"SGLT-2 인기 많아도 베타세포 보호기능 TZD 못따라오죠" 2021-07-14 05:45:55
|메디칼타임즈=문성호 기자| 30~40대에 발병하는 제2형 당뇨병은 췌장에 있는 '베타세포' 능력 저하와 몸이 인슐린에 대한 반응이 감소하는 인슐린 저항성 때문에 생긴다. 여기서 췌장 베타세포는 인슐린을 분비하는 세포다. 이 때문에 제2형 당뇨병 환자는 조기 치료를 통해 췌장 베타세포 기능을 보존하고 인슐린 저항성을 개선하는 것이 가장 중요하다. 국내에서는 로베글리타존(제품명 듀비에)을 필두로 한 티아졸리딘디온(TZD, Thiazolidinedione) 계열의 치료제가 대표적이다. 최근 들어서는 TZD 계열 약물이 SGLT-2 억제제와의 병용 시 상호 보완적으로 작용할 수 있다는 가능성이 제시되면서 '오래된 약물'의 재탄생을 기대하는 목소리도 적지 않다. 메디칼타임즈는 최근 인제대 부산백병원 박정현 교수(내분비&8231;대사내과)를 만나 제2형 당뇨병 환자에서의 췌장 베타세포 관리의 중요성을 살펴보고, 치료제로 활용되고 있는 TZD 계열 약물의 확장성도 따져봤다. Q. 제2형&160;당뇨병&160;치료의 경우 췌장&160;베타세포&160;기능&160;보존을&160;강조하는데, 관리가&160;중요한&160;이유는&160;무엇인가? 제2형&160;당뇨병은&160;인슐린&160;저항성이라는&160;신체&160;변화에&160;대해&160;췌장의&160;인슐린&160;분비&160;능력이&160;이를 극복하지&160;못하면서&160;발생한다. 그동안&160;인슐린&160;저항성과&160;인슐린&160;분비&160;장애&160;중&160;어느 것이&160;제2형&160;당뇨병&160;발병에&160;중요한&160;영향을&160;미치는지를&160;알아보는&160;연구들이&160;많이 이뤄졌다.&160;결론적으로&160;백인과&160;동양인들의&160;제2형&160;당뇨병의 생리는&160;같다고&160;보고&160;있다. 인슐린&160;저항성은&160;제2형&160;당뇨병의&160;필요&160;조건이다.&160;인슐린&160;저항성이&160;높더라도&160;췌장&160;베타세포가&160;이를&160;보상할&160;수&160;있을&160;만큼&160;인슐린을&160;잘&160;분비한다면&160;당뇨병이&160;발생하지&160;않을&160;것이다.&160; 그래서&160;제2형&160;당뇨병&160;발생에&160;가장&160;결정적인&160;역할을&160;하는&160;마지막&160;결정자(final denominator)로는&160;인슐린&160;저항성보다&160;췌장&160;베타세포의&160;인슐린&160;분비&160;기능&160;장애를&160;든다.&160;당뇨병이&160;얼마나&160;심하게&160;진행됐는지를&160;결정하는&160;인자&160;역시&160;베타세포의&160;기능&160;장애라는&160;방향으로&160;학계의&160;의견이 전개되고&160;있다. Q. 제2형 당뇨병 관리와 치료에 있어 췌장 베타세포 관리에 보다 중점을 둬야 한다는 것인가? 당연히&160;그렇게&160;유추할&160;수&160;있다.&160;그렇다면&160;어떻게&160;췌장&160;베타세포&160;기능을&160;관리해야&160;할지에&160;대해&160;논해야겠지만&160;과거에는 안타깝게도&160;특별한&160;방법이&160;없었다. 그러던&160;중&160;2000년대&160;중반&160;상당히&160;중요한&160;임상&160;연구가&160;발표됐다.&160;지금은&160;부작용&160;논란으로&160;퇴출&160;되어버린&160;'아반디아(로시글리타존)'라는&160;약제에&160;대한&160;것인데,&160;미국에서&160;ADOPT라는&160;이름으로&160;진행된&160;연구다.&160;해당&160;연구&160;결과,&160;아반디아를&160;사용한&160;환자군이&160;설포닐유레아&160;또는&160;메트포르민&160;사용&160;환자군보다&160;장기간에&160;걸쳐&160;당뇨병이&160;더&160;심하게&160;진행되지&160;않도록&160;억제됐다는&160;것이&160;확인됐다.&160; 이&160;연구가&160;바로&160;피파감마(PPARγ)&160;수용체인&160;TZD&160;계열&160;약제가&160;췌장&160;베타세포를&160;보호해&160;당뇨병이&160;더&160;심해지지&160;않도록&160;하는&160;효과가&160;있음을&160;보여준&160;첫 번째&160;대규모&160;임상이다. 현재&160;상당히&160;많은&160;당뇨병&160;치료제가&160;개발돼&160;사용되고&160;있지만,&160;그&160;중에서&160;과학적으로&160;췌장&160;베타세포&160;보호&160;효과가&160;명확하게&160;증명된&160;것은&160;로베글리타존과&160;같은&160;TZD&160;계열&160;약제뿐이다. Q. 관련&160;연구&160;데이터도&160;많을&160;것&160;같다. TZD&160;계열&160;치료제의&160;췌장&160;베타세포&160;보호&160;기전에&160;대해 설명해 달라. 로베글리타존은&160;한국인을&160;대상으로&160;한&160;연구&160;결과를&160;보유했다는&160;것이&160;이점으로&160;작용할&160;수&160;있다.&160;3년&160;전&160;직접&160;로베글리타존의&160;췌장&160;베타세포&160;보호&160;효과를&160;살펴보는&160;연구를&160;진행한&160;바&160;있다.&160;연구&160;결과,&160;로베글리타존의&160;베타세포&160;보호&160;및&160;이를&160;증식시키는&160;효과가&160;연구팀도&160;놀랄&160;만큼&160;큰&160;것으로&160;확인됐다.&160; 이것은&160;10년&160;동안&160;각기&160;다른&160;약제를&160;대상으로&160;유사한&160;종류의&160;연구를&160;계속해서&160;진행해오고&160;있기&160;때문에&160;직접&160;명확히&160;비교할&160;수&160;있는&160;사항이다.&160; 인슐린&160;저항성은&160;사람이&160;나이가&160;들고&160;근육이&160;늙어가면서&160;심해진다.&160;근육의&160;질이&160;나빠져&160;인슐린에&160;대한&160;반응이&160;낮아지는&160;것이다.&160;로베글리타존을&160;복용한&160;환자의&160;당뇨병&160;상태가&160;그대로라는&160;것은&160;인슐린&160;저항성이&160;높아지는데도&160;췌장&160;베타세포가&160;이를&160;계속해서&160;보상할&160;만큼&160;충분한&160;인슐린을&160;만들어낸다는&160;뜻이다.&160; 인슐린&160;저항성&160;측면에서는&160;악화되는데&160;베타세포&160;기능은&160;좋아지는&160;것이다.&160;연구를&160;통해&160;로베글리타존의&160;이러한&160;능력이&160;분자생물학적인&160;수준에서&160;확인된&160;것이다.&160;같은 계열인 피오글리타존으로&160;진행한&160;연구&160;결과와&160;비교했을&160;때도&160;로베글리타존의&160;췌장&160;베타세포&160;보호&160;효과가&160;더&160;좋은&160;결과를&160;보였다. &160; Q. TZD&160;계열&160;당뇨병&160;치료제는&160;최근&160;등장한&160;SGLT-2&160;억제제나&160;GLP-1&160;유사체에&160;비해&160;'오래된&160;약'이라는&160;인식이&160;있다.&160;그러나&160;꾸준히&160;오랜&160;기간&160;동안&160;처방&160;되며&160;시장에서&160;자리를&160;지키고&160;있는데&160;그&160;비결은&160;무엇인가? TZD&160;계열&160;치료제를&160;지속적으로&160;처방하고&160;있는&160;의료진들이&160;공통적으로&160;이야기하는&160;것이&160;바로&160;이를&160;복용한&160;환자들의&160;당뇨병&160;상태가&160;오랜&160;기간&160;그대로&160;유지되었다는&160;점이다. 어떤&160;당뇨병&160;환자가&160;15년 째&160;TZD&160;약제로&160;당뇨병을&160;관리하고&160;있는데, 15년&160;동안&160;단&160;한&160;번도&160;약을&160;증량한&160;적이&160;없다. 15년&160;전에&160;처방한&160;약을&160;용량&160;그대로&160;15년&160;째&160;유지하고&160;있는데,&160;이&160;환자의&160;당뇨병&160;상태가&160;15년&160;전이나&160;지금이나&160;똑같다는&160;것이다. 이런&160;현상은&160;TZD&160;계열&160;치료제인 로베글리타존&160;또는&160;피오글리타존을&160;사용한&160;환자에서만&160;나타난다.&160;다른&160;계열&160;약제에서는&160;나타나지&160;않는다.&160;경험이&160;많은&160;의료진이라면&160;장기간에&160;걸쳐&160;이&160;점을&160;직접&160;겪어보았기&160;때문에&160;TZD&160;약제&160;처방을&160;유지하는&160;것이다.&160; Q. SGLT-2&160;억제제를&160;대상으로&160;한&160;연구는&160;없는가? SGLT-2&160;억제제&160;중 얼투글리프로진를&160;대상으로도&160;지난해&160;유사한&160;연구를&160;진행한&160;적이&160;있는데,&160;비교군으로&160;로베글리타존이&160;포함됐다.&160;연구&160;결과,&160;얼투글리프로진&160;또한&160;췌장&160;베타세포&160;보호&160;효과가&160;제법&160;있는&160;것으로&160;나타났는데,&160;이를&160;로베글리타존과&160;비교하면&160;효과의&160;절반에도&160;못&160;미칠&160;정도다.&160;로베글리타존의&160;췌장&160;베타세포&160;효과가&160;월등히&160;높은&160;수준이다. 그래도&160;SGLT-2&160;억제제&160;역시&160;어느 정도&160;그&160;효과가&160;확인되었기&160;때문에&160;현재&160;두&160;가지&160;약제의&160;복합제를&160;개발&160;중인&160;것으로&160;알고&160;있다.&160;두&160;가지&160;치료제를&160;병용하더라도&160;각각의&160;효과가&160;배가되지는&160;않지만&160;서로의&160;효과를&160;상쇄시키지는&160;않는&160;것으로&160;확인됐기&160;때문에&160;복합제로&160;개발하기에&160;좋은&160;조건이다. Q. 그렇다면 TZD 계열과&160;SGLT-2&160;억제제&160;계열&160;치료제&160;병용에&160;대해&160;긍정적으로&160;보는 것이가? 두&160;약제의&160;결합은&160;임상적으로&160;장점이&160;있다. 