골다공증 항체약 중요성 점점 커져...가이드라인 빠르게 변화 2020-10-05 05:45:56
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 골다공증 약물 치료분야 골절 예방과 골밀도 개선효과를 앞세운 항체 신약들의 진입이 늘어나면서, 장기간 순차치료 전략이나 약물 유지요법에도 변화의 속도가 빨라지고 있다. 고위험군 환자와 초고위험군 환자의 위험도를 세분화해 일차 약제 사용부터 약제 전환 전략까지, 치료지침에 손질이 불가피한 상황이기 때문이다. 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 특히 올해 학회에는 1000여편에 달하는 신규 임상 연구데이터가 제출되면서, 장기간 약물치료와 순차치료 전략에 대한 효과 및 안전성 평가가 주를 이뤘다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐다. 특히 처방권에 진입한 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을 초고위험군에, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 각각 찍힌 것이다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 다만 세부 환자군별 약물 치료전략을 놓고는, 로모소주맙 등의 항체 신약들의 역할이 한층 부각된 게 차별점이었다. 이와 관련, 국내에서도 최근 골형성과 골흡수억제를 동시에 갖고 있는 골다공증 신약 로모소주맙이 식약처 허가 1년 3개월 만에 심평원으로부터 '급여적정성'을 인정받으면서 건강보험 급여 초읽기에 들어간 상태다. 9월 중순 건강보험심사평가원이 주관한 제9차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 심의결과에서, 암젠코리아의 골다공증약인 '이베니티주 프리필드시린지(로모소주맙)'가 단독으로 상정된 것. 결과적으로 건보공단과의 약가협상만 무난하게 통과한다면 복지부 산하 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 이르면 올해 내 건강보험 급여로 전환될 수도 있는 상황이다. 고위험군 및 초고위험군 분류, 일차약제 선정 및 스위칭 전략 차등 올해 개정 지침들에서의 가장 큰 변화로는, 골다공증 환자군을 고위험군(high risk)과 초고위험군(very high risk)으로 구분해 일차 치료제 선택에 변화를 꾀했다는 대목이다. 특히 초고위험군의 경우, 몇 가지 단서조항을 두어 치료가 강력하게 고려되는 환자군으로 분류한 것. 세부 사항을 보면, 초고위험군은 ▲지난 12개월 이내 최근 골절을 비롯한 골다공증 치료중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 ▲스테로이드 등 골격계 손상을 유발하는 약물 치료중 골절이 발생한 환자 ▲T스코어 -3.0 미만인 환자 ▲낙상위험이 높거나 낙상 사고 병력이 있는 환자 ▲골절위험도 예측프로그램(FRAX) 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 30%를 초과했거나 고관절 골절이 4.5%를 넘긴 매우 높은 골절 가능성을 가진 환자 ▲알고리듬에서 다른 골절 위험을 가진 초고위험군에 해당하는 경우 등이 언급됐다. 더불어 고위험군으로는 ▲척추 또는 고관절의 취약성 골절을 가졌거나 ▲고관절 또는 척추에서 취약성 골절 병력이 있는 골감소증 또는 골량이 낮은 경우 ▲척추 및 대퇴경부, 전체 고관절의 3분의 1 직경의 T스코어가 -2.5 미만인 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 20%를 넘겼거나 고관절 골절 위험이 3%를 초과한 골감소증 환자 등이 정리됐다. 이에 따라 고위험군(골절 병력이 없는 경우)에서는 '프롤리아(데노수맙)'를 비롯한 '알렌드로네이트' '리세드로네이트' '졸렌드로네이트' 등을 권고하고 대체요법으로 '이반드로네이트'와 '랄록시펜' 등을 추천했다. 초고위험군(골절 병력 있는 경우)에는, '이베니티(로모소주맙)'를 비롯한 '아발로파라타이드' '테리파라타이드' '졸렌드로네이트' 및 대체요법으로 '알렌드로네이트'와 '리세드로네이트'를 권고했다. 세부적으로 초고위험군에서는 매년 치료반응과 골절 위험을 재평가해 이베니티는 1년간 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로의 후속치료로 사용할 수 있으며, 프롤리아는 고위험군에 포함되지 않을때까지 지속 사용후 다른 골흡수 억제제로 전환할 수 있게 했다. 이외 아발로파라타이드나 테리파라타이드는 최대 2년 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로 전환할 것을 추천했으며, 졸렌드로네이트는 치료반응이 안정적인 경우 6년간 치료지속 후 골소실 진행 또는 재골절 발생시 이베니티나 아발로파라타이드, 테리파라타이드 등의 다른 약제로 전환이 가능하다. 초고위험군 로모소주맙 역할 확대, 데노수맙 투약 중단땐 부정적 영향 언급 약물 치료와 관련해서는 새로운 항체 치료제로 '스클레로스틴(sclerostin)'을 직접 타깃하는 이중작용 항체약물인 '로모소주맙'의 치료적 지위가 한층 강조됐다. 해당 약물은 지난 2019년 미국FDA로부터 시판허가를 받은 신약으로, 골다공증 환자의 골밀도 증가와 골구조 개선에 뚜렷한 혜택을 가진다는데 등장 당시부터 주목을 받은 옵션이다. 허가의 근거가 된 두 건의 3상임상에서도, 기존 일차 약제인 알렌드로네이트나 위약과 비교해 방사선학적 척추 골절을 확연하게 개선시키며 초고위험군이나 기존 테리파라타이드 및 아발로파라타이드 등의 치료에도 불구 혜택이 떨어지는 환자군에는 최우선 고려약제로 급부상했다. 다만, 시판허가 당시 불거진 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 처방에 각별한 주의가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다. 알렌트로네이트와 비교해 심각한 심혈관사건 발생의 위험이 높았다는 얘기인데, 이를 고려해 심혈관 사건 고위험군이나 최근 심근경색 또는 뇌졸중을 경험한 환자에서는 처방을 주의하라는 돌출주의 경고문이 따라붙은 상황이다. 개정 지침에서는 "해당 과거력을 지닌 환자에서는 투약에 주의가 필요하겠지만, 기존 약제들인 테리파라타이드나 아발로파라타이드 등의 경우에도 골육종(osteosarcoma) 등의 안전성 문제가 지적된 것도 고려해서 봐야할 부분"이라고 짚었다. 한편 골다공증 치료제 휴약기와 스위칭(약제전환) 전략에 대한 권고사항도 새롭게 정리됐다. 기본적으로 이전 가이드라인들에서는 치료중 휴약기에 대한 권고는 없었으나, 이번 업데이트 지침에서는 더이상 고위험군에 해당하는 환자가 아닌 일부 환자에서는 약물 전환을 고려할 수 있다는 의견을 꺼냈다. 이는 앞서 언급한 미국FDA 등이 테리파라타이드 및 아발로파라타이드의 사용을 2년, 로모소주맙의 사용을 1년으로 제한한 것과도 같은 맥락으로 풀이된다. 다만 가이드라인에서는 "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 덧붙였다.
