"염증성 장질환 맞춤 약물 치료 환자평가 도구 나와야" 2021-05-13 05:45:50
|메디칼타임즈=문성호 기자| 궤양성 대장염이나 크론병이 주축을 이루는 '염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, 이하 IBD)'은 소화기관에 생기는 만성 질환이다. 체내 면역체계 교란과 유전 및 환경 요인 등으로 장에 염증이 유발된다. 만성 복통, 설사, 혈변 등이 대표적 증상이다. 호전과 악화를 반복하고 임상 경과가 다양한 병의 특성상 IBD 환자들은 꾸준한 약물 치료가 현재까지 유일한 치료방법으로 꼽힌다. 그러나 다양한 임상 결과에도 불구하고 국내 IBD 치료의 경우 제한적인 건강보험 기준 탓으로 인해 환자 맞춤형 치료보다는 급여 기준에 초점을 둔 치료가 이뤄진다는 지적이 많다. 메디칼타임즈는 최근 IBD 치료에서의 환자 맞춤형 치료의 필요성을 주장하며 다양한 연구를 진행 중인 고성준 서울대병원 소화기내과 교수를 만나 이야기를 들어봤다. "제한적 IBD 약물치료, 연구 통해 맞춤형 전략 제시" 대한대장항문학회의 조사에 따르면, 대표적 IBD 질환인 궤양성 대장염 환자는 2010년 2만 8162명에서 2019년에는 4만 6681명으로 10년 만에 거의 두 배 가량 늘어났다. 마찬가지로 크론병도 같은 기간 1만 2234명에서 2만 4133명으로 마찬가지로 두 배가 증가했다. 현재 치료의 경우 질병 활성도와 분포, 재발 횟수, 이전 약물 반응, 이상반응, 나이 경과기간 등을 고려해 약제를 선택하는 것이 일반적이다. 최근 IBD 치료 전략으로는 약한 약에서 강한 약으로 서서히 바꾸는 'Step up' 방식과 강한 약에서 증상을 호전시킨 후 약한 약으로 바꿔나가는 'Top Down' 방식으로 나뉜다. 국내에서는 건강보험 급여기준 문제로 인해 'Step up' 방식의 일률적인 약물 치료가 대부분이다. 하지만 고성준 교수는 IBD 자체가 환자가 보이는 임상 경과가 다양하다는 이유에서 일률적인 건강보험 급여 기준 적용은 한계가 있다고 지적했다. 고성준 교수는 "환자 별로 한번 나빠졌다가 약물치료로 오랫동안 관해를 유지하는 환자가 있는 반면, 어떤 경우는 계속 나빠지는 등 다양하게 사례가 나타난다"며 "이 경우는 치료 초기부터 강한 약을 처방해야 하는데 급여기준 문제로 인해 제한적이다. 환자의 임상경과는 다양한데 약물 치료법은 모두 똑같다"고 설명했다. 이어 고 교수는 "IBD 약물치료 시 생물학 제제를 쓸 경우 1년에 1500만원의 비용이 든다. 만약 건강보험에 적용이 안 될 경우 환자의 비용 부담이 상당하다"며 "하지만 생물학제제 등 약물에 있어 환자별 맞춤형 치료를 할 수 있는 근거가 미약하다. 의료현장에서 느끼는 환자별 치료 임상결과는 다양한데 근거 미약에 따른 급여기준이 제한적이라 치료에 있어 한계가 존재한다"고 전했다. 따라서 고 교수는 최근 IBD 맞춤형 치료의 근거를 마련하기 위해 자체적인 연구에 돌입하기도 했다. 서울대병원과 분당서울대병원, 보라매병원에 치료를 받은 IBD 환자의 임상결과 모으기 시작한 것. 고 교수는 "현재 자체적으로 코호트 연구를 시작하고 시료를 모으고 있다. 결국 연구를 통해 전향적으로 환자를 관찰해서 맞춤형 치료를 할 수 있는 연구결과와 데이터를 보여줘야 한다"며 "현재로서는 IBD 관련 진료비가 계속 늘기 때문에 급여 기준 완화는 어렵다. 이로 인해 진료비 삭감 문제도 존재하는데 향후 해결해야 할 부분"이라고도 했다. 선택지 늘어난 1차 치료제 "환자평가 도구 개발 과제" 이 가운데 최근 처방의 선택지가 늘어나면서 주목을 받고 있는 크론병 1차 치료제 적용을 두고서 고 교수는 마찬가지로 임상 데이터를 쌓아나가야 하는 부분이라고 평가했다. 아직까지 전문가들 사이에서도 엇갈리는 부분이 존재하기에 장기간의 임상 데이터 확보를 통해 환자별 맞춤형으로 치료제를 선택해야 한다는 것이다. 스테로이드가 주를 이루던 처방 전략에서 최근 들어 기존 생물학제제인 TNF(Tumor necrosis factor) 억제제에 더해 베돌리주맙(킨텔레스) 등 처방 옵션이 늘어났다. 고 교수는 "크론병의 경우 생물학 제제인 레미케이드(인플릭시맙)와 휴미라(아달리무맙)를 쓰는데 편의성에서 차이가 존재한다"며 "레미케이드는 8주마다 병원을 방문해야 하기에 환자의 생산성이 떨어지는 반면, 휴미라는 2주에 한번 자가주사로 맞으면 되기에 회사 생활을 해야 하는 젊은층에는 편리하다"고 평가했다. 이어 고 교수는 "다만, 항문 질환 측면에서는 레미케이드가 임상 자료가 더 많다는 점도 고려해야 한다"며 "궤양성 대장염의 경우는 고령 환자가 많은데 쑬 TNF 억제제는 부작용으로 인해 부담인 경우가 존재해 킨텔레스 등을 선택지로 고려할 수 있다"고 조언했다. 그러면서 고 교수는 과제로 TNF 억제제에 반응하지 않는 환자들의 치료 선택지 확보 문제를 해결해야 한다고 강조했다. 이를 위해선 적극적인 임상 데이터 축적을 통해 환자평가 도구 모델을 개발하는 것이 필수적이라는 설명이다. 고 교수는 "TNF 억제제가 좋은 약제인 점은 충분하지만 환자의 3명 중 1명은 반응이 없다는 점이다. 이로 인해 환자의 비용부담이 크고 부작용도 우려된다"며 "문제는 환자 별로 어떤 약제가 바람직할지 예측할 수 없다는 점"이라고 지적했다. 따라서 그는 "임상데이터를 축적하고 이를 분석해 환자에게 적합한 약물을 예측하는 모델을 개발하는 것이 필요하다"며 "아직까지 명확한 가이드는 제시하지 못한 상태인데 다양한 방법으로 현재 이뤄지고 있고 모델이 개발되고 있다"고 덧붙였다.
