메디칼타임즈=최선 기자미국심장협회(AHA)/미국심장학회(ACC)가 관상동맥질환자 관리 지침 개정을 통해 오메가3 보충제 사용이 심혈관 사건 예방에 이득이 없다고 못박으면서 사실상 임상 현장에서의 퇴출 기로에 서게 됐다.다만 오메가3 성분중 아이코사펜 에틸만 정제한 EPA 제제는 사용 가능하다고 길을 열어뒀지만 효용성이 발견된 대규모 연구조차 임상 설계의 부실 가능성을 거론한 데다가, 국내에 도입된 EPA 제제도 없어 당분간 혼란은 불가피할 전망이다.현지시각으로 20일 미국심장학회 저널 JACC에는 2023년 만성 관상동맥질환 환자 관리를 위한 공동 임상실무지침위원회 보고서가 공개됐다(DOI: 10.1016/j.jacc. 2023.04.003).이번 지침은 2012년 가이드라인 이후 11년만의 개정으로 미국심장협회와 미국심장학회뿐 아니라 미국 임상약학회(ACCP), 미국 자문약사협회(ASCP), 미국국립지질협회(NLA) 등이 함께했다.이번 지침 개정의 특징은 10여년째 효과 논란이 지속되고 있는 오메가3에 대한 대규모 연구들을 반영, 분명한 입장을 정했다는 것.앞서 2019년 REDUCE-IT 연구에선 정제된 성분을 하루 4g 이상 고용량으로 쓸 때 심혈관 보호 효과가 있는 것으로 나타났지만 2020년 공개된 STRENGTH, 2021년 OMEMI 연구에선 다시 효과가 없다는 결론이 나오면서 의학계의 재검증 작업이 이뤄지고 있다.미국심장협회·미국심장학회 등 6개 단체는 관상동맥질환자 관리 지침 개정을 통해 오메가3가 심혈관 사건 예방에 이득이 없다고 사용 중단을 권고했다.관리 지침은 "생선기름과 오메가3 지방산 또는 비타민을 포함한 비처방적 또는 식이보충제의 사용은 심혈관(CVD) 사건을 줄이는 데 도움이 되지 않는다"며 "스타틴 치료를 받는 관상동맥질환자들에게 나이아신이나 페노피브레이트 또는 오메가3을 함유한 식이보충제 추가도 심혈관계 위험을 줄이는 데 이롭지 않다"고 사용 중단을 권고했다.관상동맥질환자의 경우 가이드라인에 따른 약물치료(GDMT)와 식이 행동 습관교정은 동맥경화성심혈관질환(ASCVD)을 포함한 급성 CVD 사건, 심부전, 뇌졸중 및 CVD 관련 사망 위험을 줄이기 위해 중요하지만 오메가3를 비롯해 비타민 C/D/E, 베타카로틴, 칼슘과 같은 보충제 사용은 위험 감소와 무관하다는 것.해당 권고의 근거로 메타 분석 및 새로 추가된 대규모 임상 결과들이 제시됐다.지침은 "86개의 RCT를 포함한 코크란 메타 분석에 따르면 오메가3는 거의 또는 전혀 효과가 없었다"며 "특히 저용량 오메가3는 관상동맥질환자의 주요심혈관 사건(MACE)을 감소시키지 않아 권장할 수 있는 유일한 오메가3 지방산 제제는 아이코사펜트 에틸(EPA)만 해당한다"고 강조했다.EPA 제제 역시 임상 결과가 혼재돼 있어 제한적 사용으로 무게추가 기운다.지침은 "미네랄 오일을 대조군으로 한 REDUCE-IT 임상에서 아이코사펜 에틸은 MACE의 상대적 위험을 25%까지, 심혈관계 사망을 20%까지 감소시켰다"며 "이같은 이점은 RESPECT-EPA 임상에서도 나타났지만 문제는 위약 대조군 설정이 부실했다는 점"이라고 지적했다.지침은 "오히려 STRENGTH 임상에선 오메가3의 4g/일 사용을 옥수수유와 비교했을 때 이점이 없었고 심방세동 위험은 더 빈번했다"며 "미네랄 오일 사용의 지질 및 염증성 바이오마커에 대한 부작용을 고려할 때 REDUCE-IT의 대조군은 비활성 위약이 아닐 수 있다"고 진단했다.따라서 LDL-C 수치가 70~100mg/dL 미만인 환자의 경우 LDL-C를 추가로 낮추는 것이 더 효과적인지, 이를 위해 아이코사펜 에틸을 추가하는 것이 더 효과적인지는 확실치 않다는 것.