하로 이어진다. 최대한 선제적으로 대응해 집단감염을 줄이는 방향으로 대응 중에 있다. "의료진 사망 소식 전우 한명 잃은 기분 뒤숭숭하다" 최근 코로나19 방역을 위해 노력하는 공보의들에게 안타까운 날아들었다. 지난 3일 코로나 19 바이러스 감염증으로 의사가 사망하는 첫 사례가 나왔기 때문. 공보의들은 함께 현장에서 근무한 것은 아니지만 한동안 의료진 모두 마음이 뒤숭숭하고 분위기가 좋지 않았다고 전했다. 김형갑 회장= 현장에 근무하는 의료진들은 함께 싸우는 전우라는 느낌을 받는데 한분이 유명을 달리해서 마음이 안 좋고 뒤숭숭한 상황이었다. 이런 일이 안 일어나면 가장 좋겠지만 코로나19 현장에 있기 때문에 의료진 사이에서 안 좋은 소식이 없도록 더 노력해야 될 것 같다. 김명재 정책이사= 선배 의사이시기도 하고 같은 의사동료로서 당연히 안타깝다. 매일매일 철저히 안전을 지키고 있음에도 당연히 불안한 마음을 가질 수밖에 없다. 코로나19의 확진자가 줄어드는 것과 별개로 현장 의료진의 역할도 앞으로 계속 커질 것으로 보인다. 앞으로도 방역뿐만 아니라 원래 맡은 바인 농어촌 및 의료취약층을 책임지는 의사의 소임을 다하기 위해 노력하겠다. 박재진 공보의= 방호복을 입고 근무하기도 하고 그런 상황에서 감염된 의료진이 없어 공포감은 덜했지만 사망 소식을 접하니 남일 같지 않은 느낌이다. 개인 방역에도 신경 쓰면서 근무하는 것 외에는 현재로선 방법은 없어 보인다. 처음 대구에 올 때는 한겨울이라 롱패딩을 입고 왔었는데 시간이 금방 지나서 지금은 봄이 왔다. 코로나 상황도 이렇게 힘든 겨울은 곧 지나가고 꽃피는 봄이 될 테니 함께 근무하는 의료진이 모두 힘냈으면 좋겠다.
뜨거운감자 '클로로퀸' 코로나 박멸 게임체인저 될까? 2020-03-30 05:45:59
|메디칼타임즈=이인복 기자| 코로나19 바이러스 감염증 치료제로 급부상하고 있는 클로로퀸(chloroquine)이 효과와 안전성을 놓고 논란이 거듭되며 갈림길에 서는 모습이다. 일부 연구를 통해 효과가 입증되며 미국 트럼프 대통령이 '게임 체인저'(Game changer)로 지목할 만큼 큰 주목을 받고 있지만 심혈관 및 안저 질환에 대한 안전성 이슈가 발목을 잡고 있기 때문이다. 이에 대해 세계 각국의 연구진들은 물론 국내 전문가들도 일단 미봉책으로서 활용이 불가피하다는 점에 공감하면서도 임상 시험 결과 등을 지켜본 뒤 결정해도 늦지 않는다는 신중한 입장을 내놓고 있다. 말라리아약 클로로퀸 코로나 감염증 치료제로 급부상 사실 클로로퀸은 처음부터 코로나 치료제로 개발된 약물은 아니다. 1930년대 바이엘이 당시 세계적으로 유행하던 말라리아를 잡기 위해 개발한 약이 바로 클로로퀸이다. 무려 90년전 개발된 올드 드럭인 셈이다. 이 약물은 말라리아 바이러스가 체내에서 융합하는데 필요한 수용체인 ACE2의 활성화를 방해해 말라리아가 숙주, 즉 인체 안에서 확산되는 것을 막는 기전을 가지고 있다. 현재 코로나 바이러스가 RNA 성질을 지니며 ACE2와 융합한다는 것을 감안할때 말라이아와 마찬가지로 코로나가 인체로 퍼져나가는 것을 막을 수 있을 것이라는 판단으로 초창기부터 치료제로 거론된 이유다. 하지만 코로나 확산 초기부터 이 약물이 주목을 받았던 것은 아니다. 오히려 로피나비르(Lopinavir)와 리토나비르(Ritonavir) 복합제인 HIV치료제 칼레트라가 중국과 태국에서 효과를 봤다는 임상 사례가 나오면서 확산 초기 큰 주목을 받은 것이 사실. 여기에 에볼라약으로 개발된 렘데시비르(remdesivir)의 효과에 기대감이 크게 높아지면서 클로로퀸은 이 두 약물의 그늘에 가려 일부 국가에서만 치료제로 언급되는데 그쳤다. 하지만 이번달 초 세계 첫 칼레트라 임상시험에서 실망스러운 결과가 나오면서 상황은 역전됐다. 중국일본우호병원 Bin Cao 교수가 이끄는 연구진이 199명의 코로나 감염증 확진자를 대상으로 대조 임상을 진행한 결과 임상 예후와 생존율 등에서 효과를 입증하지 못했기 때문이다. 