전립선암 절제술 후 빈번한 요실금…수술의 완성은 '관리' 2021-05-10 05:45:54
|메디칼타임즈=최선 기자| 전립선 암수술 환자의 약 10%는 수술 1년이 지나도 증상이 지속되는 복압성 요실금에 시달린다. 전립선 암수술과 요실금은 따로 분리해 생각할 수 없을 만큼 상관성을 보인다는 뜻이다. 문제는 집도의가 수술 이후의 관리에 소홀할 경우 환자는 평생에 걸쳐 줄줄 새는 소변과의 싸움을 이어가야 한다는 데 있다. 학계에서도 해당 문제에 대해 눈을 뜨기 시작했다. 위를 절제하는 위암 수술 후 생길 수 있는 소화불량 및 소화 기능 저하를 '어쩔 수 없는 합병증'으로 인식하는 것처럼 전립선 영역에서도 비슷한 인식이 필요하다는 것. 의사 및 환자 모두 전립선 암 절제술 후 발생할 수 있는 요실금에 대해 인식해야 한다고 목소리를 높이고 있는 김장환 신촌세브란스병원 비뇨의학과 교수를 만나 이야기를 들었다. ▲전립선 암 절제술 이후 발생할 수 있는 남성요실금은 어떻게 평가하는가? 전립선 암 절제술을 하면 암을 제거하는 과정에서 요도괄약근이 필연적으로 손상을 입는다. 시간이 지나면서 회복을 하게 되는데 회복 정도는 환자마다 다르다. 모두 100% 회복을 원하지만 50%만 회복될 수도 있고, 심지어는 거의 안될 수도 있다. 회복 시간도 다르다. 1년 넘어서는 100% 회복될 수 있지만 3개월째 평가하면 100%가 아닌 것으로 나온다. 따라서 어떤 시점에서 요실금을 평가할 것이냐는 기준이 중요하다. 대개 그 기준점을 1년으로 본다. 1년째 평가해서 50% 정도 회복됐다고 하면 추후 시간을 더 두고 봐도 큰 진전은 없는 경우가 많다. ▲전립선 암 절제술 후 발생한 요실금의 치료 옵션은? 운동이나 수술적인 요법이 가능하다. 운동의 경우 괄약근 기능을 돕는 치료를 한다. 괄약근은 말그대로 근육이다. 10kg 들 수 있었는데 수술 후 5kg 밖에 안된다고 하면 근력을 키워야 한다. 요도 괄약근도 비슷한 원리이기 때문에 정확한 자세로 정확한 부하/저항의 원리를 통해 운동을 시킨다. 운동요법은 부작용이 없고 추가 비용 지출이 없으며 자연스럽기 때문에 가장 이상적이다. 하지만 운동을 지속해야 할 동기 요인이 없고 제대로 교육을 받지 못하면 효과를 보지 못할 수 있다. 운동요법을 지속하려면 모니터링과 교육, 상담이 필요한데 이런 부분은 수가 책정이 어려워서 국내 의료 환경에서 수행하기 어려운 측면이 있다. 운동이 어려운 환자에게는 수술이 권고된다. 음낭에 펌프 및 인공요도(커프) 등을 삽입하는 인공요도괄약근 삽입술 등의 방법이 있다. ▲남성요실금의 치료 방법으로 거론되는 인공요도괄약근 수술의 대상이 궁금하다. 수술이 불가능한 환자도 있는지? 전립선 암 절제술뿐 아니라 괄약근이 약해져서 생긴 요실금일 경우 모두 다 수술 대상이다. 항문을 예로 들면 항문 괄약근이 약해져 덜 닫힌다면 변이 줄줄 샌다. 마찬가지로 요도근육(괄약근)이 약해지면 소변이 샌다. 다만 남성의 경우 요도괄약근이 약해지는 경우는 보통 상해든 수술이든 손상에 의한 케이스가 많다. 드물게는 선천적으로 그런 경우도 있다. 선천적인 손상, 수술적인 손상, 방사선 치료에 따른 손상, 암의 침투에 의한 손상 등으로 괄약근이 정상 기능을 못하면 인공요도괄약근 삽입술을 고려해 볼 수 있다. 일부 수술이 불가능한 환자가 있을 수 있지만 특정 환자에 따른 차이보다는 의사의 술기에 의해 더 좌우된다. 숙련된 의사라면 거의 모든 환자에게 수술할 수 있다는 뜻이다. ▲전립선 암 수술 후 관리는 어떻게 이뤄지나? 보통 수술을 한 의료진이 추적 관찰, 모니터링을 전담한다. 중요한 건 누가 수술을 하고 누가 팔로우업을 하냐는 것이 아니라 어떤 진료과 의료진이건 전립선 암 절제술 이후 요실금과 같은 합병증이 발생할 수 있다는 가능성을 인지하고 있어야 한다는 것이다. 전립선 암만 전문으로 수술하는 의료진들은 주로 암 치료에만 집중을 하기 때문에 향후 발생할 수 있는 합병증에 대해선 크게 관심을 갖지 않는 경우가 빈번하다. 수술로 생명을 살렸는데 요실금 정도야 참을 수 있지 않냐는 관점으로 접근하면 환자들의 삶이 부정당할 수 있다. 실제 일부 환자들의 경우 요실금 때문에 "죽고 싶다"는 표현을 하기도 한다. 의료진들은 누구라도 이런 합병증 발생을 인정하기 싫어할 것이다. 환자가 불평을 해도 무시하고 약을 처방하고 끝내는 경우가 있다. 하지만 환자를 우선순위에 둔다면 합병증을 치료하기 위해 타과, 타 의료진에게 진료 의뢰하는 것을 외면하지 말아야 한다. ▲요실금 합병증 발생 가능성을 쉬쉬하는 배경은? 우리나라에선 전립선 암 수술에 대한 기대치가 비현실적으로 높다. 전립선 암 절제술 과정에서 요도 손상이 동반되는데도 수술 후 요실금이 없어야 한다는 그런 막연한 인식이 있다. 요실금이 발생하면 수술을 잘못해서 그렇게 된 것이 아니냐는 생각까지 한다. 반면 위암을 예로 들면 위 일부분을 절제해야 하기 때문에 수술 이후 음식을 조금씩 자주 먹어야 하는 기능저하를 겪게 된다. 이것도 넓게 보면 합병증인데 여기에 대해선 환자들이 관대한 편이다. 유독 비뇨기과에선 수술 후 기능적으로 완벽해야 하고, 합병증 발생을 부정적으로 보는 인식이 있다. 인식 개선을 위해 의사들이 수술 전에 합병증 발생 가능성을 투명하게 모두 설명해 줘야한다. 그런 설명이 잘 안해주는 곳이 많다. 수술 전에 부작용 가능성을 말해주면 불안해 하면서 환자들이 다른 의료기관으로 가기 때문이다. 인공요도괄약근 수술이 필요한 경우 다른 의사에게 수술 맡기거나 진료 의뢰를 요청하는 것은 현재 단계에선 의료진 개개인에 달린 문제다. 의사가 해당 합병증의 진료 의뢰에 적극적이라면 환자는 보다 윤택한 삶을 살 수 있다. 반면 부작용 이야기를 꺼내지도 못하게 하는 의료진이라면 그 반대가 될 가능성이 크다. ▲학계에서도 진료과별 협업, 진료 의뢰 문제에 대해 관심을 가지는지? 아직은 미지근한 편이다. 요실금 치료 옵션이 있는 줄 모르는 의료진도 꽤 있다. 수련 당시 이런 수술을 보거나 들어보지 못했기 때문이다. 국내에선 해당 수술에 대한 인지도가 그리 높지 않다. 인식 개선을 위해 이와 관련된 강의를 대한비뇨기종양학회·대한비뇨내시경로봇학회에서 발표한 바 있다. 종양, 특히 전립선 암 절제술을 하는 의료진을 대상으로 인공요도괄약근 삽입술과 같은 옵션이 있다는 내용을 설명했다. 또 얼마나 환자들이 요실금으로 분노하고 절망하는지도 설명했다. 일부 환자의 경우 집도의를 죽이겠다는 표현까지 서슴지 않는다. 괄약근 삽입술이 있다는 것은 물론 환자들이 저 정도로 격앙하는지 모르는 분들이 꽤 있었다. 다행히 강의가 끝나고 반응이 좋았는데 이후 전국적으로 환자 진료 의뢰가 증가하기도 했다. 이런 기회가 늘어나면 서서히 인식이 변할 것으로 본다. 특히 환자 불만을 진료 의뢰를 통해 분산시키는 효과가 있다. 요실금에 시달리는 환자들의 화살이 암 수술 집도의에게 100% 쏟아지는 걸 진료 의뢰를 하면 분산시킬 수 있다. 이걸 경험해본 의료진들은 다시 진료 의뢰를 한다. 담당하는 전문 분야에 대해서만 집중할 수 있게 된다. 전문 분야가 다르니까 괄약근 삽입술은 이를 좀더 전문으로 하는 의료진에게 맡기는 게 더 낫지 않을까 하는 생각이다. ▲남성 요실금 합병증 및 인공요도괄약은 삽입술의 인식률 제고 방안은? 요실금 환자들이 오죽하면 죽고 싶다거나 죽이고 싶다는 말을 하겠는가. 이런 심정을 잘 헤아려야 한다. 괄약근 삽입술이 있는지 몰라서 진료 의뢰를 하지 않는 분들도 있지만 개인 성향 상 부작용 불만 접수를 원천 차단하는 사람들도 있다. 진료 의뢰는 빠르면 빠를 수록 좋다. 10년간 요실금을 참고 살았는데 나중에 알게 돼 수술을 받은 환자들은 한편으로 안도하지만 다른 한편으로는 왜 빨리 알려주지 않았냐고 원망하기도 한다. 기저귀를 차고 진물이 나고, 여행도 못 가는 반쪽의 삶을 살았기 때문에 억울함이 앞서기 때문이다. 미디어 쪽에서도 이런 치료 방법이 있다는 걸 적극적으로 알려줬으면 한다. 암은 수술이 다가 아니라는 인식이 퍼져야 한다. 의료진, 환자 모두 그렇다. 의료진들의 경우 "수술만 하면 내 소임은 끝"이라는 인식에서 더 나아가 합병증 발생 여부에 대해 관심을 가져야 한다. 합병증에 대해 묻지도 않고 내 환자 중에는 부작용 사례가 없다고 치부하는 건 보이지도 않는 옷을 입고 뽐내는 '벌거벗은 임금님'과 같다. 합병증이 발생하면 주저 말고 진료 의뢰를 해야 한다.
