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한국인 류마티스환자 생물학적제제 부작용 결과는? 2019-05-18 06:00:58
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 한국인 류마티스 환자에서 '생물학적제제 등록사업(KOBIO registry)'이 올해로 8년차를 맞았다. 사업 취지였던 이상반응 사례 업데이트 결과, 국내 환자들에서는 폐렴을 비롯한 대상포진, 결핵 등 발병 위험이 많게는 5배까지 증가하며 지속적인 약물 모니터링과 안전성 관리가 필요하다는 평가가 나왔다. 더불어 심혈관질환 위험이 높게 보고되는 류마티스관절염 환자에서는, TNF 알파 억제제 등의 생물학적제제 사용에도 고혈압 발병 위험과는 유의한 연관성을 보이지 않았다는 실마리 정보도 함께 공유됐다. 17일 대한류마티스학회 제39차 춘계학술대회 및 제13차 국제심포지엄에서는 KOBIO 레지스트리를 적극 활용한 국내 임상 분석 결과가 공개됐다. 대한류마티스학회의 '생물학적제제 등록사업(KOBIO registry)'은 지난 2012년 대한류마티스학회 산하의 임상연구위원회가 주도한 전국 규모의 치료제 등록 프로그램이다. 사업 취지는 분명하다. 국내 류마티스 환자에서 생물학적제제를 사용하는 동안 발생한 약물의 이상반응을 확실히 조사하자는 것. 올해 춘계학술회에서 공개된 주요 연구 다수가 해당 레지스트리를 기반으로 했다는 점도 주목할 결과다. 현재 생물학적 항류마티스제제(bDMARDs)는 염증성 관절염을 치료하는 주요 치료 옵션으로 자리잡고 있다. 진료현장에서 류마티스관절염, 강직성척추염, 건선관절염 환자에까지 매일같이 처방되는 것. 문제는 이를 투약받는 환자의 기저질환과는 별개로 약물 이상반응이 빈번히 보고된다는 대목. 때문에 이상반응의 명확한 규명이 더없이 중요해지는 이유다. 고령 및 내과적 질환 동반 "생물학적제제 부작용 증가 각별한 주의" KOBIO 사업의 업데이트를 발표한 서울의대 류마티스내과 신기철 교수(보라매병원)는 "일차 목표는 한국인 류마티스 질환에서 생물학적제제 및 표적치료제의 안전성 자료를 수집하는 것이지만, 나아가 류마티스관절염에 이어 강직성척추염 환자 등록증례를 많이 확보했다는 강점도 주목할 부분"으로 밝혔다. 현재 전국 44개 의료기관이 참여해 2019년 5월 9일 기준 류마티스관절염과 강직성척추염, 건선관절염에 각각 5292명, 5160명, 177명의 추적등록 증례를 쌓고 있다. 더욱이 올해 초기등록 환자로, 류마티스관절염에 2080명의 증례를 달성한 것으로 나타났다. 관전 포인트는, 국내 레지스트리 등록사업을 활용한 실제 처방상황에서 보고된 생물학적제제들에서의 이상반응 사례였다. 무작위대조군임상(RCT)을 포함한 기타 임상시험들에서는 장기간 부작용 모니터링이 현실적으로 어렵기 때문에, 국가 차원의 레지스트리 등록 연구가 중요해지는 것이다. 올해 업데이트 분석 결과를 보면 전국 26개 의료기관에서 생물학적제제 사용 중 발생할 수 있는 급성심근경색을 비롯한 폐색전증, 결핵, 악성종양 등 20가지에 이르는 모든 이상반응을 자세히 수집했다. 이에 따라 2018년 10월 기준 생물학적제제 증례 1915건, 합성 제제 693건이 검토완료 단계를 거쳤다. 여기엔 '엔브렐'을 비롯한 '레미케이드' '램시마' '휴미라' '심퍼니' '맙테라' '오렌시아' '악템라' '젤잔즈정' '브랜지스' '렌플렉시스' 등 사용 환자들이 등록됐다. 이상반응 사례를 분석한 아주의대 김현아 교수는 "류마티스관절염에 생물학적제제가 도입되면서 환자의 질병 활성도 조절에 큰 기여를 했다는 점은 간과할 수 없다"면서도 "이번 분석 결과 실제 이상반응은 높게 나와 지속적인 관찰이 필요하다"는 평가를 내렸다. 그러면서 "약물 사용 중 감염이나 대상포진 등의 부작용이 기존 항류마티스제제를 사용하는 것보다 더 발생할 수 있고 질병의 중증도도 더 높았다"며 "특히 고령을 비롯한 내과적 질환이 동반된 환자에서는 약제의 부작용이 증가하므로 각별한 주의가 기울여야 할 것"으로 밝혔다. 이번 결과, 류마티스관절염 환자에서 생물학적제제를 사용한 경우 기존 항류마티스약제와 비교해 이상반응 및 중증 이상반응 비율이 2.4배 높게 나타났다. 더불어 생물학적제제 치료군에서는 폐렴을 비롯한 대상포진, 결핵 등 발병 위험이 1.8배에서 최대 5배까지 높았다는 대목. 김 교수는 "해외 데이터와 비교해서도 대상포진이나 결핵 등의 발생률이 약 1.5배, 2.7배 정도 높게 보고됐다"며 "치료기간 생물학적제제 사용 중단 원인 가운데 약 30%가 이상반응이 차지했다"고 보고했다. 따라서 추후에도 국내에서 시판되는 생물학적제제의 안전성과 제제의 변경, 중단에 대한 임상데이터의 지속적인 수집과 분석이 필요할 것으로 전했다. 좌장을 맡은 전남의대 이신석 교수는 "감염증과 관련 국내 자료가 만들어지면 실제 환자 치료에서 생물학적제제 사용을 시작할때 대상포진 백신 접종을 권고하고 치료 방향을 잡아간다든지 하는 가이드라인 작업에도 도움이 될 것 같다"고 덧붙였다. 고혈압 위험 높은 류마티스관절염 "생물학적제제 사용 연관성 없어" 이날 KOBIO 레지스트리를 활용한 생물학적제제(bDMARDs) 사용과 류마티스관절염 환자에서 고혈압 유병의 연관성을 파악해본 결과지도 참석자들의 눈길을 끌었다. 대구가톨릭의대 류마티스내과 김성규 교수는 "통상 류마티스관절염 환자에서 심혈관 위험은 48%, 사망 위험은 50% 정도가 높게 나타나는 것으로 보고된다"며 "심혈관질환자의 약 40% 정도에서 고혈압을 가진 것으로 나타나는데 RA 환자에서 고혈압은 특히 중요한 위험인자로 꼽힌다"고 강조했다. 그러면서 "2000년대 들어서면서부터 생물학적제제 사용이 많아졌는데 이러한 치료제들이 고혈압에 어떠한 영향을 미치는지 다양한 연구들이 진행되고 있다"며 "TNF 알파나 IL-6 가 류마티스관절염에서 주요 인자로 거론되는데, 이로인한 염증 사이토카인들이 혈압을 증가시키는 것과 연관성을 가진다는 사실들이 포착된 바 있다"고 설명했다. 실제 2015년 발표된 11개 RCT 임상을 메타분석한 결과에서도 TNF 억제제를 사용한 환자군에서는 고혈압 위험을 늘리는 유의한 결과를 보였다. 이때 연관성은 '써톨리주맙 페골'에서만 유의한 연관성을 보였고,에타너셉트 및 골리무맙, 인플릭시맙에는 차이가 없었다. 따라서 국내 레지스트리 자료를 활용한 실제 한국인 결과는 주목을 받았다. 2012년부터 2018년까지 등록된 996명의 류마티스관절염 환자를 따로 뽑아 연관성 분석을 시행했다. 대상 환자군은 TNF 알파 억제제로 '아바타셉트'와 '토실리주맙'을 사용한 이들이었다. 그 결과, TNF 억제제를 사용한 환자군에서 새롭게 고혈압을 진단받은 비율은 62명(6.2%)으로 나타났다. 치료기간 화학합성 항류마티스제제(csDMARDs)와 생물학적제제 사이에 고혈압 발병률에는 유의한 차이가 없었다. 다만 환자등록 초기에 수축기혈압이 높거나 류마티스인자 양성, 메토트렉세이트(MTX) 사용군에서는 고혈압으로 진행하는데 유의한 연관성을 보였다. 이외 에타너셉트가 기존 화학합성 항류마티스제제와 비교해 고혈압 위험을 증가시키지 않는 것으로 확인된 점도 시사점으로 꼽았다. 김성규 교수는 "이번 레지스트리 결과 생물학적제제에서 기존 화학합성 치료제와 비교해 고혈압 유병 위험을 증가시키지 않는 것"으로 전했다. 이어 "TNF 억제제들이 강력한 항염작용으로 인해 고혈압을 발생 위험을 줄일 것으로 기대했지만 앞서 미국 대규모 코호트 임상에서도 유의한 결과지를 보이지는 않았다"고 덧붙였다. 한편 KOBIO 레지스트리 사업을 기반으로 진행된 이번 국내 역학 연구들은, 작년 학술회에서 주제 공모 이후 선정됐다. 약물의 이상반응에 초점을 맞춰 시작된 연구가 관절염 분야 다양한 연관성 분석에까지 결실을 맺는 상황에서, 학계는 국내 근거구축을 다질 수 있는 발판으로 참여 확대를 부탁했다.
