"Quetiapine SR, 우울증 치료 중요한 무기 늘었다" 2016-01-25 05:05:26
|메디칼타임즈 손의식 기자| . A 정신건강의학과의원 K 원장은 우울증 환자를 치료할 때마다 고민이 많았다. 항우울제인 SSRI를 처방하면서 쿠에티아핀을 같이 처방하면 진정작용과 함께 우울증 치료효과도 있어 환자에게 도움이 된다는 것을 알고 있지만 쿠에티아핀 속방정의 경우 우울증 허가사항이 없어 삭감 대상이라는 점에서 소신껏 처방하기가 어려웠기 때문이다. 일부 원장들은 환자를 위해 삭감을 감수하고라도 SSRI에 쿠에티아핀 속방정을 처방하긴 하지만 삭감에 대한 부담이 큰 K 원장은 처방할 때마다 많은 고민을 해야만 했다. 이처럼 정신건강의학과 전문의들은 지금까지 우울증 환자에게 SSRI와 함께 쿠에티아핀을 처방할 때 소신과 삭감 사이에서 많은 고민을 안아야 했다. 그러나 쿠에티아핀 서방정이 속방정과 달리 '주요우울장애 치료의 보조요법'이라는 허가사항을 획득하면서 정신건강의학과 전문의들의 얼굴이 한층 밝아졌다. 실제로 상당수 정신건강의학과 전문의들은 쿠에티아핀 서방정을 통해 우울증 환자 치료의 중요한 옵션이 늘었다며 반기는 분위기다. 특히 제네릭 출시를 통해 환자 부담 경감 효과까지 기대할 수 있게 됐다는 목소리도 높다. 서울대학교병원 정신건강의학과 안용민 교수는 쿠에티아핀 서방정에 대해 "의사 입장에서 우울증 치료의 무기가 늘었다는 점에서 중요한 의미가 있다"고 말한다. 메디칼타임즈는 안용민 교수를 직접 만나 쿠에티아핀 서방정이 갖는 의미와 제네릭 출시를 통한 환자의 부담 경감에 대한 자세한 설명을 들어봤다. "일 1회 복용 쿠에티아핀 서방정, 약물순응도에 중요한 의미" 서울대학교병원 정신건강의학과 안용민 교수는 기존 일 2회 복용하던 쿠에티아핀 속방정에 비해 일 1회 복용하는 쿠에티아핀 서방정이 복약순응도에서 갖는 의미에 대해 높게 평가했다. 안용민 교수는 "쿠에티아핀 서방정 출시를 통해 환자들이 하루에 한번만 복약할 수 있게 된 것은 상당한 의미가 있다고 생각한다"며 "초기에 상태가 안 좋을 때는 하루에 두번을 복용하든 세번을 복용하든 크게 상관은 없다. 그러나 안정이 된 이후에는 하루에 두번 복용하는 것이 쉽지 않다"고 강조했다. 안용민 교수에 따르면 정신과 재발에서 가장 중요한 것은 약물 순응도이다. 다른 어떤 것보다 약물 순응도가 어떻게 유지되느냐가 재발 여부의 중요한 요인이라는 것. 안 교수는 "특히 조현병의 경우 환자들이 병식이 없는 경우가 많아 보호자들이 항상 챙겨줘야 한다. 병에 대한 인식이 없으면 내가 치료를 계속 받아야 하는지, 약을 계속 먹어야 하는지 의문을 갖게 된다"며 "그래서 약을 잘 안 먹으려고 한다. 스스로 하루에 두번 먹는 것도 잘 안 먹으려고 하고 보호자도 두번 복용을 일일이 챙겨주는 게 쉽지 않다"고 쿠에티아핀 속방정 투약의 한계를 지적했다. 그는 "감기에 걸려서 일주일치 약을 지어도 사실 하루에 세번 꼬박꼬박 복용하기는 쉽지 않지 않아 일주일이 지나도 약이 몇 봉지는 남아 있다"며 "병식이 있는 보통 사람들도 약을 챙기기가 쉽지 않은데 병식이 없는 조현병 환자는 오죽 더하겠나. 그런 측면에서는 분명히 일 2회 복용에 비해 쿠에티아핀 서방정이 갖는 복약순응도 차이는 분명히 있다"고 설명했다. 이어 "안정시기, 유지기에는 급성기에 비해 복용약물을 한번 먹느냐 두번 먹느냐가 복약순응도에 더욱 영향을 미치게 되고 복약순응도가 떨어지면 재발 위험도가 높아진다"며 "따라서 쿠에티아핀을 하루에 한번 복용하는 것과 두 번 복용하는 것 사이에는 분명히 차이가 있다"고 강조했다. "비정형항정신병약 중 부작용 적은 쿠에티아핀, SSRI와 찰떡궁합" 안용민 교수가 보는 쿠에티아핀 서방정의 가장 큰 장점 중 하나는 항우울제와의 병용처방을 위한 허가사항을 획득했다는 점이다. 앞서 설명한 A 원장의 사례에서와 같이 정신건강의학과 전문의들은 우울증 환자의 처방에 있어 SSRI에 쿠에티아핀과 같은 비정형항정신병 약물을 병용처방할 때 더욱 효과적이라고 말한다. 바로 진정작용과 우울증 치료 효과 때문이다. 안용민 교수 역시 항우울제를 단독 처방할 경우와 비정형성항정신병약물을 병용처방 할 때의 차이는 분명히 존재한다고 말한다. 안 교수는 "가장 많이 쓰는 항우울제가 SSRI인데 이 계열은 수면 진정효과가 별로 없다"며 "초기에 불면증이나 불안증이 심한 환자들은 SSRI 단독으로는 수면을 유지하기가 어렵기 때문에 수면제를 따로 주거나 항불안제를 같이 주게 되는데 수면제나 항불안제는 의존성이 생길 가능성이 다른 약보다 높아서 의존성이 없고 진정작용이 있는 약들이 필요하다"고 설명했다. 그는 이어 "그래서 진정작용을 위해 쿠에티아핀 같은 비정형성항정신병약물을 처방하는데 쿠에티아핀 소량을 쓰면 진정작용 뿐 아니라 항우울작용도 있는 것 같다"며 "예전에는 perphenazine이라는 정형항정신병약물을 많이 썼는데 요즘은 시판이 안 된다. 그런데 perphenazine과 거의 비슷한 작용으로 항우울효과를 증대시키는 약으로 쿠에티아핀이 가장 적절하다고 해서 쿠에티아핀 소량을 많이 쓰게 됐다"고 덧붙였다. 비정형항정신병약물 중 쿠에티아핀을 가장 많이 쓰는 이유로는 계열 내 다른 약에 비해 상대적으로 낮은 부작용을 꼽았다. 안용민 교수는 "다른 atypical antipsychotic은 살이 많이 찌거나 EPS 등의 부작용이 있는데 쿠에티아핀은 부작용이 적다"며 "특히 약리학적으로 다른 atypical antipsychotic보다도 항우울효과가 높은 것 같다. 그래서 특징적으로 더 많이 사용하게 되는 것 같다"고 말했다. 무엇보다 반가운 부분은 쿠에티아핀이 드디어 우울증 치료에 허가사항을 획득했다는 점이다. 바로 서방정 이야기다. 기존 쿠에티아핀 속방정의 경우 우울증 치료에 대한 허가사항이 없어 이를 처방할 경우 삭감의 대상이 돼야만 했다. 이런 점에 비쳐볼 때 쿠에티아핀 서방정이 '주요우울장애 치료의 보조요법'이라는 허가사항을 획득한 것은 앞으로 우울증 환자를 위한 정신건강의학과 의사들의 소신처방이 가능해졌다는 의미와 같다. 안용민 교수는 "쿠에티아핀 서방정 출시를 통해 주요우울장애치료로 코드 청구가 가능해졌다"며 "이는 우울증 환자를 치료할 때 선택할 수 있는 약의 폭이 넓어졌다는 점에서 의미가 있다"고 평가했다. 안 교수는 "기존 쿠에티아핀 속방정의 경우 의사가 사용하고 싶어도 삭감 문제 때문에 쓰지 못해 처방의 무기가 제한됐었다"며 "이를 감안할 때 우울증 환자를 치료하는 의사에게 무기가 하나 더 늘었다"고 덧붙였다. 안 교수는 "그 의미가 단순한 것은 아니다"고 확언했다. 그는 "SSRI 중에 무기가 하나 더 늘었다고 하면 의미가 없다. 같은 약리기전을 가지고 있는 약들이 여럿 있는데 거기서 하나 더 늘었다고 무슨 큰 의미가 있겠나"라고 반문하며 "SSRI가 아니면서, 새로운 약리적 기전을 갖고 있으면서, 사용할 수 있는 항우울제가 하나 더 있다는 것은 의사 입장에서 상당한 장점"이라고 강조했다. "쿠에티아핀 제네릭, 환자 약가 부담에도 한 몫" 쿠에티아핀 제네릭 출시가 환자들의 약가 부담을 경감시킬 것이라는 의견도 제시했다. 안용민 교수는 "오리지널이나 제네릭이나 사용하다보면 약의 성분이나 용량에서 사실 큰 차이는 없다. 차이가 있다면 허가가 안 됐을 것이다"라며 "그런데 가격 측면에서 같은 효과라면 가격이 낮은 게 더 좋을 것이다. 특히 정신질환자들의 가장 큰 특징 중 하나는 경제적으로 여유가 없다는 것이다. 특히 용량을 많이 쓰는 경우에는 가격차이가 날 것"이라고 설명했다.