"편두통 치료에 획그은 CGRP 억제제...지침개정 시급" 2021-05-06 05:45:56
|메디칼타임즈=황병우 기자| "CGRP(칼시토닌 유전자 관련 펩타이드) 표적 항체 의약품의 등장이 편두통 치료에 한 획을 그을 것으로 본다. 본격적으로 처방이 확대될 것으로 보이는 만큼 이제는 적절한 지침을 만드는 것이 시급하다." 최근 임상 현장에서 편두통 치료와 관련돼 CGRP 통증 유발 물질을 타깃하는 약물들이 주목받고 있다. 기존 편두통 치료에 처방했던 약물들이 통증 유발 물질을 전반적으로 억제한 것과 달리 원인 물질인 CGRP를 표적으로 억제하기 때문에 상대적으로 부작용에서 자유롭다는 부분이 긍정적으로 받아들여지고 있는 것이다. 메디칼타임즈는 편두통 환자 진료에 매진하고 있는 고신대병원 신경과 이원구 교수를 만나 편두통 치료 전략에 대해 들어봤다. 일반적으로 편두통과 일반 두통의 가장 큰 차이는 일상생활을 하지 못할 정도로 심한 두통이 반복된다는 점을 가장 먼저 꼽는다. 이런 두통이 한 달에 15일 이상 찾아온다면 편두통을 의심한다. 특히, 편두통이란 이름과 달리 한쪽 머리가 아닌 머리전체가 아픈 경우도 상당하며, 메스꺼움을 동반한다는 점도 편두통과 일반 두통을 구분하는 특징 중 하나다. 이 교수는 "두통과 속 불편함 등 소화기 증상이 동시에 심하게 나타나면 편두통을 의심해 봐야하지만 소화기내과를 먼저 찾는 경우가 많다"며 "환자가 편두통임에도 일반 진통제로 버티며 정확한 진단을 받는 비율이 낮아 올바른 진단을 받는 게 중요하다"고 강조했다. 현재 대한두통학회의 편두통 진단기준을 보면 일상 생활을 하지 못할 정도로 아픈지(심도)를 따져 한 달에 15일 이상의 두통이 3개월 넘게 지속되면 만성 편두통으로, 그 이하는 삽화 편두통으로 진단한다. 이렇게 편두통을 만성과 삽화로 나누게 되면 그 이후에는 급성기 치료와 예방치료로 나눠 치료제를 다르게 사용하는 것이 일반적. 급성기 치료에는 보통 국내에 들어온 5종의 트립탄 계열을 특성에 따라 사용한다는 게 이 교수의 설명이다. 아세트아미노펜이나 이부프로펜 같은 일반적인 두통약도 사용할 수 있지만 그때그때의 증상만 덜어주기 때문에 과용의 위험이 있다고 언급했다. 다만, 최근에는 보톡스와 CGRP 표적 항체의약품이 등장하면서 임상 현장에서 선택할 수 있는 옵션이 늘어난 상황. 현재 국내 시장에는 릴리의 '앰겔러티(갈카네주맙)'가 가장 먼저 시장에 진입한 상황이며, CGRP 억제제 옵션의 진입이 빨랐던 미국의 경우 암젠 '에이모빅(에레뉴맙)'을 비롯한 테바 '아조비(프레마네주맙)'가 경쟁 구도를 만들고 있다. 먼저 등장한 보톡스의 경우 21개 지점에 보톡스 주사를 놓고 부위를 압박시켜 통증을 줄이는 방법이다. 그는 "보톡스는 CGRP 표적 항체의약품과 비교해 데이터가 더 오래됐기 때문에 안정성 있게 효과를 충분히 볼 수 있다는 장점이 있다"며 "단점은 시술하는데 준비 시간이 길고 의료진의 노력과 전문적이 테크닉이 필요하다는 점"이라고 밝혔다. 이로 인해 보톡스와 달리 인슐린처럼 간단하게 주사를 투여할 수 있다는 점이 CGRP 표적 항체의약품의 강점으로 받아들여지고 있다. 이 교수는 "기존 예방약이 매일 복용해야 하는 불편이 있었다면, CGRP 표적 항체의약품은 한 달에 한 번 주사만으로 편두통이 예방된다"며 "보툴리눔톡신도 예방에 쓰였지만 만성 편두통으로 적응증이 한정돼 삽화성 편두통엔 사용할 수 없었다"고 말했다. 또한 그는 "비용적인 부분의 문제가 남아있지만 효과를 보기 위해 기존에 먹는 약을 끊어도 효과가 크게 나타났다"며 "표적 치료를 할수록 치료가 쉽기 때문에 신경과 전문의들의 기대가 크다"고 언급했다. 다만, 이 교수는 아직 보톡스와 CGRP 표적 항체의약품 치료 선택에 있어 환자 선정에 대한 명확한 기준이 없기 때문에 임상 경험을 바탕으로 지침을 확립할 필요는 있다고 강조했다. 실제 두통학회 조수진 회장은 지난 춘계 학술대회에서 진료지침 수정 계획을 발표하며 향후 편두통 진료 지침 또한 변화를 예고하고 있다. 당시 학회는 "최근 널리 사용하고 각광받는 최신 치료법인 보톡스와 CGRP 표적 항체 의약품 등을을 적극적으로 치료에 도입하기 위해서 새로운 진료 지침을 정리 중"이라며 "이외에도 기존 치료법과 급여 등에 대해 최신 소견을 반영하기 위한 지침이 마무리 단계로 수정 중에 있다"고 말했다. 끝으로 이 교수는 CGRP 표적 항체 의약품이 급여 허들을 넘지 못했기 때문에 실제 활용도는 떨어진다고 지적했지만 향후 급여권으로 진입한다면 대세로 자리 잡을 수 있을 것으로 전망했다. 그는 "CGRP 억제제는 편두통 치료에 있어 대세가 될 것으로 예상하지만 가격은 여전히 문제"라며 "급여 적용을 받게 되면 거의 모든 편두통 환자가 사용할 것으로 기대한다"고 덧붙였다.