난치성 아토피 피부염 해결사 등장에 학계 기대감 상승 2019-05-14 06:00:57
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 아토피 피부염 치료전략을 놓고 신규 생물학적제제의 업데이트가 빨라지고 있다. 기존 치료 옵션인 전신면역억제제 등에서 효과와 안전성 문제가 꾸준히 지적되면서, 질환의 작용기전에 주요 역할을 담당할 것으로 평가되는 '면역 조절 사이토카인(cytokine) 작용제'들이 다양한 임상 결과지를 내놓는 것이다. 더욱이 20년만에 등장한 아토피 피부염 표적 신약인 '듀피젠트(두필루맙)' 외에도 비슷한 작용기전을 가진 갈더마와 아스트라제네카, 로슈의 신약후보군들이 줄줄이 시장 진입을 앞두고 있다. 소아에서부터 성인기까지 난치성 질환으로 빠지지 않고 언급되는 아토피 피부염 치료전략을 놓고 최근 다양한 전문가 평가가 진행되고 있다. 통상 아토피 피부염은 대표적인 만성 염증성 피부질환으로 성인의 7%, 소아 청소년 연령층에서는 최대 25% 정도가 경험을 하고 있지만 효과를 탑재한 치료 선택지가 많지 않기 때문이다. 올해 대한천식알레르기학회(KAAACI)와 대한소아호흡기알레르기학회(KAPARD)가 개최한 춘계학술회에서도, 유병률이 지속적으로 늘고 있는 아토피 피부염에 새로운 치료적 접근법을 제시했다. 아주의대 알레르기내과 이영수 교수는 "해당 질환은 산업화가 진행되고 있는 국가들에서 특징적으로 유병률이 늘고 있다"면서 "아토피 피부염은 추후 성인기까지 천식과 알레르기성 비염으로 진행되는 '아토피 행진(atopic march)'의 첫 단계로 꼽히고 있어 병리적 기전에도 이해가 필요하다"고 설명했다. 그러면서 "아토피 피부염 병리기전에는 면역 T세포가 주요한 염증세포의 역할을 할 것으로 생각되지만 여전히 단일 요인에 의한 질환이기보다는 복합 기전에 다양한 평가들이 나오고 있다"고 말했다. 전문가들의 평가를 짚어보면, 체내 비정상적인 면역원성이 아토피 피부염으로 인한 피부 결손을 유발한다는 내인적인 발생기전과 면역글로불린E(IgE)가 매개하는 면역 감작에 의해 피부 장벽이 파괴된다는 외인적 가설 두 가지가 대표적이다. 문제는 성인 유병률이 꾸준히 늘고 있다는 대목. 건강보험심사평가원 빅데이터 분석자료에 따르면, 2017년 아토피피부염 환자 가운데 20세 이상 성인의 비중은 43%에 달했다. 특히 성인 환자 중 증상이 심각한 중등도~중증 성인 환자들의 경우엔 극심한 가려움증과 이로 인한 수면장애 및 불안, 우울증 등으로 사회 생활에 어려움을 겪는 경우가 많았다. 하지만 지금껏 이들 환자에 장기적으로 투여 가능한 안전하고 효과적인 표준치료법은 부재한 상황이다. 경증 환자의 경우 ▲국소 스테로이드제 ▲항히스타민제 ▲국소 칼시뉴린 저해제 등을 사용하고, 중증 환자에서는 사이클로스포린과 같은 ▲전신 면역억제제를 사용하거나 ▲전신 스테로이드제를 한시적으로 사용할 수 밖에 없었던 것. 무엇보다 국소 치료제나 전신 면역조절제 등은 중등도 이상의 아토피 피부염 환자에서는 치료효과 개선이나 안전성 측면에서 한계가 명확하다. 대한아토피피부염학회 박영립 회장(순천향대 부천병원 피부과)은 "사이클로스포린과 같은 광범위한 면역억제제가 사용되고 있으나 고혈압, 신독성 등의 부작용의 위험으로 1년 이내 사용이 권고돼 있기 때문에 장기간 사용하기에는 어려움이 있다"고 말했다. 더욱이 "다른 전신면역억제제에 반응이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 환자들은 실상 치료 대안이 전무했다"며 "이런 환자들 중 한방 등 여러 병원을 전전하고 검증되지 않은 대체의학, 민간요법에 의지하는 소위 치료 난민까지 발생하는 안타까운 상황"이었다고 덧붙였다 표적약 두필루맙 20년만 등장 이어 인터루킨 표적약 네 개 품목 대기 이러한 이슈를 놓고, 최근 학계에서는 아토피 피부염의 발병기전이 복잡한 만큼 임상적 증상과 바이오마커에 따른 표현형(phenotype)에 맞춰 치료 전략을 새롭게 잡아가는 분위기다. 해당 질환의 병리기전을 십분고려해 생물학적제제 옵션에도 이해가 필요하다는 것. 이영수 교수는 "현재 정맥주사용 감마글로불린을 비롯한 메폴리주맙, 오말리주맙, 리툭시맙, 에팔리주맙 등이 임상을 진행하고 있고 이외 인터루킨 작용기전의 생물학적제제 옵션 임상 결과도 주목해볼 필요가 있다"고 밝혔다. 신규 치료 옵션으로 물망에 오르는 후보군은 여럿된다. 딱히 치료적 대안이 없었던 중등도 이상 아토피 피부염 분야에도 2017년 3월, 미국FDA에 승인을 받은 생물학적제제 옵션이 선봉에 섰다. 사노피 젠자임의 듀피젠트(두필루맙)는 20년 만에 등장한 아토피 피부염 표적 신약으로 주목을 받았는데, 피부암을 제외한 피부과 질환 치료제 가운데 처음으로 혁신 치료제 지정을 받은 것도 같은 이유에서다. 가장 큰 차별점은 표적 생물학적제제로서 아토피 피부염 환자에 지속적인 염증을 유발하는 핵심 매개 물질인 '인터루킨-4'와 '인터루킨-13'의 작용을 선택적으로 억제한다는 점이다. 이어 갈더마의 '네몰리주맙'을 비롯한 얀센의 '스텔라라(우스테키누맙)', 아스트라제네카의 '트랄로키누맙', 로슈의 '레브리키주맙'이 인간화 단일항체의약품으로 개발이 진행 중인 후발 옵션들이다. 네몰리주맙은 인터루킨-31을 표적으로 조절하면서, 중등도 이상의 아토피 피부염 환자들에 2상임상을 진행한 결과 가려움증에 있어 탁월한 결과지를 보였다. 이 교수는 "앞서 진입한 두필루맙도 가려움증에 개선효과를 보인 상황에서 아토피 피부염의 가려움증 작용기전에 직접적인 효과 비교도 필요할 것"이라고 설명했다. 인터루킨-12 및 23을 타깃하는 스텔라라의 경우 이미 건선과 건선성 관절염에 진입했지만, 최근 일본지역에서 중증 아토피 피부염 환자 79명을 대상으로 한 2상임상을 진행했다. 이 밖에도 트랄로키누맙과 레브리주맙은 인터루킨-13에 작용한다는 공통점을 가지는데, 트랄로키누맙은 '인간화 재조합 IgG4 단일 항체약물'이라는 특징을 가진다. 다만 레브리키주맙이 2상임상 결과를 기다리는 가운데, 트랄로키누맙은 2b상 임상을 마무리하고 최근 단독요법으로 3상임상 환자 모집에 돌입한 것으로 나타났다. 이 교수는 "최근 아토피 피부염 분야에 신규 생물학적제제들의 임상이 다양하게 진행되고 있는데 발병기전을 고려한 치료 전략의 접근 방식도 충분한 이해가 필요하다"고 덧붙였다. 다만 문제는 고가의 비용. 제약사들은 빠른 급여진입을 원하고 있지만 복지부는 고가의 항체신약가격에 난색을 표하고 있어 환자들이 혜택을 얻기위해서는 좀 더 시간이 걸릴 전망이다.
72시간내 응급입원 가능한 '한국형 사법입원' 모델 찾자 2019-05-08 06:00:58
|메디칼타임즈 특별취재팀| 국내 의료환경에 맞는 한국형 사법입원제 모델이 필요하다는 주장이 제기됐다. 또한 그 모형은 사법적 테두리 내에서 응급 정신질환자의 입원을 신속하게 대응할 수 있는 행정적 기능을 하는 전담팀 체제로 운영하는 방안이 적절할 것이라는데 의견이 모아졌다. 이는 사법입원제 도입을 두고 각계 전문가들이 격론을 벌인 결과다. <메디칼타임즈>는 지난 3일 신경정신의학회 권준수 이사장, 대한정신건강의학과봉직의협의회 유지혜 특임이사, 법무법인 엘케이파트너스 배준익 변호사, 정신장애인가족협회 조순득 회장을 본사 스튜디오에 초청해 긴급 좌담회를 실시했다. 이 자리에서 정신건강의학과 전문의들이 중증정신질환자의 반복적인 사건의 해법으로 제시하고 있는 사법입원제를 현실화할 수 있는 방안을 논의했다. 먼저 권준수 이사장은 "최근 정춘숙 의원이 발의한 외래치료지원제는 핵심을 벗어나 있다"며 "법안의 내용은 치료비를 지원해주겠다는 것인데 의료현장의 문제는 비용이 문제가 아니다. 환자가 병원에 오지 않는게 핵심이다. 환자가 치료를 받으러 안오는데 비용 지원이 무슨 상관인가"라고 꼬집었다. 그는 이어 "강제입원은 인신구속과 치료의 두 가지 측면이 있다"며 "치료는 의사가 책임지지만 인신구속 결정은 사법부가 맡아야 한다"고 주장했다. 권 이사장은 현재 입원적합성심사위원회(이하 입적심)에서 정신과 의사와 환자의 가족이 입원 여부를 결정, 이를 행정적 기구로 인정하고 있는데 자칫 향후 환자로부터 소송의 대상이 될 수 있다고 경고했다. 그는 "일부 환자는 입적심을 상대로 소송을 제기할 가능성이 높다"며 "법적인 안전장치가 없는 상황에서 불안한 제도"라고 우려를 제기했다. '사법입원제'라는 명칭 때문에 환자 입장에서 거부감이 있다면 명칭은 얼마든지 변경할 수 있다고 봤다. 유지혜 특임이사는 '사법입원제' 대신 '사법입원치료'로 명칭을 바꿔 칭할 것을 제안하며 법적인 테두리로 포함시키는 게 핵심이라고 강조했다. 