지침은 "아이코사펜 에틸을 고려하기 전에 환자의 선호도 및 환자와의 공유된 의사 결정을 권장한다"며 "오메가3를 함유한 보충제는 아이코사펜트 에틸을 대체할 수 없지만 약물, 당뇨병, 생활방식 등과 같은 중성지방 상승의 이차적 원인을 먼저 해결해야 한다"고 제한적 사용을 시사했다.한편 지침은 "21건의 RCT(비타민D n=41,669 대 위약 n=41,662)의 메타 분석에서 비타민D 보충제는 MACE 위험을 낮추지 못했다"며 "항산화요법 또한 CVD 사건의 위험 감소와 관련이 없어 비타민 C, 베타카로틴, 종합 비타민 또는 이들 모두는 CVD 사건 위험 또는 CVD 사망률을 감소시키지 않는다"고 못박았다.CVD 사건 감소를 위한 하루 500mg 이상의 칼슘 보충(탄산염, 구연산염 또는 글루코네이트 제형)을 뒷받침하는 데이터가 불충분하고 RCT의 메타 분석(칼슘 보충 개입 n=14,692 대 위약 n=14,243)은 오히려 칼슘 보충으로 인해 CVD 및 관상동맥심장질환 사건의 위험이 증가해 주의가 당부된다.

메디칼타임즈=최선 기자실제 약을 복용하는 대신 미세 전기 자극 등을 활용하는 전자약(디지털 치료기기)이 임상 활용 부분에서 활발한 접점 찾기를 시도하고 있다. 주로 신약 출시가 정체된 틈새시장에서 활용성 모색이 빈번한 가운데 이번엔 산후우울증에도 전자약이 효과적이라는 연구가 나왔다.31일 미국 임상정신약리협회(American Society of Clinical Psychopharmacology, ASCP) 2022 연례회의에서 미국 뉴욕 주커 힐사이드 병원 소속 크리스티나 교수 등이 진행한 산후우울증에 대한 전자약 적용 결과가 발표됐다.자료사진미국 FDA는 지난 2005년 미주신경에 대한 침습적 전기 자극 치료기를 승인했지만 침습적인 방법에 따른 감염등 부작용 위험이 있어왔다.산후우울증에는 특화된 치료제 없이 일반 항우울제가 처방되는데 문제는 많은 산모들이 모유 수유를 통한 약물 성분 전달 등을 우려해 복용을 꺼린다는 점.반면 새 연구에 활용된 비침습적 귀 신경 자극기(aVNS)는 귀속 피부 표면에 전극을 이용해 외이의 미주신경 말단을 자극하고 이 신경 말단의 신호는 뇌로 전달된다. 해당 프로세스가 기분과 불안 조절에 중요한 작용을 할 수 있다는 점에 착안, 연구진은 기기가 산후우울증 감소에 효과적인지 연구에 착수했다.연구진은 산후우울증을 진단받은 여성 25명을 등록시켰다. 이 중 10명(40%)은 항우울제를 안정적으로 복용하고 있었다.참가자들은 집에서 매일 15분씩 6주 동안 aVNS를 자가 적용했다. 이후 추가로 2주 동안 연구진의 개입 없이 상태를 관찰했다. 여성들은 연구 기간 내내 의학, 정신 의학, 안전에 걸쳐 면담을 가졌다.우울증의 변화는 해밀턴 우울증 등급 척도(HAM-D17)로 측정했다. 분석 결과 환자의 74%가 치료에 반응했고 61%는 증상 해결(remission)을 달성햇다.6주차까지 평균 HAM-D17 점수는 기저치 대비 9.7점 감소했다. 항우울제 복용군에서 8.7점 감소했고, 항우울제 비투약군에서 10.3점 감소햇다.일반적인 부작용은 불쾌감(n=5), 두통(n=3) 및 어지럼증(n=2) 등이었고 의료적인 개입 없이 증상은 사라졌다.이와 관련 연구진은 "aVNS는 집에서 적용할 수 있을 뿐더러 비침습적이며 약물 치료가 아니기 때문에 모유 수유에 영향을 주지 않아 상대적으로 안전하다"며 "가정에서 할 수 있는 새 치료법은 기존대비 많은 장벽을 줄여준다"고 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자 IT 정보통신 기술과 인공지능 등 신기술이 등장하면서 학술대회 세션 및 연구 주제도 변모하고 있다. 