여기에 렘데시비르의 개발사인 길리어드 사이언스가 FDA에 희귀의약품 지정을 자진 철회하는 등의 논란으로 승인 일정에 차질을 빚을 수 있다는 후문이 나오면서 클로로퀸이 코로나 치료제로 급부상하기 시작했다. 이로 인해 현재 미국을 포함해 프랑스 등 유럽 국가들은 물론 중국 등 아시아 국가들에서도 잇따라 클로로퀸을 코로나 치료제로 지정하고 긴급 승인을 이어가고 있는 중이다. 긴급 임상시험 결과 희망적…트럼프 대통령 방아쇠 당겨 이러한 상황에서 이달 초 국제화학요법학회 학술지(International Journal of Antimicrobial Agents)를 통해 공개된 임상시험 결과는 클로로퀸의 위상을 크게 높였다. 프랑스에서 진행된 이 임상시험에서 하이드록시클로로퀸(Hydroxychloroquine)과 아지트로마이신(azithromycin)의 조합을 통해 코로나19를 완치시키는데 성공한 것이다(10.1016/j.ijantimicag.2020.105949). 실제로 이 임상에서 하이드록시클로로퀸과 아지트로마이신을 처방받은 환자들은 3일이 지난 후부터 RT-PCR 검사에서 음성 판정을 받는 비율이 폭발적으로 올라가며 바이러스 제거 효과를 증명했다. 3일차에서 처방군의 35.7%가 음성 판정을 받았으며 4일차에 83.3%, 5일차에는 100% 완치에 성공한 것이다. 이에 반해 대조군은 3일차에 6.3%, 5일차에 18.8%에 불과했다. 미국 트럼프 대통령이 클로로퀸을 '게임 체인저'(Game changer)라고 명명한 것도 바로 이러한 임상 결과에 기인한다. 트럼프 대통령은 지난 23일 백악관에서 열린 코로나 태스크포스(TF) 기자회견에서 클로로퀸을 게임 체인저로 지목하며 '신의 선물'이 될 것이라고 기대감을 내비쳤다. 이에 맞춰 클로로퀸의 사용에 유보적이던 FDA도 긴급 승인을 허용하며 클로로퀸은 미국 뉴욕주를 포함해 전국적으로 임상 시험 형태로 환자에게 투여가 시작됐다. FDA 스티븐슨 한 위원은 "클로로퀸이 당초 말라리아 치료제로 개발됐지만 대통령이 직접 환자에게 실제로 도움이 되는지 알아보라는 지시가 있는 만큼 일단 효과가 있다는 전제 하에 사용을 승인했다"고 밝혔다. 프랑스의 연구 결과에 미국 대통령의 한마디가 클로로퀸의 위상을 완전히 바꿔놓은 셈이다. 엇갈리는 연구 결과…국내에서도 임상 시험 돌입 하지만 클로로퀸이 코로나 치료제로 자리잡기 위해서는 넘어야할 산이 많다. 현재 가장 강력한 치료제 후보로 이름을 올리고 있지만 풀지 못한 난제가 많기 때문이다. 우선 프랑스에서 이뤄진 연구에서는 분명한 효과를 보였지만 이와 상반되는 연구 결과들도 나오고 있다는 점이다. 과연 어느 결과를 믿어야 하는지에 대한 갈림길에 선 셈이다. 실제로 중국 상하이 공중보건임상센터(Public Health Clinical Center)는 하이드록시클로로퀸의 효과에 대한 임상 시험을 진행했지만 기대했던 성과를 거두지는 못했다(10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.03). 총 30명의 코로나 확진자를 대상으로 항생제 등 표준치료와 하이드록시클로로퀸 그룹으로 나눠 대조 임상을 진행했지만 그 어떤 효과도 입증하지 못했기 때문이다. 이 임상에서 평균 7일간의 추적 관찰 기간 동안 하이드록시클로로퀸을 처방받은 그룹은 RT-PCR에서 음성을 받은 비율이 86.7%를 기록했다. 하지만 문제는 대조군도 93.3%의 환자가 음성이 나온 것이다. 연구진은 "하이드록시클로로퀸이 표준 치료법에 비해 별다른 치료혜택이 없는 것으로 나타났다"며 "음성 판정 전까지 바이러스 검출량 등 임상 예후, 치료 기간 등에서 차이가 없었다"고 밝혔다. 결국 같은 설계 방식으로 동일하게 임상시험이 진행됐는데도 프랑스 연구진에서는 획기적인 효과가 나타나고 중국에서는 아무런 차이가 없다는 결과가 나온 셈이다. 국내에서도 서둘러 이에 대한 임상시험에 들어간 것도 같은 이유다. 이렇듯 세계 학계에서 의견이 엇갈리는 가운데 국내 환자들에 대한 임상 데이터를 얻겠다는 계획에서다. 이에 따라 식품의약품안전처는 지난 20일 서울아산병원이 신청한 코로나 치료제별 대조 임상시험을 최종 승인했다. 