로베글리타존과&160;같은&160;TZD&160;계열&160;치료제를&160;처방할&160;때&160;부작용으로는&160;부종과&160;체중&160;증가가&160;있다. TZD의&160;특징이&160;중추신경계를&160;자극해&160;식욕을&160;높인다는&160;점이다. 그런데&160;SGLT-2&160;억제제&160;계열&160;약제의&160;주요&160;효과&160;중&160;하나가&160;부종&160;및&160;체중&160;감소다.&160;그래서&160;두&160;계열의&160;병용에&160;대해&160;논의가&160;이루어진&160;것이다.&160;실제로&160;미국에서&160;진행된&160;한&160;임상에&160;따르면,&160;TZD와&160;SGLT-2&160;억제제&160;병용&160;시&160;TZD가&160;갖고&160;있던&160;체중&160;증가&160;문제가&160;나타나지&160;않는&160;것으로&160;확인되기도&160;했다. 그리고&160;두 번째로는&160;뇌졸중&160;위험&160;감소&160;측면에서의&160;이점이&160;있다. SGLT-2&160;억제제는&160;심부전,&160;심근경색&160;및&160;신장질환&160;위험성에&160;대한&160;감소&160;효과가&160;많은&160;연구를&160;통해&160;확인됐으나,&160;흔히&160;중풍으로&160;알려진&160;뇌졸중&160;관련&160;결과는&160;없다. SGLT-2&160;억제제는&160;수분을&160;몸&160;밖으로&160;배출하기&160;때문에&160;혈색소&160;수치를&160;높인다.&160;혈색소&160;수치가&160;높아지면&160;산소&160;전달&160;능력이&160;좋아져&160;심장&160;기능에&160;도움이&160;될&160;수&160;있지만,&160;혈액이&160;조금&160;농축되어&160;점도가&160;높은&160;상태이기&160;때문에&160;뇌&160;미세혈관의&160;혈액순환에는&160;다소&160;좋지&160;않은&160;영향을&160;미칠&160;수&160;있다.&160; 그런데&160;당뇨병&160;치료제&160;중&160;뇌졸중&160;위험&160;감소&160;효과가&160;제일&160;높은&160;것이&160;바로&160;TZD&160;계열&160;약제다.&160;피오글리타존이&160;재발성&160;뇌졸중을&160;20~30%&160;감소시킨다는&160;것이&160;연구를&160;통해&160;확인됐고, TZD&160;관련&160;연구&160;결과를&160;살펴보면&160;뇌졸중&160;측면에서의&160;이점이&160;나타난다.&160;때문에&160;학계에서는&160;TZD와&160;SGLT-2&160;억제제&160;계열&160;치료제를&160;함께&160;사용할&160;때&160;여러&160;임상적&160;이점이&160;있을&160;것으로&160;기대하고&160;있다. &160; Q. 그러나&160;TZD와&160;SGLT-2&160;억제제&160;계열&160;치료제의&160;병용은&160;건강보험&160;급여&160;기준에&160;포함돼&160;있지&160;않다.&160;관련해&160;국내&160;당뇨병&160;치료&160;환경에&160;대해&160;제언하고&160;싶은&160;것이&160;있다면? 우리나라&160;당뇨병&160;치료&160;환경이&160;'심평의학'에서&160;자유로울&160;수&160;없다는&160;점을&160;들고&160;싶다.&160;보험&160;기준과&160;의학적&160;근거가&160;항상&160;일치할&160;수는&160;없지만,&160;당뇨병&160;치료제에&160;대한&160;보험&160;급여&160;기준&160;문제는&160;특히&160;복잡하다.&160;워낙&160;치료제&160;계열이&160;다양하기도&160;하고&160;급여&160;여부도&160;모두&160;달라&160;의료진도&160;전부&160;기억하기&160;어렵다.&160;진료&160;시&160;가장&160;힘든&160;부분이라&160;개선이&160;필요하다. 앞서&160;언급한&160;TZD와&160;SGLT-2&160;억제제&160;조합뿐만&160;아니라, SGLT-2&160;억제제와&160;DPP-4&160;억제제&160;또한&160;현재&160;우리나라에서&160;보험&160;적용이&160;되지&160;않는&160;조합이다.&160; 이미&160;외국에서는&160;복합제까지&160;출시됐지만&160;우리나라에서만&160;모습을&160;볼&160;수가&160;없다.&160;과학적&160;근거&160;없이&160;무리하게&160;보험&160;적용을&160;요구하는&160;것은&160;문제가&160;되겠지만,&160;다수의&160;나라에서&160;널리&160;사용되고&160;있는&160;약제&160;조합이&160;우리나라에서만&160;보험&160;급여&160;문제로&160;사용하기&160;어렵다면&160;분명&160;개선이&160;필요한&160;사항이라고&160;본다. Q. 제2형&160;당뇨병&160;환자에게&160;당부하고&160;싶은&160;말씀이&160;있다면? 당뇨병&160;치료는&160;의료진이&160;아닌&160;환자&160;본인에&160;의해&160;이루어&160;지는&160;것이다.&160;당뇨병&160;치료의&160;가장&160;중요한&160;주체가&160;환자&160;본인이라는&160;사실을&160;항상&160;잊지&160;않고&160;염두에&160;두고&160;병에&160;적극적으로&160;대처해야&160;한다. 의료진들은&160;환자들이&160;권고&160;생활&160;수칙을&160;잘&160;지켜나갈&160;것을&160;예상하고&160;약을&160;처방한다.&160;약은&160;치료&160;과정에&160;아주&160;최소한의&160;역할을&160;할&160;뿐,&160;치료의&160;성공&160;여부는&160;환자들이&160;병원&160;밖에서&160;일상을&160;살아가며&160;얼마나&160;적극적으로&160;병을&160;관리하기&160;위한&160;노력을&160;기울이는지에&160;달려있다고&160;해도&160;과언이&160;아니다.&160;아무리&160;강조해도&160;부족한&160;사항이기에&160;환자분들&160;모두가&160;잊지&160;말아주셨으면&160;한다.
오라팡 임상한 김재현 교수..."65세 이상 고령에서도 안전" 2021-07-07 09:00:59
|메디칼타임즈=문성호 기자| 세계 최초 알약형 장 정결제 '오라팡'이 출시 2년 만에 복용 편의성을 내세워 국내 병&8231;의원 장정결제 시장에서 주목할 만한 성과를 내고 있다. 출시 2년 만에 전국 대부분의 상급종합병원과 대형 건강검진센터에서 처방되면서 장정결제 시장에서의 존재감을 키우고 있는 것이다. 하지만 알약형 OSS(oral sulfate solution) 제제인 오라팡에게도 고민은 존재했다. 바로 65세 이상 고령층 환자에서의 효과와 안전성이다. 경쟁 약물인 등장성 제제 PEG((Polyethylene glycol)와 비교했을 때 과연 안전한지에 대한 의료진의 궁금증이 남아있던 것. 이 가운데 최근 국내 연구진이 65세 이상 고령층에도 오라팡이 안전한 약물임과 동시에 효과 면에서도 뛰어나다는 연구 결과를 발표해 주목된다. 메디칼타임즈는 지난 5일 '오라팡과 2L PEG 제제의 연령별 효과, 내약성, 만족도, 안전성 비교 연구'를 진행한 고신의대 김재현 교수(사진)를 직접 만나 구체적인 연구결과와 의미를 들어봤다. "오라팡, 65세 이상서도 PEG 제제처럼 안전 입증" 우선 김재현 교수는 대장내시경을 시행하는 성인 환자 179명을 대상으로 BBPS(장정결도), 기포 점수, 환자 순응도, 만족도, 안전성을 비교했으며, 결과를 연령대별로 65세 미만과 65세 이상 두 그룹으로 나눠 분석했다. 구체적으로 연구는 오라팡 그룹 89명(65세 미만 60명, 65세 이상 29명), 2L PEG 그룹 90명(65세 이하 58명, 65세 이상 32명)을 대상으로 진행됐다. 이 같은 연구는 65세 이상 고령환자를 대상으로는 아직 오라팡 처방에 따른 안전성을 둘러싼 의문들이 의료진 사이에서 존재하고 있기 때문. 그 결과, 우선 환자 만족도는 연령에 무관하게 오라팡 그룹이 더 높았다. 만족도와 복용 난이도, 맛 모두 오라팡 그룹이 유의하게 PEG 그룹보다 우수했다. 김재현 교수는 "50세 이상에서 분별잠혈검사를 하게 되는데 수검률이 33% 수준이다. 이 중 양성이 나오면 대장내시경으로 이어지는데 이마저도 환자들이 부담감을 가지고 있다"며 "가장 꺼리는 이유가 장정결제 복용이었는데 오라팡이 이와 같은 부담감을 많이 해소했다"고 설명했다. 이어 김 교수는 "연구 결과, 고령층 사이에서 만족도가 오라팡 그룹이 PEG 그룹보다 상대적으로 높았다"며 "젊은층과 고령층으로 나눌 경우 젊은층 오라팡 선호도가 더 높다. 하지만 고령자에서도 유의하게 오라팡 그룹의 만족도가 더 높았다"고 말했다. 안전성 측면에서도 복부 팽만, 통증, 구역&8231;구토를 포함한 이상반응은 두 그룹간 유의한 차이는 없었다. 그는 "장정결제는 투여 후 구토나 설사로 인한 탈수증상 등 부작용이 있을 수 있어 새로운 장정결제 오라팡이 65세 이상 고령자에게도 안전한가라는 궁금증이 많았다"며 "이번 연구로 오라팡이 65세 이상 고령층에도 PEG 제제처럼 안전한 약물이라는 것이 입증됐다"고 말했다. "내시경 하는 의사 입장서도 오라팡 더 효과적" 추가로 BBPS 점수와 기포 점수 모두 오라팡 그룹이 PEG 그룹 대비 우수했다. 65세 이상 고령 환자의 BBPS 점수와 기포 점수는 두 그룹간 유의한 차이가 없었다. 여기서 주목할 점은 기포점수. 오라팡 그룹이 더 우수하게 나타났는데, 이는 대장내시경을 하는 의사입장에서 내시경 시야 향상에 큰 도움이 된다는 뜻이다. 다시 말해, 의사 입장에서도 PEG 제제보다 오라팡을 복용한 환자의 대장내시경이 더 수월하다는 뜻이다. 김 교수는 "오라팡에는 시메티콘을 함유해 장내 발생 기포제거 문제까지 해결했다. 대장내시경을 하는 의사 입장에서는 시야 향상에 큰 도움을 준다"며 "기존 PEG 제제와 비교했을 때는 큰 차이로 이 경우에는 시메티콘 약제를 환자가 추가로 복용해야 한다"고 말했다. 그는 "오라팡은 시메티콘을 함유하고 있어서 복용 편의성 면에서 효과적"이라며 "다만, 외과적 수술 시 장정결을 해야 하는 경우가 있는데 아직은 PEG 제제를 더 많이 처방한다. 여성의 경우 복용 편의성으로 인해 오라팡을 선호하는 사례가 있지만 이 부분에 있어서는 추가적인 데이터가 더 쌓여야 한다"고 설명했다. 마지막으로 김 교수는 오라팡이 해결해야 할 점으로 강점인 '복용 편의성'을 더 끌어 올려야 한다고 조언했다. 김 교수는 "오라팡은 가로 1.3cm 크기의 장방형 알약인데 크기를 줄일 필요가 있다"며 "복용해야 하는 알약 수도 28알인데 향후 20알 안팎으로 줄인다면 환자들의 선호도가 더 커질 것"이라고 추가적인 임상을 예고했다. 한편, 해당 연구 결과는 지난 4월 16~17일 개최된 '2021 대한장연구학회 국제학술대회'에서 발표돼 베스트포스터 상을 받았다. 동시에 지난 5일 대한종합건강관리학회 회원을 대상으로 한 '오라팡 심포지엄'에서도 공유됐다.
