약국 부당청구의 대표적 사례로 입내원일수를 조작하거나 값싼 의약품을 비싼 의약품으로 대체청구하는 사례가 지목됐다. 한방병·의원도 의약품 및 행위료를 대체청구한 사례가 적지 않았다.

건강보험심사평가원은 14일 약국과 한방병·의원의 현지조사결과에 따른 '다빈도 부당청구 유형 및 사례'에 대한 정보를 제공하고, 주의를 당부했다.

약국의 경우 의원과 담합 등을 통해 입내원(내방) 일수를 조작하는 방식의 허위청구 사례가 적지 않았다.

A약국은 의약품 도매상 영업사원의 '의원의 친인척, 본인의 친구 등에게 무좀약을 주려고 한다'는 부탁에 무좀약을 다량으로 조제해주고, 요양급여비용으로 청구하다 적발됐다.

B약국은 의원에 지인 및 친인척의 인적사항과 증상 등을 전달해 6~10장의 원외처방전을 발급받아 일부 품목만을 조제하거나 처방전과 다른 일반의약품을 지급하는 방식으로 약국 약제비를 부당청구했다.

원외처방전에 의한 조제를 실시하고 청구시에는 처방전에 없는 약제를 청구하거나 투약일수를 늘려서 조제 투약한 것으로 약국 약제비를 요양급여비용으로 청구한 사례도 빈번했다.

또 의약품 및 행위료를 대체청구한 사례도 있었다. 값싼 의약품을 조제한 뒤, 비싼 의약품으로 대체 청구하는 경우다.

삼익제약 '후루칸캡슐'(2673원)을 투여하고 보령제약 후루코날캅셀(3328원)로 청구한다던지, 크라운제약 '이부프로펜정400mg'(30원)을 투여하고 유유제약 '린락사정'(39원)으로 청구하는 등 의약품을 대체처방한 사례도 적발됐다.

C약국은 직접조제 시 호흡기계 기침(112), 객담(113) 등의 증상분류기호로 내원한 수진자 모두에게 실제 조제한 약과 다르게 구입사실이 없는 '대우세파클러캅셀' 등으로 요양급여비용을 청구하기도 했다.

또 평일 18시 이후(토요일 13시 이후)에 적용되는 약국의 야간가산 조항을 악용해, 야간가산 이전에 조제한 건을 야간에 입력하는 방식으로 조제료 등에 야간가산해 요양급여비용을 청구한 약국도 있었다.

한방 병·의원의 부당청구 사례를 보면 산정기준 위반 청구 유형과 의약품 및 행위료 등을 대체청구한 유형이 많았다.

비급여대상 첩약 조제 시 당일 진찰료는 첩약가에 포함돼 요양급여비용으로 청구할 수 없음에도 진찰료와 변증기술료를 청구하거나 입원기간 중 24시간을 초과해 외박한 경우는 입원환자병원관리료만 산정할 수 있음에도 입원료 100%를 청구한 사례가 적발됐다.

갈근탕 투약 후 삼소음으로 요양급여비용을 청구하거나, 경방신약 형사평위산(1일/19.36g)을 투여하고 경방신약 평위산을 투여한 것으로 요양급여비용을 청구한 경우도 있었다.

한의사가 진찰 후 무자격자인 사무장이 비급여대상인 수기요법을 실시하고 수진자에게 일정금액을 징수한 무자격 의료행위도 있었다. 한의원 대표자가 휴무일인 금요일에 정기적으로 다른 한의원을 방문해, 진료 후 요양급여비용으로 청구한 사례도 이번 부당청구 유형에 포함됐다.