"IBD 여성 임신 중 약물 중단? 환자‧아기 모두 악영향" 2021-04-30 05:45:50
|메디칼타임즈=문성호 기자| 크론병과 궤양성대장염으로 대변되는 '염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, 이하 IBD)'은 증상이 가끔이 아닌, 장기적으로 지속되는 질환이다. 호전과 악화를 반복하는 병의 특성상 IBD 환자들은 꾸준한 약물 치료가 현재까지 핵심 치료방법으로 꼽힌다. 하지만 IBD 환자 중 가임기 여성들에게는 치료제 복용을 두고서 고민일 수밖에 없다. 임신을 계획하거나 임신 중이었을 때 치료제 복용 시 혹여 아이에게 나쁜 영향을 주지 않겠냐는 걱정 때문에다. 이 가운데 최근 국내 연구진이 가임기 여성 IBD 환자의 임신 중 치료제 복용에 따른 영향을 확인할 수 있는 연구 논문을 내놔 주목된다. 메디칼타임즈는 최근 해당 주제로 연구논문을 발표한 경북대병원 김은수 소화기내과 교수(사진)를 만나 구체적인 연구 내용을 살펴보고, IBD 환자의 치료에 대한 견해를 들어봤다. "임신 중 IBD 치료제 함부로 끊어선 안 돼" 우선 연구 결과에 따르면, 크론병 및 궤양성대장염 등 IBD 산모들은 임신 중 치료제를 잘 복용했을 경우 분변 칼프로텍틴(fecal calprotectin) 농도 수치가 감소하는 추세를 보였다. 이 과정에서 주목되는 점은 임신 중 IBD 약물치료를 지속한 산모들이 중단하거나 사용하지 않은 산모에 비해 장 염증 정도가 더 낮았다는 것이다. 김 교수는 "일반 산모들은 임신 중 장내 염증상태를 나타내는 분변 칼프로텍틴 농도 수치가 올라가는 반면, IBD 환자들은 평소에는 칼프로텍틴 농도 수치가 높은데 임신을 하면 떨어진다"며 "보통 임신을 했을 때 당뇨를 앓게 되는데 이 경우 장내 미생물이 악영향을 끼친다는 연구가 존재한다. 이번 연구도 이를 뒷받침했다고 볼 수 있는 부분"이라고 설명했다. 그는 "흥미로운 것은 임신한 IBD 환자의 칼프로텍틴 농도 수치가 조금이라도 떨어진다는 점"이라며 "수치가 낮은 사람들은 치료제를 꾸준히 복용했던 환자들이었다. 염증수치가 가장 높았던 환자는 중간에 치료제 복용을 끊거나 중단한 사람들이었다"고 말했다. 이를 근거로 김 교수는 항염증제·면역조절제·생물학제제와 같은 대부분의 IBD 치료제들은 임신을 계획 중이거나 임신 중에도 환자가 안전하게 사용해도 된다고 강조했다. 김 교수는 "임상적으로 큰 의미를 지니고 있다. 일반적으로 산모들은 임신 중에는 함부로 약물을 복용해선 안 된다고 알고 있다"며 "하지만 IBD의 경우는 다르데, 환자들이 가장 우려하는 치료제 복용 시 기형아를 출산할 위험도 없다. 오히려 임신 중 치료제를 끊거나 중단할 경우 조산 위험이 높다"고 강조했다. "태어날 아기 위해서도 꾸준한 복용 최우선" 그렇다면 IBD 질환 산모에게서 태어난 아기들은 건강할까. 일단 IBD 산모에게서 태어난 아기들은 건강한 산모에게서 태어난 아기들 보다 분변 칼프로텍틴 농도 수치가 높게 나타났다. 특히 임신 중 장염 증상이 있는 IBD 산모에게서 태어난 아기들의 염증 수치가 더 높았다. 즉 임신 자체는 IBD 악화 인자가 아니며 임신 중에도 치료를 중단하지 않고 지속하면서 질환을 잘 관리하는 게 산모의 질환 재발 방지는 물론 태어날 아기의 건강에도 더 효과적이라는 것을 보여준다. 이와 관련해 김 교수는 향후 추가적인 연구를 통해 IBD 산모와 아기들을 추적 관찰할 예정이다. 김 교수는 "기본적으로 아기가 태어났을 때 칼프로텍틴 농도 수치는 모두 높다. 하지만 시간이 지날수록 건강한 산모에서 태어난 아기는 수치가 확연히 낮아진다"며 "반면, IBD 산모에서 태어난 아기는 수치가 비교적 적게 떨어진다. 3년간 추적 관찰할 경우 통계적으로 유의하게 관찰됐다"고 말했다. 이어 "현재까지는 3년 데이터만 있지만 앞으로 350명 규모의 데이터를 추적 관찰할 예정"이라며 "기존 연구로는 신생아 시절 칼프로텍틴 농도 수치가 높았을 경우 아토피나 천식 비율이 높다는 내용이 있다"고 전했다. 따라서 김 교수는 가임기 IBD 환자라고 해서 혹여 치료제를 중단 혹은 끊어서는 안 되며, 필요 시 의료진과의 상담이 필수라고 조언한다. 김 교수는 "국내에는 관련 가이드라인이 없지만 미국과 유럽 IBD 치료 가이드라인 상에는 임산부에게 관련 치료제를 끊지 말 것을 권고하고 있다"며 "물론 임산부가 끊어야 하는 약물이 있긴 하나 IBD 치료제는 특히 끊지 말라고 한다. 국내에서는 IBD 진료를 보는 의료진이 아직은 적어 전반적으로 이점이 덜 알려져 있다"고 아쉬워했다. 마지막으로 "IBD 환자들 중 일부가 지레 겁을 먹고 약을 끊는 경우가 많다. 나는 괜찮지만 아기에게는 나쁜 영향을 주고 싶지 않다는 이유"라며 "그래선 안 된다. 약을 끊으면 오히려 질환이 재발하고 오히려 본인과 아기에게 좋지 않은 영향을 줄 수 있다"고 강조했다.
"위식도 역류 질환 PPI 처방 위험 관리 어렵지 않아요" 2021-04-29 05:45:55
|메디칼타임즈=황병우 기자| 한국인의 국민병이라고도 할 수 있는 위식도 역류 질환이 꾸준히 증가하면서 이에 대한 처방 전략도 주목받고 있다. 내시경 검사 결과 우리나라 국민 100명 중 7~9명은 앓고 있다는 통계가 있을 정도로 위식도 역류 질환은 우리나라 1·2차 의료기관에서 가장 관리 비중이 높은 질환인 것이 사실. 이러한 위식도 역류 질환 관리에서 가장 널리 쓰이는 약물은 프로톤펌프억제제(PPI)다. 하지만 PPI 제제를 장기 복용하면 칼슘 흡수를 방해해 골절 위험 등 부작용이 나타나는 문제가 불거지면서 우려의 목소리가 제기되고 있는 것도 사실이다. 하지만 이와 관련해 일선 임상 전문가들은 PPI 처방에 대한 부작용을 감안하더라도 위산 억제력 등을 고려할때 충분히 위험을 관리하며 유효성을 이어갈 수 있다는 의견을 내고 있다. 강동윤 부산온종합병원 소화기내과 과장은 "환자별 상태를 종합적으로 고려해 안전한 복용을 유도한다"며 "장기 복용으로 인한 골절이나 골다공증 위험이 있는 것은 맞지만 약물을 복용하는 모든 환자에게 문제가 되는 것은 아니다"라고 설명했다. 이어 강 과장은 "일반적으로 처방되는 4주~8주간의 복용에 대해서는 안전성과 내성 문제 등에 있어 문제가 없다는 임상 근거들이 충분히 나와 있다"며 "환자의 상태를 모니터링하면서 안전하게 PPI 제제를 조절해 나갈 수 있다"고 밝혔다. 즉, 위식도 역류 질환 치료 과정상 위산 분비가 억제되면서 영양소의 흡수가 원활하게 이뤄지지 않아 칼슘 흡수 등의 문제가 나타날 수는 있지만 질환 자체가 가진 특성을 들여다보면 이상 반응 문제가 우려할 수준이 아니라는 것. 또한 그는 위식도 역류 질환이 완치보다는 지속적인 관리를 필요로 하는 만성 질환에 속하는 것은 사실이지만 고혈압이나 당뇨병처럼 매일 약물을 복용해야 하는 것은 아니기에 이상반응 조절이 충분히 가능하다고 강조했다. 한편, 위식도 역류 질환의 전형적인 증상은 가슴쓰림과 위산 역류 증상이다. 가슴쓰림은 대개 명치 끝에서 목구멍 쪽으로 치밀어 오르는 것처럼 흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상을 말하며, 환자는 가슴이 쓰리다, 화끈거린다, 따갑다, 뜨겁다라고 느낀다. 이 같은 증상 외에 연하곤란, 연하통, 오심 등의 소화기 증상, 만성적인 후두 증상, 인후 이물감, 기침, 쉰 목소리, 후두염, 만성 부비동염 등의 이비인후과 증상, 만성 기침, 천식과 같은 호흡기계 증상, 충치 등과 같은 비전형적인 증상을 보이는 경우도 있다. 강 과장은 "우리나라의 식단도 산 분비를 증가시키는 식생활로 변화하면서 위산 분비 자체가 증가하는 경우가 많다"며 "지방 섭취가 많거나 비만으로 인해 복압이 증가하면 위식도 역류가 쉽게 발생하게 된다"고 말했다. 특히, 임상현장에서 위식도 역류 질환 치료 시 고민하는 부분은 생활습관 등 비약물치료를 안착시키는 것. 환자들이 약을 끊어도 생활습관이 개선되지 않으면 증상이 재발하거나 불안정해지면서 다시 약을 먹어야 하는 경우가 많아지기 때문이다. 강 과장은 "꾸준히 비약물치료에 대한 교육을 말하지만 습관 개선이 안 되는 환자들도 많다"며 "환자의 증세가 좋아지면 용량을 감량하는 전략을 기본으로 식습관 개선·체중감량 등 생활습관을 집중 모니터링한다면 안전하면서도 효과적으로 질병을 치료할 수 있다"고 조언했다.