그는 "지난 2016년 의정부 정신과 봉직의 집단 압수수색 사건의 핵심은 의사에게 정신질환자 신체구속 권한을 왜 남용했느냐 하는 점"이라며 "이를 다시 국가로 역할을 되돌리는 게 사법입원제도"라고 말했다. 그는 이어 "환청이 심각한 환자도 보호관찰 처분을 받으면 꾸준히 보호관찰소를 방문하는 것을 보고 놀란 적이 있다"며 "사법적 테두리에서는 철저하게 지키던 환자들이 정신건강복지법 내 외래치료명령제로 넘어오면 지키지 않는 것만 보더라도 변화가 필요하다"고 설명했다. 특히 유 특임이사는 중증정신질환자가 폭력적인 상황에서는 격리나 강박이 있을 수 밖에 없는데 이송 과정에서 경찰 이외에는 어려움이 크다고 판단, 법적 테두리의 중요성을 거듭 강조했다. 이에 대해 배준익 변호사는 "법조계는 환자의 입원은 의학적 판단에 의한 것인데 왜 판사 혹은 변호사가 이를 맡아야 하는가에 대한 이견이 있는 게 사실"이라며 "법제처에선 삼권분립 위반 소지가 있다는 입장을 낸 바 있다"고 말했다. 정신보건법의 주관부처는 복지부인데 여기에 사법부가 개입하는 것은 문제가 있다는 게 법제처의 판단. 그는 "변호사협회 등 법조계는 사법입원제와 관련 환자의 인권보호, 신체보호 침해 입장에서 억울한 범죄자가 있어선 안된다는 입장"이라며 "실제로 인신보호법에 따른 구체청구 사례도 즐고 있는 등 일각에서 강제입원이 남용된 것은 부인할 수 없는 사실"이라고 지적하기도 했다. '사법입원'이라 함은 치료를 목적으로 하는데 이를 법원의 영장 혹은 그에 준하는 절차를 두는 것도 모순이라는 게 법조계 일각의 입장이라는 게 그의 설명이다. 하지만 '형사적 요소'를 배제한 준사법적 테두리 내에서 행정기관의 개입을 최소화한 제3의 기관이 역할을 맡는다면 현실적으로 가능할 것이라고 봤다. 권준수 이사장은 실질적인 대안으로 72시간 이내에 응급입원을 판단하는 실무적인 팀체제로 운영하는 방안을 제안했다. 팀 구성원은 정신과 전문의, 법조인, 환자인권보호자, 시민단체 등으로 환자입원 여부를 판단할 수 있는 최소한의 인력이면 충분하다고 봤다. 권 이사장은 "팀 구성은 향후 논의하면 된다. 객관적인 성격을 갖춘 일종의 입원심판원이 적절하다"고 말했다. 배 변호사는 "응급 중증정신질환자의 입원을 판단하는 기간을 14일로 두는 것은 신체자유 측면에서도 과도하게 길다고 본다"며 "일률적으로 규정하긴 어렵지만 응급입원인 경우는 72시간이 적절하다고 본다"고 동의했다. 그는 "정신과 전문의는 물론 환자 가족입장에서도 중증정신질환자의 응급입원은 강력하게 원하는 바라고 본다"며 "그런 측면에서는 법조계에서도 신체자유에 대한 법적인 문제를 벗을 수 있을 것"이라고 덧붙였다. [특별취재팀] 진행 및 정리 = 이지현, 황병우 기자 youtube
"젊은 당뇨병 증가세 단계별 접근은 선택 아닌 필수" 2019-05-08 06:00:57
|메디칼타임즈 원종혁 기자| 대한당뇨병학회의 개정 가이드라인이 오는 11일 발표를 앞두고 있는 상황에서 어떤 내용을 품고 있을지 관심이 높아지고 있다. 이미 해외에서는 메트포르민, DPP-4 억제제, TZD(글리타존) 등의 기존 치료 옵션에 더해 주요 동반질환으로 꼽히는 심혈관 및 신장질환에 치료 혜택을 검증해가는 'SGLT-2 억제제'와 'GLP-1 유사체' 의 권고등급을 상향조정을 한 상황. 이에 맞춰 국내 당뇨병 진료지침의 경우도, 한 발 앞서 업데이트를 단행한 미국 및 유럽 가이드라인들과 비슷한 기조를 가져갈 것으로 예상된다. 최근 미국당뇨병학회(ADA)를 비롯한 유럽당뇨병학회(EASD)의 제2형 당뇨병 치료 가이드라인 업데이트는 명확한 입장을 고수했다. 치료제가 가진 부가적인 혜택을 고려해 환자별 증상과 동반 질환, 개개인이 처한 상황을 종합적으로 살핀 후 당뇨병약을 선택하자는데 목표를 잡아 놓은 것이다. 과거처럼 당뇨병을 치료할 때 단순 '당화혈색소(HbA1c)' 감소 기준만을 보지 않고, 심혈관계 위험성 등의 부가적인 치료 이점을 따져봐야한다는데 학계 의견을 모아가는 이유다. 따라서 올해 대한당뇨병학회의 가이드라인 개정도 이러한 트렌드가 적극 반영될 것으로 알려졌다. 메디칼타임즈와 만난 가톨릭의대 내분비학과 윤건호 교수(서울성모병원)는 "경주에서 열리는 춘계 학술대회에서 최신 진료 지침이 발표될 예정으로, 전 세계적인 트렌드에 발맞춰 환자 개개인의 특성을 고려한 치료 전략의 큰 틀은 다르지 않다"고 힘주어 말했다. 다만 "가이드라인에 따른 치료가 시행되기 위해서는 변화에 따른 정책적인 지원이 뒷받침되어야 하는 만큼 학회 차원의 적극적인 노력도 필요할 것"으로 강조했다. 이와 관련, 관건이 되는 SGLT-2 억제제와 GLP-1 유사체 등의 신규 치료 옵션의 권고수준 변화에 대한 생각도 밝혔다. 앞서 공개된 미국 및 유럽 제2형 당뇨병 통합 가이드라인을 보면, 해당 두 가지 치료제가 심혈관계 및 신장질환을 동반한 환자에는 우선 권고되고 있기 때문이다. 윤 교수는 "비슷한 수준으로 반영되겠지만 한국과 서양 환자들의 특성이 다르다는 것은 염두해야 한다"며 "전반적인 당뇨병 유병률은 한국과 다른 국가가 비슷한 수준이지만 젊은 연령층을 비교하면 한국의 당뇨병 유병률은 5배 가까이 높아진다"고 짚었다. 서양의 경우 50세 이전 당뇨병 유병률이 1%에 불과하지만, 국내는 5~6%로 비교적 높게 보고되는 것이다. 윤 교수는 "50대 이후에 발생하는 당뇨병은 다른 합병증이 오기 전에 심혈관계 질환으로 사망하는 경우가 가장 많고, 서양의 당뇨병 환자 70%는 심혈관계 질환 관련 합병증으로 사망한다"며 "그러나 아시아 지역은 심혈관계 질환 못지 않게 신장질환과 암 발생 합병증에 따른 사망률이 높기 때문에 국내에서는 당뇨병을 보다 복합적으로 접근하여 치료해야 한다"고 강조했다. 때문에 "치료제 계열마다의 특성과 치료효과, 환자 개별 맞춤화된 치료적 혜택 등을 다각적으로 살펴야 할 것"이라며 "치료제의 심혈관계 혜택이나 신장 보호 혜택을 추가적으로 고려해 선택해야 하는데 이러한 의미에서 이번 개정판은 국내 상황을 반영한 방향으로 정립될 것"으로 기대했다. 젊어지는 당뇨병 조기 치료…"단계별 접근 고민 필요 시점" 제2형 당뇨병의 유병률과 관련한 치료 전략의 수립이 필요한 데에는 그럴만한 이유들이 나온다. 윤건호 교수는 "젊은 당뇨병 환자의 유병률이 높아지고 있고 노인 인구가 증가하면서 기대 수명 또한 매우 길어졌다"며 "일례로 기대 수명이 60살이던 시절에는 40살에 당뇨병에 걸렸다고 가정했을 때 20년만 치료하면 됐지만 현재는 백세 인생에서 60년 가까이 당뇨를 치료해야 한다는 의미"라고 설명했다. 장기적인 치료의 개념으로 봤을 때, 단계별 접근법(Step-wise approach)에 대한 고민이 필요한 시점이라는 얘기다. 물론 "초기부터 집중적인 치료를 진행해 치료 효과를 유지하는 것이 적합할 지에는 장기적인 연구가 필요할 것"이라면서도 "저혈당 발생의 위험이 낮고 강력한 치료 효과를 보이는 치료제를 초기부터 사용하는 것이 장기적인 생존을 고려했을 때 매우 중요하다고 생각한다"고 의견을 냈다. 의료비 사용 내용을 살펴보면, 중증 질환으로 10년 이상 생존하는 환자들은 전체 환자의 10% 남짓에 불과하지만 해당 인원이 사용하는 의료비가 총 의료비의 절반 수준을 차지하고 있기 때문이다. 때문에 "상위 5%의 환자가 50%의 의료비를 사용하는 것인데 이를 대입해보면 초기에 강력한 효과를 보이는 치료제를 사용하여 조기에 치료하는 것이 장기적으로는 의료비를 절약하는 길일 수 있다"고 생각을 전했다. 다만 초기 적극적인 접근법을 놓고는 세부 임상자료가 많지 않기에, 앞으로 당뇨병을 조기에 집중적으로 관리했을 때 얻어지는 치료 혜택에 대한 연구가 많이 진행되어야 한다는 조건이 달렸다. 윤 교수는 "국내 당뇨병 환자를 비롯한 아시아 환자들과 서양 환자의 당뇨병 양상이 다르다는 사실을 확인하고, 연구를 통해 아시아인 중 마른 당뇨병 환자들이 베타세포의 양도 적고 기능도 저하되어 있다는 사실을 확인한 바 있다"며 "베타세포를 측정해보면 이미 당뇨병 전 단계에서 정상인에 비해 30~40% 수준까지 떨어져 있는 경우가 흔한데 우리가 말하는 조기가 어느 시점인지에 대한 고민도 필요하다"고 덧붙였다. 당뇨병 합병증 오해와 진실 "주사제 인식 개선은 과제" 신규 치료제들과 관련, 경구제와 달리 주사제 옵션으로 진입한 GLP-1 유사체의 역할도 재평가됐다. 윤건호 교수는 "10여 년 전 주사제를 기피하는 요인에 조사를 진행한 적이 있었는데 결과는 놀랍게도 단순히 주사제가 아파서 기피하는 것이 아니었다"며 "인슐린을 주사하게 되면 더 이상 돌아갈 곳이 없는 당뇨병의 종착점, 즉 갈 데까지 갔다는 막연한 두려움과 자괴감이 주사제 기피의 가장 큰 요인이었다"고 말했다. 