한국인 급성심근경색 약물 치료법 전문가 합의문 나와 2020-09-29 10:21:23
|메디칼타임즈=최선 기자| 국내 환자에 적합한 급성심근경색증 약물 치료법이 마련됐다. 29일 대한심장학회 심근경색연구회(회장 정명호 전남대학교병원 순환기내과 교수)가 최근 2020년 급성 심근경색증의 약물 치료법에 대한 전문가 합의문을 제작해 발표했다. 이에 따르면 ST분절 상승 심근경색증 환자에게 투여하는 혈전용해제는 ▲흉통 발생 12시간 이내 ▲2시간 이내 심혈관중재술을 받지 못하는 경우 ▲혈전용해제 투여 금기증이 없는 경우에 반드시 고려해야 한다. 이번 합의문은 외국의 치료 방법과 국내 치료 경험 및 한국인 급성 심근경색증 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry·KAMIR) 논문을 토대로 우리나라 환자에 적합한 약물 요법을 정리한 것이다. 합의문에는 ST 분절 상승 심근경색증 환자에서 혈전용해제 치료법, 베타 차단제 요법, 레닌-안지오텐진-알도스테론계 억제계, 항혈소판제, 지질강하제 등 5가지의 약물요법에 대한 내용을 담고 있다. 임상의사들에게 권고안으로 제공되는 합의문은 국문과 영문으로 제작됐으며, 영문은 Korean Circulation Journal(2020:50:845-866)에 개재됐다. 이로써 국내 의료진에게 심근경색증 환자의 치료를 위한 적절한 지침으로 활용될 것으로 보인다. 합의문을 보면 ST 분절 상승 심근경색증 환자에게 투여하는 혈전용해제는 흉통 발생 12시간 이내, 2시간 이내에 심혈관중재술을 받지 못하는 경우, 혈전용해제 투여 금기증이 없는 경우에 꼭 고려해야 한다. 혈전용해제 투여 후에는 실혈관중재술을 할 수 있는 병원으로 후송을 권고하고, 혈압이 낮아지거나 흉통이 지속되고 ST 분절 하강이 90분 이내에 이뤄지지 않으면 심혈관중재술을 시행한다. 또 베타 차단제는 금기사항인 급성 심부전증, 심인성 쇼크, 천식, 방실 차단 등이 없으면 모든 환자에게 조기 투여하고, 구혈률 40% 이하인 환자에게는 장기간 투여한다. 안지오텐진 전환효소 억제제는 구혈률 40% 이하인 전벽 심근경색증 환자에 투여하고, 안지오텐진 전환효소 억제제를 투여하기 힘든 환자는 안지오텐진 수용체 차단제를 투여한다. 구혈률 40% 이하의 심부전 혹은 당뇨병 환자에게는 신부전증 및 고칼륨증이 없으면 알도스테론 수용체 차단제를 투여한다. 항혈소판제는 새로운 강력한 P2Y12 억제제인 프라수그렐(prasugrel) 및 티카그렐러(ticagrelor)를 사용할 때에는 출혈 위험이 증가하기 때문에 KAMIR DAPT 스코어 3점 이상인 경우에 사용할 것을 권고하고, 우리나라 환자는 서양환자에 비해 용량을 줄여서 프라수그렐은 5mg, 티카그렐러는 60mg을 2회 투여한다. 이중 항혈소판제는 12개월 사용을 권장하며, 고위험군·당뇨병 환자·신부전증 환자·복잡병변 시술·다혈관질환인 경우에는 12개워 이상 사용할 수 있으며, 출혈 위험이 높은 경우에는 12개월 이하도 사용할 수 있다. 지질강하제는 고용량 스타틴을 조기 투여하며, 저밀도 콜레스테롤 수치를 기저 수치의 50% 이상 감소시키거나 70mg/dL 이하로 유지하도록 권장한다. 고용량 스타틴을 투여해도 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브를 투여하고, 스타틴과 에제티미브를 투여해도 목표치에 도달하지 못하면 PCSK9 억제제를 투여한다. 이번 합의문 제정위원으로는 가톨릭대의대 장기육·추은호 교수, 잔남대의대 안영근·김민철 교수, 성균관대의대 한주용 교수, 조선대의대 김현국 교수가 참여했고, 감수에는 서울대의대 김효수 교수, 경희대의대 김종진·김원 교수, 충북대의대 조명찬 교수, 연세대의대 장양수 교수, 경북대의대 채성철 교수가 맡았다. 한편 대한심장학회는 2005년부터 한국인 급성 심근경색증 등록연구를 시행해 우리나라 실정에 알맞은 심근경색증 환자의 치료법을 연구해 왔으며, 현재까지 7만5천여명의 환자를 등록해 총 290편의 논문을 발표했다.
비음주자도 하루 한잔은 괜찮다? 실제론 건강 이익 없어 2020-09-28 10:46:33
|메디칼타임즈=박상준 기자| ‘하루 한 잔 가벼운 술은 건강에 좋다’는 속설이 과연 맞을까? 소량 음주는 몸에 이로울 거란 믿음과 달리, 술을 안마시던 사람이 하루 한 잔씩 술을 마시는 경우 심혈관계 질환과 뇌졸중, 각종 사망 위험이 줄어드는 건강상 이익은 없다는 연구결과가 나왔다. 서울아산병원 신경과 장준영 · 서울대병원 가정의학과 박상민 교수팀은 국민건강보험공단 표본(2007년~2013년)을 바탕으로, 비음주자 112,403명을 음주량 변화에 따라 비음주 유지군과 음주군으로 나눠 3년간 건강상태를 분석했다. 그 결과 하루 평균 10g 이하(한 잔 기준)의 알코올을 섭취한 소량 음주군에서 뇌졸중 발생위험이 비음주 유지군에 비해 유의하게 감소하지 않았으며, 모든 원인에 의한 사망 위험 역시 비음주 유지군과 유의미한 차이를 보이지 않은 것으로 나타났다. 관상동맥질환 등 주요 심혈관계 질환이 발생할 위험은 비음주 유지군에 비해 21% 감소했지만, 이 역시 비교대상으로 삼은 비음주 유지군 내에 ‘건강이 좋지 못해 술을 마시지 못하는 사람(식 퀴터 · sick quitter)’이 포함된 데 따른 결과로 추정됐다. 과거 일부 연구를 통해 알코올 30g 정도를 섭취하는 적당량 음주는 좋은 콜레스테롤인 고밀도 지단백(HDL) 콜레스테롤 수치를 높이고 혈소판 응집을 줄여 심혈관계 질환을 예방한다고 알려진 바 있다. 하지만 최근 연구에서는 음주가 주는 건강상 이점을 의학적으로 뒷받침할 근거가 부족하다는 결과가 우세하고 있다. 하루 한 잔 이하의 소량 알코올 섭취도 심혈관계 질환과 뇌졸중, 각종 사망 위험을 낮추지 않는다는 사실이 이번 연구로 입증됨에 따라, 비음주자는 비음주 습관을 유지하는 게 건강에 이로울 전망이다. 이번 연구는 대규모 인구 기반의 국민건강보험공단 표본(2007년~2013년)에 기반해, 첫 번째 건강검진(2007년~2008년)에서 비음주자로 확인된 112,403명을 대상으로 진행됐다. 