약물과 수술 중심 강연에서 벗어나 최신 기술들을 임상 환경에 적용하고 실제 효용이 어떤지 모색하는 자리가 늘어나고 있는 것. 10일 의학계에 따르면 미국임상내분비학회(AACE)가 당뇨병 환자 관리를 위한 첨단 기술 사용 지침을 처음으로 마련한 것을 비롯해 ADHD 환자의 복약 순응도를 높이기 위한 문자 메세지 서비스 적용, FDA의 자폐증 진단 기기 승인까지 다양한 기술들이 학회의 조명을 받고 있는 것으로 파악됐다. 지난달 말 AACE는 연속혈당모니터링(CGM), 인슐린 펌프, 커넥티드 펜, 자동 인슐린 전달 시스템, 원격의료 기술, 스마트폰 앱 등을 망라한 당뇨병 환자 관리에 대한 첨단 기술 사용 지침을 발표했다. 지난 10년간 인슐린 펌프와 CGM의 임상 사용에 대한 지침은 공식적인 증거 기반 가이드라인이 아닌 전문가 합의나 입장문 형태로 발표된 것이 사실. 다양한 의료기술에 대한 정식 지침이 작성된 것은 변화된 위상을 보여주는 대목이다. 지난달 한국과학기술한림원과 대한민국의학한림원은 원격의료:현재와 미래를 주제로 제187회 한림원탁토론회를 온라인으로 공동개최했다. 가이드라인은 인슐린 펌프를 사용해 인슐린 주사를 하루에 3회 이상 주사받는 집중치료 환자에게 CGM 사용을 강력히 권장했다. 이외 CGM 적용 대상으로는 제1형 당뇨병 환자, 노약자/고위험자 개인 및 임산부가 제시됐다. '인슐린 전달 기술' 항목도 신규 마련됐다. 커넥티드 펜, CGM이 없는 인슐린 펌프, 별도의 CGM를 갖춘 인슐린 펌프, 통합형 CGM-인슐린 펌프 등으로 나눠 결합 기기 사용의 이점을 다뤘다. 가이드라인은 자동화된 인슐린 전달 시스템은 저혈당 위험을 증가시키지 않고 특히 야간에서도 적절히 대응하기 때문에 제1형 당뇨병 환자에 강력히 권장된다고 강조했다. 가이드라인은 당뇨 자가 관리 기술을 교육하기 위해 '임상적으로 검증된' 스마트폰 앱을 추천하고 아세트아미노펜, 고용량 비타민C 등 CGM 판독에 간섭하는 특정 의약품의 문제와 더불어 기기 오작동 시 어떻게 해야 하는지 주의 사항 및 대응법을 포함했다. 해당 지침은 신기술의 적용 범위를 제1형 당뇨병환자로 제한했지만 이는 제2형까지 확대될 전망이다. 제2형 당뇨병에서의 CGM 기술의 효용을 밝힌 연구가 이달 초 국제학술지 JAMA에 소개됐기 때문이다. 연구에 따르면 1형과 2형 당뇨병 모두 CGM 시스템을 적용한 결과 당화혈색소(HbA1C) 수치 저하 효과가 뚜렷했고, 저혈당 발생 부작용도 줄인 것으로 나타났다. 미국당뇨병학회 역시 비슷한 맥락에서 올해 초 2021년판 당뇨병 치료 가이드라인을 개정하고 "모든 당뇨병 환자가 연속혈당측정기를 사용하는 것이 최종적인 목표"라고 CGM 기기의 역할과 유용성을 언급한 바 있다. 한편 이달 미국임상심리학협회(ASCP)는 문자 메세지 프로그램이 ADHD 환자의 복약순응도를 높인다는 연구 결과를 공개하기도 했다. 보통 ADHD 및 조현병 환자는 약제 복약 순응도가 떨어지는 것으로 알려졌다. 약제 선택 및 처방보다 어떻게 복약 순응도를 높일지가 ADHD 치료에선 핵심이 될 수 있다는 것. 약 200명을 대상으로 한 연구에서 문자 메세지를 받은 그룹의 처방전 재발행 비율이 65%로, 그렇지 않은 그룹의 36% 대비 더 높았다. 이같은 결과는 국내에서 진행된 연구와도 일맥상통한다. 서울의대가 진행한 비만 환자 대상 인지행동치료 무작위 연구는 모바일을 통해 인지행동 상담을 제공, 24주후 4.5% 체중감량 효과를 확인한 바 있다. 미국 FDA는 2일 모바일 기반으로 자폐 스펙트럼 장애를 진단 보조할 수 있는 기기를 승인했다. 이 기기는 아이의 행동 문제에 대해 문진하고 행동 동영상을 업로드하면 머신러닝을 통해 자폐 여부를 진단, 결과를 알려준다. 기기가 진단한 양성 판단은 전문가들의 진단과 81% 일치했고, 음성 진단은 전문가 의견과 98% 일치했다. 