쿠에티아핀 서방정, 우울증 치료 허가에 제네릭까지 장착 2016-01-18 12:27:20
|메디칼타임즈 손의식 기자| 국민건강보험공단의 발표에 따르면 지난 2014년 국내 조현병 진료환자 수는 10만 4000명으로, 2010년 9만 4000명에 비해 4년간 매년 약 2.6%씩 증가해왔다. 조현병은 비정상적이고 비상식적인 말과 행동, 무표정, 의욕상실 등과 함께 망상이나 환청, 정서적 둔감 등의 증상을 나타내며 사회적 기능에 장애를 불러올 수 있어 조속하고 적절한 치료가 요구되는 질환이다. 누군가 자신에게 해를 가하려 한다고 믿는 '피해망상'이나 사람들이 자신에 대해 수군댄다고 생각하는 '관계망상' 등이 조현병의 증상이며 심한 경우 자살을 시도하기도 한다. 실제로 통계에 따르면 조현병 환자 중 20~40%가 자살을 시도하고 이 중 10% 가량은 사망에 이르기도 한다. 특히 강남세브란스병원 정신건강의학과 김재진 교수팀의 연구에 따르면 조현병 환자는 뇌기능 이상으로 인해 사회성이 부족해 정상적인 사회생활이 용이하지 않다는 문제도 있다. 이런 이유로 의료진들은 조현병 조기에 적절한 치료가 중요하다고 강조한다. 국민건강보험공단 일산병원 정신건강의학과 이정석 교수는 "조현병은 조기에 진단해 치료를 받으면 별다른 장애없이 사회로 복귀가 가능한 질병"이라며 "너무 늦게 치료를 시작하거나 중단 후 재발할 경우 그만큼 치료 효과가 떨어질 수 있어 조기치료 등이 중요하다"고 말했다. 과거 의료진들은 정신질환 치료를 위해 '리튬'이나 '카바마제핀', '발프로레에이트' 등을 사용해왔지만 부작용에 대한 부담이 있었다. 한 정신건강의학과 전문의는 "리튬은 가장 오랫동안 처방해온 약이지만 신경계의 부작용을 비롯해 위장관장애 등의 부작용이 있었다"며 "간질 치료제들도 양극성 장애에 처방이 되긴 하지만 독성에 대한 부담이 있었다"고 말했다. 이런 이유로 최근에는 쿠에티아핀푸마르산염 등 비정형 항정신병제가 각광을 받고 있다. 실제로 지난해 2분기 기준 IMS 데이터에 따르면 국내 Anti-psychotics 시장에서 Quetiapine 성분(23.5%)은 Aripiprazole(20.2%), Olanzapine(18.4%), Risperidone(14.6%) 등의 성분을 제치고 가장 많은 비중을 차지했다. 특히 지난 2014년 173억원의 매출을 올린, 쿠에티아핀 오리지널인 아스트라제네카 '쎄로켈정'의 특허만료에 따라 한국파마 '쿠에티정’ 등의 제네릭들이 판매되고 있는 상황에서 아스트라제네카는 서방형 제제인 '쎄로켈XR'로 시장 방어에 나섰지만 오는 2월, 같은 서방형 제제인 '쿠에티SR'(한국파마)이 출시를 앞두고 있어 의료진의 선택의 폭은 더욱 넓어질 전망이다. 한 의료진은 "기존 1일 2회 복용이었던 기존 Quetiapine IR 제제에 비해 Quetiapine SR 제제는 1일 1회 복용이라는 장점을 안고 있어 환자들의 순응도를 높여 치료율의 개선 및 삶의 질 향상에 도움을 줄 것으로 보인다"며 "특히 서방정은 기존 속방정과 달리 5가지 함량으로 돼 있어 환자별 상태에 따라 용량 조절이 용이하다는 장점도 있다"고 강조했다. 그는 "약이 아무리 좋아도 환자들의 순응도가 낮으면 치료의 의미가 없다"며 "1일 1회 복용하는 Quetiapine SR은 집에서 지내는 환자는 물론 사회생활로 복약의 번거로움이 있는 환자들에게 분명한 도움이 될 것"이라고 덧붙였다. Quetiapine 성분 치료제의 부작용 중 하나는 진정작용이다. 그러나 의료진은 Quetiapine 성분의 진정작용을 오히려 필요한 효과로 인식하고 있으며, 속방정과 서방정 사이의 차이는 없는 것으로 보고 있다. 대한정신건강의학과의사회 노만희 회장은 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "Quetiapine IR과 Quetiapine SR 사이에 진정작용의 큰 차이는 없다"며 "중요한 건 진정작용을 반드시 부작용으로만 볼 수는 없다는 것"이라고 말했다. 노만희 회장은 "몹시 흥분해 있는 환자에겐 오히려 진정작용이 필요하다"며 "난폭함을 가라앉히기 위해 진정작용이 있는 약을 써야지, 진정작용이 없으면 난폭성이 가라앉지 않는다. 때문에 Quetiapine의 진정작용을 꼭 부작용으로 볼 수만은 없다"고 강조했다. 의정부 힐링스병원 최진태 병원장 역시 타 조현병 치료제에 비해 Quetiapine이 가진 장점으로 안정효과를 내세웠다. 최진태 병원장은 "약을 쓰는 이유는 증상을 가라앉히는 것이 가장 중요하고 일상생활에 어느 정도 도움을 줄 수 있는가가 기준 중 하나"라며 "그런 면에서는 Quetiapine은 불안 등을 완화시키는 안정효과가 있어서 자주 사용한다"고 말했다. 의료진들이 Quetiapine 서방정에 기대하는 이유는 속방정에 없는 '주요우울장애 치료의 보조요법'이라는 적응증 때문이다. 정신건강의학과 전문의들에 따르면 주요우울장애 환자에 있어서 항우울제를 단독투여하는 것보다 Quetiapine 성분을 병용 투여하는 것이 더욱 효과적이다. 정신건강의학과의사회 노만희 회장은 "항우울제를 단독투여하는 것보다 Quetiapine을 병용하면 분명한 효과가 있다. 써야 하는 이유가 분명히 있는 것이다"라며 "환자의 우울증 증상이 다양하기 때문에 우울증 약을 쓰면서도 진정작용이 필요한, 그런 경우에는 같이 쓸 수도 있다"고 설명했다. 힐링스병원 최진태 병원장도 "우울증이 심해지면 환자에게 현실감이 없어진다. 우울증만 남아있는 것이 아니라 사이코틱해져 망상, 환청까지 들리는 상황이 된다"라며 "그런 경우에는 Quetiapine 등의 약물을 써서 초기에 현실감을 찾게 만들어준다"고 말했다. 최 병원장은 "Quetiapine 성분이 약리작용에 의해 우울증 무드를 회복시킨다는 논문도 있지만 단순히 우울증 환자에서 Quetiapine을 순수하게 우울증의 무드만 가라앉히기 위해서 쓰는 경우는 드물고 경증보다는 중증의, 심한 환청이나 망상이 동반됐을 경우 거의 사이코시스에 준하게 Quetiapine을 쓴다"고 강조했다. 이어 그는 "그럼에도 불구하고 Quetiapine을 소량으로 쓰는 경우는 Quetiapine의 진정효과가 환자의 수면이나 불안감을 줄여주기 때문"이라고 덧붙였다. 그러나 문제는 기존 Quetiapine IR은 우울장애 치료에 대한 적응증이 없었기 때문에 의료진들이 처방에 애를 먹어야 했다는 점이다. 이런 이유로 의료진들은 Quetiapine SR에 '주요우울장애 치료의 보조요법' 적응증 추가에 적극 환영하는 입장이다. 최진태 병원장은 "Quetiapine 속방정이 우울증에 허가된 적응증이 없음에도 불구하고 상당수 의사들은 실제적으로 우울증 환자에게 Quetiapine 처방을 했었다"며 "대신 우울증 장애가 아니라 다른 걸로 양극성 장애 진단 등을 붙이는 등 코드를 달리 했던 것으로 알고 있다"고 토로했다. 그는 "Quetiapine SR을 우울장애 환자에게 처방할 수 있게 된 것은 상당히 반가운 일"이라고 강조했다. 노만희 회장 역시 "항우울제와 Quetiapine을 병용하는 게 의학적으로 해서는 안 되는 것이라면 몰라도 이는 심평원에서 인정을 안 하는 것이다"라며 "의사가 소신으로 처방했을 때 문제가 생길 수 밖에 없었다. 하지만 적응증이 포함된 Quetiapine SR을 쓰게 되면 이같은 문제가 발생하지 않을 것"으로 내다봤다. 이에 대해 건강보험심사평가원은 Quetiapine IR의 경우 허가사항이 없었기 때문에 (주요우울증장애 치료의 보조요법으로)병용 투여가 불가능했으며, 대신 Quetiapine 서방정은 허가사항 범위 내에서 처방이 가능하다고 설명했다. 건강보험심사평가원 약제기준부 관계자는 메디칼타임즈와의 통화에서 "Quetiapine 서방정의 경우 급여기준 자체가 허가사항 범위내에서 요양급여 한다고 돼 있어서 병용 투여를 못하게 하고 있진 않다"며 "심사부 확인 결과, 서방정의 경우 (주요우울장애 치료의)보조요법으로 허가가 있기 때문에 일괄적 심사조정은 하지 않는 것 같다"고 말했다. 이 관계자는 "다만 서방정이니까 분할투여는 안 되고 고시에 보면 24세 이하의 우울병에 투여할 때는 사용상 주의사항이 있는데 임상적 유용성이 위험성보다 높은지 신중히 고려해서 투여하라고 돼 있다"며 "Quetiapine 서방정의 병용투여를 일괄로 심사조정하는 건 없다. 속방정은 허가사항이 없어서 사용이 곤란하지만 Quetiapine 서방정은 고시 자체가 허가범위에서 인정한다고 돼 있기 때문에 (주요우울장애 치료의 보조요법으로)사용할 수 있다"고 강조했다. 의료진들이 Quetiapine에 대해 주목하는 또 다른 이유 중 하나는 제네릭을 통한 환자들의 부담 경감이다. 뿐만 아니라 개원가의 경우 약제적정성 평가 등의 이유로 고가약 처방이 쉽지 않았던 만큼 Quetiapine 제네릭에 대한 기대는 작지 않다. 노만희 회장은 "제약사가 제네릭을 만들 때 오리지널과 적응증을 똑같이 받지 않는 경우가 있는데 반대로 (주요우울장애 치료의 보조요법 등)오리지널과 적응증이 같은 제네릭을 쓰면 환자 부담 경감에 도움이 된다"고 말했다. 노 회장은 "대학병원에선 오리지널을 많이 쓰는데 의원급에서는 환자 부담을 생각하면 오리지널을 많이 쓰기가 어렵다"며 "환자의 부담뿐 아니라 약제 적정성 평가도 있어서 약가를 의식하지 않을 수 없다. 제네릭을 쓰게 되면 환자들의 경제적 부담에 도움이 될 것"으로 기대했다. 최진태 병원장도 "정신질환자의 70~80% 이상은 차상위계층이나 의료급여자들이다. 그러기 때문에 가족들 역시 결혼도 안 하고 보호자도 없는 상태가 대부분이다"며 "사회생활도 못하고 가족의 도움도 없다보니 영세해서 국가가 보조해주는 생활비로 살아가는 이들이 대부분"이라고 말했다. 최 병원장은 "특히 지방 정신병원 환자의 70~80%는 영세민이라 국가나 가족의 도움을 받아야만 살아갈 수 있다"며 "의료급여 환자들이야 어차피 정부에서 지원하기 때문에 약가와 상관이 없지만 그렇지 않은 영세한 환자에게 Quetiapine 제네릭은 오리지널과 효과면에서 큰 차이가 없고 약가가 낮기 때문에 많은 도움이 될 것"이라고 강조했다.