이 임상시험은 코로나 확진자를 대상으로 현재 치료제로 언급되는 칼레트라와 하이드록시클로로퀸을 표준 치료군과 나눠 무작위 오픈 라벨로 진행하게 된다. 계속해서 코로나 치료제의 임상 결과가 엇갈리고 있는 만큼 과연 우리나라 코로나 확진자에게는 어떤 약이 효과를 보이는지를 직접 살펴보겠다는 취지다. 안전성 논란도 발목…국내외 전문가들 신중한 입장 견지 이렇듯 엇갈리는 임상 결과로 클로로퀸의 미래가 불투명해지고 있는 가운데 안전성 논란도 또 하나의 걸림돌이 되고 있다. 클로로퀸과 하이드록시클로로퀸 모두가 개발 단계부터 공통적으로 가지고 있던 부작용 문제가 코로나 치료제로 부각되는 상태에서도 여전히 꼬리표로 따라오고 있는 셈이다. 가장 대표적 부작용으로 꼽히는 문제는 바로 QT의 연장이다. QT는 심전도시 Q파의 시작부터 T파의 종료까지의 간격으로 심실(ventricles)의 전기적 활동과 밀접한 상관관계가 있다. 만약 QT가 인위적으로 연장되게 되면 부정맥과 실신 등의 증상이 나타나게 되며 급사의 원인이 되기도 한다. 이미 클로로퀸의 QT연장 위험성은 약물 부작용으로 약제 자체에 설명이 되어 있다. 하지만 코로나 치료제로 부작되며 논란이 된 것은 바로 아지트로마이신과의 병용에 있다. 아지트로마이신 또한 일부 QT 연장에 영향을 주는 만큼 이러한 병용요법은 기저 질환이 있거나 선천적으로 QT에 민감한 환자들에게 치명적일 수 있다는 지적. 이로 인해 이러한 병용 요법에 대한 임상시험을 진행한 프랑스 연구진도 "두 약물의 콤보에 대한 QT 연장 위험에 대한 체계적 검증이 필요하다"며 "이번 연구에서는 안전성을 제대로 확립하지 않았다"고 선을 그은 바 있다. 대한심장학회 회장을 지낸 노태호 원장(노태호바오로내과)은 "하이드록시클로로퀸과 아제트로마이신의 병용은 QT간격을 연장시킬 수 있으며 이는 치명적 결과를 가져올 수 있다"며 "특히 심혈관 질환이 있거나 부정맥 치료를 받는 환자들은 더욱 위험할 수 있는 만큼 검증이 필요하다"고 경고했다. 망막변증 등 시력 손실에 대한 부작용도 하이드록시클로로퀸의 발목을 잡는 이슈 중 하나다. 이미 이러한 부작용 또한 코로나 치료제로 부각되기 전부터 대표적 부작용으로 꼽혔던 내용. 이로 인해 세계 의학계 뿐 아니라 국내류마티스학회 등에서도 하이드록시클로로퀸으로 인한 망막변증 사례를 보고한 적이 있을 정도다(I410-ECN-0102-2015-500-001909560). 관련 연구들에 따르면 하이드록시클로로퀸을 장기간 처방할 경우 망막병증을 일으킬 수 있으며 비 가역적 시련 손실을 유발할 수 있다고 경고하고 있다. 그러나 이에 대해 전문가들은 현재로서는 기우라는 설명을 하고 있다. 이러한 부작용들이 고용량으로 장기간 처방을 냈을 경우에 한하는데 코로나 감염증의 경우 평균 10~20일 정도 처방하는데 그친다는 점에서 이론적으로는 안전할 수 있다는 판단이다. 클로로퀸이 게임체인저의 가능성이 있지만 독이 든 성배가 될 수도 있다는 의견이 나오고 있는 이유도 여기에 있다. 이러한 부작용 사례가 나올 경우 코로나 치료를 위해 더욱 큰 위험을 감수하는 꼴이 될 수 있기 때문이다. 이렇듯 클로로퀸의 임상 연구와 부작용에 대한 의견들이 엇갈리면서 국내 전문가들도 신중한 입장을 견지하고 있다. 우선 중국과 미국 등에서 대규모 임상 시험에 돌입했고 국내에서도 확진자들을 대상으로 연구에 들어간 만큼 충분히 이러한 결과를 살펴본 뒤 결정해도 늦지 않다는 목소리다. 서울대병원 감염내과 오명돈 교수(중앙임상위원장)는 "프랑스 등 하이드록시클로로퀸에 대한 임상 연구들을 모두 살펴봤지만 대부분이 소규모 환자를 대상으로 진행한 간략한 임상이라는 점에서 효과와 안전성을 가늠할 수 있는 단계는 아니라고 생각한다"고 선을 그었다. 이어 그는 "실제로 환자에게 적용하기 위해서는 더욱 엄격하게 유효성과 안전성을 확인한 뒤에야 논의가 가능할 것"이라며 "특히 클로로퀸 등의 병용 요법은 QT간격 증가에 따른 부작용이 문제가 될 수 있는 만큼 더욱 신중해야 한다"고 밝혔다.
