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창업 불모지 디지털 헬스케어 시장 "유망주가 신불자로" 2017-07-04 05:00:59
|메디칼타임즈 박양명, 문성호 기자| "비슷한 회사가 어디에 있을까요?" 헬스케어 서비스 사업에 뛰어든 A사 대표가 자금 마련을 위해 펀딩을 받으러 다니다가 투자자들에게 가장 많이 들은 말이다. 이 대표는 '어디에도 없는 새로운 시도를 해보려고 하는데, 비슷한 회사라니…?'라는 황당함을 안고 발길을 돌려야 했다. 디지털 헬스케어 스타트업 기업에 대한 우리나라의 투자 현실이다. 디지털 헬스케어 전문가들은 투자자들의 이 같은 반응이 흔한 일이라며 고개를 끄덕인다. 개인건강기록(PHR) 사업을 하고 있는 B업체 대표는 "우리나라는 새로운 이슈에 대해 인색하다"며 "아이디어를 이야기하면 비슷한 아이템을 가진 다른 회사 유무, 해외 사례 등 구체적인 레퍼런스를 요구한다"고 털어놨다. 이어 "시장에서 살아남을 수 있다는 게 담보되지 않으면 투자에 소극적인 분위기"라며 "차라리 잘 나가는 제품을 그대로 모방한 카피캣 사업이 더 투자를 받기 쉽다"고 꼬집었다. 즉, 새로운 사업을 하고 싶어도 투자 받기 힘든 환경이라는 것이다. 하물며 '데이터'라는 눈에 보이지도 않는 것을 사업으로 해보겠다는 데 선뜻 투자를 받아내기란 쉽지 않은 일. 실제 비표준화돼 있는 전자의무기록(EMR) 시스템을 만들기 위해 사업을 시작한 N사는 1차 투자를 받은 후 8~10년을 버텼지만 올해 초 사업을 결국 접었다. N사 대표는 소프트웨어 마에스트로를 할 만큼 업계에서는 능력을 인정받았지만, 그의 결과는 신용불량자. 한국보건산업진흥원이 2015년 발표한 '헬스케어 산업의 창업 동향과 활성화 방안' 보고서에 따르면 헬스케어 산업 특성상 창업부터 성공까지 통상 7~10년이 걸리는데 자본을 투입하는 엔젤투자 및 벤처투자 생태계가 절대적으로 부족하다. 우리나라 업종별 벤처 투자에서 바이오, 의료 등 헬스케어 분야 투자 비중은 지난해 9월 기준 처음 20%대를 돌파해 23.2%다. 미국 50%대, 유럽 60%대와 비교하면 투자가 한참 저조한 상황이다. 현대경제연구원의 '국내외 스타트업 현황과 시사점' 보고서를 보면 벤처 투자 규모가 늘어난다고 해도 수혜를 보는 벤처기업은 3.3% 수준에 불과하다. 헬스케어 장비를 개발하는 C업체 대표는 "과거 헬스케어 시장은 하나의 완결성 있는 제품으로 나오는 기기 중심이었다"며 "최근에는 기기에 데이터가 결합해 여러 상황을 접목할 수 있는 형태로 가고 있다. 새로운 시도에 대한 보수적인 시각부터 바꿔야 한다"고 목소리를 높였다. "정부도 보수적…유권해석 만이라도 적극적으로" 보수적인 시각을 바꿔야 할 상대는 투자자만이 아니다. 정부도 그렇다. 민간에서 투자를 받기 어려운 현실이라 정부의 지원은 벤처기업들에게는 한줄기 빛이다. 하지만 법의 한계를 보완해야 하는 역할에 있어서는 정부도 보수적이라는 지적이 잇따르고 있다. B업체 대표는 진료기록 열람을 다루고 있는 의료법 21조를 예로 들었다. 환자가 본인에 관한 기록의 열람이나 사본의 발급 등 내용 확인을 요청할 수 있으며 의료기관은 정당한 사유가 없으면 거부해서는 안된다는 내용을 담고 있다. 그는 "환자가 요구하면 진료기록 사본을 받을 수 있도록 법에서 강제하고 있지만 어떻게 줘야 하는지에 대한 정의가 없다"며 "종이나 CD 형태로 주는 게 일반화돼 있어 온라인으로 전송이 가능한 지에 대한 확실한 답이 없다"고 허점을 짚었다. 이어 "이런 부분은 법을 고치기보다는 정부의 유권해석만 있어도 되는 부분"이라며 "정부가 보다 적극적으로 대응할 필요가 있다"고 덧붙였다. 정부 차원에서 개인이 자신의 PHR을 어디서든지 편리하게 다운로드할 수 있는 서비스를 구현하기 위한 시범사업까지 진행하고도 거기서 끝이다. B업체 대표는 "시범사업 후 서비스를 상용화를 한다는 것은 새로운 사례를 만든다는 것"이라며 "시범사업 참여한 병원들은 눈치 보기만 하고 있고, 정부도 시범사업까지 한 만큼 중재에 나서줘야 하지만 조용하다"고 지적했다. 그러면서 "의료 시장은 단순히 약을 처방하는 것에서 콘텐츠를 처방하는 개념으로 바뀌고 있다"며 "시대적 흐름에 발맞춰 정부도 보다 더 전향적으로 바뀌어야 한다"고 강조했다.
뜨거운 헬스케어 시장…기술 못 따라오는 규제에 '답답' 2017-07-03 05:00:59
|메디칼타임즈 문성호, 박양명 기자| 신 시장으로 여겨진 디지털 헬스케어 업계에 혜성같이 등장한 의료기기 벤처기업인 A업체는 최근 국내시장을 포기하고, 해외시장으로 눈을 돌리고 있다. 국내시장에서 수익을 얻기란 시간낭비라는 판단에서다. A업체는 창업 후 4년 동안 줄곧 식품의약품안전처로부터 의료기기 임상시험 및 허가를 받기 위해 노력해왔지만 최근 신의료기술 평가가 발목을 잡고 말았다. 근래 들어 임상시험과 신의료기술을 통합 평가하고 있다고는 하지만 A업체에게는 그저 '남의 나라 이야기'일 뿐이다. 최근 몇 년 동안 '디지털 헬스케어 분야'가 차세대 성장 산업동력으로 인정받으며, 많은 벤처·스타트업이 창업하며 시장에 뛰어들고 있다. 하지만 이른바 '블록버스터'는 아니더라도 국내에서 뚜렷한 성공가도를 밟고 있다고 평가할 만한 업체들은 나오지 않고 있는 상황. 이러한 현실에 전문가들과 현장에서는 공통적으로 '시장 환경이 세계적 변화의 흐름과 달리 정부에 따라 가고 있다'는 비판을 쏟아놓는다. 그렇다면 왜 국내에서는 벤처·스타트업 기업이 수익을 창출하기 힘든 것일까. 걸음마 수준인 정부 디지털 헬스케어 분야 주무부처인 보건복지부는 올해 진료정보교류 사업을 시작으로 업계가 규제라고 지적하는 부분에 대한 개선작업에 돌입했다. 현재 복지부가 가장 중점적으로 여기고 있는 개선방향은 '데이터 융합'. 복지부는 진료정보교류를 가능하도록 함으로써 EMR 기록 등 다양한 의료정보를 활용할 수 있는 인프라를 마련하는 동시에 관련된 인증제를 도입해 다양한 형태의 의무기록을 표준화하겠다는 복안이다. 이렇게 융합된 데이터들을 보건·의료 벤처·스타트업 기업들이 활용할 수 있도록 건강보험심사평원이 운영 중인 '보건의료빅데이터개방시스템'처럼 일정한 플랫폼을 통해 제공하겠다는 방침이다. 실제로 대한의료정보학회 박래웅 이사장은 "1980년대의 쌀을 반도체에 비유했다면, 4차 혁명에서 쌀은 데이터"라며 "우리나라는 인프라는 잘 돼 있지만 데이터 질이 높은가에 대한 의구점이 있고 유전체, 시그널, 영성, 바이오뱅크 등 각각의 데이터가 흩어져 있다"고 지적했다. 결국 문제는 정부의 제도적 인프라 마련이 너무 더디다는 점. 이에 현장에서는 수준 높은 의료정보를 보유하고 있지만, 이를 담아낼 그릇이 없다는 한숨 섞인 불만들만 털어놓고 있다. A 의료기기업체 대표는 "신규 멘토링 사업 등에도 참여하고 있는데, 스타트업 등으로 창업하는 것을 보면 실제로 디지털 헬스케어 분야의 비율이 높은 것이 사실"이라며 "하지만 수익 창출로 연결되는지 보면 전혀 될 수 없는 구조다. 기술적으로 구현할 수 있을지 몰라도 막상 국내에서 시작하려면 제도상의 규제가 너무나 많다"고 주장했다. 실제로 A 의료기기업체의 경우도 지난 정부 시절 원격의료 허용 등이 포함된 디지털 헬스케어 시장에 대한 제도 개선 움직임이 일자 신규 부서 신설과 함께 대대적인 투자를 했지만, 새 정부 들어서며 관련된 제도 개선이 없던 일이 돼 버렸다. 그는 "지난 정부 시절부터 디지털 헬스케어 분야가 각광을 받았지만, 현재는 그동안 추진됐던 제도 개선 사항들이 폐기되는 방향인 것 같다"며 "새로운 부서까지 만들며 연구·개발 부문에 신규투자를 했는데, 제도가 시장의 환경이 아닌 정권을 따라가는 것 같다. 기업들이 긴 안목을 갖고 투자할 수 없는 환경이 우리나라의 현 실상"이라고 한숨을 내쉬었다. 