코로나 속 반전 일으킨 '코대원에스' 그 비결은? 2021-07-05 05:45:50
[메디칼타임즈=문성호 기자] 진해거담제를 필두로 일선 병&8231;의원에서 독감이나 감기 환자에 처방되는 약물이 깊은 침체에 빠졌다. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 장기화로 감염병 환자가 급감하면서 관련 치료제 시장도 크게 위축된 데에 따른 것이다. 하지만 이러한 침체 속에서도 최근 과감하게 도전장을 내민 일부 약물들은 성공적으로 안착했다는 평가를 받고 있다. Dihydrocodeine 복합제(dihydrocodeine tartrate, DL-methylephedrine hydrochloride, chlorpheniramine maleate, ammonium chloride)에 천연물 생약성분인 pelargonium sidoides를 추가한 코대원에스 시럽의 경우 출시되자마자 처방상위 목록에 이름을 올리고 있는 것. 그렇다면 진해거담제 시장 침체 속에서 일부 약물들이 안착한 비결은 무엇일까. 메디칼타임즈는 최근 고대구로병원 심재정 교수(사진)를 만나 코로나19 장기화 속 급성기관지염에서의 최신 치료전략과 임상현장에서 느끼는 약물 처방 패턴 변화를 물어보았다. Q. 현재 급성기관지염 치료에는 진해거담제가 주로 사용됩니다. 약제들의 작용기전, 효과들이 궁금합니다. 국내 여러 가지 진해거담제가 있지만 대표적으로 진해제는 중추성진해제와 말초성 진해제가 있고, 중추성 진해제의 경우는 마약성과 비마약성 진해제로 나뉩니다. Dihydrocodeine 복합제, Codeine, Morphine 등이 대표적인 마약성 진해제이고 그 외 성분은 대부분 말초에 작용합니다. 거담제의 경우는 다양한 제제가 있는데 객담의 배출을 용이하게 하는 expectorant와 점액을 용해하는 mucolytic으로 나눌 수 있습니다. 결과적으로 객담을 없애 준다는 작용에서는 동일하다고 볼 수 있습니다. 특히 국내에서는 중추성 진해제가 많이 사용 되는데 Dihydrocodeine 복합제가 오랜 기간 사용돼 왔습니다. Q. 현재 사용되고 있는 진해거담제들이 가진 한계점이 있다면 무엇이 있습니까? 임상 현장에서 느끼는 진해거담제 관련 개선점이 무엇이 있을까요? 진해거담제는 대증요법 치료제로서 증상을 개선해주기 때문에 원인 치료가 동반돼야 합니다. 더불어 임상 데이터 없이 과거부터 경험적으로 사용돼 온 성분들이 많습니다. 이러한 약제들도 이제는 효과와 안전성을 확인하기 위한 임상 연구가 필요하다고 생각합니다. 최근 식품의약품안전처 허가를 받아 처방되고 있는 진해거담제들은 임상연구로 효과와 안전성이 입증된 제제들입니다. 하지만 대다수의 진해거담제가 복용 후 7일차에 효과를 1차 평가변수로서 입증했습니다. 7일이면 급성기관지염의 기침, 가래 증상이 일반적으로 소실되는 시기이므로 보다 빠른 시일 내 개선 효과를 확인하는 것이 필요하다고 볼 수 있습니다. Q. 최근 거담성분인 Pelargonium이 포함 된 진해거담제가 여러 제품 출시됐습니다. 펠라고니움이 가진 작용기전과 기존 약제들과 비교했을 때의 강점을 설명해주십시오. Pelargonium은 영국, 독일 등 유럽 10개국 이상에서 진해거담제로 사용되고 있는 성분이고 그 효과와 안전성에 대한 연구는 이미 여러 연구에서 확인 됐습니다. 급성기관지염 뿐 아니라 COPD에서도 효과를 확인한 연구가 있습니다. Pelargonium은 강력한 거담작용을 나타내기 때문에 여러 진해거담제와의 조합을 통해 보다 효과적인 증상 개선이 가능하다는 강점이 강점이 있을 것 같습니다. Q. 'Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽' 관련 한국인 3상 임상에 직접 참여하셨습니다. 임상에 대한 전반적인 결과가 궁금합니다. 이미 Dihydrocodeine 복합제는 강력한 진해, 거담 효과를 가지고 있는 진해거담제이기 때문에 Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽 임상 3상의 경우, 급성기관지염 환자를 대상으로 Dihydrocodeine 복합제와 Pelargonium 시럽보다 우월함이 확인해야 하는 연구였습니다. 이 때문에 유효성을 확인하기 어려운 측면이 존재했습니다. 하지만 Dihydrocodeine 복합제와 직접 비교 임상 결과, Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽이 효과는 우월하고, 안전성은 유사한 결과를 확인했습니다. 임상 1차 평가변수로는 기관지염 중증도 점수(bronchitis severity score, BSS) 총점의 변화로 평가했습니다. Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽이 가장 강력한 증상 개선효과를 나타냈으며, 복용 후 4일차와 7일차 모두 우월한 결과를 확인했습니다. 또한 의미 있는 부분은 BSS 다섯 가지 항목인 기침, 객담, 호흡곤란, 건성수포음, 흉통 중 기침, 객담에서 각 시험군과 각 대조군 사이의 복용 4일 BSS 변화량입니다. 기침에서는 Dihydrocodeine 복합제가 Pelargonium에 비해 보다 높은 변화량을 나타냈고, 객담에서는 Pelargonium이 보다 높은 BSS 변화량을 나타냈습니다. 결과적으로 기침에는 Dihydrocodeine이, 객담에는 Pelargonium이 보다 유의하게 작용했다고 볼 수 있습니다. 동시에 BSS는 MCID(minimal clinical important difference)가 없기 때문에 반응률을 평가했습니다. Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽의 경우 복용 7일차에는 복용한 환자 100%에서 증상개선 반응률이 나타나 약물의 안정적인 효과를 증명했습니다. 최근 어떤 임상 연구에서도 이렇게 높은 수치가 나온 경우를 찾기 어려운데, 의미있는 수치라고 판단됩니다. 마지막으로는 환자의 만족도입니다. Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽 복용 후 7일차에 만족함과 매우 만족함이라고 응답한 환자는 90% 이상이었으며, Dihydrocodeine 복합제와 pelargonium 대비 유의한 차이가 있었습니다. Q. Dihydrocodeine 복합제와 Pelargonium이 더해져 5제 복합제가 되면서 기존 단일제에 비해 약물 이상반응이 더 높게 나타날 수 있을 것 같습니다. 약물의 안전성은 어떻습니까? 약물 이상반응은 Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium, dihydrocodeine 복합제, Pelargonium 3군간 유의한 차이는 없었습니다. 나타난 약물 이상반응은 졸림, 구갈, 오심으로 기존 단일제와 비슷한 수준의 약물 이상반응 사례만 있고, 추가적인 중대한 약물 이상반응은 나타나지 않았습니다. Q. 'Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽'의 3상 임상이 많은 가치가 있는 임상인 것 같습니다. 말씀해주신 내용 외에 어떤 가치가 있는지 궁금합니다. 이번 연구로 그동안 임상적 근거 없이 경험적으로 확인돼 오던 Dihydrocodeine 복합제의 효과와 안전성을 한국인 대상으로 확인 할 수 있었고, 국내 진해거담제 중에서는 유일하게 우월성을 확인한 연구로 평가할 수 있겠습니다. 또한 증상이 가장 심한 시기인 4일차에 복용 후 효과를 1차 평가변수로 평가함으로써 다른 연구와 차별점을 갖는 것도 의미를 부여할 수 있습니다. 임상의 결과도 긍정적이지만 임상시험 자체가 갖는 의미도 되새겨볼만 합니다. Q. 새로운 조합의 5제 복합제인 'Dihydrocodeine 복합제+pelargonium 시럽'은 의사나 환자들에게 새로운 치료 선택지가 될 가능성이 높습니다. 제품의 향후 전망과 함께 개선점이 있다면 무엇입니까? Dihydrocodeine 복합제+pelargonium 시럽은 국내에서 처방되고 있는 진해거담제 중 유일하게 활성대조군 대비 우월성을 입증했으며, 50여년 이상 경험적으로만 사용되어 온 Dihydrocodeine 복합제 중 유일하게 한국대상 3상 임상시험을 진행한데 의의가 있습니다. 다만, 현재 Dihydrocodeine 복합제+pelargonium 시럽은 급성기관지염에 대한 적응증만 있어 급성기관지염 환자에게만 사용 가능합니다. 추가적인 임상을 통해 적응증을 넓혀야 실제 의료현장에서 보다 용이하게 사용이 가능할 것으로 생각합니다.