연구대상자 가운데 두 번째 건강검진(2009년~2010년)때까지 비음주를 유지한 사람(비음주 유지군)은 86%였다. 나머지는 음주량을 늘렸으며, 하루 평균 알코올 섭취량이 10g 이하인 사람(소량 음주군)이 9.4%를 차지했다. 소량 음주군의 뇌졸중 발생 위험은 비음주 유지군에 비해 큰 차이 없었으며(위험비 0.83, 95% 신뢰구간 0.68-1.02), 모든 원인에 의한 사망 위험 또한 비음주 유지군과 비슷한 수준을 보인 것으로 확인됐다(위험비 0.89; 95% 신뢰구간 0.73-1.09). 심혈관계 질환 발생 위험은 비음주 유지군 대비 감소한 결과를 보였다(위험비 0.79; 95% 신뢰구간 0.68-0.92). 하지만 사망과 연관성이 높은 기저질환을 수치화한 ‘찰슨 동반질환지수(CCI)’가 3 이상인 비율이 소량 음주군(20.2%)보다 비음주 유지군(25.7%)에서 더 높았다. 연구팀은 소량 음주군에서 나타난 심혈관질환 예방효과는 비교집단인 비음주 유지군의 중증 기저질환 비율이 상대적으로 높아서 나온 편향적인 결과일 뿐, 소량 음주의 영향은 아니라고 추정했다. ※찰슨 동반질환지수(CCI) 점수가 높을수록 기저질환이 악화됐음을 의미 한편 하루 2잔 이상 술을 마시기 시작한 사람은 교통사고 등 외인사로 사망할 위험이 비음주 유지군에 비해 2.06배(95% 신뢰구간 1.09-3.90) 증가한 것으로 확인됐다. 이번 연구를 설계하고 수행한 장준영 서울아산병원 신경과 교수는 “과음이 신체에 주는 해악은 많은 연구와 임상을 통해 밝혀졌지만, 비음주자에 있어서 소량의 음주량 증가와 건강의 상관관계는 명확히 입증된 바가 없었다. 이번 연구는 비음주자를 대상으로 소량의 알코올 섭취 증가가 심혈관계 질환과 뇌졸중 발생, 사망 위험에 미치는 영향을 분석한 첫 연구라는 점에서 의의가 있다”고 말했다. 아울러 “알코올 종류와 섭취량에 관계 없이 알코올 자체가 주는 건강상 이점은 의학적으로 불분명하므로, 비음주 습관을 유지해 온 사람이라면 건강을 위해 금주를 지속할 것을 권장한다”고 덧붙였다. 연구결과는 세계적인 저널 네이처(Nature)의 자매지 ‘사이언티픽 리포트(Scientific Reports)’ 최근호에 게재됐다.
심혈관질환 동반 환자, 코로나19 치사율 가장 높아 2020-09-28 10:39:40
|메디칼타임즈=원종혁 기자| 전세계 사망원인 최상단에 이름을 올리고 있는 심혈관질환은 특히, 코로나19 바이러스에 굉장히 취약한 것으로 나타났다. 미국심장학회 최근 조사를 보면, 코로나19 환자 중 공존질환으로 심혈관질환을 앓고 있는 경우 치사율이 10.5%로 평균집단과 비교 시 가장 높았기 때문이다. 매년 9월 29일은 세계 심장의 날이다. 심혈관질환은 전세계 사망원인 1위 질환이며, 국내에서는 암에 이어 사망률 2위를 차지할 정도로 치명적이다. 더구나 여러 가지 질환들 중에서도, 특히 심혈관질환은 코로나바이러스 감염증-19(COVID-19, 이하 코로나19)에도 굉장히 취약한 것으로 알려졌다. 미국심장학회(ACC)에 따르면 코로나19 환자 중 공존질환으로 심혈관질환(10.5%)을 앓고 있는 경우, 평균 집단과 비교했을 때 가장 치사율이 높았으며 그 다음으로는 ▲당뇨병(7.3%) ▲만성 호흡기질환(6.3%) ▲고혈압(6.0%) ▲암(5.6%) 순으로 높은 치사율을 보였다. 또한 미국 컬럼비아대 연구팀은 코로나19에 감염됐을 때 신체에 나타나는 각종 증상을 정리해 의학저널 네이처 메디신(Nature Medicine) 7월호에 게재했는데, 특히 코로나19 바이러스는 혈전을 일으켜 심혈관질환을 유발하기도 한다는 점이 밝혀졌다. 이에 따르면 코로나19 환자 30%에서 심장근육 손상이 발생했으며, 33%에서는 심근병증이 나타났다. 연구팀은 "기존에 심혈관질환이 있던 환자는 더 높은 '안지오텐신 전환효소(ACE2)' 발현율을 가지기 때문에 조심해야 한다"고 말했다. ACE2는 코로나 바이러스가 세포에 침입하는데 이용되는 것으로 추정되는 수용체다. 더불어 미국 의사협회지 JAMA 심장병학저널에서도 심혈관질환을 가진 환자들이 기저질환이 없는 사람들보다 심근손상을 입거나 사망할 위험이 크다고 보고했다. 강원대병원 심장내과 조병렬 교수는 "코로나19에 대한 심혈관질환의 취약성이 높아, 특히 기존에 심혈관질환을 앓고 있거나 고위험군(허혈성 심장질환의 가족력, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨병 등 복합적 위험인자를 가진 사람)은 더욱 체계적인 건강 관리가 요구되는 상황"이라고 설명했다. 이어 "평소 생활 습관을 더욱 개선시켜야 한다. 담배는 반드시 끊고 술은 하루 한두 잔 이하로 줄이도록 한다. 음식은 싱겁게 골고루 먹되 채소와 생선은 충분히 섭취하고, 매일 30분 이상 운동하며 적정 체중과 허리둘레를 유지, 스트레스를 줄이는 생활을 해야 한다"며 "더 나아가 정기적으로 혈압&8729;혈당&8729;콜레스테롤을 측정하고, 고혈압&8729;당뇨병&8729;이상지질혈증을 앓고 있다면 꾸준히 치료하는 것이 중요하다"고 조언했다. 또한 필요 시 약물의 도움을 받을 수 있는데, 저용량 아스피린의 경우 위에 언급된 복합적 위험인자를가진 고위험군에서 심혈관질환을 사전에 예방하는 1차 예방효과와 이미 심혈관질환을 경험한 환자에서 혈전(피떡) 생성 억제를 통해 심근경색, 뇌경색 등 심혈관질환의 재발을 예방하는 2차 예방효과를 가진 것으로 알려져 있다. 조 교수는 "이미 심혈관질환 재발 방지를 위해 저용량 아스피린을 복용하고 있다면 꾸준히 복용하도록 해야 하며, 함부로 중단하거나 용량을 조정하면 안 된다"면서 "아스피린 복용을 중간에 중단하면 지속적으로 복용하는 사람보다 심장발작 또는 뇌졸중을 겪을 확률이 37%나 높은 리바운드 효과가 발생할 수 있기 때문"이라고 밝혔다. 무엇보다 "전문의 상담을 통해 몸 상태를 지속적으로 체크하고 건전한 생활습관을 실천하여 코로나19 유행 상황 속에서 질환 관리를 보다 철저히 해야 할 것"이라고 권고했다.