사문화 돼 가는 개인정보 가이드라인 업계에서는 최근 정부 부처들이 함께 마련한 '개인정보 가이드라인'의 경우도 현장에서 활용하기 어렵다는 의견이 분분하다. 지난해 국무조정실을 포함해 미래창조과학부, 보건복지부 등 관계부처가 모여 개인정보 비식별화를 위한 가이드라인을 마련, 현장에서 활용할 수 있도록 배포한 바 있다. 하지만 가이드라인을 둘러싸고 현장에서는 이를 적용하기 어렵다고 하소연하고 있는 상황. 정부의 디지털 헬스케어 분야 사업을 맡은 한 유헬스(u-health) 업체 대표는 "범부처 차원에서 개인정보 비식별화를 위한 가이드라인을 마련했다"며 "많은 디지털 헬스케어 분야 업체들이 축적된 개인 질병정보 데이터를 바탕으로 개발하고 있는데, 이를 공유하기 위해선 비식별화가 선행돼야 한다"고 설명했다. 그는 "하지만 정부가 간과한 것이 식별 정보와 비식별 정보, 민감 정보와 그렇지 않은 정보에 대한 정의를 내리지 못한 것"이라며 "가이드라인이라면 기본적으로 현장에서 활용할 수 있도록 명확한 정의를 내려줘야 하는데 이런 측면에서 상당히 아쉽다"고 불만을 토로했다. 특히 이러한 가이드라인 마련에 참여했던 정부 측도 가이드라인을 현장에 적용하기는 어렵다고 인정했다. 간단히 말해 '사문화'되고 있다는 것이다. 가이드라인 마련에 참여했던 정부 관계자는 "관계부처가 모여 가이드라인을 마련했지만 뚜렷한 비식별을 위한 개인정보의 정의를 내리지 못하고 추정하는데 그쳤다"며 "가이드라인이 정의를 내려주지 못하고 추정하다보니 개인정보 문제가 생길 것을 우려해 전혀 현장에서 적용하고 있지 못하다"고 평가했다. 이어 "현장에서는 개인정보가 문제가 될 경우 민·형사상의 법적 제제를 받을 수 있기에 선뜻 가이드라인을 믿지 못하는 것"이라며 "관계부처들은 이에 대한 책임소재 문제 때문에 개인정보와 관련된 문제에 대해선 한 발짝도 못 나가고 있는 것이 현실"이라고 말했다. 정부도 업계도 컨트롤타워 부재 전문가들은 디지털 헬스케어 분야 벤처·스타트업이 발전하기 위해선 정부의 컨트롤타워 역할이 무엇보다 중요한 시점이라고 조언한다. 그동안 미래부와 복지부, 산업부가 디지털 헬스케어 분야와 관련된 R&D 투자와 제도 개선을 담당하면서 뚜렷한 주부부처가 불분명하다는 지적이 제기돼 왔다. 다행히 새 정부 들어서면서 범부처 차원의 '4차 산업 특별위원회' 구성이 추진되고 있다. 오송첨복의료재단 선경 이사장은 "4차 산업혁명이 주목을 끌면서 정부도 R&D 연구 강화를 추진하고 있는데 IT산업에만 집중하고 있는 것 같다. 이를 강화시켜 의료와 융합하겠다는 것"이라며 "이보다는 처음부터 필요한 의료와 IT기술 모두를 융합해야 한다. 이것이 핵심기술로 디지털 헬스케어 분야를 국가 차세대 먹거리 산업으로 발전시키려면 필요한 모든 것을 처음부터 융합해 발전시켜야 한다"고 강조했다. 그러면서 선 이사장은 복지부의 역할 강조론을 주장했다. 선 이사장은 "핵심기술은 바이오·생명기술과 인공지능으로 대표되는 IT기술 모두를 포함하는 것인데, 복지부는 보건의료산업화의 주무부처로의 기회를 놓치면 안 된다"며 "복지부는 보건의료산업화의 철학이 무엇인지 분명히 밝혀야 한다"고 주장했다. 동시에 정부의 역할강화와 함께 디지털 헬스케어 분야를 대표하는 유관기관 마련도 필수적이라는 의견이다. 또 다른 유헬스(u-health) 업체 대표는 "현재는 제품을 개발할 때 개인정보보호법이나 의료법뿐만 아니라 유권해석이 필요할 경우가 상당히 많다"며 "하지만 디지털 헬스케어 분야의 벤처·스타트업들을 대표할 만한 단체가 없는 실정"이라고 설명했다. 그는 "이 때문에 각 벤처·스타트업 기업들이 개별로 대응하다보니 제도 개선에도 상당한 시간이 소요되는 원인이 될 수 있다"며 "정부와 업계 모두 컨트롤타워가 마련돼 디지털 헬스케어 분야 발전을 주도할 필요가 있다"고 말했다.
"의사가 의사다울 수 있는 환경 바란다" 2017-06-01 05:00:59
|보건의료 정책 공약 특별 대담| |특별취재팀| 적정부담·적정수가·적정급여. 문재인 정부의 보건의료정책 기본 방향이다. '적정'의 사전적 의미는 알맞고 바른 정도다. 도대체 적정이라는 것을 어떻게 해석해야 할까. 메디칼타임즈는 서울대병원 권용진 교수(공공의료사업단 정책담당), 대한의사협회 서인석 보험이사, 대한전공의협의회 기동훈 회장과 더불어민주당 조원준 보건복지 전문위원을 초청, 특별대담을 통해 '적정'에 대한 이야기를 나눴다. 보건의료정책 공약을 만드는 데 역할을 했던 조원준 전문위원은 적정의 개념을 적극 설명했고 권용진 교수는 적정수가를 실현하기 위한 다양한 아이디어를 제시했다. "건보재정 흑자, 지금이 적정수가 논의할 때" 진행: 문재인 정부의 보건의료 정책 방향은 적정부담, 적정수가, 적정급여다. 적정의 개념이 참 애매하다. 조원준 전문위원(이하 조): 적정의 개념은 누가 보냐에 따라 달라진다. 공급자, 소비자, 정부 각각의 입장이 모두 다르다. 공통되는 개념은 지금보다 수가 구조가 올라간다는 것이다. 정치적 맥락에서 보면 누적 흑자가 당장은 쌓여있다. 보장성 확대에 충분한 재원을 묶어놓는 효과가 있다. 하지만 정부가 지원해야 할 부분에 대해 기획재정부는 이 흑자를 핑계로 (돈을) 주지 않는다. 다른 곳을 통해서 들어오는 돈을 차단하는 역설이 발생하는 것이다. 과격하게 표현하자면 비급여의 급여화에 쓰겠다는 것이다. 10년 전이라면 하루 벌어 하루 먹고 살 수 있는 재정 상태라서 이런 논의 자체가 택도 없는 소리였다. 역설적으로 보면 재정에 대한 압박이 느슨한 상태로 이야기할 수 있는 상황이다. 함께 할 수 있는 모델을 만들어내지 않으면 약간의 평화로운 시기가 금방 끝날지도 모른다. 서인석 보험이사(이하 서): 의사들은 저수가이기 때문에 박리다매를 할 수밖에 없다. 행위를 통제하는 게 기존 패러다임이다. '적당히'라는 말이 어려워 사회적 합의가 필요한 부분이다. 재난적 의료비, 필수의료가 뭔지 정의돼야 하고 공급량과 지역에서 소화할 수 있는 공급자 조직도 있어야 한다. 의료계에서 비효율이 너무 많다. 이것을 찾아서 줄여야 한다. 권용진 교수(이하 권): 급여확대는 사실 환자 입장에서는 체감하기 어렵다. 적정부담은 환자가 돈을 더 내야 한다는 소린데, 돈을 더 내야 하는 이유는 안전해야 하기 때문이다. 환자한테 부담을 더하라고 하려면 병원이 안전해졌다는 것을 알려야 한다. 환자한테 분명하게 이야기할 수 있는 기준을 갖고 이야기해야 한다. 기동훈 회장(이하 기): 의사가 의사답게 대우를 받았으면 좋겠다. 교과서적 진료를 했을 때도 문제가 되지 않도록, 굶어죽지 않는 그런 환경이 됐으면 좋겠다. 돈도 돈이지만 의사라는 사회적 위치가 중요하다고 생각한다. 조: 월급을 올리는 패턴이 여러가지가 있다. 본봉을 올릴 수도 있고, 수당을 올리는 방식이 있다. 그동안 본봉을 눌러놓고 수당을 더 주는 방식이었다. 지금 본봉에 문제가 있으니 올리겠다는 것이다. 눈에 확 띄게 올리는 것은 아니지만, 불필요한 행위 증가로 인한 불신을 방지할 수 있고 정부 입장에서는 예측가능한 상황이 된다. "국민에게 왜 비급여인지 알려줘야" 진행: 수가를 올리겠다는 말은 비급여의 급여화로 이어지고 있다. 적정수가와 비급여의 상관관계는 무엇이라고 보나. 조: 무작정 수가를 낮게 책정한다는 뜻이 아니다. 본인부담률을 높이는 등 방법은 다양하다. 순수하게 소비자 입장에서만 보면 본인부담률이 90%라면 급여화가 의미 없다. 제도적 입장에서는 급여화가 된다는 게 큰 의미가 있다는 것이다. 초기 진입장벽을 낮추고 퇴출기전을 강화하자는 것이다. 근거를 갖고 정리하겠다. 비급여 때문에 현재 구조에서도 유지하고 있는데 통제 기전안에 들어가는 것이 아닌가 하는 불안감이 있다는 것을 알고 있다. 비급여 급여화를 통해 재원을 쓰면서 얻고자 하는 것은 지금 수가보다 올려주고자 하는 것도 있고, 결국에는 국민을 위한 것이다. 