항체이용 진단키트 사용 논란...전문가도 찬반팽팽 2020-03-23 05:45:59
|메디칼타임즈=이지현·최선 기자| 10분만에 코로나19를 진단할 수 있는 신속진단키트가 유럽 등 해외로 본격적인 수출을 시작하면서 이를 둘러싼 논란이 더욱 뜨거워지고 있다. 일각에선 수출하는 제품을 왜 정작 국내에선 사용할 수 없느냐는 목소리가 있는 반면 여전히 일부 전문가들은 정확도를 의심하는 것이다. "우리 병원 환자, 지키겠다는데 왜 막나" 특히 요양병원 등 RT-PCR검사에 목말라 있는 일선 중소병원에선 빠르고 저렴한 항원·항체 신속진단키트 허가에 대한 요구가 높아지고 있다. A중소병원 의료진은 고열을 동반한 장마비 환자가 내원해 상급병원으로 전원 조치했다가 황당한 일을 겪었다. 응급처치가 시급한 환자였지만 해당 상급병원은 고열이기 때문에 코로나19 검사 확진 후 내원할 수 있다며 검사결과가 나올 때까지 대기할 것을 요구한 것. RT-PCR 코로나19 진단검사 시간은 최소 6시간 이상. 자칫 환자가 생명을 잃을 수 있는 위험천만한 상황이었다. 해당 의료진은 "발열을 동반한 급성 심근경색 환자가 내원했을 땐 어떻게 해야할지 생각만해도 아찔하다"고 토로했다. 그는 "1분 1초가 아까운 의료현장에서 RT-PCR검사만으로는 한계가 있다"며 "짧은시간에 간편하게 검사할 수 있는 항원·항체 신속진단키트가 필요하다"고 말했다. 익명을 요구한 B요양병원 의료진은 "최근 집단감염이 이슈가 되는 마당에 발열환자 발생시 즉각 검사를 통해 격리여부를 판단해야 하는데 검사결과까지 시간이 너무 길다"로 어려움을 전하기도 했다. 게다가 발열 환자 한명만 발생해도 스크리닝 차원에서 다른 병동까지 검사를 해보고 싶지만 RT-PCR검사는 비용도 시간도 부담스럽다는 게 그의 설명이다. 또 다른 B중소병원장은 "장기화 국면에서 다양한 응급상황에 대처하려면 보조적인 진단법이 시급하다"고 했다. 글로벌 기준은 항원·항체 신속진단키트 권고 실제로 미국, 유럽 등에서 RT-PCR 검사와 면역항체 진단이 감염 확산 저지에 서로 보완 관계에 있다는 이유로 글로벌 가이드라인도 확대되는 양상이다. 면역항체 진단이 신속하다는 점에서 지역내 대규모 집단을 검사하고, 고위험군을 빠르게 선별하는데 유리하기 때문. 면역항체 검사로 고위험군을 선별하고 이후 RT-PCR 검사로 정확한 확진 판정을 내린다면 상호 보완적으로 사용할 수 있다. 지난 16일 미국 FDA도 코로나19 진단키트와 관련한 가이드라인을 확대하면서 이와같은 용도 목적 구분을 통한 키트 사용이 보다 감염 예방에 보다 효율적일 수 있다는 점을 시사했다. FDA는 항면역항체 진단키트의 배포와 사용에 반대하지 않겠다는 부분을 포함하면서 항체 검사 하나만으로 코로나19을 진단하거나 감염 상태를 판단해서는 안 된다고 전제조건을 달았다. 의심 환자에게는 항체 진단키트를 사용해서 고위험군을 선별하고 이후 RT-PCR 검사로 확진 여부를 판별하라는 취지다. WHO 역시 이런 내용으로 이달 2일 관련 지침을 업데이트했고, 이를 받아들인 중국CDC도 지난 3일 면역항체 진단키트의 사용을 승인한 바 있다. 코로나19의 특성상 가래, 콧물 등이 없는 무증상이거나 경증일 경우는 RT-PCR 방식으로는 오히려 검체 채취가 어렵거나, 이로 인한 오진, 진단율 저하를 가져올 수 있기 때문이다. WHO와 중국CDC는 무증상, 경증 환자에는 면역항원 검사를 권고하고 있다. WHO의 권고안은 "혈청(면역항체) 검사는 진행중인 감염병 발병의 조사에 도움을 줄 수 있다"며 "특히 유전자 검사가 음성이면서 코로나19 감염에 위험요인이 있을 경우 혈청검사는 진단의 지원 요소가 될 수 있다"고 제시했다. 이와 관련 체외진단기업협의회 관계자는 "WHO, 미국 FDA, 중국 등에서 혈청검사를 권고한다"며 "이번 코로나19의 임상적 특징이 무증상 혹은 경미한 증상의 환자가 많다는 점에서 신속진단키트가 효과적일 수 있다"고 말했다. 그는 "무증상 혹은 경증인 경우 가래도 콧물도 없어 검채 채취가 잘되지 않는 특성이 있으므로 이때는 PCR과 항체 검사와의 병행이 필요하다"며 "중국의 경우 퇴원후 재발하는 환자의 비율이 많이 항체 검사를 함께 하기를 권고했다"고 덧붙였다. 전문가들, 항원항체 진단검사 도입두고 찬반 팽팽 코로나19의 전 세계적 확산으로 두가지 진단법을 허용하는 가운데 국내에선 여전히 이를 두고 미묘한 신경전이 계속되고 있다. 