선별급여로 포함된 피레스파정 200밀리그램(Pirfenidone) 처방 시 흉부영상 소견이 중요한 심사기준으로 작용하고 있는 것으로 나타났다.

폐기능 검사 후 최종 흉부영상 판독 과정에서 확실한 소견이 확인되지 않을 경우 심사 과정에서 삭감 조치될 수 있기 때문이다.

8일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용을 골자로 한 '피레스파정' 주요 심사사례를 일선 병·의원에 안내했다.

선별급여 대상으로 포함된 피레스파정은 고해상 흉부전산화단층촬영(HRCT) 또는 수술적 폐조직 생검(surgical lung biopsy)으로 확진된 '특발성 폐섬유증 환자'에 처방되는 약제다.

이 경우 폐기능검사 상 노력성 폐활량(Predicted forced vital capacity, FVC) 90% 이하이거나 일산화탄소확산능력(Carbon monoxide diffusing capacity, DLco) 80% 이하의 조건을 충족해야만 투여가 가능하다.

또한 연간 Predicted FVC 감소량이 10% 이상 이거나 연간 Predicted FVC 200ml 이상 감소하는 등 폐기능 저하가 뚜렷하거나 임상증상, 흉부영상에서 악화 소견이 나타나야 한다.

이에 따라 심평원은 FVC 98%, DLCO 99%로 확인되고, 진료기록부 상 호흡곤란 등의 임상증상 및 흉부 영상 악화 소견이 확인되는 사안은 급여로 인정했다.

하지만 폐기능 검사결과, FVC 105%·DLCO 84%로 폐렴에 의한 일시적인 증상 악화 소견은 확인되나, 경과기록지 및 흉부 영상 판독결과지 상 특발성 폐섬유증(IPF) 악화 소견이 확인되지 않는 심사건은 삭감 조치하기로 결정했다.

마찬가지로 소세포폐암 환자의 심사건도 폐기능 저하 소견은 확인되나, 고해상 흉부전산화단층촬영(HRCT) 또는 폐조직 생검 상 특발성 폐섬유증에 대한 진단적 근거가 확인되지 않는다는 이유로 삭감시켰다.

결국 폐기능 검사 상 악화 증상은 발견됐지만 향후 판독 과정에서 확실한 진단 결과가 없을 경우 삭감대상이 될 수 있다는 것이다.

심평원 측은 "환자특성 및 청구 내역에 따라 적용되는 개별 심사사례"라며 "허가사항 범위 내에서 급여기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담해야 한다"고 설명했다.