환자 입장에서는 건강보험이 뭘 해주고 있는 것인지에 대한 회의가 있다. 보장성 강화를 피부로 느꼈을 때 보험료 인상으로 자연스럽게 이어질 수 있다. 엉뚱하게 돈을 내고 있지 않다는 불신이 줄 것이다. 보장성 강화로 가려면 돈을 더 내야 할 것이라는 데 반발이 줄어들 것이다. 권: 비급여를 아무리 급여화 해도 비급여는 또 생긴다. 왜 비급여인지 국민에게 알려주는 게 중요하다. 근거가 미흡하기 때문에 비급여인 게 있다. 왜 비급여인지 알려주지 않기 때문에 국민은 의사가 좋다고 하니까 믿고 하는 것이다. 빨간비급여, 파란비급여를 만들어야 한다. 비급여 카테고리를 나눠줘야 한다. 국민에게 질이 낮아서 비급여인 것은 안해도 된다고 정부가 알려줘야 한다. 더불어 연구급여도 주장하고 있다. 항암제를 먹어야 하는 암 환자들은 의사보다도 더 공부를 열심히 한다. 한 달만 (약을) 먹어보면 효과를 안다. 먹어봤더니 효과는 있는데 보험이 안돼 약값이 수천만원이다. 환자가 먹었을 때 효과가 있으면 급여가 필요하다. 하지만 프로토콜 리서치가 없으니 정부 입장에서는 급여가 힘들다. 이런 상황에서 의사가 급여를 신청하고, 환자가 복용한 후의 변화에 대한 연구보고서를 쓴다. 비용은 제약사가 절반을 부담하는 형태로 한다. 케이스리포트가 되니까 충분히 비용을 부담할 수 있다. 환자는 연구대상이 되는 것이다. 조: 정책이 너무 경직되면 금방 한계에 봉착할 것이다. 방향성을 명확하게 하고 길을 다양하게 만들어 놔야 있는 틀 안에서 진화할 수 있다. 초기비용이 발생하더라도 다소 감내할 수 있는 재정의 툴을 갖고 갈 것이다. 문재인 정부에 바라는 점은? 진행: 마지막 질문이다. 새정부가 탄생했다. 문재인 정부에 바라는 점은 무엇인가. 기: 나라를 나라답게 의사를 의사답게. 환자를 위해 최선의 진료를 할 수 있도록 배운데로 진료했을 때 환자한테도 존경받으면서 일할 수 있는 환경이 됐으면 좋겠다. 서: 의사가 자존감을 찾았으면 좋겠다. 의사가 하는 의료행위가 값어치가 있어야 한다. 의사 스스로 의료정책을 만들어서 국민에게 박수 받을 수 있는 거버넌스 구조에 갔으면 한다. 권: 문재인 정부는 민주주의에 대한 국민의 열망으로 탄생했다. 보건의료 문제를 해결하는 데 있어서도 민주주의 원칙만 잘 지키면 큰 미래를 만드는 초석이 될 것이다. 공개하고, 공론화하고, 공익을 위해 토론하는 원칙을 꼭 지켜줬으면 좋겠다. 특별취재팀= 진행 및 정리: 이창진, 이지현, 박양명 기자/ 사진: 최선 기자
"좀비병원 양산하는 의료전달체계, 핵심은 병상총량제" 2017-05-31 05:00:59
|보건의료 정책 공약 특별 대담| |특별취재팀| 의원-병원-종합병원-대형병원으로 나눠져 있는 의료전달체계. 체계는 있지만 같은 선상에서 경쟁해야 하는 불합리한 현실을 바꿔야 한다는 목소리는 매년 반복되고 있다. 문재인 정부는 의료전달체계를 재정립하고 의료양극화를 해소하겠다고 약속했다. 대형병원 외래진료 축소, 의료기관 기능별 수가구조 마련, 중소병원 역할 재검토 및 신규 진입 제한과 명예퇴직 활용 등의 세부 공약도 내놨다. 메디칼타임즈는 서울대병원 권용진 교수(공공의료사업단 정책담당), 대한의사협회 서인석 보험이사, 대한전공의협의회 기동훈 회장과 더불어민주당 조원준 보건복지 전문위원을 초청, 특별대담을 통해 의료전달체계 개선 방향에 대한 의견을 나눴다. 의료전달체계 허리 위치에 있는 중소병원의 애매한 역할에 특히 공감했고 대형병원이 경증 환자를 보고 있는 현실 타개책을 적극 고민했다. 애매모호한 중소병원, 좀비병원이 생길 수밖에 없는 이유 진행: 현재 우리나라 의료전달체계는 의원-중소병원-대형병원으로 나눠져 있는데, 중소병원의 역할이 모호하다. 조원준 전문위원(이하 조): 중소병원 역할이 애매모호한 것은 사실이다. 그런데 보험에서 차지하는 비중은 너무 높다. 병원 운영자 입장에서는 병원을 그만하고 싶어도 털고 나오기 쉽지 않다. 퇴출 구조도 없고 유지하게 만들어 놓은 제도 때문이다. 좀비병원이 생길 수밖에 없는 환경인 것이다. 신규진입을 제한하고 나가고 싶은 사람은 나갈 수 있는 구조를 만들려고 한다. 권용진 교수(이하 권): 의료전달체계개선협의체가 2년 동안 활동했고 권고문을 작성하고 있다. 의료전달체계 논의의 핵심은 병상총량제다. 병상문제와 합병문제를 어떻게 풀 것인가 고민해야 한다. 20년 전 중소병원 개혁안으로 등장한 게 개방병원, 전문병원, 요양병원 등 세가지인데, 첫번째로 정리해야 할 대상이 요양병원이다. 300병상 미만 병원과 요양병원이 보는 환자군이 크게 다르지 않다. 종별의 문제가 아니다. 어떤 환자를 보고 있냐를 봐야 한다. 입원하고 있는 환자 형태를 공개해야 한다. 길가는 노인 아무나 입원시켜도 진단명을 붙일 수 있다. 입원환자 질병양상의 면밀한 검토와 연구가 필요하다. 그걸 갖다놓고 병원종류를 어떻게 할 것인지 고민해야 한다. "행위를 많이해야 살 수 있는 수가체계부터 바꿔야" 진행: 병상을 제한하면 개원의가 중소병원으로 갈 수 있는 장벽도 덩달아 높아진다. 종별 상관없이 경쟁을 해야 하는 현실도 문제다. 서인석 보험이사(이하 서): 일정베드 이상 공급을 제한해야 한다는 부분은 누구도 이견이 없다. 문제는 그래도 전달체계가 해결이 안 된다는 것이다. 이상적으로 바라는 것은 의사면허를 따고 나오면 어느 진료과 의사든지 의사 사회에서 하는 역할이 같았으면 한다. 피안성, 정재영이라는 말이 통하지 않는 것 말이다. 현실은 진찰 보다 검사 등을 많이 해야 먹고 살수 있는 구조다. 행위를 많이해야 한다. 의사가 1시간 일했을 때 생산성이 비슷하게 되면 현재 일어나고 있는 검사를 2분의1로 줄여도 큰 문제가 없을 것이다. 하지만 현재 수가체계는 종별이 없고 진찰, 검사, 처치, 수술 등으로 분류 돼 있으며 이제 막 2차 상대가치점수 개편이 끝난 상황이다. 권: 종합병원과 의원이 같은 지불제도 하에 있는 나라는 없다. 동네의원은 입원을 안보면, 병원은 외래를 안보면 돈을 많이 벌게 해줘야 한다. 우리는 똑같이 많이 보면 많이 볼수록 돈을 벌 수 있는 구조다. 지불제도의 근본적 패러다임을 바꾸는 게 맞는데 가장 큰 걸림돌은 소비자다. 우리나라 건강보험에서 국민이 갖고 있는 것 중 가장 문제가 책임성(accountablility)이다. 사회보험에 대한 책임의식이 너무 떨어져 있다. 조금밖에 없는 자원을 공평하게 나눠쓰지 않으면 모두가 손해라는 인식을 가져야 한다. 기동훈 회장(이하 기): 경증환자는 게이트가 필요하다 이를 국민한테 알려야 한다. 환자는 병원의 기능을 모르니까 큰병원을 오는 것이다. 정부 차원에서 캠페인이 필요하다. "대형병원 쏠림 방지, 탁상공론은 그만" 진행: 자연스럽게 대형병원으로의 환자쏠림이라는 화두로 넘어왔습니다. 해결책이 있을까요. 기: 대학병원조차도 병원마다 오는 환자군이 다르다. 내가 일하고 있는 세브란스병원은 중증환자에게는 좋은 병원이다. 시스템은 물론이고 인력풀도 충분하니 말이다. 걸어 들어오는 환자, 119구급차를 타고 들어오는 환자 출입구가 따로 있다. 반면 가벼운 외상 환자는 한참을 기다려야 한다. 일례로 장염환자가 왔을 때 초음파 검사부터 심전도 검사까지 해서 중환이 아님이 확인되면 돌려보낸다. 이 과정에 인력이 정말 많이 쓰인다. 그렇다고 오는 환자를 무작정 돌려보낼 수도 없다. 지역거점병원들도 예전에는 중증환자를 많이 봤는데 지금은 무조건 서울로 보낸다. 서울까지 오다가 죽는 경우도 많이 봤다. 최소한 지역거점병원에는 적극적으로 투자 해 환자를 분산시킬 필요가 있다. 서: 지방대병원 입장에서는 암 같은 중증 환자들이 전부 서울로 가버리니까 투자를 안하게 된다. 환자를 홀딩한 능력도 없게 되는 악순환이 이뤄진다. 서울대병원 교수를 지방으로 2년만 근무토록 하면 지방거점병원이 활성화될 수 있지않을까. 환자가 직접 2차 병원을 찾을 수 있도록 하는 방안도 필요하다. 