메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 급여기준에서 제한하고 있는 횟수를 초과해 신경인지기능검사를 한 의료기관을 들여다 본다.17일 의료계에 따르면, 심평원은 심사 사후관리 항목으로 '신경인지기능검사'를 추가했다. 이로써 사후관리 항목은 총 30개로 늘었다.심평원은 신경인지기능검사를 심사 사후관리 항목에 추가했다.신경인지기능검사 중에서도 급여가 되는 횟수를 초과한 부분에 대해 집중적으로 들여다 본다는 계획이다. 신경인지기능검사는 올해 처음 진행되는 치매 외래진료 적정성 평가에서 모니터링 지표로 들어가 있기도 하다.신경인지기능검사는 ▲경도인지장애, 경증 치매 혹은 중증도 치매 ▲뇌졸중 등 뇌혈관질환, 기질적 뇌질환, 뇌성마비, 발달지연 ▲정신질환 ▲약물난치성 뇌전증에서 횟수를 제한하고 있다.치매는 진단 시 1회, 추적검사는 진단일 이후 연 1회로 제한하고 있으며 이외 급격한 환자상태 변화 등 진료상 추가시행 필요성이 있으면 사례별로 인정하고 있다. 뇌졸중 등 뇌혈관질환 등은 연 1회만 급여가 인정된다.정신질환은 진단 시 1회, 약물난치성 뇌전증은 수술 전 1회 및 수술 1년 후 1회일 때만 급여를 인정한다. 급여대상에 해당하지 않지만 의학적으로 필요성이 있다면 본인부담률을 80%로 적용하고 있다.심사 사후관리는 요양급여비 심사, 지급 후 심사내역을 확인하는 사업이다. 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별, 진료 기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려운 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다.사후관리 후 정산금액이 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 해당하면 현지조사로까지 이어질 수 있기 때문에 요양기관은 각별히 주의가 필요하다.사후관리 항목은 청구오류, 중복청구, 연 단위 또는 월 단위 등 누적 관리, 요양기관 간 연계 등 4개 분야 30개 항목이다. 올 한해만 9개 항목이 새롭게 들어왔다.새롭게 추가된 항목은 신경인지기능검사 산정횟수 초과점검을 비롯해 ▲비타민D 검사 산정횟수 점검 ▲경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검 ▲당화알부민 검사 산정횟수 점검 ▲치매정신증상척도-간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검 ▲인지행동치료 산정횟수 초과점검 ▲산전진찰 목적 포도당부하검사 ▲심장재활 산정횟수 초과점검 ▲부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검이다.

메디칼타임즈=박양명 기자한 달 간격으로 세 개의 항목이 잇따라 심사 사후관리 신규 항목으로 추가됐다. 건강보험심사평가원은 이 외에 8개의 항목에 대한 사후관리 추가 가능성을 검토하고 있는 것으로 확인됐다.어디까지나 검토 단계이기 때문에 8개 항목이 모두 사후관리 항목에 들어올지에 대해 확정된 바는 없다.24일 의료계에 따르면, 심평원은 올해 심사 사후관리 신규 항목에 급여 기준을 넘어선 '당화알부민 검사'를 추가한다고 안내했다. 지난 6월 비타민D 검사 산정 횟수 신규 항목 추가 안내에 이어 3개월째 사후관리 항목 추가가 이어지고 있다.심사 사후관리는 요양급여비 심사, 지급 후 심사내역을 확인하는 사업이다. 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별, 진료 기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려운 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다.사후관리 후 정산금액이 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 해당하면 현지조사로까지 이어질 수 있기 때문에 요양기관은 각별히 주의가 필요하다.사후관리 항목은 청구오류, 중복청구, 연 단위 또는 월 단위 등 누적 관리, 요양기관 간 연계 등 4개 분야 21개 항목이다. 여기에 비타민D 산정횟수 점검, 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검, 당화알부민 검사 산정횟수 점검이 더해지면서 총 24개 항목이 됐다.당화알부민 검사는 당뇨병 환자에게 시행하는 검사다. 최근 급격한 혈당 변화가 있을 때, 단기간에 약물 반응 평가가 필요할 때, 식전/식후 혈당 변동이 크다고 판단될 때 등의 상황에서 실시한다.단, 횟수 제한이 있다. 헤모글로빈 A1c 검사로 정확한 혈당조절 상태를 파악하기 어려울 때 실시하고 1년에 2회 이내만 급여를 인정한다. 1년에 2회를 초과하면 본인부담률을 90%로 적용한다.이같은 기준이 있음에도 횟수를 착오 청구하는 사례가 등장하는 것. 일례로 A의원은 2번의 당화알부민 검사를 실시하고 같은 해 두달 뒤 같은 환자에게 당화알부민 검사를 또 했다. 사후 점검 결과 추가적으로 한 검사는 본인부담률 90%로 조정됐다.당화알부민 검사가 추가되면서 올해 새롭게 들어온 사후관리 항목은 총 3개가 됐다.