골관절염 신약+대규모 증설…유영제약, 시장 1위 정조준 2021-06-29 05:45:50
|메디칼타임즈=최선 기자| 한 번 맞는 골관절염 신약 '레시노원'을 장착한 유영제약이 골관절염 시장 장악을 예고하고 있다. 내년까지 연 500만개 생산량의 세 배에 달하는 프리필드 주사제 생산라인 구축으로 국내 최대 생산 물량(CAPA)을 달성하는 한편 규모의 경제를 내세워 해외 시장까지 공략한다는 계획. 프리필드 주사제 생산 라인 리모델링을 총괄하고 있는 이성구 유영제약 생산본부 상무를 만나 프리필드 주사제 시장의 수요 변화 및 대응전략에 대해 들었다. ▲국내 최대 규모의 프리필드 주사제 생산라인 구축에 나섰는데 이유는? 유영제약은 고지혈증, 근골격계 질환, 소화기 질환 등 전문 의약품을 생산하고 있다. 현재 CMO(위탁제조) 사업 및 수출 주력 제품인 히알루론산 주사제의 지속적인 매출증가가 가시화되고 있다. 복합제 및 서방제에 대한 특화된 제제기술을 바탕으로 개량신약 개발에 적극 투자하고 있고, 그 일환으로 1회 투약이 가능한 히알루론산 고분자 제제 레시노 원주 개발에 성공했다. 미용 사업 부분에서 성형 필러의 매출증가, 그리고 올해 발매 예정인 1회용 골관절염 치료제 신약 레시노 원주의 국내외 생산 수요를 충족시키기 위해 신규 라인 증설이 필요한 상황이다. 즉 증설은 미래 수요 대응의 일환이다. ▲아직 일반인들의 프리필드 주사제에 대한 인식률이 높은 편은 아니다. 프리필드(Pre-filled) 주사제는 말 그대로 주사기에 약제가 미리(Pre) 충전(filled)돼 있는, 그 자체로 완제품의 형태다. 앰플이나 바이알 병에서 약제를 주사기로 옮길 필요가 없어 간편하고 정확한 용량 투여, 오염 차단 등의 장점을 가지고 있다. 황반변성 치료제, 백신, 보툴리눔 톡신 등으로 프리필드 주사제 제형이 확대 적용되고 있다. 각광받는 제형이기 때문에 시장 규모는 지속 성장할 것으로 예상된다. ▲일반 주사제와 대비해 국내 프리필드 주사제 시장 현황은? 프리필드 제형의 대부분은 생물학적 제제가 차지하고 있지만, 점점 일반 주사제에서도 프리필드 제형이 확대되고 있다. 특히 2017년 발생한 이대 목동병원 신생아 사망사건의 원인이 주사제 분주 과정에서의 오염으로 밝혀지면서 프리필드 제형의 선호도가 증가했다. 다만 높은 제조 원가와 쉽게 인정되지 않는 보험 약가의 문제점으로 고가의 주사제에 국한된 것이 한계로 지적된다. 생산 라인 증설은 규모의 경제를 통한 경쟁력 강화 방안의 일환이다. ▲프리필드 생산량 증대를 통해 얻을 수 있는 이점은? 현재 연간 500만개의 프리필드 제품을 생산하고 있으며 이번 증설을 통해 약 1500만개의 제품을 생산할 예정이다. 캐파 증대를 통해 자사의 프리필드 제제 신제품 개발이 더욱 추진될 것이며 현재 발매 준비 중인 레시노 원의 해외사업 또한 더욱 적극적으로 추진될 것으로 보인다. 기존 바이알이나 앰플 제제를 프리필드 제형으로 변경, 개발함으로써 임상 현장에서 보다 편리하고 정확, 안전하게 사용할 수 있는 차별화된 제네릭 전략을 추진할 예정이다. 앞서 언급한 대로 점점 일반 주사제에도 프리필드 제형이 확대되고 있다. 이에 발맞춰 마취제 및 항구토제를 프리필드 주사제로 개발하는 방안을 검토중이다. ▲타 업체도 다양한 히알루론산 제품을 보유하고 있다. 프리필드 제형 레시노 원만이 가진 특장점은? 자사 레시노 원은 히알루론산 성분의 1회 투여 골관절염 치료 신약으로서 적은 투여용량으로 기존 시장에 있는 제품과 동등이상의 효과를 보이는 것이 3상 임상을 통해 확인됐다. 거동이 불편한 골관절염 환자들에게 단회 투약으로 장기 효과를 가지는 것은 그 자체로 효용이다. 또 가교된 히알루론산 겔 및 가교되지 않은 히알루론산 액의 최초 복합 성분 제제로 신속한 효과 뿐만 아니라 타 제품에 비해 더 가는 주사침으로 동일 이하 주사압으로 환자에게 투여가능하게 함으로써 임상현장에서 환자 및 의사들에게 더욱 개선된 치료 기회를 부여할 수 있을 것으로 기대된다. ▲재생의료 기반의 PDRN 주사제 등 골관절염 치료제 시장의 경쟁이 치열하다. 투약 편의성 외에 임상적 효용도 비교 대상이 될 수밖에 없다. 비용-효과성 면을 따져볼 필요가 있다. 레시노 원의 주성분인 히알루론산은 세계적으로 오랜기간 동안 수많은 임상자료 등을 통해 골관절염 치료제로서 유효성과 안전성이 검증된 각종 치료 가이드라인에도 명시돼 있는 성분이다. 특히 레시노 원은 단 1회 투여만으로 최소 6개월의 효과가 지속되므로 여러번 투여해야 하는 PDRN 주사제와 달리 환자와 의사에게 편이성을 줄 수 있다. 뿐만 아니라 보험에 등재되면 환자 부담이 높은 PDRN 주사제와 달리 환자의 경제적 이익에도 도움이 될 것으로 생각된다. ▲리모델링 완성 시기 및 이후 계획은? 프리필드 주사제의 국내 1위 생산량 확보를 위해 2020년부터 2022년까지 기존 공장의 유휴부지 550평에 약 200억의 생산라인 증설 투자를 했다. 리모델링 공사와 설비 도입은 올해 마무리 될 예정이고 2022년 적격성평가, 시 생산 및 밸리데이션을 진행해서 연내 GMP승인을 목표로 하고 있다. 글로벌 진출을 위해 개념 설계부터 최종 제품 생산까지 EU-GMP 기준에 맞춰 생산라인을 구축하고 새롭게 강화된 제조시설을 바탕으로 국내외 다양한 파트너사와 CMO(위탁제조)와 CDMO(위탁개발생산) 제품 개발 및 공급할 계획이다 ▲생산량 증대 이후 해외 수출 목표치는? 500만개를 생산하는 현재 기준으로 해외 수출 물량 비중은 10%다. 1500만개로 증설했을 때는 전체에서 차지하는 수출 물량이 20~30%로 늘어날 것으로 예상한다. 이를 위해 레시노 원과 필러 품목에 유럽연합 통합 인증 마크인 CE 인증을 추진중이다. 국내시장을 넘어 세계시장에 지속적으로 진출하고 있으며 유럽, 중남미, 동남아 등 현재까지 약 15개 국가에 수출하며 품질의 우수성을 입증받고 있다. CMO와 CDMO사업 확대를 통해 중장기 위탁제조 매출 500억 달성을 목표로 하고 있다.