환자 전원이 필요할 때, 지역거점병원을 거쳐서 오면 보다 빨리 치료 받을 수 있는 패스트트랙을 만들어야 한다. 2차 병원을 찾는 환자에게 메리트를 줘야 한다는 것이다. 의원급도 마찬가지다. 권: 요즘은 팀치료가 너무 일반화 돼 있어서 교수 한사람을 지역거점병원에 파견해도 소용 없다. 다른과와 협진이 순간순간 벌어지는 일이 많기 때문에 팀 자체가 움직이지 않으면 소용이 없을 것이다. 대형병원 가면 진료비를 지금보다 10만원 더 내라고 해도 환자들은 갈 것이다. 그래서 '4차병원'이 필요하다. 아무나 진입이 불가능한 병원을 만드는 것이다. 대통령이라도 가벼운 질환이면 갈 수 없는 그런 병원 말이다. 빅4 병원을 4차병원 형태로 떼어내지 않는 한 의료전달체계 문제 해결은 어렵다고 본다. 조: 비슷한 맥락인데 외래없는 병원 시범사업을 계획하고 있다. 대형병원 입장에서도 외래 환자를 받고 싶지 않지만 수익이 문제니까 불안한 것이다. 단적인 예로 대형병원은 포괄수가제, 그 이하는 행위별수가제를 적용하는 식으로 수가체계를 다원화 하는 것이다. 비급여 없이 병원운영이 가능한지도 시범사업을 준비하고 있다. 수가도 원가 70% 미만이라고 하는데 검증해봐야 한다. 정상화 한다고 100%로 올린다는 게 아니라 새로운 수가를 개발하는 데 방점을 두고 있다. 기존 수가 체제에서 단순히 비율만 끌어올리는 방식이 아니라 지속가능한 형태로 움직이게 하는 것이다. 지금까지 실증적 데이터로 이야기하지 않았다. 현실적 불안감을 해소하면 저항도 달라질 것이다. 전문가끼리 대충 논의하거나 탁상공론으로는 답이 없다는 것을 알게되지 않았나. 의료전달체계 개편은 가장 시간이 오래 걸리는 것이다. 방향성을 명확하게 설멍하고 새로운 정부가 오더라도 지속가능할 수 있도록 해야 한다. 비급여를 우선으로 하는 방향으로 갈수록 '의사 선생님'이라는 호칭이 사라지고 있다. 다시 '선생님'이라는 소리를 들을 수 있도록 하겠다. 특별취재팀= 진행 및 정리: 이창진, 이지현, 박양명 기자/ 사진: 최선 기자
개원가와 경쟁하는 보건소 '왕진' 중심 기능전환 어떨까 2017-05-30 05:01:59
|보건의료 정책 공약 특별 대담| |특별취재팀| 문재인 정부가 내세운 대표적인 정책 공약 중 하나가 일차의료특별법 제정. 메디칼타임즈는 서울대병원 권용진 교수(공공의료사업단 정책담당), 의사협회 서인석 보험이사, 대한전공의협의회 기동훈 회장과 더불어민주당 조원준 보건복지 전문위원을 초청, 특별대담을 통해 특별법에 어떤 내용을 담아야 할 것인지 논의하는 시간을 가졌다. 대담자들은 일차의료특별법 논의와 함께 동네의원을 위협하는 보건소의 역할과 기능에 대해서도 열띤 논쟁을 벌였다. 일차의료특별법, 어떤 내용을 담을 것인가 진행: 새 정부가 제시한 공약 중 일차의료특별법이 눈에 띈다. 현재 구체적인 내용은 전혀 나오지 않은 상태인 만큼 어떤 내용을 담으면 좋을지에 대해 방향성을 제시하는 것이 의미가 있을 것 같다. 의사협회 서인석 보험이사(이하 서): 지금까지 일차의료의 구조적 측면에 대해 논의를 해왔다면 앞으로는 기능적인 부분에 대한 논의가 필요하다고 본다. 가령, 일차의료기관이라 함은 이러저러한 것을 해야한다는 내용을 담아야 하지 않을까 생각한다. 예를 들어 한국은 결핵 사망률이 높은 국가다. 결핵 등 감염병 질환 관련 정부의 백신접종 사업 등이 역할 중 하나가 돼야 한다고 본다 의사가 돈을 보고 움직이지만 의사에게 주는 돈이 국민에게 전달되지 않으면 정부도 예산을 지출할 수 없을 것이다. 정책 추진 초반에 '만성질환 관리했더니 합병증이 줄더라' '예방접종 사업했더니 보건소가 아닌 가까운 병원을 이용해서 좋더라'라는 등 국민들의 반응이 있어야 할 것이다. 그것이 일차의료기관의 역할이라고 본다. 취약지 일차의료는 야간진료, 왕진 및 방문진료 지원 등 기능별로 지원이 필요하다고 본다. 만약 하루 방문진료 했을 때 수익과 하루종일 진료했을 때 수익이 같거나 높다면 각 의료기관들은 지금과 다른 선택을 할 수도 있다. 서울대병원 권용진 교수(공공의료사업단 정책담당, 이하 권) : 개인적으로 지역의사회라는 자발적 거버넌스가 없이는 동네의원이 활성화되기 어렵다고 본다. 내부적으로 거버넌스를 못 만들면서 문제가 되는 의사를 잡아내는 것도 어려운 것이다. 그런 점에서 지역의사회가 스스로 거버넌스를 만드는 것이 중요하고, 일차의료특별법에도 커뮤니티 개념의 지역의사회를 지원하는 방안이 들어가야 한다고 본다. 이와 함께 의료취약지에 개원하는 동네의원은 초기정착금을 주던지 정부 땅을 임대해주는 등 정부차원의 지원을 통해 취약지에도 동네의원이 갈 수 있도록 해야한다. 즉, 취약지 일차의료기관에 대한 정부 지원이 필요하다. 건강보험공단 산하 병원을 짓는 것보다 차라리 건보공단이 빌딩을 사고 그 곳에 동네의원을 입주시켜주면 좋겠다. 그리고 의원간 협진체계를 만들어주면 메디컬빌딩의 새로운 개념이 될 것이다. 특별법을 통해 의원간 장비를 공동으로 사용하는 등 일차의료 생태계를 조성하는 인프라를 만들어 주면 좋겠다. 다만 동네의원도 의료 질에 대해 냉정해져야 한다. 얘기인 즉, 동네의원의 수술방에 대한 감염관리에 대해 신뢰할 수 있게 해줘야한다. 적어도 수술방에서 자장면 먹는 현실을 얘기하면서 정부 지원을 주장할 순 없으니 말이다. 전공의협의회 기동훈 회장(이하 기): 나는 공정성에 대해 얘기하고 싶다. 국가적으로 의료취약지가 있는 것은 인정하고 이곳에는 보건소가 진료를 할 필요가 있다. 하지만 보건진료소, 보건지소 설립 기준을 명확하게 해야한다고 본다. 그렇지 않으면 동네의원은 보건소와의 불합리한 경쟁에서 벗어날 수가 없다. 의사들에게 의료취약지에 가라고 얘기하기 전에 제도적 공정성을 담보해줘야 할 것이라고 본다. 보건소 기능, 어디까지가 적절한가 진행: 갑자기 논의가 보건소 역할 및 기능에 대한 부분으로 흘렀는데 보건소에 대한 동네의원의 불만이 상당하긴 한 것 같다. 기: 보건소에서 당뇨, 고혈압 진료를 하고 있는데 이는 불합리하다는 얘기다. 젊은의사들은 왜 우리가 보건소와 경쟁해야 하는지 의문이다. 마치 국가와 기업이 경쟁하는 꼴 아닌가. 수가는 정부에서 통제하고 있으니 게임이 될 수 없는 것이다. 경쟁이 안되는 구조이다보니 스스로 경쟁력이 없다고 생각하는 것이다. 권: 제도는 모든 국민을 만족시킨 적이 없으니 늘 불합리할 수 밖에 없고 그래서 계속 변화한다고 본다. 그런데 의료계가 제기한 문제를 들어보면 본인들이 기대하는 경제적 수준을 채우면 모든 불합리가 사라진다. 하지만 정부가 의사들이 원하는 경제적 기대치를 달성시켜줄 수 있느냐. 아마 어려울 것이다. 물론 제도적으로 불합리한 측면이 있지만 보건소의 환자는 시장에 미치는 영향은 크지 않고, 이 문제가 해결된다고 의사 일자리가 늘어날 것인지는 의문이다. 기: 그렇지 않다. 지방에 근무 중인 공중보건의사 얘기를 들어보면 생각보다 심각하다. 의료기관 인근에 보건소가 들어오면 일차의료기관 싹 망한다고들 한다. 하루에 30~40명씩 진료를 하는데 보건소 기능이 진료인지 묻고 싶다. 당초 예방적 기능은 전혀 작동하지 않고 있다고 본다. 서: 보건소 문제는 지자체 장의 전시행정이라고 생각한다. 기능이 소실됐음에도 사라지지 않는 문제다. 권 교수가 말했듯 시장에 시장에 미치는 영향은 미비할 수 있지만 이 때문에 불합리한 문제가 계속해서 발생하는 게 사실이다. 권: 보건소에 대한 동네의원의 저항감은 잘 모르겠지만 한국의 보건소는 전 세계적으로 유일하게 의료서비스와 규제 기능을 모두 갖고 있는 기관이라고 생각한다. 가령, A보건소는 환자진료를 함과 동시에 인근에 B의료원의 문제점을 지적, 행정처분을 할 수 있다. 그래서 더욱 의료계와 친하게 지내기 어렵다. 대만의 경우 동네의원의 규제기능을 시청에 맡기고, 보건소는 의료서비스만 하다보니 협진이 가능해졌다. 개인적으로 보건소의 의료서비스는 왕진에 국한해야한다고 생각한다. 의료기관이 보건소에 왕진을 신청하면 보건소에게 실시하도록 하면 보건소도 제기능을 할 수 있을 것이고 동네의원과 싸울 일도 없을 것이다. 보건소의 기능을 전환하고 왕진을 할 수 있는 커뮤니티를 형성해주는 게 중요하다. 더불어민주당 조원준 보건복지 전문위원: 일차의료의 범위와 대상을 어디까지로 볼 것인지, 공공적 역할과 기능은 어떻게 할 것인지에 대해 고민하고 있다. 보건소와 관련해선 중앙정부와 무관하게 지방정부 차원에서 더 잘 파악하고 있을 수 있다고 본다. 그런 점에서 실제로 이해관계를 갖고 있는 관계자가 거버넌스를 만들어 논의해야 한다는 점에 공감한다. 특별취재팀= 진행 및 정리: 이창진, 이지현, 박양명 기자/ 사진: 최선 기자