고려의대 예방의학 (대한의사협회 과학검증위원장) 최재욱 교수는 "RT-PCR과 면역항체 키트를 민감도를 가지고 비교하는 것은 잘못됐다"고 지적했다. 그는 "두 키트는 용도와 목적이 구분돼 있기 때문에 진단 정확성만을 가지고 사용 여부를 판단하는 것은 명백한 오류"라며 "이 두가지를 모두 사용해야 한다는 부분도 모두 교과서에 나와있다"고 설명했다. 환자의 스크리닝 용도로는 신속 진단이 가능한 면역항체 키트를, 이후 고위험군을 대상으로 한 정밀한 판단에는 RT-PCR 키트를 사용하는 것이 지역내 감염 확산 방지를 위한 이미 정립된 '학계 정설'이라는 것. 최 교수는 "산발적으로 나타나는 집단 감염을 사례를 막기위해서는 대규모 스크리닝 검사가 필요하고, 이때는 면역항체 검사가 효율적"이라며 "RT-PCR 진단 대비 1/8에 불과하기 때문에 이를 의원에 배치해 검사하면 감염관리가 가능하다"고 내다봤다. 반면 국내 일부 전문의들은 여전히 검사의 정확도에 의문을 제기하고 있다. 이에 대해 익명을 요구한 진단검사의학회 한 임원은 "항원항체 검사법의 정확도는 약 85%로 알려져 있다. 검사가 잘못된 15%의 환자는 누가 책임질 수 있느냐"고 되물었다. 그는 이어 "최근 코로나19 검사법을 둘러싸고 논란이 있는데 진단검사의학과는 임상의사가 필요해 검사를 의뢰하는 건에 대해 진행할 뿐"이라며 "만약 필요하고 정부도 검사의 정확도를 인정하면 승인해서 도입하면 될 일"이라고 덧붙였다. 대한의료관련감염학회 엄중식 정책이사는 "더이상 미국, 유럽이 한국의 기준이 아니다. 한국처럼 RT-PCR를 하루 2만5천개씩 해낼 수있는 국가는 없다"며 "무엇보다 정확도가 높은 RT-PCR검사로도 위음성 여부를 놓고 사회가 떠들썩한데 정확도가 낮은 항원항체검사를 도입할 경우 굉장한 혼란을 겪게 될 것"이라고 우려했다.
코로나19와 ACE2의 악연…ARB·브루펜까지 추풍낙엽 2020-03-23 05:45:58
|메디칼타임즈=이인복 기자| 전 세계적으로 코로나19 바이러스 확진자가 큰 폭으로 증가하면서 단순히 치료제나 백신을 넘어 약물 전체로 논란의 불씨가 옮겨붙는 모습이다. 특히 코로나19 바이러스(이하 코로나)의 수용체로 꼽히는 안지오텐신변환효소 즉 ACE를 기반으로 하는 약물들은 예외없이 안전성 논란에 휩쌓이고 있는 상황. 이에 대해 국내를 넘어 세계 학계들은 모두 확대 해석을 경계하며 처방 유지를 권고하고 있지만 일각에서는 재검토에 대한 가능성을 지적하며 반대의 목소리도 새어나오고 있는 상황이다. 코로나19 바이러스 왜 ACE 기전 약제들로 논란 번졌나 22일 의학계에 따르면 코로나의 확산이 단순히 치료제를 넘어 고혈압약이나 해열진통제 이상지질혈증 약으로까지 논란이 번지고 있는 이유는 단순하다. 바로 안지오텐신변화효소 즉 ACE에 기인한다. 안지오텐신변환효소(Angiotensin converting enzyme, ACE)는 1, 2로 나뉘는데 신장에서 분비되는 레닌을 통해 10개의 아미노산으로 이뤄지는 안지오텐신1이 만들어지며 폐에 있는 전환효소로 또 다시 안지오텐신 2가 탄생한다. 이 두가지 모두 혈관을 수축시키고 혈압을 상승시키는 작용을 하게 되며 안지오텐신2, 즉 ACE2가 더 강한 작용을 한다는 점에서 앞서 열거한 약물들은 이를 억제하거나 활성화해 증상을 개선하는 기전을 가지고 있다. 그렇다면 왜 이러한 약물들이 코로나의 확산으로 논란의 중심에 선 것일까. 코로나가 인체에 침투해 감염을 일으키는 기전이 이와 유사하기 때문이다. 실제로 코로나 바이러스는 인체에 들어오게 되면 스파이크 단백질을 통해 세포막에 있는 수용체와 흡착해 자신의 영역을 넓혀가게 된다. 그런데 이 수용체가 바로 ACE2 효소라는 점이 기묘한 악연의 시작이다. 코로나가 ACE2와 만나 인체에 기생하게 되면 세포내로 급속하게 증폭된다는 점에서 결국 ACE2가 많은 환자들이 그렇지 않은 환자들보다 더욱 위험할 수 있다는 가정이 가능한 이유다. 중국을 포함해 여러 나라에서 고혈압 등 만성 질환 환자들이 코로나에 취약할 수 있다는 경고가 나오고 있는 것도 같은 이유다. 이러한 기저 질환을 가진 환자일수록 정상인에 비해 ACE2가 조절되지 않은 경우가 대부분이라는 점에서 단순히 심장을 넘어 폐와 신장 등을 쉽게 코로나 바이러스가 침투할 수 있는 가능성이 높기 때문이다. 