"당뇨병 치료, 이젠 인슐린 저항성 개선이 핵심" 2015-12-24 12:17:29
보건당국의 통계에 따르면 지난해 국내 당뇨병 진료인원은 240만명을 넘었으며 이중 208만명 이상이 제2형 당뇨병 환자인 것으로 나타났다. 특히 과거 마른 당뇨병 환자가 주를 이루던 과거와 달리 비만 환자가 상당수를 이루고 있다. 전문가들에 따르면 국내 당뇨병 환자의 3분의 2정도가 과체중, 또는 비만인 상황이다. 이같은 이유로 의료진들은 앞으로 국내 당뇨병 치료는 인슐린 저항성에 초점을 맞추게 될 것으로 전망하고 있다. 실제로 Lobeglitazone 성분의 당뇨병 치료제 출시 이후 국내 당뇨병 치료제 시장에서 TZD(thiazolidinedione) 계열의 약제가 차지하는 비중은 매년 큰 폭으로 늘고 있다. 당뇨 전문가들은 앞으로 국내 당뇨병 치료에 있어서 TZD가 더욱 많은 비중을 차지할 것으로 보고 있다. 메디칼타임즈는 부천성모병원 내분비대사내과 김성래 교수를 만나 국내 당뇨병 치료에 있어서 인슐린 저항성이 갖는 의미와 그에 적합한 치료옵션에 대해 자세히 들어봤다. 국내 당뇨병 환자의 치료에 있어 인슐린 저항성이 가지는 의미와 그 이유는. 당뇨병의 원인은 몇가지가 있는데 과거에는 인슐린 분비부족과 인슐린 저항성 두가지였다. 최근에는 8가지 정도의 메카니즘이 설명되기도 한다. 그런데 어떤 환자에게도 인슐린 분비부족과 인슐린 저항성 중 한 가지만 문제가 되진 않고 두 가지 상황이 혼재되는 경우가 대부분이다. 인슐린 분비부족은 말 그대로 체내에서 충분한 만큼의 인슐린이 나오지 않아 문제가 되는 것이고 인슐린 저항성은 쉽게 말해 인슐린의 효율이 떨어진 것이다. 과거 우리나라는 마른 당뇨병 환자가 많고 서구의 경우 비만한 환자들이 많다보니 우리나라 당뇨병에서는 인슐린 저항성보다는 인슐린 분비부족이 더 중요한 기전이라고 생각을 많이 했다. 전혀 틀린 이야기는 아니지만 국내 당뇨병 환자 급증에 따라 내용적으로 마른 당뇨병 환자 뿐 아니라 비만 당뇨방 환자가 많아졌기 때문에 우리나라 당뇨병 치료에서도 인슐린 분비부족보다는 오히려 인슐린 저항성이 더 중요한 의미를 갖게되는 시대가 됐다. 의료계에 따르면 인슐린 분비기능을 더욱 중요하게 보고 인슐린 분비를 촉진하는 약을 많이 처방하는 경우도 적지 않다. 특히 최근에 인슐린 분비기능에 관련된 study가 발표됐으며 김성래 교수님께서도 인슐린 저항성과 관련된 Surprise study를 진행했던 것으로 알고 있다. 인슐린 분비기능과 인슐린 저항성 두가지 factor에 대해서 어떻게 생각하는가. 연구 방법이나 분석 기준에 따라서 약간의 차이는 있지만 분명한 건 우리나라도 인슐린 분비부족보다는 인슐린 저항성에 더 신경을 쓸만한 변화가 있다는 점이다. 당뇨병학회, 심평원, 질병관리본부가 함께 연구했던 내용을 보면 우리나라 당뇨병 환자 중 체질량지수 기준 정상이거나 마른 사람은 25% 밖에 안 된다. 나머지 75%는 과체중이거나 비만으로 나오고 있다. 우리나라도 당뇨병 환자의 패턴이 이미 바뀌었고 앞으로도 이같은 경향으로 갈 가능성이 높다는 점을 시사한다. Surprise study 외에도 최근에 인슐린저항성 유병률을 측정하는 연구를 진행 중인 것으로 알고 있다. Suprise study와는 어떤 차이가 있나. Surprise study와 진행 중인 연구 모두 기존에 당뇨병 약을 먹고 치료하던 환자를 분석한 것이 아니고 새로 당뇨병이 발생한 이들을 대상으로 그들이 어떤 특성을 갖고 있나 보는 것이라는 점에서 의미가 있다. 따라서 두 연구 모두 새로 발생한 당뇨병 환자의 패턴을 보기에는 좋았다. Surprise study의 경우 한번의 채혈로 공복시 혈당과 인슐린 분비능력을 가지고 단편적으로 분석을 했다. 반면 지금 진행 중인 연구는 경구 당부하 검사(Oral glucose tolerance test)의 약식으로, 복용 즉시와 30분 후 두 번의 채혈을 통해 그 사이에 인슐린 분비능력이 얼마나 향상됐는지 분석하는 방식이다. 이런 점에서 진정한 의미의 인슐린 분비능력을 보기에는 현재 진행 중인 연구가 더 효과적이다. 제2형 당뇨병과 비만 및 대사증후군 간 밀접한 관계가 있다. 국내 식생활 패턴이 서구화되면서 비만환자와 대사 증후군 환자도 증가하고 있는 추세에 비쳐볼 때 당뇨병 치료에 있어서 인슐린 저항성이 더욱 부각될 것으로 보인다. 인슐린 저항성 개선에 효과적인 치료옵션이라면. 당뇨병에 쓸 수 있는 약제가 많이 개발됐지만 진정한 의미에서 인슐린 저항성을 개선할 수 있는 것은 TZD 계열의 약물이 대표적이다. MET이 약간 작용하는 부분이 있지만 진정하게 말초에서의 인슐린 저항성을 개선하는 능력은 TZD 계열의 약제 뿐이다. 개인적으로도 TZD 계열을 상당히 좋아하고 오랫동안 써왔지만 TZD 계열이 갖는 가장 큰 장점은 지속적인 혈당 강하효과다. 과거 우리나라에서 아반디아 퇴출 전까지 오랫동안 TZD를 쓴 환자들을 보면 5~10년 지속적으로 혈당이 올라가지 않고 관리되는 환자들이 많았다. 그런데 아반디아가 누명을 쓰고 시장에서 퇴출되면서 TZD 전체에 대해 쓰면 곤란한 약이라는 인식이 생겨 아쉬웠다. 시간이 지나서 아반디아가 누명을 벗긴 했지만 개원가 등을 중심으로 아반디아에 대한 쇼크가 남아있는 것 같다. 체중증가라는 점도 TZD 처방을 고려하게 만드는 요소일 것 같다. TZD 계열의 약물을 쓸 때 어려운 점 중 하나가 약간의 체중증가가 있다는 것이다. 당뇨병 환자는 체중이 빠져야 할 대상인데 약을 쓸 경우 체중이 증가한다면 선뜻 처방하기 어려울 수 있다. 그럼에도 불구하고 TZD는 체중증가보다 줄 수 있는 장점이 너무 많다. 당뇨병 약 중에서는 체중을 줄이는 약도 있고 체중과 관련이 없는 약도 있고 약간 늘어나는 약도 있다. 이는 환자의 특성을 보면서 적합한 약을 잘 골라서 처방하면 되는 부분이다. 단순히 체중이 증가한다는 이유로 무조건 쓰기 어렵다는 선입견을 갖기에는 TZD가 갖는 장점과 매력이 너무 아깝다. 체중증가시 가장 문제가 되는 부분은 내장지방이다. 혈압과 혈당을 높이고 지질수치도 문제가 되기 때문이다. 그런데 TZD를 쓰면 내장지방은 오히려 줄어들고 우리 몸에 해가 안 되는 피하지방이 늘어난다는 점이 중요하다. 단지 내장지방의 감소보다 피하지방의 증가가 더 많을 뿐이다. 결론적으로 TZD로 인한 체중증가는 단순히 '증가'하는 것 때문에 문제로 보고 있는 것이지 기전적으로는 괜찮다고 봐야 한다. TZD로 인한 체중증가에는 약간의 오해가 있어 왔다는 의미인가. 약간이 아니라 완전히 오해를 하고 있다. 내장지방이 줄어들고 피하지방이 늘어나는 것은 TZD 계열의 공통적 현상이다. 단순히 체중증가가 문제라면 SGLT-2 억제제와의 병용 조합이 바람직한 대안이 될 수 있다. 당뇨병 추세에 비쳐볼 때 Lobeglitazone이 향후 국내 당뇨병 치료의 새 패러다임이 될 수 있을 것으로 보는가. 그렇다. 최근 국내 IMS 데이터를 보면 DPP-4 억제제가 대세고 최근 몇년간 TZD 계열이 약진하고 있다. SU는 서서히 감소하고 MET도 약간 정체이고 그 외 나머지 약은 말할 것도 없다. Lobeglitazone 출시 이후 국내 TZD 시장이 증가하고 있다. Lobeglitazone 외에 Pioglitazone도 늘고 있다. 아반디아의 충격에서 벗어나 의사들이 TZD 계열의 중요성을 다시금 깨닫고 실제 처방으로 이어지고 있는 것이다. 당뇨병 환자들의 특성을 볼 때 상당히 바람직한 흐름이다. 하지만 아직까지 TZD에 대해서 쉽게 손이 가지 않는 약이라고 생각하는 의료진들도 있다. 이들에게 TZD 처방의 가이드라인을 제시한다면. 기존 국내 당뇨병 치료에서 가장 아쉬운 부분은 해당 환자에 있어 인슐린 분비부족과 인슐린 저항성 중 어느 게 더 문제인지 생각하고 약을 처방하기 보다는 고시안에 따라 MET 이후 SU나 DPP-4 억제제를 주고 그리고 안 되면 3제로 가는 등의 공식적 치료를 하고 있다는 점이다. 전세계적으로 DPP-4 억제제가 유행이긴 하지만 우리나라처럼 많이 쓰는 나라는 거의 없다. 물론 DPP-4 억제제는 상당히 좋은 약이다. 특히 의사들의 경우 DPP-4 억제제가 SU에 비해 혈당강하효과는 조금 낮지만 저혈당도 적고 용량도 고민할 필요가 없다보니 많이 쓴다. 그런데 MET 이후 TZD와의 2제를 써야 할 환자에게 MET+DPP-4 억제제를 쓸 때도 효과는 있다. 한 환자에게 인슐린 저항성과 분비부족 모두가 혼재하기 때문이다. 이처럼 지속적인 혈당강하효과가 유지될 수 있는 사람에게도 기계적으로 MET+DPP-4 억제제 조합을 쓰고 있는 의사의 비율이 상당히 높을 것이다. 하지만 지속적인 혈당 강하효과가 유지되는 당뇨병 환자에게는 MET+DPP-4 억제제보다 MET+TZD를 썼을 때 더 효과적일 것이다. 환자의 패턴을 봐서 인슐린 저항성에 문제가 있다면 초기부터 TZD 계열을 사용하고 인슐린 저항성보다는 분비부족이 문제가 되는 환자는 그에 맞는 약을 주는 게 맞다고 생각한다.