일차의료 시발점은…3분진료 안해도 생존 가능한 환경 2017-05-29 05:01:47
|보건의료 정책 공약 특별 대담| |특별취재팀| 지난 10일, 문재인 정부가 출범한 지 3주째에 접어들었다. 보건의료계는 문 대통령이 정책 공약집에 제시한 내용을 바탕으로 새 정부의 보건의료 정책 행보를 예측하느라 분주하다. 메디칼타임즈는 새 정부 출범을 맞아 문재인 정부의 보건의료 정책을 짚어보고 정책 방향성을 제시하고자 서울대병원 권용진 교수(공공의료사업단 정책담당), 의사협회 서인석 보험이사, 대한전공의협의회 기동훈 회장과 더불어민주당 조원준 보건복지 전문위원을 한자리에 모아 특별대담을 진행했다. 국회의원회관에서 열린 특별대담에서 대담자들은 일차의료활성화 정책 방향을 제시하고 근본적인 문제가 무엇인지 허심탄회하게 서로의 생각을 얘기하고 공유하는 시간을 가졌다. 일차의료 역할은 무엇인가 진행: 문재인 정부의 보건의료정책 큰 줄기 중 하나가 일차의료활성화다. 현재 동네의원은 현실은 고혈압, 당뇨관리에 머물러 있는 것 같은데 동네의원의 역할이 무엇이라고 생각하는지 궁금하다. 권용진 교수(이하 권): 일단 '일차의료를 살리자'로 얘기를 시작하면 정책논의가 어렵다. 진짜 필요한 논의는 '어떻게 하면 국민건강을 체계적으로 관리할 것인가'하는 것인데 의료기관을 1,2,3차로 종별로 구분하고 이 프레임 속에서 논의를 하는 것 자체가 문제라고 본다. 서인석 보험이사(이사 서): 그렇긴 하다. 현재 의료기관을 종별로 구분하는 것은 한계가 있다. 정책적으로 아무리 좋은 프레임을 구축한다고 해도 실제로 국민들이 그에 따라 움직이지 않는다는 것은 입증된 바 있다. 국민들은 항상 자신이 중증일지도 모른다는 걱정이 있기 때문에 이를 해소해줘야 한다. 재정만 된다면 의원급 의료기관 몇개를 모아서 종합병원 규모의 원내 의원방식으로 운영하는 것도 방법이라고 본다. 동네의원에서도 의료진이 진료양으로 경쟁하는 것은 줄이고 의료서비스의 난이도에 주력할 수 있었으면 좋겠다. 더불어민주당 조원준 보건복지 전문위원(이하 조): 동네의원을 활성화하기 위해 대형병원으로의 환자쏠림을 어떻게 막을 것인가에 대한 고민이 있다. 의료공급이 시스템 전체를 왜곡하는 문제가 발생하기 시작하면서 정부가 재원을 투자해도 원하는 정책결과를 얻기 힘든 게 사실이다. 1,2,3차 종별 구분방식과 관련해서도 2차의 역할에 대해 물었을 때 누구도 시원하게 답을 못하더라. 누구의 책임이라는 것과 별개로 의원-병원이 경쟁하는 게 현실이고 이는 정부도 책임이 있다. 투자하면 돈을 벌 수 있는 구조를 만들어놨기 때문이라고 본다. 권: 일차의료라고 하면 환자가 첫번째로 찾아가는 의사라고 해서 '1차의료=동네의원'라고 하는데 사실 국민 입장에선 별로 중요하지 않을 수 있다. 그런 의미에서 문재인 정부는 환자를 중심으로 보건의료정책 프레임을 짰으면 한다. 적어도 일차의료활성화 논의를 동네의원vs병원 간의 갈등으로 해법을 모색하면 답이 없다. 실제로 20년 넘게 논의해왔지만 해결하지 못하지 않았나. 서: 개인적으로 일차의료활성화에 대해 고민했던 이유 중 하나는 일반진료(제너럴 프랙티스, general practice)라는 개념이 있어 이 그룹에 속하게 되면 환자 수와 무관하게 기본수입을 보장받는다. 하지만 한국은 동네의원의 만성질환관리라고 하면 내과계 질환만 중심으로 돌아가고 그에 따른 혜택도 희미하다. 1차 의료기관이라고 하면 네비게이터 역할을 할 수 있어야 하지만 이는 시간과 노력이 필요하다. 특히 의료기관 선택권이 제한돼 있는 해외와 달리 한국은 선택권이 열려있어 더 어렵다. 다른 대안이 필요하다. 가령, 일차의료에서는 전문의 중심보다는 내과 3, 정형 1, 신경외과 1, 안과 1 등 소진료권 그룹을 지어 공급할 수 있는 정책도 방법이 될 수 있지 않겠나. 대한전공의협의회 기동훈 회장(이하 기): 일차의료라 함은 환자가 처음 찾아가는 의료기관이다. 사실 전공의 특히 흉부, 외과를 전공한 친구들은 배운 술기를 이어가고 싶은 생각에 개원보다는 봉직을 생각하지만 자리가 없다. 그나마 과거에는 개원하면 어느정도 돈도 벌 수 있다는 부푼 꿈이 있었는데 지금은 개원도 힘들고 실패하는 경우가 많아 꺼려지는게 사실이다. 조: 일단 일차의료활성화라는 프레임이 만들어진 배경을 설명하자면… 우리는 첫 과제로 동네의원이 제 역할을 하면서도 생존에 위협받지 않는 의료환경을 만들자고 시작한 것이 여기까지 온 것이다. 구조적으로 일차의료라는 것이 네비게이터 역할을 해야하는데 사실 그런 기회를 갖지 못했고, 여기에는 정치적 역학관계도 있었다고 본다. 이와 더불어 의사는 정부를 신뢰할 수 없다는 (체계적이진 않지만)부정적인 인식을 갖고 있는데 불신을 해소할 수 없다면 다른 대안을 고민하고 있다. 또 한가지 문제는 의료비 차이가 크지 않아 환자들이 큰 병원에 가고 싶다는 욕구를 자극하게 만들고 있다는 점이다. 구조적으로 환자 선택권을 열어둠으로써 의료기관간 경쟁할 수 밖에 없는 시스템을 만들어 놓은 셈이다. 정부는 이런 결과를 초래한 원점으로 돌아가서 고민해야 한다고 본다. 경쟁력 잃어가는 외과계 동네의원 해법은 있을까 진행: 동네의원 중에서도 외과계의 경쟁력은 더 취약한 것 같다. 이들의 생존전략은 무엇이라고 보나. 권: 앞서도 얘기했지만 의료기관의 '생존'에 초점을 두고 논의해선 안된다. 의료계의 문제가 무엇인지부터 생각해야 한다. 솔직히 국민입장에선 세계에서 가장 좋은 의료제도다. 전 세계 가장 저렴하게 각 분야 전문의를 만날 수 있는 제도 아닌가. 문제는 재정위기를 겪는 정부와 너무 싼 가격에 의료행위를 제공해야 하는 의료공급자다. 공부밖에 한 게 없는 의사들이 의료시장의 지나친 경쟁으로 경영까지 공부해야 하는 시대 아닌가. 조급하게 과제를 해결하기 보다는 꾸준히 합의하고 논의를 이어나가는 게 훨씬 중요하다고 본다. 의료계는 급진적 개혁은 불가능하다. 공장과 병원의 차이는 공장은 사장이 하라는 데로 노동자가 따르지만 병원은 병원장이 아무리 말해도 의사가 따르지 않는다는 것이다. 자신만의 전문성과 자율성을 중시하는 의사를 제도 안에서 통제하겠다는 것은 지구가 망해도 어려울 것이다. 어떤 원칙이든 의사 스스로 선택할 수 있는 옵션을 줘야 한다. 가령 돈을 조금 벌더라도 마음 편하게 살 수 있다는 모델을 만들고 의사들 스스로 만들어 갈 수 있도록 해야 제도가 정착할 수 있다. 조: 같은 생각이다. 좋은 제도의 예로 '복잡한 상황을 규정하기 위해 디테일하게 설계하는 제도'와 '여백을 두고 참여자들이 거버넌스를 만들고 진화할 수 있도록 하는 제도' 둘 중 하나를 택하라면 난 후자 쪽이다. 지역사회 일차의료시범사업도 결국 지역사회 의사들이 참여하는 거버넌스에서 진화한 것 아니겠나. 서: 글쎄, 권 교수님은 거시적인 관점에서 로드맵을 제시하셨지만 저는 미시적인 관점에서 얘길 좀 하겠다. 그동안의 고혈압, 당뇨 등 만성질환관리 사업이 실패했는데 이유는 간단하다. 의사에게 신뢰를 받지 못했기 때문이다. 앞으로도 감성적인 참여자 유도가 매우 중요하다고 본다. 