"예후 갈리는 대상포진…초기 관리가 신경통 가른다" 2021-06-22 05:45:50
|메디칼타임즈=황병우 기자| "대상포진은 최초 발생 후 약물 치료가 이뤄지지만 이후 신경통에 대한 치료는 늦는 경우가 많다. 신경손상이 심해 진 경우에는 골든타임을 놓치는 만큼 조기 대응이 중요하다." 면역력이 떨어지면 발생하기 쉬운 것으로 알려진 대상포진은 발생 후 신경통을 어떻게 관리하는지가 핵심으로 꼽힌다. 초기에 적절한 치료를 받지 못했거나 나이가 많고, 대상포진이 심하게 발생했던 환자의 경우 장기간 통증에 따른 고통에 시달리는 경우도 있기 때문. 이에 따라 최근에는 대상포진이 발생하면 신경차단술 등 신경통을 잡을 수 있는 치료를 초기에 활용하는 대응이 중요해지고 있다. 메디칼타임즈는 울산 김범수마취통증의학과의원 김범수 원장을 만나 대상포진 신경통의 치료환경에 대해 들어봤다. 대상포진은 과거에 수두에 걸렸거나 수두 예방접종 한 사람에서 수두&8231;대상포진 바이러스가 신경 조직 안에 잠복 상태로 존재하고 있다가 다시 활성화되면서 나타나는 질환이다. 건강보험심사평가원 통계에 따르면, 2019년 기준 대상포진으로 진료를 받은 환자는 약 74만 명으로 이중 7~9월에 약 27만 명이 몰려 전체의 36%를 차지했다. 이는 더운 여름에는 체력이 떨어지기 쉽고, 냉방기 사용으로 인한 실내외 온도차로 인한 체온 변화 등으로 인해 면역력이 떨어지기 쉬운 환경이 조성되는 게 주요 원인으로 꼽힌다. 대상포진은 주로 몸통 한쪽 부위, 등 쪽으로부터 감각신경을 따라 뻗어 나가는 형태로 병변이 발생하지만 안면, 팔다리 등에도 나타날 수 있다. 특히, 신경 뿌리를 손상시키기 때문에 환자들이 겪는 통증의 강도가 매우 높다 . 이보다 더 문제가 되는 것은 대상포진에 걸렸을 때 바이러스가 신경을 파괴 시켜 생기는 대상포진 후 신경통. 김 원장은 "대상포진에 걸렸을 때 바이러스가 신경을 파괴시킬 수 있는데 손상된 신경으로 인해서 극심하고 지속적인 통증이 발생하게 된다"며 "항바이러스제를 처방 받으면 대상포진 바이러스는 죽어서 없어지지만 손상된 신경은 계속 남아 있어서 통증을 일으키게 되는 것"이라고 설명했다. 결국 항 바이러스제를 통해 치료를 하더라도 통증이 사라지지 않고 계속 남을 수밖에 없다는 의미로 대상포진 후 신경통이 심해진 경우에는 일상생활이 힘들 정도의 극심한 통증을 경험하게 된다. 이 같은 상황에서 김 원장이 강조하는 것은 항바이러스 치료와 함께 조기에 신경차단술을 시행하는 것. 그는 "대상포진 후 신경통을 예방하기 위한 최선의 방법은 질병 초기부터 항바이러스제와 함께 신경차단술과 같은 적극적인 치료를 시행하는 것"이라며 "최근 여러 연구논문에서도 한 달 이내에 신경차단술 시행을 권장하고 있다"고 밝혔다. 즉, 대상포진 급성기에서 만성기로 넘어가기 이전에 신경차단술을 시행하면 대상포진 후 신경통이 일어날 확률자체를 줄일 수 있다는 개념이다. 김 원장은 "초기에 적절한 치료를 받지 못했거나 고연령 등의 환자는 10년 이상 통증때문에 고통을 겪는다"며 "대상포진이 발생한 신경에 대한 치료(신경차단술 등)를 비롯해 초기부터 적극적인 치료를 시행하는 것이 좋다"고 강조했다. 다만, 김 원장은 대상포진 환자들이 초기에 약물치료만 받아 골든타임을 놓치는 만큼 타 전문과목의 의료인과 환자들의 인식개선이 필요하다고 언급했다. 김 원장은 "환자들이 대상포진 치료 후 통증이 남아서 여러 병원을 전전하는 경우가 많다"며 "통증이 있는 경우 뒤로 조기에 좋아질 수 있는 기회가 있는 만큼 통증 전문의에게 확인하는 것이 중요해 보인다"고 말했다. 끝으로 그는 대상포진 예방을 위한 예방접종과 면역력 증가에 대한 조언을 건넸다. 김 원장은 "대상포진을 예방하기 위해서는 균형 잡힌 식사와 적절한 운동 등 전반적인 체력 관리 등을 통해 면역력을 높여야 한다"며 "또 면역력이 약한 60세 이상 노인이나 기저질환이 있는 환자는 백신을 접종하는 게 좋다"고 덧붙였다.
"골든 타임 중요한 뇌졸중…선제적 예측 연구 필요" 2021-06-16 06:00:05
|메디칼타임즈=황병우 기자| 뇌졸중은 골든타임의 중요성이 널리 알려지면서 치료 성적이 과거보다 크게 좋아진 것은 물론 2차 예방에 대한 환자들의 인식도 높아지고 있다. 특히, 기술의 발전에 따라 뇌졸중 치료 환경도 변화하고 있는 상황. 증상 발생 4시간 30분이 지나면 죽은 뇌를 살리기 힘들었던 과거와 달리 지금은 24시간까지도 치료를 기대해볼 수 있게 됐다. 여기에 더해 임상현장에서는 원인불명 뇌졸중을 파악해 고위험군 환자에서 선제적인 대응 방안을 찾기 위한 노력이 이뤄지는 모습. 이에 따라 메디칼타임즈는 의정부을지대병원 신경과 이동환 교수를 통해 국내 뇌졸중 질환과 최근 치료 환경에 대해 들어봤다. 뇌졸중은 뇌혈관이 막힌 뇌경색과 혈관이 터진 뇌출혈로 나뉜다. 뇌졸중 환자의 70% 정도는 뇌경색을 겪는다. 뇌경색은 통상 증상 발생부터 4시간 30분 이내 응급실에 도착하면 정맥 내 혈전용해제로 처치를 하거나 카테터로 혈전을 제거할 수 있다. 미국심장협회 등 최근 연구에 따르면 증상 발생 후 24시간까지도 동맥 내 혈전제거술을 시도해볼 수 있다. 혈전제거술이 크게 자리 잡지 않았던 과거에는 혈전용해제를 쓰지 못하면 뇌사로 진행되는 케이스가 많았다. 현재 혈전용해제를 쓸 수 있는 비율은 약 3분의 1 정도로 지난 2015년부터 혈전제거술이 표준화되면서 골든타임이 연장되고 치료 진전을 보이는 환자도 늘어나고 있다. 물론 혈전제거술이 모든 환자에게 적용될 순 없다. 이동환 교수에 따르면 혈전이 발생한 부위에 따라 혈전제거술 여부와 효과가 달라진다. 이 교수는 "중요한 혈관이 막혀도 측부 혈관이 발달돼 있으면 환자들이 버틸 수 있는 시간이 늘어나고 시술도 효과를 볼 수 있다"며 "고속도로가 막혀도 국도가 있다면 돌아갈 수 있는 것과 같다"고 설명했다. 그는 이어 "반면 증상 발생 후 시간이 오래 지나지 않았더라도 측부 혈관이 없다면 시술의 의미가 크지 않다"라며 "최근에는 영상 검사로 회생 가능한 허혈반음영을 체크해 시술 후 예후가 좋은 환자들을 선별해 혈전제거술을 진행한다"고 말했다. 뇌경색을 겪었던 환자에서 가장 중요한 문제는 재발 방지로 일반적으로 아스피린, 플라빅스 등 항혈소판제를 복용하며 관리가 필요하다. 또 평소 부정맥 등 기저질환이 있다면 항응고제를 처방하는데 계속 용량을 조절해야 했던 와파린이 NOAC 제제로 대체되면서 환자들의 복용 편의성이 높아졌다는 게 이 교수의 설명이다. 이 교수는 "뇌경색 재발은 흔하지는 않지만 약을 제대로 복용하지 않거나 내성이 생겼을 때 가끔 발생할 수 있다"며 "정기적으로 상태를 체크해 내성이 생긴 약을 교체하거나 필요하면 시술, 수술 등의 처치를 하기도 한다. 다행인 점은 원인불명이 줄면서 과거보다 대응 방법도 늘어났다"고 말했다. 다만, 여전히 원인을 알 수 없는 뇌경색이 여전히 30%에 달하는 상황. 즉, 원인불명 환자의 경우 치료나 검사의 기준을 세우기가 굉장히 모호해지기 때문에 이에 원인과 적절한 치료방법을 찾기 위한 연구가 지속적으로 이뤄지고 있다. 그 중 하나가 이 교수가 지난 2019년 발표한 폐동정맥기형색전술 연구로 폐동정맥 기형이 있는 환자에서 뇌경색이 일어나는 빈도를 조사하고 혈관 내 색전술로 치료해 예후를 관찰한 것이 연구의 핵심이다. 폐동정맥 기형은 폐의 동맥과 정맥이 직접적으로 연결된 혈관 질환으로 혈전이 생기기 쉬워 뇌경색으로 이어지곤 한다. 유전적 질환이지만 후천적으로 발생하는 경우도 있다. 이 교수는 "폐동정맥기형은 전체 인구 10만 명당 2~3명에서 생기는 드문 질환이지만, 원인불명 뇌경색 환자의 1.4%에서 발생해 뇌경색 질환 내에서는 매우 적다고 볼 수 없다"라며 "다행히 폐동정맥기형은 시술을 통해 치료 가능한 질환으로 뇌졸중을 막을 수 있다"고 부연했다. 더불어 이 교수는 혈전 부작용 우려로 코로나 백신 접종을 기피할 필요가 없다고 당부했다. 이 교수는 "최근 환자들도 백신을 맞아도 되느냐는 질문을 굉장히 많이 한다"며 "분명한 건 코로나 백신의 혈전 부작용은 매우 드물고, 혈전이 생긴다고 무조건 뇌졸중으로 이어지지 않기 때문에 백신을 맞는 것이 더 이득"이라고 강조했다. 끝으로 그는 "만약 의식이 흐려지거나 심한 두통, 마비 등 증상이 나타난다면 백신 접종 유무와 상관없이 최대한 빨리 응급실에 와서 진료를 받길 바란다"고 덧붙였다.