"LDL-C 낮아도 효과 있어"...국내 스타틴 처방 전략 나와 2020-09-28 05:45:55
|메디칼타임즈=이인복 기자| 이상지질혈증 약물 스타틴을 둘러싼 수많은 논란을 한번에 잠재우는 대규모 연구 결과가 나왔다. 최적의 임상 효과를 위한 처방 강도와 시기, 대상군까지 아우르는 결과가 나온 것. 특히 이번 연구는 과거 관행적 처방을 벗어나 한국인에게 가장 적합한 포인트를 집어내기 위한 결론을 냈다는 점에서 향후 처방 전략에 가이드라인이 될 것으로 전망된다. 한국 환자 7만 5250명 대상 스타틴 처방 전향적 추적 조사 공개 한국지질동맥학회는 최적의 스타틴 강도와 시기 등을 확인하기 위한 대규모 추적 관찰 연구를 진행하고 25일 Journal of lipid and atheroslerosis를 통해 그 결과를 공개했다. 전남대병원 심장내과 정명호 교수가 주도한 이번 연구는 한국인 심근경색증 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry, KAMIR)에 등록된 환자를 대상으로 진행됐다. 2005년 KAMIR이 시작된 이래 등록된 7만 5250명의 급성심근경색(AMI) 환자를 대상으로 스타틴 처방에 대한 임상적 경과를 추적 관찰한 것이 연구의 핵심이다. 관상동맥질환, 특히 급성심근경색 환자에게 스타틴은 거의 예외없이 처방되는 약물이지만 지금까지 관행적 처방이 이어져 온 것이 사실이다. 급성심근경색 환자에게 임상적으로 도움이 된다는 연구 결과들은 있었지만 얼마의 용량으로 어느 만큼의 기간을 가지고 처방해야 하는지에 대해서는 의사의 판단이 주를 이뤘기 때문이다. 예방적 스타틴 요법 또한 같은 이유로 늘 논란이 있었다. 또한 저밀도 콜레스테롤(LDL-C) 수치가 낮은 환자 등에게 스타틴을 처방해야 하는지 등에 대해서도 논란은 계속해서 이어지는 중이다. 이에 따라 연구진은 이러한 사례들을 비롯해 스타틴의 최적의 강도와 시기, 동반 질환 및 원인 질환별 특성에 따라 세부적으로 임상적 의미를 분석했다. 스타틴이 급성심근경색 치료에 빠져서는 안될 중요한 약물이라는 점에서 각 상황별 임상적 이점과 처방 범위 등을 정리하기 위해서다. LDL-C 낮아도 스타틴 처방 유효…강도별 차이는 미비 일단 스타틴과 관련한 주요 논란 중 하나인 LDL-C가 낮은 환자에 대한 처방도 유효한 것으로 결론이 났다. 현재 LDL-C가 높은 환자들은 심혈관 위험을 고려해 스타틴 처방이 당연시되고 있지만 70mg/dL 미만인 환자에게도 처방을 해야 하는가에 대해서는 논란은 여전했다. 이에 따라 연구진은 LDL-C 수치가 70mg/dL 미만인 환자들을 두 그룹으로 나눠 사망과 재발성 심근경색(MI), 재혈관화를 포함한 주요 심장 이상 반응(MACE)를 추적 관찰했다. 그 결과 스타틴을 처방한 환자의 혜택이 월등한 것으로 조사됐다. 대조군에 비해 MACE 위험이 44%까지 내려갔기 때문이다. 마찬가지로 심혈관 질환 사망 위험도 53%로 절반이 넘게 감소했고 관상동맥 재형성 위험도 55% 줄어든 것으로 분석됐다. 또한 LDL-C 수치가 50mg/dL인 그룹에 대한 첫 비교 결과도 나왔다. 12개월간의 추적 결과 이 또한 스타틴을 처방할 경우 MACE 위험을 40%까지 낮추는 것으로 나왔다. 아무리 LDL-C 수치가 낮아도 스타틴은 분명한 임상적 혜택이 있다는 의미다. 스타틴을 둘러싼 또 하나의 논란 중 하나인 강도에 대한 결론도 났다. 지금까지 급성심근경색 환자에게 스타틴을 고강도로 써야 하는냐 저강도면 충분하다에 대해서 의견이 분분했던 것이 사실. 이에 따라 연구진은 아토르바스타틴 40~80mg, 수바 스타틴 20~40mg을 고강도로, 나머지 처방을 저강도로, 아예 처방을 내지 않은 환자 등 3그룹으로 나눠 임상 경과를 관찰했다. 마찬가지로 심혈관 사망과 심근경색, MACE를 지표로 삼았다. 그 결과 고강도와 저강도 스타틴 요법은 효과가 비슷했다. 일단 고강도 스타틴 그룹은 아예 처방하지 않은 그룹에 비해 MACE 위험이 54% 감소하는 것으로 나왔다. 또한 저강도 스타틴도 50%를 줄였다. 하지만 고강도와 저강도간에 차이는 매우 미비했다. 예방적 스타틴 요법 효과적…치료 시기도 정의 또 다른 논란인 예방적 처방에 대해서도 분명하게 임상적 이점이 규명됐다. 효과 논란이 있었지만 적어도 한국인에게는 도움이 된다는 것이다. 일단 스텐트 혈전증 예방을 위해 예방적 스타틴 요법을 실시한 환자와 그렇지 않은 환자를 비교하자 고감도 C 반응성 단백질(hs-CRP) 수치가 높을 수록 유병률이 크게 감소한 것으로 분석됐다. 특히 콕스 회귀 분석으로 다른 요인들을 모두 조절하자 hs-CRP이 높은 환자들은 스타틴 요법이 스텐트 혈전증의 중요한 에측 인자로 작용했다. 예방적 스타틴 치료가 초기 스텐트 혈전증 발생을 분명하게 줄인다는 의미다. 심실빈맥(VT)와 심실세동(VF)도 마찬가지로 예방적 요법이 효과가 있었다. 예방적 스타틴 요법을 받은 환자들은 추적 기간 동안 MACE 위험이 52%까지 낮아졌기 때문이다. 하지만 스타틴 치료로 인한 심실빈맥과 심실세동 감소는 장기적으로는 임상 결과를 개선하지 못하는 한계는 있었다. 최적의 처방 시기도 이번에 정리됐다. 현재 진료 지침 등에는 스타틴의 조기 처방을 권고하고 있지만 최적의 시기에 대한 합의는 없는 것이 사실이다. 따라사 연구진은 입원 후 24시간 내에 스타틴을 처방한 그룹과 24시간에서 48시간, 그 이상인 그룹으로 나눠 치료 시기에 따른 차이를 분석했다. 그 결과 평균 3.8년의 추적 기간 동안 모든 심혈관 질환 위험에서 24시간 내에 스타틴을 처방한 그룹이 33% 위험이 낮아졌다. 세부 분석에서도 적어도 48시간 이내에 투약한 그룹이 48시간 이후 처방한 그룹에 비해 19% 위험이 낮아지는 것으로 나타났다. 결국 적어도 48시간 이내에는 무조건 스타틴 처방을 시작해야 장기적으로 임상 혜택을 볼 수 있다는 의미다. 스타틴으로 인한 당뇨병…중단 위험 세부 분석도 정리 일부 연구를 통해 지적된 스타틴과 당뇨병 발생에 대한 논란도 정리가 됐다. 