이혼한 부부가 10년만에 만났는데 갑자기 재혼하자고 하면 뺨맞지 않겠나. 만성질환관리 지원자가 필요하고 여기에 감성이 뒷받침돼야 한다. 즉, 정책 초기에 의사의 신뢰를 얻을 수 있어야 성공하는 정책이 될 수 있다. 지금까지 명확한 계약없이 막연하게 '되겠지'라고 믿었다가 배신당했다. 결국 중요한 것은 의사사회를 설득할 수 있어야 한다는 사실이다. 권: 최근 지역사회 일차의료시범사업이 이혼한 부부가 대화를 시작한 것으로 볼 수 있지 않을까 생각한다. 여기에는 중요한 디테일이 숨어있다. 의사들이 직접 이 사업을 챙기고 이끌었다는 점이다. 겉으로 보면 비슷하지만 속을 보면 굉장한 차이가 있다. 기: 젊은의사로서 하고 싶은 얘기는 나라는 나라답게, 의사는 의사답게 진료할 수 있는 환경을 만들어 달라는 것이다. 과거의 선배 의사들처럼 돈을 벌 수 없다는 것은 우리도 안다. 적어도 의사가 의사답게 환자를 볼 수 있었으면 한다. 조: 앞서 언급했듯이 성공적인 정책 모델을 만들어서 시장에 제시하는 게 중요하다는 게 공감한다. 의료계가 불안해 하거나 공포스러운 길이 아니라는 것을 밝혀줄 필요가 있다고 본다. 또한 현재 일차의료의 패러다임도 공급자 위주에서 환자 중심으로 바꾸고 의료기관에 어떻게 보상해줄 것인지 고민하고 있다. 인센티브(돈)를 주면 투명해하고 성과를 만들어 내서 선순환 구조가 만들어지도록 해야한다고 본다. 진행: 3분진료를 없앤다는 의미가 내포돼 있는 것인가. 조: 분명히 해둘 것은 3분진료가 저절로 사라질 수 있는 의료환경을 만들겠다는 것이지 이를 전제로 인센티브를 지급하겠다는 것은 아니다. 앞서 밝혔듯 애초에 일차의료기관이 어떻게 하면 제 역할을 하면서 생존에 위협을 받지 않을까 했던 것이 일차의료활성화의 프레임이 됐다. 의료취약지 개념도 투트랙이 필요하다. 하나는 전통적 의미의 의료서비스가 도달하지 못하는 의료취약지이고, 또 다른 하나는 중소도시 병상 수는 공급초과이지만 환자가 죽어나가고 있는 곳도 의료취약지로 봐야 한다. 특별취재팀= 진행 및 정리: 이창진, 이지현, 박양명 기자/ 사진: 최선 기자
'불법'이란 이름의 PA간호사…상처 곪는데 출구는 어디에 2017-05-18 05:01:59
|메디칼타임즈 이지현 기자| 병원에 없어선 안 될 존재로 자리잡았지만 현행법상 불법인 PA(Physician Assistant, 의사 보조 인력). 이들은 수술 전담간호사 혹은 전문간호사 등 다양한 이름으로 불리며 수술장에서 다양한 역할을 하고 있지만 의료계 내부의 PA찬반 대립으로 관련 논의자체가 중단된 상태다. 한동안 의료계 금기어가 된 'PA'가 당장 지난 12일, 병원협회 주최로 열린 학술세미나에서 서울대병원 왕규창 교수가 PA 제도화에 대한 정책을 제시하면서 다시금 수면 위로 떠올랐다. 그러자 현장에 참석한 대한전공의협의회 대표는 즉각 우려를 표명하며 공방을 벌였고 여기서 그치지 않고 세미나 직후 성명서를 통해 불쾌감을 드러내며 제도화 논의 가능성을 불식시켰다. PA를 둘러싼 첨예한 갈등은 수년 전부터 계속되고 있다. 지난 2012년도 PA연수교육을 강행하는 흉부외과학회에 맞서 의협 회원들이 학술 대회장에서 PA연수교육 반대 피켓시위를 벌이기도 했다. 상황이 이렇다 보니 이와 관련 학회는 물론 의과대학 교수들도 PA에 대한 공식적인 혹은 개인적인 입장을 언급하는 것조차 꺼리고 있다. 대한외과학회 이길련 수련이사는 "PA에 대한 학회의 공식적인 입장은 없다. 아직 논의할 단계가 아니다"고 극도로 말을 아꼈다. 그는 이어 "외과의사로서 PA를 제도화할 필요가 있다는 의견에도 공감하지만 전공의 등 의사협회가 우려하는 의사업무 영역을 축소한다는 우려 또한 충분히 이해가 간다"고 덧붙였다. 익명을 요구한 빅5병원 한 외과 교수는 "답이 없는 주제다. 끝없는 평행선만 그릴 것"이라며 "각자의 입장에서만 주장하니 답을 찾을 수 없는 상태"라고 했다. 갈등이 깊어지는 사이 매년 PA간호사는 늘고 있다. 국회 최영희 의원(더불어민주당)이 지난 2010년 국정감사에서 발표한 자료에 따르면 2005년까지만해도 235명에 그쳤던 PA간호사가 2009년 968명으로 약 4배 증가한 것으로 나타났다. 또한 병원간호사회가 집계한 PA현황에 따르면 2015년도말 기준으로 총 2921명에 달한 것으로 집계됐다. 2013년말 기준 2238명이었던 것을 감안하면 2년만에 700여명이 늘어난 셈이다. 익명을 요구한 모 대학병원 간호부장은 "어떤 전공과목은 전공의가 한명도 없는데 대책이 있겠나. 실제로는 의사 처방까지 하고 있는 현실이다. 차라리 제도화해서 PA간호사 업무 한계를 명확하게 규정, 엄격하게 관리하도록 해야한다"고 말했다. 그는 이어 "지금은 일부 병원은 PA간호사에게 무리한 업무까지 맡기는 등 병원별로 관리 감독이 안되고 있다"고 전했다. 현실에서 존재하지만 존재자체가 불법인 아이러니한 존재에 대한 정리(?)가 어떤 방식으로든 필요하다는 게 중론. 문제는 병원을 운영하는 입장에선 PA제도화를 통해 현재 음성화된 인력을 제도권으로 흡수해 활성화하는 것이 목표인 반면 전공의들은 PA가 필요없는 의료환경을 만드는 것이 목표라는 점이다. 즉, 서로 지향하는 바가 다르다 보니 합의점을 찾기 어려운 것. 대한병원협회 홍정용 회장은 "이미 상당수 대학병원은 PA간호사가 없으면 수술방이 안돌아간다는 얘기가 나올 정도"라면서 "언제까지 방치하고 있을 사안이 아니다"고 말했다. 전공의 주80시간 도입 이후 전공의 공백은 더욱 가속화 될텐데 해결책 논의가 시급하다는 게 병협의 입장이다. 하지만 대한전공의협의회는 PA에 대한 철저한 실태조사와 이에 대한 공개가 먼저라며 선을 긋고 있다. 대전협 기동훈 회장은 "우리 또한 제대로 논의를 하고 싶다"면서 "다만 PA에 대해 철저하게 실태조사 및 현지조사를 실시하고 있는 그대로 국민에게 명백하게 공개한 이후에 제대로 된 논의를 시작할 수 있을 것"이라고 말했다. 단순히 PA를 양성화하자는 주장은 앞으로도 불법적 요소를 묵인해주자는 꼴이라는 게 그의 주장. 그는 "이미 PA는 불법이라는 조항이 있고 원칙이 있다. 문제가 있으면 떳떳하게 공개하라"라면서 "병원은 저수가 정책에서 땜질식 편법을 양산할 게 아니라 정부에 현실에 맞는 수가를 요구해야 한다"고 강조했다. 기 회장은 정부에도 책임을 물었다. 그는 "국회에서도 거듭 문제점을 지적하고 있는데 정부가 손을 놓고 있다"면서 "정부 차원에서 개선방안을 제시해야 하는 것 아니냐"고 꼬집었다. 그는 이어 "현재 불법적 행위도 잡지 못하면서 제도화를 통해 새로운 직역을 인정해주자고 하면 누가 동의할 수 있겠느냐"면서 "불법을 묵인해주는 식의 제도화는 수용하기 어렵다"고 했다. 정부의 고민은 더욱 깊어지고 있다. 보건복지부는 비공개를 전제로 PA 즉, 진료보조인력에 대한 실태조사를 진행 중이지만 개선방안을 제시할 것인가 하는 점은 의문이다. 당장, 전공의특별법 시행으로 전공의 수련기간 단축에 따른 진료공백이 예상되는 상황에서 대체인력에 대한 묘책이 없기 때문이다. 복지부 관계자는 "병동은 호스피탈리스트 인력으로 대체할 수 있지만 수술장은 좀 다른 문제"라면서 "전공의가 수술장에서 맡았던 잡무를 의사인력으로 대체하기엔 현실적으로 비용이 높아 고민 중"이라고 말했다. 그동안 전공의들의 과도한 근무가 정상화되면서 진료공백이 예상되고 호스피탈리스트가 기대만큼 늘고 있지 않은 상황이다보니 대안을 찾기 어려운 상황이다. 그는 "전공의 수련기회를 박탈하지 않고 수련의 질은 높이면서 진료공백을 채울 대체인력 방안을 모색하고 있다"면서 "대한의학회와 의견을 모으고 있는 수준으로 아직 검토 단계"라고 전했다. 그는 이어 "모든 수술 및 시술을 의사인력으로만 채우는 것에 한계가 있는 게 사실"이라면서 "호스피탈리스트 채용도 지지부진한 상황에서 전공의 대체인력을 모두 의사로 채울 수도 없고 고민스럽다"고 덧붙였다.