눈, 심장, 간이 나빠지는 이유는 주사제가 원인이 아닌 혈당 조절 실패로 인해 발생하는 합병증인데, 정작 환자들은 이를 인슐린과 연관 지어 생각한다는 것이다. 윤 교수는 "주사제를 맞는다는 사실만으로 '이제 끝났구나, 마지막이구나'라고 생각하는 것에서 벗어나야 한다"며 "오해가 굉장히 큰 영향을 미치게 되므로 주사제에 편견을 갖지 않도록 환자들의 주의를 지속적으로 환기시켜 주어야 한다"고 당부했다. 주사제 사용에 전반적인 인식 개선을 놓고는 해외 학계에서도 같은 입장을 보였다. 올해 내분비학회 춘계학술대회에 연자로 방한한 독일 마인츠대학의 내분비학과 토마스 포스트(Thomas Forst) 교수는 "일반적으로 많은 환자들이 복잡하고 아프다는 이유로 주사제를 선호하지 않는다"며 "통증에 대해서는 세침 바늘이 출시되어 비교적 해결되었지만 여전히 많은 환자들은 '당뇨 주사제=인슐린'이란 공식을 떠올리고 있고, 인슐린은 체중이 증가하고 저혈당 발생, 실명 등의 안저질환 및 신장 합병증을 유발한다고 오해하는 경우가 있다"고 말했다. 그러면서 "당뇨병의 합병증 증상을 인슐린 주사제의 이상반응으로 오해하는 것인데, 이러한 관점들이 주사제 전체에 대한 오해를 불러 일으킬 수 있다"고 지적했다. 그런 측면에서, 기본적으로 GLP-1 유사체는 계열의 특성 상 체중 감소의 이점을 가졌고 저혈당의 위험성이 비교적 적어 생활 습관을 교정할 수 있다는 것이 가장 큰 장점으로 꼽혔다. 윤 교수는 "저혈당 위험성이 있는 약제는 최대한 나중으로 미루고 저혈당을 비교적 적게 유발하는 약제의 조합으로 치료를 시작해야 하는데, 그 약제가 바로 GLP-1 유사체일 수 있다"며 "인슐린이나 설포닐우레아 사용 시에는 비만, 저혈당 등의 합병증을 유발할 수 있는데 이런 경우 환자들의 규칙적인 생활에 영향을 미칠 수 밖에 없다"고 덧붙였다. 주요 진료지침 "인슐린 치료전 우선 권고 패러다임 방향 설정" 처음 소개된 GLP-1 유사체는 속효성(short acting) 기전으로 하루에 2회 주사해야 하고 이상반응 보고가 늘면서 급여 조건도 굉장히 까다로운 상황이었다. 이후 주1회 주사하는 장기 지속형(long acting) 옵션의 진입과 함께, 국내 실정에 맞지 않는 체질량지수(BMI) 기준 등이 개선되면서 GLP-1 유사체 옵션의 선호도가 늘고 있는 분위기로 전했다. 윤 교수는 "위장 장애 등 이상반응 발생 비율을 보면 큰 비중을 차지하지는 않는다. 처음부터 일어날 가능성이 크지 않은 이상반응을 두려워할 필요는 없다"면서 "환자 개개인에 따라 이상반응의 발현 역시 큰 차이를 보이는데 GLP-1 유사체의 위장 장애 이상반응은 대부분 극복 가능하다"고 설명했다. 특히 "속효성 제제에서는 위장 장애 이상반응이 발현되는 경향이 있지만, 주 1회 작용하는 장기 지속형 제제들은 약동학적으로 천천히 혈중 농도가 높아지기 때문에 위장 장애의 이상반응 발생이 크지 않다"고 말했다. 포스트 교수는 "GLP-1 유사체는 동물 유래 성분의 Exendin-4 기반 계열과 재조합 인형(human) 기반의 두 가지로 분류할 수 있다"면서 "기본적으로 약효의 지속 시간에 차이가 있는데 보통 약효의 지속 시간이 긴 경우를 혈당 조절 효과가 더 우수한 것으로 보고, 심혈관계 혜택에 있어서도 미치는 긍정적인 영향이 더 큰 것으로 보고 있다"고 평가했다. 이어 "인슐린과 비교해보자면, 과거에는 인슐린 치료를 최대한 빨리 시작하는 것이 중요하다는 의견도 있었으나 현재는 GLP-1 유사체를 인슐린보다 먼저 시작하는 것이 적절하다는데 의견을 잡아간다"며 "물론 일부 환자들에서는 사용이 추천되지만 인슐린은 체중 증가와 저혈당 위험성이 있고 심혈관계 혜택에 근거가 없다는 점을 기억해야 한다"고 강조했다. 끝으로 "GLP-1 유사체는 저혈당 위험이 비교적 적고 심혈관계 혜택에 임상 근거들이 지속적으로 입증되고 있기 때문에 GLP-1 유사체를 우선적으로 사용하는 것이 적합하다"면서 "최근 미국 및 유럽당뇨병학회에서도 인슐린 치료를 시작하기 전에 GLP-1 유사체의 사용을 먼저 고려할 것을 권고한 것도 같은 이유"라고 덧붙였다.
늘어나는 정신질환자 비극적 범죄 어떻게 막아야 하나? 2019-05-07 06:00:58
|메디칼타임즈 특별취재팀| 조현병 환자에 의한 비극적인 사건이 잇따르면서 근본적인 대책이 시급하다는 목소리가 터져나오고 있다. 특히 정신건강의학과 전문의들은 범정부 차원에서 적극 나서야하는 심각한 사안이라고 경고하고 있다. 이에 따라 <메디칼타임즈>는 지난 3일 신경정신의학회 권준수 이사장, 대한정신건강의학과봉직의협의회 유지혜 특임이사, 법무법인 엘케이파트너스 배준익 변호사, 정신장애인가족협회 조순득 회장을 본사 스튜디오에 초청해 긴급 좌담회를 실시했다. 최근 잇따르고 있는 사건과 관련한 각계 전문가 혹은 당사자들은 일련의 사건을 어떻게 바라보고 있을까. 먼저 조현병 아들을 둔 조순득 정신장애인가족협회장은 "경남도 인근에서 사건이 잇따르면서 평소 이웃과 잘 지내던 환자와 그들의 가족들도 위축돼 외부 출입을 자제하고 있다"며 "치매만 국가책임제를 할 게 아니라 정신질환도 국가가 직접 나서서 대책을 좀 세워야한다"고 강조했다. 조 회장은 2년전 개정된 정신보건법이 오히려 더 문제를 야기하고 있다고 주장했다. 입원적합성심사 절차를 까다롭게 강화하면서 환자를 둔 부모들이 어려움을 호소하는 경우가 잦다는게 그의 지적이다. 그는 "응급정신질환인 경우에는 환자는 입원을 거부하기 때문에 강제입원이 아니면 입원을 시킬 방법이 없다"며 "아무리 부모라도 발병 상태의 환자를 설득해 입원을 시킬 수가 없어 애를 먹는다. 인권도 중요하지만 일단 치료를 해주면서 인권을 보호해줘야하는게 아닌가 싶다"고 했다. 신경정신의학회 권준수 이사장도 "외래에서 진료를 하다보면 환자의 보호자들이 입원을 좀 시켜달라고 요구하는데 법 개정으로 어떻게 도와줄 방법이 없다"며 안타까움을 전했다. 그는 "응급입원은 필요한 경우 경찰이 나서줘야 하는데 법이 미비해 경찰도 자칫 고소고발 당할 수 있다는 이유로 뒤로 빠지고 있다"며 "개정된 법 때문에 환자나 보호자에게 더 문제가 발생하는 아이러니한 상황"이라고 했다. 의료진 또한 정신보건법 개정 이후 위험천만한 의료현장의 상황을 적나라하게 전했다. 정신과봉직의협의회 유지혜 특임이사는 치료감호소에서 23년째 근무 중인 한 정신과 의사의 사례를 전했다. 그에 따르면 2017년 이전에는 수감자가 중증정신질환자, 마약사범, 성도착증 등 비슷한 비중을 차지했는데 최근에는 조현병 환자의 비중이 크게 증가하면서 치료감호소가 좁아 마약사범, 성도착증 등 범죄자는 교도소에 수감시키는 사례가 늘었다. 즉, 2년전 정신보건법 개정 이후 제대로 치료받지 못한 조현병 환자의 사건이 늘고 있다는 반증이라는 주장이다. 유 특임이사는 이를 입증하는 또 다른 사례를 들었다. 정신과 의사들이 교도소에 수감된 정신질환자 치료를 위해 매달 봉사활동을 나가는데 2년전만 해도 전문의 1명당 8명의 환자를 진료하면 끝났지만 최근에는 의사 1명당 25명을 진료해야 할 정도로 늘었다. 또한 그는 의료현장에선 의료진은 늘 조현병 환자의 원망이 대상으로 목숨을 내걸야하는 상황을 전하기도 했다. 그는 "고 임세원 교수처럼 사망까지는 아니지만 부산 양산에서도 한 정신과 의사가 자신이 치료하던 조현병 환자에게 칼을 맞아 폐와 장기가 손상돼 몇개월간 입원치료를 받은 일이 있었다"며 "치료가 제대로 안된 환자가 퇴원해 이후 관리가 안되면 걷잡을 수 없이 위험해지는데 현행법에선 이를 막을 방법이 없다"고 우려했다. 유 특임이사는 "모든 정신과 의사들은 삼단봉과 치료용 스프레이는 소지하고 있지만 이는 환자를 적대시 하겠다는 게 아니라 의사 자신을 지키지 위한 것일 뿐"이라며 "치료만 잘 받으면 사회복귀도 가능한데 범죄자로 내몰리는 것이 안타깝다"고 강조했다. 권 이사장은 "의료현장의 위기감은 매우 극심한데 정부는 안일하게 대응하고 있는 것이 답답하다"며 "전문가 입장에서는 주무부처가 적극적으로 나서 문제점을 파악하고 해법을 모색해야하는 심각한 사안이라고 판단하는데 최근 복지부 차원의 대책발표 내용은 아쉬움이 크다"고 했다. youtube 다음은 긴급 좌담회 전문. 이하 직함 생략. Q: 팩트체크부터 해보자. 2017년 5월 30일 정신보건법 개정 당시 정신과 의사들의 경고가 있었다. 실제로 중증정신질환자에 의한 사건이 늘었다고 느끼나. 유지혜: 치료감호소에서 23년째 근무 중인 정신과 의사가 말하길 2017년 이후 인적구성에 변화가 있다고 하더라. 이전에는 조현병 등 정신질환자, 성도착자, 마약사범이 골고루 분포했다면 최근에는 조현병 환자가 늘어나면서 성도착자나 마약사범은 교도소에 수감하는 경우가 늘고있다더라. 