일단 이에 대한 연관성은 분명하게 있었다. 모든 스타틴 약물에서 발생률이 일반 환자보다 높았기 때문이다. 하지만 약물별로 차이는 있었다. 아토르바스타틴과 수바스타틴, 피타바스타틴으로 그룹을 나눠 최대 3년간 추적 관찰한 결과 차이가 나타났기 때문이다. 결론적으로 아트로바스타틴과 수바스타틴에 비해 피타바스타틴이 유의하게 신생 당뇨(NODM) 위험이 낮았다(10.4%vs8.4%vs3.0%). 세 약물별로 콕스 회귀분석을 진행하자 아트로바스타틴이 2.6배, 수바스타틴이 3.9배로 신생 당뇨의 발생률이 높아지는 것으로 분석됐다. 하지만 이러한 임상적 이점에도 불구하고 스타틴 치료를 중단하는 사례가 많은 것으로 나타났다. 이번 연구에서는 이에 대한 위험성도 분석이 진행됐다. 대상 환자를 스타틴 처방을 이어가는 환자와 중단한 환자로 나눠 평균 4년간 추적 관찰하자 스타틴을 중단한 환자는 이어가는 환자보다 사망률이 3.4배나 높았다. 이는 심혈관 사망도 마찬가지로 스타틴을 중단했을 경우 처방을 이어간 환자에 비해 사망 위험이 4.65배나 상승했다. 연구진은 "그동안 논란이 된 낮은 LDL-C 수치 환자들과 강도별 차이, 예방적 요법에서 스타틴이 충분히 효과와 안전성을 입증했다"며 "하지만 이러한 임상적 이점에도 불구하고 복용을 중단하는 환자들이 다수 발생하며 위험이 높아지고 있다는 점에서 이에 대한 홍보와 모니터링이 필요하다"고 제언했다.
조사마다 다른 코로나 항체보유율…고무줄 통계 원인은? 2020-09-28 05:45:54
|메디칼타임즈=최선 기자| 인도 뭄바이 57% 대 한국 0.07%. 코로나19에 감염된 후 회복 과정에서 획득하는 (중화)항체 보유율에서 각 나라별, 연구별로 극단적인 차이가 나타나면서 그 원인에 대해 관심이 쏠린다. 인도 뭄바이의 경우 인구의 절반이 집단 면역이 가능한 수준의 항체를 보유한 반면 국내에서는 이달 최신 조사에서도 보유율이 0.07%에 그쳤다. 1만명당 고작 7명이 항체를 보유했다는 뜻. 사회적 거리두기, 공중보건 성공적인 방역의 결과로 해석할 순 있지만 국내에서 진행된 조사도 연구별로 결과가 극단적으로 나뉘어 신뢰성에 의문 부호가 달리고 있다. 실제로 비슷한 국내 종합병원에서 진행된 조사에서는 200명 안팎을 대상으로 7.6%에 달하는 항체 보유율이 집계돼 방역당국의 집계치 보다 100배가 넘는 수치차를 보였다. 결과치에 영향을 미친 요인은 무엇일까. 앞서 진행된 연구들을 통해 적절한 조사 방법론에 대해 점검했다. ▲전세계 항체 보유율 약 10%…국내는 '제로' 항체를 보유했다는 것은 코로나19 바이러스 감염 후 회복, 이에 대한 면역을 획득했다는 뜻이다. 무증상 및 경증을 거친 사람들은 감염 여부를 모를 수 있다. 항체 보유율은 지역 사회에 코로나19가 얼마나 많은 감염을 일으켰는지, 또 이에 대항해 면역을 갖췄는지 확인하는 감염과 면역의 지표다. 항체 보유율에 따라 방역당국의 감염병 대응 지침 및 수준이 바뀔 수 있기 때문에 정확한 결과의 산출이 무엇보다 중요하다. 세계 인구의 코로나19 평균 항체 보유율은 10% 안팎으로 추산된다. 4~7월까지 발표된 각국 외신 및 국내 집계를 보면 인도 뭄바이 57%, 미국 뉴욕시티 24.7%, 영국 런던 17%, 스웨덴 7.3%의 항체 보유율을 기록했다. 우리나라의 경우는 어떨까. 한국은 코로나19 항체 보유율은 사실상 '제로'다. 7월 9일 중앙방역대책본부(중대본)이 3055명을 대상으로 조사한 1차 결과 항체 보유율은 0.03%(1명)에 그쳤다. 이같은 수치는 최근 조사에서도 그대로 이어진다. 9월 14일 중대본은 국민건강영양조사 잔여 혈청을 활용한 항체가 조사 중간 결과를 발표했다. 6월 10일~8월 13일 수집된 국민건강영양조사 2차분 잔여 혈청 1440건에 대해 항체 및 중화항체검사를 진행한 결과 1건(0.07%)이 양성으로 확인됐다. 이번 결과와 관련 중대본은 검체의 수집 시기가 확진자의 급증 전 8월 14일 수거된 것으로 8월 중순 이후의 유행 상황을 설명하기는 제한적이라고 판단했다. 해외 사례에 비해 양성율이 낮은 것 역시 6월부터 8월 초까지 확진자가 적었던 것의 영향으로, 이는 국민들의 자발적 사회적 거리두기 참여와 생활방역을 위해 노력한 결과로 해석했다. ▲국내 항체 보유율 0.07% vs 7.6% 방역당국의 조사 결과와 큰 차이를 가진 다른 조사도 있다. 대구가톨릭병원과 경북의대 연구진은 5월 25일부터 6월 5일까지 대구가톨릭병원을 내원한 환자 103명과 보호자 95명까지 총 198명을 대상으로 혈청 조사를 실시했다. 조사 대상자들은 이전에 코로나19로 확진된 적이 없는 사람들이다. 조사 결과 항체 보유율(추정 혈청률)은 7.6%로 양성이 15건이었다. 이 가운데 중합효소연쇄반응(PCR)으로 확인된 경우는 1명에 불과했고 13명은 코로나19 관련 증상을 경험하지 못했다. 항체 보유율은 환자와 보호자 모두 비슷했다. 환자 103명중 9명(8.7%)이, 보호자는 89명 중 6명(6.3%)이 항체를 가졌다. 7.6%라는 수치를 대입하면 대구 지역의 미진단 감염자 수는 PCR 검사 기준 확진자보다 12배 많은 것으로 추산된다. 코로나19 바이러스의 특성상 무증상 감염 사례가 빈번하다는 점에서 진단되지 않은 사례가 확인된 사례보다 훨씬 많다는 뜻이 된다. 27일 기준 국내 확진자는 2만 3611명이다. 이보다 12배 더 존재한다고 단순 계산하면 국내에는 26만 여명이 '숨은 확진자'로 활동하고 있다고 볼 수 있다. 물론 모집단이 198명에 불과하고 대규모 감염 사태가 나타난 대구 지역 및 의료기관을 방문한 사람을 대상으로 조사했다는 건 한계다. 연구를 진행한 송석균 정형외과 전문의는 "코로나19 항체 검사는 위양성 및 위음성 가능성으로 신뢰성이 논란이 돼 왔다"며 "그럼에도 불구하고 혈청 검사는 대유행의 규모 파악 및 향후 재유행의 강도 및 도래 시기 파악에 중요하다"고 말했다. 