특히 특이 증상이 있는 환자의 경우 98.4% 진단 정확도를 나타냈다. 국내에서도 춘계학술대회를 맞아 다양한 기술 점검 세션이 진행됐다. 5월 대한고혈압학회는 온라인 방식으로 춘계학술대회를 개최하고 최근 이슈가 되고 있는 스마트워치의 가정혈압 대체 가능성에 대해 모색했고 심혈관통합학술대회는 AI 기반 웨어러블 기기의 부정맥 검출 세션 및 심전도(ECG) 패치에 대한 찬반 세션, 모바일 기반 ECG 판독 세션 등을 통해 가능성을 점검했다. 이와 관련 김유리 동국대 일산병원 심장내과 교수는 건강 진단 및 관리 영역에서의 모바일 비중 확대에 무게를 뒀다. 김 교수는 "IT 기술 및 센서의 발달로 옷을 입거나 센서를 먹는 방식으로 건강 정보를 전송할 수 있게 됐다"며 "환자가 아닌 일반인 조차도 이런 기기를 구입해서 건강 정보를 의사에게 가져오는 등 의료 현장이 바뀌고 있다"고 말했다. 그는 "모바일 PC 어플리케이션을 통해 심전도 정보를 올리고 피드백을 받도록 한 후 결과를 살핀 연구도 최근 나왔다"며 "모바일 헬스케어 앱을 개발한 이후로 이를 의사 4명 중 1명 꼴로 활발하게 이용을 하고 있고 축적된 데이터는 AI 학습에도 도움이 될 수 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 리스페리돈 성분을 사용한 장기투약형 경구제 임상이 합격점을 받으면서 주 단위 조현병 투약 시대에 대한 기대감이 고조되고 있다. 현재 선택 가능한 장기 치료 옵션은 주사형 제형밖에 없다는 점에서 경구형 투약제제는 환자에게 혜택으로 작용할 전망이다. 장기투약형 리스페리돈의 효과 및 안전성을 살핀 임상 2상 결과가 미국 임상정신약학회 연례회의(American Society of Clinical Psychopharmacology, ASCP 2021)에서 현지시각으로 2일 발표됐다. 자료사진 리스페리돈 성분은 도파민이나 세로토닌 등에 대한 길항작용으로 신경전달물질의 과잉 작용을 차단, 조현병 치료에 활용된다. 보통 일 2회 투약이 필요한데 환자들의 특성을 감안할 때 복약순응도가 떨어진다는 지적이 줄곧 제기돼 왔다. 미국의 경우 진단 환자의 약 절반이 투약 권고 지침을 지키지 못 하는 것으로 알려졌다. 린드라테라퓨틱스(Lyndra Therapeutics)사가 개발중인 리스페리돈 장기투약형(LIN-005)은 주 1회 투약을 목표로 하고 있다. 임상은 조현병이나 분열정동장애 진단을 받은 32명의 임상적으로 안정된 환자를 대상으로 했다. 연구진은 환자들에게 13일 동안 매일 2mg 또는 4mg의 속방형 리스페리돈을 투약하게 한 후 이들을 1 대 3으로 무작위 배정해 속방형(2mg 또는 4mg)과 장기형(14mg 또는 28mg)을 3주간 투약했다. 주요 종말점은 속방형과 장기형 투약자간의 약동학 및 부작용 발생률이었다. 장기형은 투약량이 증가함에 따라 리스페리돈 성분의 전신 노출이 증가했다. 투약 후 처음 3일 이내에 혈중 최고 농도에 도달했는데 속방형 대비 피크 농도 노출이 낮았다. 장기형은 3주간의 투약 모두 연구 참가자의 85%에서 잘 용인됐다. 장기형 투약자 중 75%인 18명에서 이상 현상이 관찰됐다. 가장 흔한 반응은 위장병으로 13명(54%)에서 발생했으며, 28mg군이 14mg군보다 발병률이 높았다. 이어 9명의 환자가 복통, 불편함을, 5명이 메스꺼움을 보고했다. 전반적으로 속방형 대비 장기형에서 이상사건 발생률이 높았으나 경미하고 일시적이었다. 첫 번째 투여 후 환자의 58%가 이상반응을 보고했지만 세 번째 투약에서 이 비율은 18%로 떨어졌다. 