베타차단제 없는 심브린자 "녹내장치료 패러다임 바꿀 것" 2015-12-18 05:15:10
|메디칼타임즈 손의식 기자| . 안과 전문의 김 원장. 그는 정상안압 녹내장 환자 이 씨(72세)에게 처방할 때마다 늘 조심스럽다. 이유는 이 씨가 허혈성 심질환을 앓고 있기 때문이다. 이 씨의 안압을 낮추기 위해 베타 차단제가 들어간 약물을 처방하고 싶지만 심혈관계에 문제가 있는 그에게 베타차단제가 들어있는 약물을 처방하기엔 부작용의 우려가 크다. 그래서 김 원장은 이 씨에게 1차 치료제로 프로스타글란딘 계열을 처방했지만 잘 안 듣자 결국 프로스타글란딘에 브린졸라미드(탄산탈수효소억제제. Carbonic anhydrase inhibitor)를 같이 쓰다가 지금은 alpha agonist인 브리모니딘까지 처방하고 있다. 그런데 문제는 병용처방에 따라 하루에 여러번 안약을 넣어야 하다보니 이 씨의 순응도가 떨어지는 것이었다. 김 원장이 아무리 이 씨에게 잊지 말고 투약하라고 강조해도 고령의 이 씨는 자주 잊곤 하기 때문에 충분한 치료효과를 보기 어려운 상황. 그래서 김 원장은 이 씨가 진료실 문을 열고 들어오면 한숨부터 나온다. 위 상황은 실제 처방사례를 바탕으로 재구성한 내용으로, 지금까지 상당수 안과 의사들은 김 원장과 마찬가지로 녹내장 치료에 있어서 심폐질환으로부터 자유롭지 못했다. 이유는 앞서 설명한 베타차단제 때문이다. 베타&160;차단제는&160;강력한 혈압강하 효과라는 이점 외에 공통적으로&160;저혈압,&160;서맥&160;등을 유발할 수 있다는 단점을 함께 안고 있다. 대한녹내장학회 박기호 회장(사진. 서울대학교 안과)은 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "혈압약으로도 쓰이는 베타차단제는 안압 하강 효과는 우수하지만 심혈관계에 작용해 혈관을 수축시켜 혈류를 감소할 수 있다고 보고가 돼 있다"고 설명했다. 이어 박기호 회장은 "녹내장, 특히 우리나라에 많은 정상안압 녹내장이 안압 문제 외에도 혈액순환이 잘 안 돼 발생한다는 기전을 떠올리면 심폐질환을 가진 녹내장 환자에겐 혈류에 영향이 없는 약제를 사용해야 한다"고 강조했다. 이런 이유로 심폐질환을 가진 녹내장 환자에게 베타차단제 처방은 상당히 제한적이고 조심스러울 수 밖에 없었다. 녹내장&160;치료제는&160;크게 ▲PG ▲PGC ▲NonPGC or OC(other combo) ▲AA ▲BB ▲CAI&160; 등 &160;6가지&160;유형으로&160;구분되는데 이중 PGC, OC, BB&160;군에&160;해당하는&160;제품은&160;모두&160;베타차단제가 함유돼 있다. 녹내장&160;치료에&160;있어&160;우선적으로&160;고려되는&160;안압하강&160;면에&160;있어&160;베타차단제는&160;안압하강&160;효과가&160;뛰어나다고&160;알려져&160;있어&160;선호도가&160;높았지만 위의 이유 등으로 최근&160;성장세는 둔화되고&160;있는 상황이다. 그러나 이러한 안과 의료진의 고민을 해결해 줄 치료제가 국내 소개됨에 따라 녹내장 치료의 새로운 패러다임의 변화가 예고되고 있다. 바로 한국알콘의 '심브린자'가 그 주인공이다. 심브린자는 베타차단제가 함유돼 있지 않고 브린졸라미드와 브리모니딘을 포함한 새로운 조합의 복합제로 기존 녹내장 치료의 걸림돌로 작용하던 심폐질환에 대한 부작용과 환자 순응도에 대한 고민을 해결했다는 평을 받고 있다. 연세대 세브란스병원 안과 김찬윤 교수는 대한안과학회 학술대회 심포지움을 통해 심브린자가 현재 시판되는 약물 중 유일하게 베타차단제가 함유되지 않은 복합제라는 점을 강조했다. 김찬윤 교수는 "심브린자는 베타차단제가 함유되지 않아 기존 출시된 약제와의 차별점이 있다"며 "약제의 선택이 제한적인 심폐질환자들에게도 심브린자를 통해 다양한 치료 가능성을 제시할 수 있게 됐다"고 강조했다. 김 교수는 병용처방에 따른 환자의 순응도 문제도 해결할 수 있을 것으로 내다봤다. 그는 "논문에 따르면 녹내장 환자의 경우 5년 이후 약 40%의 환자군에서 단독요법으로는 안압조절이 불충분해 병용처방이 필요하다"며 "심브린자는 복합제로 출시돼 점안 횟수를 줄이고 환자의 순응도를 높여줄 수 있다"고 말했다. 실제로 심브린자는 탄산탈수효소억제제인 브린졸라미드의 방수 생성억제 효과 외에도 alpha agonist인 브리모디닌이 함유돼 있어 방수 생성 억제 및 포도막공막유출 증가라는, 안압하강의 Dual Action 메커니즘을 갖추고 있다는 장점이 있다. 안압강하도 개별 성분 투여시보다 효과적이며, 안전성도 입증했다. 김찬윤 교수는 "심브린자는 개별 성분을 투여했을 때보다 1~2mmHg의 추가 안압하강효과를 보였다"며 "안전성 측면에서도 개별 성분이 가진 이상반응과 다르지 않다"고 덧붙였다. 한국인에게 많은 정상안압녹내장(normal tension glaucoma)을 감안할 때 심브린자를 통해 시신경보호 효과를 기대할 수 있다는 의견도 제시됐다. 녹내장학회 박기호 회장은 "한국인의 경우 "Normal tension glaucoma 환자 비율이 상대적으로 높아 녹내장 약물치료를 통해 안압하강 외에 시신경 보호효과를 고려할 필요가 있다"며 "동물 실험 결과로 입증된 브리모니딘의 시신경 보호효과를 심브린자를 통해 기대할 수 있을 것"으로 내다봤다. 박기호 회장은 심브린자가 국내 녹내장 치료의 패러다임을 바꿀 수 있을 것으로 전망했다. 박 회장은 "베타차단제가 없는, 안심하고 쓸 수 있는 약이 심브린자다. 그만큼 녹내장 치료에 상당한 영향을 미치게 될 것이고 처방 패러다임도 바뀔 수 있다"며 "베타차단제와 안압하강 효과가 거의 동등할 것으로 생각되는 만큼 프로스타글란딘 계열을 쓰다가 대체 또는 추가약으로 심브린자가 상당히 많은 부분을 차지하게 될 것"고 강조했다.
"SGLT-2, TZD 등 다양한 병용법 급여 필요" 2015-11-30 05:15:35
|메디칼타임즈 이석준 기자| 가장 최근 나온 당뇨병 신약 SGLT-2 억제제. 기존 당뇨병치료제와 기전 중첩이 없고 체중 감소라는 부수적인 이득도 있다. 때문에 의료진들은 다양한 병용 요법에 대한 기대가 크다. 시너지를 낼 수 있는 조합이 많기 때문이다. 세브란스병원 내분비내과 차봉수 교수 역시 "모든 당뇨병 약제와의 병용이 가능하다는 점은 SGLT-2 억제제만의 가치"라고 평가했다. 그중에서도 SGLT-2 억제제와 메트포르민, TZD 등의 조합은 향후 gold standard combination therapy로 자리잡을 것이라고 자신했다. 분위기는 조성됐다. 지난 8월부터 '포시가(다파글리플로진)' 보험 기준이 확대됐고 또 하나의 SGLT-2 억제제 '슈글렛(이프라글리플로진)'이 급여권에 탑승했다. 곧 약값을 받을 '자디앙(엠파글리플로진)'도 당뇨병약 최초 심혈관계 사망 감소를 입증하며 SGLT-2 억제제 존재감을 높이고 있다. 다만 현실은 괴리감이 존재한다. SGLT-2 억제제 병용법을 맘껏 쓸 수 없다. 급여 범위가 좁은데다 같은 계열이지만 약제별로도 차이가 있다. 당뇨병 같은 만성질환 약제는 보건복지부 약제급 일반원칙 적용을 받아 1개의 약제 개념이 아닌 1종의 계열 단위로 평가받는데도 말이다. SGLT-2 억제제 국내 사용 1년이 넘은 시점에서 계열에 대한 평가와 향후 개선돼야할 부분을 차 교수를 통해 들어봤다. SGLT-2 억제제가 국내에서 사용된지 1년이 넘었다. 어떤 약제로 평가할 수 있을까. 한마디로 가치를 낼 수 있는 약이다. 에너지 과잉상태인 제2형 당뇨병 환자가 반드시 해야하는 체중 감소 역할이 가능하기 때문이다. 실제 처방 사례에서도 SGLT-2 억제제의 체중 감소 효과가 드라마틱했나. SGLT-2 억제제를 처방하면서 환자들에게 몸무게를 10kg 감량하라고 권고한다. 환자 순응도가 좋은 경우 6개월만에 목표에 도달했다. 순응도가 나빠도 1~2kg 정도 몸무게가 빠졌다. 기전은 확실한 약물이다. 당화혈색소가 6.2~6.8인 사람도 10kg 감량에 성공했다. 체중이나 혈당에 따라 다르겠지만 기본적으로 10kg 이상 뺄 수 있는 약이 SGLT-2 억제제다. 현재 당뇨병 치료는 1차약제 메트포르민 베이스에 다양한 2제, 3제 요법이 트렌드다. SGLT-2 억제제와 시너지를 낼 수 있는 이상적인 조합을 어떻게 보는가. 제2형 당뇨의 경우 겉으로 살이 많던 적던 에너지 과잉상태이므로 기본적으로 체중의 5% 가량을 감소시켜야한다. 에너지를 밖으로 빼는 것이다. 어떤 형태로든 제2형 당뇨는 인슐린이 에너지를 저장할 수 있는 능력을 벗어난 상태로 조금 과잉 경우 또는 아주 마른 사람도 지방간이 있다. 이 경우 메트포르민을 소량 쓰고 TZD를 쓰면 살이 좀 붙고 거기에 SGLT-2 억제제를 쓰면 지방간이 빠질 것이다. 특히 SGLT-2 억제제의 체중 감소 효과를 장기적으로 유지하려면 TZD 병용이 이상적이다. 특히 병용 처방과 관련해서는 메트포르민은 기본이고 SGLT-2 억제제와 TZD와의 병용은 gold standard combination therapy가 될 것이다. SGLT-2 억제제와 시너지 효과를 낼 수 있는 병용법을 설명해주셨다. 하지만 아직 SGLT-2 억제제는 보험 급여가 넓지 않고 게다가 약제별로도 차이가 있다. DPP-4 억제제에 클래스 이펙트를 적용했던 사례와도 다르다. 어떻게 생각하시는가. SGLT-2 억제제는 TZD, 메트포르민 등은 물론 SU, DPP-4 억제제 등의 조합에서도 시너지를 낼 수 있는 계열이다. 전문가라면 증명된 에비던스에만 의존하지 말고 환자별 맞춤 처방을 가능하게 해야한다. SGLT-2 억제제와 타 약제와의 병용법 시너지가 무궁무진한 만큼 급여 기준 확대가 필요하고 조만간 이뤄질 것으로 본다. (참고로 현재 아스트라제네카 '포시가'는 인슐린과 설포닐우레아와 병용시 급여가 되지만 아스텔라스 '슈글렛'은 인정되지 않는다. 두 약 모두 메트포르민과 같이 썼을 때는 보험이 된다. 허가받은 자디앙은 아직 약값 협상 중이다.) 같은 계열 자디앙이 최근 당뇨병약 최초 심혈관계 사망 감소를 입증했다. 슈글렛 등 SGLT-2 억제제도 같은 효과를 기대할 수 있을까. 클래스 이펙트라고 할 수 있다. SGLT-2 억제제가 사망률에 영향을 미칠 수 있는 심부전 위험성이 없기 때문에 똑같이 조금 혈당이 떨어져도 DPP-4 억제제에는 없는 효과가 나타난다고 보면된다. 나와야할 결과가 나온 것이다. 끝으로 SGLT-2 억제제 감염 등 부작용 이슈에 대해서는 어떻게 생각하는가. 감수해야한다. 메트포르민이 소화기계통 부작용이 심한데도 사용하는 것과 마찬가지다. 부작용이 나온다는 거 자체가 효과를 반증하는 것이다. 안전한 약의 약효 수준은 미미할 수 밖에 없다. DPP-4 억제제가 그렇다. 안전하지만 그 이상의 가치를 낼 수 없다. 전문가는 가치를 낼 수 있는 SGLT-2 억제제 같은 약을 사용하면서 최선의 길로 유도해야한다.