이어 "이번 연구는 지역사회의 감염 확산을 막는 데 필요한 최소한의 집단면역 개념과 연결된다"며 "코로나19 바이러스의 재감염 지수를 3으로 가정했을 때 집단면역에 필요한 임계값은 60~70%(집단면역에 필요한 항체 보유 인구수)로 추산된다"고 설명했다. 또 "다만 이번 연구는 외래 환자와 보호자들을 대상으로 단일 병원에서 모집돼 표본크기가 작아 일반화하기 어려운 제한점이 있다"며 "혈청학적 검사방식에도 위음성 등의 신뢰성 논란이 있어 대표 표본을 이용한 대규모 연구가 필요하다"고 덧붙였다. ▲결과값에 영향 미친 요소는? 혈청 역학조사마다 조사 결과가 다르다면 분석 값에 영향을 미치는 요소는 무엇일까. 전문가들은 샘플링 분석 방법 및 대표 집단의 수 선정, 모집단의 크기가 동일하지 않다는 점을 주목했다. 국내 코로나 바이러스 질병 사례 사망률 연구에 참여한 최영준 한림의대 사회의학교실 조교수는 "항체 보유율을 따질 때 전세계적으로 인정되는 것은 중화항체값인데 연구마다 이런 척도가 다르다면 결과값에 영향을 미칠 수 있다"고 말했다. 그는 "어떤 집단을 샘플링할지, 어떤 지역 및 어떤 시기에 어떤 규모를 대상으로 할지에 따라 가중치가 달라진다"며 "모집단이 적으면 당연히 적은 값의 수에 총 퍼센티지가 큰 영향을 받게 된다"고 지적했다. 국내에서 진행된 항체 보유율 2차 조사는 고작 1440명을 대상으로 했다. 1명이 나왔을 땐 0.07%에 그치지만 20명이 나왔다면 퍼센티지는 1.4%로, 40명일 땐 2.8%로 요동친다. 대구가톨릭병원의 사례처럼 모집단이 적다면 고작 15명의 양성 반응으로도 항체 보유율 7.6%라는 수치가 나올 수 있게 된다. 전세계적으로 진행된 혈청 역학조사의 방법론 역시 제각각이다. 항체 검사에는 혈청학적 검사가 사용되는데 바이러스에 반응할 때 생성되는 항체를 검출하는 원리다. 바이러스에 감염된 적이 있다면 신체는 감염을 물리치는 데 도움이 되는 단백질(항체)을 형성한다. 항체를 측정하는 방식에는 효소 연계 면역체 측정(ELISA), 화학 효소 효소 면역체 측정법(CLIA) 등이 있다. 우리나라는 중화항체검사법을 사용한다. 중국에서 진행된 혈청 분석방식은 ELISA였다. 미국을 예로 들면 조지아주, 샌프란시스코, 뉴욕은 ELISA 방식을, 인디아나주는 CLIA방식을 이용했다. 산타클라라 지역은 신속진단키트(래피드키트)를 사용했다. 이외에도 자체 개발한 검사방법(스웨덴)을 사용한 국가도 있다. 한 국가에서조차 진행된 연구마다 다양한 방식을 사용했을 뿐 아니라 대표 집단의 수, 지역, 기간에 차이가 있어 한 나라의 항체 보유율 기준으로 특정 국가의 항체 보유율의 낮고, 높음을 판단하기 어렵다는 뜻이다. ▲검사 방법 다르면 결과도 달라 감염학회 관계자는 "항체검사법은 위양성, 위음성 논란이 있기 때문에 정확성 보다는 신속성에 중점을 두고 있다"며 "코로나 확진자가 늘어나던 4월 경 신속키트로 코로나19를 진단해야 여부를 두고 논란이 있었던 것도 신뢰성 때문이었다"고 지적했다. 그는 "항체 검사는 정확도가 높지 않고 제품간, 분석 방법간 편차가 존재한다는 점에서 개인적인 생각으로는 10% 내외의 각국별 편차는 태생적인 한계로 보인다"며 "다만 국내에서처럼 0.07%대는 전세계 평균에 비춰봐도 너무 적기 때문에 당국이 최소 1만 명 대 이상으로 대규모 조사를 진행하는 게 나을 것 같다"고 제시했다. 일부 제품의 경우 RT-PCR 검사 대비 94% 수준의 정확도를 나타낸 것도 있지만 일반적인 신속진단키트의 정확도는 50~70% 수준인 것으로 알려졌다. 실제로 대한임상병리사협회가 발간한 헤르페스 바이러스를 대상으로 한 'CLIA 원리에 의한 항체 검사법 평가' 논문에 따르면 분석 방법에 따라 결과에도 영향을 미쳤다. ELISA법으로 검사한 결과 음성(IgG)과 양성인 검체 각각 10개씩과 또 다른 음성(IgM)인 검체 20개, 양성인 검체 4개를 대상으로 CLIA법을 이용해 검사한 후 결과를 비교했다. 그 결과 ELISA 검사법으로 음성(IgG)인 검체 10개중 1개가 CLIA법에서는 양성 결과를 보였다. ELISA 검사법으로 음성(IgM)인 검체 20개중 1개가 CLIA법에서는 양성 결과를 보였다. 경미하거나 무증상자와 중증 코로나19 감염자에서 중화항체 형성률이 다를 수 있다는 점 역시 고려할 사항이다. 고재훈 삼성서울병원 감염내과 교수 등이 진행한 경미하거나 무증상의 코로나19 감염자의 중화항체값 형성 여부 연구는 이를 뒷받침한다. 이에 따르면 대다수의 경미/무증상 코로나19 환자가 중화항체를 형성했지만 폐렴 증상을 보인 환자들 대비 항체 역가는 낮았다. 중증일 수록 항체 테스트에 민감하게 반응하거나 항체가 오래 지속될 수 있다는 뜻. 김연숙 충남의대 감염내과 교수 등이 진행한 메르스 환자에서의 중화항체 지속성 연구 결과를 보면 심한 폐렴을 앓은 환자에서 최대 3년동안 항체가 유지됐고 특히 항체 반응은 발열 기간, 감염 기간, 바이러스 부하와 상관관계가 나타났다. 항체 검사의 방식, 모집단 수, 조사 지역, 감염자의 중증도 등 수많은 변수가 있는 만큼 이를 감안하지 않고 항체 보유율 수치만을 근거로 방역 정책을 펼치는 것은 우를 범할 가능성이 있다. 실제로 방역당국도 오차 가능성을 열어두고 있다. 대규모 검사로 논란을 일단락짓겠다는 계획이다. 질병관리청은 "집단 발생 지역인 대구&8231;경산 지역 일반인 및 의료진 등 3300명과 군 입소 장정 1만명 및 지역 대표집단 1만명에 대한 항체 조사를 진행하겠다"며 "상세한 집단면역 정도 등을 파악해 방역 대책을 계속 보완해 나가겠다"고 말했다. 최영준 한림의대 사회의학교실 조교수는 "항체 보유율은 딜레마로 표현할 수 있다"며 "항체가 거의 없다는 것의 그만큼 방역이 훌륭했다고 할 수 있지만 나중에 재유행이 올 때 취약하다고도 할 수 있다"고 말했다. 그는 "따라서 항체 보유율을 절대 가치로 여기기보다는 결과값이 척도로서 어떤 의미인지부터 따져야 한다"며 "연구 샘플링 방법론을 좀 더 세밀히하는 것에서 더 나아가 검사 대상자 수를 대폭 늘릴 필요가 있다"고 덧붙였다.