연구진은 "조현병 환자의 약 50%가 처방대로 약을 복용하지 않아 재발 위험이 크다"며 "현재 사용 가능한 장기 치료제가 주사제 형태밖에 없다는 점에서 주 1회 경구형 약물이 개발된다면 복용편의성 및 복약순응도를 향상시킬 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 자궁경부암 선별검사법의 무게중심이 'HPV 검사'로 이동하는 가운데, 이를 국가 검진사업에 반영해야 한다는 목소리가 높아지고 있다. 초창기 자궁경부암의 조기 진단을 위해 자궁경부 세포검사(Pap test)와 인유두종바이러스 검사(HPV 검사)를 함께 시행하는 추세였지만, 학계 가이드라인에서는 최근 이 두 검사를 동시에 시행하는 것을 지양하는 쪽에 무게를 싣고 있기 때문이다. 이는 자궁경부암 예방백신인 가다실(4가)과 서바릭스(2가)의 접종이 늘면서 향후 암발생이 줄 것이라는 관측과도 깊은 관련을 가진다. 2012년 이후 5년 여만에 변화를 수순을 밟은 국제 가이드라인의 최근 입장차도 주목할 점이다. 미국질병예방특별위원회(USPSTF)는 오랜만에 자궁경부암 선별검사에 새로운 가이드라인 초안을 마련했다 가이드라인은 현재 30세 이상에 권고되는 '자궁경부 세포검사(Pap test)'를 대신해 HPV 고위험균주 검사 즉 'HPV 검사'를 권고하고 있다. 특히 이들에 HPV 검사와 자궁경부 세포검사 두 가지 모두를 시행하는 것은 더이상 추천하지 않았다. 대한산부인과학회 보험이사인 고대구로병원 이재관 교수(산부인과)는 "HPV 검사 도입이 10여 년 정도 됐다"면서 "그동안 PAP 검사와 HPV 검사를 동시에 시행하는 경우가 많았지만, 최근엔 HPV 검사를 시행하고 이상이 있는 환자에서 PAP 검사를 시행하는 가운데, 두 가지 검사 모두 음성일 때 5년 간격 시행이라는 권고가 따르는 분위기"라고 설명했다. 이와 관련 자궁경부 세포검사는 자궁경부암의 조기 진단을 통해 암 발생 빈도를 낮추는 데 기여했지만, 질병이 있음에도 음성으로 나타나는 위음성률이 절반에 달하고 검체 채취와 관련된 여러 단점들이 지적돼 왔다. 세포 검사보다 민감도가 높고 중증도의 예측이 가능한 게 HPV 검사법이었다. 외래에서 간단히 시행할 수 있고 검사 결과를 빨리 알 수 있다는 것도 큰 장점이었다. 이재관 교수는 "이러한 변화의 움직임은 예방접종과도 밀접한 관련이 있다"고 강조했다. 그러면서 "예방접종과 관련, 작년부터 가다실이나 서바릭스와 같은 예방백신이 국가예방접종사업(NIP)에 포함되면서 앞으로는 자궁경부암의 발생률이 크게 줄게 될 것"이라며 "현재 국가검진에 HPV 검사는 빠져있는데, HPV 검사의 필요성에 대해선 학계 의견을 전달하고 있다"고 말했다. 한편 미국암협회(ACS)를 비롯 미국질확대경및자궁경부학회(ASCCP), 미국임상병리학회(ASCP)와 같은 입장을 밝힌 이번 USPSTF 가이드라인 초안은, 2012년 지침과 마찬가지로 21~29세 여성에서는 3년간격으로 자궁경부 세포검사를 시행할 것을 추천했다. 다만 21세 미만의 여성에서는 선별검사를 권고하지 않았다. 성경험에 관계없이 젊은 연령대에 선별검사를 실시하는 것이 자궁경부암의 발생률이나 사망률을 줄이지 못한다는 근거가 쌓였기 때문으로 풀이된다. 또한 선별검사를 적절히 받아왔거나 자궁경부암 고위험군에 해당하지 않은 65세 이상 여성에서는 선별검사의 중요성을 낮게 평가했다. 이는 자궁절제술을 받은 여성과 고위험도의 전암병변, 자궁경부암의 과거력이 없는 여성도 해당됐다. USPSTF 위원회는 "자궁경부암은 조기 발견과 초치료에 따른 치료 성적이 매우 높은 질환"이라면서 "대부분의 사례가 정기적인 선별검사나 치료를 시행하지 않은 여성들에서 발생하기 때문에 적절한 선별검사와 치료는 자궁경부암의 사망을 줄이는데 중요한 역할을 한다"고 밝혔다. 한편 해당 가이드라인 초안은 공식적인 의견 수렴을 위해 오는 10월9일부터 USPSTF 웹사이트에 게재될 예정이다.