"착각 쉬운 회전근개파열…정확한 진단이 치료 첫걸음” 2021-04-27 05:45:55
|메디칼타임즈=황병우 기자| "정형외과 영역은 비슷한 부위의 통증으로 인해 질환 부위를 혼동하는 경우가 많습니다. 방치될 경우 질환이 악화될 가능성이 높다는 점에서 정확한 진단이 치료의 가장 중요한 요소가 되는 셈이죠." 최근 고령화와 스포츠 인구 증가 그리고 컴퓨터 사용 등으로 어깨 통증을 호소하는 인구가 꾸준히 늘면서 정확한 진단의 중요성도 높아지고 있다. 환자가 단순 통증으로 오인해 질환을 참다 치료 시기를 놓쳐 병을 키우는 경우도 늘어나고 있기 때문. 그중 대표적인 질환이 회전근개파열이다. 최근 메디칼타임즈와 만난 부산 윤종주정형외과의원 윤종주 원장은 "어깨 통증 치료는 초기 증상을 잘 파악해 빠른 진단 후 관리를 하는 것이 핵심이다"고 강조했다. 건강보험심사평가원 자료에 따르면 어깨 통증으로 병원을 찾는 환자는 2015년 약 200만 명에서 2019년 약 236만 명으로 18% 가까이 증가했다. 질환별로 보면 회전근개파열로 병원을 찾은 환자는 2015년 약 59만 명에서 2019년 약 82만 명으로 5년 새 40%나 늘어났으며, 동결견은 2015년 73만여 명에서 2018년 76만여 명으로 회전근개 파열 대비 증가폭이 적게 나타났다. 윤 원장은 "일반적으로 어깨가 아프면 동결견으로 생각하지만 이는 찾는 환자의 10%정도에 불과하고 회전근개 질환이 60%정도로 높게 나타난다"며 "동결견으로 알고 상당 기간 치료해도 낮지 않는 환자 중 많은 경우가 회전근개 질환으로 새롭게 진단되고 있다"고 설명했다. 즉, 회전근개파열 환자가 병을 악화시키는 이유 중 하나가 어깨 통증을 동결견으로 오해해 병을 키우기 때문이라는 설명이다. 이럴 때 동결견과 회전근개 파열을 구분하는 방법 중의 하나는 수동적 관절 운동이 제한되는지에 대한 확인이다. 회전근개파열은 의사가 팔을 들어 올리면 끝까지 올라갈 수 있지만 동결견은 어깨가 굳어 아무리 팔을 올리려 해도 통증만 심해질 뿐 일정 범위 이상 올라가지 않는다는 점이 가장 큰 차이다. 보통 회전근개 파열 치료는 충격파의 생물학적인 효과를 이용해 손상된 조직의 재생을 자극하는 체외충격파나 손상된 조직에 주사 요법을 시행해 조직 재생을 촉진 시키는 프롤로테라피 그리고 재활치료 등을 병행하며 치료가 진행된다. 윤 원장은 "회전근개파열은 보존적 치료가 가능하지만 자연회복은 없어 그대로 둘 경우 파열이 진행돼 수술까지 이어지는 경우도 많다"며 "치료 과정은 비슷하기 때문에 결국 정확한 진단이 제일 중요하다"고 말했다. 또 한 가지 그가 어깨통증 치료 시 중요하게 생각하는 부분은 과도한 스테로이드 치료제의 사용이다. 그는 "분명히 스테로이드를 사용해야 되는 경우도 있지만 과도하게 사용할 경우 환자가 상태가 호전됐다고 생각해 관절이 더 안 좋아지는 상황이 발생한다"며 "스테로이드 과용 시 인대나 힘줄이 약해져 치료 토양 자체가 척박해지기 때문에 주의가 필요하다"고 언급했다. 끝으로 그는 3년째 활성화가 요원한 외과계 교육상담 수가에 대해서도 쓴 소리를 전했다. 현재 외과계 수술 전후 관리 교육 상담 시범사업은 말 그대로 외과계 일차의료기관들이 수술 전후 교육 상담을 했을 때 수가를 지급하는 것으로 정형외과는 어깨 회전근개파열, 무릎 인공관절 척추 협착이 포함돼 있다. 하지만 시간대비 효용성, 환자가 느끼는 불편감 등으로 실제 활용도는 떨어져 개선 필요성이 꾸준히 제기 되고 있다. 이로 인해 외과계 교육상담료 시범사업에는 총 1766곳의 동네의원이 참여하고 있지만 2019년를 기준으로 실제 급여 청구가 이뤄진 기관은 전체 신청 기관의 20% 정도에 불과한 것으로 조사됐다. 윤 원장은 "여전히 환자들이 가장 원하는 것이 직접적인 치료인 만큼 교육 상담에 대한 인식이 떨어지는 것은 사실"이라며 "교육에 들어가는 인력과 시간에 대한 보상이 적절하지 않는 점도 활성화의 걸림돌이라고 본다"고 덧붙였다.
"스테로이드 주도 포도막염 치료 TNF-α로 새변화 기대" 2021-04-22 05:45:55
|메디칼타임즈=황병우 기자| 스테로이드가 주를 이루던 포도막염 치료에 TNF알파 억제제가 새로운 대안으로 등장하면서 치료 패러다임의 변화를 예고하고 있다. 이에 대해 전문가들은 아달리주맙 등의 유효성과 안전성을 강조하며 스테로이드 부작용을 최소화하면서도 적절한 치료 효과를 발휘하는 두마리 토끼를 잡을 수 있을 것으로 기대하는 분위기다. 포도막은 혈관이 풍부한 눈 속 조직으로, 포도막염은 이 부위에 염증이 발생하는 것을 포함해 안구 내에 발생하는 염증성 혹은 비염증성 염증을 모두 일컫는다. 해부학적 구조, 임상 양상, 원인, 조직학적 특성 등에 따라 분류기준이 다양하지만 일반적으로 감염성과 비감염성으로 구분하며, 법적 실명이 선진국은 10% 개발도상국에서는 25% 정도에 달해 적절한 치료전략이 중요하다. 이중 비감염성 포도막염에 현재 주로 사용되는 치료제는 코르티코스테로이드(corticosteroids). 다만, 스테로이드가 염증을 효과적으로 줄여주는 것과 별개로 여러 부작용을 경험할 수 있고 장기간 고용량 사용 시 심각한 부작용이 우려돼 생물학적제제를 사용하는 방법이 시도되고 있다. 최근 국내에서 진행된 '국내 활성형 난치성 비감염성 포도막염 대한 아달리주맙의 유효성과 안전성의 후향적 분석' 연구가 주목을 받은 이유도 여기에 있다. 해당 연구는 국내 최초로 리얼 월드 데이터를 통해 비감염성 포도막염 치료를 위해 스테로이드 사용을 최소화할 수 있는 대체 약제로 아달리주맙(상품명 휴미라)의 유효성과 안정성을 확인했다는 점에서 의미가 있다는 평가를 받고 있다. 이에 따라 메디칼타임즈는 이 연구를 주도한 강남세브란스병원 안과 김민 교수를 만나 난치성 비감염성 포도막염 환자의 치료 방향에 대한 이야기를 들어봤다. Q. 최근 발표된 국내 환자 대상 휴미라 후향적 연구에 대한 설명을 부탁한다. 실제로 비감염성 재발성 포도막염으로 휴미라(아달리주맙) 주사 치료를 시행한 환자들을 대상으로 후향적 임상 양상을 분석한 결과 1년 동안의 경과관찰 기간 동안 시력저하 없이 안정적으로 잘 유지 된 것으로 나타났다. 또한 전방 및 유리체 염증과 중심 황반 두께가 통계적으로 유의하게 감소 했다. 이밖에 심각한 부작용도 발견되진 않았다. 즉, 연구를 통해 국내 환자들에게도 과거 해외 연구와 같이 비감염성 포도막염 치료에 휴미라가 매우 효과적이고 안전한 처방이라는 것을 증명한 셈이다. Q .그렇다면 현재 비감염성 포도막염의 치료는 어떻게 권고 하고 있는지? 비감염성 포도막염은 면역관련 안질환으로 전신 질환과 동반되는 경우가 많다. 