SGLT-2 커져가는 존재감…일본 처방 1위 슈글렛 가세 2015-11-16 12:00:22
|메디칼타임즈 이석준 기자| '살 빠지는 당뇨병약'으로 불리는 SGLT-2 억제제. 가장 최근 나온 새 기전의 신약임에도 2015 미국임상내분비학회(AACE)/미국·유럽당뇨병학회(ADA·EASD/미국내분비학회(ENDO) 가이드라인서 우선 권고를 받았다. 당뇨 치료 처방법(regimen)에서 존재감이 나날이 커지고 있다는 소리다. AACE의 경우 SGLT-2 억제제를 메트포르민 이후 단독요법은 물론 2&8729;3제 요법에서도 경구용 약제 중 DPP-4 억제제에 앞서 1순위로 권고하기도 했다. 국내도 흐름을 같이 하고 있다. 8월부터 SGLT-2 억제제 '포시가(다파글리플로진)' 보험 기준이 확대됐고 '슈글렛(이프라글리플로진)'도 급여권에 탑승했다. 특히 국내에 2번째 급여 출시된 '슈글렛'은 '포시가' 혼자 고군분투하던 SGLT-2 억제제 시장에 든든한 지원군 역할이 될 것으로 보인다. ▲일본 처방 1위 ▲TZD 병용시 시너지 효과 등 타 SGLT-2 억제제와의 차별화된 장점을 손에 들고서다. "슈글렛, 일본에서 가장 많이 쓰는 SGLT-2 억제제" 국내 의료진은 일본 처방 데이터를 중시한다. 같은 아시아인으로 다른 인종보다 처방시 유사한 결과를 예측할 수 있기 때문이다. '슈글렛'은 일본에서 가장 많이 쓰는 SGLT-2 억제제다. 새 SGLT-2 억제제 등장에 의료진 관심도 높다. '슈글렛'은 3상 단독요법시험(한국, 대만 The FIREFLY Study)에서 단독투여시 위약(Placebo) 대비 16주 시점 당화혈색소(Change from Baseline -0.76%)와 체중(-2.31kg)을 유의하게 감소시켰다. 52주 시점 체중감소(-3.52kg) 효과가 유지됐다. 당뇨병약의 기본인 HbA1c(당화혈색소) 감소는 물론 체중 감소라는 부수적인 효과도 얻었다는 소리다. 얼마전에는 일본심장병학회에서 의미있는 데이터가 발표됐다. 바로 '슈글렛(이프라글리플로진)'이 심부전에 효과가 좋다는 임상 결과다. 여기서 제2형 당뇨병을 앓고 있는 심부전 환자에게 투여했을 때 요중나트륨 배설량 증가, 심장 항상성 지표가 유의하게 우수함이 입증했다. 연구를 진행한 일본 미에대학병원 순환기내과 도히 가오루(Dohi Kaoru) 교수는 "안정기 심부전 환자에 SGLT2 억제제를 투여하면 심부전 병태에 좋은 영향을 준다"고 결론내렸다. 이어 "난치성 심부전환자에도 SGLT2 억제제는 심부전으로 인한 재입원 예방, 체액량이 매우 잘 조절됐으며, 이뇨제와는 다른 다양한 좋은 효과가 있다"고 덧붙였다. 타 SGLT-2 억제제 허가 사항에는 없는 TZD 약제와의 병용 효과도 '슈글렛'의 장점이다. 세브란스병원 내분비내과 차봉수 교수는 "SGLT-2 억제제는 에너지를 내보내는 역할을, TZD는 에너지를 저장하는 역할을 한다. 두 조합이 상호보완적인 것은 장기적으로 SGLT-2 억제제 체중 감소 효과를 TZD가 유지할 수 있게 도와줄 수 있기 때문"이라고 설명했다. "SGLT-2 억제제 계열 이펙트 처방 확대 계기될 것" SGLT-2 억제제가 최근 더 주목받는 이유는 이 계열 '자디앙(엠파글리플로진, 국내 보험 전)'이 당뇨병약 최초 심혈관계 사망 감소를 입증했기 때문이다. 많은 의료진은 계열 이펙트라고 평가한다. 분당서울대병원 내분비내과 임수 교수는 "물론 각 제품마다 고유 특징이 있다. 다만 이번 연구에서 입증된 효과가 엠파글리플로진만의 것으로 보기는 어렵다. 같은 계열 제품도 효과를 기대할 수 있을 것으로 본다"고 말했다. 향후 보험 기준도 '포시가'처럼 확대될 것으로 전망했다. 마찬가지로 이유는 계열 이펙트다. 현재 '포시가'는 인슐린과 설포닐우레아와 병용시 급여가 되지만 '슈글렛'은 인정되지 않는다. 두 약 모두 메트포르민과 같이 썼을 때는 보험이 된다.
근이완제 새 패러다임 '에페신SR', 1일 2회 복용이면 충분 2015-09-08 05:36:08
|메디칼타임즈 손의식 기자| 국내 골격근이완제 시장의 리딩 품목은 단연 에페리손(eperisone) 제제다. 유비스트 데이터 기준 올해 상반기 전체 골격근이완제(정제) 처방액은 199억 4338만원으로, 이중 에페리손 염산염이 147억 1419만원으로 전체 처방액의 약 74%를 차지했다. 에페리손 염산염 중에선 명문제약의 '에페신'이 시장을 선도했다. 제품별 매출액을 살펴보면 명문제약의 '에페신'이 17억 7746만원으로 가장 높았으며 ▲노바티스 실다루드 8억 1633만원 ▲초당약품 뮤렉스 8억 430만원 ▲SK케미칼 엑소닌 7억 495만원 ▲한미약품 엑소페린 6억 9768만원 등의 순이었다. 그런데 50mg 정제형으로 골격근이완제 시장을 이끌던 에페리손 염산염 제제가 지난 6월부터 75mg 서방정이라는 새로운 제형과 용량을 들고 시장에 도전장을 내밀었다. 대원제약의 네렉손을 비롯해 ▲아주약품 엑손 ▲SK케미칼 엑소닌 ▲제일약품 에페리날 등이 대표적이다. 이유는 하나. 환자의 복용편의성을 높임으로써 유효용량에 대한 복약순응도를 높이기 위해서다. 명문제약도 'More than Eperisone'을 외치며 '에페신SR'을 출시했다. 서방정 제제인 에페신SR의 가장 큰 특징은 기존 속방정과 동등한 효과를 보이면서 복약순응도를 대폭 개선했다는 점이다. 기존 에페리손 속방정 제제는 1일 3회 50mg을 복용해야 했기 때문에 환자들의 복약순응도가 낮았다는 것이 의료진들의 생각이다. 한림의대 동탄성심병원 근골격센터 송시영 교수는 "에페리손 제제는 대표적인 근이완제이지만 1일 3회라는 용법용량과 주로 함께 처방되는 NSAIDs와의 용법차이로 인해 환자의 복약순응도는 많이 떨어져 있다"며 "생물학적 반감기가 1시간~4시간 30분정도로, 1일 3회 투여하기 때문에 복용 횟수가 많아 약효 유지가 어려웠다"고 말했다. 반면 서방정인 에페신SR은 1일 2회 75mg 복용이기 때문에 유효용량을 맞추기에 용이해졌다. 명문제약 관계자는 "에페신SR은 1일 2회 복용만으로 1일 3회 복용하던 속방정과 동등한 효과를 나나태 복약편의성을 향상시켰다"며 "특히 NSAIDs와 용법이 유사해 복약순응도가 높다"고 설명했다. 에페신SR이 1일 2회 복용만으로 속방정과 동등한 효과를 나타내는데는 특허받은 이중방출패턴이 있었기에 가능했다. 에페신SR은 이중방출패턴을 통해 위장관 상부에서의 방출량을 증대시켜 초기 혈중농도 도달시간을 속방정과 유사하게 하는 한편, 남은 양은 장관을 통과해 서서히 방출돼 약물의 흡수가 지속될 수 있도록 했다. 즉, 속방정과 서방정의 장점을 결합한 제형인 셈이다. 실제로 지난해 3월부터 7월까지 국내 급성요통환자 230명을 대상으로 실시한 임상시험 결과, 에페신SR 투여군과 에페리손염산염 속방정 투여군 간 근육이완효과가 동등한 것으로 나타났다. 명문제약 관계자는 "에페리손은 운동신경에 직접 작용해 활동전위를 과분극시켜 신경전도를 감소시키며 근방추의 민감도를 떨어뜨려 근긴장을 완화시킨다"며 "통증 발현시 생성되는 중추성 신경 전달 신경펩타이드인 Substance P에 대한 길항작용과 척수반사 억제 작용으로 통증반사를 차단해 진통효과를 나타낸다. Ca2+ 길항작용과 교감신경 흥분 억제작용으로 혈관을 확장하고 근혈류 장애를 개선시켜 근경축 상태로의 진행을 차단하는 것이 특징"이라고 설명했다. 특히, 바클로펜에 비해 관절과 상지 움직임 개선 효과가 우수함을 입증했다. 특히 만성요통환자에게 사용했을 때 효과가 높은 것으로 나타났으며 티자니딘에 비해 높은 안전성을 보였다. 안전성도 기존 속방정과 유의미한 차이를 보이지 않았다. 에페신SR군과 에페리손염산염 속방정 군에서 임상약과의 인과관계와 상관없이 발현된 것으로 조사된 모든 이상반응 발현율을 분석한 결과, 에페신SR군은 5.26%, 에페리손염산염 속방정군은 4.84%로 조사돼 통계적으로 유의하지 않음을 입증했다. 또한, 임상약 또는 대조약과 인과관계를 배제할 수 없는 이상약물반응 발현율을 분석한 결과에서도 에페신SR군은 1.75%, 에페리손염산염 속방정군은 0.81%로, 이상약물반응 발현율 차이가 유의하지 않은 것으로 나타났다. 한림의대 동탄성심병원 정형외과 송시영 교수는 "일반정과 비교했을 때 에페신 SR의 장점은 급성 요통 환자에게 근이완 효과가 충분하고 1일 2회만으로 1일 3회 복용과 효과가 동등하다는 점이다"며 "또한 허가사항 내 부작용으로 안전하게 투여가 가능하다. 전체 근이완제의 70%이상 처방되는 안전한 Eperisone 제제의 장점만을 가지며, 단점을 보완한 서방정 제제"라고 말했다. 한편, 에페리손 서방정은 출시 이후 가파른 처방 성장세를 보이고 있다. 출시 첫달인 6월 한달간 에페리손 서방정이 올린 처방액은 1억여 원에 불과했다. 제품별로는 명문제약의 에페신SR이 3954만 2619원으로 가장 처방액이 많았으며, 대원제약 네렉손 3449만 1302원, 아주약품 엑손 1420만 6334원, SK케미칼 엑소닌 876만 8231원, 제일약품 에페리날 345만 3934원 등의 순이었다. 그러나 지난 7월 에페리손 서방정의 전체 처방액은 1억 9928만 5565만원으로, 전달 1억 46만 2420원에 비해 2배 가까이 증가했다. 명문제약의 '에페신SR'이 7166만 1589원으로 가장 높은 처방액을 기록했으며, 대원제약 네렉손 5866만 7165원, 아주약품 엑손 2824만 6045원, SK케미칼 엑소닌 2486만 6477만원, 제일약품 에페리날 1584만 4290원 등의 순이었다.