"환자가 먼저 찾아…S-ICD, 부정맥시술 세대교체 신호탄" 2021-06-15 06:00:03
|메디칼타임즈=최선 기자| "환자들이 먼저 찾습니다. 세대 교체가 예상되는 이유죠." 보스톤사이언티픽이 개발한 피하 삽입형 제세동기 EMBLEM(Subcutaneous ICD, S-ICD)가 부정맥 시술의 세대 교체를 가속화하고 있다. 혈관과 심장 안에 전극선을 꽂아야 하는 경정맥형 제세동기(TransVenous-ICD, TV-ICD)의 단점을 극복하면서, 급여영역으로 들어온지 불과 2년만에 환자들이 먼저 찾을 정도로 인식 및 선호도가 올라갔다는 게 의료진들의 평가. 인식 변화에는 학술적인 근거도 한몫했다. 미국심장협회·미국심장학회 등이 감염 및 만성질환 등 고위험 환자군에 S-ICD 사용을 권고한 데 이어 TV-ICD와 비교한 연구들이 속속 등장해 "최신 기술은 좀 더 지켜봐야 한다"는 편견을 깬 것. 변화의 흐름에 계명대학교 동산병원도 동참하고 있다. TV-ICD 시술이 힘들었던 혈액 투석환자들을 대상으로 S-ICD의 효용을 살피는 연구를 진행하면서 S-ICD의 적용 대상이 늘어날지도 학계의 관심사다. 계명대학교 동산병원은 부정맥팀내 심장삽입전기장치팀을 별도로 신설, 부정맥 치료 및 관련 임상연구에 활발한 활동을 펼치고 있다. 최근 대구/경북 지역에서 최초로 S-ICD 프록터(proctor) 지위를 획득한 계명대학교 동산병원 황종민 심장내과 교수를 만나 S-ICD의 효용 및 환자들의 인식 변화에 대해 물었다. ▲부정맥 치료를 위한 치료 방법에는 무엇이 있는가? 제세동기 삽입술을 고려하는 환자의 대상은? 부정맥 치료 방법에는 약물과 시술이 있다. 심장 질환은 크게 협심증, 부정맥, 심부전으로 나누어생각해볼 수 있는데 그중 협심증은 집의 수도관이 녹슬고 좁아져서 막히는 문제로, 부정맥은 집의 전기 문제가 발생한 경우로 비유할 수 있다. 심장의 전기줄이 끊어지는 경우 새로운 전기줄로연결해주고, 비정상 스파크가 일어나는 부분은 없애주고 하는 식으로 치료해볼 수 있는데, 그 중에서 퓨즈가 나가는 정도의 문제가 발생하면 그때는 밖에서 강력한 충격을 가하여 전기를 원상태로 돌려놓는 식으로 고쳐야 한다. 약물은 비정상 스파크가 일어나는 부분을 억제하는 정도에 그치지만 제세동기는 강력한 충격을 줌으로써 퓨즈가 나가는 정도의 문제에도 대처할 수 있다. 집에 전기 및 소화시설 장비를 갖췄다고 볼 수 있다. 특히 돌연사 고위험군에는 예방 차원의 제세동기 삽입술이 필요하다. 연식이 오래되거나 예상치 못한 문제로 고장난 집에는 보수가 필요하듯이, 고장난 심장도 큰 문제가 아니라면 최대한 고쳐써야 한다. 돌연사 고위험군의 경우 집이 낡았거나 고장난 경우가 많은데, 집을 아예 새 집으로 바꾸는 것은 심장이식 수술밖에 없다. 바꾸지 않고 최대한 보수해 쓰려고 하면 고위험군에는 제세동기 삽입술을 고려하는 수밖에 없다. 적어도 하드웨어적으로 문제가 될 소지를 미연에 방지하는 차원이다. ▲TV-ICD 제세동기 삽입술로 인한 대부분의 합병증은 체내로 삽입된 전극선(전극유도)에 의해 발생하는 것으로 안다. 전극선으로 인한 합병증은 어떤 것이 있으며, 어떻게 치료되는지? 제세동기에 대한 인식도가 많이 올라가서 요즘은 삽입술 이후에 배터리 교체에 대해서는 많이들 알고 계시지만 전극선에 대해서까지는 잘 모르시는 경우가 많다. TV-ICD 삽입시의 전극선은 당초 목적은 반영구적인 사용인데 시간이 지나면 기능이 떨어지기도 하고, 부러지기도 한다. 특히 제세동기의 배터리 부분은 왼쪽 쇄골 아래 피부 밑에 거치되는데, 이곳 주변 피부에 상처가 나서 곪으면서 이 염증이 배터리와 전극선을 타고 직접 심장까지 감염시키는 문제가 생길 수 있다. 이렇게 문제가 발생한 경우에는 전극선을 제거하는 것이 좋은 경우가 많은데, TV-ICD 거치기간이 오래되면 오래될 수록 전극선이 혈관/심장과 유착되어 제거시에 생명을 위협하는 합병증이 발생할 소지가 높아진다. ICD가 공식적으로 사용된 지 40년이 넘었다. TV-ICD의 효용이 크긴 하지만 이러한 합병증 발생 가능성은 간과하기 어려운 부분이다. 장기적으로 봤을 때 환자의 약 10%에서 이런 합병증이 발생하는 것으로 보고되고 있다. ▲제세동기 치료옵션 중 하나인 피하 삽입형 제세동기 S-ICD는 전극선이 혈관을 통하지 않고 피하로 삽입된다. 기존 제세동기 대비 환자 입장에서 얼마나 이점이 있다고 보는지? 혈관에 전극선을 넣지 않기 때문에 전극 관련 합병증이 제로다. 이런저런 부작용이 아예 없는 것은 아니지만 TV-ICD 대비 그 수가 적고 중증도도 경미한 편이다. 물론 ICD 시술 환자를 모두 S-ICD로 대체할 수 있는 것은 아니다. TV-ICD를 반드시 필요로 하는 환자들도 있다. 하지만 이를 제외하고는 S-ICD로 시술하는 것이 장기적으로는 많은 이득을 가질 것으로 예상된다. ▲S-ICD가 아직은 생소할 수 있다. 환자들의 인식 변화는? S-ICD가 국내에선 2019년 3월 처음으로 급여 등재됐다. 처음 도입됐을 때 시술 사례가 별로 없었기 때문에 당시 젊은 남성 환자분에게 이를 권고했을 때 싫다는 답변이 돌아왔다. 아직 도입된 지 얼마되지 않았고 검증이 덜 됐다는 이유에서였다. 물론 환자의 심정을 이해 못하는 건 아니다. 몸에 외부 물질을 넣는다는 것 자체에 거부감을 느끼는 것은 자연스러운데 젊은 사람들은 막연한 거부감 보다는 검증된 치료 방법인지에 보다 포커스를 맞춘다. 반면 약 2년이 지난 시점에서 지금에선 인식 전환이 급격하게 됐다. 젊은 남성 환자 사례 이후 몇 달 뒤엔 60대 남성 환자분은 아예 매스컴에서 보도된 S-ICD 부분만 프린트해서 가져온 적도 있다. S-ICD를 먼저 해달라고 요구할 정도로 S-ICD에 대한 인식 전환은 피부에 와 닿을 정도로 급격하게 변하고 있다. ▲인식 변화의 주요 원인은? 아무래도 다양한 연구들이 진행되면서 학계 및 환자들의 인식 변화를 이끈 것 같다. PRAETORIAN 연구는 849명의 환자를 대상으로 기존의 TV-ICD 치료와 S-ICD를 비교한 연구다. 분석 결과 부적절한 쇼크 발생률에서는 TV-ICD와 S-ICD가 비슷했지만 합병증 면에서는 S-ICD가 우월했다. 최근 Effortless 연구 결과도 나왔다. S-ICD의 장기 경과를 본 레지스트리 연구다. 적절한 쇼크 발생률은 1년째 6.6% 였으며, 쇼크의 유효성은 전체적으로 98%로 기계의 안전성은 입증된 것으로 보인다. 특히 S-ICD를 선택할 때 새로 나온 기계니까 제대로 작동하는지에 대한 우려가 있을 수 있는데 이번 연구로 불안감을 말끔히 씻어냈다. S-ICD 시술 후 TV-ICD에 있는 박동기 기능이 필요해 재시술한 환자의 비율도 2%에 그쳤다. 이러한 연구결과를 의사들의 입장에서는 S-ICD를 선택할 때 걱정할 부분이 줄었으니 큰 부담을 가지지 말고 S-ICD를 선택해도 되겠다는 내용으로 해석할 수 있을 것 같고, 환자들의 입장에서는 S-ICD가 최신 기술이긴 하지만 40여년간 검증된 TV-ICD만큼이나 안전하다는 결과로 해석할 수 있을 것 같다. 최신이기 때문에 섣불리 검증이 덜 됐다는 식으로 거부하는 것은 득보다 실이 크다. ▲계명대학교 동산병원에서도 S-ICD 관련 임상연구를 진행하고 있다. 어떤 연구인가? 본원에서 진행중인 S-ICD 관련 연구는 STEADED 연구다. 혈액 투석환자들의 경우 아래 팔에 투석을 위한 동정맥루를 형성하는 경우가 많다. TV-ICD를 위해 어깨 혈관에 전선을 넣게 되면 전선으로 인한 혈관 유착이 발생하여 어깨혈관이 좁아지게 되고, 이는 아래팔에도 영향을 미쳐 아래팔 동정맥루를 이용한 투석을 불가능하게 만들 수 있기 때문에 혈액투석환자나 혈액투석을 언젠가는 고려해야할 신기능이 안좋은 환자에서 TV-ICD는 선뜻 권유하기 어려운 점이 많았다. 문제는 이렇게 신기능이 저하된 환자에서는 심장기능도 저하되어 있는 경우가 많다는 것이다. 심장기능을 고려하면 일차예방을 위한 ICD의 삽입을 적극적으로 고려하는 것이 맞겠으나 혈관을 이용한 시술이라는 점이 큰 장애였다. 이런 환자를 대상으로 S-ICD의 효용성을 보려는 연구로 본원 한성욱 교수님 주관하에 전국 여러 병원의 참여로 올해 초부터 시작하여 1년이상 경과를 관찰할 연구가 진행되고 있다. 결과가 좋게 나온다면 투석환자들에게도 S-ICD를 적극 시술할 임상적 근거가 생기는 것이다.