권준수: 해외 보고서를 보면 정신과 입원 병상수가 감소하면 정신질환자에 의한 폭력 범죄가 늘어나고 교도소에 정신질환자가 증가한다는 조사가 이미 나와있다. 즉, 적절한 관리를 받을 수 있는 시설이 있어야한다는 얘기다. 학회 차원에서도 정책연구소를 통해 한국의 자료를 조사하고 있는데 국내도 비슷할 것으로 예측하고 있다. 유지혜: 그런데 사실 팩트체크는 정부 측에 해야한다. 모든 정보는 행정당국에 있는데 잇따라 터지고 있는 사건으로 국가 전체가 난리가 났는데 이와 관련해 정보 공개를 한 적이 없다. 정보를 확실하게 알아야 대안을 찾을 수 있고 국민들 의견도 모아질 수 있다고 본다. 배준익: 그런 부분은 정보공개 청구를 하면 된다. 정부도 비공개 사유가 없는 부분이라고 본다. 검찰도 수형자에 대한 자료가 있고 복지부도 법 개정 이후 입원적합성 심사 이후 관련 통계자료가 있다. 정보공개 청구 대상이 될 것으로 보인다. 유지혜: 그런데 의료 전문가들이 독촉을 해야만 하는건가. 정부가 컨트롤타워가 되서 이끌어가야 하는게 아닌가. 의료현장은 심각하다. 정신과 의사들이 매달 교도소 봉사활동을 가는데 2017년 이전까지만해도 의사 1명당 8명 진료하는 수준이었다. 하지만 최근에는 의사 1명당 25명씩 진료해야할 정도로 교도소에 정신질환자가 늘었다. 그만큼 정신질환자의 범죄가 늘었다는 단적인 사례라 할 수 있다. 실상이 이러한데 정부는 왜 방관하나. 권준수: 그렇다. 의료현장과 정부의 속도차이가 크다. 주무부처가 적극적으로 나서 실태를 분석하고 대책을 세워야하는데 대응 속도가 너무 느리다. Q: 환자들 입장에서는 최근 일련의 사건을 어떻게 바라보고 있는 지 궁금하다. 조순득: 환자와 가족 입장에서도 답답하다. 사실 진주 화재사건이 발생한 직후 마침 내가 거주하는 마산창원에서도 정신질환자의 사건이 잇따라 터졌는데 경남도 인근 환자와 그의 가족들은 전체적으로 위축된 분위기다. 평소 이웃과 잘 지내던 환자들도 최근 사건들로 '저 집 애들도 정신과 약 먹는다던데 사고치는 것 아닌가'라는 시선을 보내는 것 같아 외출도 제대로 못할 정도다. 이번 계기에 정부가 책임지고 나서는 모습을 보여줬으면 한다. 치매처럼 정신질환도 환자와 그의 가족까지 보호받을 수 있었으면 좋겠다. Q: 정신보건법 개정 이후 정신과 의사들은 입원시키기 어려워졌다고 하는데 환자 보호자 입장에선 어떤가. 조순득: 입원적합성심사(입적심) 얘기를 꼭 하고 싶었다. 얼마 전, 조현병 자식을 둔 한 어머니가 급히 도움을 요청하는 전화를 받았다. 도저히 아들이 감당이 안되서 민간인 호송차량을 불러 간신히 병원에 데려갔는데 입적심 위반으로 입원을 못시켰다며 어떻게 해야하는지 다급히 물었다. 119구급대라도 연락을 해보라고 했다. 아무리 부모라도 응급 중증질환자를 설득해서 병원에 입원시킬 방법이 없다. 잘못된 법이다. 오죽하면 지난 공청회 때 '이 법을 통과시킨 사람이 책임지라'고 했겠나. 권순수: 가족들의 고통이 심하다. 외래진료실에서도 보호자들이 어떻게 좀 해달라는 부탁을 하는 경우가 있는데 현행법에서는 일단 비자의입원은 강제입원으로 판단하는 등 입원이 어렵다. 응급입원은 경찰이 해줘야하는데 법이 미비하다 보니 경찰도 자칫 고소고발의 대상이 되다보니 나서질 않는다. 보호자가 있으면 행정입원에서도 모든 책임을 보호자에게 미루다보니 가족들이 힘들어 한다. 개정된 법 때문에 환자나 보호자가 더 문제가 발생하고 있으니 참 아이러니한 상황이다. Q: 최근 고 임세원 교수도 자신이 진료하던 환자가 제대로 치료받지 못한 채 범행을 가한 사례인데 이후 불안감은 없나. 유지혜: 위기감은 늘 있다. 부산 양산에서도 한 정신과 의사가 자신의 환자에게 칼을 맞아 폐와 복부에 상해를 입었다. 다행히 목숨은 건졌지만 수개월 치료를 받아야했다. 나 또한 3~4년전 알코올중독에서 피해망상을 보이던 환자가 칼을 들고 병원을 찾아왔었다. 때 마침 1층에 남자간호사가 막아 진입을 못했지만 생각하면 아찔하다. 그런데 이런 경험이 없는 정신과 의사는 없다. 삼단봉과 호신용 스프레이를 소지하고 있지만 환자를 적대시하자는 게 아니다. 나를 지키기 위한 것이다. 치료만 제대로 받으면 사회복귀도 가능한데 범법자로 내몰리는 게 안타깝다. 결국 국민의 안전을 지켜야할 국가, 사법부가 해야할 일을 의사와 환자의 가족이 감당하고 있는 셈이다. [특별취재팀] 진행 및 정리 = 이지현, 황병우 기자
의료계 리더 12인이 평가한 최대집 1년…5점만점에 2점 2019-05-03 12:00:58
|초점|최대집 집행부 취임 1주년 중간평가 |메디칼타임즈 박양명 기자| "분명한 정책대안을 제시하고 일정 시간 안에 해결되지 않는다면 전국 의사 총파업이라는 강력한 투쟁을 하겠다." 대한의사협회 최대집 회장이 선거 당시 기호추첨을 통해 3번이라는 번호를 받아들고 한 말이다. 반은 맞고 반은 틀렸다. '진찰료 30% 인상, 처방료 부활'이라는 정책대안을 제시한 것은 맞지만 전국의사총파업이라는 강력한 투쟁은 5월을 기점으로 1년이 지난 현재, 아직 이뤄지지 않았다. "당장 전장으로 달려나가 성과를 쟁취할 의협 회장이 필요하다"고 외쳤던 후보 시절과 현실은 달랐던 것이다. 최대집 회장은 취임 후 투쟁의 일환으로 다양한 활동을 했다. 의협 비상대책위원회 투쟁위원장을 할 때부터 회장 당선 후 1년의 시간이 지날 때까지 3번의 총궐기대회를 했다. 투쟁의지를 보여주기 위해 삭발도 두 번이나 했다. 반면 지난해 10월에는 회장에게 투쟁의지가 보이지 않는다며 또다시 비상대책위원회 구성을 위한 임시대의원총회가 열려 취임 5개월 만에 위기를 맞기도 했다. 비상소집 시 즉각 결집해 집단행동에 돌입할 수 있는 상시 병력 '의권투쟁단' 구성 및 타 직역 단체와 연대하는 '민생정책연대' 이야기는 소리 소문 없이 사라졌다. 대신 '의료개혁쟁취투쟁위원회'가 지난달 출범했다. 최대집 회장은 지난달 28일 열린 제71차 정기대의원총회에서 인사말을 통해 신생아 4명 사망 사건의 중심에 있었던 이대목동병원 의료진의 무죄 선고를 이끌어내는 데 역할을 했다고 밝혔다. 더불어 의료진 폭행 시 처벌 강화법이 만들어진 것도 성과로 내세웠다. 12명의 리더가 매긴 별점 결과는? 평균 2점 메디칼타임즈는 현재 의료계에서 왕성하게 활동 중인 시도의사회 및 전문과목 의사회 전·현직 임원 12명에게 최대집 집행부의 지난 1년에 대해 별점수를 매겨달라고 했다. 그 결과 다수가 별 5개 만점에 2~3점을 줬다. 최고(3점)와 최저(-5점) 점수를 제외하면 평균 약 2점이었다. "1년 동안 한 게 없고, 회무에 전문성이 없다"는 게 주된 이유였다. 그렇다. 최대집 집행부는 삭발, 장외투쟁 등의 이벤트를 다수 기획했지만 이렇다 할 눈에 보이는 성과를 내지 못했다는 게 총 평이다. 2점의 별점을 준 비뇨기과의사회 전직 임원은 "1년이라는 시간이 짧은 시간은 아니다"라며 "현 집행부는 그동안 아무것도 보여준 게 없다. 의료를 멈춰서 의료를 살린다더니 멈추지 않았다"라고 꼬집었다. 정형외과의사회 현직 임원도 2점을 주면서 "투쟁의 선명성으로 당선된 40대 집행부는 소득 없는 메아리처럼 실익 없는 행보를 보이고 있다"라며 "대안 제시와 설득 없는 반대는 기회의 손실만 가져오고 회원의 피로감만 증가시키고 있다"라고 비판했다. 이어 "과거와의 단절이란 미명하에 임명된 상임 이사의 경험과 인맥 부족으로 기존 집행부의 연속성을 활용하지 못한 아쉬움이 있다"고 덧붙였다. 0점, 마이너스라는 극단의 점수를 주는 의사도 있었다. 경남도의사회 전직 임원은 '0'점을 주며 "1년 동안 한 게 없다"라고 잘라 말하기도 했다. 의협 전 임원이었던 한 원장은 -5점을 주며 "수가 협상은 역대 최저를 받았고 매우 중요한 보장성 강화 정책 시기에 의협은 배제돼 있다"라고 진단하며 "아마추어리즘으로 인한 회무 연속성 훼손 등의 이유로 지난 1년 동안 의협을 오히려 쇠퇴시켰다"라고 비판했다. 남은 2년 "한 번 더 믿어보겠다" 기대 앞으로 남은 2년이라는 시간에 다시 한 번 더 기대를 해보겠다는 기대감을 보이기도 했다. 실제 대의원총회에서도 전국 의사를 대표해 한자리에 모인 약 200명의 대의원들은 한 번 더 집행부에 대한 믿음을 보이며 힘을 실어줬다. 정관 개정을 통해 상근 이사를 4명에서 6명으로 증원했고, 상임 이사도 25명에서 30명으로 늘리기로 했다. 부회장도 회장이 임명할 수 있도록 했다. 의료일원화 등 한방 관련 모든 대응을 집행부에 일임하기로 의결했다. 점수 매기기를 거부한 의사협회 전직 임원은 "1년은 지켜보자는 의견들이 지배적이었다"라며 "대의원총회를 기점으로 다른 모습을 보여주길 기대한다"고 말했다. 산부인과의사회 현직 임원도 "경험 있는 상임 이사를 삼고초려해 기용하는 것이 조직의 안정화를 꾀할 수 있고 역습의 기회를 노릴 수 있을 것"이라고 조언했다.