"에페리손 서방정, 유효용량·복약순응 두 토끼 잡았다" 2015-08-24 05:39:43
|메디칼타임즈 손의식 기자| '신스틸러'(scene stealer). '장면을 훔치는 사람'이라는 뜻으로, 영화나 드라마 등에서 훌륭한 연기력이나 독특한 개성으로 주연 못지 않게 주목을 받은 조연을 말한다. 의약품에도 '신스틸러'와 같이 명품 조연 역할을 하는 것들이 있다. 대표적인 예가 근이완제다. 정형외과 등에서 주로 통증에 처방되는 근이완제는 일차치료제가 아닌 이차치료제다. 그러나 전문가들은 근이완제가 일차치료제와 함께 환자의 통증 치료 완화에 기여하는 바가 분명하다고 강조한다. 서울시 보라매병원 정형외과 이재협 교수는 메디칼타임즈와의 통화에서 "근이완제는 통증을 일차적으로 감소시키는 약이라기보다는 근육의 강직이나 급성외상에 있어서 환자를 편하게 해주는 이차적 기능이 크다"며 "특히 급성요통 등에서 근긴장이 상당히 동반되는데 이때 근이완제는 통증완화 효과가 높다. 다만 통증에 단독으로 쓰지는 않고 일차 통증약과 함께 쓸 때 더욱 효과가 있다"고 말했다. 근이완제 중에서 의료진의 사랑을 가장 많이 받는 약은 '에페리손'(eperisone)제제다. 유비스트 데이터에 따르면 올 상반기 전체 골격근이완제(정제) 처방액은 199억 4338만 5083원으로, 에페리손 염산염이 시장을 리딩했다. 올 상반기 에페리손 염산염 처방액은 147억 1419만 209원으로, 전체 처방액의 약 74%를 차지했다. 에페리손 제제의 가장 큰 인기비결은 안전성이다. 근이완제 제제는 근골격계 질환에 수반되는 동통성 근육연축(경견완증후군, 견관절주위염, 요통)과 신경계 손상으로 인한 질환의 치료를 대상으로 한다. 그런데 에페리손 제제는 근이완제가 가질 수 있는 이 두가지 적응증을 모두를 가지고 있다. 중추성 근이완제는 어지러움이나 졸음 등의 부작용을 가지고 있는데 에페리손 제제는 근이완제 중 가장 낮은 부작용 발현율을 보인다. 이재협 교수는 "에페리손은 다른 근이완제에 비해 부작용이 상대적으로 적은 장점이 있다"며 "thiocolchicoside 제제도 근이완제로 많이 쓰는데 장기처방 시에는 부작용이 에페리손 제제에 비해 조금 더 문제가 되는 것으로 알려져 있어 상대적으로 안전한 에페리손 제제를 많이 처방하는 것 같다"고 설명했다. 폭 넓은 적응증도 한 몫한다. 업계 관계자는 "근이완제 제제는 근골격계 질환에 수반되는 동통성 근육연축(경견완증후군, 견관절주위염, 요통)과 신경계 손상으로 인한 질환의 치료를 대상으로 한다"며 "그런데 에페리손 제제는 근이완제가 가질 수 있는 이 두가지 적응증을 모두를 가지고 있어 컴플레인에 예민한 개원가에서 주로 처방하고 있다"고 강조했다. 그러나 안전성과 넓은 적응증에도 불구하고 에페리손 제제가 가진 한계는 분명히 있었다. 바로 유효용량 미투여에 대한 부분이다. 기존 에페리손 제제(속방정)의 허가사항은 1일 3회 1회 1정 50mg로, 1일 유효량은 150mg이다. 한림의대 동탄성심병원 근골격센터 송시영 교수는 "에페리손 제제는 대표적인 근이완제이지만 1일 3회라는 용법용량과 주로 함께 처방되는 NSAIDs와의 용법차이로 인해 환자의 복약순응도는 많이 떨어져 있다"며 "생물학적 반감기가 1시간~4시간 30분정도로, 1일 3회 투여하기 때문에 복용 횟수가 많아 약효 유지가 어려웠다"고 말했다. 송 교수는 "전체 처방량의 절반 이상이 복약 순응도 향상이나 병용 약물로 인해 1일 유효량 150mg에 못미치는 100mg으로 처방 중"이라고 덧붙였다. 이런 가운데 1일 3회 복용이라는 기존 에페리손 속방정 제제에 대한 의료진의 고민을 한번에 날려줄 약이 등장했다. 바로 에페리손 서방정이다. 지난 6월 명문제약의 '에페신SR'을 비롯해 ▲대원제약 네렉손 ▲아주약품 엑손 ▲SK케미칼 엑소닌 ▲제일약품 에페리날 등 에페리손 서방정이 시장에 첫선을 보였다. 에페리손 서방정의 특징은 이중방출 패턴을 통해 1일 2회 복용만으로 기존 속방정의 1일 3회 복용과 동등한 효과를 가진다는 점이다. 명문제약에 따르면 지난해 4월 230명을 대상으로 실시한 급성요통 환자에서 에페신SR정(1일 2회) 투여군과 에페리손염산염속방정(1일 3회) 투여군 간 유효성 및 안전성 비교평가를 위한 무작위배정, 이중맹검, 활성대조, 평행, 다기관 제3상 임상시험에서 에페신 SR은 기존 속방정과 동등한 근육이완 효과를 입증했다. 이상반응 반현율에서도 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다. 결론적으로 기존 에페리손 속방정의 효과를 유지하면서도 편의성을 향상시켜 환자의 복약순응도를 높인 반면 추가적인 부작용은 없다는, 속방정과 서방정의 장점을 결합한 약물인 셈이다. 실제로 의료진은 에페리손 서방정에 대해 기존 속방정의 한계로 지목되던 복약순응도 향상에 최적화된 약물인 것으로 평가하고 있다. 송시영 교수는 "전체 근이완제의 70%이상 처방되는 안전한 에페리손 제제의 장점만을 가지며, 단점을 보완한 서방정 제제가 에페신SR"이라며 "에페신 SR은 환자의 복약 순응도 향상에 최적화된 약물로, 1일 100mg 처방되고 있는 환경에서 꼭 필요한 약이라고 할 수 있다"고 강조했다. 송 교수는 "또한, 근이완효과와 함께 통증감소효과를 가지고 있으므로, NSAIDs 한가지로 통증 관리가 어려울 때, NSAIDs 증량보다는 에페신SR정을 병용투여해 안전하게 통증환자를 관리할 수 있다"고 덧붙였다. 보라매병원 이재협 교수도 "실제 처방 이후의 데이터를 봐야겠지만 임상결과, 에페리손 서방정은 (속방정과 동일한)효능이 있는 반면 부작용 측면에서는 나빠진 것이 없다"며 "기존 속방정 제제는 TID(1일 3회)였는데 에페리손 서방정은 BID(1일 2회)로도 유효용량에 도달한 만큼 환자의 복약순응도는 높아질 것"으로 전망했다. 한편 발매 시점인 6월, 에페리손 서방정의 한달 전체 품목 처방액은 1억원에 불과했다. 제품별로는 명문제약의 에페신SR이 3954만 2619원으로 가장 많았으며, 대원제약 네렉손 3449만 1302원, 아주약품 엑손 1420만 6334원, SK케미칼 엑소닌 876만 8231원, 제일약품 에페리날 345만 3934원 등의 순이었다. 업계는 6월 메르스 여파와 함께 발매 첫달에는 처방이 의원급 의료기관에서만 나올 수 밖에 없는 한계를 지목하며 향후 에페리손 서방정 시장 규모가 더욱 커질 것으로 내다봤다. 업계 관계자는 "지난 6월은 메르스 여파 등 처방에 부정적 영향을 끼친 여러 제한 요소를 안고 있었던 만큼 당월 처방액만으로 시장을 판단하기에는 이르다"며 "여기에다 발매 첫달은 병원의 경우 DC를 통과해야 하기 때문에 의원에서만 처방에 나올 수 밖에 없다. 첫달 매출이 낮은 것은 당연하다"고 설명했다. 에페리손 서방정이 기존 에페리손 속방정에 비해 '복용편의성'과 '유효용량 투여'라는 두 마리 토끼를 잡은 만큼 시장의 성장은 시간 문제일 것으로 내다봤다. 그는 "에페리손 서방정은 의료진이나 환자 모두에게 기존 속방정에 비해 분명한 혜택을 갖고 있다"며 "장기적으로 속방정 처방이 서방정으로 넘어오게 될 것으로 기대한다. 이런 이유로 에레피손 서방정 시장은 더 커질 것"이라고 전망했다.