네이처, 란셋에서 부은 기름…"ACE2 기전 약물 위험하다" 단순히 가능성에 머물렀던 이러한 가정에 기름을 부은 것은 중국 연구진이 내놓은 연구 결과다. 압도적으로 확진자와 사망자가 많은 중국에서 잇따라 이러한 위험성을 경고하는 연구가 나오면서 논란이 가속화되기 시작한 것이다. 그 시작은 바로 지난 5일 중국 정저우대학 심장내과 Ying-Ying Zheng 교수가 이끄는 연구진이 네이쳐(Nature Reviews Cardiology)를 통해 발표한 리뷰에서다. 이 리뷰는 코로나와 심장질환에 대한 연구 결과를 분석한 것으로 코로나 사태 이후 고혈압약의 위험성을 경고한 첫 논문이다. 이 논문을 요약하면 다음과 같다. 코로나가 ACE2를 통해 세포내로 침투해 확산되는데 이 세포가 폐와 심장에 많으므로 폐 질환 뿐만 아니라 심장질환에 대한 관심이 필요하다는 것이다. 이에 대한 근거로 연구진은 코로나 확지자 중 일부가 심장 질환이 있었고 고혈압 환자들의 사망률이 높았다는 점을 들었다. 코로나 확진자 중 기저질환이 있었던 환자가 48%에 달했는데 이 중 고혈압 환자가 30%로 가장 많았다는 것이다. 또한 코로나로 인한 사망자 중에서도 거의 절반이 고혈압 환자라는 점을 지적했다. 고혈압 약제의 양대산맥으로 대표적으로 처방되는 약제인 안지오텐신수용체 차단제(ARB)와 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI)가 ACE2를 증가시키는 만큼 이 영향으로 볼 수 있으며 따라서 이러한 처방에 주의를 기울여야 한다는 것이 연구진의 경고다. 이 논문은 코로나 바이러스의 확산과 더불어 ACE2를 타겟으로 하는 약물 전체에 영향을 미쳤다. 그러던 중 지난 11일 란셋(LANCET)에 유사한 논문이 나오면서 이러한 논란은 더욱 확산되기 시작했다. 이 연구의 결론도 앞선 연구와 맥을 같이 한다. 대표적 항고혈압약인 ARB와 ACEI가 코로나의 확산 수용체인 ACE2를 증가시키기 때문에 이 약물에 대한 주의가 필요하다는 것이다. 그러면서 연구진은 ACE2와 관련이 있는 대표적 해열진통제인 이브프로펜과 비 스테로이드성 항염증제(NSAIDs)도 말미에 덧붙였다. ACE2와 연관된 약물 전체로 논란이 옮겨 붙은 이유다. 전문가들 대부분 확대 해석 경계…세계 학계 한 목소리 이렇듯 ACE2와 연관된 약물들이 줄줄이 논란에 휩쌓이자 전문가들은 확대 해석을 경계하며 처방 유지를 권고하고 있다. 아직까지 의학적 근거가 부족한 상황에서 검증된 약물의 처방을 변경하는 것은 오히려 더욱 큰 위험을 가져올 수 있다는 것이다. 실제로 이러한 연구로 논란이 시작되자 마자 유럽심장학회(ESC)는 즉각 권고문을 내고 ARB나 ACEI 등 고혈압 약제를 중단하거나 처방을 변경하지 말라고 주문했다. 유럽심장학회는 "ARB나 ACEI의 잠재적 부작용을 지적한 것은 가설일 뿐 안전성에 대한 이러한 추측은 뒷받침할 과학적 근거가 없다"며 "이러한 연구가 소셜네트워크 등으로 확산되고 있는 것에 우려를 느끼며 절대 약물을 중단하거나 변경하지 말고 계속 복용할 것을 강력히 권장한다"고 밝혔다. 이렇듯 유럽심장학회가 항고혈압약제에 대한 처방 유지를 권고한 이후 세계 각국의 전문가들도 같은 목소리를 내며 위험성을 경고하고 나섰다. 캐나다와 영국 학회에서 지난 15일 마찬가지로 임상 근거 부족을 지적하며 처방 유지를 권고했으며 마침내 16일에는 미국과 세계고혈압학회가 같은 입장을 내놓으면서 사실상 전문가들의 의견은 하나로 모아졌다. 세계고혈압학회(WCC)와 미국고혈압학회(ACC)는 공동 입장문을 통해 "ARB와 ACEI에 제기된 가설은 인정하지만 이에 대한 실험적, 임상적 데이터는 전무하다"며 "고혈압 환자가 코로나에 감염된 경우 상태에 따라 사안별 치료 결정을 내려야 하겠지만 표준치료지침을 넘어서 이들 약제에 대한 처방을 변경하지는 않는 것이 좋다"고 권고했다. 국내 전문가들도 이에 맞춰 마찬가지의 의견을 냈다. 고혈압 약제에 대한 의심은 인정하지만 약제 복용을 중단하거나 변경하는 것은 이득보다 위험성이 더 크다는 지적이다. 대한고혈압학회는 "고혈압 환자들이 코로나 감염과 관련해 사망률이 높은 것도 사실이며 항고혈압 약제들이 ACE2에 영향을 받는 것도 맞다"며 "하지만 이러한 기전이 어떠한 영향을 미치는지에 대한 임상적 근거가 부족한 상황에서 효과가 증명된 약물을 교체할 필요는 없다"고 못박았다. 