진해거담제 위축 속 존재감 보인 펠라고니움 복합제 2021-05-27 05:45:50
|메디칼타임즈=문성호 기자| 감기환자의 기침과 가래 증상개선에 사용되는 진해거담제 시장에 올해 들어 재편 움직임을 보이고 있다. 2010년 중반 이후 시장을 주도하고 있는 대형품목들이 코로나 대유행 장기화로 주춤한 사이 새롭게 시장에 나온 개량신약들이 출시되자마자 선두 자리를 위협하고 있는 것이다. 특히 일부 품목은 한국인을 대상으로 한 임상을 진행해 유효성과 안전성을 확인하면서 '코로나 혹한기' 속에서도 국내 병&8228;의원 처방시장에서 다크호스로 부상하고 있다. 이에 메디칼타임즈는 최근 국내 진해거담제 시장 변화를 살펴보고, 새롭게 출시된 품목의 가능성을 살펴봤다. '3강' 체제 고착화 속 등장한 펠라고니움 복합제 내과와 소아청소년과, 이비인후과 등을 중심으로 줄로 처방되는 진해거담제 시장은 2010년 초반까지 펠라고니움시도이데스(이하 펠라고니움) 성분 단일제인 움카민시럽(한화제약)이 한 해 처방액만 400억원을 기록하는 등 처방을 주도해왔다. 여기서 펠라고니움은 급성기관지염 치료에 효과가 입증된 생약 추출물로 항박테리아, 항바이러스 작용이 함께 있는 진해거담제 성분이다. 하지만 다수의 시럽, 정제제품들이 출시되면서 처방액이 감소, 2015년 이후부터는 시장이 재편됐다. 아이비엽과 황련 성분을 조합한 천연물의약품인 시네츄라(안국약품)와 함께 디히드로코데인 성분의 진해거담제 코푸(유한양행), 코대원포르테(대원제약) 3강 체제가 현재까지 유지되고 있는 것이다. 의약품조사기관 유비스트에 따르면, 지난 5년간 이들 3개 품목 모두 한 해 처방액만 100억원 이상을 기록하면서 진해거담제 시장 블록버스터 품목으로 이름을 올려왔다. 그러나 2019년 말부터 기존에 사용돼 왔던 성분들을 합친 '펠라고니움 복합제'가 등장하면서 기존 진해거담제 시장 3강 체제를 위협할 후보로 주목받고 있다. 대표적인 복합제 품목들을 살펴보면, 코대원에스(디히드로코데인, 클로르페니라민, 메틸에페드린, 염화암모늄+펠라고니움)을 필두로 ▲움카민플러스(아이비엽+펠라고니움) ▲로민콤프, 펠라움에스(황련+펠라고니움) 등이 꼽힌다. 한 국내사 관계자는 "펠라고니움 성분은 강력한 거담작용과 더불어 항박테리아, 항바이러스 효과가 증명되면서 국내뿐 아니라 독일, 영국 등 유럽국가에서도 사용되고 있다"며 "생약제제임에도 효과에 대한 연구가 많이 이뤄졌다"고 설명했다. 그는 "최근 펠라고니움 복합제가 진해거담제 시장에서 출시되면서 변화가 기대되고 있다"고 전했다. 코로나 악재 속에서도 시장 안착한 코대원에스 그렇다면 지난 2년간 앞 다퉈 출시된 펠라고니움 복합제 중 어떤 약물이 코로나 대유행 장기화 속 처방시장에서 살아남을 수 있을까. 이와 관련해 지난 한 해 진해거담제 시장은 펠라고니움 복합제 등 약물이 추가됐지만, 코로나 대유행 및 감기환자 감소로 인해 전체 처방액은 33% 급감하여 경쟁이 더 치열해졌다고 볼 수 있다. 의약품 조사기관 유비스트 기준으로 코로나 대유행 이전인 2019년 1269억원이었던 진해거담제 전체 처방액은 2020년 845억원으로 전체의 3분이 1이 줄어들었다. 하지만 여기서 주목할 점은 펠라고니움 복합제 중에서도 코대원에스 만이 코로나 대유행 속에서도 눈에 띄는 처방액을 기록하고 있다는 것이다. 유비스트 기준으로 코대원에스는 약 18억원의 처방액을 기록하면서 기존 진해거담제 블록버스터 약물들과 경쟁하는 양상을 보였다. '패밀리' 품목 성격인 코대원 포르테와 처방액을 합친다면 경쟁약물인 시네츄라와 코푸보다 처방액에서 앞서는 결과를 도출해냈다. 반면, 다른 펠라고니움 복합제들은 코로나 악영향으로 올해 1분기 1~2억원 안팎에 처방액을 기록하면서 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다. 대원제약 관계자는 "코대원에스는 국내 진해거담제 중 활성대조군 대비 우월성을 평가한 유일한 제품"이라며 "진해거담제 대부분 임상시험 1차 변수로 7일차에 유효성을 확인하는데 코대원에스는 4일차에 효과를 평가했다. 증상이 가장 심한 4일차에 유효성을 평가해 유의한 결과를 확인했다는 점도 의미가 있다"고 강조했다. 그는 "환자 만족도를 평가한 결과 복용 후 4일차에 만족한다고 응답한 환자가 코대원포르테와 펠라고니움 대비 높았다. 특히 7일차에는 코대원에스를 복용한 환자 93%가 만족한다고 응답했다"며 "시장에 빠르게 안착할 수 있는 이유를 여기서 찾을 수 있을 것"이라고 덧붙였다.
당뇨병약 춘추전국시대…로베글리타존 병용요법 부각 2021-05-24 11:30:54
|메디칼타임즈=최선 기자| 당뇨병약제 중 SGLT-2i에 대한 관심이 커지면서 병용요법의 일환으로 TZD(티아졸리디니디온) 계열 약제가 덩달아 부상하고 있다. TZD는 뇌졸중과 심근경색증을 줄여주고, SGLT-2i는 심혈관 사망과 심부전 위험을 낮춰주기 때문에 두 약제의 병용 시 더 효과적인 심혈관계 보호 효과가 나타날 것으로 기대되기 때문이다. 서다혜 인하의대 내과 교수는 8일 온라인으로 개최된 당뇨병학회 춘계학술대회에서 제2형 당뇨병환자에 대한 TZD 약제 투약의 이점을 발표했다. 대한당뇨병학회의 당뇨병 진료지침은 메트포르민을 포함한 생활습관 개선을 우선으로 제시하지만 그럼에도 불구하고 혈당이 조절되지 않을 경우 병용 치료를 권고한다. 단일약제로는 혈당 조절에 어려움을 겪는 환자가 많다는 뜻. 신규 약제인 SGLT-2i가 혈당 강하에 더불어 심혈관계 보호 및 체중 감소 효과로 주목받고 있는 만큼 최적의 병용 약제에 대한 모색도 보다 활발해지고 있다. TZD 계열 오리지널 약제로는 종근당 듀비에(성분명 로베글리타존) 등이 있다. TZD 계열 약제는 간, 근육, 지방에서 인슐린 저항성을 개선시키고, 과잉 생성된 지방을 필요한 조직으로 재배치하는 등 다양한 복합 기전들로 인슐린 저항성 개선을 유도한다는 점에서 SGLT-2i와의 '궁합'에 관심이 증가하는 상황이다. TZD는 부종 및 체중 증가가 나타나는 것으로 알려져 있다. 다만 SGLT-2i는 이런 TZD의 체중 증가를 상쇄할 뿐더러 심혈관계에서 서로 상호 보완적으로 작용할 수 있어 '이상적인 조합'일 수 있다는 데 연구진들이 주목하고 있다. 서 교수는 "TZD는 뇌졸중과 심근경색증을 줄여주고 SGLT-2i는 심혈관 사망과 심부전 위험을 낮춰주기 때문에 두 가지 약제를 사용하면 더 효과적인 심혈관계 보호 효과가 나타날 것으로 기대된다"며 "TZD는 체중 증가를 유발하기 때문에 SGLT-2i와 병용 시 체중 감량 효과에 대해 많은 연구진들이 관심을 갖고 있다"고 말했다. 그는 "최근 SGLT-2i 계열 엠파글리플로진과 TZD 병용의 체중 감량 효과를 살핀 연구가 나왔다"며 "해당 연구에선 투약 12주후 기준선 대비 약 2.5kg의 감량 효과가 나타났다"고 밝혔다. 이번 학회에서 공개된 포스터 연구에서도 비슷한 효과가 확인됐다. 서 교수는 "이번 학회에서 포스터로 발표한 메트포르민과 로베글리타존 병용에서 SGLT-2i를 추가(혹은 DPP4i에서 스위칭)한 연구가 공개됐다"며 "당화혈색소 및 공복혈당은 추가군, 스위칭한 그룹 모두 3개월째부터 통계적으로 의미있게 수치가 감소했고 효과가 지속적으로 유지됐다"고 밝혔다. 그는 "많은 연구진이 궁금해하는 체중 감량을 보면 SGLT-2i 추가 시 3개월부터 체중 감량이 유도돼 12개월째에도 유지됐다"며 "체중감량을 추적했을 때 근육량은 유지되면서 내장지방이 감소한 것을 확인할 수 있었다"고 강조했다. ▲당뇨병 신약 전성시대…TZD 경쟁력은? SGLT-2i와의 병용 외에도 TZD는 독자적인 경쟁력도 확보하고 있다. 당뇨병이 인슐린 저항성과 베타셀 기능 저하로 일어난다고 생각했던 과거와 달리 최근에는 췌장뿐 아니라 간, 소장, 신장, 근육, 아디포스 티슈, 뇌 등 여러 장기의 기능 저하가 복합작용하는 것으로 확인되고 있기 때문이다. 서 교수는 "TZD와 같이 췌장뿐 아니라 지방조직 근육, 간 등 여러 장기에 작용해 인슐린 민감성을 개선시키고 더 나아가 베타세포 기능을 개선시킬 수 있는 약제가 혈당 강하 효과에 있어서 좋을 것으로 생각된다"며 "SGLT-2i와 GLP-1 등 굉장히 많은 당뇨병약제가 나왔지만 인슐린 민감성 개선 약제는 TZD가 유일무이할 것으로 생각된다"고 말했다. 그는 "따라서 TZD는 인슐린 저항성이 의심되는 환자에 우선 권고할 수 있다"며 "개인적으로는 고용량 인슐린 및 인슐린 저항성이 의심되는 환자에서 TZD 병용 시 인슐린 용량 감소도 효과도 볼 수 있었다"고 설명했다. 당뇨병 환자가 모두 동일한 특성을 가지지 않았기 때문에 인슐린 저항성 및 대사증후군, 지방간이 동반된 초기 당뇨병환자에는 TZD가 보다 효용을 가질 수 있다는 것. 서 교수는 "30~40대의 젊은 시기에 제2형 당뇨병을 진단 받은 경우 60~70대에 진단 받은 환자에 비해 당뇨병의 기간이 길어질 수밖에 없다"며 "이런 경우에도 장기간 안전하게 효과적으로 혈당을 떨어뜨리는 TZD와 같은 약제 사용이 중요하다"고 제시했다. 2형 당뇨병 환자에서 메트포르민과 TZD 병용 24주 임상 결과를 보면 로베글리타존과 같은 TZD를 추가했을 때 당화혈색소는 0.8% 감소한다. 이런 효과는 장기간 지속되는데 피오글리타존은 52주에서 평균 당화혈색소 6.92%까지 떨어지고 로베글리타존은 6.89%까지 감소한다. 다른 연구에선 비알코올성지방간을 동반한 2형 당뇨병환자에서 로베글리타존을 투약했을 경우 지방간 정도를 측정하는 CAP 지표가 24주 후 5% 감소하는 것을 확인할 수 있다. 간수치 검사인 AST/ALT 지표도 기준선 대비 각각 4.5, 13.3 만큼 감소했다. 단백뇨를 동반한 제2형 당뇨병 환자에서 로베글라타존과 피오글리타존 효과를 살핀 2020년 연구를 보면 로베글리타존은 투약 24주후 소변중 알부민-크리아티닌 비율(UACR)이 25.4가 감소한 반면 피오글리타존은 15.3만큼 증가했다. 같은 TZD 계열에 속하는 두 약제이지만, 단백뇨를 포함한 환자에게서는 로베글리타존이 피오글라타존보다 더 효과적이라는 뜻이다. 환자의 단백뇨 및 사구체여과율 수치와 상관없이 혈당 강하 효과는 둘 다 비슷했다.