"가장 전문가적 당뇨병약 TZD, 알고 쓰면 정말 명약" 2015-06-29 05:39:26
|메디칼타임즈 손의식 기자| 건강보험심사평가원의 당뇨병 진료현황에 따르면 지난해 국내 당뇨병 진료인원 중 제2형 당뇨병 진료인원의 비율은 전체 진료환자의 86.6%인 208만 3812명을 차지하고 있다. 미진료 당뇨환자까지 감안하면 전체 당뇨환자의 95% 이상이 제 2형 당뇨병 환자일 것이라는 게 당뇨병 전문가들의 분석이다. 이같은 이유로 인슐린 저항성 개선에 효과가 있는 글리타존(이하 TZD(thiazolidinedione)) 계열의 약물이 당뇨병 치료제 시장에서 주목받고 있다. 인슈린 저항성 개선뿐 아니라 ▲혈당 변화가 심하지 않다는 점 ▲베타세포 보호에 긍정적이라는 점 ▲지방간 또는 지방간 우려 환자 처방시 적합하다는 점 ▲메트포민 병용 처방시 효과적이라는 점 ▲저혈당 부작용이 적다는 점 ▲제2형 당뇨병 진행을 늦춘다는 점도 TZD가 의료진의 시선을 사로잡는 이유다. 그러나 지난해 국내 오리지날 TZD 계열 처방액은 158억원 규모. 다른 계열의 당뇨병 치료제에 비해 아직까지 낮은 처방률을 보이고 있다. 의료계에 따르면 TZD에 대한 부작용 오해가 아직 남아있고 약이 어렵다는 것이 그 이유다. 당뇨병 전문가들은 TZD를 가장 노블한 당뇨병 치료제로 꼽고 있으며 체중증가 등의 부작용도 크게 걱정할 것이 없다고 강조한다. 특히 제대로 쓰기만 하면 당뇨병 환자에게 가장 결정적인 약이라는 주장이다. 메디칼타임즈는 연세의학대 세브란스병원 내분비내과 차봉수 교수를 만나 TZD에 대한 전문가적 견해를 들어봤다. 국내 당뇨병의 주류를 이루는 제2형 당뇨병과 TZD와의 상관관계는. 흔히 제2형 당뇨병을 정의할 때 가장 많이 쓰는 방법이 인슐린 저항성이 있고, 인슐린 분비가 한계에 달해서 혈당이 올라가면서 당뇨로 진행된다고 이야기 한다. 같은 말이지만 나는 조금 다르게 2형 당뇨병을 정의하고 싶다. 생명체가 살아가는데 꼭 필요한 것이 에너지다. 에너지가 저장돼 있는 부분은 지방조직이다. 에너지를 저장하고 이용하게끔 하는데는 에너지를 만들어내는 부위가 있고 저장하는 부위가 있는데, 에너지를 만들어내는 호르몬들은 많다. 유일하게 에너지 동화작용을 하는 것은 인슐린 밖에 없다. 그 인슐린 능력도 타고나는 것 같다. 에너지를 저장할 수 있는 능력도 타고 나고 그것을 핸들링 할 수 있는 인슐린 능력도 타고 난다. 그런 식으로 따지면 제2형 당뇨병이 생기는 가장 근본적인 원인은 그 두가지다. 당뇨는 뚱뚱하든 마르든 결국엔 에너지 과잉(excess)에 의해 발생한다. 근본적으로 당뇨를 조절하기 위해서는 베타세포를 더 이상 늘릴 수 없으니까 에너지 excess를 줄여야 한다. 이를 감안할 때 가장 당뇨병의 근본되는 병인을 치료할 수 있는 방법은 에너지를 잘 저장하든지 내보내든지 둘 중의 하나다. 내보내는 게 SGLT-2 억제제, 저장하는 게 TZD, 못들오게 하는 게 메트포민이다. 이중 SGLT-2 억제제와 TZD는 내가 볼 때 굉장히 노블(noble)한 약이다. 그런데 TZD의 경우 너무나 불리한 상황을 너무 겪다보니 저평가 돼 있는데 잘 쓰면 굉장히 좋은 약이다. TZD가 잘 알려지는 것이 좋다고 생각한다. TZD가 겪은 불리한 상황이라면 NEJM에서의 부작용 보고를 의미하는가. 지난 2007년 NEJM에 TZD과 관련된 심혈관 사망률 증가가 보고됐다. 임팩트가 크긴 하지만 큰 에러가 있다. 해당 보고는 TZD가 심혈관 사망률을 높일 수 있다고 단언적으로 이야기 하고 있다. 그러면서 p-value는 0.05 미만이라고 하고 있다. scientific한 논문이라면 다만 0.001이라도 중요한 것이다. 이런 점에서 해당 보고는 크리티컬한 문제가 많다고 볼 수 있다. 미 FDA가 로지글리타존이 심혈관계 위험성을 증가시키지 않는다는 결과를 발표하면서 심혈관 부작용 논란은 종식됐다. 하지만 체중증가에 대한 우려는 여전히 남아있다. 환자 중 한명이 미국인인데 나이가 70에 가깝다. 그 환자의 체중은 170~180kg 사이다. 그 환자에게 십여년전부터 지금까지 TZD와 메트포민을 쓰고 있는데 혈당이 잘 조절되고 있다. 그럴 수 있는 약은 TZD 밖에 없다. 그 환자에게 TZD가 있고 없고는 하늘과 땅 차이다. TZD가 모두에게 필요한 것은 아니지만 정말 필요한 사람에게 그 약을 쓰면 끊을 수가 없다. 왜 지금 그 많은 우여곡절을 겪으면서도 TZD가 없어지지 않았겠는가. TZD가 위험하다는 이유로 나라에서 못 쓰게 하면 그 때는 못쓰겠지만 그렇지 않은데도 그 환자에게 TZD를 끊는다는 것은 죄악이다. 당뇨약을 10~15년 먹었는데 안 바꾸고 처음과 똑같을 수 있는 약은 TZD 밖에 없다. 환자입장에서 이런 약이 묻힌다는 것은 얼마나 억울한 일인가. 기본적으로 TZD의 가장 중요한 역할은 지방의 상태를 원활하게 하는 것이다. 체중이 느는 것은 당연한 현상이다. 그런데 TZD를 안 써도 당뇨환자의 경우 1년을 지켜보면 아주 조절을 잘 한 경우를 제외하고 절반 정도는 몇 kg이 왔다갔다 한다. 식욕을 조절하는 것도 못하는 것도 일종의 인슐린 저항성이다. 그렇기 때문에 기본적으로 당뇨환자는 살이 금방 찐다. 그런 식으로 따지면 TZD를 쓰고 안 쓰고를 떠나 당뇨환자는 늘 몇 kg는 왔다갔다 한다. 그 몇 kg이 느는 것 때문에 무서워서 못쓴다는 것은 말이 안 된다. 나는 환자들에게 TZD를 처방하면서 이 약은 살이 찔 수 있다고 말한다. 대신 만일 체중을 줄여오면 약효는 두배이고 살은 다시 안 찔 것이라고 강조한다. 일반적으로 지방세포(fat cell)는 1년에 10%가 교체된다. 굉장히 많은 세포가 죽고 생기는데 이 과정에서 TZD는 지방세포를 계속 늘리는게 아니라 늘지 못하는 상황을 늘게끔 하는 것이다. 그 효과는 적어도 6개월에서 1년을 넘지 않는다. 1년이 지나서 TZD를 먹고서 살 쪘다는 것은 말이 안 된다. 그 이후에 체중이 증가하는 것은 어떤 의미인가. 생활습관의 문제이지 TZD의 문제가 아니다. 비만과 당뇨가 되면 정상적인 지방세포의 순환이 깨진다. 즉 지방 조직내에 염증상태가 발생하는 것이다. 쉽게 말해 자꾸 뚱뚱해지면 지방세포는 안 뚱뚱해지고 싶을 것이고 이를 위해 인슐린 작용을 억제하게 될 것이다. 지방을 내보내기 위해 당연히 인슐린 저항성을 가져야 하고, 염증세포를 불러들여 지방을 녹여서 내보내야 한다. 그래야 지방세포가 살 것 아닌가. 때문에 지방세포내에 염증상태가 되면 정상적인 지방세포의 턴오버가 깨진다. 그래서 TZD를 주면 염증을 죽여줘서 정상적인 턴오버를 만들어 준다. 없던 세포들이 새로 생기니까 지방량이 늘어날 수 밖에 없다. 앞서 말했듯 TZD를 안 써도 당뇨환자는 늘 몇 kg씩 살이 쪄서 온다. TZD를 써서 늘 수는 있지만 그 효과는 남자는 보통 6개월, 여자는 1년 이상 가지 않는다. 그 이후 체중이 증가하는 것은 그 환자의 생활습관의 문제다. 아직까지 다른 계열의 당뇨병 치료제에 비해 TZD의 처방률은 낮은 것 같다. 문제는 30대 중반에서 40대 중반까지 의사들이 TZD를 잘 모른다는 점이다. 당뇨를 치료하기 위해선 약을 잘 알아야 한다. 안 쓰는 것은 상관없지만 모르는 것은 문제가 다르다. 예를 들어 DPP-4 억제제는 너무 편하고 안전한 약이지만 전문가 입장에서 볼 때는 그저 안전한 약일 뿐이다. 개인적으로 DPP-4 억제제가 노블한 약이라고 생각한 적은 없다. 그에 비하면 TZD는 상당히 노블한 약이다. 다른 약이 나쁘다는 뜻은 아니다. 환자에게 잘 쓰면 결정적일 수 있는 약 중 하나가 TZD라는 것이다. PPAR-γ는 에너지대사와 관련해서 매우 중요한 역할을 하는 전사인자로, 대사질환이 있는 경우 이 물질이 더 많은 역할을 해야 한다. TZD는 이 PPAR-γ 의 기능을 활성화시켜 인슐린 감수성을 향상시키게 한다. 알고 쓰면 정말 명약이다. 인슐린을 분비하는 베타세포는 기능이 좋아질 수 없다. 이미 당뇨가 진단되는 시점에서 기능이 최고 50% 정도 남아있다고 하는데 개인적으로는 30~40% 밖에 남아있지 않다고 본다. 때문에 남아있는 베타세포의 기능을 잘 쓰는 것이 장기적으로 가장 중요한 안건인데 이런 점에서 TZD는 베타세포의 작용이 좋다는 것이 큰 장점이다. TZD의 처방 패러다임은 어떤 식으로 가야 한다. 대학병원 등 리드하는 전문가들은 당연히 나름의 관심을 가져하고 전문가가 아닌 사람들에게는 좋은 데이터를 보여줄 필요가 있다. 개원가에서 처방을 주먹구구식으로 하는 것은 아니다. 개원가도 에비던스가 될 수 있는 좋은 데이터를 보여주면 따라온다.