계열 약물별로 나뉜 해석…일각선 의심의 목소리 하지만 여전히 이러한 ACE2를 둘러싼 약물의 기전을 놓고 해석과 분석이 나뉘고 있다는 점에서 당분한 논란과 혼선은 여전할 것으로 전망된다. 가장 대표적인 것이 바로 고혈압약와 해열진통제 사이에 다른 권고와 지침이 나왔다는 점이다. 두 약제들 모두 ACE2와 연관돼 있지만 고혈압약제는 처방을 유지한 반면 해열진통제는 처방 중지를 권고한 이유다. 실제로 앞서 근거가 된 네이처와 란셋에 실린 논문 모두 고혈압약과 이부프로펜 등 약제에 대해 공통된 기전을 지적했다. 바로 ACE2를 증가시켜 코로나에 취약할 수 있다는 경고다. 그러나 이에 대해 고혈압 약제는 세계 학계 모두 처방을 유지해야 한다는 목소리가 나온 반면 이부프로펜 등은 처방을 중지해야 한다는 권고가 나왔다. 실제로 세계보건기구(WHO)는 지난 18일 이부프로펜이 코로나의 수용체인 ACE2를 증가시킬 수 있다며 발열 등 코로나 의심증상이 있을 경우 이를 복용하지 말라고 권고했다. 코로나가 의심되는 상황에서 자가 격리 등의 조치를 취하고 있을 경우 이부프로펜을 먹지 말고 아세트아미노펜, 즉 타이레놀을 먹으라는 것이다. 오히려 ACE2의 증가에 결정적 영향을 주는 고혈압약는 처방을 유지해야 한다는 반면 그에 비해 간접적 기전을 보여주는 이부프로펜 등은 우선 처방을 중지하라는 상반된 권고가 나온 셈이다. 전문가들 사이에서 의견이 분분한 이유도 여기에 있다. 이득과 위험성을 감안하더라도 충분한 검증이 필요하다는 의견이 나오고 있는 배경이다. 대한고혈압학회 소속의 A대병원 심장내과 교수는 "우선 환자의 위험성과 혼란을 고려해 처방 유지를 권고한 학회의 대승적 결단은 충분히 공감하고 지지한다"며 "하지만 개인적으로 학문, 임상적 관점에서 볼때는 약간은 다른 의견을 가지고 있다"고 말했다. '가능성이 있다'라는 가정을 놓고 본다면 우선 처방을 중지하고 관련 내용을 해소한 뒤 재처방을 고려하는 것이 일반론적 관점이라는 것이다. 이 교수는 "가능성, 즉 가정이 나왔다는 것은 이론적으로는 이미 합리적 의심이 있다는 의미"라며 "의학적 관점에서 보자면 이처럼 위험성을 놓고 고(go)냐 스톱(STOP)이냐를 선택해야 하는 상황에서는 대체제가 있을 경우 우선 처방을 중지시킨 WHO의 권고가 맞다고 본다"고 본다"고 설명했다. 그는 이어 "동료 학자들과도 많은 토론과 논의를 나눴지만 결국 초유의 상황인 만큼 이득과 위험성에 대한 해석이 서로 달랐던 것이 사실"이라며 "추후 ACE2에 대한 임상적 근거가 완전하게 제시되기 전까지는 결국 전문가들 사이에서도 의견이 나뉠 수 밖에 없다는 것"이라고 밝혔다.
'아비간' 코로나19 치료제 검토중 기대반 우려반 2020-02-27 05:45:57
|메디칼타임즈=이인복 기자| 코로나19 치료제로 일본 항바이러스제인 아비간(Abigan, 성분명 Favipiravir, 후지필름도야마화학)이 유력하게 검토되면서 전문가들 사이에서도 기대와 우려가 공존하고 있다. 신종 인플루엔자 치료제로 개발된 약물인 만큼 현재 치료제로 활용중인 약물에 비해 순응도와 편의성이 높아질 것이라는 기대가 있는 반면 임상 근거의 부족을 지적하는 목소리도 나오고 있는 것. 신종 플루 치료제 에비간 과연 어떤 약인가 정은경 중앙방역대책본부장(질병관리본부장)은 26일 충청북도 오송에서 진행된 정례브리핑에서 아비간을 코로나19 치료제로 활용하는 방안을 검토중이라고 밝혔다. 이의경 식품의약품안전처장이 지난 25일 브리핑을 통해 아비간에 대한 수입 특례를 검토중이라고 설명했다는 점에서 사실상 보건 당국 차원에서의 검토가 진행중인 것으로 풀이된다. 정 본부장은 "이미 국내에서도 에볼라 치료제로 아비간 100여인 분을 확보하고 있다"며 "코로나19 치료제로 활용할 수 있는지를 두고 중앙임상태스크포스 등과 논의를 진행중에 있다"고 설명했다. 아비간은 현재 국내에서 허가가 나지 않은 약물이다. 따라서 만약 이를 활용하게 된다면 긴급의약품으로 등록해 우선 비축분을 활용하게 될 것으로 보인다. 우선 비축분을 긴급 상황에 준해 투약한 뒤 식약처가 수입 특례를 통해 허가하면 재고를 확보하는 수순이다. 그렇다면 과연 아비간은 어떠한 약물일까. 일단 결론적으로 이 약은 신종 인플루엔자를 타깃으로 개발된 약물이다. T-705라는 이름으로 명명됐던 아비간은 A형 인플루엔자를 비롯해 신종 인플루엔자 치료 목적으로 개발됐지만 다른 항바이러스 제제에 비해 효과가 일부 떨어진다는 평가를 받으며 시장에서 자리잡지 못했다. 