자가면역질환 환자 백신 맞아도 되나…진료 지침 도출 2020-09-25 05:45:59
|메디칼타임즈=이인복 기자| 자가면역질환인 염증성 류마티스질환(AIIRD) 환자들은 백신을 맞아도 될까. 의료진과 환자 모두 고민하던 문제를 풀기 위해 의학회가 나섰다. 14개 개별 백신에 대한 접종 가이드라인을 통해 정리에 나선 것. 결론적으로 인플루엔자는 필수적으로 맞아야 하며 대상 포진 등은 복용 약물에 따라 고려해야 한다. 국내 첫 AIIRD 예방 접종 지침 도출…14개 백신 대상 대한류마티스학회는 자가 면역 류마티스 질환(AIIRD) 환자들을 위한 예방 접종 지침을 개발하고 24일 회원들에게 이를 공개했다. 이번 지침은 2017년 6월 구성된 예방 접종 지침 개발 위원회가 구성된지 3년만의 성과로 대한감염학회와 대한류마티스학회간의 공동 작업으로 이뤄졌다. 류마티스학회는 "예방 접종은 전염병 예방에 가장 효과적인 방법이지만 AIIRM 환자들은 지금까지 적절한 접종을 받지 못한 것이 사실"이라며 "의사와 환자 모두 예방 접종의 필요성에 대해 이해하지 못한 것이 사실이며 부작용에 대한 우려도 컸던 이유"라고 설명했다. 이어 "의사와 환자들의 관심을 높이고 적절한 예방 접종이 이뤄질 수 있는 환경을 만들기 위해 지침을 마련했다"고 덧붙였다. 이번 지침은 총 14개 개별 백신에 대한 19개의 핵심 질문에 답하는 형식으로 구성됐다. 류마티스 의사와 환자들이 가장 궁금해 하는 키워드를 정리해 한국에서의 적용 가능한 범위로 압축한 것이다. 또한 세계 각국에서 진행된 AIIRM 환자를 위한 백신 접종 가이드라인을 메타 분석해 한국에서 접종 가능한 약물로만 정리해 지침에 포함했다. 이를 통해 학회는 각 백신에 대해 증거 수준(LOE)를 4단계로 설정해 권고했으며 추천 강도(SOR)도 강력 추천, 약한 추천 등 4가지 카테고리로 설정했다. 류마티스학회는 "대한감염학회와 공동으로 가이드라인을 최종 점검한 뒤 배포했다"며 "5년 주기로 새롭게 업데이트가 될 것"이라고 정리했다. 인플루엔자 백신 필수적…대상포진·MMR은 피해야 구체적으로 지침을 보면 일단 대상포진, 뇌염, 파상풍, BCG와 같은 약독화 생백신은 환자 개별 조건에 맞춰 진행하도록 권고했다. 면역억제제를 복용하지 않은 환자는 특별한 사정이 없는 한 백신 접종을 진행하되 생물학적 제제 등 면역억제 성분이 들어있는 약물을 복용하고 있을 경우 접종을 절대 금해야 한다. 같은 맥락에서 만약 면역억제제 치료를 앞두고 있다면 치료를 시작하기 전에 필수적인 백신을 모두 접종하라고 권고했다. 이후 접종이 불가능한 만큼 선 접종을 진행하라는 의미다. 구체적인 약물별 예방 접종 시기도 나왔다. 일단 가장 오랜 구간을 둬야 하는 약물은 리툭시맙으로 백신 접종을 위해서는 6개월에서 12개월간 약물을 중단한 뒤에야 가능하다. 레플루노마이드도 반감기를 고려해 최소 3개월 이상 약물을 중단한 상태에서 접종이 가능하며 프리드리손은 1개월만 지나면 백신을 맞을 수 있다. 반면 인플루엔자 백신은 매년 접종을 권고했다. 현재 AIIRM 환자를 대상으로 한 인플루엔자 감염 역학 연구는 없지만 후향적 연구에서 감염률이 높은 것으로 조사됐으며 인플루엔자로 인한 합병증 위험도 더 높은 만큼 최우선 접종 백신으로 접종을 고려해야 한다고 주문했다. 폐렴구균백신도 강력 권장 사항으로 정리됐다. 백신 자체가 불활성화 백신으로 면역 상태에 무관한 만큼 PCV13과 PPSC23 모두를 투여하라고 권고했다. B형 간염 백신도 무조건 맞아야 하는 백신으로 정해졌다. AIIRD 환자가 항 HBc에 대해서만 양성되는 경우가 많아 과거 B형 간염 바이러스 노출을 의심받는 만큼 접종하는 것이 좋다는 권고다. 반면 A형 간염 백신의 경우 권고 대상에서 빠졌다. AIIRM 환자가 A형 간염에 취약하다는 근거가 없으며 해외 사례를 봐도 권고 사항이 없다는 이유다. 또한 면역 억제제 치료를 받을 경우 면역 원성이 낮아질 수 있는 만큼 이를 고려해야 한다. 이밖에 인유두종 바이러스(HPV) 백신과 DTAP 백신도 강력 추천 백신으로 지정됐다. 면역 질환 환자에게 합병증이 높은 이유다. 하지만 대상 포진 백신은 증거 수준이 매우 낮고 권장하지도 않는다는 결론이 났다. 해외에서 진행된 대규모 연구에서 백신을 맞은 환자와 그렇지 않은 환자의 유병률이 유사한데다 항독화 생백신인 만큼 면역 억제제 투여와 상충될 수 있다는 우려에서다. 같은 이유로 MMR(홍역, 볼거리, 풍진)도 약독화 생백신이라는 이유로 투여 금지 백신으로 지정됐다. 류마티스학회는 "AIIRM 환자를 위한 국내 첫 예방 접종 지침이라는 점에서 의미가 있지만 국내외 어디에도 실무 지침을 개발할 근거가 없다는 것이 한계로 남았다"며 "질 높은 무작위 대조 연구가 극히 드물기 때문"이라고 설명했다. 이어 "또한 예방 접종의 비용 효율성 등이 분석되지 않은 것도 미흡한 부분"이라며 "이러한 부분들을 보완해 5년마다 주기적인 개정판을 만들 계획"이라고 밝혔다.