치료의 목적은 염증을 조절하고 안정된 상태를 유지하는 것이다. 다양한 원인의 염증을 조절하기 위한 항염증 치료를 시행하고 치료 방법으로 점안스테로이드, 전신 스테로이드, 전신 면역억제제, 생물학적 제제가 있다. 그 중에서도 현재까지 가장 주된 치료방법은 스테로이드를 사용하는 것이다. 하지만 스테로이드를 장기간 사용하는 경우, 다양한 부작용 발생의 위험이 있고 이 경우 최근에는 스테로이드를 대신해 염증을 조절하는 면역억제제(IMT)와 항-TNF α와 같은 생물학적 제제를 사용한 방법이 시도되고 있다. 현재 국내에서는 비감염성 포도막염의 치료로 허가를 받은 생물학적 제제는 휴미라가 유일하다. Q. 포도막염 치료에 옵션이 다양화 됐다는 의미로 이해되는데, 현재 국내 치료는 어떻게 이뤄지고 있는가. 보통 스테로이드를 사용해도 염증 조절이 되지 않는 경우 면역억제제를 사용한다. 그래도 염증 조절이 안 되는 경우에는 TNF α 억제제와 같은 생물학적제제를 사용하게 된다. 또한 스테로이드와 면역억제제로 염증조절이 잘 되는 경우라도, 장기간 약제복용으로 인한 여러 가지 부작용들이 발생할 수 있고 이로 인해 약제복용을 더 이상 할 수 없는 경우에 생물학적제제의 사용을 고려하게 된다. Q.휴미라 후향적 연구가 스테로이드를 조절할 수 있는 약제로서 유효성과 안전성이 확인됐다. 이는 어떤 의미를 가지는지. 스테로이드가 염증을 효과적으로 줄여주는 약제임에는 틀림없지만, 심각한 부작용부터 경한 부작용까지 다양한 부작용을 경험할 수 있고 장기간 고용량을 사용 시 거의 대부분 심각한 부작용이 발생 할 수 있기 때문에 사용에 제한이 있다. 이밖에도 고용량 스테로이드 및 면역억제제 사용 후 염증이 조절되지 않는 만성 재발성 비감염성 포도막염 환자들도 있어 스테로이드 치료를 최소화하는 것과 함께 최대의 염증조절 효과를 얻을 수 있는 휴미라의 사용은 비감염성 재발성 포도막염 치료 패러다임의 획기적인 변화 및 발전을 가져오게 됐다. Q. 그동안 스테로이드 제제를 우선 사용하며 단계적으로 접근했는데 이번 연구로 치료 방향에도 변화가 생길 수 있다는 의미인가? 기존의 포도막염 치료는 스테로이드 제제와 면역억제제같은 약제들의 사용을 통한 전반적인 면역 활성화를 억제하는 방법이었던 반면, 휴미라는 TNF α와 같은 포도막염에 관여하는 특정 인자를 타깃팅해서 억제하는 정밀 치료라는 점이 가장 큰 차이점이라고 할 수 있다. 향후의 치료방향도 이와 같은 포도막염에 관여하는 여러 염증성 사이토카인들 중 특정 인자를 억제하는 약제들이 치료에 활용될 것으로 생각한다. Q. 끝으로 향후 구상하고 있는 연구가 있다면? 일단 휴미라가 국내에서 유일하게 안과적 적응증을 인정받은 생물학적제제이기 때문에, 휴미라로 치료받은 난치성 비감염성 포도막염 환자들의 특성을 세부 분석해 볼 필요가 있다고 생각하고 이번 연구결과가 그 첫 번째 단계라고 생각한다. 향후 미래에는 TNF α 이외에 포도막염에서 더 중요한 역할을 하는 염증성 인자들이 있다면 추가로 더 규명하고, 억제를 통해서 환자들에게 실명의 위험으로부터 환자들을 치료하고 삶의 질을 더 향상시키는 것에 기여하고 싶다.
"내시경 통한 빠른 진단 대장암 예방 최우선 과제" 2021-04-21 05:45:50
|메디칼타임즈=황병우 기자| 위암, 대장암 등 중증질환을 조기에 진단하고 치료하기 위한 내시경 검사의 중요성은 점점 강조되고 있다. 최근에는 소화기내과 전문의들을 중심으로 어느 정도 규모를 갖춰 검진 서비스를 제공하는 1차의료기관들이 늘어나고 있다. 정부도 국내 위암, 대장암 발병률이 세계 1위인만큼 이를 인지하고 국가검진사업을 확장, 진단율을 높이기 위한 제도적 기반을 마련 중이다. 보건복지부 중앙암등록본부 자료를 보면, 암이 대장에서 벗어나지 않은 초기 단계에서 발견됐을 경우 5년 생존율은 94.5%에 달했다. 또 인접한 장기들로 대장암이 전이되는 단계에서는 생존율이 81.6%로 내려가는 것은 물론 암이 대장에서 멀리 떨어진 장기까지 전이되면 생존율은 19.6%로 급감하는 것으로 나타났다. 실제 일선 진료현장을 지키는 의사들 역시 내시경 검사를 통한 빠른 진단을 대장암 예방의 최우선 과제로 꼽았다. 조현정 조현정내과의원 원장은 "50세 이상 성인에서 대장 샘종은 남녀 모두 50%로 매우 흔히 발생하고 있고 진행 샘종은 3.1%에서 보고된다"며 "흔한 질환인 동시에 대장암으로까지 발전되는 위험할 수 있는 질환이다"고 강조했다. 이어 조 원장은 "이를 예방하기 위해서는 정기적으로 대장내시경 검사를 받는 것이 가장 효율적인 방법이다"라고 조언했다. 대장암은 특별한 통증이 나타나지 않기 때문에 검진을 받는 비율이 다른 암에 비해 낮다. 국가 암 조기 검진사업 수검률 현황에 따르면, 2019년 대장암 수검률은 43.0%로 간암(73.1%)&8231;유방암(66.0%)&8231;위암(62.2%)보다 낮았다. 전체 평균인 55.6%에도 미치지 못한 셈이다. 대장의 경우 검진 주기는 50세 이상은 5년 마다 진행하되, 대장암 증상과 가족력 등 중간암(interval cancer)의 우려가 있다면 그 이전이라도 추적검사를 시행토록 권하고 있다. 또 추적 대장내시경 검사 진행 신생물(advanced neoplasm) 발생의 고위험군, 선별 대장내시경 검사에서 샘 종의 개수가 3개 이상, 가장 큰 샘종의 크기가 1cm 이상, 관융모 또는 융모샘종, 고도이형성을 동반한 샘종 그리고 크기 1cm 이상의 톱니모양 폴립 중 한 가지 이상의 소견이 있을시 폴립절제 후 3년, 그 외의 경우는 5 년마다 대장내시경을 시행토록 하고 있다. 단 현재 국가대장암 검진은 분변잠혈검사(대변의 혈흔여부 검사)를 우선 시행하고 의심 소견자인 경우에만 대장내시경을 사용한 검진을 시행했는데 시범사업을 통해 1차 검진으로 대장내시경을 바로 시행할 수 있도록 하는 논의가 진행 중이다. 조 원장은 "분변 잠혈 검사로 얻을 수 있는 정보가 한정돼 있고 불편해 검사의 효용성에 항상 의문이 있어 왔던 부분"이라며 "대장내시경으로 검진을 시행하면 급격히 증가하는 대장암의 조기 진단 및 예방에 큰 도움이 될 것이다"라고 말했다. 특히, 이 같은 위·대장 내시경 검사의 확대를 통한 검진서비스가 발전하면서 1차의료기관, 즉 동네의원의 검진 퀼리티에 대한 관심이 높아지고 있다. 이에 따라 유관 학회들 역시 세부 전문의제도를 운영, 의사들을 대상 교육을 확대하는 모습이다. 조 원장은 "같은 1차의료기관이라 하더라도, 외래 진료를 소화하면서 내시경 검사를 병행할 수 있는 규모와 의료진을 갖췄는지 확인할 필요가 있다"며 "내시경전문의가 검사하는 실력과 장비를 갖춘 의원을 방문하는 것이 좋다"고 조언했다.