또한 구역과 복통, 요산 증가, 선천성 장애 등의 부작용이 계속해서 보고되면서 위험성에 비해 혜택이 없다는 평가도 이어졌다. 신종 플루를 치료하기 위해 먹는 약제로는 타미플루 등에 비해 부작용이 크다는 의미다. 이에 따라 후지필름도야마화학은 에볼라 바이러스 치료제로 적응증을 확대하기 위해 노력했지만 임상 3상에서 큰 효과를 증명하지는 못했고 결국 다른 항 바이러스 제제가 듣지 않는 환자에게 적용하기 위한 3차 치료제 정도로만 자리를 잡았다. 하지만 중국내에서 코로나19 감염자가 급증하면서 치료제에 대한 수요가 급격하게 높아졌고 HIV 치료제인 칼레트라와 에볼라 치료제인 렘데시비르와 함께 묻혀 있던 아비간까지 수면 위로 올라섰다. 코로나19가 RNA 바이러스 변종 질환이라는 점에서 이에 대한 증식을 억제하는 기전을 가진 아비간도 치료제 후보로 올라선 셈이다. 특히 칼레트라 등과 같이 일부 환자에게는 효과가 있다는 증례 보고가 나오면서 중국에서는 2월초 사실상 신속 허가를 통해 임상 적용에 들어갔고 일본 또한 정부 비축분인 200만명 분의 약제를 25일부터 전국의 감염자들에게 활용하기로 했다. 국내 도입도 가시화…도야마화학 공급 여부가 관건 이처럼 중국과 일본에서 긴급 조치의 일환으로 아비간 투약이 결정되면서 국내 도입도 가시화되고 있다. 이미 식약처가 수입 특례를 거론한데 이어 질병관리본부도 도입 의사를 밝히고 있다는 점에서 사실상 방향성은 정해진 것으로 보인다. 관건은 과연 중국과 일본 내에서 수요가 급증할 것으로 예상되는 가운데 수입 특례가 적용된다 해도 국내에 약물 공급이 가능해 질 수 있는가다. 실제로 코로나19 치료제로 초미의 관심을 받고 있는 렘데시비르의 경우도 정부의 신속한 임상 약속에도 불구하고 아직까지 국내로 약물이 들어오지 못하고 있는 상황이다. 현재 도야마화학은 생산 라인을 확대해 최대한 많은 물량을 배출한다는 방침인 것으로 전해졌다. 하지만 과연 일본에서의 수요를 얼마나 감당할 수 있을지는 미지수다. 중앙임상TF가 치료제로 이를 확정할지도 변수다. 현재 이미 임상적 유효성을 보이고 있는 칼레트라와 클로로퀸 등으로 치료제를 한정한 상황에서 가능성 수준에 머무르고 있는 약물을 특혜를 주면서 임상에 적용할지가 관건인 셈이다. 정은경 중앙방역대책본부장은 "일단 아비간을 임상에 적용하기 위해서는 중앙임상TF 등과의 협의가 우선시 돼야 한다"며 "의학적 근거와 타당성 등을 종합적으로 검토중에 있다"고 말했다. 국내 전문가들 엇갈린 의견…대유행시 순응도 기대 이에 대해 국내 전문가들은 엇갈린 의견을 내고 있다. 일부에서는 순응도와 편의성 등에 기대를 표현하는 반면 일각에서는 근거가 너무 없다는 의견도 나오고 있다. A대병원 감염내과 교수는 "사실 결정된 것이 없는 상황인데다 아비간을 처방한 사례도 공유된 적이 없어 의견을 말하기는 매우 조심스럽다"며 "하지만 만약 국내에 도입된다면 일정 부분 혜택은 있을 것으로 보고 있다"고 전했다. 일단 약제가 신종 플루를 타깃으로 설계돼 환자들의 부담감이 없는데다 경구용이라는 점에서 편의성도 담보가 가능할 것이라는 기대다. 이 교수는 "일단 경구용 제제라 복약 편의성이 좋고 일부 부작용이 보고되기는 했지만 현재 거론되고 있는 다른 치료제에 비한다면 심각한 수준은 아니다"며 "타깃 자체가 신종 플루로 설계됐기 때문에 타미플루와 같이 환자들의 순응도가 높을 수 있다는 것도 중요하다"고 설명했다. 그는 이어 "칼레트라가 중증 질환자에게 불가피한 선택이라면 아비간은 대유행 단계에 이르렀을때 자가 격리 등의 조치가 내려진 경증 환자들에게 쓸 수 있지 않을까 하는 생각"이라고 덧붙였다. 하지만 이처럼 실제 처방 사례 등 리얼월드데이터가 없다는 점을 지적하는 전문가들도 있다. 일단 중앙임상TF 등의 결정을 지켜봐야 겠지만 지금 상태라면 실효성에 의문이 든다는 지적이다. B대학병원 감염내과 교수는 "아비간은 아직 안전성과 효과에 대한 검증이 제대로 이뤄지지 않았다고 판단한다"며 "이미 몇 번이나 가능성에 대해 들여다보고 넣어놨던 약물인데 이제와서 또 다시 꺼내놓은 상황"이라고 지적했다. 이어 그는 "심지어 생산국인 일본 내에서조차 임상 리포트 외에는 이렇다 할 리얼월드데이터가 나오지 않은 상황"이라며 "긴급한 상황인 점을 충분히 고려한다 해도 중국 등에서 진행되고 있는 임상 시험 결과를 기다려보는 신중한 접근이 필요하지 않나 생각한다"고 밝혔다.