요관내시경 덜 고장나기 공부하는 비뇨기과 현실 2017-04-20 12:00:50
민승기 보험이사(경찰병원 비뇨기과 과장):현재 비뇨기과 의원급에서 사용하는 의료기기 40%가 체외충격파쇄석기입니다. 비뇨기과 어려움에 따른 다소 기형적인 진료 패턴입니다. 과거 비뇨기과에서 체외충격파쇄석기 수가를 인하해 달라고 하면 다른 수술 수가를 상대적 인상해주지 않을까하는 우려감도 있습니다. 결국 비뇨기과에서 사용하고 있는 건강보험 재정에서 요관내시경이 급여화되면 건강보험 재정 부담도 줄어듭니다. 비뇨기과의 내시경수술도 활성화할 수 있는 계기가 될 것으로 보입니다. 나군호 회장(세브란스병원 비뇨기과 교수):내시경 수술이 일부 진료과에 국한되다 보니 다른 진료과에서 이해를 못해주는 경향이 있습니다. 전립선과 방광, 요광 질환은 비뇨기과에서 담당하는 수술입니다. 유일하게 비뇨기과에서만 하는 수술이고 피부에 상처를 최소화해 개복 수술에 비해 시간과 환자 부담이 적습니다. 예를 들어 5mm 결석을 개복해서 수술하면 빨라야 1~2시간 걸리는데 요관내시경으로 수술하면 시간이 훨씬 단축됩니다. 체외충격파쇄석술은 교과서적으로 몇번 시행해도 안 될 수 있습니다. 복지부에서 연성 요관내시경 수술을 선별적으로 시범사업할 수 있는 시스템이 마련하면 비용 절감 여부를 확인할 수 있을 것입니다. 내비뇨기과학회에서 내부적으로 스터디를 해서 결과를 전달해 드리겠습니다. 보건복지부 정통령 과장:비뇨기과 스터디 결과를 통해 다음 논의에서 별도 보상 방안을 종합적으로 고려할 수 있을 것으로 판단됩니다. 나군호 회장:비뇨기과 상황은 아시다시피 어렵습니다. 전공의 지원율도 가장 낮은 게 현실입니다. 비뇨기과가 저점을 찍고 치고 올라갈 것이라는 바람이 있습니다. 이를 위해 좀더 전문의다운 진료를 위해 수가를 개선하다면 비뇨기과도 의사다운 진료를 할 수 있다고 봅니다. 비뇨기과의 전문성이 반영되고 발전할 수 있는 제도와 정책을 마련해준다면 현실을 안고 가더라도 전문의로서 치료 표준화를 유도할 수 있을 것입니다. 조성용 부총무이사(서울대 보라매병원 결석내시경센터장): 체외충격파쇄석술 환자를 보면, 1년 동안 28번 시술하는 분들도 있습니다. 횟수 제한을 정한 것은 아니지만 5번에서 10번이 적합합니다. 요관내시경을 선별적으로 급여화하면 비뇨기과 입장에서 명분도 있고 무리한 치료를 막을 수도 있다고 봅니다. 민승기 보험이사:체외충격파쇄석술은 10번까지 급여가 되는데 그동안 결석이 깨지는 경우가 10% 내외입니다. 그런 경우 내시경 수술을 해야 하는데 체외충격파쇄석술을 하고 내시경수술을 하면 체외충격파쇄석술 수가가 50% 깎입니다. 수술 수가는 안 되니 열번까지 체외충격파쇄석술을 하는 것입니다, 나군호 회장:개원가에게 요관내시경 수술 급여화가 좋은 기회라고 생각합니다. 개원가에서 3000만원의 고가 장비를 도입할 필요도 없이 전립선절제수술을 하고 마취가 되고, 내시경 장비가 구비돼 있습니다. 의지가 있다면 요관내시경수술을 할 수 있다고 봅니다. 수가만 마련돼 손해라는 인식이 없다면 안할 이유가 없는 상황입니다. 박성열 보험이사(한양대병원 비뇨기과 교수):미국학회에서 일회용 요관내시경을 처음보고 알았습니다 그동안 무조건 열번 사용해야 한다고 생각했습니다. 장비가 고장나면 전공의들과 스탭만 힘들어졌죠. 이 기계는 원래 고장난다는 것을 알았습니다. 문제는 병원에서 수리 비용을 안고 가야 한다는 것입니다. 이를 급여화한다면 환자의 고통과 시간, 비용을 줄여 잘못된 관행을 바로잡을 수 있을 것으로 판단됩니다. 조성용 부총무이사:처음보다 고장이 줄었지만 아무리 고장을 안 낸다고 해도 장비의 한계가 있습니다. 의사들이 덜 고장나는 방법도 스스로 교육하는 게 현실입니다. 나군호 회장:이번 춘계학술대회에서 요관내시경 장비 고장을 덜 내는 방법을 연제로 발표했습니다. 이제 실제 현실입니다. 그만큼 문제가 있다는 의미죠. 백번을 써야 보상이 되는데, 백번을 쓸 수 없는데 가격은 고가이고 비뇨기과 의사들의 고민입니다. 조성용 부총무이사:연성 요관내시경이 비뇨기과의 수익을 내는 문제는 아닙니다. 마이너스를 줄이느냐, 환자에게 적합한 치료를 하느냐의 문제입니다. 정부 입장에서도 명분이 있다고 봅니다. 정통령 과장:체외충격파쇄석술이 10번에 한해 급여를 인정하고 있는데, 이를 과학적으로 제도화할 수 없지만 요관내시경이 개원에서 가능한 플랫폼이면 고려할 수 있다고 봅니다. 예를 들어 횟수에 캡을 씌워 과도한 시술을 차단하면 비용 대비 효과가 있을 수 있다고 봅니다. 비뇨기과 개원가에서 내시경 쪽으로 시술 패턴이 간다면 좀 더 검토할 시점이 맞습니다. 현재 심사평가원에 학회에서 발표한 자료를 보내 검토를 부탁했습니다. 필요하면 심사평가원 실무진과 논의를 자리를 마련하는 것이 좋을 것 같습니다. 나군호 회장:복지부가 긍정적으로 판단하는 것 같아 이번 토론회에 소기의 성과가 있다고 보입니다. 학회도 스터디 결과와 복지부에서 말씀하신 부분을 반영해 자료를 전달하겠습니다. 추후에도 지속적인 논의를 통해 비뇨기과 의사가 전문성을 갖고 환자 진료에 임할 수 있는 제도개선 방안을 마련했으면 합니다. 오늘 토론회에 참석해주신 모든 분들에게 감사드립니다. 끝으로 이번 토론회를 주최해 주신 메디칼타임즈에게도 다시한번 감사드립니다.