기술이 발전 견인…부정맥 메카된 고대안암병원 비결은? 2021-04-19 05:45:50
|메디칼타임즈=최선 기자| 기술의 발전은 의학의 발전을 이끈다. 과거 수술이 불가능했거나 수술 이후 재발에 시달렸던 환자들도 완치를 바라볼 수 있게 됐다. 부정맥 시술 이야기다. 심장의 네비게이션으로 통하는 3D 맵핑 장비가 부정맥 치료에 적극 도입되면서 시술 성공률이 비약적으로 증가했다. 3D 맵핑 장비 도입 여부를 따지는 건 옛말, 이젠 고해상도 3D 맵핑 장비 도입 여부로 고위험군 수술 가능성을 판단하는 시대가 됐다. 국내 첫 심방세동 심방세동 전극도자절제술 시행에 이어 오는 6월 5000례 달성을 앞둔 부정맥 치료의 메카 고대안암병원 역시 고해상도 3D 맵핑 장비를 도입하며 더 높은 시술 성공률을 바라볼 수 있게 됐다. 재수술이 필요한 환자, 고위험 환자들에게 고해상도 3D 맵핑 장비가 필요한 이유는 뭘까. 심재민 고대안암병원 순환기내과 교수를 만나 심방세동 치료의 트렌드 및 기기의 발전이 예후에 미친 영향에 대해 들어봤다. ▲고대안암병원의 부정맥 치료의 역사는 저명하다. 국내 뿐만 아니라 해외에서도 크게 인정받고 있는데, 고대 안암병원 부정맥센터의 국제적 입지는 어느 정도인가? 심방세동에 대한 전극도자절제술이 우리나라에서 처음 시작된 것이 1998년으로 벌써 20주년이 넘었다. 현재 의무부총장인 김영훈 교수께서 국내에서 처음으로 시도를 했고 이후로도 케이스가 쌓여 의료기관 중 가장 많은 시술 건수를 기록 중이다. 고대안암병원의 부정맥 치료는 매일이 새로운 역사라고 해도 과언이 아니다. 2009년 1000 케이스, 2013년에 2000 케이스, 2016년 8월 3000 케이스에 이어 올해 6월에 5000 케이스 돌파가 예상된다. 아시아·태평양 부정맥학회(APHRS) 회장을 역임한 김영훈 교수의 지도 아래 국제적으로도 선도적인 역할을 하고 있다. 국제적인 학술교류도 많아서 국제적인 인지도가 높다. 국내에서 아시아·태평양 부정맥학회를 성공적으로 개최하기도 했다. 외국 의료진들도 본원에서 교육을 받고 싶어한다. 현재 교육을 받거나 받았던 외국인들만 총 10명이 넘는다. 명실상부 세계 최정상급이라고 설명드릴 수 있다. ▲첫 전극도자절제술 시술 이후 벌써 20여년이 지났다. 기술의 발전이 술기의 발전에 어떤 영향을 미쳤는지 궁금하다. 부정맥 질환은 심장의 전기 흐름이 잘못된 현상을 일컫는다. 전기가 정상적이지 못한 경로로 흘러서 맥박이 지나치게 빨라지거나 느려지고, 규칙적이지 못하게 된다. 그런 전기 현상을 고치는 것이 부정맥 시술이다. 문제는 이런 전기적인 현상을 눈으로 볼 수가 없다는 점이다. 종양은 CT로 볼 수 있고 수술 시 개복했을 때 육안으로 살필 수도 있다. 막힌 혈관도 관찰이 가능한데 부정맥 질환은 결코 눈으로 확인할 수 없다. 따라서 전기적인 파형을 분석해서 치료해야 하는데, 이 과정에서 심장의 네비게이션이라고 불리는 3D맵핑 시스템이 필요하다. 3D 맵핑 시스템은 엑스레이와 카테터를 활용해 심장의 형태 및 부적절한 심장 전기 신호 발생 위치를 시각화해서 보여준다. 심장에 나타나는 전기 신호 및 파형을 색과 형태로 변환해 보여주기 때문에 어디서 문제가 생긴 것인지 파악, 치료할 수 있게 한다. 과거에는 엑스레이만 보면서 치료했는데 엑스레이는 2차원적이라 정확도가 그리 높지 않았다. 심장은 3차원의 구조물이기 때문이다. 2000년 중후반부터 본격적으로 3D 맵핑 시스템이 도입되기 시작했다. 3차원 구조상에서 정확히 위치 알려주니까 진단 및 치료가 용이해졌다. 이는 곧 안전한 시술, 좋은 예후로 이어졌다. ▲3D맵핑 시스템은 선진 기술이다. 경험이 없는 의료진은 부담을 느낄 수 있을 것 같은데 학습 부담은 어느 정도인지? 3D 맵핑 시스템의 국내 첫 도입이 2001년이다. 당시에는 최신 기술이었지만 이제는 국내 대학병원에서 정착 단계다. 부정맥을 전문으로 하는 대학병원급은 다 3D 맵핑 장비가 있다고 봐도 무방하다. 모든 시술이 그렇듯 학습에는 숙달되기 까지의 시간이 필요하다. 예전 엑스레이만 보고 시술할 때는 2차원적 그래프를 해석하고 적용해야 하기 때문에 오랜 경험이 필수적이었다. 반면 3D 맵핑은 각 개인의 심장 구조를 3차원으로 구현, 직관적으로 이해도를 높이기 때문에 보다 쉽고 안전하게 시술할 수 있게 됐고 술기를 익히는 시간도 상대적으로 짧아졌다. 익숙해 지기 위해서는 트레이닝 과정에서 적어도 1년, 충분하게는 2년정도 시간이 필요하다. 1년 50건 이상 해야 숙련이 된다. ▲3D 맵핑이 정확한 진단 및 치료를 가능하게 했다면 환자의 예후에도 영향을 미치는지? 물론이다. 모든 부정맥 시술에 3D 맵핑 장비가 필요한 건 아니지만 특히 고위험 환자, 재수술 위험 환자에겐 그에 맞는 장비가 필요하다. 환자 입장에서도 이런 장비가 없다면 시술시간이 길어지고 재발 및 합병증 위험이 높아진다. 복잡한 부정맥 질환일수록 이런 장비를 써야한다. 기술의 발전은 의료진, 환자 모두에게 효용이 된다는 뜻이다. 의료진 입장에서도 쉽고 안전하게 치료할 수 있고, 이는 환자들의 부작용 가능성을 줄이고 시술 성공률 상승으로 이어진다. 현재는 3D 맵핑 장비 없는 시술은 상상하기 어렵다. 그 정도의 위상을 갖고 있다. 특히 심방세동은 시술 범위가 광범위하고 3차원적으로 파악해야만 정확한 치료가 가능하기 때문에 3D 장비 도입을 촉발한 계기가 됐다. ▲주요 3D 맵핑 시스템별 특징이 궁금하다. 기기간 장단점 및 차이는? 임상에서 사용되는 주요 기기는 세 가지 정도로 압축된다. 존슨앤존슨 카르토 시스템은 가장 먼저 개발돼 1995년도에 나왔다. 이 시스템은 심장 안에 카테터를 넣어 심장 좌표를 시각화해서 보여준다. 몸 밑에 자기장을 만들어 카테터 위치에 따라 X-Y-Z 위치가 결정되고 이는 모니터상에 시각화된다. 애보트의 엔사이트 역시 개념은 같지만 이건 자기장 대신 전기 저항을 기본으로 해서 3차원 구조를 알려준다. 그리고 이 둘의 장점을 합쳐서 만든 것이 보스톤사이언티픽의 리드미아 시스템이다. 우리나라에 도입된지는 5년 정도 됐다. 정밀도와 해상도에서 가장 앞선다. 3차원적으로 좌심방을 구성한다고 하면 카테터가 움직이면 카테터 끝에 전극 바뀌는 것을 그려주는데 잡는 포인트가 많을수록 해상도가 높아진다. 흔히 쓰는 엔사이트나 카르토는 몇 백 개 포인트 정도가 전부인데 리드미아 시스템은 매핑 카테터의 전극이 64개로 많아서 최종 구현해내는 포인트가 몇 만개 단위가 된다. 이런 포인트 단위가 많으면 정확한 치료 지점을 타겟할 수 있게 된다. 정밀한 진단, 치료가 필요한 심방세동에서는 보다 정밀한 기기가 필요하다. ▲3D 맵핑 시스템으로 시술하는 동안 기억에 남는 환자 케이스는? 시술의 성공에는 기술의 발전을 떼놓고 말할 수 없다. 리드미아 시스템 도입의 당위성을 설명해 병원이 장비를 도입하도록 설득한 바 있다. 고해상도로 더 정밀하게 치료하고 진단해야만 부정맥의 리딩 센터로서 수술에 실패하거나 재발한 고위험군 환자도 치료할 수 있다고 강조했다. 최근 2년간 리드미아 시스템으로 100 케이스 정도를 시술했다. 제일 기억에 남는 사례는 타병원에서 계속 시술에 실패하다가 본원에서 성공한 사례다. 34세 여성 환자는 어렸을 때부터 심장이 계속 뛰는 심계항진이 있었다. 시술을 시도했는데 정밀한 시술이 요구돼 계속 실패했다. 열을 가해서 태워야하는 조직이 절대 손상을 입으면 안 되는 방실결절 조직 근처에 위치해 시술이 어려웠다. 2012년 당시에는 고해상도의 3D 장비가 없어서 시술이 실패했지만 이제는 다르다. 최근 리드미아 시스템으로 비정상 조직만 정확히 태워 시술에 성공했다. 과거 장비로 했다면 성공을 담보할 수 있는 고위험군이지만 비교적 안전하게 성공했다. 50대 치과 의사도 2014년도에 심방세동으로 타병원에서 시술하고 재발한 케이스가 있다. 두 번째 시술은 2015년에 했는데 네 번까지 증상이 재발했다. 기존 맵핑 시스템으로는 한계였다는 뜻이다. 다섯번째 시술을 2020년에 리드미아로 했는데, 성공적이었다. 1년 이상됐는데 아무런 문제가 없다. 부정맥 메커니즘을 정확히 파악하고 치료해야 하는데 고해상도 시스템이 이를 가능케 했다. 기존에 실패했던 환자분들을 리드미아 장비로 살펴보면 (부정맥 원인에 대한) 새로운 정보를 많이 보게 된다. 따라서 시술이 수월하게 되고 치료 성공률 높아진다. 의학의 발전을 기술이 견인한 사례다. 실패, 재발 등의 위험이 있는 환자들에게는 정확한 원인 및 부위를 찾고 치료할 수 있는 장비가 꼭 필요하다.
