#. A한의원은 교통사고를 당한 20대 여성 환자에게 경추의 염좌 및 긴장, 어깨 및 위팔의 타박상 진단을 내리고 21일 동안 입원토록 했다. 건강보험심사평가원은 해당 환자가 입원 중 타당한 이유도 없이 9일간 외출한 것을 확인, 7일간의 입원료만 인정했다.

#. B한의원은 교통사고를 당한 30대 남성 환자에게 사고 당일 추나요법(단순추나) 및 약침술(1부위)을 실시했다. B한의원은 환자의 목쪽에는 단순추나, 허리쪽에는 약침술을 동시에 했지만 심평원은 단순추나만 인정했다. 경추, 요추 염좌 및 긴장 등 경증 질환으로 같은 부위에 동시 실시했을 때는 주된 시술인 추나요법만 인정하기 때문이다. 척추부위는 하나의 동일 부위로 간주한다.

건강보험심사평가원은 이같은 자동차보험 심사 내용을 담아 지난 22일 '2021 자동차보험 진료수가 기준 및 심의사례'를 공개했다.

자동차보험 분야에서 한의과의 진료비 증가는 해마다 급증하고 있는 상황. 지난해 자동차보험 심사 건수는 1만898건으로 2014년 보다 146.3%나 폭증했다. 진료비 역시 1조1238억원으로 2014년 보다 312.8%나 증가했다.

같은 기간 의과 심사 건수와 진료비가 각각 48%, 64% 증가한 것과 차이가 나는 수치다.

상황이 이렇다보니 심평원은 올해 한의과 자동차보험 선별집중심사 항목으로 ▲장기입원 ▲첩약 ▲약침술을 선정했다.

실제 사례를 보면 한의원에 입원을 18일 동안 한 50대 교통사고 환자에 대해 심평원은 7일간의 입원료만 인정했다. 이 환자의 상병명은 눈꺼풀 및 눈 주위 타박상, 경요추 염좌 및 긴장, 어깨관절 염좌 및 긴장이었다. 이 환자는 입원 중 타당한 사유 없이 5일간 외출을 하기도 했다. 그러자 심평원은 입원료는 일부만 인정하기로 한 것.

경상 환자의 외래 장기내원도 주요 삭감 대상이다. 염좌 및 긴장 등 경미한 사고는 진찰 및 시술, 처치 등 진료내역을 사고일부터 3주까지는 매일, 11주까지는 주3회, 6개월까지는 주2회, 이후는 주1회만 인정한다. 한의과 관련 심사 및 분쟁심의위원회 심의사례 등을 참조한 결과다.

침, 구, 부함을 동시해 했을 때도 해당 상병으로 진료를 시작하는 초기 3주 이내는 3가지 모두 진료비를 인정하고 그 이후에는 침술은 인정하고 구술과 부항술은 각각 주 2~3회만 인정한다.

물론, 의과도 교통사고 환자 진료에 대한 선별집중심사 항목이 있다. ▲신경차단술 ▲뇌경부MRA ▲도수치료 ▲견인치료(경추, 골반) ▲비급여 약제-네포팜염산염(상품명 아큐판주사액 등) 등이다.

심평원은 "의료기관은 교통사고 환자의 조속한 원상회복을 위해 필요한 진료에 최선을 다하되 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편 타당한 방법, 범위 및 기술 등에 따라서 해야 한다"라고 강조했다.