"더 쎈 놈이 온다" 비만약 큐시미아 개원가 기대감 상승 2019-05-03 06:00:59
|메디칼타임즈 이인복 기자| 지난해 출시된 삭센다에 이어 강력한 체중 조절 효과로 무장한 큐시미아(Qsymia)의 출시가 임박한 것으로 전해지면서 비만 치료 열풍이 이어질지 기대감이 높아지고 있다. 벨빅과 삭센다로 이어지는 신드롬으로 비만 치료에 대한 순응도가 상당히 높아졌다는 점에서 이를 이을 후속작의 출시에 관심이 높아지고 있는 것. 이에 대해 전문가들은 부작용에 대한 고민을 이어가면서도 처방 스펙트럼이 넓어지는데 대한 기대감을 보이는 모습이다. 2일 제약계에 따르면 펜터민(phentermine)과 토피라메이트(topiramate)복합제인 큐시미아가 이르면 올해 출시를 목표로 허가 절차가 진행중인 것으로 확인됐다. 지난 2017년 9월 독점 판매권을 확보한 알보젠코리아가 허가 절차에 속도를 붙이면서 연내 출시가 가시화되고 있는 것. 큐시미아는 지난 2012년 미국 FDA 허가를 받은 경구제로 환자 편의성을 높인 강력한 체중조절 효과로 주목받고 있다는 점에서 일선 비만 환자들과 의료진들의 기대감도 높아지고 있다. 실제로 큐시미아는 EQUIP, CONQUER, SEQUEL 연구로 이미 현존하는 비만 치료제와 대비해 강력한 체중 감소 효과 및 심혈관 안전성을 증명했다. 특히 고혈압, 당뇨병 등의 비만 합병증을 두 개 이상 지닌 2487명을 대상으로 시행된 CONQUER 스터디에서는 펜터민 15mg와 토피라메이트 92mg를 1년 사용시 10.2kg의 체중감소를 이뤄내는 성과를 거뒀다. 위약군 1.4kg 감소와 비교하면 압도적인 수준이다. 또한 대상 환자 70%에서 5%이상 체중감소를 보였고 10% 이상 체중이 감소한 환자도 48%에 달했으며 당뇨병 환자의 경우 당화혈색소(HbA1c)까지 0.4% 줄이면서 학계의 주목을 받았다. 의료진들이 기대감을 보이고 있는 것도 이러한 이유에서다. 지금까지 발매된 비만 치료제 중 체중 감량 효과에서는 압도적인 기량을 보이고 있기 때문이다. 국제성모병원 가정의학과 황희진 교수는 "큐시미아는 체중 감량 효과가 놓고 보자면 현재까지 사용 허가를 받은 약제 중 가장 우수하다"며 "본격적으로 우리나라에 출시가 된다면 비만 치료가 더욱 효율적으로 진행될 것으로 기대하고 있다"고 말했다. 하지만 이 또한 완벽한 약은 아니라는 점에서 고려해야 할 부분이 많다는 의견도 많다. 실제 개원가에서 이를 활용하기 위해서는 주의해야 할 점이 많은 이유다. 우선 펜터민 제제가 향정신성 물질이라는 점이다. 우리나라에서는 현재 펜터민 제제에 대해 마약류 통합관리법을 적용할 만큼 엄격하게 관리하고 있다. 큐시미아도 펜터민 복합제라는 점에서 이에 대해 완전히 자유로울 수는 없다. 조심스럽게 접근해야 한다는 경고가 나오고 있는 것도 이 때문이다. 황 교수는 "가장 흔한 부작용은 이상 감각으로 실제 임상 연구에서 중도 탈락한 주요 이유는 불면증과 과민, 불안 등이었다"며 "또한 신장결석 위험이 있어 과거력을 세밀히 살펴야 하며 급성 폐쇄각 녹내장이 나타날 수 있다는 점에서 이후 부작용에 상당한 주의를 기울여야 한다"고 당부했다. 그럼에도 의료진들은 처방의 스펙트럼이 넓어지고 이는 환자들의 선택권으로 이어진다는 점에서 큐시미아의 출시에 기대를 드러내고 있다. 부작용 이슈가 분명 존재하지만 강력한 체중 감소 효과와 더불어 처방 패턴을 다양화 할 수 있다는 점은 분명한 강점이라는 설명이다. 대한비만연구의사회 이철진 총무이사는 "최근 비만 자체 보다는 비만 치료를 통해 이와 함께 동반되는 당뇨병 등 만성질환을 잡는 것이 세계적인 트렌드로 가고 있다"며 "그러한 면에서 큐시미아 등과 같이 이에 대항할 약이 늘어나는 것은 분명 반길만한 일이다"고 말했다. 황희진 교수도 "시부트라민 퇴출 후 10여년 동안 마땅히 쓸만한 장기 처방용 식욕억제제가 없었던 것이 사실"이라며 "이러한 가운데 단비 같은 약물들이 속속 나오고 있다는 점에서 처방권과 환자들의 선택권을 활용한 효율적인 치료가 가능해질 것으로 기대한다"고 밝혔다.
치매 효과 논란 글리아티린...최신 연구 살펴보니 2019-05-03 06:00:58
|메디칼타임즈 최선 기자| 일각의 주장대로 인지장애 개선제 글리아티린(성분명 콜린알포세레이트)은 정말 건강기능식품 정도의 유용성만 가진 걸까. 글리아티린의 임상적 근거가 부족하다면 매년 2000억원에 달하는 건강보험재정 낭비의 주범으로 지목될 수 있을 뿐더러 전문약에서 건강기능식품으로의 지위 변경이 불가피하다. 다만 글리아티린 논란의 핵심이 주로 20년 전 제출 자료의 부족한 임상 설계에 기반한다는 점에서 최신 연구에서 밝혀진 콜린알포세레이트 성분의 임상적 효과 반영이 필요한 상황. 글리아티린-도네페질 병용요법 근거로 흔히 인용되는 2016년 이탈리아 아스코말바(ASCOMALVA) 임상 연구 이후 축적된 임상 연구 결과를 고찰했다. 축적되는 최신 연구…인지 개선 효과 확인 콜린알포세레이트의 작용 기전은 복잡하다. 아세틸콜린은 신경계통에 있어 학습과 기억을 담당하는 신경전달물질인데 아세틸콜린의 생합성의 전구체 역할을 콜린알포세레이트가 담당한다. 콜린알포세레이트는 인지질이라는 특징이 있어 뇌와 신경세포 대사에서 신경세포의 구조와 기능을 유지하는 데 도움을 준다. 또 아세틸콜린의 전구체로서 아세틸콜린이 하는 뇌기능 유지 이용률을 높여주고 뇌신경세포 복구에 도움을 준다. 콜린알포세레이트의 작용 기전에 착안해 인지장애 개선제로서의 활용 가능성을 점검한 연구는 국내외에서 점진적으로 축적되고 있다. 먼저 러시아 모스코바 정신건강연구센터 가브릴로바 등의 연구진은 고령자의 인지기능장애에서의 콜린알포세레이트의 임상 효능 및 안전성 연구 결과(doi.org/10.17116/jnevro20181185145)를 2018년 발표했다. 특히 단독 요법의 예후를 살폈다는 점에서 의미가 있다. 연구진은 알츠하이머 병 (AD)의 치매 증상 단계를 대표하는 경증인지 장애 (aMCI)를 가진 50명의 환자(40명의 여성과 10명의 남성, 평균 연령 68.8세)에 콜린알포세레이트를 1200mg/일 용량으로 3 개월간 투여했다. 이중 15명의 환자가 1 년 이내에 동일한 치료를 다시 받았다. 투약 7-9 개월 후 치료 효과를 신경 심리 검사로 평가했다. 인지장애를 유발하는 유전자인 ApoE4를 가진 환자는 별도로 분류했다. 그 결과 간이정신상태검사(MMSE)의 상향이 관찰됐다. MMSE 점수의 평균값은 28점에서 치료 45일째 29점, 90일째 30점으로 상향됐다. 같은 기간 10개 단어 암기 검사 점수는 6.3점에서 7.3점, 7점을 기록했다. 10개 단어 지연 암기 검사는 5, 6, 7점으로 투약 일수에 따라 증세가 호전됐다. ApoE4 유전자형을 가진 환자군에서도 비슷한 수준의 변화가 관찰됐다. ApoE4(-) 유전자형에서는 MMSE 점수는 28점에서 투약 45일째 29점, 90일째 30점을 기록했다. 10개 단어 암기 검사 점수는 6.3점에서 8점, 8.3점으로 상향됐다. 10개 단어 지연 암기 검사 역시 6점 7점, 8.5점으로 상향됐다. 연구진은 "치료 과정이 끝난 후 대부분의 지표는 치료 후 7-9 개월 동안 감소했지만, 인지 기능의 수준은 치료 전보다 더 높은 수준으로 유지됐다"며 "콜린알포세레이트는 내약성이 뛰어나고 알츠하이머 위험이 높은 환자, 특히 aMCI 증후군을 가진 노인 환자의 치매 예방을 위해 권장 될 수 있다"고 평가했다. 국내에서는 2017년 급성 일산화탄소 중독 후 발생된 지연성 뇌병증의 치료 증례로 콜린알포세레이트의 병용효과 가능성이 관찰됐다. 강원대병원 이선희 교수가 보고한 치료증례는 일산화탄소 흡입 후 56일이 지난 61세의 여성을 대상으로 한다. 첫 외래 방문 당시 간단한 의사소통은 가능했지만 지남력의 심각한 손상과 함께 치매선별검사(MMSE-DS)를 시행할 수 없을 정도의 상태였다. 이 교수는 양측 백질의 비가역적 손상이 진행된 지연성 뇌병증으로 판단해 인지기능 개선 및 악화를 예방하기 위해 도네페질 HCL 5mg/일과 콜린알포세레이트 800mg/일을 처방했다. 이는 아세틸콜린에스테라아제 억제제가 단독요법에 비해 병용요법이 인지와 행동장애를 유의하게 개선시켰다는 보고를 토대로 한 결정이었다. 약물 치료한 지 일주일 후 시행한 MMSE-DS상 점수는 12점이었으며, 부가적인 인지기능 개선이 있는 NMDA 수용체 길항제인 메만틴 5mg/일을 추가 투여했다. 이 주간 일주일에 3회 기억력 훈련과 관련된 인지재활치료를 병행하면서 MMSE-DS 점수는 12점 대에서 투약 24일째 28점으로 급속히 상향됐다. 이외에도 ▲스코폴라민으로 기억손상을 일으킨 알츠하이머 동물모델에서 콜린알포세레이트와 메만틴의 기억력 개선 효과(DOI 10.17480/psk.2017.61.6.292) ▲콜린알포세레이트의 해마 신경 발생 증가 기능(doi.org/10.1016/j.brainres.2016.10.011) ▲급성 허혈성 뇌졸중 후 신경성 연하 장애의 진단 및 치료(10.17116 / jnevro201811812264) 등을 통해 효용성이 관찰됐다. ▲글리아티린 효과 논란, 묻지마 처방이 부채질 고대의대 정신건강의학과 윤현철 교수는 "아세틸콜린에스테라아제 억제제가 인지기능 개선제로 쓰인다"며 "이와 마찬가지로 콜린성 기능을 회복하는 것이 인지기능 개선에 필요하다는 전제 아래 콜린성 전구체인 콜린알포세레이트가 치매 치료에 있어서 주목을 받고 있다"고 평했다. 