소아환자 급감에 의대생 실습 차질…교수와 회진도 제한 2020-09-24 11:30:22
|메디칼타임즈=이지현 기자| 올해 초부터 시작한 코로나19 확산으로 의대생의 소아환자 대상의 실습교육에 차질을 빚고 있다는 연구결과가 나왔다. 앞서 코로나19 확산세에 소아환자의 내원 비율이 급감하고 혹시 내원했더라도 보호자들이 감염 우려로 예민하게 대응하고 있다는 것은 이미 알려진 사실. 고대의대 이영미 교수(의학교육학교실), 전북의대 박경덕 교수(소아청소년과), 경상대의대 서지현 교수(소아청소년과)는 2020년 3월부터 7월까지 5개월간 경상대병원, 전북대병원 소아청소년과에서 의대생(본과 3,4년) 실습 과정을 분석했다. 의대생은 해당 기간동안 환자 인터뷰부터 신체 검사, 병상 교육을 받고 외래 환자 클리닉, 입원 환자, 수술실, 응급실 및 신생아 ICU를 포함한 중환자실(ICU)에서 실습을 받았다. 연구팀은 이 과정에서 코로나19 여파로 소아환자 수가 감소한 것이 의대생 실습에 새로운 문제로 떠올랐다고 봤다. 즉, 소아환자가 감소하고 감염에 대한 민감도가 높아지면서 의대생 실습에 장벽이 높아졌다는 얘기다. 연구팀에 따르면 1차와 3차병원을 방문하는 소아환자 수가 최대 70%까지 급격히 감소했다. 실제로 소아청소년의 상기도감염, 수족구병, 바이러스성 또는 세균성 폐렴과 같은 일반적인 전염병도 급격히 감소했다. 연구팀은 "마스크 착용과 수시로 손 씻기를 생활화하면서 소아환자 수가 감소한 것은 긍정적"이라면서도 "결과적으로 경험해야할 환자 케이스가 감소하면서 의대생 교육에는 문제"라고 전했다. 이와 더불어 소아환자의 보호자인 부모가 의대생의 신체검사를 거부하는 사례가 급증한 것도 문제로 꼽았다. 대학병원을 내원하는 소아환자는 만성질환을 앓고 있다보니 코로나19 감염에 대한 두려움이 극에 달해 의대생의 접근 자체를 꺼린 것. 연구팀은 "코로나19 감염에 대한 우려로 의대생이 더 많은 환자를 경험할 수 없었다"며 "디지털 의료기록을 확인하는 것으로 대체할 수 밖에 없었다"고 전했다. 또한 과거 활발하게 진행했던 교수와의 회진 또한 제동이 걸렸다. 코로나19 확산으로 정부의 사회적 거리두기가 활발하게 진행됨에 따라 교수는 3명이상 의대생과 회진이 허용되지 않았기 때문이다. 과거 소청과 실습 중인 의대생들은 입원한 병동 환자를 소개하고 피드백을 받으며 토론식으로 진행하는 커리큘럼이었지만 이 또한 입원환자의 안전을 위해 금지됐다. 연구팀은 "코로나19 전염병으로 임상실습이 바뀌고 있다"며 "소아 임상실습에 가상환자가 도움이 될지 혹은 모델링, 역할극 등을 고민할 필요가 있다"고 봤다. 이어 "신종감염병 확산 시국에도 의사는 병원 등에서 더 나은 임상성과를 내기위해 훈련을 받아야한다"고 덧붙였다. 한편, 해당 논문은 대한의학회지(JKMS)가 발행하는 온라인판 28일자에 게재될 예정이다.
에이즈약의 재발견...당뇨병 발생 위험 33% 줄여 2020-09-24 10:01:10
|메디칼타임즈=이인복 기자| 인간면역결핍바이러스(HIV)와 B형 간염 치료제로 사용되는 뉴클레오시드 역전사효소억제제(NRTI)가 당뇨병 위험을 크게 낮춘다는 연구 결과가 나왔다. 유병률을 34% 낮추는 것은 물론 사망률도 27%까지 낮추는 효과가 있다는 것. 이에 따라 전향적 연구를 통해 약물 재창출 가능성을 확인해야 한다는 것이 연구진의 설명이다. 현지시각으로 23일 네이처지(NATURE)에는 NRTI 약물과 당뇨병간의 연관성을 분석한 대규모 연구 결과가 게재됐다(doi.org/10.1038/s41467-020-18528-z). 미국 버지니아 의과대학 암바티(Jayakrishna Ambati) 교수가 이끄는 연구진은 NRTI와 당뇨병 사이의 연관성을 확인하기 위해 이를 처방받은 HIV 또는 B형 간염 환자 12만 8861명을 대상으로 2000년부터 2017년까지 추적 관찰했다. 콕스(COX) 회귀 분석으로 다른 발병 요인들을 제거한 결과 NRTI를 처방받은 이들 환자들은 제2형 당뇨병 발병 위험이 평균 33% 감소한 것으로 분석됐다(HR=0.673). 메타분석의 한계를 보정하는 베이지안 분석에서도 마찬가지 결과가 나왔다. HIV 또는 B형 간염이 있는 환자 중에서 NRTI를 처방받은 환자는 2형 당뇨병 발병 위험이 32% 줄었기 때문이다(HR=0.685). 사망 위험도 마찬가지 결과를 보였다. 다른 사망 요인들을 제외하고 치사율 분석을 진행하자 NRTI를 처방받은 환자들은 사망 위험이 27% 줄어든 것. 연구진은 이러한 결과가 NRTI 약물이 인슐린 저항성을 개선하는 효과가 있기 때문인 것으로 추정하고 있다. 이에 따라 서둘러 약물 재창출 임상시험을 통해 당뇨병에 대한 NRTI 약물들의 효과와 안전성을 확인해야 한다고 강조했다. 특히 이번 연구에서 라미부딘(lamivudine)과 엠트리시타빈(emtricitabine), 테노포비르(tenofovir) 등 2세대 NRTI 약물들의 효과가 두드러진 만큼 이들 약물을 표적으로 삼아야 한다고 제언했다. 암바티 교수는 "NRTI 약물들이 당뇨병 발병에 대해 보호 효과를 가진다는 것이 여러 기관에서 이뤄진 연구에서 동일하게 나왔다는 점은 매우 고무적인 일"이라며 "이러한 보호 효과가 입증된다면 당뇨병으로 인한 황반변성 등의 치료에도 활용될 수 있을 것"이라고 밝혔다.