"소아 염증성 장질환 성장 고려한 적극적 처방 전략 필요" 2021-05-20 05:45:55
|메디칼타임즈=이인복 기자| "소아 염증성 장질환은 성인 환자에 비해 더욱 신경써야 할 것이 많습니다. 특히 성장과 밀접한 관련이 있는 만큼 보다 적극적인 치료가 필수적이에요. 가능한 모든 수단을 최대한 조속히 써야한다는 의미죠." 최근 국내에서 소아와 청소년들의 염증성 장질환이 늘어나면서 이에 대한 치료와 관리 전략에 관심이 모아지고 있다. 병변이 제한적이라 증상을 완화시키는데 초점을 맞추는 성인과 달리 성장 장애나 급격한 체중 감소 등의 부작용이 나타나는 경우가 많은 만큼 보다 적극적인 관리의 필요성이 강조되고 있는 것. 염증 반응에 인한 대사 변화로 영양 결핍이 발생하는 경우가 다반사인데다 염증성 장질환으로 인해 싸이토카인이 증가하면서 성장 호르몬 분비를 억제하는 경우가 많기 때문이다. 하지만 이에 반해 아직까지 국내에서는 소아 염증성 장질환을 전문적으로 치료하는 의료기관과 의료진이 극히 드문 것이 사실이다. 또한 뚜렷한 치료 전략도 제대로 정립돼 있지 않은 상태다. 소아 염증성 장질환에 대한 신진 연구자로서 다양한 연구를 통해 이에 대한 전략을 수립해 가고 있는 삼성서울병원 소아청소년과 김미진 교수를 찾아 소아 염증성 장질환 관리 전략을 들어본 이유다. 국내에서도 소아 염증성 장질환에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 실제로 환자가 많이 늘고 있는 추세인가요? 일단 염증성 장질환에 대한 유병률 자체가 지속해서 늘고 있는 것이 맞습니다. 실제로 대한대장항문학회 조사에 따르면 궤양성 대장염 환자는 2010년 2만 8162명에서 2019년에는 4만 6681명으로, 크론병은 같은 기간 1만 2234명에서 2만 4133명으로 각각 두배로 늘었거든요. 국내에서 소아에 대한 명확한 통계는 아직 없지만 건강보험심사평가원과 의학계는 이 중 25% 정도를 소아, 청소년 환자로 보고 있습니다. 이 역시 10년새 두배 이상으로 늘었다고 봐야 하는 셈이죠. 전 세계적으로 봐도 소아 염증성 장질환은 지속해서 늘고 있는 추세입니다. 특히 북유럽 국가 등 흔히 말하는 잘 사는 나라에서 환자가 많이 늘고 있는 것을 주목할 필요가 있어요. 결국 선진국 반열에 올라선 우리나라도 그 추세를 따라갈테니까요. 소아 염증성 장질환의 특징이 있나요? 성인과 어떤 부분이 다른 것인지 궁금합니다. 일단 질환 자체가 다르게 발현되는 경우가 많습니다. 실제로 성인의 경우 염증성 장질환이 궤양성 대장염으로 오는 경우가 많아요. 하지만 소아의 경우 크론병이 많죠. 문제는 같은 염증성 장질환이라해도 소아들은 증상이 매우 심하게 온다는데 있어요. 성인들의 경우 관리가 가능한 수준에서 치료를 시작하지만 소아들은 발병 초기부터 전체 장기로 침범하는 경우가 많다는 의미죠. 실제로 염증성 장질환을 앓는 소아 환자들 절반 이상에서 항문 누공이나 농양 등이 나타나고 급격한 체중 감소와 성장 부전, 매우 심각한 복통과 설사를 동반하는 경우가 많습니다. 상하부 위장관을 동시에 침범하거나 장기 전체로 퍼지는 경우도 다반사고요. 이로 인해 최대한 빠르게 진단하고 치료를 시작하는 것이 무엇보다 중요합니다. 증상이 일부 장기 등에 국한되는 성인과 다르게 순식간에 질병이 악화되거나 심각한 장외 증상이 함께 오는 경우가 많이 때문이죠. 그렇다면 치료 전략도 성인과는 다를 수 밖에 없을 듯 합니다. 구체적으로 어떠한 전략을 쓰고 있나요? 일단 소아 환자는 탑다운 전략을 우선적으로 활용하는 것이 권고됩니다. 처음부터 종양괴사인자(TNF)를 억제하는 생물학적 제제와 면역억제제를 동시에 처방한 뒤 안정화되면 서서히 관리 전략으로 바꿔가는 전략이죠. 이는 스테로이드부터 처방한 뒤 경과에 따라 생물학적 제제나 면역억제제 등으로 치료제를 변경해 가는 셋업 방식의 성인 치료 전략과는 완전히 다른 부분입니다. 이유는 단순합니다. 일단 앞서 언급했듯 항문누공 등의 장외 증상이 같이 오면 경구약으로는 이미 관리가 되지 않거든요. 수술을 계속하던지 탑다운으로 강력한 약물을 쓰던지 둘 중 하나 외에는 선택지가 없어요. 소아 환자의 특성상 스테로이드를 쓰는데도 매우 제한적이라는 이유도 있어요. 기본적으로 스테로이드가 성장을 방해하거든요. 한참 성장기에 있는 아이들인 만큼 최대한 이를 지양할 수 밖에 없다는 의미죠. 이미 소아 염증성 장질환 환자들에 대한 이러한 탑다운 방식의 장점은 충분히 검증이 됐어요. 수많은 연구가 나왔고 특히 국내에서도 리얼월드데이터들도 수없이 나오면서 다듬어졌죠. 생물학적 제제도 상당히 많은 약물이 나와있습니다. 이 안에서도 결국 순차적 치료 전략이 필요할 것 같은데요. 일단 중증도가 높다고 판단하면 인플릭시맙을 우선 처방하는 것이 일반적이에요. 정맥주사라 효과가 빠르게 나타나니까요. 문제는 항체죠. 이 부분을 어떻게 풀어갈지가 관건이에요. 항체면에서는 아달리무맙이 유리하죠. 거의 새기지 않는데다 2주마다 투여된다는 점에서 농도 유지도 유리하고요. 결국 어떤 목표를 잡는가에 따라 처방 전략은 달라질 것 같아요. 안정되게 유지하고자 한다 하면 아달리무맙이 유리할 것이고 중증 악화를 빨리 잡겠다 하면 인플릭시맙을 쓰는 방식이겠죠. 중요한 것은 탑다운이에요. 어느 약제를 쓰건 이 전략은 유효하죠. 다만 아쉬운 점은 현재 쓸 수 있는 약제가 매우 제한적이라는데 있어요. 관련 연구가 더 활발히 이뤄져 쓸 수 있는 옵션들을 늘리는 것이 학자들의 숙제죠. 약제 외에도 수반되는 관리 전략이 있을 듯 합니다. 또한 앞으로 소아 염증성 장질환에 대한 전략 변화도 궁금합니다. 일단 소아와 성인 환자의 가장 큰 차이점일수도 있는데 소아 염증성 장질환 환자들에게는 약물 요법도 중요하지만 완전장관영양법(exclusive enteral nutrition, EEN)이 무엇보다 중요합니다. 유럽소아소화기영양학회에서도 가이드라인을 통해 1차 치료로 8주간 EEN을 하라고 주문하고 있어요. 다양한 연구를 통해서 중증도 이상의 질환에서는 스테로이드보다도 더 우월한 효과를 보인 것도 사실이고요. 이로 인해 현재 국내에서도 일단 중증도가 높은 소아 환자의 경우 일단 8주간 경구약 처방과 EEN을 함께 진행한 뒤에 적극적 치료를 고려하는 전략으로 많이 바뀌고 있는 추세입니다. 한가지 아쉬운 점은 소아 염증성 장질환을 연구하는 학자들이 많지 않다보니 연구 자체가 별로 없다는 거에요. 계속해서 연구가 이뤄지면서 치료 전략이 수립되는 성인에 비해서 속도가 너무 느린 이유죠. 심지어 옵션도 인플릭시맙과 아달리무맙 2개 밖에 없는 것이 사실입니다. 결국 앞으로의 치료 전략은 많은 연구를 통해서 얼마나 근거를 갖춰나가는지가 관건이라고 봅니다. 탑다운 전략과 EEN 등이 많은 연구를 통해 새로운 전략이 됐듯 앞으로 나오는 연구 결과들이 새로운 전략을 만들어가겠죠. 그나마 베돌리주맙 등이 소아 환자에 대한 적응증 연구를 시작한 것은 반가운 일이라고 봅니다. 대한소아소화기영양학회의 주도로 소아 염증성 장질환에 대한 가이드라인도 마련중에 있습니다. 부족하나마 최소한의 지침을 만들어보자는 취지죠. 현재 TF팀이 구성된 상태인데 조만간 좋은 결과를 내놓을 수 있을 것 같습니다.