"완치 어려운 혈관성 치매…조기 발견이 최고 특효약" 2021-04-14 05:45:50
|메디칼타임즈=이인복 기자| 급격하게 고령화 사회가 진행되면서 치매에 대한 공포도 함께 확산되고 있다. 일부 노령 인구에서는 암보다 치매가 더 무섭다는 이야기도 나온다. 실제로 통계청에 따르면 우리나라 인구 중 노인의 비율은 2020년 15.7%를 기록했다. 하지만 2030년에는 25.0%까지 빠르게 증가할 것이라는 전망이다. 급격한 고령화에 따라 노인성 질환인 치매 환자도 크게 늘어나는 추세다. 2020년 65세 이상 인구의 치매 유병률은 10.3%로 약 83만명에 달한다. 하지만 치매가 두려움의 대상이 된 배경에는 잘못된 정보들로 인한 것이 대부분이다. 가장 대표적인 문제가 치매는 피할 수 없는 질병이라는 오해. 치매의 대부분을 차지하는 알츠하이머 치매만을 생각하기 때문인데 치매에도 혈관성 치매, 전측두엽 치매 등 여러 가지 종류가 있다는 점에서 이는 정확한 정보가 아니다. 그렇기에 대부분의 전문의들은 예방이 가능한 혈관성 치매에 주목한다. 일단 발병하면 완치가 불가능한 것은 사실이지만 적어도 조기 관리를 통한 사전 예방 효과는 뚜렷하기 때문이다. 혈관성 치매의 권위자로 다양한 연구를 통해 혈관성 치매의 비밀을 풀어가고 있는 고대 구로병원 신경과 김치경 교수를 만나 이야기를 들어본 것도 바로 이러한 이유 때문이다. "대부분의 치매에 대한 오해가 알츠하이머만을 생각해서 인듯 합니다. 알츠하이머와 혈관성 치매는 어떻게 다른가요?" 알츠하이머 치매는 뇌신경 세포가 노화하면서 천천히 손상되는 경우에 발병합니다. 퇴행성 변화가 만드는 전형적인 노화로 인한 질병이죠. 혈관성 치매는 발병하는 기전이 다릅니다. 뇌가 인체 장기 중 가장 많은 혈액을 쓰는 기관이거든요. 뇌에 혈액이 전달되지 않으면 당연하게 뇌는 손상을 입게 되는 셈인데요. 급격하게 진행되면 뇌경색 등이 오는 거고 서서히 진행하면 천천히 뇌 기능을 잃어가는 혈관성 치매가 옵니다. 결국 신경세포 손상이라는 결과는 같지만 그 배경이 되는 원인이 다른거죠. "그러면 당연하게도 진단과 치료도 다를 듯 합니다. 현재 혈관성 치매에 대한 진단과 치료는 어떻게 이뤄지고 있나요" 알츠하이머 치매도 마찬가지지만 혈관성 치매도 안타깝지만 완치될 수 있는 치료제는 없는 것이 사실입니다. 하지만 매우 중요한 차이가 있는 것이 혈관성 치매는 조기에 발견한다면 완치에 가까울 정도로 예방이 가능하다는 점이에요. 위험인자가 너무나 명확하기 때문인데요 동맥경화, 고혈압성 소혈관 손상 등 전조가 분명하거든요. 이를 조절하는 것만으로 사실상 치료가 가능하다는 의미죠. 치료제 없이 건강한 생활습관과 충분한 운동만으로 병을 막을 수 있다는 뜻이에요. 하지만 문제는 결국 환자들의 인식이에요. 치매라는 것이 아직까지 낙인이 되는 경우가 많아서 진단과 치료에 소극적인 경우가 많거든요. 과거에 비해서는 순응도가 높아진 것은 맞지만 적절한 치료를 받는 비율은 50%도 안된다는 보고가 있습니다. 안타까운 부분이죠. "약물 요법도 궁금합니다. 조기 진단과 예방이 물론 중요하지만 질환이 발생한 뒤에는 결국 약물이 필수적일 듯 합니다" 아까도 말씀드렸듯 아직까지 모든 치매 질환은 '치료'에 한계가 분명합니다. 다른 질환과 달리 질환을 좋아지게 하는 치료제는 아직까지 없거든요. 결국 더 이상의 진행을 막는 것이 최선의 치료인 셈이죠. 그러한 면에서 대부분의 치매는 뇌 기능을 보호하는 약제를 처방하는 경우가 대부분입니다. 혈관성 치매는 조금 다른 부분이 있는데 결국 혈관성 질환인 만큼 혈압약과 결을 같이 한다는 점이죠. 결국 혈관 손상을 막거나 혈압을 조절하는 약제를 그대로 쓴다는 의미가 되겠죠. "최근 치매 등 뇌질환에 대한 디지털치료제 개발이 활발하게 이뤄지고 있습니다. 임상 의사의 입장에서 이러한 디지털치료제는 어떻게 보고 계십니까?" 앞서 설명한대로 지금까지 치매에 대한 근본적 치료제는 사실상 없다고 봐야합니다. 또한 일명 케미칼, 즉 지금까지 우리가 약이라고 부르는 부분에서는 더 이상 진보를 기대하기 힘들다고 봐요. 사실상 전 세계적으로 고식적인 화학 의약품에 대한 시도는 거의 다 이뤄지지 않았나 생각하거든요. 그 다음 단계가 이제 디지털치료제라고 봅니다. 특히 디지털치료제의 초점이 '뇌'에 맞춰져 있는 부분도 희망적인 부분이에요. 아직은 이른 단계이지만 결국 인간의 뇌를 제대로 해부하고 나아가 조작할 수 있다면 고식적인 약물을 쓰지 않고도 치료가 가능한 질병군이 많거든요. 그 시대가 분명 올 것이라고 생각해요. 기술의 발전이 정말 무섭게 빨라지고 있거든요. 특히 인류가 위기의 상황이 되면 더욱 기술이 발전해요. 우리가 언제 RNA 백신이 이렇게 빨리 나올 것이라고 생각했겠어요. 코로나 위기가 기술의 발전을 이끈거죠. "그런 의미에서 정부의 정책적 지원도 매우 중요할 듯 합니다. 최근 정부도 치매에 대한 다양한 사업을 추진하고 있는데 실제 임상 현장에서 어떻게 바라보고 계신가요?" 물론 환영할만 한 일이라고 생각합니다. 하지만 아쉬운 부분도 분명 있어요. 정책들이 너무 산발적으로 추진되고 있다는 느낌을 받거든요. 각 부서마다 저마다의 정책을 내고 있는 것 같아요. 정부 연구 과제들도 단기 과제가 많고요. 치매는 치료와 관리 모두 장기전이라는 점에서 이러한 산발적인 정책보다는 10년, 20년을 바라보는 장기적인 플랜이 중요하다고 봅니다. 정부내에 통합된 컨트롤타워를 만들고 장기적인 과제들을 통해 큰 그림을 그리는 일이죠. 연구 과제 또한 석학과 젊은 신진 연구자들이 조화롭게 진행할 수 있도록 설계돼야 해요. 앞서 말했듯 치매는 장기전이라는 점에서 20년 후도 봐야 하거든요. 석학들이 연구를 이끌고 신진 연구자들이 그 연구를 이어받으며 끌고 나갈 수 있는 구조가 필요하다고 봅니다.