그는 "아직 연구가 더 필요하지만 콜린알포세레이트는 부작용이 적고 인지기능 개선에 효과가 있다는 연구가 발표되고 있다"며 "단독 또는 아세틸콜린에스테라아제 억제제와의 병용요법에 대한 제안이 이뤄지고 있다"고 평가했다. 아직 확실한 치매치료제가 없어 치매 과정을 지연하는 약물에 집중할 수밖는 상황을 고려하면, 글리아티린 병용 요법의 편익이 부작용에 따른 손실을 상회한다고 판단할 수 있다. 콜린알포세레이트의 임상적 효과에도 불구하고 효용성 논란이 빚어지는 본질적인 원인은 치매 치료제로서의 가능성과 허가 사항인 인지장애 개선제간의 '간극'이 빚어낸 것으로 보인다. 글리아티린의 허가사항에 기재된 효능효과는 "뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군 : 기억력저하와 착란, 의욕 및 자발성저하로 인한 방향감각장애, 의욕 및 자발성 저하, 집중력감소", "감정 및 행동변화 : 정서불안, 자극과민성, 주위무관심"로 한정된다. 콜린알포세레이트 성분은 흔히 알려진 '치매 예방약'이거나 '치매 치료제'가 아니라는 뜻이다. 문제는 이 성분이 치매의 예방 및 초기, 경등도 알츠하이머 치매 등에 광범위하게 처방되면서 보험재정에 대한 우려와 함께 효용성 논란을 불러온 것으로 풀이된다. 실제로 지난 3월 한국임상약학회지에 게재된 '건강보험 청구자료를 이용한 알츠하이머 치매 치료제와 콜린알포세레이트의 처방 양상 분석' 연구는 콜린알포세레이트의 광범위한 처방 실태를 진단한 바 있다. 성균관 약대 황상구, 박혜경 교수진은 도네페질과 리바스티그민, 갈라타민, 메만틴과 콜린알포세레이트의 처방 양상을 알아보기 위해 2016년 건강보험심사평가원 자료를 분석했다. 해당 기간동안 알츠하이머 치매로 한 번이라도 진단 및 처방받은 적이 있는 환자수 및 명세서수는 1만 2,620명, 7만 4,411건으로 전체 환자의 0.9%, 처방건수의 5.3%를 차지했다. 각 약물별 분포는 도네페질 8,855명, 메만틴 1,799명, 리바스티그민 1,037명, 갈란타민 607명이었다. 처방건수로 살펴보면, 알츠하이머 치매 치료제로 허가 받은 4가지 약물은 각각 도네페질 4만 9,452건, 메만틴 9,726건, 리바스티그민 4,339건, 갈란타민 2,952건이며, 이들 약물과 함께 처방된 콜린알포세레이트는 1만 7,655건으로 나타났다. 콜린알포세레이트의 총 처방 건수가 도네페질 다음으로 가장 많았으며 이는 알츠하이머 치매 치료제로 허가받은 리바스티그민, 갈란타민, 메만틴보다 많이 처방됐다는 뜻이 된다. 연구를 진행한 황상구 교수는 "알츠하이머 치매 환자에게 치료제로 인정되지 않은 콜린알포세레이트가 상당히 많이 처방되고 있는 결과를 확인했다"며 "알츠하이머 치매 치료제가 아님에도 불구하고 알츠하이머 치매 환자에게서 23.7%나 처방되고 있는 부분은 진료 지침과 급여 기준 약제로의 포함에 대한 점검이 필요함을 시사한다"고 말했다. 치매를 예방하고 조기에 치료하고자 하는 관심에서 콜린알포세레이트의 광범위한 처방이 이뤄졌다면, 이는 전문약의 영역이 아닌 건기식이나 일반약 범주에서 관리돼야 한다는 게 황 교수의 판단이다. 이와 관련 모 대학병원 교수는 "치매의 적절한 진단과 치료에는 주기적인 관찰이 필요하다"며 "병용요법의 효과가 관찰됐고, 병용에 따른 적절한 증감 등은 의료진의 판단이 필요한 부분이기 때문에 전문약으로 두고 관리하는 것이 적절하다"고 덧붙였다.
2020년 내과전공의 4년차 공백 누가 채우나 2019-05-01 06:00:59
|메디칼타임즈 이지현 기자| 2020년 본격적인 내과 전공의 3년제 시대가 코앞으로 다가옴에 따라 내과 전공의 4년차의 빈자리를 어떻게 채울 것인지 대책이 시급해졌다. 특히 '병동'케어를 전적으로 전공의에게 의존하고 있는 한국의 수련병원 실정을 고려할 때 전공의 수가 1/4 줄어드는 만큼 병동은 무의촌 상태에 빠지는 게 아닌가 우려가 높아지고 있다. 당장 지난 4월 26~27일 전국의 내과 수련병원 1, 2년차 전공의들은 만만찮은 1박 2일을 보냈다. 3, 4년차가 동시에 내과학회 춘계학술대회 연수교육을 받고자 진료현장에서 빠져나갔기 때문이다. 문제는 이제부터다. 올해 연말 전문의 시험시즌에 돌입해 진료현장에서 3, 4년차 전공의가 근무 비중을 줄이기 시작하면 그 여파가 상당하기 때문이다. 실제로 수도권 수련병원 한 내과 전공의 김고단(가명·2년차)씨는 "이번 학회 기간에는 하루 이틀이니 버텼지만 하반기 전문의 시험으로 빠져나간 3, 4년차 선배들의 빈자리를 채우기는 만만찮을 것"이라고 내다봤다. 법 규정에는 2월말까지 전공의 수련을 받아야 한다고 명시하고 있지만 전공의 연차 규정상 최대 30일을 이어서 낼 수 있기 때문에 이를 붙이면 약 1개월하고도 약15일 정도의 시간을 낼 수 있다. 즉, 3~4년차 전공의 입장에선 한달이상의 휴가를 내고 전문의 시험 준비를 할 수 있는 반면 1~2년차 전공의에겐 혹독한 시간이 되는 셈이다. 공식적으로는 서류상에는 1개월 내외의 연차를 소진하는 것으로 처리하겠지만 의료현장에서는 전문의 시험을 치른 이후에는 3, 4년차 전공의들은 사실상 개점휴업 상태에 빠지기 때문에 공백이 불가피하다는게 병원계 중론이다. 김씨는 "그나마 대형 수련병원은 펠로우 인력으로 버티겠지만 그마저도 여의치 못한 병원은 심각한 사태가 발생할 수 있다"며 "그렇지 않아도 대체인력 관련해 내부 회의를 했는데 내과 과장까지 당직 근무를 하는 상황까지 고려해야 한다는 의견이 나왔다"고 귀띔했다. 지방의 내과 전공의 박피곤(가명, 1년차)씨는 "하반기부터 내년 3월, 신입 전공의가 선발 이전까지 어떻게 버틸지 벌써부터 걱정스럽다"며 "교수들까지 당직을 선다고 해도 한계가 있고 결국 1, 2년차 업무 로딩이 상당할 수 밖에 없다. 주80시간을 엄수하는 과정에서 자칫 환자진료 공백으로 의료사고로 이어지는게 아닌지 불안하다"고 토로했다. 대한전공의협의회 손상호 부회장은 "1~2일 진행하는 연수교육에서도 의료현장에서는 난리인데 하반기 전문의 시험 준비 시즌에는 어떻게 될지 벌써부터 우려의 목소리가 새어나오고 있다"고 전했다. 상황이 이렇다보니 '2020년, 당장 내년부터 내과 1~3년차만으로 기존의 의료현장이 돌아갈 수 있을까' '내과학회가 내세웠던 역량중심 수련을 유지하는데 차질은 없을 것인가'라는 지적이 제기되고 있다. 이에 대한 복안으로 내과학회는 '전공의 지도감독 보고서'를 통해 고강도 평가시스템 구축을 준비 중이다. 강력한 모니터링 시스템을 통해 위와 같은 우려를 잠재우겠다는 계획이다. 내과학회 엄중식 수련이사(길병원)는 "매년 5월, 전공의 지도감독 보고서를 제출하면 이를 기반으로 각 병원의 수련실태를 평가해 필요한 경우 현장평가를 나가는데 올해부터 평가기준을 더욱 강화할 예정"이라고 밝혔다. 즉, 학회 차원의 수련실태 평가 잣대를 강화함으로써 내과 3년제 시행으로 혹여나 발생할 수 있는 내과 전공의들의 역량중심 수련에 차질이 없도록 하겠다는 얘기다. 그는 먼저 "내과 3년제 논의를 시작할 때 원칙으로 정한 것이 '수련의 질에만 집중하자'는 것이었다"며 "각 병원의 경영악화, 진료공백 등을 고려하는 순간 역량중심 수련 논의 자체가 어려워진다"고 했다. 그는 이어 "지금까지 전공의 수련의 문제는 업무량 자체가 지나치게 많고 특정 환자 진료에만 집중하는 등 병원의 필요에 따라 의료인력 개념으로 접근했다는 사실"이라며 "앞으로는 '전공의 역량 강화'에만 집중할 수 있도록 그 이상의 업무는 줄여주자는 게 학회의 입장"라고 말했다. 이밖에도 내과학회는 전공의 진료공백에 대한 대책으로 다양한 방안을 강구하고 있다. 국방부와의 협의 과정에서 불발됐지만 3년간 수련을 마친 전공의에게 일종의 '준면허(eligible license)'를 주고 전문의 자격 시험은 수련 종료 이후 1~2년내에 통과하면 되는 식으로 전환하는 것도 논의한 바 있다. 또한 정부가 전공의 수련비용을 부담하는 것도 내과학회가 지속적으로 주장하는 바이다. 엄 이사는 "전문의 양성은 국민의 건강권과 직결된 만큼 정부가 비용을 지불해야한다"며 "이와 관련해 복지부와 거듭 협의하고 있는데 쉽지 않다"고 덧붙였다. 이에 대해 복지부 의료자원과 관계자는 "전공의 수련 비용을 정부가 지불하는 문제는 신중할 필요가 있다"며 조심스러운 입장을 전했다. 그는 이어 "한국은 해외와는 상황이 달라 외국 시스템을 그대로 적용할 수는 없는 문제가 있다"며 "특히 수련비용 지불은 지재부와도 논의가 필요하다"고 했다. 다만 그는 "전공의가 역량중심 수련을 받을 수 있는 수련환경을 구축하는데 있어 각 학회와 협의를 통해 정부가 전공의 교육과정을 표준화하는데 역할을 할 수 있도록 하겠다"고 말했다.