"비만·대사증후군까지 생각한다면 글리타존이 정답" 2015-06-17 05:40:42
|메디칼타임즈| 과거 당뇨병 치료는 인슐린 분비 촉진제와 혈당 강하제 등이 주류를 이뤄왔다. 그러나 비(非) 비만형 당뇨에 비해 비만형 당뇨가 증가하는 현재 추세를 볼 때 인슐린 저항성 개선에 초점을 맞출 필요가 있다는 주장이 높다. 인슐린 저항성은 ▲당뇨병 ▲고혈압 ▲동맥경화증 ▲이상지혈증 ▲혈전증 등 대사증후군의 주요 원인으로 꼽히고 있다. 한국인에서 대사증후군은 증가하고 있고 제2형 당뇨병을 동반한 경우 유병률은 더욱 높다. 최근 연구에 따르면 국내 제2형 당뇨병 환자 4240명을 대상으로 대사증후군 유병률을 분석한 결과, 대상환자의 77.9%가 대사증후군을 동반했다. 무엇보다 국내 당뇨병 환자들이 과거 서양에 비해 인슐린 분비 자체가 떨어지던 것에 비해 최근 들어 비만 등의 영향으로 인슐린이 제 기능을 못하는 서구형 특성으로 변해가고 있다는 것을 볼 때 인슐린 저항성 개선이 어느 때보다 중요하게 부각되고 있다. 실제로 지난 2012년 대한당뇨병학회와 질병관리본부에서 발표한 'Diabetes Fact Sheet in Korea 2012'에 따르면 국내 당뇨병 환자 4명 중 3명은 과체중이거나 비만(평균 체질량지수 25.2kg/㎡)였으며, 남성 당뇨병 환자의 약 40%, 여성 당뇨병 환자의 약 60%에서 복부비만이 동반됐다. 비(非)비만형 당뇨병의 경우 대사증후군이 적어 단순하게 당뇨에만 문제가 있을 가능성이 높다. 이런 경우 분비기능의 결함이 지배적이다. 그러나 비만형 당뇨병은 대사증후군을 동반하는 경우가 많아 심혈관 위험인자가 선행할 수 있고 나중에라도 동반될 위험이 높다. 이 경우 인슐린 저항성이 핵심이 된다. "국내 당뇨병유형·비만 추세 감안하면 인슐린 저항성 개선에 주목해야" 문제는 국내 성인당뇨병의 유병률이 갈수록 증가하고 있고 당뇨병 유형 대부분이 제2형이라는 점이다. 2010년 기준으로 국내 30세 이상 당뇨병 유병률은 10%가 넘는 것으로 추산되며 특히 65세 이상은 22.7%가 당뇨병 환자인 것으로 보고 있다. 오는 2050년 국내 당뇨병 환자 수는 약 600만명에 이를 것으로 추정되고 있다. 또한 메디칼타임즈가 건강보험심사평가원에 요청해 받은 당뇨병 진료현황에 따르면 지난해 국내 당뇨병 진료인원은 240만 6047명으로 이중 제2형 당뇨병 진료인원의 비율은 전체의 86.6%인 208만 3812명을 차지하고 있다. 그러나 이는 진료인원에 대한 통계일 뿐 미진료 당뇨환자까지 감안하면 전체 당뇨환자의 95% 이상이 제 2형 당뇨병 환자일 것이라는 게 당뇨병 전문가들의 분석이다. 이같은 이유로 인슐린 저항성 개선에 효과가 있는 글리타존 계열의 약물이 당뇨병 치료제 시장에서 주목받고 있다. 인슈린 저항성 개선뿐 아니라 ▲혈당 변화가 심하지 않다는 점 ▲베타세포 보호에 긍정적이라는 점 ▲지방간 또는 지방간 우려 환자 처방시 적합하다는 점 ▲메트포민 병용 처방시 효과적이라는 점 ▲저혈당 부작용이 적다는 점 ▲제2형 당뇨병 진행을 늦춘다는 점도 글리타존 계열에 대한 의료진의 시선을 사로잡고 있다. 국내 글리타존 시장, 듀비에 출시 이후 급성장 이같은 동향은 국내 글리타존 계열의 시장 변화만 봐도 알 수 있다. 과거 국내 유일의 글리타존 계열의 치료제인 '액토스'(pioglitazone)의 2013년 처방액(IMS 데이터 기준)이 74억원에 불과했다. 그러나 지난해 국내 오리지날 글리타존 계열 처방액은 158억원으로 2배 이상 늘었다. 국내 오리지날 글리타존 시장의 확대는 종근당의 신약 '듀비에'(lobeglitazone)이 등장하면서부터다. 지난해 '액토스'의 처방액은 106억원이었다. 여기에 '듀비에'가 52억원을 기록하면서 전체 시장의 규모가 커진 것. 전문의약품 시장의 규모가 커졌다는 것은 그만큼 처방량이 증가하고 있다는 의미다. 제2형 당뇨병이 대부분인 국내 당뇨병 유형과 비만 증가 추세 등 복합적인 부분이 맞물리면서 글리타존에 대한 의료진들의 관심과 처방이 증가하고 있는 것이다. 그러나 아직까지 개원가에의 글리타존 처방이 적극적이지 않다는 점은 한계로 꼽힌다. 고(故) 김대중 전 대통령의 주치의를 지낸 허갑범 박사는 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "당뇨병 환자별로 인슐린 분비와 인슐린 저항성을 봐야 한다"며 "인슐린 분비는 괜찮은데 인슐린 저항성이 있다면 글리타존 계열의 약을 써야 한다"고 말했다. 허 박사는 "개원가에서 글리타존 계열의 처방이 많이 이뤄지지 않고 있다는 점이 상당히 문제"라며 "과거 한국인의 당뇨병은 인슐린 분비에 문제가 있었고 저항성은 낮았다. 그런데 시간이 흐르면서 서구화에 따라 인슐린 저항성은 늘고 인슐린 분비는 괜찮은 양상을 보이고 있다. 인슐린 분비와 인슐린 저항성을 구분해 약을 써야 한다"고 강조했다. 서울성모병원 내분비내과 윤건호 교수 역시 "비만도가 올라가고 있다는 점이 중요하다. 비만도는 인슐린 저항성과 정확하게 비례하기 때문에 비만도가 올라간다는 것은 인슐린 저항성이 점점 높아지는 것을 의미한다. 따라서 앞으로 인슐린 저항성에 초점을 맞춘 치료가 훨씬 더 중요해질 것"으로 내다봤다. 윤 교수는 "글리타존 계열의 약제는 인슐린 저항성 개선에 특화된 약물인데 초기에 적극적으로 처방해야 한다는 것이 중요하다"며 "글리타존 계열의 병용처방이 효과적이라는 것은 이미 알려진 사실이다. 약제를 늦게 사용하는 것보다 젊고 초기 단계의 환자에게 적극적으로 처방하는 것이 좋다"고 설명했다. "임상시험이 입증한 듀비에, 성장 가능성 긍정적" 글리타존 계열에 대한 의료진들의 관심이 높아지면서 글리타존 계열 내에서도 로베글리타존(듀비에)이 조명을 받고 있다. 실제로 글리타존 계열 중에서도 로베글리타존은 유효성과 안전성이라는 두 마리 토끼를 잡은 신약으로 평가받고 있다. 인슐린저항성을 동반한 제2형 당뇨병환자를 위해 탄생한 듀비에(Lobeglitazone)는 국내 최초개발된 Insulin sensitizer로서 췌장의 베타세포 보존을 통해 오랫동안 당뇨환자의 Durability를 유지시켜 제2형 당뇨병 초기환자들에게 우수하게 혈당조절을 해준다는 장점을 안고 있다. 특히 단독 및 병용요법의 임상시험에서 TG(중성지방)과 Small dense LDL-C를 감소시켜 Lipid profile을 개선했으며 Placebo 대비 대사증후군 14% 감소를 입증했다. 특히, 24주 HbA1c가 placebo 대비 유의하게 0.6% 감소했으며, 피오글리타존 15mg을 직접 비교한 제3상 임상시험 결과에서도 시작시점 대비 당화혈색소가 각각 0.82% 및 0.76% 감소했다. 중성지방, HDL 콜레스테롤, small dense LDL, 유리지방산을 호전시키는 경향도 상호 유사했다. 듀비에의 가장 큰 장점은 Insulin sensitizer 답게 BMI지수가 25이상인 환자 및 허리둘레가 두꺼운 환자 (남자 90cm이상, 여자 80cm 이상)에서 약 1%에 가까운 HbA1c 감소를 보였다는 점이다. 제약업계 역시 글리타존 시장의 확대에 주목하고 있다. 지난해 경구용 당뇨병 치료제 전체시장은 5358억원으로 전년도 대비 8.9% 성장했다. 특히 글리타존 계열은 2013년 대비 전체 감소세를 벗어나 지난해 전체 성장으로 전환됐으며, 가장 높은 성장률을 보였다. 제약업계 관계자는 "글리타존 시장의 성장은 듀비에 출시 이후 영향을 많이 받은 것이 사실"이라며 "현재 시점에서도 전체 당뇨병치료제 중 듀비에를 포함한 글리타존 계열의 성장률이 전월 대비 0.6% 증가했다"고 말했다. 그는 "지금까지의 시장 성장률을 볼 때 듀비에는 국내 글리타존 시장에서의 점유율이 꾸준히 성장할 것으로 보인다"고 덧붙였다. 또 다른 업계 관계자 역시 "현재 국내에서 시판되고 있는 글리타존 계열은 액토스와 듀비에가 유일하다"며 "듀비에가 피오글리타존 만큼의 임상시험 등 근거를 확보해서 만들어 간다면 미국에서 DPP4 억제제와 글리타존 사용 비율이 동등한 것처럼, 듀비에의 국내 평가 및 주요 국가 해외수출에서의 시장점유율도 긍정적으로 성장할 것으로 기대된다"고 강조했다.