뇌출혈 후유증 치료 입원비 안 준 보험사 승소
재판부, 약관 그대로 해석…"뇌출혈 후유증은 직접적 목적의 입원에 해당"
박양명 기자 (news@medicaltimes.com)
기사입력 : 2016-08-18 11:59
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|메디칼타임즈 박양명 기자| 뇌출혈이 일어난지 3년이 지났다. 후유증으로 편마비와 편부전마비, 언어장애가 남은 환자 정 모 씨.

그는 뇌출혈로 입원과 치료를 반복하며 K생명보험사로부터 8024만원의 보험금을 받았다. 지난 2000년, 20년 동안 보험 가입금액 1000만원의 A상품에 대한 계약을 체결한 덕택이었다.

3년 후, 노인전문 요양병원 두 곳에서 뇌출혈 후유증으로 1년 5개월 동안 입원해 재활치료를 받았다. 그리고 보험금 지급을 신청했다.

하지만 보험사는 후유증을 완화하기 위한 치료는 보험 약관에 해당하지 않는다는 이유로 4120만원에 달하는 보험금을 지급하지 않았다.

대구지방법원 제3민사부(재판장 허용구)는 최근 정 씨가 K생명보험사를 상대로 제기한 보험금 소송에서 보험사 손을 들어준 1심 판결을 유지했다.

K보험사 A상품 약관 중 10조 보험금 지급사유 중
법원이 중점적으로 살펴본 부분은 정 씨의 요양병원 입원이 뇌출혈 치료를 직접적인 목적으로 한 것인가에 대한 부분이다.

분명한 점은 정씨가 뇌출혈 후유증으로 왼쪽 편마비 등으로 손목과 발목에 근력이 전혀 없어 보행히 힘들고, 좌측 상하지에 통증도 심한 상태다. 신체기능 유지를 위한 재활치료가 필요한 상황인 것.

재판부는 "입원 당시 정 씨에게 뇌출혈과 관련해 특별히 어떤 중대한 병적 증상이 나타나 입원을 하게 됐는지에 대한 자료가 없다"며 "입원 당시 작성된 진단서에도 요양 재활치료를 받았다고만 돼 있다"고 설명했다.

즉, 정 씨의 입원이 K보험사와 계약을 맺은 보험상품 약관에 나와 있는 주요 성인병 또는 질병 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 해당한다는 점을 인정하기 부족하다는 것이다.

이에 정 씨는 "후유증 완화를 위한 의료행위 등은 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 포함하지 않지만 뇌출혈은 이야기가 다르다"며 "뇌출혈 때문에 직접 발생한 좌측 편마비 등 호전을 위한 입원은 뇌출혈 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 들어간다"고 주장했다.

하지만 재판부는 "보험금 지급사유에 포함되지 않은 '후유증을 완화하기 위한 의료행위'를 해석할 때 치료방법 때문에 발생한 후유증만 의미한다고 보기 어렵다"고 판시했다.
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