이외 꾸준히 하고 있는 사후관리 항목은 ▲응급의료비 미수금 대지급 기각 건에 대한 응급의료관리료 점검 ▲의과 청구 착오 점검 ▲항목별 재점검(15항목) ▲동일 성분 의약품 중복처방 ▲의료급여 정신과 입원환자 중복청구 ▲입원진료비 중복청구 ▲자보와 건보 중복청구 ▲골밀도 검사 산정횟수 ▲베일리영아발달측정 검사횟수 ▲비자극검사 산정횟수 ▲임플란트 단계별 중복청구 점검 ▲헤모글로빈A1c 검사횟수 ▲복수면허인 진찰료 중복청구 ▲약국 본인부담률 차등적용 처방 및 조제 기관 점검 ▲원외처방 약제비 미연계건 사후연계와 추가연계 ▲위탁진료비 중복청구 ▲의과 한의과 협진 중복청구 ▲처방 조제 상이내역 ▲차상위 본인부담금 미경감자 사후관리 등 21개다.심평원 심사관리실 관계자는 "사후관리 신규항목은 수시로 발굴을 하다 보니 1년 로드맵으로 미리 공개할 수 없어 시간차가 발생하고 있다"라며 "사후관리 개념이 이미 나간 급여비를 다시 정산해 돌려 달라고 해야 하기 때문에 신중한 검토가 필요하다. 그렇다 보니 검토만 6개월에서 1년이 걸린다"라고 운을 뗐다.그러면서 "일단 항목의 급여기준이 명확해야 하고, 데이터 5년 치를 내려 받아 사후관리 항목에 추가했을 때 경제적 효과 등 다양한 부분을 검토한다"라며 "현재 신규 항목으로 8개를 검토하고 있는데 검토에 6개월에서 1년 걸리니 올해는 3개 항목 추가에서 마무리될 것 같다

메디칼타임즈=이창진 기자 오는 7월부터 당화알부민 검사의 건강보험이 적용된다. 복지부는 7월부터 당화알부민 검사의 건강보험을 적용한다. 보건복지부는 22일 '건강보험 행위 급여와 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수' 일부 개정을 통해 당화알부민 검사와 외부 역박동술 보험급여를 7월 1일부터 적용한다고 밝혔다. 앞서 복지부는 지난 15일 열린 건강보험정책심의위원회에서 '당화알부민 등 비급여의 급여화 추진'을 의결사항으로 상정했다. 당화알부민 검사는 기존 방법으로 정확한 혈당수치 측정이 어려운 만성신부전과 혈색소변증 중증환자의 당뇨 관리에 유용한 검사로 현재 비급여이다. 복지부가 고시 개정을 통해 7월부터 건강보험을 적용하면 비급여 2만 3000원의 환자 본인부담이 4000원(병원 외래 기준)으로 대폭 줄어든다. 외부 역박동술의 경우, 기존 약물치료나 중재적 시술로 시행할 수 없는 불인성 만성 안정형 협심증 환자의 심장 근육을 강화는 비급여 의료행위다. 복지부는 7월부터 본인부담 50% 예비급여를 적용해 환자 본인부담이 8만 9000원에서 2만 4000원(종합병원 외래 기준)으로 절감된다. 외부 역박동술 건강보험 적용범위는 최대 약물치료와 경피적 관상동맥 중재술 및 관상동맥 우회로술과 같은 중재적 시술을 시행할 수 없는 불인성 만성 안정형 협심증 환자에게 실시한 경우로 국한했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 당뇨병 핵심 검사인 당화알부민 검사의 건강보험 적용이 적용된다. 건강보험정책심위원회는 15일 서울에서 열린 대면회의에서 '당화알부민 등 비급여의 급여화 추진'을 의결사항으로 상정했다. 보건복지부는 당뇨관리를 위한 당화알부민 검사와 불인성 만성 안정형 협심증 환자 심장기능 강화를 위한 외부 역박동술 급여화를 보고했다. 당화알부민 검사의 경우, 기존 방법으로 정확한 혈당수치 측정이 어려운 만성신부전과 혈색소병증 중증환자의 당뇨 관리에 유용한 검사로 현재 비급여로 2만 3000원이나 건강보험 적용으로 4000원(병원 외래기준) 내외 비용으로 줄어든다. 소요 재정은 연간 약 6억원에서 12억원이다. 외부 역박동술은 기존 약물치료나 중재적 시술로 시행할 수 없는 불인성 만성 안정형 협심증 환자의 심장 근육을 강화하는 비급여 의료행위로 현재 본인부담 50% 예비급여를 적용한다. 비급여로 8만 9000원 비용이 건강보험 적용으로 2만 4000원(종합병원 외래 기준) 비용으로 줄어들 전망이다. 소요 재정은 연간 2000만원에서 3000만원이다. 건정심은 더불어 심폐운동능력 향상 및 사망률 감소를 위해 시행하는 심장재활치료 수가 10% 인상을 의결했다. 복지부는 건정심 의결안을 토대로 상대가치점수 고시 개정 후 시행할 예정이다. 이날 전문병원 의료질평가지원금 지급 후속방안을 보고사항으로 상정했다. 제2기 전문병원(2018년~2020년) 수는 질환과 진료과목, 한방 등 총 107개소이다. 전문병원 의료 질 평가점수는 2017년 82.9점에서 2018년 84.3점, 2019년 85.6점으로 지속 향상되고 있으며, 환자 만족도와 신뢰도 역시 높은 편이다. 전문병원 의료질평가 결과. 전문병원 의료질평가지원금 평가결과, 가등급(10%) 9개소, 나등급(50%) 45개소, 다등급(40%), 36개소로 분석됐다. 복지부는 전문병원의 재원일수가 종합병원과 비슷하나 비용을 상대적으로 저렴해 연간 약 380억원의 건강보험 재정절감 효과가 있다고 추정했다. 복지부는 5월 중 전문병원 의료질평가지원금 평가를 시작으로 오는 12월 제4기(2021년~2023년) 전문병원 지정평가 그리고 전문병원 지정조건 모니터링(미충족 기관 시정안내 후 의료질평가지원금 지급 중단) 및 사후관리 강화 등을 추진할 예정이다. 복지부는 이날 건정심에 아동치과주치의 시범사업(2020년 10월~2023년 9월) 추진계획도 보고사항으로 상정했다.