"야간응급실 당직 의사가 없다…콜은 누가 받나" 2017-04-20 05:00:59
|메디칼타임즈 박양명 기자| . 'O일 저녁 8시부터 소아 초음파는 안 됩니다.' 지방 A국립대병원 응급실 현황판 한쪽에 쓰여 있는 '알림'이다. 전공의법 시행으로 업무 공백이 생겼는데 이를 메울 인력이 부족해 내린 특단의 조치다. . "위십이지장궤양 출혈까지는 연락을 받겠다. 긴급한 것 외에는 오전 7시 이후에 연락하면 된다. 그 사이 해결히 힘들면 차라리 전원해라." B대학병원 외과 교수가 응급의학과 전공의에게 한 말이다. 야간 당직까지 서면서까지 병원에 머무르지 않겠다는 것이다. 수련시간 주 80시간 제한으로 대변되는 전공의법 시행 이후 한밤의 응급실에는 일할 의사가 없어졌다. 특히 전공의가 적거나 없는 작은 병원일수록 그 현상은 더 심하다. 전공의들이 주 80시간씩 일하고 비운 자리를 메울 인력이 없는 상황에서 전문의들이 위급할 때만 환자를 보겠다고 선언하고는 밤이 되면 병원을 떠나는 것이다. 경북 C종합병원 외과 전문의는 "저녁부터 다음날 아침까지는 연락을 안 받겠다고 하는 의사가 꽤 많다"며 "주니어한테 응급실 콜을 받아서 하라고 했는데 도저히 못하겠다고 그만두는 경우도 다반사"라고 설명했다. 이어 "응급실에서 연락할 곳이 없는 것"이라며 "입원이 필요한 환자는 관련 진료과에 노티(notification:환자의 상태에 대한 보고)를 해야 하는데 노티 자체를 안 받겠다니 응급의학과도 힘들 것"이라고 덧붙였다. 서울 D대학병원 응급의학과 전공의는 "응급의학과가 진료과 당직 전공의에게 노티를 해도 해당 진료과 전공의가 연락할 전문의들이 없는 경우도 있다"며 "응급한 상황이 아니면 연락을 하지 말라고 했는데, 전공의도 배우는 입장이다 보니 그 판단에서 고민되는 부분도 많기 때문"이라고 털어놨다. 당직을 서는 전공의들의 업무가 과중해지면서 응급실에 상대적으로 신경을 덜 쏟게 되는 것도 무시할 수 없는 부분. E국립대병원 내과 교수는 "보통 병동과 응급실 당직을 따로 두는데, 주80시간 제한이 생기다 보니 병동과 응급실 당직을 한 명이 전담하고 있다"며 "그렇다 보니 응급실 콜을 받고도 병동 업무가 과중해져 곤란한 상황에 놓일 때가 많다"고 현실을 설명했다. 이어 "아주 위급한 상황이 아니면 응급실보다는 병동 환자를 챙기게 된다"며 "낮에는 입원전담전문의라도 있지만 그들마저 없는 밤에는 일할 사람이 없다"고 덧붙였다. 실제 이 국립대병원은 응급의학과 전문의와 전공의가 15명이 있는데도 응급실 인력이 모자라 인턴이 환자 초진에 어레인지까지 하다 인턴 전원이 파업하는 사태까지 맞기도 했다. 전공의들도 응급실에서 응급진료가 잘 이뤄지고 있는지에 대해 생각해봐야 할 문제라는 데 공감하고 있다. 서울 F대학병원 전공의 2년차는 "전공의가 한 명도 없으면 교수들이 당직까지 서면서 진료를 못 본다고 한다"며 "대형병원은 우선 사람수가 되니까 어떻게 굴러가기라도 하지만 작은 병원일수록 밤 진료를 안 하려는 현상은 더 심할 것"이라고 우려했다. 이어 "결국 지방 환자는 서울에 있는 대형병원으로 와야 하는 상황에 놓이고, 서울 대형병원 의료진의 업무 스트레스는 증가하는 등 악순환이 반복되는 것"이라고 꼬집었다. 결국 제반 환경이 전혀 갖춰지지 않은 상황에서 법만 바뀌다 보니 부작용들이 곳곳에서 일어나고 있다는 비판도 나오고 있다. 경남 한 종합병원 전문의는 "병원 시스템이 바뀌려면 병원도 물론 노력해야 겠지만 의료제도 변화도 함께 이뤄져야 한다"며 "반만 변화를 하니 부작용들이 발생하는 것"이라고 지적했다. 그러면서 "대형병원, 지방 대학병원, 지방 중소병원의 입장이 모두 다르다"며 "전공의법은 전체에 미치는 영향에 대한 대비는 하나도 돼 있지 않다"고 비판했다.
"요관내시경 수리 최소 두 달…일회용 수가 시급" 2017-04-19 05:00:52
민승기 보험이사(경찰병원 비뇨기과 과장):우리나라에 요관 내시경이 도입된 게 1990년 초반입니다. 당시 장비 가격은 1000만원이며 지금은 3000만원입니다. 의료행위 관련 장비 가격에 대한 감가상각비가 조금 녹아있습니다. 나중에 별도 연성 요관내시경 감사상각 개념의 수가가 새로 생겼구요. 지금 약 300만원 정도인데 급여화가 현실화되면 100만원 수준의 수가가 맞다고 봅니다. 저희 병원에서 수리를 맡겼더니 1400만원 수리비가 나오더군요. 보험수가 작업을 할 때 이 부분을 명확하게 하지 못해 수가에 반영할 기회가 없었습니다. 상대가치점수 개정 작업을 하면서 시도를 했지만 전체 파이를 고정시킨 상태에서 어려움이 발생합니다. 복지부에서 일회용 치료재료 관리 강화를 하고 있는데, 필요한 치료재료에 대한 별도의 보상이 시급합니다. 복지부 정통령 과장:합리적으로 결정하는 데 노력이 필요합니다. 예를 들어 과거와 사용하지 않던 치료재료를 한번 시술할 때마다 하나씩 사용하면 개수에 비용 부분이 발생합니다. 오히려 상대가치점수에 반영되어 있지 않으니 의료행위 수가를 높여달라고 하는 것이 맞다고 봅니다. 민승기 보험이사:지금까지 학회에서 급여기준을 요청해 의료행위를 비용 계산에 추가해달라고 해서 개선된 예가 없습니다. 더 손쉬운 별도 보상을 현실적으로 요구할 수밖에 없는 상황입니다. 정통령 과장:복지부가 과거 분류가 잘못된 치료재료와 의료행위 관련 수가를 높인 사례도 일부 있습니다. 그동안 상황을 보면 새로운 게 들어오면 다른 것을 깎아야 한다는 사고의 틀이 있었죠. 그럼에도 불구하고 특정 의료행위가 명확하게 너무나 불합리한 구조로 되어 있다면 조정한 사례가 있습니다. 내시경의 경우, 의료행위 재분류 작업이 필요할 것 같습니다. 유형을 5가지로 나누다보니 약간의 편차와 불균형이 있습니다. 내시경과 복강경도 그런 분야입니다. 말씀하신 내용에 공감되는 부분도 있는데 일회용 급여 인정은 의사결정이 쉽지 않은 상황입니다. 일회용 요관 내시경 필요성과 어떻게 사용하는지 좀 더 논의가 필요할 것 같습니다. 민승기 보험이사:현재 개복수술과 복강경수술, 내시경수술 등 수술 위험도별 행위재분류를 하고 있습니다. 전반적으로 개복수술과 복강경 수술로 가고 있으나 비뇨기과는 내시경수술을 별도 산정해야 한다고 주장하고 있습니다. 왜나면 감가상각이 다르기 때문이죠. 정통령 과장:워낙 많은 의료행위가 있어 복지부도 하나하나 깊이 있게 알지 못합니다. 지난번 초음파의 경우, 계속 회의를 해고 약간의 특성을 반영해 가산을 부여했습니다. 연성 요관내시경의 경우, 수리하는 데 몇 달이 걸며 사용하지 못하는 장비가 있다는 점에서 무조건 수가를 반영하는 것은 어렵습니다. 다만 일회용으로 좀 더 타이트하게 하든지, 선별급여 형태 방법 등을 고려할 볼 수 있습니다. 좀 더 관련 데이터를 세밀하게 따져봐야 할 것 같습니다. 조성용 부총무이사(서울대 보라매병원 결석내시경센터장):보라매병원은 국가 의료기관으로 연성 요관내시경을 구입한지 벌써 5년이 됐습니다. 이번에 고장이 나서 수리를 하느니 차라리 새 장비를 구입해야 하나 새로운 장비 구입도 어려운 상황입니다. 그래서 일회용이 필요하다는 것입니다. 정통령 과장:연성 요관내시경 감가상각은 5~10년 정도로 압니다. 말씀하신 내용은 충분히 이해하나 복지부 입자에서 장비를 일회용으로 수가를 반영하는 데 조심스러운 시각이 있습니다. 좋은 의도와 상관없이 장비를 쓰고 버리는 여러 가지 유사한 상황이 발생할 수 있다는 것입니다. 지금 다른 분야에서도 일회용 장비에 수가를 반영해달라는 요구가 있습니다. 형평성을 어떤 형식으로 가지고 갈 것인가 그동안 사례를 공표했을 때 일회용으로 갈만한 정도인가도 고민해야 할 부분입니다. 어떤 측면에서는 소독하고 충분히 재활용이 가능한 제품임에도 불구하고 장비를 더 많이 팔기 위해 일회용을 신청하는 경우도 있습니다. 박성열 보험이사(한양대병원 비뇨기과 교수):일회용 요관내시경이 제일 필요로 한 것은 3명이 입원환자가 수술을 받으려하면 첫 수술하다가 고장이 난다는 것입니다. 두 번째와 세 번째 환자는 장비 때문에 수술을 미루거나 기다려야 하는 상황이 발생해 일회용 급여화가 절실하다는 것입니다. 민승기 보험이사:비뇨기과도 급여화 시 걱정되는 부분이 남용의 우려입니다. 아주 드물게 연성 요관내시경 급여기준 조건이 있습니다. 경성 요관내시경으로 접근할 수 없는 경우 일회용으로 어느 정도 해결할 수 있습니다. 정통령 과장:심사평가원 입장에서 이해가 충분하지 않은 상황에서 요관내시경 수가 요구가 의미하는 바가 와 닿지 않았습니다. 비뇨기과 말씀을 들으니 조금씩 이해가 넓어지고 있습니다. 복지부가 우려하는 부분을 같이 고민하고 만들어 구체화하면 실무적으로 들어갈 수 있다고 봅니다. 나군호 회장(세브란스병원 비뇨기과 교수):감염 관련 환자들 사이에 떠도는 말은 위내시경 받을 때 그 병원 첫 번째 환자로 가는 게 좋다는 것입니다. 그만큼 소독에 민감하다는 의미죠. 일회용 수가 산정 시 처음부터 모든 것을 풀어버리는 것보다 시급한 환자들에게 관심을 갖고 문제가 생길 수 있는 부분을 보고 평가하는 것도 나쁘지 않다고 생각합니다.