치매약 글리아티린 제2의 오메가3 지방산 되나? 2019-04-30 06:00:58
|메디칼타임즈 최선 기자| 인지장애 개선제 글리아티린(성분명 콜린알포세레이트)의 유효성 논란이 2년째 반복되고 있다. 최근 시민단체는 글리아티린의 허가에 명시된 근거가 부재하고 임상적 유용성이 떨어진다는 점, 외국에서 건기식으로 판매되고 있다는 점을 들어 전문약 지위 박탈을 주장하고 있다. 핵심 쟁점은 소비자의 선택 영역인 건강기능식품이 아니라 임상적 근거 부족에도 불구하고 전문약으로 분류돼, 매년 2000억원 규모의 건강보험재정을 쓰고 있다는 것. 실제로 글리아티린의 효용성은 정말 없는 것인지 임상 현장에서의 평가와 최근의 임상 논문을 종합해 글리아티린의 효용성에 대해 짚어봤다. ▲논란의 원인된 근거…임상적 효용성은? 인지장애 개선제 글리아티린의 논란은 2년전으로 거슬러 올라간다. 건강사회를 위한 약사회(건약)는 "치매예방약으로 국내에서 처방되고 있는 콜린알포세레이트가 한 해 2,000억 원 넘게 건강보험 재정을 축내고 있다"며 "이는 전 세계 그 어디에서도 유래를 찾아볼 수 없는 일"이라고 지적했다. 건약은 "식품의약품안전처로부터 뇌대사개선제로 허가를 받은 글리아티린은 그 허가 사항을 입증할 문헌, 임상 자료가 거의 전무한 실태"라며 "제약사가 애초 제출한 임상 자료는 공인된 임상 시험이라 보기에도 민망할 만큼 허접하다"고 비판했다. 글리아티린은 이탈리아 제약사 이탈파마코가 개발한 뇌신경전달기능 회복제로 국내에는 2000년부터 국내 판권 계약을 맺고 출시됐다. 식약처에 제출된 글리아티린의 감정 변화 효능과 관련된 근거 자료는 5개다. 출시 연도가 오래된 만큼 근거 임상 역시 1980년대 중반부터 1990년대 초반에 한정돼 있다. 임상 대상질환은 ▲노인성 정신퇴조(대조군 20명, 시험약 20명, 30일 ) ▲노인성 정신퇴조(대조군 20명, 시험군 20명, 20일) ▲운동능력 손상을 수반하거나 또는 수반하지 않은 치매(일과성 허혈성 발작 후 또는 그 결과;대조군 20명, 시험군 20명, 15일) ▲연령과 관련된 정신퇴조 및 혈관성 허혈(대조군 20명, 시험군 20명 20일) ▲다발 경색성 치매(시험군 59명, 대조군 58명, 90일)다. 건약의 문제 제기는 주로 임상 설계에 집중된다. 건약 관계자는 "건약은 3상 임상시험은 최소 이중맹검으로 진행돼야 신뢰성을 인정하는 것이 현대 임상시험 추세"라며 "그러나 제출된 5개의 논문중 이 기본적인 사항을 준수한 논문은 한 편도 없다"고 주장했다. 이어 "이중 세 개의 논문은 현재 논란중인 경구용 글리아티린이 아니라 주사용 글리아티린에 대한 시험이다"며 "이는 경구용 글리아티린의 효능을 입증하는 것과는 상관이 없다"고 지적했다. 게다가 일부 임상은 시험자 수가 40명에 불과(대조군 20명, 시험국 20명)하고 임상 기간도 15일에서 최대 90일에 불과해 임상 신뢰도가 극히 낮다는 것. 효능보다는 임상 설계 자체에 집중하고 있는 셈이다. 해외 사례가 글리아티린의 지위 변화의 근거 자료로 활용되기도 한다. 건약 관계자는 "미국의 경우 글리아티린이 건강기능식품으로 판매된다"며 "유럽이나 북미에서도 상황은 비슷하다"고 밝혔다. ▲"해외에서 건기식 국내는 전문약, 비슷한 사례 많아" 전문의약품은 부작용이나 내성, 습관성, 의존성 우려로 용량 조절이 필요한 약물로 의사의 처방 등을 통해서만 구할 수 있고 급여의약품은 임상적 유용성, 비용효과성이 있다고 평가된 의약품이다. 반면 건강기능식품은 인체에 유용한 기능성을 가진 원료나 성분을 사용해 제조·가공한 식품이다. 건강기능식품에 "~에 도움을 줄 수도 있다"고 표기하는 것 역시 전문약 대비 임상적 효용성의 한계를 드러내는 부분이다. 전문약과 건기식 분류에 따라 효용성 논란이 불붙을 수 있다는 것. 문제는 성분별로 전문약과 건기식이 분리되는 것이 아닐 뿐더러 용량에 따라 전문약, 건기식이 분리되기도 한다는 점이다. 식약처 관계자는 "해외에서 건기식이라는 이유만으로 국내 허가 사항을 변경하기는 어렵다"며 "오메가3의 경우 고용량인 경우 전문약이지만 함량이 낮은 경우 건기식으로 분류되기도 한다"고 설명했다. 그는 "비타민 제제 센트륨도 23년만에 의약품에서 건기식으로 전환된 것처럼, 의약품 재평가에 따라 그 반대 경우도 얼마든지 가능하다"며 "해외 사례를 들어 국내 허가 사항을 바꾸라는 것은 타당치 않다"고 지적했다. 해외와 국내의 품목별 허가 사항 차이는 허가 시스템 문제가 아니기 때문에 사회 맥락적 이해가 필요하다. 해외의 품목 허가 내역을 인용하는 것이 국내의 허가사항 변경의 전제조건이 될 수 없다는 뜻이다. ▲대안 부족한 치매치료제 시장…글리아티린 안 쓸 이유 없어 시민단체의 주장과는 반대로 임상 현장에서는 글리아티린의 임상적 유용성에 무게를 둔다. 고대의대 정신건강의학과 윤현철 교수는 "아직 치매치료제가 개발된 것이 없어 치매로 가는 과정을 지연하는 약물에 집중할 수밖에 없다"며 "글리아티린의 경우 효과가 있다는 논문도 있어 주로 1차 약제에 병용 처방한다"고 밝혔다. 그는 "가장 중요한 건 적절한 치매치료제가 없는 상황에서 손 놓고 바라만 볼 수만은 없다는 것"이라며 "환자들이 적극적인 치료를 원하는 부분도 글리아티린 처방에 큰 축을 차지한다"고 말했다. 이어 "근거가 있고, 비용 편익에서 부작용보다 더 큰 효용성이 기대된다면 굳이 글리아티린을 처방하지 않을 이유가 없다"며 "환자들의 언급에 기반하기는 하지만 환자들은 글리아티린에 효과를 봤다는 반응도 꽤 많다"고 덧붙였다. 실제로 이탈리아 카멜리노대학 아멘타(Amenta) 교수가 주도한 아스코말바(ASCOMALVA) 임상 연구에서는 알츠하이머병에 대한 효과가 드러난 바 있다. 아멘타 교수는 기존의 알츠하이머 치료제로 쓰이는 도네페질과 글리아티린의 주성분인 콜린 알포세레이트 병용 투여에 따른 알츠하이머 환자의 인지기능 개선 효과를 확인하기 위해 2012년부터 4년간 아스코말바 연구를 진행했다. 아멘타 교수는 연구를 통해 허혈성 뇌손상과 알츠하이머를 동반한 59세부터 93세의 환자를 도네페질 단독투여군과 콜린 알포세레이트 병용투여군으로 분류해 인지기능 변화와 일상생활 수행 능력을 추적 관찰했다. 연구결과에 따르면 두 약물을 병용투여한 환자들은 인지기능 평가지수인 MMES점수가 기준치 대비 1점 감소했으며 단독투여군은 4점 감소했다. 알츠하이머병의 악화를 의미하는 ADAS-cog 점수는 단독투여군이 10점 가량 상승했지만 병용투여군은 4점 상승에 그쳐 두 가지 평가지수에서 모두 단독투여군 대비 병용투여군의 인지기능이 더 잘 보전된 것으로 나타났다. 글리아티린 단독 투여로는 근거가 약할지 모르지만 대안이 부족한 치매치료제 시장에서 도네페질과의 병용요법만큼은 유효성을 확인한 셈. 대한치매학회 최호진 홍보이사는 "치매 약제들 중에 강력한 근거가 있는 약이 많지는 않다"며 "치료 개념이 아니라 증상 완화 내지 조절의 관점에서 보면 도네페질도 그렇고 글리아티린도 안 쓸 이유가 없는 약제"라고 평가했다. 그는 "글리아티린의 시장이 커진 이유 역시 알츠하이머에 효과가 있는 약물이 거의 없기 때문이다"며 "지금 현재 보조 치료제 개념으로 임상적 유효성을 가진 글리아티린은 충분히 잠재력을 가진 약제"라고 덧붙였다. 임상 현장의 평가와 달리 주로 약사들 위주에서 글리아티린의 지위 변경 요구가 나오면서 처방 권한을 둘러싼 이권 다툼이 아니냐는 의혹도 나온다. 익명을 요구한 한 대학병원 교수는 "건기식이 되면 약국에서 판매할 수 있기 때문에 자꾸 논란을 일으키는 것 같다"며 "치매의 진단, 적절한 약제의 처방, 그리고 약제 처방 주기를 통한 환자 상태 관찰 효과 등을 종합적으로 감안하면 지금처럼 글리아티린을 전문약으로 두고 관리하는 게 낫지 않을까 한다"고 덧붙였다.